Évaluation clinique de l’inaptitudela capacité de la personne à comprendre, apprécier,...

PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALEPROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

RÉDIGÉ PAR

ÉVALUATION CLINIQUE DE L’INAPTITUDE

Dre Elisabeth Azuelos Médecin de famille en gériatrie

CISSS Laval

Juillet 2015


OBJECTIFS

• Reconnaître les indications cliniques justifiant uneévaluation de l’inaptitude

• Maîtriser les concepts du consentement au soin

• Maîtriser les composantes de l’évaluation clinique del’inaptitude générale

• Assumer son rôle au sein d’une équipe interdisciplinairedans l’évaluation de l’inaptitude

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Plan de présentationDans une perspective d’évaluation de l’inaptitude :

• Processus clinique interdisciplinaire en GMF

• Code civil du Québec

• Vignette clinique

• Consentement aux soins

• Procuration, mandat en cas d’inaptitude et régimes de protection

• Inaptitude générale

• Éléments clés à retenir

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LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF

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ÉVALUATION DE L’INAPTITUDE

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La question de l’aptitude est une préoccupation tout au long de l’évolutionde la maladie, car tôt ou tard, la capacité de la personne atteinte à prendresoins d’elle-même ou à administrer ses biens sera affectée.


« L’aptitude à donner un consentement libre et éclairé dépend dela capacité de la personne à comprendre, apprécier, raisonner etexprimer un choix

Pour s’assurer de respecter l’autonomie de la personne tout en laprotégeant, il faut que l’évaluation de l’aptitude soit ciblée,individualisée et adaptée afin de déterminer les mesures deprotection appropriées »

Hottin, P. (2015)

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CODE CIVIL DU QUÉBEC

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Code civil du Québec

Tout patient est présumé apte (art. 1, 4)

L’inaptitude doit donc être démontrée

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Code civil du Québec

• Établit dans ses dispositions la nette distinction entrel’inaptitude :

› À consentir au soin• concept spécifique, où le consentement est

systématiquement requis pour chaque soin (art. 11)› À prendre soin de sa personne et à administrer ses biens

(inaptitude générale)• concept plus global

Comprendre que même le patient inapte doit êtreconsulté avant d’être soumis à un soin (Cour d’appel,1994)

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Procuration, mandat en cas d’inaptitude et régimes de protection

Curateur public, 2010

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Procuration

• Rédigée par un majeur apte• Vise les biens• Notariée ou non• Devient invalide dès que le majeur est inapte• Deux types :

› Procuration simple• actes administratifs courants (factures, loyer)

› Procuration générale• actes de plus grande importance (placements,

vente de maison)

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Mandat en cas d’inaptitude

• Rédigé par un individu majeur et apte (mandant) qui,advenant son inaptitude, confie son bien-être et lagestion de ses biens à un mandataire

• Notarié ou non (olographe)

• Entre en vigueur après homologation par le tribunal

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Homologation

• Procédure judiciaire qui permet au tribunal de constaterl’inaptitude du mandant› Évaluations médicale et psychosociale requises (Loi 21)

• Jugement qui rend le mandat exécutoire

• Processus qui prend plusieurs mois et entraîne des frais

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Régimes de protection :en l’absence de mandat

• Relèvent du Curateur public

• Prennent effet uniquement à la suite d’un jugement dutribunal qui détermine le niveau de protection

• Trois types, avec niveau croissant de protection› Conseiller au majeur› Tutelle à la personne ou aux biens

• partielle ou totale• permanente ou temporaire

› Curatelle• à la personne et aux biens

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Régimes de protection

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RÉGIME DE PROTECTIONCURATELLE TUTELLE CONSEILLER

Inaptitude totale et permanente

Inaptitude partielle ou temporaire

Aptitude sauf certainsactes

Biens et personne Biens et/ou personne Biens

Pleine administration Simple administration Pas d’administration

Non flexible Flexible Flexible

Tiré de Hottin, P. (2015)


VIGNETTE CLINIQUE DE MADAME M.


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Madame M.

• Patiente de 78 ans, veuve, 3 enfants :› 1 fille, Johanne, habite près de chez elle› 2 autres filles vivent en Alberta, relations tendues

• AP : arthrite rhumatoïde

• Propriétaire d’un triplex› demeure seule, 2 locataires

• Doit subir PTH élective avec convalescence de 3 mois

Quelles mesures de protection lui suggérez-vous?

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Madame M. (suite)Quelles mesures de protection lui suggérez-vous?

• Vous lui suggérez de rédiger une procuration simple ougénérale

• L’infirmière de votre GMF la rencontre, lui propose derédiger également un mandat en cas d’inaptitude

• Mme rencontre son notaire et rédige une procurationsimple et un mandat en cas d’inaptitude› Nomme Johanne comme procuratrice et mandataire

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CONSENTEMENT AUX SOINS

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Consentement au soin

• Requis par la loi pour chaque soin,Code civil du Québec (art. 10 et 11)

• Définition d’un soin :› Examens, prélèvements, traitements, interventions

de nature médicale, psychologique ou sociale› L’hébergement est considéré comme un soin

Code civil du Québec, 1994

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Consentement au soin : implique un consentement éclairé

Pour être valide, le consentement (éclairé) doit comprendreces trois éléments :

1) Communication de l’information2) Choix libre et volontaire

3) Choix effectué par une personne apte à consentir

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Consentement éclairé

1. Communication de l’information• La nature et le but du traitement proposé• Les avantages potentiels et les risques• Les traitements alternatifs• Les risques et les avantages des traitements alternatifs

Implique que le patient est informé

2. Choix libre et volontaire

• Sans coercition

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3. Aptitude à consentir : Quatre habiletésI. Exprimer un choix

› Communiquer un choix constant

II. Comprendre l’information › Critères de la Nouvelle-Écosse (diapo suivante)

• invoqués par les tribunaux

III. Apprécier l’information sur un plan personnel› Autocritique; la portée de l’information par rapport à

soi

IV. Raisonner sur l’information› Évaluer les pours et les contres› Évaluer le processus, non le choix

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3. Aptitude à consentir (suite)

Comprendre l’information : Critères de la Nouvelle-Écosse

1) Le patient comprend-il la nature de la maladie pour laquelle on lui propose un traitement?

2) Le patient comprend-il la nature et le but du traitement?

3) Le patient comprend-il les risques associés à ce traitement?

4) Le patient comprend-il les risques encourus s’il ne subit pas le traitement?

5) La maladie du patient affecte-t-elle sa capacité à consentir?

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Madame M. (suite)• En post-opératoire, Mme subit un AVC; vous diagnostiquez

6 mois plus tard une démence au stade léger avec unMMSE à 26/30

• Vous lui découvrez une masse au sein G; la biopsie révèleun cancer

• La patiente refuse toute chirurgie (ou tout autretraitement), affirmant qu’elle ne veut pas risquer un autreAVC; elle ajoute qu’elle accepte les conséquences de sonchoix, même si cela signifie un risque plus élevé demétastases ou un décès plus hâtif.

Mme M. est-elle apte à consentir à ce soin?

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Madame M. (suite)Mme M. est-elle apte à consentir à ce soin?

• Ses filles trouvent sa décision déraisonnable et vousdemandent de l’aide

• Vous leur précisez que, bien que Mme soit atteinte dedémence vasculaire, son consentement demeure valide,car elle comprend son diagnostic, le but du traitement, lesimpacts d’un refus de traitement. En outre, Mme justifieles motifs de son choix

• Mme M. est donc apte à refuser les traitements pour soncancer du sein.

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Inaptitude à prendre soin de soiet à administrer ses biens

(Inaptitude générale)


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Définition de l’inaptitude clinique générale

• « L’inaptitude d’un individu est un état défini par des déficitsfonctionnels (imputables à une maladie) que l’on estimesuffisamment importants pour que la personne concernéene puisse, à un moment précis, prendre une décisionspécifique en fonction de ses conséquences possibles »

• L’inaptitude n’est pas :› un diagnostic (ex.: un patient dément n’est pas

nécessairement inapte)› le test (ex.: le MMSE)

Grisso & Applebaum (1998)

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Préciser le motif de l’évaluation de l’inaptitude

• Il faut préciser le motif et cibler l’évaluation : « inapte àquoi? »

› Demeurer chez soi› Vendre sa maison› Administrer ses biens› Prendre soin du conjoint› Rédiger un mandat› Etc.

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Deux valeurs s’opposent

• Droit au respect de l’autonomie/autodétermination

• Droit à la protection, l’intégrité et la santé

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L’inaptitude clinique diffère de l’inaptitude légale

• Le médecin et les professionnels évaluent l’inaptitudeclinique› Ils concluent que le patient est apte ou inapte

cliniquement à prendre soin de lui-même ou à gérerses biens

• Les tribunaux statuent sur l’inaptitude légale› Seulement la Cour peut déclarer l’inaptitude

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Les 4 composantes essentielles du concept de l'inaptitude clinique

1. Composante causale (Diagnostic)

2. Composante fonctionnelle (Capacités fonctionnelles)

3. Composante systémique (Environnement psychosocial)

4. Composante décisionnelle (Décision/risques)

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L’inaptitude clinique1. Composante causale : le diagnostic et ses impacts

Le médecin précise la cause des incapacités observées

• Les incapacités observées sont-elles en lien avec unepathologie?› Troubles neurocognitifs, psychiatriques, déficience

intellectuelle, abus de substances, etc.• Le médecin évalue les 4 habiletés

› Compréhension, appréciation, raisonnement,expression du choix

• Est-ce traitable?• Est-il possible de compenser?

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2. Composante fonctionnelle

• Évaluation fonctionnelle

› Évaluation des capacités et incapacités› Évaluation de la sécurité, des risques, des

compensations

› L’équipe (médecin, infirmière, travailleuse sociale etergothérapeute) contribue à cette évaluation

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L’inaptitude clinique


3. Composante systémique : contexte psychosocial

• La travailleuse sociale évalue le patient et ses déficits dansson environnement› Type de milieu de vie, encadrement familial, entourage,

nature des finances, du patrimoine, état de santé, soinsnécessaires, possibilité d'abus

› Est-il possible de compenser?• La travailleuse sociale évalue les habiletés cognitives en lien

avec l’environnement, considère les valeurs, les volontés, lesrisques et le besoin de protection

• Collaboration de l’équipe médecin/infirmière

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4. Composante décisionnelle : décision clinique, légale, choix éthique

• Autonomie› 3 composantes :

• Causale• Fonctionnelle• Systémique

› Degré d’atteinte des 4 habiletés• Comprendre • Raisonner • Apprécier• Exprimer choix

› Selon la demande› Volontés et valeurs

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ProtectionConséquences potentiellesSelon risques et avantages

*Risque = probabilité x gravité

Autonomie Protection



4. Composante décisionnelle (suite) : Jugement

« Le patient a-t-il les capacités suffisantes pour prendre unedécision éclairée compte tenu des circonstances auxquelles ilfait face et des conséquences de ses choix? »

• Aucun outil, aucun test (ex.: MMSE) ne permet de tranchercette question

• Importance d’un processus clinique reconnu• Importance de l’équipe interdisciplinaire

• Décision prise dans le seul intérêt du patient

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Documenter l’évaluation : Note médicale

Elle contient :

• Le motif de l’évaluation et la description de laréponse du patient

• Le diagnostic et la description de l’état mental dupatient

• La description des choix de traitement proposés etpar qui

• Une description de la performance du patient sur les4 habiletés

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Documenter l’évaluation: Note médicale (suite)

• La description des conséquences du choix du patient

• Les évaluations des professionnels concernés

• L’analyse du processus de jugement› protection / autonomie

• L’opinion clinique du médecin sur l’inaptitude

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Madame M. (suite)

• Deux ans se sont écoulés. Mme vous rencontre avec sa filleJohanne; sa condition s’est détériorée› Sa démence est plus avancée

• Mme ne peut plus prendre ses Rx sans supervision, a besoind’aide pour préparer ses repas, assurer ses soins d’hygiène,gérer ses biens; elle ne peut plus demeurer seule dans samaison; son MMSE est à 16/30

• Mme accepte de vendre sa maison et de déménager dans unerésidence avec services

Sa fille doit-elle homologuer le mandat?

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Madame M. (suite)Sa fille doit-elle homologuer le mandat?

• Vous établissez que le diagnostic de démence a un impactsignificatif sur les capacités fonctionnelles de Mme etestimez qu’elle a besoin de protection, ce que confirmel’évaluation psychosociale

• Vous complétez le document signalant l’inaptitude de votrepatiente à prendre soin d’elle-même et à administrer sesbiens dans le but d’homologuer son mandat. La mandataire,sa fille Johanne, pourra ainsi vendre la maison pour financerles coûts de la résidence privée de sa mère

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Madame M. (suite)

• La Cour du Québec juge Mme M. inapte à prendre soind’elle-même et à administrer ses biens; le mandat esthomologué

• 1 an après son admission en résidence privée, vousdiagnostiquez des cataractes sévères, qui affectentsignificativement sa vision

Mme est-elle apte à consentir à une chirurgie decataractes ou doit-on demander à sa fillemandataire de consentir à ce soin au nom de samère?

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Madame M. (suite)Mme est-elle apte à consentir à une chirurgie de

cataractes ou doit-on demander à sa fille mandataire de consentir à ce soin au nom de sa mère?

• Selon le Code civil, le consentement est systématiquementrequis pour chaque soin (art. 11)

• Le jugement de la Cour d’appel de 1994 a établi que même lepatient inapte (à prendre soin de lui-même) doit être consultéavant d’être soumis à un soin

• Lorsque vous la questionnez, Mme souhaite subir cette chirurgie,sa vision étant très réduite. Elle désire regarder la télévision, sesphotos de famille et mieux voir les visages de ses proches. Ellecomprend que l’intervention peut ne pas fonctionner

• Vous considérez que Mme est apte à consentir à ce soin précis.Sa fille Johanne approuve ce choix

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LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR


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Conclusion

• Dans plusieurs cas, l’évaluation ne laisse aucun doute surl’inaptitude/aptitude clinique du patient› Situation claire : équipe première ligne avec md / inf / TS

• Chez certains patients, les circonstances et la présentationclinique demanderont une évaluation plus poussée› Zone grise : équipe spécialisée de deuxième ligne

• De très rares cas justifieront l’intervention du tribunal› Troisième ligne avec experts

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LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES


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Bibliographie• Applebaum, « Assessment of patient’s competence to consent to treatment», NEJM,

2007, p. 1843-1840• Beaulieu, M. et Phillip-Nootens, « La détermination de l’inaptitude de la personne

âgée au carrefour des disciplines : le défi du respect de l’autonomie », Barreau duQuébec, 2014, p. 143-167

• Curateur public du Québec, Droits de la personne inapte, 2010 c• Deleury, Édith et Goubau, Dominique, Le droit des personnes physiques, 4e édition

2008• Geneau, Daniel, « Évaluation clinique de l’aptitude chez le majeur, La protection des

personnes vulnérables », Barreau du Québec, 2014, p. 53-64• Giroux, Dominique, « L’évaluation de l’aptitude à gérer ses biens et sa personne chez

une clientèle âgée atteinte de déficits cognitifs », Thèse de doctorat, 2011• Giroux, Dominique, « Présentation d’un modèle décisionnel concernant l’aptitude

d’une personne âgée atteinte de déficits cognitifs à gérer sa personne et ses biens »,Revue francophone de gériatrie et de gérontologie, 2012, p. 224-236

• Goubau, Dominique, « Les actes qui exigent le consentement du majeur protégé », Laprotection des personnes vulnérables, Barreau du Québec, 2014, p. 1-20

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Bibliographie (suite)• Grisso et Applebaum, Assessing competence to consent a treatment: a guide for

physician and other professionals, 1998• Grisso et Applebaum, Clinical assessment for legal competence of older adults,

American Psychological Association, 1994• Grisso, Evaluating competencies, Forensic assessments and instruments, 2 edition,

2003• Guay , Hélène, « Quelles sont les responsabilités des intervenants qui réalisent les

diverses évaluations en milieu de santé?», Barreau du Québec, vol. 200, 2004, p. 181à 236

• Hottin, P. (2015, février) Évaluation de l’aptitude, Communication présentée dans lecadre du Plan Alzheimer Estrie, Magog

• Lantz, M., « Decision making capacity », Clinical Geriatrics, 2006, p. 15-18• Ordre des travailleurs sociaux, Guide de pratique : l’évaluation psychosociale dans le

contexte des régimes de protection, du mandat donné en prévision de l’’inaptitude etdes autres mesures de protection du majeur, 2011

• Phillip-Nootens, S. et Hottin, P. « Aspects juridiques : évaluation de l’inaptitude »,Précis de gériatrie 2007, p. 968-984

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Questions à poser en pré-test

Question 1 : Il faut déclarer une personne inapte dès qu’undiagnostic d’Alzheimer est constaté. Vrai ou Faux?

Question 2 : Une personne atteinte de démence d’Alzheimerpeut refuser qu’on lui prodigue certains soins. Vraiou Faux?

Question 3 : Un médecin a besoin d’une équipe interdisciplinairepour déterminer l’inaptitude clinique. Vrai ou Faux?

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Post-test : Question 1Il faut déclarer une personne inapte dès qu’un diagnosticd’Alzheimer est constaté.

Réponse : Faux« L’inaptitude d’un individu est un état défini par des déficits fonctionnels imputables à une maladie ». Ces déficits doivent être « suffisamment importants pour que la personne concernée ne puisse, à un moment précis, prendre une décision spécifique en fonction de ses conséquences possibles ». Dès lors, un patient dément n’est pas nécessairement inapte. Il faut donc, lors de l’évaluation, préciser le motif , le cibler en posant la question suivante: inapte à quoi ? Grisso & Applebaum (1998)

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Post-test : Question 2

Une personne atteinte de démence Alzheimer peut refuser qu’onlui prodigue certains soins.

Réponse : VraiSi la décision de cette personne répond aux critères du consentementéclairé, elle prouve qu’elle est encore en mesure de choisir (accepterou refuser) elle-même les soins qui lui sont prodigués. Pour être valide,le consentement éclairé doit comprendre ces trois éléments :

1) La communication de l’information

2) Le choix libre et volontaire

3) Le choix effectué par une personne apte à consentir

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Post-test : Question 3

Un médecin a besoin d’une équipe interdisciplinaire pour déterminer l’inaptitude cliniqueRéponse : Vrai et fauxIl est possible pour un médecin de première ligne d’effectuerseul l’évaluation des 4 composantes de l’inaptitude clinique. Enrevanche, la loi exige l’intervention de la travailleuse sociale afinde compléter l’évaluation fonctionnelle et bien connaitre lecontexte psychosocial du patient. Pour tous ces cas, l’expertisede l’infirmière GMF demeure essentielle.

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TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE

Pour plus d’informations sur les différentes présentationsdisponibles dans le cadre du tronc commun de formationprovinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentéeset pour toutes autres documentations liées aux projetsd’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS :

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

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http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

Évaluation clinique de l’inaptitudela capacité de la personne à comprendre, apprécier,...

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