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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAIacute

CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

CURSO DE ODONTOLOGIA

LUIZ ANTONIO FRANTZ

LUIZ EDUARDO GAMBA

UISLEN BERIAN CADORE

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES

ENXERTADOS COM OSSO HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO

DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM RELATO DE

CASO CLIacuteNICO

Itajaiacute (SC) 2011

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LUIZ ANTONIO FRANTZ

LUIZ EDUARDO GAMBA

UISLEN BERIAN CADORE

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES

ENXERTADOS COM OSSO HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO

DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM RELATO DE

CASO CLIacuteNICO

Itajaiacute (SC) 2011

Trabalho de conclusatildeo de curso apresentado como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de cirurgiatildeo-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott

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LUIZ ANTONIO FRANTZ

LUIZ EDUARDO GAMBA

UISLEN BERIAN CADORE

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES

ENXERTADOS COM OSSO HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO

DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM RELATO DE

CASO CLIacuteNICO

1 Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott ____________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

2 Prof Dr Rafael Saviolo Moreira_______________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

3 Prof MsC Alisson Dante Steil_________________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

O presente Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de cirurgiatildeo-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute aos xx dias do mecircs de xxx do ano de dois mil e onze eacute considerado aprovado

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todas as pessoas e instituiccedilotildees que direta ou indiretamente

contribuiacuteram para a elaboraccedilatildeo deste trabalho

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AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES ENXERTADOS COM OSSO

HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CONE BEAM RELATO DE CASO CLIacuteNICO

Luiz Antonio FRANTZ Luiz Eduardo GAMBA Uislen Berian CADORE Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott Data de defesa 23 de Setembro de 2011

Resumo Com o grande avanccedilo da implantodontia constata-se a necessidade de espessura miacutenima de tecido oacutesseo evoluindo com isso a enxertia oacutessea na aacuterea odontoloacutegica para a realizaccedilatildeo de reabilitaccedilotildees O intuito deste trabalho foi a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos e avaliar a qualidade do material de enxerto sendo dois de origem autoacutegena e dois de origem homoacutegena em situaccedilatildeo de preacute implante dentaacuterio por meio da tomografia computadorizada CONE BEAM Foram determinadas a densidade do tecido oacutesseo adjacente (leito receptor) no periacuteodo preacute-ciruacutergico a densidade oacutessea do material enxertado no periacuteodo poacutes-ciruacutergico e realizada uma comparaccedilatildeo da densidade oacutessea obtida pelo material enxertado com a densidade do tecido oacutesseo adjacente Os dados foram coletados junto a prontuaacuterios das clinicas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC) A anaacutelise dos dados seraacute efetuada em funccedilatildeo da densidade e origem do osso com o auxiacutelio do programa Planmeca Romexis Viewer Concluindo assim que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo Palavras chave Densidade oacutessea Tomografia computadorizada de feixe cocircnico Enxerto oacutesseo mandibular Implante Dentaacuterio Endoacutesseo

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SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 6 2 REVISAtildeO DE LITERATURA 7 3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 32 4 RESULTADOS 34 5 DISCUSSAtildeO 39 6 CONCLUSAtildeO 43

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1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

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2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

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permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

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panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

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Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

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computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

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Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

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unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

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Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

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apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

BASSI A P F CARNEIRO G P Avaliaccedilatildeo do iacutendice de sucesso dos enxertos autoacutegenos e dos implantes instalados em regiatildeo do seio maxilar Implant News Satildeo Paulo v7 n2 p257-260 dez 2009

BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

CHEM RC et al Uso de retalho livre de fiacutebula no complexo bucomaxila-facial ndash Relato de dois casos Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac Camaragibe v5 n4 p 23-30 outdez 2005 CONTAR C M M et al Maxillary ridge augmentation with fresh-frozen bone allografts J Oral Maxillofac Surg Copenhagen v67 n6 p1280-1285 June 2009 COSMO L A M et al Enxerto oacutesseo em levantamento de seio maxilar com osso humano fresco congelado ImplantNews Satildeo Paulo v 4 n 3 p 249-253 2007 COSTA C E S da et al Utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga na integraccedilatildeo de enxertos oacutesseos homoacutelogos ImplantNews Satildeo Paulo v 6 n 4 p 395-402 2009

CYRIACO E AZEVEDO D Enxertos oacutesseos aplicados na cirurgia buccedilo-maxilo facial Cispre [on line] Petroacutepolis 27 jul 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwcisprecombracervo_detalhesaspId=60gt Acesso em 20 abr 2011

DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

1

LUIZ ANTONIO FRANTZ

LUIZ EDUARDO GAMBA

UISLEN BERIAN CADORE

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES

ENXERTADOS COM OSSO HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO

DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM RELATO DE

CASO CLIacuteNICO

Itajaiacute (SC) 2011

Trabalho de conclusatildeo de curso apresentado como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de cirurgiatildeo-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott

2

LUIZ ANTONIO FRANTZ

LUIZ EDUARDO GAMBA

UISLEN BERIAN CADORE

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES

ENXERTADOS COM OSSO HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO

DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM RELATO DE

CASO CLIacuteNICO

1 Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott ____________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

2 Prof Dr Rafael Saviolo Moreira_______________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

3 Prof MsC Alisson Dante Steil_________________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

O presente Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de cirurgiatildeo-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute aos xx dias do mecircs de xxx do ano de dois mil e onze eacute considerado aprovado

3

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todas as pessoas e instituiccedilotildees que direta ou indiretamente

contribuiacuteram para a elaboraccedilatildeo deste trabalho

4

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES ENXERTADOS COM OSSO

HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CONE BEAM RELATO DE CASO CLIacuteNICO

Luiz Antonio FRANTZ Luiz Eduardo GAMBA Uislen Berian CADORE Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott Data de defesa 23 de Setembro de 2011

Resumo Com o grande avanccedilo da implantodontia constata-se a necessidade de espessura miacutenima de tecido oacutesseo evoluindo com isso a enxertia oacutessea na aacuterea odontoloacutegica para a realizaccedilatildeo de reabilitaccedilotildees O intuito deste trabalho foi a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos e avaliar a qualidade do material de enxerto sendo dois de origem autoacutegena e dois de origem homoacutegena em situaccedilatildeo de preacute implante dentaacuterio por meio da tomografia computadorizada CONE BEAM Foram determinadas a densidade do tecido oacutesseo adjacente (leito receptor) no periacuteodo preacute-ciruacutergico a densidade oacutessea do material enxertado no periacuteodo poacutes-ciruacutergico e realizada uma comparaccedilatildeo da densidade oacutessea obtida pelo material enxertado com a densidade do tecido oacutesseo adjacente Os dados foram coletados junto a prontuaacuterios das clinicas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC) A anaacutelise dos dados seraacute efetuada em funccedilatildeo da densidade e origem do osso com o auxiacutelio do programa Planmeca Romexis Viewer Concluindo assim que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo Palavras chave Densidade oacutessea Tomografia computadorizada de feixe cocircnico Enxerto oacutesseo mandibular Implante Dentaacuterio Endoacutesseo

5

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 6 2 REVISAtildeO DE LITERATURA 7 3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 32 4 RESULTADOS 34 5 DISCUSSAtildeO 39 6 CONCLUSAtildeO 43

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

BASSI A P F CARNEIRO G P Avaliaccedilatildeo do iacutendice de sucesso dos enxertos autoacutegenos e dos implantes instalados em regiatildeo do seio maxilar Implant News Satildeo Paulo v7 n2 p257-260 dez 2009

BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

CHEM RC et al Uso de retalho livre de fiacutebula no complexo bucomaxila-facial ndash Relato de dois casos Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac Camaragibe v5 n4 p 23-30 outdez 2005 CONTAR C M M et al Maxillary ridge augmentation with fresh-frozen bone allografts J Oral Maxillofac Surg Copenhagen v67 n6 p1280-1285 June 2009 COSMO L A M et al Enxerto oacutesseo em levantamento de seio maxilar com osso humano fresco congelado ImplantNews Satildeo Paulo v 4 n 3 p 249-253 2007 COSTA C E S da et al Utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga na integraccedilatildeo de enxertos oacutesseos homoacutelogos ImplantNews Satildeo Paulo v 6 n 4 p 395-402 2009

CYRIACO E AZEVEDO D Enxertos oacutesseos aplicados na cirurgia buccedilo-maxilo facial Cispre [on line] Petroacutepolis 27 jul 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwcisprecombracervo_detalhesaspId=60gt Acesso em 20 abr 2011

DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

2

LUIZ ANTONIO FRANTZ

LUIZ EDUARDO GAMBA

UISLEN BERIAN CADORE

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES

ENXERTADOS COM OSSO HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO

DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM RELATO DE

CASO CLIacuteNICO

1 Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott ____________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

2 Prof Dr Rafael Saviolo Moreira_______________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

3 Prof MsC Alisson Dante Steil_________________________________________

Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute (UNIVALI)

O presente Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de cirurgiatildeo-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaiacute aos xx dias do mecircs de xxx do ano de dois mil e onze eacute considerado aprovado

3

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todas as pessoas e instituiccedilotildees que direta ou indiretamente

contribuiacuteram para a elaboraccedilatildeo deste trabalho

4

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES ENXERTADOS COM OSSO

HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CONE BEAM RELATO DE CASO CLIacuteNICO

Luiz Antonio FRANTZ Luiz Eduardo GAMBA Uislen Berian CADORE Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott Data de defesa 23 de Setembro de 2011

Resumo Com o grande avanccedilo da implantodontia constata-se a necessidade de espessura miacutenima de tecido oacutesseo evoluindo com isso a enxertia oacutessea na aacuterea odontoloacutegica para a realizaccedilatildeo de reabilitaccedilotildees O intuito deste trabalho foi a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos e avaliar a qualidade do material de enxerto sendo dois de origem autoacutegena e dois de origem homoacutegena em situaccedilatildeo de preacute implante dentaacuterio por meio da tomografia computadorizada CONE BEAM Foram determinadas a densidade do tecido oacutesseo adjacente (leito receptor) no periacuteodo preacute-ciruacutergico a densidade oacutessea do material enxertado no periacuteodo poacutes-ciruacutergico e realizada uma comparaccedilatildeo da densidade oacutessea obtida pelo material enxertado com a densidade do tecido oacutesseo adjacente Os dados foram coletados junto a prontuaacuterios das clinicas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC) A anaacutelise dos dados seraacute efetuada em funccedilatildeo da densidade e origem do osso com o auxiacutelio do programa Planmeca Romexis Viewer Concluindo assim que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo Palavras chave Densidade oacutessea Tomografia computadorizada de feixe cocircnico Enxerto oacutesseo mandibular Implante Dentaacuterio Endoacutesseo

5

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 6 2 REVISAtildeO DE LITERATURA 7 3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 32 4 RESULTADOS 34 5 DISCUSSAtildeO 39 6 CONCLUSAtildeO 43

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

3

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todas as pessoas e instituiccedilotildees que direta ou indiretamente

contribuiacuteram para a elaboraccedilatildeo deste trabalho

4

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES ENXERTADOS COM OSSO

HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CONE BEAM RELATO DE CASO CLIacuteNICO

Luiz Antonio FRANTZ Luiz Eduardo GAMBA Uislen Berian CADORE Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott Data de defesa 23 de Setembro de 2011

Resumo Com o grande avanccedilo da implantodontia constata-se a necessidade de espessura miacutenima de tecido oacutesseo evoluindo com isso a enxertia oacutessea na aacuterea odontoloacutegica para a realizaccedilatildeo de reabilitaccedilotildees O intuito deste trabalho foi a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos e avaliar a qualidade do material de enxerto sendo dois de origem autoacutegena e dois de origem homoacutegena em situaccedilatildeo de preacute implante dentaacuterio por meio da tomografia computadorizada CONE BEAM Foram determinadas a densidade do tecido oacutesseo adjacente (leito receptor) no periacuteodo preacute-ciruacutergico a densidade oacutessea do material enxertado no periacuteodo poacutes-ciruacutergico e realizada uma comparaccedilatildeo da densidade oacutessea obtida pelo material enxertado com a densidade do tecido oacutesseo adjacente Os dados foram coletados junto a prontuaacuterios das clinicas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC) A anaacutelise dos dados seraacute efetuada em funccedilatildeo da densidade e origem do osso com o auxiacutelio do programa Planmeca Romexis Viewer Concluindo assim que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo Palavras chave Densidade oacutessea Tomografia computadorizada de feixe cocircnico Enxerto oacutesseo mandibular Implante Dentaacuterio Endoacutesseo

5

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 6 2 REVISAtildeO DE LITERATURA 7 3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 32 4 RESULTADOS 34 5 DISCUSSAtildeO 39 6 CONCLUSAtildeO 43

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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4

AVALIACcedilAtildeO DA DENSIDADE OacuteSSEA EM PACIENTES ENXERTADOS COM OSSO

HOMOacuteGENO E AUTOacuteGENOS POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

CONE BEAM RELATO DE CASO CLIacuteNICO

Luiz Antonio FRANTZ Luiz Eduardo GAMBA Uislen Berian CADORE Orientador Prof Dr Emerson Alexandre Sgrott Data de defesa 23 de Setembro de 2011

Resumo Com o grande avanccedilo da implantodontia constata-se a necessidade de espessura miacutenima de tecido oacutesseo evoluindo com isso a enxertia oacutessea na aacuterea odontoloacutegica para a realizaccedilatildeo de reabilitaccedilotildees O intuito deste trabalho foi a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos e avaliar a qualidade do material de enxerto sendo dois de origem autoacutegena e dois de origem homoacutegena em situaccedilatildeo de preacute implante dentaacuterio por meio da tomografia computadorizada CONE BEAM Foram determinadas a densidade do tecido oacutesseo adjacente (leito receptor) no periacuteodo preacute-ciruacutergico a densidade oacutessea do material enxertado no periacuteodo poacutes-ciruacutergico e realizada uma comparaccedilatildeo da densidade oacutessea obtida pelo material enxertado com a densidade do tecido oacutesseo adjacente Os dados foram coletados junto a prontuaacuterios das clinicas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC) A anaacutelise dos dados seraacute efetuada em funccedilatildeo da densidade e origem do osso com o auxiacutelio do programa Planmeca Romexis Viewer Concluindo assim que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo Palavras chave Densidade oacutessea Tomografia computadorizada de feixe cocircnico Enxerto oacutesseo mandibular Implante Dentaacuterio Endoacutesseo

5

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 6 2 REVISAtildeO DE LITERATURA 7 3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 32 4 RESULTADOS 34 5 DISCUSSAtildeO 39 6 CONCLUSAtildeO 43

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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5

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 6 2 REVISAtildeO DE LITERATURA 7 3 MATERIAIS E MEacuteTODOS 32 4 RESULTADOS 34 5 DISCUSSAtildeO 39 6 CONCLUSAtildeO 43

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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BASSI A P F CARNEIRO G P Avaliaccedilatildeo do iacutendice de sucesso dos enxertos autoacutegenos e dos implantes instalados em regiatildeo do seio maxilar Implant News Satildeo Paulo v7 n2 p257-260 dez 2009

BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

CHEM RC et al Uso de retalho livre de fiacutebula no complexo bucomaxila-facial ndash Relato de dois casos Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac Camaragibe v5 n4 p 23-30 outdez 2005 CONTAR C M M et al Maxillary ridge augmentation with fresh-frozen bone allografts J Oral Maxillofac Surg Copenhagen v67 n6 p1280-1285 June 2009 COSMO L A M et al Enxerto oacutesseo em levantamento de seio maxilar com osso humano fresco congelado ImplantNews Satildeo Paulo v 4 n 3 p 249-253 2007 COSTA C E S da et al Utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga na integraccedilatildeo de enxertos oacutesseos homoacutelogos ImplantNews Satildeo Paulo v 6 n 4 p 395-402 2009

CYRIACO E AZEVEDO D Enxertos oacutesseos aplicados na cirurgia buccedilo-maxilo facial Cispre [on line] Petroacutepolis 27 jul 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwcisprecombracervo_detalhesaspId=60gt Acesso em 20 abr 2011

DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

6

1 INTRODUCcedilAtildeO

Os implantes dentaacuterios estatildeo sendo usados em grande nuacutemero por pacientes

edecircntulos totais ou parciais Eles satildeo um excelente meacutetodo de tratamento para se

obter uma adequada reabilitaccedilatildeo bucal No entanto o seu sucesso depende de uma

quantidade miacutenima de tecido oacutesseo para a sua inserccedilatildeo com comprimento e

espessura seguros a fim de suportar as forccedilas mastigatoacuterias

A condiccedilatildeo de um remanescente oacutesseo miacutenimo para inserccedilatildeo do implante

nem sempre se faz presente por isso teacutecnicas de aumento de rebordo alveolar e de

levantamento de assoalho do seio maxilar tecircm sido desenvolvidas viabilizando

dessa forma a reabilitaccedilatildeo(AJZEN et al 2005)

A regeneraccedilatildeo do osso alveolar reabsorvido eacute um dos desafios atuais da

cliacutenica odontoloacutegica Existindo basicamente trecircs origens diferentes de osso a ser

enxertado osso autoacutegeno (autoacutelogo) homoacutegeno (homoacutelogo) osso heteroacutegeno

(heteroacutelogo) O osso autoacutegeno tem como origem o osso do proacuteprio paciente o osso

homoacutegeno tem origem da mesma espeacutecie (cadaacuteveres nos bancos de ossos) e o

osso heteroacutegeno tem como origem o osso de doador de outra espeacutecie (geralmente

bovina)

A partir da constataccedilatildeo da demanda atual dessa modalidade de reabilitaccedilatildeo oral

avaliou-se a qualidade do material de enxerto oacutesseo procedente de banco de ossos

(osso homoacutegeno) e osso autoacutegeno em situaccedilatildeo de implante dentaacuterio por meio da

tomografia computadorizada Cone Beam E dessa forma definir qual a indicaccedilatildeo do

material e atraveacutes de suas vantagens e desvantagens servir de auxiacutelio ao Cirurgiatildeo-

Dentista em sua praacutetica diaacuteria de implantodontia levando-o agrave seguranccedila e

confiabilidade em seus procedimentos

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

BASSI A P F CARNEIRO G P Avaliaccedilatildeo do iacutendice de sucesso dos enxertos autoacutegenos e dos implantes instalados em regiatildeo do seio maxilar Implant News Satildeo Paulo v7 n2 p257-260 dez 2009

BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

CHEM RC et al Uso de retalho livre de fiacutebula no complexo bucomaxila-facial ndash Relato de dois casos Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac Camaragibe v5 n4 p 23-30 outdez 2005 CONTAR C M M et al Maxillary ridge augmentation with fresh-frozen bone allografts J Oral Maxillofac Surg Copenhagen v67 n6 p1280-1285 June 2009 COSMO L A M et al Enxerto oacutesseo em levantamento de seio maxilar com osso humano fresco congelado ImplantNews Satildeo Paulo v 4 n 3 p 249-253 2007 COSTA C E S da et al Utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga na integraccedilatildeo de enxertos oacutesseos homoacutelogos ImplantNews Satildeo Paulo v 6 n 4 p 395-402 2009

CYRIACO E AZEVEDO D Enxertos oacutesseos aplicados na cirurgia buccedilo-maxilo facial Cispre [on line] Petroacutepolis 27 jul 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwcisprecombracervo_detalhesaspId=60gt Acesso em 20 abr 2011

DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

7

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

Cauacutela Machado e Barboza (2000) descreveram os diferentes tipos de

densidade oacutessea e sua influecircncia na Implantodontia A densidade do osso disponiacutevel

em um siacutetio edecircntulo tem influecircncia no planejamento do tratamento no design do

implante no tipo de cirurgia no tempo de cicatrizaccedilatildeo e na colocaccedilatildeo progressiva

de carga durante a reconstruccedilatildeo proteacutetica O osso pode ser classificado

macroscopicamente em quatro grupos de densidades diferentes do mais denso ao

menos denso compacto denso compacto poroso trabecular grosso e trabecular

fino O osso considerado como densidade 1 (D1) manteacutem sua forma e densidade

devido ao stress das inserccedilotildees musculares Sendo composto de osso lamelar

histoloacutegico eacute altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas O osso

compacto denso tambeacutem apresenta algumas desvantagens que devem ser

consideradas O osso D1 eacute mais difiacutecil de ser preparado para receber implantes do

que qualquer outro tipo oacutesseo O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de

osso compacto denso para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na

porccedilatildeo interna Na superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma

interface inicial riacutegida A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na

mandiacutebula A regiatildeo anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos

casos O osso com densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na

crista e osso trabecular fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a

delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a

densidade mais facilmente o osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos

A regiatildeo anterior da maxila apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase

metade dos casos o osso D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila

O osso com densidade 4 (D4) eacute um osso trabecular fino cuja cortical oacutessea eacute

miacutenima ou nenhuma A necessidade da altura maacutexima de osso disponiacutevel eacute maior

em D4 do que em outros tipos oacutesseos para aumentar a superfiacutecie de contato

ossoimplante O tempo de cicatrizaccedilatildeo deve ultrapassar os 6 meses como

preconizado nos protocolos existentes O osso menos denso D4 tem sido relatado

em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte posterior da maxila

especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do seio maxilar Os

autores concluiacuteram que dependendo da localizaccedilatildeo e do tempo pelo qual uma aacuterea

8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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8

permaneceu edecircntula sua densidade seraacute variaacutevel Poreacutem existem aacutereas onde os

tipos oacutesseos satildeo mais comumente encontrados D1 eacute encontrado em mandiacutebula

anterior atroacutefica D2 eacute encontrado em regiatildeo de mandiacutebula anterior mandiacutebula

posterior e maxila anterior D3 eacute encontrado em regiatildeo de maxila anterior maxila

posterior e mandiacutebula posterior e D4 eacute encontrado em regiatildeo de maxila posterior

Kuabara et al (2000) apresentaram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral por

meio de cirurgia avanccedilada em implantologia destacando a teacutecnica ciruacutergica para

elevaccedilatildeo do seio maxilar usando um enxerto oacutesseo da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula Todo procedimento ciruacutergico foi realizado sob anestesia local e

medicaccedilatildeo previamente agrave cirurgia O enxerto foi removido da regiatildeo retromolar da

mandiacutebula aacuterea onde encontra-se maior quantidade de osso cortical e pouca

medular Apoacutes anestesia local por bloqueio regional e complementar a incisatildeo foi

realizada na base do ramo da mandiacutebula seguindo pela linha obliqua ateacute a regiatildeo de

1ordm molar inferior Foi realizado o deslocamento do retalho muco-periostal e o tecido

oacutesseo foi exposto a ostectomia foi realizada com brocas e cinzeacuteis provocando uma

fratura do fragmento Enquanto as perfuraccedilotildees dos implantes eram confeccionadas

o enxerto foi particulado e colocado no interior da cavidade sinusal em sua porccedilatildeo

medial seguindo-se a colocaccedilatildeo dos implantes e posterior preenchimento da

cavidade com osso triturado Passado o periacuteodo de seis meses foi iniciada a fase

proteacutetica Os autores concluiacuteram que a pequena morbidade poacutes-operatoacuteria da

regiatildeo doadora do enxerto elege a regiatildeo retromolar inferior como uma excelente

opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de pequenos defeitos oacutesseos A enxertia oacutessea no

interior da cavidade sinusal provou ser uma alternativa eficiente para reabilitar a

regiatildeo posterior de maxila onde a colocaccedilatildeo de implantes osseointegrados eacute

limitada pela quantidade oacutessea remanescente

Mazzonetto et al (2000) avaliaram o aumento em espessura oacutessea apoacutes a

realizaccedilatildeo de enxerto autoacutegeno obtido da regiatildeo de siacutenfise mandibular em regiatildeo

anterior de maxilas com grandes reabsorccedilotildees oacutesseas de pacientes que

necessitavam de reabilitaccedilatildeo por meio de implantes osseointegrados Seis pacientes

apresentando perdas dentaacuterias e defeitos oacutesseos na regiatildeo anterior de maxila foram

submetidos agrave reconstruccedilatildeo alveolar utilizando enxerto autoacutegeno da regiatildeo da siacutenfise

mandibular com o objetivo de restabelecer a espessura oacutessea para posteriormente

serem reabilitados com implantes Foram realizadas radiografias intrabucais

9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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9

panoracircmica e tomografia convencional linear no exame inicial para avaliar a aacuterea

maxilar e determinar se a aacuterea doadora ou seja a siacutenfise mandibular apresentava

osso suficiente para reconstruir o defeito Realizada a cirurgia apoacutes 4 meses foi feito

outro procedimento ciruacutergico reabrindo a aacuterea para remoccedilatildeo dos parafusos Passado

um periacuteodo de 6 meses da realizaccedilatildeo do enxerto cada paciente foi submetido a

novo exame tomograacutefico convencional linear tomada esta que foi realizada de

maneira padronizada com a primeira Foram realizadas medidas do ganho oacutesseo

pela anaacutelise das tomografias preacute e poacutes-operatoacuterias dos pacientes Foi traccedilada uma

linha no longo eixo do rebordo a partir do ponto mais alto da crista A partir desta

projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distacircncia da porccedilatildeo mais oclusal

sobre a qual foi medida a distacircncia entre as duas corticais vestibular e lingual Dos 6

pacientes analisados foram obtidas 12 medidas comparativas Em 3 das medida

natildeo foram obtidos os resultados desejados devido agrave reabsorccedilatildeo do enxerto

Portanto 75 das aacutereas avaliadas obtiveram aumento em espessura suficientes

para a colocaccedilatildeo de implantes As observaccedilotildees cliacutenicas e radiograacuteficas das aacutereas

enxertadas demonstraram ganho oacutesseo em altura e em largura indicando que o

enxerto retirado da siacutenfise mandibular eacute uma aIternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo

de defeitos alveolares a maxila anterior onde seratildeo colocados implantes A aacuterea da

siacutenfise mandibular tem muitas vantagens em relaccedilatildeo a outros locais doadores

Misch et al (2000) apoacutes realizar uma revisatildeo de literatura verificou a

importacircncia da densidade oacutessea no sucesso do implante osseointegrado e

apresentou uma atualizaccedilatildeo de sua classificaccedilatildeo oacutessea de 1988 acrescentando o

tipo oacutesseo D5 o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos relacionando

numericamente os valores aos tipos oacutesseos

10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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10

Zeacutetola et al (2002) investigaram a neoformaccedilatildeo oacutessea de enxerto autoacutelogo

medular natildeo vascularizado de crista iliacuteaca para seio maxilar atroacutefico por meio de

uma avaliaccedilatildeo comparativa da precisatildeo entre a Tomografia Computadorizada (TC) e

a radiografia panoracircmica Foram selecionados 14 pacientes submetidos a 25

enxertos de crista iliacuteaca natildeo vascularizados sendo eles 9 do sexo feminino e 5 do

sexo masculino tendo como meacutedia de idade de 443 anos O criteacuterio de inclusatildeo foi

a altura residual menor que 5mm entre o rebordo gengival e o soalho antral

(medidos comparativamente pela tomografia computadorizada e radiografia

panoracircmica) e todos pacientes eram edentados uni ou bilateralmente A parede

lateral do seio maxilar foi exposta totalmente para a confecccedilatildeo de uma janela oval

com tamanho aproximado de 15 a 25mm feita com broca esfeacuterica diamantada

nuacutemero seis sendo preservada a integridade da mucosa antral que foi totalmente

rebatida sendo exposta a cuba e parede medial do antro maxilar O fragmento

oacutesseo da crista iliacuteaca autoacutegena foi colocado perpendicularmente agrave parede lateral da

maxila isolando o compartimento superior do seio Jaacute no inferior foi empregado osso

medular autoacutegeno fragmentado isolado ou misturado com hidroxiapatita (HA) que foi

recoberto pelo retalho mucoperiostal suturado com fio reabsorviacutevel de poligalactina

40 em sutura simples Para a avaliaccedilatildeo quantitativa e qualitativa poacutes-operatoacuteria

foram empregadas a radiografia panoracircmica e a tomografia computadorizada Foi

utilizado o teste de meacutedias atraveacutes da distribuiccedilatildeo t de Student para anaacutelise das

varianccedilas com a prevalecircncia de 005 para os dois grupos de imagens Na avaliaccedilatildeo

qualitativa houve consenso dos observadores nos dois grupos de exames (RX

panoracircmico e TC) e para a imagem panoracircmica (RP) o conceito foi regular e para a

tomografia boa Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise quantitativa houve consenso na tomografia

11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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11

computadorizada e para a radiografia panoracircmica a diferenccedila foi miacutenima entre os

observadores sem significado O ganho meacutedio foi de 148mm em todos os

procedimentos com erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64) Os autores

concluiacuteram que a tomografia computadorizada foi o meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa da incorporaccedilatildeo de enxerto autoacutelogo natildeo vascularizado em

seio maxilar atroacutefico

Blay Tunchel e Sendyk (2003) avaliaram a viabilidade microbioloacutegica e

histoloacutegica de tecido oacutesseo que ateacute a data tem sido ignorado em oacutesseos integrados

em cirurgias de implante Foram selecionados trinta pacientes sendo 13 homens e

17 mulheres com meacutedia de idade de 54 anos estando em bom estado de sauacutede

geral Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram pacientes com perda de um ou mais elementos

dentaacuterios e com atrofia alveolar moderada Foi adotada uma teacutecnica baseada no uso

de coletores de osso para a obtenccedilatildeo de material oacutesseo autoacutegeno sem ter que

envolver um segundo (intra-oral ou extra-oral) aacuterea ciruacutergica para a obtenccedilatildeo de

osso autoacutegeno As amostras foram obtidas durante o processo de perfuraccedilatildeo do

osso alveolar utilizando dois tipos de coletores de ossos especiais As mesmas

foram utilizadas para o preenchimento de falha oacutessea Uma pequena amostra do

material coletado foi enviado para anaacutelise microbioloacutegica e histoloacutegica Os retalhos

foram fechados com Donath thread tipo de cirurgia e suturas simples individual

Apoacutes o periacuteodo de 6 a 8 meses foi realizada a reabertura na aacuterea da instalaccedilatildeo dos

implantes e realizado bioacutepsias na aacuterea de deiscecircncia para fornecer pequenos

fragmentos de ossos para anaacutelise histoloacutegica Para analise microbiana as amostras

foram transportadas em meio de tioglicolato e incubados por 24 horas a uma

temperatura de 36 plusmn 1 ordm C em condiccedilotildees aeroacutebias e anaeroacutebias a fim de avaliar a

presenccedila de contaminaccedilatildeo bacteriana As bacteacuterias encontradas nas amostras natildeo

apresentaram patogenicidade ou virulecircncia suficiente para prejudicar o enxerto ou

implante de forma alguma A avaliaccedilatildeo histoloacutegica das amostras mostrou que

mesmo em um estado de partiacuteculas a estrutura oacutessea foi bem preservada contendo

um grande nuacutemero de osteoacutecitos no interior da matriz calcificada sugerindo que a

viabilidade do tecido oacutesseo era mantida No periacuteodo de segunda fase mostraram

uma estrutura oacutessea histoloacutegica semelhante agrave do osso secundaacuterio Os autores

concluiacuteram que clinicamente assim como histologicamente o meacutetodo de coleta foi

capaz de preservar as ceacutelulas com capacidade de induccedilatildeo oacutessea

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

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apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

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dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

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foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

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biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

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tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

12

Buscatti (2003) avaliou as densidades oacutesseas das porccedilotildees medulares e

corticais maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield

utilizada nos exames de tomografia computadorizada A amostra foi composta por

12 pacientes de ambos os sexos Em cada aacuterea foi realizada a mensuraccedilatildeo da

densidade oacutessea por meio de uma ferramenta especiacutefica onde se avaliou a

qualidade oacutessea das corticais vestibular lingual ou palatina da base da mandiacutebula

ou assoalho do seio maxilarfossa nasal e da regiatildeo central do trabeculado oacutesseo

Para cada aacuterea foi mensurado o valor meacutedio de densidade e seu desvio padratildeo

Para a anaacutelise estatiacutestica dividiram-se os dados em dois grupos o primeiro com as

aacutereas correspondentes agrave regiatildeo anterior dos arcos e o segundo para a regiatildeo

posterior Para cada arco foi obtido 6 valores de densidade oacutessea para a porccedilatildeo

medular e cada cortical oacutessea da a regiatildeo anterior e 10 valores para a regiatildeo

posterior Uma anaacutelise inicial dos valores tomodensitomeacutetricos de Hounsfield (escala

Hounsfield) obtidos nesse presente estudo mostra de maneira geral que a

densidade oacutessea quando analisada sem distinccedilatildeo de gecircnero arco ou regiatildeo

apresenta-se na meacutedia maior na cortical oacutessea do que na porccedilatildeo medular situaccedilatildeo

constante em todas as anaacutelises realizadas durante esse estudo e cujo valor era

esperado devido ao maior grau de mineralizaccedilatildeo da cortical em relaccedilatildeo agrave medular

oacutessea O autor concluiu que quando da anaacutelise das densidades oacutesseas nos gecircneros

masculino e feminino natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante para seus

valores tanto nas corticais quanto na porccedilatildeo medular A anaacutelise das densidades

oacutesseas em funccedilatildeo das regiotildees anatocircmicas (anterior e posterior) demonstrou

diferenccedila estatisticamente significante entre elas para os valores da porccedilatildeo medular

Em relaccedilatildeo aos arcos (superior e inferior) houve diferenccedila estatisticamente

significante entre eles para os valores das corticais vestibular lingual ou palatina e

base da mandiacutebula ou assoalho do seio maxilarfossa nasal

Ajzen et al (2005) quantificaram por meio da TC a formaccedilatildeo oacutessea nos

enxertos realizados apenas com osso autoacutegeno e nos enxertos com osso autoacutegeno

e plasma rico em plaquetas (PRP) obtido pelos meacutetodos de centrifugaccedilatildeo e afeacuterese

comparando seis meses depois os trecircs tipos de enxertos realizados Este estudo

utilizou como amostra 34 pacientes adultos de ambos os sexos (sete do sexo

masculino e 28 do sexo feminino) sem distinccedilatildeo de raccedila com idades entre 23 e 65

anos idade meacutedia de 48 anos e 8 meses que foram previamente avaliados por

radiografias panoracircmicas A avaliaccedilatildeo constou dos seguintes itens pneumatizaccedilatildeo

13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

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homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

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Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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13

unilateral ou bilateral dos seios maxilares relacionada agraves perdas dentaacuterias e que

necessitavam de enxertos oacutesseos Nestes 34 pacientes foram operados 53 seios

maxilares sendo a amostra dividida em trecircs grupos grupo afeacuterese pacientes que

receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo meacutetodo de afeacuterese grupo

centriacutefuga pacientes que receberam enxerto de osso autoacutegeno e PRP obtido pelo

meacutetodo de centrifugaccedilatildeo e grupo osso autoacutegeno pacientes que receberam enxerto

apenas de osso Foram realizados exames preacute-operatoacuterios radiograacuteficos radiografia

periapical radiografia panoracircmica e TC Esses exames foram repetidos seis meses

apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica para a avaliaccedilatildeo da quantificaccedilatildeo oacutessea cortical e

medular da regiatildeo enxertada Para analisar o crescimento oacutesseo obtiveram-se as

meacutedias e os desvios-padratildeo (que mede a variabilidade dos dados) para a altura e a

largura considerando os trecircs grupos (afeacuterese centriacutefuga e osso autoacutegeno) e as

diferenccedilas entre as medidas finais e iniciais Para verificar se existe diferenccedila

significativa entre os crescimentos meacutedios foi feita a anaacutelise de variacircncia para

medidas repetidas (ANOVA) O niacutevel de significacircncia (p) foi fixado em um valor

menor ou igual a 005 (5) para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade Pela avaliaccedilatildeo

da TC houve crescimento do remanescente oacutesseo em altura nos trecircs grupos

quando comparados os momentos inicial e final do experimento Natildeo houve

diferenccedila estatiacutestica para a altura (p= 0078) e para a largura (p = 0556) Os autores

concluiacuteram que apesar dos resultados natildeo serem estatisticamente significantes

evidecircncias cliacutenicas tecircm mostrado a eficaacutecia dos enxertos de osso autoacutegeno

principalmente aqueles associados a fatores indutores de crescimento oacutesseo como

o PRP alterando a altura e a largura necessaacuterias para a reconstruccedilatildeo proteacutetica do

arcabouccedilo maxilofacial atraveacutes de implantes osteointegrados porque na

odontologia atual busca-se cada vez mais devolver aos pacientes edecircntulos a sua

capacidade mastigatoacuteria e esteacutetica e consequumlentemente promovendo a integridade

dos vaacuterios elementos que compotildeem o sistema estomatognaacutetico

Chem et al (2005) afirmaram que a falta de tecido oacutesseo deve ser reparada

Situaccedilotildees como estas deixam os pacientes carentes fisiologicamente

esteticamente e psicologicamente Este trabalho iraacute relatar a teacutecnica de retalho livre

de fiacutebula para reconstruccedilatildeo da mandiacutebula e da maxila Foram realizados

atendimentos a dois pacientes pelo Serviccedilo de Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilo-facial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto

14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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14

Alegre Possiacuteveis complicaccedilotildees podem se justificar pela maacute fixaccedilatildeo do retalho aos

cotos ou pela insuficiecircncia vascular Nos dois casos relatados o retalho foi fixado

aos cotos com placas e parafusos de forma a apresentar imobilidade obtendo-se

dessa forma a regeneraccedilatildeo entre os tecidos O retalho livre de fiacutebula ou enxerto

vascularizado caracteriza-se por ser um enxerto autoacutegeno segmentado e removido

da aacuterea doadora tendo sua vascularizaccedilatildeo preservada a fim de nutrir esse tecido

quando no leito receptor a partir da sua anastomose com o sistema vascular da

regiatildeo receptora O retalho de fiacutebula eacute o mais frequumlentemente pois esse retalho

fornece o maior montante de tecido oacutesseo entre todos os retalhos oacutesseos e causa

pouca morbidade na aacuterea doadora Os autores concluiacuteram que o emprego de

enxertos oacutesseos vascularizados em reconstruccedilotildees da face gera bons resultados

esteacuteticos e funcionais Pois os dois casos relatados os enxertos apresentaram

sucesso agrave observaccedilatildeo imediata e longitudinal alcanccedilando-se resultados esteacuteticos e

funcionais satisfatoacuterios

Cyriaco e Azevedo (2006) analisaram e revisaram a utilizaccedilatildeo do enxerto

oacutesseo em suas vaacuterias formas autoacutelogo homoacutelogo e heteroacutelogo descalcificado e

vascularizado na reparaccedilatildeo de falha oacutessea aleacutem das principais caracteriacutesticas

pertinentes a cada tipo buscando com isso um melhor direcionamento na sua

utilizaccedilatildeo Segundo diversos autores haacute disponiacuteveis opccedilotildees doadoras de enxertos

vascularizados como calota craniana fiacutebula costela escaacutepula crista iliacuteaca e raacutedio

Suas vantagens estatildeo nos iacutendices elevados de sucesso e a chance de fazecirc-lo em

pacientes irradiados ou que passaraacute por seccedilotildees de radioterapia como ocorre na

retirada de tumores malignos Quando se trata de enxertos menores as melhores

aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o mento e a regiatildeo retromolar e para

maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota craniana a costela e a tiacutebia A calota

craniana e osso iliacuteaco satildeo vantajosos por ter um grande volume de tecido oacutesseo no

que se refere agraves aacutereas doadoras externas sendo indicadas para a correccedilatildeo de

grandes defeitos oacutesseos De acordo com a pesquisa foi possiacutevel concluir que as

melhores aacutereas doadoras intrabucais satildeo o mento a regiatildeo retromolar e a

tuberosidade da maxila e que as aacutereas doadoras externas possiacuteveis satildeo a crista

iliacuteaca e a calota craniana

Del Valle et al (2006) tiveram como objetivo comparar o enxerto homoacutegeno

com o enxerto autoacutegeno nas cirurgias reconstrutivas de maxila com finalidade

implantodocircntica atraveacutes de um relato de caso cliacutenico Neste caso o paciente

15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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15

apresentava ausecircncia dos elementos 11 e 12 com migraccedilatildeo mesial dos elementos

13 e 21 Atraveacutes do exame cliacutenico foi verificado falta de espessura do rebordo

alveolar na regiatildeo resultado da perda da taacutebua oacutessea vestibular por ocasiatildeo da

exodontia Foram realizados exames radiograacuteficos de regiatildeo panoracircmica periapical

Foi constatado pouca espessura palato-vestibular do rebordo oacutesseo na regiatildeo dos

dentes 11 e 12 contra-indicando a colocaccedilatildeo de implante dentaacuterio por risco de

fenestraccedilatildeo vestibular Com isto o tratamento indicado foi enxertia oacutessea utilizando

osso homoacutegeno bicortical com medular interna retirado da crista do osso iliacuteaco

medindo 27x17x9 milimetros e recebido os antibioacuteticos Vancomicina e Polimixina B

Foi feito o deslocamento muco-periostal do retalho esculpido o bloco oacutesseo e

adaptado ao leito receptor Para realizar a fixaccedilatildeo foi feito perfuraccedilotildees oacutesseas no

leito receptor com brocas esfeacutericas laminadas e imobilizados com 2 parafusos de

15mm de diacircmetros e 11mm de comprimento promovendo um enxerto do tipo

onlay Todo enxerto foi recoberto com osso particulado do mesmo bloco

amalgamado ao plasma rico em plaquetas e suturado Apoacutes passar 3 meses da

cirurgia houve exposiccedilatildeo do parafuso de osteossiacutentese de posiccedilatildeo mais cervical e

na sua remoccedilatildeo constatamos a formaccedilatildeo de tecido fibroso entre o fragmento

enxertado e o leito receptor somente nessa regiatildeo tendo sido removido Apoacutes 5

meses da enxertia foi colocado implantes e recoberto com membrana oacutessea

reabsorviacutevel por ter havido fenestraccedilatildeo oacutessea cervical Os autores apoacutes relatar o

caso concluiacuteram que o osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno e uma

alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo

semelhantes embora o iacutendice de reabsorccedilatildeo eacute maior entretanto relataram que eacute

necessaacuterios maiores estudos principalmente de aacutereas doadoras utilizadas para

enxertias

Garcia Juacutenior et al (2006) avaliaram clinicamente os enxertos oacutesseos

retirados da crista do osso iliacuteaco para reconstruccedilatildeo total de maxilas atroacuteficas e

posterior instalaccedilatildeo de implantes oacutesseointegraacuteveis Foram selecionados doze

pacientes no qual foram submetidos agrave cirurgia de enxerto oacutesseo na maxila

utilizando-se fragmentos oacutesseos removidos da porccedilatildeo anterior da crista iliacuteaca A

meacutedia de idade dos pacientes era de 495 anos sendo 3 do sexo masculino e 12

eram do sexo feminino O tempo de espera para a cirurgia de instalaccedilatildeo de

implantes variou de 5 a 6 meses apoacutes enxerto oacutesseo Na reabertura do enxerto para

instalaccedilatildeo dos implantes oacutesseointegrados foram realizadas as avaliaccedilotildees cliacutenicas

16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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16

dos enxertos oacutesseos Os resultados mostraram que em todos os casos houve ganho

oacutesseo no rebordo alveolar e tambeacutem uma melhora no perfil facial e o contorno labial

dos pacientes Os autores concluiacuteram que o enxerto oacutesseo retirado do osso iliacuteaco eacute

uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilotildees de maxilas atroacuteficas tambeacutem que houve

melhora cliacutenica significativa quanto ao volume oacutesseo em altura e largura do rebordo

alveolar e que em todos os casos foram possiacuteveis a instalaccedilatildeo de implantes

oacutesseointegraacuteveis

Santiago e Vitral (2006) analisaram os meacutetodos de avaliaccedilatildeo da densidade

mineral oacutessea (DMO) e seu emprego na odontologia com o objetivo de descrever os

diferentes meacutetodos empregados bem como avaliar a relevacircncia em se determinar a

densidade oacutessea no planejamento e sucesso de tratamentos odontoloacutegicos

especiacuteficos Foi feita uma revisatildeo de literatura onde abordaram as teacutecnicas de

densitometria oacutessea e como eacute feita a avaliaccedilatildeo da densidade oacutessea em odontologia

Diversos satildeo os meacutetodos para se avaliar a densidade mineral oacutessea tanto na aacuterea

meacutedica quanto em Odontologia A questatildeo sobre qual a melhor teacutecnica e a melhor

regiatildeo para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda natildeo ter resposta

Entretanto o que se sabe eacute que dentre as diferentes teacutecnicas disponiacuteveis diferentes

vantagens e desvantagens satildeo apresentadas Em Odontologia a tomografia

computadorizada tem demonstrado ser o meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da

densidade oacutessea na regiatildeo dos maxilares pois fornece dados objetivos precisos da

variaccedilatildeo da densidade oacutessea entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo

permitindo dessa forma correlacionar positivamente os valores encontrados com a

qualidade oacutessea descrita subjetivamente Aleacutem disso a tomografia computadorizada

eacute o uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente

Cosmo et al (2007) relataram um caso cliacutenico com avaliaccedilatildeo radiograacutefica e

histoloacutegica da utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado em procedimento de

elevaccedilatildeo do assoalho do seio maxilar A paciente CAR 47 anos compareceu agrave

Cliacutenica Odontoloacutegica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro

- Unisa para avaliaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da arcada superior posterior esquerda com a

utilizaccedilatildeo de implantes endoacutesseos Os exames de imagem demonstraram haver

rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente tendo sido indicada agrave

paciente a reabilitaccedilatildeo oacutessea bilateral atraveacutes da teacutecnica de levantamento do

assoalho do seio maxilar com enxerto de osso aloacutegeno fresco congelado

proveniente de banco de tecidos musculoesqueleacuteticos Apoacutes seis meses da cirurgia

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

BASSI A P F CARNEIRO G P Avaliaccedilatildeo do iacutendice de sucesso dos enxertos autoacutegenos e dos implantes instalados em regiatildeo do seio maxilar Implant News Satildeo Paulo v7 n2 p257-260 dez 2009

BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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CYRIACO E AZEVEDO D Enxertos oacutesseos aplicados na cirurgia buccedilo-maxilo facial Cispre [on line] Petroacutepolis 27 jul 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwcisprecombracervo_detalhesaspId=60gt Acesso em 20 abr 2011

DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

17

foi realizada abertura para instalaccedilatildeo dos implantes tendo sido colhido fragmento

oacutesseo que foi enviado para anaacutelise histoloacutegica Frente ao apresentado conclui-se

que o material de enxertia proveniente de banco de ossos humanos (enxerto

aloacutegeno fresco congelado) proporciona em cirurgias de levantamento de seio

maxilar um adequado volume oacutesseo para futura instalaccedilatildeo de implantes A anaacutelise

histoloacutegica do enxerto incorporado evidencia a vitalidade do mesmo Material deve

ser adquirido em banco de tecidos regularizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede A

possibilidade de transmissatildeo de doenccedilas pela utilizaccedilatildeo do material eacute de baixa

magnitude

Oliveira Filho et al (2007) apresentaram um caso cliacutenico de trauma facial com

perda oacutessea na regiatildeo anterior da mandiacutebula que foi tratado com teacutecnicas de

reconstruccedilatildeo em duas fases primeiramente a parte basilar da mandiacutebula

posteriormente a parte alveolar permitindo a reabilitaccedilatildeo atraveacutes de implantes

osseointegrados O paciente deu entrada no pronto socorro do Hospital Universitaacuterio

Evangeacutelico de Curitiba viacutetima de trauma localizado nas regiotildees submandibular e

cervical alta Em um primeiro momento foi realizado o tratamento ciruacutergico para

fixaccedilatildeo intermaxilar riacutegida trans-operatoacuteria e estabilizaccedilatildeo da mandiacutebula com uma

placa de reconstruccedilatildeo em titacircnio Apoacutes trecircs meses do procedimento foi realizada a

reconstruccedilatildeo mandibular utilizando enxerto em bloco tomado da crista do osso

iliacuteaco Este tempo ciruacutergico teve a preocupaccedilatildeo de reconstruir apenas a parte basilar

da mandiacutebula devido a falta de tecidos moles na regiatildeo traumatizada Em um

segundo momento foi realizada enxertia com bloco tomado da crista do osso iliacuteaco

para reconstruccedilatildeo alveolar da mandibular Seis meses apoacutes o procedimento de

reconstruccedilatildeo alveolar cliacutenica e radiograficamente houve uma boa integraccedilatildeo do

enxerto sem a ocorrecircncia de reabsorccedilatildeo oacutessea significativa Foi criado um rebordo

alveolar adequado permitindo a instalaccedilatildeo de trecircs implantes na regiatildeo enxertada

Os autores concluiacuteram que o enxerto de oacutesseo autoacutegeno pode ser uma alternativa

vaacutelida na aplicaccedilatildeo como meio de reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos que comprometa

a porccedilatildeo alveolar e basal da mandiacutebula mas uma anaacutelise mais detalhada eacute

necessaacuteria para que possa definir de forma mais abrangente os possiacuteveis riscos e

complicaccedilotildees da teacutecnica utilizada

Pinto et al (2007) confrontaram a utilizaccedilatildeo do enxerto autoacutegeno para

reconstruccedilatildeo das sequumlelas de fraturas faciais comparando-o com outros

18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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18

biomateriais atualmente disponiacuteveis discutindo as melhores indicaccedilotildees e os toacutepicos

mais atuais relativos a esses materiais As propriedades de um material ideal para

enxerto oacutesseo satildeo ser quimicamente inerte biocompatiacutevel natildeo aleacutergico natildeo

canceriacutegeno ser totalmente reabsorviacutevel e substituiacutevel por novo tecido oacutesseo entre

outros O osso autoacutegeno eacute considerado ideal para realizaccedilatildeo de enxertos oacutesseos

Estudos tecircm comprovado a eficaacutecia deste tipo de material especialmente do enxerto

oacutesseo autoacutegeno cortical obtido da crista do osso iliacuteaco que tem sido considerado o

melhor de

ntre os materiais de reconstruccedilatildeo Satildeo os uacutenicos entre os tipos de enxerto

oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis Os enxertos alogecircnicos

satildeo aqueles obtidos de outro indiviacuteduo da mesma espeacutecie O enxerto alogecircnico mais

comumente utilizado eacute o liofilizado cuja vantagem eacute natildeo haver a necessidade de se

realizar uma segunda cirurgia num outro siacutetio Os oacutesseos xenoacutegenos satildeo aqueles

retirados de uma espeacutecie e transplantados para outra Exigem um tratamento mais

vigoroso do enxerto e natildeo fornecem ceacutelulas viaacuteveis para a formaccedilatildeo da fase I da

osteogecircnese Aleacutem dos enxertos oacutesseos existem ainda os materiais chamados

aloplaacutesticos como alternativa tendo como benefiacutecios a diminuiccedilatildeo do tempo

ciruacutergico aleacutem de muacuteltiplos tamanhos e formatos disponiacuteveis Entre os biomateriais

os mais utilizados satildeo o vidro bioativo o titacircnio que apresenta excelente

biocompatibilidade e boa osseointegraccedilatildeo ao organismo quando justaposto ao osso

A hidroxiapatita que por ser considerada um componente quiacutemico natural do corpo

humano natildeo satildeo observadas respostas inflamatoacuteria ou toacutexica nos tecidos

circunvizinhos Atraveacutes da pesquisa foi possiacutevel concluir que o osso autoacutegeno ainda

eacute considerado um material ideal para enxerto entretanto novos biomateriais tecircm

surgido apresentando vantagens promissoras para utilizaccedilatildeo na praacutetica diaacuteria

Rodrigues e Vitral (2007) descreveram as principais teacutecnicas tomograacuteficas existentes

e suas aplicaccedilotildees na Odontologia atraveacutes de uma revisatildeo da literatura sobre os

avanccedilos das principais teacutecnicas tomograacuteficas que resultaram em maior acuraacutecia no

diagnoacutestico menor tempo de exame e menor quantidade de radiaccedilatildeo A tomografia

computadorizada eacute considerada o meacutetodo de escolha para a imagem das estruturas

oacutesseas Ela eacute um meacutetodo radioloacutegico que permite obter a reproduccedilatildeo de uma secccedilatildeo

do corpo humano com finalidade diagnoacutestica Apresenta trecircs vantagens gerais

importantes sobre a radiografia convencional a primeira eacute que as informaccedilotildees

19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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19

tridimensionais satildeo apresentadas na forma de uma seacuterie de cortes finos da estrutura

interna da parte estudada A segunda eacute que o sistema eacute mais sensiacutevel na

diferenciaccedilatildeo de tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional

de modo que diferenccedilas entre tipos de tecidos podem ser mais claramente

delineadas e estudadas A terceira eacute a habilidade para manipular e ajustar a imagem

apoacutes ter sido completada a varredura como ocorre de fato com toda a tecnologia

digital Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal foi alcanccedilada

grande melhora nas reconstruccedilotildees tridimensionais e diminuiccedilatildeo na dose de

exposiccedilatildeo do paciente agrave radiaccedilatildeo A mesma proveacutem vantagens sobre a natildeo

helicoidal como menor tempo de avaliaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de reconstruccedilatildeo multiplanar

Ela propicia imagens com alta resoluccedilatildeo espacial e a mesma dose de radiaccedilatildeo da

tomografia computadorizada convencional A tomografia computadorizada pode ser

usada para identificar e delinear processos patoloacutegicos visualizar dentes retidos

avaliar os seios paranasais diagnosticar trauma mostrar os componentes oacutesseos

da articulaccedilatildeo temporomandibular e os leitos para implantes dentaacuterios Permite a

reformataccedilatildeo axial obliacutequa da imagem no sentido perpendicular da curvatura do

arco mostrando nitidamente o niacutevel oacutesseo no lado vestibular e lingual E tambeacutem

permite uma avaliaccedilatildeo intra-oacutessea dos locais para colocaccedilatildeo dos implantes Os

autores concluiacuteram que a Tomografia Computadorizada eacute o exame de eleiccedilatildeo no

diagnoacutestico de muitas condiccedilotildees que envolvem o complexo maxilo-mandibular O

valor cliacutenico das teacutecnicas de tomografia computadorizada depende da condiccedilatildeo que

se estaacute sendo diagnosticada atraveacutes das imagens do modelo e da idade do

equipamento usado do protocolo do exame da experiecircncia e capacidade dos

operadores do equipamento e do radiologista

Gonccedilalves (2008) analisaram implantes instalados em enxertos de seio

maxilar com biomaterial de origem bovina e plasma rico em plaquetas observando

histologicamente a neoformaccedilatildeo oacutessea e o iacutendice de sucesso cliacutenico e histoloacutegico

apresentado Este estudo envolveu 30 pacientes que necessitavam de enxerto em

regiatildeo de soalho de seio maxilar para inserccedilatildeo de implantes Um total de 101

implantes foi instalado em 36 enxertos de seio maxilar com intervalo meacutedio de

tempo do enxerto de 75 meses dos quais nove amostras oacutesseas foram colhidas de

forma aleatoacuteria e consentidas para a anaacutelise histoloacutegica Na colocaccedilatildeo dos

implantes foi utilizado um guia ciruacutergico para um correto posicionamento dos

implantes Foi feita a remoccedilatildeo do fragmento oacutesseo e enviado para a anaacutelise com

20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

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BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

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20

isto foi capturado ao todo 26 imagens histopatoloacutegicas Histologicamente os

fragmentos colhidos estavam constituiacutedos predominantemente por tecido oacutesseo

com iacutendice de sucesso de 8888 Quando comparados o remanescente oacutesseo do

seio maxilar antes e depois do enxerto houve crescimento em altura e a maioria

apresentou densidade oacutessea D3 Dez dos 101 implantes foram perdidos e 91

estavam osseointegrados no seio maxilar enxertado Os autores concluiacuteram que

implantes instalados em enxertos de seio maxilar com a ajuda de substitutos oacutesseos

apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de 9009

Ribeiro Juacutenior et al (2008) revisaram a literatura referente aos enxertos

oacutesseos vascularizados com o objetivo de avaliar os princiacutepios bioloacutegicos e ciruacutergicos

que fundamentam sua aplicaccedilatildeo na reconstruccedilatildeo mandibular Os retalhos

microciruacutergicos que contecircm enxertos oacutesseos satildeo classificados como

osteomusculares ou osteomiocutacircneos dependendo da natureza dos tecidos moles

que o compotildeem permitindo restauraccedilotildees de grandes defeitos oacutesseos A

revascularizaccedilatildeo microciruacutergica manteacutem a irrigaccedilatildeo e a drenagem do tecido oacutesseo

enxertado em todo o periacuteodo de integraccedilatildeo permitindo a manutenccedilatildeo de suas

funccedilotildees celulares metaboacutelicas e fiacutesicas Dessa forma a reparaccedilatildeo entre o enxerto e

o remanescente mandibular ocorre de forma semelhante agrave cicatrizaccedilatildeo de uma

fratura eliminando a longa fase de substituiccedilatildeo observada nos enxertos

convencionais Como o sucesso da reconstruccedilatildeo microciruacutergica eacute diretamente

dependente da qualidade vascular estudos angiograacuteficos preacute-operatoacuterios das aacutereas

receptora e doadora satildeo essenciais Alguns cuidados preacute-cirurgicos satildeo de extrema

importacircncia como a hidrataccedilatildeo endovenosa para manutenccedilatildeo do diacircmetro vascular

uso de cobertores para manter a temperatura corporal em torno de 37degC O estudo

concluiu que os enxertos oacutesseos vascularizados satildeo excelentes na restauraccedilatildeo

esteacutetico-funcional dos defeitos mandibulares suprindo as deficiecircncias dos enxertos

convencionais em casos de pior prognoacutestico Os enxertos oacutesseos vascularizados

satildeo indispensaacuteveis em defeitos compostos extensos irradiados e secundaacuterios agrave

osteorradionecrose

Tanaka et al (2008) elaboraram uma revisatildeo de literatura com o objetivo de

descrever os mecanismos de incorporaccedilatildeo dos enxertos oacutesseos em bloco e discutir

algumas caracteriacutesticas dos diferentes tipos existentes para distinguir as vantagens

de cada um Concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo dos enxertos em bloco para reconstruccedilatildeo

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

AJZEN S A et al Anaacutelise por tomografia computadorizada do enxerto autoacutegeno na cirurgia de sinus lift Radiol bras Rio de Janeiro v 38 n 1 p 25-31 janfev 2005 ALOY-PROacuteSPER A et al Bone regeneration using particulate grafts an update Med oral patol oral cir bucal Valencia v16 n2 p210-214 Mar 2011 ARAUacuteJO JMS de et al Enxerto oacutesseo bovino como alternativa para cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar Rev cir traumatol buco-maxilo-fac Recife v9 n 3 p 89-96 julset 2009

BASSI A P F CARNEIRO G P Avaliaccedilatildeo do iacutendice de sucesso dos enxertos autoacutegenos e dos implantes instalados em regiatildeo do seio maxilar Implant News Satildeo Paulo v7 n2 p257-260 dez 2009

BLAY A TUNCHEL S SENDYK W R Viabilidade dos enxertos autoacutegenos obtidos com a utilizaccedilatildeo de coletores para osso estudo histoloacutegico e microbioloacutegico Pesqui Odontol Bras Satildeo Paulo v 17 n 3 p 234-40 julset 2003 BUSCATTI M Y Contribuiccedilatildeo para o estudo das densidades oacutesseas maxilomandibulares por meio da escala tomodensitomeacutetrica de Hounsfield quando da aplicaccedilatildeo de programa computadorizado para planejamento de implantes osseointegrados 2003 122f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Radiologia) - Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2003 CAUacuteLA A L MACHADO F O de BARBOZA E P Densidade Oacutessea no planejamento em Implantodontia BCI Curitiba v 7 n 25 2000

CHEM RC et al Uso de retalho livre de fiacutebula no complexo bucomaxila-facial ndash Relato de dois casos Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac Camaragibe v5 n4 p 23-30 outdez 2005 CONTAR C M M et al Maxillary ridge augmentation with fresh-frozen bone allografts J Oral Maxillofac Surg Copenhagen v67 n6 p1280-1285 June 2009 COSMO L A M et al Enxerto oacutesseo em levantamento de seio maxilar com osso humano fresco congelado ImplantNews Satildeo Paulo v 4 n 3 p 249-253 2007 COSTA C E S da et al Utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga na integraccedilatildeo de enxertos oacutesseos homoacutelogos ImplantNews Satildeo Paulo v 6 n 4 p 395-402 2009

CYRIACO E AZEVEDO D Enxertos oacutesseos aplicados na cirurgia buccedilo-maxilo facial Cispre [on line] Petroacutepolis 27 jul 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwcisprecombracervo_detalhesaspId=60gt Acesso em 20 abr 2011

DEL VALLE R A CARVALHO M L de GONZALEZ M R Estudo do comportamento de enxerto oacutesseo com material doador obtido dos bancos de tecidos muacutesculos-esqueleacuteticos Rev odontol Univ Cid Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 18 n 2 p 189-194 maioago 2006

21

dos rebordos alveolares eacute uma realidade e estaacute intimamente ligada agrave terapia

implantar Os diversos fatores que influenciam a escolha do melhor meacutetodo de

enxertia a ser utilizado passam pelo conhecimento dos paracircmetros citados neste

artigo e muitos outros natildeo abordados e podem parecer inicialmente um desafio

mas sem duvida o domiacutenio das teacutecnicas existentes e das outras que surgiratildeo eacute o

ponto de partida para o profissional que procura o refinamento de seus

procedimentos e a exelencia de seus resultados

Arauacutejo et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre os resultados

cliacutenicos obtidos com a utilizaccedilatildeo dos enxertos de origem autoacutegena e xenoacutegena

(bovino) nas cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar O

envelhecimento e a perda dentaacuteria fazem com que o seio se expanda podendo

haver uniatildeo entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo alveolar residual

expansatildeo esta relacionada com a altura e largura do seio e natildeo com a

profundidade Os materiais para enxerto oacutesseo podem ser classificados como

osteogecircnicos osteoindutores e osteocondutores Os osteogecircnicos referem-se aos

materiais orgacircnicos capazes de estimular a neoformaccedilatildeo oacutessea a partir de

osteoblastos Os osteoindutores satildeo capazes de induzir a diferenciaccedilatildeo de ceacutelulas

mesenquimais em osteoblastos e condroblastos estimulando a formaccedilatildeo oacutessea no

local ou mesmo em um siacutetio heterotiacutepico Os materiais osteocondutores (geralmente

inorgacircnicos) permitem a aposiccedilatildeo de um novo tecido na sua superfiacutecie requerendo

a presenccedila de tecido oacutesseo preacute-existente como fonte de ceacutelulas osteoprogenitoras

Alguns criteacuterios foram propostos para o enxerto ideal quanto para que o material

enxertado se incorpore com sucesso ao siacutetio Dentre os possiacuteveis enxertos

xenoacutegenos encontram-se disponiacuteveis comercialmente os enxertos bovinos em

vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo como aqueles que contecircm a fraccedilatildeo mineral do osso

os inorgacircnicos ou desproteinizados entre outros Todos eles apresentam excelente

biocompatibilidade agem favorecendo o processo de osteoconduccedilatildeo e natildeo

desencadeando respostas imunoloacutegicas desfavoraacuteveis A melhor accedilatildeo do enxerto

oacutesseo autoacutegeno de crista iliacuteaca quando comparado com a associaccedilatildeo do osso

autoacutegeno com osso desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de

assoalho de seio maxilar Apesar da diferenccedila estatiacutestica significante clinicamente

natildeo houve diferenccedila jaacute que os aacutepices dos implantes estavam todos cobertos por

osso sugerindo o sucesso do uso da associaccedilatildeo e ainda poupando o paciente de

uma intervenccedilatildeo ciruacutergica extraoral concluindo que o osso autoacutegeno eacute o que

22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

42

transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

43

alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

44

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

45

7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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22

apresenta os melhores resultados no processo de regeneraccedilatildeo oacutessea poreacutem os

enxertos de origem bovina apesar de demonstrarem um processo de neoformaccedilatildeo

oacutessea inferior promovem uma neoformaccedilatildeo satisfatoacuteria para que haja a reabilitaccedilatildeo

do paciente com implantes osseointegraacuteveis podendo ser utilizados com sucesso na

cliacutenica odontoloacutegica

Bassi e Carneiro (2009) citaram que os pacientes vem se queixando de

desconforto pelo uso de proacuteteses deficiecircncia na mastigaccedilatildeo onde entatildeo se

destacam os implantes dentaacuterios que minimizam estes aspectos negativos No

entanto seu sucesso depende de uma quantidade miacutenima de suporte oacutesseo por

este motivo foi oportuna pelos autores avaliar o iacutendice de sucesso dos enxertos e

implantes instalados na regiatildeo do seio maxilar reconstruiacuteda com osso autoacutegeno de

linha obliacutequa tanto imediata quanto mediato ao levantamento do seio maxilar

Foram avaliadas 51 cirurgias durante os anos de 2005 a 2007 com total de 107

implantes instalados sendo 28 de maneira imediata e 79 instalados posteriormente

Com relaccedilatildeo aos de maneira imediata o sucesso foi de 9286 sendo que dos 14

submetidos agrave implantaccedilatildeo imediata apenas 1 perdeu o implante De um total de 37

pacientes com instalaccedilatildeo posterior houve um sucesso de 9459 Podendo ser

analisado que natildeo haacute diferenccedila significante entre instalaccedilatildeo mediata e imediata

Acredita-se que para haver sucesso no tratamento eacute imprescindiacutevel que seja levado

em consideraccedilatildeo a quantidade de rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso

para a estabilidade do implante A conclusatildeo deste artigo eacute que o levantamento do

seio maxilar com o enxerto autoacutegeno por meio de acesso lateral eacute uma opccedilatildeo

segura no tratamento para regiatildeo posterior da maxila E natildeo houve diferenccedila em

relaccedilatildeo ao sucesso dos implantes instalados de maneira medita e imediata

Contar et al (2009) avaliaram o uso de enxertos provenientes de osso fresco-

congelado para na reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares maxilares posteriormente a

aplicaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Foram analisados quinze pacientes que tinham

atrofia crista maxilar onde necessitava de blocos de enxerto oacutesseo para

posteriormente se fazer a colocaccedilatildeo dos implantes Nove meses depois foi retirado

o nuacutecleo de osso do enxerto para analisar histologicamente Trinta e quatro blocos

foram colocados e do nuacutemero de blocos cada paciente recebeu uma numeraccedilatildeo de

1 a 4 Em todos os enxertos foram verificados para serem de consistecircncia firme

bem constituiacutedo e vascularizado Cinquumlenta e um implantes foram aplicados sobre

os enxertos com torque no miacutenimo de 40 N (Newton) Natildeo havendo problema em

23

nenhum implante O periacuteodo de acompanhamento variou de 24 a 35 meses Alo

enxertos pode ser bem satisfatoacuterios aplicados como material de enxerto para o

tratamento de defeitos oacutesseos maxilares se for aplicada a teacutecnica de forma

cautelosa e coerente

Costa et al (2009) descreveram cirurgias de enxertia oacutessea para reconstruccedilatildeo

do rebordo alveolar atroacutefico causado por traumas Em dois pacientes foram

utilizados blocos de osso homoacutegeno fresco congelado puro e em outros dois

pacientes esses blocos foram embebidos em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente Os quatro pacientes que perderam seus dentes anteriores-

superiores 11122122 As cirurgias foram realizadas dentro do protocolo do

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Cirurgia e Experimentaccedilatildeo da Universidade

Federal de Satildeo Paulo ndash Unifesp Cada paciente recebeu um bloco de enxerto oacutesseo

homoacutegeno fresco congelado proveniente de banco de tecidos oacutesseos em cada um

dos lados da regiatildeo anterior de maxila sendo que em dois dos pacientes os blocos

tiveram a sua porccedilatildeo medular embebida em medula oacutessea autoacuteloga aspirada do

proacuteprio paciente e nos outros dois pacientes os blocos foram fixados da mesma

maneira e na mesma regiatildeo poreacutem sem a utilizaccedilatildeo de medula oacutessea autoacuteloga

como preenchimento Foi observado clinicamente no segundo procedimento

ciruacutergico que os siacutetios enxertados com osso homoacutegeno associado agrave medula oacutessea

autoacuteloga obtiveram um menor niacutevel de reabsorccedilatildeo o que facilitou a instalaccedilatildeo dos

implantes osseointegraacuteveis Com as bioacutepsias oacutesseas obtidas por meio da utilizaccedilatildeo

da broca trefi na foram confeccionadas no Laboratoacuterio de Patologia da Unifesp uma

lacircmina em HE para cada regiatildeo enxertada com associaccedilatildeo agrave medula e tambeacutem

para as regiotildees de enxertia sem essa associaccedilatildeo Essas lacircminas foram

encaminhadas para o Departamento de Morfologia da Unifesp para avaliaccedilatildeo Tanto

as lacircminas histoloacutegicas do grupo onde se associou o aspirado de medula oacutessea ao

enxerto oacutesseo homoacutegeno quanto onde natildeo foi feita esta associaccedilatildeo mostraram uma

grande quantidade de tecido mineralizado vital Foi observado em ambos os grupos

uma pequena quantidade de tecido mineralizado desvitalizado Em todas as lacircminas

foi observada intensa vascularizaccedilatildeo assim como a presenccedila de tecido oacutesseo

lamelar A utilizaccedilatildeo de osso humano fresco congelado conservado em banco de

tecidos eacute uma alternativa viaacutevel para a reconstruccedilatildeo dos rebordos atroacuteficos

diminuindo a morbidade e riscos inerentes agrave abordagem da regiatildeo doadora dos

enxertos autoacutegenos A associaccedilatildeo do bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea

24

autoacuteloga parece representar uma alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis

de reabsorccedilatildeo dos materiais de enxertia

Gonccedilalves et al (2009) citaram que o melhor material para enxertia oacutessea eacute o

autoacutegeno o problema eacute o poacutes-operatoacuterio que eacute desconfortaacutevel para o paciente Na

existecircncia de desvantagens para a utilizaccedilatildeo de osso autoacutegeno o osso proveniente

de banco de tecidos surge como uma alternativa viaacutevel nas reconstruccedilotildees oacutesseas

maxilomandibulares O osso homoacutegeno pode ser utilizado em algumas situaccedilotildees

que impossibilite obter uma quantidade necessaacuteria de osso autoacutegeno requisitado

pelo receptor ou quando induz ao procedimento com grande morbidade onde exista

negativa do paciente em se submeter a um segundo siacutetio ciruacutergico Mesmo com toda

a previsibilidade de utilizaccedilatildeo de tecido oacutesseo homoacutelogo ele ainda gera

controveacutersias pela possibilidade de infecccedilotildees cruzadas com sua utilizaccedilatildeo Com o

estudo citado foi concluiacutedo que o enxerto homoacutelogo induz mais rapidamente a

remodelaccedilatildeo quando comparado com o autoacutegeno E o estaacutegio da remodelaccedilatildeo

esteve mais dependente da resposta orgacircnica individual de cada paciente

Jahn et al (2009) avaliaram o procedimento de retalho em dupla paacutegina para acesso

ao osso da regiatildeo do mento em comparaccedilatildeo a teacutecnica de retalho mucoperiosteal

Foram realizados procedimentos de obtenccedilatildeo de enxerto oacutesseo da regiatildeo do mento

para utilizaccedilatildeo na reabilitaccedilatildeo de pacientes que receberiam implantes

osseointegrados na regiatildeo anterior da maxila e que necessitavam de aumento de

espessura oacutessea localizada Foram operados 20 pacientes da cliacutenica de Periodontia

da Universidade de Santo Amaro entre 28 e 60 anos de idade Dez pacientes foram

submetidos agrave teacutecnica de retalho mucoperiosteal de espessura parcial e total

convencional e dez pacientes foram submetidos ao retalho em dupla Os pacientes

foram avaliados apoacutes 7 e 14 dias do procedimento ciruacutergico quanto aos seguintes

aspectos parestesia dor edema infecccedilatildeo hemorragia hematoma contato com as

raiacutezes dentaacuterias deiscecircncia de sutura presenccedila ou ausecircncia de trismo Todos os

procedimentos realizados permitiram acesso agrave regiatildeo do mento para obtenccedilatildeo de

enxertos oacutesseos autoacutegenos A avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria dos pacientes mostrou que

em ambos os grupos natildeo houve casos de hemorragia trismo contato acidental com

as raiacutezes dentaacuterias e infecccedilatildeo Edema foi constatado em seis casos no grupo de

retalho em dupla paacutegina e sete casos nos retalhos muco periosteais dor foi relatada

por dois e seis pacientes respectivamente Dois casos apresentaram parestesia na

regiatildeo de mento e nos dentes anteriores inferiores por ateacute duas semanas nos

25

pacientes operados pela teacutecnica do retalho mucoperiosteal enquanto nenhum caso

aconteceu em pacientes operados por retalho em dupla paacutegina Os autores

concluiacuteram que a teacutecnica de retalho em dupla paacutegina eacute um importante auxiacutelio no

acesso agrave aacuterea doadora o que pela facilidade de uso pode encorajar os cirurgiotildees a

usarem o mento como aacuterea doadora para pequenos enxertos oacutesseos intrabucais

Molon et al (2009) tiveram como objetivo relatar um caso cliacutenico de maxila

atroacutefica com necessidade de reconstruccedilatildeo alveolar atraveacutes de enxerto homoacutegeno

Apoacutes a realizaccedilatildeo da anamnese foi constatado clinicamente que o paciente

apresentava forma em lacircmina do osso e radiograficamente a panoracircmica mostrou

uma perda oacutessea em altura e uma proximidade do rebordo com a parede inferior do

seio maxilar Foi utilizado enxerto provenientes do UniOss processados e

congelados a -80degCos tecidos foram submetidos a testes soroloacutegicos Na regiatildeo

anterior foi realizado enxerto com osso humano congelado em bloco para restaurar

espessura oacutessea possibilitando a colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios Os blocos

foram fixados com o sistema 15mm e o osso particulado foi acomodado nos

espaccedilos mortos para evitar a formaccedilatildeo de GAPs Apoacutes seis meses da cirurgia foi

removido os parafusos e o guia ciruacutergico posicionado para a instalaccedilatildeo dos seis

implantes A osseointegraccedilatildeo dos implantes foi verificada apoacutes seis meses da

segunda cirurgia pela radiografia panoracircmica Atualmente vem sendo muito utilizado

osso autoacutegeno para reconstruccedilatildeo de maxilares contudo haacute desvantagens

relacionadas com a morbidade do sitio doador quantidade inadequada de osso

intraoral para grandes defeitos e necessidade de osso de regiatildeo extra-oral para

maiores reconstruccedilotildees limitam as expectativas do paciente Por isso os osso

estudos utilizando osso homoacutelogo para reabilitaccedilatildeo com implantes vecircm se

intensificando e apresentando bons resultados Os autores consideram o enxerto de

osso homoacutelogo uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo de rebordos alveolares

severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a morbidade e os riscos

inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos

Pereira et al (2009) discutiram revisaram e compararam as teacutecnicas

envolvidas em remoccedilatildeo de blocos oacutesseos da linha obliacutequa e mento demonstrando

sua efetividade por meio de exemplos cliacutenicos O osso mandibular tem sido utilizado

na reconstruccedilatildeo alveolar para permitir a instalaccedilatildeo de implantes com resultados

extremamente favoraacuteveis Para a regiatildeo de mento a teacutecnica consiste em osteotomia

26

efetuada pelo menos 5 mm abaixo dos aacutepices dentaacuterios e o osso basal da

mandiacutebula preservado A profundidade das osteotomias limita-se agrave cortical externa

Para a regiatildeo da linha obliacutequa haacute trecircs diferentes meacutetodos para acessar a aacuterea

doadora 1 Intrasulcular Realizada no sulco gengival dos dentes naturais 2

Submarginal Indicada quando da presenccedila de coroas proteacuteticas nos molares e preacute-

molares 3 Crestal Indicada para rebordos edecircntulos ou quando os implantes

estiverem planejados para a mesma regiatildeo Uma vez feita agrave incisatildeo o retalho

mucoperiosteal eacute descolado do corpo mandibular expondo a face lateral do

ramocorpo Um bloco cortical retangular ateacute 4 mm de espessura pode ser coletado

da regiatildeo do ramo O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm mas

altura natildeo deve exceder 10 mm Para o preparo do siacutetio receptor e enxertia o osso

removido eacute posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical

do siacutetio receptor previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento

O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito e fixado com parafusos de titacircnio

Os autores concluiacuteram que ambas as teacutecnicas podem ser utilizadas com sucesso

de acordo com a quantidade oacutessea desejada localizaccedilatildeo do siacutetio doador e

experiecircncia do profissional

Piccinelli et al (2009) analisaram retrospectivamente 59 pacientes submetidos

agrave enxertia oacutessea obtida de aacutereas intrabucais com a instalaccedilatildeo de implantes

osseointegrados As aacutereas doadoras foram a regiatildeo da siacutenfise mandibular ramo

mandibular e tuberosidade da maxila Os enxertos foram imobilizados atraveacutes de

parafusos de titacircnio especiacuteficos para fixaccedilatildeo interna riacutegida com diacircmetro de 16 mm

e comprimentos de 8 10 e 12 mm com encaixe em forma de cruz De todas as

cirurgias realizadas foi constatado insucesso em 5 (742 ) pacientes todos do

sexo feminino Destes em 2 (338 ) casos ocorreram perfuraccedilatildeo de membrana do

seio maxilar sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos Em

um paciente de 30 anos ocorreu a perda do enxerto na regiatildeo anterior de maxila

tendo por aacuterea doadora o osso retirado do ramo mandibular Em outro com 50 anos

ocorreu a perda do enxerto em regiatildeo posterior de mandiacutebula recebendo da aacuterea

retromolar E noutro com 40 anos a perda ocorreu em regiatildeo posterior da

mandiacutebula tendo aacuterea doadora a siacutenfise mandibular A maior causa de falhas de

enxerto eacute deiscecircncia de sutura e posterior necrose asseacuteptica do osso enxertado

sendo demonstrado altas taxas de complicaccedilotildees quando utilizamos a mandiacutebula

27

como aacuterea receptora Existe um iacutendice de sucesso de 904 quando os implantes

satildeo instalados apoacutes um periacuteodo de cicatrizaccedilatildeo dos enxertos O estudo concluiu que

os siacutetios intrabucais doadores de enxertos oacutesseos podem prover volumes oacutesseos

suficientes para a reconstruccedilatildeo dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes

desdentados parciais A mandiacutebula eacute vista como siacutetio de eleiccedilatildeo para retirada de

enxertos oacutesseos pois eacute capaz de prover blocos oacutesseos de composiccedilatildeo

predominantemente corticais

Silveira e Wassall (2009) analisaram a aacuterea doadora de enxertos por meio de

tomografias volumeacutetricas tipo feixe cocircnico para avaliaccedilatildeo da remodelaccedilatildeo oacutessea

verificando o grau de morbidade quanto a este paracircmetro Foram selecionados vinte

voluntaacuterios de ambos os gecircneros sem risco de sauacutede e com risco de sauacutede

controlados da cliacutenica de Poacutes-Graduaccedilatildeo do Centro de Pesquisas Odontoloacutegica

Satildeo Leopoldo Mandic e cliacutenica particular As tomografias foram obtidas com

aparelho de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica tipo feixe cocircnico este aparelho usa a nova

tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cocircnico no qual obtemos todas

as estruturas maxilofaciais do indiviacuteduo em volume ou seja em terceira dimensatildeo

Foi utilizado o tempo de exposiccedilatildeo de 36 segundos e apenas 3 de radiaccedilatildeo uma

tomografia meacutedica As primeiras mediccedilotildees foram obtidas no momento da tomografia

computadorizada inicial anteriormente a cirurgia Logo apoacutes a cirurgia foi realizada

a segunda tomada e medida na qual foi mensurado o quanto foi retirado de tecido

oacutesseo para enxerto Na terceira tomada de medidas foi calculado o ganho real

oacutesseo obtido na remodelaccedilatildeo apoacutes 180 dias de remoccedilatildeo do enxerto Embora a

quantidade retirada de aacuterea varie a recomposiccedilatildeo acompanha com a mesma

variabilidade Os autores concluiacuteram que a remodelaccedilatildeo oacutessea meacutedia da regiatildeo

posterior da mandiacutebula avaliada 180 dias apoacutes a remoccedilatildeo do bloco oacutesseo (enxerto

oacutesseo) foi de 813

Sousa et al (2009) verificaram atraveacutes de uma revisatildeo sistemaacutetica se os

enxertos homoacutegenos satildeo tatildeo eficientes quanto os enxertos autoacutegenos Apoacutes a busca

nas bases foram selecionados 1215 tiacutetulos de artigos Um uacutenico artigo atendeu os

criteacuterios da pesquisa o mesmo foi lido na iacutentegra por ambos examinadores e suas

caracteriacutesticas foram distribuiacutedas em uma tabela Este artigo analisado resultou em

16 pacientes entre 38 e 65 anos (9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) foi

comparado dois grupos enxerto autoacutegeno do iliacuteaco (grupo 1) e enxerto autoacutegeno da

calvaacuteria (grupo 2) Foi avaliado o volume oacutesseo total (VOT) o volume oacutesseo

28

necroacutetico (VON) e o osso vital (OV) e os resultados do grupo 1 foi de VOT (466)

VON (126) e OV (34) jaacute do grupo 2 foi VOT (734) VON (55) e OV (67)

Estatisticamente o enxerto da calvaacuteria foi melhor que o enxerto do iliacuteaco Os autores

concluiacuteram que o uacutenico artigo considerado natildeo consistia numa comparaccedilatildeo entre

enxerto autoacutegeno e homoacutegeno e sim numa comparaccedilatildeo entre enxertos autoacutegenos

de siacutetios diferentes

Spin-Neto et al (2009) realizaram uma revisatildeo de literatura sobre a utilizaccedilatildeo

de osso homoacutelogo em Odontologia sobre a legislaccedilatildeo envolvida na aplicaccedilatildeo deste

material Foram analisados artigos publicados nos uacuteltimos 25 anos no Medline e

pela ANVISA leis decretos que regulamentam o funcionamento dos bancos de

ossos de tecidos musculoesqueleacuteticos brasileiros Sobre o enxerto homoacutelogo haacute

um nuacutemero enorme de processos que ocorrem eacute iniciado por uma reaccedilatildeo

inflamatoacuteria criando espaccedilos que permitam sua invasatildeo por vasos sanguiacuteneos e

chegada das ceacutelulas responsaacuteveis pelo metabolismo oacutesseo atuando na

remodelaccedilatildeo gradativa do local Remover tecidos oacutergatildeos ou partes da pessoa ou do

cadaacutever eacute crime podendo resultar em reclusatildeo (2 a 6 anos) ou em 100 a 360 dias

de multa Jaacute no caso de sepultamento cabe aos meacutedicos realizar a reconstruccedilatildeo do

corpo para evitar constrangimento e manter a dignidade diante de seus familiares

no qual natildeo realizado eacute considerado crime por tal ato Foi concluiacutedo que eacute

necessaacuterio mais estudos e resultados sobre a aplicaccedilatildeo deste biomaterial para

aliados com o conhecimento juriacutedico aumentarmos o conhecimento e informaccedilotildees

sobre o caso

Piffer et al (2010) descreveram um caso cliacutenico de reabilitaccedilatildeo oral de uma

aacuterea de maxila posterior extremamente reabsorvida atraveacutes de levantamento de

seio maxilar utilizando osso xenoacutegeno e posterior uso de implante O caso constava

de uma paciente do sexo feminino que foi submetida a levantamento de seio

maxilar utilizando osso xenoacutegeno liofilizado e concomitante colocaccedilatildeo de dois

implantes nos elementos 15 e 16 Foi relatado que devido agraves limitadas quantidades

oacutesseas para colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios surgiram as teacutecnicas de enxertos

oacutesseos Inicialmente era utilizado osso autoacutegeno da regiatildeo intra-bucal gerando

algumas desvantagens devido a morbidade do siacutetio doador podendo gerar dor

parestesias hematoma Como alternativa surgiu possibilidade de utilizaccedilatildeo de

biomateriais para reconstruccedilotildees maxilares no qual foi utilizado neste caso o Bio-

Oss e obteve um resultado excelente em relaccedilatildeo aacute formaccedilatildeo oacutessea formando

29

extensa regiatildeo de osso denso ao redor dos implantes Assim atraveacutes de uma

revisatildeo sistemaacutetica criacutetica de trabalhos cliacutenicos controlados randomizados

evidenciou que substitutos de ossos autoacutegenos podem ser utilizados obtendo

sucesso Concluindo assim que a colocaccedilatildeo de implantes concomitantes com

enxertias oacutesseas natildeo interferem no processo de reparo oacutesseo e nem na

estabilizaccedilatildeo dos implantes e mostrou-se um tratamento viaacutevel para o presente

caso cliacutenico

Souza et al (2010) realizaram uma revisatildeo da literatura das principais

aplicaccedilotildees e indicaccedilotildees dos enxertos de bancos de ossos na Odontologia Os

enxertos oacutesseos autoacutegenos satildeo eleitos como os de primeira escolha pela sua

eficiecircncia biosseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo poreacutem apresentam algumas

desvantagens e limitaccedilotildees A utilizaccedilatildeo de homoenxertos provenientes de bancos

de ossos representa uma alternativa aos enxertos oacutesseos autoacutegenos e demonstra

ser uma ferramenta bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o

tecido oacutesseo perdido dos maxilares Os autores concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo de

homoenxertos provenientes de bancos de ossos demonstra ser uma ferramenta

bastante uacutetil para a odontologia com a finalidade de regenerar o tecido oacutesseo

perdido dos maxilares Faz-se necessaacuterio que mais bancos de coleta e preparo do

tecido oacutesseo sejam instalados nos hospitais para que esta opccedilatildeo torne-se viaacutevel e

acessiacutevel a um nuacutemero maior de serviccedilos que atuam com reconstruccedilotildees oacutesseas

Aloy-Proacutesper et al (2011) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica sobre

regeneraccedilatildeo oacutessea usando partiacuteculas de enxertos Foram avaliados os resultados

obtidos bem como as complicaccedilotildees de teacutecnicas cirurgircas e as taxas de

sobrevivecircncia e sucesso de implantes colocados nestas aacutereas regeneradas Foram

identificados 64 artigos dos quais 53 foram excluiacutedos em 14 casos de partiacuteculas de

enxerto foi combinado com o bloco de enxerto em quatro casos natildeo ocorreu

defeitos periimplantares durante a colocaccedilatildeo do implante Quanto agrave taxa de sucesso

dos implantes nem todos os estudos bem definidos utilizaram os criteacuterios de

sucesso tornando difiacutecil a comparaccedilatildeo Com base nos criteacuterios de sucesso de

Albrektsson houve uma taxa de sucesso de 932 dois anos apoacutes o carregamento

(857 na maxila superior e 100 na mandiacutebula) Quando os criteacuterios eram do

cortador e Ederer houve uma taxa de sucesso de 857 trecircs anos apoacutes o

carregamento A conclusatildeo dos autores foi de que enxertos de partiacuteculas satildeo

30

eficazes na correccedilatildeo localizada de defeitos do processo alveolar com poucas

complicaccedilotildees e a taxa de sucesso satildeo sempre elevadas variando de 875 a 100

Oliveira Diebold e Silva (2011) analisaram as estruturas da regiatildeo maxilar de

interesse na implantodontia por meio de imagens de tomografia computadorizada

buscando uma avaliaccedilatildeo qualitativa e quantitativa da densidade oacutessea Foram

utilizadas imagens de tomograacutefia computadorizada por raios X obtidas da regiatildeo

maxilar de 31 pacientes avaliados para a colocaccedilatildeo de implantes As regiotildees de

interesse analisadas (seio maxilar fossa nasal tuberosidade maxilar e foramem

naso-alveolar) foram delimitadas de modo semi-automaacutetico com o auxiacutelio da

ferramenta ldquoCell Outlinerrdquo pelo software ImageJ Essas regiotildees foram analisadas nos

cortes axiais cortes sagitais e coronais obtidos pelo TC e com o software A partir

da delimitaccedilatildeo das regiotildees de interesse (ROI) foram determinados os valores

meacutedios e desvio padratildeo do nuacutemero CT em HU (Hounsfield) O nuacutemero CT de uma

imagem tomograacutefica representa o valor de cada pixel que compotildee a imagem esta

relacionada com o coeficiente de atenuaccedilatildeo linear dos tecidos contidos em um voxel

correspondente Estes valores constituem-se em uma informaccedilatildeo importante tanto

para a avaliaccedilatildeo quantitativa das densidades oacutesseas como para a produccedilatildeo de uma

metodologia de realce das estruturas de interesse em implantodontia Com anaacutelise

dos dados obtidos para cada paciente nas estruturas analisadas foi observado que

as regiotildees do seio maxilar e a fossa nasal satildeo semelhantes mas estatisticamente

diferentes Estas satildeo regiotildees pneumaacuteticas que em consequumlecircncia da presenccedila do

ar possuem medidas de nuacutemero CT semelhantes a fossa nasal apresenta uma

estrutura mais irregular e obteve-se uma diferenccedila estatisticamente significativa

entre estas duas regiotildees estudadas O foramem naso-alveolar e a tuberosidade satildeo

regiotildees distintas porque a tuberosidade eacute um osso trabecular de densidades

heterogecircneas que possui a meacutedia do nuacutemero CT maior que a meacutedia do foramen

naso-alveolar que se trata de uma estrutura tubular de densidade homogecircnea para

passagem do feixe vasculo-nervoso Com a comparaccedilatildeo das estruturas analisadas

pelo meacutetodo ANOVA entre pacientes masculinos e femininos evidenciou-se que natildeo

existe diferenccedila estatisticamente significativa entre sexos As conclusotildees obtidas

neste trabalho mostraram que o nuacutemero CT eacute uma medida eficiente para

caracterizar estruturas do corpo humano Os dados obtidos com a anaacutelise das

meacutedias do nuacutemero CT de cada regiatildeo estudada nos permite caracterizar

separadamente cada regiatildeo

31

3 MATERIAS E MEacuteTODOS

O presente trabalho aborda a descriccedilatildeo de quatro casos cliacutenicos que foram

selecionados dos prontuaacuterios de pacientes enxertados submetidos agrave tomografia

computadorizada Cone Beam no periacuteodo preacute-enxerto e apoacutes o procedimento

ciruacutergico das cliacutenicas radiograacuteficas ldquoCliacutenica Odonto Imagem Radiologiardquo situada em

Balneaacuterio Camboriuacute (SC) e ldquoCliacutenica Radioimagemrdquo situada em Itajaiacute (SC)

Foram incluiacutedos no estudo os laudos radiograacuteficos de pacientes que atendem

as seguintes caracteriacutesticas pacientes de ambos os sexos com bom estado de

sauacutede geral idade de quarenta a setenta anos que foram submetidos a enxerto

oacutesseo em regiatildeo de maxila

Primeiramente foi realizada uma coleta de dados junto aos laudos

radiograacuteficos emitidos pelas cliacutenicas citadas Foram selecionados os casos e

posteriormente foi acessado agraves imagens tomograacuteficas dos pacientes

Os exames tomograacuteficos computadorizado de aquisiccedilatildeo volumeacutetrica (cone

beam) foram realizados atraveacutes de cortes parasagitais de espessura de 2mm e

distacircncia de 1 mm entre os cortes

Na segunda etapa foi efetuada a anaacutelise das tomografias observando as

imagens preacute e poacutes-ciruacutergicas simultaneamente nesse momento delimitou-se a aacuterea

do leito receptor e do material enxertado Utilizando o programa Planmeca Romexis

Viewer acessou-se as imagens fornecidas digitalmente analisando primeiramente

as imagens do leito receptor por meio de trecircs traccedilados (em planos perpendiculares)

realizados com o auxiacutelio da ferramenta denominada Linha Hounsfield que nos

fornece a densidade oacutessea do local traccedilado e uma meacutedia do mesmo Foi realizada

uma meacutedia aritmeacutetica simples dos trecircs traccedilados resultando uma meacutedia de

densidade oacutessea que foi enquadrada na escala O mesmo procedimento foi

realizado na aacuterea do material enxertado

Com a posse destes valores meacutedios comparou-se a densidade oacutesseo do leito

receptor com a densidade oacutessea do material enxertado

32

Os dados seratildeo divulgados atraveacutes de painel exposto no bloco de Odontologia

e apresentaccedilatildeo oral Uma coacutepia da pesquisa concluiacuteda seraacute enviada agraves Cliacutenicas

envolvidas na pesquisa

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa

sobre o nuacutemero 44610

33

4 RESULTADOS

De acordo com a tabela a seguir podemos expressar de forma resumida os

resultados obtidos atraveacutes da pesquisa comparando os mesmos com a escala de

Misch

Paciente (P1) MS sexo feminino com idade de 49 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral No dia 28 de outubro de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes (Figura 1)

34

Figura 1 Vista panoracircmica preacute-enxertia

A densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield

obteve os seguintes resultados Axial (Z) = 7650 Coronal (Y) = 5196 Sagital (X)

= 7818

No dia 29 de janeiro de 2010 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 26 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

No dia 19102010 foram realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da

densitometria oacutessea do material enxertado e obtiveram os seguintes resultados

Axial (Z) = 6590 Coronal (Y) = 4986 Sagital (X) = 2948 (Figura 2)

35

Figura 2 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P2) AWU sexo feminino com idade de 67 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 29 de agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 7104 Coronal (Y) = 7002 Sagital (X) = 10412

(Figura 3)

Figura 3 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 06 de novembro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

36

homoacutegeno O material proveniente do Banco de Tecidos Muacutesculo Esqueleacuteticos HC-

UFPR consistia de um bloco cortical de Fecircmur medindo 30x20mm lote C0917 FD

BC 39 processado no dia 15 de julho de 2009 com validade de 5 anos conservado

a temperatura abaixo de -40ordmC O osso foi particulado e acrescido de lincomicina

Passado o periacuteodo de 10 meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 6972 Coronal (Y) =

8138 Sagital (X) = 4984 (Figura 4)

Figura 4 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

Paciente (P3) IS sexo feminino com idade de 42 anos apresentando bom

estado de sauacutede geral no dia 13 de Novembro de 2007 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 4917 Coronal (Y) = 3481 Sagital (X) = 4207

(Figura 5)

37

Figura 5 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 26 de Novembro de 2007 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 09 (nove) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 7176 Coronal (Y) =

5443 Sagital (X) = 5638 (Figura 6)

Figura 6 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

38

Paciente (P4) ATL sexo feminino com idade de 45 anos apresentando

bom estado de sauacutede geral no dia 18 de Agosto de 2009 realizou imagens

tomograacuteficas com o intuito de avaliar a qualidade e quantidade de osso existente

que possibilite a colocaccedilatildeo de implantes Atraveacutes das mesmas verificou-se a

necessidade de enxerto oacutesseo para posterior reabilitaccedilatildeo com implantes A

densidade oacutessea existente no local avaliado segundo escala Hounsfield obteve os

seguintes resultados Axial (Z) = 6028 Coronal (Y) = 6681 Sagital (X) = 6397

(Figura 7)

Figura 7 Vista panoracircmica preacute-enxertia

No dia 09 de Outubro de 2009 a paciente foi submetida a procedimento

ciruacutergico de levantamento de seio maxilar utilizando como material de escolha osso

autoacutegeno tendo como aacuterea doadora a regiatildeo de ramo mandibular

Passado o periacuteodo de 4 (quatro) meses apoacutes o procedimento ciruacutergico foram

realizadas imagens tomograacuteficas para realizaccedilatildeo da densitometria oacutessea do material

enxertado e obtiveram os seguintes resultados Axial (Z) = 8549 Coronal (Y) =

9340 Sagital (X) = 8624 (Figura 8)

39

Figura 8 Vista panoracircmica poacutes-enxertia

40

5 DISCUSSAtildeO

Em Odontologia a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

meacutetodo de eleiccedilatildeo para a determinaccedilatildeo da densidade oacutessea na regiatildeo dos

maxilares pois fornece dados objetivos precisos da variaccedilatildeo da densidade oacutessea

entre diferentes regiotildees em um mesmo indiviacuteduo A tomografia computadorizada eacute o

uacutenico meacutetodo que permite avaliar osso cortical e medular separadamente com a

vantagem de que as informaccedilotildees tridimensionais satildeo apresentadas em uma seacuterie de

cortes finos da estrutura interna da parte estudada onde as informaccedilotildees resultantes

natildeo sofrem superposiccedilatildeo por estruturas anatocircmicas (SANTIAGO e VITRAL 2006)

Logo a tomografia computadorizada eacute um meacutetodo de escolha na avaliaccedilatildeo

qualitativa e quantitativa de enxertos em seio maxilar (ZEacuteTOLA et al 2002)

Bassi et al (2009) citaram que para o sucesso da reabilitaccedilatildeo com implantes

dentaacuterios eacute imprescindiacutevel que seja levado em consideraccedilatildeo a quantidade de

rebordo residual e tambeacutem a qualidade de osso para a estabilidade do implante

Aleacutem disso o osso disponiacutevel (volume) deve ser avaliado em sua densidade

o que determinaraacute sua resistecircncia Densidade eacute a relaccedilatildeo entre a massa e o volume

de um corpo e o meacutetodo de avaliaccedilatildeo da densidade mineral oacutessea eacute denominado

densitometria As unidades de medidas mais empregadas satildeo gcmsup2 (densidade por

aacuterea) gcmsup3 (densidade por volume) ou HU (unidade Hounsfield) (CAUacuteLA

MACHADO BARBOSA 2000)

A densidade oacutessea eacute diretamente relacionada agrave resistecircncia do tecido oacutesseo

antes da fratura Uma diferenccedila de dez vezes na resistecircncia do tecido oacutesseo pode

ser observada entre o osso D1 e D4 O osso D2 exibe uma resistecircncia agrave

compressatildeo 47 a 68 maior se comparado com o D3 (MISCH 2000)

O osso com densidade 2 (D2) eacute uma combinaccedilatildeo de osso compacto denso

para poroso na porccedilatildeo externa e osso trabecular grosso na porccedilatildeo interna Na

superfiacutecie e nas proporccedilotildees laterais do implante oferece uma interface inicial riacutegida

A densidade oacutessea D2 eacute mais comumente encontrada na mandiacutebula A regiatildeo

anterior da mandiacutebula apresenta este tipo oacutesseo em 23 dos casos O osso com

densidade 3 (D3) eacute composto de uma cortical oacutessea fina na crista e osso trabecular

fino no interior Uma das desvantagens desse tipo oacutesseo eacute a delicadeza com a qual

esse osso deve ser manipulado Quanto menor for a densidade mais facilmente o

41

osso eacute expandido para que implantes sejam inseridos A regiatildeo anterior da maxila

apresenta em 65 dos casos o osso D3 e em quase metade dos casos o osso

D3 eacute encontrado tambeacutem na regiatildeo posterior da maxila O osso menos denso D4

tem sido relatado em aproximadamente 40 dos casos eacute encontrado na parte

posterior da maxila especialmente na regiatildeo dos molares ou apoacutes levantamento do

seio maxilar (CAUacuteLA MACHADO BARBOSA 2000 BUSCATTI 2003)

Em 1988 Misch realizou uma pesquisa tendo como base de estudos a escala

apresentada por Hounsfield que tem como objetivo a diferenciaccedilatildeo de densidades

de oacutergatildeos do corpo pela diferenccedila de tons de cinza atraveacutes da tomografia A partir

desta Misch propocircs uma nova escala o qual associou nuacutemeros aos tipos oacutesseos

relacionando numericamente os valores aos tipos oacutesseos

No periacuteodo preacute-enxertia foi verificado que em todos os casos estudados a

densidade presente na regiatildeo de leito receptor caracteriza osso tipo D3 Sendo esta

densidade compatiacutevel com a regiatildeo anterior e posterior da maxila

Apoacutes 10 meses dos enxertos homoacutegenos serem realizados (P1 e P2)

observou-se que a densidade em unidades HU diminuiu na maioria dos eixos

avaliados somente no eixo coronal da P2 que apresentou um leve aumento Apesar

desta variaccedilatildeo de valores natildeo houve mudanccedila da qualidade oacutessea Tanto o osso

neoformado quanto o do leito receptor mantiveram-se qualidade de osso D3

Nos casos onde o material de escolha foi osso autoacutegeno observou-se atraveacutes

da densidade em unidades HU aumento dos valores em todos os eixos avaliados

Entre os dois casos (P3 e P4) houve uma pequena diferenccedila entre os valores que

atraveacutes da escala proposta por Misch resultou na diferenccedila que no caso P3 o

material enxertado natildeo apresentou alteraccedilatildeo na qualidade em relaccedilatildeo agrave aacuterea

receptora Jaacute no caso P4 o material enxertado caracteriza-se como qualidade oacutessea

D2 Suponha-se que esta diferenccedila entre a densidade do material enxertado nestes

dois casos seja devido ao grau de condensaccedilatildeo do material na regiatildeo tamanho das

partiacuteculas e quantidade de material enxertado Os dados obtidos natildeo correspondem

a uma populaccedilatildeo em geral devido a pequena quantidade de amostras e se tratando

de um relato de caso cliacutenico

Pinto et al (2007) comenta que os enxertos autoacutegenos satildeo os uacutenicos entre os

tipos de enxerto oacutesseo a fornecer ceacutelulas oacutesseas vivas imunocompatiacuteveis

essenciais agrave fase I da osteogecircnese que eacute responsaacutevel pela proliferaccedilatildeo das ceacutelulas

oacutesseas em especial do osteoacuteide assim quanto mais ceacutelulas vivas forem

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transplantadas mais tecido oacutesseo seraacute formado Kuabara et al (2000) concluiacuteram

que a pequena morbidade poacutes-operatoria da regiatildeo doadora do enxerto elege a

regiatildeo retromolar inferior como uma excelente opccedilatildeo ciruacutergica para reabilitaccedilatildeo de

pequenos defeitos oacutesseos Jaacute Cyriaco e Azevedo (2006) relatam que quando se

trata de enxertos menores as melhores aacutereas doadoras para regiatildeo oral seriam o

mento e a regiatildeo retromolar e para maiores quantidades a crista iliacuteaca a calota

craniana a costela e a tiacutebia

Pereira et al (2009) enxerto com osso autoacutegeno eacute considerado padratildeo ouro

para reconstruccedilatildeo de defeitos oacutesseos residuais Algumas teacutecnicas ciruacutergicas podem

ser realizadas abrangendo aacutereas doadoras extra e intrabucais dependendo do grau

de perda oacutessea planejamento ciruacutergico-proteacutetico e das condiccedilotildees gerais do

paciente O osso autoacutegeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o siacutetio

receptor sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que

5 ou 6 cm que requerem suporte estrutural imediato restabelecendo devidamente a

funccedilatildeo

Gonccedilalves (2008) concluiu que implantes instalados em enxertos de seio maxilar

com a ajuda de substitutos oacutesseos apresentam uma taxa de sucesso cliacutenico de

9009

O osso mais indicado para enxertia eacute o autoacutegeno pela sua eficiecircncia

bioseguranccedila e facilidade de obtenccedilatildeo e uma alternativa para sua substituiccedilatildeo eacute o

homoacutegeno por ter caracteriacutesticas a longo prazo semelhantes embora o iacutendice de

reabsorccedilatildeo ser maior (DEL VALE et al 2006 SOUZA et al 2010 GONCcedilALVEZ et

al 2009) O enxerto de osso homoacutelogo eacute uma alternativa viaacutevel para reconstruccedilatildeo

de rebordos alveolares severamente atroacuteficos ao mesmo tempo em que reduz a

morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos de enxertos autoacutegenos como

dor parestesia e hematomas (MOLON et al 2009 PIFFER et al2010) Ele mostra-

se efetivo conforme Contar et al (2009) que realizou 51 implantes sobre enxerto

homoacutegeno alcanccedilando o torque miacutenimo de 40N(newton) em todos eles natildeo

havendo problema em nenhum implante em um periacuteodo de acompanhamento de 24

a 35 meses

Ajzen et al (2005) comenta do uso de fatores indutores como plasma rico em

plaquetas sugerindo uma melhor qualidade e quantidade oacutessea necessaacuteria para

reconstruccedilatildeo proteacutetica atraveacutes de implantes oacutesseo integrados A associaccedilatildeo do

bloco de osso homoacutegeno agrave medula oacutessea autoacuteloga parece representar uma

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alternativa terapecircutica para se minimizar os niacuteveis de reabsorccedilatildeo dos materiais de

enxertia (COSTA et al 2009)

Faz-se necessaacuterio a coleta de mais casos para se obter um tratamento

estatiacutestico que possibilite uma comprovaccedilatildeo da previsibilidade da densidade oacutessea

com os materiais enxertados e variaccedilotildees de teacutecnicas ciruacutergicas

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6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o enxerto oacutesseo autoacutegeno e procedente de banco de ossos

demonstra-se eficaz na reabilitaccedilatildeo de pacientes que apresentam maxilas atroacuteficas

e que necessitam de implantes dentaacuterios para a reabilitaccedilatildeo proteacutetica

A densidade obtida do material enxertado eacute semelhante a densidade do

tecido oacutesseo adjacente necessitando de mais casos para esta comprovaccedilatildeo

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