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464 Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (4): 464-472, out/dez, 1994

ARTIGO / ARTICLE

Uso do Paradigma de Risco para a Esquistossomose emÁreas Endêmicas no Brasil

The Use of Risk Factor Determination for Schistosomiasis in EndemicAreas in Brazil

Pedro Coura-Filho 1

COURA-FILHO, P. The Use of Risk Factor Determination for Schistosomiasis in Endemic

Areas in Brazil. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (4): 464-472, Oct/Dez, 1994.

This study shows the results of risk factor determination for infection with Schistosoma mansoniin endemic areas in Brazil. An association was observed between infection with S. mansoni and

a number of general conditions: absence of drinking water in the home, low individual income,

illiteracy, and residence in an endemic area for more than five years. In addition to theseconditions there was also association with a number of habits (risk factors): agricultural and

domestic activities in open water supplies, swimming, and fishing. Analysis of the generalconditions that may determine these risk factors indicated that provision of drinking water in the

home and access to treatment are basic measures that could be adopted in many cases in order

to prevent or control the morbidity of the disease. The efficacy of the use of risk factordetermination for indication of control measures for this disease is questioned.

Key words: chistosomiasis; Schistosoma mansoni; Risk Factors; Control

INTRODUÇÃO

A declaração de Alma Ata (1978) propunhacomo principal meta social dos governos alcan-çar saúde para todos no ano 2.000. A atençãoprimária foi colocada como estratégia paraalcançar esse objetivo, estabelecendo metasprecisas, como cobertura vacinal, fornecimentode água potável, eliminação de excretas eserviços de cuidados primários para todos.Foram adotados critérios de eficiência, eficáciae eqüidade em ações verticalizadas e setoriais,visando à melhoria das condições de vida,principalmente da parte da sociedade que émarginal ao processo de produção e acumulaçãodo capital.

A viabilidade dessa estratégia esbarrou emlimites teórico-metodológicos que não deramconta de compreender e articular o processode produção de doenças com enfoque sistêmico.

Doença, aqui entendida como externalidade deprocessos coletivos de reprodução da vida.

A crise econômica produzida pelo modeloexcludente de acumulação desigual do capitalproduziu agravamento geral da qualidade devida e redução dos gastos do “Estado Forte”brasileiro, até então responsável pela atenção àsaúde de contingentes populacionais cada vezmaiores de miseráveis e carentes excluídos doprocesso de produção e consumo (Boff, 1993).Como conseqüência, a vida de indivíduosexcluídos desse processo é cada vez maisdesvalorizada, e a morte evitável passa a fazerparte do cotidiano cada vez mais “normal”.

O modelo keynesiano de acumulação decapital adotado no Brasil, culminando no perío-do autoritário, não produziu distribuição derenda. Ao contrário, aumentou as desigualdadesentre os que produzem e os que detêm os meiosde produção. Uma das conseqüências dessemodelo foi o aparecimento de duas parcelas dapopulação: uma que não tem o que comer (32milhões), e outra que vive a caminho da fome,cujos componentes muitas vezes estão desem-pregados ou no mercado informal, sem sanea-

1 Centro de Pesquisas René Rachou da Fundação

Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima, 1.715, Belo

Horizonte, MG, 30190-002, Brasil.

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Controle da Esquistossomose

mento, educação, transporte, moradia e assistên-cia médica (40 milhões) (Boff, 1993).

Na epidemiologia, tem sido usado o paradig-ma descritivo com enfoque unicausal (ambien-tal) e o explicativo com enfoque multicausal,incluindo variáveis sociais (risco) baseadas eminformações rígidas e descontextualizadas doseu processo histórico, obtidas por questionário.O uso desses paradigmas não deu conta dealterar o processo de produção de doenças noBrasil, e o que se observa é o agravamento doperfil clínico-epidemiológico.

Segundo Barbosa (1984), os paradigmas dadeterminação ambiental e de risco são parciais,porque elegem doenças por interesse de grupossociais; são distorcidos, porque escondemproblemas de maior relevância; e são perversos,porque não buscam a etiologia das suas deter-minações no contexto sócio-econômico.

Surge, assim, a necessidade de construção deum novo paradigma na epidemiologia, que seja

“mais amplo e compreensivo, caracterizadopor teorias, de causalidade mais sofisticadas,capazes de integrar conceitos sistêmicos ecausais interdependentes, pela historicidadeda doença e seus determinantes, pelaconsideração da própria epidemiologia emseu contexto sócio-histórico. (...) A medida

da morbidade e a identificação dos fatores derisco correspondentes têm produzido dadosfrios, úteis somente para um planejamento desaúde burocrático e descontextualizado.Portanto, um conhecimento simbólico epraxiológico é necessário para um tratamento

mais concreto das questões.Metodologicamente, é necessário odesenvolvimento de um programa científicoespecial para atender a estas demandas,capaz de abordar complexas questões deinvestigação com estratégias de pesquisa

igualmente complexas, combinando técnicasde produção de dados com recursosanalíticos de diferentes níveisepistemológicos”.(Almeida-Filho, 1992: 108)

Na construção desse novo paradigma naepidemiologia, é imperativo reconhecer a diver-sidade determinante no processo de produçãodo conhecimento, partindo de algumas proprie-

dades do real: a) que o processo de deter-minação em epidemiologia não segue qual-quer regra probabilística linear ou logística(Schramm & Castiel, 1992); b) que é um pro-cesso determinado por condições macroestrutu-rais, portanto, historicamente determinado(Smith, 1988); c) seus parâmetros são instáveis,produzindo predições de baixa estabilidade quesó permite o uso de parâmetros instáveis modu-lados pelas próprias regras de instabilidade doprocesso (Garcia, 1986); d) não possibilita aconstrução de um padrão, e que, o paradigmade risco não opera o concreto e produz apenasconhecimento virtual (Almeida-Filho, 1992).

USO DO PARADIGMA DE RISCONA ESQUISTOSSOMOSE NO BRASIL

É suficiente o conhecimento acumuladosobre a epidemiologia e o controle da esquistos-somose. A demanda de prefeituras para desen-volver programas de controle da morbidade etransmissão tem sido cada vez maior, tornandoimperativo o planejamento estratégico de medi-das de controle, visando a obter maior eficáciacom menor custo. É também crescente a preo-cupação, por parte de epidemiologistas e sanita-ristas não comprometidos com a indústria demedicamentos e insumos biotecnológicos deinteresse da medicina científica capitalista, nosentido de serem encontradas soluções simples,abrangentes, de baixo custo e maior eficácia naprevenção e controle dessa endemia.

A queda dos indicadores específicos daesquistossomose (prevalência, incidência, inten-sidade da infecção e de formas clínicas) emárea endêmica após tratamento específico é, defato, observada (Coura-Filho, 1990; Coura-Filhoet al., 1992). Porém, é desafio evitar o retornodesses indicadores a níveis anteriores e/oudiminuir de forma duradoura a transmissão daendemia em áreas submetidas a controle e cujasmedidas foram interrompidas (Katz et al., 1978;Coura Filho et al., 1994). Para isso, é necessá-rio alterar a dinâmica de transmissão.

O paradigma de risco na epidemiologia temcontribuído para o entendimento da associaçãode variáveis a uma dada doença (Bachet et al.,1985; Almeida-Filho, 1992; Cesar, 1990; Regoet al., 1990). A identificação dos fatores de


Coura-Filho, P.

risco para doenças socio-dependentes, como,por exemplo, as infectocontagiosas de veicu-lação hídrica e as crônicas não-transmissíveis,é possível por meio da análise multivariadacom a qual a regressão logística opera (Cam-pos-Filho & Franco, 1989).

O uso do paradigma de risco para a infecçãopelo S. mansoni em áreas endêmicas brasileirastenta explicar a transmissão dessa endemia emnível local, sem levar em consideração a etiolo-gia dos determinantes macroestruturais envol-vidos na produção do processo de transmissão.Qual é, então, a real capacidade de contribui-ção do paradigma de risco para a alteração dascondições locais e ambientais que venhamdiminuir a transmissão?

Neste estudo procurou-se avaliar o uso doparadigma de risco em sete áreas endêmicaspara a esquistossomose no Brasil, visando acolaborar na construção de um modelo concei-tual dos fatores causais envolvidos na dinâmi-ca de transmissão da endemia.

Nessas áreas, foram identificadas condiçõesambientais associadas à infecção esquistossomó-tica (fatores de risco) sem considerar sua etiolo-gia no processo de acumulação desigual do capital,que, em última instância, define a qualidade devida. Observou-se ainda que cada área apre-sentou associação diferente de fatores que, con-jugados, produziram risco de infecção (Tabela 1).

As condições gerais associadas à transmis-são da endemia nas áreas estudadas foram: ofato de a população não ter acesso ao tratamen-to específico, em três das quatro (75,0%) áreasanalisadas; ausência de água potável intra-do-miciliar, em três de seis (50,0%); a populaçãoter migrado de área endêmica onde morou pormais de cinco anos, em três de oito (27,5%);analfabetismo, em duas de oito (25,0%); e ren-da inferior a meio salário mínimo, em um deoito analisadas (12,5%).

Os fatores de risco foram: pescar, em seis deoito áreas analisadas (75,0%); exercer ativida-des agrícolas, em três de sete (42,9%); nadar emágua a céu aberto, em três de oito (37,5%); eexercer atividades domésticas, em duas de seteáreas analisadas (29,5%) (Tabela 1). As-sim, a análise multivariada de fatores determi-nantes na transmissão da esquistossomoseapontou as atividades profissionais (agrícolas e

domésticas) e as de lazer (pescar e nadar) comosendo os hábitos associados à transmissão daendemia mais freqüente nessas áreas.

As condições gerais identificadas como aspossíveis de alterar a probabilidade de infec-ção a curto e médio prazo foram: ausência deacesso ao tratamento específico e fornecimen-to de água potável intradomiciliar (Tabela 2).

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Um estudo realizado por Barreto (1993) so-bre levantamento, por questionário, de infor-mações sobre contato de indivíduos com águasnaturais em área endêmica de esquistossomoseevidenciou que, com um pequeno número devariáveis, é possível obter informações com altovalor preditivo positivo para identificar indiví-duos infectados pelo S. mansoni; essa técnicaapresenta, além disso, baixo custo operacional.

Neste estudo chegamos a resultados seme-lhantes, identificando um pequeno número defatores de risco associados à prevalência daesquistossomose: atividades profissionais (agrí-cola e doméstica) e de lazer (pescar e nadar).Das condições gerais, as mais freqüentes fo-ram a falta de oportunidade de tratamento es-pecífico e a falta de água potável intradomiciliar.

Anterior ao uso do paradigma de risco, o efei-to de medidas de controle para a esquistos-somose foi simulado por modelos matemáticos,estudados teoricamente por MacDonald (1965),Nasell & Hirsch (1973), May (1977) e analisa-dos por Woolhouse (1991). Há consenso entreesses autores sobre o fato de tanto o tratamentoem massa quanto o seletivo reduzir a prevalên-cia da esquistossomose. Os modelos matemáti-cos propostos por MacDonald (1965), Goddard(1978), Anderson & Medley (1985) e Dietz &Renner (1985) indicam queda abrupta da preva-lência após tratamento. Já os propostos porRosenfield et al. (1977) e Wiemer (1989) indi-cam também queda da prevalência, porém in-dependente do nível da infecção anterior aotratamento, o que é considerado irrealista porWoolhouse (1991).

Vários estudos realizados em áreas endêmi-cas para S. mansoni submetidas a medidas decontrole confirmam os modelos de Rosenfieldet al. e de Wiemer, embora ocorram exceções



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Coura-Filho, P.

TABELA 2. Condições Gerais e Fatores de Risco para a Infecção pelo S. mansoni no Brasil

quando há grande fluxo migratório da popu-lação (Kloetzel, 1959) ou grande agregaçãoentre indivíduos expostos (Anderson & Medley,1985).

O fornecimento de água potável foi conside-rado por Nasell & Hirsch (1973) e May (1977)a medida mais efetiva e duradoura na pre-venção da infecção esquistossomótica, mesmoquando comparado com a presença de fossas.

Uma revisão sobre o impacto do suprimentode água potável na transmissão da esquistosso-mose sugere que: “using sophisticated compu-

ter modeling techniques it has been predicted

that partial redution of water contact should

have a proportionately greater effect in dimi-

nishing transmission than would similar reduc-

tions in snail populations” (Hunter et al., 1993:13). Nessa revisão, referente a dados de 18estudos, estimou-se que ocorre redução de 20%dos contatos dos residentes de área endêmicacom águas naturais após fornecimento de águapotável. Mas a redução pode ser lenta. Obser-vou-se, em Peri-Peri (Capim Branco, MinasGerais, Brasil), que 40% das donas de casacontinuavam lavando roupas em córregos e riosapós fornecimento de água potável intradomici-liar, devido ao prazer de exercer essa atividadeem maior volume de água. Mesmo após seisanos, 20% das donas-de-casa que tinham águaintradomiciliar continuavam lavando roupas em

* Percentagem de áreas estudadas onde ocorreu o fator de risco.

** Proporção do tempo de exposição dos indivíduos a águas naturais em áreas estudadas por

Farooq & Mallah (1966), 67,3%; Dalton (1976), 66,0%; Lipes & Hiati (1977), 70,0% e Coura-Filho

et al., (1985), 62,0%.

águas naturais (Coura-Filho et al., 1985).Teoricamente, o fornecimento de água

potável intradomiciliar diminui a transmissão daesquistossomose em áreas onde estão presentesa necessidade de tomar banho higiênico e asatividades domésticas em águas infestadas comcercária. Entretanto, exercer atividades agríco-las, tirar areia, nadar e pescar não a afetariam,visto que são, na maioria das vezes, práticasrealizadas fora do domicílio e têm, na suadeterminação, a necessidade imposta pelotrabalho e/ou lazer.

Nadar e pescar, muitas vezes, têm em co-mum o lazer que, em muitos casos, ocorre nomesmo tempo e lugar, fazendo parte de ummesmo processo. Embora, em algumas áreas,nadar e pescar possam ser hábitos responsáveispor baixos valores de risco atribuível populacio-nal (Coura-Filho et al., 1994), eles podemchegar a representar até 95,5% do tempo deexposição de indivíduos em cursos d’água(Dalton, 1976). Além do tempo de exposiçãonessas atividades, em estudos realizados porFarooq & Mallah (1966), Dalton (1976), Lipes& Hiati (1977) e Coura-Filho et al., (1985), olazer foi motivo de contato para 67,3; 66,0;70,0 e 62,0% dos residentes das áreas por elesestudadas, respectivamente. Ou seja, emboraesses hábitos possam ocorrer em pequenaparcela da população, a intensidade da expo-

Condições Gerais Fatores de Risco Proporção do Tempo

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Sem Opções de Tratamento 75,0 Falta de Água intradomiciliar 50,0 Analfabetismo 25,0 Residência em Área Endêmica < 5 anos 12,5 Baixa Renda (< ? salário) 12,5

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62 — 70%

0 — 38%



sição é quase sempre alta nesses casos, levandoao maior risco de indivíduos infectados evoluí-rem para a forma grave da endemia. Como sepercebe, o paradigma de risco não apreendeaspectos de processos complexos de trans-missão no nível local, além de ofuscar a etiolo-gia dos fatores de risco no nivel macroestru-tural.

Certamente, fornecer tratamento específicoaos infectados e água potável intradomiciliarsão medidas preconizadas muito antes do usodo paradigma de risco para a infecção esquis-tossomótica. Portanto, seu papel tem sidoapenas o de referendar de forma sofisticadaaquilo de que a observação direta já havia dadoconta e, principalmente, o de explicar a trans-missão persistente após implementação demedidas de controle dessa endemia.

A produção de conhecimentos fornecidospelo uso, até então praticado na epidemiologiados paradigmas, ambiental e de risco, deve sersomada à necessidade de formulação de umparadigma de ação que possibilite alterar pro-cessos focais de produção de doenças. No casoda esquistossomose, têm sido propostas táticasalternativas que levem em consideração aorganização local dos serviços de saúde, in-cluindo o controle da esquistossomose nasações primárias conforme a realidade local(Barbosa & Coimbra Jr., 1992).

Nesse tipo de formulação, é imperativo quese inclua o indivíduo, visto que é, ao mesmotempo, vítima e elemento ativo na trasmissãodessa endemia. A inclusão do individual comoparte que contém o todo abre uma perspectivanova de intervenção no cotidiano. Essa inclusãopressupõe a presença do indivíduo como possi-bilidade de perceber-se enquanto parte promoto-ra e vítima do processo saúde/doença (S/D). Aperspectiva de o indivíduo tornar-se sujeito eobjeto do seu processo de vida é uma estratégiade sobrevivência de uma parcela da populaçãoque convive com crescentes riscos de adoecere morrer.

A “epidemiologia comunitária” (Tognoni,1993), a “pesquisa participante” (Borda, 1981),a “educação popular” (Valla et al., 1993) e asugestão de um “modelo alternativo”, visandoao controle da esquistossomose (Barbosa &Coimbra Jr., 1992), aparecem como estratégiasde apreensão do indivíduo na sua globalidade,de forma a trazer seu universo simbólico-cul-

tural, sua instrução histórica e sua “visão demundo” e do processo S/D para instrumentali-zar a elaboração de um paradigma de ação quedê conta de reduzir processos locais de pro-dução de doenças.

Mas, para alguns, essas estratégias apresen-tam limites metodológicos considerados ideoló-gicos. A “objetividade” da análise quantitativatambém o é, na medida em que define a priori

seus objetivos, sua metodologia, parâmetros deavaliação e até mesmo resultados previsíveis.Outro limite apontado em “transformar o pes-quisado em pesquisador” é a sofisticação teóricae metodológica das ciências que são acessíveissomente aos “iniciados”.

Embora os resultados obtidos por essesmodelos sejam tópicos, não generalizáveis, comvalidade somente em nível local, dificultando aprodução de conhecimentos científicos quevenham alterar as condições estruturais de vidade forma duradoura; essas são estratégias aserem experimentadas na prática, visando acolaborar na construção de um paradigma deação centrada no indivíduo em seu cotidiano,a ser testado dentro da proposta da descentrali-zação dos serviços de saúde, já adotada peloSistema Único de Saúde.

Mas, de fato, a viabilidade das consideraçõesaqui formuladas é desafio para operadoressanitários, planejadores, epidemiologistas eclasses subalternas participarem na construçãode um paradigma de ação que possa colaborarem desmontes de processos locais de produçãode doenças. No caso da esquistossomose, que jáse tem conhecimento acumulado suficientesobre sua epidemiologia de forma a permitirseu controle, esta decisão ética (Guattari, 1992)é urgente sob pena desta endemia se tornarapenas mais uma doença eleita para produzirmais valia do capital através de biotecnologiade diagnóstico e produção de insumos quelegitimam a medicina científica.

AGRADECIMENTOS

Na elaboração desta revisão contamos comas valiosas sugestões do Prof. Frederico SimõesBarbosa e do Dr. Naftale Katz a quem muitoagradecemos.


Coura-Filho, P.

RESUMO

COURA-FILHO, P. Uso do Paradigma deRisco para a Esquistossomose em ÁreasEndêmicas no Brasil. Cad. Saúde Públ., Riode Janeiro, 10 (4): 464-472, out/dez, 1994.

Neste estudo são confrontados os resultadosdo uso do paradigma de risco na infecçãopelo Schistosoma mansoni em áreasendêmicas no Brasil. Foi observadaassociação da infecção pelo S. mansoni comalgumas condições gerais: ausência de águapotável intradomiciliar, baixa renda individual,analfabetismo e residência atual ou anteriorem área endêmica por mais de cinco anos.Além dessas condições ocorreu associaçãocom alguns hábitos (fatores de risco) exerceratividades agrícolas e domésticas em águas acéu aberto, nadar e pescar. A análise dascondições gerais que podem estardeterminando os fatores de risco, apontou ofornecimento de água potável intradomiciliare o acesso ao tratamento como medidasabrangentes que muitas vezes podem seradotadas, visando à prevenção e/ou controleda morbidade da endemia. É questionada aeficácia do uso do paradigma de risco naindicação de medidas de controle dessaendemia.Palavras-Chave: Esquistossomose;Schistosoma mansoni; Fatores de Risco;Controle

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uso do paradigma de risco para a esquistossomose em Áreas ... · um estudo realizado por barreto...

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