Up to Date do manejo do Câncer de Próstata localizado:Active Surveillance

Dr. Flávio GuimarãesHBDF e Uromédica

• (Raldow and colls) – aumento de 37% terapia para expectativa

de vida < 10 anos X aumento da AS para expectativa de vida

mais longa.

– Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT)

– Scandinavian Prostate Cancer Group study 4 (SPCG-4)

– Göteborg randomized, population-based, prostate cancer screening trial

• Entendimento da história natural e individualização do

tratamento.

Câncer de Próstata e AS

• Pico MCE 15 a 25 anos

EUROPEAN UROLOGY 6 0 ( 2 01 1 ) 1 – 1 5

• “A redução da mortalidade por câncer de próstata em vários países é associada ao uso de cirurgia de forma mais abrangente e associação com radioterapia e bloqueio androgênico para doença localmente avançada”

EUROPEAN UROLOGY 6 0 ( 2 01 1 ) 1 – 1 5

• 50% dos tumores detectados tem baixo risco e bons critérios para AS

• Reduzir Risco: “Overtreatment” em screening• Principalmente > 65 anos.

Prostate Cancer Intervention Versus ObservationTrial (PIVOT)

• Mínimo 10 anos

• 731 pacientes - RP x AS

• 49.9% mortalidade

• MCE: RP 5.8% x 8.4% AS -

• Sem diferença para baixo risco

• Diferença sobrevida melhor (todas as causas) para RP: PSA> 10ng/ml e médio e alto risco.

Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate CancerN Engl J Med. 2012 July 19;367(3):203-213.

• Conclusão do autor:

– “Our findings support observation for men with localized prostate cancer, especially those who have a low PSA value and those who have low-risk disease… Up to two-thirds of men who have received a diagnosis of prostate cancer have a low PSA value or low-risk disease, but nearly 90% receive early intervention—typically surgery or radiotherapy.”

Prostate Cancer Intervention Versus ObservationTrial (PIVOT)

• Problemas:– Sem dados sobre comorbidade: quase 50% mortalidade em 10

anos e 50% com doença não orgão confinada– Somente 14.6% dos paciente elegíveis participaram– 77% não teriam indicação cirurgica – 20% de AS receberam cirurgia ou radioterapia– Efeitos da terapia hormonal sobre mortalidade

• Favorável: – 60% menor metátases no braço cirúrgico – Mortalidade CE 37% menor– Pacientes de baixo risco – mortalidade por outras causas maior

Câncer de Próstata e AS

• SPCG-4• 695 pacientes T1 e T2• 12,8 anos seguimento• AS (sem biópsia seriada) x PR• 15% tratamento no grupo de AS

SPCG-4

Morte X metástases

SPCG-4

• Redução MCE – PR 6.1% / AS 38%

• Todas as causas: PR 6.6% / AS 25%

• Não significativa no grupo > 65 anos

• Progressão = ambos tto com privação

androgênica

SPCG-4

• Conclusão:–Gleason 6/T1/– AS–Gleason 8 e 7 / T2 /<70 – PR–Gleason 6 / T2 ou G7 / T1 - ? – associar ou

critérios • Preferência / volume em biópsia / comorbidades

SPCG-4

Decisão sobre tratamentoCâncer de Próstata e AS

Vigilância ativa (AS)Como fazer?

Doença significativa X insignificante

CaP insignificante

• Gleason ≤6 sem componente 4 or 5• Doença orgão confinada • Volume tumoral < 0.5 cm3.• Outros : idade, nível do PSA e comorbidades

The Original Epstein Criteria for Very Low Risk Disease:Cancer not felt on digital rectal examination (stage T1c)

PSA density (PSA divided by prostate volume) is less than 0.15 Gleason score is 6 or less with no Gleason pattern 4 or 5

No more than 2 cores with cancer, or cancer involving no more than 50% of any core on a prostate biopsy

Guillaume Ploussard , Euro Urol May 2011

• Seleção criteriosa: “Gleason 6, PSA <10, volume < 20% em poucos cortes”

• Baixa percentagem de tratamento posterior e equivalente prognóstico.

• Redução do dilema sobre “overtreatment”

Prevenção CaP

• Quimioprevenção

Câncer de Próstata e AS

Personalização do diagnóstico e prognóstico em CaP

• Detecção

• Estratificação de risco e

inclusão em AS:

• Resposta ao tratamento

Hormonal:

• Prognóstico em tumor

androgêno resistente:

• PCA3 e TMPRSS2

• PCA3 e TMPRSS2

• TMPRSS2

• CTC

EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 9 (2 0 1 0 ) 7 9 4 – 7 9 9

Mensagem • Decisão terapêutica: médico e paciente - Nomogramas

• PTR X AS – seleção criteriosa

– Qual melhor padrão de seguimento?

• Quimioprevenção (prevenção de progressão): sem NE

• AS é uma opção válida e deve ser oferecida:

– Risco baixo e muito baixo

– Acima dos 70 anos

– Grau de comorbidade alto

Obrigado