uso adecuado de antibioticos en pediatrÍa …...• escherichia coli (e. coli) es el agente...
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B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S
Nordm 1 middot MARZO 2016Vol 8
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIacuteAINFECCIOacuteN DEL TRACTO URINARIO (ITU)
S U M A R I O
INTRODUCCIOacuteN
CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
bull Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-resistencia a antibioacuteticos bull Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico bull Caracteriacutesticas del antibioacutetico
DIAGNOacuteSTICO
TRATAMIENTObull ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTObull SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
-ITU de viacuteas bajas o cistitis-ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INTRODUCCIOacuteNEl Servicio Canario de la Salud viene realizando una revisioacuten y sinopsis so-bre el uso adecuado de los antibioacuteticos en Pediatriacutea a traveacutes del Boletiacuten Ca-nario de Uso Racional del Medicamento BOLCAN con las publicacionesbull Infecciones agudas del tracto respiratorio superior (diciembre 2015) bull Infecciones cutaacuteneas (marzo 2016)bull Infecciones urinarias (en esta ocasioacuten)
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones bac-terianas maacutes frecuentes en la infancia Aunque la mayoriacutea evoluciona sin secuelas existe un mayor riesgo de lesioacuten del pareacutenquima renal en la infancia (mayor a menor edad) con la posibilidad de generar cicatrizacioacuten renal1 que a largo plazo puede conducir al desarrollo de hipertensioacuten ar-terial o enfermedad renal croacutenica Este riesgo podriacutea verse incrementado con el retraso en el inicio de la terapia antibioacutetica por lo que es importante definir queacute pacientes precisariacutean de un tratamiento empiacuterico precoz y cuaacutel podriacutea ser el antibioacutetico maacutes adecuado23
CONCEPTOSbull Bacteriuria asintomaacutetica presencia de bacterias en nuacutemero significati-vo en la orina sin siacutentomas especiacuteficos de ITUbull ITU presencia de microorganismos en nuacutemero significativo dentro del tracto urinario (normalmente esteacuteril) acompantildeada de signos cliacutenicos su-gestivos235 que variaraacuten seguacuten la edad y circunstancias del paciente Esta definicioacuten implica que el urocultivo es imprescindible para su diag-noacutestico de confirmacioacuten bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
- Las que cursan con sepsis- ITU por microorganismos diferentes a Escherichia coli- No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las pri-meras 48 horas
- Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
-2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)-1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o - 3 episodios o maacutes de cistitis
DESDE EL PUNTO DE VISTA PRAacuteCTICO LAS ITU SE CLASIFICAN SEGUacuteN LA LOCALIZACIOacuteN DE LA INFECCIOacuteN EN3
de viacuteas bajas o CISTITIS son infecciones localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Generalmente son benignas sin complicaciones posteriores de viacuteas altas ITU febril o PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) son in-fecciones que alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renalhellip) produciendo inflamacioacuten del mismo y con frecuencia fiebre Puede acarrear secuelas importantes (ci-catrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip) por lo que requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de las posibles secuelas y seguimiento
Son factores de riesgo de presentar una ITU236 las anomaliacuteas del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urinario como el reflujo veacutesico-ureteral (RVU) con dilatacioacuten de la viacutea urinaria u otras anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis de la unioacuten pieloureteral) la fimosis la disfuncioacuten del tracto urinario yo intestinal inferior y la vejiga neuroacutegena los antecedentes de ITU en familiares de primer grado la instrumentacioacuten de la viacutea urinaria la nefrourolitiasis la actividad sexual
CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO1 Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-resistencia a antibioacuteticos 2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico 3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-resistencia a antibioacuteticos
La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los mi-croorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz 78
En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910 Dichos patrones obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
ITUITU
ITU
bull Formar en la prescripcioacuten razonada de antibioacuteticos (ATB) en las infecciones del tracto urinario (ITU) para optimizar la respuesta terapeacuteutica a los ATB disminuir las reacciones adversas y las resistencias derivadas de su mala utilizacioacuten
Adecuada indicacioacuten de ATB seguacuten situacioacuten cliacutenica (cuaacutendo tratar) Adecuada seleccioacuten del ATB (con queacute tratar)Adecuada pauta de ATB (coacutemo tratar dosis y duracioacuten)
Objetivos
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
USO ADECUADO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PEDIATRIacuteAINFECCIOacuteN DEL TRACTO URINARIO
Bolcan Vol8 Nordm1 JUNIO 2016
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Introduccioacuten
bull Las infecciones del tracto urinario (ITU) son de las infecciones bacterianas maacutes frecuentes en la infancia
bull La mayoriacutea evoluciona sin secuelas pero existe un mayor riesgo de lesioacuten del pareacutenquima renal en la infancia (mayor a menor edad) con posibilidad de generar cicatrizacioacuten renal1 que a largo plazo puede conducir al desarrollo de hipertensioacuten arterial o enfermedad renal croacutenica Este riesgo podriacutea verse incrementado con el retraso en el inicio de la terapia antibioacutetica
bull Por ello es importante definir queacute pacientes precisariacutean de un tratamiento empiacuterico precoz y cuaacutel podriacutea ser el antibioacutetico maacutes adecuado23
Conceptos
bull Bacteriuria asintomaacutetica presencia de bacterias en nuacutemero significativo en la orina sin siacutentomas especiacuteficos de ITU
bull ITU presencia de microorganismos en nuacutemero significativo dentro del tracto urinario (normalmente esteacuteril) acompantildeada de signos cliacutenicos sugestivos235 que variaraacuten seguacuten la edad y circunstancias del paciente Esta definicioacuten implica que el urocultivo es imprescindible para su diagnoacutestico de confirmacioacuten
Conceptos
bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
ndash Las que cursan con sepsis ndash ITU por microorganismos diferentes a Escherichia colindash No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las
primeras 48 horas ndash Masa abdominal o globo vesicalndash Flujo urinario escaso ndash Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
ndash 2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)ndash 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de
cistitis
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
USO ADECUADO DE ANTIBIOacuteTICOS EN PEDIATRIacuteAINFECCIOacuteN DEL TRACTO URINARIO
Bolcan Vol8 Nordm1 JUNIO 2016
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Introduccioacuten
bull Las infecciones del tracto urinario (ITU) son de las infecciones bacterianas maacutes frecuentes en la infancia
bull La mayoriacutea evoluciona sin secuelas pero existe un mayor riesgo de lesioacuten del pareacutenquima renal en la infancia (mayor a menor edad) con posibilidad de generar cicatrizacioacuten renal1 que a largo plazo puede conducir al desarrollo de hipertensioacuten arterial o enfermedad renal croacutenica Este riesgo podriacutea verse incrementado con el retraso en el inicio de la terapia antibioacutetica
bull Por ello es importante definir queacute pacientes precisariacutean de un tratamiento empiacuterico precoz y cuaacutel podriacutea ser el antibioacutetico maacutes adecuado23
Conceptos
bull Bacteriuria asintomaacutetica presencia de bacterias en nuacutemero significativo en la orina sin siacutentomas especiacuteficos de ITU
bull ITU presencia de microorganismos en nuacutemero significativo dentro del tracto urinario (normalmente esteacuteril) acompantildeada de signos cliacutenicos sugestivos235 que variaraacuten seguacuten la edad y circunstancias del paciente Esta definicioacuten implica que el urocultivo es imprescindible para su diagnoacutestico de confirmacioacuten
Conceptos
bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
ndash Las que cursan con sepsis ndash ITU por microorganismos diferentes a Escherichia colindash No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las
primeras 48 horas ndash Masa abdominal o globo vesicalndash Flujo urinario escaso ndash Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
ndash 2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)ndash 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de
cistitis
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Introduccioacuten
bull Las infecciones del tracto urinario (ITU) son de las infecciones bacterianas maacutes frecuentes en la infancia
bull La mayoriacutea evoluciona sin secuelas pero existe un mayor riesgo de lesioacuten del pareacutenquima renal en la infancia (mayor a menor edad) con posibilidad de generar cicatrizacioacuten renal1 que a largo plazo puede conducir al desarrollo de hipertensioacuten arterial o enfermedad renal croacutenica Este riesgo podriacutea verse incrementado con el retraso en el inicio de la terapia antibioacutetica
bull Por ello es importante definir queacute pacientes precisariacutean de un tratamiento empiacuterico precoz y cuaacutel podriacutea ser el antibioacutetico maacutes adecuado23
Conceptos
bull Bacteriuria asintomaacutetica presencia de bacterias en nuacutemero significativo en la orina sin siacutentomas especiacuteficos de ITU
bull ITU presencia de microorganismos en nuacutemero significativo dentro del tracto urinario (normalmente esteacuteril) acompantildeada de signos cliacutenicos sugestivos235 que variaraacuten seguacuten la edad y circunstancias del paciente Esta definicioacuten implica que el urocultivo es imprescindible para su diagnoacutestico de confirmacioacuten
Conceptos
bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
ndash Las que cursan con sepsis ndash ITU por microorganismos diferentes a Escherichia colindash No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las
primeras 48 horas ndash Masa abdominal o globo vesicalndash Flujo urinario escaso ndash Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
ndash 2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)ndash 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de
cistitis
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Introduccioacuten
bull Las infecciones del tracto urinario (ITU) son de las infecciones bacterianas maacutes frecuentes en la infancia
bull La mayoriacutea evoluciona sin secuelas pero existe un mayor riesgo de lesioacuten del pareacutenquima renal en la infancia (mayor a menor edad) con posibilidad de generar cicatrizacioacuten renal1 que a largo plazo puede conducir al desarrollo de hipertensioacuten arterial o enfermedad renal croacutenica Este riesgo podriacutea verse incrementado con el retraso en el inicio de la terapia antibioacutetica
bull Por ello es importante definir queacute pacientes precisariacutean de un tratamiento empiacuterico precoz y cuaacutel podriacutea ser el antibioacutetico maacutes adecuado23
Conceptos
bull Bacteriuria asintomaacutetica presencia de bacterias en nuacutemero significativo en la orina sin siacutentomas especiacuteficos de ITU
bull ITU presencia de microorganismos en nuacutemero significativo dentro del tracto urinario (normalmente esteacuteril) acompantildeada de signos cliacutenicos sugestivos235 que variaraacuten seguacuten la edad y circunstancias del paciente Esta definicioacuten implica que el urocultivo es imprescindible para su diagnoacutestico de confirmacioacuten
Conceptos
bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
ndash Las que cursan con sepsis ndash ITU por microorganismos diferentes a Escherichia colindash No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las
primeras 48 horas ndash Masa abdominal o globo vesicalndash Flujo urinario escaso ndash Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
ndash 2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)ndash 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de
cistitis
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Conceptos
bull Bacteriuria asintomaacutetica presencia de bacterias en nuacutemero significativo en la orina sin siacutentomas especiacuteficos de ITU
bull ITU presencia de microorganismos en nuacutemero significativo dentro del tracto urinario (normalmente esteacuteril) acompantildeada de signos cliacutenicos sugestivos235 que variaraacuten seguacuten la edad y circunstancias del paciente Esta definicioacuten implica que el urocultivo es imprescindible para su diagnoacutestico de confirmacioacuten
Conceptos
bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
ndash Las que cursan con sepsis ndash ITU por microorganismos diferentes a Escherichia colindash No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las
primeras 48 horas ndash Masa abdominal o globo vesicalndash Flujo urinario escaso ndash Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
ndash 2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)ndash 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de
cistitis
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Conceptos
bull ITU atiacutepica o complicada se consideran atiacutepicas235
ndash Las que cursan con sepsis ndash ITU por microorganismos diferentes a Escherichia colindash No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado durante las
primeras 48 horas ndash Masa abdominal o globo vesicalndash Flujo urinario escaso ndash Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
bull ITU recurrente si se producen durante un antildeo235
ndash 2 o maacutes episodios de pielonefritis aguda (PNA)ndash 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de
cistitis
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
En la praacutectica cliacutenica
En la praacutectica las ITU se clasifican seguacuten la localizacioacuten de la infeccioacuten en3
bull ITU de viacuteas bajas o CISTITISndash Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
ndash Generalmente benignas y sin complicaciones posteriores
bull ITU de viacuteas altas ITU febril o Pielonefritis aguda (PNA)ndash Localizadas en el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis
pareacutenquima renalhellip)
ndash Producen inflamacioacuten y con frecuencia fiebre ndash Pueden acarrear secuelas (cicatrizacioacuten renal dantildeo renal progresivohellip)
ndash Requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
En la praacutectica cliacutenica
bull Factores de riesgo para presentar una ITU236 en gerenal anomaliacuteas estructurales y funcionales que favorezcan el enlentecimiento del flujo urinariondash Anomaliacuteas estructurales (divertiacuteculos estenosis pieloureteral fimosis)
ndash Reflujo veacutesico-ureteral con dilatacioacuten de la viacutea urinaria ndash Disfuncioacuten del tracto urinario o intestinal inferior vejiga
neuroacutegena ndash Antecedentes de ITU en familiares de primer gradondash Instrumentacioacuten de la viacutea urinariandash Nefrourolitiasis ndash La actividad sexual
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull La epidemiologiacutea bacteriana de nuestro entorno y la sensibilidad de los microorganismos implicados frente a los diferentes antibioacuteticos son criterios importantes para instaurar de forma precoz el tratamiento empiacuterico maacutes eficaz78
bull En los uacuteltimos antildeos se ha constatado un cambio en los patrones de sensibilidad a los antibioacuteticos utilizados habitualmente en el tratamiento de la ITU23910
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Dichos patrones de sensibilidad obedecen a los mecanismos de resistencias que desarrollan los microorganismos y se miden por tasas de resistencias
bull Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenosresistentes son menores del 2011
bull La aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada conndash el alto consumondash la seleccioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto
de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
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nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
Etiologiacutea las ITU suelen ser ocasionadas por una sola especie bacteriana de gram - de la flora intestinal (zona perineal o balanoprepucial)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Escherichia coli (E coli) es el maacutes frecuente (70-90)23561415 ndash Mecanismo de resistencia produccioacuten de betalactamasas ndash Sensibilidad antibioacutetica en Canarias el E coli tiene alta
sensibilidad a la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordfgeneracioacuten Disminuye el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomonaaeruginosandash Relacionadas con factores de riesgo (exposicioacuten previa a
antibioacuteticos antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario anomaliacuteas urinarias210)
ndash Se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236 estas ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli
ndash Mecanismos de resistencia mediados por betalactamasas en algunas de sus cepas
ndash Sensibilidad antibioacutetica en Proteus mirabilis y Klebsiella spp la sensibilidad antibioacutetica es similar al E coli (en nuestro medio mayor resistencia a fosfomicina)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Cepas de microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)ndash En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de E coli
Klebsiella Pseudomonas consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos
ndash Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Enterococcus faecalis considerarlo en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal ndash Mecanismos de resistencias por definicioacuten los enterococos son
resistentes a cefalosporinas ndash Sensibilidad antibioacutetica en terapia empiacuterica sensibilidad a
ampicilina o amoxicilina
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Etiologiacutea bacteriana Patroacuten de sensibilidad y resistencia
bull Otros microorganismos no bacterianosndash Candida albicans preferentemente en los pacientes con uso de
antibioacuteticos de amplio espectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2
ndash Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Tener en cuenta la edad del paciente comorbilidad estado inmunitario estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral tratamiento antibioacutetico reciente o antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
En el neonatobull La mayoriacutea son infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten
hematoacutegena Suelen asociarse con alteraciones de dicho pareacutenquima o del tracto urinario16
bull Cliacutenica inespeciacutefica fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de tomas estancamiento en la curva ponderal
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Lactantes y menores de 2 antildeos bull Cliacutenica maacutes frecuente siacutendrome febril sin foco 351714
ndash Alta prevalencia que aumenta si ITU previa fiebre gt de 39ordmC o si persiste maacutes de 24 h y ante dolor suprapuacutebico
ndash Menor prevalencia si fiebre lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso 614 bull Otros siacutentomas frecuentes dolor abdominal o en flanco voacutemitos
rechazo del alimento letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina maloliente
Analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida
Se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) en lo que respecta a su tratamiento y manejo posterior17
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Nintildeos mayores de 2 antildeosbull La cliacutenica similar a la del adulto
ndash En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad
ndash En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hematuria y dolor lumbar o abdominal difuso351714
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del paciente
Mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeo
La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna anomaliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) requieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hospitalario235
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
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bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull La eleccioacuten del antibioacutetico en la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma
bull Pero en la praacutectica diaria de Atencioacuten Primaria la eleccioacuten iniciales empiacuterica teniendo en cuenta 2318ndash Los patrones de sensibilidad y resistencia locales mencionados ndash El espectro de accioacuten del antibioacutetico (elegir el de menor espectro)ndash El perfil de seguridad del antibioacutetico ndash Metabolismo perfil farmacodinamicondash Viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) ndash Posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en tratamiento empiacuterico1415171920 bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip)
ndash Activas frente a E coli Proteus mirabilis Klebsiella sppndash Resistentes a las betalactamasas pero no son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa ndash Buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y
dosificacioacuten y buena tolerancia oral bull Fosfomicina solo en cistitis por su escasa biodisponibilidad en sangre
ndash Eficaz para frente a E coli En nuestro medio son menos sensibles Kebsiella spp y Proteus spp
ndash Fosfomicina trometamol soacutelo indicada en nintildeos gt 6 antildeosndash Fosfomicina caacutelcica en lt de 6 antildeos aleacutergicos a betalactaacutemicos ndash En general posee una buena farmacocineacutetica comodidad de
administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico
ndash Activo frente a bacterias gram - incluidas cepas productoras de betalactamasas pero en nuestro medio las tasas de resistencia frente a E coli son superiores a las de fosfomicina por lo no debe usarse como primera opcioacuten empiacuterica
ndash Su amplio espectro de accioacuten altera la flora anaerobia del colon propiciando ITU secundarias por favorecer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Enterobacter Serratia Morganella etc)
ndash Seguridad riesgo de hepatotoxicidad asociado (110000 pacientes) 22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol)
ndash Las resistencias a este antibioacutetico han descendido en los uacuteltimos antildeos pero auacuten son altas para utilizarlo de forma empiacuterica en ITU
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17 bull Nitrofurantoiacutena
ndash Se reserva23 para mujeres y nintildeas a partir de 6 antildeos con cistitis (por microorganismos sensibles) cuando ninguacuten otro antibioacutetico con mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacuteticos y pulmonares
ndash La duracioacuten del tratamiento queda limitada a 5-7 diacuteas ndash No utilizala en profilaacutexis de infecciones recurrentes del tracto
urinario bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten
ndash Activas frente a bacterias gram -ndash No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el
riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Criterios para la decisioacuten terapeacuteutica Caracteriacutesticas del antibioacutetico
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave)
bull se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neonatos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacutenecesario utilizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
Las tiras reactivasbull ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero se requiere
comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten(especialmente en lt 2 a con sd febril sin foco yo antecedentes personales o familiares de ITU o patologiacutea nefro-uroloacutegica3)
bull La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora despueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
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Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
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nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
Paraacutemetros a valorar con la tira reactiva
bull Esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad)
bull Nitritos (especificidad alta y baja sensibilidad)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de SOSPECHA de la ITU en la infancia se basa enbull La cliacutenicabull El examen fiacutesicobull El examen de la orina mediante
ndash meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o ndash microscoacutepico (sedimento)
Ayudan en la decisioacuten de comenzar a tratar de forma empiacuterica con antibioacuteticos
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) Meacutetodo preferible en lt 2 antildeos y de eleccioacuten en lt de 3 meses5 bull Valorar fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
ndash Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitos campo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento)
ndash Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacutemero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada
ndash Cilindros leucocitarios su presencia en la muestra es definitoria de PNA
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
Examen microscoacutepico (Sedimento) bull La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas
junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017
bull En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
bull Recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal
bull Situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
bull El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si no fuera posible refriger la orina inmediatamente (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra 217
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
El diagnoacutestico de CONFIRMACIOacuteN se realiza con los meacutetodos microbioloacutegicos (tincioacuten de Gram y urocultivo) Definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutesticas del paciente
bull Diagnoacutestico microbioloacutegicondash Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con objetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los patoacutegenos urinarios son gram negativos17
ndash Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diagnoacutestico de certeza
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Diagnoacutestico
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517 ndash Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un
crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria
ndash En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomienda confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23
ndash Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria
ndash Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier crecimiento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de grampositivas
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamiento Especialmente si hay fiebre gt 39ordmC o de gt48 h de evolucioacuten apariencia de enfermedad dolor costovertebral inmunodeficiencia o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento recoger una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOndash Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de
sensibilidad-resistencia a antibioacuteticosndash Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenicondash Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
ndash ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTOndash SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE
LA ITUbull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
SUMARIObull INTRODUCCIOacuteNbull CRITERIOS PARA LA DECISIOacuteN TERAPEacuteUTICA EN LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO- Etiologiacutea bacteriana (seguacuten epidemiologiacutea local) y patroacuten de sensibilidad-
resistencia a antibioacuteticos- Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico- Caracteriacutesticas del antibioacutetico
bull DIAGNOacuteSTICObull TRATAMIENTO
- ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO- SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
bull ITU de viacuteas bajas o cistitisbull ITU de viacuteas altas (ITU febril)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
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Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
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Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
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Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
Tratamiento Actitud terapeacuteutica
bull No tratar con antibioacuteticos pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incrementarlo debido al cambio de la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
ITU BAJAS CISTITISSe recomiendan pautas cortas de 3-5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
trimetoprimsulfametoxazolAlternativa si fracasa ATB de eleccioacuten o amoxi-clavulaacutenico en nintildeas gt12 antildeos con actividad sexualge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
S saprophyticusNintildeas gt12 antildeos con actividad sexual
fosfomicina trometamol6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilina aacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 hge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexima de 3000375 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdofosfomicina trometamolge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica
diaria durante 1 diacuteage 12 antildeos 3 gd Dosis
uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) Repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por pediatriacutea Si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
amoxicilina aacutecclavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 ho cefixima8 mgkgd repartidos cada 12 h
Dosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutex 500 mgd
E coli
Aleacutergicos a penicilinaATB alternativoATB de eleccioacutenEtiologiacutea
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no recomendado su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo Favorecen las cepas BLEE 27 Unicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
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Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725ndash Lactante menor de 3 meses de edadndash Afectacioacuten del estado general o cliacutenica de bacteriemia o sepsisndash Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasndash Imposibilidad de realizar el tratamiento oralndash Cuidados deficientes domiciliarios o del control evolutivondash Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas con peacuterdida del pareacutenquima renalndash Inmunodeficiencias
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3ndash Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadndash Persistencia de la fiebre tras 48-72 h de tratamientondash Factores de riesgo bacteriano (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo)
ndash Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio
ndash Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenndash Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10
mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
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Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
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nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
ITU ATIacutePICA O COMPLICADA235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis bull ITU por microorganismos diferentes a E coli bull No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 h bull Masa abdominal o globo vesical bull Flujo urinario escasobull Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU ATIacutePICA RECURRENTE235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalariabull 2 o maacutes episodios de PNA bull 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en
un antildeo
Bibliografiacutea
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Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
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Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Bibliografiacutea
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
2
Es importante conocer los patrones de sensibilidad-resistencia local a antibioacuteticos ya que variacutean significativamente de una regioacuten a otra y pueden condu-cir al fracaso del tratamiento empiacuterico inicial Se considera que un antibioacutetico es adecuado para su uso empiacuterico en ITU no complicada si las tasas locales de uropatoacutegenos resistentes son menores del 2011No hay que olvidar que la aparicioacuten de resistencias bacterianas frente a los antibioacuteticos estaacute directamente relacionada con su alto consumo y con la selec-cioacuten del antibioacutetico1213 por lo que para minimizar el impacto de este problema habraacute que adecuar la prescripcioacuten a cada proceso patoloacutegico
La ITU habitualmente es ocasionada por una sola especie bacteriana generalmente bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o balanoprepucial Las maacutes frecuentemente implicadas son
bull Escherichia coli (E coli) es el agente etioloacutegico maacutes frecuente (70-90 de los casos)23561415 El principal mecanismo de resistencia de E coli es la produccioacuten de betalactamasas lo cual se debe tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antibioacutetico empiacutericoEntre los antibioacuteticos que en Canarias mantienen una alta actividad frente a E coli estaacuten la fosfomicina y las cefalosporinas de 2ordf y 3ordf generacioacuten al tiempo que estaacute disminuyendo el nuacutemero de cepas sensibles a amoxicilinaaacutec clavulaacutenico (Tabla 1)
Tabla 1 Sensibilidad antibioacutetica de las cepas de E coli en porcentaje en muestras de orina de pacientes pediaacutetricos en Canarias
Antibioacuteticoampicilinaamoxicilinaaacutec clavulaacutenicocefuroxima axetilocefotaximatrimetoprimsulfametoxazolfosfomicinanitrofurantoiacutenaciprofloxacinogentamicina
CHUIMI488695988310099--
CHUNSC3773879381998590100
LANZAROTE4583939574
100968794
FUERTEVENTURA-
95979870
1001009697
CHUC3972919572981007991
MEDIA41781
92495775699395
875953
CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaCHUNSC Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Sentildeora de CandelariaCHUC Complejo Hospitalario Universitario de Canarias LANZAROTE Hospital Doctor Joseacute Molina Orosa Soacutelo incluidas muestras procedentes de pacientes pediaacutetricos enviadas desde Atencioacuten Primaria Cifras estimadas desde la representacioacuten graacutefica del informe aportado desde el Hospital General de Fuerteventura Datos no publicados procedentes de una revisioacuten de orinas extraiacutedas en la unidad de urgencias de pacientes con cliacutenica de ITU
bull Proteus mirabilis Klebsiella spp Serratia spp y Pseudomona aeruginosa estaacuten relacionadas con determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que sean estas bacterias las causantes de la ITU como son la exposicioacuten previa a antibioacuteticos los antecedentes de hospitalizacioacuten con instrumentalizacioacuten del tracto urinario o la existencia de anomaliacuteas urinarias210 Por otro lado las ITU producidas por geacutermenes diferentes a E coli se asocian con una mayor probabilidad de cicatrizacioacuten renal236Los mecanismos de resistencia antibioacutetica de algunas de sus cepas estaacuten mediados por betalactamasas Proteus mirabilis y Klebsiella spp tienen un perfil de sensibilidad antibioacutetica similar al de E coli y presentan en nuestro medio una mayor resistencia a fosfomicina En los uacuteltimos antildeos se estaacuten detectando cepas de microorganismos (E coli Klebsiella Pseudomonashellip ) productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que alcanzan hasta el 5 en los aislamientos del HUNSC Son consideradas multirresistentes a los tratamientos antibioacuteticos habituales lo que lleva a tener que recurrir al tratamiento con carbapeneacutemicos Para contribuir al control de la creacioacuten de este tipo de resistencias convendriacutea evitar el uso empiacuterico masivo de cefalosporinas de 3ordf generacioacuten y de quinolonas27bull Enterococcus faecalis se ha de considerar como posible agente causal en menores de 3 meses portadores de sondas o nefrostomiacutea pacientes con anomaliacuteas anatoacutemicas y en los que presentan peacuterdida de pareacutenquima renal Por definicioacuten los enterococos son resistentes a cefalosporinas lo cual obli-garaacute a antildeadir a la terapia empiacuterica ampicilina o amoxicilinabull Otros microorganismos no bacterianos son la Candida albicans que aparece preferentemente en los pacientes con uso de antibioacuteticos de amplio es-pectro inmunodeprimidos y en portadores de sondas vesicales durante periodos prolongados2 Los virus tienen un escaso papel como causa de ITU en la infancia y generalmente se limitan al tracto urinario inferior Destaca entre ellos el adenovirus como productor de cistitis hemorraacutegica256
2 Caracteriacutesticas del paciente y del episodio cliacutenico
Habraacute de tenerse en cuenta la edad del paciente su comorbilidad su estado inmunitario antecedentes o sospecha de alteraciones nefro-uroloacutegicas (Tabla 2) asiacute como su estado general equilibrio hidroelectroliacutetico tolerancia oral o antecedentes de tratamiento antibioacutetico reciente En este sentido hay que considerar que bull En el neonato la mayoriacutea de ITU se corresponden con infecciones del pareacutenquima renal por diseminacioacuten hematoacutegena y se suelen asociar con alte-raciones del pareacutenquima renal o del tracto urinario16 La cliacutenica es muy inespeciacutefica destacando la fiebre voacutemitos ictericia letargia irritabilidad signos cliacutenicos de sepsis rechazo de las tomas de alimentacioacuten y estancamiento en la curva ponderalbull En lactantes y menores de 2 antildeos la presentacioacuten cliacutenica maacutes frecuente es el siacutendrome febril sin foco351714 La prevalencia de ITU en estos casos es de aproximadamente un 7 llegando a un 16 en nintildeas con fiebre gt 39ordmC Esta prevalencia aumenta si hubo una ITU previa si la temperatura es gt de 39ordmC si la fiebre persiste maacutes de 24 horas y ante la presencia de dolor suprapuacutebico Por contra la ITU es maacutes improbable aunque no la descarta cuando la fiebre es lt 39ordmC y existe otro foco infeccioso614
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
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nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
3
Tabla 2 Factores de riesgo de que exista patologiacutea nefro-uroloacutegica subyacente23
bull Antecedentes de ITU previasbull Diagnoacutestico prenatal de anomaliacuteas del tracto urinariobull Antecedentes familiares de RVU u otra patologiacutea renalbull Elevacioacuten de la presioacuten arterialbull Presencia de una disfuncioacuten vesical yo esfinterianabull Lesiones de meacutedula espinal
Ademaacutes de la fiebre en los nintildeos menores de 2 antildeos son frecuentes el do-lor abdominal o en flanco los voacutemitos y el rechazo del alimento En menor medida puede aparecer letargia irritabilidad hematuria fallo de medro u orina malolienteDebido a la inespecificidad de estas manifestaciones cliacutenicas se deberiacutea analizar la orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con rechazo del alimento llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa recono-cida Por otro lado se recomienda que toda ITU febril se considere como una PNA (aunque soacutelo un 60 realmente lo sean) tanto en lo que respecta a su tratamiento agudo como en el manejo posterior17 bull En nintildeos mayores de 2 antildeos la cliacutenica puede ser maacutes orientativa y similar a la del adulto- En las ITU de viacuteas bajas polaquiuria disuria urgencia miccional tenesmo vesical incontinencia diurna yo nocturna retencioacuten urinaria hematuria orina maloliente yo turbia con o sin fiebre puntual de baja intensidad - En las ITU de viacuteas altas (pielonefritis) la cliacutenica es generalizada y puede variar en funcioacuten de la edad con fiebre malestar naacuteuseas voacutemitos hema-turia y dolor lumbar o abdominal difuso351714 bull En mujeres adolescentes con actividad sexual se deben considerar otros geacutermenes como el Staphylococcus saprophyticus especialmente en primavera y otontildeobull La ITU atiacutepica la ITU recurrente y aquella en la que existe alguna ano-maliacutea nefro-uroloacutegica asociada (Tabla 2) son situaciones cliacutenicas que re-quieren un abordaje diagnoacutestico y terapeacuteutico individualizado a nivel hos-pitalario235
3 Caracteriacutesticas del antibioacutetico
La eleccioacuten del tratamiento antibioacutetico ideal para la ITU debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma del que se debe elegir el antibioacutetico de menor espectro y mejor perfil farmacodinaacutemicoSin embargo en la praacutectica diaria la eleccioacuten inicial del antibioacutetico se realiza de forma empiacuterica por lo que es importante tener en cuenta2318 ademaacutes de los patrones de sensibilidad y resistencia locales menciona-dos (Tabla 1) el perfil de seguridad el espectro de accioacuten del antibioacutetico su metabolismo viacutea de administracioacuten (preferentemente oral) posologiacutea duracioacuten del tratamiento y sabor
Antibioacuteticos considerados de eleccioacuten en el tratamiento empiacuterico de las ITU en Pediatriacutea1415171920
bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten (cefuroxima axetilohellip) activas frente a bacterias gram negativas (E coli Proteus mirabilis Klebsiella spp) Son resistentes a la hidroacutelisis por betalactamasas pero no son activas frente a Pseudomonas aeruginosa Poseen una buena farmacocineacutetica son de coacutemoda administracioacuten y dosificacioacuten y tienen una buena tolerancia oralbull Fosfomicina solo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibili-dad en sangre Es eficaz para ITU por E coli sin embargo en nuestro medio Kebsiella spp y Proteus spp son menos sensibles a fosfomici-na La fosfomicina trometamol estaacute soacutelo indicada en mayores de 6 antildeos y la fosfomicina caacutelcica en ITU de viacuteas bajas en aleacutergicos a betalactaacutemicos menores de esa edad
En general este antibioacutetico posee una buena farmacocineacutetica comodi-dad de administracioacuten dosificacioacuten y tolerabilidad por viacutea oral
Alternativas en el tratamiento antibioacutetico17bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenico aunque en principio es activo frente a bacterias gram negativas incluidas cepas productoras de betalacta-masas sus tasas de resistencia frente a E coli en nuestro medio son superiores a las de fosfomicina (Tabla 1) por lo no debe usarse amoxi-cilina aacutec clavulaacutenico como primera opcioacuten empiacuterica Por otro lado su espectro de accioacuten altera en gran medida la flora anaerobia del colon propiciando la aparicioacuten de ITU secundarias al tratamiento por favore-cer la aparicioacuten de especies oportunistas con resistencia natural (Ente-robacter Serratia Morganella etc) Tambieacuten hay que tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad asociado a este antibioacutetico22bull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) a pesar de que las resis-tencias a este antibioacutetico han descendido mucho en los uacuteltimos antildeos eacutestas todaviacutea son lo suficientemente altas como para utilizarlo de forma empiacuterica en ITUbull Nitrofurantoiacutena debido al riesgo de efectos adversos graves hepaacute-ticos y pulmonares se reserva23 para mujeres adultas y nintildeas a partir de 6 antildeos con diagnoacutestico de cistitis (por microorganismos sensibles) y cuando ninguacuten otro antibioacutetico con una mejor relacioacuten beneficio-riesgo pueda ser usado por viacutea oral quedando limitada la duracioacuten del trata-miento a 5-7 diacuteas Tampoco debe ser utilizada en el tratamiento profi-laacutectico de infecciones recurrentes del tracto urinariobull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten activas frente a bacterias gram negativas No se recomienda su uso en la ITU extrahospitalaria por el riesgo en la contribucioacuten a la aparicioacuten de cepas resistentes
Alternativas en aleacutergicos a penicilina17 (sin antecedentes de reaccioacuten anafilaacutectica grave) se puede emplear la fosfomicina caacutelcica o fosfomicina trometamol cefuroxima axetilo cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis y bajo las condiciones indicadas (Tabla 4)
Ninguacuten antibioacutetico garantiza una cobertura al 100 de todos los posibles microorganismos por lo que en algunos casos de ITU de alto riesgo (neo-natos enfermedad renal croacutenica trasplantados renales) seraacute necesario uti-lizar asociaciones de antibioacuteticos y siempre en medio hospitalario
DIAGNOacuteSTICO
El diagnoacutestico de sospecha de la ITU en la infancia se basa en la cliacutenica el examen fiacutesico y el examen de la orina mediante meacutetodos quiacutemicos (tiras reactivas) o microscoacutepico (sedimento) Estos uacuteltimos nos ayudan a tomar la decisioacuten de comenzar a tratar con antibioacuteticos de forma empiacuterica
Las tiras reactivas ayudan ante la sospecha cliacutenica de ITU pero dada la inespecificidad de los siacutentomas en la poblacioacuten pediaacutetrica se requiere comprobacioacuten microbioloacutegica para el diagnoacutestico de confirmacioacuten siendo ello especialmente necesario en el caso de menores de 2 antildeos con siacutendro-me febril sin foco yo si existen antecedentes personales o familiares de ITU o de patologiacutea nefro-uroloacutegica3
La realizacioacuten de la tira reactiva no debe demorarse maacutes de 1 hora des-pueacutes de emitida la orina si permanece a temperatura ambiente o 4 horas si es refrigerada inmediatamente
Los paraacutemetros a valorar fundamentalmente son la esterasa leucocitaria (sensibilidad alta y baja especificidad) y los nitritos (especificidad elevada y baja sensibilidad) Ver Tabla 3
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnoacutestico en nintildeos menores de 2 antildeos en los que se recomienda la realizacioacuten del sedimento urinario
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
4
Tabla 3 Interpretacioacuten de los resultados de la tira reactiva y actitud terapeacuteutica recomendada235
Resultado de latira reactiva
Interpretacioacuten y conducta
Nitritos (+) y EL (+)
Nitritos (+) y EL (-)
Nitritos (-) y EL (+)
Nitritos y EL (-)
ITU muy probable iniciar tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos en espera del resultado del urocultivo
ITU probable iniciar tratamiento empiacuteri-co con antibioacuteticos en espera del resulta-do del urocultivo
Puede ser ITU o no valorar de forma individual el riesgo de ITU y el inicio del tratamiento antibioacutetico empiacuterico en es-pera del resultado del urocultivo En ma-yores de 2 antildeos y si la situacioacuten cliacutenica del paciente lo permite se puede esperar el resultado del urocultivo para valorar la necesidad de tratamiento
No permite descartar categoacutericamente una ITU pero los expertos asumen que en nintildeos mayores de 2 antildeos se puede interpretar como improbable y no seriacutea necesario enviar muestra para urocultivo salvo que haya discordancia cliacutenica yo que el paciente tenga riesgo moderado-alto de ITU
EL (esterasa leucocitaria) En menores de dos antildeos de edad se ha de recoger siempre muestra para sedimento urocultivo y decidir el empleo de antibioacuteticos seguacuten resultados y evolucioacuten cliacutenica
bull Examen microscoacutepico (Sedimento) Se ha de realizar en orina fresca al igual que la tira reactiva Es el meacutetodo preferible en meno-res de 2 antildeos y de eleccioacuten en menores de 3 meses5 Se valoraraacute fundamentalmente la presencia de leucocitos y bacterias
- Leucocituriapiuria sugestiva de ITU cuando gt 10 leucocitoscampo en orina fresca (sistemaacutetico) o gt 5 leucocitoscampo en orina centrifugada (sedimento) - Bacteriuria patoloacutegica cuando se encuentran gt 5 bacteriascampo en el sedimento de orina o la presencia de cualquier nuacute-mero de bacterias en la tincioacuten de Gram de orina no centrifugada - Cilindros leucocitarios su sola presencia en una muestra es definitoria de PNA
La combinacioacuten de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas junto a la presencia de bacterias observadas al microscopio tiene una sensibilidad diagnoacutestica del 100 y un valor predictivo negativo del 10017En lactantes con fiebre sin foco de corta evolucioacuten (lt12 horas) y resultado negativo se aconseja repetir la prueba en 24 horas dada la alta frecuencia de falsos negativos (9)231417 24
Diagnoacutestico de confirmacioacuten se realiza con los meacutetodos microbio-loacutegicos de tincioacuten de Gram y urocultivo Es definitivo para la seleccioacuten del antibioacutetico maacutes adecuado seguacuten tipo de microorganismo junto con el cuadro cliacutenico y las caracteriacutes-ticas del pacientebull Diagnoacutestico microbioloacutegico
- Tincioacuten de Gram Se realiza con una gota de orina fresca no
centrifugada La observacioacuten de una bacteria por campo con ob-jetivo de inmersioacuten sugiere 105 colml La mayor parte de los pa-toacutegenos urinarios son gram negativos17
- Meacutetodo cuantitativo Urocultivo Imprescindible para el diag-noacutestico de certeza La recogida de muestras de orina en el aacutembito extrahospitalario se realiza generalmente mediante chorro intermedio miccional limpio orina al acecho o mediante bolsa perineal En situaciones de urgencia que requieran tratamiento inmediato se recomienda la recogida mediante sondaje vesical o puncioacuten suprapuacutebica317
(siendo deseable el uso de sedo-analgesia y comprobacioacuten eco-graacutefica de presencia de orina en estas dos uacuteltimas teacutecnicas)1724
El procesamiento de la orina para cultivo no deberiacutea retrasarse maacutes de 30-60 minutos Si esto no fuera posible la orina debe ser inmediatamente refrigerada (4ordmC) un maacuteximo de 24h hasta su siembra217
Se considera urocultivo positivo seguacuten el meacutetodo de recogida de la muestra de orina3517bull Chorro miccional limpio (chorro medio u orina al acecho) un crecimiento bacteriano superior a 100000 UFCml de una sola bacteria bull En la orina recogida por bolsa perineal un crecimiento bacteria-no superior a 100000 UFCml de una sola bacteria Se recomien-da confirmar el resultado por un meacutetodo fiable como el sondaje vesical por alta tasa de falsos positivos23 No obstante se con-sidera que un urinocultivo negativo cuando la orina fue recogida mediante bolsa perineal descarta ITU Cuando no sea posible confirmacioacuten por otros meacutetodos se debe interpretar el resultado en funcioacuten de la cliacutenica y gravedad de los pacientes bull Sondaje vesical un crecimiento de maacutes de 50000 UFCml de una sola bacteria bull Puncioacuten suprapuacutebica se considera positivo cualquier creci-miento de bacterias gram negativas o maacutes de 1000 UFCml de gram positivas
El diagnoacutestico correcto de ITU nos permitiraacute3561417 identificar tratar precozmente y evaluar a los nintildeos con riesgo de dantildeo renal previnien-do la formacioacuten de cicatrices a nivel del pareacutenquima renal y evitando el tratamiento innecesario de nintildeos sin riesgo y la seleccioacuten de cepas resistentes
TRATAMIENTO
ACTITUD TERAPEacuteUTICAINDICACIOacuteN DE TRATAMIENTO
bull La bacteriuria asintomaacutetica (BA) no debe ser tratada con antibioacuteti-cos3 pues hacerlo no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de apari-cioacuten de ITU sino que incluso puede incrementarlo debido al cambio en la flora intestinal y a la seleccioacuten de geacutermenes patoacutegenos35
Los objetivos con el tratamiento antibioacutetico de las ITU son eliminar los geacutermenes invasivos aliviar los siacutentomas y prevenir o minimizar el dantildeo renal (desarrollo de cicatrices)31425 Aunque no hay evidencia de que el retraso en el inicio del tratamiento aumente la cicatrizacioacuten renal algunos trabajos si establecen esa relacioacuten y se recomienda
bull En las ITU febriles o de viacuteas urinarias altas proceder al inicio precoz del tratamientoNo parece una opcioacuten segura el retrasar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa febril Ello es especialmente aplicable en los pacientes con fiebre gt 39ordmC o de gt48 horas de evolucioacuten apa-riencia de enfermedad dolor en el aacutengulo costovertebral inmu-
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
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one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
5
nodeficiencia conocida o portadores de anomaliacuteas uroloacutegicas16 Antes de iniciar el tratamiento debe recogerse una muestra para cultivo y antibiograma2314
bull En los nintildeos sin fiebre con buen estado general y exaacutemenes de laboratorio equiacutevocos observacioacuten cliacutenica sin tratamiento hasta conocer el resultado del urocultivo3
SELECCIOacuteN DE TRATAMIENTO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA ITU
Durante el episodio agudo de una ITU se recomienda la aplicacioacuten de medidas generales de tratamiento como la abundante ingesta de liacutequidos y vaciar frecuentemente la vejiga (cada 2-3 horas) Ademaacutes si es necesario pautar antiteacutermicosanalgeacutesicos y ajustar dosisinter-valo seguacuten la funcioacuten renal17
ITU de viacuteas bajas o cistitis
El tratamiento es ambulatorio por viacutea oral y debe mantenerse al menos 3- 5 diacuteas salvo en menores de 2 antildeos episodios recidivan-tes o cistitis complicadas (pacientes con alteraciones anatoacutemicas o funcionales del tracto urinario enfermedad de base como diabetes o caacutencer o portadores de sonda urinaria) en los que se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas2351820
Antibioacuteticos de eleccioacuten1415171920 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefuroxima axetilo bull Fosfomicina trometamol Soacutelo indicada en cistitis dada su escasa biodisponibilidad en sangre Dosis uacutenica diaria por un diacutea en ma-yores de 6 antildeos La fosfomicina caacutelcica es una opcioacuten en menores de 6 antildeos especialmente en aleacutergicos a betalactaacutemicos teniendo en cuenta que su posologiacutea y duracioacuten es diferente
Alternativas17 (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutec clavulaacutenicobull Trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Posee una baja bio-disponibilidad y efecto bacteriostaacutetico lo cual determina que sea de segunda eleccioacuten Se puede indicar en caso de fracaso terapeacuteutico de los antibioacuteticos habitualmente empleados en ITU no complicadas en mujeres adolescentes con actividad sexual en ocasiones debidas a Staphylococcus saprophyticus que presentan mayor porcentaje de resistencias frente a fosfomicina trometamol y betalactaacutemicos16bull Aleacutergicos a penicilina se puede emplear fosfomicina o cotrimoxazol a las dosis indicadas
ITU de viacuteas altas (ITU febril)
bull Nintildeos menores de 3 meses requieren ingreso y tratamiento hos-pitalariobull En nintildeos mayores de 2-3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten el trata-miento puede ser ambulatorio con antibioacutetico viacutea oral durante 7-10 diacuteas23451720
Antibioacuteticos de eleccioacuten (dosis y pautas en Tabla 4)bull Cefalosporinas de 2ordf generacioacuten cefuroxima Ya que las cefalos-porinas no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus spp no deben ser utilizadas como monoterapia para pacientes con sospecha de infeccioacuten urinaria por enterococos (portadores de cateacuteter urinario instrumentacioacuten de las viacuteas urinarias o por una anomaliacutea anatoacutemica tengan o no peacuterdida de pareacutenquima renal) En estos pacientes debe antildeadirse amoxicilina o ampicilina al tratamiento empiacuterico25
Alternativas (dosis y pautas en Tabla 4)bull Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico
bull Cefalosporinas de 3ordf generacioacuten cefixima Por la eficacia de la ce-furoxima en nuestro medio y para evitar la seleccioacuten de cepas pro-ductoras de BLEE no se recomienda la extensioacuten del uso extrahos-pitalario de cefixima salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgobull Aleacutergicos a la penicilina (reaccioacuten no anafilaacutectica) cefuroxima o ci-profloxacino Aunque se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) El tratamiento con ciprofloxacino deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el manejo de infecciones graves en los nintildeos y adoles-centes basaacutendose en los resultados de la comprobacioacuten microbioloacute-gica y evaluando relacioacuten beneficioriesgo de efectos adversos
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas2325 durante el cual el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute general-mente por viacutea endovenosa pudiendo cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una buena evolucioacuten cliacutenica231725bull Lactante menor de 3 meses de edadbull Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con sepsisbull Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticasbull Imposibilidad de realizar el tratamiento oralbull Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo bull Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenqui-ma renalbull Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y uno o varios de los siguientes criterios3bull Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de 3 a 6 meses de edadbull Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamientobull Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospita-lizacioacuten reciente cateterismo)bull Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudiobull Infecciones urinarias febriles de repeticioacutenbull Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
Derivacioacuten a consulta de nefrologiacutea hospitalaria2325bull ITU febril yo ITU en menores de dos antildeos o en pacientes que no controlan la miccioacuten y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencioacuten Primariabull ITU recurrentesbull ITU atiacutepicabull Anomaliacuteas estructurales incluyendo rintildeoacuten uacutenico bull Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estaacutendar o asociados a RVU yo anomaliacuteas de la regioacuten dorso-lumbarbull Dantildeo renal permanente confirmado en estudios de imagen o me-diante marcadores en sangre (urea creatinina cistatina C) o en orina (proteinuria osmolalidad maacutexima urinaria)bull Hipertensioacuten arterialbull Retraso del crecimientobull Antecedentes familiares de enfermedad nefro-uroloacutegica yo enfer-medad renal croacutenicabull Ansiedad familiar yo confirmacioacuten diagnoacutestica
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BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
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ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
6
BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA
ITU BAJAS CISTITIS
No debe ser tratada con antibioacuteticos pues ello no disminuye el riesgo de dantildeo renal ni de aparicioacuten de ITU sino que puede incremen-tarlo por el cambio en la flora intestinal y seleccioacuten de bacterias patoacutegenas
Localizadas en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra) Es generalmente una condicioacuten benigna sin complicaciones posteriores Se recomiendan pautas cortas de 3- 5 diacuteas salvo en nintildeos lt de 2 antildeos o episodios recidivantes o cistitis complicadas (alteraciones anatoacute-micas o funcionales del tracto urinario diabetes o caacutencer portadores de sonda urinaria) donde se recomiendan pautas de 7-10 diacuteas
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
E coli
S saprophyticus
Puede originar ITU en nintildeas-adolescen-tes (gt12 antildeos) con actividad sexual
cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdofosfomicina trometamol ge 6 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) repartido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicilina repartidos cada 8 h
ge 40 kg 500125 mg cada 8 horas oacute hasta dosis maacutexi-ma de 3000375 mgd
fosfomicina trometamol- 6 - 12 antildeos 2 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacutea - ge 12 antildeos 3 gd Dosis uacutenica diaria durante 1 diacuteaDosis maacutexima 3 gdofosfomicina caacutelcica 100 mgkgdiacutea (rango 50-200 mgkgdiacutea) re-partido cada 6-8 h durante 3-5 diacuteasDosis maacutexima recomendada lt1 antildeo 900 mgd 1-6 antildeos 1500 mgd
trimetoprimsulfametoxazol
Otra alternativa si fracasan ATB de eleccioacuten o amoxiclavulaacutenico en nintildeas-adolescentes (gt12 antildeos) con actividad sexual
ge 40 kg 3201600 mgdiacutea repartida cada 12 h durante 3-5 diacuteas Dosis maacutexima 3201600 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (1 de 2)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
7
ITU atiacutepica o complicada235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - Las que cursan con siacutendrome febril grave yo sepsis - ITU por microorganismos diferentes a E coli - No respuesta al tratamiento antibioacutetico apropiado en las primeras 48 horas - Masa abdominal o globo vesical - Flujo urinario escaso - Elevacioacuten de la creatinina plasmaacutetica
ITU recurrente235
Precisan derivacioacuten a Nefrologiacutea hospitalaria - 2 o maacutes episodios de PNA - 1 episodio de PNA y 1 o maacutes de cistitis o 3 episodios o maacutes de cistitis en un antildeo
Tabla 4 Seleccioacuten de tratamiento seguacuten localizacioacuten de la ITU (2 de 2)
ITU ALTAS ITU FEBRIL PIELONEFRITIS
Alcanzan el tracto urinario superior (ureacuteteres caacutelices y pelvis pareacutenquima renal) produciendo inflamacioacuten del mismo Pueden acarrear secuelas importantes (cicatrices renales dantildeo renal progresivo) y requieren un tratamiento maacutes agresivo investigacioacuten de posibles secuelas y seguimiento
bull Nintildeos lt 3 meses requieren ingreso y tratamiento hospitalariobull En Nintildeos gt 3 meses se recomienda valoracioacuten urgente por Pediatriacutea y si no reuacutenen criterios de hospitalizacioacuten pueden recibir tratamiento ambulatorio viacutea oral durante 7-10 diacuteas
cefuroxima axetilo Se ha demostrado escasa reaccioacuten cruzada a cefalosporinas en estos pacientes Se extremaraacuten las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia) cefixima no se recomienda su uso extrahospitalario salvo indicacioacuten especializada en pacientes con factores de riesgo ya que extensioacuten de su uso puede favorecer aparicioacuten de cepas BLEE27 Deben iniciarlo uacutenicamente los meacutedicos que tengan experiencia en el tratamiento de infecciones graves en los nintildeos y adolescentes seguacuten estudio microbioloacutegico
Criterios de ingreso hospitalario en el paciente con sospecha de ITU altas el tratamiento antibioacutetico se iniciaraacute generalmente por viacutea endovenosa pudien-do cambiar a la viacutea oral en 48 horas si hay una respuesta correcta231725 - Lactante menor de 3 meses de edad - Afectacioacuten del estado general o una cliacutenica compatible con bacteriemia o sepsis - Alteracioacuten de la funcioacuten renal yo alteraciones electroliacuteticas - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios o dificultad para el control evolutivo - Anomaliacuteas nefro-uroloacutegicas subyacentes con peacuterdida del pareacutenquima renal - Inmunodeficiencias
Se puede considerar el ingreso hospitalario en caso de ITU febril y 1 o varios de los siguientes3 - Fiebre elevada (ge385ordmC) en nintildeos de tres a seis meses de edad - Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento - Factores de riesgo de bacteria no habitual (antibioterapia u hospitalizacioacuten reciente cateterismo) - Historia familiar de RVU o ecografiacutea prenatal con dilatacioacuten de la viacutea urinaria en estudio - Infecciones urinarias febriles de repeticioacuten - Elevacioacuten importante de los reactantes de fase aguda (PCR gt 8-10 mgdl yo PCTgt 2-5 ngml)
SELECCIOacuteN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO DE NO REQUERIR HOSPITALIZACIOacuteN17
E coli cefuroxima axetilo 30 mgkgd repartida cada 12h Dosis maacutexima 500 mgd
amoxicilinaaacutec clavulaacutenico40-50 mgkgd referido a amoxicili-na repartidos cada 8 hDosis maacutexima 3000375 mgdocefixima 8 mgkgd repartidos cada 12 hDosis maacutex 400 mgd
cefuroxima axetilo30 mgkgd repartida cada 12 h Dosis maacutexima 500 mgdociprofloxacino20-40mgkgd repartido cada 12 hDosis maacutexima 1500 mgd
ETIOLOGIacuteA ATB de eleccioacuten ATB alternativo Aleacutergicos a penicilina
8
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 Gordon I Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young chil-dren N Engl J Med 2003 348 18132 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urinario en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Infeccioacuten del Tracto Urina-rio en la Poblacioacuten Pediaacutetrica Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Instituto Aragoneacutes de Ciencias de la Salud 2011 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS I+CS No 2009013 Gonzaacutelez Rodriacuteguez JD Rodriacuteguez Fernaacutendez LM Infeccioacuten de viacuteas urinarias en la infancia Protoc diagn ter pediatr 2014191-1084 National Collaborating Centre for Womenrsquos and Childrenrsquos Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence Urinary tract infection in children diagnosis treatment and long-term management London RCOG Press 2007 5 Beniacutetez Fuentes R Jimeacutenez San Emeterio J Infeccioacuten del tracto urinario Pediatr Integral 2013 XVII(6) 402-411 6 Shaikh N Hoberman A Urinary tract infections in children Epidemiology and risk factors [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom7 Aloacutes JI Epidemiologiacutea y etiologiacutea de la infeccioacuten urinaria comunitaria Sensibilidad antimicrobiana de los principales patoacutegenos y significado cliacutenico de la resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin 2005233-88 Gonzaacutelez Hernaacutendez G Ferreacute Moragues L Pino Calm B Saacutenchez Flores R Garciacutea Nieto V Luis Yanes MI Resistencia antibioacutetica de las bacterias causantes de infec-ciones urinarias en nuestro hospital Enero 2013 - junio 2014 Can Pediatr 2016 40 (1)15-189 De Lucas Collantes C Cela Alvargonzalez J Angulo Chacoacuten AM Garciacutea Asca-so M Pintildeeiro Peacuterez R Cilleruelo Ortega MJ Saacutenchez Romero I Infecciones del tracto urinario sensibilidad antimicrobiana y seguimiento cliacutenico An Pediatr (Barc) 201276(4)224---22810 Eiros Bouza JM Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto Perfil etioloacutegico de las infecciones urinarias y patroacuten de sensibilidad de los uropatoacutegenos An Pediatr (Barc) 200767(5)461-811 Gupta K Hooton TM Naber KG Wullt B Colgan R Miller LG et al Interna-tional clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical infectious diseases 2011 52 e103-e120 12 Bryce A Hay AD Lane IF Thornton HV Wootton M Costello C Global prevalen-ce of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care systematic review and meta-analysis BMJ 2016352i939 13 Mensa J Gatell JM Guiacutea de la terapeacuteutica antiomicrobiana Masson (2005)14 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants and children older than
one month Clinical features and diagnosis [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom15 Garciacutea Vera C Infecciones urinarias Rev Pediatr Aten Primaria Supl 201371-8016 OrsquoDonovan DJ Urinary tract infections in newborns This topic last updated Apr 15 2013In UpToDate Basow DS (Ed) UpToDate Waltham MA 2014 Disponible en httpwwwuptodatecomcontentsurinary-tract-infections-in-neonates17 Suaacuterez Hernaacutendez ME Montesdeoca A Hernaacutendez Gonzaacutelez MJ Luis Yanes MI Monge Zamorano M Martiacutenez Pineda B Garciacutea Nieto VM Protocolo de consenso entre Atencioacuten Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatriacutea Can Pediatr 2011 35 (3) 185-196 18 Ochoa Sangrador C Brezmes Raposo M y Grupo investigador del proyecto Tra-tamiento recomendado en episodios de infeccioacuten urinaria An Pediatr (Barc) 2007 67 485-497 Disponible en httpwwwuptodatecom19 Caballero Garciacutea M Loacutepez Lledoacute S Cistitis aguda en nintildeos mayores y adolescen-tes (v12011) Guiacutea-ABE Infecciones en Pediatriacutea Guiacutea raacutepida para la seleccioacuten del tratamiento antimicrobiano empiacuterico [en liacutenea] [actualizado el 01-oct-2011 consul-tado el 16032016] Disponible en httpwwwguia-abees20 Palazzi DL Campbell JR Acute cystitis Clinical features and diagnosis in chil-dren older than two years and adolescents [Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate 2016 [acceso 16 de Marzo de 2016] Disponible en httpwwwuptodatecom21 Martindale 2ordf edicioacuten Editorial Pharma Editores 200622 Nota informativa de la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanita-rios sobre la asociacioacuten Amoxicilina-Aacutecido Clavulaacutenico 2006 Uso de la asociacioacuten amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y riesgo de hepatotoxicidad23 Nitrofurantoiumlne rappel sur le respect des indications et le bon usage - Point drsquoInformation - ANSM Agence nationale de seacutecuriteacute du meacutedicament et des produits de santeacute 26 de mayo de 2016 Disponible en httpwwwansmsantefrS-informerPoints-d-information-Points-d-informationNitrofurantoine-rappel-sur-le-respect-des-indications-et-le-bon-usage-Point-d-Information24 Suaacuterez Rodriacuteguez MA Garciacutea Vera C Pruebas de diagnoacutestico de ITU en nintildeos Grupo de Patologiacutea Infecciosa de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Pimaria (AEPap) 2013 Disponible en httpswwwaepaporgsitesdefaultfilesdo-cumentoarchivos-adjuntospruebas_de_diagnostico_de_itu_en_ninospdf25 Shaik N Hoberman A Urinary tract infections in infants older than one month and young children Acute management imaging and prognosis[Monografiacutea en Internet] Walthman (MA) UpToDate Abril 2016 Disponible en httpwwwuptodatecom26 Orden-Martiacutenez B Martiacutenez-Ruiz R Millaacuten-Peacuterez R iquestQueacute estamos aprendiendo de Staphylococcus saprophyticus Enferm Infecc Microbiol Clin 200826(8)495-927 Hernaacutendez Ana Mariacutea Garciacutea et al ldquoBacteriemias por Escherichia coli produc-tor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) significacioacuten cliacutenica y perspec-tivas actualesrdquo Revista Espantildeola de Quimioterapia 242 (2011) 57-66 Disponible en httpseqesseq0214-3429242garciapdf
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Mariacutea Eloiacutesa Suaacuterez Hernaacutendez Abiaacuten Montesdeoca Meliaacuten Martiacuten Castillo de Vera Margarita Monge Zamorano Mariacutea Joseacute Hernaacutendez Gonzaacutelez Mariacutea Isabel Luis Yanes Faacutetima Fraga Bilbao Blanca Valenciano Fuente Aacutengeles Cansino Campuzano (Pediatras)
Agradecemos a los servicios de Microbiologiacutea del Hospital Doctor Negriacuten de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Materno Infantil Insular de Gran Canaria el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Nuestra Sra de Candelaria de Tenerife y de los hospitales generales de Lanzarote y Fuerteventura y a la Unidad de Urgencias Pediaacutetricas del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias por su contribucioacuten con la revisioacuten de la sensibilidad antibioacutetica de las cepas ais-ladas de E coli
Documento reconocido de intereacutes profesional por Asociacioacuten de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria de Canarias (APapCanarias) Sociedad Canaria de Pediatriacutea Extrahospitalaria (Sepexpal)
Comiteacute Editorial
Presidenta
Vocales
Coordinadora
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica)Nuria Bantildeoacuten Moroacuten (Farmaceacuteutica)Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia)Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica)Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica)Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica)
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)