EL SNDROME DEPERSONALIDAD LMITE(Borderline)Actualzate con Auspiciado por:Colegio Dominicano de NeuropsicofarmacologaSociedad Dominicana de PsiquiatraDres. Hctor GuerreroYAlejandro Uribe

Moderador:Dr. Hctor Guerrero H.Septiembre 29, 2005CDNP

Polatin y Hoch (1949)La frontera entre los psictico y lo neurtico

PSEUDONEUROTIC SCHIZOPHRENIA

Grinker (1968)Fenomenologa BorderlineLa ira como el humor predominanteDifusin de la identidad (auto)Incapacidad de establecer relaciones ntimasInestabilidad emocional (distimia)

Kernberg (1967)(1975)vs.Beck, Young, Linehan

Kernberg(Perspectiva psicoanaltica)Manifestaciones inespecficas de debilidad del egoProcesos de pensamientos primariosMecanismos de defensa especficosObjetos internalizados patolgicamente

Young/Bech (1987)Terapia cognitiva de enfoque esquemticoAbandono/prdidaNo merecer ser amadoDependenciaSometimiento/falta de individualizacinDesconfianzaAutodisciplina inadecuadaMiedo a perder el controlCulpa, castigoPrivacin, emocional

No es un cajn de sastreNo sigue reglasEstn en el eje IIEs un reto a la comorbilidadEs el nico TP atractivo para farmacoterpia

Trastorno lmite de la personalidadPatrn general de inestabilidad en relaciones interpersonales, autoimagen, efectividad y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos segn indican 5 ms de los siguientes:

Trastorno lmite de la personalidadEsfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo acusada y persistentemente inestable.Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo.Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin.Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo.Sentimientos crnicos de vacoIra inapropiada e intensa o dificultades para controlar la iraIdeacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Cuestin de Aferramientos

Cuestin de Extremos

Rol de la Corteza PrefrontalParticipa en la regulacin de la agresin.Irritabilidad e ira asociada a lesiones orbito frontales (Werger, 1998) en BPD y AS.PET revela anomalidades en CPF en pacientes agresivos impulsivos (Spoont, 97).PET en BPD muestra disminucin del metabolismo en CPF.

De transferencias..La TransferenciaLa Contra TransferenciaLa Recontra TransferenciaLa Requetecontra Transferencia

Fundamentos de FarmacoterapiaAgresividad impulsiva y serotoninaReduccin de actividad serotoninrgica en:Conductas autolesivasAgresividad impulsiva (Goodman, 2000)

Reduccin de d,I-fenfluramina (un agente liberador de 5HT)BPD y AS (Coccar) 1989, OKeane 1992Autolesivas (Trestman, 1997)

La conducta agresiva sera el resultado de la impulsividad y no del trastorno del nimo.

Ondas lentas y agudas en EEGRespuesta galvnica de la pielVulnerabilidad en la desinhibicin del SN autnomo

Koldowsky

Inestabilidad afectivaBipolar II entre eutimia y depresinBPD entre eutimia e ira y tiene ms hostilidad y agresividadLa procana (agonista colinrgico) induce disforia ms marcada de BPD que en normales y bipolares (Kellner, 1987)Fisiotigmina (colinomimtico) produce ms depresin en BPD que en normales (Steinberg, 1997)

PET: no estudios de neuroimagen funcional para investigacin afectiva.

ObstculosLos sntomas pueden fluctuar rpido.La transferencia, la impulsividad, paranoia y disociacin pueden influir en la disciplina del uso de la medicacin.A menudo intentan suicidio, usando los medicamentos.Alta comorbilidad con alcohol u otras drogas.Alta comorbilidad de otros trastornos psiquitricos.El grupo es demasiado heterogneo.El comportamiento en la entrevista.

Tres tipos de sntomas que responden a frmacosConducta impulsiva (agresin impulsiva, autolesiones, conducta de riesgo, descontrol de ingesta, uso de sustancias).Desregulacin afectiva (depresin, labilidad, sensibilidad al rechazo, ira inapropiada e hiperactividad al ambiente).Lo cognitivo perceptual (paranoia, ilusin, desrealizacin, despersonalizacin y epidosios micropsicticos).

Las distorsiones de identidad (4) no responden.

FluoxetinaTratamiento con ISRSs de pacientes BPD, un estudio aleatorio controlado con placebo para pacientes femeninas.Rine et al; sm J Psych, 2002; 159 (12) 2048-54.Fluvoxavina: 150-200 mg..Muestra: 38

Ventaja de fluvoxamina en la inestabilidad afectiva. Reduccin de sntomas por ms de 2 aos.

FluoxetinaFarmacoterapia de la impulsividad, agresin y trastornos relacionados. (Controlado con placebo).Markovitz, PJ-Am J Psych (Pool). 91,95.Fluoxetina: Dosis sobre 80 mgs. (no aprobada FDA).

La Fluoxetina fue superior a placebo en una amplia gama de sntomas.

FluoxetinaEfecto de Fluoxetina en la ira en voluntarios sintomticos con BPD, doble ciego, Fx con placebo.Satzman et al. Clin Psychoph. 1995: 15(1);23-229.Muestra: 22 pacientes 20 6 mg/da.

Mejora notable en la ira, pero tambin en ansiedad y depresin (esto ltimo no es destacado por los autores).

OlanzapinaTratamiento con Olanzapina en mujeres con BPD: Estudio doble ciego, controlado por placebo.Zanarini. J Clin Psych. 2002Eficacia y Seguridad28 pacientes. Dosis 5.3 mg/da.

Fue superior a placebo en ansiedad, ira/hostilidad, paranoia y sensibilidad interpersonal, pero no en depresin.

OlanzapinaOlanzapina es placebo en el tratamiento de BPD.Bogenschultz, MD. J Clin Psych. 2004.Muestra: 40 pacientes, 12 semanas.Reduccin considerable en escalas CGI y BPD.Demostr que la OZ no slo mejora cognicin, sino la mayora de los criterios DSM-IV.

Olanzapina-FluoxetinaUn estudio preliminar aleatorio de Fluoxetina.Olanzapina y OFC en mujeres con BPD para evaluar eficacia.Zanarini, Am J Psych. 2004FX 15 mg/da; OZ 3.3 mg/da y OFC 12.7/3.2 mg/da.Muestra: 45 pacientesOFC y OZ fueron significativamente superiores a FX en todas las escalas.

ZiprasidonaZiprasidona en el tratamiento agudo de BPD en el Servicio Psiquitrico de Emergencia.Pascual, FC. J Clin Psych, 2004 .Muestra: 12 pacientesDos semanas. Dosis: 40-160 mg.Mejora significativa global, excepto en ansiedad somatizada y lo obsesivo-compulsivo.

DivalproatoImpacto del tratamiento de la impulsividad y el estado de agresin con DVX y placebo, respuesta en BPD.Hollander. J. Psych. 2005Investigar caractersticas clnicas previas influyen en la respuesta a tratamiento con DVX.Dosis DVX en 20 pacientes. 1,325 mg/da. 2 semanas.DVX mejora directamente la agresin, al margen de su efecto sobre la inestabilidad afectiva.

DivalproatoTratamiento con Divalproato de Sodio en mujeres con BPD y TB II control doble ciego.Frankengur, F; Zanarini, MC.Muestra: 20 BPD con DVP, 10 placebo. 6 meses.Superior en controlar sensibilidad interpersonal. Disminuy la agresin/hostilidad.Es efectivo en controlar mujeres con BPD en comorbilidad con Bipolar II.

DivalproatoUn estudio preliminar, doble-ciego, controlado por placebo de Divalproato de Sodio en BPD.Hollander, E. J Clin Psych. 2001. 52(3) 99-203.Muestra: 12 pacientes BPD. 10 semanas.Resultados no significativos.

ClonidinaLa Clonidina en comportamiento autolesivo con tensin interna de aversin aguda en pacientes femeninas con BPD.Phillipsen, A. et al. J Clin Psychopharmacology.Muestra: 14 mujeres.2 dosis orales (75 y 150 mg) de clonidina.Disminuy la tensin de aversin interna y la urgencia por SIB.Recomienda otros estudios con placebo.

Qu se dice hoy da? (APA 2005)Zanarini: BPD responde a varias medicaciones pero hay abuso de la polifarmacia.Schultz: el impacto de los atpicos en BPD revela que estas sustancias son eficaces en un amplio espectro.Otros: miden el efecto basados en sntomas predominantes.Todos: se requieren ms estudios, introduccin de nuevos parmetros (neuropsicolgicos o de imagen).

Qu se espera en el futuro?Nuevas formas de identificar genes para individualizar los tratamientos segn el paciente.Mejor comprensin de la interaccin entre el ambiente y la gentica a lo largo del desarrollo y curso del BPD.Intervencin temprana en pacientes vulnerables.

Gracias por su atencinDr. Alejandro UribePreguntas???