RECOMMANDATIONS FORMALISES DEXPERTS

Urgences obsttricales extrahospitalires

Obstetric emergencies outside hospital. Formalguidelines 2010G. Bagou a,*, B. Cabrita b, P.-F. Ceccaldi c, G. Comte a, M. Corbillon-Soubeiran d,J.-F. Diependaele e, F.-X. Duchateau f, O. Dupuis g, V. Hamel h, A. Launoy i,N. Laurenceau-Nicolle j, E. Menthonnex k, Y. Penverne h, T. Rackelboom l,A. Rozenberg m, C. Telion m

a Samu-69, groupement hospitalier douard-Herriot, 3, place dArsonval, 69437 Lyon cedex 03, Franceb Samu-21, hpital gnral, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, Francec Service de gyncologie obsttrique, hpital Beaujon, 92110 Clichy, Franced Samu-Cesu-80, hpital Nord, 80054 Amiens cedex, Francee Smur pdiatrique, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, Francef Smur Beaujon, hpital Beaujon, 92110 Clichy, Franceg Service de gyncologie obsttrique, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bnite cedex, Franceh Samu-44, 8, quai Moncousu, 44093 Nantes cedex 1, Francei Service de ranimation chirurgicale, hpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, Francej Cellule rgionale des transferts prinatals Rhne-Alpes, groupement hospitalier douard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03, Francek Samu-38, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, Francel Service danesthsie ranimation, groupe hospitalier Cochin St-Vincent-de-Paul, 75679 Paris cedex 14, Francem Samu de Paris, hpital Necker, 75743 Paris cedex 15, France

Mots cls : Urgences obsttricales ; Extrahospitalire ; Recommandations

Keywords: Obstetrics emergencies; Outside hospital; Guidelines

GROUPE DE TRAVAIL

Gilles Bagou (prsident) : anesthsiste ranimateur, urgentiste, LyonValrie Hamel (secrtaire) : urgentiste, NantesBruno Cabrita : urgentiste, DijonPierre-Franois Ceccaldi1 : gyncologue obsttricien, ClichyGale Comte : urgentiste, Lyon

Marianne Corbillon-Soubeiran2 : sage-femme, AmiensJean-Franois Diependaele3 : pdiatre nonatologue, LilleFranois-Xavier Duchateau : urgentiste, ClichyOlivier Dupuis : gyncologue obsttricien, LyonAntoine Fily4 : pdiatre nonatologue, LilleAnne Launoy : anesthsiste ranimateur, Strasbourg

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* Auteur correspondant.Adresse e-mail : gilles.bagou@chu-lyon.fr (G. Bagou).

1 Reprsentant le Collge national des gyncologues obsttriciens de France.

Reprsentant le Collge national des sages-femmes.3 Reprsentant le Groupe francophone de ranimation et urgences pdia-

triques.4 Participation au chapitre 2.

0750-7658/$ see front matter 2012 Societe francaise danesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.06.001

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.06.001mailto:gilles.bagou@chu-lyon.frhttp://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.06.001

G. Bagou et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 31 (2012) 652665 653

Nathalie Laurenceau-Nicolle : sage-femme, LyonAlexandre Mignon5 : anesthsiste ranimateur, Parislisabeth Menthonnex : anesthsiste ranimateur, urgentiste, GrenobleYann Penverne : urgentiste, NantesThibaut Rackelboom : anesthsiste ranimateur, ParisAlain Rozenberg : anesthsiste ranimateur, ParisCaroline Telion : anesthsiste ranimateur, Paris

LES NEUF CHAPITRES TRAITS

Neuf chapitres ont t dfinis correspondant neuf grandessituations obsttricales faisant chacune lobjet de recomman-dations. Cela explique notamment la longueur du texte desynthse final qui sert galement dargumentaire aux textescourts :1 Recours au samu centre 15 pour motif obsttrical2 Accouchement inopin hors maternit3 Hmorragie des deuxime et troisime trimestres de la

grossesse4 Hmorragie post-partum5 Traumatismes chez la femme enceinte6 Hypertension artrielle gravidique, prclampsie, clampsie7 Menace daccouchement prmatur (MAP)8 Transferts in utero interhospitaliers9 Formation et valuation des pratiques

MTHODOLOGIE

La composition du groupe dexperts a t valide par leComit des urgences de la Socit franaise danesthsie et deranimation (Sfar) en juin 2008.

Ces recommandations sont destines aux quipes soignan-tes non professionnelles de lobsttrique confrontes auxproblmes spcifiques lis la prise en charge des situationsdurgences obsttricales en dehors dune maternit. Ellescorrespondent des situations o la grossesse est connue etvolue, laccouchement programm domicile est exclu.Chaque chapitre est trait indpendamment des autres. Lestextes courts sont tays par les textes longs dont la lecture estncessaire la comprhension gnrale. Llaboration de cestextes a suivi la mthode GRADE, il faut cependant prciserque les tudes cliniques sur les urgences obsttricalesextrahospitalires sont peu nombreuses. Aprs une recherchebibliographique sur chaque thme, deux quatre auteurs ontrdig un texte long (www.sfar.org et www.sfmu.org) puis untexte court de synthse sous forme de recommandations. Letexte court a t cot et comment par chaque membre dugroupe puis discut par lensemble des membres en runionplnire. Les discussions ont abouti une formulationconsensuelle pour chaque recommandation. La versioncorrige du texte court a t cote une seconde fois afin dedfinir la force de chaque recommandation. En dehors des trsrares situations o le groupe na pu se prononcer, il sagittoujours dun accord fort.

5 Participation au chapitre 6.

Les neuf textes courts sont colligs dans ce document. Leurlecture doit tre accompagne de celle des textes longs qui lesexplicitent. Ces recommandations ont t valides au troisimetrimestre 2010.

1. CHAPITRE 1 RECOURS AU SAMU CENTRE15 POUR MOTIFS OBSTTRICAUX(TRANSFERTS INTERHOSPITALIERS EXCLUS)

En dehors des demandes de transferts interhospitaliers(TIH), la rgulation des transports urgents de femmes enceintesdoit tre effectue par le mdecin rgulateur du samu, le 15 estle seul numro dappel composer.

Lors dun appel dune femme enceinte ou ayant accouchrcemment, le permanencier auxiliaire de rgulation mdicaledoit identifier lemotifderecourset leterme.Unappelconcernantle troisime trimestre de la grossesse ou du post-partumprcoce doit tre prfrentiellement rgul par un mdecinrgulateur urgentiste. Lorsque lenfant est n ou laccouchementen cours, lappel doit bnficier dun dpart rflexe dune quipeSmur suivi dune rgulation mdicale prioritaire.

Le mdecin rgulateur doit rechercher lors de tout appeldune femme enceinte les signes en faveur dun accouchementralis, en cours ou imminent. Lutilisation des scores daide largulation est recommande (scores de Malinas, SPIA etPrmat-SPIA). Le mdecin rgulateur doit rechercher, enfonction du terme de la grossesse, les signes voquant uneurgence gynco-obsttricale qui justifient lenvoi dune quipeSmur (Tableau 1). Lorsque laccouchement est en cours, lemdecin rgulateur doit garder lappelant au tlphone et leguider pour le bon droulement de laccouchement.

Il faut orienter la femme enceinte ou la maman et lenouveau-n vers une maternit possdant un plateau techniqueadapt leur tat. En cas de grossesse bas risque oudaccouchement eutocique terme, la maternit choisie par lamaman est sollicite. Lurgence vitale maternelle impose lerecours la maternit la plus proche quel que soit le terme.Laccueil de la patiente par lobsttricien et lanesthsisteranimateur doit tre organis par le mdecin rgulateur.Toute femme enceinte victime dun vnement aigu mais nejustifiant pas dun transport sanitaire urgent, doit bnficierdun examen obsttrical systmatique dans un dlai adapt son tat et convenu avec elle ou son entourage.

Il est recommand que les protocoles de prise en charge desurgences obsttricales soient crits dans le cadre des rseauxen associant obsttriciens, anesthsistes ranimateurs, mde-cins urgentistes, mdecins rgulateurs du samu, nonatologueset radiologues interventionnels.

Une femme enceinte au deuxime ou troisime trimestredoit tre transporte ceinture en dcubitus latral, gauche oudroit. Le transport en dcubitus dorsal est proscrit.

2. CHAPITRE 2 ACCOUCHEMENT INOPINEXTRAHOSPITALIER

Il faut utiliser des scores daide la rgulation pour valuer lerisque et le dlai de survenu de laccouchement. Lassociation

http://www.sfar.org%20et%20www.sfmu.org/

Tableau 1Signes voquant une urgence gynco-obsttricale et justifiant lenvoi dune quipe Smur, en fonction du terme de la grossesse.

Terme Symptmes Diagnostics voquer

Post-partum(jusqu 15 jours)

Hmorragie Hmorragie de la dlivranceConvulsion clampsie

3e trimestre Lenfant est n Accouchement ralisContraction, douleur abdominale (lombaire), mtrorragie, envie de pousser, perte des eaux Accouchement imminentAntcdent de csarienne ou notion de traumatisme majeur, douleur abdominale intense,baisse des mouvements ftaux actifs

Rupture utrine

2e, 3e trimestres Mtrorragie peu abondante de sang noirDouleur abdominale intense et permanenteAbsence de mouvements ftaux actifs

Hmatome rtroplacentaire

Mtrorragie abondante de sang rougeAvec caillots, contractions

Placenta prvia hmorragique

Cphale, douleur abdominale, prise de poids, nause, trouble visuel PrclampsieConvulsion clampsie

1er trimestre Malaise, douleur abdominale, mtrorragie Grossesse extra-utrine rompue

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du score de Malinas et du score prdictif de limminence delaccouchement (SPIA, et Prmat-SPIA avant 33 SA) estrecommande en raison de leur complmentarit. Il fautengager des moyens mdicaliss (Smur) auprs de la patiente sile risque daccouchement inopin avant ladmission enmaternit est rel.

Lors dune complication maternelle connue ou patente, lamre sera dirige dans le dlai le plus court vers une structurede soins adapte. Dans le cas contraire, la maternit de suividoit tre privilgie. En cas daccouchement avant 35 SA, demalformation avec prise en charge spcialise ou decomplication ftale connue ou suppose, la parturiente seraprfrentiellement dirige vers une maternit dote duncentre prinatal de type 2 ou 3 en fonction du niveau de soinsrequis. En cas dhmorragie de la dlivrance, une maternit deproximit doit tre sollicite aprs avoir prvenu lquipeobsttricale et lanesthsiste notamment pour une rvisionutrine en urgence.

Pour le transport, la mre doit tre attache et lenfant placdans un systme ferm (lit-auto, incubateur) et fix. Si lenfantest prmatur, de petit poids de naissance, hypotherme et/ou sison tat clinique ncessite une assistance mdicale intensive,son transport en incubateur est prconis assist du Smurpdiatrique si les ressources mdicales locales le permettent.

La dcision de transporter la patiente ou de laccoucher surplace repose sur lvaluation de la rapidit de la dilatation de finde travail en ralisant deux touchers vaginaux dix minutesdintervalle. Le score de Malinas B indique la dure moyenne dutravail dans une population gnrale. Dans laccouchementphysiologique, la dilatation complte et lenvie irrpressible depousser imposent laccouchement sur place.

Une voie veineuse priphrique doit tre pose systma-tiquement.

Il est recommand de favoriser les positions daccouche-ment permettant la parturiente dhyperflchir ses cuisses surlabdomen.

La conduite des efforts expulsifs ne doit dbuter quelorsquon commence tout juste voir la prsentation

apparatre la vulve. Cest la garantie dune dilatation cervicalecomplte et de la survenue defforts expulsifs maternelsirrpressibles.

Il ne faut pas pratiquer dpisiotomie de faon systmatique.Lpisiotomie, mdiolatrale, ralise au moment dunecontraction, doit tre pratique en situation prhospitalirepour la prsentation par le sige chez une primipare et pour desindications ftales visant lacclration de lexpulsion duftus, lorsque le prine postrieur constituerait un relatifobstacle sa sortie.

Une fois la tte totalement sortie de la filire gnitale, il fautvrifier la prsence ou non dun circulaire du cordon autour ducou et le dgager. Si le circulaire est serr et gne la poursuitede laccouchement, il faut clamper le cordon et le sectionnerentre deux pinces. Une fois la tte dgage, la patiente doitreprendre les efforts expulsifs pour assurer le dgagement delpaule antrieure.

Quatre rgles sont respecter pour la prvention delhmorragie de la dlivrance : une vessie vide, un utrus videpour permettre sa contraction, un utrus contract pourpermettre lhmostase (massage utrin et ocytocine), et unecompensation volmique rapide. Le clampage prcoce ducordon ombilical participe galement la prvention de cettecomplication.

Il est recommand de pratiquer une dlivrance dirige. Pourcela, il faut administrer cinq units docytocine en intraveineusedirecte lente la sortie complte de lenfant et au plus tard dansla minute qui suit son expulsion. La dlivrance doit avoir lieudans les 30 minutes qui suivent lexpulsion de lenfant. Il fautreprer cliniquement le dcollement placentaire, et une foiscelui-ci confirm, aider lexpulsion placentaire, celle-ci tantexceptionnellement spontane chez les patientes en dcubitus.Un massage utrin doit tre ralis aprs lexpulsion duplacenta par squences rptes de plus de 15 secondes tout letemps du transport et jusqu la prise en charge en maternit.Aprs la dlivrance, si le placenta est incomplet et dans lattentedune rvision utrine, il ne faut pas recourir locytocine, saufen cas de transport long avec une hmorragie objective.

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Lanalgsie prhospitalire dans un contexte daccouche-ment inopin hors maternit est possible par linhalation deMEOPA. En cas dpisiotomie, linfiltration locale du prine estrecommande.

Lors dun accouchement par le sige, il est impratifdattendre que le sige apparaisse la vulve, seule garantiedune dilatation cervicale complte, pour engager les relsefforts expulsifs, exclusivement au cours des contractions. Largle absolue est de ne jamais tirer sur un sige. Tant que lesomoplates napparaissent pas la vulve et que les paules nesont pas dgages, loprateur se contente de soutenir lenfantau niveau du sige. Quatre gestes doivent tre raliss lors dunaccouchement par le sige. Lpisiotomie doit tre dindicationlarge en prhospitalier pour faciliter la sortie de la tte. Le dosdoit tourner en avant. En cas de relvement des bras, il fautraliser une manuvre de Lovset. En cas de rtention de la ttedernire, il faut raliser la technique de Mauriceau.

Une dystocie des paules est le plus souvent une faussedystocie, il faut raliser la manuvre de Mac Roberts.

La procidence dun bras est due lextriorisation dun brasdu ftus en position transverse, elle est incompatible aveclaccouchement par voie basse. Le transport de la parturienteseffectue alors dans les meilleurs dlais, en dcubitus latral,sous oxygne, vers la maternit la plus proche avec un accueilau bloc opratoire obsttrical permettant dextraire enurgence lenfant souvent expos une hypoxie svre.

La procidence du cordon est une urgence vitale. Si le cordonbat, il faut remonter la prsentation en la refoulant par un poingou avec deux doigts introduits dans le vagin sans comprimer lecordon. La parturiente est alors place ds la prise en charge etpendant le transport, en position de Trendelenburg et endcubitus latral, genoux contre poitrine. Les contractionsseront bloques par une perfusion de tocolytiques. Letransport se fait le plus rapidement possible vers la maternitla plus proche qui aura t prvenue (obsttricien etanesthsiste). Loxygnothrapie est recommande. Si lapatiente est dilatation complte, que le cordon batte ounon, il faut faire pousser la patiente pendant une contraction,quelle ressente ou non lenvie imprieuse de pousser etextraire lenfant au plus vite, en prvoyant une ranimation dunouveau-n.

Lors dune grossesse gmellaire, laccouchement horsmaternit est une situation haut risque : risque anoxiqueet manuvres plus frquentes pour le second jumeau, et risquelev dhmorragie de la dlivrance. La dcision de transporteravant laccouchement ou daccoucher sur place est prise au caspar cas en fonction de la cintique du travail, du dlaidacheminement dans une maternit de proximit et despossibilits de renfort mdical sur place. Lorsque laccou-chement a lieu hors maternit, les demandes de renfort sontrecommandes.

La prsence dune sage-femme dans lquipe est souhaitable,en priorit dans les situations haut risque daccouchement,avec lexigence pour ce professionnel dune adaptabilitncessaire au contexte spcifique prhospitalier. Cettecollaboration doit faire lobjet dune procdure entre le Smuret le service dobsttrique.

Afin de prendre en charge le nouveau-n, il faut prvoir unezone daccueil, bien claire, labri des courants dair, avec deschamps chauds sur lesquels sera plac lenfant.

Il faut disposer dun matriel adapt la prise en charge dunnouveau-n incluant notamment un systme autonomedaspiration des mucosits, un ballon autoremplisseur valveunidirectionnelle (BAVU) de 500 mL muni dune valve descurit ouverte, et dun oxymtre de pouls.

Tout en respectant lasepsie, cinq rgles sont appliquer dsles premires minutes de vie et dans cet ordre : clamper,couper et vrifier le cordon ombilical (deux artres, une veine),prvenir lhypothermie, valuer ltat clinique, prvenir unehypoglycmie (< 2,2 mmol/L 30 minutes de vie) et favoriserle rapprochement de la mre et de son enfant par le contactpeau peau.

La section strile du cordon est ralise entre deux clamps au moins 10 cm de lombilic.

Pour lutter contre lhypothermie, il faut scher lenfant ouutiliser immdiatement un sac en polythylne sans schagepralable, et toujours couvrir sa tte avec un bonnet. Le peau--peau avec la mre, doit tre privilgi dans les suites delaccouchement et avant le transport. Le nouveau-n doit treinstall en dcubitus latral, en veillant la libert des voiesariennes suprieures, et bnficier dune surveillance rappro-che.

Le mdecin value ltat clinique du nouveau-n par savitalit (tonus), sa ventilation, sa couleur et/ou la mesure de laSpO2, puis la circulation (frquence cardiaque) lauscultationou par la palpation du pouls ombilical. Le score dApgar na pasde valeur dcisionnelle dans la ralisation de tel ou tel geste.

Il est possible de stimuler lenfant pour dclencher lespremiers mouvements respiratoires, sans jamais le secouer.

En cas dhypoglycmie, ladministration de srum glucos 10 % se fera prfrentiellement par la bouche la seringue si lenouveau-n est bien conscient et si le terme est suprieur 34 SA. Dans tous les cas, le srum glucos 30 % est contre-indiqu. Si la patiente le souhaite, la mise au sein estrecommande.

Lorsque lenfant nat sans signe de vie, sa prise en charge doitsuivre les recommandations de lILCOR. Une demande derenfort est recommande.

Il ne faut pas dsobstruer les voies ariennes suprieuresdun nouveau-n qui va bien. Si une dsobstruction estncessaire, il faut utiliser un aspirateur dpression rglableinfrieure 150 mmHg (200 cmH2O).

La qualit de la ventilation prime sur la FiO2. En cas deventilation difficile, un apport supplmentaire doxygne nestpas systmatique. Chez un enfant prmatur, lapportdoxygne peut dbuter par une FiO2 0,30 ou 0,40. Lobjectifest dobtenir une saturation correcte comprise entre 85 et95 % ; le risque est surtout li lhyperoxie chez le prmatur.

Lintubation de sauvetage est possible par voie orale sanssdation. Une ventilation au BAVU avec masque resteprfrable des tentatives dintubation maladroites etrptes.

Un massage cardiaque externe associ une ventilationefficace doit tre pratiqu ds la constatation dune bradycardie

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infrieure 60 b/min. Chez le nouveau-n, le ratio est de deuxventilations pour six compressions thoraciques.

Des protocoles de prise en charge au sein des samu et desrseaux de prinatalit doivent exister.

Le certificat daccouchement atteste que Madame X. aaccouch dun enfant de sexe masculin ou fminin, n vivant etviable ou bien mort-n, (commune du lieu daccouchement etnon celle de la maternit o la patiente sera transporte), le(date) (heure). Ce certificat est rdig par le mdecin ou lasage-femme qui a pratiqu laccouchement ou qui a sectionn lecordon ombilical.

Le mdecin qui a ralis laccouchement doit rdiger lecertificat de naissance et sassurer que lenfant est bien dclar ltat civil de la commune de naissance dans les trois joursouvrables (quatre jours si dimanche ou jour fri). Il estsouhaitable quune lettre dinformation dans ce sens soit remise la maman lors de son transport la maternit, surtout si lamre est isole.

3. CHAPITRE 3 HMORRAGIES DU DEUXIMEET DU TROISIME TRIMESTRE

Les hmorragies du deuxime et troisime trimestre sontdes urgences diagnostiques et thrapeutiques, car leurretentissement maternel et/ou ftal peut tre majeur etengager le pronostic vital.

Les hmorragies du troisime trimestre de la grossesse sontessentiellement lies deux tiologies : lhmatome rtro-placentaire et les anomalies dinsertion du placenta : devant une douleur abdominale intense, de survenue brutale

avec hypertonie utrine utrus de bois , associe depetites mtrorragies noirtres, il faut voquer le diagnosticdhmatome rtroplacentaire ; devant une hmorragie brutale de sang rouge avec des

caillots, non douloureuse et parfois associe descontractions utrines, il faut voquer le diagnostic deplacenta prvia.Les hmorragies de causes cervicales sont en gnral

modres et bnignes, elles surviennent principalement aprsun examen gyncologique ou un rapport sexuel. Les autrescauses sont beaucoup plus rares : la rupture utrine,lhmorragie de Benkiser et la rupture du sinus marginal.

Tous les appels au samu concernant une mtrorragie chezune femme enceinte au deuxime ou troisime trimestredoivent tre rguls par un mdecin urgentiste.

Lors de la rgulation mdicale, linterrogatoire doit faireprciser le terme, la notion de placenta prvia connu,dhypertension artrielle connue, la couleur du saignement,

Tableau 2lments diagnostiques permettant de diffrencier le placenta prvia de lhmatom

Placenta prvia

Facteurs favorisants Utrus cicatriciel Douleurs Absentes ou peu intenses Utrus Souple, indolore en dehors des contractions Saignement Rouge, modr abondant, avec ou sans cai

la prsence de caillots, limportance et le retentissement delhmorragie, la prsence de douleurs abdominales perma-nentes ou de contractions et la perception de mouvementsftaux. En labsence de contexte de placenta prvia connu, ilfaut rechercher et voquer lhypothse dun hmatomertroplacentaire jusqu la preuve du contraire. Les lmentsdiagnostiques permettant de diffrencier le placenta prvia delhmatome rtroplacentaire sont rsums dans le Tableau 2.

Lenvoi dune quipe Smur est la rgle devant la moindresuspicion dhmatome rtroplacentaire ou de placenta prviahmorragique. En cas dhmatome rtroplacentaire, la vie de lamre et celle de lenfant sont en jeu en raison de la survenuerapide de troubles de la coagulation et dun collapsus enrapport avec limportance de lhmatome ; cela justifie lenvoidune quipe Smur ds que le diagnostic est voqu puis letransfert dans la maternit possdant un plateau techniqueadapt la plus proche.

Dans lattente des secours, la parturiente doit tre installeen dcubitus latral. En cas dloignement important, uneconvergence du Smur avec les sapeurs-pompiers ou uneambulance prive peut tre envisage pour raccourcir les dlaisde prise en charge mdicale.

Le bloc opratoire, lobsttricien et lanesthsiste ranima-teur doivent tre prvenus par la rgulation du Samu et desproduits sanguins doivent tre disponibles ds larrive lamaternit.

Le traitement prhospitalier est celui de tout chochmorragique ; le remplissage vasculaire avec des cristallodesou des amidons, ayant obtenu lautorisation de mise sur lemarch pour les femmes enceintes, est recommand, latransfusion en prhospitalier ne doit senvisager que si son dlaide mise en uvre est compatible avec un transfert rapide versla maternit. Une oxygnothrapie de principe doit treadministre.

La connaissance ou la suspicion dun placenta prviacontre-indiquent formellement le toucher vaginal. En cas deplacenta prvia, lhmorragie sarrte le plus souventspontanment si la parturiente na pas de contraction utrine.Dans le cas contraire, des contractions utrines, un transportlong et un saignement important peuvent justifier linitialisationdune tocolyse en prhospitalier en concertation aveclobsttricien.

La patiente doit tre transporte en dcubitus latral. condition de ne pas retarder le transfert vers lhpital,

la recherche du rythme cardiaque ftal en prhospitalier parun Doppler discontinu ou un cardiotocographe peut permettrede diagnostiquer une souffrance ftale afin doptimiserlorientation.

e rtroplacentaire.

Hmatome rtroplacentaire

HTA gravidique, prclampsie, traumatisme abdominalBrutales, intenses, permanentesHypertonie, hypercinsie, utrus de bois

llots Noir, peu abondant, incoagulable

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Aucun examen ne doit retarder lextraction ftale si leftus est vivant.

Le lieu daccouchement des patientes ayant un placentaprvia recouvrant hmorragique ou une suspicion de placentaaccreta doit tre dans la maternit la plus proche, idalementune structure avec prise en charge multidisciplinaire.

Devant la prsence ou la forte suspicion dun hmatomertroplacentaire, que lenfant soit vivant ou dcd, il fauttransporter rapidement la patiente vers la maternit la plusproche pour une extraction ftale en urgence.

4. CHAPITRE 4 HMORRAGIES DU POST-PARTUM

Les hmorragies du post-partum (HPP) reprsentent lapremire cause de mortalit maternelle en France. Lesenqutes montrent que plus de la moiti des morts maternellespeuvent tre vites.

Bien que la majorit des HPP surviennent sans facteurs derisque identifis, il faut les rechercher lors de la rgulationmdicale et de la prise en charge Smur : dlivrance au-del de30 minutes, ge suprieur 35 ans, distension utrine(notamment grossesse gmellaire), cicatrice utrine, hyper-thermie pendant le travail, appartenance une catgorie socialedfavorise, hmatome rtroplacentaire connu ou placentaprvia. Plusieurs causes sont souvent associes. Les plusfrquentes sont linertie utrine et les pathologies de ladlivrance. Les autres causes sont les plaies de la filire gnitaleet les troubles de lhmostase constitutionnels ou acquis.

Des protocoles thrapeutiques standardiss multidiscipli-naires, tels que la dlivrance dirige, doivent tre appliqus avecrigueur et faire lobjet dvaluations des pratiques profession-nelles rptes afin de rduire les prises en charge nonconformes.

Le saignement peut atteindre 600 mL/min mettant en jeu lepronostic vital maternel en quelques minutes. Il est idalementvalu par la mise en place dun sac collecteur sous les fesses dela parturiente. Dans le cadre dun accouchement horsmaternit, le diagnostic dHPP immdiate doit tre voqulors de saignements extrioriss dcrits comme anormaux. Lescritres de gravit sont lhmorragie intarissable, un sangincoagulable ou des signes de chocs. Une perte sanguineatteignant 1000 mL peut tre relativement bien tolre par uneparturiente si bien que le retentissement clinique dusaignement peut tre tardif et parfois brutal. Cela imposeune surveillance attentive du saignement et des paramtresvitaux aprs tout accouchement.

La prise en charge dune hmorragie de la dlivrance faitappel des mesures gnrales et des mesures spcifiques dontlenchanement doit suivre un protocole labor partir desrecommandations des socits savantes (Fig. 1). Le facteurtemps est un lment primordial : les heures de naissance et dedlivrance doivent tre notes ainsi que les heures et la naturedes gestes et traitements raliss.

Si laccouchement na pas eu lieu avant larrive du Smur, laprvention de lHPP repose sur la dlivrance dirige : il fautinjecter cinq units docytocine en intraveineuse directe lente,

dfaut en intramusculaire, dans la minute qui suit la naissance.Aprs la naissance, la dlivrance doit avoir lieu dans les30 minutes. Si la traction douce sur le cordon, associe aurefoulement de lutrus, en revanche, pression sus-pubienne,pour constater le dcollement placentaire est un facteurprventif reconnu des HPP, il ne faut jamais tirer fermement surle cordon pour provoquer le dcollement placentaire. Cettetraction ralise sans formation pralable nest pas recom-mande.

Le placenta et les caillots doivent tre expulss de la filiregnitale. Une bonne tonicit utrine doit tre obtenue dslexpulsion du placenta : elle repose sur la vacuit utrine, lavacuit vsicale, locytocine et le massage utrin par squencesrptes de plus de 15 secondes sans limite de temps prcise.Lorsque le dlivre est expuls et que lutrus est vide, il fautadministrer dix units docytocine en intraveineuse directelente, renouveles et/ou compltes par des dbits deperfusion intraveineuse de cinq dix units par heure sansdpasser un total de 40 units.

En prsence dune HPP et si la dlivrance na pas eu lieu, unedlivrance artificielle est ncessaire. Sa ralisation par unoprateur non form et isol (geste technique et anesthsie)est prilleuse en extrahospitalier. Il est alors souvent ncessairede procder un transport rapide vers un service adapt souscouvert dun remplissage vasculaire adapt au contexte du chochmorragique. La ralisation dune dlivrance artificielle oudune rvision utrine impose une anesthsie avec induction ensquence rapide et intubation. La sdation et lintubationdoivent tre maintenues jusqu la prise en charge hospitalirespcialise. Tous les gestes endo-utrins requirent uneasepsie rigoureuse et une antibioprophylaxie large spectre.

Si lhmorragie persiste, une lsion au niveau de lpisio-tomie, du prine et du vagin doit tre recherche ; le mchageou la compression doivent tre raliss et maintenus jusqu laprise en charge hospitalire spcialise.

Lutilisation des produits sanguins labiles peut tre envisageen prhospitalier en appliquant notamment les procdures detransfusion en urgence vitale immdiate. Elle ne doit pasretarder le transport. Il faut acheminer rapidement la patienteavec ses documents immunohmatologiques vers une struc-ture obsttricale ou une salle daccueil des urgences vitalespralablement prvenues.

Lorsque lHPP se poursuit alors que la prise en charge initialea t bien conduite, il faut avoir recours aux prostaglandines sila vacuit utrine est assure. La posologie habituelle dusulprostone est de 100 500 mg/h. Les ocytociques doiventtre arrts quand le sulprostone est dbut, le massage utrindoit tre poursuivi.

Lorientation de la patiente est dtermine en fonction de satolrance clinique, des moyens obsttricaux, chirurgicaux etdanesthsie ranimation ncessaires, et des conditionsgographiques et sanitaires.

Le transfert interhospitalier en urgence dune patienteprsentant une HPP grave, principalement en vue de raliserune embolisation artrielle, constitue une situation haut risquejustifiant une dcision rflchie et une mdicalisation. Lindica-tion thrapeutique est pose par les quipes obsttricale et

hmorrag ie > 500 mL ou saign ements anormaux

dli vrance ?

oui no n

vacuit v sicaleocytocine (10 u en 20 min ; bolus de 5u ; max i 40 u)mass age utrin continu

dcoll ement placentaire ?

nonoui

aide lexpulsion

dli vrance art ificiell e sous AG

avec intuba tion

persistance de l hmorr agie ?

oui no n

atonie utrine lsion fili re g nitale

examen pisiotomie, prine, va gin

ocytocine (max i 40 u)mass age utrin

continu

possibili t de RU ? mchage compress if

transport rapide

transport

oui no n

rv ision utrine sou s AG ave c intuba tion

sulprostone ?

oui

oui non (op rateu r non form)

Fig. 1. Mesures gnrales et mesures spcifiques de prise en charge dune hmorragie post-partum survenant en dehors dune maternit.

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anesthsique de la maternit dorigine en accord avec lespraticiens (radiologues, anesthsistes, ranimateurs, obsttri-ciens) du service receveur. La faisabilit du transport estapprcie de manire consensuelle entre les quipes obsttricaleet anesthsique du service demandeur et le mdecin rgulateurdu samu. Une rvaluation du rapport bnfice-risque dutransport doit tre faite au moment du dpart conjointementavec le mdecin transporteur du Smur. Lors de la rgulation de lademande de transfert par le samu et au moment du transport, ilfaut sassurer que les recommandations pour la pratique cliniquesur les HPP ont t bien suivies.

La rparation des lsions de la filire gnitale doit treralise avant le transfert. Un tat hmodynamique instablemalgr une prise en charge bien conduite est une contre-indication au transport et impose une chirurgie dhmostasesur place, si possible conservatrice.

Il ne faut pas mconnatre une HPP survenant tardivementplusieurs jours aprs un accouchement ; certaines peuvent tregraves. Face une HPP survenant plus de trois jours aprslaccouchement et associant douleur pelvienne, fivre, lochiesmalodorantes, utrus mou non involu, il faut voquer uneendomtrite hmorragique. Le retour de couches hmorra-gique est li une carence en estrognes et survientbrutalement plusieurs semaines aprs laccouchement. Lexa-men est pauvre : pas de fivre, pas de douleur, utrus involu,col utrin ferm, pertes inodores. Un placenta percreta ouaccreta, rsqu partiellement ou laiss en place lors dunecsarienne, ou la chute descarre aprs hystrotomie peuventtre responsables dune hmorragie secondaire. Une contra-ception progestative microdose en post-partum peut pro-voquer des pertes sanguines relativement abondantes etprolonges. En dehors dune exceptionnelle situation durgencevitale immdiate, ces HPP tardives sont orientes verslobsttricien qui a suivi la grossesse ou laccouchement.

5. CHAPITRE 5 TRAUMATISMES CHEZ LAFEMME ENCEINTE

En cas de traumatisme chez une femme enceinte, la majoritdes morts ftales est vitable. La morbi-mortalit ftale estrarement lie un traumatisme direct ou une hmorragie fto-maternelle, mais plus souvent une MAP avec son risque deprmaturit, un dcollement placentaire ou un hmatome

Tableau 3Aide la dcision thrapeutique au cours des traumatismes pendant la grossesse,

Groupe 1 Groupe 2

Dbut de grossesse ou grossesse ignore Terme 24 SA

Test de grossesse positif chez unefemme en priode dactivit gnitale ayanteu un traumatisme grave

Ftus non viable, bien protg pale bassin maternel (peu de lsions)

Adaptation diagnostique (radios)et thrapeutique

Prise en charge essentiellementmaternelle

rtroplacentaire. Les causes de mort ftale sont essentielle-ment le dcollement placentaire, le choc hmorragiquematernel (80 % de mort ftale) et la mort maternelle.

En voiture, le port correct dune ceinture de scurithomologue trois points de fixation est indispensable. Sonassociation des airbags amliore la scurit des femmesenceintes.

Lors de lappel initial au samu, il faut essayer de faire prciserpar lappelant la notion de grossesse, son terme, le mcanismedu traumatisme, sa cintique, une mtrorragie, lexistence decontractions utrines ou une rupture de la poche des eaux. Ilfaut penser la possibilit de grossesse chez toute femme enge de procrer ayant subi un traumatisme important.

Si le mcanisme dun traumatisme nest pas vident, il fautpenser rechercher des violences domestiques, notamment enprsence de lsions de la face, du thorax et de labdomen.

En prsence de brlures, les formules utilises pourcompenser les pertes hydriques doivent tre majores, carla surface corporelle maternelle est augmente pendant lagrossesse. Il peut tre ncessaire denvisager linterruption dela grossesse en cas de surface corporelle maternelle brlesuprieure 50 %.

Lors dune intoxication oxycarbone, le retentissementftal est retard, plus long et plus svre que le retentissementmaternel. Si la patiente prsente des symptmes ou un tauxpositif dHbCO, loxygnothrapie normobare est imprativeen prhospitalier quel que soit lge de la grossesse.Loxygnothrapie hyperbare doit tre systmatique etorganise trs prcocement conjointement avec les mdecinsdes centres dhyperbarie et les obsttriciens.

En cas dlectrisation et si le courant passe entre un membresuprieur et un membre infrieur, la surveillance ftale doittre prolonge de 24 48 heures, car les lsions ftalespeuvent tre retardes.

La stratgie de prise en charge dun traumatisme chez lafemme enceinte est la mme quen dehors de la grossesse avecpriorit au diagnostic et au traitement des dtresses vitalesmaternelles. Tout traumatisme mme mineur chez une femmeenceinte et dont le mcanisme peut avoir un retentissement surle ftus, impose un examen obsttrical. Il existe uneclassification en quatre groupes des traumatismes chez lafemme enceinte qui peut permettre de mieux stratifier leurprise en charge (Tableau 3).

en fonction de lge de la grossesse et de ltat clinique de la mre.

Groupe 3 Groupe 4

Terme > 24 SA Dtresse maternelle ouinefficacit circulatoire

r Ftus viable, moins bien protgpar le bassin maternel

Si traitement inefficace :csarienne post-mortem ?

Prise en charge maternelle etftale (monitorage, chographie,extraction prmature ?)

Ncessit de dlais trs courtset problmes thiques

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Le monitorage de la femme enceinte traumatise grave doitreprendre les recommandations de la confrence dexpert surle monitorage du traumatis grave. Il faut tenir compte desmodifications de lECG de base dans le diagnostic duneischmie ou dune contusion myocardique, car il existephysiologiquement une dviation axiale gauche, des arythmiesbnignes, des inversions du segment ST ou de londe T, et desondes Q. Le dosage de lhmoglobine par micromthode doittre interprt en fonction de lhmodilution physiologique enfin de grossesse.

Le monitorage des bruits du cur ftaux est possible enprhospitalier avec un cardiotocographe obsttrical portable. Ilest susceptible dapporter des informations permettantdadapter la prise en charge et lorientation de la patiente,car une souffrance ftale est possible alors que ltat maternelest rassurant. Une vitalit ftale correcte avec des bruits ducur normaux et la prsence de mouvements actifs peuventrassurer sur ltat maternel mais doivent tre rvaluesfrquemment.

Il faut systmatiquement prvenir un syndrome decompression de la veine cave infrieure par le dcubituslatral toutes les tapes de la prise en charge jusquau blocopratoire afin dviter une baisse de la pression artrielle quientranerait une baisse de la perfusion utrine et un risque desouffrance ftale. Si la patiente ne peut pas tre mobilise, il estpossible de surlever une hanche, prfrentiellement la droite,ou rcliner manuellement lutrus vers la gauche.

Il faut dbuter un remplissage vasculaire prcoce chez unefemme enceinte ayant subi un traumatisme important, avantmme que ne se manifestent des signes cliniques dhypo-volmie, car elle peut perdre entre 30 et 35 % de sa volmiesans prsenter de signe clinique.

Les indications doxygnothrapie doivent tre larges enraison de la sensibilit particulire du ftus lhypoxie.Lhyperventilation physiologique de la grossesse, par augmen-tation du volume courant sans augmentation de la frquencerespiratoire, conduit une diminution modre de laPaCO2 vers 32 mmHg en fin de grossesse. Elle doit trerespecte en cas de ventilation mcanique.

Au dcours dun traumatisme chez une femme enceinte, ilfaut notamment rechercher : un dcollement placentaire, frquent mme pour des

traumatismes mineurs, et parfois retard de 24 48 heures ; une rupture splnique qui est la lsion hmorragique

intrapritonale la plus frquente dans les traumatismesabdominaux ferms ; une rupture utrine, plus frquente au troisime trimestre et

lors dun traumatisme violent ou dun accident de lacirculation grande cintique.La recherche dune hmorragie maternelle dorigine

obsttricale doit tre systmatique. Il faut voquer undcollement placentaire devant une mtrorragie, des douleursabdominales permanentes ou une perte de liquide amniotique.

La recherche de contractions utrines et de mouvementsftaux doit complter lexamen maternel. Il ny a pasdindication raliser un toucher vaginal chez une femmeenceinte victime dun traumatisme.

Il ny a pas de contre-indication lanalgsie chez une femmeenceinte. Le paractamol est lanalgsique de palier 1 utilisablependant toute la grossesse. Lanalgsique de palier 2 privilgier est le dextropropoxyphne, et celui de palier 3 lamorphine, en rappelant pour cette dernire les risques dedpression respiratoire et de sevrage chez le nouveau-n en casdextraction ftale. Le MEOPA peut tre utilis pourlanalgsie au cours de la grossesse.

Le remplissage vasculaire prcoce repose dabord surlutilisation de cristallodes associs si ncessaire des amidonsayant obtenu lautorisation de mise sur le march pour lesfemmes enceintes. Si une transfusion de globules rouges estncessaire en prhospitalier, il faut utiliser des concentrsrythrocytaires du groupe O rhsus ngatif si possible Kellngatif. Il faut utiliser les catcholamines en complment dunremplissage vasculaire bien conduit mme si elles peuventdtourner tout ou partie de la circulation ftale vers la mre.

Lors de linduction anesthsique et de lintubation trachale,il faut tenir compte du risque accru dinhalation du contenugastrique chez toute femme enceinte, quelle que soit lheure dudernier repas. Lintubation trachale chez la femme enceintedoit toujours tre considre comme une intubation difficile et estomac plein. Il faut toujours utiliser une techniquedinduction anesthsique squence rapide avec une manu-vre de Sellick. La voie nasotrachale doit tre vite. Il fautchoisir des sondes dintubation plus petites (diamtre 5,5 7),car la congestion muqueuse et le rtrcissement de la filirelaryngotrachale rendent lintubation plus traumatique et plushmorragique. Il faut avoir disposition et savoir utiliserrapidement une technique alternative de contrle des voiesariennes.

6. CHAPITRE 6 HYPERTENSION ARTRIELLE,PRCLAMPSIE, CLAMPSIE

Lutilisation des dfinitions suivantes est recommande pourle diagnostic de pathologie hypertensive de la grossesse enprhospitalier : HTA gravidique : PA systolique suprieure ou gale

140 mmHg et/ou PA diastolique suprieure ou gale 90 mmHg survenant entre la 20e semaine damnorrhe et le42e jour post-partum ; prclampsie : association dune HTA gravidique une

protinurie suprieure 0,3 g/24 heures ; prclampsie svre : prclampsie avec au moins lun des

critres suivants : HTA svre (PA systolique 160 mmHg et/ou PA

diastolique 110 mmHg), oligurie infrieure 500 mL/24 heures ou cratininmie

suprieure 135 mmol/L ou protinurie suprieure 5 g/24 heures, dme aigu du poumon ou barre pigastrique persistante

ou Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count(HELLP) syndrome clampsie ou troubles neurologiques persistants (troubles

visuels, cphales, rflexes ostotendineux [ROT] poly-cintiques),

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thrombopnie infrieure 100 G/L, hmatome rtroplacentaire, retentissement ftal ; clampsie : crise convulsive tonicoclonique dans un contexte

de pathologie hypertensive de la grossesse ; syndrome HELLP : association dune hmolyse, dune

cytolyse hpatique et dune thrombopnie.Le diagnostic de prclampsie en prhospitalier se base

principalement sur des critres cliniques. En raison desdifficults de mesure dans ce contexte, une vigilanceparticulire doit tre apporte la mesure de la pressionartrielle : au repos, au mieux en dcubitus latral ou enposition semi-assise. Labsence ddme localis des rgionsnon dclives ou de prise de poids brutal nlimine pas lediagnostic.

Toute crise convulsive chez une femme enceinte doit fairevoquer une clampsie jusqu preuve du contraire enprpartum, comme en post-partum. Des signes tmoignantdune forme svre ou dune complication de lhypertensionartrielle doivent tre recherchs lors de la rgulation mdicaleet pendant toute la prise en charge prhospitalire : une hypertension artrielle svre ; des signes dclampsie imminente : cphales rebelles,

troubles visuels, ROT polycintiques ; des signes neurologiques vocateurs dun accident vasculaire

crbral ; des signes de choc, une contracture utrine, et des

mtrorragies faisant craindre un hmatomertroplacentaire ; une dyspne ou des signes cliniques ddme aigu du

poumon tmoignant de latteinte cardiorespiratoire ; des douleurs abdominales ou thoraciques hautes, typique-

ment de sige pigastrique, inconstantes, en cas de lsionshpatiques (HELLP syndrome) ; une oligurie voire une anurie, signant une atteinte rnale

mme si elles sont plus difficiles objectiver dans cecontexte.Lenvoi rapide dune quipe mdicale par le mdecin

rgulateur est recommand en cas de suspicion dune formesvre ou complique de prclampsie tant donn la mise enjeu du pronostic maternel et ftal.

En intervention primaire, comme lors de TIH, lorientationde la patiente doit se faire sur des critres la fois maternels(possibilit dune prise en charge des dfaillances dorganes enunit de soins intensifs obsttricaux ou en ranimation adulte)et ftaux (maternit de type adapt au niveau de soins requisen fonction de lge gestationnel).

Lors dun TIH maternel, dindication maternelle ou ftale, lemdecin rgulateur doit tre troitement impliqu dans la prisede dcision, lorientation et lorganisation avec les quipes descentres demandeur et receveur (obsttriciens, anesthsistesranimateurs et nonatologues) en tenant compte desprotocoles en vigueur au sein du rseau prinatal.

Le TIH dune patiente prclamptique vers une maternit detype adapt est indiqu en prsence de signes de svrit ou decomplications systmiques maternelles ou ftales entre 24 et36 SA.

Les contre-indications, temporaires ou dfinitives, dun TIHpour raison maternelle en cas de prclampsie svre sont : un hmatome rtroplacentaire connu ou suspect ; un tat hmodynamique instable ; une HTA non contrle par le traitement antihypertenseur ; la prsence dune complication systmique, dme aigu du

poumon, clampsie, hmatome sous-capsulaire du foie.Elles imposent des mesures thrapeutiques sur site, avant un

ventuel TIH ultrieur.Les anomalies svres du rythme cardiaque ftal contre-

indiquent le TIH en cas de prclampsie svre, car ellesimposent une extraction en urgence quel que soit le type de lamaternit. Un Smur pdiatrique ou nonatal pourra tremobilis secondairement pour le transfert du nouveau-n sison tat le justifie.

Le TIH nest pas indiqu systmatiquement en cas deprclampsie svre pour un ge gestationnel infrieur 24 SA(indication dinterruption de grossesse discuter) et suprieur 36 SA (dclenchement dindication mdicale) ; il peutnanmoins se discuter.

Le monitorage de la frquence cardiaque, de la saturation enoxygne, de la frquence respiratoire, la mesure non invasivede la pression artrielle, et la capnomtrie en cas de ventilationmcanique, sont recommands pendant toute la dure de laprise en charge prhospitalire.

Le traitement antihypertenseur doit tre dbut lorsque lapression artrielle systolique est suprieure 160 mmHg ou lapression artrielle diastolique suprieure 110 mmHg. Saprescription est prsente sur la Fig. 2. Les baisses trop brutalesou trop importantes de la pression artrielle peuvent tredltres pour la perfusion des organes maternels et lacirculation ftale. Ladministration par titration est recom-mande. Il ne faut pas faire descendre la pression artriellemoyenne en dessous de 100 mmHg ou la pression artriellesystolique en dessous de 140 mmHg.

Associe au dcubitus latral, lexpansion volmique estpossible en cas dhypotension significative linstauration dutraitement antihypertenseur. Elle doit tre prudente en raison durisque ddme aigu du poumon. Elle repose sur les cristallodes.

Une dtresse respiratoire est possible chez une patienteprclamptique. Elle peut ncessiter une intubation. Dans cecas, le risque dintubation difficile est major, ainsi que celuidune pousse hypertensive linduction anesthsique, ilsdoivent tre anticips et prvenus.

Le traitement de lclampsie associe les mesures gnralesde prise en charge dune crise convulsive gnralise, letraitement spcifique par sulfate de magnsium (2 4 g enintraveineuse lente, puis entretien intraveineux continu avec1 g/h), et la correction de lhypertension artrielle si elle estprsente. En cas de rcidive, une seconde dose de 1,5 2 g desulfate de magnsium doit tre injecte. Bien que moinsefficaces que le sulfate de magnsium dans le traitement delclampsie, les benzodiazpines injectables et la phnytonepeuvent tre utilises en prhospitalier.

En cas de prclampsie svre, le sulfate de magnsium enprvention primaire de lclampsie est indiqu devant lappari-tion de troubles neurologiques persistants (cphales, troubles

PAS > 160 mm Hgou

PAM > 110 mm Hg

PAS > 180 mm Hgou

PAM > 140 mm Hg

PAS < 180 mm Hget

PAM < 140 mm Hg

traitement datt aqu e :nicardipine 0,5 1 mg IV pu is

4 7 mg en 30 min

traitement dentr etien :nicardipine 1 6 mg/h IV ou

lab talol 5 20 mg/h IV

valuation de l eff icacit et de la tolrance du tr aitement aprs 30 min

140 < PAS < 160 ou

100 < PAM < 12 0

PAS < 140 mm Hget

PAM < 100 mm Hg

PAS > 160 mm Hgou

PAM > 120 mm Hg

eff ets second aires : cph ale s,

palpitation s

diminu tion voire arr t du tr aitement

poursuite du traitement

dentr etien :nicardipine 1 6 mg/h

oulab talol 5 20 mg/h

ass ociation de :nicardipine 6 mg/h

avec :lab talol 5 20 mg/h

ouclonidine 15 40 g/h si C-I au x -bloqu ants

rduction de la nicardipine

et ass ociation ave c :lab talol 5 20 mg/h

ouclonidine 15 40 g/h si C-I au x -bloqu ants

Rv aluation du tr aitement ap rs 30 minu tes pu is chaqu e heure

Fig. 2. Traitement de lhypertension artrielle de la grossesse. PAS : pression artrielle systolique ; PAM : pression artrielle moyenne ; C-I : contre-indications.

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visuels, ROT polycintiques) et en labsence de contre-indication connue (insuffisance rnale, pathologie neuromus-culaire). Ladministration dun inhibiteur calcique pour lecontrle de lhypertension artrielle ne doit pas retarderlutilisation du sulfate de magnsium. Leur association justifieune adaptation des posologies.

La surveillance du traitement par sulfate de magnsium estindispensable. Elle repose sur une valuation rpte des ROT,de la frquence respiratoire et de la conscience. En cas designes dhypermagnsmie (diminution ou abolition des ROT,

FR < 10 min ou 12/min, troubles de conscience), il fautenvisager larrt de la perfusion et lantagonisation par 1 gde gluconate de calcium par voie intraveineuse.

7. CHAPITRE 7 -MENACE DACCOUCHEMENTPRMATUR

La MAP reprsente la premire cause dhospitalisationpendant la grossesse. La morbi-mortalit nonatale esttroitement lie lge gestationnel.

Tableau 4Choix du vecteur selon ltat de la patiente (circulaire no DHOS 2006-273 du21 juin 2006 relative lorganisation des transports prinatals des mres).

Classe 1 : ambulance simpleRupture prmature des membranes isoleMAP sans tocolyse IV, y compris les gmellairesMAP dune grossesse simple avec tocolyse IV par antagoniste de locytocine

Classe 2 : transport infirmier interhospitalier (T2IH)MAP dune grossesse simple avec tocolyse IV (mdicalisation discuterau cas par cas en fonction du tocolytique choisi)MAP gmellaire avec tocolyse IV par antagoniste de locytocine( dfaut classe 1, si vecteur 2 indisponible)

Classe 3 : transport mdicalis (Smur)MAP avec tocolyse IV : mdicalisation discuter au cas par cas en fonctiondu tocolytique choisiMAP avec dilatation du col 4 cm et terme < 30 SA : discuter avec le samuen confrence tlphonique avec demandeur et receveur

MAP : menace daccouchement prmatur.

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Lors de la rgulation, le mdecin rgulateur doit voquerune MAP devant lassociation de contractions utrinesrgulires et douloureuses survenant entre la 24e et la 36e

semaine damnorrhe rvolue. Il faut rechercher les facteursde risque de MAP : antcdents daccouchement prmatur,grossesse multiple, infection maternelle, mtrorragies, notionde placenta prvia, de malformation utrine, de bancecervico-isthmique ou dhydramnios.

En dehors de laccouchement imminent justifiant lenvoidune quipe mdicalise, la patiente doit tre transporte endcubitus latral en transport sanitaire vers la maternit la plusproche, de type adapt lge gestationnel et selonlorganisation des rseaux rgionaux. Il faut contacter lquipeobsttricale de la maternit de suivi.

La tocolyse peut tre exceptionnellement initie enprhospitalier en concertation avec lquipe obsttricaledevant recevoir la patiente. Le choix du tocolytique est faiten fonction des disponibilits locales et des protocoles tablisau sein des rseaux rgionaux.

Lors dun appel en rgulation pour mdicaliser le transfertdune MAP, le mdecin rgulateur doit rechercher les contre-indications essentiellement reprsentes par le risque daccou-chement pendant le transport et la souffrance ftale aigupatente. Il doit galement rechercher les non-indicationsmdicales de transport : TIU avec ge gestationnel infrieur 24 SA ou suprieur 32 SA, demande de transfert entre deuxtablissements de mme type. Il faut que le mdecin rgulateurrassemble les lments objectifs justifiant le TIU : longueur ducol et ouverture de lorifice interne estime par chographieendovaginale, recherche de la fibronectine.

Avant tout transport, le mdecin rgulateur doit sassurerde la ralisation de la premire cure de corticothrapie pour lamaturation pulmonaire ftale.

Au moment du transport dune parturiente prsentant uneMAP, il faut demander lquipe obsttricale de rvaluer lasituation afin de confirmer la faisabilit du transport (risquedaccouchement pendant le transport).

Trois classes de tocolytiques ont une efficacit dmontredans la prolongation des grossesses associe un risqueacceptable. Latosiban, antagoniste de locytocine, semble offrirun profil de tolrance intressant et ne pas exposer des effetssecondaires indsirables graves, cest le tocolytique de choix sildoit tre initi en prhospitalier. Les inhibiteurs calciques sontles produits les plus utiliss actuellement bien que horsautorisation de mise sur le march ; ils exposent des effetssecondaires cardiovasculaires potentiellement graves : hypo-tension artrielle, dme aigu du poumon. Les btamimtiquesentranent des effets indsirables hmodynamiques frquentsqui peuvent tre graves. En cas de grossesse gmellaire, lesinhibiteurs calciques doivent tre vits et les btamimtiquessont contre-indiqus. Dans le cadre dun transfert interhospi-talier mdicalis, il ny a pas lieu deffectuer un changement detocolytique si le traitement instaur initialement est efficace. Ilne faut pas associer plusieurs tocolytiques.

En cas dindication de transport, il faut adapter le type devecteur ltat de la patiente selon la circulaire DHOS/01/2006/273 de juin 2006. Le type de tocolytique participe au

choix du vecteur (Tableau 4). La patiente est transporteceinture en dcubitus latral.

La frquence cardiaque et la pression artrielle serontsystmatiquement monitores avec recueil et transmissiondun rapport de surveillance crit joindre au dossier mdical.Lors dun transport de classe 3, une surveillance de laparturiente par tococardiographie pendant le transport estpossible.

8. CHAPITRE 8 TRANSFERTS IN UTEROINTERHOSPITALIERS

Lorganisation des transferts in utero (TIU) doit trergionale et sintgrer dans des rseaux de prinatalit tels queprconiss par la circulaire no DHOS/01/2006/273 du 21 juin2006 relative lorganisation des transferts prinatals desmres.

Une cellule de prinatalit doit permettre le dveloppe-ment, la formalisation et lapplication de procdures. Elle facilitele travail de chaque intervenant en mettant en place desprotocoles consensuels et valids entre les diffrents acteursde la prinatalit : samu, obsttriciens, nonatologues,anesthsistes ranimateurs, sages-femmes. Elle permet larecherche de places dhospitalisation adaptes en coordonnantles diffrents acteurs et en prconisant la classe de vecteur.

Un TIU est indiqu lorsquil existe une inadquation entre lastructure dhospitalisation dune femme enceinte et lapathologie quelle ou son enfant prsente. Lorientationdune femme enceinte prsentant une complication de lagrossesse, doit tenir compte de lenvironnement mdicotech-nique du service daccueil. Le bnfice du TIU pour lenfant estdautant plus lev que le terme est prcoce.

En cas de transport maternel pour une pathologie nonobsttricale, il est recommand quune surveillance obst-tricale adapte puisse tre ralise dans la structure daccueil.

Les contre-indications au TIU sont : soit ftales : anomalies du rythme cardiaque ftal

significatives qui imposent une extraction sur place enurgence avec, si possible, un engagement anticip du Smur

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nonatal en cas de terme infrieur 32 SA ou de poids estiminfrieur 1500 grammes ; soit maternelles : risque daccouchement pendant le transport, suspicion dhmatome rtroplacentaire, hypertension artrielle gravidique svre non contrle, instabilit hmodynamique, placenta prvia avec des mtrorragies actives.En dehors de causes non lies la grossesse, il ny a pas

dindication de TIU avant 24 SA. Au-del de 32 SA, le termenest pas en lui-mme une justification un transfert vers unematernit de type suprieur.

Il ny a pas dindication mdicale ftale aux transferts entretablissements de mme type (entre type 2 ou entre type 3).

En cas de demande de TIU pour MAP, lquipe obsttricaledemandeuse doit valuer la longueur du col par chographieendovaginale. Le risque principal du TIU est laccouchementpendant le transport. Afin den limiter le risque, la dcision deTIU sera prise en fonction de cinq lments : la dilatation et lalongueur du col, la prsence de contractions utrines, leterme de la grossesse et le type de ltablissementdemandeur.

partir de 32 SA, une dilatation du col 4 cm ou plus est unecontre-indication au transfert. En de de 32 SA, lopportunitdu transfert doit tre discute en fonction du type deltablissement demandeur et de la dure du transport.

Lindication du transfert est une dcision mdicale relevantdun accord entre le mdecin demandeur (qui doit tre prsentauprs de la patiente) et le mdecin receveur puis, si letransport est mdicalis, avec le mdecin rgulateur du samu etle mdecin transporteur du Smur. Dans le cadre des cellules deprinatalit, les sages-femmes participent activement lopti-misation des transferts en appliquant notamment des pro-tocoles valids au sein des rseaux prinatals.

Une affection particulire diagnostique en antnatal peutjustifier un TIU. Par ailleurs et concernant le terme, les critresdorientation sont fonction de ltat clinique, de lvolutivit etdu plateau mdicotechnique : TIU vers une maternit de type 2 : partir de 32 SA et avec un

poids ftal estim suprieur 1500 grammes ; TIU vers une maternit de type 3 : menace daccouchement

trs prmatur entre 24 SA et 31 SA + six jours ou poidsftal estim infrieur 1500 grammes, grossesse triple.Les critres de surveillance ou de mdicalisation dun TIU

sont lis aux risques daggravation de la pathologie maternelleet au niveau de soins ncessaires pendant le transport. Lorsdun TIU, les moyens qui peuvent tre mis en uvrecorrespondent trois classes de transport : classe 1 : transport allong en ambulance simple sans

accompagnement paramdical ou mdical. Elle est indiqueen cas de rupture prmature isole des membranes, deplacenta prvia sans hmorragie active depuis plus de12 heures, de diabte gestationnel sans insulinothrapieintraveineuse continue, de cholestase, de prclampsie sanssigne fonctionnel et avec une hmodynamique stabilise sansantihypertenseur intraveineux continu, ou de MAP avectocolyse intraveineuse par antagoniste de locytocine pour

les grossesses simples ou ne ncessitant pas encore detocolyse pour les grossesses multiples ; classe 2 : correspondant au T2IH. Elle est indique si la

patiente fait lobjet dune surveillance ou de soins en rapportavec les comptences dune sage-femme ou dun infirmier(pathologie de la grossesse ou autre pathologie) : placentaprvia avec des mtrorragies de moins de 12 heures sanssaignement actif actuel et pour un transport de moins de30 minutes, diabte gestationnel avec insulinothrapie intra-veineuse continue, ou MAP avec tocolyse intraveineuse parantagoniste de locytocinepour les grossessesmultiples ou avecun autre tocolytique bien tolr pour les grossesses simples ; classe 3 : lorsque la mdicalisation par le Smur se justifie par

des soins mdicaux spcialiss susceptibles dtre entreprislors du transport en raison de la pathologie, en cas deplacenta prvia avec des mtrorragies de moins de 12 h sanssaignement actif actuel et pour un transport de plus de30 minutes, de prclampsie avec traitement antihyperten-seur intraveineux, de HELLP-syndrome, ou de MAP avectocolyse intraveineuse mal tolre au plan gnral. Unetocolyse avec des btamimtiques justifie une mdicalisationdu transport en raison du risque ddme aigu du poumonquils peuvent provoquer. Lorsquune quipe du Smur estmobilise pour un TIU, le mdecin rgulateur doit dfinir letype de vecteur routier ou arien utiliser en tenant comptedes contraintes lies au vecteur et lorganisation sanitaire.Ltat clinique de la patiente doit tre rvalu au moment

du dpart afin de confirmer la faisabilit du transport.La patiente doit tre transporte ceinture en dcubitus

latral afin de prvenir systmatiquement un syndrome decompression de la veine cave infrieure.

Le dossier obsttrical doit accompagner la parturiente. Unetraabilit crite de la surveillance, des vnements inter-currents et des traitements pendant le transport doit toujourstre assure.

9. CHAPITRE 9 FORMATION, VALUATIONDES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ETRSEAUX DE SOINS

Il est souhaitable que lensemble des professionnelsmdicaux, paramdicaux et non mdicaux travaillant dans lessamu et les Smur reoivent une formation initiale puis continue la prise en charge des urgences obsttricales prhospitaliresen accord avec leurs comptences propres.

Les objectifs des formations initiales et continues doiventviser la gestion des situations obsttricales hors maternit danslattente du relais par les quipes spcialises, ainsi que ladiminution de la morbidit notamment par la comprhension etle respect de la physiologie de la mre et du nouveau-n.

Le rfrentiel des comptences des mdecins urgentistespour les urgences obsttricales en formation initiale etcontinue doit leur permettre de : prendre en charge un accouchement hors maternit ; prendre en charge la naissance dun bb hors maternit ; prendre en charge une complication de la grossesse et du

post-partum prcoce ;

G. Bagou et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 31 (2012) 652665 665

assurer la rgulation mdicale en prinatal ; assurer leur rle au sein de lquipe Smur.

Les mdecins urgentistes doivent chercher maintenir leurcomptence par des formations continues adaptes aucontexte prhospitalier : stages en maternit avec tutorat,supports multimdias, formations pratiques utilisant la pda-gogie active et de dcouverte en rsolution de problme et ensimulation sur mannequins. La formation des mdecinsurgentistes doit mettre laccent, dune part, sur laccouchementphysiologique et, dautre part, sur les situations obsttricalescomplexes (procidence du cordon, dystocie des paules,expulsion par le sige, hmorragies). La prise en charge desurgences obsttricales prhospitalires est axe la fois sur desrfrentiels professionnels de diffrentes socits savantes(obsttrique, urgences, anesthsie et ranimation, pdiatrie) etsur des pratiques mdicales des urgences obsttricalesprhospitalires sous la forme de recommandations.

Un programme dvaluation des pratiques professionnellesconsiste en lanalyse des pratiques professionnelles enrfrence ces recommandations et selon une mthodelabore ou valide par la Haute Autorit de sant. Il doitcomporter des objectifs de qualit et des critres dvaluationet damlioration des pratiques.

Les objectifs de qualit en rgulation mdicale des samusont : maintenir un niveau de formation des permanenciers

auxiliaires de rgulation mdicale et des mdecins rgula-teurs pour assurer la rgulation mdicale en obsttrique eten prinatalogie ; dfinir les items retrouver systmatiquement dans les

dossiers de rgulation, tels que lutilisation dun score, leterme, la cohrence entre lorientation des patientes etlvolution immdiate ; valuer la rgulation mdicale en suivant des indicateurs

prdfinis tels que ladquation des effecteurs et les dlais deprise en charge.Les objectifs de qualit en Smur sont :

maintenir un niveau de formation des personnels mdicaux,paramdicaux et des ambulanciers aux urgencesobsttricales ; valuer la prise en charge par le Smur des femmes enceintes

et des nouveau-ns en prhospitalier (respect desrecommandations) ;

dfinir les critres doptimisation de la prise en charge enfonction de la situation, tels que linstallation de la patientependant le transport, la prvention des chutes ou destroubles thermiques des nouveau-ns ; tablir une liste de matriel et de mdicaments ncessaires et

spcifiques la prise en charge des femmes enceintes, etdfinir la priodicit de lentretien de ce matriel.Les critres dvaluation et damlioration des pratiques en

rgulation mdicale sont : le compte rendu de rgulation qui doit comporter

systmatiquement lge de la parturiente, la parit, le terme,le suivi et les incidents de la grossesse, et les heures denaissance et de dlivrance ; lexistence dune fiche de rgulation type rappelant les items

cits ci-dessus ; une analyse des dossiers de rgulation ralise au sein de

lquipe mdicale et permanencire de faon rgulire ; une revue de morbi-mortalit qui doit permettre une

discussion des problmes avec lensemble des personnels.Les critres dvaluation et damlioration des pratiques

portant sur les Smur sont : ltablissement dune liste de matriel spcifique

laccouchement ; la mise en place dune organisation pour la vrification du

matriel ; llaboration de procdures de renfort, tels lappel dune

sage-femme en collaboration avec un service dobsttriqueou lengagement dun Smur pdiatrique.Les critres damlioration des pratiques portant sur la

formation des quipes Smur sont : lvaluation de la proportion des personnels forms ; lvaluation des pratiques avant et aprs une formation.

La cration de rseaux prinatals doit permettre la mise encommun des moyens de soins et de transports au niveaurgional. Ces structures doivent associer les obsttriciens, lessages-femmes, les nonatologues et les pdiatres, les anesth-sistes ranimateurs et les mdecins des Samu-Smur. Desprotocoles doivent tre tablis au sein des rseaux pour laprise en charge des urgences obsttricales prhospitalires. Cesprotocoles doivent tre facilement accessibles par les mdecinsdes samu-Smur et rvalus rgulirement afin de les actualiser.

Les transferts prinatals mdicaliss doivent tre rguls parles Samu.

Urgences obsttricales extrahospitaliresGroupe de travailLes neuf chapitres traitsMthodologieChapitre 1 - Recours au samu centre 15 pour motifs obsttricaux (transferts interhospitaliers exclus)Chapitre 2 - Accouchement inopin extrahospitalierChapitre 3 - Hmorragies du deuxime et du troisime trimestreChapitre 4 - Hmorragies du post-partumChapitre 5 - Traumatismes chez la femme enceinteChapitre 6 - Hypertension artrielle, prclampsie, clampsieChapitre 7 --Menace daccouchement prmaturChapitre 8 -Transferts in utero interhospitaliersChapitre 9 -Formation, valuation des pratiques professionnelles et rseaux de soins