UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)

Pharmaceutical care in surgical patients: Tools for measurement andintervention

de Boer, M.

Publication date2015Document VersionFinal published version

Link to publication

Citation for published version (APA):de Boer, M. (2015). Pharmaceutical care in surgical patients: Tools for measurement andintervention.

General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s)and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an opencontent license (like Creative Commons).

Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, pleaselet the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the materialinaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letterto: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. Youwill be contacted as soon as possible.

Download date:29 Aug 2021

NEDERLANDSE SAMENVATTING

CHAPTER 10

INLEIDING

Het meten en verbeteren van de kwaliteit van farmaceutische zorg is tegenwoordig een belangrijk item in ziekenhuizen. Diverse strategieën zijn ontwikkeld en geïntroduceerd om medicatieveiligheid te verbeteren en medicatie-gerelateerde schade, ook wel Adverse Drug Event (ADE) genoemd, te verminderen. In het algemeen zijn deze strategieën gebaseerd op het ondervangen van risico’s met betrekking tot één van de drie “P’s”: proces, patiënt of pil of een combinatie hiervan. Voorbeelden van processtrategieën zijn de ziekenhuis-brede introductie van elektronische voorschijfsystemen met klinische beslissingsondersteuning of medicatie reconciliatie bij opname en ontslag van de patiënt. Ook patiënt-specifieke strategieën worden geïntroduceerd voor hoog risico patiënten zoals ouderen, IC-patiënten en kinderen, bijvoorbeeld de klinische participatie van een ziekenhuisapotheker op de IC. Meerdere studies hebben inmiddels risicovolle medicatie in kaart gebracht, zoals anticoagulantia, antibiotica en analgetica. Chirurgische patiënten kunnen complicaties ervaren na een operatie, niet alleen als gevolg van de operatie zelf maar ook door medicatie. Dus ook chirurgische patiënten lopen een risico op medicatie-gerelateerde schade. Oorzaken hiervoor kunnen zijn de type medicatie die zij gebruiken, de vele overplaatsingen binnen het ziekenhuis, of de operatie zelf waardoor patiënten bijvoorbeeld tijdelijk moeten stoppen met medicatie. Goede communicatie en overdracht van medicatiegegevens zijn essentieel om optimale farmaceutische zorg te bewerkstelligen in chirurgische patiënten. Het kunnen meten van de kwaliteit van farmaceutische zorg is noodzakelijk om de effectiviteit van (toekomstige) medicatieveiligheidsstrategieën te bewijzen. Dit kan met diverse type maten, zoals structuur-, proces- of uitkomstmaten. De focus van dit proefschrift was om de kwaliteit van farmaceutische zorg bij chirurgische patiënten te meten door gebruik te maken van ontwikkelde meetmethoden o.b.v. proces- en uitkomstmaten. Een tweede doel was het meten van de effectiviteit van een interventie strategie die bestond uit een ziekenhuisapotheek team op de chirurgische afdeling om de kwaliteit van farmaceutische zorg te verbeteren. De basis van het onderzoek in dit proefschrift is beschreven in het studieprotocol in hoofdstuk 2.

DEEL I ONTWIKKELING – Medicatie-gerelateerde schade in

chirurgische patiënten

Om meer inzicht te krijgen in medicatie-gerelateerde schade bij chirurgische patiënten, hebben we een systematische review van de internationale literatuur uitgevoerd (hoofdstuk 3). In totaal werd dit door maar zes studies beschreven. We constateerden een grote range en variabiliteit in uitkomstmaten (ADEs), maar de literatuur geeft wel aanwijzingen dat chirurgisch patiënten een risico lopen op medicatie-gerelateerde schade. Dit risico lijkt echter wel kleiner dan het risico in niet-chirurgische patiënten uit de betreffende studies. Vanwege de grote range en variabiliteit in de medicatie-gerelateerde schade, hebben wij een gestandaardiseerde methode ontwikkeld en getest om deze schade te meten in de chirurgische populatie (hoofdstuk 4). Met behulp van deze meetmethode wilden we meer inzicht krijgen in de

173

Nederlandse samenvatting

10

INLEIDING

Het meten en verbeteren van de kwaliteit van farmaceutische zorg is tegenwoordig een belangrijk item in ziekenhuizen. Diverse strategieën zijn ontwikkeld en geïntroduceerd om medicatieveiligheid te verbeteren en medicatie-gerelateerde schade, ook wel Adverse Drug Event (ADE) genoemd, te verminderen. In het algemeen zijn deze strategieën gebaseerd op het ondervangen van risico’s met betrekking tot één van de drie “P’s”: proces, patiënt of pil of een combinatie hiervan. Voorbeelden van processtrategieën zijn de ziekenhuis-brede introductie van elektronische voorschijfsystemen met klinische beslissingsondersteuning of medicatie reconciliatie bij opname en ontslag van de patiënt. Ook patiënt-specifieke strategieën worden geïntroduceerd voor hoog risico patiënten zoals ouderen, IC-patiënten en kinderen, bijvoorbeeld de klinische participatie van een ziekenhuisapotheker op de IC. Meerdere studies hebben inmiddels risicovolle medicatie in kaart gebracht, zoals anticoagulantia, antibiotica en analgetica. Chirurgische patiënten kunnen complicaties ervaren na een operatie, niet alleen als gevolg van de operatie zelf maar ook door medicatie. Dus ook chirurgische patiënten lopen een risico op medicatie-gerelateerde schade. Oorzaken hiervoor kunnen zijn de type medicatie die zij gebruiken, de vele overplaatsingen binnen het ziekenhuis, of de operatie zelf waardoor patiënten bijvoorbeeld tijdelijk moeten stoppen met medicatie. Goede communicatie en overdracht van medicatiegegevens zijn essentieel om optimale farmaceutische zorg te bewerkstelligen in chirurgische patiënten. Het kunnen meten van de kwaliteit van farmaceutische zorg is noodzakelijk om de effectiviteit van (toekomstige) medicatieveiligheidsstrategieën te bewijzen. Dit kan met diverse type maten, zoals structuur-, proces- of uitkomstmaten. De focus van dit proefschrift was om de kwaliteit van farmaceutische zorg bij chirurgische patiënten te meten door gebruik te maken van ontwikkelde meetmethoden o.b.v. proces- en uitkomstmaten. Een tweede doel was het meten van de effectiviteit van een interventie strategie die bestond uit een ziekenhuisapotheek team op de chirurgische afdeling om de kwaliteit van farmaceutische zorg te verbeteren. De basis van het onderzoek in dit proefschrift is beschreven in het studieprotocol in hoofdstuk 2.

DEEL I ONTWIKKELING – Medicatie-gerelateerde schade in

chirurgische patiënten

Om meer inzicht te krijgen in medicatie-gerelateerde schade bij chirurgische patiënten, hebben we een systematische review van de internationale literatuur uitgevoerd (hoofdstuk 3). In totaal werd dit door maar zes studies beschreven. We constateerden een grote range en variabiliteit in uitkomstmaten (ADEs), maar de literatuur geeft wel aanwijzingen dat chirurgisch patiënten een risico lopen op medicatie-gerelateerde schade. Dit risico lijkt echter wel kleiner dan het risico in niet-chirurgische patiënten uit de betreffende studies. Vanwege de grote range en variabiliteit in de medicatie-gerelateerde schade, hebben wij een gestandaardiseerde methode ontwikkeld en getest om deze schade te meten in de chirurgische populatie (hoofdstuk 4). Met behulp van deze meetmethode wilden we meer inzicht krijgen in de

174

Chapter 10

incidentie van en het type medicatie-gerelateerde schade in chirurgische patiënten. Daarnaast wilden we deze meetmethoden gebruiken om toekomstige verbeteringen in farmaceutische zorg te kunnen meten. De meetmethode bestond uit een lijst met 51 items (trigger tool) en een causaliteitsbepaling door een expertteam dat medicatie-gerelateerde schade in de medische dossiers van de patiënten opspoorde. Van de geconstateerde medicatie-gerelateerde schade werd de mate van vermijdbaarheid en de ernst bepaald, alsmede welke medicatie hiervoor verantwoordelijk was. De meetmethode is getest door de overeenkomst te bepalen tussen beoordelaars die onafhankelijk van elkaar de trigger tool hadden toegepast en tussen expertteams die onafhankelijk van elkaar de causaliteit van de gevonden medicatie-gerelateerde schade hadden vastgesteld. Uit de resultaten werd geconcludeerd dat de meetmethode voldoende valide was om toe te gaan passen.

DEEL II METING – Medicatie-gerelateerde schade en kwaliteits- indicatoren

In hoofdstuk 5 beschrijven we de resultaten van onze meetmethode toegepast op chirurgische patiënten in drie verschillende ziekenhuizen: een academisch ziekenhuis, een topklinisch ziekenhuis en een perifeer ziekenhuis. Alle ziekenhuizen gebruikten reeds een elektronisch voorschrijfsysteem met beslissingsondersteuning. In totaal werden 567 patiënten geïncludeerd. Bij bijna een derde van de patiënten vonden we medicatie-gerelateerde schade, hiervan was ruim 15% vermijdbaar. Een kwart van deze vermijdbare medicatie-gerelateerde schade was ernstig of levensbedreigend, en de meeste vermijdbare schade werd veroorzaakt door voorschrijffouten. Vooral opiaten en anticoagulantia speelden een rol bij het optreden van medicatie-gerelateerde schade. Uit een statistische analyse bleek dat chirurgische patiënten ouder dan 65 jaar, met cardiovasculaire co-morbiditeit of die vasculaire operatie ondergaan, een verhoogd risico hebben op vermijdbare medicatie-gerelateerde schade. Ook bleek dat patiënten die medicatie-gerelateerde schade ervaren, langer in het ziekenhuis waren opgenomen dan patiënten die dit niet hebben ervaren. Naast medicatie-gerelateerde schade hebben we ook de kwaliteit van de farmaceutische zorg bij chirurgische patiënten gemeten (hoofdstuk 6). Hiervoor hebben we 27 kwaliteitsindicatoren ontwikkeld en getest. Een kwaliteitsindicator beschrijft op korte en bondige wijze een medicatieproces, zodat suboptimale processen en specifieke doelen voor kwaliteitsverbeteringen aan het licht worden gebracht. Het blijkt dat ruim de helft van de medicatieprocessen bij chirurgische patiënten in een academisch medisch centrum kunnen worden verbeterd. Deze processen hebben voornamelijk betrekking op medicatie die gebruikt wordt voor tromboseprofylaxe en gastro-intestinale aandoeningen.

De conclusie van dit deel van het proefschrift is dat chirurgische patiënten inderdaad een risico lopen op medicatie-gerelateerde schade en dat de farmaceutische zorg kan worden verbeterd. Extra monitoring is met name nodig bij de door ons gesignaleerde hoog-risico patiënten. Om deze reden is een risicoprofiel voor medicatie-gerelateerde schade in de chirurgische patiënt opgesteld op basis van de resultaten uit de studies in dit proefschrift, zie tabel 1.

TABEL 1. RISICOPROFIEL VAN CHIRURGISCHE PATIËNTEN VOOR MEDICATIE-GERELATEERDE SCHADE

GEBASEERD OP VERMIJDBARE ADES GEBASEERD OP KWALITEITSINDICATOREN TYPE PATIËNT TYPE PROCES ASA* classificatie ≥ III Preventie van pijn

Leeftijd > 65 jaar Preventie van trombose

Cardiovasculaire co-morbiditeit Preventie van opiaat-geïnduceerde obstipatie

Vasculaire operatie Documentatie van medicatie bij opname

Opname > 6 dagen Documentatie van medicatie in verschillende bronnen

TYPE MEDICATIE Versturen van ontslagbrief naar de huisarts

Opiaten Anticoagulantia TYPE PROBLEEM Hematologisch probleem Cardiovasculair probleem Nierfunctie / elektrolyt stoornis

*ASA= mate van fitheid voor de operatie; categorie III en IV = ernstig tot levensbedreigende systemische ziekte.

DEEL III VERBETERING – Klinisch-farmaceutische interventies

Verbetering van de farmaceutische zorg bij chirurgische patiënten kan worden bewerkstelligd door reductie van (vermijdbare) medicatie-gerelateerde schade en door toename van de kwaliteit van de farmaceutische processen. In hoofdstuk 7 beschrijven we de ontwikkeling van brede multidisciplinaire interventie strategie, die toepasbaar was op verschillende momenten in het chirurgische proces. Vervolgens hebben we het effect ervan gemeten op de eindpunten vermijdbare medicatie-gerelateerde schade, morbiditeit en kwaliteit van leven. De effectmeting is beschreven in hoofdstuk 8.

In de deelnemende ziekenhuizen werden afdelingen gerandomiseerd als interventie- afdeling of controle-afdeling. De interventie-strategie omvatte medicatiereconciliatie bij opname en ontslag van de patiënt en het uitvoeren van medicatiereviews tijdens de opname door een (ziekenhuis)apotheker. Medicatiereconciliatie werd uitgevoerd door apothekersassistenten in overleg met de patiënt. Zij maakten hierbij gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst en registreerden vervolgens de actuele medicatie in het elektronisch voorschrijfsysteem voor de arts. De reviews werden uitgevoerd met behulp van een checklist met veel voorkomende chirurgische problemen en een gestandaardiseerd formulier om de uitgevoerde interventies vast te leggen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een acroniem TREATRAFID (Type medicatieprobleem; Reden voor het probleem; Evaluatie van het probleem; Actie door de apotheker; Type actie; Reactie op de actie door de arts; Acceptatie door de arts; Follow-up; Interveniërend apotheker; Datum). De controle afdelingen ontvingen de standaard farmaceutische zorg.

175

Nederlandse samenvatting

10

incidentie van en het type medicatie-gerelateerde schade in chirurgische patiënten. Daarnaast wilden we deze meetmethoden gebruiken om toekomstige verbeteringen in farmaceutische zorg te kunnen meten. De meetmethode bestond uit een lijst met 51 items (trigger tool) en een causaliteitsbepaling door een expertteam dat medicatie-gerelateerde schade in de medische dossiers van de patiënten opspoorde. Van de geconstateerde medicatie-gerelateerde schade werd de mate van vermijdbaarheid en de ernst bepaald, alsmede welke medicatie hiervoor verantwoordelijk was. De meetmethode is getest door de overeenkomst te bepalen tussen beoordelaars die onafhankelijk van elkaar de trigger tool hadden toegepast en tussen expertteams die onafhankelijk van elkaar de causaliteit van de gevonden medicatie-gerelateerde schade hadden vastgesteld. Uit de resultaten werd geconcludeerd dat de meetmethode voldoende valide was om toe te gaan passen.

DEEL II METING – Medicatie-gerelateerde schade en kwaliteits- indicatoren

In hoofdstuk 5 beschrijven we de resultaten van onze meetmethode toegepast op chirurgische patiënten in drie verschillende ziekenhuizen: een academisch ziekenhuis, een topklinisch ziekenhuis en een perifeer ziekenhuis. Alle ziekenhuizen gebruikten reeds een elektronisch voorschrijfsysteem met beslissingsondersteuning. In totaal werden 567 patiënten geïncludeerd. Bij bijna een derde van de patiënten vonden we medicatie-gerelateerde schade, hiervan was ruim 15% vermijdbaar. Een kwart van deze vermijdbare medicatie-gerelateerde schade was ernstig of levensbedreigend, en de meeste vermijdbare schade werd veroorzaakt door voorschrijffouten. Vooral opiaten en anticoagulantia speelden een rol bij het optreden van medicatie-gerelateerde schade. Uit een statistische analyse bleek dat chirurgische patiënten ouder dan 65 jaar, met cardiovasculaire co-morbiditeit of die vasculaire operatie ondergaan, een verhoogd risico hebben op vermijdbare medicatie-gerelateerde schade. Ook bleek dat patiënten die medicatie-gerelateerde schade ervaren, langer in het ziekenhuis waren opgenomen dan patiënten die dit niet hebben ervaren. Naast medicatie-gerelateerde schade hebben we ook de kwaliteit van de farmaceutische zorg bij chirurgische patiënten gemeten (hoofdstuk 6). Hiervoor hebben we 27 kwaliteitsindicatoren ontwikkeld en getest. Een kwaliteitsindicator beschrijft op korte en bondige wijze een medicatieproces, zodat suboptimale processen en specifieke doelen voor kwaliteitsverbeteringen aan het licht worden gebracht. Het blijkt dat ruim de helft van de medicatieprocessen bij chirurgische patiënten in een academisch medisch centrum kunnen worden verbeterd. Deze processen hebben voornamelijk betrekking op medicatie die gebruikt wordt voor tromboseprofylaxe en gastro-intestinale aandoeningen.

De conclusie van dit deel van het proefschrift is dat chirurgische patiënten inderdaad een risico lopen op medicatie-gerelateerde schade en dat de farmaceutische zorg kan worden verbeterd. Extra monitoring is met name nodig bij de door ons gesignaleerde hoog-risico patiënten. Om deze reden is een risicoprofiel voor medicatie-gerelateerde schade in de chirurgische patiënt opgesteld op basis van de resultaten uit de studies in dit proefschrift, zie tabel 1.

TABEL 1. RISICOPROFIEL VAN CHIRURGISCHE PATIËNTEN VOOR MEDICATIE-GERELATEERDE SCHADE

GEBASEERD OP VERMIJDBARE ADES GEBASEERD OP KWALITEITSINDICATOREN TYPE PATIËNT TYPE PROCES ASA* classificatie ≥ III Preventie van pijn

Leeftijd > 65 jaar Preventie van trombose

Cardiovasculaire co-morbiditeit Preventie van opiaat-geïnduceerde obstipatie

Vasculaire operatie Documentatie van medicatie bij opname

Opname > 6 dagen Documentatie van medicatie in verschillende bronnen

TYPE MEDICATIE Versturen van ontslagbrief naar de huisarts

Opiaten Anticoagulantia TYPE PROBLEEM Hematologisch probleem Cardiovasculair probleem Nierfunctie / elektrolyt stoornis

*ASA= mate van fitheid voor de operatie; categorie III en IV = ernstig tot levensbedreigende systemische ziekte.

DEEL III VERBETERING – Klinisch-farmaceutische interventies

Verbetering van de farmaceutische zorg bij chirurgische patiënten kan worden bewerkstelligd door reductie van (vermijdbare) medicatie-gerelateerde schade en door toename van de kwaliteit van de farmaceutische processen. In hoofdstuk 7 beschrijven we de ontwikkeling van brede multidisciplinaire interventie strategie, die toepasbaar was op verschillende momenten in het chirurgische proces. Vervolgens hebben we het effect ervan gemeten op de eindpunten vermijdbare medicatie-gerelateerde schade, morbiditeit en kwaliteit van leven. De effectmeting is beschreven in hoofdstuk 8.

In de deelnemende ziekenhuizen werden afdelingen gerandomiseerd als interventie- afdeling of controle-afdeling. De interventie-strategie omvatte medicatiereconciliatie bij opname en ontslag van de patiënt en het uitvoeren van medicatiereviews tijdens de opname door een (ziekenhuis)apotheker. Medicatiereconciliatie werd uitgevoerd door apothekersassistenten in overleg met de patiënt. Zij maakten hierbij gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst en registreerden vervolgens de actuele medicatie in het elektronisch voorschrijfsysteem voor de arts. De reviews werden uitgevoerd met behulp van een checklist met veel voorkomende chirurgische problemen en een gestandaardiseerd formulier om de uitgevoerde interventies vast te leggen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een acroniem TREATRAFID (Type medicatieprobleem; Reden voor het probleem; Evaluatie van het probleem; Actie door de apotheker; Type actie; Reactie op de actie door de arts; Acceptatie door de arts; Follow-up; Interveniërend apotheker; Datum). De controle afdelingen ontvingen de standaard farmaceutische zorg.

176

Chapter 10

In totaal werden 547 patiënten geïncludeerd op de interventie-afdelingen als ook op de controle-afdelingen. Bijna alle interventiepatiënten hebben bij opname medicatiereconciliatie ontvangen en minimaal één medicatie review. Gemiddeld werden per patiënt drie reviews uitgevoerd gedurende de opname. De apotheker deed gemiddeld zes minuten over een review. In totaal zijn 880 interventies geregistreerd bij 309 patiënten.

Helaas hebben we geen statisch significant effect van deze interventiestrategie kunnen aantonen, ondanks een ruwe reductie van bijna 30% aan vermijdbare medicatie-gerelateerde schade. Ook zagen we geen significante verschillen in de opnameduur, het aantal complicaties of de kwaliteit van leven. Tot dusver hebben we moeten concluderen dat chirurgische patiënten niet profiteren van deze brede interventiestrategie door een ziekenhuisapotheekteam.

Diverse methodologische redenen kunnen de oorzaak zijn voor dit onverwachte resultaat. In dit onderzoek is niet gerandomiseerd op patiënt-niveau, waardoor de populaties op de interventie- en controle-afdelingen niet goed vergelijkbaar waren. Ook is geen gebruik gemaakt van een cross-over design, waarbij iedere afdeling zowel interventie als controle zou zijn. In het algemeen hebben chirurgische patiënten minder risico op medicatie-gerelateerde schade vergeleken met niet-chirurgische patiënten, zodat selectie van de risico patiënten (zie tabel 1) eigenlijk onvermijdelijk is. Tenslotte werd niet dagelijks een medicatie review uitgevoerd en werd een derde van de interventies niet of slechts deels opgevolgd door de arts. Geconcludeerd kan worden dat ondanks het risico dat chirurgische patiënten lopen op medicatie-gerelateerde schade en de kwaliteit van farmaceutische zorg die voor verbetering vatbaar is, toekomstig onderzoek alle bovengenoemde factoren zal moeten meenemen in het studieontwerp om te onderzoeken welke wijze van klinische interventies door een ziekenhuisapotheekteam op de chirurgische afdeling effectief is in het verminderen van medicatie-gerelateerde schade en het verbeteren van de kwaliteit van farmaceutische zorg.