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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA ODONTOLÓGICA
CURSO DE ODONTOLOGIA
GEIBSON GÓIS BRITO
ANÁLISE DAS DIMENSÕES LINEARES DA SELA TÚRCICA EM
PACIENTES COM SÍNDROME DE SHEEHAN: ESTUDO CASO-
CONTROLE
FORTALEZA
2019
GEIBSON GÓIS BRITO
ANÁLISE DAS DIMENSÕES LINEARES DA SELA TÚRCICA EM
PACIENTES COM SÍNDROME DE SHEEHAN: ESTUDO CASO-
CONTROLE
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Odontologia
do Departamento de Clínica
Odontológica da Faculdade de
Farmácia, Odontologia e
Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, como requisito
parcial à obtenção do título de
Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Fábio Wildson Gurgel Costa
FORTALEZA
2019
GEIBSON GÓIS BRITO
ANÁLISE DAS DIMENSÕES LINEARES DA SELA TÚRCICA EM
PACIENTES COM SÍNDROME DE SHEEHAN: ESTUDO CASO-
CONTROLE
.
Aprovada em: / /
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Prof. Dr. Fábio Wildson Gurgel Costa (Orientador)
Universidade Federal do Ceará
________________________________________________________
Me. Davi de Sá Cavalcante
Universidade Federal do Ceará
________________________________________________________
Me. Marcela Lima Gurgel
Universidade Federal do Ceará
Monografia apresentada ao
Curso de Odontologia do
Departamento de Clínica Odontológica
da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do
título de Bacharel em Odontologia.
À Deus.
À minha mãe, meu pai e minha avó.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente à minha família, que não mediu
esforços para realizar o nosso sonho: o primeiro da família a se formar em uma
universidade pública. À minha mãe, que batalhou dia após dia para ser o nosso
grande pilar de sustentação. Ao meu pai, por estar sempre presente,
contribuindo de todas as formas para que nós pudéssemos caminhar juntos e
firmes. À minha avó, que sempre demonstrou todo o carinho e preocupação, que
também não mediu esforços para nos ajudar e sempre deixou muito claro que é
minha grande admiradora.
Gostaria de agradecer também ao Programa de Educação Tutorial –
PET Odontologia que mudou a minha trajetória universitária. Em especial à
Professora Ana Paula, que sempre foi o meu maior referencial. E também ao
Professor Mário Mota, que veio ocupar de forma brilhante o espaço deixado pela
nossa Tutora. Não poderia deixar de mencionar meus colegas petianos, com
quem dividi a grande parte dos meus dias e noites. Quero levá-los para sempre
na minha vida.
À disciplina de Radiologia, na pessoa do meu querido orientador
Professor Fábio Wildson, que abriu todas as portas, me acolhendo e me fazendo
crescer muito durante este ano de Iniciação Científica. Não posso deixar de
mencionar os Professores Lúcio Kurita e Alyne Vieira, que sempre estiveram
dispostos a ajudar. Também aos mestrandos e doutorandos da Radiologia, em
especial ao querido Davi de Sá, Marcela Gurgel e Daniel Barbosa, sem vocês
este trabalho não seria realidade.
Não posso deixar de agradecer aos meus amigos de turma, em
especial à minha dupla (nunca dupla de clínica) de vida Mikael Mendes. Nayra,
Eduardo, Jéssica, Gabriela, Bianca, João Pedro, Amanda, Lara e Lucas obrigado
por sempre estarem presentes e por me acolherem tão bem nesta cidade, sem
todas as nossas risadas diárias das situações mais controversas possíveis, tudo
teria sido mais difícil.
E por último, minha eterna gratidão anos meus amigos Miqueias e
Fabricio, obrigado por dividirem um sonho comigo, nosso tríplex é sensacional.
Ao Miqueias por termos iniciado essa trajetória há 5 anos juntos, por todos os
percalços e dificuldades que passamos, mas nunca fraquejamos. Você é meu
referencial, sem dúvidas será um profissional no qual terei sempre o grande
prazer de acompanhar e me espelhar, você vai longe. Ao Fabricio por ter vindo
somar. Sua chegada foi um grande ganho para o nosso convívio diário. Obrigado
por todos esses mais de 10 anos de amizade. Você é um exemplo a ser seguido,
admiro sua trajetória.
RESUMO
Objetivo: O objetivo do presente estudo é analisar as dimensões lineares da
Sela túrcica (ST) de pacientes portadoras de Síndrome de Sheehan (SSH).
Métodos: Foi realizado um estudo observacional caso-controle com indivíduos
acompanhados pelo Serviço de Endocrinologia e Diabetologia do Hospital
Universitário Walter Cantídio (Fortaleza, Ceará, Brasil) que estavam em
acompanhamento clínico há mais de 10 anos. Foram formados dois grupos, um
grupo com 16 mulheres adultas diagnosticadas com SSH e um grupo controle
com 16 pacientes saudáveis pareados por sexo e idade. Foram realizadas
análises das dimensões lineares (comprimento, diâmetro e profundidade) da ST
por meio de telerradiografias laterais utilizando o software Radiocef Studio 2.
Valores médios e desvios padrão (DP) foram obtidos. O nível de significância foi
estabelecido em 5%. Resultados: A média de idade dos sujeitos foi de
65,47±10,19 anos. Os pacientes com SSH apresentaram menores valores de
comprimento (p<0,001), largura (p<0,001) e altura (p=0,033) médios da ST em
comparação ao grupo controle. Conclusões: Nosso estudo encontrou
dimensões lineares menores de comprimento, diâmetro e profundidade para as
pacientes com SSH comparadas a pacientes saudáveis.
Palavras-chave: Síndrome de Sheehan, hipopituitarismo, sela túrcica,
telerradiografia lateral.
ABSTRACT
Objective: The objective of the present study is to analyze the linear dimensions
of the Túrcica Sela (ST) of patients with Sheehan syndrome (SSH). Methods: An
observational case-control study was conducted with individuals followed by the
Endocrinology and Diabetology Department of the Walter Cantídio University
Hospital (Fortaleza, Ceará, Brazil), who were under clinical follow-up for more
than 10 years. Two groups were formed, one group with 16 adult women
diagnosed with SSH and one control group with 16 healthy patients matched by
sex and age. Analyzes of the linear dimensions (length, diameter and depth) of
ST by means lateral teleradiographs were performed using Radiocef Studio 2
software. Mean values and standard deviations (SD) were obtained. The level of
significance was set at 5%. Results: The mean age of the subjects was 65.47 ±
10.19 years. Patients with SSH had lower values of length (p<0.001), width
(p<0.001), and mean height (p=0.033) of ST compared to the control group.
Conclusions: Our study found smaller linear dimensions of length, diameter and
depth for SSH patients compared to healthy patients.
Keywords: Sheehan's syndrome, hypopituitarism, turkish saddle, lateral
teleradiography.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................. 9
MÉTODOS ................................................................................................. 12
2.1 Desenho do estudo ............................................................................. 12
2.2 Contexto .............................................................................................. 12
2.3 Participantes........................................................................................ 12
2.4 Variáveis ............................................................................................. 14
2.5 Fonte de dados/Mensuração ............................................................... 14
2.6 Viés ..................................................................................................... 14
2.7 Variáveis quantitativas ........................................................................ 14
2.8 Confiabilidade...................................................................................... 15
2.9 Análise estatística ............................................................................... 16
RESULTADOS .......................................................................................... 17
DISCUSSÃO .............................................................................................. 19
CONCLUSÃO ............................................................................................ 22
REFERÊNCIAS ......................................................................................... 23
9
INTRODUÇÃO
A síndrome de Sheehan (SSH) é uma complicação da hemorragia pós-
parto, que é uma emergência obstétrica que ocorre em 1-2% dos casos de nascidos
vivos. Durante o período gestacional a hipófise praticamente dobra seu volume,
sobretudo pela hiperplasia da adenohipófise, onde estão localizados os lactotrófricos,
células secretoras de prolactina [1]. Sua fisiopatologia tem sido atribuída a uma
hipoperfusão transitória que provoca infarto, necrose parcial ou total e subsequente
disfunção da adenohipófise [2, 3]. Como a glândula está aumentada durante o período
gestacional devido à grande liberação de prolactina, ela fica mais susceptível a danos
por isquemia, pois apresenta uma deficitária microirrigação arterial, com
predominância de microirrigação venosa [4]. A SSH pode apresentar sintomas
crônicos após um grande período de latência de sinais clínicos, como falta de lactato,
cefaleia, fadiga, náusea e amenorreia [2]. Dentre as alterações possíveis estão as
alterações osteometabólicas [5].
O hipopituitarismo, condição presente em pacientes portadoras de SSH,
resulta na redução da secreção de hormônios hipofisários, os quais regulam grande
parte das glândulas e órgãos responsáveis pelo metabolismo das mais variadas
funções orgânicas [6, 7]. A parte anterior da hipófise (adenohipóifise) produz e secreta
hormônios indispensáveis para o homeostasia como: hormônio do crescimento (GH),
prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), hormônio
estimulante da tireoide (TSH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e endorfinas [4].
A SSH se apresenta como uma insuficiência adenopituitária. A perda da
função da glândula, diminui, com o tempo, a secreção de hormônios como FSH, LH,
TSH, ACTH, cortisol, estradiol e prolactina (PRL). Tais hormônios estão associados
ao metabolismo ósseo, como o GH, que é responsável pela manutenção da massa
óssea em adultos, regulando a remodelação óssea [8]. Os hormônios podem alterar
o padrão do trabeculado ósseo, por vezes causando quadros de osteopenia, como
também de osteoporose [9].
Em pacientes com SSH os níveis séricos de LH, FSH e estradiol estão
consideravelmente diminuídos, portanto, o hipogonadismo pode ser um dos
mecanismos responsáveis pela osteoporose nesses pacientes. O hipotireoidismo,
10
causado pela baixa liberação de TSH, causa dificuldade de cicatrização e diminuição
do fluxo salivar [10, 11].
A hipófise está alojada na Sela Túrcica (ST), a qual está localizada na base
do crânio, próximo a várias estruturas importantes, como o seio esfenoidal, quiasma
óptico, seio cavernoso e o hipotálamo. O crescimento anormal da ST está associado
a diversas anomalias do desenvolvimento, incluindo malformações craniofaciais [12-
14].
A ST se desenvolve na parte mais rostral do folheto germinativo na área
onde a notocorda termina cranialmente [15-17]. O desenvolvimento das paredes
anterior e posterior da ST possuem diferentes origens embrionárias. A cartilagem que
dá origem à parede posterior, o dorso da sela, se desenvolve da mesma maneira que
os corpos vertebrais sob influência direta da notocorda [18]. Em contrapartida, a
cartilagem que forma a parede anterior se desenvolve a partir das células da crista
neural [19]. A glândula hipófise se desenvolve antes que a ST cartilaginosa tenha sido
formada [20]. A adenohipófise se desenvolve a partir do ectoderma oral (bolsa de
Rathke) e a neurohipófise do infundíbulo cerebral. O desenvolvimento da hipófise é
coordenado com o da ST. A hipófise deve estar totalmente formada antes que a
formação da ST esteja finalizada. Presume-se que um desvio do padrão de
desenvolvimento da hipófise resultará em um desvio na morfologia da ST [21].
Alguns estudos vêm tentando compreender e explicar as alterações nas
dimensões e na morfologia da ST diante de algumas patologias. Dentre algumas
alternativas levantadas está a Teoria da Matriz Funcional de Moss, que afirma que a
origem, o desenvolvimento e a manutenção de todas as unidades esqueléticas são
respostas secundárias, compensatórias e obrigatórias às demandas mecânicas
prévias das matrizes funcionais relacionadas [22].
A pesquisa acerca dos parâmetros dimensionais da ST em pacientes
portadores de SSH por meio de telerradiografias laterais tem uma grande relevância
e se trata de um estudo inédito. Presume-se que pela diminuição da liberação de
hormônios diretamente relacionados com o mecanismo osteometabólico e
considerando ainda a Teoria da Matriz Funcional de Moss, a estrutura óssea mais
diretamente associada à glândula hipófise possa sofrer alterações em suas
11
dimensões. Portanto, o objetivo do presente estudo é analisar as dimensões lineares
da ST de pacientes portadoras de SSH.
12
MÉTODOS
2.1 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo observacional, caso-controle, com pacientes
previamente diagnosticados com SSH, pareados por sexo e idade com indivíduos não
afetados com essa condição. O presente desenho metodológico seguiu as diretrizes
indicadas pelo STROBE (Strengthening the Reporting of Observation al studies in
Epidemiology) para estudos observacionais.
2.2 Contexto
Os voluntários com SSH foram provenientes do Serviço de Endocrinologia
e Diabetologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (Fortaleza, Ceará, Brasil) que
estavam em acompanhamento clínico há mais de 10 anos. Os pacientes foram
encaminhados ao Serviço de Imaginologia Odontológica da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC) para realização
dos exames de imagem. Todos os participantes da pesquisa assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido e o estudo foi conduzido segundo protocolo de
pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Federal do Ceará (número de aprovação # 983.022).
2.3 Participantes
A população de indivíduos com SSH consistiu de 66 pacientes registrados
no ambulatório de Endocrinologia e Diabetologia do Hospital Universitário Walter
Cantídio (Brasil), cujo diagnóstico foi baseado na presença de história obstétrica
clássica para a SSH (presença de hemorragia pós-parto ou por complicações
obstétricas) e presença de deficiência hormonal. O critério de inclusão foi: pacientes
diagnosticados com SSH acompanhados pelo Serviço de Endocrinologia e
Diabetologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (Fortaleza, Ceará, Brasil),
sendo incluídas 66 pacientes. Foram excluídas 37 pacientes onde não foi possível o
contato telefônico ou que não compareceram às consultas de rotina durante o período
de recrutamento da pesquisa, sendo selecionadas 29 pacientes. Foram utilizados os
13
Fig. 1 Fluxograma da seleção pacientes
seguintes critérios de retirada: óbito, incapacidade física de locomoção, não
possuírem os exames de imagem e exames de imagem sem o arquivo original, sem
compressão, conforme mostra a Figura 1.
Portanto, a amostra final foi composta por 16 indivíduos com SSH com
idade variando entre 49 e 86 anos, com média de 65,47 ± 10,19 anos e para cada
caso um voluntário não portador de SSH ou alterações sistêmicas que pudessem
interferir no metabolismo ósseo foi pareado por sexo e idade. Dessa forma, 32
voluntários foram examinados. Todos os pacientes selecionados já possuíam
telerradiografias laterais, pode serem pacientes advindos do complexo
médico/odontológico da Universidade Federal do Ceará.
66 pacientes
22 faltaram às
consultas
15 pacientes
sem contato
telefônico
29 pacientes
selecionados
1 óbito
1 incapacidade
física de
locomoção
8 não
possuíam os
exames de
imagem
3 pacientes
com diferença
no padrão de
imagem
Amostra final: 16 pacientes SSH e
16 pacientes controle
Amostra inicial
Critérios de
exclusão
Critérios de
Retirada
14
2.4 Variáveis
As variáveis utilizadas no presente estudo foram as medidas lineares da
sela túrcica, além do valor do escore de desvio padrão (SDS) dessas medidas. As
medidas lineares foram mensuradas utilizando os métodos de Silverman (1957) e
Kisling (1966) [23, 24]. Todas as linhas de referência utilizadas no presente estudo
localizavam-se no plano médiossagital.
2.5 Fonte de dados/Mensuração
As telerradiografias laterais digitais foram obtidas através do equipamento
Kodak K9000 3D (Kodak Dental Systems, Carestream Health, Rochester, NY, EUA)
pertencente ao curso de Odontologia da UFC, com uma escala de cinza de 14 bits
(16384 tons), kilovoltagem e miliamperagem a ajustadas de acordo com o tamanho
de cada paciente com tempo de exposição variando em 0,4 a 1,6 segundos. Para a
tomada radiográfica os pacientes foram posicionados em pé, suas cabeças foram
posicionadas corretamente no cefalostato e orientadas horizontalmente no plano de
Frankfrut, em Relação Cêntrica. As telerradiografias foram exportadas para o software
Radiocelf Studio 2 (Radiomemory, Belo Horizonte-MG), onde foram calibradas em 300
dpi. Para cada paciente SSH ou controle foram realizadas as medições da sela.
2.6 Viés
Para evitar/minimizar a ocorrência de viés de seleção foram recrutados
pacientes independentemente da severidade de alterações osteometabólicas que os
mesmos pudessem apresentar, tendo sido realizados esforços no sentido de recrutar
todas as pacientes em atendimento rotineiro no ambulatório médico, bem como foi
realizado cálculo amostral prévio. Para evitar/minimizar a ocorrência de viés de
informação, foi realizada uma anamnese detalhada e análise aprofundada dos
prontuários médicos a fim de se obterem dados consistentes. Para evitar/minimizar a
ocorrência de viés de medição, foi realizada análise de confiabilidade e teste de
acurácia triplicada antes da realização da medição dos desfechos de terminados para
a presente investigação, bem como a utilização das imagens originais sem
compressão no formato TIFF.
2.7 Variáveis quantitativas
15
Fig. 2a Desenho esquemático das linhas de referência de altura, profundidade e diâmetro da sela túrcica. Fig. 2b Recorte das medições da ST
As variáveis utilizadas foram: comprimento, diâmetro e profundidade da ST.
Para estabelecer o comprimento da ST foi considerada a distância interclinoidal, que
é a distância entre a ponta do tubérculo da sela e a do dorso da sela. O diâmetro da
sela foi estabelecido medindo a distância entre a ponta do tubérculo da ST e o ponto
mais posterior da parede posterior da fossa. Já a profundidade da ST foi mensurada
medindo o comprimento da linha que sai perpendicularmente à linha do comprimento
da sela até o ponto mais profundo do soalho da sela (Figura 2 a, b).
2.8 Confiabilidade
Foi realizada uma análise das dimensões da ST dos grupos controle e SSH
interexaminador por três examinadores durante três dias consecutivos, após isso, as
análises foram repetidas com intervalo de 15 dias para garantir a confiabilidade e
concordância das medições. Para avaliar erros de reprodutibilidade, foram realizadas
as seguintes análises: (1) coeficiente de correlação interclasse (CCI) para avaliar erros
sistemáticos referentes aos dados numéricos, (2) fórmula de Dahlberg para avaliar
erros casuais das medições realizadas. Em relação ao CCI, foi utilizado o modelo CCI
de efeitos aleatórios bidirecional e com intervalo de confiança de 95%, considerando-
se satisfatórios os valores com p<0,05. Para avaliar os possíveis erros técnicos de
método, foi utilizada a fórmula de Dahlberg, a qual é representada pela seguinte
A
B
B
16
equação: erro do método = √∑d²
2𝑛 . Portanto, o valor do erro representa a raiz quadrada
do somatório dos valores ao quadrado das diferenças (∑d2) entre as medições (valor
da segunda medição subtraído do valor da primeira medição) dividido pelo número de
medições (n) multiplicado por dois (Tabela 1).
Tabela 1: Coeficiente de Correlação Interclasse e Método de Dahlberg
CCI 95% IC p-Valor Dahlberg
Comprimento 0,92 0,82 0,97 <0,001 2,08
Diâmetro 0,86 0,68 0,95 <0,001 0,77
Altura 0,93 0,84 0,97 <0,001 0,47
*p<0,05, correlação interclasse; CCI = coeficiente de correlação interclasse; 95% IC = Intervalo de
confiança 95% do CCI.
2.9 Análise estatística
Para o estudo de validação foram calculados os coeficientes de correlação
interclasse e de Dahlberg. Após isso, os dados foram submetidos ao teste de
normalidade de Kolmogorov-Smirnov, expressos em forma de média e desvio padrão
e analisados pelo teste t de Student, ANOVA não pareado ou pareado seguido do pós
teste de Bonferroni e correlação de Pearson (dados paramétricos) ou qui-
quadrado/exato de Fisher (dados categóricos). Adicionalmente, foi traçada curva ROC
para diagnóstico de SSH com base nas medidas da sela túrcica, sendo definidos
pontos de corte para cálculo de sensibilidade, especificidade, valores preditivos
positivo e negativo e acurácia.
17
RESULTADOS
A média de idade dos sujeitos foi de 65,47±10,19 anos. Os pacientes com
SSH apresentaram menores valores de comprimento (p<0,001), diâmetro (p<0,001) e
altura (p=0,033) médios da ST em comparação ao grupo controle. Comprimento e
diâmetro abaixo de 6,5 (curva ROC) obteve valores de sensibilidade, especificidade e
acurácia superiores a 80% (Tabela 2).
Tabela 2: Curva ROC, Sensibilidade, Especificidade, Valores preditivos
positivo e negativo e Acurácia.
Área Comprimento Diâmetro Altura
Curva ROC
Área sob a curva ROC 0,84±0,07 0,90±0,06 0,90±0,06 0,72±0,09
p-Valor* <0,001 <0,001 <0,001 0,035
Ponto de corte <50,0 <6,5 <8,5 <6,5
p-Valor† 1,000 1,000 1,000 0,824
Medidas diagnóstica
Sensibilidade 75,0% 81,3% 81,3% 68,8%
Especificidade 75,0% 87,5% 81,3% 56,3%
Valor Preditivo Positivo 75,0% 86,7% 81,3% 61,1%
Valor Preditivo negativo 75,0% 82,4% 81,3% 64,3%
Acurácia 75,0% 84,4% 81,3% 62,5%
*p<0,05, área sob a curva ROC (H1 ≠ 0); †p<0,05, teste de McNemar;
As dimensões lineares da ST são apresentadas na Tabela 3. As medidas do
comprimento, diâmetro e altura foram significativamente menores para o grupo SSH
que para o grupo controle (p<0,001, p<0,001 e p=0,033, respectivamente).
A diferença das médias de comprimento, diâmetro e altura entre o grupo
controle e o grupo SSH foram estatisticamente significantes (p<0,001; p<0,001 e
p=0,033 respectivamente) (Tabela 3).
18 Tabela 3: Descrição dos dados morfométricos da Sela Túrcica
Controle SSH
Mínimo-
máximo Média±DP
Mínimo-
máximo Média±DP
p-
Valora
Medidas da ST
Comprimento 0,80-10,40 7,84±2,26 0,60-7,83 4,73±1,93 <0,001
Diâmetro 6,47-13,40 10,32±2,07* 5,13-10,53 7,35±1,30* <0,001
Pronfundidade 5,13-8,53 6,85±1,02* 4,10-8,27 6,04±1,03* 0,033
p-Valorb <0,001 <0,001
ateste t de Student; bTeste ANOVA para medidas repetidas/Bonferroni; *p<0,05 versus comprimento
(média ± DP).
19
DISCUSSÃO
A ST é uma estrutura anatômica que é facilmente identificada em
telerradiografias laterais [25]. As análises cefalométricas são ferramentas importantes
na descrição craniofacial, prescrição e predição dos resultados dos tratamentos
ortodônticos [26-29]. Nosso estudo utilizou as telerradiografias laterais para as
análises, este exame de imagem é bastante acessível e amplamente utilizado na
odontologia, principalmente em pacientes ortodônticos.
O tamanho da glândula hipófise, que controla as funções endócrinas do
corpo, também é afetada pela morfometria da sela túrcica [30, 31]. As alterações
dimensionais da sela túrcica estão associadas a diversas anomalias de
desenvolvimento [21, 24, 31]. Qualquer alteração no desenvolvimento da glândula
hipófise pode afetar o tamanho e a forma da sela túrcica [21].
O crescimento da ST está concluído na primeira infância e vários estudos
utilizam dimensões e morfologia da ST para avaliarem a direção e o crescimento facial
[32-35]. Assim, tanto a forma quanto o tamanho da ST ganha importância sob algumas
condições clínicas, como SSH, Diabetes tipo I, Síndrome de Turner, Síndrome do X
frágil, Trissomia do 21, Síndrome de Kallmann, Neurofibromatose tipo I, Síndrome de
Meckel–Gruber, e Síndrome de Williams [21, 36-39]. Por meio da ressonância
magnética é possível encontrar uma sela vazia na sua parte mais anterior,
correspondente ao espaço da adenohipófise, esse achado é característico na SSH,
[37].
Em relação às dimensões lineares da ST, vários estudos têm demonstrado
que existem variações em sua morfologia ao longo do crescimento e desenvolvimento
[33, 40-42]. Melsen demonstrou em seu estudo que a aposição óssea na parte anterior
da superfície interior da sela cessa em idade precoce, enquanto a reabsorção óssea
continua a ocorrer por um longo período na parte distal do assoalho da sela, bem
como na parte posterior. Isso evidencia um crescimento para baixo e posterior durante
o crescimento. Este estudo mostra que as medidas lineares, altura, diâmetro e
profundidade, se mostram maiores em adultos jovens quando comparados a
adolescentes [39]. O estudo de Otuyemi et al. mostrou diferença estatisticamente
significante entre jovens adultos e adolescentes apenas para a medida da
profundidade da sela túrcica, demonstrando uma maior reabsorção óssea da base da
20
sela com o aumento da idade [43]. Preston [44] trouxeram achados semelhantes,
mostrando estreita correlação entre a área da sela e a idade. Choi et al. [45] relataram
que as dimensões lineares da sela túrcica aumentam até os 25 anos, após os quais
não houve aumento adicional no crescimento. A amostra do nosso estudo foi
composta por indivíduos com idade variando entre 49 e 86 anos, com uma média de
65,47 ± 10,19, fora faixa de idade onde as alterações dimensionais estão relacionadas
ao crescimento e desenvolvimento.
Quando foi considerado o gênero, no estudo de Otuyemi et al., [43] não
houveram diferenças significativas no comprimento, profundidade, diâmetro e forma
da sela túrcica entre os indivíduos do sexo masculino e feminino. Esses resultados
corroboram com os estudos feitos por Yassir et al. [46] na população iraquiana, Shah
et al. [47] na população paquistaniana, Osunwoke et al. [48] entre nigerianos e Nagaraj
[25] em uma população indiana onde não foram relatadas diferenças significativas
entre os sexos. No entanto, esses relatos entram em contraste com os achados de
Sathyanarayana et al. [49] onde foi encontrada diferença significativa no comprimento
da ST entre indivíduos do sexo masculino e feminino na população do sul da Índia.
Não existe, até o momento, estudos analisando as dimensões lineares da
sela túrcica de pacientes com SSH utilizando telerradiografias laterais, não sendo
possível comparar nossos resultados diretamente. Taner et al. [50] avaliou, por meio
de tomografias de feixe cônico a sela túrcica de uma população adulta caucasiana
saudável, estabelecendo uma série de valores normativos. A média de comprimento,
diâmetro e profundidade para pacientes saudáveis foi de 9.9±1.9; 12.3±1.8 e 9.2±1.7;
respectivamente, sendo o comprimento, diâmetro e profundidade maiores que os
encontrados em pacientes com SSH no nosso estudo (4,73±1,93; 7,35±1,30 e
6,04±1,03; respectivamente). O estudo de Diri et al. [36] avaliou 114 pacientes por
meio de ressonância magnética e tomografia computadorizada. De acordo com os
achados, 86 (75,4%) pacientes com SSH tinham sela vazia, enquanto 28 (24,6%)
tinham a sela parcialmente vazia. O volume médio da sela dos pacientes com SSH
(340.5±214 mm3) foi significativamente menor que o grupo saudável (602.5±192
mm3).
Alkofide [28] relatou um diâmetro maior da sela túrcica em indivíduos com
má olucão esquelética classe III em comparação a indivíduos classe I e II. Igualmente,
Luong e et al. [33] demostraram um aumento na largura transversal e do volume da
21
sela em indivíduos classe III em comparação com indivíduos classe I e II. Os
resultados do estudo de Afzal e Fida [51] mostraram uma sela túrcica de maior
profundidade e diâmetro na má oclusão classe III.
Estudos analisando alterações das dimensões lineares da ST utilizando
telerradiografias laterais em pacientes com variados diagnósticos clínicos são
escassos na literatura. A tabela 4 mosta estudos realizados utilizando uma
metodologia semelhante a adotada no presente estudo.
Tabela 4: Estudos avaliando as dimensões lineares da ST por meio de
telerradiografia lateral
Autores N Condição
clínica
Idade Comprimento
médio (DP)
Diâmetro
médio (DP)
Profundidade
média (DP)
Korayem & AlKofide,
201452
60 Síndrome
de Down
15,8
anos
(média)
10,2mm (2,0) 13,0mm
(1,6)
8,9mm (1,1)
Bavbek & Dincer,
201353
76 Diabetes
tipo 1
14,16 ±
2,46
anos
(média)
10,89mm
(1,59)
12,78mm
(1,44)
8,34mm
(1,37)
Axelsson;
Stourhuag; Kjaer,
200454
12 Síndrome
de
Williams
> 20
anos
8,8mm (1,8) 11,3mm
(2,1)
6,6mm (1,2)
Os valores das dimensões lineares da ST em pacientes diagnosticados
com Síndrome de Down, Diabetes tipo 1 e Síndrome de Williams foram discrepantes
dos encontrados no nosso estudo, exceto a profundidade da ST de pacientes com
Síndrome de Williams, onde a média se assemelha com a encontrada em nossas
análises de pacientes portadoras de SSH.
22
CONCLUSÃO
Nosso estudo encontrou dimensões lineares menores de comprimento,
diâmetro e profundidade para as pacientes com SSH comparadas a pacientes
saudáveis, mostrando que as telerradiografias laterais podem revelar alterações nas
dimensões lineares da sela túrcica e que a Síndrome de Sheehan deve ser avaliada
como possível causa.
23
REFERÊNCIAS
1 GIBBINS, Karen J.; ALBRIGHT, Catherine M.; ROUSE, Dwight J.
Postpartum hemorrhage in the developed world: whither misoprostol?.
American journal of obstetrics and gynecology, v. 208, n. 3, p. 181-183,
2013.
2 DÖKMETAŞ, Hatice Sebila et al. Characteristic features of 20 patients with
Sheehan's syndrome. Gynecological Endocrinology, v. 22, n. 5, p. 279-
283, 2006.
3 SHEEHAN, Harold Leeming. Post‐partum necrosis of the anterior pituitary.
The Journal of Pathology and Bacteriology, v. 45, n. 1, p. 189-214, 1937.
4 KARACA, Züleyha et al. Sheehan syndrome. Nature Reviews Disease
Primers, v. 2, p. 16092, 2016.
5 CHERIAN, Kripa Elizabeth et al. Endocrine glands and hearing: Auditory
manifestations of various endocrine and metabolic conditions. Indian
journal of endocrinology and metabolism, v. 21, n. 3, p. 464, 2017.
6 MANOUSAKI, Despoina et al. Characterization of facial phenotypes of
children with congenital hypopituitarism and their parents: A matched case‐
control study. American Journal of Medical Genetics Part A, v. 167, n. 7,
p. 1525-1533, 2015.
7 FERRANTE, Franco et al. Dental abnormalities in pituitary dwarfism: a case
report and review of the literature. Case reports in dentistry, v. 2017, 2017.
8 GOKALP, Deniz et al. Sheehan's syndrome and its impact on bone mineral
density. Gynecological Endocrinology, v. 25, n. 5, p. 344-349, 2009.
24
9 BOLANOWSKI, Marek; HALUPCZOK, Jowita; JAWIARCZYK-
PRZYBYŁOWSKA, Aleksandra. Pituitary disorders and osteoporosis.
International journal of endocrinology, v. 2015, 2015.
10 GEI-GUARDIA, Orlando et al. Sheehan syndrome in Costa Rica: clinical
experience with 60 cases. Endocrine Practice, v. 17, n. 3, p. 337-344,
2010.
11 HARVEY, Jennifer. The relationship between polyfluorooctanoic acid
and overall oral health. 2015. Tese de Doutorado. Universidade de
Rochester. Boston, 2015.
12 KJÆR, Inger. Sella turcica morphology and the pituitary gland—a new
contribution to craniofacial diagnostics based on histology and
neuroradiology. European journal of orthodontics, v. 37, n. 1, p. 28-36,
2012.
13 KJAER, Inger et al. A new craniofacial disorder involving hypertelorism and
malformations of external nose, palate and pituitary gland. Journal of
craniofacial genetics and developmental biology, v. 17, n. 1, p. 23-34,
1997.
14 BECKTOR, Jonas P.; EINERSEN, Sanna; KJÆR, Inger. A sella turcica
bridge in subjects with severe craniofacial deviations. The European
Journal of Orthodontics, v. 22, n. 1, p. 69-74, 2000.
15 KJÆR, Inger; FISCHER-HANSEN, Birgit. The adenohypophysis and the
cranial base in early human development. Journal of Craniofacial
Genetics and Developmental Biology, v. 15, n. 3, p. 157-161, 1995.
16 MÜLLER, F.; O'RAHILLY, R. The prechordal plate, the rostral end of the
notochord and nearby median features in staged human embryos. Cells
Tissues Organs, v. 173, n. 1, p. 1-20, 2003.
25
17 O'RAHILLY, Ronan; MÜLLER, Fabiola. Minireview: summary of the initial
development of the human nervous system. Teratology, v. 60, n. 1, p. 39-
41, 1999.
18 KJAER, Inger et al. The association between prenatal sella turcica
morphology and notochordal remnants in the dorsum sellae. Journal of
craniofacial genetics and developmental biology, v. 17, n. 3, p. 105-111,
1997.
19 LARSEN, William James et al. Larsen's Human Embryology. Churchill
Livingstone, 2009.
20 SHENG, Hui Z.; WESTPHAL, Heiner. Early steps in pituitary organogenesis.
Trends in Genetics, v. 15, n. 6, p. 236-240, 1999.
21 KJÆR, Inger. Sella turcica morphology and the pituitary gland—a new
contribution to craniofacial diagnostics based on histology and
neuroradiology. European journal of orthodontics, v. 37, n. 1, p. 28-36,
2012.
22 MOSS, Melvin L. The functional matrix hypothesis revisited. 1. The role of
mechanotransduction. American journal of orthodontics and dentofacial
orthopedics, v. 112, n. 1, p. 8-11, 1997.
23 SILVERMAN, Frederic N. Roentgen standards fo-size of the pituitary fossa
from infancy through adolescence. The American journal of
roentgenology, radium therapy, and nuclear medicine, v. 78, n. 3, p.
451-460, 1957.
24 KISLING, Erik. Cranial morphology in Down's syndrome: A comparative
roentgenencephalometric study in adult males. Munksgaard, 1966.
26
25 NAGARAJ, Tejavathi et al. The size and morphology of sella turcica: A
lateral cephalometric study. Journal of Medicine, Radiology, Pathology
and Surgery, v. 1, n. 3, p. 3-7, 2015.
26 FRIEDLAND, Bernard; MEAZZINI, M. Costanza. Incidental finding of an
enlarged sella turcica on a lateral cephalogram. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 110, n. 5, p. 508-512,
1996.
27 FELDKAMP, J. et al. Incidentally discovered pituitary lesions: high frequency
of macroadenomas and hormone-secreting adenomas-results of a
prospective study. Clinical endocrinology, v. 51, n. 1, p. 109-113, 1999.
28 ALKOFIDE, Eman A. The shape and size of the sella turcica in skeletal Class
I, Class II, and Class III Saudi subjects. The European Journal of
Orthodontics, v. 29, n. 5, p. 457-463, 2007.
29 ALKOFIDE, Eman A. The shape and size of the sella turcica in skeletal Class
I, Class II, and Class III Saudi subjects. The European Journal of
Orthodontics, v. 29, n. 5, p. 457-463, 2007.
30 SWALLOW, Charles E.; OSBORN, Anne G. Imaging of sella and parasellar
disease. In: Seminars in Ultrasound, CT and MRI. WB Saunders, 1998. p.
257-271.
31 KLÆR, Klaus Wilbrandt et al. Malformations of cranial base structures and
pituitary gland in prenatal Meckel syndrome. Apmis, v. 107, n. 7‐12, p. 937-
944, 1999.
32 BJÖRK, Arne. Cranial base development: a follow-up x-ray study of the
individual variation in growth occurring between the ages of 12 and 20 years
and its relation to brain case and face development. American Journal of
Orthodontics, v. 41, n. 3, p. 198-225, 1955.
27
33 LUONG, H. M. et al. Sella Turcica Variations in Skeletal Class I, Class II,
and Class III Adult Subjects: A CBCT Study. Journal of Dentistry and Oral
biology, 1 (3), v. 1015, 2016.
34 ABDEL-KADER, Hussam M. et al. Sella turcica bridges in orthodontic and
orthognathic surgery patients. A retrospective cephalometric study.
Australian orthodontic journal, v. 23, n. 1, p. 30, 2007.
35 BAVBEK, Nehir Canigur; DINCER, Mufide. Dimensions and morphologic
variations of sella turcica in type 1 diabetic patients. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 145, n. 2, p. 179-187,
2014.
36 DIRI, Halit et al. Extensive investigation of 114 patients with Sheehan's
syndrome: a continuing disorder. European journal of endocrinology, v.
171, n. 3, p. 311-318, 2014.
37 FRIEDRICH, Reinhard E. et al. Sella turcica measurements on lateral
cephalograms of patients with neurofibromatosis type 1. GMS
Interdisciplinary plastic and reconstructive surgery DGPW, v. 6, 2017.
38 KJÆR, Inger et al. Pituitary gland and sella turcica in human trisomy 21
fetuses related to axial skeletal development. American journal of medical
genetics, v. 80, n. 5, p. 494-500, 1998.
39 MELSEN, Birte. The cranial base: the postnatal development of the cranial
base studied histologically on human autopsy material. Acta Odontologica
Scandinavica, v. 32, n. 62, p. 9-126, 1974.
40 BJÖRK, Arne; SKIELLER, Vibeke. Normal and abnormal growth of the
mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a
period of 25 years. The European Journal of Orthodontics, v. 5, n. 1, p.
1-46, 1983.
28
41 AXELSSON, Stefan et al. Neurocranial morphology and growth in Williams
syndrome. The European Journal of Orthodontics, v. 27, n. 1, p. 32-47,
2005.
42 ALKOFIDE, Eman A. The shape and size of the sella turcica in skeletal Class
I, Class II, and Class III Saudi subjects. The European Journal of
Orthodontics, v. 29, n. 5, p. 457-463, 2007.
43 OTUYEMI, O. D. et al. A Cephalometric analysis of the morphology and size
of sella turcica in Nigerians with normal and bimaxillary incisor protrusion.
Journal of the West African College of Surgeons, v. 7, n. 2, p. 93, 2017.
44 PRESTON, Charles B. Pituitary fossa size and facial type. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 75, n. 3, p. 259-
263, 1979.
45 CHOI, Wook Jin; HWANG, Eui Hwan; LEE, Sang Rae. The study of shape
and size of normal sella turcica in cephalometric radiographs. Korean
Journal of Oral and Maxillofacial Radiology, v. 31, n. 1, p. 43-49, 2001.
46 YOUSIF, Hadeel A.; MOHAMMED NAHIDH, B. D. S.; YASSIR, Yassir A.
Size and morphology of sella turcica in Iraqi adults. Mustansiria Dental
Journal, v. 7, n. 1, p. 23-30, 2010.
47 SHAH, AHSAN; BASHIR, Ulfat; ILYAS, Tasleem. The shape and size of the
sella turcica in skeletal class I, II & III in patients presenting at Islamic
International Dental Hospital, Islamabad. Pakistan oral & dental journal,
v. 31, n. 1, 2011.
48 OSUNWOKE, E. A.; MOKWE, C. R.; AMAH-TARIAH, F. S. Radiologic
measurements of the sella turcica in an adult Nigerian population. Int J
Pharm Res, v. 4, p. 115-7, 2014.
29
49 SATHYANARAYANA, Haritha Pottipalli; KAILASAM, Vignesh;
CHITHARANJAN, Arun B. Sella turcica-Its importance in orthodontics and
craniofacial morphology. Dental research journal, v. 10, n. 5, p. 571, 2013.
50 TANER, Lale et al. Volumetric and three-dimensional examination of sella
turcica by cone-beam computed tomography: reference data for guidance to
pathologic pituitary morphology. Folia morphologica, 2018.
51 AFZAL, Erum; FIDA, Mubassar. Association between variations In sella
turcica dimensions and morphology and skeletal malocclusions. Journal of
Ayub Medical College, Abbottabad, v. 31, n. 2, p. 172, 2019.
52 KORAYEM, M.; ALKOFIDE, E. Size and shape of the sella turcica in
subjects with D own syndrome. Orthodontics & craniofacial research, v.
18, n. 1, p. 43-50, 2015.
53 BAVBEK, Nehir Canigur; DINCER, Mufide. Dimensions and morphologic
variations of sella turcica in type 1 diabetic patients. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 145, n. 2, p. 179-187,
2014.
54 AXELSSON, Stefan; STORHAUG, Kari; KJÆR, Inger. Post-natal size and
morphology of the sella turcica. Longitudinal cephalometric standards for
Norwegians between 6 and 21 years of age. The European Journal of
Orthodontics, v. 26, n. 6, p. 597-604, 2004.