resource.odmu.edu.ua · web viewУДК 608.1 (082) ББК 87.75Я43 С 28. С 28...

УДК 608.1 (082) ББК 87.75Я43 С 28

С 28 Сьогодення і біоетика / [ред. колегія: Ю. І. Кундієв (відп. ред.) та ін.]. — К.: ВД «Авіцена», 2011. — 400 с.

ISBN 978-966-2144-26-0

У книгу ввійшли доповіді, які були представлені на Четвертому Національному конгресі з біоетики, що проходив 20-23 вересня 2010 року в м. Києві. У статтях висвітлено стан проблеми не тільки в Україні, айв деяких інших країнах. Матеріал, що поданий у книзі, дає досить повну уяву про світоглядні аспекти біоетики, про її роль для сучасного суспільства, для розвитку нових технологій та біо- безпеки, про етику біомедичного експерименту та медичної практики.Книга розрахована на широке коло читачів, наукових працівників,

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Ю. І. Кундієв (відповідальний редактор), Л. А. Пиріг, О. Г. Резніков, І. С. Чекман, В. М. Корнацький, В. І. Кравченко, С. В. Пустовіт, М. О. Чащин (відповідальний секретар)

ISBN 978-966-2144-26-0 © ДУ «Інститут медицини праціНАМИ України», 2011 © Національний науковий центр з медико-біотехнічних проблем при Президії НАН України, 2011 © Колектив авторів, 2011 © ВД «Авіцена», 2011

ВСТУП

БІОЕТИКА— ШЛЯХ ДО БІЛЬШ БЕЗПЕЧНОГО МАЙБУТНЬОГО

За рішенням організаційного комітету IV Національний конгрес із біо- етики присвячується світлій пам'яті знаного у всьому світі, видатного вченого в галузі молекулярної нейрофізіології академіка Костюка Плато на Григоровича. Він установив біофізичну та хімічну природу основних процесів, що відбуваються в нервових клітинах. Це та галузь, де точаться найбільш гострі дискусії між еволюціоністами та креаціоністами. Він осо - бисто й представники його школи завжди були й залишаються взірцем наукової етики та біоетики. П. Г. Костюк був не тільки носієм високих мо - ральних принципів, він постійно відстоював їх у своїй науковій та громад - ській Діяльності.

За час, що минув після III Національного конгресу в науковому житті в цілому світі й в Україні відбулося чимало визначних подій, які потребують філософського та біоетичного узагальнення, виникло чимало моральних Конфліктів, що завжди породжує високотехнологічний розвиток біомеди- цини. Насамперед, це бурхливий розвиток синтетичної біології, яка має на меті конструювання або реконструювання біологічних систем чи їхніх компонентів. Над цією проблемою зараз працюють десятки провідних ла - бораторій світу. Серед них Національна лабораторія в Лос-Аламосі, Уні - верситет Принстона, Масачутетський технологічний інститут, Університет Бостона, Приватний інститут Крейга Вентера та багато інших.

У травні 2010 було офіційно повідомлено, що група вчених з Інститу ту Крейга Вентера, роботу яких координував професор Деніел Гібсон, уперше повністю створили хромосому з 1,08 мільйонів нуклеотидних пар і трансплантували її в клітину. Ця штучна хромосома взяла під контроль клітину й практично перетворила її в істоту нового виду, вона повністю почала визначати її властивості.

Для цього експерименту, який «взбудоражив» весь світ, була обрана бактеріальна клітина Mycoplasma mycoides . Штучна бактерія живе в лабо - раторії в спеціальному середовищі й, навіть, самостійно розмножується,

але в зовнішньому середовищі, поки що, вижити не може. Керівник цього проекту Крейг Вентер заявив: «Ми створили нове життя на базі вже існуючого. За допомогою синтетичної ДНК перепрограмовуємо клітини, перетворюючи їх у нові із заданою ДНК». Звичайно, наука, як завжди, буде намагатися використовувати нові знання для блага люд ства, але історичний досвід свідчить про те, що неможливо виключити використання нового відкриття зі злочинною метою. Тут відкривається дорога для маніпулювання життям у масштабах, що раніше вважалися недосяжними. Отже, мова йде про те, що цілком реальним стає про ектування живих систем з властивостями, які можна замовляти, інак ше кажучи, програмувати організми. Очікується, що приблизно через один рік, максимум півтора, в Інституті Крейга Вентера буде створено повністю штучне найпростіше життя.

Учені, які працюють у цій галузі, удаються до наступної аналогії — точ но так, як електронні прилади складаються із транзисторів і діодів, геном клітини можна створювати з окремих фрагментів ДНК (вони навіть діс тали назву біоцеглин Bio Brick ). У Масачутетському технологічному інсти туті їх створено 140 одиниць.

Перед нами яскравий приклад, коли «небезпечне знання» нарощує свій потенціал значно швидше ніж мудрість, що край необхідна, щоб управля ти та використовувати це знання.

Деякі громадські діячі, представники Ватикану, стурбовані цими про - цесами. Вони вимагають — «негайно покласти край анархії науки». Самі дослідники, добре розуміючи небезпеку, шукають додаткові регулятивні заходи в цій галузі. Тому що, на їхню думку, існуючих абсолютно недо - статньо. Цілком очевидно, вирішальним може бути тільки найширше впровадження в цій галузі принципів біоетики, не обійдеться також без регулювання законом. Фахівці з управління ризиками з Harvard School of Public Health цілком справедливо вважають, що ці експерименти можуть викликати неабияке збурення громадської думки. Біоетика повинна дати відповідь на ці нові виклики часу.

Повною мірою це стосується також проведення оцінки впливу нано- матеріалів та нанотехнологій на людину та навколишнє середовище.

Сьогодні весь світ сподівається, що нанотехнології стануть вирі шальним чинником, що буде визначати подальше життя людства, очі куються фантастичні результати від впровадженняїхумедицину.Утой же час часто забувається про можливість непередбаченого впливу на нотехнологій на людину та її геном, нехтується досить проста істина —

< 4 > Сьогодення і біоетика

у світі немає нічого ідеального. Тому потрібен ретельний аналіз не тільки науково-технічної, а й морально-етичної складової досягнень, та подальшого розвитку нанотехнологій. Розвиток таких напрямів, як нанонебезпека, нанотоксикологія, не повинен бути другорядним. Саме біоетика повинна зламати існуючий стереотип, коли технології, навіть найпривабливіші, широко впроваджуються без попереднього глибокого й всебічного вивчення.

На наших попередніх конгресах у 2004-2007 роках приділялося на лежної уваги проблемі використання стовбурових клітин. Тоді учасники із тривогою говорили про те, що тут комерційні інтереси випереджають наукові дослідження, і це завдає неабиякої шкоди перспективним біоме- дичним технологіям. Один відомий західний дослідник із цього приводу досить вдало сказав: «Перспективи цього напряму безмежні, але, поки що, навколо нього багато туману». Розвіяти цей туман можуть тільки фун даментальні та прикладні наукові дослідження. Але, як і раніше, тут, на жаль, попереду комерсанти від медицини, які на стражданнях і довірли вості людей заробляють шалені гроші. На десятках і сотнях сайтів в інтер- неті вам пропонують лікування найбільш тяжких хвороб, омолодження, і інші фантастичні результати. Звичайно, ніяких пояснень, ніяких гарантій. А стосовно цін, то все досить чітко: курс омолодження — ЗО тис. евро, лікування інсульту — півмільйона, а раку — ще більше.

А що реально доведено науковими дослідженнями? Найпереконливі ші результати зараз є в онкогематології. Пересадка кісткового мозку — це і є ніщо інше, як введення здорових стовбурових клітин, що забезпе чують організм здоровими клітинами крові. Метод широко використо вують, не дивлячись на те, що донорів не вистачає. В Україні створено належні умови, підготовлено належну базу, кадри, але систематичної діяльності в цьому напрямі не проводиться через брак коштів.

У клінічну практику ввійшло застосування пуповинної крові. Ви - пробовування проводили на Заході й у провідних клініках Російської Федерації, таких як Центральний військовий госпіталь імені Бурденка, Центр психічного здоров'я РАМН, Інституту мозку РАМН та ін. При пар - кінсонізмі, хворобі Альцгеймера, черепно-мозковій травмі, дитячому церебральному паралічу фахівці оцінюють результати досить стрима но, хоча й із певним оптимізмом. Позитивний ефект зберігається про тягом 5-7 місяців, в окремих випадках — до одного року. Основний висновок, який зробили всі керівники цих програм — дослідження треба продовжувати.

Вступ < 5 >

В Україні значний досвід накопичено в Інститутах нейрохірургії, невід - кладної та відновної хірургії АМН. Фундаментальні дослідження здійсніо- ються в недавно створеному Інституті медичної генетики та регенераТиЁ- ної медицини АМН України.

Натепер у багатьох країнах застосування стовбурових клітин регу люється відповідними законами. Дозвіл на використання цих техноло гій отримують тільки окремі установи. Намагання регулювати будь-яку діяльність із використанням стовбурових клітин викликає безліч дискусій. Ясно одне — надмірне адміністрування може завдати непоправної шкоди розвитку науки в цій галузі, а безконтрольне використання в комерційних цілях тільки дискредитує метод. Свобода дій у цій галузі поки що немож лива, тому що вчені та лікарі не до кінця відчувають свою відповідальність, а коли мова йде про ринкові відносини, то вона значно зростає.

. Не можна обійти увагою проблему генетично модифікованих організ мів. Цій проблемі на конгресі присвячено спеціальні секційні засідання. Хотів би наголосити на тому, що це є приклад того, як надмірне втручан ня політиків і зацікавлених бізнесових кіл заважає прийняти науково об ґрунтоване рішення та зробити відповідні біоетичні висновки. Чого тіль ки вартий проект Закону про Україну, як вільну зону від ГМО? Більшого безглуздя уявити неможливо. Це означає — позбавити Україну сучасних біотехнологій, ефективних ліків, що отримуються завдяки ГМО. Мені осо бисто це нагадує лисинківщину. . -

У 2010 році весь світ відзначав своєрідний ювілей. Тридцять років тому людство було позбавлено від одної з найбільш страшних хвороб — віспи. Ця хвороба вбивала людей, робила їх сліпими, спотворювала. Від цієї хво роби ніколи не було ефективних ліків. Ліквідація віспи— це результат не лікування, а профілактики, що була здійснена шляхом програми широкої імунізацїк Це також свято біоетики. За короткий період було провакцино- вано, з дотриманням біоетичних правил, сотні мільйонів людей. Слід за - уважити, що ініціювали цю програму російські і українські епідеміологи під керівництвом великого вченого академіка Л. В. Громашевського.

У зв'язку із цим весь світ не тільки відзначає торжество вакцинації, а й робить висновки щодо подальших дій в охороні здоров'я населення всьо го світу. На жаль, в Україні сталася дещо інша ситуація. По-перше, зараз Україна немає виробництва власних вакцин, безвідповідально втрачено цей потенціал. І тепер, мабуть, одне з найактуальніших питань — це розвиток власних біотехнологій і, зокрема, виробництво вакцин. Поки що ми змушені закуповувати вакцини в інших країнах, належним чином випробовувати їх та

Сьогодення і біоетика

здійснювати державну реєстрацію. Це надзвичайно відповідальна робота, і вимагає дотримання правил, що передбачені в законодавстві. Нехтуван ня ними може призвести до небажаних результатів.

Змушений нагадати прикрий випадок смерті, який дехто пов'язує з вакцинацією. У цій історії було чимало порушень біоетичних принципів. Була відсутня біоетична експертиза, починаючи від реєстрації вакцини ін - дійського виробництва до її застосування. Установам охорони здоров'я в центрі й на місцях бракувало відкритості. Усе це дало привід засобам ма - сової інформації, і навіть деяким медичним працівникам, для розгортання антивакцинальної компанії. Вона набула загрозливих результатів. Члени організаційного й програмного комітетів уважають, що одне з основних завдань нашого конгресу полягає в тому, що б покласти край цій компанії, і чітко заявити всьому суспільству про те, що вакцинація є безальтерна - тивною в справі профілактики багатьох інфекційних хвороб. Якщо ми цьо го не зробимо, то неминучими будуть епідемічні спалахи. За офіційними даними, тільки 32 % батьків упевнені в необхідності вакцинації. Учасники конгресу, на нашу думку, із цього приводу повинні зайняти чітку позицію: відмова від вакцинації в переважній більшості випадків, це порушення права дитини бути здоровою.

Серед найбільш важливих питань, які потребували постійної уваги ко - мітетів із біоетики, були й залишаються клінічні випробовування ліків. Загально відомо, що участь у них завжди супроводжується ризиком для здоров'я та благополуччя людей, які залучаються до цих досліджень.

Принцип, який стверджує біоетика, залишається незмінним — ні інте реси фармацевтичної компанії, ні інтереси окремого вченого, чи науки в цілому не повинні бути вище прав і безпеки людини.

В Україні останнім часом цьому напряму приділялася належна увага. Було здійснено низку заходів щодо оптимізації системи етичної експер тизи в наукових дослідженнях лікарських засобів на етапі клінічних ви - пробовувань. Не дивлячись на це, невирішених питань залишається чи мало. Кількість клінічних випробовувань із року в рік зростає, зростає також кількість суб'єктів, які долучаються до них. У минулому році їх було більше 35 тисяч осіб. А таке болюче питання, як страхування їхнього жит тя належним чином, залишається невирішеним. В Україні ця страховка компаніям обходиться в сотні й тисячі разів дешевше, ніж на Заході. Ми майже нічого не робимо для того, щоб зупинити фармацевтичну агресію. Сьогодні фармбізнес за обсягом перевищує торгівлю зброєю, і продовжує невпинно зростати. Зрозуміло, що нові, більш ефективні ліки, повинні

Вступ < 7 >

коштувати дорожче. Разом з тим, немає відповіді на питання: «Чи завжди є справедливим співвідношення ціна—- якість? Чи завжди новий препарат на стільки кращий від генерика, на скільки він дорожчий?»

Реклама ліків засобами масової інформації в Україні вийшла за рам ки здорового глузду, часто вона непристойна. Наше завдання полягає в тому, щоб усіляко сприяти прийняттю відповідного закону про за борону реклами ліків Верховною Радою. Згадаємо, який супротив із боку фармбізнесу викликала спроба ввести порядок відпуску ліків за рецептами, що існує в цивілізованому світі. Міністр охорони здоров'я змушений був піти у відставку.

На жаль, ми повинні констатувати прикрий факт, що в ринкових відно - синах, що склалися в Україні, відстоювати біоетичні принципи надзвичай но складно. Не дивлячись на це, ми повинні й на далі намагатися зберегти культурні традиції в часи моральної деградації суспільства.

Відповідальний редактор Ю. І. Кундієв

( Розділ 1і СВІТОГЛЯДНІ ТА ФІЛОСОФСЬКІ І АСПЕКТИ БІОЕТИКИ

БІОЛОГІЧНА ЕТИКА ЯК ФЕНОМЕН СУЧАСНОСТІМ. М. Кисельов

Інститут філософії імені Г. С. Сковороди НАН України, м. Київ

Біологічна етика — сучасний напрям прикладної етичної думки, де роб - ляться продуктивні спроби поєднання новітніх досягнень біології та ме - дицини з духовністю та етичними принципами. Таке поєднання все біль ше визнається як нёобхщна передумова подальшого існування людини як родової істоти, що надає підстави визначати біологічну етику як «етику виживання», яка закладає фундамент цивілізації «любові та життя».

Моральність.споконвічно передбачає здатність людини до свідомого контролю над своїми вчинками, володіти собою й утримуватися від сум - нівних бажань. Етика є феноменом амбівалентним: дослідники до цих пір прагнуть визначитись — це продукт життєвого досвіду, набутої мудрості, чи щось'трансцендентне, чи якесь складне поєднання того та іншого. За і. Кантом, у світі, пов'язаному причинно-наслідковими зв'язками, для мо ралі немає жодної онтологічної підстави. Мораль репрезентує світ ноуме - нальний. Утилітарна, прикладна етика є продуктом значно пізнішим.

Етика є надзвичайно древнім утворенням, і являє собою фундаменталь - ний засіб пізнання світу та регулювання поведінки людини в цьому світі. У XIX ст. чітко проявила себе тенденція розведення цілісного етичного світу на «істинний» та «неістинний» (А. Бергсон, О. Шпенглер, М. Бердяев, К. Ясперс, Ж. П. Сартр та ін.). Істинна моральнісність уособлює недетерміновану мораль- нісну свободу особистості, охороняє її від втрати аутентичності із власною сутністю, від розчинення її в хаотичному емпіричному існуванні. Тут є неко ректними санкціонування моральних цінностей соціальними структурами. Неістинна — має відчужений характер, спирається на фіксований обов'язок, канони, кодекси моральної поведінки, як завнішнє. Звідси випливає так зва ний «моральнісний плюралізм» Гвідомі явища «подвійної етики».

У філософській традиції моральність і прагнення до морального вдоско - налення розглядались як необхідна умова для досягнення істини та добра. Моральнісні регулятори є надзвичайно могутніми й ефективними. Відомо, що Лактанцій переконав імператора Костянтина прийняти християнство


для спасіння імперії від морального й духовного розкладу. На моральне вдосконалення покладаємо надію і ми сьогодні. Моральне оздоровлен ня влади і суспільства як варіант визначення та реалізації української ідеї, «яку ми так натужно шукаємо зі свічкою вдень» [5]. Проте, як слушно за значав Ґанс Йонас, змінюються часи й мусить змінюватися й етика. Раніше все Спілкування з позалюдським світом (сфера techne ), за виключенням медицини, було етично нейтральним. Етична значимість з'являлася при безпосередньому спілкуванні людини з людиною, тому традиційна етика була Виключно антропоцентричною.

Важливою обставиною, яку необхідно враховувати є та, що моральнісність вимагає від людини більше ніж вона може. Етична ситуація завжди є ситуа цією невизначеності та ризику зробити неправильний вибір. За Сократом, етичний компонент органічно пов'язаний із мудрістю, що виходить за межі простих життєвих розсудливості та розрахунку, і відзначається розумінням благородних життєвих цілей. Нині мудрість пов'язують із переходом техно генної цивілізації до духовно-екологічної, де економіка й держава будуть вторинними, а культура й етика — первинними. Такий перехід буде нере альним без тотальної інкорпорації у всі справи соціуму етичних принципів. Більш того, за визначенням С. Кримського: «Етика як мембрана, що вловлює вібраціїУніверсуму, тобто вступає в певний резонанс із Абсолютом» [2]. Тому етика, як основа «практичного розуму», виявляє тенденцію до розширення свого предмету поза традиційне поле міжлюдських стосунків. Поширюється думка про необхідність створення принципово нової етики. У зв'язку із чим виникають застороги щодо можливості відходу від класичних етичних прин ципів як застарілих. Іншими словами, не слід погоджуватися з категоричним відривом новітніх етик від настанов класичної етики. Нині витоки етичної свідомості трактуються як щось трансцендентне (представники німецької класичної філософії) і як продукт природного добору (соціобіологія). Остан ній варіант тлумачиться як один із головних конструктів «новітньої етики».

Тут проявляються принципові суперечності між положеннями традицій ної етики, котра сповідувала переконаність у тому, що етичне є продуктом культурного, а не біологічного розвитку, та новітньої, що стоїть на засадах соціоприродності. Останнім часом активно аргументується положення, що й сама культура (і мораль) має витоки в біологічній еволюції людини. Саме тому етика має бути «біологічно обґрунтованою» (В. Р. Поттер). Представники «гли бинної екології» (Арне Наес, Джон Сід, Джоанна Мейсі, Пет Флемінг та ін.), по силаючись на неефективність традиційного настійливого моралізаторства, ставлять під сумнів етичні принципи взагалі.

Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики < 11 >

важливості «позагуманітарних цінностей», що розширюють межі нашого «Я» до екологічної онтології, роблять мораль непотрібною. Нам не треба моралі, щоб дихати. Моральні проповіді також не потрібні для проявлення турботи про ближнього, або про своє природне оточення. Наша поведінка має відпо відати строгим правилам етики природного середовища (Арне Наес).

Інший варіант скептичного ставлення до класичної етики демонструє Ф. Фукуяма.Якадептліберально-ринковогоустрою вінтеж не покладається на традиційні етичні цінності. На його думку, замість морального консенсусу му сить існувати прозора структура права та інстанцій. Тоді буде не обов'язковою вимога, щоб люди були доброчесними: вони просто будуть коритися закону у своїх же власних інтересах. «Фактично соціальний капітал продукуватиметься приватними ринками, бо таке продукування відповідає довготерміновим ін тересам егоїстичних індивідів. Корпорація, яка вимагає чесності й люб'язності при обслуговуванні клієнтів, або фірма, яка негайно усуває з крамниць брако ваний продукт, або головний виконавчий директор компанії, який зменшує собі заробітну платню, щоб виявити солідарність зі своїми робітниками під час економічного спаду, роблять це не з альтруїзму: усі вони зацікавлені в трив кій репутації, що стосується чесності, надійності, якості і справедливості не просто тому, що вони великі благодійники. Ці чесноти стають економічними активами'і, як такі, приваблюють людей та фірми, чиї інтереси сягають лише підсумкового рядка у звіті. Подібним чином, китобої, ранчеро чи рибаки, які прагнуть створити правила справедливої, довготривалої експлуатації спіль них ресурсів, роблять це не через почуття екологічної відповідальності; вони особисто зацікавлені, щоб ці ресурси не вичерпувались, так щбб вони дістава ли свою справедливу частку ще протягом тривалого часу» [9].

Людина, крім усього іншого (сапієнтність, духовність тощо) є пластичною живою природною істотою, що несе в собі начала як біогенетичної, так і куль турної еволюції. І тому не слід спрощувати етичну сферу до якихось традицій них принципів, дистанціюючись від елементів вітальності та прагматичності. Людська натура є надзвичайно складним утворенням і принципово не може бути редукованою до якогось переліку усталених ознак. І саме пластичність, «незавершеність» (Ж. П. Сартр) людської природи робить її незахищеною пе ред спробами її маніпуляцій, що із часом усе більше вдосконалюються.

У зв'язку із чим знову актуалізується класична проблема «природи людини», особливо в аспекті питання про міруїїусталеності. «Людська природа —сукуп ність усталених, незмінних рис, загальних задатків та


Уважається, що означену сукупність усталених рис людини на органіч - ному рівні виявляють представники медико-біологічного корпусу науки. Проте прагнення розшифрувати геном людини, успіхи трансплантологи, реаніматології, молекулярної імунології тощо, слугують скоріше переду - мовою для «поліпшення» людської природи, а не її збереження. Людина поступово перетворюється в кіборга (термін введений в 1960 році — гібрид людського тіла й механізмів): вставні зуби, контактні лінзи, різні протези (навіть серця), косметологічна підгонка тіла під бажані (модні) стандарти надзвичайно актуалізують проблему визначення межі, до якої можна «модернізувати» природу людини, аби не втратити сам феномен людини. Нагальною стає проблема створення ефективних засобів захисту людини від небезпечних наслідків застосування фантастичних можливос тей сучасних біотехнологій. Уже сьогодні є загрозливими темпи деформа ції моральнісних підвалин соціуму. Набувають поширення міркування про нові етичні стандарти, що допускають «вагітність напрокат», «репродук тивний туризм», допустимість умисної смерті (евтаназія, аборт) тощо.

Прикметно, що саме на терені біології та екологи за стилем мислення найбільш сходяться природознавець та гуманітарій. Один із основопо - ложників біоетики В. Р. Поттер уважає, що наука й гуманітарія не здатні до діалогу, і надію покладає на те, що за допомогою цієї нової дисциплі ни вдасться побудувати місток між ними. Зростання в галузях біології та екології «антропоморфності» досліджень створює необхідність нарощу - вання традиційних раціоналістичних процедур міркуваннями світогляд ного та етичного характеру. Актуальність такого поєднання є більш ніж очевидною. Нині дійшло до того, що людина почала розповсюджувати свій контроль на власну еволюцію, і прагне не просто підтримувати себе, а покращати й змінити свою природу, спираючись на власне розуміння. Блискучі й, водночас, приголомшливі успіхи наук медико-біологічного комплексу, що багато в чому спираються на методологію технократиз му, роблять біологію сферою драматичного протистояння ідеологій кла сичного раціоналізму та гуманітарії. Як слушно зазначає Г. Тулчинский, «сучасні успіхи медицини та технології, можливості протезування, тран сплантації органів, косметичні операції, операції по зміні статі роблять реальним відношення до тіла як до своєрідного костюма, скафандра, які особистість при бажанні і можливостях може змінювати» [8]. Саме це про тистояння намагається вирішити, сформована порівняно недавно, біо логічна етика. Пророкування О. Хакслі та Е. Замятіна стають реальністю. Ситуація стає особливо загрозливою за умов тотальної комерціалізації.


Уже сьогодні говорять про медичну кримінальну мафію, підробку ліків, торгівлю людськими органами, продовження віку для багатих і прогре суюче донорство бідних.

Біологічна етика постає як напрям, де відбувається інтеграція приро - дознавчої та гуманітарної культур. Термін «біоетика» ввів у науковий обіг Фріц Ягр у статті «Біоетичний імператив» (1927), у якій звертав увагу на визначення моральних засад використання в лабораторних дослідах рос лин та тварин. Сучасні уявлення про біоетику були сформовані біохіміком В. Р. Поттером у 1971 році. Проблеми її виявилися надзвичайно складними та суперечливими, при аналізі яких важко досягнути єдності в поглядах і оцінках, про що свідчать сучасні дебати щодо смертної кари, евтаназії, аборту, трансплантації, клонування, застосування ГМО тощо. Світове спів - товариство нині активно дискутує із приводу таких питань як:

— Чи допустимо створювати нову породу людей? — Чи потрібно брати дозвіл у родичів померлого при заборі органів? — Чи слід говорити хворому правду про його діагноз? — Евтаназія — злочин чи милосердя? Суспільство має робити вибір, а вибір — це тяжкий обов'язок людини, яка

мусить бути незалежною, відповідальною й свідомою щодо варіантів свого майбутнього.

Історіографія публікаційзекологічноїтабіологічноїетикивражає.Якува- жають фахівці, бібліографічний «бум» з означеної проблематики почався з робіт: ВанРанселерПоттер«Біоетика:містумайбутнє»(1971 р.)та «Глобальна біоетика» (1988 p .), Джорж Кайфер «Біоетика» (1979 p .), Робін Етфілд «Етика й екологічна турбота» (1983 р.), Роберт Елліот і Аран Гайер «Екологічна фг- лософія» (1983 р.), Том Ріган, Пітер Сінгер «Права тварин і людські обов'яз ки» (1976 р.), Родерик Неш «Права природи» (1989 p .), «Дика природа і американський розум» (1975 р.), Джон Пасмор «Людська повага до приро ди» (1974 р.), Стефен Ба росса «Естетика ландшафту», Юрйо Сепанмаа «Кра са навколишнього середовища» (1986 p .), Лінда Гребер «Дика природа як ' священний простір» (1976 р.) та ін.

Досить активно розробляється біоетична проблематика й у нашій дер - жаві, про що свідчать наступні публікації:

Антологія біоетики.— Львів: БаК, 2003.— 592 с.; Пустовит С. В. Глобальная биоэтика: становление теории и практики.—

К.: Арктур — А, 2009.— 324 с.; Концептуальні виміри екологічної свідомості.— К.: Видавець ПАРАПАН,

2003 — 312 с.;


Москаленко В. Ф., Попов В. М. Біоетика: філософсько-методологічні та соціально медичні проблеми.— Вінниця: НОВА КНИГА, 2005.— 218 с.;

Сидоренко Л. И. Философский анализ развития и перспектив биотехни - ческих исследований.— К.: Вища школа, 1987.— 159 с.; Социально - правовые аспекты клонирования человека.— Одесса: ЛАТСТАР, 2001.—254 с.;

Сучасні проблеми біоетики. — К.: «Академперіодика», 2009.— 278 с.; Чешко В. Ф., Кулиниченко В. Л. Наука, этика, политика: социокультурные

аспекты современной генетики.— К.: Изд ПАРАПАН, 2004.— 228 с. та ін. В означених та інших працях робляться спроби визначитися зі стратеге-

мами подальшого розвитку людини та соціуму. Зокрема, виокремлюються наступні, майже альтернативні варіанти.

Соціально екологічний, який орієнтує на те, що ситуацію можна дола ти шляхом соціальних реформ, зміною системи цінностей та світоглядних орієнтацій людини (суспільства). «Ми «покращуємо» природу, забувши, що самі потребуємо покращення. Ми втрачаємо мільярди, споруджуючи греблі на річках. Але ще більше коштів ми потратили на створення бар'єрів між людьми. Греблі на річках позбавляють нас риби, але дають хоч елек трику і воду для поливу. Бар'єри між людьми не дають нічого, крім люд ського горя. Не природа потребує подальшого перетворення — людство потребує нових устоїв для життя» [7].

Сподівання покладаються на посилення в соціумі демократичних начал, самоуправління та самоорганізації, залучення широких мас громадськості в процес прийняття рішень. Видаються продуктивними обмеження функ цій централізованої бюрократії на користь громадських інституцій. Ефек тивна політика демонополізації та екологічного контролю неможлива без активної участі громадськості.

Природознавчий, (біолого-екологічний) — екологічна криза є об'єктив ним природним процесом, неминучим наслідком експансії людини в біо сфері, її виробничої діяльності та психології, що породжує сумніви в мож ливості подолання екологічної (антропної) кризи. Усі зусилля екологів та природоохоронців тлумачаться як уособлення банального паліативу: за допомогою якого можна досягти лише певної стагнації процесу неусувно го наближення людства до екологічної катастрофи (екологічного колапсу).

Сучасні біотехнології «запускають» процес фактично «пересотворення» людського світу, яке поширюється й на тіло, і на душу. Адепти технократиз - му сподіваються на те, що біомедичні технології мають звільнити людину від біологічних «кайданів» та «сліпого еволюційного процесу». Проголошується


початок нової епохи людського розвитку. Представники руху «трансгуманіз- му» у 2004 році об'єдналися у Всесвітню асоціацію, провели в Торонто (Ка - нада) Міжнародну конференцію, на якій сформували вимоги повної свободи використання нових технологій для вдосконалення людського інтелекту, за - безпечення людству «виходу» за межі планети. Людина тлумачиться як інфор маційна система, яка може функціонувати на будь-якому матеріальному но сії. Представники трансгуманізму займають доволі агресивну позицію проти «біоконсерваторів», і вважають, що вчені не несуть моральної відповідаль ності, і мають робити все, що вважають за потрібне [4].

Виникає термін «постлюдина» як виокремлення продукту трансфор мації людиною самої себе. Набуває популярності нове поле досліджень, яке визначають як «постлюдське» та «постгуманітарне» — posthuman studies . М. Епштейн пропонує замість цього термін «гуманологія», уважає, що йдеться не про «кінець людини», а про розширення самого поняття «людського», яке переходить у всю сукупність створеного людиною, на віть там, де вона закінчується як біологічне явище. Оскільки людина — це постійний вихід за власні межі (Ж.-П. Сартр), то немає нічого дивного в «постгуманітарному». Процес уподібнюється певній «творчій естафе ті», яку Бог передає людині, а людина, у свою чергу — штучному розуму. Тому йдеться не про приниження людини, її «дегуманізацію», а про вияв її автономії та свободи [10]. Боголюдина є центром християнської теоло гії, а технолюдина — центром нової гуманології. Гуманологія виходить за межі гуманітарного. Людина стає«постбіологічною». Наводяться аналогії з Ф. Ніцше — людина лише місток між мавпою й надлюдиною.

Усе це активно осмислюється в згаданому вже «трансгуманізмі», на прямі, який є позаакадемічним рухом ентузіастів кібер-розуму, що сфор мувався в США в 1990-ті роки, де робиться спроба «поєднати прориви в області комп'ютерних та генетичних технологій із філософією подолання природних обмежень, властивих людині як смертній істоті» [10]. Проголо шується завершення етапу еволюції розуму у формі людини як біологічно го виду, та початок нового етапу «прискореної еволюції розуму» у вигляді інформаційно-кібернетичних систем. На середину XXI століття передбача - ється досягнення стану сингулярності, коли створені людиною кібернетич ні системи вийдуть на передній край еволюції розуму, чим буде подолано інертну біологічну природу людини (Рей Курцвайл). Недосконалі біологіч ні органи все більше будуть витіснятися штучними, нестаріючими й більш ефективними. Людський суб'єкт буде розчинений в інформаційних потоках і електронних мережах.


Гуманологія, за М. Епштейном, — це і є наука про людину, яка долає свої видові межі, наука про трансформацію людського в процесі створення штучних форм життя та розуму, потенційно перевершуючи біологічний вид homo sapiens . Таким чином, на його думку, ми маємо наступну систе му наук про людину: антропологію — що вивчає людину як біологічний вид, ураховуючи її культурну еволюцію, як елементу еволюції біологічної; гуманітарні науки — що вивчають людину як суверенний суб'єкт із його філософією, етикою, мовою, літературою, мистецтвом тощо; гуманоло- гію — що вивчає людину як фрагмент техносфери, що створюється людь ми ж, і що згодом розчиняє їх у собі [10]. Така «втішна», «дзеркально симе трична» картина відповідає, на думку автора, основним епохам людської цивілізації: доісторичної, історичної та постісторичної. Тут ми маємо спра ву з поясненням, і майже виправданням процесів, проти яких постають сучасні гуманітарія, теологія та етика, як об'єктивних і неминучих.

Таким чином, здійснюється своєрідна «антикваризація» людини. Відста - вання консервативного біологічного від прогресивного соціального до - лається розвитком новітніх систем техніки. А такий напрям, як «екологія людини», буде розглядати власне людину в шерезі не лише «позарозумо- вих форм життя» (рослин у тварин), а й «позабіологічних форм розуму».

Звичайно, такі перспективи майбутнього людського роду влаштову ють далеко не всіх. Колись відомий теолог Іриней Ліонський, аналізуючи «первородний гріх» наших пращурів Адама і Єви зауважив: «Не ставши людьми, уже забажали стати богами». Це зауваження більше пасує до на - магань сучасних трансгуманістів та біотехнологів. Як слушно зазначає В. Лекторський, проективна та конструктивна роль філософії має сенс по- скільки, постільки мова йде про зміни в межах саме людини, саме таких, котрі виходять із цінності людської індивідуальності, з ідеї вдосконалення людини, а не перетворення її в постістоту, тобто в «нелюдь». Скажімо, ре - алізація ідеї безсмертя «привела б до того, що головні культурні цінності, що передбачають любов, мужність, турботу (про дітей, старих, ближніх), готовність до самопожертви тощо, стали б непотрібними». Тому роль філософії (нагадаємо, що етика є органічним фрагментом філософії) поля - гає в тому, щоб критично оцінити набуття й втрати, «виявити можливі за - грози для існування людини та її культури на випадок бездумного та нічим не обмеженого експериментування з людським тілом та мозком» [3].

В. Р. Поттер назвав біоетику «новою мудрістю», і вбачав, що це органіч не об'єднання біологів та гуманітаріїв. Саме цей феномен сучасності постає об'єднуючим началом природознавчої та гуманітарної культур. Слушною


видається і метафора В. Р. Поттера «Міст у майбутнє», позаяк проблеми біоети ки, безумовно, є важливим засобом усвідомлення перспектив людської циві лізації. Без цього «моста» майбутнє її видається проблематичним. Біологічну етику він тлумачить як «науку виживання», нову мудрість, що має об'єднати біо логічне знання та загальнолюдські цінності. «Виживання людства може залежа ти від етики, заснованій на знанні біології, а, значить, на знанні Біоетики» [6].

Отже, біологічна етика, визначаючи міру дозволеного втручання в люд - ський організм, стає важливим компонентом ціннісно-духовних підвалин людської цивілізації, орієнтує на подальше етичне вдосконалення людини, створює умови для захисту її прав та гідності. Проблеми людини стосуються не лише біологів та медиків, а всього суспільства. Вони відзначаються без - прецедентною складністю та неоднозначністю, вимагають від дослідників високого професіоналізму, розвиненого відчуття міри та такту, граничної вимогливості до себе та відповідальності.

Література

1. Гуревич П. С. Феномен деантропологизации человека / П. С. Гуревич // Вопросы философии.— 2009.— №3.— С. 19-31.

2. Кримський С. Під сигнатурою Софії / С. Кримський.— К.: Вид. дім «Києво- Могилянська академія», 2008.— 367 с.

3. Лекторский В. А. Философия как понимание и трансформирование / В. А. Лекторский // Вопросы философии.— 2009.— № 1.— С. 17-24.

4. Летов О. В. Человек и «сверхчеловек». Этические аспекты трансгуманизма /

О.В. Летов // Человек.— 2009.— № 1.— С. 19-25.5. Маринович Мирослав. Криза моральності / Мирослав Маринович //

Український тиждень.— 3-9 грудня 2010,— № 49.6. Поттер В. Р. Биоэтика: мост в будущее / В. Р. Поттер — К.: Видавець

Вадим Карпенко, 2002.—215 с.7. Реймерс Н. Ф. Экология. Теории, законы, правила, принципы и гипотезы /

Н.Ф. Реймерс.— М.: Россия молодая, 1994.— 367 с.8. Тулчинский Г. Л. Гуманитарность против гуманизма/Г. Л. Тулчинский//

Философские науки.— 2008.— № 12.— С. 7-18.9. Фукуяма Ф. Великий крах. Людська природа і відновлення

соціального порядку /Ф. Фукуяма.— Львів: Кальварія, 2005.— 380 с.10. Эпштейн М. Н. Творческое исчезновение человека. Введение в


ПРИНЦИПІЗМЯК ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГІЧНИЙ ПІДХІД У БІОЕТИЦІНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шулика, м. Київ

Біоетика, заснована на принципі змови, виявилася, значною мірою, обме - женою метаетичними міркуваннями: аналізом логіки моральних твер джень, поясненням суті моральних термінів і суджень, описом логічних процедур і загальних способів мислення. Визнаючи позитивні сторони за значеної концепції, насамперед, її інструментальний характер і простоту, критики звертають увагу на такі її недоліки, як слабкість аксіологічних і теоретичних підстав, перебільшення ролі принципів поваги до автономії та гідності особистості на шкоду іншим принципам, партикуляризм і фор малізм. Принципісти абсолютизують «процедурний момент» морального рішення, що призводить до ідеалізації «морального судді», його дистанці- ювання від подій, що відбуваються в реальному часі й просторі, звільнен ня від відповідальності за ті або інші висновки.

Як першопринципи біоетики різними авторами пропонувалися нас тупні: 1) «роби благо», автономії особистості, справедливості, вірності даним обіцянкам, чесності, «не убий», вдячності, компенсації (Р. Вітч); 2) «роби благо» і автономії (Т. Енгельгардт); 3) поваги до автономії осо бистості, «не нашкодь», «роби благо», справедливості (Т. Бочамп, Дж. Чіл- дресс); 5) поваги до автономії особистості, поваги до гідності особистос ті, цілісності, уразливості (Я. Рендторф) [1 -3].

Моральний методологічний інтуїціонізм, на якому будується концепція принципізму, полягає в тому, щоб розглядати, по-перше, як фундаменталь - ну засаду моралі не один, а декілька принципів. По-друге, уважати їх безпо - середньо (інтуїтивно) даними, апріорними. По-третє, припускати, що разом із множиною етичних принципів також існує множина благ (цінностей), до яких прагне людина. Так, В. Д. Росс виділяв чотири блага, які є благами самі по собі: чеснота, задоволення, знання, справедливість [4].


Природа принципізму була досліджена Т. Бочампом і Дж. Чілдрессом [1]. Як метатеорія біомедичної етики ними була запропонована теорія загальної моралі (common1 morality theory).

Common morality як метатеорія трансцендентна локальним практикам і традиціям, її принципи універсальні, тому що засновані на деяких фунда - ментальних істинах, що визнають усі люди [1]. Таким чином, вона виступає як універсальна мораль, що: 1) побудована на розумі; 2) має як засада не один, а декілька етичних принципів; 3) остаточно визнана всіма. Вона ви - конує роль загального знаменника для етичних теорій і, на думку авторів,' найкраще задовольняє меті прийняття правильних рішень, удосконалення моральної політики в сфері практичної медицини й охорони здоров'я. Вона може мати два й більше абсолютних принципи prima facie, тим самим вигід но відрізняючись від моністичних моральних теорій, наприклад, деонтоло- гічних або утилітаристських, що будують «свій захист», спираючись на один моральний принцип (деонтологічний або утилітаристський).

Утилітаризм, деонтологія і. Канта, етика чеснот, ліберальний індивідуалізм, комунітаризм, етика турботи, етика справедливості як чесності, на думку Т. Бочампа й Дж. Чілдресса, не можуть виступати як метаетичні підстави для біомедичної етики з її прагматичною орієнтацією. Застосування їхніх прин ципів і норм на практиці часто призводить до взаємовиключних висновків.

Так, наприклад, «прикладання» теорії дистрибутивної справедливості до проблем, що виникають у галузі трансплантолоґії, призводить до двох можливих стратегій розподілу донорських органів: 1) відповідно до кри - терію передбачуваної кількості років життя реципієнта після трансплан - тації; 2) відповідно до критерію кількості витраченого часу на очікування донорського органу. Обидва підходи, хоча й відповідають вимогам теорії справедливості, але виключають один одного на практиці.

Бочамп і Чілдресс відмовляються від будь-якої моральної теорії, засно - ваної на певних принципах, чеснотах, правах, «кейсах», як основи біоме - дичноїетики. У моральній аргументації часто використовуються, уважають вони, різноманітні принципи, правила, права, чесноти, почуття, аналогії, парадигми, іносказання та інтерпретації. Установлення пріоритету яко гось одного із цих факторів є сумнівним із погляду успішності проектом, так само як і спроба обійтися без моральних теорій взагалі [1].

Але, знання класичних і некласичних моральних теорій виявляється

1 common (англ.) — 1) загальний; 2) простий, звичайний; 3) суспільний


біомедичній етиці. Наприклад, принцип поваги до автономії особистості в концепції біомедичної етики Бочампа й Чілдресса трактується за допомо - гою моральних теорій І. Канта й Дж. Мілля; принцип «не нашкодь» — з по - зицій теорії В. Франкена; принцип «роби благо» обговорюється в контексті теорій блага Ф. Хатчесона й Д. Г'юма; принцип справедливості розгляда - ється з позицій утилітарних, лібертаріанських і комунітаристських теорій.

Отже, теорія загальної моралі отримує статус метатеорії, що перебуває начебто в проміжку між повсякденною мораллю здорового глузду й систе - матизованим філософським знанням про мораль, і тому, одночасно, вихо-дить за межі як повсякденних уявлень, так і філософських концепцій. Така позиція дозволяє Бочампу й Чілдрессу: по-перше, спиратися на авторитет загальноприйнятих у суспільстві моральних норм; по-друге, використову - вати відповідний теоретичний інструментарій — елементи утилітарних, де- онтологічних, ліберальних та інших моральних теорій — для деталізації й обґрунтування біомедичних принципів і правил; по-третє, обґрунтовувати теорію загальної моралі як універсальну й метанормативну.

Досить цікаву в теоретичному плані концепцію біоетики представили Б. Герт, Ч. Калвер і Д. Клоузер у книзі «Біоетика: назад до засад» [5]. По дібно до Бочампа й Чілдресса, вони пропонують покласти в основу біо етики теорію загальної моралі. Однак, на відміну від них, автори рішуче відкидають релятивізм і моральний плюралізм. Теоретичні конструкції, основані на принципізмі, уважають вони, не в змозі утворити фундамент для зв'язування, з'єднання принципів в організовану систему вимог щодо поведінки членів суспільства. Тому вони закликають «повернутися назад» до фундаменталізму в етиці й за основу взяти десять правил [5].

Перші п'ять — мають категоричний характер: 1) «не вбивай»; 2) «не спричиняй біль»; 3) «не каліч»; 4) «не позбавляй свободи»; 5) «не лишай за - доволення інших людей», інші — не є настільки категоричними, їхнє по - рушення може завдавати шкоди не в усіх випадках: 1) не заводи в оману; 2)дотримуйся своїхобіцянок;3) не порушуй прийнятиху суспільстві правил; 4) дотримуйся закону; 5) виконуй свої обов'язки.

Теорія загальної моралі тут виступає як угода раціонально мислячих інди - відів щодо заборони небезпечної соціальної поведінки, що спричиняє біль, страждання, смерть, обмеження свободи, можливостей і задоволень.

Загальна мораль Б. Герта, Ч. Калвера й Д. Клоузера — це публічна, обов’язкова для всіх система правил, заснована на раціональності, вона нагадує деонтологію Канта. Водночас, тут ураховуються наслідки дій, що вказує на її подібність до утилітаристських теорій моралі. Її мета —


обґрунтування справедливої моральної системи для людей, схильних по - милятися. Вона враховує такі особливості людської природи, як вразли вість, бажання уникати шкоди, і містить у собі ідеали й правила, спрямова ні на запобігання небезпечних випадків. >

Я. Рендторф і П. Кемп як теоретичну підставу європейської біоетики пропонують розглядати: 1) етику близькості й довіри (proximity); 2) філо - софію універсалізму; 3) комунітаристську етику. Етика близькості й довіри ґрунтується на ідеях Е. Левінаса й П. Рікера. Вони пов'язують універсалізм із ученням І. Канта про гідність і цінність кожної людської особистості, а та кож із ученням Ю. Габермаса про універсальний комунікативний дискурс. Комунітаристська етика обґрунтовується необхідністю герменевтичного підходу до існуючих у суспільстві моральних стандартів і наявністю соці - ального контракту [2].

Принципістський підхід у біоетиці ігнорує «міркування» і «цінності» са - мого індивіда, що передують процесу винесення будь-якого «судження» [6, 7]. Якщо справжній суддя, що виносить вирок, несе особисту відпові - дальність за свої слова й вчинки, за ступінь їхньої виправданості й спра - ведливості, то ідеалізований «критичний спостерігач», моральний агент, що зважує всі «за» і «проти», хоча й «судить», але насправді він «виведе ний» із системи моральної відповідальності. Він може бути розумним або недалекоглядним, спритним або недотепним у своїх міркуваннях, але його судження не впливає на тих, кого воно стосується [8-11]. Тут моральний суб'єкт — це не той, хто виступає носієм альтернативних підходів і цін - ностей, а той, хто їх «конструює». Його міркування виявляються вторинни - ми по відношенню до моральної оцінки. Коли така методологія починає переважати в сфері професійної відповідальності, наприклад, у медичній практиці, тоді рішення моральних проблем набуває технічного характеру, і перетворюється з рішення проблеми на проблему рішення [12].

Захисники етики чеснот вважають, що принципізм зневажає першо - рядною роллю чеснот, і замість питання «Яким повинен бути моральний суб'єкт?» порушує питання «Що повинен робити моральний суб'єкт?» Однак, професіонал, наділений чеснотами, може самостійно розібрати ся в тому, що правильно, а що ні. Він не тільки може безпомилково «розі - братися», але має бажання чинити справедливо.

Критичний аналіз концепції Т. Бочампа й Дж. Чілдресса також здійсню - ється в площині «партикулярне-універсальне». Одні автори акцентують свою увагу на властивому їй партикуляризмі, інші — підкреслюють и уні-


в етиці (бере початок у Арістотеля) полягає в прагненні зближення мо - ральної ситуації з конкретно-історичними умовами буття людини. Етичний партикуляризм розроблявся, переважно, у межах телеологічних теорій моралі, у таких мислителів як А. Макінтайр, Р. Рорті, М. Нісбаум, Й. Флетчер та ін. Універсалізм («лінія Платона») знаходить своє логічне завершення в етиці І. Канта. Відповідно до універсалізму, існують загальні й універсальні закони моральності, ицо мають абстрактно-метафізичну природу.

Британський філософ Дж. Дансі вважає, що партикуляризм є панацеєю від крайнощів утилітаризму. Так, етичні принципи, що працюють згідно ргіта fade, можуть містити різні уявлення морального агента про користь, карди нально відрізняються своєю спрямованістю та «валентністю». Наприклад, два стоматологи можуть вкладати своє власне розуміння в зобов'язання: для одного користь — це матеріальна винагорода за надання медичних по слуг, для іншого — задоволення від болю пацієнта. Щоб уникнути мораль ного релятивізму необхідно акцентувати увагу на особливостях конкретної ситуації, тобто додержуватись методології партикуляризму.

Однак, існує й прямо протилежна позиція, представники якої вважають, що у випадку виходу за межі професійних відносин лікаря й пацієнта, і пе - ренесення принципів біомедичної етики в інші соціокультурні й практичні контексти, вони «перестають працювати», перетворюються на абстрактні та формальні утворення [1 В].

Концепція «загальної моралі» — це найсильніший і, водночас, найслаб- кіший бік методології принципізму. Твердження про те, що існує якась за - гальна мораль, є досить суперечливим, скоріше за все, його варто розумі ти як артикуляцію деяких моральних норм для освіченої еліти, у даному випадку — медичної й академічної. Однак, все-таки залишається невирі- шеним питання: що загальна мораль дозволяє, і що забороняє?

З погляду пропонентів утилітаристської й деонтологічної позиції, можна уникнути тиранії етичних принципів, але не можна обійтися без принципів взагалі. Вони необхідні для вирішення питань координації, кооперації й до - віри в людських взаємин'ах. Так чи інакше, у сучасному плюралістичному світі професіонали повинні приходити до згоди з непрофесіоналами, які мають власну точку зору, а в окремих випадках мати на увазі наявність де-яких загальних, універсальних для всіх правил, що не завжди мають вигляд етичних принципів або приписів.

З іншого боку, методологія принципізму й самі принципи можуть роз - глядатися як універсальні. Концепція біомедичної етики, заснована на дея - ких універсальних принципах, визнається в більшості випадків і більшістю Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики < 23 >

людей. На думку Д. Каллахана, представники теорій комунітаризму, чеснот, фемінізму, сучасної кейс-методології й крос-культурного підходу, крити - кують саме те, що становить головне достоїнство принципізму — прагнен - ня до універсалізації етичних принципів шляхом їхнього абстрагування від культурного, соціального, гендерного, етнічного й інших контекстів.

На перший погляд, система принципів біомедичної етики не має певних цінностей або теорії, що може їх об'єднати. Значення кожного принципу начебто відкрито для різних інтерпретацій, вони можуть навіть суперечи ти один одному. Водночас, принцип поваги автономії особистості в біоме- дичній етиці стає головним, а цінності індивідуалізму — центральними.

Так, принцип «не нашкодь» стає своєрідним продовженням принципу ав - тономії, зосереджуючи увагу на негативному суверенітеті людини, на сво - боді забороняти будь-яке втручання в її психодуховну й тілесну цілісність. Принцип справедливості, спрямований на рівний і справедливий розподіл соціальних і медичних ресурсів серед членів суспільства, трансформується в право й волю індивідів самим вирішувати, яку систему медичного страхуван ня їм обирати, якїм прожити своє життя. Кінець кінцем, навіть принцип «роби благо» втрачає свої ключові позиції при наданні медичної допомоги людям, що одного разу зробили свій вибір певної системи медичного страхування, і, таким чином, реалізували свою можливість жити автономним життям.

Прихильники принципізму ідеалізують автономію й гідність особи стості, трактуючи першу винятково як здатність індивіда до самостійно го й незалежного вибору (якщо не одномоментно, то за досить короткий проміжок часу), а другу — як його здатність бути носієм абсолютних мо - ральних цінностей, являти собою моральний і духовний універсум. Але насправді ці принципи не можуть бути універсальними, і підміняти собою все різноманіття поглядів на людську й «нелюдську» природу.

На думку датського філософа Я. Рендторфа, ані автономія індивіда, ані гідність особистості не можуть бути універсальними підставами біоети ки й біоправа [14]. їхні обмеження полягають у тому, що часто індивід не може реалізувати відповідні права, бо в дійсності він залежний від бага тьох факторів: відсутності повної інформації, рівня раціональних здат ностей, впливу інших людей. Людський досвід постійно перебуває між станами: «Я — є автономна й гідна поваги особистість» і «Я — маю права автономної й гідної поваги особистості».

Раціоналізація й формалізація автономії у вигляді правила інформованої згоди також не є панацеєю. Так, незважаючи на всі пояснення й інформуван ня пацієнта, проведені лікарем, який прагне до цілісного


благополуччя (із його соціальними, правовими, релігійними та ін. складови - ми), пацієнт може цілком раціонально й свідомо обрати те, що йому шкодить, або не приносить блага (наприклад, обрати проведення медичного аборту або відмовитися від життєво важливих терапевтичних процедур).

Саме в цьому напрямі критикують принципізм італійські теологи Е. Сгреч- ча й В. Тамбоне: «Відомі принципи... безсумнівно, мають потребу в особлит вому обґрунтуванні. Залишається тільки з'ясувати, у чому полягає благо й зло для пацієнта... Крім того, необхідно, щоб серед даних принципів була встановлена ієрархія, особливо між принципом автономії й принципом бла - годіяння: потрібно, щоб перший був підкорений другому, оскільки тільки за цих умов може бути гарантована та ж автономія суб'єктів... Для примирення принципу автономії із принципом благодіяння необхідно знайти реальну точку перетину, котра б виражала справжнє благо особистості» [15].

Перегляд концепції принципізму може полягати в поступовому русі від цінностей індивідуалізму до соціальних цінностей. На думку Д. Каллахана, цей рух припускає звернення не тільки до цінностей комунітаризму й ідей мультикультуризму, але й до етики чеснот Арістотеля [16].

Необхідно відзначити, що критика принципізму представниками різних теоретичних напрямів в етиці мала свій результат. Концепція перетерпіла трансформацію, і вже в третьому й четвертому виданні «Принципів біоме - дичної етики» Бочамп і Чілдресс удосконалюють методологію, розгляда ючи низку умов, необхідних для мінімізації суб'єктивності при винесенні морального судження, серед яких: реалістичність; пошук виграшних рі-шень; мінімізація порушень правил; мінімізація ефекту порушення та ін.

У відповідь на критику автори біомедичної етики виступають проти вузь - кого трактування та розуміння принципу поваги до автономії особистості, який варто розглядати у двох смислах: не тільки як заборону, але і як дозвіл на деякі дії. Заборона на порушення автономії обмежує або мінімізує контр олюючий і маніпулятивний вплив оточення на автономну особистість, і створює підґрунтя для реалізації прав людини на свободу й невтручання в приватне життя (приватність). Дозвіл, навпаки, вимагає від пацієнта його знань і досвіду, саморозкриття й відповідальності за прийняті рішення.

На думку Дж. Чілдресса, багато протиріч, що виникають у процесі об - говорення прав автономної особистості та її зобов'язань перед суспіль - ством, обумовлені спрощеним і досить формальним підходом до даної моральної норми, прагненням звести її до твердження «автономії осо - бистості» [17]. Необхідно повернутися до початкового формулювання


тільки вимоги поважного ставлення до якостей і дій автономної особис тості, але й прийняття на себе зобов'язань щодо створення й підтримки умов для здійснення ЇЇ автономного вибору, а також повага до автономного вибору й дій інших людей. Автономний вибір суб'єкта не може бути цінним сам по собі, він повинен не суперечити вибору та інтересам ін ших індивідів.

Так, Дж. Чілдресс виділяє три значення поваги до автономії особис тості: 1) повага як шанобливе ставлення до її авторитету; 2) належна (до ведена) повага; 3) повага як прагнення взаємодіяти з автономним вибо ром і діями інших людей. Цей підхід до автономії необхідно відрізняти від попередніх умов автономного вибору, як-то компетентність, інфор мування, свобода вибору й ін. [17].

Автономне рішення пацієнта повинне розглядатися в тимчасовому кон - тексті з урахуванням минулих, дійсних і, можливо, майбутніх рішень па - цієнта, який має право змінити початкове рішення, і під впливом лікарів або авторитету релігійних конфесій відмовитися від нього, поступитися, так званою, первинною автономією (first-order autonomy) на користь ге-терономного рішення. Але навіть у цьому випадку ми можемо, на думку Чілдресса, поважати рішення пацієнта, засноване на вторинній автономії (second-order autonomy). Таким чином, принцип автономії не суперечить різним типам гетерономії, авторитаризму та культурних традицій [17].

Учені вважають, що ще не настав час «хоронити» принципи поваги авто - номії та гідності особистості (Д. Ротман), а обмеження американського та європейського принципізму можна подолати за допомогою: їхнього по - єднання із принципом відповідальності (А. Таубер); посилення принципу дистрибутивної справедливості (Д. Дегразіа); синтезу ідей індивідуаліс - тичного лібералізму та інвайронменталізму (І. Канео); гармонізації пар - тикуляризму та універсалізму (Д. Каллахан) і метаетичної реконструкції принципів (Я. Д. Рендторф) [2,18,19].


1.Beauchamp T. L. Principles of biomedical ethics/Т. L. Beauchamp, J. F. Childress.— N.—Y, Oxford: Oxford university press, 1994.— 546 p.

2.Rendtorf J. D. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw. Autonomy, dignity, integrity and vulnerability/J. D. Rendtorf, P. Kemp.—Guissona: Impremta Barnola, 2000 — V. 1 4 2 8 p .


3. Veatch R. M. Theories of bioethics / R. M. Veatch // Eubios J. of Asian and Intern. Bioethics.—1999.—№ 9.-P. 35-38.4. Ross W. D. Foundation of ethics /W. D. Ross.— Oxford: Clarendon Press, 1939.5. Gert B. Bioethics: a return to fundamentals / B. Gert, С. M. Culver, K.D. Clouser. — New York: Oxford university press, 1997,— 320 p.6. Пустовит С. В. Биомедицинская этика Т. Бочампа и Дж. Чилдресса / С. В. Пус- товит// Практична філософія.— 2008,— № 2 (28).— С. 63-72.7. Пустовит С. В. Нормативная биоэтика: к вопросу о принципе автономии личности / С. В. Пустовит // Totallogy. Постнекласичні дослідження.— 2005.— Т. XXI, № 12,-С. 165-183.8. Jonsen A. Conceptual foundations for an ethics of medical care / A. Jonsen,A. Hellegers // Ethics of health care [ed. by L.R. Tancredi].— Washington DC: National Academy of Sciences, 1987.9. Short B. W. History «lite» in modern American bioethics / B. W. Short // Issues in Law & Medicine.— Summer 2003.— № 19, Issue 1.— P. 45-65.10. Thornton T. Judgement and the role of the metaphysics of values in medical ethics / T. Thornton // J. of Medical Ethics — 2006,— № 32.— P. 365-370.11. Пустовит С. В. Основные идеи глобальной биоэтики В. Р. Поттера / С. В. Пустовит // 36. наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Щупика.— 2006,— Вип. 15, Кн. 1— С. 718-727.12. Whitbeck С. Ethics in engineering practice and research / C. Whitbeck.— Cambridge: Cambridge university press.— 352 c.13.Tsai D. F.-C. The bioethical principles and Confucius’ moral philosophy/Tsai D. F.-C. //J. Med. Ethics.-2005.-№31,—P. 159-163.14. Rendtorff J. D. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and vulnerability — towards a foundation of bioethics and biolaw / J. D. Rendtorff // Medicine, health care and philosophy.— 2002.— № 5.— 235-244.15. СгреччаЭ. Биоэтика/Э. Сгречча, В. Тамбоне; пер. с ит. В. Зелинский, Н. Костомарова: ред. Ю. Маслов,— М.: ББИ, 2001.— 413 с.16. Callahan D. False hopes: overcoming the obstacles to a sustainable, affordable medicine / D. Callahan.— New Brunswick, New Jersey and London: Rutgers University Press, 1998 — 330 p.17. Childress J. The place of autonomy in bioethics / J. Childress // The Hastings center Report.— Jan. 1990. -V. 20, № 1.— P. 12-17.18. Табачковський В. Полісутнісне homo: філософсько-мистецька думка у пошуках «неевклідової рефлективності» / В. Табачковський.— К.: ПАРАПАН, 2005.— 432 с.19. Kaneo I. How to consider the balance between environmentalism and


НООЭТИКА — ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС СОВРЕМЕННОСТИОдесский национальный медицинский университет

Конец XX и начало XXI столетия характеризуются стремительным раз - витием современных технологий, глобальным экологическим и энергети - ческим кризисом, а также попытками создать новые мировоззренческие основы постиндустриального общества. Длительное существование та ких традиционных понятий, как «покорение природы», «борьба с при родой», представления о «полезности» и «бесполезности» для людей ее отдельных фрагментов, губительная практика активного вмешательства в природные процессы привели к угрожающим изменениям биосферы.

В настоящее время все мы — ученые, политики и общественные деяте ли — остро нуждаемся в критическом переосмыслении накопленных че - ловечеством знаний и создании нового этического и духовного механизма регуляции общественного развития, в новой философии научного про - гресса. Основой этого механизма должно стать умение соразмерять полу - ченные знания с уроками прошлого и перспективой завтрашнего дня.

Представления академика В. И. Вернадского о ноосфере стали крае - угольными в построении концепции такого культурно-философского направления как «русский космизм», представителями которого явля ются К. Циолковский и А. Чижевский [В, 5]. Для нас оригинальная теория В. И. Вернадского о ноосфере стала отправной точкой построения эти ческой концепции Нооэтики как этики XXI столетия, этики интеллек туальной деятельности человека.

В конце XIX века В. И. Вернадский заявил о наступлении нового време ни в эволюции живого вещества и жизни на Земле — эпохи регулирова ния ее человеческим разумом. Он сформулировал понятие «ноосфера» в контексте развиваемого им учения о биосфере, гуманистической идеоло - гии и роли знания как планетарного явления.

Ноосфера, по мысли Владимира Вернадского, означает «Сфера челове - ческой мысли». Слово происходит от греческих слов nous — ум и sphaira —


сфера; в лексической аналогии с терминами «атмосфера» и «биосфера». В концепции В. И. Вернадского ноосфера является третьей в последова - тельности фаз развития Земли после геосферы (неживой материи) и био - сферы (биологической жизни). Подобно тому, как возникновение биологи - ческой жизни в корне изменило геосферу, появление человеческой мысли оказывает радикальное влияние на неживую и живую формы материи путем трансмутации элементов [2]. Иными словами, человеческая мысль стала важнейшей геологической силой, которая формирует земной шар и жизнь на нем. Принципиально важно, что подобный системный анализ геологических и живых систем дополняет теорию Дарвина о естествен ном отборе. Ноосфера является не объектом становления или предметом будущего. Она возникла с моментом появления первого когнитивного человека, однако в настоящее время ее состояние достигло критическо го уровня, приближаясь к точке невозврата. Учение о ноосфере в начале нового тысячелетия дает основу противодействия глобализации и рассма - тривается как альтернатива существующим тенденциям развития.

Концепция ноосферы может, на наш взгляд, стать новой доктриной, по - зволяющей, если не ликвидировать, то, по крайней мере, минимизиро вать негативные последствия деятельности человечества, снизить угрозу уничтожения цивилизации.

В XX столетии человечество столкнулось с катастрофическими по - следствиями научно-технического прогресса — глобальным экологиче ским кризисом. Это принципиально новый феномен, который поставил под угрозу вопрос физического выживания, продолжения человеческого рода и развития всей цивилизации. Глобальный экологический кризис представляет собой критическую фазу отношений и противоречий между обществом и природой, обусловленную гигантским ростом потребления естественных ресурсов, изменением ландшафтов, созданием новой ан - тропогенной среды и нарушением динамического равновесия в биосфе ре на различных уровнях ее организации.

Стало очевидным, что преодоление глобального экологического кри зиса связано с решением вопроса о совмещении на этической основе целей экономического развития с поддержанием экологического рав новесия и ресурсной устойчивости. Медицинскими последствиями гло бального экологического кризиса стали новая экологическая патология и новые экологические нозоформы. Возникли философские и мировоз зренческие проблемы взаимодействия человека и природы. Психосоци альные аспекты глобального экологического кризиса, идеологическая

Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекта біоетики < 29 >

несостоятельность общества потребовали психологической и философ ской поддержки социума.

В свое время ответом на отрицательные проявления глобального экологического кризиса и последствия внедрения новейших медико - биологических технологий стала биоэтика. Ее развитие было связано с процессом трансформации и взаимной интеграции классической и про - фессиональной медицинской этики. Возникновение биомедицинской эти ки оказалось прямым следствием практического внедрения достижений научно-технической революции в условиях глубокого идеологического кризиса и нарастания груза глобальных экологических проблем. Огром ные успехи медико-биологических наук породили множество сложных моральных противоречий, в результате чего предметом интенсивного обсуждения и анализа стали этические проблемы экспериментов на жи - вотных, клинических испытаний, генной инженерии, трансплантации ор - ганов и тканей, новые репродуктивные технологии.

Ретроспективная оценка истории биоэтики свидетельствует о том, что в 70-е годы ушедшего столетия она концентрировала свое внимание на защите прав человека, в 1980-е годы была направлена на проблему улуч - шения качества жизни, а в 1990-е годы приобрела характер глобальной биоэтики. Импульсом для дальнейшего развития технологической и эти - ческой мысли стали дополнительные социально-политические вызовы в сфере медицинской биологии и новейших технологий.

К сожалению, в новой реальности прежние биоэтические принципы, методы и теории не являются достаточно адекватными и эффективными. В условиях реализованной Ноосферы взаимодействие индивидуума или человечества в целом с объектами живой и неживой природы в большей мере происходит не только прямым, но и непрямым путем через моди - фицированную биосферу. Если деятельность человека в ноосфере не начнет регулироваться новыми этическими принципами, то последствия современного ноосферного кризиса могут иметь глобальный и катастро - фический характер. Для сохранения всего живого, для всей природы и экосистемы в целом новая этика должна стать Нооэтикой, то есть прави - лами поведения в Ноосфере, которые бы максимально способствовали глобальным интересам всех составляющих Ноосферы: планеты Земля, че - ловечества и трансформированной им биосферы.

Одесская медико-философская школа обосновала начало нового этапа исторического развития медицинской этики, который мы назвали «Ноо- этика». Предпосылкой к становлению новой науки послужило понимание


разрушения человечеством контрольных механизмов биосферы. Преоб - разуя природу и окружающую среду, homo sapiens последствиями ин - теллектуального труда изменил условия жизни на планете, создал свою ноосферу, которая, в отличие от биосферы, не имеет собственных кон - трольных механизмов [4].

Долг ученого, накопленный опыт и оценка происходящих перемен по - зволяют предложить свое видение и решение проблем — нооэтику, ко - торая представляет собой этическое направление, ориентированное на устойчивое развитие общества. Ведущая идея нооэтики — нравственное вето на любой «прогресс», любой социальный проект, если он осуществ - ляется путем насилия над личностью или природой. Нооэтика, как этика ноосферной ориентации и интеллектуальной деятельности человека, должна стать контрольным механизмом ноосферы в условиях глобально го экологического и духовного кризиса.

Нооэтическая концепция позволяет по-новому оценить такие вызовы XXI столетия, как достижения информатики, медицинской генетики, био - безопасность и биотерроризм, нанотехнологии и роботехника. Соглас но мнению большинства ученых, развитие цивилизации в XXI веке будут определять именно эти технологии.

Таким образом, развитие этической науки может быть представлено ло - гической сменой ряда парадигм. Классическая этика была направлена на исследование этических отношений в системе «человек — человек». Этика «благоговения перед жизнью» Альберта Швейцера включила в свою сфе ру все живое в целом. Биоэтика В. Поттера стала рассматривать этические проблемы под углом зрения существования человека, живых организмов, природы в биосфере. Нооэтика, по нашему мнению, является этикой ноо- сферного этапа развития цивилизации.

Переход биоэтики в нооэтику обусловлен, прежде всего, беспреце - дентным усугублением глобального экологического кризиса и идеоло - гического кризиса. Нооэтика как этика интеллектуальной деятельности человечества в условиях ноосферной среды имеет, по крайней мере, два важных практических аспекта. Один из них связан с развитием челове - ческого индивида, его взаимодействием с окружающей средой, развити ем ресурсов психики, творческого потенциала, активизации жизненного тонуса. Особое значение приобретает вопрос о добре и зле, и защита человека от психоманипулятивных воздействий. Другой аспект касает ся экологии информационной среды и восстановления планетарной са - морегуляции. Поскольку ноосфера не имеет своих саморегулирующих


механизмов, нооэтика призвана стать одним (но не единственным) из них для сопротивления явлениям хаоса и нарастания энтропии. Это включает в себя формирование нооэтической информационной среды, гармониза цию телевидения, интернета и других средств массовой информации.

Нооэтика как элемент «концепции устойчивого развития» призвана объединить три его главных компонента — экономический, экологиче ский и социальный.

Одним из формирующих компонентов ноосферы и предметом изуче ния нооэтики является эволюционно новая среда обитания человека — информационная. Стремительное развитие информационной сферы, или «инфосферы», обусловлено созданием и постоянным совершенствова нием электронных носителей информации и компьютерных технологий.

Результатом глобальной информатизации стала глобальная рациона- , лизация интеллектуальной деятельности, которая позволяет обеспечить автономию процесса получения информации на основе свободного до ступа ко всем видам, формам и уровням общеобразовательных и научных знаний. Информатизация образования — ключевое условие подготовки специалистов, способных ориентироваться в окружающем мире на осно ве подлинно научного мировоззрения.

Информатизация, которая привела к созданию всемирной компьютерной сети, обеспечивающей неограниченный доступ к информации и общению, в то же время стала источником глобальных проблем психосоциального ха - рактера. Одна из них — сохранение индивидуальности человеческой лич - ности и человека как элемента биосоциальной структуры. Постоянно уве - личивающийся информационный поток постепенно разрушает этнические, национальные и социальные традиции, заставляет человека одновременно жить в разных культурах, позволяет мнимо существовать в виртуальных пространствах. Это постепенно приводит к изоляции личности. Серьезной психосоциальной проблемой стала компьютерная зависимость.

Нооэтика имеет теснейшую связь с генетической медициной. Одесский государственный медицинский университет справедливо гордится свои ми достижениями в области медицинской генетики, репродуктивных тех - нологий и стволовых клеток. Интегрированным отражением эффектив - ности международной кооперации в этой области считаем монографию «Генетическая медицина» под нашей редакцией. Авторами глав, наряду с одесскими исследователями, выступили ведущие специалисты Велико - британии, Германии, Австрии, Италии, Индии. Анализируя современное состояние медицинской генетики и собственные данные, мы не можем не


согласиться с мнением академика Н. Бочкова о том, что «генетика стала философией современной медицины». Особенно это касается репродук - тивных технологий, проблем регенеративной медицины, вопросов био - технологии и фармакогеномики, а также аспектов клонирования [1].

Нооэтика призвана поддержать развитие нанотехнологий. Многие исследователи верят, что нанотехнология может стать гигантским шагом человечества к избавлению от многочисленных болезней. В перспективе любые молекулы могут собираться подобно детскому конструктору. Для этого предлагается использовать нанороботов. Наночастицы позволят до - ставлять лекарство точно к патологическому очагу, увеличивая его эффек - тивность и минимизируя побочные эффекты лечения. Наночастицы могут использоваться для стимуляции врожденных механизмов регенерации. Особое внимание сосредоточено на искусственной активации и управле нии взрослыми стволовыми клетками. Развитие биотехнологий привело к возможности создания на их основе суперроботов. Предполагается, что со временем роботы будут все больше использоваться в медицине. В не - которых областях они уже могут работать более эффективно, с большей точностью и меньшей вероятностью ошибки, чем люди. В случае, если компьютерные технологии преуспеют в совершенствовании разумных машин, которые все смогут делать лучше, чем люди, то, по-видимому, в условиях функционирования многочисленных высокоорганизованных систем и машин ненужными окажутся какие-либо усилия человека. Это лишь один из немногих нооэтических вызовов.

Объектом нооэтического анализа призваны стать проблемы биобезо - пасности. Одна из основных проблем, с которыми столкнулось челове - чество — это недостаток продовольствия. В связи с этим в сельское хо - зяйство внедряются наиболее производительные биотехнологии. Одной из таких технологий является генная инженерия, при помощи которой создаются генетически модифицированные продукты. В генной инжене рии используются радикальные методы воздействия на генетический код вида — создается новый организм, возникновение которого в естествен ных условиях было бы невозможно. Созданы сорта и породы, продукты из которых обладают высокой питательной ценностью и содержат повышен - ные количества незаменимых аминокислот и витаминов. Генетически из - мененные продукты стали реальностью. Бесконтрольное их применение можно квалифицировать как нарушение прав человека, как проведение несанкционированного эксперимента над человеком, о недопустимости которого говорится в многочисленных международных документах.


Технологии XXI века — генетика, нанотехнологии, робототехника — во много раз опаснее ядерного, химического и биологического оружия, соз - данного прошлым веком. Самая большая опасность заключается в том, что эти технологии сегодня доступны небольшим группам людей и даже отдельным личностям. Они не требуют больших фабрик, значительных за - пасов сырья. Знания — вот что нужно, чтобы управлять ими. Возникает не оружие массового уничтожения, а знания массового разрушения, причем разрушительная сила этого нового «оружия» многократно усиливается его способностью к быстрому саморазмножению. Учитывая современные возможности новых технологий, нам необходимо задать себе вопрос: как мы будем с этими технологиями жить дальше? Впервые в истории нашей планеты биологический вид стал опасен как для самого себя, так и для многих других видов. К сожалению, идеи нельзя положить обратно в ящик, ■ заморозить или уничтожить. Необходимо создать механизмы разумного контроля и персональной ответственности. Осуществление контроля над новейшими технологиями потребует, чтобы ученые приняли строгий ко - декс нравственного поведения, аналогичный клятве Гиппократа, в основе которой содержится самый важный его постулат — «не навреди». Этот ко- декс-должен представлять собой систему нравственного контроля новей - ших технологий с позиций соблюдения основных законов существования ноосферы.

Литература

1. Бочков Н. П. Клиническая генетика/Н. П. Бочков,— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.— 448 с.

2. Вернадский В, И. Переписка В. И. Вернадского с Б. Л. Яичковым, 1918-1939/

3. Гагаев А. А. Философия А. Л. Чижевского /А. А. Гагаев, В. П. Скипетров,—Саранск, 1999,— 285 с.4. Запорожан В. Н. Путь к нооэтике / В. Н. Запорожан.— О.: Одес, держ. мед. ун-т, 2008.— 284 с.5. Циолковский К. Э. Космическая философия: сборник / К. Э. Циолковский.— М.:ИДЛи, 2004—496 с.


МЕТОДОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ БІОЕТИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ’Національна медична академія піелядипломної освіта імені П. Я.

Шупика, м. Київ ^Нацїональни^койомІчм^

Сьогодні біоетична експертиза набула статусу суттєвого елементу ето- су сучасної науки. Тому важливо проаналізувати особливості методологіч - них проблем та процедур, що виникають у просторі етичного регулюван ня й оцінки в професійних системах «знання-діяльність».

Перша особливість зумовлена інтра- і міждисциплінарним характером біоетики як засади, методології й механізму експертизи. Вона припускає включення в процес розв'язування моральних дилем пізнавальних ре - зультатів як природничих, так і гуманітарних наук (а в перспективі, і «не - традиційних» областей знання).

По-друге, предметом етичної експертизи стають не тільки знання, але, по суті, самі принципи й правила сучасної біоетики, як найважливіші за сади організації та проведення дослідницького проекту, оцінки його ме тодів, цілей та ін. Етичний комітет (ЕК) піддає аналізу й вивчає, — наскільки те або інше дослідження як проект, і як процес діяльності відповідає духу й букві останніх досягнень етичної та біоетичної думки.

По-третє, комплексний характер біоетики як предмета й механізму екс - пертизи зумовлює й багатомірнийхарактер методологіїетичної експер тизи наукових проектів: терапевтичних і нетерапевтичних, доклінічних і клінічних досліджень, наукових досліджень ученого та клінічної діяльнос ті лікаря, проведення досліджень на людях і на тваринах [1].

По-четверте, часто-густо, стандартні процедури діагностики й тера пії, що необхідні пацієнтові за станом його здоров'я, стають одночасно й елементом наукового дослідження. Виникає особливий феномен «лікаря- дослідника» та методологічна проблема одночасного сполучення, взаємодії й реалізації принципів і правил медичної етики й дослідницької етики вченого, тому що цілі відрізняються: у лікаря — це збереження й розви ток здоров'я, благополуччя пацієнта, а в дослідника — одержання нових


знань про об'єктивні закономірності того або іншого захворювання (із ме тою його діагностики, терапії й запобігання).

По-п'яте, сьогодні медичне дослідження існує та розуміється в більш широ кому контексті, — насамперед, як біомедичне дослідження, у яке залучається багато того, що тільки побічно може відповідати цілям і завданням медицини. Тим самим значно збільшується кількість наукових досліджень — претенден тів на проведення не тільки формальної, але й змістовної етичної експертизи. Вони стають усе більш різноманітними: це дослідження в області медичної інформатики й кібернетики, гігієнічні, психологічні, екологічні, соціальні до слідження. Сама експертиза, як суто наукова процедура, стає більш змістов ною, більш «глобальною» і всеосяжною (гуманітарна експертиза, експертиза соціальних процесів, експертиза політичних і державних законів та рішень).

По-шосте, відбувається подальша сцієнтизація й медикалізація життє-діяльності сучасної людини, що виступають як передумови формування ви - значених упереджень у сторін, які залучені в процес етичного регулювання.

Медицина, як професійна влада, стає своєрідною третьою стою в суспіль-стві Виникають «схвалені» нею робочі технології, екологічні й гігієнічні нор - ми, стиль, звички та спосіб життя, традиції харчування тощо. Постійно відтво рюється невтолимий дефіцит на медичну допомогу й послуги, що породжує розширення соціально-культурного простору медицини. Суспільні очікуван ня, критерії оцінки, етичні норми стають похідними від досягнень в області медико-біологічних наук і технологій, а прогрес медицини розглядається як передумова й стандарт для подальшої трансформації життя суспільства.

По-сьоме, методологічні особливості етичної експертизи пов'язані з кентавровим характером біоетики та її принципів. Кентаврове знання являє собою єдність якісно різнорідних, суперечливих, у певних відноси нах, є;лементів наукового знання [1]. Наприклад, при проведенні експер тизи постійно виникає питання: «Який підхід слід використовувати при оцінці користі й блага: теоретичний або прагматичний?»

По-восьме, сьогодні природознавчі методи, зокрема, емпіричний метод, стають найважливішою передумовою розвитку біоетичного знання. Сучасні цінності природознавчого підходу до вивчення процесів і явищ стають умо - вою й методом подальшого вдосконалювання етичної експертизи наукової діяльності. У загальноприйнятих скороченнях GCP і GLP і грі слів при пере - кладі цих абревіатур на українську мову прихована сутність методологічних труднощів — «гарна клінічна й лабораторна практики» є одночасно «належними (стандартизованими) клінічними й лабораторними


експертизи повинен бути вихідним і визначальним у роботі комітетів з етики: чи є «наука» у даному проекті дослідження «належною» (відповідає сучасним загальноприйнятим стандартам), або ж вона є «гарною» (тобто відповідною до блага та бажання пацієнта)? Відповідь однозначна: якщо «наука» — «погана», то взагалі зникає необхідність в етичній експертизі, аналізові співвідношення ризику й користі, взагалі в процедурі одержання інформованої згоди та т. ін. Таке дослідження не повинно навіть плануватися, а тим більше виконуватися.

Разом із тим, детально розроблені процедури й регламенти етичного контролю досліджень повинні забезпечувати захист не тільки об'єктів дослідження (тварин, людей, довкілля), але й самих дослідників, оскіль ки дозволяють їм суттєво послабляти тягар відповідальності, і не тільки моральної, але й юридичної. Адже, якщо в протоколі є запис про те, що суб'єкти дослідження були попереджені про можливий ризик і негативні наслідки, то при виникненні таких наслідків досліднику значно трудніше висунути претензії. Тому, незважаючи на те, що проведення етичної екс - пертизи вимагає додаткових витрат часу й енергії дослідників, саме на - укове співтовариство починає ставитися до неї найприхильніше.

Таким чином, методологічні особливості біоетичної експертизи забезпе-чують реалізацію настанови: пацієнт (досліджуваний)—особистість, котра має безумовну цінність за фактом свого існування; а цінність об'єктивного людського знання повинна порівнюватися з психодуховними цінностями людини.

Ця настанова вимагає подальшого розвитку методології біоетичної екс - пертизи як результату процесу коеволюції метаетичної теорії, прикладної та професійної етики в рамках нової, спеціальної методології. Її основними елементами повинні стати: антропологія, логіка й нова концепція здоров'я.

Нова антропологія повинна не тільки вивчати, але й формувати спе - цифічних суб'єктів дослідження, як суб'єктів прогресу науки й соціуму. Нова логіка відмовляється від одномірності та двомірності мислення й ґрунтується на тривимірності (дослідник-випробуваний-користь), чи ба- гатомірності мислення (дослідник-випробуваний-користь-шкода-соціум).

Нова концепція здоров'я розглядає здоров'я як цінність буття Життя, як Шлях мудрості й творчості, а хворобу — як страждання людини [2].

Нова методологія використовує, у першу чергу, методи, принципи й цін - ності міждисциплінарного знання (соціобіології, соціогенетики, біополітики, генної інженерії та ін.) і ґрунтується на взаємодії науки й духовної культури. Вона стверджує нові методологічні пріоритети й стандарти (автономії, гідності особистості, справедливості, цілісності), сприяє формуванню в «сус -


Відомо, що переважна більшість сучасних біомедичних технологій по - будована на основі «небезпечного знання» (В. Р. Поттер), результати прак - тичного втілення якого недостатньо вивчені.

Технологія являє собою логічно обґрунтовану цілісність методів, правил, уявлень, умов і дій, які дозволяють досягти ефективних корисних результатів.

Наприкінці XX століття в зв'язку з якісними змінами розвитку техніч них і технологічних інновацій, фахівці з наукознавства розробили понят тя «критичні технології», які роблять непотрібними попередні технології, і тим самим надають буттю нову динаміку. Наприклад, створення носіїв інформації на флеш- і смарт-картках, які замінили як магнітні носії, так і від - повідне обладнання, у якому запис і зчитування інформації забезпечуєть ся за допомогою механічного руху. Вони «закривають» цілі галузі вироб ництва та науки, роблять непотрібними мільярдні інвестиції, призводять до колосальних зрушень у культурі й способі життя. У той же час, у циклі робіт, пов'язаних з аналізом впливу передових інформаційних техноло гічних розробок на суспільний і соціокультурний розвиток, поряд із по няттями «критичні технології» і «флагманські технології» було введене по няття «кінцеві технології», які деякі автори називають також «рубіжними». Відзначається, що рубіжні технології характеризуються не просто критич - ною (заперечливою) функцією, але обґрунтовують можливість неіснуючих поки що технологічних ланцюжків, пакетів і знання. Дані технології ство - рюють платформу для розгортання пакетів нових технологій [3].

М. Калашников і С. Кугушев виділили три групи рубіжних технологій, які вони назвали «чудесними» або «тенгрі-технологіями» («тенгрі» — на мові пра давніх тюрків — «небо») [4]. Це технології: (1) posthigh-tec, що закривають; (2) high-hume, що перетворюють людину і його діяльність, спрямовані на ство рення нових форм розумного життя (наприклад, голографічних суб'єктів) («posthigh-hume» і «high-metahume»); (3) high-ec, що відновлюють природу або реабілітаційні [4]. Як особливі властивості даних технологій відзначають ся: добірність, ефективність, компактність [4], тісний взаємозв'язок їхнього взаємного підсилення з подальшим кумулятивним ефектом [4]. Накопичені знання й проекти, які вже здійснилися, дозволяють вести мову не тільки про готовність переходу, а й про самий перехід людства на новий шлях свого розвитку. В основі цих змін — пізнання людини як творчої засади, що пере творює, розробляє, освоює ті технології, що відповідають потребам розвитку людського потенціалу й життєдіяльності. Ми маємо на увазі, насамперед, так звані вітальні (від vita — життя) технології, які є такими, що підтримують та оновлюють


трансформацій, і стають можливістю вибору шляхів виходу із загальної кри - зи. Корисний ефект, на який результативно спрямовані вітальні технології, — насамперед, сприяння прогресу життя. Вирішальне місце в даних техно - логіях приділяється людині як силі, яка діє свідомо, і виявляє готовність до прийняття відповідальності за Життя.

Новітні технології вимагають і нових технологій верифікації знання. Од - нією з них є соціальна верифікація. Сутність процесу соціальної верифікації (на відміну від логіко-емпіричної, де знання розглядається як ізольоване від інших сфер життя суспільства) полягає в інтеграції наукових теорій в існую - чу систему ментальних і ціннісних настанов культури, що вможливлює й реально здійснює імпорт когнітивних моделей зі сфери соціогуманітарного знання в область природничих наук.

Соціальна верифікація дуалістична за своєю природою: «випробування на міцність» зазнають як логічні конструкти, так і невіддільні від них аксіологічні складові. Атрибут класичної науки — етична нейтральність наукового знан ня стає недосяжним ідеалом минулого. Нова парадигма змушена виходити з паритетності емпіричного обґрунтування й нормативно-етичної несупе- речності, яка в даному контексті розуміється як відсутність логічних протиріч із діючоїу визначеному типі культури системою етичних принципів і норм.

Постулат етичної нейтральності наукового знання («незалежність і сво - бода від цінностей» за М. Вебером), звичайно, аргументується тим, що останнє має номінативну модальність, тоді як аксіологічні принципи й норми — імперативну.

Іншими словами, обґрунтування цього положення випливає з кантіансько- юмівської неможливості виведення віртуального світу належного (того, як повинно бути) з фізичного світу сущого (того, як є в дійсності).

Е. Агацці зазначає в цьому зв'язку, що практично всі використовувані в науці критерії обґрунтованості наукової теорії—якосновні (емпіричне об - ґрунтування), так і вторинні («простота, добірність, різноманіття зв'язків з іншими теоріями, передбачувальна плідність» та ін.), являють собою «ког- нітивні цінності, і тому вони просто розширюють клас критеріїв обґрун - тованості, але мають мало загального з тими судженнями про цінності», які мають місце в аксіології. Іншими словами, «наведені вище міркування правильні, але лише тою мірою, якою вони застосовуються до науки, що розглядається як знання» [5]. Із цього витікає, що логіко-емпірична вери - фікація є граничним випадком верифікації соціальної, за умови, що цінніс ні компоненти концепту, який верифікується, можуть бути скорочені до Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики < 39 >

Таким шляхом у класичній науці створювалася логічна основа для чіт кої й однозначної демаркації концептуальних просторів етики й наукової теорії. Виключенням були тільки деякі сфери прикладної науки — техніч ні, економічні й медичні знання та теорії. Обмежене розуміння науки тіль ки як системи знання, про яке говорив Агацці, у просторі використання новітніх технологій не зовсім коректно. Не менш важливим виявляється альтернативне розуміння науки — як діяльності з виробництва знань і перетворення світу. Принциповою особливістю ситуації в цьому випад ку є наявна або схована єдність двох складових будь-якого концепту — дескриптивно-номінативного (пояснювальна модель об'єктивної ситуа ції) і проективно-імперативного (технологічна схема зміни цієї ситуації в суб'єктивно «кращу» сторону). Але й тут, (принаймні, в ідеалі) об'єктивна основа (природні закони) сумнівам, не заснованим на досвіді, не підлягає. Соціально-етичну експертизу проходили тільки запропоновані технічні розробки, тобто проективна частина концепту, що верифікується.

У постнекласичній, людинорозмірній науці твердження про можливість елімінації з наукової теорії імперативних суджень, зведення ціннісного компонента наукового знання тільки до сфери критеріїв вірогідності втра - тило свою очевидність, оскільки її номінативні судження, використовують дескрипти, що мають непереборне емоційно-етичне навантаження (на - приклад, багато положень генетичної інженерії, еволюційної психології, психогенетики та ін.). Поєднання суб'єкта й об'єкта досліджень призводить до проліферації проективного компонента природничонаукової дослід - ницької програми (парадигми) у її теоретико-фундаментальне ядро. На - слідком стає, по-перше, — «включення індивідуального досвіду дослідни ка в історичний досвід дослідження»; по-друге, — мовна мутація: «замість слова «теорія» все частіше використовують слово «модель», підкреслюючи, з одного боку, особливий характер прояви сущого, а з іншого, — конструк - тивну активність теоретика при створенні теоретичної ідеалізації» [б].

При цьому топос проективних ціннісних потенцій теоретичних концептів колосально ускладнюється, — він із лінійно-одномірного стає n -мірним. Теза Спінози «Свобода є пояснена необхідність» на початку XXI століття вже не сприймається як очевидна аксіома. В міру розвитку науки й технології мно - житься не тільки число еволюційних траєкторій досягнення конкретних цілей, але зростає й число самих цілей. Цей переворот у світосприйнятті став осо бливою рисою інформаційного суспільства. Саме інформаційні технології (як вважає один із найвідоміших дослідників феномена інформаційного суспіль ства — Е. Гідденс), зумовили прискорюване звуження сфери підпорядкування


людини необхідності («вбудованим елементам» біосоціального життя) і про порційне розширення сфери вільного вибору. А це означає розширення цін нісної проекції фундаментальної науки, окремі положення якої (у тому числі, що мають верифікаційно-фальсифікаційну значимість), виявляються асоційо ваними з конкретними позиціями ціннісної системи соціальних пріоритетів.

Як результат, будь-яке номінативне судження асоціюється із прихованим імперативним, утворюючи полісилогізм, який включає імперативні, у тому числі, висновки. Такі полісилогізми Т. Поттгаст кілька років потому запропо - нував називати «етико-епістемологічними гібридами» [7]. Ця назва здається нам дуже вдалою, тому що на практиці суб'єкт пізнання постійно змушений робити перехід від аксіології до епістемології, і навпаки, оцінюючи вірогідність емпіричних фактів і обґрунтованість аргументації. Може виникнути ситуація, коли вихідна теорія не спростовується даним фальсифікатором, але реалії, що випливають із неї, оцінюються як негативістські в даній системі аксіологічних пріоритетів. У цьому випадку теорія має вкрай низький статус вірогідності в суспільній думці й, принаймні, привселюдно, — у науковому співтоваристві.

Соціальна верифікація має деякі кардинальні відмінності від логічної верифікації:

—явна або схована єдність двох складових будь-якого концепту: дескриптивного (пояснювальна модель об'єктивної ситуації) і проективно-імперативного (технологічна схема зміни цієї ситуації); —ситуативно-тимчасовий (темпоральний) характер соціальної вери - фікації стосовно однієї сукупності емпіричних фактів, теоретичного концепту та аксіологічній системі;

—дуалістичність, що випливає з довільного вибору експертом дескрип - тивних або імперативних (аксіологічних) конструктів, що підлягають верифікації;

— паритетність аксіологічних і епістемологічних критеріїв, прийнятих у ході соціально-верифікаційної процедури оцінки;

—сприйняття або відхилення теоретичного концепту визначається не тільки його емпіричною обґрунтованістю, але й здатністю перетвори ти реальність відповідно до етичної парадигми, здатністю адаптації останньої до нової теорії без руйнування своєї цілісності (пріоритет них принципів, зокрема);

—можливість переходу окремих дескриптивних та імперативних еле - ментів концепту в альтернативну форму.

Соціальна верифікація значно ускладнює систему відносин науки як


Імперативно-ціннісний {етичний) компонент

Дескриптивно-номінативний (науковий) компонент

1.

Достатні логічні обґрунтування для відмови від етичних норм, у якості яких(якзасад) виступають природ-ничо-наукові теоретичні конструкти, що зазнають процедури верифікації.

Достатні логічні обґрунтування соціального ризику, визначеного концептом, що виникають з сталого й непереборного протиріччя із загальноприйнятою системою етичних принципів (які мають високий пріоритет)2

.Втілення ухвалених рішень повинне мати достатнє емпіричне обґрунтування

Достатні емпіричні засади, що виникають із інтуїтивно-очевидних етичних наслідків утвердження концепту в суспільній свідомості3

.Аксіологічний принцип, що збері-

гається, не повинен мати альтернатив

Наявність альтернативних поясню-вальних моделей змісту даного концепту

4,

Зміни етичної парадигми в результаті прийняття концепту повинні бути мінімально можливими

Мінімальні зміни логічної структури наукової парадигми, що діє в даний момент, й мінімальна кількість супутніх допущень ad hoc5

. Практичні наслідки цих змін теж повинні бути мінімізовані

Мінімально можливе відхилення пояснювального потенціалу даного концепту від оптимального стосовно фактузльного континуума

<42 > Сьогодення і біоетика

Як основу ми запозичили принципи біомедичної етики Бочампа й Чіл- дреса [8], «урівноважені» за принципом комплементарності аналогічними епістемологічними нормативами. Зауважимо, що в цей час тільки по від - ношенню саме етичного (імперативного) компонента розроблена чітка методологічна й нормативна база, хоча «внутрішня цензура» (а не так уже й рідко, — неформальний зовнішній тиск) у процесі експертної оцінки епістемологічного компонента нових наукових концептів стала реальніс тю, якщо не de jure , то de facto . Тому розробка стратегії дотримання на укової об'єктивності й гуманності в умовах перетворення змісту наукових теорій у технології й предмет публічного дискурсу, при крайньому усклад ненні комунікативної системи між наукою та суспільством, стає не тільки особисто науковим, але й загальним цивілізаційним пріоритетом.


1. Пустовит С. В. Глобальная биоэтика: становление теории и практики (философский анализ) / С. В. Пустовит,— К.: Арктур-А, 2009,— 324 с.

2. Гоч В. П. Книга Со-Бытия / В. П. Гоч, В. Л. Кулиниченко.— К.: Сфера, 2010.—208 с.

3. Афанасьев Э. Г. История понятия «рубежные технологии» / Э. Г. Афанасьев // www . stra . teg . ru .

4. Калашников М. Третий проект. Спецназ Всевышнего: книга-расследование / М. Калашников, С. Кугушев.— М.: ACT: Астрель, 2006.— 1134 с.

5. Агацци Э. Почему у науки есть и этические измерения? / Э. Агацци // Вопр. филос,— 2009.— № 10.

6. Тищенко П. Д. Идея модели и пред(о)ставляющее «да будет!» / П. Д. Тищенко // Системы и модели: границы интерпретаций: сб. трудов Всеросс. науч. конф. с международ. участием,— Томск: ТГПУ, 2008,— С. 311-326.

7. Potthast Т. Bioethics and Epistemic-Moral Hybrids: Perspectives from the History of Science / T. Potthast // Biomed. Ethics.— 2000. -V. 5.— № 1.


http://www.stra.teg.ru/

ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА: БИОЭТИЧЕСКИЙ Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, г. Минск

В последние десятилетия в научной терминологии прочно укоренилось понятие «экология 'человека», еще недавно неизвестное даже специали - стам в области экологии. Это сравнительно новое научное направление, координирующее проблему сохранения здоровья человека с функциони - рованием экосистем, находится на стыке экологии, биологии, экологиче - ской медицины, антропологии, прикладной этики, выступая как бы связую - щим звеном между ними. Поэтому нет ничего удивительного в том, что эколого-биологический термин «экосистема» приживается на почве социо- гуманитарного знания, а экология человека определяется как наука об ан-тропоэкосистемах. Таков удел всех значимых терминов: научные понятия перекочевывают из одной науки в другую, обогащая уем самым катего - риальный аппарат дисциплин-реципиентов, и генерируя новые смыслы.

Антропоэкосистема — это пространственное подразделение сре ды обитания человека, характеризующееся близостью природных, социально-экономических, производственных, эколого-гигиенических, культурно-бытовых условий жизнедеятельности населения, которые формируют его мировосприятие, экологическое сознание, уровень здо ровья, демографическое поведение, физический облик, трудовые навы ки, образ жизни, обряды и обычаи, выбор религии, профессиональные предпочтения и др. (Б. Б. Прохоров).

Иными словами, антропоэкосистема — это экосистема, в которой про - текает жизнедеятельность человека, а сутью и предметом экологии человека становится исследование объективных законов функциони - рования, развития и взаимосвязей целостной динамической антропо - экосистемы «окружающая среда — человек». В ней приоритет охраны здоровья человека должен учитывать биопсихосоциальную сущность человека, а также общечеловеческие моральные ценности и ориентиры,


скоординированные с принципами организации и функционирования биологических систем природной среды.

Целью экологии человека выступает обеспечение экологической безопасности населения, причем важнейшим фактором решения этой проблемы оказываются этические аспекты поведения самого человека: его моральные установки, ценности и приоритеты, уровень его нравственной культуры. Вместе с тем, поскольку важнейшим факто ром «экологической опасности» выступает для человека его же произ водственная деятельность, то логично допустить, что для обеспечения экологической безопасности необходимо было бы «запретить», мини мизировать, ограничить ее. Однако это невозможно, поскольку неиз бежно стало бы препятствием экономического и социального развития общества. В этой ситуации обеспечение экологической безопасности человека и регламентирование экологического воздействия природ ных объектов на него может стать реальностью только при условии соблюдения им самим морального императива — осознанного огра ничения его собственного негативного воздействия на функциониро вание биологических систем природной среды.

При этом общая экология свои основные усилия направляет на под - держание устойчивого функционирования природных биогеоценозов, сохранение многообразия видов и минимизацию нагрузки на природную среду с целью ее защиты от человека. Медицинская же экология главным в природоохранной деятельности считает, напротив, регла ментирование внешней нагрузки на человека. Это зачастую приводит к возникновению «зоны непонимания» между представителями экологи ческой медицины и собственно экологами при разработке природоох ранных мероприятий и регламентов качества окружающей среды.

Представляется, что разрешению этого «конфликта интересов» может способствовать, на наш взгляд, введение в поле их противоречий мо - ральных регулятивов, разрабатываемых сравнительно новыми направ - лениями прикладной этики — экологической этикой и биоэтикой, ко торые по образной и точной характеристике их создателя Р. В. Поттера являются тем «мостом в будущее», который сможет обеспечить выжива ние человечества [1].

В свое время, в отличие от остального биологического мира, человек ока - зался фактически вне факторов естественного отбора и вошел в социальную эволюцию генетически недостаточно адаптированным к длительным не благоприятным воздействиям внешней среды. Сегодня прогрессирующая


технизация среды обитания, в свою очередь, исключает естественный отбор его новых генетических адаптаций и снижает запасы генетической прочности, унаследованные от прошлых поколений. Зато в геноме чело века закрепляются отрицательные и патогенные мутации. В небольших дозах мутагенное воздействие комплекса этих факторов практически не вызывает изменений в состоянии здоровья людей и поэтому не замеча ется ими. Но они накапливают свой негативный эффект для последующих поколений, причем, в соответствии с законами генетики, не ограничива - ются одним поколением, а будут воспроизводиться, как и любые другие наследственные признаки, неопределенно долго [2]. В результате созда - ется прямая и явная угроза здоровью и сохранению генофонда человека. Очевидно, что здесь как раз и проявляется отсутствие или легкомыслен ное пренебрежение тем, что один из основателей экологической этики О. Леопольд называл «долгом перед потомками» [3].

И тогда оказалось, что «защита» экологии человека может и должна быть обеспечена не только со стороны биологии, экологии и медицины. Необходимым и востребованным оказалось этическое обеспечение эко-логии человека. Причем оно потребовало нетрадиционного и довольно неожиданного подхода. Необходимо было «снять» противоречие между антропоцентризмом «старого» гуманизма, считавшего человека исклю - чительным центром мироздания, и новым, «не-антропоцентрическим» подходом, предполагающим заботу о Жизни и Живом во всех их проявле - ниях. Снятие этого противоречия в рамках эко- и биоэтического измере ния делает обе эти парадигмы комплементарными — «уживающимися» и взаимодополняющими друг друга.

Именно экология человека, задачи обеспечения его безопасности и выживания, как это ни парадоксально, показали несостоятельность и даже опасность отношения к человеку как самоценности. Не человек сам по себе в рамках традиционного гуманизма и антропоэгоизма, а оптимальное соотношение его интересов и всей биосферы, взаимно скоординированное развитие человека и природы, при котором гума низм человека проявляется в заботе о жизни и правах Живого на до-, не- и недо-человеческом уровне, открывает перед нами новую постчеловечность — человечность более высокого уровня [4].

В рамках этой парадигмы формируется новый тип морального со знания — энвайронментальный, синтезирующий глобальное эколо гическое видение мира с подлинно гуманистическими ценностями. Новый гуманистический (не антропоцентристский) подход находит


конкретное проявление в двух основных принципах — экоцентризме и биоцентризме, объединенных общим предметом — отношением человека и природы и функциями по этическому обеспечению эколо гии человека. Их общность определяется рядом обстоятельств:

—общепризнанным единством человека с природной средой его оби - тания как условием его существования; это внешний фактор их взаи - модействия, требующий от человека заботы о сохранении природ ной среды, даже из чисто эгоистических побуждений;

—пониманием сущности человека как .части природы, определяю щим его отношение к природе как «Иному Живому» — внутренний фактор их взаимодействия, базирующийся на принципе «благогове ния перед Жизнью» — как человеческой, так и иноприродной;

—природной (биологической) сущностью самого человека, делающей право человека и других природных систем на жизнь приоритетным, естественным правом, определяющим все другие права, мораль ные и внеморальные ценности;

—опасностью излишне активного вмешательства человека в Природу и собственную природу, общую и для природы, и для человека (при мер — достижения генной инженерии по вторжению в природу че ловека, других живых существ и растений).

Тесная взаимосвязь между экоцентризмом и биоцентризмом как этико-методологическими основаниями экологии человека не мешает разделять экоэтику и биоэтику по их «сферам влияния», пусть и услов но. Предметом экологической этики выступают наиболее фундамен тальные принципы и проблемы нравственных взаимных отношений в динамической антропоэкосистеме «Человек — Природа — Общество». В ней все участники рассматриваются как автономные моральные субъ екты и вся Природа — живая и неживая — включается в круг забот, внимания и взаимности как необходимое условие выживания и сохра нения экологии человека. Биоэтика же ориентирована на выработку и установление нравственно-понимающего отношения к Жизни и Жи вому: на заботу и о правах человека, и о правах биоса как предпосыл ки охраны экологии человека. Не рассматривая отношений экоэтики и биоэтики в вертикальном, «соподчиненном» взаимодействии, отметим, что в горизонтальном разрезе их единство, общность, возможное (и не обходимое) «сотрудничество» чрезвычайно важны для экологии чело века. Обе сферы одинаково «пронизаны» моральными принципами, цен ностями и императивами, содержащими одновременно возможности


этического измерения и этического обеспечения экологии человека. Главные из ЭТИХ принципов следующие:

1) принцип субъект-субъектных отношений человека и природы, вы - тесняющий традиционные отношения, в которых природа выступает для человека как объект воздействия и использования, и заменяющий их принципиально иными, необходимыми для равноправного диалога чело - века и природы, которая выступает как Иной субъект;

2)принцип «благоговения перед жизнью» [5], требующий «относиться с благо говением к каждому живому существу и уважать его как собственную жизнь»;

3) «экологический императив» — принцип, предъявляющий требова- ния-«повеления» людям: учитывать одинаковую уязвимость человека и природной среды; не допускать превышения их «пределов прочности»; не вступать в противоречие с природными закономерностями; миними - зировать «старые» принципы полезности и целесообразности, заменяя их новыми — «этико-био-экологизированными»;

4) «обращенность в будущее» — принцип, требующий от человека за - боты о природных условиях существования будущих поколений и бази - рующийся на специфических моральных принципах, нормах и ценностях: принципе хронологической объективности, «долге перед потомками», нормах-императивах «диалога с будущим» [3].

Этичность основополагающих принципов экологии человека обращает нас к необходимости рассмотрения универсальных норм и принципов не только экологической, но и биомедицинской этики, признанных сегодня общемировой тенденцией стратегии устойчивого развития. В контексте экологических событий и биомедицинских исследований выявляются раз - личные аспекты взаимоотношений природы и человека в их биоэтическом измерении. Поэтому гуманистические принципы биоэтики рассматривают - ся, с Ьдной стороны, как необходимый фактор защиты экологии человека, его прав и достоинства в условиях расширяющихся масштабов исполь - зования достижений науки и техники, с другой — в качестве теоретико - методологического основания профессиональной подготовки специали - стов и просвещения населения. В Республике Беларусь, как и в Украине, актуальность биоэтических исследований и образования обусловлена, кро - ме того, целями пострадиационной защиты и «врачевания» и природы, и че ловека, необходимостью сохранения экологии человека в постчернобыль- ской Беларуси в условиях активного применения новых биотехнологий.

Очевидно, что для решения этих задач общество нуждается в качествен -


Формирование такого уровня сознания предполагает системное воздей - ствие на сознание людей, которое обеспечивается непрерывностью эко- и биоэтического образования. Оно должно начинаться в средней школе, давать фундаментальное обоснование актуальных экологических и мо - ральных норм в вузе, получать свое логическое развитие и завершение в системе последипломного образования медиков и экологов, биоисследо - вателей, агрономов, экономистов, педагогов и других специалистов. Вме - сте с тем концепция биоэтического образования в законченном виде еще не сложилась не только в Беларуси, но и на постсоветском пространстве в целом, поэтому пока можно (и нужно) обсуждать лишь ее концептуальные основания. Но прежде необходимо выявить те особенности биоэтики как науки и учебной дисциплины, которые делают ее столь значимой для обеспечения экологии человека. Представляется, что следующие особен - ности относятся к числу наиболее фундаментальных.

1. Методологическим основанием биоэтики (поскольку она, прежде всего — этика) являются, во-первых, те общечеловеческие моральные ценности, которые выработаны социумом, составляют базис его жиз - недеятельности и обретают свою специфику в сфере биологии и меди - цины; во-вторых, фундаментальные положения и принципы глобальной биоэтики и экологической этики, которые выступают в этой связке как моральные регулятивы экологии человека, включая отношения челове ка, Иного живого и окружающей среды в целом.

2. Междисциплинарность биоэтики — нового научного направления, объединяющего медико-биологическое знание и общечеловеческие гуманистические ценности, проявляется в постоянном расширении ее проблемного поля, касающегося экологии человека. Сегодня оно вклю чает в себя самые различные системы ценностей: биологические (физи ческое существование, здоровье, свобода от боли), социальные (равные права на достойное качество жизни и получение всех видов медицинских услуг), экологические (осознание самоценности и уникальности Жизни и всего живого), личностные (личная безопасность, самоуважение, чувство собственного достоинства) и др.

3. Особый статус биоэтики связан с «открытым», «пограничным» ха - рактером ее проблем. С одной стороны, это определяется нерешенно стью (или принципиальной нерешаемостью) многих ее проблем, особен но, когда речь идет об экологии человека и защите его права на жизнь и здоровье. Они требуют от медиков — врачей и исследователей — частных, ситуативных решений и, соответственно, индивидуального


морального выбора и личной ответственности. С другой стороны — они создают определенный прецедент, позволяющий биоэтике, несмотря на ситуативность, сохранять свою универсальность и глобальность.

На изучении этих особенностей биоэтики и механизма их практическо го применения и базируется построение концептуальной модели биоэти- ческого образования, необходимого для формирования осознанного и ответственного отношения к экологии человека. Оно предполагает на - хождение ответов минимум на четыре вопроса:

1. Вопрос предмета-содержания биоэтического образования: «Чему должна учить биоэтика?»

2. Вопрос объекта биоэтического образования: «Кого следует учить биоэтике в целях обеспечения экологии человека?»

3. Вопрос субъекта образования: «Кто должен учить?» 4. Вопрос методики образования: «Как следует обучать биомедицин -

ской этике?» Итак, первый, основной и, пожалуй, самый серьезный вопрос биоэти -

ческого образования — это вопрос его содержания. Оно, на наш взгляд, должно включать в себя следующие аспекты:

— нормативный {теоретический), в рамках которого исследуются и изучаются сущность, специфика и «работоспособность» общечело - веческих моральных ценностей в обеспечении экологии человека;

—ситуативный, обосновывающий необходимость морального выбо ра и готовящий медика — врача или исследователя — к принятию решений в различных ситуациях (казусах) биомедицинской деятель ности, направленной на сбережение экологии человека;

—экспериментальный, предполагающий распространение моральных принципов на биомедицинские исследования с участием человека и их этико-гуманитарную экспертизу;

— экологический, регулирующий взаимоотношения человека и при роды и требующий соблюдения принципов и норм экологической этики, направленных на сохранение окружающей среды как условия существования нынешних и будущих поколений;

—институциональный, связанный с необходимостью в решении социальных и профессиональных проблем здравоохранения и экологии человека руководствоваться международными и вну - тригосударственными правовыми нормами, профессиональны ми кодексами, опираясь на деятельность биоэтических комите тов как специальных институтов.


Определение этих аспектов позволяет очертить контуры проблемного поля и выявить круг проблем биоэтического образования, причем выяв - ляется не один, а несколько «кругов», переплетающихся и взаимодопол - няющих друг друга.

Первый круг проблем биоэтики — нормативно-этический — связан с осо - бенностями проявления в биомедицинской деятельности общечеловеческих моральных ценностей и принципов, регулирующих поведение врачей и ис следователей и выступающих основой «стратегии и тактики» их профессио нального выбора. Здесь, в свою очередь, выделяются два этических аспекта. 1. Однозначная экспликация сущности и критериев Жизни и Смерти чело - века как высших базовых ценностей. Решение этой задачи даст возможность определиться в решении проблемы границжизни и смерти и вопроса о праве человека на достойную жизнь и его праве на достойную смерть. 2. Проблема активного включения в клиническую и исследовательскую практики высших моральных ценностей, таких как Добро, Благо, Милосердие, Страдание и Сострадание, Долг и Совесть, Честь и Достоинство, Свобода и Ответственность. С одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, — они стали терять свой престиж и значимость. С другой, — преломленные сквозь призму профессиональной деятельности, эти ценности обретают особую специфику. Большинство проблем, связанных с особенностями проявления высших моральных ценностей в биомедицине, носят «открытый» характер, поскольку они ставят и исследователя, и пациента перед выбором, который не является однозначным и простым и, одновременно, порождает опреде - ленное противоречие: вариативность выбора входит в конфликт с требова - ниями нормативно-правовой регуляции.

Второй круг проблем биоэтики — ситуативный — связан с развитием и достижениями биомедицины по защите экологии человека, которые прояв - ляются в конкретных, неповторимых случаях. Биоэтика как раз и сконцентри рована преимущественно на анализе этих случаев — медицинских казусов, затрагивающих жизнь и здоровье человека, и призвана выявить и проана лизировать моральные Стороны конкретных ситуаций. Многочисленность и вариативность подобных ситуаций и порождает так называемые «открытые» вопросы в области экологии человека. К их числу относятся: проблема эвтаназии; проблемы трансплантации и связанные с ними проблемы границ реанимирования и поисков донора; нравственно-правовые проблемы репро дуктивных технологий: пренатальной диагностики, искусственного оплодот ворения, Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетики < 51 >

негативных последствий медико-биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке. Решение ситуативных проблем биомедицины во многом зависит от этической компетентности и этической позиции специалиста — гуманистической или авторитарной (пример — активное возрождение так называемой либеральной неоевгеники).

Третий круг проблем биоэтики — экспериментальный, особенно значи - мый для экологии человека, связан с биомедицинскими научными исследо - ваниями и особенно наглядно демонстрирует единство эко- и биоэтических проблем. Он предполагает обучение биомедиков этическим нормам прове - дения а) клинических испытаний на человеке; б) доклинических испытаний на животных. По отношению к пациенту как автономному участнику биоме дицинских клинических исследований экология человека предполагает, пре жде всего, обязательное соблюдение современных гуманистических норм и принципов системы моральной регуляции,составляющих содержание Всеоб щей Декларации ЮНЕСКО по биоэтике и правам человека (2005). Кроме того, необходимо также знание и соблюдение стандартных операциональных процедур (так называемых СОПов) по подготовке, проведению и обработке результатов исследований (например, знание правил получения информиро ванного согласия, правил составления протоколов испытаний и др.). По отношению к животным — участникам биомедицинских доклинических исследований — экология человека требует, памятуя о нашем долге перед братьями нашими меньшими, особого внимания к гуманному обращению с ними при проведении экспериментов. Процесс гуманизации изучения наук о жизни стал неотъемлемой частью этики современных научных исследований с участием животных. Базируется он на концепции З-хИ, предполагающей сокращение ко личества используемых животных— reduction, усовершенствование экспери мента за счет применения обезболивающих и нетравматических методов — refinement, замену высокоорганизованных животных низкоорганизованны ми или использование альтернативных методов — replacement.

Четвертый круг проблем — эколого-этический — затрагивает широкий ареал вопросов. Это вопросы регуляции моральных норм отношений че - ловека к природе; разработки новых — не-антропоцентрических принци пов и норм экологической этики, о которых говорилось ранее; внедрения морально-экологических императивов, направленных на сохранение окру - жающей среды как условия существования нынешних и будущих поколений.

Пятый — институциональный круг проблем биоэтики связан с необхо -


ными и внутригосударственными правовыми нормами, б) профессиональ - ными кодексами, в) опираться на деятельность биоэтических комитетов как специальных институтов. Проблемы биомедицинской этики и эколо гии человека не могут успешно решаться в практической деятельности медиков без учета правовых норм, предусмотренных законодательством в области здравоохранения. Поэтому, с одной стороны, необходимо упо - рядочить нормативную базу медицинской деятельности, с другой — обе - спечить юридическую компетентность специалистов. Институциональ- ность биоэтики проявляется также в создании и знании специалистом этических кодексов, конкретизирующих моральные требования биоэтики применительно к национальным условиям и традициям (Кодекс врачеб ной этики Республики Беларусь), сфере деятельности (Кодекс врачебной этики для пенитенциарных учреждений) и др. Наконец, в соответствии С международной практикой, проблемыбиомедицины и экологии человека могут решаться сегодня только с опорой на такой новый институт в систе - ме здравоохранения, как этические комитеты разного уровня.

Таким образом, в содержании биомедицинской этики, ее «кругах» и про - блемах коренится ответ на вопрос — чему необходимо учиться во имя экологии человека.

При решении второго вопроса — кого следует учить, кому необходимо образование в области экологии человека, следует, на наш взгляд, выде - лить следующие группы:

—это будущие профессионалы — студенты медицинских, биологи ческих и экологических вузов;

— медицинские работники: врачи и исследователи — через систему повышения квалификации;

—обязательно — представители властей и правовых институтов, принимающие законы и решения в области биомедицины, здраво - охранения и экологии;

— члены комитетов по биоэтике, имеющие медицинское, но не имею щие эколого-этического образования;

— испытуемые и пациенты, информирование которых предполагает получение хотя бы некоторого «предзнания» в области биоэтики, прав человека и экологии человека;

—наконец, население, из которого «рекрутируются» испытуемые, и общественное мнение и поведение которого оказывает влияние не только на направления биомедицинских и генетических исследова - ний, но и на экологическую ситуацию в обществе.

/


Низкий этико-образовательный уровень этих категорий — проблема не только Беларуси и регионов постсоветского пространства, но и мно гих других стран. Причем, даже наличествующая медико-этическая обра - зованность носит, как правило, традиционно-патерналистский характер. Так, мы никак не можем привыкнуть к тому, что право человека на жизнь и смерть — это его право, а не врача, исследователя, законодателя. Па - тернализм, в свою очередь, уходит корнями в авторитарную этику, при - знающую в качестве высшей ценности интересы общества, государства, науки, а не личности. Не случайно понятие «экология человека» появ ляется сравнительно недавно и связано с демократизацией общества и переходом к новой, автономной модели личности.

Третий вопрос: кто должен учить биоэтике и экологии человека — профессионалов и «профанов»: медики/биологи/экологи, или этики/ философы — по-прежнему остается открытым. Имеются определенные соображения pro и contra — как по поводу первых, так и вторых. Истина, как всегда, находится посередине. На наш взгляд, сначала специалисты в области этики должны научить этике и биоэтике педагогов-медиков/ биологов/экологов, затем совокупными усилиями и этики, и обученные биоэтике специалисты должны осуществлять образование и просвеще ние в области экологии человека остальных групп населения.

Четвертый вопрос: как следует учить биоэтике — вопрос методики био- и эко-этического образования. Здесь особенно важен поиск меж - дисциплинарных подходов, диктуемый необходимостью приведения нравственно-этических норм в соответствие с реалиями сегодняшнего дня в медицине, биологии и экологии человека.

Сегодня в Республике Беларусь выстраивается три уровня биоэти ческого образования, призванного обеспечить сохранение и улуч шение экологии человека. Первый — биоэтическое образование будущих профессионалов — студентов медицинских вузов. В системе высшего биомедицинского образования имеется соответствующее организационно-методическое обеспечение, разработаны про граммы, созданы национальные учебники и методические пособия. Второй уровень — обеспечение биоэтической компетентности дей ствующих медиков через систему повышения квалификации и по следипломного образования. Здесь положение сложнее: система пока не сложилась, и в настоящее время актуальным остается во прос о разработке и введении системы дифференцированных спецкурсов по биоэтике и экологии человека на постдипломном уровне


для различных категорий слушателей: для сотрудников, преподава телей и аспирантов БелМАПО и БГМУ; для преподавателей медицин ских дисциплин, биоэтики и экологии человека из вузов Республики, проходящих повышение квалификации в БелМАПО, БГМУ или МГЭУ имени А. Д. Сахарова; для практикующих врачей, проходящих по вышение квалификации в БелМАПО или БГМУ; для сотрудников Ми нистерства здравоохранения и членов Национального комитета по биоэтике. Третий уровень — биоэтическое просвещение населения, самый «запущенный» участок работы. Здесь уровень отсталости и некомпетентности, влияющий на общественное мнение и принятие решений по жизненно важным вопросам — от «информированного согласия» до принятия законов, требует незамедлительного вмеша тельства. Именно в этом направлении ведется работа в настоящее время. Так, постоянно распространяются информационные материа лы по этическим аспектам актуальных проблем экологии человека, здравоохранения, защиты окружающей среды и пропаганды здоро вого образа жизни через СМИ, волонтерское движение EcoUni МГЭУ имени А. Д. Сахарова. Этим же задачам посвящены проекты ЮНЕ СКО в Республике Беларусь, совместные российско-белорусский и белорусско-молдавский проекты исследования биоэтических осно ваний медико-биологических и генетических исследований, испол няемые на базе Международного государственного экологического университета имени А. Д. Сахарова.

Очевидно, что решение большинства проблем практической меди цины и обеспечения экологии человека во многом зависят от этиче ской компетентности специалиста. Поэтому сегодня экология челове ка должна рассматриваться не только как отрасль теоретического и прикладного знания, но и как научная дисциплина, овладение которой способствует постоянной рефлексии профессионала над проблемами жизни, здоровья, смерти человека. При этом задача состоит не толь ко в том, чтобы описывать трансформацию этических норм в решении профессиональных проблем, но и в том, чтобы выявить ,способы их решения в конкретных жизненных ситуациях. В этом смысле этико гуманитарная подготовка специалистов медицинского и!биологиче ского профиля — важнейшая социальная задача, решение которой призвано существенно повлиять на процесс оптимизации работы в области экологии человека.



1. Поттер В. Р. Биоэтика. Мост в будущее / В. Р. Поттер.- Киев, 2002.2. Милютин А. А. Экология человека и биомедицинская этика / А. А. Милютин, М. И. Смирнов//Биомедицинская этика: проблемы и перспективы: материалы Международ. конференции (Минск, 12-13 окт. 2000 г.): под ред. С. Д. Денисова, Т. В. Мишаткиной, Я. С. Яскевич — Мн., БГМУ, 2000.— С. 12-15.3. Леопольд О. Природная пирамида / О. Леопольд // Экологическая Антология.—М., 1992.4. Тульчинский Г. Л. Современная гуманитарная парадигма: гуманитарность против гуманизма? / Г. Л. Тульчинский // Философ, век. Альманах. Вып. 21. Науки о человеке в современном мире. Ч. 1.— СПб, 2002,— С. 134.

ЗНАЧЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ ВЗГЛЯДОВ ВРАЧА В. Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО (СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ КРЫМСКОГО) ДЛЯ Национальный Медицинский университет имени А. А, Богомольца, г. Киев

...Благословен тот врач, который принимаетсяза изучение медицины не для прибытка,не для сытой жизни, а из любви к больным,из сострадания к ним, из желания облегчитьих горькую участь. Блажен он, ибо творитодно из двух дел, на которые послалГосподь своих учеников...

Из проповеди архиепископаЛуки (Войно-Ясенецкого),

25 июля 1948 г.

В предлагаемой статье представлены результаты методологического и дидактического исследования профессионально-этической концепции Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого (1877-1961 гг.): студента и выпускника, (1903 г., диплом получен в 1904 г.) медицинского факультета императорского университета имени святого Владимира (Киев), впослед - ствии — архиепископа и святителя Луки Крымского, лауреата Сталинской премии (1946 г.) за работы по гнойной хирургии и поздней резекции гной - ных ран, испытавшего в полной мере на себе все трудности эпохи гонений на Церковь (тюрьмы, три ссылки в северные края и т. д.). I

В данном исследовании была сделана попытка в первом приближении ответить на вопросы, ответы на которые, по нашему мнению, актуальны сегодня для развития медицинской биоэтики и формирования концепции профессионального (медицинского) биоэтического образования в Украи не.


своих учеников-врачей) профессора Валентина Феликсовича Войно- Ясенецкого, и на какой мировоззренческой, духовной платформе воз-никала и развивалась эта парадигма?

—В чем актуальность этической концепции (или ее отдельных элемен-тов) профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого для решения современных био- этических (образовательных и медико-профессиональных) задач?

—В чем специфика соединения в профессионально — этической (ме-дицинской) концепции Войно-Ясенецкого религиозного и научного мировоззрения, и как эта специфика может быть применена в системе современного духовного и профессионального воспитания будущих врачей?

Для того, чтобы системно проанализировать этическую концепцию уче - ного, врача и архиепископа Луки (профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого), ответить на поставленные вопросы исследования, необходимо не только проанализировать всю совокупность высказанных им мыслей о морально- нравственных аспектах жизни и деятельности врача, ученого, педагога, но и посмотреть, как эти идеи и взгляды реализовывались в его реальной многосложной жизни ученого, врача, ссыльного, архипастыря, как он реа - гировал иногда на самые злободневные темы (например, на проблему смертной казни нацистских преступников). Таким образом, особенность нашего подхода к решению поставленной задачи заключается в одно - временно биографическом, методологическом, этико-профессиональном (медицинском) анализе творческого наследия профессора Войно- Ясенецкого. Специфика данного подхода состоит в том, что для такого из - учения необходимо было провести параллельный анализ по трем научно - профессиональным областям: медицинской, биоэтической, богословской.

Для решения поставленной задачи указанным нами методом сравни - тельного' этико-методологического анализа были использованы различ ные по характеру и научной направленности первоисточники:

—тексты доступных нам медицинских монографий Войно-Ясенецкого (в первую очередь знаменитые «Очерки гнойной хирургии», диссер -

тационная монография 1915 года издания «Регионарная анестезия»); —богословские работы («Дух, душа и тело», «Наука и религия»), тексты

многочисленных проповедей; —автобиографическая работа «Я полюбил страдание...», опублико -

ванные архивные материалы (письма, отчеты), биографические книги разных авторов;

—статьи, диссертационные исследования.


Сегодня в нашем обществе происходит реальная трансформация этики врача, ученого. Основной признак указанной трансформации — это наличие социально-нравственного конфликта между традицион ной моделью деятельностью врача, как «служения любви» (согласно определению знаменитого философа И. А. Ильина: «Служение врача есть служение любви и со-страдания; он призван любовно обходиться с больным»), с одной стороны, и трансформацией медицинской дея - тельности (включая исследовательскую компоненту) в сферу «услуг» и «экспериментов с участием человека в качестве объекта исследова ния». Сегодня возникла такая ситуация, когда врачебное «служение», как традиционная форма морального поведения врача-исследователя становится либо непонятной молодому врачу, либо (что еще хуже) им активно отвергается в угоду компетентной и прагматической профессионально-научной деятельности. Например, для современ ной медицинской студенческой молодежи более близким и понятным становится образ врача-героя телесериала «Доктор Хаус», чем образ классического земского врача времен доктора А. П. Чехова. И это не только внешнее отличие, это отличие этическое и мировоззренческое. Например, по результатам проведенных нами социологических опро сов среди студентов-медиков большинство поддерживают позицию этого киногероя, доктора Хауса, выраженную им в таком диалоге:

Форман: Разве мы не должны поговорить с пациенткой, прежде чем ставить диагноз?

Хаус: Разве она врач?Форман: нет, но...Хаус: Все лгут.Кэмерон: Доктор Хаус не любит иметь дело с пациентами.Форман: Если не лечить пациентов, то зачеммы стали врачами?Хаус: Мы стали врачами, чтобы лечить болезни. Общение пациентами

делает большинство врачей несчастными. \Форман: Таким образрм, Вы пытаетесь исключить людей из медицин-

ской практики?Хаус: Если мы не говорим с ними, они не могут нам лгать, и нам не нужно

лгать им. Людей переоценивают...Именно доктор Хаус — новый герой, который влияет на новое поколе ние

будущих врачей и исследователей. Отметим, что высказанная автором во время устной части доклада на вторых Покровских чтениях [б] идея сравнительного этико-методологического анализа профессионально


мировоззренческой позиции «телегероя нашего времени» — доктора Хауса и кого-либо из выдающихся врачей-писателей, врачей-ученых (таких как В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. П. Чехов, Н. И. Пирогов) была впо следствии замечательным образом (но не в полной мере) реализована в статье профессора РГМУ И. В. Силуяновой «Доктор Н. И. Пирогов про тив доктора Хауса или «сделать нам жизнь с кого бы?» [7].

Возникает вопрос о том, как мы должны строить духовно-нравственное воспитание будущих врачей? Достаточно ли формального изучения «эти ки медицинского работника»?

Отправной точкой указанного анализа для нас стал эпиграф, который сам В. Ф. Войно-Ясенецкий выбрал для своей диссертационной моногра фии «Региональная анестезия», изданной в Петрограде в 1915 году (эта книга 1915 г. издания сохранилась в фонде редких книг медицинской биб лиотеки НМУ имени А. А. Богомольца).Эпиграф—цитата изсобранийсочи- нений Гиппократа: «Divinum opussedare dolorem» («божественное дело — успокаивать боль»). Мы можем сегодня по-разному интерпретиро вать смысл слов «божественное дело», который вкладывал в эту цитату Войно-Ясенецкий. Можно говорить, что это такое дело, которое прино сит моральное удовлетворение или даже эстетическое удовольствие тому, кто делает. Можно думать, что имеется в виду необычное, замеча тельное дело. Иногда этот афоризм интерпретируют как необходимое оправдание обезболивания (например, старые земские врачи во времена Войно-Ясенецкого оправдывали этим афоризмом применение больших доз морфия для обезболивания). В романе «Раковый корпус» А. И. Сол - женицына есть такая фраза: «Когда-то им, еще студентикам, с кафедры объявил прославленный хирург: «Хирургия должна быть благодеянием, а не жестокостью! Не причинять боль, а освобождать от боли! Латинская пословица говорит —успокаивать боли — удел божественный...» Сам Войно-Ясенецкий за несколько часов до смерти от скоротечной чахотки своей жены Анны (1919 г., Ташкент) вводил ей множество раз дозы морфия (по просьбе жены), превышавшие все допустимые нормы. Но все же в кон - тексте всей жизни и врачебной, научной деятельности Войно-Ясенецкого становится понятным, что «божественное дело» для него — это то, что де - лается по Божьему благословению, что приближает делающего к основной заповеди «возлюби ближнего своего как самого себя». Это «делание любви и сострадание к больному» (по И. А. Ильину), а не личное удовлетворение или тем более удовольствие от профессиональной работы. В одной из своих проповедей архиепископ Лука говорит: «...Благословен тот врач,


который принимается за изучение медицины не для прибытка, не для сы-той жизни, а из любви к больным, из сострадания к ним, из желания облег-чить их горькую участь. Блажен он, ибо творит одно из двух дел, на кото-рые послал Господь своих учеников...» (25 июля 1948 г.)

Что касается самой диссертационной работы, то в этой работе был реа - лизован интерес Войно-Ясенецкого к проблеме местной анестезии, кото - рый у него возник ранее, после прочтения книги известного немецкого хирурга Генриха Брауна (1862-1934 гг.) «Местная анестезия, ее основ ные научные положения и практическое применение» (1905 г.). Войно- Ясенецкий пишет: «...Я с жадностью прочел ее, и из нее впервые узнал о регионарной анестезии, немногие методы которой весьма недавно были опубликованы... У меня возник живой интерес к регионарной анестезии, я поставил себе задачей заняться разработкой новых методов ее...» Исходя из этого нам становится понятно, что «живой интерес» Войно- Ясенецкого к проблеме обезболивания при хирургическом вмешатель стве имеет гуманитарную, духовную основу. Дальнейший анализ показал, что эта основа имеет «христоцентрическую» природу.

В своей диссертационной монографии Войно-Ясенецкий уделяет внима - ние биоэтической оценке «рисков» нового метода локального обезболива - ния эндоневральным или периневральным введением растворов новокаи на или адреналина. Диссертант Войно-Ясенецкий скрупулезно анализирует не только проблему побочных негативных последствий применения регио - нарного обезболивания (химическое повреждение нервов, механическое повреждение от воздействия иглой кровеносных сосудов рядом с нервами, проколы плевры, возможные случаи инфекции и т. д.), но и проблему воз - можной боли, психологического дискомфорта и страха для некоторых боль ных от, как он пишет, «присутствия при своей операции». Фактически, речь идет о современном биоэтическом критерии в виде оценки соотношения «риск-польза». Это доказательство несомненного внимания ученого к этиче ским вопросам новых методов лечения, которые уже в наше время зафикси рованы в соответствующих критериях экспертизы. Через много лет, в одной из своих пастырских проповедей (осенью 1944 г.), он так обращается к прихо жанам: «... Недавно ко мне, как к профессору, пришла молодая девушка-врач за лечением... — «Нет у меня покоя: всем раздражаюсь, малейшие замечания на работе выводят меня из себя, тут же теряю самообладание и без конца плачу от всякого пустяка».— Я знаю, что такое неврастения, и для меня ясно, что это совсем не она. Начинаю анализировать душевное состояние девушки, расспрашиваю обо всем, узнаю ее интересы — хирургия и немного


душевного порядка: немного литературы и искусства.— Чем Вы живете? Только хирургией? Этого немного мало. Вы делаете первые шаги в хирургии, а я прошел длинный путь, дошел до славного конца и скажу Вам, что это для меня совсем не главное...» А что же главное, с точки зрения врача Войно- Ясенецкого? В чем секрет его отношения к своей профессии, если «просто хирургия — это не главное»? Ответ на этот вопрос мы можем найти в отношении Войно-Ясенецкого к такой сугубо биомедицинской проблеме, как психотерапия. Он пишет (в своей известной духовно-просветительской работе «Дух, Душа и Тело», над которой он работал во. второй половине 40-х годов прошлого века одновременно с книгой «Наука и религия»): «Состояние духа больного, его доверие или недоверие врачу, глубина его веры и надежды на исцеление или, наоборот, психическая депрессия, вызванная неосторожным разговором врачей в присутствии больного о серьезности его болезни, глубоко определяет исход болезни...» Отсюда понятна позиция врача Войно-Ясенецкого, которую он высказывает ранее в своей сугубо медицинской книге — знаменитых «Очерках гнойной хирургии» (первое издание 1934 г., последнее московское издание 2000 г.), за которую он в 1940-е годы (вместе с работой «О поздних резекциях при инфицированных ранениях больших суставов») получил Сталинскую премию первой степени по медицине:«... Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется «случаем». Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфарой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках, резиновых перчатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно...»

Попробуем сформулировать результаты нашего анализа медико-этиче- ской «парадигмы» профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (архиепископа

Луки). В науке: — медицинские открытия должны служить людям без промедления*

Неэтично задерживать внедрение новых медицинских открытий, ко - торые потенциально способны помочь больным;

—строгое понимание научности вмедицине предполагает внимательное и положительное отношение к методам народной медицины (история


—максимальное приближение научных исследований в медицине к практическим нуждам больных (в данном случае, гнойная хирургия, военно-полевая хирургия).

В обучении и подготовке врачей: —развитие чувства ответственности и даже «вины» врача-учителя за

возможные ошибки будущего врача — ученика; —негативное отношение к «упрощению» в угоду времени и ситуа ции в

системе подготовки будущих врачей при одновременном положительном отношении к связи медицинского образования с нуждами практики;

—опора в научных медицинских монографиях и учебных изданиях нетолько на разум читателя-профессионала или студента-медика, но и на его чувства. «Очеловечивание» медицинских научных и учебных текстов, сердечность в отношении к читателю — врачу, ученому, студенту.

В лечебной деятельности: —максимальные профессиональные и нравственные требования не только к себе, но и к своим подчиненным, ученикам, коллективу; —при оказании помощи больным нельзя думать о возможной меди цинской неудаче. Врач должен бороться за жизнь и здоровье па циента до последней разумной возможности; —в основе этического отношения и к пациентам, и к ученикам дол жен

лежать патернализм. Сегодня многие сторонники современной биоэтики считают патернализм недемократичным, сферу его приме - нения стараются ограничить. Сердечность (как обязательная харак - терная черта патернализма в понимании Войно-Ясенецкого) врача в отношении к пациенту уже не соответствует модели «доктора Хауса»; —в случае неизлечимых болезней бороться за жизнь человека в пределах человеческих возможностей, но без посягательств на «территорию» Господа (ответственный и разумный отказ врача от бессмысленных попыток, вплоть до невмешательства в божествен ное право человека умереть своей смертью, без насильственного ме - дицинского вмешательства).

В личной жизни врача: — в жизни врача главным должно быть помощь больным, а не обу-

стройство собственного жизненного благополучия («...Медицина также обосновывает правила поведения, она доказывает необходи-мость чистой, нравственной жизни...»).


Отношение к обществу, социальным обязанностям: — требовательность к себя в выполнении законов (светских, церковных); — приоритет принципа справедливости в общественной жизни; — приоритет доверия к людям в социальной жизни. Для того, чтобы полученные выводы стали достоянием студентов и

преподавателей, по инициативе Комиссии по биоэтике при НМУ имени А. А. Богомольца, совместно с участниками студенческого на учного общества при НМУ имени А. А. Богомольца, представителями УПЦ, 22 сентября 2010 года и 2 марта 2011 года были проведены об щеуниверситетские семинары для студентов и преподавателей НМУ имени А. А. Богомольца, посвященные этическим взглядам ученого и архипастыря Луки, его жизни и научной работе. Указанные учебные проекты дают возможность для образовательно-просветительской работы, и устранения того кризиса образованного человека, когда у нёго (как говорил профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий) «ум с сердцем не в ладу» (из книги «Наука и религия»).

Хотелось бы еще раз обратить внимание читателей на тот факт, что ак - туальность изучения этического наследия святителя Луки связана сегод ня с необходимостью работы на опережение в разрешении основного биоэтического конфликта современности, который рельефно и взаимо- дополнйтельно выражен в точках зрения двух совершенно разных лю дей, политика (президента США Барака Обамы) и богослова (будущего патриарха РПЦ). В своем докладе 2009 года перед учеными США Барак Обама говорил:«... Наука не может ответить на любой вопрос и становится ясным, что, чем больше мы проникаем в тайны физического мира, тем более смиренными нам следует быть. Наука не может заменить нам нашу этику, наши ценности, наши принципы и нашу религию...» (из выступления в Национальной академии наук США). А будущий патриарх Кирилл на одной из конференций в своем докладе «О человеческом до стоинстве и биотехнологиях» говорил: «... Сегодня я думаю, мы все, и в первую очередь, богословы в союзе с светскими учеными, должны работать для того, чтобы выработать совместный адекватный ответ, который будет адресован не только работникам науки и медицины, но также и пациентам и их близким, всем проницательным и социально ответственным людям, которые задаются тревожными вопросами о нравственных последствиях прогресса в сфере биотехнологий...»

Понятно, что нельзя наперед (например, в процессе обучения) дать ответы и рецепты на все биоэтические коллизии. Системный подход


к формированию мышления тех, кто в будущем будет способен на ходить такие решения, возможно, заключен в утверждении (из кни ги «Наука и религия») профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «... знания морального порядка, обязывающие нас к подвигу, риску и жертве, требуют полной веры: ибо плоха та нравственность, к которой мы относимся не религиозно (само собой разумеется, что и религия, которая не нравственна, не есть религия). Только религия дает нравственным нормам нормальную, абсолютную санкцию...» То есть, по своей мировоззренческой сути, профессиональная эти ка профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого — «христоцентрична». Осо бенностью такого подхода в биоэтике является тот факт, что человеку дается целостная антропологическая картина того, что есть человек, что такое болезнь, исцеление и т. д. Дается духовно-нравственный ин струмент для решения будущих (возможно еще только назревающих) биоэтических коллизий. В теории университетского образования есть понятие «опережающее образование», образование для потенциаль ной возможности решения еще не выявленных проблем. Именно та ковы, по нашему мнению, позитивные перспективы развития и при менения этической концепции профессора Войно-Ясенецкого для биоэтического образования в Украине. Такая концепция возникала в результате его профессиональной деятельности, учебы и жизненных обстоятельств. Этот вывод, следующий из нашего анализа (и получен ный независимо от других исследователей), косвенно подтверждает ся результатами других (не этико-медицинских и методологических) исследований, например, культурологических и философских (в дис - сертационных исследованиях: Мостицкая Н. Д. «Христоцентриче- ская модель творческого развития личности: на примере творчества В. Ф. Войно-Ясенецкого», г. Москва, 2006 г.; Попова В. В. «Этические воз зрения В. Ф. Войно-Ясенецкого», г. Шуйск, 2009 г.).

Изучение творческого (богословского и медицинского) наследия В. Ф. Войно-Ясенецкого позволяет сделать вывод о том, что в основе про - фессиональной этики В. Ф. Войно-Ясенецкого находится синтетическая (христоцентрически-православная/научная) этическая парадигма. Такая парадигма является результатом синтеза православной и естественно - научной антропологической модели человека. В подобных синтетиче ских представлениях, видимо, и находится разгадка профессиональной этики профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, ее органичности для отече ственной культурно-цивилизационной «матрицы» и актуальности для


использования в системе современного биоэтического образования в Украине. В этой синтетической концепции ученого, врача, архипастыря содержится, по нашему мнению, ответ святителя Луки на возможные ди-дактические подходы к формированию этических взглядов будущих вра-чей: «...недостаточно добрых дел, недостаточно учения о нравственности: нужна и религия, ибо только в религии, в вере в Бога, в общении с Богом мы получаем силу творить подлинное, полноценное в очах Божьих добро, а голая нравственность этого не дает, и очень ошибаются те, которые думают заменить религию одним учением о нравственности.. .» (из проповеди архиепископа Луки, 4 июля 1948 г.).


1.Ясенецкий-Войно В. Ф. Регионарная анестезия (диссертация на степень доктора медицины) / В. Ф. Ясенецкий-Войно.— С.-Петербург, 1915 г.— 228 с.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. Ill издание / В. Ф. Войно- Ясенецкий.— М.: Гос. издат. мед. лит., 1956 г.—631 с.

3.Святитель Лука (Войно-Ясенецкий). Наука и Религия. Дух, Душа и Тело.— М.: Из-во «Троицкое слово», 2001 г.—319 с.

4. Святитель Лука Крымский (Войно-Ясенецкий). Евангельское злато (беседы на Евангелие).— Полтава: Спасо-Преображенский Мгарский монастырь, 2005 г.—236 с.

5. Войно-Ясенецкий В. Ф. Я полюбил страдание... (автобиография) / В. Ф. Войно- Ясенецкий,— М.: Из-во имени святителя Игнатия Ставропольского, 1998 г.— 205 с.

6. Збірка матеріалів других Покровських міжнародних просвітницьких читань «Церква в світі: служінні любові», 22-24 жовтня 2009 p.— Полтава: ТОВ АСМІ, 2009 p.-616 с.

7. Режим доступу: http :// medvestnik . ru / archive /2010/28/3342. html


http://medvestnik.ru/archive/2010/28/3342.html

ПРЕВЕНЦИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ В БИОЭТИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ СОВРЕМЕННОГО СЕКУЛЯРНОГО КУЛЬТУРНОГО Университет имени св. Царицы Тамары Грузинской Патриархии, г. Тбилиси

Целью настоящего исследования является определение среди про чих превентивной (предупреждающей и предотвращающей) функции биоэтики как самостоятельной научной дисциплины сточки зрения про гнозирования будущности человечества, выяснения закономерностей возможного возникновения перспективных биоэтических и других гло бальных проблем и дилемм.

Биоэтика выявляет и исследует сущность мира (Универсума) и мировоз - зренческие, гносеологические, онтологические и аксиологические про - блемы человеческого бытия в нем путем изучения феноменов болезни, здоровья, жизни, смерти.

Сегодняшний мир существует в измерении секулярного культурного пространства. Секуляризация и сакрализация — «полюса живой, дина - мичной культурно-исторической антитезы, между которыми колеблется исторический маятник, устремляющийся то в одну, то в другую сторону, и его движения свидетельствуют либо о волне сакрализации, либо о волне секуляризации».

Секуляризация носит глобальный характер, охватив все сферы чело - веческой деятельности. Параллельно — в том же временном и простран - ственном измерениях, неизменно протекает процесс сакрализации. Сакра - лизацию же в современном мире считать глобальной возможно только с философской или мистической точки зрения, ибо она преимущественно спонтанна, спорадична, несистемна.

Цель сакрализации — вернуть человеку исторически первозданное — райское — миропонимание и мировоззрение, присущее первому человеку


Адаму, и с этой целью возбудить в человеке стремление к созданию еди - ной, основанной на истине, картины мира, и осмыслению собственного бытия (в том числе — биоэтического бытия, или бытия в пространстве биомедицины) в таком мире.

Сакрализация: — подчиняется определенным правилам существования и организо -

ванности, в основе которых лежат иррационализм, основанное на вере мышление, интеграция научного и метанаучного знаний;

—имеет специфическую глубокую сущность, недоступную для понима - ния секуляризованным интеллектуальным силам и требующую ана - литического изучения в трансдисциплинарном измерении;

—отличается сложной дифференцированно-интеграционной структурой; —характеризуется неоднородным внутренным динамизмом, ибо охва -

тывает видимые и невидимые, духовные и материальные, боже - ственные и человеческие, духовно-нравственные и прагматическо- утилитарные феномены.

Ценностная иерархия и этические (биоэтические) системы прямо зависят от соотношения и взаимовлияния процессов секуляризации и сакрализации.

Приступая к обсуждению вопроса превенции, точнее, превентивной функции биоэтики, следует отметить, что для ее изучения крайне важно на учно качественное и методологически правильное прогнозирование. Для успешной разработки прогнозов требуется поэтапное решение несколь ких задач: выработать предпрогнозную ориентацию, изучить прогнозный фон, создать исходную модель.

Под предпрогнозной ориентацией подразумевается определение объек - та, предмета, проблемы, цели и задач. В изучаемом нами случае объектом биоэтических исследований является и социум (общество, человеческие отношения, в том числе между врачом и пациентом, остальным медицин - ским и другим персоналом и пациентом, врачом и родственниками или опекунами пациента, пациентом и его семьей, донором и реципиентом), и природа (жизнь и смерть, здоровье и болезнь, телесная и духовная при - рода человека, макрокосмос, внешняя природа, окружающая среда и ее экологическая характеристика).

Касаясь вопросов о предмете и цели прогнозирования, мы приводим дефиницию биоэтики как такого уровня «предметности медицинской эти - ки, в котором отражаются новые нравственные проблемы медицины и прикладной биологии эпохи научно-технической революции, когда от их


решения неизбежно зависят судьбы гуманизма» и, исходя из этого, судьбы всего человечества и, в целом, мира.

Задачи биоэтики можно определить как философско-аксиологическое и историко-традиционное (в том числе религиозное) обоснование и соз дание новых профессиональных и общественных моральных норм, нор мативных кодексов, законов.

Постоянная открытость грядущим изменениям мирового порядка и ценностной ориентации, достижениям человечества в своей творческой и познавательной деятельности, открытиям в науке и технике является основой характерологии прогнозного фона биоэтической картины мира, которая всегда будет детерминировать и трансформировать его.

Исходная модель, то есть современный биоэтический статус человече - ства представлен наличием целого ряда биоэтических проблем (неопре - деленность критериев установления времени развития необратимого состояния и смерти, проблемы оказания, неоказания или прекращения реанимационной и интенсивнотерапевтической помощи и определения ее объема и характера, поведения врачей при констатации смерти мозга или стойкого вегетативного состояния, вопрос о клинических эксперимен тах, в том числе и на человеческих эмбрионах, фетальная терапия, транс - плантация органов, транссексуальная хирургия, эвтаназия, искусственное зачатие, генная терапия, клонирование и т. д.), которые являются отраже - нием существующей в современной медицине и биологии, а также в жиз ни человечества в общем, проблемной ситуации. Данная ситуация может быть рассмотрена как проявление следующих заблуждений и отступлений современного человека в отношении духовно-нравственных ориентиров:

1. Обесценение жизни человека в пользу утилитарного отношения к ней («оправданные» военные конфликты и действия, распространенный во всем мире терроризм, опыты похищения людей (киднеппинг), суици ды и их поощрение, криминальные убийства, аборты, эксперименты на эмбрионах и фетальная терапия, эвтаназия во всех ее жестокостях прояв ления: пассивная, активная, медицинская и некоторые другие виды этого «милосердного убийства», оценка смерти мозга и стойкого вегетативного состояния как повод для прекращения «неполноценной» жизни и исполь - зования органов для пересадки и др.).

2. Отсутствие смирения человека перед тем, что выше его, или неогра - ниченность человеческой воли нормами (идеальными, божественными или нравственными). Особенно четко этот феномен проявился в идее клонирования человека.


3. Непризнание культурных и религиозных традиций и нравственных ценностей (космополитизм, секуляризм, нигилизм, урбанизация).

4. Игнорирование права человека на жизнь на государственном и об - щественном уровнях.

5.Появление «новых» идолов (деньги, карьера, тело, секс, собственный имидж, дизайн вокруг нас, автомобили, телевидение, виртуальный мир, интернет, путешествия, мода, шоу).

6.Тотальная коммерциализация человеческого бытия. 7. Интеллектуальный дефицит: отсутствие внимания к доводам рассуд ка

и мудрости. Представленная картина иллюстрирует тот разрыв, который образо -

вался между научно-техническими достижениями, прогрессом и возмож - ностями, с одной стороны, и духовно-нравственным развитием человече - ства, с другой. ' Таким образом, вместе с обсуждением вопросов о прогнозировании, мы смогли выделить те негативные феномены духовно-нравственно- ценностного порядка, которые являются определяющими как в происхо - ждении, формировании и реализации,так и предупреждении (превенции) глобальных проблем человечества, в том числе и в области биомедицины. От глубокого научного, философского и религиозного осмысления про - блематики вышеназванных феноменов, от искренности желания ее пре - одоления и твердости такой решимости мирового сообщества и каждого человека, зависит превенция проблем, то есть благоприятность прогноза в отношении выживания человеческого рода.

Следующим определяющим условием превенции и прогностики яв - ляется уровень решения задач биоэтики, о которых говорилось выше, в частности: какие решения, нормативные акты, законы, декларации при мут всемирные и регионарные медицинские организации и ассоциации в вопросах о клонировании, фетальной терапии, клинических эксперимен тах или других нарушениях священности жизни.

Что касается прогностического фона, то он таков, что чутко реагирует на все изменения в сознании, нравственности и деятельности (твор ческой либо механическо-технической, созидательной либо разруши тельной) человечества. Каковы будут эти изменения? Этот вопрос по существу является вопросом состоятельности или несостоятельности апокалиптического конца в прогнозируемом будущем.

Решение биоэтических и других основных проблем современности не - мыслимо на основе лишь рационалистического мировосприятия: пытаясь

70 > Сьогодення і біоетика

стать единственной общественно значимой силой, человеческий разум может усугубить духовно-нравственный кризис цивилизации.

На сегодняшний день ведущие силы мирового сообщества видят вы ход в процессах глобализации, суть которой, однако, требует дальнейше го осмысления в системе общечеловеческих, традиционных, этнонацио- нальных, религиозных, культурологических духовных ценностей, а также с точки зрения биоэтики и ее превентивной роли в предупреждении и предотвращении возникновения медико-биологических и других гло - бальных проблем человечества.

Здесь необходимо приступить к дискурсу о биоэтике, как части культу ры (биоэтической культуре). В частности, следует вспомнить, что с точки зрения социальной и культурной антропологии, под понятием «культура» подразумевают ни теорию или модель, которая дает возможность пра - вильно истолковать связанные с человеческим бытием в мире феномены, а такое теоретическое поле, в котором происходит такое осмысление этих феноменов, которое предотвратит неадекватный редукционизм в любом направлении. Что же касается культурных теорий, то они представляют собой те логические конструкции, которые построены на основе дан ных, полученных в исследуемой сфере, и направлены на интерпретацию событий, имевших место в ней.

В таком контексте становится понятным, что биоэтические исследова ния проводятся в системе особых измерений мышления и сознания. В этой системе, как основная биоэтичесакая понятийная тетрада (жизнь, смерть, здоровье, болезнь), так и все остальные категории (эвтаназия, аборт, ин - формированное согласие пациента и т. п.), подвергаются сложной гносео - логической технологии — новой логической конструкции интерпретаций понятий и явлений.

Эта познавательная конструкция включает в себя стремление к ме - тодологическому анализу, интерпретации, координации, интеграции и синтезу не только всего естественнонаучного, гуманитарного и философ - ского знания, но и всех реалий жизни, деятельности и взаимоотношений человечества и всех компонентов культуры.

Только через такой сложный методологический путь познания — в пределах теории специфической биоэтической культуры — возмож но конструирование основного биоэтического понятийного аппарата: переосмысление фундаментальных и формулирование новых понятий, что является важным звеном выработки основных критериев превен ции и прогнозирования биоэтических проблем.



1.Ахаладзе В. М. Превентивная функция биоэтики в отношении возникновения медико-биологических и других глобальных проблем человечества / В. М. Ахаладзе // Georgian Medical News.— 2001.— № 7-8,— P. 79-81.2. Бестужев-Лада И. В. Социальное Прогнозирование [Электронный ресурс].— 2001.— Режим доступа: www.i-u.ru/ biblio/archive/socprogn/28.aspx.3. Иванюшкин А. Я. О соотношении понятий «медицинская этика» и «биоэтика» / Иванюшкин А. Я., Царегородцев Г. И., Карамзина Е. В. // Вестн. АМН СССР,— 1989.— №4,—С. 53-60.4. Berger P. L (ed.). The Desecularization of the World: Resurgent Religion and World Politics.—Washington, DC: Ethic and Public Policy Center.—Grand Rapids, Mich.: William B. Eerdmans Publishing Co., 1999.— 135 p.5. Cohen-Almagor R. Introduction / Cohen-Almagor R. // Medical ethics at the dawn of the 21st century. Annals of the New York Academy of Sciences.— 2000.— V. 913.—P. 1-22.6. Fluehr-Lobban C. Globalization of Research and International Standarts of Ethics in Anthropolagy / Fluehr-Lobban C. // Ethics and Anthropolagy. Annals of the New York Academy of Sciences.— 2000.— V. 925.— P. 37-44.7. Jantsch E. (Янч Э.) Прогнозирование научно-технического прогресса / Е. Jantsch (Янч Э.); пер. с англ.— М., Прогресс, 1974.— 568 с.8. Martino J. Р. (Мартино Дж.) Технологическое прогнозирование / J. P. Martino (Мартино Дж.); пер. с англ.— М., Прогресс, 1977,— 592 с.


http://www.i-u.ru/

Розділ 2БІОЕТИКА І СУСПІЛЬСТВО

ПРО ДУХОВНУ Й МОРАЛЬНУ ШКОДУ ДОШЛЮБНИХ І ПОЗАШЛЮБНИХ Українська Православна Церква при Верховній Раді України, м. Львів

Для того, щоб знайти насправді близькі стосунки в шлюбі, подружжю потрібно стати «однією плоттю» на рівні духу, душі й тіла. Сенс шлюбу в тому, щоб приносити радість. Мається на увазі, що подружнє життя — життя найщас- ливіше, більш повне, чисте, більш багате. Це встановлення Господнє про досконалість.

Із щоденника святої мучениці й страстотерпиці цариці Олександри про значення сімі'й родинного життя

Перші люди на землі та їхні нащадки відрізнялися високим інтелектом і різноманітними творчими здібностями. Від початку вони знали лише моно - гамний гетеросексуальний шлюб, що був первісним благословенням Божим. Бігамія вперше з'являється на землі через дев'ять століть після створення Адама, до того ж, перше порушення Божого благословення щодо шлюбу відбулося серед нащадків першого у світі братовбивці — Каїна. Це сталося внаслідок відлучення від Бога та істинного Богошанування, що, безумовно, було показником моральної деградації й виродження. Причиною самого процесу виродження є, у свою чергу, гріхи людей, і, як наслідок, — усунен ня від них благодаті Святого Духа, що неминуче призводить до одержимості злими духами. Таким чином, якщо ми простежимо, як історично змінюва лися в часі форми взаємовідносин статей, то змушені будемо визнати той факт, що полігамія й невпорядковані статеві зв'язки стали закономірним наслідком відступлення людей від Бога, втрати ними благодаті Божої й на буття одержимості демонами. Усі разом ці фактори зумовили розумове ви родження деяких гілок роду людського. Так звані


Європейська історія пережила два тривалих періоди переоцінки сексу - альності людини та інтимних стосунків. Перший відноситься до епохи роз - паду Римської імперії та формування християнської культури, інший — до другої половини XX століття.

Дослідники античності відзначають, що одним з її особливостей стало проникнення статевого елементу в усі сфери життя. У «наївності розпус ти» полягала одна з ознак античної культури, криза та загибель якої були тісно пов'язані з духовно-етичним виродженням, яке, не в останню чергу, визначалося типом інтимних стосунків.

Г. К. Честертон писав: «Древні визнали статеве життя простим і безне - винним — і всі на світі прості речі втратили невинність. Статеве життя не можна прирівнювати до таких простих занять, як сон або їжа. Коли воно перестає бути слугою, воно миттєво стає деспотом». Він справедливо стверджував, що «християнство з'явилося у світ, щоб зцілити його, і ліку - вало єдино можливим засобом — аскезою». Це зцілення й було першою сексуальною революцією в європейській історії. Г. Міллер у дослідженні «Статеве життя людства» констатує: «Прямо вражаюче, скільки було зро - блено в цей період Церквою для впорядковування статевого життя, а че рез це — до оздоровлення суспільного організму... Саме тут перебувала найглибше й була над усім наполегливішою хвороба століття».

Християнство здійснює принципову зміну сенсу сексуальності. Сексуаль - ність як вічна жива «тварина в людині» стає проявом «єдиномудрія й цнот - ливості» подружжя. У таїнстві Шлюбу подружня близькість освячується, і перетворюється на свідоцтво кохання, в «реальне входження в сферу без - конечного буття», «у протиотруту смертності».

Наповненість сексуальної революції, яку впродовж декількох століть здійснювало християнство, полягала й у затвердженні принципу монога мії, і в одухотворенні стосунків між чоловіком і жінкою, і в затвердженні аскетизму як форми духовної свободи людини.

Сексуальну контрреволюцію європейська цивілізація переживає вже із середини XX століття. Сьогодні можна говорити про її реальні наслідки. Це — ранній початок статевого життя, не кажучи про збільшення числа статевих партнерів, це також — зростання числа розлучень, легалізація гомосексуалізму, зростаюча хвиля СНІД, поширення венеричних захво - рювань і бездуховність. Для неї характерний негативізм щодо моральних цінностей християнства, і навернення до поганства як еталона розуміння сексуальності. «Поганство виправдовує всі варіанти сексуальної любові та еротичної насолоди» — це лейтмотив сучасної сексології [11].

Розділ 2 Біоетика і суспільство < 75 >

«Зміна стану жінок у суспільстві не могла не позначитися на їхньому ста - новищі в родині, а тим самим, і на характері сім'ї. Почався крах панування чоловіків у родині й, відповідно, патріархального шлюбу та патріархальної сім'ї. Родинно-шлюбні стосунки в сучасному суспільстві зазнають серйоз них змін. Це визнають соціологи. Одні з них говорять про реорганізацію й прогресивний розвиток сім'ї, інші — про її дезорганізацію, руйнування, регрес. Прихильники першої точки зору стверджують, що в сучасному суспільстві відбувається перехід від старої форми сім'ї до нової, заснова ної, перш за все, на взаємній прихильності її членів.

Соціологи, що дотримуються іншої точки зору, характеризують процес, що відбувається в подружжі, як занепад і розкладання сім'їїВони вказують на різке зростання числа розлучень. Звичайним нині став багаторазовий вступ до шлюбу, багаторазова зрада у подружжі чоловіків і дружин. Це свідчить про те, що в сучасному суспільстві ми маємо справу по суті не з моногамією, а з послідовною чи хронологічною полігамією. Надзвичайну терпимість почало виявляти суспільство до перелюбу. Як звичайне явище почали розглядатися дошлюбні зв'язки не лише чоловіків, але йжінок. Різ ко виросло число позашлюбних спільних проживань. І, нарешті, набули поширення «нові форми» подружніх стосунків: «групові шлюби», «кому - нальні' шлюби», «обміни подружжям» тощо.

Насправді, відбувається декілька тісно зв'язаних, хоча різних процесів. Перш за все, йде процес загибелі старої й виникнення нової форми інди - відуального шлюбу та сімТ. Іде процес істотних змін у всій сфері стосунків між статями. Стара статева мораль, що ставила жінку в нерівне становище з чоловіком, зникла, а нова — не виникла. У результаті зрівнювання чоловіків і жінок у сфері стосунків статей виявилося не в появі нових норм поведінки, яка була б обов'язковою й для тих і для інших, а у визнанні за жінкою права поводитися так, як поводилися чоловіки впродовж всієї історії суспільства.

Шлюб перестав бути єдиним регулювальником стосунків статей. До - шлюбні й позашлюбні стосунки стали, по суті, розглядатися як прийнятні настільки ж, що й стосунки в шлюбі. Перестала бути суспільною цінністю цнотливість дівчат. Широке поширення і, по суті, суспільне визнання отри - мало парування» [4].

Пробні шлюби — відносно нове й, в той же час, достатньо вкорінене явище для нашої країни. Православна Церква завжди висловлювалася проти такого роду стосунків між чоловіком і жінкою.

У людей діє установка на те, що ми поживемо, так би мовити, один з одним спільно і якщо сексуально підійдемо один одному, то, можливо,


одружимося. Зовні це виглядає начебто переконливо. Але що ж потім ви - ходить? По-перше, у таких стосунках немає жодної рівності. Тут любові за визначенням бути не може. По-друге, як тільки починаються сексуальні стосунки, то жінка в психологічному плані стає більш залежною від чолові - ка. Більш того, коли мета досягнута, на зміну їй приходять будні, коли день за днем відбувається одне і те ж, тоді настає звикання, у жінки виникає за - лежність, а в чоловіка відбувається притуплення відчуттів. А що далі?

Жінка підводить чоловіка до шлюбу, стимульованого вагітністю, що ста - лася. У результаті — чоловік відчуває себе спійманим, обдуреним, а жінка — глибоко нещасною, відчуваючи себе ображеною. По-третє, біологи, ме дики давно відзначили, що жіночий організм підлаштовується на рівні мі - крофлори до чоловічого. Так, жінка живе статевим життям з одним, потім з іншим, і в результаті її родові шляхи починають загаджуватися, втрачати захисні властивості. Унаслідок цього дитя народжується з ускладненнями, а в більшості випадків — виникають серйозні проблеми із зачаттям дітей. Адже мати має бути чистою, і дитинка, подібно до неї, повинна народжу - ватися в чистоті. Це не говорить про те, що чоловікові дозволено пово - дитися як хочеться, але при цьому в жінки — особлива роль, бо в її тілі відбувається виношування дитини.

Так званий пробний шлюб, промискуїтет — для християн є розпустою [7]. Така форма співжиття — це ніяка не підготовка до шлюбу, як твердять його прибічники, а зовсім інший шлях. Це школа безвідповідальної на солоди. Тому люди в такому «шлюбі», зазвичай, живуть досить спокійно, адже навіщо бісам їх не спокутувати — навіщо звертати людей зі шляху загибелі? І коли після кількох років такого псевдошлюбу вони вирішують одружитися й раптом розуміють, наскільки різко доведеться міняти своє життя, взяти на себе певні зобов'язання, тоді наслідки виявляються важки ми. Школа безвідповідальної насолоди не може підготувати до вступу до академії відповідальності й любові [10].

Під якими б новими назвами не ховалися ці явища, ми повинні чітко ро - зуміти: і пробні «шлюби»,’і дошлюбні та позашлюбні статеві відносини — це все є тим самим гріхом блуду і перелюбу, про який говорить нам святий апостол Павло: «ні блудники, ні ідолослужителі, ні перелюбники, ні мала- кії, ні мужоложники... — Царства Божого не успадкують» (1 Кор. б, 9-10).

Чому такими шкідливими є ці гріхи, і чому так суворо ставиться до них Церква у своєму прагненні захистити своїх чад від розтління? По-перше, цей порок руйнує фізичні сили людини і її здоров'я. Але не тільки, бо, згід но з Біблією, людина є особливо влаштованою, вона складається з духу,


душі й тіла. Святі Отці на підставі Біблії вчать, що душа й тіло не є чужи ми елементами, сполученими в індивідуумі лише на якийсь час, але дані одночасно й назавжди в самому акті творіння: душа «заручена» із тілом і нерозлучна з ним. Лише сукупність душі й тіла є повноцінною особою- іпостассю: ні душа, ні тіло самі по собі такими не є. Духовний початок у людині найчастіше позначають терміном «душа». Визначення душі дав святитель Афанасій Великий: «Душа є сутність розумна, безтілесна, без - пристрасна, безсмертна». Душа названа сутністю, тобто вона не є лише функцією тіла, його здатністю, відчуттям, проявом, але має самостійне іс - нування. Окрім душі в людині є вищий духовний початок, званий «духом» або «розумом». За своєю природою розум значно відрізняється від усього, що є в людині. Він має здатність осягати сенс речей, проникати в їхню суть. Саме через розум людина може спілкуватися з Богом, молитися Йому; ро - зумом чує вона і «відповідь» Бога на свою молитву. Преподобний Антоній Великий говорить: «Розум все бачить, навіть те, що на піднебессі (тобто в духовному світі), і ніщо не затьмарює його, окрім гріха» [1 ].

Тіло, душа й дух нерозривно, невідомим нам чином, є пов'язаними між собою, тому, коли апостол Павло говорить, що «...Блудник проти власного тіла грішить» (1 Кор. б, 18), то це не означає, що душа й дух грішника не беруть участі в гріховних діях, і не підвладні його наслідкам.

Найбільшим гріхом, який сильно спотворює душу, роблячи її майже не здатною до створення міцної сімТ, — це втрата цнотливості. Саме поняття «цнотливість» є дуже важливим в православному вченні, це є позитивною моральною характеристикою людини, яка розкривається в дотриманні сві - домої самозаборони на пізнання, переживання й здійснення всього того, що може ослабити, або зруйнувати здатність протистояти та чинити опір злу. Поняття «цнотливість» виражає належне ставлення (а саме — стрима ність) не лише до сексуальних, але й до тілесних задоволень взагалі, а та кож до сильних пристрастей, потягів, неприборканих поривів тощо — до всього, що може зруйнувати цілісність людини [5].

Цнотливість і чистота найбільш наближають людину до Бога (2 Кор. 6,6), а їхня відсутність є перешкодою на дорозі в Царство Небесне (1 Кор. б, 9). Ця чеснота сполучає віруючих з Христом (1 Кор. 5,7 — 8; 2 Кор. 11,2), а також із Духом Святим (1 Кор. б, 19).

Часто втрата цнотливості є тісно пов'язаною з тілесним гріхом, але, звичайно, цнотливість втрачається багато раніше, і тілесне падіння є, як правило, уже наслідком падіння морального. Так, у творах свя тителя Феофана Затворника описано дію пристрасті на людину, яка,


залишаючись неприборканою, приносить страшну шкоду і душі й тілу людини, і веде до найстрашнішого — відпадіння душі від Бога, до пов ного її духовного занепаду і потрапляння під владу диявола.

Святитель Феофан пише, що звичайний внутрішній стан людини є та ким: думки (суєтні, житейські, мрії) мандрують туди й сюди, відчуття та бажання — без певного напряму. Вони збираються більшою частиною на поверхні душі. Аж ось, один предмет особливим чином став між іншими, і вимагає уваги. Зазначте цей момент: став і потребує уваги. І ніколи не пропускайте його без уваги. Зараз же зробіть» допит: хто він, звідки і чого хоче? Відповідь ви самі негайно ж знайдете, поглянувши лише на те, що виникло. У нашому випадку — це обличчя людини, яка вам подобається. Очевидно, що хтось намагається, зайнявши увагу цією особою, довести вас до бажання вступити з нею в плотський зв'язок, тобто довести до згуб ного стану. Так це й буде, попереджує святитель Феофан, якщо не будете вживати належних заходів. А отже, це — ваш ворог. Ставтеся ж до нього й ви ворожо, тобто відкиньте його із гнівом.

Якщо ви це зробите, то тим цілковито зруйнуєте мережу ворога. Але якщо ви зупините увагу на особі, що повстала, то вона оточиться безліч чю інших думок і образів, які намалюють у вашій уяві дуже яскраву кар тину. Разом із цим, повстануть у серці й усі відчуття, які ви маєте до цієї людини. Предмет пристрасті або думка про нього породила пристрасне відчуття. Пристрасне ввійшло глибше. Якщо схаменетеся і усвідомите, що чините зле, дозволяючи в собі розгоратися пристрасті, то, звичайно, і в цьому побачите ворога, і поставитеся до того ворожо, вигнавши погане відчуття з серця і прогнавши з думок самий предмет, що його породив. Сум'яття пройде, і мир душевний відновиться.

Але, якщо ви цього не зробите, повчає святитель Феофан, то до відчуття, що вже повстало, підійдуть і інші, та роз'ятрять його. Пристрасне ввійшло ще глибше. Це — вже третя стадія. Якщо схаменетеся і тут, можете відігна - ти і бажання. Бо бажання ще не означає рішучості. Воно в одну хвилину прийшло, а в іншу може відійти. Учините так — добре; не вчините — по- лоніння пристастю піде далі.

Зазначте: думка породила відчуття, думка з відчуттям породили бажан - ня. Душа наповнена пристрастю. Але все це — поки уявні нечистоти й про- грішення, до справи ще далеко. Між бажанням і справою завжди стоїть готовність, рішучість зробити справу з обмірковуванням, як її здійснити. Як утворюється рішучість — не завжди видно. Вона в слабкому вигляді є вже в бажанні, потім зростає разом з обмірковуванням справи, тобто


підбором засобів і обставин. Коли все обдумано, завершується й рішу чість. Тоді справа всередині вже здійснена. Перед обличчям Бога й совісті гріх уже звершений: заповіді зневажені, совість потоптана. Від бажання до рішучості з обмірковуванням справи інколи проходить немало часу. Находить страх Божий, пригадуються й заповіді, і совість не мовчить. Але j всі їхні рятівні навіювання відкидаються із презирством. Тому в рішучості ! є вже злочин і гріх. Думка, відчуття і бажання, хоч усю душу вже зайняли, але неначе все ще відбуваються на поверхні душі. Схилу до гріха ще не має, а є лише потяг на нього. Схильність починається з тієї миті, як душа почне обмірковувати, чи можна і як зробити задоволення пристрасті. Тут душа вже вступає на шлях гріха.

Коли утворилася рішучість, тоді свобода зв'язується, душа відчуває себе ніби в стані необхідності неодмінно зробити задумане. Але необхідності в цьому немає жодної. Відбувається якийсь внутрішній самообман. Виріше не може залишитися невиконаним через раптові перешкоди, або роздумає сама людина з яких-небудь міркувань, або через совість і страх Божий.

Нарешті, усе влагодилося, і справа зроблена. Ви вчинили, як задумали. Пристрасть — задоволена, гріх — остаточно звершений. Що ж тут дода лося до доспілої раніше рішучості? Ніби нічого, бо тут лише виконувався 1 вже обдуманий план. Так видається, але, по суті справи, злочинність тут зростає до останньої межі. Перше. Страх Божий і совість досі були лише відхилені й зневажені, а тепер вони потоптані. Друге. Тепер справа вну трішня введена в течію зовнішніх подій і повинна супроводитися своїми наслідками, теж зовнішніми, побутовими. ЇЇ не викреслиш із кола подій. Вона тут залишиться назавжди, і буде завжди прикріплена до особи, що зробила її, змушуючи куштувати і свої плоди. Третє. Відходить благодать Божа, і людина з області Божої вступає в область ворога Божого й ворога свого. Вона похилилася донизу, стала обтяженою, відчуває себе пригні ченою. Щодо неї виконується притча: повертається біс з сімома іншими (див.: Як. 11,24-26). Поки справою не задоволена пристрасть, від задово лення її очікується рай :«станете ви, немов боги» (Бут. З, 5). Але як лише пристрасть задовольняється, краса спаде з очей, примара розсіюється, і залишається одна порожнеча, туга, розлад і тягота [8].

Психологи відзначають, що дошлюбні статеві відносини заважають відрізнити кохання від закоханості. Коли в основі стосунків немає нічого іншого, окрім фізичного задоволення, напруження відчуттів незабаром слабшає, і людей утримує разом лише секс. Інтимне спілкування замінює духовне, і багатьох це влаштовує. Але з часом це приводить до катастрофи.


Дослідження свідчать, що сексуальні стосунки здатні утримувати пару ра - зом від трьох до п'яти років, але не більше. Дошлюбні статеві відносини часто ведуть до розриву. Дослідження показують: ті пари, що займалися сексом до шлюбу, розпадаються легше. Так само й заручені, почавши сек - суальні стосунки, розходяться частіше тому, що потяг чоловіка до шлюбу зменшується, коли його сексуальні потреби задовольняються і поза ним. А з часом стосунки швидше спрощуються, ніж заглиблюються, як передба чала пара. І якщо все ж таки настає розрив, то тепер він куди буває болісні шим, чим був би він до їх вступу до сексуального зв'язку.

Дошлюбні статеві стосунки формують відчуття провини різного ступе ня. Жінці при порушенні моральних засад, властиве більш загострене, у порівнянні з чоловіком, відчуття провини. І чим жінка є серйознішою або набожнішою, тим вірогідніше, що після подібного інциденту вона відчує жаль і відчуття провини. Якщо дошлюбний інтим продовжується, то, відчуття провини, страх і втрата самоповаги множаться. Усе частішими й сильнішими стають докори сумління. Ці негативні відчуття назавжди зв'яжуться у свідомості з сексом як таким. Той же ступінь страху, провини й сорому, з якими людина пов'язувала дошлюбний секс, вона випробує і після шлюбу. Потрібні місяці, а то й роки професійного лікування, щоб назавжди позбавитися від них.

Люди, що мали статеву близькість до весілля, є менш щасливими в шлю бі і більш схильні до розлучень. Однією із причин, що затьмарюють ро динне щастя, є думки про дошлюбні пригоди, що переслідують подружжя. До того ж, деякі схильні порівнювати сексуальну поведінку свого чолові ка з поведінкою його попередників. Крім того, людині, яка не раз і часто змінювала своїх коханців, після весілля важко зробити крутий розворот, щоб присвятити себе вірному, чистішому родинному життю, освяченому шлюбом. Такі люди не бажають відмовлятися від зв'язків збоку й надалі. Це призводить до руйнування моральної й емоційної цілісності сім'ї, не кажучи вже про венеричні хвороби.

Дошлюбні статеві відносини можуть викликати неповагу до свого парт - нера. Результати досліджень однозначно говорять, що чим несерйознішим є намір чоловіка, тим більше вільностей з жінкою він собі дозволяє. Якщо він поважає жінку, то, зазвичай, буде з нею стриманим. Повага — це голов не й у шлюбі, і до нього.

Дошлюбні статеві стосунки змінюють життєву позицію. Абсолютно немож ливо передбачити, як зміниться в результаті статевого контакту, що стався, життєва позиція: і себе, і свого партнера, та і все життя в цілому людина


побачить тепер іншими очима. Деякі після дошлюбної близькості пережи - вають почуття сорому, інші переживають сум'яття й потрясіння, треті — непоправну втрату [б].

Закон духовного життя є таким: спочатку чоловік і жінка дають зобов'язання вірності й закріплюють це шлюбом, потім — тілесна близь кість. Тобто спочатку виникає духовний зв'язок, а потім—тілесний. Якщо навпаки, то сім'я буде спотворена. Посадіть саджанець корінням угору, а листям у землю! Він, можливо, і проросте, але зростатиме потворно, і знадобиться багато праці, щоб він виріс, а не загинув. Чи не краще по садити паросток нормально, тобто сім'ю створити правильно?

А що вже й казати про тих, за чиєю спиною — досвід близько сті із різними людьми? Вражаюче з даного приводу говорить апостол Павло: «Хіба не знаєте, що той, хто з'єднується з блудницею стає од ним тілом з нею? бо сказано: обидва будуть одна плоть (Бут. 2, 24)» (1 Кор. б, 16). Дивні ці слова тим, що одним тілом або плоттю стають чо ловік і дружина, між якими виникає і духовний, і душевний зв'язок. Ви являється, кожний блудний зв'язок не проходить безслідно для людини. Вона хотіла з'єднатися тілом, а душею і духом зовсім не хотіла, а, однак, отримала все відразу. Тілесний зв'язок розірвати легко. Але духовний — залишається. І незрозуміло потім буде дружині: хоче всією душею полюби ти свого чоловіка, а не може. Душа її, виявляється, уже пов'язана з іншими людьми, і ці зв'язки тягнуть її, не дають їй свободу [9]. Людина зіпсована, що шукає любові поза шлюбом, не може щиро покохати свою дружину. Минуле встане примарою між ним і її чистотою, і ця примара отруїть щас тя. Така людина розбестить і дружину, бо внесе в храм сім'ї наслідки зло чинних зв'язків. На цій підставі преподобний Феодор Студит (IX в.) уважає за необхідне, щоб чистий з'єднувався з чистою, безневинний з безневин ною. З'єднання безневинної особи з людиною, що морально занепала, є потворністю [3]. Старі гріховні зв'язки порвати можна. Але для цього вже необхідно прикликати на допомогу Бога. Треба покаятися в скоєних грі хах, зненавидіти їх, і Господь ці зв'язки обірве.

У Новому Завіті гріх любодійства став важчим, бо тіла людські отри мали нову гідність. Вони набули чинності членів тіла Христового, і по рушник чистоти наносить вже безчестя Самому Христові, розриває єд нання з Ним, члени Христові замінює на члени блудниці (1 Кор. 6, 15). ЛюбоДій карався смертю душевною. Від особи, що впала в гріх блуду, відступає Святий Дух [3]. Святий Апостол писав до коринф'ян: «Хіба не знаєте, що тіла ваші є храм Святого Духа, Котрий живе у вас і Якого ви


маєте від Бога... Отже, прославляйте Бога в тілах ваших і в душах ваших, які є Божі» (1 Кор. б, 19-20). Христос освятив тіло Своїм вочеловіченням, а шлюб — Своєю особистою присутністю. Перше диво, яке Він зробив — було чудо на шлюбі в Кані Галілейській.

Митрополит Сурозький Антоній пише, що тілесний шлюб постає таїн - ством, подібним до Євхаристії, причастя віруючих. В якому сенсі? У тому сенсі, що в Євхаристіїсилою Божою, дивом віри й любові, що сполу чають, віруючий і Христос стають єдиними. І в шлюбі, завдяки взаємній вірі й взаємній любові, дві людини долають усі розбіжності і стають єди ною істотою, однією особою в двох особистостях. Це є одночасно пов нотою шлюбу душевно-духовно-тілесного і повнотою цнотливості, коли дві людини один до одного ставляться, як до святині, і всі свої стосунки, включаючи і тілесні, перетворюють на таїнство, на щось, що перевершує землю, і що підносить до вічності. У Христі, у Богові благодаттю Святого Духу вони стають єдиною плоттю, єдиною істотою, залишаючись у той же час єдиними і неповторними особами. У шлюбі долається остання межа розділення [3]. Цей найпотаємніший момент життя подружжя може бути святим, якщо він є підсумком і символом їхньої повної духовної й душев ної близькості, і тілесної відповідності.

Ушановуючи «шлюб чесний» і «ложе не осквернене», незаплямоване, Церква засуджує дошлюбні й позашлюбні стосунки, вважаючи їх смерт ним гріхом. «Розпуста не є шлюбом, — пише свят. Василій Великий, — і навіть не початком шлюбу» (Канонічне послання друге, правило 26). Чо ловік, що мав дошлюбний зв'язок навіть зі своєю нареченою, не може, згідно з церковними канонами, поставлятися в священики (Правило свят. ВаСилія Великого 68-е). Зверніть увагу: колишній єретик, що прийняв Православ'я, може стати священиком, але православний, що скоїв гріх перелюбу, або двошлюбний, у священний сан не поставляється (Правило 17 свв. Апостолів, 12 свт. Василя Великого).

Не перестанемо повторювати: дошлюбні зв'язки навіть зі своїм майбут нім чоловіком можна порівняти зі спробою відправити Літургію, не маючи благодаті священства — одне називається розпустою, інше святотатством. Це співставляння є правомірним, оскільки шлюбний союз чоловіка і дру - жини уподібнюється стосункам між Христом і Церквою (Єф. 5, 23, 25). Ві - руючі знають про що йде мова.

У доповіді «Співжиття: віддзеркалення в християнстві» робочої гру пи Саутуоркськой Єпархії Англіканської Церкви зазначається, що «ЗМІ без будь-якої критики описують співжиття як практичний еквівалент


шлюбу, і в цьому контексті церквам, особливо на місцевому рівні, склад но подати християнське вчення про шлюб у позитивному і привабли вому світлі так, щоб оволодіти уявою молодих людей». Церква повинна прийняти цей виклик і докласти зусилля до того, щоб шлюб видавався молоді «піднесеним і священним покликанням», — говориться в допо віді [13]. Очевидно, складність полягає в тому, що Церква звертає свою проповідь не лише до віруючої частини молоді, а і до невіруючої також. Проте, аргументи на кшталт «заповіді Божі забороняють», які є дієвими щодо віруючих молодих людей, виявляються безсилими щодо тих, для кого поняття «гріх», «загибель душі» — є порожніми словами. Але Церк ва не може припинити свою спасенну місію, і тому змушена шукати нові аргументи в співпраці з лікарями, педагогами, психологами — спеціаліс тами в галузі збереження життя. Окрім того, сила християнства завжди була не в аргументах і примусі, а в життєвому прикладі. Христос закли кав Своїх послідовників жити так, щоб ті, що перебувають поряд із ними, прославляли Бога, і самі прагнули наслідувати побачене.

Новий Завіт, установлений Господом нашим Іісусом Христом, змінив відношення між Богом і людиною, і тим самим змінив стосунки між людь ми і, перш за все, між чоловіком і дружиною. Це треба пам'ятати, читаю чи Старий Завіт і спостерігаючи родинне життя зовнішнього світу. Наш, християнський шлюб має бути новозавітним [2]. Частина великої Церкви Христової—мала Церква, яку ми повинні будувати у своїй родині, у своїх стосунках із близькими, адже в нас є обіцянка Самого Спасителя, що «де двоє чи троє зібрані в ім'я Моє, там Я серед них» (Мф. 18,20). А якщо по - серед цих двох чи трьох — Сам Христос, то, зрозуміло, і родина також буде нездоланною для сил пекла, і також буде нашою останньою непере можною фортецею [12].

«Сам же Бог миру нехай освятить вас у всій повноті, і ваш дух, і душа і тіло у всій цілості нехай збережеться непорочно на пришестя Господа на - шого Іісуса Христа» (1 Фес. 5,23).


1. Електронний ресурс.— Режим доступу: http :// a 2 byka . ru / hristianstvo / dogmaty / alfeev_tainstvo_veru_26g-all.shtml

2. Брак честен, ложе нескверно [Электронный ресурс].— Режим доступа: www. Dubus.by http :// semyi . net / modules / myarticles / topics . php ? topicjd =3


http://a2byka.ru/hristianstvo/dogmaty/

http://semyi.net/modules/myarticles/topics.php?topicjd=3

3. Душевный лекарь. О семейной жизни. Святые отцы — мирянам, сестриче- ство во имя свт. Игнатия Ставропольского.— Москва, 2009.— С. 249.4. Казовский Алексей. Семья: архаизм или панацея? [Электронный ресурс].— Режим доступа: http :// www . pereplet . ru / text / kazovskiy 25 nov 08. html 5. Електронний ресурс.— Режим доступу: http :// www . krugosvet . ru / enc / guma - nitarnye_nauki/ filosofiya/TSELOMUDRIE.html6. Електронний ресурс.— Режим доступу: http :// www . zdeslove . ru / articles / tag / seksa/7. Островский С. Н., доцент кафедры психологии БИТУ, кандидат психологических наук. Беседы о психологии семейных отношений. Беседа вторая. Психология добрачных отношений, ostrovsky.rar - RAR архив, размер исходных файлов 356 864 байт8. Святитель Феофан Затворник. Что есть духовная жизнь и как на неё^ настроиться? — М.: «Отчий дом», 2009.— С. 302.9. Священник Илия Шугаев. Один раз на всю жизнь,— Беседы со старшеклассниками о браке, семье и детях,— Изд. Совет РПЦ, 2004,— С. 175.10. Священник Павел Гумеров. Он и Она. В поисках супружеского согласия.— Москва: Изд. Моск. Патр., 2009.— С. 188.11. Силуянова Ирина. Современная медицина и православие.— Москва: Подв. Св.-Тр. Серг. Лавры, 1988.—С. 63.12. Прот. Максим Козлов. Последняя крепость. Беседы о семейной жизни.— Изд. Срет. Мон., 2006 .— С. 430.ресурс].— Режим доступа: http://www.drmed.rU/s.php/9215.htm

Розділ 2 Біоетика і суспільство <85 >

http://www.zdeslove.ru/articles/tag/

http://www.krugosvet.ru/enc/guma-

http://www.pereplet.ru/text/kazovskiy25nov08.html

http://www.drmed.rU/s.php/9215.htm

ПОПЕРЕДЖЕННЯ АБОРТІВ: ЕТИЧНІ ІМПЕРАТИВИ Й ЗАКОНОДАВЧІ МОЖЛИВОСТІІнститут медичного і фармацевтичного права та біоетики Академії адвокатури України, Українська медико-правова асоціація, м. Київ

Питання щодо моральної допустимості штучних абортів є одним із най - більш дискусійних питань у сучасній біоетиці, яке розглядається з позицій релігії, медицини, демографії, політики й права. Попри існуючу полярність поглядів на його вирішення — від упевненості в неприпустимості абортів за жодних обставин (послідовники « pro life ») до визнання за жінкою пра ва розпоряджатися своїм тілом і життям ненародженого на власний роз суд (прихильники руху « pro - choice ») — переважна більшість дослідників визнають за ним характер «проблеми» [1].

У секулярній літературі поняття «попередження абортів» використо - вується досить рідко. Частіше розглядається проблематика «поперед ження небажаної вагітності», «запобігання небезпечним абортам» чи «попередження пост-абортивних ускладнень». Зазначене є свідченням абортивної ментальності, яка протягом останніх десятиліть (а на постра - дянському просторі — протягом більшої частини минулого століття) ста ла, якщо не домінуючою, то принаймні цілком звичною.

Здебільшого питання попередження абортів піднімається публікаціях релігійного характеру. Як відомо, традиційні релігії вважають штучний аборт неприпустимим за жодних обставин або дозволеним лише в разі наявності певних поважних причин [2]. І ставлення до абортів як біоетич ної проблеми значною мірою залежить від релігійних переконань особи та соціокультурного контексту, який формує її погляди.

Для оцінки явища, й християнська (як і інша релігійна), і секулярна біо - етика розглядають його в категоріях добра й зла. Спробуємо розглянути з цих позицій проблему штучного аборту (переривання вагітності).

Переважна більшість дослідників визнають, що аборт не є благом, про - понуючи погодитися з можливістю його вибору як «меншого із зол» [3].


Проте справедливість твердження про аборт як «менше з зол» викликає серйозні сумніви.

Стрижневою категорією в системі ціннісних категорій, пов'язаних із проблемою абортів, є етико-правовий статус ембріона (плода).

Національні законодавства багатьох країн світу не визнають за ембріо - ном людини (плодом) статусу особи (людини).

Щодо теоретичного підгрунтя, то майже в кожній роботі, що стосується питань абортів, розглядаються існуючі погляди на етико-правову природу людського ембріона. У пострадянській філософській та юридичній літера - турі визначають кілька основних підходів, які поділяються на традиційний (консервативний, абсолютистський) підхід, що визнає абсолютну цінність людського життя з моменту зачаття; ліберальний, який спирається на пра - во жінки розпоряджатися своїм тілом, заперечуючи особистісний статус людського ембріона; та проміжний (поміркований), прихильники якого вважають, що ембріон людини поступово набуває особистісних, людських властивостей [4,5]. .

Не ставлячи собі за мету аналіз цих підходів, що вже достатньо дослі - джені в літературі, відзначимо декілька принципових моментів.

На межі І-ІІ століть Тертуліан писав: «Той, хто стане людиною, вже лю - дина» [б]. І сьогодні, коли досягнення науки й техніки проливають світло на пренатальний розвиток ембріона (плода), беззаперечним залишаєть ся те, що природа життя, яке знаходиться в жіночій утробі, є людською. На переконання багатьох сучасних філософів, «людський ембріон має особливий онтологічний статус — він потенційна людина» [7]. Чимало дослідників цього питання йдуть далі, указуючи вже не на «потенцій ність», а на «повноцінність» людського ембріона. На думку 1. В. Силуяно- вої, у момент зачаття виникає «генетично індивідуальна людська істота у формі ембріона, що розвивається» [8]. Причому серед прихильників такої думки чимало не тільки людей, позиція яких ґрунтується на релі гійному світосприйнятті, а й тих, чиї погляди спираються на секулярну аргументацію [9].

У контексті визначення етико-правового статусу людського ембріона (плода) окрім питання про те, з якого моменту починається життя людини, розглядається й питання про момент наділення ембріона (плода) статусом людської особистості. Видається, що ці два моменти повинні співпадати.

Проте з огляду на відсутність консенсусу в питанні про момент, з якого починається людське життя, дослідниками пропонуються різні конструк ції визначення етико-правового статусу людської особистості.


Так, російський учений Н. Д. Антипова запропонувала підхід, відпо відно до якого «формула життя має бути адекватною існуючій вже «фор мулі смерті» в межах діючої правової системи. І якщо критерієм смерті людини у цей час визнається смерть мозку, відповідно, і межа внутріш- ньоутробного розвитку людського плода, що визначає особовий статус останнього, повинна характеризуватися появою (утворенням) у процесі цього розвитку основного субстрату головного мозку. Установлено, що зазначену характеристику має плід, відповідний 8-ми тижням вагітності. Як наслідок, цей термін і визначається автором у якості пошукуваної межі отримання зародком статусу людської особистості» [3].

Окрім медико-біологічних критеріїв (формування дихальної системи, формування серцево-судинної системи, початок функціонування мозку тощо), вибір яких'може мати риси довільності, деякими авторами вислов - люються думки щодо необхідності визнання за людськими ембріонами (плодами) права на життя з позицій людської гідності та соціальної совісті. Зокрема, так, О. М. Бартко та К. П Михаловська-Карлова ставлять справед - ливе запитання: «Чи вимагає достоїнство людської особистості, щоби плід поважався, навіть якщо він сам по собі — не людина?» [10].

Одним із найбільш поширених аргументів тих, хто заперечує підстав- ність наділення людського ембріона (плода) будь-якими правами є те, що для того, аби мати права, особа має бути автономною, тобто здатною са - мостійно реагувати на свої власні потреби. Проте цей аргумент видається непереконливим і з точки зору логіки, і з поглядів суспільної моралі.

Чимало осіб, за якими всі без винятку визнають статус людини, не в змозі самостійно реалізувати свої власні потреби, проте це жодною мі рою не позбавляє їх права на життя. Як зазначають О. М. Бартко та К. П. Ми- халовска-Карлова, «...якщо ми не надамо серйозне право на життя всім істотам, які є біологічно людськими, ми логічно відкриваємо собі шлях для дозволу вбивства серйозно розумово відсталих немовлят, сенільних і постійно душевнохворих. Дійсно, якщо ми обмежуємо серйозне право тим, хто в дещо більш високому смислі, поза всяким сумнівом, є людь ми, було би правильним знищувати маленьких дітей, які поки що не ви явили жодних ознак індивідуальності. Можна навіть довести, що якщо ми послабимо повагу до людського життя, ми створимо ситуацію, яка могла би вести до вбивства розумово відсталих, сенільних і душевно хворих. Логіка правильна й, нам видається, небезпечна» [10]. Урахову ючи людську природу ембріона (плода) і необхідність розширення об сягу його прав із метою захисту цінності людського життя і прав людей,


які можуть бути віднесені до певних груп і дискриміновані, автори ро блять висновок, що «плід має серйозне, хоча і не абсолютне право на життя, і логічно має його з моменту запліднення» [10].

Усе більше юристів висловлюється за юридичне закріплення права на життя людського ембріона з моменту зачаття. Так, на думку О. Г. Рогової, «внутрішньоутробний період життя є необхідним етапом розвитку люди ни, і має бути захищений правом так само, як і життя людини після народ - ження на будь-якій його стадії. ...Право на життя будь-якої людської істоти є гідним правового захисту з моменту запліднення» [11].

У преамбулі Конвенції про права дитини'(1989 p .), що набрала чинності для України в 1991 році, міститься посилання на Декларацію прав дити ни (1959 р.) і наводиться її положення, відповідно до якого «дитина, вна слідок її фізичної і розумової незрілості, потребує спеціальної охорони і піклування, включаючи належний правовий захист як до, так і після на родження» [12].

Отже, людина, незважаючи на будь-які її особливості, у тому числі не - здатність вільного волевиявлення, має беззаперечне право на життя, яке охороняється законом. Ураховуючи природу людського ембріона (плода) та соціальне значення захисту людського життя в усіх формах його про яву, людським ембріонам (плодам) повинно бути надане право на життя з моменту зачаття. Життя на стадії його початку повинно захищатися не гірше, ніж на стадії його закінчення.

Одним із найбільш гострих питань є розв'язання можливого конфлікту між правом на життя ембріона та правом на життя жінки.

Ситуації, коли ці права вступають у конфлікт, є чи не найтрагічнішими в житті багатьох жінок, які воліють стати матерями.

Законодавства майже всіх країн світу (навіть тих, які в цілому заборо - няють аборт) дозволяють переривання вагітності в разі загрози життю матері.

Морально-етична оцінка можливості аборту за наявності загрози життю жінки значною мірою залежить від релігійних переконань дослідників.

Протопресвітер Іоанн Брек (Православна Церква в Америці), профе сор біблійного богослов'я й етики у Свято-Сергіївському Богословському інституті в Парижі, зазначає, що «мати, яка добровільно віддає власне жит - тя за дитину, здійснює найвеличніший подвиг християнськоїлюбові. Ажде, за словом Спасителя, «ніхто більшої любові не має над ту, як хто свою душу поклав би за друзів своїх» (Івана 15,13) [13]. Водночас він висловлює дум ку про те, що «у все більш рідких ситуаціях, коли лікар повинен обирати


з-поміж матері та її ненародженої дитини, вибір на користь матері варто визнати морально допустимим. Таке рішення не означає, що мати — по - вноцінна особа, а плід — усього лише «потенційне життя». Визнаючи, що й мати, і дитина — люди в повному сенсі цього слова, воно враховує роль і обов'язок матері в сім'ї, де її любов і турбота прямо визначають життя чоловіка та інших дітей» [13].

В Основах соціальної концепції Російської Православної Церкви за - значається, що «у випадках, коли існує пряма загроза життю матері при продовженні вагітності, особливо при наявності в неї інших дітей, у пас - тирській практиці рекомендується проявляти поблажливість. Жінка, що перервала вагітність за таких обставин, не відлучається від євхаристично го спілкування із Церквою, але спілкування обумовлюється виконанням нею особистого покаянного молитовного правила, яке визначається свя - щеником, що приймає сповідь» [14].

Проте насправді ситуацій, у яких життя жінки протиставляється жит тю, яке знаходиться в її утробі, трапляються не так уже й часто. Так, наприклад, відповідно до статистичних даних, у 2003 році в Англії та Уельсі лише 137 абортів було проведено з підстав наявності ризику для здоров'я матері. Водночас 177 286 абортів (97 % усіх легальних абортів) було зроблено за соціальними причинами [15].

Згідно з даними, наведеними в дослідженні В. Роберта Джонса ( Wm . Robert Johnston , 2008 p .), у Сполучених Штатах Америки тільки у 0,2 % випадку причиною абортів стала загроза життю матері. У 98 % причиною абортів став «особистий вибір», зокрема: у 32 % випадків жінки зробили аборт через те, що вважали себе «занадто молодою/незрілою/не готовою до відповідальності», у ЗО % випадків аборт мав економічні причини, у 1 б % випадків причиною абортів стало бажання «уникнути необхідності підлаш- товуватй життя», у 12-13 % мати була одинокою або мала погані стосунки з партнером, 4-8 % жінок вважали, що «мають вже достатньо дітей» і менш ніжу 1 % випадків аборти були зроблені з міркувань «вибору статі» [16].

На теренах СНД мотивація вибору жінкою аборту дещо відрізняється від мотивів, за якими роблять аборти американські жінки, проте більшість абортів також може бути віднесено до категорії «Lifestyle abortions» (абор - ти, пов'язані зі способом життя).

За даними опитування, проведеного серед жінок, що поступили для переривання вагітності до Самарської обласної клінічної лікарні імені М. Калініна у період з березня 1998 року по грудень 2000 року, група до - слідників визначила такі основні фактори, що вплинули на рішення про


здійснення аборту: вагітність поза шлюбом або розірвання шлюбу під час вагітності (28,8 %); дохід на члена сім'ї менший за прожитковий мінімум (29,4%), відсутність постійного місця роботи у жінки або її чоловіка (15,1 %), відсутність житла (14 %). Небажаною із самого початку вагітність була в 68 % жінок, у той час яку 32 % рішення про аборт було прийняте під впли вом батька дитини та мікросоціального середовища [17].

Проте за соціальними причинами, які жінки нерідко наводять для ви - правдання (у тому числі для самовиправдання) прийнятого ними рішен ня, дуже часто криється небажання «створювати собі проблеми», брати на себе відповідальність за життя дитини без допомоги або всупереч волі найближчого оточення.

У столицях та великих містах, окрім матеріальних труднощів, які, безпе - речно, також присутні серед причин здійснення абортів, на перший план виступають такі причини, як наявність дітей у родині, небажання мати дітей та низка інших [18]. ,

Як відзначає російський дослідник Н. А. Гряниченко, «у наш час 52,2 % жінок утримуються від народження дітей. ...Репродуктивна установка ха - рактеризується перевагою орієнтації на малодітну (1-дітну) сім'ю» [19].

Спостерігається, особливо серед городян, вплив поширеної в західних країнах тенденції: жінки віддають перевагу іншим речам, зокрема, будують кар'єру, і не хочуть створювати сім'ї в певний період свого життя чи на віть узагалі. Вагітність і народження дитини починає розглядатися ними як «проблема», перешкода на життєвому шляху, яку можна усунути за до - помогою аборту [20]. Усе більшої популярності набуває аргумент «наро - дження дитини зараз позбавить мене можливості жити тим життям, яке я хочу для себе» [21].

Відчуваючи цю тенденцію/прихильники «права вибору» всіляко сприя ють укоріненню такого світогляду у свідомості жінок.

Так, наприклад, на веб-сайті BPAS ( British Pregnancy Advisory Services ) жінкам з «незапланованою вагітністю» пропонується декілька варіантів рішення: «продовжити, вагітність та передати дитину на усиновлення чи виховання», «продовжити вагітність та залишити дитину» та «перервати вагітність шляхом аборту, якщо закон дозволяє вам це зробити». Розгля - даючи варіант «залишити дитину», жінкам пропонується зважити на ар - гументи, які впливають на багатьох жінок при прийнятті рішення. В якості альтернатив наводяться вже зазначений аргумент «народження дитини зараз позбавить мене можливості жити тим життям, яке я хочу для себе» і «я хочу дитину більш за все на світі» [21].


Цілком зрозуміло, що серед жінок з «незапланованою вагітністю» не - багато знайдеться тих, які бажають дитину понад усе на світі. Водночас незапланована вагітність вочевидь вплине на їхнє життя. Твердження, < які знаходяться «посередині», увазі жінок не пропонуються. Не йдеться про радість материнства, яка може набагато перевищити «незручнос ті», пов'язані з народженням і вихованням дитини, навіть якщо вони відбуваються за складних життєвих обставин. Тим більше не говорить ся про те, що всередині тіла жінки знаходиться нове життя.

У разі поставлення перед жінкою дилеми «право на життя ембріона (плода) v. «право на зручне життя» для самої жінки» чимало жінок, навіть тих, які серйозно розглядали можливість аборту, скоріше за все відмов - ляться від його проведення, і говорити про неупередженість, у відсутності якої представники «права на вибір» звинувачують «протилежний табір», вочевидь не доводиться. Під виглядом «свободи вибору» жінок фактично підводять до рішення зробити аборт.

Щоправда, для багатьох із них здійснення аборту все ще залишається нелегким, і нерідко воно виправдовується, ...бажанням бути відповідаль ною матір'ю. Як зазначається у дослідженні Рейчел Джонс ( Rachel Jones ) з Guttmacher Institute (2008 p .), «жінки вважають, що діти мають право на стабільну та люблячу сім'ю, стійке фінансове положення і високий рівень піклування та уваги. Дослідження вказує на причини, за якими жінки ро - блять аборти протягом свого репродуктивного життя, і демонструє, що на їхнє рішення перервати вагітність часто впливає бажання бути хорошими матерями» [20].

Проте, навіть якщо припустити, що для когось бажання бути хорошою матір'ю є справжньою спонукою до аборту, то в сучасному світі з його природними катаклізмами, соціальними потрясіннями, фінансовими кри - зами, що не можуть не відбиватися на житті людей, розрахунок на мож - ливість створення для дитини ідеальних умов для зростання видається принаймні легковажним. Скоріше це є спробою самовиправдання жінок, ментальність яких складається, або зазнає змін у часи культу споживацтва та задоволень.

Ще більш гостро етичні дилеми постають у разі наявності ризику наро - дження хворої дитини.

Народження хворої дитини, особливо з тяжкими вадами розвитку, стає серйозним випробуванням для жінки та родини. Як відзначає ро сійський дослідник І. Ветрова, «коли у родині з'являється дитина з об меженими можливостями, вона переживає ніби дві кризи: саме по собі


народження дитини є кризою в життєвому циклі родини, оскільки веде до переосмислення соціальних ролей і функцій, іноді при цьому вини кають конфліктні моменти. Коли ж дитина має ознаки інвалідності, то ця криза протікає з подвоєною гостротою. Це надзвичайно різко змінює соціально-економічний статус родини, порушує соціальні зв'язки. Вкрай загострюються морально-психологічні проблеми. ...Життя родини по чинає протікати в умовах психотравмуючої ситуації... Нерідко ці родини розпадаються, а дитина, як правило, залишається з матір'ю» [22].

Цілком зрозуміло, що жінкам, не вихованим у дусі жертовності та готов - ності служити іншим, буває набагато легше зробити вибір на користь аборту, аніж наважитися народити й виховати тяжко хвору дитину. При цьому, такий вибір нерідко виправдовується «милосердям» до дитини, яка народиться із серйозними фізичними чи розумовими вадами, і, начебто, не зможе жити повноцінним життям та насолоджуватися ним. Але чи так це насправді?

Важко заперечувати, що становище людей з обмеженими фізичними мож ливостями, рівень їхньої інтегрованості в суспільство, і задоволеності життям залишає бажати кращого. Особливо це справедливо для України та інших країн із порівняно невисоким рівнем соціально-економічного розвитку.

Як відзначає Н. Теплова, «люди з особливими потребами поряд із загаль - ними проблемами громадян держави зазнають перешкод у спілкуванні, пересуванні, отриманні освітніх послуг, працевлаштуванні, реабілітації, отриманні дозвіллєвих послуг, у соціально-побутовому обслуговуванні, але найгостріше постає проблема спілкування в різних його проявах. Ви - значається загальна низька задоволеність життям інвалідів» [23].

Проте, видається, що низький рівень задоволеності життям із боку осіб з особливими потребами пов'язаний, у першу чергу, не з наявніс тю в них певних хвороб і фізичних дефектів, а з недоліками у виконанні державою своєї соціальної функції та із соціально-психологічними й ду ховними проблемами в їхніх сім'ях, що також є наслідками ставлення до інвалідів, яке склалося за радянських часів.

За даними дослідження, проведеного американськими вченими Karen Hwang , Mark V. Johnston , Jeffrey К. Smith (2008 p .), які проаналізували ре - зультати опитувань 100 осіб від 20 до 50 років, 50 % з яких були інвалі дами від народження ( congenital diability ), а 50 % отримали ушкодження спинного мозку ( spinal cord injuries ), «інвалідність per se не чинить не - гативного впливу на самооцінку особи» [24]. їхні співвітчизники Gary L . Albrecht та Patrick J . Devlieger (1999 p .) у своїй статті дослідили так званий


висновками, зробленими на підставі інтерв'ювання 153 осіб з обмеже ними можливостями, які мали від помірних до тяжких форм інвалідності, 54,3 % із них, повідомили, що вони мають відмінну або хорошу якість жит тя, підтверджуючи «парадокс інвалідності». На думку дослідників, «якість життя залежить від знаходження балансу між тілом, душею й духом люди - ни та становленням і підтриманням гармонійних стосунків у соціальному середовищі цієї особи та із зовнішнім світом загалом» [25].

Спеціальні дослідження були проведені щодо задоволеності дітей- інвалідів своїм життям. Австралійський учений Gordon Lyons (2005 p .), який вивчав це питання стосовно дітей з тяжкими та множинними вадами роз - витку, дійшов висновку, що такі діти теж проявляють задоволеність життям. G . Lyons вважає, що загалом вони є щасливими дітьми — коли їх залишає біль та вони займаются речами, що приносять їм задоволення [26, Р. 306].

, Таким чином, сучасні дослідження доводять, що наявність хвороби (на - віть складної) не може бути перешкодою для радості життя. Відповідно, аборт не можна тлумачити як акт милосердя по відношенню до ненарод - женої хворої дитини. І всерйоз говорити про дилему: право на життя емб-ріона (плода) — його «право на задоволення від життя» після народження вочевидь немає підстав.

Як зазначає лікар О. І. Соловйов (2009 p .), «...на світі є чимало хворих людей, які живуть щасливо і радіють сонцю. Разом із тим існують нібито абсолютно здорові люди, проте завжди всім незадоврлені та нещасливі. Про це також може свідчити щорічна статистика самогубств» [27].

З цією точкою зору погоджуються навіть деякі прихильники «права на вибір». «Ми можемо намагатися сперечатися, що дозволения абортів вна - слідок вад плода попередить його страждання в майбутньому: що ми не повинні покладати на таку особу тягар життя, яке не вартує того, аби його проживати, — зазначає д-р Джанет Редкліф-Річардс.— Але це також не спрацьовує. Наприклад, однією зі звичайних підстав для аборту є синдром Дауна; і особа з синдромом Дауна не повинна страждати взагалі. І більшість осіб з обмеженими фізичними можливостями вважають життя таким, що вартує проживання. Якщо проблема в невиносимих стражданнях, було би краще... дозволити вбивство малолітніх і асистоване самогубство дорос лих із цієї ж причини. Не може бути виправдання закону, який проводить загальну відмінність між нормальним на ненормальним плодом» [28].

Сьогодні, особливо на Заході, широко обговорюється твердження про те, що аборти з причин вад розвитку плода є проявом дискримінації по від -


указану тезу, посилаючись на те, що аборти з цих підстав здійснюються не в інтересах держави чи суспільства з метою зняття додаткового соціально- економічного тягаря, а в інтересах жінки, які визначаються нею самою [29]. Проте наявність у законодавстві вад розвитку плода як окремої підстави для здійснення аборту (можливо, крім вад, які несумісні з життям) сприяє форму ванню терпимого ставлення до ідей «соціальноїселекції» за станом здоров'я, призводять до оцінювання людського життя з позицій утилітаризму.

Якщо розглядати проблему в категоріях інтересів жінки, навіть поза контекстом дилеми «права жінки або права ненародженої дитини», слід відзначити, що аборт об'єктивно не може вважатися благом для жінки.

Попри твердження багатьох прихильників «права на вибір» про начеб то повну безпечність зроблених у належних умовах медичних абортів, дослідники відзначають можливість настання негативних близьких і від - далених наслідків для фізичного й психічного здоров'я жінки [ЗО]. Серед фахівців точаться дискусії щодо характеру та вірогідності настання таких наслідків, чимало досліджень наводять результати, що є суперечливими, проте поміркована точка зору дозволяє дослідникам винести деякі ре - зультати «за дужки».

До негативних наслідків штучного аборту для фізичного здоров'я, які визнані більшістю фахівців, належать ризик невиношування вагітності (самовільних викиднів, передчасних пологів), появи доброякісних і зло - якісних пухлин, зокрема, розвитку раку грудей тощо. Аборт може стати й поштовхом до розвитку психічних розладів [31].

Переходячи із приватної в суспільну площину, можна з упевненістю стверджувати про відсутність підстав для висновку про аборти як благо для демократичного суспільства та соціальної держави.

У Конституціях «старих демократій» та країн, які стали на шлях демокра - тичного розвитку, передбачається, що життя та здоров'я людини є найви - щою соціальною цінністю. Людська природа ембріона (плода) не дає під - став для віддання переваги над його життям суспільних інтересів (нерідко хибно зрозумілих), які визначаються виходячи з міркувань економічної чи іншої доцільності. Очевидно, що дилема «право на життя ембріона (плода) v. право суспільства на контроль над народжуваністю, здоров'я популяції тощо» має вирішуватися на користь життя ембріона (плода).

Уважаючи неприйнятною практику застосування абортів як засобу контролю над народжуваністю в країнах із високим рівнем народжуванос ті, слід особливо відзначити величезну шкоду, яку приносить така політи ка країнам із низьким рівнем народжуваності, до яких належить Україна. Розділ 2 Біоетика і суспільство < 95 >

За даними Двржкомстату України станом на 1 травня 2010 року в Україні проживало 45 888,4 тис. осіб. Згідно із прогнозом демографічного розвитку України на період до 2050 року, розробленого фахівцями Інституту демографії та соціальних досліджень НАН України, очікується, що до 2050 року населення України може скоротитися до 36 млн осіб. При цьому в 2009 році в Україні було зроблено більше ніж 180 тис. абортів, а за всі роки незалежності — біля 8 млн абортів (згідно з неофіційними даними — біля 30 млн абортів) [32].

Отже, з огляду на наявну в Україні демографічну ситуацію така пошире - ність абортів вочевидь не відповідає інтересам держави й суспільства.

Таким чином, якщо розглядати аборт у категоріях добра й зла, блага та шкоди, попередження абортів є етичним імперативом.

Не підлягає сумніву, що внаслідок важливості соціальних цінностей, на збереження яких впливає проведення штучних абортів (етико-правовий статус людської особистості, життя й здоров'я та інші особисті немайнові права жінки тощо), вони підлягають регулюванню за допомогою права.

Виникає питання: яку роль може і має відіграти законодавство саме в попередженні абортів?

Необхідно відзначити, що законодавство України щодо штучного аборту («штучного переривання вагітності») є одним із найбільш лібе ральних у Європі.

Відповідно до ст. 281 Цивільного кодексу України [33] та ст. 50 Зако ну України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» [34], операція штучного переривання вагітності може бути проведена за ба - жанням жінки, якщо термін вагітності не перевищує дванадцяти тижнів. У випадках, установлених законодавством, вона може бути проведена при вагітності від дванадцяти до двадцяти двох тижнів (до набрання чинності в 2004 році новим Цивільним кодексом України здійснення аборту було можливим при вагітності до 28 тижнів).

Важливо, що розвиток вітчизняного законодавства із цих питань харак - теризується деяким підвищенням уваги до збереження здоров'я жінки та життя плода.

До 2006 року аборт при вагітності строком більше ніж 12 тижнів міг бути проведений при наявності цілої низки медичних і, так званих «соціальних», показань. Перелік соціальних показань був досить широким і включав, се - ред інших, такі показання як розлучення, знаходження жінки або її чолові ка в місцях позбавлення волі, і навіть наявність трьох і більше дітей.

15 лютого 2006 року була прийнята постанова Кабінету Міністрів Украї ни № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України», якою


більшість «немедичних» підстав була виключена з переліку підстав для проведення аборту при вагітності строком більше ніж 12 тижнів [35].

Щоправда, у цьому переліку залишилися такі підстави, як, наприклад, вік вагітної жінки менш як 15 або більш як 45 років, наявність яких видається абсолютно невиправданою.

Зазначені підстави не мають достатнього медичного (вони власне і не належать до медичних) чи соціально-економічного обґрунтування (чому, наприклад, установлюється саме 15, а не, скажімо, 14 років, по досягнен ні яких особа набуває неповну цивільну дієздатність?) і вможливлюють спричинення шкоди здоров'ю юної, або зрілої жінки, не говорячи вже про цілком безпідставне посягання на життя ненародженої дитини. Відповід но, вони мають бути виключені з переліку підстав для проведення аборту при вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, зазначених у по станові Кабінету Міністрів України № 144 від 15 лютого 2006 року.

Указаною постановою Кабінету Міністрів України був переглянутий (значною мірою в бік скорочення) і перелік медичних підстав, установле ний раніше постановою Кабінету Міністрів України № 926 від 12 листопада 1993 року [36], яка втратила чинність із прийняттям постанови Кабінету Міністрів України № 144 від 15 лютого 2006 року.

Разом із тим у нині чинній постанові Кабінету Міністрів України зали - шилися, наприклад, такі підстави для переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, як:

—уроджені вади розвитку (летальні, деякі вітальні та такі, що супровод - жуються інвалідністю й тяжкими порушеннями психічного розвитку); —хромосомні аномалії (летальна, сублетальна та вітальна, що супрово - джується тяжкими порушеннями психічного розвитку). Якбуло обґрунтовано вище, ризик народження хвороїдитини з морально-

етичної точки зору не повинен уважатися підставою для проведення штуч - ного аборту, а відтак ця підстава має бути виключена з відповідного пере - ліку підстав. Єдиною підставою, що за певних умов може розглядатися як допустима для проведення операції штучного переривання вагітності, ви - даються вади розвитку та хромосомні аномалії, несумісні з життям дитини.

Натомість постанова № 144 від 15 лютого 2006 року дозволяє здійснен ня абортів на пізніх строках вагітності навіть за наявності доволі незна чних вад розвитку.

У загальному доступі відсутня статистика щодо того, скільки з абортів, зроблених в Україні протягом певного часового проміжку, зроблено саме з підстав вад розвитку чи хромосомних аномалій плода.


Разом із тим доводиться констатувати, що практика, коли медичні пра - цівники за наявності будь-яких хворобливих ознак наполегливо радять жінкам зробити аборт, в Україні, як і в інших країнах пострадянського про - стору, є досить поширеною. Як зазначає В. іжевська, що проводила дослі - дження етичних установок російських медичних генетиків, які здійснювали медико-генетичне консультування (1992 p .), перевага віддавалася «нега - тивній» пораді (від 24,4 до 86,7 % генетиків залежно від діагностованого в плода захворювання), спрямованій на переривання вагітності при виявлен ні патології плода [37]. У деяких випадках рекомендації щодо переривання вагітності надаються навіть без проведення всіх необхідних досліджень, що непокоїть багатьох представників медичної професії [27]. Трапляються й діагностичні помилки.

На жаль, чимало'лікарів не приділяє достатньо уваги з'ясуванню й пояс - ненню жінці можливостей пренатальної корекції аномалій розвитку пло да та постнатальної реабілітації, фактично підштовхуючи жінок до здій снення абортів.

Необхідно вжити заходів для викорінення практики схиляння лікарями жінок до здійснення абортів за наявності будь-якого побоювання наро - дження нездорового малюка або гіпотетичного погіршення (навіть порів - няно незначного) здоров'я жінки.

Одним із таких заходів є об'єктивне інформування жінки, без прихован ня ризиків, але й без залякування. Поряд з інформуванням про труднощі, з якими неминуче стикнеться жінка в разі народження хворої дитини або погіршення свого здоров'я, слід приділяти достатньо уваги й інформуван ню про ризики для фізичного і психічного здоров'я жінки у випадку здій снення аборту, про що вже йшлося вище.

Деякі кроки в цьому напрямі вже зроблено. 20 липня 2006 року наказом МОЗ України № 508 була затверджена Ін -

струкція про порядок проведення операції штучного переривання вагітнос - ті, форм первинної облікової звітності та інструкцій щодо їхнього заповне - ння [38].

До неї додається Пам'ятка пацієнтці щодо штучного переривання ва - гітності, у якій, серед іншого, міститься інформація про шкідливий вплив аборту на здоров'я жінки й репродуктивне здоров'я подружжя та після- абортні ускладнення, що може сприяти прийняттю пацієнткою рішення про збереження життя зачатої дитини та власного здоров'я.

Проте, як показує практика, у багатьох випадках надання пацієнткам цих документів не супроводжується бесідою з ними і є скоріше формальністю,


або ж навпаки, медичні працівники переконують пацієнтку зробити аборт навіть у випадках, коли прямі докази негативного впливу на здоров'я май - бутньої дитини відсутні (наприклад, у разі перенесення пацієнткою під час вагітності ГРВІ), не кажучи вже про згадані вище випадки діагностованих хромосомних аномалій чи вад розвитку.

Такі діяння з боку медичних працівників не можуть уважатися етични ми. Це випливає, зокрема, з Етичного кодексу лікаря України, який уста новлює спрямованість діяльності лікаря на збереження життя й здоров'я людини від моменту зачаття, передбачає необхідність надання пацієн там об'єктивної інформації, закріплює вимогу щодо одержання добро вільної поінформованої згоди на медичне втручання в особистій розмові з пацієнтом тощо [39].

Проте цього видається недостатнім, особливо з огляду на відсутність в Україні належних механізмів притягнення лікарів до юридичної відпові - дальності чи настання інших наслідків правового характеру за порушен ня норм професійної етики.

Видається доцільним установити законодавчу заборону лікарям схиля ти жінку до здійснення аборту шляхом обману або примушування, і перед - бачити за це юридичну відповідальність, аж до кримінальної.

Законодавство має гарантувати лікареві право на відмову від прове дення пацієнтці операції штучного переривання вагітності з міркувань со вісті, окрім випадків реальної загрози для життя пацієнтки.

З іншого боку, має бути посилена кримінальна відповідальність за не - законне проведення аборту, яка встановлена статтею 134 Кримінального кодексу України. Як відомо, таке явище існує, попри лібералізм вітчизня ного законодавства щодо проведення абортів.

Цей захід матиме неабияке значення для охорони здоров'я жінки від посягань у вигляді вкрай небезпечних незаконних абортів, особливо у ви - падку, якщо вітчизняний законодавець наважиться зробити наступні кро ки на захист життя ненародженої дитини та здоров'я його матері, а саме захистить їх від необмеженої можливості прийняття жінкою рішення про переривання вагітності в першому триместрі, яка зараз реалізується за бажанням жінки, навіть без жодних медичних показань.

Для цього необхідно створити не тільки суспільно-економічні, а й світо - глядні та законодавчі передумови.

Варто звернути увагу на те, що характер та зміст приписів законодав ства теж значною мірою позначається на суспільній свідомості, ставленні суспільства до проблеми абортів.


А. Кемпбелл, Г. Джиллет та Г. Джонс (2004 р.) відзначають «переконую - чий ефект, який має закон: сама легалізація даної практики сигналізує лю - дям, що ця практика розумна (нехай і за певних обставин), усупереч тому, що раніше вона вважалася тяжким моральним гріхом» [40, С. 351].

Тому пропоновані зміни до законодавства не тільки сприятимуть підви - щенню юридичної відповідальності за правопорушення, пов'язані із про - веденням абортів, а й формуванню світогляду, спрямованому на захист життя людської істоти як найвищої соціальної цінності.


1. Cynthia Dailard. Promoting Prevention to Reduce the Need for Abortion: Good Policy, Good Politics [Електронний ресурс] / Cynthia Dailard.— 2005-05.— Режим доступу: http://www.guttmacher.Org/pubs/tgr/08/2/gr080201 .html

2. Religion and abortion. Wikipedia, the free encyclopedia [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://en.wikipedia.org/wiki/Religion_and_abortion

3. Антипова Н. Д. Аборт как этическая проблема: автореф. дисс. на соискание научной степени канд. философ, наук/ Н. Д. Антипова.— М., 2005.

4. Перевозчикова Е. В. Конституционное право на жизнь и правовой статус эмбриона человека / Е. В. Перевозчикова, Е. А. Панкратова // Медицинское право.— 2006.— № 2.

5. Чиндин И. Антология взглядов на проблему статуса эмбриона [Электронный ресурс] / И. Чиндин.— Режим доступа: http://www.demographia.ru/articles_N/ index.html?idR=50&idArt=891

6. Тертуллиан К. С. Ф. Апология / К. С. Ф. Тертуллиан // Богословские труды: сборник.— М., 1984,— № 25.

7. Введение в биоэтику. Учебное пособие : под общ. ред. проф. Б. Г. Юдина.— М.: Прогресс-Традиция, 1998.

8. Силуянова И. В. Антропология болезни / И. В. Силуянова.— М.: Изд-во Сретенского монастыря,2007.

9. A Secular Case Against Abortion. By Jeniffer Roth [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www.infidels.org/library/modern/debates/secularist/abortion/roth1.html

10.Бартко А. Н. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. 4.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики / А. Н. Бартко, Е. П. Миха- ловска-Карлова.— М.: ММСИ, 1999.

11.Рогова О. Г. Право на життя в системі прав людини: автореф. дис. на


http://www.infidels.org/library/modern/debates/secularist/abortion/roth1.html

http://www.demographia.ru/articles_N/

http://en.wikipedia.org/wiki/Religion_and_abortion

http://www.guttmacher.Org/pubs/tgr/08/2/gr080201

12. Конвенція про права дитини від 20 листопада 1989 р.13. Протепресвитер Иоанн Брек. Священный дар жизни. Православное

христианство и биоэтика: пер. с англ. Ю. С.Терентьева.— М.: Паломникъ, 2004.

14. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви,— М.: Издательство Московской Патриархии, 2000.

15.The Christian Institute. Abortion. Facts [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www.christian.org.uk/briefingpapers/abortion.htm

16. Wm. Robert Johnston (2008). Reasons given for having abortions in the United States [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www.johnstonsarchive. net/policy/abortion/abreasons.html

17. Социальные аспекты искусственного прерывания беременности на поздних сроках [Электронный ресурс] / Завалко А. Ф., Мельников В. А., Липатов И. С. [и др.].— Режим доступа: http://gyna.medi.ru/ag14008.htm

18.Анализ особенностей репродуктивного поведения женщин - путь к разработке программы снижения числа абортов. [Электронный ресурс] / Г. М. Савельева, Т. А. Лобова, С. П. Олимпиева [ и др.].— Режим доступа: http://medi. ru/doc/8680108.htm

19. Гряниченко Н. А. Медико-социальные факторы искусственного прерывания беременности: автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук / Н. А. Гряниченко.— Волгоград, 2006.

20. Ann Furedi. Abortion: A solution to a problem [Електронний ресурс] / Ann Furedi.— 2008.— Режим доступа: http://www.abortionreview.org/index.php/ site/article/301/

21. Unplanned Pregnancy Options & Advice: Abortion, Adoption, Fostering BPAS [Электронный ресурс].— Режим доступа: http://www.bpas.org/bpaswoman. php?page=123

22. Ветрова И. Ю. Проблемы социальной адаптации инвалидов [Электронный ресурс] / И. Ю. Ветрова.— Режим доступа: http://www.rezeptsport.ru/metod/ metod9.php

23. Теплова Н. Проблеми соціальної адаптації людей з обмеженими фізичними можливостями на прикладі Харківської області [Електронний ресурс] / Н. Теплова.—Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/portal/Soc_Gum/Apdu_o/2009_2/ R_2/Teplova.pdf

24. Karen Hwang. Adult Attachement Styles and Life Satisfaction in Individuals with Physical Disabilities / Karen Hwang, Mark V. Johnston, Jeffrey K. Smith (2008).— Springer Science + Business Media B. V./The International Society for Quality-of- Life Studies, 2009.

25. Gary L. Albrecht. The disability paradox: high quality of life against all odds. [Епектро- ннийресурс]ДЗагуІ_.АІЬгесМ,Ра1гісМ.0еуІіедег.—1999.—Режимдоступу: http:// www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VBF-3VY07P8-2&_ user=10&_coverDate=04%2F30%2F1999&_rdoc= 1 &_fmt=high&_orig=gateway&_


http://www.nbuv.gov.ua/portal/Soc_Gum/Apdu_o/2009_2/

http://www.rezeptsport.ru/metod/

http://www.bpas.org/bpaswoman

http://www.abortionreview.org/index.php/

http://medi/

http://gyna.medi.ru/ag14008.htm

http://www.johnstonsarchive/

http://www.christian.org.uk/briefingpapers/abortion.htm

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VBF-3VY07P8-2&_

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VBF-3VY07P8-2&_

origin=gateway&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrld=1668491263&_ rerunOrigin=scholar.google&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_u serid=10&md5=f7e707083ad0501212ea618f7b2ee484&searchtype=a

26. Lyons, Gordon. Life satisfaction for children with profound and multiple disabilities: What is it? [Електронний ресурс] / Lyons, Gordon. .— Режим доступу: http:// www.awch.org.au/pdfs/conferences/2005/06_Lyons_handout.pdf

27. Соловйов О. І. Деякі погляди на медичну допомогу плодам та її зв’язок із потребами суспільства / О. І. Соловйов,— Медицинские аспекты здоровья женщины,—2009.—№ 3 (20).

28.Janet Radcliffe-Richards. Ethics and abortion ^[Електронний ресурс] / Janet Radcliffe-Richards.— 1998,— Режим доступу: http://www.prochoiceforum.org.uk/al7.php

29. Ann Ferudi. Abortion for fetal abnormality: ethical issues [Електронний ресурс] / Ann Ferudi.— 1998.— Режим доступу: http://www.prochoiceforum.org.uk/aad4.php

30. Long-Term Physical and Psychological Health Consequences of Induced Abortion: A Review of the Evidence [Електронний ресурс] / John M. Thorp, Jr., M. D., Katherine E. Hartmann [ et al].— 2005.— Режим доступу: http://lq.cathmed. metapress.com/content/h 14j7850j 1033p83/fulltext. pdf

31. Кочетков Й. А. К проблеме психических нарушений после аборта (обзор литературы) / Я. А. Кочетков // Проблемы репродукции.— 2009.— № 2.

32. Резолюція Симпозіуму «Морально-етичні аспекти штучного переривання вагітності» 22 вересня 2010 р., м. Київ. [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www.irs. in. ua/index.php?option=com_content&task=view&id=724&ltemid=78

33. Цивільний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 16 січня 2003 р.

34. Закон України «Основи законодавства України . про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р.

35. Постанова Кабінету Міністрів України № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України» від 15 лютого 2006 р.

36. Постанова Кабінету Міністрів України № 926 «Про порядок штучного переривання вагітності від 12 до 28 тижнів» від 12 листопада 1993 р. (утратила чинність).

37. Ижевская В. Либерализация этических установок российских медицинских генетиков [Электронный ресурс] / В. Ижевская,— Режим доступа: http:// www.bioethics.ru/rus/library/id/173/

38. Наказ МОЗ України N2 508 «Про затвердження Інструкції про порядок проведення операції штучного переривання вагітності, форм первинної облікової звітності та інструкцій щодо їх заповнення» від 20 липня 2006 р.


http://www.bioethics.ru/rus/library/id/173/

http://www.irs/

http://lq.cathmed/

http://www.prochoiceforum.org.uk/aad4.php

http://www.prochoiceforum.org.uk/al7.php

http://www.awch.org.au/pdfs/conferences/2005/06_Lyons_handout.pdf

ЕКОЕТИЧНІ ПРИНЦИПИ ЗЕМЛЕГОСПОДАРЮВАННЯМ. О. Горін

Харківський НАУ імені В. В. Докучаева

Кризові явища, що перманентно супроводжують Україну впродовж усіх років набутої незалежності на шляху опанування нею передового досвіду європейських та інших цивілізованих держав світу, неодмінно спонукають науковців на пошук найперспективніших моделей соціально- економічного розвитку. Не стала винятком і нинішня, найжорстокіша фінансово-економічна криза, головною рисою якої на даний момент ви явився її глобальний характер, а для України — необхідність коректної по ведінки в нормативно-правовому полі СОТ тощо. За таких умов на перший план виходить головний ресурс, завдяки якому Україну знають і цінують у світі, а отже, і сподіваються на її значний внесок у подолання глобальної кризи. Цей ресурс є полікомпонентним, і ми тут будемо говорити, пере дусім, про ґрунтово-земельні ресурси, конституційно задекларовані як головне національне багатство українського народу.

Екологічний стан ґрунтів (загалом земель) України, нині обтяжений, на превеликий жаль, деградаційними, забруднюючими та іншими еко- цидними, по своїй сутності, процесами. Водночас, слід акцентувати ува гу та тій обставині, що саме в піку кризи в Україні було зібрано 50 млн тонн зерна й забезпечено цим продовольчу безпеку держави. Разом із тим це є й достовірним індикатором ще не втраченої родючості ґрунтів у самому центрі Європи.

Пошуку шляхів збереження й сталого розвитку основної з біосферних функцій ґрунтогенезу (родючості) з метою напрацювання рекомендацій щодо раціонального використання земель, уписаного в глобальний сце - нарій виходу з фінансово-економічної кризи, і присвячено дану статтю. Її основний фактаж представлено матеріалами багаторічного пошуку в означеному напрямі, з яких автор тут зосередився на деяких проблемних, як на його погляд, підходах до землецінування, хазяйського землекорис - тування, напрацювання сучасних екологізованих моделей землеустрою,


а отже, і господарювання, зорієнтованих як на фермерів, так і на круп- нотоварних сільгоспвиробників, найбільш конкурентоздатних, спро можних подолати кризу й зберегти для нащадків в окультуреному стані головне багатство народу.

Методологія пошуку та деякі узагальнення. Методологічною базою да ної розробки були загальноприйняті в ґрунтознавстві польові, передусім морфогенетичні, картографічні (маршрутні, рекогносцирувальні, велико - масштабні, детальні), хроностратиграфічні (глибокопрофільні), геобота - нічні, геоморфологічні й аналітичні методи та специфічні прийоми їхнього ретроспектного опрацювання з метою пристосування (адаптації) поведін ки істот із роду Ното до біосферної стратегії функціонування природних, передусім ландшафтних (долинних тощо) екосистем на етапах глобаль них, зональних і регіональних перебудов ландшафтної сфери в постінду- стріальну епоху інформаційного суспільства.

Результати пошуку в сучасних кризових умовах привели автора, як це не парадоксально, у коло прихильників екоетичних орієнтирів щодо оцінки земель і культурного використання земель. Ці орієнтири вима льовуються в контексті відомого основного імперативу світової спільно ти: кожне покоління зобов'язане задовольняти свої потреби, створюючи цим загрози поколінням далекого майбутнього. Передусім це стосується оцінки екологічного стану ґрунтів і господарського використання землі як головного національного багатства. Конкретними принципами в даному контексті автор уважає ідеї нового гуманізму (Печеї), поклоніння життю (Швейцер), не зашкодь (Парацельс) і насамкінець ідею ноосфери Вернад - ского. Вони посіяли сумнів щодо самодостатності принципу раціональності при використанні, а тим більш володінні землею на базі економічної парадигми. Експлуатація ґрунтово-земельного ресурсу загнала родючість ґрунту (загалом біосфери) як світоглядну категорію на периферію науково- практичної думки [1-7]. 1 сталося це за відсутності стратегічного бачення нашого головного національного багатства й найменших спроб теоретич - ного опрацювання екоетичних (на моральній основі) версій окультурю вання ґрунтів, які на наших очах невідворотно перетворюються сьогодні в оновлену філософію будь-якої поведінки на Землі істот із роду Ното.

Орієнтуючи на Україну означені екоетичні принципи оцінки й мудрого використання землі (із баченням того, що не слід робити), слід виходи ти передусім із неможливості побудови сильної, незалежної держави на оскальпованій Землі. Трагізм нинішнього неефективного господарювання на землі не в останню чергу зумовлений саме тим, що воно позбавлене


базових моральних стабілізаторів, які єдині лише й можуть надати реальні гарантії сталого розвитку соціуму в його гармонії з біосферою. Нинішнє протистояння економіки та екології як двох альтернатив соціального роз - витку є майже абсурдним, однак воно й надає водночас нового імпульсу процесу повернення українським ландшафтам їхнього первозданного статусу найнасиченіших біорозмаїттям екологічних ніш біосфери, дуже продуктивних, але ж занадто вразливих. Саме через це їхнє використання може здійснюватися тільки в дозволених формах.

У такому контексті цілком логічним виглядає формування та розши рення в Україні національної екомережі. Ця вимушена задача породжена минулою аморальною практикою екоцидного фрагментування цілісних ландшафтних комплексів Європейського континенту з його основним пла - нетарним масивом чорноземних та інших еталонів біосферної родючості.

В Україні формування екомережі на екоетичних засадах неодмінно супроводжується трансформуванням структури сільгоспугідь, що ви - ражається в переведенні частини земель господарського призначення в категорію земель природно-заповідного фонду (ПЗФ). Ці землі стають імперативно захищеними за моделлю розширеного відтворення прита - манного біогеоценозам ландшафтно-екологічного розмаїття, що повніс тю відповідає принципам екоетики. Однак у реальній дійсності функції ПЗФ виявилися багато в чому декларативними й розмитими. Регламен туючи екоетичний режим використання території екомережі, приходить ся рахуватися з тим, що більшість об'єктів ПЗФ займає незначну, до того ж ізольовану площу, отже, має розірвані, а то й ліквідовані екосистемно впливові консортивні зв'язки та ланцюги. Тут майже до нуля зведено вплив копитних тварин на структурно-функціональну організацію сте пових екосистем, що загрожує активізацією деградаційних процесів, які нейтралізують задекларовані природоохоронні цілі.

Саме це й наштовхує автора на думку, що біосферні функції ПЗФ зали - шаться редукованими, якщо тут не організувати екологізоване виробни - цтво продовольчої продукції, що може відкрити перед його суб'єктами до - даткові можливості щодо реалізаціїзадекларованихекоетичних принципів оцінки земель та їх екологічно орієнтованого використання. Не важко ді йти до висновку, що ці території можна використовувати для виробництва продовольчої продукції найвищого екологічного ґатунку в екологізованих малоенергоємних підприємствах поліфункціонального призначення: для нормованого випасання худоби (корів, свиней, овець); бджолярства, вирощування лікарських та медоносних рослин (апіфітотерапія) тощо.


Пропонується нова категорія заповідних територій — комплексні біоеко- логічні заказники. їхню територіальну структуру легко адаптувати до басейнового принципу формування й розширення ПЗФ, що дає змогу виробляти екобезпечну продовольчу продукцію без застосування екоцидних агрохімікатів, сприяючи цим збереженню й реставрації природних компонентів оточуючого середовища (передусім під кормовими травостоями, дозоване стравлювання яких оцінюється на степових ділянках як екологічно доцільний агроприйом).

Ми рекомендували до заповідання в складі ПЗФ ґрунтово-геоботанічні заказники «Ковиловий степ», «Рязанова балка»; «Цикалове» та інші об'єкти східної гілки Галицько-Слобожанського лісостепового екокоридору, що охоплює ключові, транзитно-об'єднуючі, буферні та відновлювальні території Дніпровсько-Донецького басейну.

Екоетична (на моральних засадах, з вибором між добром і злом у наслідках діяльності людей) організація територій ПЗФ виявляє нові, не вра- 1 ховані в традиційних проектах, концепціях, моделях, парадигмах способи облаштування значних масивів проблемних земель, які досить легко піддаються трансформуванню не лише в транзитні ділянки, але й виявляються ресурсно придатними для заселення різноманітними представниками біоти. Так, наприклад, яруги й балки з еродованими ґрунтами та виходами на поверхню гірських порід з екоетичних позицій виявляються ландшафтними та біогеоценотичними екосистемами з комплексом біорозмаїтих екотопів, здатних при екологічно орієнтованій організації активно заселятися багатьма зональними, азональними, інтродукованим та іншими видами рослин і тварин. Облаштування осередків для притулку та розмноження тварин однозначно сприяє збереженню біорозмаїття й екологічній стабілізації території ландшафтних екосистем.

Реалізація таких екологізованих проектів цікавить передусім місцеві ад-міністрації та землекористувачів, оскільки подібні осередки ПЗФ мають як екосоціальне, так і загальногосподарське значення, а відтак можуть мати й фінансову, і матеріальну підтримку. Запровадження екоетичних принципів у практику створення екомереж та їхньої територіальної організації має сприяти гармонізації таких спрямувань суспільної діяльності, як охорона й раціональне використання природних, передусім земельних ресурсів, формування регіональноїекомережі на екоетичних засадах землеустрою забезпечує просторовий розвиток території конкретної адміністративної області в напрямку збереження та примноження ландшафтно-біоекологічного різноманіття, перешкоджає деградації ґрунтово-ценотичного покриву,


сприяє заповненню ландшафтів дикими та свійськими тваринами, бджолами та іншими представниками ентомофауни, гармонізує стосунки людини з оточуючим її природним навколишнім середовищем.

Не можна залишати поза увагою також землі, пов'язані з історичними подіями та особистостями. Садиби І. і. Мечникова (Нобелевський лауреат), В. Г. Колокольцова («український Столипін», міністр аграрної політики в уряді П. Скоропадського), І. Ю. Рєпіна (російський художник), Г. С. Сковороди (український філософ) на Слобожанській землі претендують на фундацію історико-культурних заповідників у складі національної еко- мережі, розширення якої слід розглядати як сучасну міждержавну екое- тичну діяльність, що можна розповсюджувати й на Шарівський парково- палацовий комплекс, Пархомівку, Ст. Мерчик, співочі тераси Городнього, Наталівку, будинок Донець-Захаржевських із Велесовою книгою, крейдові гори Дворічної (Пооскільський «край живих ископаемых»), Ізюмський Кременець, Верхній Салтів (одна з найбільших фортець Хазарського каганату) тощо. Як представники цивілізованої нації, ми просто приречені відродити не лише високу біопродуктивність природних екосистем Слобожанщини, але й притаманну їм мальовничість, спричинену тим, що саме тут стикаються унікальні ландшафти Донецького басейну й прадавніх степів, якими проходив знаменитий Муравський шлях, ступала нога майбутнього Нобелівського лауреата та інших історичних особистостей.

Отже, запровадження екоетичних принципів у практику землеустрою при створенні екомереж і розширенні ПЗФ буде сприяти таким спрямуванням суспільної діяльності, як достовірна оцінка земель, їхня охорона та раціональне використання як головний компонент природних ресурсів і нашого головного національного багатства.

Наведені в статті міркування доведені автором до відома перших осіб області, які є відповідальними за прийняття доленосних рішень. Одним із таких мудрих державницьких рішень могло б стати надання статусу території природно-заповідного фонду (ПЗФ) із правом екоетичної діяльності всьому земельному масиву навчально-дослідного господарства Харківського агро- університету. Основою відповідного проекту землеустрою міг би послужити добре відомий, але, на жаль, чомусь замовчуваний сьогодні на етапі земельної реформи, проект протиерозійної організації території колишнього навчгоспу «Комуніст», складений у 70-х роках минулого століття науковцями інженерно-землевпорядного, ґрунтознавчо-агрохімічного та інших факультетів тодішнього Харківського сільськогосподарського інституту іменіВ. В. Докучаева під науковим керівництвом професора К. Г. Горохова.



1. Вернадский В. И. Размышления натуралиста / В. И. Вернадский.— Кн.1,2.— М.: Наука, 1975,1977.2. Швейцер А. Культура и этика/А. Швейцер.— М., 1973.3. Печей А. Человеческие качества/А. Печей,— М.: Прогресс, 1980.—302 с.4. Травлеев А. П. Вернадский В. И. и почвоведение / А. П. Травлеев // Екологія і ноосферологія, 1995.—Т. I, № 1-2,—С. 12-21.5. Горін М. О. Біоетика в ґрунтознавстві через сто років після В. В. Докучаева // Тези доп. Міжнар. симпоз. «Біоетика на порозі III тисячоліття».— Харків, 2001 .-С. 162-163.6. Горін М. О. До проблеми заповідання маєтку Нобелівського лауреата зі Сло-божанщини (екоетичний аспект) / М. О. Горін, О. В. Клімов, Ю. В. Роганін // Матер. Ill Нац. конгр. з біоетики з міжнародною участю.— К., 2007.— С. 171 — 172.7. Розвиток ідей біоетики у європейському контексті: матер. IV Міжнар. симпоз. з біоетики : упор.: С. В. Пустовіт, В. Л. Кулініченко, О. Г. Карагодіна.— К.: Сфе ра, 2006.—160 с.

ПРАВОВІ МЕЖІ СВОБОДИ ВИБОРУ ТОРГОВЕЛЬНОЇ МАРКИ НА РИНКУ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ ТА ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ПРЕПАРАТІВЯ. О. ІОЛКІН

Науково-дослідний інститут інтелектуальної власності НАПрН України, м. Київ

Правові межі свободи вибору суб'єктом господарювання торговельної марки є суттєвим моментом для розкриття проблематики визначення права на торговельну марку в сфері медичних послуг та фармації. Правові межі свободи вибору торговельної марки слід класифікувати за такими ознаками:1) об'єктивні правові межі свободи вибору торговельної марки:

а) дефініція торговельної марки;б) моральність обраного позначення в контексті особливості здійснення медичної діяльності та фармації.

2) суб'єктивні правові межі свободи вибору торговельної марки:а) належність іншому господарюючому суб'єкту в сфері надання медичних послуг на підставі реєстрації;б) належність іншому господарюючому суб'єкту в сфері надання ме-дичних послуг на підставі першовикористання.

Найбільша питома вага серед правових меж свободи вибору торговельної марки належить дефініції торговельної марки, яка, власне, формує її правову природу.Слід звернути увагу на той факт, що на дефініцію торговельної марки покладено виконання функцій, які визначають місце торговельної марки в системі правового регулювання через розкриття особливостей її правової природи. До функцій дефініції торговельної марки в межах права інтелектуальної власності належить:—по-перше, установлення розуміння того, що торговельна марка є позначенням

відрізняльноздатним;


—по-друге, установлення передумов віднесення торговельної марки до кола об'єктів інтелектуальної власності;

—по-третє, визначення правових меж свободи вибору торговельної марки господарюючими суб'єктами.

Правові межі свободи вибору торговельної марки крізь призму її дефініції визначаються, зокрема, «відкритістю каталогу позначень», які можуть бути основою торговельної марки. Так, в п. 2 ст. 5 Закону України «Про охорону прав на знаки для товарів і послуг» [1] зазначається: «Об'єктом знака може бути будь-яке позначення або будь-яка комбінація позначень. Такими позначеннями можуть бути, зокрема, слова, у тому числі власні імена, літери, цифри, зображувальні елементи, кольори та комбінації кольорів, а також будь-яка комбінація таких позначень». Такий же «відкритий» перелік позначень установлюється ст. 15 Угоди з торговельних аспектів прав інтелектуальної власності [2] і ст. 2 Регламенту Ради (ЄС) про товарні знаки Співтовариства [3]. Проте, що наведений перелік позначень, які можуть бути основою'торговельної марки, є відкритим, свідчить клаузула «зокрема» у переліку можливих позначень у законі й зазначених міжнародних актах. Отже, немає сумнівів, що й інші види позначень можуть бути вибрані для надання їм статусу торговельної марки.

Національне законодавство деяких країн має більш розширений перелік можливих позначень. Так, португальське законодавство до переліку додає рекламні слогани, іспанське законодавство розширює зазначений перелік відтінками кольорів і дзвінкотом [4].

Проте, це не означає, що будь-яке позначення можна довільно вико-ристовувати в розумінні українського закону й згаданих міжнародних актів. Через те, що йдеться саме про позначення, авторові видається за необхідне розглянути обмеження вибору торговельної марки вимогою щодо їїграфічності. Ст. 7 Закону України «Про охорону прав На знаки для товарів і послуг» містить вимогу, що заявка знака на реєстрацію повинна містити зображення позначення, що заявляється. Отже, постає питання: «Чи означає це, що запахи, рухи, смак (та інші неграфічні позначення) не можуть братися за основу торговельної марки, а також яким чином вимога графічності позначення обмежує вибір торговельної марки?»

Видається вартим уваги розв'язання цієї проблеми в законодавстві ЄС, яке вимогу щодо графічності позначення зводить лише до вимоги адекватного графічного зображення, яке б передало суть позначення. Так, наприклад, для запаху й смаку — це відповідна хімічна формула, для звуку — відповідний нотний запис. Отже, автором пропонується розширити


положення ст. 7 Закону України «Про охорону прав на знаки для товарів і послуг», і викласти його в такій редакції: «...позначення, що заявляється до реєстрації, повинно подаватися в адекватній графічній формі».

Наступною об'єктивною правовою підставою вибору торговельної марки є її відповідність принципам моралі. Принцип моральності знака встановлюється ст.б quinquies (В), (С) Паризької конвенції про охорону промислової власності [5] і визнається законодавством країн-учасниць. Зокрема, в Україні він закріплений у ст. 5 Закону України «Про охорону прав на знаки для товарів і послуг»: правова охорона надається знаку, який не суперечить суспільним інтересам, принципам гуманності та моралі.

На сьогодні в Україні не існує розроблених методик щодо визначення відповідності нормам гуманності й моралі заявленого позначення, а сфера медичної діяльності та фармації в цьому контексті вимагає особливої уваги. Отже, у даному випадку, у прийнятті рішення про надання чи відхилення правової охорони заявленого позначення, особливої ваги набирає суб'єктивний фактор — особисті переконання експертів Укрпатенту.

Проте, при виборі торговельної марки варто врахувати рекомендації Президії Вищого господарського суду України «Про деякі питання практики призначення судових експертиз у справах зі спорів, пов'язаних із захистом права інтелектуальної власності» щодо відповідності знака вимогам моралі [б].

Для з'ясування даних про відповідність позначення або будь-якої комбінації позначень, що є об'єктом зареєстрованої торговельної марки, публічному порядку, принципам гуманності та моралі на роз'яснення судового експерта можуть бути поставлені, зокрема, такі питання:

—Чи містить позначення або комбінація позначень зображення пор-нографічного характеру?

— Чи містить позначення або комбінація позначень антидержавні, расистські гасла?

—Чи містить позначення, або комбінація позначень емблеми та/або найменування екстремістських організацій, нецензурні слова, вирази тощо [6]?

У США, наприклад, при оцінці відповідності знака на товари й послуги моралі береться до уваги чотири фактори:

— фактор часу (норми моралі змінюються: те, що десять років тому вва-жалося непристойним, сьогодні сприймається цілком нормально);

—територіальний фактор (моральні норми в провінції й великих містах можуть не збігатися, тому вони мають бути середньоста- тистичними. Особа, котра здійснює оцінку моральності знака,


повинна намагатися бути об'єктивною, у суперечливих випадках слід бути толерантними);

—фактор особистості (критерії оцінки не повинні бути зорієнтовані на низький рівень моральності, але вони не можуть бути й пуританськими. Особа, котра здійснює оцінку моральності знака, повинна намагатися бути об'єктивною, у суперечливих випадках слід бути толерантними);

— семантичний фактор (проводиться ретельний аналіз понять «дискре-дитація», «непристойність», «аморальність» за допомогою словників та наукових статей відповідно до кожного конкретного випадку) [7]. Щодо правових меж свободи вибору торговельної марки в контексті відповідності вимогам моралі, то доцільно, на думку автора, ураховувати й вимогу критерію «благозвучності позначення», який є певною запорукою її успішності. Проте, це залежить ще й від того, за яким принципом створювалася торговельна марка, які завдання ставили перед собою розробник і потенційний власник, на який асоціативний зв'язок між позначенням і споживачем розраховує розробник позначення. Виходячи з фі-лософського визначення поняття «асоціація» як форми мислення людини [8], і враховуючи визначення поняття «асоціація» психологами (як поєднання між певними елементами психіки людини) [9], у правовій літературі пропонується таке визначення «асоціативності знака»: асоціативність знака — це здатність його символів (словесних, зображувальних, музичних, світлових тощо) викликати бажання й поведінку споживача, спрямовані на придбання товару під цим знаком. Асоціативність знака поділяють на позитивну й негативну. Позитивна асоціативність притаманна знакам, які у свідомості споживача формують довіру до товаровиробника й упевненість у якості товару, завдяки його особливій символіці (Антиангін). Негативна асоціативність є властивістю знаків, які формують у свідомості споживача небажане ставлення до товару (Blue Water) [10].

Відомі випадки, коли виходячи на нові ринку збуту, власники знаків, що вже здобули певне реноме на ринку, через неблагозвучність фонетичного сприйняття знаку змінюють його (Obserin).

Щодо суб'єктивних правових меж свободи вибору торговельної марки, то належність на підставі реєстрації, чи першовикористання торговельної марки іншому господарюючому суб'єкту, можна розглядати як двостороннє обмеження, про що свідчить аналіз судової практики.

Право попереднього користувача виникає не лише у випадку використання торговельної марки, яка є тотожною із зареєстрованою


торговельною маркою (приклад щодо знака «Ай-Болит»), а й у випадку використання торговельної марки, яка є схожою із зареєстрованою тор-говельною маркою (Імунал, Імудін) [12].

Безперечно, що свобода вибору зареєстрованої торговельної марки, свідоцтво на яку належить іншому господарюючому суб'єкту, обмежується волею останнього. Сутність права на використання знака полягає в можливості його необмеженого господарського використання, але це право, згідно із законом, є ще й обов'язком. Ст. 17 Закону України «Про охорону прав на знаки для товарів і послуг» встановлює, що в разі, якщо знак не використовується, або недостатньо використовується в Україні протягом трьох років від дати публікації відомостей про видачу свідоцтва, або від дати, коли використання свідоцтва було припинено, будь-яка особа має право звернутися до суду із заявою про дострокове припинення дії свідоцтва.

Щодо обмеження свободи вибору торговельної марки з боку особи, якій торговельна марка належить на підставі принципу першовикористання, то складним і неврегульованим, порівняно з «невикористанням», залишається питання щодо «недостатнього» використання знака. В останньому випадку йдеться про визначення обсягу використання знака. В юридичній літературі щодо визначення обсягу використання знака пропонують ураховувати два аспекти цього питання — кількісний і якісний [13]. Проте, це вже проблематика не правових меж свободи вибору торговельної марки, а підстав припинення прав щодо неї.

Отже, підприємець, обираючи торговельну марку, знаходиться в певних межах. її вибір визначається не лише естетичними вподобаннями, моральними переконаннями підприємця або економічною доцільністю. Вибір чітко регламентується нормами конкурентного законодавства й права інтелектуальної власності.


1.Закон України «Про охорону прав на знаки для товарів і послуг» // Відомості Верховної Ради,— 1994,— № 7.— Ст. 36.

2.Угода з торгівельних аспектів прав інтелектуальної власності 1994 року. Офіційний український текст,— К.,1998.

3.Council Regulation 40/94 of December 20, 1993 on the Community Trade Mark [1994] O.J.L. 11/1.


4.Wlodarczyk W. Zdolnosc odrozniajaca znaku towarowego / W. Wlodarczyk.— Lublin.: Oficyna Wydawnicza Verba, 2 0 0 1 2 4 5 p.

5.Паризька конвенція з охорони промислової власності від 20 березня 1883 року. Офіційний український текст,— К., 1996 р.

6.Рекомендації ВГСУ від 29 березня 2005 року «Про деякі питання практики призначення судових експертиз у справах зі спорів, пов’язаних із захистом права інтелектуальної власності» [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua

7.Burshtein S. Scandalous, obscene and immoral marks / S. Burshtein. // PTIC.— 1984,—V. 1, № 2,—P. 192-209.

8.Філософський словник.— К.: АНУ,1993.9.Психологический словарь.— М.: Издательство политической литературы, 2000.10. Wiszniewska I. Europeizacja polskiego prawa znakow towarowych / I. Wiszniew- ska.—

Warszawa, 1997.11. Мельников В. М. Товарный знак за рубежем. Практика ведомств и судов /

В. М. Мельников.— М.: ИНИЦ Роспатента, 2000.12. Оглядовий лист Вищого господарського суду України «Про практику засто-

сування господарськими судами законодавства про захист прав на об’єкти промислової власності» від 13 липня 2005 року [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua

13. Сергеев В. Право интеллектуальной собственности в Российской Федерации / В. Сергеев.—М.: Прогресс.—1996. — С. 583.


http://www.rada.gov.ua/


ПРАВО ПАЦІЄНТА НА ДУХОВНУ ПІДТРИМКУ: ПРИНЦИП ТОЛЕРАНТНОСТІ В БІОТИЧНІЙ ДОКТРИНІО. Ю. Кашинцева

Київський університет права НАН України

Спостерігаємо парадоксальну ситуацію: формуючи національну біо- етичну правову доктрину напозір на засадах абсолютизації основних прав і свобод людини, ми, почасти абсолютно свідомо, намагаємося звести свободу совісті до свободи віросповідання.

На нашу думку, це пояснюється «постполітичною ідеологізацією» сучасного розвитку прав людини [1], що перетворює їх передусім на «царину деполітизованої етики та моралі», яка відмовляє в праві на існування в «цивілізованому світі» всім іншим «незахідним» етичним нормам, позиціо- нуючи останні з варварством, уособленням зла й насильства [2].

Найгостріше питання належного змістовного наповнення права на релігійну підтримку постає перед хворим. Не принижуючи цілюще значення віри не лише для духовного, але й для фізичного зцілення, із сумом зазначимо, що не кожного хворого можна встигнути «навернути» до релігійного світосприйняття. Як зазначає В. Малахов: «У свідомості сучасної людини особливо важко поєднати віру й інтелектуальну щирість, екзистенційну серйозність» [3].

Прошу шановного читача не закидати авторці єретизму та атеїзму, оскільки метою даної статті є не демонстрація власних релігійних переконань, а лише спроба викласти професійний погляд на сучасне розуміння права пацієнта на релігійну опіку в контексті права значно ширшого — права на духовну підтримку.

Відповідно до Конституції України [4], ми позиціонуємо Україну як державу світську. З огляду на це, формуючи національну біоетичну доктрину (яка має безпосередній вплив на формування медичного законодавства) слід відштовхуватися від загальнолюдських цінностей. Право біоетики (як і сама біоетика) повинно бути надрелігійним, наднаціональним,


надполітичним, воно повинно бути позбавлено синдрому прозахідної, «прохристиянської» ідеологізації. Якщо права людини й, справді, є правами абсолютними, — то однаково цінною є для нас світоглядна свобода представників усіх релігійних течій та атеїстів.

Традиційно, право пацієнта на релігійну опіку розглядається крізь призму ст. 35 Конституції України. Проте, активно пропагуючи і відстоюючи це право, ми постійно звужуємо його зміст лише до права на душпастерську опіку, забуваючи, що зазначена норма Конституції гарантує нам свободу (курсив — Авт.) совісті. Свобода совісті передбачає право сповідувати будь-яку релігію, і право не сповідувати жодної. Церква й релігійні організації в Україні відокремлені від держави, і тому жодна релігія не може самостійно формувати правову доктрину світської держави.

Необхідним є узагальнення не лише міжконфесійного погляду на біоетичні проблеми надання паліативної допомоги хворому, але й узагальнення надбань філософії людини. Формування біоетичної доктрини повинно відбуватись крізь призму забезпечення кожній людині її природного невідчужувано- го права — права на свободу совісті, що перебуває в тісному взаємозв'язку зі світоглядними основами буття людини, а також із необхідністю забезпечення й гарантування практичної реалізації та захисту права на свободу світогляду й віросповідання в аспекті міжнародно-правових стандартів.

У зв'язку із цим набуває значення подальша гармонізація існуючого україн-ського законодавства з питань свободи совісті з відповідними міжнародними правовими документами, виходячи з позицій не лише обстоювання правових гарантій свободи сповідування будь-якої релігії й відправи релігійних культів, але також і з позицій вільного визначення щодо несповідування ніякої релігії, й вільного доступу, й продукування секулярної інформації.

Критиці однобічного, невиправдано вузького розуміння свободи совісті (і не лише в Україні) присвячено дисертаційне дослідження М. В. Лубської «Релігієзнавчо-правовий аналіз змісту та реалізації принципу свободи совісті й віросповідання в Україні» у 2002 році [5]. У дисертації слушно зазначається, що під змістом свободи совісті й віросповідання слід уважати свободу функціонування світоглядно-самовизначеної (релігійно або нерелігійно) людини в умовах її суспільного буття.

Проте, сучасному суспільству (а українському й поготів) притаманна непро-стима інерція в розумінні свободи совісті й, зокрема, у контексті біоетичному.

Неоціненним для філософії біоетики є перше в Україні докторське ди-сертаційне дослідження С. В. Пустовіт «Філософсько-методологічний аналіз передумов, засад та принципів біоетики» [б]. Проте, біоетична доктрина


С. В. Пустовіт звужується не лише до суто клерикальної етики, але лише (і безапеляційно — Авт.) до етики християнської.

Проте сучасний світ демонструє не лише протистояння, але й комунікації різних парадигм філософії людини. Ментальна взаємодія Заходу й Сходу в розумінні людини та її меж є не лише можливою, але є дійсною, про що свідчить філософія XX століття та ті постаті, які її формували.

У XX столітті співіснують три фундаментальні парадигми філософи людини та її меж: філософська антропологія, екзистенціалізм і персоналізм [7]. їхня специфіка — у розумінні відношення людського буття до трансценденції. Так, характерною рисою філософської антропології є визначення людського буття через протиставлення тваринному буттю. Екзистенціалізм на сьогодні сфор-мувався як атеїстичний та релігійний. їхньою об'єднавчою ідеєю є розуміння граничного буття людини як реальності, що піднімається над повсякденним буттям. Роз'єднує — відмінності в розумінні відношення екзистенції та транс-ценденції, які для атеїстичного екзистенціалізму є синонімами, натомість релі-гійний екзистенціалізм розділяє буття людське й буття божественне.

У персоналізмі відбувається спроба розв'язати суперечності релігійного та атеїстичного екзистенціалізму в розумінні трансценденції. Персоналізм, на відміну від релігійного екзистенціалізму, не має онтологічної прірви між людиною й Богом, на відміну від атеїстичного екзистенціалізму, — не стверджує, що трансцеденція дана людині самим фактом виходу з повсякденності в граничне буття. Трансцеденція є результатом особистісного розвитку.

Важливим для філософії права в цілому й для права біоетики, зокрема, є розуміння того, що сучасна цілісна філософія людини не може бути зведена до однієї парадигми. Неминучою й вкрай необхідною є комунікація різних парадигм філософії людини, у діалозі між якими й відкривається істина об'єктивніша, у порівнянні до істини, що належить кожній із них окремо.

Такий діалог має бути побудовано на засадах.принципу толерантності, який знайшов своє законодавче закріплення в Декларації принципів толерантності 1995 року,, схваленій на 28-й Генеральній конференції ЮНЕСКО в Парижі [8]. У ст. 1 Декларації зазначається, що толерантність означає поважання, сприйняття та розуміння багатого різноманіття культур нашого світу, форм самовираження та самовиявлення людської особистості... Толерантність — це єдність у різноманітності. Це не тільки моральний обов'язок, а й політична та правова потреба.

Отже, формуючи національну біоетичну доктрину, нам не слід нехтувати тим неоціненним досвідом, який набуло людство. Означене й викликає потребу вдосконалення Закону України «Про свободу совісті й релігійні


організації» [9]. Необхідним є переосмислення та розробка існуючих зако-нопроектів про волонтерську діяльність та душпастерську опіку з позиції ширшого розуміння права пацієнта на релігійну опіку, а саме — з позиції принципу толерантності та над-конфесійності біоетичних принципів. Пацієнтам слід гарантувати не лише душпастерську опіку, але й світську духовну підтримку в особі психолога чи медика.

Нам слід випереджувати і європейську біоетичну доктрину з її вузько клерикальним правом на релігійну опіку [10], переоцінка вихідних постулатів якої відбувається й у європейській правовій літературі [11,12].

Отже, підсумовуючи вище наведене, при роботі над законопроектами в сфері захисту прав пацієнтів та гарантування європейського каталогу прав слід виходити з розширеного поняття права пацієнта на духовну підтримку.


1. Філософія прав людини: за редакції Ш. Госепата та Г. Ломанна; пер. з нім.О. Юдіната Л. Доронічевої,— К.: Ніка-Центр, 2008.2. Баддю А. Этика: Очерк о сознании зла/А. Баддю.— СПб.: Machina, 2003.3. Малахов В. Право бути собою /В. Малахов.— К.: Дух і Літера, 2008,—С. 121.4. Конституція України [Електронний ресурс].— Режим доступу: www . rada . gov . ua 5. Лубська М. В. Релігієзнавчо-правовий аналіз змісту та реалізації принципу свободи совісті й віросповідання в Україні: дис. канд. філос. наук: спец. 09.00.11 / М. В. Лубська; Київський національний ун-т ім. Тараса Шевченка.— К., 2002.— 233 с.— Бібліогр.: С. 199-233.6. Пустовіт С. В! Філософсько-методологічний аналіз передумов, засад та принципів біоетики: автореф. дис. на здобуття наук, ступеня докт. філос. наук / С. В. Пустовіт.— К.: Інститут філософії ім. Г. Сковороди, 2009.7. Хамітов Н. Л. Історія філософії. Проблема людини та її меж: навчальний посібник / Хамітов Н. Л., Гармаш. С. Крилова; під. ред. Н. Хамітова.— [2-е вид. перероб. та доп.].— К.: КНТ, Центр навчальної літератури, 2006.— С. 232.8. Декларація принципів толерантності, схвалена Генеральною конференцією ЮНЕСКО на 28-й сесії в Парижі 16 листопада 1995 р. [ Електронний ресурс].— Режим доступу: www.unesco.int 9. Закон України «Про свободу совісті та релігійні організації» [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua 10. European Health Care Reforms: Citizens and Patients Rights.— WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1996

11. Michalska-BadziakR.Prawapacjentaiichochronawswietleustawy—Kartaprawpacjen- ta / R. Michalska-Badziak // Prawo. Administracja. Obywatelstwo.— Bialystok, 1997.

12. Ponczek D. Prawa pacjenta w Polsce.— Lodz, 2000.



http://www.unesco.int/


БІОЕТИЧНІ ПРИНЦИПИ ЗАСТОСУВАННЯ ТЕХНІК НЛП: ПСИХОЛОГІЧНІ, ЕТИЧНІ ТА ПРАВОВІ АСПЕКТИО. Ю. Кашинцева1, Л. О. Шатирко2

Зазначена в назві проблематика може бути предметом не одного між-дисциплінарного дослідження. Ефективне застосування методикта технологій нейролінгвістичного програмування (НЛП) у різних сферах людської життєдіяльності протягом останніх ЗО років у багатьох країнах Європи презентує сьогодні достатню емпіричну базу як для наукових досліджень у психологічній науці, так і в юриспруденції.

У вітчизняних джерелах ефективність використання методів НЛП зазначають насамперед, у таких галузях психології, як практична психологія й психотерапія (Л. Бурлачук, С. Васьківська, Ю. Гіппенрейтер, Т. Гагін, М. Гордєєв, О. Гордєєва, В. Зеленін, М. Жидко, С. Ковальов, А. Кочарян,Н. Каліна, К. Мілютіна та ін.), політична психологія (Д. Ольшанський, К. Єгорова-Гантман та ін.), соціальна психологія (В.Татенко), психолінгвістика (Н. НепийводаД. Скотнікова, А. Шарова), музична психологія (О. Кара- сьова), військова психологія (Н. Владиславова) та ін.

Широке застосування методик НЛП у повсякденному житті та відсутність в Україні законодавства, яке б захищало людину від їхнього несанкціонованого застосування зумовлює необхідність розпочати міждисциплінарну наукову дискусію: з позиції сучасної психології та психіатрії—стосовно безпечних меж впливу на людську свідомість, з позиції деонтології— стосовно етичності застосування НЛП у певних сферах суспільного життя, з позиції юриспруденції — стосовно необхідності розробки національного законодавства з урахуванням досвіду країн, у яких застосування НЛП отримало відповідне правове регулювання і як одна з форм медичного втручання, і як відповідний об'єкт (сукупність об'єктів) права інтелектуальної власності.


Усвідомлюючи наукову багатовимірність зазначеної проблематики та обмеженість формату статті для її розкриття, окреслимо лише ті аспекти існування та застосування методик НЛП, які, на нашу думку, є нагальними для належної оцінки науковою спільнотою.

У своїх витоках розробка методик НЛП була результатом міждисциплінарного дослідження лінгвіста Д. Гріндера (D. Grinder) та програміста Р. Бендлера (R. Bandler) [1]. У вступі до першого тому «Нейролінгвістич- не програмування» про «душу» НЛП: «Якщо інструменти, створені НЛП, отримають своє застосування також й у інших дисциплінах, а не лише в психотерапії, і чисельність прихильників нейролінгвістичного програмування буде зростати, ми зможемо ще за свого життя бути зачаровані дивами, які будуть такими ж надзвичайними і вражаючими, як і висадка людини на Місяць, перемога над віспою чи оволодіння атомною енергією. Відкриються нові перспективи для вирішення проблем у таких сферах, як екологія, громадянські права, права людини та права жінок...» [Цит. за 2].

Українське суспільство постало перед абсолютно вульгаризованим трактуванням допустимих сфер застосування НЛП. Як це стало можливим і чому суспільство не до кінця свідоме того, що відбувається?

Уважається, що лібералізація поглядів щодо можливостей втручання в свідо-мість людини засобами НЛП стала можливою на тлі системної кризи сучасного суспільства [3,4]. Соціально-економічні та політичні її аспекти є темою чисельних наукових публікацій, та не менш важливим стає духовний аспект кризи, про який напозір говориться на рівні побутовому, проте видається за доцільне звернутися до його наукового пояснення [5-9]. З позиції громадянського суспільства звернутися до аналізу етичності застосування НЛП закликає В. Зеленій, який зазначає, що в Україні, Росії та інших пострадянських країнах переважна більшість учасників курсів із НЛП не є професійними психологами, тому їхнє судження про НЛП має подекуди аматорсько-побутовий характер [10].

Виключенням є система навчання НЛП у московському Інституті психотерапії та клінічної психології, що проводить кандидат психологічних наук, доктор медичних наук, декан факультету клінічної психології Російського державного медичного університету, професор М. Гордєєв. В Україні курси та спецкурси із НЛП також стають складовою навчальних програм деяких державних вузів. Зокрема, у Львівському національному університеті імені І. Франка проблематикою НЛП опікується кандидат психологічних наук, доцент кафедри психології І. Галецька. Проте, більшість психологів-нау- ковців, що викладають НЛП, не мають відповідної кваліфікації в нейролінг- вістичному програмуванні. Світова традиція навчання НЛП, що склалася за


останні ЗО років, передбачає, що викладати нейролінгвістичне програмування можуть лише сертифіковані (ліцензовані) фахівці.

Втрата контролю за застосуванням методик НЛП є однією з ознак духовної кризи суспільства, і причинно-наслідковий зв'язок тут може виявитися не одностороннім. Особливої уваги вимагають сфери застосування методик НЛП, у яких вони не ідентифікуються нефахівцем, і де вони чинять постійний вплив на людську свідомість, деформуючи її душу, а отже, завдаючи шкоди цілісності особи. Застосування методик НЛП надзвичайно поширене у мережевому маркетингу, сектантських богослужіннях і почасти богослужіннях деяких, офіційно визнаних, релігій.

Сучасну рекламу з упевненістю можна визнати цариною НЛП, про що свідчать сучасні дослідження А. Д. Васильєва [11 ], О. Карпенко [12], Е. Медведева [13], Ю. Шатина [14] та ін.

У зв'язку з відсутністю належного правового регулювання застосування методик НЛП у політичній агітації та пропаганді, «чорні НЛП техніки» набувають в Україні в передвиборчий період масового характеру. Про небезпеку використання методик НЛП у політичній агітації фахівці застерігали [15]. Проте, через небажання позбавитися ефективного способу маніпуляції суспільною свідомістю в різних сферах суспільного життя легальність застосування методик НЛП майже ніколи не виносилася на широкий загал.

Думаємо, що суспільству слід бути свідомим того, що неврегульоване на законодавчому рівні застосування методик НЛП ставить під загрозу як психічне здоров'я нації, так і основоположні права та свободи людини.

Сучасна гуманістична психологія не відокремлюється від поняття «душі» і не трактує його як поняття суто теологічне [16]. Аналізуючи категорію цілісності особи, психологічна наука центральне місце відводить її духовній складовій. З позиції психології, цілісність особи є абсолютною недоторканою цінністю. Порушення цілісності особи за певних обставин дає можливість робити висновки про певні психіатричні розлади [17,18], і як наслідок — порушення здоров'я людини [19].

Проте, ідеться не лише про порушення основного біоетичного принципу недоторканності біологічної цілісності людини [20]: 1) недоторканності тілесної цілісності людини; 2) недоторканності генетичного матеріалу людини; 3) недоторканності духовної цілісності людини [21].

Ідеться про свободу волевиявлення, релігійних переконань і, нарешті, — про нашу політичну свободу.

Можливість застосування НЛП повинно отримати правову оцінку з позиції сучасної біоетики, яка б стала складовою вітчизняної біоетичної


доктрини і науковим підґрунтям для розробки необхідних законопроектів у зазначеній сфері. Досягнути цієї мети можна лише шляхом спільної наукової роботи психологів, медиків та правників.

Сьогодні юридична наука очікує від сучасної психології та психіатрії пе-реосмислення НЛП за такими напрямами:

а) оцінка методик НЛП як засобу впливу на особу крізь призму допустимості (етичності) застосування НЛП у консультативній психологічній практиці та в психіатричній терапевтичній практиці;

б) оцінка методик НЛП за ступенем впливу на свідомість людини на такі, що можуть застосовуватися лише лікарями в психіатричній терапевтичній практиці, і такі, що можуть застосовуватися психологами при веденні ними консультативної практики;

в) оцінка етичності застосування НЛП у рекламі та інших маркетингових способах просування товарів і послуг на ринку та формуванні у свідомості неперсоніфікованого кола споживачів переконання в «життєвій необхідності» певного товару чи послуги (особливу увагу тут варто приділити рекламі дитячої продукції з урахуванням несформованості критичних аналітичних можливостей дитячої психіки та її лабільності).

У свою чергу, перед юриспруденцією гостро постала необхідність розробки таких науковихнапрямів:

а) оцінка видів методик НЛП із визначенням можливих сфер їхнього за-стосування з позиції захисту основних прав і свобод людини;

б) розробка законопроекту «Про захист психічного здоров'я громадян та психологічну консультативну діяльність»;

в) розробка низки законопроектів, які б містили необхідні зміни та доповнення до чинного законодавства з метою унеможливлення застосування методик НЛП у рекламній, маркетинговій та політичній діяльності;

г) визначення правової природи методик НЛП як об'єктів права інтелек-туальної власності з метою їхньої належної правової охорони.

Отже, урегулювавши на рівні законодавства сфери застосування НЛП із дотриманням принципів моральності й гуманності, перед правниками постають питання правової охорони методик НЛП із позиції права інтелектуальної власності.

В Україні методики НЛП підпадають під дію Закону України «Про авторське право і суміжні права» [22]. На перший погляд, методики НЛП мають ознаки літературного твору. Проте, НЛП, як і комп'ютерні програми, є літературним твором лише за семантичними ознаками. Думаємо, що на НЛП чекає доля поневірянь комп'ютерних програм між патентним і авторським


правом, і зазначена проблема вимагає широкої наукової дискусії. Дозволимо собі висловити лише деякі міркування із зазначеного питання.

Якщо спробувати потрактувати методики НЛП із позиції патентного права, то це надало б нам додаткові переваги в гарантуванні їхньої гуманності й моральності, як обов'язкових вимог патентоздатності винаходу (ст. б Закону України «Про охорону прав на винаходи та корисні моделі» [23]). Як відомо, авторське право не надає такої можливості. Питання моральності чи гуманності об'єктів авторського права не має жодного юридичного значення для його виникнення. Крім того, слід зазначити, що ефективність застосування НЛП безпосередньо залежить від виконавця, і тут ми можемо визнати виникнення суміжних прав (прав виконавців) (ст. ст. 35-36 Закону України «Про авторське право і суміжні права»). Слід зазначити, що авторське право й суміжне право можуть належати різним особам. Наприклад, автор методики НЛП є первинним суб'єктом авторського права, а лікар чи психолог, які застосовують методику у своїй практиці, можуть набувати суміжних — прав виконавців. Варто враховувати й те, що методики НЛП є дуже варіативними, і за певних обставин сам пацієнт може також бути потрактованим як співавтор.

Наразі, на нашу думку, існує більше аргументів на користь авторської правової природи методик НЛП, і тим гостріше постає необхідність регла-ментациях використання через спеціальне законодавство.

Так, Європейська асоціація нейролінгвістичної психотерапії (EANL.Pt)1999 року домоглася визнання НЛП на державному рівні в багатьох країнах Європи [24]. В Україні правове регулювання застосування НЛП повинно по-вернути останнє в лоно психології та медицини, де б воно використовувалося в сфері надання психологічної та психіатричної допомоги. Як високоякісна й гуманістично-орієнтована методика, НЛП повинно отримати належну правову охорону і як об'єкт інтелектуальної власності з чітко визначеним правовими механізмами захисту від несанкціонованого використання.

Література .

1. Richard Bandler. Frog into Princes / Richard Bandler, John Grinder//Refraining.— 1982.2. Гриндер Дж. Шепот на ветру. Новый код НЛП / Джон Гриндер, Кармен Бостик Сент-

Клер.— СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007.3. Волкер В. Проект НЛП: исходный код / В. Волкер,— М.: «Маркетинг», 2002.4. Трач Р. Нігілізм як виклик (сучасна духовна криза і психологія) /Р. Трач// Гуманістична

психологія. Т. 2: Психологія і духовність: під ред. Р.Трача і Г. Балла.— Київ: Університетське видавництво Пульсари, 2005.


5. Епкінз Девід. Духовність — саме її бракує для психічного здоров’я / Девід Еп- кінз 11 Гуманістична психологія. Т. 2: Психологія і духовність: під ред. Р. Трача і Г. Балла,— Київ: Університетське видавництво Пульсари, 2005.6. Benner D. G. Toward a psychology of spirituality: Implications for personality and psychotherapy / D. G. Benner // Journal of Psychology and Christianity.— 1989.— V. 8, № 1 , — P. 19-30.7. Dossey L. Recovering the soul: A scientific and spiritual search / L. Dossey.— New York: Bentam, 1989.8. Maslow A. H. The Farther Reaches of Human Nature / A. H. Maslow.— New York: Viking, 1971.9. Elkins D. N. Spirituality: It’s what’s missing in mental health / D. N. Elkins // Psychology Today.— 1999.— V. 32.— N2 5.10. Горин С. НЛП: техники россыпью /С. Горин,— М.: КСП-плюс, 2001.11. Васильев А. Д. Слово в телеэфире: Очерки новейшего словоупотребления в российском телевещании / А. Д. Васильев,— Красноярск, 2000.12. Карпенко О. Троянські коні телереклами: мовні маніпуляції / О. Карпенко.— К.: Смолоскип, 2007.13. Медведев Е. В. Рекламная коммуникация / Е. В. Медведев,— М.: УРСС, 2003.14. Шатин Ю. В. Построение рекламного текста / Ю. В. Шатин,— М.: Бератор- Пресс, 2003.15. Зеленін В. Методологічні основи нейролінгвістичного програмування в контексті психологічної практики [Електронний ресурс] / В. Зеленін.— Режим доступу: www.uatrenings.org.ua 16. Лерш Ф. Розуміння особи у психології / Ф. Лерш // Гуманістична психологія. Т.1: Гуманістичні підходи у західній психології: під ред. Р. Трача і Г. Балла.— Київ: Університетське видавництво Пульсари, 2001.17. Девід Елкінз. Духовність — саме її бракує для психічного здоров’я / Девід Ел- кінз // Гуманістична психологія. Т.2: Психологія і духовність /під ред. Р. Трача і Г. Балла,— Київ: Університетське видавництво Пульсари, 2005.18. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» [ Елек-тронний ресурс].—Режим доступу: www . rada . gov . ua 19. Закон України «Про психіатричну допомогу» [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua 20. Конвенція про захист прав людини та людської гідності щодо застосування біології та медицини 1997 р. [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua 21. Кашинцева О. Ю. Наріжні проблеми захисту прав людини в сфері біології та медицині / О. Ю. Кашинцева // Право України.— 2009.— № 4.22. Закон України «Про авторське право і суміжні права» [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua 23. Закон України «Про охорону прав на винаходи і корисні моделі» [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.rada.gov.ua 24. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Проблема психічного здоров’я у сучасній психотерапії» 3-4 листопада 2006 р, Львів, Україна.







http://www.uatrenings.org.ua/

БИОЭТИКА И ГИГИЕНА ДЕТСКОГО ТРУДАВ. А. Коробчанский

Харьковский НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний ХНМУ

Свободный труд нужен человеку сам по себе для развития и поддержания человеческого достоинства.

К. Ушинский

В современном понимании этика представляет собой учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. При этом биоэтика рассматривается как анализ действий человека в биологии и медицине во вполне определенной области — в свете нравственных ценностей [1,2].

Как показал опыт последних десятилетий, формирование и развитие био-этики непосредственно связано с процессом трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека, и, в частности, реализацией одной из жизненно необходимых по-требностей человека — удовлетворению своих духовных и материальных потребностей через производственную деятельность. Реализация права на труд представляет собой обязательное условие гармонического развития здоровой в психическом и физическом отношении личности [З-б].

Труд равен здоровью. Данная, испытанная в опыте поколений физиологов, гигиенистов и. просто обывателей, формула, справедлива в отношении двух противоположных эффектов от работы. С одной стороны, производительный труд, протекающий в благоприятных условиях и сопровождающийся адекватным вознаграждением — фактор бесспорно оздоровительного характера. С другой стороны, неорганизованный труд неподготовленных или случайных людей, эксплуатация их труда, работа во вредных и опасных условиях, представляют собой очевидные факторы риска, сточки зрения работающих.

Все эти аспекты самым непосредственным образом связаны с распро-страненным в мировой практике биосоциальным явлением — феноменом детского труда.


Согласно отчету UNICEF за 2008 год [7], в 2004 году в мире насчитывалось 218 млн детей, которые работали. Из них 126 млн (60 %) были привлечены к тяжелой работе, а 74 млн работали в опасных условиях. Среди работающих преобладали лица в возрасте от 5 до 14 лет. При этом особую озабоченность экспертов вызвал тот факт, что 8,4 млн детей полностью зависели от своей работы, т. е. по сути, являлись рабами. Эти дети были привлечены к наркобизнесу, проституции и входили в вооруженные группировки. Нельзя обойти вниманием и явление «традиционного» рабства, когда родители или родственники продают своих детей для эксплуатации.

Анализ проблемы детского труда требует определения четкой грани между его допустимыми и недопустимыми формами.

Так, в традиционно негативное понятие «детский труд» не входят выполняе-мые детьми и подрЬстками работы, которые не влияют на их здоровье и раз-витие, а также не препятствуют получению образования, что обычно считается положительным явлением. К такой деятельности относятся помощь ребенка родителям по. дому или в семейном деле, зарабатывание карманных денег по-сле школы или во время школьных каникул. Все это способствует развитию ребенка и благосостоянию семьи, помогает ребенку получить навыки и опыт, которые потребуются в будущем для того, чтобы стать полноценным членом общества. Эти виды деятельности не входят в понятие «детский труд».

Под детским трудом в его негативном общепризнанном аспекте понимаются такие виды работ и деятельности, которые в психическом, физическом, социальном или моральном отношении сопряжены с опасностью для детей или причинением им вреда. Одним из ведущих критериев негативной оценки подобного вида деятельности является отказ ребенка от получения полноценного начального и/или среднего образования из-за того, что он не имеет возможности ходить в школу или вынужден совмещать обучение в школе с тяжелым и продолжительным трудом.

В своих экстремальных формах детский труд — это закабаление детей, отрыв их от семей, создание угрозы их жизни и здоровью, и/или вынуждение вести самостоятельную жизнь на улицах больших городов, причем зачастую с самого раннего возраста.

«Детский труд» — в его негативном общепризнанном понимании, это работа, которая лишает детей детства, человеческого достоинства, возможности развить свой потенциал и наносящая вред их физическому и психическому развитию.

Анализ проблемы показал, что чрезвычайно сложно дать точное определение понятию «детский труд», которое было бы пригодным по отношению


к любой ситуации и любому государству. Это связано с определенной раз-мытостью грани между «допустимыми» формами труда, выполняемого детьми, и «детским трудом». Встает вопрос: «Существует ли зависимость между отнесением того или иного вида работ к «детскому труду» и возрастом ребенка, выполняющего эту работу, условиями, в которых она выполняется, и целями, преследуемых каждым конкретным государством?» Мировой опыт показывает, что ответ на этот вопрос будет различным не только для каждого государства, но и в отношении конкретных секторов внутри каждого государства.

При этом объединяющим мотивом служит то обстоятельство, что данный вопрос касается будущего любой нации. Очень важно обеспечить детям достойное детство, помочь им получить в будущем достойную работу, то есть такую работу, которая приносит пользу обществу и помогает человеку поддерживать достойное существование. Привлечение детей к работе, которая разрушает их чувство собственного достоинства, пагубно влияет на их здоровье, нравственность и лишает их возможности получить образование, серьезно подрывает экономическую жизнеспособность общества и долгосрочные перспективы его развития.

Детский труд необходимо рассматривать не только как причину, но и как следствие нищеты и низкого уровня развития. Дети, вовлеченные в наихудшие формы детского труда и не получившие даже базового образования, скорее всего, превратятся в неграмотных, физически и интеллектуально ограниченных взрослых людей. У этой категории лиц практически отсутствует возможность выбраться из нищеты, в которой они были рождены, и они не могут способствовать развитию общества в целом. При этом важным негативным следствием сложившейся ситуации является то, что у этой категории лиц, а так же у их детей, крайне мало шансов на дальнейшее развитие. В нынешнем конкурентном мире процветание любого государства принципиально зависит от качества его человеческих ресурсов, поэтому терпимость к наихудшим формам детского труда не позволяет осуществлять значительные инвестиций в человеческий капитал, что является задачей любого общества, думающего о своем будущем. Даже если бы от использования детского труда и можно было получить краткосрочные экономические преимущества, их необходимо оценивать на фоне тех долгосрочных потерь в развитии наций, которые эти преимущества за собой повлекут.

Следующим важным аспектом, который непосредственно связан с ги-гиенической составляющей трудовой деятельности детей, является примат здоровья работающего населения над всеми остальными аспектами


трудовой деятельности, включая и ее материальную составляющую. Обе-спечение здоровья работающего населения должно быть одной из важнейших функций государства, основой его социальной политики [8].

Мировое сообщество адекватно реагирует на привлечение подрастающего поколения к приведенным (так называемым «наихудшим») видам детского труда. Так, в Глобальном докладе МОТ «О прекращении детского труда» [9], в частности, говорится, что ни одно государство, независимо от уровня его экономического развития, не должно терпимо относиться к наихудшим формам детского труда. Детский труд губительно сказывается на прогрессе. Программы борьбы с детским трудом с указанием конкретных сроков их выполнения являются важным элементом экономического и социального развития. Кроме того, в докладе отмечается, что «экономический рост, сокращение бедности и взятые государствами на себя обязательства по искоренению детского труда привели к ощутимым результатам». Девять из десяти стран СНГ ратифицировали обе основополагающие Конвенции МОТ по детскому труду — № 138 и № 182 [10], однако регионами, где, по-прежнему, активно используют детский труд, традиционно остаются страны Азии и Африки.

Основанная в 1992 году Международная программа по искоренению детского труда является специализированной программой Международной организации труда (МОТ-ИПЕК). Начав свою деятельность в шести странах, сегодня МОТ-ИПЕК действует уже в 88 странах іуіира. Украина была одной из первых стран, которые ратифицировали Конвенцию МОП № 182 «О запрещении и немедленных действиях относительно ликвидации наихудших форм детского труда» (ратифицированная в октябре 2000 г.) [10].

Через свою Международную программу по упразднению детского труда (ИПЕК) МОТ выполняет ряд конкретных региональных и государственных программ технического сотрудничества. Благодаря проведенным мероприятиям, более 5 тыс. детей, находившихся в критической ситуации, и их родителей, получили поддержку МОТ. Обычно используется двухсторонний подход, когда работа с соответствующими правительственными структурами, социальными партнерами, неправительственными организациями сочетается с прямой поддержкой работающих или ранее работавших детей улиц и их семей.

Все программы осуществляются в тесном сотрудничестве с органами власти, в частности, с министерствами труда. Кроме того, в программах МОТ по искоренению наихудших форм детского труда необходимо участие организаций работодателей, которые могут обеспечить условия


для успешного бизнеса без рабочих мест для детей. Профсоюзы играют ключевую роль в защите прав и интересов трудящихся, проводя широкие информационно-разъяснительные кампании среди работников. Во многих случаях к участию привлекаются профсоюзы учителей, поскольку преподаватели лучше многих других знают о проблеме детского труда и путях ее преодоления. Наконец, важную роль в искоренении и профилактике детского труда выполняет гражданское общество с его тесными связями в местных сообществах. Мы стремимся к созданию устойчивых структур на основе местных сообществ, к развитию лидерских качеств и солидарности среди молодежи.

При этом главной идеей подобного рода программ является то, что ни одно государство, независимо от уровня его экономического развития, не должно терпимо относиться к наихудшим формам детского труда. Детский труд губительно сказывается на прогрессе. Программы борьбы с детским трудом с указанием конкретных сроков их выполнения являются важным элементом экономического и социального развития. Недавнее сокращение числа работающих детей в ряде стран с переходной экономикой показывает, что достижение успеха в этом направлении возможно.

С марта 2001 года Программа МОП-ИПЕК в Украине реализуется тремя основными стратегическими направлениями.

Первое направление включает плановую работу с законодателями и разработчиками государственной политики. Целью данной работы является приведение отечественного законодательства и политики в соответствие с международными обязательствами Украины и особыми потребностями детей, которые пострадали от внутренней и трансграничной торговли людьми с целью их сексуальной и трудовой эксплуатации.

Второе направление ориентировано на регионы с большой степенью риска в отношении эксплуатации детского труда. В них предполагается проведение пилотных проектов в следующих направлениях: 1) предоставление непосредственной помощи детям группы риска; 2) поддержка занятости среди молодежи (в частности, благодаря программам профессиональной подготовки и профориентации); 3) социально-психологическая реабилитация детей, пострадавших от торговли людьми; 4) создание, апробация и поддержка становления Системы мониторинга детского труда (СМДТ).

Третье направление, реализуемое в Украине, это — создание и перестройка базы данных, знаний и опыта на национальном и субрегиональном уровнях. Оно подразумевает: составление пособий, рекомендаций и других методических материалов, приспособленных к местным условиям;


документирование, анализ и распространение лучшего опыта противодействия наихудшим формам детского труда.

Кроме того, при содействии данной программы проведено ряд уникальных исследований. Среди которых: исследования Государственного комитета статистики Украины «Труд детей в Украине» (1999 г.), Центра социальных экспертиз и прогнозов Института социологии Национальной академии наук Украины «Наихудшие формы детского труда в Украине» (2002 г.), «Предотвращение торговли детьми с целью их использования для принудительного труда и сексуальной эксплуатации вУкраине» (2003 г.), «Оценка использования детского труда в шести секторах неформальной и незаконной деятельности» (2006 г.), Национального научно-исследовательского института промышленной безопасности и охраны труда Украины «Вред и риски детского труда в сельском хозяйстве» (2008 г.).

Целенаправленное внедрение апробированной в мировом опыте программы МОТ-ИПЕК вУкраине уже на сегодня дало свои результаты. Проблема противодействия использованию детского труда отражена в национальном законодательстве, и, прежде всего, в Законе Украины «Об охране детства», а также, в соответствующих статьях Криминального кодекса Украины. Они вошли в ряд Национальных программ, в частности, в Общегосударственную программу «Национальный план относительно реализации Конвенции ООНо правах ребенка» на период до 2016 года. В результате деятельности про-граммы МОТ-ИПЕК в Украине, 5750 детей были изъяты из.социально агрес-сивной среды, связанной с использованием детского труда.

Из вышесказанного следует, что явление детского труда (в его признанном негативном толковании), должно быть заменено системой медико-педагогических и профилактических мер. В традиции отечественной школы, эти меры включают трудовое воспитание, обучение и профессиональное образование подрастающего поколениями], рациональную организацию жизнедеятельности подрастающего поколения [12, 13], создание благоприятных психологических условий в семье и учебном коллективе [14].

С междисциплинарной точки зрения, объединяющей гигиеническую и биоэтическую традиции, на основе общей методологии охраны духовного, физического и социального здоровья личности, труд детей должен отвечать основополагающим принципам социальной и медико-биологической безопасности. Эти принципы, должны базироваться на международном опыте, положениях биоэтики, возрастной физиологии и психологии, теории и практике гигиенической науки.


1. При привлечении детей и подростков к труду должен неукоснительно соблюдаться биотический принцип уважения автономии личности, за-крепленный Оттавской Декларацией по правам ребенка на охрану здоровья [15]. Данный принцип предполагает недопустимость любых видов дискриминации ребенка, утверждает примат наилучшего обеспечения его интересов, соблюдения права на выживание и здоровое развитие, а так же свободное выражение своих собственных взглядов.

2. Дети должны быть защищены от любых проявлений насилия со стороны своих работодателей и членов своих семей, включая подневольный и принудительный труд, «традиционное» рабство.

3. Трудовая деятельность лиц, не достигших 18-летнего возраста, по своему характеру и построению должна соответствовать возрастнополовым особенностям и состоянию здоровья ребенка, протекать в абсолютно безопасных для него условиях.

4. При определении содержания трудовой деятельности детей необходимо придерживаться требования постепенного увеличения физических и других нагрузок для обеспечения тренирующего действия на растущий организм.

5. Кроме того, многолетний опыт отечественной гигиенической школы доказал высокую эффективность таких специальных форм организационно-методической работы, как профессиональная консультация, профессиональная ориентация и профессиональный отбор юношей и девушек на различные профессии. Внедрение данных форм работы с молодежью способствует не только повышению эффективности предстоящей профессионально-производственной деятельности, но и сохранению здоровья человека, что относится к одному из приоритетов биоэтики.


1. Молодежь и труд. Международное бюро труда. Международная конференция труда. Сессия 44-я. Доклад 1, ч. 1 Ж е н е в а , 1960.— С. 43.

2. Леонтьев А. В. Развитие содержания и организации созидательного труда школьников в образовательной области «Технология»: дисс. докт. пед. наук: спец. 13.00.02 / А. В. Леонтьев.— Москва, 2002.— 367 с.

3. Швейцер А. Культура и этика / А. Швейцер // Благоговение перед жизнью; пер. с нем: под общ. ред. А. А.Гусейнова и М. Г.Селезнева.— М.: Прогресс, 1992,—576 с.


4. Замостьян В. П. Біоетика та її складові / В. П. Замостьян, Ю. К. Дупленко // Наука та наукознавство.— 2007,— № 1.— С. 40 — 45.5. Кордюм В. А. Биоэтика — ее прошлое, настоящее и будущее / В. А. Кордюм // Перший національний конгрес з біоетики (17-20 вересня 2001 p., Київ): тези доповідей,— К., 2001.— С. 7.6. Москаленко В. Ф. Біоетика: філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми / В. Ф. Москаленко, М. В. Попов,— Вінниця: НОВА КНИГА, 2005.— 218с.7. ЮНИСЕФ, Исследовательский Центр Инноченти, база данных TransMONEE 2008 [Электронный ресурс].— Режим доступа:,http: //www.unicef-irc.org 8. Кундиев Ю. И., Нагорная А. М. Профессиональное здоровье в Украине. Эпи-демиологический анализ.—К.: Авиценна, 2007.—396 с.9. Прекращение детского труда: цель близка. Глобальный доклад МОТ [Электронный ресурс].— Женева, 2006,— Режим доступа: http:// www.ilo. org/declaration10І МОТ Субрегиональное бюро для стран Восточной Европы и Центральной Азии. [Электронный ресурс].— Режим доступа: http: //ilo.ru/11. Сухарев А. Г. Здоровье и физическое воспитание детей и подростков /A. Г. Сухарев.— М.: Медицина, 1991.— 240 с.12. Здоровье, развитие, личность: под ред. Г. Н. Сердюковской, Д. Н. Крылова, У. Кляйнперер.—М.: Медицина, 1990,—336 с.13. Сергёта І. В. Організація вільного часу та здоров’я школярів /1. В. Сергета ,B. Г. Бардов.—Вінниця: РВВ ВАТ, 1997.—292 с.14. Сучасна українська сім’я-, медико-соціальні аспекти / В. М. Лісовий, І. М. Шур- ма, В. О. Коробчанський [та ін.].— Харків: «Майдан», 2009.— 268 с.15. Оттавская Декларация о праве ребенка на здоровье. Материалы 50-й Всемирной медицинской ассамблеи (Оттава, Канада, октябрь 1998 г.). Изменения. Генеральная Ассамблея ВМА (Нью-Дели, Индия, октябрь 2009) [Электронный ресурс].— Режим доступа: http :// www . wma . net / en /30 publications /10 ... index.html.


http://www.ilo/

http://www.unicef-irc.org/

http://www.wma.net/en/30publications/10

БІОЕТИКА, СОЦІОЕТИКА ТА РЕАЛІЇ ГОМОСОЦЮБЮЕТИКИ В УКРАЇНІЛ. А. Пиріг

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика,, м. Київ

Домінування антропоцентризму в розвитку людства, у суспільній свідомості, на жаль, призвело до відчуження людини від природи, до втрати самоусвідомлення її як біологічного єства. Науковий прогрес, забезпечивши умови для оптимізації життя й діяльності людини, у своєму невпинному, неконтрольованому розвитку призвів до втрати пріоритету цінності життя як природного феномену, а також до зменшення потенціалу духовності людини. Людина як соціальна істота, як член суспільства з переважанням прагматично-матеріалістичних пріоритетів нехтує своєю причетністю до природи, втрачає відчуття взаємозалежності свого фізичного та морально-духовного стану.

Така ситуація, що спричиняє небезпеку переродження цивілізації в широкому позитивному розумінні цього поняття в антицивілізацію, і зумовила крайню необхідність зародження наприкінці XX ст. біоетики, спочатку— як поняття, а далі — як науки й, нарешті, — як світогляду, який має засвоїти людина з метою самозбереження, у тому числі і як біологічної істоти. Поширення обріїв науки призвело до того, що людина замислилася не тільки над своєю залежністю від земного довкілля (екобіоетики), але й почала думати про долю Землі як частини Всесвіту (глобальна біоетика), над станом не тільки біосфери, але й ноосфери.

За всіх обставин насамперед людині як суб'єктові, як творцеві, як реалі- заторові засад біоетики мають бути максимально забезпечені умови збереження її здоров'я й життя. В організованому суспільстві такі умови можна створити лише з урахуванням напрямів і пріоритетів державної політики, стану суспільної моралі, тобто за відповідального рівня соціоетики.

Гарантією збереження здоров'я й життя громадян України мають бути ст. 49 Конституції України, а також «Основи законодавства України про охорону здоров'я», затверджені Верховною Радою 19.11.1992 року, в яких


проголошується: «Кожна людина має природне невід'ємне і непорушне право на охорону здоров'я. Суспільство і держава відповідальні перед сучасним і майбутнім поколіннями за рівень здоров'я і збереження генофонду народу України, забезпечують пріоритетність охорони здоров'я в діяльності держави, поліпшення умов праці, навчання побуту і відпочинку населення, розв'язання екологічних проблем, вдосконалення медичної допомоги і запровадження здорового способу життя».

Відомі фактори, які мають відношення до здоров'я, але наголошуємо на ролі держави й суспільства в його захисті й збереженні. Можна не до кінця погоджуватися з думкою, що «Насамперед здоров'я — це соціальне благо» (І. С. Мисловська, М. І. Завада), але не заперечна їхня думка, що «держава повинна нести відповідальність і брати активну участь у процесі забезпечення охорони здоров'я». Адже здоров'я, життя, це й «біологічне благо», захист якого передумовлений інстинктом самозбереження біологічної істоти.

Поняття здоров'я вичерпно визначено ВООЗ. «Опоетизовані» визначення цього поняття, які не розходяться з визначенням ВООЗ, відомі в літературі й наближають його до ідеології біоетики: «Здоров'я — це якість життєдіяльності людини, що характеризується вдосконаленою адаптацією до впливу на організм природного довкілля. Здоров'я — це здатність людини продовжувати свій рід, подолати на своєму життєвому поступі фізичні, психічні перепони» (М. О. Борищак і співавт.); «Здоров'я розуміють як динамічну рівновагу всередині самої особи між тілом, душею і духом, і зовні — між особою і середовищем, в якому вона живе» (о. І. Бойко).

На сьогодні «рівновага між особою й середовищем у якому вона живе» в широкому (соціальному!) розумінні зазнала в Україні глибокого зламу, що є головною причиною невпинного погіршення демографічних показників (народжуваність, смертність, зменшення кількості населення, захворюваність і інші). На відміну від радянських десятиліть сьогодні широко висвітлюються в ЗМІ показники матеріального забезпечення населення, рівень якого в Україні не задовольняє створити умови здорового способу життя, збалансованого харчування, відпочинку. Цим визначається соціоетика, якість якої зумовлює й вимушену постійнута тимчасову заробітчанську еміграцію понад 10-12 млн громадян України. Дискомфортні обставини життя, праці, принижують у людини відчуття цінності їїіснування, як соціальної істоти, що призводить і до знеоціннення здоров'я. Соціологічні опитування підтверджують розуміння громадянами шкідливості тютюнопаління, зловживання алкоголем, але... Але в Україні на особу випадає на рік 15,6 л


алкоголю (середній показник у світі 6,1 л/рік), тютюнопалінням в Україні охоплено 50 % чоловічого і 11,2 % жіночого населення, починають щоденно курити чоловіки в середньому у віці 16,8 року, жінки — у віці18.2 року (2010 p.). І це — незважаючи на прийняту у вересні 2009 році Державну цільову соціальну програму зменшення шкідливого впливу тютюну на здоров'я населення, чинність якої Завершується в 2012 році.

Названо лише дві причини, що мають значення для поширення неін- фекційних хвороб, до Глобальної стратегії запобіганням яким (ВООЗ,2000 р.) Україна не змогла «концентрувати інтегральні зусилля» (А. М. Сердюк і співав.). Незважаючи на близько 30 державних, цільових, галузевих програм запобігання в Україні неінфекційним хворобам та понад 160 нормативно-правових актів різних галузей законодавства, забувається, що власне «з боку держави мотивація до здорового способу життя має займати центральне місце у формуванні і збереженні здоров'я кожної людини» (А. М. Сердюк і співавт.).

Вихованню здорового способу життя суперечить реклама тютюнових виробів та алкогольних продуктів, запущеність пропаганди рухливого способу життя, унеможливлення займатися дітям, молоді спортивними іграми, відсутність медичної науково-популярної літератури. Зате процвітає реклама цілителів, знахарів, екстрасенсів, звернення до яких пацієнтів, зневірених медичною допомогою, нерідко призводить до запущеності патологічних станів. Обминають надання медичної допомоги приблизно 49 % хворих (І. Поліщук).

На кінець 2010 року в Україні налічувалося 45 795 911 осіб (від 1993 р. — зменшення на 6,1 млн). Живуть українці в середньому на 10 років коротше ніж у ЄС, утричі вища дитяча смертність, смертність від туберкульозу —21.3 /100 тис. населення (у країнах ЄС —1,1). Набуває прискорення і збільшення ВІЛ-інфікованість та захворюваність на СНІД. Головною причиною смертності в Україні, як і у світі, є патологія серцево-судинної системи, але порівняно з країнами ЄС смертність від серцево-судинних захворювань в Україні втричі більша. Прикро, що в Україні висока частота насильницької смерті — убивства, самогубства (збільшується серед підлітків ), отруєння. Красномовно прозвучали назви статей у парламентській газеті ( Гол. України, 22.02.2011): «Ми лідируємо в Європі за кількістю смертей в ДТП»; «Під колесами потягів гине дедалі більше людей».

Яка ж роль системи охорони здоров'я, медичної допомоги в поліпшенні здоров'я населення України, демографічної ситуації? Якщо не вирішальна, то дуже велика. Це особливо б проявилося в разі поліпшення


соціально-економічних умов, які, до речі, є визначальними й для рівня охорони здоров'я, у разі оздоровлення суспільно-моральної атмосфери (народ — влада — народ), зменшення матеріально-фінансової дистанції між різними верствами населення, правовий захист тощо).

Наші громадяни, у т. ч. і в статусі пацієнтів, не знають, якими законодавчо утвердженими правами вони можуть користуватися. Лише 6-16 % опитаних стаціонарних хворих можуть підтвердити знання цих прав (В. М. Князевич, Г. О. Слабкий). Лише 1,7-3,4% опитаних лікарів були освідомлені в Деклараціях прав людина, але більше знали про різні права пацієнта (10,1-47,3 %). Не особливо прагнуть наші громадяни бути усвідомленими у своїх правах, особливо в сфері медичної допомоги, тому що реалізація цих прав, нерідко й дуже рідко сумнівна.

Чи не показниками соціобіоетики можна вважати далеко не вичерпні по-казники, що характеризують матеріально-фінансове забезпечення медичної допомоги в Україні? Зношеність медичної діагностичної та лікувальної техніки — 69-70 %, відсутність медикаментозного забезпечення державних і комунальних лікувальних закладів, у т. ч. приблизно 20 % фальсифікованими медикаментами, фінансування системи охорони здоров'я в межах 2,8-3,3 % ВВП (за мінімально необхідного рівня — 6 %), переважання фінансування стаціонарної допомоги (80 %) порівняно з первинною медико- санітарною ланкою (20 %), що суперечить прийнятим у світі пропорціям. Найгірше, що так зване реформування «тернистим шляхом», (Л. Пиріг, 2005 р.) охорони здоров'я, впродовж 20 років проводили 14 міністрів охорони здоров'я обіцянками й на словах. Скорочується обсяг стаціонарної допомоги без належного забезпечення первинної ланки.

В Україні на 2011 рік, як заявив «14-й міністр», не вистає 46,2 тис. лікарів, 19,6 тис. молодших спеціалістів. Серед працюючих лікарів 28,5 % пенсійного віку.Заробітна платня медичного персоналу всупереч законодавству в 1,8 разу нижча, ніж у промисловості, і в 5-10 разів нижча, ніж у країнах Центральної та Східної Європи. Буквально останнім часом прозвучало, що отримали деяке підвищення зарплатні фтизіатри, яких, за штатним розкладом, не вистачає 30 %.

Реалізатором етичного ставлення до пацієнта, реалізатором гомобіо- етики остаточно є все-таки лікар.

До 60-х років минулого століття, до 1969 року, коли В. Поттер запровадив поняття «біоетика» (як міст у майбутнє), проблеми ставлення лікаря до пацієнта, взаємостосунків між ними, якості медичної допомоги широко обговорювалися й викладалися в статтях, монографіях під поняттям


«медична деонтологія». Головним уважалися особистісні властивості лікаря: гуманне ставлення до людини, повага до її особистості, співчуття, доброзичливість, благодійність, милосердя, терплячість, порядність, справедливість, що й перелічено у вступі до «Етичного кодексу лікаря України», прийнятого на з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ) 2009 року. Усі ці якості, безперечно, мають велике значення, вони вважалися головними в діяльності лікаря від часів Гіппократа, підтверджені були Теофрастом Парацельсом (XVI ст.): «Сила лікаря в його серці. Робота його повинна спрямовуватися Богом і опромінюватися природним світлом та досвідом. Величезна основа лікарювання любов». Та вже в одній зі статей 1977 року (Мед. Газета, 16.03.1977) сказано було, що зміст деонтології поруч із тлумаченням категорій добра й зла, відношення лікаря до життя й здоров'я, до хвороби й смерті «непостійний і визначається суспільною свідомістю, світоглядом суспільства, конкретною суспільно-економічною формацією» (Є. Вагнер).

і ось на сьогодні «суспільній свідомості, світоглядові суспільства», які реалізуються через державно-владну політику в Україні, ми знаємо ціну. Здавалось би, що завдяки «Основам законодавства про охорону здоров'я» (1992 p.), 49-й статті Конституції України (1996 p.), безлічі указів Президентів, наказів МОЗ, постанов КМ, рішень Верховної Ради, національних і державних програм (Пиріг Л. А., 2005 р.) можна досягнути належного рівня системи охорони здоров'я, медичної допомоги, у т. ч. за допомогою реалізації вище перелічених властивостей лікарів.

Можуть бути дієвими ці особливості лікаря залежно від природних рис його характеру, від виховання, від рівня професійної, загально-моральної освіти. Щодо характерологічних особливостей, то в ідеалі належало б проводити психологічний відбір при поступленні молодих осіб до навчальних медичних закладів. Це нереально.

Сформованою, реалізованою належна поведінка лікаря, крім природжених рис його характеру, може бути за обставин належного матеріально-технічного„медикаментозного забезпечення медичних закладів, за умови належної організації праці, матеріального забезпечення його побуту, відпочинку. Наскільки це реально, демонструють деякі вище згадані показники.

Проаналізуємо текст прийнятого «Етичного кодексу лікаря України» на предмет можливостей його реалізації, вірності йому з боку практичного лікаря. У «Кодексі» вказано, що лікар не повинен розповсюджувати в змові з фармацевтами, представниками фірм лікарські засоби «із метою


отримання незаконного прибутку». Колеги знають не один такий приклад. Лікар «повинен бути гідним прикладом для своїх колег та інших членів суспільства», «пропагувати здоровий спосіб життя й бути прикладом у його дотриманні». Чи морально, матеріально лікар сьогодні готовий відповідати таким вимогам?

«Кодекс» закликає лікаря до активної діяльності в професійних громадських асоціаціях. З одного боку, нинішній лікар уникає особливої громадянської активності, бо вона може загрожувати втратою роботи, посади, із другого боку (на досвіді ВУЛТ), ніхто з адміністративно-владних осіб, структур не бере до уваги звернення, пропозиції таких асоціацій.

Визріла нездорова конкуренція між лікарями, що призводить до пере-манювання пацієнтів із корисливою метою. Таким чином, чи завжди сьогодні лікар не буде «перешкоджати реалізації права пацієнта на отримання консультації іншого лікаря», не буде перед пацієнтом «ставити під сумнів, чи дискредитувати професійну кваліфікацію іншого лікаря»?

«Лікар повинен мати належний зовнішній вигляд» (якщо має можливість здорового харчування, відпочинку, належного одягу), «зобов'язаний постійно підвищувати свою кваліфікацію». Зарплатню лікар отримує незалежно від обсягу й якості виконаної роботи, хоч і «повинен захищати право на справедливу оцінку і оплату своєї праці з боку держави», «вимагати законного захисту власних моральних позицій і принципів, особистої гідності, матеріального забезпечення, створення належних умов для здійснення фахової діяльності». Лише за умов реалізації таких можливостей лікар, справді, буде зацікавлений у професійному вдосконаленні, у його повсякденній тяжкій, відповідальній роботі не будуть переважати «мотиви матеріальної та особистої винагороди, кар'єри, задоволення власних амбіцій», він не буде вимагати «від пацієнта або його родичів будь-яких винагород, не передбачених законодавчими й нормативними актами», що є «злочинними і аморальними».

Усе вище викладенетреба розцінювати неякзаперечення дієвості «Етичного кодексу лікаря України», а як заклик до створення можливостей його реалізації. Його зміст, засади повинні бути включені до навчальних програм вищих навчальних закладів, повинні пропагуватися в лікарських середовищах зі створенням у медичних установах комітетів (комісій) з біоетики. Слід сподіватися, розраховувати на гуманно-професійну самоусвідомле- ність студента-медика, лікаря, на його ентузіазм. Та головне все-таки — це політична воля владних осіб і структур, пора збагнути державотворчу місію системи охорони здоров'я, що забезпечує людність держави, творення й збереження трудового, наукового, інтелектуального потенціалу.


Усе разом сприятиме гуманізації нашої медицини, медичної допомоги, життєспроможності «Етичного кодексу лікаря України».

Отже, торжество засад біоетики, у даному разі гомобіоетики, можливе тільки в разі інтеграції із соціоетикою, із залученням (В. В. Костицький) загалу міністерств, державних та громадянських інстанцій та організацій, відновлення віри громадян у цінність здоров'я й життя.


1. о. І. Бойко. Поняття здоров’я в сучасному світі / о. І. Бойко.: мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти».— Львів, 2009,-С. 71-74.

2. Борищак М. О. Роль фізичної культури у зміцненні власного здоров’я і волі у контексті біоетики / М. О. Борищак, І. І. Гузенко, Б. Д. Кордис : мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти».— Львів, 2009.-С. 74-75.

3. Бронова В. Законодавство України про права медичного працівника / В. Бро- нова, І. Сенюта // Ваше здоров’я.— 2010.— № 46.

4. Калита В. Хто очистить телерадіоефір від рекламного бруду? / В. Калита // Ваше здоров’я.— 2011.— № 4.

5. Кисельов М. Біологічна етика як феномен сучасності / М. Кисельов // IV Нац. конгр. з біоетики.— К.: 2010.— С. 44.

6. Князевич В. М. До питання дотримання в стаціонарних відділеннях міських лікарень прав пацієнтів / В. М. Князевич, Г. О. Слабкий : мат. Міжнар. наук.- практ. Конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти».—Львів, 2009.—С. 240-242.

7. Кондратюк Н. Ю. Біоетика та медичний прогрес: «за» і «проти»: мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здорой’я і мед. освіти»,— Львів, 2009.- С 263-265.

8. Костицький В. В. Глобалізація і етика: нові завдання влади / В. В. Костицький // IV Нац. конгр. з біоетики,— К.: 2010.— С. 30-32.

9. Крук М. Б. Медична етика і біоетика в охороні здоров’я / М. Б. Крук, А. В. Ци- мар, В. М. Пушкарьова: мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти».— Львів, 2009.— С. 283-285.

10. Мисловська І. С. Соціально-економічні аспекти регулювання системи охорони здоров’я на засадах біоетики /1. С. Мисловська, М. і. Завада: мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти».— Львів, 2009,— С. 340-342.


11. Музыченко П. Ф. Биоэтические проблемы современной медицины / П. Ф. Музы- ченко, В. Г. Коляденко // IV Нац. конгр. з біоетики.— К.— С. 109.

12. Новосад С. В. Основні проблеми біоетики на сучасному етапі надання медичної допомоги в Україні / С. В. Новосад: мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти»,— Львів, 2009.—С.374-376.

13. Основні причини високого рівня смертності в Україні // Нов. медицины и фармации.— 2010.— № 22.— 2011.— № 11 -2.

14. Пиріг Л. А. Тернистий шлях реформування охорони здоров’я в Україні / Л. А. Пиріг // Ваше здоров’я,— 2005.— № 44, 45,46,48.

15. Пиріг Л. А. Здоровий спосіб життя — сучасні можливості його реалізації / Л. А. Пиріг//Ваше здоров’я.—2006.—№ 33.

16. Пиріг Л. А. Соціоетика та біоетика — сучасні реалії в Україні / Л. А. Пиріг,— Київ, 2006,— № 9.— С. 2-6.

17. Пиріг Л. А. Засади біоетики і системи охорони здоров’я в Україні / Л. А. Пиріг: мат. Міжнар. наук.-практ. конф. «Біоетика в системі охор. здоров’я і мед. освіти»,—Львів, 2009.—С. 411-413.

18. Пиріг Л. А. Етичний кодекс лікаря України та умови його реалізації/Л. А. Пиріг // IV Нац. конгр. з біоетики,—К., 2010.—С. 35.

19. Пиріг Л. А. Чи є і чи стане лікар України Лікарем? / Л. А. Пиріг // Ваше здоров’я.—2010.—№ 47.

20. Поліщук І. Демографи б'ють тривогу /1. Поліщук // Урядов. Кур’єр.— 2010.— №225.21. Середюк А. М. Профілактика неінфекційних захворювань, що пов’язані зі способом

життя, особливостями харчування та фізичною активністю, — вагомий напрям національної стратегії охорони здоров’я населення України /А. М. Середюк, Н. С. Полька, М. П. Гуліч // Журн. АМН України,— 2010.— Т. 16.— №2,— С. 299-306.

22. Чайківська В. В. Демографічні прогнози для України / В. В. Чайківська // Нов. медицины и фармации.—2010.—№ 13-14.—С. 16-18.


ДЕМОГРАФІЧНА СИТУАЦІЯ В СУЧАСНІЙ УКРАЇНІ ТА АБОРТИ ЯК ФАКТОР ЇЇ ПОГІРШЕННЯЛ. І. Слюсар, Т. М. Гаращенко

Інститут демографії та соціальних досліджень імені М. В. Птухи НАН України, м. Київ

Демографічна ситуація в сучасній Україні залишається складною, попри певні позитивні зрушення, що відбуваються в останні роки. Демографічний розвиток країни характеризується погіршенням якісних і кількісних характеристик населення, глибинною деформацією механізму його відтворення. Депопуляція (тобто процес зменшення чисельності населення внаслідок перевищення рівня смертності над рівнем народжуваності) супроводжується погіршенням якості населення, у першу чергу, його здоров'я та життєздатності.

Чисельність населення України скорочується починаючи з 1993 року, якщо на 1.01.1993 р. у країні мешкало 52,2 млн осіб, то на 1.01.2010 р.— 45,8 млн (рис.1). Хоча в останні роки темпи цього скорочення вповільнилися, за 2008 рік чисельність населення країни зменшилася на 243,9 тис. осіб, за 2009 рік — на 194,2 тис.

Несприятлива динаміка чисельності населення країни зумовлена, у першу чергу, депопуляцією, хоча в 1994 — 2004 роках відбувалося зменшення чисельності населення, і за рахунок від'ємного сальдо — зовнішньої міграції. «Пік» депопуляції спостерігався в 2000 році, однак і в 2009 році у країні померло на 194 тис. осіб більше ніж народилося. Порівняння загальних коефіцієнтів народжуваності й смертності за останні двадцять років свідчить, що з 1991 року рівень смертності в країні перевищує рівень народжуваності, і сприятлива динаміка показників народжуваності в останні роки дещо покращила ситуацію, але не змінила її принципово (рис. 2).

Починаючи з 2002 року, в Україні спостерігається тенденція до зростання рівня народжуваності як в абсолютному вимірі (зростає кількість народжених), так і у відносному (загального та спеціального коефіцієнтів народжуваності). У 2009 році в Україні народилося 512,5 тис. дітей,


Рис. 1. Чисельність населення України у 1991-2010 pp., млн осіб (на початок року)

Джерело: дані Держкомстату України.

що на 127,4 тис. більше ніж у 2000 році, але все ж на 144,7 тис. менше ніж у 1990 році (рис. 3).

За розрахунками фахівців Інституту демографії та соціальних досліджень імені М. В. Птухи НАН України, у 2009 році сумарний коефіцієнт народжуваності (тобто кількість дітей, народжених у середньому однією жінкою протягом усього життя при зафіксованому в певному році повіковому рівні народжуваності) в Україні дорівнював 1,46, однак, якщо в сільській місцевості він становив 1,78, тобто наближався до рівня

Рис. 2. Коефіцієнти природного руху населення України в 1989-2009 pp. (на 1 000 осіб)



Рис. 3. Чисельність новонароджених в Україні в 1990 р. і 2000-2009 pp.


простого відтворення населення, то в міських поселеннях — лише 1,33. Якщо в розвинених країнах низький рівень народжуваності значною мірою компенсується низькою смертністю, високими показниками серед- ньоїтривалості життя, то в Україні рівень смертності населення є занадто високим для європейськоїкраїни.Так,у 2009 році середня очікувана тривалість життя при народженні українських жінок становила 74,84 року, чоловіків — 64,37, що значно нижче не тільки від рівня країн-лідерів за цими показниками (Канади, Швеції, Японії), але й від країн Східної Європи, Балтії, і навіть у наших сусідів Білорусії та Молдавії ситуація дещо краща. Досі не вирішена проблема надлишкової смертності чоловіків України у віці 25-64 роки з максимумом у віці 35-45 років [4].

Отже, демографічна ситуація в Україні залишається несприятливою. У цих умовах «недозволеною розкішшю» для України є втрата значної кількості потенціальних життів внаслідок абортів, і значне поширення штучного переривання вагітності (абортів) слід оцінювати негативно не тільки з морально-етичної точки зору, але і як фактора погіршення демографічної ситуації в країні.

Аборти також є фактором погіршення якості населення. Здоров'я населення є найважливішою базовою складовою його якості, а одна з основних його характеристик — стан загального й репродуктивного здоров'я жінок-матерів [1]. Репродуктивне здоров'я, знаходячись у витоків формування демографічного потенціалу, є необхідною передумовою оновлення населення шляхом приходу у світ нових здорових поколінь


людської спільноти. Сучасний стан репродуктивного здоров'я населен-ня України демографи та медики характеризують як незадовільний [3].На нього негативно впливають: несприятлива соціально-економічна си-туація в країні, екологічні негаразди, поширення соціально-небезпечниххвороб, низький рівень санітарної культури населення, поширення со-ціально шкідливих звичок — тютюнопаління, уживання алкоголю тощо.Однак саме аборт фахівці визнають основним чинником розладу репро-дуктивного здоров'я [2].

За результатами досліджень Всесвітньої організації охорони здоро-в'я, щорічно у світі понад ЗО млн жінок офіційно роблять аборт, ще міні-мум 20 млн роблять його підпільно. У багатьох країнах аборт являєтьсянайбільш розповсюдженим методом регулювання дітонародження, щосуттєво впливає на рівень народжуваності. Не виключенням є й Україна,де значна частина жінок використовує аборт як метод планування сім'ї.Серед країн Європи Україна займає одне з перших місць за кількістюабортів на 100 народжених живими (рис. 4).

Як видно з рисунку 4, кількість абортів у розрахунку на 100 живона-роджених в Україні перевищує аналогічний показник у більшості країнЄвропи, виключенням є Росія. І хоча завдяки цілеспрямованій політицідержави по здійсненню широкого комплексу програм щодо поліпшенняй збереження репродуктивного здоров'я кількість абортів у країні посту-пово зменшується, усе ж їхнє число залишається дуже значним (рис 5.).

250

200

ISO

100.50р -

Рис 4. Кількість абортів на 100 народжених живими в окремих країнах Європейського регіону в 1990 р. і 2008 р.

Джерело: European health for all database (HFA-DB).


Рис. 5. Кількість абортів на і ООО жінок репродуктивного віку в Україні в 1998-2008 pp.

Джерело: за даними Центру медичної статистики МОЗ України.

Як відомо, наслідки абортів призводять до захворюваності, безпліддя, а подекуди й до материнської смертності. Навіть аборт, здійснений у най-сучасніших медичних закладах, є небезпечним для здоров'я жінки. Аборти, будь то штучні, чи за медичними показаннями, завдають непоправну шкоду здоров'ю жінки. Практично в кожної третьої жінки після аборту виникають ті або інші ускладнення. Крім фізичних наслідків, втрата від аборту заподіює значну психологічну травму жінці. По-перше, за певних обставин (особливості психологічної структури індивіда, впливу суб'єктивної оцінки ситуації) аборти можуть стати одним з основних факторів розвитку неврозів, психологічних комплексів. По-друге, втрата плоду внаслідок штучного переривання вагітності в більшості випадків призводить до довгострокового лікування, у результаті чого народження дитини відкладається. По- третє, досить часто саме аборти стають причиною безпліддя та невиношу- вання. Так, за даними МОЗ України, 40 % пацієнток відділень із лікування безпліддя становлять жінки, які перервали першу вагітність.

Слід зазначити, що народження дитини є важливою передумовою щасливого шлюбу, злагоди в сім'ї. За даними вибіркового соціально- демографічного дослідження «Сім'я і сімейні відносини»; проведеного Інститутом демографії та соціальних досліджень НАН України у квітні 2009 року, 70 % населення репродуктивного віку (майже 74 % жінок і 66 % чоловіків) вважають наявність дітей дуже важливою передумовою успішного шлюбу [5]. Водночас опитування осіб, які розлучилися, свідчить, що неможливість мати дітей є однією з причин розпаду шлюбу; крім того, наслідком аборту можуть стати відчуженість у сімейних відносинах, розлад інтимних стосунків, що досить часто стає причиною розлучення [7].


Серед найпоширеніших мотивів абортів слід назвати соціальні проблеми, незаплановану вагітність. Згідно з інформацією МОЗ України, у 80 % юних жінок вагітність була незапланованою.

Слід підкреслити, що 70 % всіх абортів — це штучні аборти без медичних показань, тобто втрачається можливість народження здорової дитини в здорової матері.

Достатньо вагомими є прямі втрати народжених через переривання першої вагітності. Кількість новонароджених у вперше вагітних жінок у 2008 році могла б збільшитись на 25,3 тис. дітей, якби жінки не перервали свою першу вагітність. Ще більшою була б кількість народжених у 2008 році, коли б всі жінки, які зробили медичний легальний аборт, не відмовились би від народження дитини — у такому випадку кількість новонароджених була б більшою на 80,2 тис. (або 15,7 % кількості зареєстрованих народжень). Однак, слід зауважити, що більшість жінок свідомо йдуть на аборт навіть із плановими вагітностями, мотивуючи своє рішення нестабільним фінансовим становищем, зростанням цін, скороченнями на роботі, затримкою заробітних плат тощо.

Досить невтішною є статистика щодо повторюваності випадків штучного переривання вагітності: 54 % жінок робили аборт протягом життя більше одного разу, 45 % — мали два-три аборти протягом життя, а 9 % — чотири або більше абортів [б].

Аналізуючи кількість абортів у жінок різного віку, необхідно зазначити, що найбільша частина сконцентрована у віковій групі 18-34 років, тобто в найсприятливішому для дітонародження віці. Разом із тим значна кількість абортів припадає на дівчат-підлітків, які тільки починають свою репродуктивну діяльність: у 2008 році було зафіксовано 3677 випадків абортів у жі нок ві ком до 18 рокі в.

У більшості випадків високі показники рівня абортів зумовлені недостатнім використанням сучасних методів контрацепції. Сьогоднішній ринок контрацептивів представлений широким спектром методів контрацепції, проте українські жінки недостатньо проінформовані про протизаплідні засоби. За даними медико-демографічного обстеження, 42 % опитаних використовували традиційні методи контрацепції перед абортом. Зокрема, невдалу спробу використання традиційних методів контрацепції при використанні методу переривання статевого акту мали 28 % опитаних і 12 % — при використанні календарного методу [6]. Окрім високого рівня випадків неефективної контрацепції, слід також зазначити, що 34 % жінок серед опитаних взагалі не використовували


жодного з методів контрацепції. Застосування контрацептивних засобів має важливе значення для охорони здоров'я жінки репродуктивного віку, а також є одним зі шляхів зниження кількості абортів.

Спостерігається значна регіональна диференціація показника абортів в Україні: найбільшою поширеністю абортів (на 1000 жінок дітородного віку) вирізняться Південний регіон України (АР Крим, Миколаївська, Одеська, Хер-сонська області), а найменшою — Західний (Волинська, Закарпатська, Івано- Франківська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, Чернівецька області). Рівень абортів областей Північно-та Південно-Східного регіону також перевищував середній по Україні показник (рис. б). У 2008 році максимальний показник поширеності абортів зафіксовано в Одеській області — 23,5 на 1000 жінок дітородного віку, а мінімальний — Івано-Франківській (7,8 на 1 000 жінок).

Ситуацію з рівнем абортів, яка склалася в Україні, можна визначити як несприятливу. Високий рівень абортів залишається гострою медико- соціальною проблемою. Хоча кількість абортів і зменшується, усе ж показники залишаються високими. У цілому можна виділити наступні негативні наслідки високого рівня абортів у контексті демографічних проблем країни: —негативний вплив на рівень народжуваності (утрата життя плода, який не народився, та ризик подальшого безпліддя),

—негативний вплив на рівень смертності (ризик смерті матері),—негативний вплив на репродуктивне здоров'я жінок (слід пам'ятати, що аборт є основним чинником розладу репродуктивного здоров'я), —негативний вплив на психічне здоров'я жінок (тривале відчуття провини та образи, розвиток психологічних комплексів, неврозів),—негативний вплив на міцність шлюбу (неможливість мати дітей є однією з

причин розлучення).

Західний Центральний Північно-Східний Південний Південно-Східний

(КІЛЬКІСТЬ абортів на 1000жінок дітородного віку —♦—Україна

Рис. б. Кількість абортів на 1 000 жінок дітородного віку в регіонах України в 2008 р.

Джерело: розрахунки за даними Центру медичноїстатистики МОЗ України.


Суспільство й держава повинні сприяти інтенсивному зменшенню кількості абортів в Україні. Однак глибокі корені цієї проблеми лежать у морально-етичній сфері, у сучасній системі моральних цінностей і місці в ній дитини. Необхідно не тільки соціально-економічне, але й моральне оздоровлення українського суспільства: формування в суспільній свідомості суспільних та особистих цінностей, орієнтованих на міцну, гармонійну сім'ю, відповідальне ставлення до зачаття та народження дитини, підвищення престижу сім'ї, шлюбу та батьківства. Для зменшення кількості абортів, у першу чергу, необхідно:

—пропаганда цінності життя з моменту його виникнення,—сприяння поширенню більш гуманних методів планування сімХ —пропаганда та підтримка здорового способу життя, традиційних моральних норм, у перше чергу, відмови від неупорядкованих статевих стосунків,—економічна й соціальна підтримка вагітної жінки, яка опинилась у складній

життєвій ситуації.


1. Демографічна криза в Україні. Проблеми дослідження, витоки, складові, напрями протидії: за ред.. В. С. Стешенко / НАН України,.Інститут економіки. — К.: 2001.— 560 с.

2. Дудіна О. О. Характеристика стану репродуктивного здоров’я населення України / О. О. Дудіна, Н. Я. Жилка // Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію. 2006 рік.— К.: МОЗ, Укр. ін-т громадського здоров’я, 2007.— С. 113-125.

3. Населення України. Народжуваність в Україні у контексті суспільно- трансформаційних процесів.— К.: АДЕФ-Україна, 2008.— 288 с.

4. Смертність населення України у трудоактивному віці. — К.: Ін-т демографії та соціальних досліджень НАН України, 2007.

5. Сім’я та сімейні відносини в Україні: сучасний стан і тенденції розвитку.— К.: ТОВ «Основа-Принт», 2009.— 248 с.

6. Україна. Медико-демографічне обстеження населення.— К.:УЦСР, Держком- статУкраїни, МОЗ України, USAID, Macro International Inc., 2008.

7. Шлюб, сім’я та дітородні орієнтації в Україні,— К.: АДЕФ-Україна, 2008.— 256 с.


БІОЕТИЧНА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ОКРЕМОЇ ЛЮДИНИ ЯК ОСНОВНА ОЗНАКА СВІДОМОСТІ ІНФОРМАЦІЙНОГО СУСПІЛЬСТВАП. Ю. Улізко, Є. Г. Мельникова

Харківська державна зооветеринарна академія

Біоетика — це поєднання біологічного знання з пізнанням системи людських цінностей, новий вид мудрості, що вказує, як саме використовувати наукове знання для забезпечення соціальних благ [1]. У даній статті біоетика розглядатиметься як сучасна філософія моралі [2]. Як першорядні біоетичні принципи виділимо: добродійність, автономію особистості, чес-ність,справедливість (за Р. Вічем) [3]та«непричинення»зла (nonmalificence) (за Т. Бошамом і Дж. Чайлдрессом) [4]. У ролі «Інформаційних працівників», котрі забезпечують очікуваний соціальний вимір, частково виступатимуть засоби масової інформації (далі ЗМІ) і, в меншій мірі, — суспільство, якому в цей час інформатизації та новітніх технологій надаються всі функції того ж самого журналіста, репортера та режисера.

Ми бачимо, як все більше й більше людей беруть на себе ролі фоторепортера, блоггера чи відеорежисера та ін., добровільно та безкорисно стаючи відповідальними, а значить біоетично наповненими за кожний свій продукт. Усвідомлення цими людьми себе одиницею процесу становлення якісною інформаційною соціуму ще не сприймається в ньому, як необхідний етап розвитку біоетичного суспільства. Багато захоплень різного роду, різної цінності вже не обходяться, а інколи взагалі неможливі, без використання сучасного техно-інформаційного апарату, який стає дедалі доступнішим майже всім українцям, як і всім людям у світі. Самостійне вивчення функціональності програмних інструментів у використанні їх у своєму індивідуальному виробництві розвиває в людині автономію особистості в глобальному просторі, але на цьому етапі важливо не втратити автентичність. Свідоме визнання себе людиною оригінальною, зі своїми


національними традиціями, притаманним їй характером, поведінкою й культурою є дуже важливим критерієм у створенні будь-чого гідного уваги. Орієнтованість тільки на високий рейтинг, масовість та популярність знижує до мінімуму рівень біоетичності, адже душевність, оригінальність і культурність зміщуються на задній план, а часто-густо саме їхня відсутність робить продукт популярним та загальновідомим. Великий відсоток «брудних» продуктів у загальнодоступному інформаційному просторі є серйозною етичною проблемою суспільства й одним із наслідків загальної кризи європейської культури й відповідних їй форм свідомості. До цієї кризи призвели як об'єктивні обставини й умови (у першу чергу, прірва, що збільшується між можливостями науково-технічного прогресу й рівнем моральної свідомості), так і суб'єктивні (наприклад, консерватизм розвит-ку основних форм духовності людини і малої рухливості його психологіч- , ної структури) [5]. Треба зазначити, що з приходом Інтернету в наше життя всі заборони і останні завіси падають. Сьогодні порядність та культурність не диктується зверху, а її відсутність не така вже страшна вада. І виховання цих якостей повністю покладено на родину. Тепер тільки від сумління кожного залежить, ким стануть він, його діти та оточення. Адже дозволено все. Чи не найкращий це екзамен із біоетики свідомості? Так. Але екзаменатор, у даному випадку Держава, не надаючи належного виховання, знань та розуміння предмета екзаменує за всіма правилами. Звісно, такий екзамен здаватимуть одиниці, які черпатимуть ті знання інтуїтивно, на дотик. А найвищий бал не надасть упевненості в його об'єктивності.

Уявіть Україну без корупції. Не вдається? Ото ж.А як її викоренити, якщо без неї, бодай маленьких, елементів не вдається

зробити кар'єру, заробите на гідне життя та «закріпитися» в цьому суспільстві. У суспільстві, у якому хабарі є — норма, нечесність — основа, підступність та підлабузництво замінюють професіоналізм та талант. Чи є сьогодні головними проблемами в освіті її тип (болонська чи пострадянська), якщо в молоді нема хисту ставати людиною біоетичною, оскільки бути нею просто невигідно. Є ті, що навчаються на совість, але в більшості в їхніх планах виїхати закордон, аби задля продовження навчання з мотивів «якщо пощастить» там же отримати роботу за фахом. Хіба людина культурна, моральна може лишатися байдужою до корупції в інститутах освіти та моралі? Ні. Але життя триває, а часто-густо успішніше, якщо притупити в собі ці якості, які на шляху українського успіху звуться вадами.

Не станемо зараз порівнювати наше становище з іншими європейськими чи східними державами, бо хочеться розібратися зараз принаймні в


«своїй хаті» аби зрозуміти чому «вона з краю». Узято за приклад саме інститут освіти, як найважливіший у перспективах розвитку будь-якої країни. Якою вона буде, якщо до різних сфер українського державотворення «готують» покалічену в моральному та духовному плані молодь? А молодь, у свою чергу, ідучи в будь-яку сферу діяльності, несе із собою цей тягар, і вже не так категорично ставиться до корупції, бо просто звикла. Несе так само в родину, і з тим самим «присмаком» виховує дітей (не кажучи про те, що в дитсадочку дітей потрохи на це налаштовують самі вихователі). Тому в списку по «очищенню» від корупції першими мають бути освітяни та освітянські інститути, а не система освіти як така.

Аморальність та біоетичність — ворог один одному. В Інтернеті широкому кругу людей із національною ідентичністю дали кличку «свідомі». Тобто, у цьому суспільстві буває соромно бути українцем і тим більше свідомим українцем. Дивне явище чи не так? і притаманне тільки нашій Державі.

Проблема виживання полягає в тому, що люди групуються та об'єднується навколо неї, більш того, це стає нормою життя. ЗМІ відіграє не малу роль у закріпленні ставлення до поганого як такого, що можна виправдати, і доброго, як такого, що не є надійним інструментом побудови сучасної злагоди. Відомо, що кількість і якість — несумісні поняття, і тому ми не ставимо перед собою задачу знищення аморальної складової суспільства; вона завжди була й буде присутня в ньому, як і ниці інстинкти в кожній людині. Оскільки аморальний продукт ЗМІ успішний, тому що не потребує зусиль щодо його «обробки», користується попитом на ринку товарів і послуг, буде продаватись за ціною, еквівалентною спустошенню душі як індивідууму, так і свідомості суспільства в цілому. У той же час ЗМІ наділені здатністю впливу на маси, могли б об'єднати народ у напрямі підвищення суспільної моралі.

Не можна не брати до уваги злидні, які переживає величезна кількість населення України, що ця ницість притупляє й заглушує в них громадянську позицію та повагу до себе як громадянина Украйни. Деякі продукті ЗМІ тільки загострюють цю невпевненість. Усе це свідчить про те, що ЗМІ в більшості своїй це звичайна бізнес-структура й, як ми бачимо, доволі прибуткова та доступна тільки «великим світу цього». ЗМІ мали б стати найкращим, своєрідним посібником вирішення проблем суспільства, але жага до прибутку й закріплення статусу їхніх власників завжди гальмуватиме цей процес. Зневіра та байдужість стають виправданням безкультур'я та неподобства.


Чи варто боротися з рекламою задля очищення інформаційного простору? Чи може варто використати її як вірний показник трагічності найсучасніших проблем суспільства?

Існуючу ідеологічну розбіжність реклами з біоетикою необхідно ліквідувати, і рекламу використати в позитивному форматі, як важливий інструмент закріплення моральних норм біоетики в різних соціальних ланках суспільства.

Усі ЗМІ черпають інформаційні потоки з нашого життя, дій і вчинків. Наче мікроскоп, вони можуть примножити незначну подію, і зменшити важливість іншої. Свідоме суспільство формується з людей, які беруть на себе відповідальність, отримуючи, обмислюючи й аналізуючи будь-яку інформацію, беручи до уваги засоби її отримання, джерело подання, адекватність, правдоподібність.

Сила та розквіт українського народу, якому пощастило народитись на щедрій і красивій землі, напряму залежить від єднання його із природою, від усвідомлення себе її дитям, і того, що всі хто поруч — твоя родина. Моральне суспільство — це люди, які об'єднуються на захист біоетики та живуть за її законами.


1. Potter V. R. Bioethics: bridge in future /V. R. Potter // Englewood Cliffs (NJ). — Prentice Hall, 1971.

2. Сгренча Элио. Биоэтика. Учебник / Элио Сгренча, Виктор Тромбоне.— Библейско-богословский институт св. апостола Андрея, 2002.—413 с.

3. Medical ethics: Ed, by R. M. Veatch, Boston. London: Jonesand Bartlett publi- chers.—1989.—372 p.

4. Beauchamp,T. L. Principles of biomedical ethics/Beauchamp,T. L., and Childress, J. F. .■+- New York; Oxford University Press, 1983,— 546 p.

5. Кулініченко В. Л. Філософсько-світоглядні засади біоетики / В. Л. Кулініченко// Практична філософія.— 2001.— № З,— С. 37-43.


ЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ОРГАНІЗАЦІЇ ДОЗВІЛЛЯ СУЧАСНИХ ШКОЛЯРІВН. Я. Яцковська, А. Г. Платонова, С. М. Джурінська, К. С. Шкарбан

ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О, М. Мзрзєева НАМИ України», м. Київ

За філософським визначенням, життя — це спроможність до іманентної дії, тобто реальна спроможність живого бути причиною й кінцевою метою власних дій. Існують три рівня життя. На першому, вегетативному, ця іманентна дія виявляється в спроможності живитися, рости й відтворюватися. На другому рівні, тобто на рівні життя чутливого, до спроможностей вегетативного життя додається здатність сприйняття, а через неї виникає спроможність само регулювати власну діяльність. На третьому — рівні духовного життя, який характеризує людину, виникає спроможність до раціонального мислення та свободи [1]. Таким чином, людське життя — це невіддільне поєднання біологічного й духовного, де обидві складові ґрунтуються на спроможності до дій. Згідно з томістськими розмежуваннями, виділяють дії людини (actus hominis) і людські дії (actus humanus). Дії людини — це дії спонтанні, свідомі або несвідомі (народжуватися, жити, зростати тощо), і дії, вчинені під тиском. Вони не є вільними, і тому не належать до категорії відповідальності, не є морально релевантними. Людські дії— це, навпаки, дії вільні, вони залежать від рішення людини, і є етично релевантними. Крім того, людські дії передбачають знання (людина діє, цілком усвідомлюючи, що робить, і маючи на те згоду власної волі), свободу вибору та відповідальне прийняття наслідків [1,2].

Саме людські дії, що-пов'язані з особистою свободою та особистою відповідальністю, набувають морального значення, і формують етичне життя. Етичне життя спрямоване на прагнення особи до реалізації блага та тих цінностей, які його виражають. Щоб спрямувати себе на благо, людина повинна бути освітлена інтелектом, який у своїй інтуїтивній, первісній та раціональній фазі дає змогу пізнавати істину. Цей шлях до відкриття блага може бути довгим і важким; усвідомлення добра й зла може наштовхуватися на сумніви й помилки, але незмінним залишається


прагнення й стимул шукати вдосконалення власного буття, а це саме, що робити вибір на користь істини [1,3].

Питання людської діяльності, її свободи та відповідальності набуває особливого значення при вихованні та навчанні дітей. Саме навчально- виховний процес надає можливість інтелектуального зростання дитини. Крім навчального часу, що є обов'язковим, у житті дитини існує вільний час, який має важливе значення для розвитку фізичного та духовного потенціалу, здібностей дитини, і для задоволення різноманітних соціальних потреб. Головним призначенням вільного часу є відпочинок, відновлення фізичних і розумових можливостей та розвиток індивідуальних здібностей. Дані функції можуть реалізовуватися в різноманітних видах діяльності [4,5].

Фахівцями з гігієни дитинства були проведені чисельні дослідження, що дозволили визначити характер використання вільного часу та його зв'язок із показниками адаптаційних ресурсів організму, крім того, розробити концепцію його оптимальноїорганізації [5]. Метою наших досліджень було визначення основних особливостей організації дозвілля сучасними школярами та проведення етичної оцінки його основних складових.

Для досягнення мети досліджень нами проведено анкетування 506 учнів (230 хлопців і 276 дівчат) середніх і старших класів загальноосвітніх шкіл м. Києва, за допомогою спеціально розробленої анкети. Школярам пропонувалось визначити свої основні захоплення, час, що витрачається на їхню реалізацію в добовому бюджеті часу. Анкетування проводили тільки за згодою дитини або її батьків, що відповідало біоетичним принципам проведення досліджень [6].

Отримані результати показали, що вільний час школярі витрачають на виконання домашніх учбових завдань та безпосередньо на свої захоплення. Виконання домашніх завдань у переважної кількості дітей займало тривалий час та складало в 31,8 % дітей майже 120 хв, а в 28,0 % школярів — 120хв і більше (табл. 1).

Серед дітей різних статево-вікових груп найбільш тривалим було виконання домашніх завдань учнями 7-го, 8-го та 9-го класів (особливо дівчат). Майже дві третини дітей цих вікових груп займається вдома протягом 120 хв та більше (табл. 1).

Крім підручників на паперовому носію, сучасні школярі 7-11 класів (41,0 % дітей) багато часу витрачають на роботу з електронними підручниками вдома. Середній термін користування електронними підручниками переважно складав одну годину в 38,3 % дітей, півтори години — у 31,7 % дітей і більше півтори години — 30,0 % школярів (табл. 2).


Таблиця 1Розподіл дітей шкільного віку в залежності від тривалості виконання домашніх завдань, %

Клас Стать Середній час виконання домашніх завдань, хвДозо До 60 До 120 Більше 120

X _ 26,1 ±9,1 52,2 ±10,4 21,7±8,6.> ........... Д — 29,2±9,3 16,7 ±7,6 54,2±10,2

X 12,0 ±3,5 32,0 ± 6,5 40,0 ±9,8 16,0±7,3д 4,0 ±3,8 12,0 ±6,2 25,0 ±8,3 59,0±9,5X 5,2 ±2,8 24,1 ±5,5 44,8 ± 6,4 25,9±5,6д 9,3 ± 3,9 16,7 + 5,0 ' 35,2 ±6,4 38,9±6,5X 9,4 ±4,8 31,2 ±7,7 25,0 + 7,2 34,4±7,9д 7,7 ±3,6 15,4 ±4,9 51,9 ±6,8 25,0±5,9X 11,7 ±3,9 18,3 ±8,1 41,7 ±6,1 28,3±5,6д 8,2 ±3,1 20,5 ± 4,6 37,0 ±5,5 34,2+5,4X 33,3 ±14,9 55,6 ±15,7 — 11,1±9,9д 8,3 ±5,6 20,8 ±8,3 41,7 ±10,1 29,2±9,3X 60,0 ± 14,8 20,2 ±12,1 20,0 ±12,1 —д 35,7 ±12,8 35,7 ±12,8 14,3 ±9,3 14,3±9,3

Середні значення 14,6±1,6 25,6 ±1,9 31,8 ±2,1 28,0 ±2,0Таблиця 2

Розподіл дітей шкільного віку за терміном користування електронними підручниками вдома, °/

Клас Стать Середній час користування електронним підручником, хв ДобО До 120 Більше 120

X 22,7 ± 5,4 45,4 ±6,4 31,8 ±6,0Д 37,5 ±6,5 37,5 ±6,5 25,0 ±5,8X 36,8 ±8,0 26,3 ±7,3 36,8 ±8,0д 55,6 ±6,8 33,3 ±6,4 11,1 ±4,3X 56,5 ±6,1 17,4 ±4,7 26,1 ±5,4д 48,6 ±5,7 32,4 + 5,3 18,9 ±4,5X 25,0+13,7 25,0 ±13,7 50,0 ±15,8д 30,0 ±9,3 30,0 ±9,3 40,0 ±10,0X 20,0 ±12,1 20,0 ±12,1 60,0 ±14,8д 50,0 ± 13,4 50,0 ±3,4 —

Середні значення 38,3 ±2,4 31,7 ±2,3 30,0 ±2,3

Разом із тим, значна кількість дітей шкільного віку (31,8 %) витрачала в серед-ньому до 3 год та більше свого вільного часу на підготовку домашніх завдань.

Анкетування дало змогу визначити також перелік основних захоплень дітей шкільного віку, яким вони віддавали перевагу під час використання вільного часу (табл. 3).


Клас Стать читаннякниг

переглядTV

відвідуваннякомп.клубів

гра на комп. вдома

спортивнісекції

іншеliftjsiiliiii

І

X 21,7 ±8,6 34,8 ±9,9 43 ±4,2 87,0 ±7,0 60,9 ±10,2 21,7 ±8,6Д 50,0 ±10,2 37,5 ± 9,9 _ 66,7 ±4,9 41,7 ±10,1 29,2 ±9,2X 16,0 ±7,3 40,0 ±9,8 12,0 ± 6,5 96,3 + 5,0 40,0 ±9,8 8,0 ±5,4

о — д 25,9 ±9,8 33,3 ±9,1 14,8 ±6,8 96,3 ±3,6 25,9 ±8,4 37,0 ±9,3X 50,0 ± 6/4 43,3 ±6,4 20,0 ±5,2 93,3 ±7,7 50,0 ±6,4 25,0 ±5,6

7 д 41,1 ±6,6 46,4 ±6,7 5,4 ±3,0 85,8 ±7,5 35,7 ±6,4 39,3 ±6,5X 36,1 ±8,0 47,2 ±8,3 16,7 ±6,2 83,3 ±6,0 44,4 ±8,3 25,0 ±7,2

О ***“ д 35,2 і 6,5 42,6 ±6,7 11,1 ±4,3 88,0 ±4,4 37,0 ±6,6 90,7 ±3,9X 16,9 ±4,6 33,8 ±5,9 9,2 ± 3,6 89,2 ±3,8 40,0 ±6,1 36,9 + 5,9

9 д ■ 42,9 ±5,6 54,5 ±5,7 6,5 ±2,8 68,9 ±8,8 24,7 ±4,9 51,9 ±5,7X 20,0 ± 12,6 30,0 ±5,2 _ 80,0 ±12,6 50,0 ±15,8 40,0 ±5,6

10 *“• д 54,2 ±10,2 66,7 ± 9,6 4,2 ±4,1 50,0 ±4,9 16,7 ±7,6 45,8 ±10,2X 18,2 ± 11,6 18,2 ±11,6 _ 63,6 ±14,5 72,7 ±13,4 54,6 ±15,0

11 - ~ д 50,0 ±13,4 42,9 ±13,2 7,1 ±6,9 50,0 ±3,7 35,7 ±12,8 35,7 ±12,8Середнізначення

34,1 ±12,7 40,8 ±4,8 7,9 ±1,2 76,8 ±1,9 41,1 ±2,2 38,6 ±2,2

Було встановлено, що найбільш популярним захопленням дітей (76,8 %) є комп'ютерні ігри. Ця розвага популярна в дітей обох статевих груп, однак хлопці, безперечно, віддають їй перевагу в усіх вікових групах. Необхідно відмітити, що існуючі ігри переважно мають жорстокий, насильницький зміст, де граючій дитині пропонуються різними силовими заходами досягнути перемоги. Саме ці ігри найбільш популярні серед школярів, на щр вони (29,6 % дітей) витрачають кожний день до 2 год та більше (табл. 4).

Активний спосіб проведення дозвілля також має своїх прихильників. За визначенням 41,1 % респондентів, вони відвідують спортивні секції. Необхідно відмітити, що хлопчикам даний вид відпочинку був більш притаманний в усіх вікових групах, особливо в старшому віці (хлопців 72,7 %, дівчат 35,7 %) (табл.З).

Перегляд відео- та телепередач є улюбленою справою 40,8 % школярів, особливо для дівчат старшого віку (табл. 3). Середній час перебування біля телевізора становив від 20 до ЗО хв — у 17,2 % дітей, від 30 до 60 хв — 29,1 % дітей, від 60 до 120 хв — у 30,9 % школярів і більше


Клас Середній час гри на комп'ютері, хв

Стать ДоЗО ДобО До 120 Більше 120

5 X 5,0 ± 4,5 25,0 ±9,0 60,0 ± 10,2 10,0 ±6,2Я 31,2 ±9,5 37,5 ±9,9 31,2 ±9,5 _

6 X 8,3 ±5,5 29,2 ±9,1 41,7 + 9,9 20,8 ± 8,1Д 74,0 ±8,4 35,0 ±9,2 20,0 ±7,7 10,0 ±5,8

1 X 14,3 ±4,5 30,3 ±5,9 ■ 30,3 ±5,9 25,0*5,6д 22,9 ±5,6 33,3 ±6,3 22,9 ± 5,6 20,8 * 5 А

8 X 3,3 ±3,0 26,7 ±7,4 33,3 ±7,8 36,7*8,0д 18,2 ±5,2 27,3 ±6,1 31,8 ±6,3 22,7*5,7

9 X 5,2 ±2,7 15,5 ±4,5 27,6 ± 5,5 51,7 ±6,1д 19,6 ±4,5 23,5 + 4,8 29,4 ±5,2 27,4 ±5,1

10 X __ 12,5 ±10,5 12,5*10,5 75,0 ±13,7д 25,0 ±8,8 33,3 ±9,6 16,7 ± 7,6 25,0*8,8

11 X 42,9 ±14,9 — 14,3*10,5 42,7 ±14,9д 14,3 ±9,3 28,6 ±12,1 42,9 ±13,3 14,3 ±9,3

Всього 18,9*3,0 27,5*2,0 29,6 + 2,0 29,4 ±2,0

120 хв — у 22,8 % дітей різного віку. Отже, третина школярів витрачає 1-2 год свого вільного часу на перегляд телебачення.

Іншими захопленнями школярів (38,6 %) були заняття музикою, моделюванням, малюванням тощо. Читанню художньої літератури, що взагалі має значення розвиваючого фактора дозвілля, приділяло увагу лише 34,1 % школярів, переважно дівчата (табл. 3). Ураховуючи вище наведені дані, необхідно зробити висновок про формування несприятливої тенденції поступової заміни процесу читання на агресивні комп'ютерні розваги.

На свіжому повітрі діти в середньому перебували 3,13 год, включаючи час, що витрачається на дорогу до школи. Загальна тривалість нічного відпочинку становила 8-9 год.

Таким чином, організація дозвілля сучасних школярів характеризується перевагою навчально-пізнавальної діяльності, що сприяє інтелектуальному розвитку дітей. Основними видами діяльності сучасних школярів під час проведення вільного часу були: виконання домашніх завдань (100,0 % дітей), читання книг (34,1 %), гра на комп'ютері (76,8 %), перегляд телепередач (40,8 %), відвідування спортивних секцій


(41,1 %) і гуртків (38,6 %), прогулянки на свіжому повітрі. Улюбленим за-хопленням дітей є комп'ютерні ігри, що переважно мають агресивний зміст, містять ненормативну лексику, елементи насилля, пропаганду шкідливих звичок тощо, і це викликає несприятливі психофункціональні реакції організму дітей та становить небезпеку для їхнього психічного та фізичного здоров'я. У зв'язку із цим, організація вільного часу сучасних школярів потребує оптимізації за рахунок збільшення рухової активності дітей.

Уважаємо за доцільне створити в країні систему експертизи ігрових комп'ютерних програм стосовно їхньої безпеки для здоров'я нинішнього та майбутніх поколінь.


1. Біоетика: підручник для медичних вищих навчальних закладів: під ред. Е. Згречча, А. Спаньоло, Марії ді П'євро.—Львів: Видавництво ЛОБФ «Медицина і право», 2007,— 672 с.

2. Терешкевич Діогена-Галина. Біоетика в системі охорони здоров'я і медичної освіти: навч. посібник /Діогена-Галина Терешкевич.— Львів: Світ, 2008.— 344с.

3. Біоетика в системі охорони здоров'я і медичної освіти: матеріали міжнародної науково-практичної конференції.— Львів: ЛНМУ ім. Данила Галицького, 2009.—630 с.

4. Сергета И. В. Офтальмо-гигиенические аспекты современного визуального окружения детей, подростков и молодежи: монография / И. В. Сергета, Л. В. Подригало, Н. В. Малачкова.— Винница: Издательство-типография «Діло», 2009.— 176 с.

5. Сергета І. В. Організація вільного часу та здоров'я школярів / I. В. Сергета,В. Г. Бардов,— Вінниця: РВВ ВАТ «Вінооблдрукарня», 1997.— 292 с.

6. Белмонтська доповідь. Семінар з питань біоетики. Київ, 10-12 грудня 2001 .— К., 2001.— 26 с.

Розділ ЗЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ НАНОТЕХНОЛОГІЙ

НАНОТЕХНОЛОГІЇ: СОЦІАЛЬНО-ЕТИЧНІ АСПЕКТИТ. В. Гардашук

Інститут філософії імені Г. С. Сковороди НАН України, м. Київ

2012 рік має стати визначальним в історії світової спільноти, бо це буде час підведення підсумків двох попередніх десятиліть щодо впровадження настанов Конференції ООН із довкілля та розвитку, або Саміту Землі (The Earth Summit) у Ріо-де-Жанейро (1992 р.) та Всесвітнього саміту зі сталого розвитку в Йоганнесбурзі (2002 p.). Із цією метою в травні 2012 року знову ж таки в Ріо-де-Жанейро буде скликана Конференція ООН із збалансованого (сталого) розвитку («Ріо + 20) (UN Conference on Sustainable Development — «Rio + 20»).

Таким чином, глобальна стратегія збалансованого розвитку та шляхи її інструменталізаціїта інституціалізації продовжують посідати важливе місце в порядку денному світової громадськості від початку запровадження концепції збалансованого розвитку в науковий і політичний обіг з часу публікації звіту «Наше спільне майбутнє», що його підготувала Світова комісія з довкілля та розвитку (WCED), очолювана Гро Г. Брундтланд (The Brundtland Commission Report, 1987 p.), і набула інноваційного значення для міжнародної екологічної політики наступних років. Збалансований розвиток визначався як задоволення потреб сьогодення без підриву можливостей наступних поколінь задовольняти свої потреби, передбачаючи необхідність доповнення економічного зростання збереженням довкілля та узгодження економічної, екологічної та соціальної складових політики [1].

Упродовж майже двох декад після Конференції ООН із довкілля та розвитку в Ріо-де Жанейро перед людством однаково гостро постає питання про те, чи спроможеться воно вжити дієвих заходів аби уповільнити темпи деградації довкілля, забезпечити сталість функціонування природних систем життєзабезпечення та зменшити ризики власному буттю?

На думку попереднього Генерального Секретаря та виконавчого Директора програми ООН із довкілля (ЮНЕП) Клауса Топфера, що висловлена


в передмові до підсумкового звіту про глобальну екологічну політику XX століття, ситуація складається таким чином, що поки ми намагаємося долати традиційні екологічні проблеми, весь час виникають нові й нові, а отримані результати розв'язання проблем деградації довкілля та зменшення загроз здоров'ю й життю людини виявляються незначними [б].

Отже, людство потребує кардинальної зміни парадигми економічного зростання та розвитку, у центрі яких має бути оптимізація відносин людини й природи та параметрів соціально-економічного розвитку. Як така парадигма пропонується парадигма зеленої економіки («green economy»), засади, принципи та критерії якої активно обговорюються міжнародною спільнотою в рамках розробки ефективних моделей екологічного управління (врядування) та підготовки до Конференції «Ріо + 20». Насамперед, розробка засад зеленої економіки має ґрунтуватися на всебічному, комплексному розумінні функціонування біосфери та її лімітів, структури суспільства, рушійних сил суспільно-політичного розвитку [7,13].

Зелена економіка також розглядається як механізм досягнення Цілей розвитку тисячоліття (The Millennium Development Goals), ухвалених спеціальною сесією Генеральної Асамблеї ООН 2000 року, що охоплюють вісім нагальних ключових завдань, які постають перед людством на межі тисячоліть, у їхній тісній взаємопов'язаності, а саме:

—подолання абсолютної бідності й голоду;—забезпечення загальної початкової освіти;—сприяння ґендерній рівності щодо посилення ролі жінок;—скорочення дитячої смертності;—покращення материнського здоров'я;—боротьба з ВІЛ/СНІД, малярією та іншими захворюваннями;—досягнення екологічної збалансованості;—розширення міжнародного партнерства заради розвитку.Від розв'язання цих завдань залежатиме майбутнє нашої планети, глобального

довкілля, усіх людей. На переконання Заступника Генерального секретаря ООН і Директора-виконавця Програми ООН з довкілля А. Штайнера, людство має не лише навчитися керувати ризиками, пов'язаними із глобалізацією, а й скористатися новими можливостями, які вона надає.

Вагому роль у переході на засади зеленої економіки мають відігравати новітні технології, спрямовані на заміщення традиційних невідновлюваних джерел енергії відновлюваними, екологізіцію транспорту (кардинальне зменшення викидів двоокису вуглецю), розвиток енергоефективного будівництва, зменшення обсягу відходів та ефективну їхню утилізацію

Розділ 3 Етичні проблеми нанотехнологій < 161 >

тощо. Значні надії при цьому покладаються на нанотехнології як інноваційний напрям сучасного етапу науково-технічного прогресу.

На початку XXI ст. нанотехнології та пов'язані з ними знання виходять на передовий фланг науково-технічного прогресу, обіцяючи в цілком осяжній перспективі стати одним із провідних напрямів світової науки й економіки. Уже сьогодні нанотехнології знаходять своє застосування в найрізноманітніших галузях промисловості, медицини, у транспортній, інформаційній і телекомунікаційній сферах, а також у царинах збереження матеріалів та енергоресурсів, удосконалення методів виявлення та подолання наслідків забруднень довкілля тощо [2]. Так, у 2006 році, в обігу на світовому ринку було зафіксовано понад 600 виробів, для виробництва яких застосовувалися нанотехнології, загальна вартість яких становила 50 млрд доларів [83, а в 2009 році кількість споживчих товарів, виготовлених із використанням нанотехнологій, сягнула тисячі [12].' Унікальність нанотехнологій полягає в тому, що вони засновані на використанні наночасток (розміром від 1 до 100 нанометрів), і можуть виконувати ті функції, до яких не придатні матеріали природного походження. Так, наприклад, нанотехнологічні сенсори на білковій основі дозволяють виявляти в середовищі одну квадрильйонну частку вмісту ртуті. Оперативне виявлення забруднювачів та токсичних речовин дозволяє швидко вжити заходів, що мінімізують ризики, і зменшують збитки. Наночастки благородних металів здатні окислювати отруйний чадний газ (СО), що міститься в автомобільних викидах, перетворюючи його на менш шкідливий двоокис вуглецю. Своєю чергою, зниження емісії двоокису вуглецю є провідним напрямом діяльності щодо попередження змін клімату та збереження озонового шару. Екологізації автотранспорту та деяких промислових виробництв також може сприяти застосування наночасток двоокису титану, який у складі покриттів фіксує й окислює шкідливі речовини. Отже, застосування нанотехнологій може сприяти розв'язанню проблеми подолання змін клімату.

Нанотехнології вже знаходять своє застосування під час очищення води, зменшення рівня забруднення підземних вод тощо. Застосування нанотехнологій у промисловості здатне, за попередніми оцінками фахівців, у 100 разів зменшити кількість відходів, порівняно із традиційними технологіями. Окрім того, нанотехнології можуть суттєво прислужитися в справі збереження, використання та заощадження енергії, що надзвичайно актуально за умов неупинного виснаження джерел невідновлюваних вуглеводнів і глобальної нафтової кризи.


Втім, у наш час, новітні тенденції науково-технічного й техніко-техно- логічного прогресу є не лише засобами розв'язання нагальних потреб людства, а й стають чинником виникнення нових загроз і ризиків. «Масштаби науково-технічних досягнень, — зауважує російський дослідник В. Н. Порус, — вражають не більше, ніж масштаби загроз, що містяться в науково-технічних системах, що виходять з-під контролю» [4].

Якщо в другій половині XX ст. такі ризики й небезпеки стали наслідком стрімкого розвитку й повсюдного застосування широкого спектра хімічних речовин (пестицидів, гербіцидів, стійких органічних сполук тощо), атомної енергетики та електронної промисловості, генетично-модифікованих організмів, то на початку XXI століття все більшу увагу привертають питання, пов'язані з розробкою та застосуванням сполук, матеріалів і пристроїв, заснованих на наноматеріалах і нанотехнологіях. Зокрема, експерти констатують, що, незважаючи на стрімке поширення нанотехнологій у різних галузях економіки, у науковому середовищі відсутнє загальновизнане визначення наночасток, що значною мірою ускладнює діяльність компаній у цій царині [12].

Тому оптимістичні прогнози щодо майбутнього застосування нанотехнологій не повинні затьмарювати застереження стосовно ймовірних ризиків для довкілля й здоров'я людини, оскільки На сьогодні практично відсутні об'єктивні наукові дані щодо ймовірних негативних впливів на- нотехногій на довкілля та людину, шляхи міграції та поводження наночас- точок тощо. Відсутні як методики оцінки повної вартості життєвого циклу нанотехнологій і матеріалів (вироблення — використання — утилізація), так і механізми суспільного контролю над сферами використання та наслідками запровадження нанотехнологій.

Сьогодні ще важко передбачити всі наслідки потрапляння в довкілля наночастинок,які мають високу хімічну активність, що зберігається за звичайних температур, та високу проникність через біологічні бар'єри (зокрема, через шкіру та гематоенцефалічні бар'єри). Особливе занепокоєння викликає потенціальний вплив наночасток на функції ендокринної системи людини. Широкий спектр властивостей і поведінки наноматеріа- лів також суттєво ускладнює оцінку їхнього потенціального впливу на довкілля та здоров'я людини. Таким чином/постає нагальна потреба інтенсифікувати дослідження щодо впливу наночасток на клітинні структури, тканини, метаболічні ланцюги тощо. Окрім того, варто усвідомлювати, що, як і будь-які інші речовини, наноматеріали також характеризуються токсичністю, мобільністю, біоакумуляцією тощо, а отже, можуть не вписуватися в еволюційно усталені біо-гео-хімічні процеси й зв'язки.


Особливе занепокоєння викликає той факт, що біля 20 % загальної кількості товарів світового ринку, виготовлених із залученням нанотехнологій, припадає на продовольчі товари та упаковку для них [11].

За умов захоплення унікальними якостями наноматеріалів і нанотехно- логіями, досі не розроблена концепція глобальної стратегії розвитку даної галузі, яка б визначала загальні правила поводження з нанотехнологіями та відповідальність за наслідки їхнього використання на кшталт Картахен- ського протоколу з біобезпеки до Конвенції про біорозмаїття.

Беручи до уваги стрімкий розвиток нанотехнологічної галузі, зростання державних і приватних інвестицій у галузь в усьому світі, на які припадає майже половина загальних капіталовкладень, та швидкий перехід нанотехнологій у площину практичного застосування, може статися так, що суспільство виявиться неготовим до викликів, пов'язаних із цим напрямом інноваційного розвитку та технологічної глобалізації, як це, наприклад, трапилося раніше з використанням «мирного атома», наслідками 1 «зеленої революції» та «генетичної ерозії», чи те, що відбувається в наші дні з поширенням генетично модифікованих організмів (ГМО). Складність питання може полягати ще й у тому, що, так само, як і в разі використання та поширення генетично-модифікованих організмів, зважуючи «за» і «проти» застосування тих чи тих нанотехнологій, можуть зіткнутися інтереси екологічної безпеки та безпеки життя людини, з одного боку, та комерційні інтереси транснаціональних компаній, з іншого.

Експерти вже сьогодні звертають увагу на те, що захоплення вигодами від застосування нанотехнологій незрівнянно перевищує увагу до ймовірних негативних наслідків від їхнього застосування та передбачення нових ризиків для довкілля та здоров'я людини. Внаслідок високих темпів поширення продукції, виготовленій із застосуванням нанотехнологій, учені навіть не встигають оцінити потенційні ризики для довкілля та здоров'я людини. Також спостерігається суттєвий розрив між обсягами інвестицій у розвиток на-нотехнологічної галузі та фінансуванням досліджень негативних впливів нанотехнологій та матеріалів. Наприклад, у США фінансування дослідження негативних впливів нанотехнологій у обсязі 13 млн доларів із боку Національної Нанотехнологічної Ініціативи (National Nanotechnological Initiative) у 2006 році становила лише1 % загального обсягу коштів, що виділяються в США на дослідження й розробку нанотехнологій [8, 11]. Крім того, незважаючи на те, що в США, що є світовим лідером як в царинах розвитку нанотехнологій,


так і в поширенні продукції із застосуванням нанотехнологій, націо нальні інституції ( The National Institutes of Health , The Environmental Protection Agency , The Food and Drug Administration ) уповноважені здійснювати контроль за дослідженнями в цій царині, жодний з дер жавних органів не несе відповідальності за успішну реалізацію стра тегії розвитку нанотехнологій [12].

Питання вигод і ризиків, зокрема, обговорювалися під час роботи кон - ференції «Наноматеріали та довкілля: Інструменти, методологія та ана - літичні методи» ( Nanomaterials and the Environment & Instrumentation , Methodology , and Analytical Methods ), що відбулася 6-7 жовтня 2007 року в Арлінгтоні, США, особливо наголошуючи необхідність усілякої підтримки відповідальності в сфері розвитку нанотехнологій, які мають сприяти підвищенню добробуту людей, економічному процвітанню, та національній безпеці й безпеці довкілля. Уже зараз наноматеріали та пов'язані з ними технології умовно поділяють на «хороші нано» (« good папо»), тобто такі, що підвищують ефективність лікування, використову ються як сенсори для виявлення небезпечних хімічних сполук, і допома гають долати наслідки забруднення довкілля тощо, та «погані нано» (« bad папо»), тобто ті наноматеріали, довгострокові впливи яких на здоров'я та довкілля або невідомі, або вже виявили негативні впливи.

Втім, головним чинником, що обмежує оцінку ризиків від застосу вання нанотехнологій є брак якісних, достовірних даних щодо дії на- ночастинок і наноматеріалів. Відповідно, незалежний Науковий комітет ЄС із виявлення перших ризиків для здоров'я ( European Commissions ' s independent Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks — SCENIHR ) рекомендує здійснювати оцінки ризиків у кожному конкретному випадку [9].

Наука та бізнес мають вчасно подолати невідповідність між пози тивними очікуваннями та оцінками ймовірних ризиків шляхом пере розподілу ресурсів, спрямованих на комплексне вивчення впливів нанотехнологій і наноматеріалів на довкілля та здоров'я людини, аби мінімізувати можливі ризики в довготерміновій перспективі [2]. Адже, як свідчить історичний досвід, дослідження, пов'язані з безпекою здоров'я населення та довкілля, здійснені на початкових етапах роз витку галузей значно ефективніші, ніж заходи з подолання негативних наслідків розвитку галузі в подальшій перспективі. Це стосується як матеріальних, фінансових, соціальних ресурсів, так і довіри населення до вчених, експертів, бізнесу, політиків.


У наш час стає очевидним, що наука перестає бути етично нейтраль ною сферою діяльності, мета якої — забезпечення приросту знань та їхньої об'єктивності. Якщо донедавна питання етики поставали здебіль шого на етапі практичного впровадження етично нейтральних науко вих знань, то сьогодні йдеться про нагальну необхідність визначення ціннісних орієнтирів цілих напрямів наукового пошуку, можливість запровадження мораторіїв на певні напрями досліджень, посилення функцій гуманітарної та громадської експертизи. По-новому обгово рюються питання наукового етосу, суспільної відповідальності вчених, співвідношення зовнішніх і внутрішніх чинників розвитку науки, взає модії науки та бізнесу, науки й освіти, наукової політики тощо. Особли во наочно це виявляється в царині екологічних, медико- біологічних, антропологічних досліджень. До цього переліку також слід долучити й сферу розробки та застосування нанотехнологій.

Комплекс згаданих питань (перелік яких, звичайно, можна доповнювати й далі) стає предметом аналізу для філософів, діячів різних релігійних кон - фесій, політиків, представників громадянського суспільства, а також пред - метом рефлексій самих учених, породжуючи бурхливі дискусії між ними. Тому сьогодні як ніколи гостро й актуально постає питання, по-перше, про роль і статус наукової експертизи, по-друге, про громадянську позицію вчених в обстоюванні об'єктивних знань про процеси, що відбуваються в довкіллі, про застосування нових технологій та їхні наслідки тощо.

Напереконанняамериканськоїдослідниці К.Шрейдер-Фречете, активна громадянська позиція, або наукове громадянство (« scientific citizenship »), є обов'язком сучасних учених і філософів науки. Позиція вчених може реалізуватися в усіх напрямах і формах, що їх передбачає громадянське демократичне суспільство: у публічних промовах, у суспільно значущих дослідженнях, підготовці оглядів і доповідей, висуванні вимог відповідно до Акту про свободу інформації ( Freedom of Information Act ), організації бойкотів, пікетів, демонстрацій, ініціюванні референдумів, створенні спе - ціальних фондів, реагуванні на чисельні проекти екологічних експертиз, наданих для громадської оцінки [10].

Проте громадянська позиція вчених не може зводитися до простої «адвокатури», а має ґрунтуватися на поширенні об'єктивної інфор мації, спростуванні чуток і забобонів, уникненні політичної наївнос ті та кон'єктури, участі в громадських дебатах, особливо в експертизі. К. Шрейдер-Фречете формулює п'ять положень, з яких випливає актив на громадянська позиція вчених [10]. По-перше, виняткові можливості й


знання науковців накладають на них виняткові обов'язки. По-друге, уче ні, як ніхто інший, свідомі багатьох небезпек, що можуть бути спричинені сучасною наукою. По-третє, неможливо (нелогічно, нераціонально) за - йматися наукою й філософією науки, не користуючись можливістю здій - снювати моніторинг демократіїяк необхідної умови існування й розвит ку науки. Останнє означає, що участь учених, наприклад, в екологічній чи біоетичній експертизі є необхідною умовою розробки ефективного екологічного законодавства чи нормативно-правових документів, що регулюють біоетичні питання, питання прдв людини тощо. По-четверте, до активної громадянської позиції вчених зобов'язує їхній професійний етичний кодекс. Зрештою, громадянська позиція й активність учених є запорукою більшої обізнаності суспільства про роль науки, зростання довіри до науки, а відтак— передумовою створення сприятливих умов для розвитку науки й здійснення наукових досліджень.

Цілком можна погодитися з думкою фахівців про те, що людство вступи - ло в нову епоху — епоху нанотехнологій, наноматеріалів та нанопристроїв, а майбутнє країн справедливо пов'язувати з тим, наскільки успішно вони просунулися в розвитку й освоєнні цієї галузі. Адже, за прогнозами марке- тологів, до 2014 року буде створено понад 10 млн робочих місць, пов'язаних із нанотехнологіями, а загальний обсяг ринку нанотехнологій становитиме в 2015 році від 1050 до 2800 млрд доларів [11]. Відповідно до цих прогно зів, наприклад, у СііІА, серед пріоритетів розвитку нанотехнологій розгля - даються не лише питання економічного зростання, створення нових ро - бочих місць і підвищення суспільного добробуту, а й питання довкілля, здоров'я, безпеки та відповідальності науки, бізнесу, громадського сектора включно з державними інституціями, а також правові, етичні й освітні ас - пекти розвитку галузі, та практичного використання її досягнень [8].

Не залишається поза цим процесом і Україна. Перед нами постають ре - зонні запитання: чи може Україна претендувати на гідне місце серед ліде рів науково-технічного прогресу [5] і чи готова Україна до нових викликів, пов'язаних зі стрімким розвитком нової галузі, комплексно зважуючи її екологічні, економічні, соціальні та безпекові складові?

Безумовно, питання розвитку нанотехнологій в Україні не залишають ся поза порядком денним. Зокрема, Закон України «Про інноваційну ді - яльність» визначає головною метою державної інноваційної політики створення соціально-економічних, організаційних і правових умов для ефективного відтворення, розвитку й використання науково-технічного потенціалу країни, забезпечення впровадження сучасних екологічно


чистих, безпечних, енерго- та ресурсозберігаючих технологій, виробни цтва та реалізації нових видів конкурентоздатної продукції [3].

Аналіз основних тенденцій розвитку нанотехнологій на вітчизняних те - ренах і за кордоном свідчить, на думку фахівців, що розвиток наномате - ріалів і функціональних виробів наноелектроніки в Україні та за кордоном відбувається багато в чому за схожими напрямами. Водночас намітилися ознаки суттєвого відставання українських розробок у цій царині від за - кордонних у частині їхнього доведення до рівня промислових технологій і наступного впровадження. Українська наука .та технологія помітно відста - ли за останні 20 років у розробці нанотехнологій і наноприладів, відчува - ється гострий брак сучасного інструментального приладу, який би дозво - ляв, принаймні, на лабораторному рівні у повному обсязі маніпулювати в ділянці нанометра, занепали галузеві науково-промислові центри, які могли б використовувати результати академічної, вузівської та приклад ної науки з виробничою метою [5].

Таким чином, Україна, хоча й має значний інтелектуальний, науковий та технічний потенціал, у черговий раз потрапляє в ситуацію необхідності надолужувати втрачені темпи науково-технічного, постіндустріального, інноваційного розвитку.

Разом із тим, роблячи ставку на інноваційні прориви, у тому числі й у ца - рині нанотехнологій, в Україні слід від самого початку сформувати комп - лексну програму дій, пов'язану з інвестуванням, розвитком цього напря му науково-технічного та техніко-технологічного розвитку й практичними впровадженнями результатів. Ця програма має включати такі позиції:

—комплексну оцінку позитивних і негативних наслідків розробки та практичного запровадження нанотехнологій у близькій, середній і віддаленій перспективах;

—подолання розриву між лабораторними даними та оцінками про на- нотехнологічні матеріали та знаннями про їхнє поводження в реаль - ному середовищі, наслідки їхньої міграції та акумуляції (особливо біокумуляці'О;

—відкритість програм і проектів із розвитку та практичного запрова - дження нанотехнологій для зовнішньої інспекції за участю громад - ськості, представників різних галузей науки, експертів з охорони довкілля та здоров'я;

—заохочення та підтримку екологічно та соціально відповідального бізнесу, у тому числі пов'язаного з розробкою та практичним вико - ристанням нанотехнологій;


— за участі вчених, громадськості, ЗМІ передбачити та розробити про - грами інформування населення щодо вигоди та потенційних ризиків використання матеріалів, технологій і пристроїв, розроблених із за - стосуванням нанотехнологій, а також щодо правил поводження з та - кими матеріалами, технологіями та пристроями;

—активну участь у міжнародних заходах, програмах та ініціативах, пов'язаних із розвитком та практичним упровадженням нанотехно - логій та оцінками впливу на довкілля та здоров'я людини, зокрема, участь у таких міжнародних ініціативах як «Глобальний діалог з питань нанотехнологій і бідності: можливості та ризики» ( Global Dialogue on Nanotechnology and the Poor : Opportunities and Risk ), «Міжнародна рада з управління ризиками» ( International Risk Governance Council — IRGC ), «Міжнародна рада з нанотехнологій» ( international Council on Nanotechnology — OCON)TOLHO;

— розробку відповідного національного законодавства, що регулює поводження використання, поводження та обіг речовин і матеріалів, виготовлених із застосуванням нанотехнологій.

Наука, технологія, виробництво в Україні мають включатися в про цеси технологічної глобалізації та інноваційного розвитку, і бути актив ними учасниками переходу до збалансованої глобалізації. Важливою умовою успішності такої участі є зваженість та реалістичність очіку вань і оцінок, що ґрунтуються на пріоритетності безпеки довкілля та життєдіяльності людини.

Позитивним знаком є те, що етичні проблеми нано- та біотехнологій ста - ли темою для широких дискусій під час роботи Четвертого Національно го конгресу з біоетики у вересні 2010 року, що стимулюватиме подолання розриву між науково-технічним поступом, запитами практики та дефіцитом морально-етичних орієнтирів в науковій та впроваджувальній сферах.


1. ГардашукТ. В. Концептуальні параметри екологізму /Т. В. Гардашук,— Київ: ПАРАПАН, 2005 — 200 с.

2. Ежегодник ГЭП: Обзор изменений состояния окружающей среды,— 2007.— ЮНЕП: 2007,— 86 с.

3. Закон України «Про інноваційну діяльність» (від 04.07.2002) //Відомості Верховної Ради України (ВВР).— 2002,— № 36,— Ст. 266.


4. Порус В. Н. Наука как культура и наука как цивилизация / В. Н. Порус //Философия науки. Методология и история конкретных наук.— М.: «Канон+» РООИ «Реабилитация», 2007.— С. 480-501.5. Якименко Ю. Місце України в світі нанотехнологій / Ю. Якименко, Т. Нарит- нюк, В. Цендровський // Дзеркало тижня. -№ 29, 9 — 15 серпня 2008.6. Global Environmental Outlook — 2000.— London: Earthscan, 1999.—398 p.7. Green Economy: A Brief for Policymakers on the Green Economy and Millennium Development Goals.— UNEP: 2010,— 41 p.8. The National Nanotechnology Initiative: Research and Development Leading to a Revolution in Technology and Industry (Supplement to the President’s FY’s 2008 Budget) — Arlington: NNCO, 2007,— 48 p.9. Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) // http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/index_en.htm

10. K. Shrader-Frechette Models in Panther Biology and Radiobiology: Philosophy of Science as Scientific Citizenship / K. Shrader-Frechette // Philosophy Today. Towards a Philosophy of Science Policy: Approaches and Issues.— 2004,— V. 48, №5.- P. 96-108.

11. UNEPYearBook: New Science and Developments in Our Changing Environment.— UNEP: Nairobi, 2009.— 64 p. (8) (http://www.unep.org/geo/yearbook)

12. UNEPYearBook: New Science and Developments in Our Changing Environment.— UNEP: Nairobi, 2010,—66 p. (8) http://www.unep.org/yarbook/2010)


http://www.unep.org/yarbook/2010

http://www.unep.org/geo/yearbook

http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/index_en.htm

НАНОТЕХНОЛОГИИ И СОВРЕМЕННОЕ ОБЩЕСТВОНациональный научный центр медико-биотехнических проблем при Президиуме НАН Украины, г. Киев

Нанотехнологии в настоящее время рассматриваются как одни из важ - нейших и ключевых технологий XXI века. Слова с частицей «нано» чрез - вычайно популярны в наши дни, их часто используют там, где надо и не надо, далеко не всегда понимая о чем идет речь. Это приводит к много - численным спекуляциям, когда утверждают о том, каким прекрасным или, наоборот, ужасным станет наше будущее благодаря нанотехнологиям. Со - временное общество по-разному относится к нанобуму. Кто-то с восхи - щением, считая нанотехнологии реализацией вечной мечты человека о богатстве и долголетии, кто-то с возмущением, называя это нанопомеша - тельством, кто-то с тревогой, предвидя нанокатастрофу в результате вме - шательства в тонкие структуры материального мира. Многие убеждены, что это банальная возможность получить дополнительный доступ к бюд - жетным деньгам. Откровенные скептики уверены, что в основе нанотех - нологий лежит пустая наукообразная риторика и, вообще, что это наука в минус девятой степени [1].

Тем не менее, нанотехнологиям начинают уже учить в школе, призы вая школьников продолжить свое обучение в этой перспективной об ласти науки и техники. Людям пожилого возраста обещают избавление от неизлечимых недугов, и даже продление жизни. Представители про - мышленных кругов надеются получить прибыль от внедрения нанотех - нологических инноваций в индустриальную сферу, политики мечтают о прогрессе в оборонной сфере и решении многочисленных социаль ных проблем, ученые —о поднятии престижа науки в современном обществе и об увеличении финансирования не только прикладных, но и долгосрочных фундаментальных научных исследований, а все вместе — о достижении благосостояния общества для всех [2].

Но что бы там не говорили, а нанотехнологии - это, действительно, окно в мир, в котором существует совершенно иное качество жизни.


Другое дело, что порой это «иное качество жизни» может нести с собой не только положительные результаты, но и результаты разрушительные, губительные и для человека, и для всей биосферы. Нановещества могут не только лечить, но и калечить. Правда, то же самое можно сказать о любом неквалифицированном вмешательстве и в организм человека, и в «организм биосферы» в целом. Имея дело с наноструктурами человек вступает в зону качественно иных рисков, а потому здесь особое значе ние приобретают вопросы грамотной сертификации и просчета всех воз - можных последствий.

Одна из специфических особенностей нанотехнологий состоит в том, что это высокие технологии особого рода, которые являются не только техно - логиями практической деятельности, создания материальных объектов, об ращенных на природный мир, но и специфическими двигателями, работаю щими на конструирование социального мира, что выражается в спектре их возможного применения.

Социальные.последствия развития нанотехнологий носят двойствен ный характер — конструктивный и деструктивный. Это связано, прежде всего, с противоречивой природой общества, наиболее ярко проявляю щейся в таких областях, как военная сфера, информационная сфера, ме дицина, экология, энергетика, сфера повседневной жизни. Специфика двойственного характера развития нанотехнологий заключается в их возможностях кардинального преобразования физического мира, что требует обязательного учета всех вероятных последствий. Благодаря огромным достижениям науки и техники, человечество имеет в своем распоряжение, невиданные ранее, мощные средства, которые можно ис - пользовать как для творения, так и для разрушения, как на благо, так и во вред. Поэтому в XXI веке проблема оценки этих явлений через призму морально-этических ценностей приобретает особую значимость [3].

В последнее время все чаще говорят и пишут о появлении особой «на - ноэтики», которая рассматривается как новый подраздел прикладной эти - ки. Однако до сих пор речь идет лишь о констатации наличия этических проблем, связанных с нанотехнологиями, и делаются попытки их класси - фикации, но отнюдь не решения [4]. Так ли уж специфичны эти проблемы, в чем их тождество и отличие от уже известных проблем биоэтики, свя - занных с внедрением новых технологий — Что нового внесла нанотех - нология в наш мир, что требует разработки особой этики — Системати - ческие исследования по этой теме отсутствуют, хотя обзоры достижений нанонауки, имеющиеся в литературе, дают представление о громадном


поле специфических практических приложений нанотехнологий. И важ - нейшая задача наноэтики, по мнению ее сторонников, — предупреждать общество о возможных негативных последствиях «нанотеха», оценивать и анализировать риски, появляющиеся в «точках взаимодействия» между живой и технологической природой, которые столь характерны для нано - технологий [5].

При выходе нанонауки на тот уровень, когда ее обещания начинают становиться все более реальными, возникло немало вопросов. Некото рые из этих вопросов не новы, но стали звучать с особенной остротой именно в связи с распространением нанотехнологий.

Это вопросы: —о генетически измененных «спроектированных» организмах; —об этических подходах к созданию и применению искусственного

интеллекта; —о том, должны ли ученые персонально отвечать за последствия сво их

исследований и открытий; —есть ли у человека право вмешиваться в эволюционный процесс,

клонируя самих себя; —этично ли увеличивать продолжительность жизни любой ценой; —этично ли восстанавливать вымершие биологические виды; —имеют ли право ученые создавать постчеловека ( Nano Sapiens ) как

нового биологически и генетически измененного вида. Решение этих вопросов связано с множеством проблем. С одной сто роны

— это нежелание властей распространять информацию о разви тии нанотехнологий и возможных их последствиях (например, в области военной техники). С другой стороны — многие люди о нанотехнологиях ничего не знают, и складывается впечатление, что и не хотят знать. Как ни парадоксально, но главным препятствием На пути нанотехнологий остается сам человек [3].

По мере развития фундаментальной науки и индустрии наукоемких технологий груз моральных ценностей человека будет становиться все тяжелее. И главная причина этого в том, что одни и те же нанотехнологии, которые направлены, например, на создание лекарств, с равным успехом могут быть использованы и для разработки оружия массового поражения [6]. Возникают и вопросы о том, не погубит ли человечество самое себя, стремясь покорить недосягаемые высоты, ведь развитие новых отраслей знаний и науки усиливает не только позитивную, но и негативную состав - ляющую могущества человека.


Увэ Хартман в своей, ставшей необычайно популярной, книге «Очаро - вание нанотехнологии» [7] для конкретизации рассматриваемых проблем предлагает список некоторых основных понятий нанотехнологий, каждое из которых, по его мнению, требует хотя бы какой-то оценки и обсужде ния на основе этических соображений и доводов.

Рассмотрим некоторые из них. Наночастицы. Этически значимые вопросы возникают в тех случаях,

когда мы начинаем обсуждать возможные риски для людей, которым в бу - дущем придется работать с наночастицами, а также меры возможной про - филактики. Должно ли человечество рассматривать возникающую опас - ность в качестве совершенно нового фактора или будем рассматривать ее в качестве одного из вариантов известной «проблемы асбестовой пыли»? Оценка ситуации приводит к сравнению рисков и шансов, носящих со - вершенно разный характер; неясно, в какой мере ученые смогут реально оценить вред и риск использования наночастиц, исходя из существующего опыта работы сновыми химическими веществами и медикаментами.

Справедливость распределения получаемых преимуществ. Теоретиче ские размышления по поводу справедливости связаны с тем, каким об разом полученные при использовании нанотехнологий преимущества будут затем распределяться между членами общества. Очень часто тех нический прогресс усиливает неравномерность социального развития. Например, нанотехнологии могут оказаться доступными лишь неболь шому числу стран с развитой научной базой, в результате чего научно- техническая революция приведет лишь к дальнейшему углублению рас кола мира между богатыми и бедными государствами.

Особым примером неравномерного распределения благ может стать основанная на нанотехнологиях медицина. Уже сейчас в очень многих странах наблюдается огромный разрыв в медицинском обслуживании различных слоев населения. Развитие высокотехнологичной медицины может значительно усугубить социальное неравенство, так как создавае - мые эффективные лекарства, с весьма большой вероятностью, будут до - рогими. В распределении благ возникнет новое неравенство, для описа ния которого можно даже ввести термин нано-распределение. Впрочем, проблемы справедливого распределения достижений науки, вообще го - воря, относятся к важнейшим этическим аспектам современной жизни и, таким образом, не являются наноспецифическими. Можно лишь отметить, что ускоренная динамика развития «нанотеха» делает уже существующие проблемы еще более насущными и острыми. 174 > Сьогодення і біоетика

Право на защищенность частной жизни. Нанотехнологии невероятно увеличивают возможность незаметного сбора информации, что откры вает невиданные возможности для сбора данных о жизни граждан, не говоря уже о промышленном и военном шпионаже. Особенно уязвимы ми в отношении нарушений прав личности являются данные о состоя нии здоровья человека. Проблемы сохранения прав личности, врачеб ной тайны, защиты банков медицинских данных и сложных социальных последствий нарушения этих норм известны уже давно, а развитие на нотехнологий лишь возвращает нас к этим темам, заставляя рассматри вать их более серьезно и внимательно.

Медицинские сферы применения. В области медицинского примене - ния, несомненно, главенствующей этической проблемой является опре - деление целесообразных границ возможного вмешательства в работу организма. Здесь, с одной стороны, важны гарантии того, что этические принципы не будут выработаны слишком поздно, а с другой — что они сохранят свою практическую значимость.

Преодоление границы между техникой и человеком. Прогресс в обла - сти нанотехнологий позволяет по-новому контролировать многие био - технологические процессы, например, за счет сочетания естественных биологических процессов с техническими операциями. Любое такое применение нанотехнологий стирает классическую границу между тех - ническими и живыми (биологическими) системами, что подразумевает создание интерфейсов (поверхностей раздела, стыков) между живыми и техническими системами и возможность объединения различных по существу элементов. Именно в этой области развития нанотехнологий, возможно, следует ожидать появления особо сложных этических аспек тов нового типа и анализа ошибок во многих разработках прошлых лет.

Техническое совершенствование человека. Многие применения нанотех нологий заставляют задуматься о коренном преобразовании человеческо го организма на основе новых технических достижений. Нанотехнологии открывают новые перспективы «денатуризации» человеческого организ ма, значительно более широкие, чем те, которые уже достигнуты современ ными биотехнологиями.

Как и всякая другая область науки и техники, нанотехнологии потен - циально чреваты риском неправильного применения, создания новых социально-экономических или этических конфликтов и т. п. Представля - ется крайне важным, чтобы наряду с дальнейшим развитием междисци - плинарной научно-естественной и технической основы нанотехнологий


процесс их внедрения сопровождался эффективно организованным общественным обсуждением, которое крайне важно для выработки пра - вильных решений и предотвращения возможных опасностей.

И если с научно-технической перспективой в Украине и многих других странах СНГ все выглядит многообещающе (разработаны и утверждены соответствующие нанотехнологические программы, имеется мощный научный и технический потенциал для исследований и внедрения раз - работок, правительствами выделяются средства для создания нанотех - нологической инфраструктуры и т. д.), то опыта организации публичных дискуссий у нас мало, и здесь есть над чем работать. Особое внимание должно быть уделено проведению серьезной подготовительной работы по информированию общественности. Часто вместо ученых этим зани маются журналисты — к сожалению, не всегда квалифицированно.

Конечно, общественные обсуждения вряд ли можно назвать определяю - щим фактором развития новых технологий, однако они, как ничто другое, позволяют осмыслить (или переосмыслить) их достоинства и недостатки. Диалог с общественностью в области нанотехнологий необходимо начи - нать как можно раньше, что повысит прозрачность и обеспечит инфор - мированный взгляд на проблему нанотеха, обеспечит привлечение обще - ственности к разработке нанотехнологий, а также сможет помочь собрать необходимое разнообразие знаний и этических подходов к этой проблема - тике. Многие эксперты также уверены, что используя дискуссии и широкий обмен информацией можно значительно сократить существующий «раз - рыв» между уровнем научных достижений и уровнем осведомленности о них широких масс населения. И старая как мир система популяризации знаний, обогащенная современными информационными элементами, мо - жет положительно сказаться на состоянии общественной морали [4].

В настоящее время по-прежнему актуальна проблема соответствую щего этического образования ученых и инженеров. А междисциплинар ный характер нанотехнологий, в разработке которых участвуют ученые различных специальностей, еще больше обостряет потребность в пре - подавании этики на всех уровнях образования для ученых и инженеров, связанных с нанотехнологиями. Одновременно очевидна потребность в естественно-научном образовании специалистов в гуманитарных и обще - ственных науках, занимающихся этическими, правовыми и социальными аспектами нанотехнологий.

Учитывая необходимость мониторинга развития нанотехнологий и конкретного обсуждения всего комплекса проблем, связанных с ними,


особенно важной для Украины в настоящее время является выработка позиции и соответствующего регулирования. Это непростая задача, по - скольку даже на подсознательном уровне (не говоря уже об уровне поли - тическом) мировое общественное мнение разделилось между надеждами на лучшее и страхом, связанным с потенциальными рисками использова - ния нанотехнологий, негативным влиянием на окружающую среду, созда - нием оружия нового поколения и т. д. [8].

В заключение можно отметить, что сегодня весь мир действительно стоит на пороге нанотехнологической революции, и наша активность или же пассивность в области нанотехнологий являются решающими факто - рами, которые будут определять нашу дальнейшую жизнь.


1. Мустафин Д. И. Нанотехнологии и устойчивое развитие / Д. И. Мустафин // Химия.— 2009.— № 9,— С. 1.

2. Горохов В. Г. Наноэтика: значение научной, технической и хозяйственной этики в современном обществе. Вопросы философии/В. Г. Горохов.— 2008.— № 10.—С. 33-49.

3. Кравченко Т. А. Этические аспекты внедрения нанотехнологий в жизнь современного общества [Электронный ресурс] / Т. А. Кравченко.— Режим доступа: http://w«vi).nbuv.gov.ua/portal/Soc_Gum/inte\ekt/2009_7/14.pdf

4. Mind the gap. Science and ethics in nanotechnology / Mnyusiwalla A. [et al.] // Nanotechnology.— 2003.— V. 14.— R9-R12.

5. McDonald C. Nanotech is novel; the ethical issues are not / C. McDonald // The Scientist.— 2004. -V. 18 — P. 3.

6. Цикін В. О. Глобалізація: ноосферний підхід / В. О: Цикін.— Суми: СумДПУ ім. А. С. Макаренка, 2007,— 322 с.

7. Хартманн У. Очарование нанотехнологии: пер. с нем./У. Хартманн.— М.: БИНОМ.—2008.—173 с.

8. Кундієв Ю. 1.10 років біоетиці в Україні /Ю. І. Кундієв // Сучасні проблеми біоетики: відп. ред. Ю. І. Кундієв.— К.: «Академперіодика», 2009.— С. 3-7.


БІОЕТИКА, НАНОМЕДИЦИНА, НАНОЕТИКА. ПОГЛЯД У МАЙБУТНЄНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ

Питання здоров'я, безпеки й охорони навколишнього середовища є над- . звичайно важливими при застосуванні нанотехнологій. Розуміння ризиків для здоров'я й навколишнього середовища, пов'язаних із наноматеріалами й, зокрема, з наночастинками, є ключовим чинником для їхнього безпечно го застосування в стандартних процесах виробництва. Унікальні властивості наночастинок роблять їх одночасно технологічно цікавими й потенційно не - безпечними для здоров'я людини.

Наночастинки, що використовуються як транспортні системи або як са - мостійні препарати, мають більшу активну поверхню, ніж мікро- та макро- розмірні субстанції, що дає їм здатність взаємодіяти з багатьма органами та тканинами-мішенями. Через свої малі розміри й особливі поверхневі власти - вості наночастинки погано розпізнаються імунною системою, і можуть навіть збільшити її реакцію на антигени.

Більше того, оскільки розмір наночастинок порівняний із розмірами бі- ополімерів, наночастинки можуть впливати на сигнальну систему клітини, а ті з них, що потрапили в клітину, можуть взаємодіяти з різними субклі - тинними структурами, у тому числі, впливаючи на структуру ДНК [1,6].

Особливі властивості наночастинок, що відрізняють їх від властивос тей масивних матеріалів того ж хімічного складу, означають, що фактич но наночастинки являють собою новий стан цих речовин, і експерти схо дяться на тому, що конче необхідно досліджувати потенційні токсичні й інші несприятливі ризики, пов'язані із цим новим станом — ризики, які неможливо надійно оцінити, виходячи із властивостей матеріалів біль шої розмірності.

У теперішній час постають численні питання щодо етичного вико - ристання досягнень наномедицини, зокрема, питання згоди на основі


повної інформації; оцінки ризику; токсичності й оздоровлення людини. Обговорення етики та наномедицини принесе багато важких для суспіль - ства проблем. Фактично, наномедицина піднімає багато соціальних питань [3]. Так, дуже складним при використанні наномедицини є питання згоди на основі повної інформації. Хоча згоду пацієнта отримати можливо, і це не надто важко, але невідомо, коли пацієнт зможе одержувати повну й не - залежну інформацію (EC Group on Ethics in Science and New Technologies, EGE, 2006 p.). «Згода на основі повної інформації вимагає, щоб інформація була зрозуміла. Як можливо дати інформацію про наслідки в галузі до - сліджень, яка швидко розвивається, і зробити реалістичну оцінку ризику через безліч невідомих факторів і складність?» За висновками EGE , через відсутність знань і складності питання буде важко надати адекватну інфор мацію щодо поставленого діагнозу, профілактики й терапії, що необхідна для згоди на основі повної інформації [4].

Важлива проблема, що стримує появу нових нанобіотехнологічних роз - робок, на думку експертів Європейського Союзу, — існуючий розрив між науками про живе й науками про матеріали. Мабуть, це найбільш яскра вий приклад того, що необхідна ефективна взаємодія між представника ми різних наукових дисциплін.

Існує багато розходжень між науками про живе й науками про матеріа ли. Вони зумовлені такими причинами:

1. використання різного понятійного апарату фахівцями, які працюють у цих галузях;

2. розходження в культурі мислення представників наук про живе й наук про матеріали. Фахівці з наук про живе визнають, що не розу міють цілісної картини функціонування живих об'єктів через їхню надзвичайну складність. Представники наук про матеріали, звужую чи розгляд навколишнього світу за рахунок створення модельних підходів, допускають, що навколишній світ може бути значною мі рою створений завдяки їхнім зусиллям;

3. відмінні об'єкти досліджень. Увага дослідників зосереджена на різ них властивостях, притаманних різним об'єктам. Крім того, при до - слідженнях використовуються різні технології;

4. науки про життя й науки про матеріали відділені одні від одних юри - дично в різних програмних документах. Обома напрямами керують різні організації.

Подолання розбіжностей між науками про живе й науками про матеріа ли досі проблематичне. Важко знайти експертів, що мають компетенції


як у науках про живе, так і в науках про матеріали. Різними є механізми експертизи проектів в обох галузях. Темпи розвитку тих або інших напря - мів, час виходу на ринок майбутніх новинок, створених на основі нанобіо- технологій, дотепер важко передбачити.

Інша проблема — зв'язок між медичними й немедичними використан - нями нанотехнологій із діагностичною, терапевтичною й профілактичною метою. Залишається проблемою питання, чи слід використовувати нано - технології для внесення навмисних змін в організмі, коли зміни необхідні не з медичної точки зору. Аргументи «за» та «проти» покращення люд ського організму більш комплексні. Етичні межі, у яких має розглядатися це питання, — утилітаризм, права, автономія — підлягають тут певній не - безпеці. З одного боку, розвиток нанотехнологій може сприяти вирішен ню завдань з охорони здоров'я, а з іншого — виникає багато складних проблем: створення кіборгів, які потенційно можуть переважати людину; гомогенізація людського геному; права доступу до технологій і навіть по - тенційна «перемога смерті». Тут етика навколишнього середовища має рахуватися з етикою медичною. Штучне запліднення, електронні стиму - лятори серця та імплантати сітківки активно впливають на спадковість та природний еволюційний процес.

Всесвітня комісія з етики наукових знань та технологій при ЮНЕСКО так сформулювала в 2008 році основні етичні проблеми нанотехнологій [2]: —невидимий характер — невидимість для неозброєного ока продук тів нанотехнологій при їхньому використанні утрудняє контроль і відстеження їхніх наслідків (як і відносно ядерних технологій). Дана проблема блискуче показана в творі видатного письменника, лікаря за освітою Майкла Крайтона «Рій»;

—швидкий розвиток — швидкі темпи розвитку нанотехнологій утруд - няють прогнозування, особливо в довгостроковому плані, їхніх мож - ливих наслідків і вживання відповідних заходів;

—використання у військових цілях і з метою безпеки — застосування нанотехнологій у цих цілях може вступати в конфлікт із правами лю - дини. Приклад — використання наночастинок та нанороботів для проникнення в організм людини, з можливістю налаштування на конкретних індивідуумів або специфічні таргетні групи;

—глобальний вплив — пов'язаний із намаганням практично всіх країн освоїти нанотехнології як частину високих технологій із ме тою захоплення ініціативи в глобальній економіці і, як наслідок, у геополітиці;


—небезпека «нанорозриву» — можливість збільшення нерівності між розвиненими країнами й тими, що розвиваються. Це пов'язане з різним рівнем розвитку економіки й, відповідно, готовності до вен чурного типу фінансування, а також із надмірним патентуванням розробок. Незважаючи на величезний потенціал й значне фінансування наноме-

дицини, дослідження етичних, юридичних і соціальних значень застосу - вання досягнень цієї галузі досі недостатні. «Наука рветься вперед, етика відстає» — за влучним висловом Mnyusiwalla Anisa , Daar Abdallah S , Singer Peter A . (2003) [5]. Проблема наномедичної небезпеки буде існувати, доки дослідження етичних, юридичних і соціальних значень відстає від науко - вого розвитку.


1. Чумак О. В. Етичні аспекти впровадження нанотехнології в умовах розвитку інноваційного суспільства / О. В. Чумак// Гуманітарний вісник ЗДІА,— 2009.— випуск 37.— С. 96-104.

2. Шольце С. Нанотехнологии — трезвый взгляд / С. Шольце // Вестник высшей школы (Alma mater).— 2007.— № 7. -С. 47-52.

3. Bawa R. The ethical dimensions of nanomedicine / Bawa R., S. Johnson // Med. Clin. North Am.— 2007,— V. 91 ,№ 5.— P. 881 -887.

4. The Ethical aspects of Nanomedicine // http://ec.europa.eu/european_group_ ethics/activities/docs/roundt_nano_21march2006_final_en.pdf

5. Mnyusiwalla Anisa. ‘Mind the gap’: science and ethics in nanotechnology / Anisa Mnyusiwalla, Abdallah S. Daar, Peter A. Singer // Nanotechnology.— 2003.— V. 14,—R9.

6. NanoEthics: Ethics for Technologies that Converge at the Nanoscale // http://www. springerlink.com/content/1871-4757


http://ec.europa.eu/european_group_

http://www/

ЕТИЧНІ АСПЕКТИ НАНОБЕЗПЕКИДУ «Інститут медицини праці НАМИ України», м. Київ

Сьогодні дослідження впливу частинок нанодіапазону на організм людини є одним із найпріоритетніших напрямів сучасної науки. Відо мо, що наночастинки існували ще до появи людини, та й зараз існують у космосі, атмосфері, гідросфері, гірських породах і магмах. Й, можливо, цілком доречно,було б визнати «батьком» нанотехнології Демокрита, який сказав, що: «Атом — це світ». Але сьогодні людство цікавлять, у першу чергу, так звані індустріальні наночастинки. У більшості країн світу наноматеріали й, особливо, наночастинки перебувають на само му гребені' нанотехнологічної хвилі.

За аналітичними прогнозами, інноваційний розвиток та рівень еко номіки в XXI столітті визначатимуть нанотехнології. Згідно із прогноз ними оцінками, у найближчі роки саме розвиток нанотехнологій стане одним з основних рушіїв стимулювання суттєвих змін у промисловості, сільському господарстві та медицині.

Доцільність використання наноматеріалів, які виготовляють із засто - суванням нанотехнологій, зумовлена тим, що в таких розмірах об'єктів речовина має властивості, які не притаманні її «макрокількості». Інтерес учених до наночастинок, у першу чергу, зумовлений тим фактом, що вони займають проміжне положення між атомно-молекулярним та конденсо - ваним станом речовини. Навіть прості нанооб'єкти (наприклад, наночас - тинки металів) мають фізичні й хімічні властивості, відмінні від властивос - тей більш великих об'єктів із того ж матеріалу, а також від властивостей окремих атомів [4,5].

Фізико-хімічні властивості наночастинок: —велика площа питомої поверхні; —виразні каталітичні властивості; —розмір і форма нанооб'єкта може суттєво впливати на його оптичні,

електричні, теплофізичні властивості та навіть на колір; —при малих концентраціях значно зростають магнітні й парамагнітні

властивості, і наночастинки речовини виявляють унікальну власти - вість — «самозбірку кристалічної структури»;


—групи наночастинок можуть мати нові якості, що виникають у резуль - таті їхньої взаємодії одна з іншою;

—не завжди підпорядковуються відомим законам фізики та хімії. Таким чином, унікальні властивості наночастинок створюють майже

безмежний «плацдарм» для дослідництва винахідниками та вченими. Однак, незважаючи на те, що дослідження властивостей наночасти нок

уже розпочато в лабораторіях багатьох країн світу, і досі бракує даних щодо показників гострої та хронічної токсичності, транслокації, біодеградаціїта елімінації з організму людини. Також залишається не- вирішеним широке коло питань, пов'язаних із поведінкою частинок нанодіапазону в біологічних системах та механізмами взаємодії з біо логічними об'єктами [1].

У то й же час слід зазначити, що фахівці з нанотоксикології та експер ти провідних міжнародних організацій, наполягають на тому, що, харак - теризуючи нанотехнології як «звичайний бізнес», ми ігноруємо уроки минулого та наражаємось на подвійний ризик. Так, з одного боку, це ризик інтенсивного впливу індустріальних наночастинок на здоров'я людей та довкілля. З іншого боку, у разі відмови від нанотехнологій ми відмовляємось від отримання нових знань та потенційно корисних роз робок у різних сферах життєдіяльності.

Власне, у «НАНОТЕХНОЛОГІЇ» виділяють області, пов'язані із проміжни ми продуктами, це:

—наноматеріали ( Nanomaterials ), —наноструктури ( Nanostructures ), —нанопристрої (нанороботи) ( Nanodevices ). Також, це області, пов'язані з виробництвом цих продуктів: —нанотехнологічне обладнання ( Nanotechnology Facilities ), —інструменти Нанотехнологій ( Nanotechnology Instruments ). Необхідно

відмітити, що в сфері нанотехнологій окремо виділяють область «Нанонауки» ( Nanoscience , Nanoresearch ), область «Наноосві- ти» ( Nanoeducation ) та «Нанобезпеки», тобто вплив Нанотехнології на навколишнє середовище та безпеку життєдіяльності ( Nanosafety and Nanosecurity ).

Отже, чому саме виник такий підрозділ, така субкатегорія як «нано- безпека»? Справа в тому, що провідні світові фахівці навіть називають наночастинки «Янусом із двома обличчями» [2,3]. Дійсно, незаперечним є факт, що сучасні нанотехнології зумовлюють значний прорив у меди цині та фармації, біотехнології та різноманітних галузях промисловості.


Однак, сьогодні існує така характерна тенденція, що в наноіндустрії по ява нових матеріалів та технологій значно випереджає наукові дослі дження щодо потенційної небезпеки для працюючих у сфері нанотех нологій, населення та довкілля.

Виходячи з даних щодо фізико-хімічних властивостей наночастинок, можна зробити припущення, що і їхня біологічна дія має особливості, які суттєво відрізняються від механізмів впливу на організм речовин, розміри яких виходять за межі нанодіапазону.

Сьогодні відомо, що велика питома поверхня наночастинок збільшує їхню адсорбційну ємність, хімічну реакційну здатність і каталітичні власти вості. Це може призводити, зокрема, до збільшення продукції вільних ра дикалів і активних форм кисню, і далі до ушкодження біологічних структур (ліпіди, білки, нуклеїнові кислоти, зокрема, ДНК). Наночастинки можуть зв'язуватися з нуклеїновими кислотами, білками, вбудовуватися в мемб - рани, проникати в клітинні органели, і тим самим змінювати функції біо- структур. Також слід зазначити, що висока адсорбційна активність сприяє адсорбції на наночастинках різних контамінантів та полегшенню їхнього транспорту всередину клітин. У свою чергу, наночастинки можуть не роз - пізнаватися захисними системами організму, не зазнавати біотрансфор- маціїта не виводитися з організму [3, б, 7,9].

Отже, нанобезпека — це вплив нанотехнологій на навколишнє серед - овище та безпеку життєдіяльності живих організмів. Загалом, коло про блем нанобезпеки при використанні нанотехнологій можна окреслити наступним чином: професійна безпека, здоров'я споживачів та захист довкілля.

Сьогодні виділяють наступні аспекти в області забезпечення безпеки застосування нанотехнологій та наноматеріалів:

—медико-біологічні (дослідження особливостей біологічної дії нано - частинок, параметрів токсичності, впливу на здоров'я та довкілля); —юридичні (державне законодавство щодо нанотехнологій); —етичні. Щодо етичних аспектів нанобезпеки, то, по-перше, ідеться про ін-

формованість виробників, працюючих та населення як щодо користі нанотехнологій, так і щодо потенційної небезпеки частинок нанодіапа зону. По-друге, слід ураховувати ймовірний вплив нанотехнологій на навколишнє середовище — забруднення атмосферного повітря та по вітря робочої зони, забруднення ґрунту та ґрунтових вод, а також про блеми утилізації наноматеріалів.


Цікаво, що англійською мовою в «нанобезпеці» є дві складові, а саме, « nanosafety » — захист себе, власний захист, та « nanosecurity » — захист оточуючих, захист довкілля. Але ці складові невід'ємно пов'язані між со бою. Захист довкілля треба здійснювати при виробництві наноматеріалів та при їхній утилізації. Власний захист стосується насамперед працюючих у сфері нанотехнологій та населення, причому останні можуть наражати ся на найбільшу небезпеку саме з боку забрудненого довкілля [8].

Сьогодні у світі та в Україні активно формуються ринки нанотоварів та нанопослуг, тому важливим аспектом є надання максимально повної та адекватної інформації, оскільки обізнаність населення є вкрай недо - статньою. Так, певна частина громадян з ентузіазмом сприймає префікс «нано-» перед будь-якими товарами та послугами, інша частина кате - горично відмовляється від використання нанотоварів через побою вання щодо їхнього негативного впливу на власне здоров'я, і, нарешті, певному відсотку громадян байдуже, бо вони взагалі не розуміють про що йдеться.

Таким чином, пріоритетними є такі питання нанобезпеки: вивчення токсичності наночастинок та нових матеріалів; моніторинг професійних впливів; аналіз потенційних ризиків для здоров'я людей, оточуючого середовища та професійних ризиків; державне законодавство щодо на - нотехнологій; зменшення негативних впливів та розповсюдження інфор - мації серед населення працюючих контингентів щодо нанотехнологій, зокрема, щодо потенційних ризиків.

У той же час слід ураховувати, що розвиток нанотехнологій, безумовно, сприяє прогресу науки та техніки. Тому треба зробити все можливе, щоб дослідження наноматеріалів були об'єктивними, всебічними, із залучен ням фахівців різних спеціальностей.


1. Balbus J. М. Meeting Report: Hazard assessment for nanoparticles — Report from an interdisciplinary Workshop / J. M. Balbus, A. D. Maynard, V. L. Colvin // Envir. Health Persp.— 2007,— V. 115, № 11.— P. 1664-1669.

2. Donaldson K. The Janus faces of nanoparticles / K. Donaldson, A. Seaton // J. Nanosci Nanotechnol.— 2007,—V. 7, № 12,— P. 4607-4611.

3. Donaldson K. Nanotoxicology / K. Donaldson, V. Stone, C. Tran // Occup. Environ. Med. -2004,— V. 61.— P. 727-728.


4. Haboub A. Thermal volatilization properties of atmospheric nanoparticles /A. Haboub, J. Hallett, D. Lowenthal // Environ. Monit. Assess.— 2007.— V. 134, № 1-3.—P. 191-197.

5. Jiang, J. Characterization of size, surface charge, and agglomeration state of nanoparticle dispersions for toxicological studie / J. Jiang, G. Oberdorster, P. Biswas // J. Nanopart. Res.— 2009,— №11.— P. 77-89.

6. Generation and characterization of test atmospheres with nanomaterials / L. Ma- Hock, A. Gamer, R. Landsiedel [et al.] // Inhal. Toxicol.— 2007,— V. 19, № 10.— P. 833-848.

7. Ning Z. Daily variation in chemical characteristics of urban ultrafine aerosols and inference of their sources / Z. Ning, M. Geller, K. Moore, R. Sheesley, J. Schauer, C. Sioutas // Environ. Sci. Technol.— 2007. -V. 41, № 17,— P. 6000-6006.

8. OberdorsterG.Safetyassessmentfornanotechnologyandnanomedicine:concepts of nanotoxicology / G. Oberdorster // J. Intern Med.— 2010.— V. 267, № 1,— P. 89-105.

9. FukumoriY Structure and function of nano-size biomagnetic particle /Y

БІОЕТИЧНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ НАНОМАТЕРІАЛІДУ «Інститут медицини праці НАМИ України», м. Київ

У процесі свого існування людство завжди контактувало із природ ними наночастинками, що надходили в повітря та об'єкти навколиш нього середовища внаслідок лісових пожеж, вивітрювання гірських по рід, виверження вулканів [1].

Сьогодні у світі значна увага приділяється розвитку нанонотехнологій, спрямованих на одержання та використання матеріалів, що представлені частинками розміром до 100 нм. За останні 20 років, завдяки інновацій ним розробкам та сучасним технологіям, створено близько 2000 різнови дів наноматеріалів, що знаходять широке застосування в різних галузях промисловості [2].

Нанотехнологічні матеріали зараз широко використовують у мікро- електроніці, енергетиці, при виготовленні нових композиційних і конструк - ційних матеріалів у будівництві, на підприємствах хімічної, парфумерної та харчової спрямованості [2,3]. Розпочато застосування наноматеріалів у медицині й біології, зокрема, адресна доставка ліків, генна та молекуляр на інженерії [4-6].

Широкі перспективи очікуються від застосування нанотехнології в охороні довкілля, насамперед, розробка і впровадження високоефек тивних фільтрів для виробничих відходів, споруд з надміцних матеріалів для «консервування» небезпечних об'єктів, а також створення наночипів та наносенсорів. Наноматеріали застосовуються при виготовленні акуму - ляторних батарей, наноструктури інтегруються в електронні та оптово- локонні пристрої, активно розробляються нанолазери, наносенсори та нанодатчики, наноперемикачі, розробляються нанороботи [7,8].

На розвиток нанотехнологій у світі в 2004 році було виділено 8,6 млрд доларів США, а до 2012 року прогнозується витратити на ці потреби


1 трлн доларів США. За прогнозом консалтингової фірми Lux Research, до 2014 року приблизно 15 % товарів, що виробляються (на спільну суму в $ 2,6 трлн), виготовлятимуться із застосуванням нанотехнологій [9,10,14].

Аналіз динаміки поширення застосування наноматеріалів указує на значне збільшення товарів для здоров'я — у 1,9 разу, харчових продуктів та напоїв — у 2,5 разу, а також товарів для дітей — у 5,7 разу. Ураховуючи, що діти є найбільш чутливим контингентом до дії потенційно небезпечних факторів, останні тенденції викликають серйозне занепокоєння [2].

У сучасній парфюмерно-косметичній промисловості наночастинки використовуються як складова сонцезахисних кремів. У сільському гос - подарстві — для більш ефективної доставки засобів захисту рослин та добрив, для нанок^псулювання вакцин; у генній інженерії предбачається використання наночастинок для доставки ДНК у рослини. Наноматеріа ли знаходять своє застосування в харчовій промисловості, зокрема, для ' очистки води, при отриманні більш легких, термічно стійких пакувальних матеріалів, що мають антимікробні властивості, а також для збагачення харчових продуктів мікроелементами. Використання наночипів перед - бачається для ідентифікації умов і строків зберігання харчової продук ції, виявлення патогенних мікроорганізмів тощо. Комітет із науки Палати лордів британського парламенту опублікував результати досліджень із нанотехнологій продуктів харчування. Десятки наукових груп і спожив чих активістів, і, навіть, декілька міжнародних виробників засвідчили, що наночастинки вже застосовуються в складі соусів, дієтичних напоїв, деяких тортів та булочок. 20 найбільших світових виробників продуктів харчування, у тому числі, Nestle , Hershey , Cargill , Campbell Soup , Sara Lee і HJ Heinz , мають свої власні нанолабораторіїта укладають угоди із провід ними університетами, щоб сприяти розвитку нанотехнологій, пов'язаних із харчовою індустрією [11].

У сучасних умовах відбувається інтенсивна розробка й впровадження нанотехнологій у медичну практику. Можливість застосування нанотех- нологічних розробок (наноприладів, нанопрепаратів) у медичній прак тиці для профілактики, діагностики та лікування різних захворювань із контролем біологічної активності, фармакологічної та токсикологічної дії одержаних продуктів чи медикаментів вивчає нова галузь — наномеди- цина. На сьогодні можна констатувати, що досягнутий певний успіх у ви - вченні впливу наночастинок на рівні генного апарату клітин, тканин, ор - ганів, що може бути підставою для розробки нових методів діагностики і лікування хвороб. Впровадження нанопрепаратів у медичну практику


сприятиме зниженню та усуненню органотоксичності лікарських препа - ратів, що відкриває перспективи їхнього впровадження в різних галузях медичної практики. Найперспективнішими напрямами нанофармакології є застосування наночастинок і наноматеріалів (ліпосоми, фулерени, окси ди металів) як субстанції для нових лікарських препаратів, переносників лікарських засобів, а також в утворенні комплексів з уже існуючими меди - каментами для більш глибокого їхнього проникнення, більш інтенсивної та тривалішої дії [4-6].

Швидке впровадження та широке застосування наноматеріалів у промисловості, мікроелектроніці, а також у медицині, парфумерно- косметологічній галузі, а, особливо, у побуті (нанотекстиль, продукти харчування), не тільки відкриває нові перспективи, але і внаслідок більш тісного контакту з ними живих організмів, може становити загрозу для на - вколишнього середовища та здоров'я Населення [2,12].

Отже, проблема безпеки наноматеріалів на сьогодні є одним із пріори - тетних завдань профілактичної медицини та токсикології. Відповідно до цього, група вчених, до складу якої входять провідні науковці, у тому чис лі, і токсикологи, оголосила про установу міжнародного співтовариства, покликаного встановити протоколи для токсикологічного тестування на - номатеріалів на клітинах і живих організмах. Нова організація була про - голошена 9 вересня 2008 року на найбільшій міжнародній нанотоксико- логічній конференції Nanotox 2008 [13].

У зв'язку із зазначеним, у токсикології сформувався новий розділ — нанотоксикологія. Найважливішими питаннями, які повинна вирішувати нова дисципліна, є вивчення фундаментальних закономірностей проявів біологічної і токсичної дії наночастинок залежно від їхньої форми, розмі ру, початкового матеріалу, площі поверхні, заряду й інших фізико-хімічних особливостей будови, а також дози, шляху введення, концентрації в об ласті органу-мішені та тривалості дії. Дуже важливим є також оцінка мож ливих віддалених ефектів використання наноматеріалів [6,13—15].

Питання розвитку нанотехнологій є актуальним і для України. Так, роз - порядженням Кабінету Міністрів України від 2 квітня 2009 року № 31-р схвалено Концепцію Державної цільової науково-технічної програми «На - нотехнології та наноматеріали» на 2010-2014 роки, метою якої є створення сучасної національної наноіндустрії. У документі, зокрема, зазначається, що в найближчі десять років саме розвиток нанотехнологій та виготов лення нових наноматеріалів стане одним з основних рушіїв стимулюван ня суттєвих змін у таких галузях промисловості, як машинобудування,

Розділ 3 Етичні проблеми нанотехнологій <189 >

оптоелектроніка, мікроелектроніка, автомобільна промисловість, а також сільське господарство, медицина та екологія. При цьому в Про грамі зазначається необхідність створення системи стандартизації та сертифікації наноматеріалів, яким притаманні абсолютно інші фізико- хімічні властивості та біологічна дія порівняно з їхніми мікро-та іонни ми формами [16].

Унікальні властивості наноматеріалів визначаються наявними квантови - ми ефектами, які значно проявляються з розмірами менше 100 нм. Неве ликі розміри та різноманітність форм наночастинок зумовлює відмінності в особливостях їхнього надходження в організм, біотрансформації та ви - ведення, взаємодії із клітинними структурами, біологічними молекулами (білками, ДНК та ін.), Велика відносна площа (у перерахунку на одиницю маси) наночастинок суттєво збільшує їхню адсорбційну ємність, хімічну реакційну здатність та каталітичні властивості. Висока адсорбційна актив - ність .наночастинок та наноматеріалів характеризується здатністю адсор - бувати на одиницю маси набагато більше сполук та хімічних речовин, по - рівняно з макроскопічними дисперсіями. Цю властивість наночастинок необхідно враховувати, оскільки вони можуть на своїй поверхні адсорбува - ти токсичні хімічні сполуки та сприяти їхньому транспортуванню в клітини, суттєво збільшуючи токсичні властивості останніх. Наночастинки, завдяки своїм малим розмірам, погано розпізнаються захисними системами орга - нізму, і, як наслідок, не піддаються біотрансформації та не виводяться з орга нізму, що сприяє високій їхній акумуляції в біосередовищах організму [17].

Наночастинки характеризуються малими розмірами та великою сумар - ною площею поверхні, що в поєднанні з іншими фізико-хімічними власти - востями, такими як наявність домішок металів та заряду на поверхні, може виявляти досить непрогнозовані генотоксичні властивості. Установлено, що наноматеріали можуть викликати ушкодження ДНК опосередковано, сприяючи оксидативному стресу та запальній відповіді. Частинки малих розмірів можуть проникати через мембрани клітин та безпосередньо взаємодіяти із ДНК у ядрі. Навіть, якщо наночастинки не проникають без - посередньо до ядра, накопичуючись у клітинах, вони можуть контактувати із ДНК під час мітозу, коли цілість ядерної мембрани порушується, що зно ву таки може спричинити утворення аберацій ДНК. Внаслідок ушкодження ДНК активними формами кисню та хронічного запалення можуть активу - ватися зупинка клітинного циклу, апоптоз та репарація ДНК. Механізми репарації ДНК є центральними в запобіганні генетичному ушкодженню, яке може зафіксуватись як постійна мутація. При порушенні цих захисних


механізмів можуть виникнути зміни, які передаються дочірнім клітинам. Це підвищує ризик трансформації клітин та стимулює канцерогенез [18].

Результати проведених наукових досліджень оцінки токсичності на - номатеріалів указують на те, що параметри токсичності наночастинок визначаються не лише хімічним складом, концентрацією, розміром, але і формою. Так, наночастинки дендритичної та веретеноподібної форми мають більш високу цитотоксичність порівняно із частинками сферичної форми [11,17,18].

На підставі наявних результатів експериментальних досліджень мож на дійти висновку, що наночастинки мають більш високу токсичність, ніж звичайні мікрочастинки. Вони здатні проникати в незміненому ви гляді через клітинні бар'єри, а також через гемато-енцефалічний бар'єр у центральну нервову систему, циркулювати й накопичуватися в органах і тканинах, викликаючи більш виражені морфологічні зміни внутрішніх органів, наприклад, утворення гранульом у легенях, цироз печінки, гло - мерулонефрит, а також, маючи тривалий період напіввиведення, вкрай важко виводяться з організму. Показано, що токсичність наночастинок визначається їхньою формою та розмірами, при цьому дрібні наночас тинки веретеноподібної форми викликають більш руйнівні ефекти в організмі, ніж подібні їм частки сферичної форми. При дії наночасток на організм чітко простежується залежність «доза-ефект». Клінічні прояви визначаються вмістом того чи іншого хімічного елементу в складі кожної конкретної наночастинки, однак при цьому спостерігається значне по силення токсичного ефекту [11,15].

Органами-мішенями для наночастинок є легені, печінка, нирки, голов ний мозок, шлунково-кишковий тракт. Простежується залежність токсич ної дії від шляху надходження. При надходженні наночастинок в організм інгаляційно відзначається можливий розвиток оксидативного стресу, астми, хронічних обструктивних хвороб легенів (ХОЗЛ), злоякісних ново утворень (рак легенів), нейродегенеративних захворювань, порушень із боку серцево-судинної системи й серцевої діяльності, порушення геному клітини (реплікації ДНК). Наявні в даний час у невеликій кількості дослі дження в цьому напрямі вказують на те, що наноматеріали можуть бути токсичними, тоді як їхній еквівалент у звичайній формі в цій же концен трації безпечний. Показано, що навіть однократна інгаляція вуглецевих нанотрубок викликає в експериментальних тварин запальний процес у легеневій тканині з наступним некрозом клітин і розвитком фіброзу, що, можливо, надалі здатне привести до раку легенів [б, 12].


Є відомості проте, що наночастинки викликають нейротоксичну дію, мабуть, за рахунок проходження через гемато-енцефалічний бар'єр, спричиняючи окислювальний стрес в клітинах мозку, а також здатні чинити кардіотоксичні та гепатотоксичні ефекти, що також пов'язують з розвитком оксидативного стресу та запальної реакції, що призводить до апоптозу і некрозу клітин. Представлено дані, що наночастинки мо жуть посилювати відповідь на алергени [1,6,13].

Наукові дослідження стосовно використання нанотехнологій у галузі охо - рони здоров'я населення наглядно показали існування значного позитивного економічного потенціалу. Практичне застосування унікальних властивостей наноматеріалів призведе до значного науково-технічного та інформаційного прогресу, а також сприятиме утворенню нових галузей сучасного промисло вого виробництва, перетворенню цілих областей сучасної економіки. Проте, не,менш актуальною є проблема прогнозування та оцінки можливого впливу нових наноматеріалів та наночастинок на здоров'я населення і навколишнє середовище, екологічну та біосферну рівновагу загалом, а також розробка відповідних стандартів безпеки. Оцінка безпеки наночастинок включає в себе як проведення токсикологічних досліджень наноматеріалів, здійснення гігієнічного регламентування їхнього застосування, так і прогнозування мож ливих ризиків та негативних ефектів їхнього впливу на організм людини. У рамках існуючого реєстру потенційно небезпечних хімічних речовин необ хідно створення та ведення реєстру наночастинок та наноматеріалів для ана лізу та оцінки їхнього застосування в Україні [19].

У свою чергу, потребує вирішення визначення методології проведен ня токсикологічної оцінки наноматеріалів, оскільки, вони мають фізико- хімічні властивості, відмінні від властивостей мікрочастинок та сполук в іонній формі. На даний час не розроблено чітких стандартизованих методик для експериментальних досліджень, не встановлено критеріїв безпеки та допустимих меж впливу наноматеріалів. Застосування мето дів класичної токсикології в комбінації з альтернативними методами та сучасними технологіями дозволить більш ефективно проводити оцінку та токсиколого-гігієнічну характеристику наноматеріалів [15,20].

Оцінку безпеки застосування наноматеріалів необхідно проводити одно - часно з аналізом їхнього вмісту в об'єктах навколишнього та виробничого середовищ. Для цього потрібна розробка та впровадження ефективних та надійних методів виявлення, ідентифікації та кількісної оцінки наночастинок в атмосферному повітрі та повітрі робочої зони, водних об'єктах, ґрунтах, а також харчових продуктах, біологічних рідинах та біосубстратах [14,19].


Існуюча на даний час методологія оцінки ризику ґрунтується на пов ній токсикологічній оцінці конкретної речовини чи сполуки, визначенні залежності «доза-ефект», даних вмісту речовини в об'єктах навколиш нього середовища та харчових продуктах, розрахунку навантаження на населення, що дозволяє розрахувати і канцерогенні ризики. Для нано - матеріалів, зважаючи на викладену вище специфіку їхніх властивостей, дана методологія може бути непридатна (або застосована обмежено) внаслідок наступних причин:

—токсичність наночастинок не може бути оцінена в порівнянні з ана - логами в макродисперсній формі або у вигляді суцільних фаз, так як токсикологічні властивості наноматеріалів є результатом не тільки їхнього хімічного складу, але й різноманітності інших особливостей, таких, як поверхневі характеристики, розмір, форма, склад, хімічна реактивність та ін.;

—наявні токсикологічні методології засновані на визначенні токсич ності речовини щодо масової концентрації, що є неприйнятним для наноматеріалів, для яких одним з основних визначальних властивос - тей буде величина площі поверхні або число наночастинок;

—відсутні дані про органи-мішені дії конкретних наноматеріалів; —недостатньо розроблені методи виявлення, ідентифікації та кількіс ного

визначення наноматеріалів в об'єктах навколишнього середо вища, харчових продуктах і біосередовищах, що могли б достовірно відрізнити їх

від хімічних аналогів у макродисперсній формі. Особливе місце займає питання дослідження та оцінки безпеки робо чих місць на виробництвах, що використовують нанотехнології. Наразі відсутні дані про можливі негативні

ефекти тривалого впливу наночасти нок на організм людини. Потребує вирішення проблема оцінки ефективності застосування в

харчуванні людини та раціоні сільськогосподарських тварин продуктів, які містять наночастинки, біодоступність та засвоєння в організмі компо нентів харчових продуктів, отриманих за допомогою нанотехнологій.

Широке впровадження нанотехнології та наноматеріалів у вироб ництво та застосування в побуті без ґрунтовних фундаментальних та токсиколого-гігієнічних і екологічних досліджень викликає занепокоєн ня щодо їхньої безпечності та можливої загрози для здоров'я населення та навколишнього середовища.

Використання нанотехнологій і наноматеріалів, безперечно, є од ним із найбільш перспективних напрямів науки й техніки в XXI столітті.


Ураховуючи, що в перспективі очікується тісний контактлюдини та інших біологічних об'єктів із наноматеріалами, вивчення питань потенційних ризиків їхнього використання видається першочерговим завданням. За кордоном проблема безпеки наноматеріалів у даний час висувається на перший план. Такі дослідження проводяться в СІІІА ( FDA ), Євросоюзі, а також у ряді міжнародних організацій (ВООЗ, ФАО, ILSI ) [9,20].

Розвиток нанотехнологічних виробництв та постійне зростання кіль кості споживачів нанотехнологічної продукції объективно вимагає відпо - відального підходу до питань безпечного виробництва наноматеріалів, їхнього зберігання, розповсюдження та використання як у промисло вості, так і в побуті.

Незважаючи на те, що наноматеріали у світі вже використовуються біль - ше 10 років, жоден вид наноматеріалів не був вивчений у повному обсязі на безпеку ні в одній із країн світу. Фактично в усьому світі проводилася незначна кількість таких досліджень, що не дозволяють точно оцінити по - тенційні ризики використання наноматеріалів.

На сьогодні, потрібна розробка високочутливих і адекватних методів ви - значення наноматеріалів в об'єктах навколишнього середовища, харчових продуктах і біосередовищах. У даний час розробляються методи визначен - ня наноматеріалів, засновані на використанні мас-спектрометрії матрично- активованої лазерної десорбції/іонізації (МАЛДІ), електричних і білкових біосенсорів, радіоактивних, стабільноізотопних і спінових міток, електро нної мікроскопії, атомно-силової мікроскопії, рентгенівської емісійної спек - трометрії, квазіупружного лазерного світлорозсіювання, високоефективної фазової рідинної хроматографії, аналітичного центрифугування.

Узагальнюючи викладені вище матеріали, слід зазначити, що ситуація на виробництві та на ринку наноматеріалів потребує вирішення низки питань:

— в умовах виробництва та в лабораторіях робота повинна вестись з дотриманням належних заходів безпеки для працівників та навко - лишнього середовища;

—споживачі нанопродукції належним чином повинні бути проінфор - мовані про потенційні ризики;

— необхідна розробка систем контролю, методів і приладів стеження та виявлення наноречовин у навколишньому середовищі, а також удосконалення механізмів їхньої токсиколого-гігієнічної оцінки.

Не менш нагальною на сьогодні проблемою, що потребує вирішення, є питання регламентації відходів та викидів підприємств наноіндустрії, а також оцінки життєвого циклу наноматеріалів у довкіллі.


ВисновкиПроаналізувавши результати досліджень вітчизняних та зарубіжних ав -

торів щодо властивостей наночастинок, перспектив їхнього застосування можна констатувати неухильне зростання їхнього виробництва. Хоча по - тенційні переваги застосування нанотехнологій широко висвітлюються в науковій літературі, практично відсутні відомості про характеристику й властивості наноматеріалів та наночастинок, виявлення потенційних не - безпек, пов'язаних із продуктами, що містять нанорозмірні матеріали. Для цього необхідні додаткові дослідження зтоксиколого-гігієнічноїоцінки, які дозволили б повністю визначити потенційний вплив нанорозмірних ком - понентів на людину та навколишнє середовище. Повна інформованість і обізнаність із даного питання є важливою проблемою для профілактичної медицини. При регламентуванні наноматеріалів та наноречовин необхід но дотримуватися принципу безпечності їхнього використання, а також жорстокого контролю з боку держави.


1. Волков С. В. Нанохімія. Наносистеми. Наноматеріали / С. В. Волков, С. П. Ковальчук, В. М. Генко, О. В. Решетняк,— К.: Наукова думка, 2008.— 422 с.

2. Михайленко В. М. Нанотехнології — перспективи застосування та ризики для здоров’я людини / В. М. Михайленко, П. М. Михайленко, Л. О. Єлейко // Онкологія,—2008—Т. 10, № 4,—С. 420-426.

3. Чекман І. С. Наночастинки: властивості та перспективи застосування /1. С. Чек- ман //Український біохімічний журнал.— 2009.— Т. 81, № 1С. 122-129.

4. Нанотехнології, наномедицина: перспективи наукових дослідженьта впровадження їх результатів в медичну практику / Розенфельд Л. Г., Москаленко В. Ф., Чекман І. С. [та ін.] // Український медичний часопис.— 2008.— № 5 (67).— С. 63-68.

5. Нанотехнології в медицині, фармації та фармакології / Розенфельд Л. Г., Чекман І. С., Тертишна А. І. [та ін.] // Фармакологія та лікарська токсикологія.— 2008.—№1-3,—С. 3-7.

6. Kagan V. Е. Nanomedicine and nanotoxicology: two sides of the same coin / V. E. Kagan, H. Bayir, A. A. Shvedova // Nanomedicine.— 2005.— V. 1(4).— P. 313-316.

7. Проданчук H. Г. Нанотоксикология: состояние и перспективы исследований /Н. Г. Проданчук, Г. М. Балан // Сучасні проблеми токсикології.—


8. Medical Nanorobot Architecture Based on Nanobioelectronics / [Cavalcanti A., Shirinzadeh B., Freitas R., Kretly L.] // Recent Patents on Nanotechnology.—2007. —1 (1) —P. 1-10.

9. Bowman D. Nanotechnology: Mapping the Wild Regulatory Frontier / D. Bowman, G. Hodge // Futures — 2006.— № 38 — P. 1060-1073.

10. Борисенко В. Наотехнологии: этапы развития / В. Борисенко, Н. Толочко // Наука и инновации. Научно-практический журнал — 2008,— № 12 (70).— С. 53- 58.

11. Human Health implication of nanomaterial exposure / Papp Т., Schiffmann D., Weiss D. [et al.] // Nanotoxicology.— 2008.— V. 3, Iss. 1.— P. 9-27.

12.Xia T. Potential Health Impact of Nanoparticles / T. Xia, N. Li, A.E. Nel. // Annu. Rev. Public Health.— 2009.— V. 14.

13. Lanone S. Biomedical applications and potential health risks of nanomaterials: molecular mechahisms / S. Lanone, J. Boczkowski // Curr. Мої. Med.— 2006.— V. 6 (6).-P. 651-663.

14.Service R.F. Science policy. Report faults U.S. strategyfor nanotoxicology research/ R. F. Service//Science — 2008.—V. 19.— P. 1779-1791.

15. Курляндский Б. А. О нанотоксикологии и связанных с нею нанотоксикологи- ческих проблемах/ Б. А. Курляндский //Токсикологический вестник.— 2007.— №6—С. 4-7.

16. Нанонаука і нанотехнології: технічний, медичний та соціальні аспекти / [Б. Па- тон. 'В. Москаленко, І. Чекман, Б. Мовчан] // Вісник НАН України,— 2009,— №6—С. 18-26.

17. Картель М. Т. Концепція методології ідентифікації та токсикологічних досліджень наноматеріалів і оцінки ризику для людського організму та довкілля при їх виробництві і застосуванні / М. Т. Картель, В. П. Терещенко // Межвед. сб. научн. трудов «Химия, физика и технология поверхности».— Киев: Наукова думка, 2008.— Вып. 14.—С. 565-583.

18.Чекман I. С. Наногенотоксикологія: вплив наночастинок на клітину/1. С. Чекман, М. О.ІГоворуха, А. М. Дорошенко // Український медичний часопис.— 2011 .— № 1 (81).

19. Москаленко В. Ф. Екологічні і токсиколого-гігієнічні аспекти біологічної безпеки нанотехнологій, наночастинок та наноматеріалів / В. Ф. Москаленко,О. П. Яворовський // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця.— 2009.— № 3.— С. 25-35.


ЕТИЧНІ ПИТАННЯ ПРИ ВИРОБНИЦТВІ НАНОМАТЕРІАЛІВ ТА НАНОЧАСТИНОКДУ «Інститут медицини праці НАМИ України», м. Київ

Сьогодні наукова спільнота й, зокрема, фундатори нанотоксикології, напо лягають на негайних дослідженнях щодо потенційних ризиків для здоров'я людей, оточуючого середовища та професійних ризиків від впливу нанотех нологій. Як відомо, нанотехнології зумовлюють значний прорив у медици ні, фармації, біотехнології та різноманітних галузях промисловості. Однак, якщо наноматеріали для медицини підлягають дуже суворому тестуванню на предмет співвідношення користі та ризиків, то так звані індустріальні на ночастинки — досліджені недостатньо.

Наприклад, відкриті близько двох десятиріч тому карбонові нано- трубки вважалися цілком безпечними та знайшли широке використан ня в біомедицині, мікроелектроніці та ін. Проте, сьогодні відомо, що нанотрубки проникають через мембрану клітини, накопичуються в ци топлазмі та ядрі, пошкоджують ДНК і тим самим викликають загибель клітин [5]. Також установлено, що вони можуть викликати такі захворю вання, як мезотеліома плеври. Карбонові нанотрубки є одним із трьох об'єктів, найбільш досліджених нанотоксикологами (поряд із діоксидом титану та діоксидом кремнію). У свою чергу, особливості біологічної дії переважної більшості аерозолів високодисперсних матеріалів всебічно не досліджувалися.

Установлено, що механізм впливу на організм речовин, які знахо дяться в ультрадисперсному стані, суттєво відрізняється від існуючих наукових уявлень. Сьогодні відомо, що наночастинки, які мають високу реакційну здатність та можуть зруйнувати майже будь-яку молекулу, з якою стикаються, нанесуть живій клітині колосальну шкоду. Наприклад, навіть наночастинки діоксиду кремнію, накопичуючись усередині клітин ного ядра, призводять до утворення в ньому білкових агрегатів. Останнє

Розділ 3 Етичні проблеми нанотехнологій < 197 .

має катастрофічні наслідки: клітина впадає у своєрідний стан спокою, пе - рестає функціонувати та зростати. Найголовнішим є те, що цей стан є не- зворотним [9].

Таким чином, поява нових матеріалів та технологій, а також резуль тати досліджень у сфері нанотоксикології зумовлюють необхідність розробки питань щодо моніторингу експозиції впливу аерозолів висо кодисперсних матеріалів, пошуку біомаркерів для оцінки функціональ ного стану організму працюючих у сфері нанотехнологій, удосконален ня засобів індивідуального захисту, а також перегляду деяких гігієнічних нормативів [1,2].

Виходячи зі світового досвіду та результатів власних досліджень, до груп підвищеного професійного ризику можуть бути віднесені працюю чі, зайняті у відкритих виробничих процесах зі створенням та викорис танням аерозолів високодисперсних матеріалів. Також, слід зазначити, що безпека щодо використання нанотехнологій стосується не тільки виключно нових технологічних процесів та матеріалів, — сьогодні є всі підстави розглядати з позицій нанотоксикології навіть такі процеси як зварювальне виробництво [4,5].

На жаль, слід зазначити, що інформованість щодо ймовірних негатив них змін в організмі при контакті з високодисперсними аерозолями ві тчизняних роботодавців та працюючих у сфері нанотехнологій є вкрай недостатньою. Натомість, NIOSH (Національним Інститутом професій ної безпеки та здоров'я СІІІА) у 2008 році було видане керівництво для роботодавців, менеджерів та фахівців із медицини праці «Безпечні на нотехнології на робочому місці», що містить первинні відомості щодо особливостей біологічної дії частинок нанодіапазону, несприятливих ефектів їхнього впливу на організм та засобів колективного та індиві дуального захисту. Доцільно запозичити цей досвід для впровадження в Україні, оскільки всі працюючі, які мають професійний контакт із на- ночастинками, повинні бути інформовані щодо їхньої потенційної не безпеки. Також особливу увагу слід приділяти засобам індивідуального захисту, — одним із першочергових завдань є розробка та вдоскона лення сучасних надійних засобів індивідуального захисту працюючих у сфері нанотехнологій [7, 8].

Також необхідним кроком є поглиблене дослідження особливостей біологічної дії аерозолів високодисперсних матеріалів, оскільки кількість працюючих, які мають професійний контакт із наночастинками та нано- матеріалами, постійно збільшується [3]. До того ж, слід ураховувати, що


працюючим, у більшості випадків, доводиться мати справу з наночастин- ками, біологічна активність та токсикологічні властивості яких ще не до - сліджувалися.

Зокрема, у стратегічному плані NIOSH щодо нанотехнологій, пріори - тетними є питання оцінки токсичності нових матеріалів, оцінки експо зиції на робочому місці працюючих у сфері нанотехнологій та оцінки ризиків [8].

У той же час, на шляху дослідників є наступні перешкоди: —відсутність погоджувальної міжнародної термінології в області на -

нотехнологій; —відсутність погоджувальних міжнародних протоколів визначення

токсичності наночастинок; —відсутність стандартизованих протоколів оцінки впливу наночасти нок

на об'єкти оточуючого середовища; — відсутність критеріїв оцінки небезпеки наночастинок; — відсутність стандартних методик вимірювання фізико-хімічних влас -

тивостей наночастинок; —відсутність стандартних методик визначення наночастинок в об'єк тах

оточуючого середовища та живих організмах. Крім того, існують певні труднощі щодо оцінки професійних ризиків.

Зокрема, на думку провідних міжнародних фахівців, існують наступні го - ловні проблеми, що пов'язані з установленням гранично припустимих рівнів речовин в ультрадисперсному стані:

—традиційне встановлення ГДК базується на повній процедурі оцінки ри - зику, однак сьогодні її проведення ускладнюється через те, що невизна- чені та недосліджені основні параметри наночастинок, що детермінують їхню токсичність;

—на даному етапі є неможливим обґрунтувати єдиний «наноспецифіч- ний» підхід до оцінки ризику наночастинок, оскільки в окремих ви - падках збільшення токсичності зумовлюють різні властивості нано - частинок (в одному вмпадку ведуча роль буде належати площі вільної поверхні, в іншому — розміру частинок, у третьому — поверхневому заряду і т. д.);

—існують певні труднощі щодо моніторингу експозиції на робочому місці, що ускладнюється браком адекватних засобів індивідуального захисту.

Зокрема, моніторинг експозиції бажано проводити в режимі реально го часу, у іншому випадку, дослідник отримує неповну інформацію сто


совно реальної концентрації наночастинок на робочому місці. Щодо тес тів in vivo, то, безперечно, їхнє проведення є пріоритетним. У той же час дослідження працюючих контингентів ускладнюється через нерепрезен- тативні вибірки (невелика кількість працюючих, гетерогенність), а також етичні питання.

Ускладнює ситуацію й те, що все більше підприємств виходить із під державного контролю. Саме тому фахівцям складно одержати дозвіл для того, щоб провести на підприємстві необхідні дослідження, зокрема, зро - бити аналіз повітря робочої зони та зразків продукції, а також провести медико-біологічне обстеження працюючих.

На основі аналізу даних та власних досліджень можна зробити декілька загальних висновків.

Висновки1. Механізм впливу на організм речовин, які знаходяться в ультра -

дисперсному стані, суттєво відрізняється від існуючих наукових уявлень, що зумовлює необхідність розробки питань щодо моніто - рингу експозиції впливу аерозолів високодисперсних матеріалів, пошуку біомаркерів для оцінки функціонального стану працюю чих у сфері нанотехнологій, удосконалення засобів індивідуаль ного захисту.

2. Короткострокові впливи ультрадисперсних частинок, що є присут німи в атмосферному повітрі та повітрі робочої зони, можуть спри чиняти різноманітні реакції з боку серцево-судинної та дихальної систем, тому до груп підвищеного професійного ризику можуть бути віднесені всі працюючі, зайняті у відкритих виробничих про цесах зі створенням та використанням аерозолів високодисперс них матеріалів.

3. Необхідно провести поглиблені експериментальні дослідження осо - бливостей біологічної дії наночастинок та оцінки експозиції з метою ідентифікації та скорочення ризиків щодо здоров'я працюючих та оточуючого середовища.

4. Першочергове значення має розповсюдження інформації щодо по - тенційної небезпеки наночастинок та особливостей їхньої біологіч ної дії серед працюючих у сфері нанотехнологій.



1. Демецкая А. В. Частицы нанодиапазона: возможный вклад в развитие профессионально обусловленной патологии / А. В. Демецкая, Т. К. Кучерук,B. А. Мовчан // Український журнал з проблем медицини праці.— 2006.— №1,-С. 62-68.2. Измеров Н. Ф. Нанотехнологии и наночастицы — состояние проблемы и задачи медицины труда / Н. Ф. Измеров, А. В. Ткач, Л. А. Иванова // Медицина труда и промышленная экология.— 2007,— № 8.3. Brouwer D. Н. Personal exposure in the workplace: exploring sampling techniques and strategies / D. H. Brouwer, J. H. Gijsberg, M. W. Lurvink// Ann. Jccup. Hyg.— 2004 — V. 48, № 5.— P. 439-453.4. Dasch J. Physical and chemical characterization of airborne particles from welding operations in automotive plants / J. Dasch, J. DArcy//J. Occup. Environ. Hyg.—2008. — V. 5, № 7.— P. 444-454.5. Folkmann J. Oxidatively damage DNA in rats exposed by oral gavage to C60 fulle- renesand single-walled carbon nanotubes/J. Folkmann, L. Risom, N.R. Jacobsen [et al.] // Environ Health Perspect.— 2009.— V. 117, № 5.— P. 703-709.6. Hovde C. A. Effects of voltage and wire feed speed on weld fume characteristics /C. A. Hovde, P. C. Raynor // J. Occup. Environ. Hyg.— 2007,— V. 4, № 12.— P. 903-912.7. NIOSH, 2005a, NIOSH Current Intelligence Bulletin: Evaluation of Health Hazard and Recommendations for Occupational Exposure to Titanium Dioxide, Unpublished Public Review Draft, November 22, 2005. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational and Health.8. NIOSH, 2009, Approaches to Safe Nanotechnologies. Managing the Health and Safety Concerns Associated with Engineering Nanomaterials. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational and Health.9. Min C. Nanoparticle-induced cell culture models for degenerative


НАНОТЕХНОЛОГІЇ, НАНОФАРМАКОЛОГІЯ: БІОЕТИЧНІ ОСНОВИ ДОСЛІДЖЕНЬНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ

Згідно з сучасними міжнародними положеннями, проаналізовано засто - сування біоетики при проведенні експериментальних досліджень на тва - ринах та фармакотерапії захворювань препаратами, отриманих нанотехно- логічними методами. Узагальнено сучасні методи синтезу наноматеріалів. Звернуто увагу на необхідність застосування положень із біоетики, що ви - кладено в декларації ЮНЕСКО.

У найближчому майбутньому технічна революція вступить у новий етап, центральною ланкою якого стане управління об'єктами надмалих розмірів, а точніше — на атомному та молекулярному рівнях.

Річард Фейнман (1918-1988), американський фізик, лауреат

Нобелівської премії

За ініціативи президента НАН України академіка Б. Є. Патона та академіка НАН і НАМН України Ю. І. Кундієва 12 років тому розпочалася ґрунтовна ро бота щодо створення в Україні загальнодержавної служби з біоетики. Ство рено комітет із біоетики при НАН України/Комітети з біоетики створені при науково-дослідних інститутах, вищих навчальних медичних і фармацевтич них закладах. Розроблені та затверджені загальнодержавні положення з бі оетики, тобто, світові положення з біоетики, зокрема, прийнята ЮНЕСКО в жовтні 2005 року «Загальна декларація про біоетику та права людини», по ставлені в Україні на законну основу. Завдання перед


Природні Синтетичніметоди методи

Рис. 1. Сучасні методи отримання

наноматеріалів Розділ 3 Етичні проблеми

нанотехнологій

< 203 >

У наукових центрах світу використовують різні методи синтезу нано - матеріалів, досліджуючи їхні властивості. На рисунку 1 наведено основні методи отримання наноматеріалів. Як видно з рисунку 1, методи отри мання наноматеріалів можна розділити на природні та синтетичні. При родні методи включають синтез фізіологічно активних речовин, синтез наносполук мікроорганізмами. Синтетичні методи умовно поділяють на «зверху — вниз» та «знизу — вверх». За даними мережі Інтернет на 1 лютого 2011 року в світовій літературі налічувалось 15 728 праць із на - нотехнологій (9426 із них надруковані за останні 4 роки). Перша стаття з характеристики нанотехнологій надрукована в 1978 році.

Учені світу різко збільшили дослідження з нанотехнологій за останні роки. Разом із тим, досліджень із нанотоксикології — 217 публікацій, з яких за останні 4 рбки 212 наукових. Перша стаття з нанотоксикології датується 2004 роком. Це переконливо свідчить, що технології отриман ня наночастинок значно випереджують дослідження з вивчення пози тивного чи негативного їхнього впливу на людину, тварин, навколишнє середовище.

На кафедрі фармакології та клінічної фармакології Національного ме - дичного університету імені О. О. Богомольця спільно з Інститутом хімії поверхні імені О. О. Чуйко НАН України протягом останніх 10 років про - водяться спільні дослідження щодо вивчення властивостей з нанодис- персного кремнезему. Розроблена технологія й вивчені властивості нової оригінальної суспензії нанодисперсного кремнезему. Установлено, що сус - пензія нанодисперсного кремнезему має виражені сорбційні властивості, зменшує токсичність ксенобіотиків різного механізму токсичної дії та хіміч - ної структури [17].

В Інституті фармакології і токсикології НАМН України (директор — про - фесор Т. А: Бухтіарова) розроблено технологію отримання препарату ліпін, що є наноструктурою ліпосом. Препарат проявляє виражену фармаколо - гічну активність, і випускається як лікарський засіб. В дослідах in vivo та in vitro на різних патологічних моделях (гіпоксія, ішемія міокарда, гемора - гічний шок, вплив радіації) встановлено профілактичну та лікувальну дію фосфатидилхолінових ліпосом на стан тканинного метаболізму, функцію судин, діяльність серця та стан геодинаміки (Бухтіарова Т. А., Григор'єва Г. С., Соловйов А. І., Мохорт М. А., Серединська Н. М., Хромов О. С.) [16].

В Інституті медицини праці НАМН України (директор — академік Ю, І. Кундієв, пров. наук, співроб.— Т. К. Кучерук, В. А. Стежка) проведено дослідження по вивченнютоксикологічнихвластивостей нанокремнезему


при інгаляційному поступленні. Установлено, що при інгаляції наночас тинки кремнезему проявляють негативний вплив не тільки на легені, а також на інші органи (печінку, міокард, нирки). Токсикологічна актив ність залежить від розміру наночастинок. Частинки 6-7 нм зумовлю ють більш виражені токсикологічні зміни, ніж наночастинки розміром 54-55 нм. У цьому науковому закладі також проводяться дослідження (академік НАМН і. М. Трахтенберг) з вивчення впливу на організм важ ких металів, зокрема, наносвинцю, та науковому обґрунтуванню засо бів безпеки в умовах виробництва нанометалів, розробки лікарських засобів із метою профілактики можливих токсичних впливів таких на номатеріалів [3,4,12].

В Інституті гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва НАМН (ди - ректор — академік НАМН, проф. А. М. Сердюк) уперше в системі акаде мії створено відділ з вивчення безпеки нанотехнологій та наноматеріалів (зав. проф. В. Ф. Бабій), у якому вивчаються протимікробні та токсикологіч ні властивості наносрібла, та інших наночастинок [11].

На кафедрі гігієни праці та професійних захворювань Національного ме - дичного університету імені О. О. Богомольця (зав. кафедри чл.-кор. НАМН, проф. О. П. Яворовський) проводяться дослідження з токсикології наносріб - ла при різних шляхах введення, а також вивчення умов праці при виробни - цтві наночастинок [8].

Нанофармакологія ( Nanopharmacology ) вивчає фізичні, фізико-хімічні, біологічні, біохімічні, фармакодинамічні, фармакокінетичні властивості розроблених на основі нанотехнологій нанопрепаратів, показання й про - типоказання до їхнього застосування, можливі побічні ефекти. Як свідчать дані Інтернет, у світовій літературі за рубрикою нанотехнології у фармако - логії надруковано 2107 статей, з яких 1266 робіт за останні 4 роки. Перша публікація датується 1997 роком. Аналіз цих данйх свідчить про зацікав - леність фармакологів світу дослідженнями по вивченню наночастинок. Але є незначна кількість наукових розробок із вивчення токсичності на - номатеріалів, які планують застосовувати як лікарські засоби. Тому акту - альність біоетичних наукових розробок із нанофоармакології, лікарської токсикології є актуальним та вкрай необхідним [18,19].

Аналіз проведених досліджень вітчизняних та зарубіжних вчених з на- нофармакології свідчить, що основні вимоги до нанопрепаратів такі:

1) наномедикамент має виявляти значно більш виражену лікувальну дію порівняно з подібним препаратом, що застосовується в медичній практиці;


2) нанопрепарат повинен спричинювати менше побічних ефектів, ніж аналогічний лікарський засіб;

3) лікарський засіб має бути стабільним, і зберігати хімічну структуру протягом певного часу згідно з вимогами Фармакопеї;

4) нанопрепарати не повинні негативно впливати на клініко- фармакологічні властивості медикаментів, що застосовують у медич - ній практиці, тобто проявляти позитивну лікарську взаємодію;

5) фармакоекономічні показники нанопрепаратів мають бути позитив - ними. Основний принцип фармакоекономіки: ефективність — без - печність — ціна наномедикаментів, повинен бути домінуючим при впровадженні такого лікарського засобу в медичну практику;

6) лікарська форма нанопрепаратів зручна для застосування; 7) технологія виробництва нанопрепарату доступна, екологічно чиста,

економічно вигідна. Фармакологічні та фармацевтичні основи розробки лікарських засобів

(нанопрепаратів) полягають у тому, що наночастинки органічних і неорга - нічних сполук можуть бути [7,9,15,17,20]:

1) субстанцією для створення принципово нових медикаментів як продуктів нанотехнологій. До таких субстанцій можна віднести фу - лерени, дендримери, ліпосоми, нанометали (срібло, мідь, залізо, цинк, вісмут та ін.);

2) новим напрямом розробки нанопрепаратів є утворення комплексу між відомими медикаментами й наночастинками (ліпосоми, нанотруб ки, дендримери, фулерени). Це сприятиме глибшому проникненню та ких комплексних медикаментів до патологічного процесу, зумовлюю чи ефективну фармакотерапію захворювання. Наприклад, комплекс медикаментів з органоспецифічними пептидами або антитілами. Така наночастинка може бути носієм протипухлинного препарату. При вве - денні в організм такий комплексний медикамент розпізнає пухлину, взаємодіє з нею за допомогою антитіл, а потім спричиняє загибель зло - якісних клітин. Наприклад, на наночастинку заліза наносять протипух - линний препарат і за допомогою зовнішнього магніту концентрують у ділянці патологічного злоякісного процесу;

3) переносниками лікарських засобів. Наприклад, фулерени взаємо діють із ДНК, розпізнають дефектні гени і сприяють заміні таких мутантних структур;

4) для застосування із метою зменшення токсичності та побічної дії лі - карських засобів. Наприклад, препарат ліподокс містить ліпосоми,


у які введено протипухлинний препарат доксорубіцин. Така комбіна - ція значно зменшує токсичність доксорубіцину;

5) наночастинками-переносниками, що відкриває принципово інші шляхи введення медикаментів в організм: інгаляційний, нашкірний. Одна з важливих властивостей наночастинок — бути переносником фізіологічно активних речовин, ксенобіотиків та лікарських засобів. Найчастіше застосовують такі наночастинки: альбумін, ліпосоми, по- ліетиленглікольвмісні структури, фулерени, дендримери, хітозан, на - нотрубки та інші. Використання біокон'югованих наночастинок дає змогу селективно діяти на пухлинні клітини, вивільняти та накопичу - вати лікарські засоби в необхідних місцях.

Однак слід зазначити, що, не дивлячись на вивчення властивостей нано - матеріалів, питанням безпеки їхнього застосування приділялося досить мало уваги. На думку спеціалістів із Королівського товариства та Королівськоїінже- нерної академії Великої Британії в 2004 році ця галузь помітно відставала від розвитку власне нанотехнологічної індустрії ( Department for Environmental , food and rural affairs , 2007). З того часу дослідження негативного впливу нано матеріалів на живі організми та екологію активізувалося в усіх країнах світу. З'явилися відомості про те, що наноматеріали можуть спричиняти цитоток сичні ефекти, оксидативний стрес та запальну відповідь [18,23-25,29,31].

Тому в питаннях безпеки застосування наноматеріалів залишається певна невизначеність. Галузь нанотоксикології вимагає комплексного під - ходу. Однією з головних проблем є те, що на сьогодні немає фахівців, які б могли називатися нанотоксикологами. Також не розроблено чітких стан - дартизованих методик для експериментальних досліджень, не встановле - но критеріїв безпечності та допустимих меж впливу наноматеріалів. Таким чином, існує нагальна потреба усвідомити потенційні токсикологічні ри зики, аби попередити їх та звести до мінімуму з метою захисту здоров'я людей та довкілля, а також для забезпечення надійного розвитку нанотех нологічної індустрії в довгостроковій перспективі [5,28,30,32].

Важливою проблемою нанотоксикології є вплив наночастинок на ге ном та ДНК із метою встановлення не тільки механізму їхньої лікувальної дії, але й аналізу стану досліджень у новій галузі — наногенотоксикології.

Аналіз даних літератури показав, що наночастинки мають не тільки більш виражену фармакологічну активність, але деякі з наноматеріалів і токсич ність, у порівнянні зі звичайними мікрочастками, здатні проникати в не- зміненому вигляді через клітинні бар'єри, а також через гематоенцефаліч- ний бар'єр у центральну нервову систему, циркулювати і Розділ 3 Етичні проблеми нанотехнологій < 207 >

в органах і тканинах, викликаючи більш виражені патоморфологічні змі ни у внутрішніх органах, а також мають тривалий період напіввиведення. Токсичність наночастинок залежить від форми та розмірів. Так дрібні на - ночастинки веретеноподібної форми викликають більш руйнівні ефекти в організмі, ніж подібні їм частки сферичної форми. Також при впливі на організм чітко простежується зв'язок «доза-ефект». За останні п'ять років кількість публікацій із нанотоксикології стабільно збільшується, однак да - них про негативну дію наночастинок на організми та екосистему в цілому недостатньо [2,8,31,33].

Щодо впливу наноматеріалів на здоров'я людини, то сьогодні навести статистично достовірні факти виникнення хронічних хвороб не можли во. Найчастіше токсична дія наноматеріалів вивчається в експерименті на тваринах або на культурах клітин. Результати досліджень показали, що наночастинки можуть потрапляти в організм людини трьома основними шляхами: через дихальну систему, через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) та через шкіру. При потраплянні через дихальну систему їхній розподіл значно залежить від розміру частинок (частинки розміром 5-100 нм мають найбільшу біодоступність, а отже найвищий токсичний ризик). Крім погір - шання симптомів респіраторних інфекцій, бронхіальної астми та хронічних захворювань легень такі частинки можуть провокувати перебіг також стій - ких запальних процесів із результуючими негативними морфологічними змінами (фіброзом) [26,27].

Слова з епіграфа статті сказав у 1959 році у Каліфорнійському технологіч ному університеті (Калтех) 42-річний фізик-теоретик Річард Фейнман на що річному засіданні Американського фізичного товариства в доповіді-лекції: «Внизу багато місця: запрошення увійти в нову область фізики» ( There is plenty of room at the bottom : an invitation to enter a new field of physics ), яка сьогодні вважається першою прямою вказівкою на необхідність розпочина ти наукові дослідження в масштабі атомів і молекул, що пізніше японським вченим Норіо Танігучі було названо нанотехнології. На той час фізики Аме рики знали і цінили внесок Р. Фейнмана у теоретичну фізику, признавали за ним неабиякий, творчий та не схильний до компромісів, розум. Своєю лек цією Річард Фейнман здивував слухачів, але не настільки, щоб з I960 року розпочалися інтенсивні дослідження з нанотехнологій. Світова наука роз думувала. У лекції Річард Фейнман пропонував слухачам задати собі запи тання: «А що буде, якщо буде можливість довільно і по одному розмістити атом за атомом?» На той час це вважалося нездійсненною фантазією і не ви ключено, що слухачі в аудиторії Калтеха вважали Річарда Фейнмана Жюль


Верном [14]. У ті часи ніхто не міг передбачити, що через 22 роки в 1981 роіді швейцарські вчені із Цюріхської дослідницькоїлабораторії IBM Герд Біннінг і Геінріч Рогрер сконструюють принципово новий скануючий тунельний мі - кроскоп, за допомогою якого можна маніполювати з атомами.

Відомий український вчений-гігієніст, академік НАН України Ю. І. Кунді єв, характеризуючи біоетичні аспекти нанотехнологій і наноматеріалів, відмітив: «В той самий час часто забувається про можливість непередба - ченого впливу на людину та її геном, нехтується досить проста істина — у світі немає нічого ідеального. Тому потрібен, ретельний аналіз не тільки науково-технічної, а й морально-етичної складової досягнень та подальшо - го розвитку нанотехнологій. Розвиток таких напрямів як нанобезпека, на- нотоксикологія не повині бути другорядними. Саме біоетика повинна зла - мати існуючий стереотип, коли технології, навіть самі привабливі, широко впроваджуються без попереднього глибокого й всебічного вивчення» [3]. Ученим України доцільно враховувати та необхідно виконувати рекоменда - ції Ю. І. Кундієва при проведенні наукових розробок з нанотехнологій, на- нофармакології, нанотоксикології.

Російський фізіолог, лауреат Нобелівської премії І. П. Павлов (1840-1936 pp .) стверджував: «Людина — найдосконаліший продукт земної природи. Та щоб насолоджуватися скарбами природи, людина має бути здорова, дужа й розумна». Допоможе цьому широке запровадження в наукові дослідження основних положень із біоетики, що викладені в декларації


1. Нанохімія. Наносистеми. Наноматеріали / С. В. Волков, С. П. Ковальчук,B. М. Генко, О. В. Решетняк,— Київ, Наукова думка.— 2008.—, 422 с.

2. Глушкова А. В. Нанотехнологии и нанотоксикология — взгляд на проблему / А. В. Глушкова, А. С. Радилов, В. Р. Рембовский // Токсикологический вестник.— 2007,— № 6,— С. 4-8.

3. Кундієв Ю. І. Біоетика — шлях до більш майбутнього / Ю. І. Кундієв // Четвертий Національний конгрес з біоетики з міжнародною участю.— Київ, 201 О.-C. 28-30.

4. Кучерук Т. К. Етичні питання при виробництві наноматеріалів та наночастинок / Т. К. Кучерук, Н. А. Сальникова, О. В. Демецька // Четвертий Національний конгрес з біоетики з міжнародною участю,— Київ, 2010.— С. 89-90.

5. Михайленко В, М. Нанотехнології — перспективи застосування та Розділ 3 Етичні проблеми нанотехнологій < 209 >

6. Мовчан Б. А. Электронно-лучевая гибридная нанотехнология осаждения неорганических материалов в вакууме / Б. А. Мовчан // Актуальные проблемы современного материаловедения.— Киев: Изд. Академпериодика, 2008,— Т. 1 .—С.227-247.

7. Наукові основи наномедицини, нанофармакології та нанофармації / Москаленко В. Ф,, Лісовий В. М., Чекман I. С. [та ін.] // Вісник Національного медичного університету ім. О. О, Богомольця,—2009,—№2.—С. 17-31.

8. Москаленко В. Ф. Екологічні і токсиколого-гігієнічні аспекти біологічної безпеки нанотехнологій, наночастинок та наноматеріалів / В. Ф. Москаленко,О.П. Яворовський // Науковий вісник Національного медичного університету,—2009—№ З—С. 25-35.

9. Нанонаука і нанотехнології: технічний, медичний та соціальний аспекти / [Патон Б., Москаленко В., Чекман і., Мовчан Б.]//Вісн. НАН України,— 2009.— №6.— С. 18-26'.

10. Рыбалкина М. Нанотехнологии для всех: большое — в малом / М. Рыбалкина.— Москва. 2005.— 436 с.

11. Сердюк А* М. Біоетичні проблеми в сучасній гігієні та медичній екології / А. М. Сердюк // Четвертий Національний конгрес з біоетики з міжнародною участю.—Київ, 2010,—С. 37.

12. Трахтенберг І. М. Етичні аспекти впровадження наноматеріалів / І. М. Трахтенберг, О. Л. Апихтіна, Н. М. Дмитруха // Четвертий Національний конгрес з біоетики з міжнародною участю,— Київ, 2010,— С. 81-82.

13. Уильямс Л. Нанотехнологии без тайн; пер. з англ/Л. Уильямс, У. Адамс,— М.: Эксмо, 2010,— 368 с.

14. Фейнман Р. Внизу полным полно места: приглашение в новый мир физики / Р. Фейнман // Рос. хим. ж,— 2002,— Т. XLVI, № 5,— С. 406-409.

15. Фостер Л. Нанотехнологии. Наука, инновации и возможности; пер. с англ. / Л. Фостер,— Москва: Техносфера, 2008,— 352 с.

16. Хромов О. С. Експериментальне обґрунтування застосування фосфатидил- холінових ліпосом у медицині / О. С. Хромов, А. І. Соловйов // Фармакологія і лікарська токсикологія,— 2008,— № 4(5).— С. 88-98.

17. Чекман І. С. Нанонаука: перспективи наукових досліджень / і. С. Чекман // Наука та інновації,— 2009,— Т. 5, № З,— С, 89-93.

18. Фармакологічний, токсикологічний і клінічний аспекти наномедицини / [Чекман І. С., Каплинський С., Небесна Т. Ю., Терентьев А. О.] // Фармакологія та лікарська токсикологія,— 2008,—


21. Cytotoxicity of nanoparticles of silver in mammalian cells / Braydich-Stolle L., Hussain S., Schlager J. J., Hofmann М. C. //Toxicol. Sci.—2005.—V. 88, № 2,— P. 412-419.

22. Nanoparticles: structure, properties, preparation and behavior in environmental media/ChristianP.,VonderKammerF. BaaloushaM., Hofmann T. //Ecotoxicol.— 2008—V. 17, № 5.—P. 326-343.

23. Carbon nanotubes: a review of their properties in relation to pulmonary toxicology and workplace safety / Donaldson K., Aitken R., Tran L., Stone V. [et al.] // Tox. Sci.— 2006.— V. 92, № 1.— P. 5-22.

24. Hannah W. Nanotechnology, risk and the environment: a review / W. Hannah, P. B. Thompson//J. Environ. Monit.— 2008.— V. 10, №3.—P. 291-300.

25. Nanoparticle analysis and characterization methodologies in environmental risk assessment of engineered nanoparticles / [Hassell?v М., Readman J. W., Ranville J. F., Tiede K.] // Ecotoxicology.— 2008.—V. 17, № 5.— P. 344-361.

26. Genotoxicity investigations on nanomaterials: methods, preparation and characterization of test material, potential artifacts and limitations — many questions, some answers/ Landsiedel R., Карр. M. D., Schulz M. [et al.] // Mutation Res.— 2009.— V. 681 ,№ 2-3,—P. 241-258.

27. Genotoxicity of nanomaterials: DNA damage and micronuclei induced by carbon nanotubes and graphite nanofibres in human bronchial epithelial cells in vitro / Lindberg H., Falck G., Suhonen S. [et al] // Toxicology Letters.— 2009.— V. 186, №3.—P. 166-173.

28. Nanoparticles: pharmacological and toxicological significance / Medina C., Santos-Martinez M. J., Radomski A. [et al.] // Br. J. Pharmacol.— 2007,—V. 150.— P. 552-558.

29. Toxic potential of materials at the nanolevel / [A. Nel, T. Xia, L. Madler, N. Li] // Science — 2006 — V. 311, № 5761.— P. 622-627.

30. Oberdorster G. Nanotoxicology: an emerging discipline evolving from studies of ultrafineparticles/G. Oberdorster, E. Oberdorster, J. Oberdorster//Environmental Health Perspectives.— 2005,—V. 113, № 7,— P. 823-839.

31. Sensors as tools for quantitation, nanotoxicity and nanomonitoring assessment of engineered nanomaterials/SadikO. A., Zhou A. L., Kikandi S. [et al.] //J. Environ. Monit —2009.—V. 11, № 10 —P. 1782-1800.

32. Nanogenotoxicology: the DNA damaging potential of engineered nanomaterials / Singh N., Manshian B., Jenkins G. J. S. [et al.] // Biomaterials.— 2009,— V. 30, №23-24,—P. 3891-3914.

33. Subchronical inhalation toxity of silver nanoparticles / Sung J. М., Ji J. М., Park J.


ПРОБЛЕМИ ІНФОРМОВАНОЇ ЗГОДИ ТА ДОКЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ПРАЦЮЮЧИХ У СФЕРІ НАНОТЕХНОЛОГІЙДУ «Інститут медицини праці НАМН України», м. Київ

Злоякісні новоутворення є однією з найважливіших медико-біологічних і соціально-економічних проблем людства. Протягом усіх років незалеж - ності в Україні фіксується стійкий ріст захворюваності та смертності від онкопатології, а також високий рівень інвалідизаціїтаких хворих. Отже, на даний-момент у країні статистика онкологічних захворювань є загрозли вою. Щоденно в Україні реєструють 450 випадків уперше виявлених зло якісних новоутворень та 250 смертей від раку. За прогнозними оцінками до 2020 року кількість нових випадків онкопатології, що щорічно реєстру ють в Україні, може зрости до 200 тис. [б].

У світі давно встановлено прямий зв'язок: чим на більш ранній стадії встановлено діагноз, тим більш успішним буде лікування та більш спри - ятливим — прогноз. Зокрема, відсоток виживання при встановленні діа - гнозу T9 адекватному лікуванню на першій стадії складає 93-95 %, на дру - гій — 75- 88 %, на третій — 30-42 %, на четвертій — 10-13 % [8].

При цьому на відміну від європейських країн, в Україні серед хворих, у яких уперше виявлено онкопатологію, близько 50 % осіб є із запущеними (із третьою та четвертою) стадіями захворювання.

Серед основних причин, що зумовлюють дану ситуацію, фахівці-онкологи вказують на несприятливу екологічну обстановку, професійний вплив шкідливих факторів виробничого середовища, недотримання санітарно- гігієнічних нормативів на виробництві, зниження рівня життя населення, поширеність паління, алкоголізму, застаріле медичне обладнання, недо - статній рівень онкологічної сторожкості лікарів та інформованості працюю - чих контингентів та населення, зокрема, несвоєчасну діагностику раку [4].


Також ситуацію, що склалася, суттєво ускладнює поява новихджерел за - бруднення оточуючого, зокрема, виробничого середовища, що пов'язані з виготовленням наноматеріалів.

Сьогодні відомо, що причиною змін у здоров'я працюючих можуть бути ультрадисперсні частинки, тобто частинки з діаметром меншим за 100 нм. Зокрема, навіть короткострокові впливи частинок нанодіапазону, що є при - сутніми в атмосферному повітрі та повітрі робочої зони, можуть бути при - чиною різноманітних реакцій із боку серцево-судинної системи, причому їхня виразність може варіювати досить широко: від незначних порушень серцевого ритму до інфаркту міокарда та тромбоутворення [11]. Також існують переконливі дані й про те, що ультрадисперсні частинки можуть індукувати значні пошкоджувальні ефекти органів респіраторного тракту, зокрема, порушення легеневого кліренсу, хронічні запальні процеси, фі броз легеневої тканини та пухлини легень. Такі ефекти можуть виникати при впливі частинок навіть із низькою цитотоксичністю (за умов тривалого інгаляційного впливу). Крім того, ультрадисперсні частинки можуть індуку - вати пошкодження ДНК, інгібувати процеси репарації, а також здійснювати транзит металів та органічних токсикантів до клітин-мішеней [9,10].

У зв'язку із цим слід наголосити на тому, що нанорозмірні речовини в нано- діапазоні можуть демонструвати нові якості, і як результат — збільшення біо логічної агресивності, токсичності та пошкоджувальноїдії. Наприклад, якщо діоксид титану є нетоксичною речовиною та відноситься до 4 класу небезпе ки, то наночастинки діоксиду титану є досить агресивними та канцерогено- небезпечними. Те ж саме можна сказати й про наночастинки діоксиду крем нію, біологічна агресивність яких та пошкоджувальна дія зростає зворотно пропорційно їхнім розмірам [3]. Отже, і так вельми негативна ситуація щодо онкопатології ускладнюється за рахунок появи нових технологій та матеріа лів, виготовлення яких пов'язано зі збільшенням дисперсності речовин.

Таким чином, до групи підвищеного канцерогенного ризику можуть бути віднесені майже всі працюючі в сфері нанотехнологій, які мають про - фесійний контакт з ультрадисперсними частинками.

У свою чергу, позитивних змін у зниженні онкозахворюваності може бути досягнуто шляхом ефективної первинної профілактики (недопущення почат ку онкозахворювання, повний облік і державна реєстрація онконебезпечних виробництв, одержання, нагромадження та обробка інформаціїз подальшим створенням відповідних банків даних). У рамках вторинної профілактики осо бливу увагу треба приділяти прогнозуванню професійного канцерогенного ризику та здійсненню доклінічноїдетекції


Однак, як відомо, сьогодні прийнято встановлювати діагноз онкопатології на підставі рентгенологічних даних, даних УЗД, комп'ютерної томографи та ін., які, по суті, дозволяють виявляти вже хворобу [5]. Отже, для цілей медич ної профілактики онкопатології ці методи мало придатні, бо спрямовані на, хоча й раннє, виявлення, але вже сформованої пухлини. Таким чином, пошук та використання адекватних методів виявлення доклінічних проявів злоякіс них новоутворень у контексті профілактики — один із найважливіших шля хів у реалізації прогнозування та керування онкологічним ризиком [2,7].

Відповідно до сучасних уявлень, канцерогенез є багатостадійним проце - сом, причому фаза промоції, на відміну від стадії ініціації, є зворотною (при - наймні, на ранньому етапі неопластичного процесу). Як відомо, у транс - формованої клітини є досить багато варіантів перед тим, як утворити клон, який стане незворотною відправною точкою прогресії пухлини. Тому пошук методів, що дозволяють виявляти доклінічні прояви злоякісних новоутво - рень у популяційних підгруп (у т. ч. робочих контингентів) — першочергова задача фахівців різного профілю (медичних генетиків, імунологів, онкологів та гігієністів). Також слід брати до уваги, що в зв'язку з тим, що потенційний канцерогенний ризик, обумовлений впливом канцерогенонебезпечних факторів виробничого середовища, реалізується не в усіх працюючих, над - звичайно важливим є виявлення саме тих осіб, що в найбільшій мірі схильні до розвитку злоякісних новоутворень. Останнє тим більш важливо, якщо враховувати, що, з одного боку, пухлинна хвороба, яка викликана будь- яким канцерогенонебезпечним виробничим фактором хімічної, біологічної або фізичної природи, як правило, має досить тривалий період розвитку, і тому необхідно намагатися якомога раннього виявлення осіб, схильних до онкопатології, або тих, хто має її продромальну стадію. З іншого боку, саме початкові стадії розвитку пухлинної хвороби, у більшості випадків можуть бути зворотними, що надважливіше з погляду прийняття своєчасних управ - лінських рішень та профілактичних заходів (зокрема, припинення професій - ного контакту з канцерогенонебезпечним агентом, здійснення необхідних лікувально-профілактичних заходів та ін.) [1]. Таким чином, вкрай важливим є використання методів, що дозволяють виявляти доклінічні прояви злоя - кісних новоутворень у працюючих у сфері нанотехнологій.

Виявити пухлину на ранніх стадіях її розвитку можна при дослідженнях ряду біологічних рідин, у яких можуть бути виявлені ті чи інші біомолеку- ли, які є продуктами життєдіяльності пухлини, що розвивається, чи бути результатом реакції певних систем організму на появу трансформованих клітин. Слід зауважити, що сучасні методи доклінічної діагностики раку не


є ідеальними. Зокрема, підвищення рівня онкомаркерів не завжди вказує на наявність пухлини, так само як і при нормальному рівні онкомаркерів не варто остаточно виключати наявність онкологічного захворювання. Зокрема, кількість онкомаркерів може збільшуватися при доброякісних пухлинах, хронічних захворюваннях та навіть після гострих респіратор них інфекцій. Отже, позитивна реакція в он коте стах ще не є «вироком».

У той же час, у разі позитивної реакції в тому чи іншому онкотесті пра - цюючий має декілька можливостей, а саме: пройти поглиблене обстежен - ня, перейти на іншу, більш безпечну ділянку виробничого процесу, звіль - нитися чи взагалі знехтувати результатами онкотесту.

Таким чином, цілком доцільним є надання працюючим у сфері нанотех - нологій можливості щодо проходженння з певною періодичністю лабора - торних тестів на визначення онкомаркерів.

Відповідно до засад біоетики, згода працюючого повинна бути цілком добровільною, та бути виключно результатом особистого вибору, що ґрунтується на повній інформації про ситуацію. Але навіть якщо й впрова - дити проходження тестів на доклінічну діагностику онкопатології навіть не щорічно, а наприклад, раз на два роки для тих, хто знаходиться в групі підвищеного канцерогенного ризику, з певною мірою впевненості можна стверджувати, що в разі надання працюючим права вибору, — бажання пройти тестування виявиться далеко не в кожного. Це пов'язано з особо - вими характеристиками, низьким рівнем інформованості та ін. Однак для того, щоб зробити під час медогляду аналіз крові, отримання добровільної інформованої згоди не потрібно. Отже, чи є необхідність у даному випадку отримання згоди працюючого на доклінічну діагностику онкопатології?

З іншого боку, у разі свідомої відмови працюючого від проходження тестів доклінічної діагностики онкопатології, також постає низка питань не тільки етичного, але й так званого етико-практичного характеру. На - приклад, якщо в майбутньому (через 10-15 років) у працюючого буде виявлено онкологічне захворювання, — чи етично ставити питання про відшкодування — і навпаки, чи етичною буде відмова у відшкодуванні власником підприємства шкоди, заподіяної працівникові з онкопатологі- єю, який колись свідомо відмовився від проходження тестів на доклінічну діагностику раку?

Так чи інакше, працюючі в сфері нанотехнологій повинні бути інфор - мовані про потенційний негативний вплив частинок нанодіапазону на стан свого здоров'я та мати можливість проходження тестів на доклініч ну діагностику онкопатології.



1. Демецкая А. В. Применение метода иммунодетекции для оценки риска развития профессионального рака/А. В. Демецкая, Н. Л. Новиченко, Л. Н. Горбань [и др.] // Гигиена труда: сборник.— Вып. 33.— 2002,— С. 290-295.

2. Коршукова О. А. Диагностическая значимость выявления антигенных онкомаркеров у женщин постменопаузального периода. Состояние гемопоэза и функциональных иммунологических показателей крови у женщин в постменопаузальном периоде / О. А. Коршукова, Н. С. Мотавкина // Современные проблемы науки и образования.— 2007,— № 6 — С. 53-56.

3. Кундієв Ю. І. Особливості біологічної дії частинок нанодіапазону в залежності від їх розміру / Ю. І. Кундієв, О. В. Демецька, Т. К. Кучерук [та ін.] // Експериментальная онкология. -2008.—Т. 10, № 2,— С. 217-220.

4. Кундієв Ю. І. Професійний рак: епідеміологія та профілактика / Ю. І. Кундієв, А. М. Нагарна, Д. В. Варивончик.— К., 2008.— 336 с.

5. Тарутинов В. И. Профилактика и ранняя диагностика рака молочной железы на основе скрининга: метод, рекомендации / [В. И. Тарутинов, И. О. Пономарев, С. Ю. Скляр, И. В. Досенко].— К., 1999.— 16 с.

6. Федоренко 3. П. Рак в Україні 2007-2008/3. П. Федоренко, Л. О. Гулак//Бюллетень Національного канцер- реєстру України № 10. Онкоепідеміологічна ситуація в Україні — результати 10-річного моніторингу.— К.2008.— С.8-20.

7. Щербіна О. В. Рак передміхурової залози: діагностика та моніторинг / [О. В. Щербіна, В. С. Сакало, П. М. Ковальов, О. Д. Черненко] //Онкологія.— 2006.— Т. 8, N° 4.— С. 322 — 326.

8. Berkowitz N. Estimates of the lifetime direct costs of treatment for metastatic breast cancer / N. Berkowitz, S. Gupta, G. Silberman // Value Health.— 2000.— V. 3, №1— P. 23-30.

9. Braun,er E. V. Exposure to ultrafine particles from ambient air and oxidative stress- induced DNA damage / E. V. Brauner, L. Forchhammer, P. Moller [et al.] // Environ. Health Perspect.— 2007,— V. 115, № 8.— P. 1177-1182.

10. Karoly E. D. Up-regulation of tissue factor in human pulmonary artery endothelial cells after ultrafine particle exposure /Е. D. Karoly, Z. Li, L.


Розділ 4ЕТИКА КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА БІОМЕДИЧНОГ

назва країни 1975 р. ‘

1980 р.

1985 р.

1990 р. 1995 р. 2008 р.

Україна 70,16 69,63 69,94 70,54 66,86 68,00Польща 71,10 70,36 70,64 71,01 72,01 75,40Великобританія 72,62 73,59 74,65 75,95 76,86 79,90Німеччина — — — 75,54 76,84 79,90Франція 73,48 74,91 75,99 77,62 78,71 81,10Фінляндія 71,93 73,73 74,49 75,13 76,75 79,70


У Х<)рЧуВс1НН«

"W

куп‘..тура в освіта и

і охорона проці > м о ІЗ вироб ресурси и

природні

проживання

25% 25 г

1‘РИрГДо

екологія

соціальна генс-іи^нг

ЗДОРОВ' я . лґ0^ %ч^

ПСИМЧНС ССИЗІИЧЧС* ‘

25% науковатехнологія

25%

мсдична міулс) оіьс нь

економічні спеціальні

У ’ м !

пиофнмкіиі'.і

допомоги j и

Урядсуспільно-політичний

укгсід форма управління державний вплив

МОЗ управління кадри ресурси наука проф'лактика

лікування

Рис. 1. Фактори, що формують здоров'я людини

Лікарські засоби повинні мати добру переносимість, бути безпечни ми, високоефективними та надійними, позитивно впливати на якість життя та бути доступними для всіх верств населення, а фармакотерапія має забезпечувати високі результати лікування при незначних фінансо вих затратах.

Таких результатів неможливо досягти без розробки та дослідження нових лікарських засобів як у світі, так і в Україні (табл. 2). Клінічні до - слідження інноваційних лікарських засобів мають дві основні перева ги: розробка та наступне впровадження в широку лікувальну практику більш якісних препаратів є вкрай необхідним для всього суспільства для досягнення соціальної, медичної та економічної ефективності лі кування, для суб'єкту ж дослідження участь у клінічних дослідженнях є можливістю отримати обстеження за всіма світовими стандартами та новітнє, надсучасне лікування.

Проведення клінічних досліджень характеризується суттєво низьки ми показниками смертності, побічних реакцій та лікарської помилки в

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту < 219 >

Країна Кількість досліджень ■ Країна Кількість досліджень

США 4949 j [Ізраїль 294Німеччина 1020 j Бразилія 275Канада 944 [Данія 274Франція 747 . j [Угорщина 262Великобританія 703 j {Японія 262Іспанія 627 j (Мексика 257Італія 591 ') {Швейцар

ія247

Бельгія 472 [Індія 243Австралія 463 j [Аргентин

а240

Нідерланди 447 j [Україна 230 Польща 407 j [Румунія 204Росія 344 ] [ПАР 192Швеція * 343 j [Фінляндія 185Австрія 324 j [Китай 171Чехія 295 j [Греція 157

порівнянні з відповідними показниками в клінічній практиці (табл. 3). За даними фармакоепідеміологічних досліджень в США та Канаді побічні ре - акції при фармакотерапії виходять на 5-6 сходинку в структурі смертності. Частота їхнього розвитку досягає 17 % у госпіталізованих пацієнтів, 4-6 % — у амбулаторних. Згідно з даними ВООЗ, частота побічних реакцій у світі

Таблиця 3 Причини смертності населення

Смертність Смертність {клінічна практика) {клінічні дослідження)

і

Лікарські помилки 14/100000

— Лікарські помилки 1/100000

—

Побічна дія — 37/100000

Побічна дія — 4/100000

Всього — 51/100000

Всього — 5/100000

ДНІ— 15/100 000 Отруєння — 8/100 000 Нещасні випадки—7/100 000


досягає 10-20 % усіх випадків застосування лікарських засобів, і вони є єдиною або основною причиною госпіталізації 3-5 % пацієнтів.

Невід'ємною складовою проведення клінічних випробувань інновацій них методів лікування та профілактики відповідно до міжнародних реко - мендацій, зокрема, Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації (2008 p .), ІСН GCP (1996 p .), Директиви 2001/20/ЄС Європейського Парла - менту та Ради (04 квітня 2001 р.) є здійснення контролю етичними комісі - ями за дотриманням прав людини, умов безпеки, етичних та моральних норм, оскільки їхніми учасниками є не тільки дослідник і пацієнт, але й фармацевтичні компанії, спонсор, контрактно-дослідницькі організації.

В Україні створена та функціонує чітка система етичної експертизи клі - нічних досліджень, розроблені та затверджені нормативні акти, що дозво - ляють максимально контролювати дотримання прав суб'єктів досліджен ня на всіх етапах проведення клінічного дослідження.

Під час проведення клінічних досліджень лікарських засобів у відпо - відності до національного законодавства та міжнародних вимог забез - печується моніторинг дотримання всіх принципів їхнього проведення, дотримання безпеки, благополуччя досліджуваних та морально-етичних принципів (рис. 2).

Центральна комісія з питань етики у своїй роботі керується документами: 1. Міжнародних декларацій 1948-2008 років. 2. Наказами МОЗ України від 23.09.2009 р. № 690, від 16.02.2009 р. № 95. 3. Положенням, затвердженим наказом МОЗ України від 23.09.2009 р.

№690.

Рис. 2. Моніторинг проведення клінічних досліджень


матеріали абс.

% абс. % абс. % абс. %' абс. %Протоколи 348 46,1

5333 33,3

3277 25,8

4234 20,76 247 20,8

7Поправки до протоколів

168 22,28

206 20,62

232 21,64

283 25,11 273 23,1

Інформація для пацієнтів

44 5,84 107 10,71

91 8,49 100 8,87 132 11,17

Брошуридослідників

26 3,45 123 12,31

152 14,18

170 15,08 222 18,78

Додаткові клінічні бази, заміни 82 10,8

883 8,31 117 10,9

1117 10,38 117 9,9

дослідниківінші додаткові матеріали

86 11,41

147 14,71

203 18,94

223 19,79 181 15,31

Усього 754 100 999 100 1072

100 1127

100 1182

100


Загалом динаміка кількості матеріалів показує зростання їх за період з 2000 року до 2010 року в 4,9 разу, що представлено на рисунку 3. Клінічні дослідження лікарських засобів здійснюється за умови: —безпеки учасників пропонованого дослідження; —захисту прав учасників та їхнє страхування. Безпека при цьому оцінюється: —дизайном дослідження; —відповідністю бази дослідження й кваліфікацією дослідників; —категорією суб'єктів дослідження. Центральна комісія з питань етики в процесі проведення етичної експертизи в разі невідповідності матеріалів випробувань етичним та морально-правовим принципам, переважанні можливого ризику для досліджуваних над користю проведення дослідження висуває ґрунтовні зауваження до них, що вимагає від спонсора дослідження внесення необ - хідних змін до матеріалів для можливості проведення клінічного випро - бування з дотриманням етичних принципів (табл. 5). Основні зауваження розгляду: 1)дизайн дослідження; 2) невідповідність бази дослідження й кваліфікації дослідників; 3) недостатня інформованість пацієнтів; 4) невідповідність умов страхування.

Рис. З . Діяльність Центральної комісії з питань етики щодо розгляду матеріалів клінічних досліджень (2000-2010 pp.)


Матеріали2006 р. абс.

%

2007 р. абс.

%

2008 р. абс.

%

2009 р. абс.

%

2010 р.

абс. °,ЬПротоколиклінічних випробувань,

1 16,70

5 5,68 1 0,65 5 3,36 4 1,97

не погодженіПротоколивипробувань, які направлені на

3 50,0 24 27,27

23 15,03

56 37,58

108

53,2

доопрацюванняПоправки до

протоколів, ЯКІ направлені на

— _ 3 3,40 20 13,07

28 18,79

34 16,75

доопрацюванняІнформація

дляпацієнтів таформи згоди,

які_ — 22 25,0 38 24,8

415 10,0

710 4,93

направлені надоопрацюванн

яКлінічні бази тавідповідальні 2 33,3

034 38,6

444 28,7

69 6,04 6 2,96

дослідникиСтраховідоговори, що направлені на

_ — 27 17,65

36 24,16

41 20,2

доопрацюванняУсього 6 100 88 100 15

3100 14

9100 20

3100

Основними завданнями роботи Центральної комісії з питань ети ки МОЗ України є дотримання системи контролю безпеки проведення клінічних досліджень лікарських засобів та гарантій прав суб'єктів до слідження. У цьому контексті важливим моментом є отримання добро вільної інформованої згоди пацієнта. Уся інформація повинна бути ви кладена в доступній формі, мовою, яка зрозуміла для пацієнта. Крім того, інформація для пацієнта повинна бути адаптована відповідно до певних вікових категорій, дієздатності тощо (рис. 4). Перелік питань, які повинні


Рис. 4. Інформована згода учасника дослідження

бути зазначені в письмовій інформації учасника дослідження, визна чається у відповідності до GCP, Наказу МОЗ від 23.09.2009 р. № 690 і ре комендацій Центральної комісії з питань етики.

Надання інформації пацієнтам також, зокрема, регламентується норма - тивними та законодавчими актами України:

—Стаття 39 «Обов'язок надання медичної інформації» Закону Украї ни «Основи законодавства України про охорону здоров'я»: «Лі кар зобов'язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявності ризику для життя і здоров'я. Пацієнт має право знайомитися з істо рією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування. В особливих випадках, коли повна інформа ція може завдати шкоди здоров'ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім'ї або законного представника па - цієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває в непритомному стані.

—Стаття 43 «Згода на медичне втручання» Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»: «Згода об'єктивно інформованого дієздатного пацієнта необхідна для вживання мето дів діагностики, профілактики та лікування. Якщо останній не досяг чотирнадцятирічного віку чи був визнаний судом недієздатним або за фізичним станом не може повідомити про своє рішення, медичне


втручання можливе за згодою батьків або інших законних представ - ників пацієнта. Щодо осіб віком від чотирнадцяти до вісімнадцяти років чи визнаних судом обмежено дієздатними таке втручання проводиться за їх згодою та згодою їх батьків або інших законних представників». —Стаття 8 Закону «України про лікарські засоби»: «Пацієнт (доброво - лець) або його законний представник повинен отримати інформацію щодо суті та можливих наслідків випробувань, властивостей лікар - ського засобу, його очікуваної ефективності, ступеня ризику». Центральна комісія з питань етики МОЗ України проводить відповідну

організаційно-методичну й наукову роботу: 1) участь у проведенні Національних Конгресів із біоетики та конфе - ренцій;

, 2) створення Національного реєстру етичних комісій; 3) видання Посібників «Основи діяльності етичних комісій» і «Законо - давча та нормативно-правова база проведення клінічних досліджень та діяльності етичних комісій»; 4) розробка методичних рекомендацій «Страхування клінічних випро - бувань лікарських засобів в Україні»; 5) видання монографії «Етичні аспекти досліджень лікарських засобів»; 6) розробка 7 інформаційних листів; 7) щоквартальне проведення лекцій-тренінгів щодо дотримання прин - ципів GCP при проведенні клінічних досліджень лікарських засобів; 8) розробка проектів нормативних документів; 9) виконання наукової роботи (дисертаційного дослідження). На сьогодні можна визначити наступні проблеми проведення клінічних

досліджень в Україні та пропозиції щодо їх вирішення. І. Акредитація та ліцензування клінічних баз на право проведення клі - нічних досліджень. Необхідним є введення системи акредитації та ліцензування

лікувально- профілактичних закладів, у яких будуть проводитися клінічні дослідження, створення реєстру дослідників з інформацією про їхній фаховий рівень, що сприятиме не тільки наближенню до міжнародних стандартів, але під вищенню рівня безпеки для суб'єктів клінічних досліджень.

У Російській Федерації питання акредитації вирішено Постановою Уря ду від 3 вересня 2010 року № 683 «Об утверждении Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследова - ний лекарственных препаратов для медицинского применения».


II. Обґрунтованість плацебоконтрольованих досліджень. «Використання плацебо чи відсутність лікування можливе в досліджен -

нях, коли не існує ніякого доказового методу втручання; або коли існують непереборні науково обґрунтовані методологічні причини необхідності застосування плацебо для визначення ефективності чи безпечності втру - чання, і пацієнти, які отримують плацебо чи не отримують лікування, не будуть наражатись на ризик нанесення серйозної чи необоротної шкоди здоров'ю. Необхідно приймати крайні міри безпечності, щоб не зловжива ти таким варіантом» (Гельсінська декларація ВМА, 2008 p.).

III. Державне регулювання умов страхування у відповідності до міжна - родної практики: страхування всіх учасників дослідження — дослі - джуваних та дослідників — медичних працівників (рис. 5).

У відповідності до наказу МОЗ України від 23.09.2009 р. № 690: 1) страховому захисту підлягають усі пацієнти (здорові добровольці), які

мають намір взяти участь у клінічних випробуваннях, і які у вста - новленому порядку підписують інформовану згоду;

2)тривалість дії договору страхування не може бути меншої тривалості, ніж саме клінічне дослідження;

3) не допускається дострокове розірвання сторонами договору страхування без повідомлення Центральної комісії з питань ети ки та Центру;

Рис. 5. Страхування клінічних досліджень


4) при встановленні розміру відшкодування на одну особу має вра - ховуватися краща світова практика та можливі реальні витрати в інтересах досліджуваного;

5) при укладанні договору страхування не допускається встановлення штучних перешкод та обмежень у виплаті страхового відшкодуван ня: визначення нереальних строків повідомлення страхової компанії про страховий випадок, попереднє підтвердження його та розміру збитків рішенням суду або висновками органів охорони здоров'я, встановлення франшизи тощо;

6) при виникненні будь-якої побічної реакції, що може розцінюватися якстраховий випадок, відповідальний дослідник має невідкладно, але не пізніше ніж протягом 2 днів, інформувати про це спонсора (КДО).

7) спонсор (КДО) протягом 7 календарних днів із моменту, коли це ста ло відомо, повинен направити відповідне повідомлення до страхової компанії та Центральної комісії з питань етики;

8) досліджуваний (на власний розсуд) або законний представник, у разі його відсутності — близькі родичі, можуть й ініціативно (що має бути зазначено в інформованій згоді) протягом 9 днів повідомити страхо ву компанію, що виступає гарантом його прав, про факт настання по - бічної реакції для оцінки її як страхового випадку.

Центральною комісією з питань етики МОЗ України підготовлені мето - дичні рекомендації щодо страхування клінічних випробувань лікарських засобів в Україні (відповідальності замовника на випадок нанесення шкоди життю та здоров'ю досліджуваних), які потребують законодавчо- нормативного регулювання.

Методичні рекомендації передбачають: 1) здійснення страхування відповідальності на випадок нанесення шкоди

життю та здоров'ю всіх без виключення учасників клініч них досліджень лікарських засобів не менше як на весь період їх проведення.

2) мінімальну суму страхування, що не може бути меншою від суми міні - мальної заробітної плати протягом 10 років;

3) здійснення страхових виплату випадках будь-якої загрози здоров'ю і життю будь-якого учасника дослідження лікарського засобу на тери - торії України;

4) умови страхування щодо порядку компенсації, що є невід'ємною складовою інформованої згоди учасника дослідження.


IV.Є нагальна необхідність організації систематичного навчання дослід - ників, членів етичних комісій, працівників контрактно-дослідницьких організацій і страхових компаній на базі закладів післядипломної освіти. Створення регіональних центрів тренінгів по GCP, погодже них МОЗ.

V. Потребує створення асоціації дослідників лікарських засобів в Україні з метою координації роботи, захисту їхніх прав, підви щення кваліфікації й страхування як складової Всеукраїнського лікарського товариства. Необхідне нормативне врегулювання системи оплати праці та розрахунків клінічних баз випробувань лікарських засобів.

Таким чином, існуюча система проведення клінічних досліджень лікар - ських засобів в Україні, що сформована в останнє десятиліття, потребує подальшого вдосконалення, у тому числі шляхом упровадження сучасних рекомендацій та документів Європейського Союзу, що стосуються регу - лювання проведення клінічних випробувань.


1. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» [Електронний русурс] // Відомості Верховної Ради України (ВВР).— 1993.— № 4.— Ст. 19.—Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi7nreg = 2801-12.

2. Закон України «Про лікарські засоби» [Електронний русурс] // Відомості Верховної Ради України (ВВР).— 1996, № 22.— Ст. 86).— Режим доступу: http:// zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg = 123 %2F96- %Е2 %F0.2. Закон України «Про страхування» (1997), із змінами і доповненнями.

3. Закон України «Про страхування» [Електронний русурс] // Відомості Верховної Ради України (ВВР).— 1996, № 18.— Ст. 78.— Режим доступу: http:// zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg = 85 %2F96- %Е2 %F0.

4. Основи діяльності етичних комісій: посібник для організації роботи етичних комісій медичних закладів / Корнацький В. М., ТалаєваТ. В., Прокопишин О. І. [та ін.]. -К.: ПП «Лино», 2007.— 92 с.

5. Наказ МОЗ України від 23.09.2009 р. № 690 «Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики».


http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi7nreg

6. Страхування клінічних випробувань лікарських засобів в Україні (відповідальності замовника на випадок нанесення шкоди життю та здоров’ю досліджуваним): методичні рекомендації/Т. В. Талаєва, О. В. Сілантьєва, О. О. Скорина, М. О. Московко,— Київ: МВЦ «Медінформ», 2010.— 26 с.

7. Корнацький В. М. Законодавча та нормативно-правова база проведення клінічних досліджень та діяльності етичних комісій / В. М. Корнацький, О. В. Сілантьєва.— Київ: МВЦ «Медінформ», 2010.— 348 с.

8. Корнацький В. М. Етичні аспекти досліджень лікарських засобів / В. М. Корнацький, О. В. Сілантьєва.— Київ, 2010.— 265с.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЧАСТИЯ ЗДОРОВЫХ ДОБРОВОЛЬЦЕВ В КЛИНИЧЕСКИХ Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Процесс интеграции Украины в ЕС в последнее время напрямую кос - нулся такой специфической области социально-экономических отно шений, какими являются клинические испытания (КИ) лекарственных средств (ЛС). Сразу следует отметить, что существующее правовое поле их регулирования, как и в целом в сфере обращения ЛС, базируется на созданной за годы независимости Украины нормативно-правовой базе. Помимо вопросов проведения КИ, четко определены нормы в сфере про - изводства, регистрации (перерегистрации), контроля качества и безопас - ности использования ЛС. В основу нормативно-правовой базы заложены общепринятые европейские стандарты, ориентированные на приоритет обеспечения защиты жизни и здоровья человека. Усовершенствование упомянутых нормативно-правовых норм во всех сферах обращения ЛС принадлежит к приоритетным сферам адаптации законодательства к пра - вилам ЕС, что определено законом Украины от 18.03.2004 г. № 1 629-IV «Об общегосударственной программе адаптации законодательства Украины к законодательству Европейского Союза» (здравоохранение и жизнь лю дей, животных и растений, раздел IV) [1 -3].

Естественно, что процесс адаптации работы всех звеньев фармацев - тического сектора экономики к упомянутым выше нормам деятельности требует определенного времени. И со времени принятия в 1996 году действующего Закона Украины «О лекарственных средствах» накопилось определенное количество вопросов и проблем, которые нуждаются в правовом урегулировании. Помимо специфических вопросов, касаю щихся проведения КИ, это и некоторые внутренние задачи развития


промышленности, и конкуренция на различных уровнях, и инвестицион ный климат, и наличие правовых и технических барьеров в сфере обра щения ЛС, и задачи гармонизации соответствующих норм с международ ным и европейским законодательством в связи с недавним вступлением Украины в ВТО. Цели устранения упомянутых несоответствий служит разработка новой редакции закона «О лекарственных средствах», кото рый был вынесен на обсуждение в ноябре 2010 года. Проект в полной мере учитывает требования Директивы 2001 /83/ЕС, как основополагаю щего европейского нормативно-правового акта о ЛС, предусматривает повсеместное использование норм GMP, GDP, GCP, GLP, включая между - народные нормы и терминологию, защищает рынок Украины и потре - бителей от некачественной и фальсифицированной продукции, что, несомненно, повыЬитуровень оказания медицинской помощи в целом. Помимо необходимых положений о централизации государственных функций регулирования в сфере ЛС в специально уполномоченном ор гане, закон предусматривает создание общественных организаций — консультативных комитетов, что является практической реализацией позитивного мирового опыта [4].

Клинические испытания являются неотъемлемой частью процесса создания и регистрации любого ЛС. Именно на основании результатов таких исследований определяется их эффективность и безопасность, а также, в частности, эквивалентность генериков. Именно последнее обстоятельство имеет особую актуальность для Украины, поскольку отечественный рынок содержит 86-92 % генериков. И в то же время, по ряду причин, увеличение доли генерических ЛС в объеме исполь зуемых на практике — это характерная черта нынешнего времени и в подавляющем большинстве развитых стран мира. Не останавливаясь подробно на причинах данного явления, отметим, что в последнее время этот процесс стимулируется кризисными явлениями в мировой экономике. А в целом и ранее обуславливался значительным прессом бюджетных трат и стремлением к их сокращению на всех уровнях госу дарственного регулирования [5,6].

Под термином «Надлежащая клиническая практика» (GCP) в целом по - нимают стандарт КИ, охватывающий все этапы его проведения, с обяза - тельным включением оценки их этической приемлемости. И именно и только этим, как отмечается в документах ВОЗ, обеспечиваются эффек - тивность, безопасность и фармацевтические аспекты качества ЛС. Т. е., благодаря соблюдению важнейших отраслевых правил, иначе говоря,


стандартов или кодексов GLP, GCP и GMP, в процессе их разработки, ис - пытания и производства. Следование стандарту GCP является одним из важнейших условий регистрации ЛС в развитых странах. Кроме того, сюда можно отнести процесс лицензирования учреждений здравоохра нения для проведения КИ, а также специальную подготовку по правилам GMP для специалистов, участвующих в их проведении [6-8].

Значительную роль в расширении объема таких необходимых исследо - ваний сыграл, вступивший в силу в августе 2008 года, приказ М3 Украины от 15.06.2007 г. № 245 «Об утверждении порядка определения специали - зированных лечебно-профилактических учреждений, в которых могут проводиться клинические испытания лекарственных средств», который упорядочил, дополнил и суммировал уже существовавшие на то время регуляторные положения. Они включают: требования к кадрам, лабора - ториям, оборудованию, возможность привлечения необходимого коли - чества пациентов и др. Был урегулирован также порядок сопровождения амбулаторных пациентов при проведении КИ, процедура инспектирова ния клинических баз и КИ со стороны ГФЦ М3 Украины. В дальнейшем эти положения перешли в ныне действующий приказ № 690 [5,9].

Упорядочивание существенно активизировало работы в данном направлении. Если летом 2006 года в Украине функционировало 396 утвержденных клинических баз с 1500 тыс. лицензированных исследователей, то уже в конце 2009 года — более 1200. По данным Национального института здоровья США, по состоянию на 28 января 2010 года в Украине проходило исследование 496 препаратов. Еже годно в них принимает участие 25-30 тыс. украинцев. Для сравнения, в 2005 году испытуемых было 11 тыс. человек. В 2006 году в Украине работало 33, а в конце 2009 года — около 40 контрактных исследовав тельских организаций (CRO) [2,10].

За упомянутый период изменился и характер проводимых КИ. Если еще 10 лет назад в Украине в основном проходили КИ по ограниченной про - грамме, то последние 5 лет проводятся исследования по изучению био- эквивалентности ЛС, а также проведению I фазы КИ. Особую их важность подчеркивает значительная потребность именно практики здравоохране - ния в доступных, безопасных и эффективных ЛС. Эти тенденции в Украине аналогичны уже упомянутым выше общемировым тенденциям [5-7].

Согласно нормативным документам I фаза КИ (за исключением не - которых случаев) и исследования по изучению биоэквивалентности ЛС должны проводиться с участием здоровых добровольцев. Однако их


проведение в Украине имеет определенные особенности. И в связи с этим отмечается целый ряд специфических этических проблем, которые условно можно разделить на внутренние (преимущественно организа ционного плана) и внешние (преимущественно психологические).

В значительной степени вторые из них связаны с тем, что наша страна позже других присоединилась к соответствующим медицинским конвен - циям и общепринятым правилам, которые регулируют этические аспек ты проведения КИ ЛС. Многие наши врачи до сих пор считают этические принципы проведения клинических исследований в значительной степе ни «надуманными» и весьма осложненными по своей сути. В обществе, где до недавнего времени отсутствовали гражданские свободы, ограничение свободы принятия решения больным смертельным или психическим не - дугом (онкология, Психиатрия и т. п.), в условиях оказания ургентной или неотложной помощи и многих других обстоятельствах не воспринимает ся, как проблема, вообще достойная сколь-нибудь серьезного внимания. Негативное отношение более информированных в данных вопросах медиков вызывает также отсутствие законодательного закрепления не только обязанностей, но и защиты их собственных прав. Ибо значительно более полно до сих пор обсуждаются лишь права пациентов при прове - дении КИ. Причем, все это происходит на фоне перманентных попыток изобразить медиков как главных врагов общества, в том числе постоян ные угрозы уголовной ответственности (и даже ее применение в отдель ных случаях), а также подкрепляется поведением некоторых чиновни ков. Не может не вызывать тревогу постепенное уменьшение влияния клиницистов-ученых и непомерное увеличение прав администраторов от медицины (и не только от медицины). Отметим, что решение подобных проблем сейчас осуществляется, и уже есть определенные успехи. Хотя для более полного их решения нужно время [2,7].

К «внешним» и преимущественно психологическим этическим мо ментам стоит отнести и общественное мнение. Ибо у многих граждан возникают вопросы типа «Почему в лечебно-профилактическом учреж дении лежат здоровые люди?» и «Почему на здоровых людях проводят испытания?» Существуют суждения, сравнивающие добровольцев с «подопытными кроликами» и людьми, которые якобы «за деньги» го товы рискнуть не только своим здоровьем, но и собственной жизнью. При этом падкие на нездоровые сенсации представители журналист ского корпуса активно эксплуатируют такие проявления обществен ных настроений. Например, в статье «Как в Украине зарабатывают на


тестировании лекарств», опубликованной в феврале 2010 года на сайте http://ukraine-news.net.ua/ можно прочитать, наряду со статистически ми данными об объемах денежного оборота мировой фармацевтиче ской промышленности (а они весьма велики!), о том, что половина этой суммы — около 50 млрд долларов — приходится на КИ новых препара тов. Путем несложных манипуляций с менталитетом читателей авторы приходят к предопределенным «заключениям» о паразитической роли компаний CRO, и подчеркивают особую «рискованность» I фазы КИ. Эксплуатировать столь благодатную тему угнетения украинцев не устают и политики, в лозунгах которых звучали призывы: «Защитим наших сооте чественников от проведения опытов международными империалиста ми» [11]. Все это не способствует правильному формированию обще ственного мнения и требует соответствующих разъяснительных мер со стороны специалистов. Ибо лояльность со стороны общества необхо дима для всех участников КИ.

К наиболее важным, из «внутренних», преимущественно организацион - ного плана, этическим проблемам следует отнести ограниченное число специализированных клиник для проведения I фазы КИ и исследований биоэквивалентности ЛС. Одна клиника в год может провести не более 10-15 исследований (в зависимости от требований протокола), поэтому актуальным является не только открытие новых клиник, но и расширение коечного фонда, материально-технической базы уже существующих кли - нических баз. А для данных видов КИ необходимы только специализиро - ванные клиники, поскольку только в нее — согласно существующим юри - дическим нормам — можно госпитализировать здорового добровольца, не имеющего какого-либо заболевания.

Очевидно также, что только в специализированной по испытаниям ЛС клинике можно учесть особенности диеты добровольцев согласно требо - ваниям протокола (определенный питьевой режим, продолжительность периода голодания, отсутствие в пище красящих веществ, определен ных специй, продуктов,, содержащих кофеин и т. д.). А это является не - отъемлемой частью проведения информативного исследования соглас но правилам GCP. Кроме того, в условиях специализированной клиники доброволец огражден от нежелательных контактов (внутрибольничная инфекция, разнообразные стрессы и т. п.), что чрезвычайно существен но в плане предотвращения разного рода побочных явлений. И, воз можно, самое главное с точки зрения этики, что именно в таком учреж дении соблюдается конфиденциальность участия добровольца в КИ.


http://ukraine-news.net.ua/

В обычном ЛПУ (типичное ведение журналов учета, например, диагно - стических процедур и лабораторных исследований, присутствие непод - готовленного надлежащим образом медицинского и парамедицинского персонала и т. п.) соблюдение конфиденциальности серьезным образом затруднено [б, 12].

Несомненно, что здоровым добровольцам нужно обеспечить комфорт - ные условия пребывания в клинике (определенный интерьер, палаты на 2-4 койки, наличие в палате телевизора, возможность доступа к Internet, различных дополнительных удобств и т. п.). Также, при организации рабо - ты клинической базы, необходимо предусмотреть комнату психологиче - ской разгрузки, где добровольцы могут открыто общаться друг с другом, просматривать телепередачи, читать и т. д.

Одной из специализированных клиник, соответствующей всем предъ - являемым требованиям, является Клинико-диагностический центр Национального фармацевтического университета, где на сегодняшний день уже был проведен ряд исследований по изучению биоэквивалент - ности ЛС и I фазы КИ. Наработанный нами опыт позволяет конкретизи - ровать пути решения некоторых проблем, возникающих при проведе нии данных видов исследований, и призвать коллег к взаимному обмену опытом для их решения.


1. Закон Украины от 18.03.2004 г. № 1629-IV «Об общегосударственной программе адаптации законодательства Украины к законодательству Европейского Союза» (здравоохранение и жизнь людей, животных и растений, раздел IV).

2. ЮН Topic Е 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice // Canary Wharf, London, E144HB, UK.— EMEA, 2006.— 48 p.

3. ENTR/F/2/SF 2001/20/EC Assessment of the functioning of the «Clinical trials directive» 2001/20/EC Public consultation paper page 3 06/01/2010.

4. Проект Закону України «Про внесення змін до Закону України «Про лікарські засоби» (нова редакція) [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www. moz.gov.ua/ua/portal/Pro_20101103_0.html

5- Чумак В. Т. Клинические испытания. Кто их может проводить в Украине? /В.Т. Чумак // Укр. мед. часопис,— № 4 (60) — VII/VIII2007,— С. 15-17.


http://www/

6. Клинические испытания лекарств: под ред. В. И. Мальцева, Т. К. Ефимцевой, Ю. Б. Белоусова, В. Н. Коваленко.—[2-е изд., перераб. и доп.].— К.: МОРИОН, 2006.—456 с.

7. Мешковский А. П. Надлежащая клиническая практика / А. П. Мешковский // Фармаптека.— 2008.— № 12.— С. 13-17.

8. Клиническая фармакология: учебник: под ред. В. Г. Кукеса.— [3-є изд. перераб. и доп.], — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006.— 944 с.

9. Наказ М3 Украины от 23 сентября 2009 года № 690 «Об утверждении Порядка проведения клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний и Типового положения о комиссиях по вопросам этики [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www.base. spinform.ru/show_doc.fwx7regnom = 29768

10.Наказ МОЗ України від 11.08.2006 p. № 560 «Про затвердження Переліку лікувально-профілактичних закладів, в яких можуть проводитись клінічні випробування лікарських засобів» [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060811_560.html

11.«Как в Украине зарабатывают на тестировании лекарств» февраль 2010 г. [Электронный ресурс].— Режим доступа: http://ukraine-news.net.ua/content/ news/14/2506/

12.Masi J. Di. The Cost of Biopharmaceutical R&D: Is Biotech Different? / J. Di. Masi,H.Grabowski // Managerial and Decision Economics.— 2007.— V. 28, № 4-5.— P. 469-479.


http://ukraine-news.net.ua/content/

http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060811_560.html

http://www.base/

БІОЕТИЧНІ АСПЕКТИ ВИКОРИСТАННЯ ПРОТИПУХЛИННИХ ВАКЦИН У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХІнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології імені Р. Є. Кавецького НАН України, м. Київ

На сьогодні все більше уваги в Україні приділяється розвитку біоети ки, зокрема, правовим і медико-соціальним аспектам державного регу лювання системи охорони здоров'я на засадах біоетики, що ґрунтуються на трактуванні життя людини як найвищої фундаментальної й недоторка ної цінності. Не меншої уваги зазнають також принципи біоетики в галузі експериментування над людиною (клінічні дослідження), трансплантації органів, демографії, захисту прав людського ембріона тощо. Відомо, що біоетика як наука виникла на реакцію нівелювання цінності людського життя в результаті поглиблення загрози екологічної катастрофи, впливу нових технологій біології та медицини, обмеженого підходу до хворого, кризи патерналістських стосунків «лікар-пацієнт» [1].

Складною біоетичною проблемою, і темою гострих дискусій у суспіль стві є, зокрема, питання вакцинації [2]. Із самого початку виникнення вакцинації як такої, постійно знаходилися опоненти, які проголошува ли, що вакцини не завжди ефективні, що вони є або можуть стати не безпечними, а для попередження хвороби краще покладатися на інші засоби. Причиною цієї критики був не тільки обскурантизм, але й індиві- дуалізованість дії вакцини: завжди існує деяка (хоча й досить невелика) імовірність виникнення негативних побічних реакцій на введення вак цини, що замість очікуваного позитивного результату (у даному випад ку формування ефективної імунної відповіді на відповідний збудник) за шкодять людині [3,4]. На сьогодні, коли завдяки масовій вакцинації ряд інфекційних захворювань відійшли в історію (за даними Американської


академії педіатрії ефективність більшості сучасних дитячих профілак тичних вакцин складає 90-99 % [2]), а інші — стали забирати набагато менше жертв, як не дивно, антивакцинальні настрої, навпаки, набули широкого поширення. Тобто, парадоксальність ситуації полягає в тому, що саме в період апогею ефективності імунізації реєструється активі зація антивакцинального руху. Виникає питання, чи можуть ці настрої перекинутися й на протипухлинні вакцини (ПВ)?

Зауважимо, що на відміну від класичних вакцин, що застосовують із метою профілактики конкретного захворювання, ПВ використовують виключно в терапевтичних цілях [5-7]. Винятком серед терапевтич них ПВ є вакцина проти вірусів папіломи людини (ВПЛ), роль яких як етіологічних чинників у виникненні раку шийки матки (PLLIM) доведена [8]. На сьогодні серед лікарів-онкологів, гінекологів та інших спеціаліс тів активно ведуться дебати щодо необхідності введення обов'язкової вакцинації дівчат у віці 11-12 років (перш ніж вони стануть сексуально активними) проти ВПЛ. Наголосимо, що PLUM — другий за розповсю- дженістю вид раку серед жінок у всьому світі. За даними ВООЗ, що річно в усьому світі нові випадки цього захворювання реєструються в більш ніж 500 тис. пацієнток, із них 280 тис. помирають. Лікарі-онкологи та інші експерти одноголосно заявляють про необхідність захистити жінок від РШМ за допомогою вакцинації й регулярних оглядів. Жіноче населення піддається ризику інфікування протягом усього сексуально активного життя. На сьогодні ідентифіковано близько 100 типів ВПЛ, 15 з яких — потенційні етіологічні чинники РІІІМ. При цьому, найбільш роз повсюдженими серед високоонкогенних ВПЛ є 16, 18, 31, 33 та 45 типи. Особливе значення мають 16,18 і 45 типи ВПЛ, оскільки вони асоційо вані майже з 90 % випадків аденокарцином, що найбільш часто розви ваються в молодих жінок і складно діагностуються при скринінгових оглядах. Згідно з результатами останніх клінічних досліджень, вакци нація проти ВПЛ є найбільш ефективним способом захисту від РШМ, тому вважають, що за умови глобальної вакцинації жіночого населен ня проти ВПЛ, захворюваність на РШМ протягом наступних 40 років може знизитися на 70 % [9,10].

Що ж до терапевтичних ПВ, то їх застосовують не для широкого загалу здорових людей, а як додатковий засіб у комплексному лікуванні онколо - гічних хворих. Тому, як правило, такі ПВ не потрапляють у «сферу крити ки» антивакцинальників, оскільки в такому разі не передбачається при мусового загального вакцинування, яке, на їхню думку, порушує права


людини — головну засаду біоетики. До того ж, ПВ ще не здобули широкого поширення: переважна більшість із них проходить той чи інший етап ви - пробування [6,7].

Однак виникає питання: чи містить певні біоетичні виклики розробка та застосування ПВ? A. Dawson [11] вважає, що етичні питання, що вини кають при розробці терапевтичних вакцин, якісно нічим не відрізняються від етичних питань, що постають перед розробниками нових ліків.

Головною проблемою ПВ є те, що їхня дія є дуже індивідуальною. Одна й та сама вакцина може в одному випадку підсилити опірність організму пухлині, а в іншому — спричинити прогресію захворюван ня. Виникає питання, чи має право лікар (або дослідник) знехтувати можливими ризиками застосування ПВ? Чи відносно висока ймовір ність користі може елімінувати вірогідність шкоди?

Із зрозумілих причин повністю передбачити наслідки першого (після експериментальних досліджень) застосування препарату в людини не виявляється можливим. У цьому аспекті навіть коректно сплановані та проведені в повному обсязі експериментальні доклінічні випробовуван ня не гарантують можливість отримання очікуваного ефекту. Однак без адекватних експериментальних досліджень, важливу роль у проведенні яких відіграє вибір виду експериментальних тварин та моделей пухлин, не може бути й мови щодо проведення безпечних клінічних випробову вань. Нехтування принципами та правилами доклінічних експериментів, а також відсутність належної уваги до їхніх цілком об'єктивних обмежень може призвести до хибних висновків щодо можливих клінічних ефектів досліджуваного препарату, у т. ч. і ПВ. Некоректні експериментальні до - слідження можуть або не виявити потенційний шкідливий вплив препа рату (помилка 1 типу), або констатувати ефект, який відтворити в людській популяції не виявляється можливим (помилка 2 типу), або вказувати на насправді не існуючий ризик для людей (помилка 3 типу). У такому разі етичність подальших клінічних досліджень навіть не підлягає обговорен ню. Перші випробування препарату на людині без достатнього експери - ментального випробування — це не лише даремна трата часу, а й неви - правдане піддавання ризику учасників випробування [12].

Дуже часто лікар-онколог одночасно бере двояку участь у проведенні клінічного дослідження — тобто, перебуває у ролі лікаря та дослідника. Проте, неправильне розуміння особливостей та відмінностей лікування й проведення дослідження може призвести до того, що, або постраждає пацієнт, або дослідження буде проведене не на належному рівні. Тому,


для лікаря дуже важливо вміти справитися з обома ролями аби, з одного боку, провести високоякісне та етичне медичне дослідження, а з іншого — уникнути непорозумінь, спричинення шкоди та експлуатації пацієнта.

Фінансове зацікавлення може вплинути на те, як дослідник залучає пацієнтів у клінічне випробування, та як він їх лікує протягом цього про цесу. Якщо великі гроші обіцяють за якнайбільшу кількість залучених пацієнтів, чи за швидкий підбір групи, то лікар може неточно дотри муватись критеріїв включення. Грошове заохочення згідно з резуль татами дослідження чи за умови максимально тривалого проведення експерименту може вплинути на те, що лікар вчасно не виключить пацієнта з експерименту, чи не зупинить дослідження навіть тоді, коли це буде в інтересах пацієнтів.

Якщо дослідження фінансується за рахунок підприємства, то дуже час то результати дослідження вказують на fe, що саме новий препарат є най - кращим. «Позитивні» результати досліджень публікуються частіше, ніж «негативні». Результати досліджень, у яких були виявлені побічні ефекти препарату часто не висвітлюються [13].

Крім того, багато етичних питань стосуються етапу розробки вакцин. Наскільки добре має бути протестована вакцина в доклінічних і клінічних дослідженнях, до введення в клінічну практику? Жодна вакцина не дає 100 % результату на тваринах, чи маємо ми право знехтувати відсотком неуспішності? Усі ці питання показують, що розробка й застосування ПВ потребує неабиякої обережності з боку науковців і лікарів.

В Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології імені Р. Є. Кавецького НАН України розроблено оригінальну технологію виготов лення протипухлинної вакцини (ПАВ) на основі автологічних пухлинних клітин і продуктів синтезу В. subtilis В-7025. Така ПАВ пройшла доклінічні та три фази клінічних досліджень. Державною службою лікарських засобів і виробів медичного призначення МОЗ України затверджено технологічний промисловий регламент на виробництво ПАВ та визнано, що протипухлин - на автовакцина виробництва ІЕПОР відповідає вітчизняним та міжнародним стандартам безпеки і дозволяється для широкого клінічного застосування в Україні (сертифікат № 411/03-300200000 про державну реєстрацію імунобіо- логічного препарату) [14,15].

Сьогодні, коли Україна стала членом Ради Європи, коли робляться рішучі кроки на шляху до інтеграції з європейською спільнотою, відкла дати на майбутнє впровадження сучасних біоетичних принципів у дос лідницьку та лікарську практику неможливо, насамперед тому, що це є


однією з найважливіших ознак цивілізованості будь-якої країни. До того ж, країни — виробники лікарських засобів, медичних приладів, апаратів мають керуватися єдиними із країнами-імпортерами уніфікованими кри теріями біоетичноїекспертизи. Тут не повинно бути подвійного стандар ту, що, на превеликий жаль, нині інколи трапляється. Успіх цієї важливої справи, без якої неможливо розбудувати цивілізоване суспільство, зале жатиме від ініціативи зацікавлених у ній людей. А зацікавленими мають бути всі — науковці, лікарі, діячі сфери охорони здоров'я, керівники на укових установ, зрештою, пацієнти — як хворі, так і здорові люди. Тому що біологічна етика — то, справді, найважливіший заклик XXI сторіччя, звернений до нового суспільства [1 б].

Ми віримо, що як профілактичні вакцини врятували світ від багатьох ін - фекційних захворювань, так і ПВ можуть значно покращити результати лі - кування онкологічних хворих та якість їхнього життя. Але й дослідникам (які розробляють як власне ПВ, так і схеми та дози їх застосування, а також вивчають механізми дії таких ПВ), і лікарям (що безпосередньо включать ПВ в схеми комплексного лікування онкологічних хворих), потрібно бути дуже виваженими, не робити поспішних висновків, аби не дискредитувати своє дітище ще на самому початку.


1. Терешкевич Г. Т. Розвиток біоетики в Україні (державно-управлінський аспект): автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. наук з держ. управління / Г. Т. Терешкевич.—Львів, 2004,—25 с.

2. American Academy of Pediatrics, «Why Does My Child Need to be Immunized?» [Електронний ресурс].— 2009,— Режим доступу: www.healthychildren.org (accessed Dec. 17, 2009).

3. Медуницын H.B. Вакцинология: монография/ Н. В. Медуницын.— [Изд. 3, пе- рераб и доп.].— Триада, 2010.— 512 с.

4. Учайкин В. Ф. Клиническое руководство по вакцинологии / В. Ф. Учайкин,О.В. Шамшева.— Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2006.— 612 с.

5. Ван ден Ээртвег А. Д. М. Специфическая иммунотерапия в онкологии: вызов следующемутысячелетию/А. Д. М. Ван ден Ээртвег, Р. Д. Шепер, Г. М. Пинедо// Материалы 3 ежегодной Росс. Онкол. конф.— Петербург, 1999.— С. 48-52.

6. Schlom J. Cancer Vaccines: Moving Beyond Current Paradigms / J. Schlom,


http://www.healthychildren.org/

7. Therapeutic cancer vaccines: are we there yet?: Therapeutic cancer vaccines: moving forward / Klebanoff C. A., Acquavella N. Yu Zhiya, Restifo N. P // Immunol Rev (Special Issue: Vaccines).— 2011.— V. 239, № 1.— P. 27-44.8. zur Hausen H. Papillomaviruses in human cancers / zur Hausen H. // Proc Assoc Am Physicians.— 1999.— V. 111, № 6.— P. 581-7.9. Regulation of immune responses to HPV infection and during HPV-directed immunotherapy / Bhat P., Mattarollo S. R., Gosmann C. [et al.] // Immunol Rev (Special Issue: Vaccines).— 2011.— V. 239, № 1.— P. 85-98.

10.National Conference of State Legislators, «HPV Vaccine» [Електронний ресурс].— Режим доступу: www.ncsl.org (accessed Oct. 2009).

11.Dawson A. Vaccination and the prevention problem / A. Dawson // Bioethics.— 2004. V. 18, № 6.- P. 515-30.

12.Dresser R. First-in-Human Trial Participants: Not a Vulnerable Population, but Vulnerable Nonetheless/ R. Dresser // J Law Med Ethics.— 2009,— V. 37, № 1P. 38-50.

13.The Cambridge Textbook of Bioethics / Ed by: P. A. Singer, A. M. Viens.— New York: Cambridge University Press, 2008.— 538 p.

14.Потебня Г.П. Впровадження протипухлинних вакцин серіїІЕПОРв клінічну практику онкологічних закладів України/Г. П. Потебня, Г. С. Лісовенко, В. Ф. Чехун // Наука та інновації.— 2009,— Т. 5, № 1.— С. 62-79.

15.Застосування протипухлинної автовакцини в комплексному лікуванні онкологічних хворих: метод, рекомендації / В. Ф. Чехун, І. Б. Щепотін, Г. П. Потебня [та ін.].— Київ, 2008.— 23 с.

доступу: http://osvita.ua/vnz/reports/culture/10521

http://www.ncsl.org/

http://osvita.ua/vnz/reports/culture/10521

ПРАВОВІ АСПЕКТИ ПРИ РОБОТІ З ЕКПЕРИМЕНТАЛЬНИМИ ТВАРИНАМИДУ «Інститут медицини праці НАМИ України», м; Київ

Одним з обов'язкових етапів проведення значної частини біомедич них досліджень є експерименти на тваринах. У дослідах на тваринах мо - делюють вплив на організм отрут, травм, іонізуючого випромінювання, збудників інфекційних хвороб та інших патогенних чинників, оскільки проведення таких експериментів на людині неприпустиме. У XX столітті ці дослідження набули гігантських масштабів. Для наукових цілей, тес тування й навчання у світі щорічно використовується приблизно десять мільйонів хребетних тварин, і ця цифра не може не викликати тривогу вчених та громадськості. І якщо вже не можна обійтися без дослідів над ними, то моральний обов'язок кожного експериментатора — зробити все можливе для зменшення їхніх страждань [1].

41 Всесвітньою медичною асамблеєю в Гонконзі в 1989 році прийнято Положення «Про використання тварин у біомедичних дослідженнях», у якому, зокрема, зазначалося, що біомедичні дослідження важливі для здоров'я й благополуччя кожної людини в нашому суспільстві. Успіхи біомедичних досліджень суттєво підвищили якість життя, і збільшили тривалість життя в усьому світі. У той час як дослідження на тваринах необхідні для поліпшення медичної допомоги для всіх людей, необхідно усвідомлювати також, що має бути забезпечено гуманне поводження з піддослідними тваринами. Повинно проводитися відповідне навчання всього дослідницького персоналу, а також забезпечуватися адекватний ветеринарний догляд. Дослідження повинні відповідати всім правилам і нормам. Обговорюються умови звернення, житла, догляду, лікування та транспортування тварин. Також у Положенні наголошувалося, що за - стосування тварин у біомедичних дослідженнях необхідно для подаль шого медичного прогресу. Поряд із цим важливим є гуманне ставлення


до тварин, які використовуються в біомедичних дослідженнях. Від усіх дослідних установ необхідно вимагати дотримання всіх принципів гу - манного поводження із тваринами.

У штабі ЮНЕСКО 15 жовтня 1978 року в Парижі була врочисто прого - лошена Всесвітня Декларація прав тварин. Текст, переглянутий Міжна - родною Лігою Прав Тварин у 1989 році, було представлено Генеральному директору ЮНЕСКО в 1990 році, і оприлюднено в той же самий рік. У до - кументі зазначається наступне:

—життя — єдине, усі живі істоти мають спільне походження й набули відмінностей під час еволюції виду;

—усі живі істоти мають природні права; —презирство й навіть нехтування цими природними правами завда ють

серйозної шкоди Природі й ведуть до здійснення злочину проти тварин;

—співіснування видів передбачає визнання людським видом права іншої тварини на життя;

—повага тварин людиною є невід'ємною від поваги людини людиною. Усе тваринне життя має право на повагу.

Також у Декларації зазначається, що всі тварини мають рівні права існува ти в межах умов біологічної рівноваги. Тварини не повинні піддаватися жор стокому поводженню або жорстоким діям. Якщо необхідно вбити тварину, то це повинно відбутися миттєво, безболісно, і не заподіювати ніякого попе реднього страждання тваринам. Експерименти на тваринах, що викликають їхнє фізичне або психологічне страждання, порушують права тварин.

У Хельсинській декларації «Етичні принципи проведення медичних дослі - джень за участю людей як суб'єктів дослідження», розробленій Всесвітньою медичною асоціацією, що являє собою набір етичних принципів для медич - ної спільноти стосовно експериментів на людях, зазначається наступне:

—біомедичні дослідження, об'єктом яких є людина, повинні відповіда ти загальноприйнятим науковим принципам, і базуватися на достат ньому обсязі лабораторних досліджень та дослідах на тваринах, а також на ґрунтовному знанні наукової літератури (1964 p.);

—медичні дослідження за участю людини повинні відповідати загаль - ноприйнятим науковим принципам, і базуватися на максимальному знанні наукової літератури, інших відповідних джерел інформації, на результатах проведених певним чином лабораторних досліджень, а Також, де необхідно, на дослідах на тваринах. Необхідно також про - являти гуманне ставлення до тварин, задіяних у дослідженні (2008 p.).


На сьогодні в Європі діє кілька важливих міждержавних правових актів, якими врегульовано стосунки людини й тварини. Сенс цього регулюван ня простий і прозорий: не допустити страждання живих істот там, де цього можна уникнути. Це, зокрема, Європейська конвенція про захист тварин при міжнародних перевезеннях (1968 p.), набула чинності 1971 p., рати - фікована СРСР 1990 p.), Всесвітня Декларація прав тварин (1978 p.), Євро - пейська конвенція про захист хребетних тварин, що використовуються для дослідних та інших наукових цілей (1986 p.), Європейська конвенція на захист домашніх тварин (1987 p.).

Європейська конвенція про захист хребетних тварин, що використову - ються для дослідних та інших наукових цілей, прийнята в Страсбурзі в 1986 році. Ця Конвенція застосовується до будь-якої тварини, що використову - ється або призначена для використання в будь-якій дослідній, або іншій науковій процедурі, якщо така процедура може спричинити біль, страж - дання, занепокоєння, чи завдати тривалої шкоди.

У Конвенції наголошується, що людина має моральне зобов'язання пова - жати всіх тварин, і належним чином ураховувати їхню здатність страждати та пам'ятати, проте, однак, що людині в її пошуках знань, здоров'я та безпе - ки необхідно використовувати тварин у тих випадках, коли існують розумні підстави вважати, що це слугуватиме поглибленню знань, або відповідатиме загальним інтересам людини чи тварини, так само, як вона використовує їх для забезпечення харчування, одягу та як в'ючних тварин. У Конвенції зазна чається необхідність обмеження використання тварин для дослідних та ін ших наукових цілей шляхом заміни такого використання, коли це практично можливо, зокрема, альтернативними заходами, і заохочення до викорис тання цих альтернативних заходів, а також забезпечити якнайменше засто сування таких процедур, які можуть спричинити біль, страждання, занепо коєння, чи завдати тривалої шкоди, у випадках, коли вони є неминучими.

Відповідно до цієї Конвенції, дослідницька процедура може здійснюва - тися лише з однією чи більше з нижченаведених цілей та з урахуванням обмежень, передбачених цією Конвенцією:

—запобігання захворюванню, хворобливому стану чи іншим відхилен ням, або їхнім наслідкам у людини, хребетних, або безхребетних тва рин, чи рослин, включаючи виробництво та перевірку якості, ефек тивності та безпечності ліків, речовин, або продукції;

—діагностика чи лікування хвороби, хворобливого стану, або інших відхилень, чи їхніх наслідків у людини, хребетних, або безхребетних тварин, чи рослин;


— визначення, оцінка, регулювання чи зміна фізіологічного стану люди ни, хребетних і безхребетних тварин чи рослин;

—охорона навколишнього середовища; —наукові дослідження; —освіта та професійна підготовка; —судова експертиза. В Україні основний закон, який унормовує взаємовідносини в сфері за -

стосування експериментальних тварин, Закон України «Про захист тва рин від жорстокого поводження», спрямований на захист від страждань і загибелі тварин унаслідок жорстокого поводження з ними, захист їхніх природних прав та укріплення моральності й гуманності суспільства. Дія цього Закону поширюється, зокрема, на такі види діяльності:

—використання тварин у науково-дослідних і навчальних цілях, у тес - туванні;

—використання тварин у виробництві, у тому числі у виробництві біо - логічних препаратів;

—інші види діяльності, де здійснюється вплив на тварин. Поводження із тваринами ґрунтується на таких принципах захисту тва -

рин від жорстокого поводження: -^-жорстоке поводження із тваринами є несумісним із вимогами мо -

ральності та гуманності, спричиняє моральну шкоду людині; —забезпечення умов життя тварин, які відповідають їхнім біологічним,

видовим та індивідуальним особливостям; —право власності та інші речові права на тварин у разі жорстокого по - водження з ними можуть бути припинені відповідно до цього Закону; —заборона жорстоких методів умертвіння тварин; —відповідальність за жорстоке поводження із тваринами. Статтею 7 визначаються загальні правила утримання тварин, що ви -

ключають жорстокість. Так, умови утримання тварин повинні відпо відати їхнім біологічним, видовим та індивідуальним особливостям. Умови утримання тварин повинні задовольняти їхні природні потреби в їжі, воді, сні, рухах, контактах із собі подібними, у природній актив ності та інші потреби. Кількість тварин, що утримуються, обмежуєть ся можливістю забезпечення їм умов утримання відповідно до вимог цього Закону. Місце утримання тварин повинно бути оснащеним таким чином, щоб забезпечити необхідний простір, температурний режим, вологість, природне освітлення, вентиляцію та можливість контакту тварин із природним для них середовищем.


Ветеринарне обслуговування тварин покладається на власника тварин. Особа, яка утримує тварину, зобов'язана забезпечити своєчасне надання їй ветеринарної допомоги. У разі виникнення підозри на наявність у тва рини захворювання, особа, яка її утримує, зобов'язана негайно ізолювати таку тварину, і звернутися до ветеринарного лікаря. Ветеринарні проце дури щодо тварин можуть здійснювати тільки особи, які мають відповідну фахову освіту. Ветеринарне обслуговування повинно включати послуги з евтаназіїтварин або новонародженого приплоду тварин.

При транспортуванні тварин повинні задовольнятися їхні потреби в їжі та воді, а також має бути забезпечений захист від шкідливого для них зо - внішнього впливу.

Право власності та інші речові права на тварин у разі жорстокого пово - дження з ними моЖуть бути припинені за рішенням суду шляхом їхнього оплатного вилучення або конфіскації.

Стаття 26 цього Закону визначає правила поводження із тваринами, що ви користовуються в наукових експериментах, тестуванні, навчальному проце сі, виробництві біологічних препаратів. Так, використання тварин у наукових експериментах, біологічному тестуванні, навчальному процесі допускається лише в разі, якщо відсутня можливість заміни їх іншими альтернативними ме тодами й об'єктами. Перелік альтернативних методів і об'єктів для викорис тання замість експериментальних тварин розробляється та затверджується центральним органом виконавчої влади з питань науки та, освіти.

Робота з експериментальними тваринами може проводитися за наяв - ності дозволу на проведення такого виду діяльності, що видається Коміте - том з питань етики (біоетики). Комітет з питань етики (біоетики) діє на під - ставі положення, затвердженого центральним органом виконавчої влади з питань науки та освіти. До роботи з експериментальними тваринами до - пускаються особи, які мають вищу медичну, ветеринарну, зоотехнічну, біо - логічну або фармацевтичну освіту, здобуту у вищих навчальних закладах III- IV рівнів акредитації.

Процедури на експериментальних тваринах незалежно від цілей, за яких можлива небезпека травмування тварин або заподіяння їм гострих чи тривалих больових подразнень, проводяться в умовах знеболюван ня. Експериментальна тварина, яка вже використовувалася в процедурі, може використовуватися в наступній процедурі лише після відновлення її здоров'я до нормального та за умови, якщо: під час нової процедури до тварини застосовується загальна анестезія; наступна процедура передба - чає лише незначні втручання.


У наукових експериментах, тестуванні, навчальному процесі заборо - няється використання тварин, які важко переносять неволю, закритий простір, дресирування. Також забороняється застосування: девокалізації тварин (позбавлення хірургічним шляхом можливості тварини видавати звуки); травмуючих методів при відібранні із тварин клітин; проведення на тваринах демонстрацій у навчальних цілях, якщо явища, що демон - струються, можуть бути показані на неживих об'єктах, у тому числі демон - страція рефлекторної діяльності організму.

Тваринам, що використовувалися в наукрвих експериментах, тестуван ні, навчальному процесі, надається кваліфікований догляд.

Нежиттєздатна експериментальна тварина умертвляється методами евтаназії до настання в тварини страждань. Методом евтаназії для екс- пёриментальних тварин є передозування анестетиків. Прибирання трупа можливе лише тоді, коли смерть буде констатована особою, відповідаль - ною за роботу з твариною.

Розпорядженням Кабінету Міністрів України від 28 липня 2010 р. № 1585-р затверджено перелік нормативно-правових актів із питань за хисту тварин від жорстокого поводження, де регламентується розробка та прийняття низки нормативно-правових актів відповідними централь ними органами виконавчої влади в Україні.

Значна частина біомедичних експериментів проводиться з метою дослі - дження властивостей фармакологічних препаратів та субстанцій з метою розробки ефективних лікарських засобів. Наказом Міністерства охорони здоров'я № 944 від 14 грудня 2009 р. затверджено Порядок проведення доклінічного вивчення лікарських засобів та експертизи матеріалів доклі- нічного вивчення лікарських засобів. У цьому нормативно-правовому до - кументі викладено основні вимоги до проведення доклінічного вивчення лікарських засобів, що, зокрема, проводиться із залученням експеримен - тальних тварин, а також вимоги до оформлення супровідних документів та заключного звіту про результати проведеного дослідження.

Значно збільшилась роль і відповідальність комітетів (комісій), що про - водять етичну експертизу медико-біологічних, у тому числі доклінічних досліджень, перед суспільством за проведення незалежної оцінки захис ту лабораторних тварин у дослідженнях. Відповідно до цього, існує на гальна потреба в розробці рекомендацій, що ґрунтуються на фундамен тальних міжнародних принципах етичної експертизи і мають слугувати методологічній єдності роботи і документації біотичних комітетів (ко місій), які створені і діють в Україні. Національним Комітетом з питань


біоетики при Президії НАН України, Державним фармакологічним цен тром МОЗ України затверджено методичні рекомендації «Біоетична екс пертиза доклінічних та інших наукових досліджень, що виконуються на тваринах». Ці рекомендації спрямовані на покращення організації, якості та умов роботи комітетів на основі гармонізації сучасних норм у галузі ме тодології етичної експертизи.

Таким чином, в Україні розроблена нормативно-правова база для ре - гулювання взаємовідносин у сфері проведення біомедичних досліджень на тваринах, проте окремі аспекти цієї діяльності потребують удоскона лення.


1. Резніков О. Г. Проблеми етики при проведенні експериментальних медичних і біологічних досліджень на тваринах / О. Г. Резніков // Вісник НАН України,— 2 0 0 1 № 11.— Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/portai/all/herald/ 2001-11/7.htm

2. Європейська конвенція про захист хребетних тварин, що використовуються для дослідних та інших наукових цілей. Страсбург, 18 березня 1986 року [Електронний ресурс] // Збірка договорів Ради Європи Парламентське видавництво.— Київ, 2000,— Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/ laws/main.cgi?nreg = 994_137.

3. Закон України «Про захист тварин від жорстокого поводження» [Електронний ресурс].— Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main. cgi?nreg = 3447-15.

4. Положение об использовании животных в биомедицинских исследованиях. Принято 41-й Всемирной медицинской ассамблеей, Гонконг, сентябрь 1989 г. // «Права человека и профессиональная ответственность врача» в документах международных организаций.—К.: Сфера, 1999.

5. Біоетична експертиза доклінічних та інших наукових досліджень, що виконуються на тваринах: методичні рекомендації / О. Г. Резніков, А. і. Соловйов,Н.В. Добреля, О. В. Стефанов; Інститут фармакології та токсикології АМН України, Державний фармакологічний центр МОЗ України.— К.:


http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main

http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/

http://www.nbuv.gov.ua/portai/all/herald/

БІОЕТИЧНА ЕКСПЕРТИЗА НАУКОВИХ ПРОЕКТІВ У ГАЛУЗІ ГІГІЄНИ ТА ЕКОЛОГІЇО. І. Винарська, Л. Є. Григоренко, С. В. Лу^'янчук, Т. А. ЧубукДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва НАМН України», м. Київ

Вивчення законів взаємовідносин організмів із середовищем існування, чим, власне, і займається екологія, встановлення закономірностей різних чинників навколишнього середовища на здоров'я людини, що входить в обов'язки гігієни, та застосування цих знань на практиці, нажаль, не при - несе людству бажаних результатів без дотримання етичних цінностей [1]. Етика — вчення про цінності, ідеали характеру, вчинки та цілі людства, що притаманно певній історичній епосі. Проте, крім цього, під етикою розу - міються й моральні стандарти. Тому, сьогодні ми повинні усвідомити, що етика людини не може вивчатися без реалістичного розуміння екології та гігієни в самому широкому розумінні цього слова.

Засновник біоетики — Ван Ранселер Поттер у 2002 році запропонував ро - зуміти під терміном «Біоетика» науку виживання, що повинна бути не про - сто наукою, а новою мудрістю, яка об'єднала б два найважливіших і вкрай необхідних елементи — біологічне знання та загальнолюдські цінності [2].

Культурна еволюція передумовила, що людина буде втручатися в на - вколишнє середовище та змінювати власну біологічну природу. Історичні масштаби цього втручання величезні, але в теперішній час не можна про - довжувати проводити таку безцеремонну політику. У зв'язку із цим, при виконанні науково-дослідних робіт необхідно дотримуватися принципів високої моралі та гуманності.

Для того, щоб при плануванні та проведенні науково-дослідних ро біт дотримувалися ці принципи за наказом МОЗ та АМН України від 01.12.2000 р. «Про подальший розвиток медичної генетики та біоети ки в Україні» та з метою забезпечення проведення наукових медичних


досліджень із дотриманням положень із біоетики Ради Європи в усіх установах АМНУ, у тому числі в ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва АМНУ» (ДУ ІГМЕ АМНУ) у 2001 році (10.09.2001 р.) було створено Комітет з медичної етики.

До складу комітету входять професіонали різних медичних і не ме дичних дисциплін ДУ ІГМЕ АМНУ, які мають достатній досвід науково- дослідницької роботи, обізнані з міжнародною практикою захисту прав, безпеки та гідності людей.

Головним завданням діяльності Комітету є систематичне проведення етичної експертизи та морально-правової оцінки науково-дослідних ро біт, які стосуються проблем гігієни та екології, від етапу планування до їх завершення.

На розгляд Комітету надходять проекти науково-дослідних робіт, у яких планується залучення волонтерів, здійснення епідеміологічних до сліджень, а також експериментальні роботи з використанням тварин. Основна задача Комітету з етики в експертизі біомедичних досліджень полягає в тому, щоб гарантувати дотримання гідності, прав, безпеки й благополуччя всіх дійсних або потенційних учасників досліджень.

За умови, коли суб'єктом біомедично.го дослідження виступають твари - ни, завданням Комітету є забезпечення дотримання наступних вимог: кіль - кість тварин та вид слід науково обґрунтувати, а передбачені досліджен ням процедури повинні відповідати принципу мінімального ризику. У ході виконання роботи членам Комітету необхідно слідкувати за підтримкою належних умов утримання експериментальних тварин у віварії та гуман ним поводженням виконавців із піддослідними у відповідності до «Евро пейской Конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 18 марта 1986 г.) [3].

Основним принципом досліджень, які проводяться за участі людини як суб'єкта, є «повага честі й гідності особистості» у відповідності до вимог, передбачених Гельсінською декларацією прав людини, Конвенцією ради Європи про права людини й біомедицини та відповідних законів України [4, 5] . При цьому, мета дослідження, незалежно від її важливості, не повинна бути вищою за інтереси здоров'я, благополуччя та турботи про учасників дослідження, а передбачені дослідженням процедури повинні відповіда ти принципу мінімального ризику. Комітет з етики керується принципом справедливості. Справедливість вимагає, щоб усі користі та шкоди від до - сліджень чесно розподілялися між усіма соціальними групами та класами суспільства, не залежно від віку, статі, матеріального положення тощо.


У своїй роботі Комітет дотримується адаптованих процедур подання та розгляду отриманих документів, що розроблені робочою групою Цент - ральної комісії з питань етики МОЗ України, а також науковцями ДУ «Ін - ституту Гігієни праці АМН України» та ДУ «Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». Експертиза проводиться за стандартною про - цедурою [б].

Для проведення повної та ретельної експертизи запланованого дослід - ження необхідно надати ряд документів, серед яких обов'язковими є:

—підписана й датована заявка; —протокол запланованого дослідження (із чіткими даними та датою)

разом із необхідними додатками та супровідними документами; —описання етичних аспектів дослідження; —індивідуальні реєстраційні карти, анкети, що мають заповнювати

учасники дослідження; —матеріали (у тому числі й тимчасові), що будуть використані для на бору

потенційних об'єктів учасників дослідження; —опис процесу отримання в обстежуваного задокументованої інфор -

маційної згоди; —письмові та інші форми, що містять інформацію для потенційних учас -

ників дослідження (із чіткими ідентифікаційними даними й датою) на мові, зрозумілій для потенційних учасників дослідження й, якщо по - трібно, на інших мовах;

-^форма інформаційної згоди (із чіткими ідентифікаційними даними й датою) на мові, зрозумілій для потенційних учасників дослідження й, якщо потрібно, на інших мовах;

—опис усіх «компенсацій» за участь у дослідженні та можливої «корис ті» для учасників дослідження (у тому числі покриття додаткових ви трат та надання медичної допомоги); '

—згода додержуватись етичних принципів, що викладені у відповідних керівництвах;

—усі значущі попередні рішення, прийняті іншими Етичними Комітета ми або офіційними інстанціями у відношенні запланованого дослі дження незалежно від місця їхнього розташування.

Особливої уваги заслуговують роботи, у яких об'єктом дослідження ви - ступає дитяче населення. Проведення таких робіт вимагає від дослідників дотримання певних додаткових етичних принципів. Так, при залученні ді тей до випробування необхідним є отримання письмової згоди від бать ків та інформованої згоди обстежуваного. Виконання цих умов дозволяє


суб'єкту добровільно підтвердити свою участь, що є важливим елементом системи, яка гарантує етичність проведення дослідження. Для отриман ня інформованої згоди необхідною є розробка «Інформативної листівки» у доступній для дитячого інтелекту формі, на зрозумілій мові, що містить дані про суть, цілі та завдання наукового дослідження, методи, що будуть застосовані, та всі аспекти, які можуть вплинути на рішення взяти участь у обстеженні. У «Письмовій згоді на участь у дослідженнях», зазвичай, бать ків інформують про:

—очікувану тривалість участі дитини в дослідженні; —характер та тривалість процедур, що будуть застосовуватися, у тому

числі про можливі обтяжуючі наслідки їх для дитини (дискомфорт тощо);

—усі можливі види ризику, пов'язані з участю в дослідженні; —права й гарантії, передбачені для захисту обстежуваних від ризиків; —аспекти дослідження, що є експериментальними; —залучення фахівців, які мають підходи та навички роботи з дитячим

контингентом, а також мають особистісні якості (доброзичливість, ла - гідність тощо);

—право дітей та їхніх батьків не дати згоду чи відмовитися від неї в будь-який момент дослідження;

—заходи реагування на можливі несприятливі наслідки чи стурбова ність в учасників дослідження; ' ,

—заходи щодо гарантії поваги, шани до приватного життя учасників, і забезпечення конфіденційності особистих даних (імена пацієнтів не розголошуються при публікації результатів тощо);

—заходи щодо відповідної компенсації в разі заподіяння шкоди; —передбачувані можливі подальші застосування результатів дослі -

джень, отриманих даних чи біологічних матеріалів; —заходи доступу до отриманої від учасника інформації. Усі матеріали щодо запланованого дослідження, що представлені на -

лежним чином, розглядаються своєчасно й відповідно до встановлених процедур. Так, в ДУ ІГМЕ АМНУ розроблена процедура проведення засі дань Комітету з медичної етики. Засідання проводяться згідно із графіком з урахуванням наступних позицій: засідання планується у відповідності з робочим навантаженням Комітету; на засіданні повинна бути присутньою мінімальна кількість членів Комітету (не менше за половину членів), необ - хідна для кворуму; члени Комітету повинні мати достатньо часу до засі - дання для ознайомлення з відповідними документами; ведеться протокол


засідання та існує процедура затвердження протоколу; заявник, керівник теми та/або співвиконавці можуть бути запрошені на засідання, або для участі в обговоренні специфічних питань, що потребують пояснення.

Прийняті рішення доводяться в письмовому вигляді до відома керівни ків робіт, відповідно до процедур Комітету, протягом 2 тижнів після засі дання, на якому було прийнято відповідне рішення.

За об'ємом матеріалів, поданих на експертизу, виявляється достатнім проведення засідань Комітету два рази на рік. При необхідності прово - диться 1-2 додаткових засідання. За період роботи Комітету розглянуто 74 заявки на біоетичну експертизу: 52 — із приводу планування комп - лексних НДР, 17 — дисертаційних робіт щодо подання їх до офіційного захисту, а також 5 — щодо запланованих дисертацій. На сьогоднішній день 100 % НДР та дисертаційних робіт, що плануються в ДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. М. Марзєєва АМНУ», проходять до- планову компетентну біоетичну експертизу.

Важливою складовою роботи Комітету є подальше спостереження за хо - дом виконання проектів робіт, що отримали позитивне Рішення від момен ту його прийняття і до закінчення дослідження. У період подальшого спо - стереження приймаються до уваги: усі поправки до протоколу, що можуть вплинути на дотримання прав, безпеки та здоров'я учасників дослідження або проведення самого дослідження; серйозні та непередбачувані неба жані явища, пов'язані з проведенням досліджень, а також ужиті заходи з боку дослідників, офіційних інстанцій; будь-які події або нова інформація, що можуть змінити співвідношення користь/ризик для дослідження.

Тобто, створена система чіткого етичного контролю при плануванні та виконанні науково-дослідних робіт у кінцевому результаті забезпечує гу - манне поводження з тваринами, захист гідності та прав людей, що задіяні в дослідженнях.

Одним з напрямів роботи Комітету є проведення різних форм підготов ки дослідників до проходження етичної експертизи: лекції та семінари для дисертантів, індивідуальні консультації науковців з питань біоетичної екс - пертизи, правил оформлення документів і процедури експертизи. Вели кого значення при вирішенні етичних проблем у відповідності до високих вимог, що висуваються до планованих біомедичних досліджень, набува ють і тренінги та різні форуми за участю провідних вітчизняних та зару біжних спеціалістів і експертів. Зазначені форми роботи сприяють підви щенню рівня експертизи й, вірогідно, якості вирішення етичних проблем у наукових працях, що плануються.


Таким чином, створений та функціонуючий на базі нашого Інституту Комітет з медичної етики, на наш погляд, є необхідним і досить ефектив - ним у забезпеченні біоетичних норм та правил при проведенні науково- дослідних робіт в області гігієни та екології.


1.Антологія біоетики: за ред. Ю. І. Кундієва.— Львів: БаК, 2003.— 592 с.2. Поттер В. Р. Биоэтика: мост в будущее / В. Р. Поттер: под ред. С. В.

Вековши- ниной, В. Л. Кулиниченко.— К.: 2002,— 216 с.3.European convention for the protection of vertebrate animals used for

experimental and other scientific purposes European. Treaty Series — № 123. Strasbourg, 18.111.1986—59 c.

4. Всемирная медицинская ассоциация, Хельсинская декларация: Этические принципы проведения исследований с участием человека. Принята на 18-й Всемирной медицинской ассамблее, Хельсинки, Финляндия, июнь, 1964. Дополнена на 29-й Всемирной медицинской ассамблее, Токио, Япония, октябрь, 1975; на 35-й Всемирной медицинской ассамблее, Венеция, Италия, октябрь, 1983; на 41 -й Всемирной медицинской ассамблее, Гонконг, сентябрь, 1989; на 48-й Генеральной ассамблее, Сомерсет Вест, ЮАР, октябрь, 1996; на 52-й Генеральной ассамблее, Единбург, Шотландия, октябрь, 2000.

5. Совет Европы. Конвенция по защите прав и достоинств человека применительно к биологии и медицине. Конвенция по правам человека и биомедицине. Серия протоколов Совета Европы,— № 164. Oviedo, 4 апреля, 1997.

6. Корнацький В. М. Основи діяльності етичних комісій: посібник для організацій роботи етичних комісій медичних закладів / В. М. Корнацький, Т. В. Талієва.— Київ, 2007—92 с.


ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЛЬФИНОТЕРАПНаучно-исследовательский центр «Государственный океанариум», г. Севастополь

Широкое распространение метода дельфинотерапии у нас в стране и за рубежом привело к тому, что этические вопросы использования дель финов для восстановления здоровья людей вышли на первое место. Взаи - модействие, даже кратковременное, с этими уникальными, веселыми жи - вотными, плавание в морской воде, общение с дельфином, наблюдение за играми и трюками, звуковые контакты — все это вызывает у пациента положительные эмоции и настраивает на выздоровление, повышая вос - приимчивость к традиционным методам терапии.

Однако ситуация на сегодня такова, что первоначально бесплатная услуга теперь во всех странах стоит дорого, что побудило пионеров дельфинотера пии отказаться от работы по этическим соображениям. В настоящее время некоторые из них утверждают, что дельфинотерапия сводится к «эксплуата ции уязвимых слоев населения и несвободных, а, следовательно, тоже уяз вимых дельфинов, в условиях океанариума» [1]. Безусловно, коммерческая привлекательность проекта породила массу предпринимателей, которые без стеснения обещают желающим излечить все заболевания, не особен но беспокоясь о качестве предоставляемых услуг. Проблема сохранения популяции дельфинов через запрет процедур дельфинотерапии является весьма надуманной и на самом деле лежит в плоскости профессиональной природоохранной деятельности и разумного природопользования [2].

Многочисленные дискуссии по поводу эффективности дельфинотера пии связаны также с отсутствием единого методологического подхода к данной проблеме и методик проведения процедур. Кроме того, не со блюдение международных норм по организации отлова и содержания дельфинов в условиях неволи, специальной подготовки их к общению с больными людьми, а также отсутствие школы специалистов по дельфино терапии дают основание для критики направления в целом. Для решения морально-этических аспектов этой проблемы необходим фундаменталь ный и централизованный подход.


Научно-исследовательский центр «Государственный океанариум» г. Сева стополя, на базе которого 45 лет изучают морских млекопитающих, накопил базу данных об особенностях биологии и технологии эффективного содержа ния и воспроизводства в условиях неволи черноморских дельфинов афалин. С 1993 года успешно развивается программа под условным названием «Дельфинотерапия». В ходе выполнения госбюджетных научно-исследователь- ских работ обосновано использование дельфинов для проведения процедур дельфинотерапии при заболеваниях, плохо поддающихся лечению с помощью традиционных методов, разработаны методики отбора, подготовки и прове дения занятий с пациентами разного возраста. Успех процедур дельфинотера пии определяется, в первую очередь, стимуляцией чувственного компонента психо-эмоциональной сферы человеческой деятельности [3]. Ощущения от - рыва от повседневных проблем, полета, эмоциональной гармонии, испытывае мые пациентами в течение двухнедельного курса занятий, позволяют вытес нить конфликтные, патологические доминанты и сформировать новые, более продуктивные подходы к повседневным нагрузкам и психическим травмам.

Методические рекомендации, предложенные в ходе выполнения науч но- исследовательских работ в океанариуме, позволяют реабилитологам, психологам, психотерапевтам и педиатрам успешно корректировать функ - циональное состояние человека с помощью биологической системы дель - фин (донор) — человек (реципиент). Для поддержания работоспособности дельфинов разработаны требования к условиям проведения сеансов, ме - тодики специальной подготовки и оптимальные режимы их работы.

Методика дельфинотерапии предполагает наличие нескольких этапов взаимодействия пациента и дельфина. Первый этап — первичная (уста - новочная) психотерапия, применяемая для формирования у пациентов устойчивой позитивной доминанты на общение с дельфином. Следующий этап — первичный психофизиологический контроль, по результатам ко - торого строится стратегия поведения ребенка и дельфина в дальнейшем. Этап общения пациента и дельфина с мостка предполагает формирование доверительных отношений между пациентом и животным с помощью тре - нера в присутствии психолога. Этап прямого контакта с дельфином в воде проводится при непосредственном участии тренера в течение 15-20 минут. Стабилизация психо-эмоционального состояния пациента после плавания с дельфином — следующий этап дельфинотерапии. Горячий чай с травами, согревающий массаж помогают человеку снять возбуждение и спокойно обсудить со специалистами результаты занятий, оценив успехи и неудачи


Этап закрепления, полученного от контакта с дельфином, эффекта осущест вляется с помощью методики адаптивного биоуправления. Этап вторично го психофизиологического контроля проводится после курса процедур.

Анализ процедур дельфинотерапии у 3000 больных психоневрологи - ческого профиля показал высокую эффективность системы реабилита ции людей с участием дельфинов. Для изучения влияния этого метода на больных и уточнения оптимальных режимов воздействия на организм че - ловека предварительно проведены сеансы дельфинотерапии на большой группе здоровых людей разного возраста. Контрольную группу составили также здоровые люди, принимавшие морские процедуры без дельфинов. Как показал наш опыт и анализ литературных данных [4], большая частота и продолжительность сеансов (например, по два сеанса в день продол - жительностью по 40 минут каждый) вызывают неудобства и физическое утомление пациентов, а также потерю «интереса» дельфинов к человеку.

Для контроля влияния процедур дельфинотерапии на состояние регуля - торных систем испытуемого перед началом курса дельфинотерапии и перед последним ее сеансом осуществляли оценку вегетативного баланса с опреде лением индекса напряжения (ИН) и коэффициента вариации (КВ) по данным компьютерного анализа сердечного ритма [5]. После 10-дневного цикла занятий с дельфинами было зарегистрировано изменение баланса регуляции основных систем жизнеобеспечения (сердечной, дыхательной, нейрогуморальной) в сто рону оптимизации вегетативных механизмов регуляции за счет уменьшения вклада невральных составляющих и увеличении гуморальных. При этом сни жался уровень напряжения регуляторных систем организма; увеличивались скорость сенсомоторной реакции и концентрация внимания; повышалась ра ботоспособность, и улучшалось психофизиологическое состояние человека [6].

Изучение влияния процедур дельфинотерапии на пациентов со слабо выра женными проявлениями заболевания проводили на взрослых людях с синдро мом хронической усталости (СХУ) [7]. Под наблюдением находились взрослые люди разного возраста (от 23 до 43 лет) и пола, проходивших курс реабилита ции в санатории общего профиля. Для контрольной группы были отобраны па циенты такого же возраста, не принимающие процедуры дельфинотерапии, но проходившие курс реабилитационной терапии в условиях того же санатория. В процессе проведения процедур выявлены существенные изменения в степе ни выраженности и частоте встречаемости симптомов у пациентов обеих групп, что сопровождалось положительными сдвигами в самочувствии, улуч шением сна, Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експерименту < 259 >

с диагнозом СХУ достоверно снизились значения показателей тревожности и истощения, а также восстановился нейропсихологический статус пациентов.

Особое внимание было уделено исследованию влияния процедур дель - финотерапии на детей разного возраста, страдающих тяжелым недугом — ранним детским аутизмом (синдром Каннера) [8]. Клиническая картина боль ных с синдромом раннего детского аутизма характеризовалась аномальным поведением и наличием глубоких нарушений в психо-эмоциональной сфе ре ребенка в виде отсутствия или недостаточности реакций на зрительные и слуховые раздражители, отсутствия речи или нарушения ее в виде повто рения слов, местоимений, эмоциональной лабильностью.

Для клинической картины синдрома Каннера характерны ночные и дневные симптомы. Дневные — аутизм, отсутствие глазного контакта с окружающими, аутостимуляция, пристрастие к одному виду пищи. Из ночных симптомов были выделены — расстройство биоритма сна (сон по 3-4 часа ночью), энурез, ритуальное ночное поведение, агрессия.

После процедур родители отмечали спокойный ночной сон у детей, появ - ление мотивационных установок и устойчивых паттернов целесообразно — планового поведения, связанных с реакцией на дельфинотерапию. Такой симптом как «ритуальное поведение» после процедур дельфинотерапии стал проявляться достоверно реже в среднем в 2 раза. Отмечено также ста тистически достоверное улучшение коммуникативных функций у детей.

В результате процедур дельфинотерапии во всех возрастных группах было достигнуто значительное улучшение клинической картины заболева - ния. При этом, по ночным симптомам положительная динамика наблюдалась более чем в 80 % случаев, по дневным — несколько меньше: в основном 60 % случаев. В контрольной группе у пациентов не удавалось с помощью мор ских процедур получить изменения ночных и дневных симптомов, которые анализировались в динамике процедур дельфинотерапии.

Кроме того, в процессе проведенных исследований была выявлена вы - сокая эффективность дельфинотерапии у детей с энурезом 5-7 лет (в 90,5 % случаев); получено достоверное улучшение психофизического статуса и социальной адаптированное™ у детей, страдающих детским церебральным параличем; отмечено значительное улучшение состояния у детей с невро- стенией (в 78,4 % случаев); выявлена стойкая ремиссия у детей с фобиями (в 67,2 % случаев); дельфинотерапия у детей с логоневрозом 5-6 лет приводит к улучшению речи (в 75,9 % случаев)


лечебное действие на больных, страдающих нервными заболеваниями с преимущественно выраженной психогенной составляющей в патогенезе.

Оставаясь на позициях защиты дельфинов, содержащихся в условиях не - воли, необходимо признать факт широкого использования их для оздоро - вительных процедур. Опасения вызывает самодеятельность структур, имею щих дельфинов и пытающихся заниматься дельфинотерапией, не имея на это разрешающих документов, специалистов и отсутствие научно разрабо танных методик, подтверждающих эффективность воздействия на организм больного человека. И это еще не все проблемы. Сегодня можно с уверенно стью говорить о том, что среди специалистов нет единого представления о том, что из себя представляет дельфинотерапия в принципе [9]. Путаница в терминологии приводит к смещению понятий, а это влечет за собой поста новку непонятных целей и задач при проведении процедур дельфинотера пии. Понятно, что животное во время занятий с пациентом не может быть доктором, оно лишь инструмент в руках врача, который преформирует уни кальный природный фактор, чтобы в полной мере использовать дельфина на благо больного человека, получая нужный и ожидаемый результат [10].

Пока же международные экологические сообщества такие, к примеру, как Общество охраны китов и дельфинов (США), призвали специалистов отка заться от терапии с участием дельфинов, ссылаясь на сообщения о серьезных травмах людей, которые плавали с дельфинами, в том числе укусы и сломан ные ребра. Для дельфинов непрерывный поток незнакомых людей может быть опасен травмами кожных покровов от длинных ногтей и ювелирных из делий, находящихся у пациентов во время плавания с животными, развитием стресса и, как следствие, повышением восприимчивости к инфекционным за болеваниям, носителями которых, в частности, могут быть люди [11].

Таким образом, проблема привлечения черноморских дельфи нов афалин для лечения и реабилитации людей, кроме научно- исследовательского, имеет ярко проявленный морально-этический аспект. С одной стороны, на чашу весов поставлено гуманное отноше ние к дельфинам, а с другой — возможность психосоциальной адапта ции и физической реабилитации детей с неврологическим профилем заболеваний, плохо поддающиеся лечению традиционными методами.

Создание международной ассоциации специалистов, работающих в области дельфинотерапии, могло бы изменить ситуацию и защитить оба уязвимых звена в системе дельфин (донор) — человек (реципиент). Мы готовы выступить инициаторами создания такой ассоциации и внести свой



1.Ellison К. Dolphin therapy is booming despite concerns about efficacy and animal cruelty / K. Ellison //TheWashington Post.— 2010.— February, 23, HE01.2. Яскин В. А. Численность и распределение черноморских дельфинов /В.А.Яскин, В. Л. Юхов // Черноморская дельфина афалина Tursiops truncatus ponticus: под ред. акад Е. В. Соколова и д. м. н. Е. В. Романенко.— М.:Наука,— 1997.—С. 19-26.3. Лукина Л. Н. Влияние сеансов дельфинотерапии на функциональное состояние детей с психоневрологическими симптомами заболеваний / Л. Н. Лукина // Физиология человека,— 1999.— Т. 25, № 6.— С. 56-60.4.Nathanson D. Е. Dolphins and kids: Acommunication experiment/ D. E.Nathanson // In Congress proceeding of the XVI World Assembly of the World Organisation for' Preschool Education.— 1980,— P. 447-451.5. Баевский P. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. 3. Клецкин,— М.: Наука, 1984.— 163 с.6.Психофизиологические эффекты процедур дельфинотерапии у здоровых людей / [Л. Н. Лукина, К. К. Горбачева, С. К. Матишева, В. В. Кулагин] // Вестн. физиотерапии и курортологии.— 2001.— № 3,— С. 58-60.7. Лукина Л. Н. Новые подходы к проблеме реабилитации детей из зон экологического неблагополучия на основе процедур дельфинотерапии / [Л. Н.Лукина, К. К. Горбачева, В. В. Кулагин, С. К. Матишева]//Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия,—2001,—№ 3 (27).—С. 10-14.8.Лукина Л. Н. К вопросу о реабилитации детей с синдромом аутизма в динамике процедур дельфинотерапии / Л. Н. Лукина //Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія,— 2001.— № 2,— С. 24-27.9. Лукина Л. Н. Общение с дельфином как метод реабилитации: успехи, гипотезы, проблемы /Л. Н. Лукина // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры,— 2001.— № 2 — С. 41-47.

10.Лукина Л. Н. Дельфин как фактор курортологической системы реабилитации людей / Л. Н. Лукина // Вестник физиотерапии и курортологии.— 2002.— № 3.— С. 65-68.


Розділ 5ЕТИЧНІ ПИТАННЯ В МЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭЛЕКТРОСВАРКИ ЖИВЫХ ОРГАНОВ И Б. Е. Патон1, Ю. И. Кундиев2, М. П. Захараш4, Г. В. Бондарь7, М. Е. Ничитайло6, Ю. А. Фурманов6, А. В. Макаров5,0. Н. Иванова1, Ю. М. Захараш4, С. Е. Подпрятов3, Г. С. Маринский1

1Институт электросварки имени Е. О. Патона НАН Украины, г. Киев2 Институт медицины труда НАМН Украины, г. Киев J Киевская

городская клиническая больница № 14 Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев5 Национальная медицинская академия последипломного образования имени Л. Л. Шупика, г. Киев6 Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, г. Киев7Донецкий областной противоопухолевый центр

Медицина — важнейшая отрасль естественных наук, отрасль знаний, где биоэтические принципы касаются важнейшего приоритета человече ского бытия — здоровья и жизни человека. Бурный технологический прогресс в XX-XXI веках способствовал интен - сивному развитию медицинской науки и практики. Разработка и широкое внедрениеэлектрохирургии,рентгенэндоваскулярных,лапароскопических и других технологий осуществили революционный переворот в хирургии. Интенсивное развитие миниинвазивных технологий способствовало суще - ственному улучшению непосредственных, отдаленных, функциональных результатов хирургических вмешательств на различных органах человече - ского организма и качества жизни оперированных больных.


Как известно, одной из важных составляющих любого хирургического вмешательства, существенно влияющих на достижение указанных целей, является надежное соединение органов и тканей, подвергающихся хирур - гическому вмешательству. Этот этап операции зачастую определяет ее ис - ход. Именно это и явилось причиной разработки в последние десятилетия самых современных шовных материалов, клеевых композиций, линейных и циркулярных степплеров и других технических решений, каждому из ко - торых присущи как преимущества, так и серьезные недостатки.

Разработка коллективом Института электросварки имени Е. О. Патона НАН Украины совместно с медицинскими коллективами Национального института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова, Централь - ного клинического госпиталя СБ Украины, больницы «ОХМАТДЕТ», КГКБ № 17, Донецкого противоонкологического центра и других медицинских учреждений оборудования и технологии высокочастной электросварки биологических органов и тканей стало новым направлением развития со - временной хирургии X [1-5]. Эта технология получила всемирное призна - ние. Об этом свидетельствует получение патентов ряда ведущих стран Мира, а также разрешения Министерств здравоохранения Украины и Российской Федерации, FDA (США) и СЕ Mark (Европейский союз) на клиническое при менение оборудования и технологии. На сегодня данное оборудование и технология в виде более 130 хирургических методик используется не толь ко более чем в 50 клиниках Украины, где успешно выполнено уже около 100 тыс. хирургических вмешательств, но и в Российской Федерации.

Разработка и применение электросварочной хирургической техно логии — несомненный успех содружества инженерной мысли, хирурги ческой науки и практики. Их применение дает ряд важных приоритетов и преимуществ перед известными методами соединения живых тканей. К их числу следует отнести: малую травматичность, возможность рас сечения и соединения любых мягких тканей, сохранение жизнеспособ ности тканей в зоне действия высокочастотного электрического тока; отсутствие в ране шовного материала и других инородных тел; возмож ность заваривания сосудов любого диаметра, способность обеспечить надежный гемостаз; отсутствие угрозы инфильтрации операционной раны; существенное сокращение продолжительности хирургического вмешательства (в 1,5-2 и более раза); радикализм и абластичность он кологических операций; анальгезирующий эффект, вследствие чего су щественно уменьшается потребность в наркотических и обезболиваю щих препаратах; экономический эффект и другие.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 265 >

История разработки и внедрения ВЧ-электросварочной технологии в хирургии началась с 1992 года, в т. ч. экспериментальный ее этап насчи - тывает более 10 лет. И на всех этапах ее развития биоэтические аспекты технологии были главенствующими. Ее авторы и разработчики, коллек тивы хирургических клиник этап за этапом совершенствовали методики выполнения хирургических вмешательств, разрабатывали мероприятия по обеспечению их максимальной безопасности и надежности, хирурги ческих вмешательств, выполняемых с применением оборудования и ВЧ- электросварочной технологии.

Можно сказать, что на сегодня многие проблемные этические вопро сы, касающиеся разработанной указанными коллективами методики ВЧ-электросварки органов и тканей, решены или находятся на стадии, близкой к завершению. И все же важнейшей задачей разработчиков и клиницистов была и остается проблема обеспечения надежности соеди нения различных органов и тканей, имеющих совершенно различные параметры электрического сопротивления (сосуды, паренхиматозные органы, легкие, кишечник и др.). В определенной степени решению дан ной проблемы способствовала разработка автоматизированных систем управления процессом сварки, которые позволили надежно, в авто матическом режиме, обеспечить необходимые параметры работы ВЧ- электросварочного комплекса.

Важным биоэтическим аспектом и приоритетом ВЧ-электросварочной технологии органов и тканей является возможность ее использования при необходимости оказания неотложной хирургической помощи в макси - мально короткие сроки большому количеству пострадавших в очагах бое - вых конфликтов, при террористических актах, природных катастрофах, авариях на угольных шахтах, транспортных катастрофах и других. Фак - торы существенного сокращения сроков оказания неотложной помощи большому количеству пострадавших с кровотечениями, с повреждениями сосудов, мягких тканей, органов грудной полости, головы, ее надежность при применении ВЧ-электросварочных комплексов является несомнен ным приоритетом технологии в сравнении с известными традиционными. Создание при Министерстве обороны Украины такой мобильной опера - ционной на самолете, ее использование в различных ситуациях подтверж - дает ее приоритетность и надежность методики. По-видимому, реальным является оснащение ВЧ-электросварочними комплексами специализиро - ванных бригад скорой помощи с возможностью их применения на месте происшествия, на дому, в лечебных учреждениях и др., что несомненно


будет важным, если не решающим, фактором увеличения удельного веса органосохраняющих операций, выполняемых больным, пострадавших при авто-, авиа- и других катастрофах, что является важнейшим приорите том ВЧ-электросварочной технологии, подтверждающей ее медицинскую и биоэтическую значимость. Опыт применения этой технологии в Центре политравмы, базирующемся в КГКБ № 17 г. Киева, и в других клиниках Украины, свидетельствует о возросшей возможности сохранения повреж - денных органов (селезенки, печени и др.) за счет удаления лишь размоз - женных ее тканей и заваривания краев раны. Таким образом, широкое внедрение ВЧ-электросварочного оборудования и технологии в совре - менную хирургию может существенно изменить стратегию организации неотложной хирургической помощи при массовом поражении населения.

Отдельно следует остановиться на чрезвычайной биоэтической и медицинской значимости и приоритетности использования ВЧ-элект - росварочной технологии в онкологии, где обеспечение абластичности является особо важным в обеспечении благоприятных отдаленных ре - зультатов таких операций. Кроме того, чрезвычайно большое значение имеет уменьшение травматичное™ таких операций, объемов кровопо- тери, сокращение в 1,5-2 раза продолжительности выполнения хирурги - ческого вмешательства и др. И это касается опухолей различной локали - зации — желудка, кишечника, печени и желчных путей, легких, грудных желез и др. Особенно наглядно и демонстративно эти преимущества проявляются при выполнении операции мастэктомий. Опыт выполнения таких операций в Донецком, Одесском и других онкологических центрах Украины свидетельствует: длительность выполнения таких операций сокращается в 1,5-2 раза, кровопотеря является минимальной (опера ция «на сухом операционном поле»), сроки лимфореи сокращаются до 5-7 дней. Не было зарегистрировано ни единого случая кровотечений, нагноения и краевых некрозов операционной раны. Благоприятными являются и отдаленные результаты таких операций.

Считаем необходимым .обратить особое внимание на преимуществах использования ВЧ-электросварки в гинекологии. Биоэтические принци пы ее использования в этом разделе хирургии являются разноплановы ми. В онкогинекологии — это, прежде всего, абластичность операции, ми - нимизация кровопотери, сокращение срока выполнения операции и др. Особую значимость приобретают биоэтические принципы при оказа нии хирургической помощи женщинам с бесплодием, обусловленным массивными спаечными сращениями между органами малого таза, при


внематочной беременности, хронических воспалительных заболеваниях и др. Применение ВЧ-электросварки дает возможность рассечения спаек, сваривания разрыва маточных труб, что является важнейшим условием сохранения репродуктивной функции женщин. Подаренная им радость материнства — яркое проявление биоэтики в медицине.

Перспективным направлением использования ВЧ-электросварочной технологии является хирургическая оториноларингология, начиная of, по сути бескровного, выполнения операции тонзилэктомии, пластики носовой перегородки, и завершая пластическим закрытием больших де фектов гортани и глотки при распространенном раке гортани с исполь зованием местных тканей, Филатовских стеблей, кожных лоскутов, что на 1 месяц и более сокращает время пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни такого пациента. Создание искусственных го лосовых связок после выполнения операции хордэктомии (их удаления), позволяет сохранить голос пациента, то есть возвращается способность полноценного общения больного с окружающими, что является яркой де - монстрацией этических принципов в медицине.

На повестку дня все увереннее выходит проблема применения ВЧ- электросварки в офтальмологии (от шва конъюнктивы, энуклеации глаза до операций на сетчатке глаза).

Биоэтика призвана гармонизировать отношения науки и человека, учи - тывать ее достоинства и уникальность, предупреждать ошибки, противо - действовать технологическому злоупотреблению.

Одной из важных задач современной биоэтики является искусство пред - видения и предупреждения нежелательных последствий, обусловленных внедрением и реализацией научных разработок. На всех этапах развития ВЧ-электросварки живых мягких тканей этот принцип был и остается не - зыблемым; и обязательным. Так, к примеру, для абдоминальной хирургии крайне важно было бы решение проблемы восстановления непрерыв ности кишечника за счет формирования анастомозов с использованием электросваривающих циркулярных инструментов на подобие стэплеров. Сотрудниками Института электросварки имени Е. О. Патона НАН Украины такой инструмент создан, и довольно успешно используется в экспе - риментальных условиях. Однако, даже единичные случаи частичной ненадежности таких анастомозов являются основанием к временному отказу от их клинического применения. Такой принцип работы, сотруд - ничества инженеров и хирургов, разрабатывающих эту важную научную тему, является незыблемым.


Применение ВЧ-электросварочной технологии имеет большие пер - спективы. Разработка новых видов хирургических вмешательств с при - менением ВЧ-электросварки, подготовка широкого круга специалистов центров политравмы, скорой помощи и другие аспекты высокочастотной сварочной хирургии будут способствовать дальнейшему прогрессу ме - дицинской, прежде всего, хирургической науки и практики, что в полной мере соответствует принципам биоэтики.

Биоэтика — это единство знаний, человеческих ценностей и морали. Уровень ее развития в любой стране в значительной степени отражает уровень морали общества. Развитие тканесохраняющей высокочастот ной электросварочной хирургии в Украине — одна из важнейших состав - ляющих этого сложного, но так важного для человечества процесса.


1. Березницкий Я. С. Электросварка биологических тканей: новые возможности в хирургии / Я. С. Березницкий, Р. В. Дука // Клін. хірургія.— 2010.— №2,—2. Электросварка мягкихтканей в онкопроктологии / [Бондарь Г. В., Башеев В. X., Борота А. В., Мирошниченко Е. Ю.] // Клін. хірургія.— 2010.— № 2.—С. 43.3. Опыт использования электрокоагулятора ЕК-300М1 в Маммологическом центре Одесского областного онкологического диспансера/Запорожан В. Н., Добровольский Н. А., Лурин А. Г. [и др.] // Клін. хірургія.— 2010.— № 2,—С. 46-47.4.Захараш М. П. Використання електрозварювальнихтехнологій підчас виконання панкреатодуоденапьної резекції з приводу обтураційної жовтяниці, спричиненої раком головки підшлункової залози/М. П. Захараш, М. Ю. Ничитайло, Ю. М. Захараш // Клін. хірургія.— 2010.— № 2,— С. 49.5. Маринский Г. С. Оборудование для высокочастотной сварки мягких живых тканей. Современное состояние и перспективы развития / Г. С. Маринский // Клін. хірургія,—2010.—№ 2.—С. 52-53.


ЭТИЧЕСКИЕ ДИЛЕММЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫА. Г. Резников

ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени 8. П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев

Согласно с определением ВОЗ, здоровье есть состояние полного те - лесного, психического и социального благополучия. Идеалистический характер такого определения очевиден, но едва ли кто-нибудь станет оспаривать утверждение, что способность и реализация репродуктивной функции являются одними из главных составляющих здоровья. По мере совершенствования репродуктивных технологий, растет число биоэтиче- ских проблем, не имеющих однозначного решения. В значительной мере это связано с различиями философских и религиозных мировоззрений, этнокультурных традиций, общественной морали. Решения трудных эти - ческих дилемм («польза-вред», «эффективность-безопасность» и др.) ждут многие направления репродуктивной медицины.

Гормональная контрацепция. В 2010 году мир отметил 50-летний юбилей первой противозачаточной гормональной пилюли под названием «Эно- вид» (США). Ее появлению предшествовали многолетние усилия ученых и общественных деятелей, понимавших медико-социальную и этическую значимость предотвращения нежелательной беременности. Большую роль в этом сыграли МаргаретСанджер (1879 -1966 гг.), основатель Амери канской Федерации планирования семьи, и ее единомышленница Кэтрин МакКормик, передавшая 50 тыс. долларов на научные исследования про фессора Грегори Пинкуса. М. Санджер родилась в бедной католической семье, где было 11 детей. Вечно беременная и больная мать, которую она рано потеряла, оставшийся один с детьми изможденный работой отец — все это заставило ее задуматься о возможности сохранения здоровья женщины и планирования количества детей. Предупреждение беремен ности, а не прерывание, с его опасными последствиями для здоровья женщины, было предметом ее устремлений: «В то время, как даже закон признает аборт оправданным, если он рекомендован врачом, я заявляю,


что сотни тысяч абортов, которые производятся в Америке ежегодно, яв - ляются позором цивилизации» [б]. Когда FDA (федеральный орган США по контролю пищевых продуктов и лекарств) одобрил использование первого гормонального контрацептива (1960 г.), в Бруклине (Нью Йорк) появилась первая рекламная листовка, в которой говорилось: «Матери! Вы можете позволить себе большую семью? Вы хотите иметь детей еще? Если нет, зачем вы беременеете? Не убивай, не отнимай жизнь, предохра няйся! Безопасно. Безвредно. Информацию можно получить у специали ста...» В 1961 году в Европе появился гормональный контрацептив «Анов- лар», созданный в лабораториях германской фирмы Шеринг АГ.

Несмотря на сопротивление приверженцев католической религии, гормональная контрацепция получила всемирное признание как этиче ски оправданный метод регуляции рождаемости и планирования семьи, кардинально улучшающий качество жизни женщины. Гормональные кон - трацептивы давно стали частью жизни современной женщины, позволяя избавиться от страха нежелательной беременности и чувствовать себя уверенно во всех жизненных ситуациях. Сегодня в мире их применяют около 80 млн женщин. Благодаря гормональной контрацепции (ГК) уда лось значительно уменьшить число абортов, сохранить здоровье и фер тильный потенциал женщины, успешно лечить ряд заболеваний.

Эффективность и безопасность гормональных контрацептивов про - верялись в течение десятков лет в рамках Специальной международной программы ВОЗ по репродукции человека, инициированной ВОЗ и под - держанной Фондом народонаселения ООН, Всемирным банком рекон - струкции и развития и другими финансовыми организациями. В Украине тоже накоплен положительный опыт применения этих средств, в част - ности, при выполнении национальных программ «Планирование семьи (1996-2000 гг.) и «Репродуктивное здоровье 2001-2005». Важным органи - зационным шагом в этом направлении стало создание центров и кабине тов планирования семьи во всех регионах страны [2].

В выборе контрацептива большое значение имеет комплайенс, то есть согласие, предпочтение врачом и пациентом того или иного препарата. Недобросовестная конкуренция между производителями контрацеп тивов способна дезориентировать и врача, и пациента. Примером мо жет служить неоправданная паника, возникшая после опубликования в «Британском медицинском журнале» статьи о связи венозных тромбо эмболий с применением комбинированных оральных контрацептивов. Однако анализ этого вопроса показал, что венозные тромбоэмболии


при отсутствии факторов риска (курение, избыток массы тела, семейная тромбофилия, возраст свыше 40 лет) возникают не чаще, чем у женщин, не пользовавшихся данными средствами.

Конечно, трудно избежать некоторых нежелательных моментов в проб - леме использования гормональных контрацептивов. Например, их при - менение в странах западной цивилизации способствовало раннему нача лу половой жизни девочек, а в Африке — распространению СПИД в связи с более редким использованием презервативов. И все же позитивные стороны этого метода явно перевешивают, особенно если учесть эффек - тивность использования контрацептивов не только по прямому назна - чению, но и с лечебной целью. Доказан их онкопротекторный эффект в отношении яичников, эндометрия, толстой кишки; снижается риск вос - палительных заболеваний органов малого таза, мастопатии, внематочной беременности, нарушений менструального цикла и т. д. Контрацептивы не снижают рождаемость, а являются эффективными инструментами в сохранении, репродуктивного здоровья [3, 5]. Применение женщиной гормональных контрацептивов в течение 3-х лет снижает материнскую смертность на 25-30 %, а детскую — на 40 %. Таким образом, целесо - образность гормональной контрацепции очевидна с позиций, как меди - цины, так и биоэтики.

Заместительная гормональная терапия в периоды мено- и андропаузы. Прекращение менструальной функции у женщин (менопауз) наступает обычно в возрасте после 45 лет, в среднем — около 50 лет, а нередко и в 55-56 лет. И если в Центральной Европе только 7 % женщин Бронзо вого века доживали до этого возраста, а во времена Римской империи 75 % умирали, не дожив до 45 лет, то теперь в развитых странах их чис ло достигло 95 %. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46 % женского населения планеты будут находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85 % из них встретятся с проблемами климактерического периода. Что касается мужчин, то способность половых клеток к оплодотворению у них сохраняется значительно дольше, чем у женщин. Однако ослабление гор - мональной функции половых желез и, как следствие, снижение потенции могут проявляться уже в возрасте 50-55 лет.

Возрастное угасание репродуктивной функции тяжело переживает ся и женщинами, и мужчинами. Разница лишь в том, что у женщин оно наступает раньше и происходит более быстрыми темпами, сопровожда ясь нередко тяжелой симптоматикой, известной как «климактерический синдром» [8].


Современная медицина располагает эффективными и безопасными гормональными и другими лекарственными средствами, которые помо гают успешно адаптироваться к возрастным проблемам. Этическая обя занность врача состоит в том, чтобы познакомить пациента с этими воз можностями и способствовать их реализации. К сожалению, не только население, но и некоторые врачи до сих пор пребывают в заблуждении, полагая, что если климактерический барьер успешно преодолен, то гор монозамещающие средства назначать излишне, и вреда от них может быть больше, чем пользы. Очевидно, сказывается недостаточная инфор мированность о принципах и современных средствах заместительной гормонотерапии.

Современные средства заместительной гормональной терапии характеризуются высокой степенью безопасности, что было офици ально признано еще в 1991 году Европейской согласительной кон ференцией по менопаузе. Доказана их эффективность в отношении вегето-сосудистых и других проявлений климактерического синдро ма, профилактики остеопороза, некоторых форм рака, нейродегене- ративных заболеваний — болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона. На фоне заместительной терапии замедляется ослабление памяти, ког - нитивных функций мозга, физической работоспособности, сохраняется положительный эмоциональный тонус, то есть обеспечивается надлежа - щее качество жизни. Однако неправильная трактовка результатов неко - торых исследований, например, «Инициативы во имя здоровья женщи ны» (США), проведенных с серьезными методологическими ошибками (например, слишком позднее назначение лекарств), раздула пожар не - доверия к данному методу, который до конца не удалось погасить.

Далеко не в полной мере используются и возможности заместитель ной терапии гормональными препаратами у мужчин среднего и пожило го возрастало есть в андропаузе. Дополнительное насыщение организма мужскими половыми гормонами повышает умственную и физическую ра - ботоспособность, придает бодрость, а нередко способствует сохранению половой потенции. Возможно, развитие в Украине семейной медицины и укрепление института семейного врача поможет преодолеть инертность в этом направлении.

Оперативная гинекология. Нарушением врачебной этики считается неоправданная хирургическая активность и удаление органов репро - дукции (матки, яичников, яйцеводов) вместо применения органосох - раняющих методик. Безусловно, имеется коммерческий интерес в том,


чтобы «уложить» пациента на операционный стол. Масштабы такой практики в Украине поистине огромны, и их нельзя недооценивать. Подчас хирурги не используют возможности сохранения пораженного органа или его части, то ли пренебрегая интересами пациента, то ли не имея достаточной квалификации в области лапароскопической, лазер ной и криохирургии.

Беременность. Большая моральная ответственность ложится на врача, который оценивает риск будущей беременности для матери и еще не ро - дившегося ребенка, в тех случаях, когда у женщины имеются серьезные проблемы со здоровьем (патология сердца и сосудов, почек, печени, ВИЧ- инфекция и т. д.), а один или оба члена семейной пары являются носителя - ми явной или скрытой наследственной патологии. Медико-генетическое консультирование позволяет количественно оценить риск наследования патологии, и врач должен предоставить обследуемым полную и объек - тивную информацию. Решение о возможности беременности принимает ся врачом совместно с будущими родителями.

Этические дилеммы возникают и при назначении беременным пре - паратов для лечения патологии органов и целых систем, учитывая не - достаточность сведений об отдаленных последствиях применения этих препаратов для здоровья потомства. Причем имеется в виду не только возникновение анатомических уродств развития, как, например, в слу чае применения широко известного талидомида, но и скрытых вначале функциональных нарушений, которые могут проявляться во взрослой жизни потомства. Решением этих проблем занимается функциональ ная тератология [4]. Например, экспериментальными исследованиями нашего коллектива показано, что применение во время беременности некоторых препаратов для лечения артериальной гипертензии может нарушать половое поведение взрослого потомства и вызывать другие функциональные аномалии. По этой же причине следует отдавать пред - почтение натуральным гормонам перед их синтетическими производ ными при необходимости предотвратить привычный выкидыш ИЛИ при угрозе преждевременных родов.

Искусственное прерывание беременности. Вопрос о допустимости абортов уже давно вышел за пределы медицинских дискуссий и приоб рел огромное общественное звучание. Эта исключительно болезненная в этическом отношении проблема едва ли получит окончательное ре шение. Аргументы религиозного характера против абортов воздейст вуют только на верующее население. По-видимому, больше перспектив в


борьбе с абортами имеет повышение общей культуры и информирован - ности о вредных, подчас необратимых, последствиях этой процедуры, таких как воспалительные процессы в органах малого таза, бесплодие, малокровие и другие. Особенное значение необходимо уделять просве - тительской работе в связи с ранним началом половой жизни, которое за - фиксировано экспертами ВОЗ во многих странах.

Вспомогательные репродуктивные технологии. Появление методики оплодотворения «в пробирке», которое известно как экстракорпораль ное оплодотворение (ЭКО), знаменовало собою прорыв в репродуктив ной медицине. Это открытие Роберта Эдвардса в 2010 году удостоено Нобелевской премии по физиологии и медицине. Ряд современных вспомогательных репродуктивных технологий успешно применяются при невозможности зачать и выносить ребенка естественным путем, даже при отсутствии у женщины яичников или жизнеспособных спер матозоидов — у ее мужа. Одновременно возник ряд этических проблем, которые по-разному решаются законодательством разных стран, что свидетельствует о сложностях биоэтического характера. Например, в России, суррогатная мать, родившая ребенка по договору с генетиче ским родителями, имеет юридическое право нарушить условия догово ра и не отдать ребенка — Семейным кодексом Украины (2006 г.) такое право за ней не признается. Индуизм и иудаизм не возражают против суррогатного материнства, ислам его категорически отвергает. Сложен и вопрос об утилизации неиспользованных для ЭКО криоконсервиро- ванных эмбрионов (церковь признает их уничтожение убийством). Пост- мортальная репродукция, репродуктивная «помощь» гомосексуальным парам, донация чужого генетического материала (сперматозоидов и яйцеклеток) — эти и много других проблем вспомогательных репро дуктивных технологий еще очень долго будут обсуждаться медиками и общественностью с этических позиций.

Первый ЭКО-ребенок в Украине родился 19 марта 1991 года в г. Харь - кове. В настоящее время в Украине функционируют 30 клиник вспомо - гательных репродуктивных технологий. К сожалению, некоторые отече - ственные гинекологи и андрологи годами безрезультатно лечат женщин и мужчин, страдающих бесплодием, скрывая от них возможности техноло гии ЭКО. Тем самым снижается вероятность успеха ЭКО.

Конечно, применение вспомогательных репродуктивных техноло гий не в состоянии кардинально улучшить плачевную демографиче скую ситуацию в Украине. Но забота о благополучии каждой отдельной


семьи является прямой обязанностью государства. Поэтому этически оправданным и необходимым является существенное увеличение объема государственного финансирования циклов ЭКО, причем как в государственных, так и приватных медицинских центрах. С другой стороны, необходимо более взвешенно подходить к применению по добных процедур у женщин с гиперандрогенными (поликистоз яични ков) и другими патологическими состояниями, создающими риски для здоровья плода.

Приведенные соображения далеко не исчерпывают круг этических дилемм репродуктивной медицины. Их решение возможно только при объединении усилий врачей и широкой общественности.


1. Климактерический период женщины: Европейская согласительная конференция по менопаузе//Здоровье женщины,— 1998.— № 2,—С. 7-

2.Лук’янова О. М. Національна программа «Планування сім’ї» (задачі, виконання, перспективи) / О. М. Лук’янова, І. Б. Вовк // Лікування та діагностика,— 1999.—№ 2-3—С. 58-62.

3. Резников А. Г. Средства гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии у женщин/А. Г. Резников// Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України,—2001 ,№ 5-6 (15).—С. 70-74.

4. Резников А. Г. Доклиническое изучение безопасности лекарственных средств в аспекте функциональной тератологии / А. Г. Резников, Н. Д. Носенко // Вісник фармакології та фармації.— 2007.— № 10.— С. 22-25.

5. Современные аспекты контрацепции /СенчукА. Я., Венцковский Б. М., Бов- суновский А. А. [и др.].— Киев: ТМК, 2001 .— 210 с.6. Sanger'М. Woman and the New Race / M. Sanger.— Harvard University, USA, 1920.


БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОБИОТИКОВ В МЕДИЦИНЕВ. П. Широбоков1, Д. С. Янковский2, Г. С. Дымент2

1 Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г.

Киев ^Научн^троизводавеннаяко^^

Вопросы биоэтики в последние годы обсуждаются постоянно и с разных точек зрения. Большое место в этих обсуждениях занимают этические про - блемы новых научно-прикладных направлений, внедряемых в биологию и медицину [2,11]. Одним из направлений, которое все глубже укореняется в практическую медицину, является пробиотическая терапия. Основной це - лью использования пробиотиков в медицине является защита эндогенной микрофлоры человека, которая связана с его организмом не только физио - логически, генетически и экологически, но также этически. Однако мораль - ным вопросам использования пробиотиков все еще уделяется недостаточно внимания. Вместе с тем взаимоотношения человечества, как с собственной микрофлорой, так и микробным миром в целом являются одной из наибо - лее важных и острых биоэтических проблем современности.

Микроорганизмы, древние предки которых первыми заселили Землю, сыграли исключительную роль в формировании современной биосферы, и до настоящего времени составляют ее основу и движущий фактор эво - люции. В силу своей многочисленности, они, по сути, являются средой, в которой развиваются другие формы живой материи, в том числе и человек [6]. Сразу же после своего появления в биосфере, человек внедрился в уже сконструированную биосферную систему и вынужден был сформировать взаимовыгодные отношения с другими ее компонентами, прежде всего с микроорганизмами. В результате взаимодействия с микробным миром все относительно открытые системы и органы человека были заселены сим - биотическими микроорганизмами, которые впоследствии взяли на себя выполнение ряда жизненно важных функций макроорганизма.


Длительная симбиотическая коэволюция человека и физиологических микроорганизмов привела к формированию «сверхорганизма», состоя щего из макроорганизма и системы микробов-симбионтов. Человек й на - селяющие его биотопы — микробные сообщества представляют собой сложно организованную симбиотическую систему с устойчивой структу рой, в которой взаимодействие макро- и микросимбионтов строго сба - лансировано и Связано с разграничением функций и их специализацией.

В процессе онтогенеза первый непосредственный контакт человека с будущими микросимбионтами происходит во время рождения. При этом микрофлора матери, которой организм младенца «засевается» при про - хождении родовых путей, служит первичным «инокулятом». В дальней - шем, приобретенная в родах микрофлора размножается, колонизирует в виде биопленок в относительно открытые органы и системы и находится с организмом-симбионтом всю его жизнь. В ходе индивидуального раз вития макроорганизма в его теле формируются биотопы, где имеются оптимальные для эндогенной физиологической микрофлоры условия жизни. Каждый индивидуум имеет генетическую предрасположенность к заселению его относительно открытых систем определенными микро - организмами. Вместе с тем, микрофлора каждого человека подвержена воздействию различных факторов: особенностям питания и быта, эко - логическим условиям внешней среды, характеру профессиональной деятельности и др. То есть, количественные и качественные особенности симбиотической микрофлоры определены генетически, но подвержены воздействию условий жизни каждого человека, которые могут вводить определенные коррективы в состояние микробной экологии [3,7].

Исследование индигенной микрофлоры человека и ее роли в под - держании здоровья является одним из актуальных направлений совре - менной биологической и медицинской науки. На рубеже XX-XXI веков сформировалась и получила интенсивное развитие новая область зна ний — микробная экология человека, которая изучает состав и функции естественной микрофлоры различных биотопов человека, взаимоотно - шения эндогенной Микрофлоры с макроорганизмом и окружающей сре дой, а также взаимосвязи между отдельными компонентами микробных ценозов в норме и при патологии [3].

В современном понимании нормальную микрофлору человека считают дополнительным жизненно важным органом, который в виде биологи чески активной пленки обволакивает слизистые оболочки полых орга нов и кожу. Этот специфический орган выполняет огромное количество


жизненно важных функций, которые не может выполнить ни один из других органов или систем, поэтому нарушения в микробной экологии неизбежно отражаются на состоянии здоровья.

Симбиотическая микробиота играет важную роль в переваривании компонентов пищи, синтезирует витамины и другие физиологически цен - ные соединения, вытесняет патогенные бактерии, обезвреживает пище вые и микробные токсины, ксенобиотики, радионуклиды, мутагены, кан - церогены, стимулирует иммунитет и выполняет широкий спектр других ценных функций. Микробные геномы служат важным дополнением ге ному Homo sapiens. Обмен веществ организма человека обеспечивается совместной слаженной работой ферментов, закодированных не только в геноме человека, но и в геномах сотен видов симбиотических микробов. Причем, доля человеческих генов в совокупном геноме этого «сверхорга - низма» значительно ниже микробных [3,5,7].

Если нормальную микрофлору каким-то образом удалить из организ ма человека, он быстро утрачивает жизнеспособность из-за отсутствия других органов и систем, которые могли бы взять на себя многоспектор- ные функции нормальной симбиотической микрофлоры. Но сама по себе микробиота человека чрезвычайно устойчива. Приэпителиальные био - пленки, в которых сконцентрирована основная масса симбиотической микрофлоры, в нормальных условиях практически недоступны для про - никновения в них чужеродных микроорганизмов и соединений.

Симбиотические отношения человека и его нормофлоры являются жизненно важными, взаимовыгодными и взаимообязательными. Не толь ко нормофлора, по роду своего назначения, участвует в защите человека от патогенных микроорганизмов и других вредных факторов, но и чело век, в свою очередь, несет ответственность за обеспечение нормальных условий существования и функционирования собственной микрофлоры и, следовательно, — за состояние внутренней экологии и связанные с этим колонизационную резистентность организма и обеспеченность его важнейшими нутриентами.

К сожалению, человек, который не способен выжить в биосфере без со - действия симбиотических микроорганизмов, на протяжении всей своей истории не прекращал жестокой борьбы с микробным миром.

Широкое распространение микроорганизмов в природе стало извест но вскоре после их открытия — более трех веков назад. Однако истин ную, позитивную роль микробного мира в обеспечении и поддержании жизни на Земле в целом и человечества в частности, длительное время


игнорировало научное сообщество или даже категорически отрицало. До настоящего времени многие врачи воспринимают микроорганизмы ис - ключительно как причину инфекций и осложнений других заболеваний, и пытаются их уничтожить с использованием всевозможных средств, ар - сенал которых непрерывно возрастает благодаря интенсивному разви тию фармацевтической индустрии. Прежде чем признать ошибочность и опасность данной стратегии, медицине было суждено пережить триумф открытия антибиотиков и разочарования, связанные с неутешительными результатами многолетней, но безуспешной борьбы с миром микробов, что привело к быстрой его эволюции в направлении повышения патоген ного потенциала и негативно отразилось на здоровье населения.

Анализ результатов семи десятилетий активного использования противомикробныЗс препаратов привел к логическому заключению, что вступление медицины в эру антибиотиков не только спасло жизни миллионам тяжело больных, но также привело к резкой эволюции ми - кробного мира в сторону увеличения агрессивного потенциала отно - сительно человека. Вместо реализации надежд на искоренение инфек - ционных болезней пришлось столкнуться с появлением новых опасных возбудителей инфекций, приобретением патогенных свойств микроор - ганизмами, которые ранее считались безвредными симбионтами че ловека, и регистрацией целого ряда новых заболеваний человека, как инфекционных, так и соматических. Причем основной причиной таких неутешительных последствий являются не сами антибиотики, а серьез ные ошибки при их применении, необоснованное злоупотребление антибактериальными препаратами, широкое и хаотичное применение их в профилактических целях.

Очевидно, что современная практическая медицина немыслима без использования антибиотиков, однако анализ ошибок при их применении приводит к выводу о необходимости более рационального и осторожно го использования данной группы жизнеспасающих препаратов. Микро - организмы человек никогда не сможет подчинить себе. Они, несмотря на кажущуюся простоту организации, слишком сложны для того, чтобы аль - труистически служить людям, не имея от этого пользы. Микроорганизмы первыми появились на Земле, первыми до конца прошли всю биохимиче - скую эволюцию, создали условия для появления всех других организмов и играют главную роль для их сохранения в биосфере.

Недооценка биологического могущества и важной роли в поддер жании жизни высших организмов на Земле, в том числе и человека,


уникального микробного сообщества, явилась одной из наиболее се рьезных ошибок человечества.

Проблема неуклонного ухудшения здоровья людей уже давно вы шла за пределы интимных взаимоотношений человека с собственной микрофлорой, ее нужно рассматривать на более высоком экологиче ском уровне. В настоящее время уже не может быть непонятной вся важность улучшения нарушенного естественного баланса микрофлоры не только в биотопах человека, но и во всех других природных систе мах окружающей среды.

Если учесть тот факт, что симбиотические микроорганизмы являются важным условием нормального функционирования человеческого орга - низма, становится понятно, почему из поколения в поколение человек не становится сильнее и выносливее, хотя победил многие опасные болез ни. Дело в том, что микрофлора может стабильно существовать при бла - гоприятных для ее жизнедеятельности условиях. Вместе с тем существует огромное количество факторов, которые влияют на состав и функцио - нальные свойства индивидуальных микробных ценозов. При ухудшении условий для жизнедеятельности симбиотической микробиоты развива ются количественные и качественные изменения в микробной экосисте ме, известные под названием «дисбиоз» (дисбактериоз) [8,9].

Этиология дисбиозов связана с ухудшением репродуктивного здоровья женщин и мужчин, нарушениями условий содержания новорожденных, искусственным вскармливанием младенцев и нерациональным исполь - зованием в неонатологии медикаментозной терапии. Большое влияние на состояние микробных экосистем человека оказывают неблагоприят ные изменения окружающей среды, неадекватное использование и злоу - потребление медикаментозными средствами, особенно антибиотиками, нерациональное питание, широкое распространение в последние годы различных диет для похудения и злоупотребление отдельными методами очистки организма от шлаков.

Тенденция к широкой распространенности дисбиозов среди населе ния и способность их служить пусковым фактором в формировании и па тогенезе широкого спектра инфекционных и соматических заболеваний требует разработки эффективных методов, способствующих восстановле нию нормальной симбиотической микрофлоры [3,5,7-9].

К сожалению, практически до настоящего момента официальная ме - дицина акцентирует внимание только на основном заболевании, прене - брегая во многих случаях нарушениями в микробной экологии, которые


зачастую служат индуктором других заболеваний. Пренебрежение эти кой симбиоза приводит к развитию осложненных форм заболевания, трудных для лечения.

Следствием нарушения симбиоза с микроорганизмами является исто - щение адаптационных и компенсаторных механизмов, нарушения обмена веществ, развитие различных форм заболеваний и сокращение продол - жительности жизни. Известны микроэкологические нарушения у пациен тов практически всех клиник и стационаров. Ежегодно во всем мире уве - личивается спектр соматических и инфекционных заболеваний, которые становятся все более трудными для лечения, в том числе в связи с распро - странением дисбиозов, с которыми эти болезни ассоциированы [3,8,9].

Биоэтика предусматривает этическое отношение к пациентам и экс - периментальным животным, однако до настоящего времени мало уде - ляется внимания организмам-симбионтам, живущим внутри человека. В первую очередь, людям нужно разобраться с собственным микробным миром, оказывающим огромное влияние на состояние его здоровья и не прощающим пренебрежительного к нему отношения. Этот микробный мир, выполняя широкий спектр жизнеобеспечивающих функций, так же играет роль регулятора гармоничных взаимоотношений человека с микробным сообществом окружающей среды. Поэтому усилия врачей и микробиологов должны быть направлены на оптимизацию первичного становления и дальнейшее поддержание или восстановление эндоген ной микробной системы человека.

Постепенное осознание значимости микробного звена биосферы, в общем, и естественной микрофлоры человека, в частности, побудило к пересмотру основных концепций в области медицинской микробиологии и переходу от методов тотального уничтожения микрофлоры к попыткам восстановления здоровой микробной экосистемы тела человека. На ру беже XX и XXI веков медицина вступила в эру пробиотиков.

Пробиотики — живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье макроорганизма путем оздоровления эндогенной микрофлоры. Средства микробиологической терапии были описаны более столетия назад, бла - годаря пионерским работам в этой области И. И. Мечникова, но только в последнее время началось их интенсивное изучение. За последние 20 лет исследование пробиотиков опять вышло на передовые рубежи научно го поиска, и достигнут значительный прогресс в разработке клинически эффективных препаратов пробиотической серии. Появляется все больше


данных, которые позволяют утверждать, что пробиотики могут быть ис пользованы для лечения и профилактики инфекций и хронических воспа лительных заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но также и других органов. Их использование, в частности, способствует снижению токсической нагруженности организма, восстановлению, регуляции, кор рекции микробиоценоза и иммунной системы, деятельности органов и систем в физиологических границах, восполнению нутриентных дефици тов, профилактике различных заболеваний [5].

Широкое внедрение пробиотиков в клиническую практику озна - меновало переход от методов тотального уничтожения микрофлоры к разработке методов восстановления природных, гармоничных вза - имоотношений человека с собственными микробными биоценозами и экзогенным миром микроорганизмов.

Становится все более очевидным, что человек способен выжить в мире микробов, только отказавшись от желания его уничтожить, и на учившись жить с микрофлорой в дружественных отношениях. Тактика тотальной войны с микроорганизмами себя не оправдала. В сознание медиков все глубже внедряется понимание того, что большинство ис пользуемых в медицине методов борьбы с микроорганизмами способ ствует эволюции микробного сообщества в направлении увеличения агрессии и ослабления защитных функций физиологической аутоми кробиоты человека, что может привести к катастрофическим послед ствиям. Ведь существование микроорганизмов в биосфере не зависит от присутствия человеческого звена, в то время, как полноценная жиз - недеятельность человека невозможна без симбиотической микробио ты, которая является жизненно-необходимой частью его тела. Следует помнить, что человек — не вершина иерархии в биосфере, а лишь ее отдельное звено. Это ставит перед наделенным-интеллектом человече ским сообществом задачу корректного социального и биологического поведения в биосфере, в том числе — этического отношения к микро организмам, как к собственным, так и к микробному миру биосферы.

После необходимого курса антибактериальной терапии, направлен ной на ликвидацию патогенной и условно-патогенной флоры, а также после любой процедуры, вызывающей развитие дисбиоза, внимание врача и самого пациента должно быть направлено на нормализацию микробной экологии с учетом Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 283 >

Пробиотики должны быть безопасными для здоровья всех категорий населения (при длительном использовании они не должны вызывать по бочных эффектов), иметь высокую колонизационную активность, дока занную клиническую эффективность, мультикомпонентный состав, соот ветствующий «местной» в географическом отношении физиологической микрофлоре. Использование пробиотиков, разработанных в соответствии с этими требованиями, позволит решить не только клинические, но и мо - ральные проблемы пробиотической терапии.

Два десятилетия назад мы начали работу по реализации проблемы соз дания, организации производства и внедрения в практику отечественных пробиотиков нового поколения. Нам пришлось пройти сложную эволю цию собственных представлений о том, каким должен быть современный пробиотик: его вид'овой и штаммовый состав, метод конструирования симбиотической композиции, технология изготовления и многие дру гие вопросы, решение которых потребовало огромных усилий и много времени. Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным со вместно с ведущими специалистами в различных областях медицины, удалось достичь значительного прогресса в развитии представлений в области микробной экологии и достаточно успешно использовать на - учные достижения при разработке принципиально новых пробиотиков, эффективность которых убедительно доказана клиникой. Разработанная нами серия мультипробиотиков последнего поколения «Симбитер®» и «Апибакт®>> в настоящее время широко используется в различных обла стях медицины [1, 4,5,10].

Центральное место в предложенной нами концепции мультипробио тиков занимает методология искусственного биоконструирования мно гокомпонентного микробно-метаболитного комплекса, который можно рассматривать как модель естественного симбиоза физиологической, за ключенной в биопленку, нормобиоты человека.

Учитывая особое значение в современных условиях вопроса безо - пасности пробиотиков, отбор симбиотических бактерий проводился нами с особой серьезностью. Поиск перспективных микроорганизмов был ограничен видами, которые характеризуются доказанной безопас ностью для здоровья человека: представителями родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, «молочных» видов рода Propionibacterium и уксуснокислых бактерий рода Acetobacter. Эти


Благодаря многокомпонентному составу мультипробиотики отличают ся полифункциональностью, что способствует эффективному оздоров лению эндогенной микробиоты.

Мультипробиотики группы «Симбитер'1’» и «Апибакт®» — это «живая» биомасса клеток многовидовой, мутуалистической ассоциации наиболее физиологических для организма человека сахаролитических бактерий, основу которых составляют биологически активные клетки бифидобакте рий, лактобацилл, лактококков и пропионовокислых бактерий, заключен ные в экзополисахаридный матрикс. Основными продуктами метаболизма мультипробиотиков являются внеклеточные полисахариды, составляю щие основу матрикса, L -изомер молочной кислоты, уксусная и пропионо- вая кислоты, широкий спектр витаминов. Пробиотики обладают высокой антагонистической активностью по отношению ко многим патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, в том числе наиболее распро страненным возбудителям современных инфекций; способствуют обез - вреживанию и выведению из организма токсинов, вирусов, инактивируют ферменты патогенности; активно участвуют в пищеварительной функции; улучшают обменные процессы в организме; стимулируют иммунную си стему. Мультипробиотики группы «Симбитер®» состоят из 14-24 штаммов бактерий, характеризующихся различным механизмом биологической активности. Пробиотический потенциал каждого штамма суммируется в препаратах с синергизмом наиболее важных видов активности.

Достоинством мультипробиотиков, которые оказывают позитивное действие как на организм в целом, так и на отдельные органы и систе мы, является безопасность для организма, полное отсутствие побочных явлений и привыкания при длительном употреблении, оздоровление без применения сильнодействующих лекарственных средств.

В целом состав, функциональные особенности, форма изготовления мультипробиотиков предусматривала соблюдение этических норм отно шения, как к пациенту, так и его эндогенной микрофлоре.

XXI век не случайно называют эрой пробиотиков, так как действие этих препаратов направлено на сглаживание конфликтных отношений микро флоры и человека. Этическое отношение к


биосферы. Научный прогресс современной цивилизации уже достигтого уровня, который позволяет осуществить реальные шаги в направлении поддержания дружественных отношений с микробным миром и улуч шить за счет этого как экологию биосферы, так и здоровье населения.

Мы надеемся, что затронутые вопросы послужат основанием для более широкого обсуждения биоэтической проблемы микробной экологии и пробиотической терапии, расширения клинических и экспериментальных исследований с целью получения более убедительных доказательств целе сообразности использования отдельных групп пробиотиков в медицине. Хо телось бы, чтобы это послужило своеобразным стимулом для дальнейшей эволюции представлений о механизмах взаимодействия человека с микроб ным миром в целом, аутофлорой и микробами, искусственно вводимыми в организм с пробиотйками. Более глубокое понимание этих механизмов мо жет стимулировать развитие концепции пробиотической терапии, появле ние новых конструктивных идей, реализация которых будет способствовать прогрессу в области создания новых генераций пробиотиков, отличающихся не только


1. Микробная экологическая система человека и использование отечественных мультипробиотиков для профилактики и устранения ее нарушений у детей / Лукьянова Е. М., Антипкин Ю. Г., Янковский Д. С. [и др.]//Совр. педиатрия.—2009. -№4 (26).—С. 117-128.

2. Тищенко П. Д. Феномен биоэтики / П. Д. Тищенко // Вопросы философии.— 1992 —№3,—С. 104.

3. Широбоков В. П. Мікробна екологія людини з кольоровим атласом: навчальний посібник/ В. П. Широбоков, Д. С. Янковський, Г. С. Димент.— Киев: «Червона Рута-Турс», 2008,—411 с.

4. Широбоков В. П. Перспективы использования бентонита при создании нового вида мультипробиотиков / В. П. Широбоков, Д. С. Янковский, Г. С. Дымент //Современная педиатрия.— 2008.— №4(21).— С. 143-154.

5. Широбоков В. П. Новые стратегии в области создания и клинического ис-пользования пробиотиков/ В. П. Широбоков, Д. С. Янковский, Г. С. Дымент// Вісник фармакології та фармації,— 2010.— № 2,— С. 18-30.

6. Широбоков В. П. Мікробний літопис біосфери / В. П. Широбоков, Д. С. Янковський, Г. С. Димент//Світогляд.— 2010.— № 3-4.


7. Янковский Д. С. Микрофлора и здоровье человека / Д. С. Янковский, Г. С. Дымент,— Киев: «Червона Рута-Турс», 2008.— 552 с.

8. Янковский Д. С. Место дисбиоза в патологии человека / Д. С. Янковский, Р. А. Моисеенко, Г. С. Дымент // Совр. педиатрия,— 2010.— № 1 (29).— С. 154-167.

9. Дисбиозы и современные подходы к их профилактике / Янковский Д.С., Широбоков В.П., Моисеенко Р.А. [и др.]//Совр. педиатрия.—2010.— № 3(31).— С. 143-151.

10. Современные возможности профилактики дисбиозов у детей и взрослых (обзор литературы)/Янковский Д. С., Широбоков В. П., Моисеенко Р. А. [и др.]// Профілактична медицина.— 2010. Подано до друку.

11. Jennings В. Bioethica and Democracy / В. Jennings // Centennial Review.— 1990 — V. XXXIV,— № 2.— P. 207-225.

12. Metchnikoff E. Lactic acid as inhibiting intestinal putrefaction / E. Metchnikoff // Chalmers Mitchell P, ed. The prolongation of life: optimistic etudies. London: Heinemann.—1907.—P. 161-183.

13. Demonstration of safety of probities — a review / Salminen S., Wright A., Morelli L. [et al.]//Ibid.—1998—V. 44,—P. 93-106.

14. Walker R. Probiotic microbes: the scientific basis/R. Walker, M. Buckley//A report from the American Academy of Microbiology.— 2006.

БІОЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ СУЧАСНОЇ НЕЙРОХІРУРГІЇ: СВІТОГЛЯДНИЙ Національний медичний університет імені О. О, Богомольця, м. Київ

У практиці сучасної нейрохірургії чим раз частіше виникають питання, пов'язані з ключовими біоетичними проблемами сьогодення. Причина цієї тенденції, очевидно, у полідисциплінарності та технократичності цьо го важливого медичного напряму. Біоетичні проблеми практичної та тео ретичної (експериментальної) нейрохірургії! можна розділити на фунда ментальні та прикладні.

Фундаментальні біоетичні проблеми торкаються питань стосовно основ них проблем природознавства, традиційних світоглядних парадигм. До них слід віднести наступні: 1) проблема терапевтичного клонування, тобто проблема біологічного, суспільного та правового статусу зародка на стадії зиготи чи ембріона (світоглядне звучання: проблема визначення моменту виникнення потенційного біологічного еквіваленту особистості, необхідного, хоч і недостатнього для реалізації всіх її атрибутів); 2) проблема евтаназ/7(проблема визначення моменту смерті); В) проблема пси- хохірургії(проблема [не]тотожності сукупності мозкових процесів — осо бистості, тобто психічної сфери людини); 4) проблема нейропротезування та штучного інтелекту (світоглядний еквівалент аналогічний).

Прикладні біоетичні проблеми пов'язані з фундаментальними світо - глядними питаннями опосередковано. До них належать: етико-правові аспекти проведення клініко-експериментальних досліджень (залучен ня пацієнтів, що перебувають у скрутному фінансовому стані, шляхом грошової винагороди); проведення прихованих експериментів (умисна непоінформованість пацієнтів щодо недослідженості нового методу лі кування); узалежнення якості та широти надання медичних послуг від їхньої вартості (офіційної чи


Виклад подальшого матеріалу статті ми здійснюватимемо за дещо іншою схе мою, виділивши серед біоетичних проблем нейрохірурги три основні сегменти:

1)біоетичні проблеми рутинної практичної нейрохірургії 1 ; 2)біоетичні проблеми функціональної нейрохірургії—лікування

окре мих видів складної неврологічної та психічної патології; 3)біоетичні проблеми парадигми керованого прогресу людського

інтелекту. Перед цим наведемо основні традиційні визначення. Етика —

філософ ська дисципліна, що вивчає мораль. Мораль — особлива форма суспіль ної свідомості та вид суспільних відносин, що є одним з основних способів регуляції поведінки людини в суспільстві. Біоетика — дисципліна, котра вивчає питання соціального, культурного, правового та етичного впливу впровадження нових досягнень і технологій у сфері медицини і охорони здоров'я на права людини.

Значна кількість питань морально-етичного характеру в нейрохірургіч ній практиці, як і в інших напрямах вітчизняної системи охорони здоров'я, зумовлена наявністю факту «фінансової зацікавленості» більшості медич них працівників. Така налаштованість медичного персоналу виражається в низці невиправданих, з точки зору етики, явищ: у розширенні показів до проведення «легких» нейрохірургічних втручань 2 ; у свідомому виборі медичних препаратів або матеріалів медичного призначення лікарем, з урахуванням, у першу чергу, власних дивідендів.

Ще одним важливим підґрунтям для виникнення морально-етичних проблем сучасної практичної нейрохірургії є нерівний доступ пацієнтів до джерел висококваліфікованої допомоги, діагностичних процедур. При чина — нерівні фінансові спроможності й висока собівартість лікувально- діагностичних процедур нейрохірургічного плану. Стандартизація на дання медичної допомоги хворим начебто повинна ліквідувати таку нерівність, однак вона має зворотний бік у вигляді неврахування багатьох окремих індивідуальних варіацій патології. Причина — недосконалість вітчизняних протоколів надання медичної допомоги і тому неможливість використання прийомів j ’ Окремо відзначимо, що в даній роботі ми не торкалися теми евтаназії, оскільки, на відміну від означених вище, вона є проблемним питанням медицини загалом і потребує окремого розширеного розгляду.2 Наприклад, хірургічне лікування остеохондрозу хребта; вважається, що не менше третини прооперованих хворих із цією патологією могли б обійтись без операції.


далеко неоднозначні. Найбільш важливими виділимо наступні: безвідпові дальне ставлення лікарського персоналу до вдосконалення/підтримання належного фахового рівня; відсутність нормального технічного забезпе чення діагностичного та лікувального процесу; брак морального вихован ня серед медиків, що часто поглиблюється специфікою предмету фахової діяльності лікаря, професійною деформацією особистості.

Очевидно, що всі вказані біоетичні проблеми значною мірою зумовлені недоліками організації системи охорони здоров'я і їхнє вирішення не за чіпає складних питань світоглядного характеру.

Більш складними є біоетичні проблеми одного із ключових напря - мів сучасної нейрохірургії — функціональної нейрохірургії. Цей напрям пов'язаний із хірургічним лікуванням складної патології, котра проявля ється викривленням функції нервової системи, як Правило, у бік надмірної активності тих чи інших структур мозку 3 .

Сучасна функціональна нейрохірургія використовує три основні ме - тодичні підходи для лікування вказаної патології (наводимо в порядку історичного розвитку напряму): деструкція надмірно збуджених структур мозку; електростимуляція4; відновлення ушкоджених структур мозку з метою повернення звичного балансу його функціональної активності.

Основні етичні проблеми виникають у зв'язку з реалізацією 1 і З підхо дів функціональної нейрохірургії, що ми й розглянемо далі.

Які види патології лікують шляхом деструктивних втручань? Це — епі лепсія, хронічні больові синдроми, синдром спастичності, паркінсонізм, глибокі соціально-небезпечні психічні розлади тощо. При цьому виникає проблема вибору: що краще для пацієнта — втратити деякі нормальні функції й при цьому знизити Прояв патологічних, чи залишити існуючий стан справ. Найбільш гостро ця дилема постала у 50-х роках минулого сто річчя у зв'язку з широким використанням методів хірургічного лікування психічної патології — «психохірургії» [1-3].

Історично першою поширеною, розробленою за усіма правилами 3 Приклади такої патології: епілепсія, хронічні больові синдроми, спастичність, паркінсонізм, порушення тонусу м'язів (дистонії) тощо.4 Найбільш широко вживаний у наш час метод функціональної нейрохірургії. При цьому зниження активності надмірно збуджених структур мозку досягають шляхом впливу електричного поля безпосередньо на них (деполяризаційне гальмування нейронів) або шляхом стимуляції інших структур, котрі гальмують надмірно збуджені ділянки мозку.


втручання (тотальне роз'єднання зв'язків між таламусом, лімбічною систе мою, з одного боку, та корою лобних часток — з іншого) є невиправдано гру бим, його використання повинно було б бути казуїстичним. Однак півстоліття тому лоботомії в амбулаторних умовах були надзвичайно розповсюджені.

Варіант цього втручання, запропонований Уолтером Джей Фріменом, був модифікацією класичної(префронтальної) лоботоміїза Монішем. Специфіка втручання полягала в можливості його виконання в амбулаторних умовах, без загального знеболення, усього за 7-10 хв. Методика Фрімена з точки зору сучасної нейрохірургії викликає жах і здивування. Використовувався зовнішній перкутанний доступ у порожнину черепа шляхом забивання мо - лоточком для подрібнення харчового льоду стержня із загостреним кінцем («лоботому») у медіальний кут кожної орбіти. При такій процедурі загостре ні кінці стержнів сліпо занурювали в лобні частки мозку. Далі роз'єднання між корою кожної з них і лімбічною системою досягали шляхом повертання вільних зовнішніх кінців стержнів по колу. Внутрішні кінці при цьому опису вали аналогічні кола, руйнуючи білу речовину лобних часток.

Фрімен перетворював операції лоботомії на своєрідні конвеєрні шоу: у день він міг провести до 25 таких втручань. До речі, утримання однієї психічно хворої людини на той час у спеціалізованій клініці США коштува ло близько 35 тис. дол. на рік, проведення ж лоботомії — 250 дол. І вже за кілька днів пацієнт відправлявся додому [3].

Перелік патологічних станів, при яких Фрімен рекомендував прове - дення лоботомії вражає: психози, депрессії, безсоння, перепади настрою, неврози, кримінальна поведінка тощо.

З 1936 року до 1951 року лише в США було проведено 18 тис. (!) лобото- мій. Смертність при таких втручаннях та частота суїцидів після їх проведен ня складали ТО %, рівень повної ресоціалізації хворих — близько 30 % [2,3].

Кінець кар'єри Фрімена показовий: після смерті однієї з пацієнток вна слідок внутрішньочерепної кровотечі, спричиненої втручанням, Фрімен був пожиттєво позбавлений лікарської ліцензії. Ось що він писав із приво ду доцільності лоботомії: «Лоботомія — це милосердне вбивство душі: па цієнти... повинні жертвувати частиною своєї рушійної сили, творчого духу й душі»; пацієнтів після лоботомії «слід вважати такими, що пристосувалися до життя на рівні сидячого вдома інваліда чи домашньої тварини» [2,3]. Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 291 >

ефективний. Чи це були побиття пацієнтів кнутом, крововипускання, ви кликання в них блювання, годування щитовидними залозами вівці, трива ле занурення у ванни з водою, шокові терапії чи руйнування лобних часток головного мозку — усі ці методи якийсь час працювали; потім винаходили щось нове, їх несподівано розглядали в новому світлі й виявляли недолі ки» (Р. Уайтекер). «Коли людина забагато їсть, її кишечник «замикають на пряму»: це називається «операція шунтування для лікування ожиріння». Коли людина забагато думає, «замикають напряму» її мозок: це називаєть ся «префронтальна лоботомія для лікування шизофренії» (Т. Зас).

Що виправдовує використання нейрохірургічних методів корекціїтяжкої психічної патології в наш час? Насамперед, висока точність деструкції або електричного впливу на мозкову тканину, відсутність позитивного ефекту від усіх інших методів лікування, можливість проведення всебічної експер тизи кожного клінічного випадку з метою констатації безальтернативності нейрохірургічного втручання. При цьому слід визнати, що головним біо- етичним принципом, що регламентує використання деструктивних втру чань у нейрохірургії, є гіпократівське: «Noli посеге» — «Не нашкодь».

Великої напруги в наш час набули дискусії навколо проблеми відновного лікування патології нервової системи, зокрема, використання із цією метою стовбурових клітин. Теоретичні передумови дискусії можна викласти наступ ним чином. Уважають, що переважна більшість захворювань нервової систе ми пов'язана із загибеллю нейронів мозку, популяція яких не відновлюється. Тому відчутного прогресу у відновленні втрачених функцій мозку нема. Отже, для відновлення функцій ушкодженого мозку слід відновити популяцію ней ронів, які можна отримувати зі стовбурових клітин — особливого типу клітин, що здатні мітотично ділитися й давати початок зрілим клітинам тієї чи іншої тканини. Висновок: для відновлення мозку потрібні великі кількості нейро- генних

5 Нагадаємо, що виділяють наступні типи мітотично активних клітин організму за потентністю, тобто здатністю давати різноманітне клітинне потомство: тотіпотентні (зигота, тобто запліднена яйцеклітина) — дає початок цільному організму з позазародковими оболонками включно; плюрипотентні — дають початок усім тканинам і клітинам організму, однак не можуть утворити організм уцілому; мультипотентні — дають початок клітинам в межах однієї тканини (їхніх видів стільки ж, скільки видів тканин в організмі); прогенітори — проліферуючі клітини, що стали на шлях диференціювання в зрілі клітини однієї тканини; прекурсори — проліферуючі попередники лише одного конкретного виду клітин тканини.


бластули 6 . Тим більше, що ані зигота, ані бластула не мають жодної мор фологічної подібності зі звичайним (зрілим) організмом. Зародки можна отримувати шляхом терапевтичного (бо їх у подальшому використовують у «лікувальних цілях») клонування. Клонування дає можливість отриму вати ізогенний організм із будь-якої зрілої клітини пацієнта, отже, плюри потентні клітини клону імунологічно повинні бути ідентичні первинному організму (пацієнта). Так вирішується проблема імунологічної сумісності, забезпечується доступність джерела геному пацієнта. Такою є логіка сучас ного «мейнстріму» досліджень у галузі відновної нейрохірургії.

Однак ця схоластична схема є далекою від реалізації, і ґрунтується на безапеляційних твердженнях, котрі насправді не відповідають дійсності. Найбільш часто вживаним із них є твердження, що трансплантацією стовбу рових клітин чи навіть нейронів у тканину ушкодженого мозку можна вда ло ліквідувати нейрональний дефіцит. Насправді ж, для відновлення мозку основною вимогою є не стільки доставка нових нейронів у тканину, скільки відтворення зв'язків між ними й існуючими зрілими нейронами. Архітекту ра таких зв'язків, їхня протяжність у просторі, їхня кількість — фантастичні. Поки що здійснити таку реконструкцію в умовах зрілого мозку (тобто поза часовими межами внутрішньоутробного розвитку) — нереально, і ембріо нальні стовбурові клітини це ніяк не вирішують. Окрім того, виявляється, плюрипотентні клітини можна отримувати не лише із бластули (клонова- ного зародка), але й шляхом перепрограмування зрілих клітин організму пацієнта. Слід пам'ятати, що в разі використання як джерело нейронів плюрипотентні клітини, існує ризик потрапляння останніх у організм па цієнта під час трансплантації. Плюрипотентні стовбурові клітини, випад ково потрапивши в зрілий організм, можуть давати початок ембріональ ній карциномі. Тому слід використовувати стовбурові клітини пацієнта, які зберігаються в його організмі протягом усього життя, клітини пуповинної крові — це хороші альтернативні джерела нейронів.

І, нарешті, зигота — носій окремого життя, отже, бластула — теж. Це — наріжний камінь у біоетичних дискусіях навколо теми використання стов бурових клітин для лікування різних захворювань людини. Наведемо три основні аргументи на користь визнання за зиготою достоїнства окремого життя, статусу унікального

6 Ці клітини розташовуються поблизу одного із полюсів бластоцисти, формуючи її внутрішню клітинну масу.


1. Виникнення нового життя є унікальною найглобальнішою подією он тогенезу, що повинна мати відповідний, не менш вагомий матеріальний ек вівалент. Поява диплоїдного набору хромосом у цитоплазмі зрілої яйцеклі тини і є таким еквівалентом, оскільки диплоїдний геном (а не гаплоїдний), у значній мірі (найбільш суттєво), визначає перебіг подальшого онтогенезу, а тому—особливості будови та функції всього зрілого організму. Визначальний характер події виникнення диплоїдного геному на рівні однієї клітини (зиготи) у житті всього організму очевидний ще й тому, що всі клітини організму є на щадками зиготи, і містять практично ідентичну генетичну інформацію. Якщо в основному геном (диплоїдний) визначає морфологію та функціонування всьо го організму, то без його існування буття організму неможливе в принципі. Усі інші фактори, що впливають на організм та його розвиток — суттєві, однак не мають такої визначальної ваги стосовно формування й (тому) буття орга- нізіму. Більше того, доктринально організм однозначно асоціюється з певним диплоїдним геномом і поза ним (наприклад, з гаплоїдним геномом) не мис- литься, аксіоматично не розглядається 7 . Без диплоїдного геному організм не мислимий, без інших нормальних факторів він може існувати (певний час чи досить довго), хоч і в неповноцінному виді. Отже, момент сутнісної глобаль - ної зміни статусу первинного біологічного матеріалу (чоловічої та жіночої гамети) -г- виникнення носія нового життя — слід асоціювати саме з момен том утворення диплоїдного набору хромосом, тобто із заплідненням.

2.Під час запліднення цитоплазма зиготи вперше поляризується й пев ним чином картується; весь подальший розвиток відбувається в контексті цієїпервинної«стратегічноїкарти» [4,5]. Тобто на стадіїзиготи з'являються однозначні ключові визначники просторової структури зародка. Це ніве лює апеляцію до невідповідності просторовоїформи зиготи — формі зрі лого людського організму, відтак — відсутності в ній деяких специфічних проявів зрілого життя, наприклад, серцебиття.

3.Лише зигота (а не будь-яка інша диплоїдна клітина) при потраплянні в нормальні для неї умови існування дає початок життя. Умови порожнини маткових труб, підкреслюємо, цілком нормальні 'Зрозуміло, що різні види анеуплоїдії- це девіації диплоїдного геному, власне, ті фактори, котрі впливають на якість і тривалість буття організму, однак не визначають наявність самого факту буття організму, скільки б воно не тривало.


простору умовах, тобто достоїнство людини не релятивізується уні - кальністю умов її існування, воно більше за ці умови. Отже, унікаль - ність умов, необхідних для реалізації біологічного потенціалу зиготи, не означає, що нове життя є продуктом умов. Воно асоціюється із зи - готою, а не з умовами її існування.

Таким чином, основним принципом, що вирішує етичні проблеми ви користання стовбурових клітин є: лікуючи себе, не нашкодь іншому (но вому життю).

Для опису людського прогресу сучасна .публіцистика, гуманітарні та технічні дисципліни користуються безапеляційними твердженнями щодо можливості й невідворотності штучного вдосконалення людських істот шляхом корекції геному, використання хімічних та технічних впливів на людський мозок. Нейрохірургія, таким чином, постає в центрі засобів досягнення цих чудес майбуття. Усе частіше використовуються поки що незграбні неологізми на кшталт «психоінженерія», «соціо-гуманітарна ін женерія», «нейроінженерія» тощо [б]. Людську сутність, трансформовану такими методами, відображають терміном «постлюдина», а її майбутнє — «постлюдським майбутнім». Прикладом використання нейрохірургії в реалізації таких перспектив є застосування методів нейропротезування та нейроімплантації — «збільшення об'єму пам'яті», шляхом імплантації штучних носіїв інформації в мозок, використання імплантантів для поси лення якості роботи слухового та зорового аналізаторів тощо.

Насправді такі уявлення наївні. І ось чому. По-перше, сучасні знання про геном, транскриптом та протеом надто обмежені, втручання в ці сис теми вестиме до штучного випинання якихось окремих можливостей чи функцій на фоні деградації та спрощення організму вцілому. По-друге, створення пристроїв, що моделюють роботу нейрональних мереж пере буває на початковому етапі, матеріально-технічна база для встановлення стабільних контактів між електротехнічними пристроями та мозком недо сконала. По-третє, існує ризик негативного впливу таких пристроїв на нейрональні мережі нормального мозку. Нарешті, по-четверте, наслідки імплантації вивчають в основному на тваринах, що унеможливлює екстра поляцію отриманих даних на мозок людини.

До чого може призвести невиважене втручання в такі надскладні й недо статньо вивчені системи, як геном та головний мозок людини? По-перше—до отримання швидкого позитивного результату з Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 295 >

керованості цієї поведінки, тобто до можливості легкої реалізації тотально го контролю та управління суспільством. Такі екзистенціальні тривоги сут тєво відрізняють твори сучасних філософів та футурологів (А. і X. Тоффлери, У. Бек, Д. Лекур, Ф. Фукуяма, Е. Ласло, С. Кримський) від мислителів Нового часу (Бекона, Декарта, Канта, Гегеля), котрі, вочевидь, не сумнівалися в тому, що технократичний поступ — це єдиний вірний шлях до ідеального досконалого суспільства. Тривожні передбачення щодо майбутності людства вдало відо бражаються словосполученням «глобальне суспільство ризику», яке не здат не гарантувати безпеку своїм громадянам і собі загалом [б].

Що лежить в основі існуючої парадигми технократичного прогресу? На нашу думку, тріада прагнень сучасної людини: прагнення до на очності опису світобудови, отже свідоме спрощення розуміння світу; реалізація матеріального (технократичного) прогресу як варіанта са моствердження людини у світі; імператив пошуку тілесно-душевного комфорту в поведінці людини 8 .

На нашу думку, технократичний прогрес, як процес поступового ви родження (спрощення) людськості та суспільства, прискорюється такими факторами, як: низький рівень інтелектуальної культури мас; стан «футу- рошоку» (Е. Тоффлер), який унеможливлює детальний критичний аналіз науковоттехнічних відкриттів та їхніх можливих наслідків; швидке зрос тання населення планети й використання для легалізації нових технологій думки дилетантних мас 9 .1 ось питання — чи буде в такому технократично му, постлюдському суспільстві місце для ірраціональної дитячої сльози, якої не вартий весь світ пізнання 10 ?

Вивчивши наведену вище проблематику, виникає резонне запитання: звідки таке глибинно трепетне відношення суспільства до окремого люд ського життя, відношення, що, власне, і визначає високу температуру сус пільних дискусій навколо означених тем?

Морально-етичні проблеми формулюються в сфері ідейного 8 Ця тріада напрочуд просто вперше сформульована ап. іоаном Богословом: «Бо все, що в світі: похіть плотська, похіть очима і гордість житейська, не від Отця, а від світу цього» (1 Ін 2:16, Ефес, близько 97-98 pp. після Р.Х.). Ясно, що всі ці три фактори тісно пов'язані один з одним.5 За різними прогнозами, до середини, максимум, до кінця XXI ст., кількість живих на той час людей зрівняється з кількістю усіх людей, що коли-небудь жили на планеті (Кримський С.: Дзеркало тижня.— 3 липня 2010 p., № 25.— С. 13). Відтак — людство стає «абсолютним» законодавцем, над яким не тяжіє традиція, ідеї та парадигми минулих поколінь.


шість котрих асоційована з основними релігійними доктринами. Зараз очевидно, що первинно й найгостро біоетичні проблеми виникають у країнах — піонерах технократичного прогресу. Історично такими є країни християнської цивілізації. І цьому є глибинні причини.

Найбільш традиційні напрями християнства (ортодоксія та католицизм) мають напрочуд глибоке сприйняття феномена людини, саме як особис тості (в ортодокси — іпостасі): християнство в цьому контексті є дійсно найбільш філантропною релігією, у якій дії Творця глибоко драматично спрямовані на формування вищих благ творінню — людській особистос ті. Високе достоїнство людини в християнстві знаходить виразний вияв у факті воплочення Бога Слова, у мотивації кенозиса — свідомого само приниження Творця заради виправлення ушкодженої гріховністю лю дини. Бог виходить назустріч людині — хворій і втомленій, як батько — назустріч блудному сину. Для християнського Бога-Творця, причому Творця всесвіту, Творця ревнивого, Котрий — Єдиний, існування Котрого означає відсутність інших богів, для цього Бога людина — не об'єкт творчих маніпу ляцій, вона — особистість, вона — дитина, обідрана і ледь жива, назустріч якій Він виходить Сам особисто. Той, Хто повеліває легіонами ангелів, за сло вом Котрого постав із небуття світ, на Котрого не сміють дивитися чини ан гельські — стає обличчям до обличчя перед людиною. Будучи всемогутнім, Він тисячоліттями веде з людиною складну педагогічну драму, не сміючи по рушити свободи вибору людини, і сподіваючись на справжню нелицемірну зустрічну любов, яка може бути лише вільною, як найвищий вияв свободи. Повага до свободи людини в Бога заходить так далеко, що Він не порушує її відвертою констатацією Свого буття, залишаючи це на розумний розсуд лю дини, через що існування Бога завжди для нас є питанням не раціонального доказу, а ірраціональної віри. Людина вірить не через докази, грубі й наочні, імперативні, а через доводи совісті, серця, чогось такого, яке описати в раціо нальній формі неможливо. Саме тому Бог терпить зло, не з'являється нам у вогні й сірці, у вигляді Судді-Пантократора, а дає Себе знати у вигляді миру й тиші в серці, тверезості і ясності, теплоти правди і впорядкованості внутріш - нього світу людини, у вияві легкого подиху вітру, як дав Він себе відчувати св. прор. Іллі. Тисячоліттями чуючи докори людини про те,

10«Да весь мир познания не стоит тогда этих слезок ребеночка к боженьке...» ф. М. Достоевський, «Братья Карамазовы» (1879 г.).


прикладом, і більше того — своїм життям, смертю й воскресінням сповна компенсує немічність упалої колись людськості. Нема більше в жодній все людській доктрині чи релігії такого гімну достоїнству людини загалом, і кожної окремої особистості, зокрема. Більше того, у всіх інших релігіях світу, зокрема, і, у першу чергу, у тих, які визнають наявність особистісної форми божества — політеїзмі, магометанстві та юдаїзмі, таке приниження Божества заради спа - сіння людини розцінюється проявом спокуси, як юродство, безумство.

Таким чином, виникнувши в колисці християнської цивілізації, техно кратичний прогрес викликає питання саме гуманоцентричного характеру: цінність людського життя в більшості християнських та постхристиянських спільнот стоїть вище будь-якої доцільності. Тому, цілком очевидно: тракту вання та регламентування сучасних даних природничих наук для вирішення багатьох проблемних моментів біоетики може бути, справді, гуманоцентрич- ним лише в контексті християнського світогляду, що підкреслює необхідність залучення для вирішення фундаментальних проблем саме гуманоцентрич- ної за своєю суттю парадигми християнського богослів'я. Чи стане реаль - ністю такий рівень дискусії навколо порушених питань, і чи будуть вони плідними — покаже майбутнє. Однак, слід пам'ятати істотне самовизнання християнством трагізму свого подальшого буття, буття у світі, який полишає справжню, щиру та відповідальну любов до


1. Стивенс Л. [Електронний ресурс].—2001.— Режим доступу: http://hvp.org.ru/ Butchery.htm2. Neurosurgery for mental disorder /Christmas D., Morrison C., Eljamel M. S., Matthews К // Advances in Psychiatric Treatment — 2004.— V. 10.— P. 189-199;3. Дробин П. [Електронний ресурс].— 2010.— Режим доступу: http://honestlil. livejournal.com/131353.html).4. Johnson М. Н. From mouse egg to mouse embryo: polarities, axes and tissues / M. Johnson H.//Annu. Rev. Cell Dev. Biol.—2009.—V. 25.—P. 483-512.5. Piotrowska-Nitsche K. Spatial arrangement of individual 4-cell stage blastomeres and the order in which they are generated correlate with blastocyst pattern in the mouse embryo / K. Piotrowska-Nitsche, M. Zernicka-Goetz // Mech. Devel.—2005. —V. 122 — P. 487- 500.6. Лук’янець В. С. Інформаційно-гуманітарна революція: зміна світобачення /В. С. Лук’янець// Науковий світогляд на зламі століть.— К.: Вид. ПАРАПЛАН,2006. — С. 274-286.


http://honestlil/

http://hvp.org.ru/

БИОЭТИКА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ3. Ф. Веселовская, Н. Н. Веселовская

Киевский городской офтальмологический центр, кафедра офтальмологии КМУУАНМ

Наука без совести опустошает душу.Франсуа Рабле

Сегодня биоэтику, обязанную своим появлением В. Р. Поттеру (1969 г., 1970 г.) как науку или направление можно считать достигшей достаточ но зрелого возраста. Основополагающая идея биоэтики — защита прав, свободы и достоинства человека, совершенно необходима в любом ци вилизованном обществе, и тем более в медицине. Сегодня мы понима ем, что без биоэтики как учении о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии пошатнутся морально-этические и ценностно-правовые принципы. Вполне естественно, что основные прин ципы биоэтика очень тесно связаны с медициной в целом и отдельных ее специальностей, в частности. А офтальмология не только не является ис ключением, но и в последние десятилетия, как никогда, нуждается в воз рождении духовности, морали и этики.

Современный расцвет офтальмологической науки и практики неразрывно связан с прогрессом офтальмоиндустрии, что, в свою очередь, привело к из менению принципов оценки эффективности диагностики и лечения офталь мологических больных. В первую очередь, это коснулось широкого внедрения новых высокоинформативных цифровых методов диагностики, основанных на прижизненном морфологическом анализе тканей глаза, что позволило осуществлять диагностику патологических состояний глаза на доклиническом уровне. С другой стороны, выявление заболевания на столь ранней стадии требует более глубокого анализа ситуации, а также разработки и внедрения новых эффективных подходов не только к лечению, но скорее к профилактике развития и прогрессирования офтальмологической патологии.

В последние годы широкое разнообразие фармакологических препа ратов, методов лечения, операционных расходных материалов


В то же самое время коммерциализация медицины за счет смещения акцента в сторону экономической целесообразности внесла целый ряд корректив в систему оказания медицинской, в том числе и специализи рованной офтальмологической помощи. Прежде всего, это касается адек ватности и целесообразности назначения того или иного метода обсле дования, выбора того или иного фармакологического препарата и/или расходных материалов для оперативного лечения. «Рыночный» оттенок современного врачевания серьезным образом влияет на всю атмосферу в медицине. Наряду с этим, сегодня в офтальмологии прослеживаются раз ногласия, связанные как с отсутствием протоколов обследования и лече ния офтальмологических пациентов, так и с появлением на первом плане отношений «врач-пациент» и синдрома «врачебной заинтересованности».

К сожалению, к наработанным рекомендациям медицинской биоэтики иногда относятся достаточно формально, а основным постулатом меди цины «не навреди» нередко пренебрегают.

В настоящее время можно очертить широкий круг уже существующих аспектов офтальмологической науки и практики, требующих особо при стального внимания и четко сформулированных, современных и обяза тельных для исполнения требований к биоэтике. Например, оперативное лечение катаракты с имплантацией интраокулярных линз затрагивает как вопросы по определению показаний и сроков проведения операции, так и наличия разрешения на использование новых технологий, материалов, искусственных хрусталиков. В определенной степени это касается и опе ративного лечения глаукомы, диабетических осложнений со стороны зад него отдела глаза, и других патологических состояний глаза.

Масса нерешенных вопросов возникает и при необходимости исполь зования алломатериалов в хирургическом лечении заболеваний глаза (роговица, амниотическая оболочка и т. д.), то есть речь уже идет о та кой сложной и проблемной области в офтальмологии, как трансплан тация. Трансплантация различных биоматериалов в Украине в целом сопряжена с особыми сложностями, связанными с массой нерешенных вопросов, несовершенством законодательной базы, отсутствием нацио - нального или регионального банка тканей. Следует учесть, что Украина не входит в систему Европейских банков по заготовке и


офтальмологических больных речь идет о трансплантации исключитель но тканей, а не органов. Особо пристальное внимание привлекают тех нологии лечения глазной патологии с использованием не только свежих и консервированных донорских тканей, но и с применением стволовых клеток. Известно, что трансплантация стволовых клеток рядом спе циалистов широко рекламируется, а это в свою очередь вселяет надежду на улучшение и возвращение зрения тяжелым и безнадежным больным. В то же самое время трансплантация стволовых клеток вызывает неодно - значную реакцию со стороны официальны*, общественных и религиоз ных организаций. Более того, анализ представленных в этой области ре зультатов не всегда носит характер доказательной медицины, вызывает множество противоречивых реакций и комментариев, поскольку эта об ласть офтальмологии затрагивает интересы не только пациента и врача, но и третьего лица как источника донорского материала, к которому в равной мере относятся и стволовые клетки. Особый профессиональный интерес сегодня вызывает и область медицины, связанная с разработкой и внедрением нанотехнологий в медицинской практике, в том числе, и в офтальмологии. Первые шаги, сделанные в этом направлении, по - зволяют предположить, что дальнейшие глубокие исследования в этой области позволят самым серьезным образом изменить уже существую щее количественно-качественное соотношение нозологических форм в офтальмологии. Однако, и здесь «прежде, чем делать, надо понять» все возможные последствия, влияющие на результат содеянного.

Все выше сказанное свидетельствует о том, что современное быстрое развитие медицинской офтальмологической науки и практики самым су щественным образом затрагивает интересы пациента. Сегодня особенно остро стоит вопрос о выработке современных показаний, протоколов, стандартов качества диагностики и лечения больных с офтальмологиче скими заболеваниями. Каждая позиция в них должна быть обоснована, целесообразна и унифицирована с учетом международных опыта и доку ментов. Разработка и внедрение новых фармакологических препаратов, новых методов консервативного и медикаментозного лечения, новых ви дов микрохирургической техники должны осуществляться в соответствии с требованиями по выполнению необходимого объема экспериментально клинического обоснования,


требования гуманного отношения к экспериментальным биологическим объектам. Сегодня, как никогда остро, стоит вопрос о выработке единых для всех современных протоколов обследования и лечения пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями. Каждая позиция в них должна быть обоснована и, желательно, приведена в соответствие с международными стандартами.

В настоящее время достаточно активно обсуждаются вопросы по про ведению клинических исследований, по изучению действия различных новых фармакологических препаратов. Наш небольшой опыт участия в таких проектах свидетельствует о недостаточно строгом выполнении требований к таким клиническим исследованиям, которые основаны на норме биоэтической экспертизы протокола клинических исследований и добровольном информированном согласии пациентов. Нельзя не со гласиться с тем, что страховой полис пациентам никогда не оформляли, а оплата, в сравнении с оплатой за подобные исследования в зарубежных клиниках; несоизмерима. Хотя всем хорошо известно, что как бы тщатель но не проводились исследования на предварительном этапе, при пере носе их в клинические условия риск развития нежелательных реакций у пациентов сохраняется. В связи с этим каждый участник в обязательном порядке должен подписать информированное согласие после получения объемной информации о принимаемом лекарственном препарате и воз можных последствиях его применения.

В целом, трудно не согласиться с тем, что медицинская биоэтика должна быть тесно связана с любым направлением медицинской науки, в том числе и с офтальмологией, поскольку круг проблемных вопросов, которые требуют глубокого, гуманистического анализа постоянно воз растает. Сегодня, как никогда, становится ясно, что в офтальмологии, в частности, и в медицине, в целом, нельзя допустить подмены принци пов «ответственности», «морали и


1. Грищенко В. И. Этика и современное состояние проблемы клеточной и тканевой терапии/ В. И. Грищенко, А. Н. Гольцев, А. М. Компанией// Материалы 4 национального конгресса по биоэтике.— 2010.— С.40-41.


2. Запорожан В. Н. Нооэтика — этический кодекс современности / В. Н. За- порожан // Материалы 4 национального конгресса по биоэтике,— 2010.— С. 35-36.3. Корнацький В. М. Етичні аспекти досліджень лікарських засобів в Україні /B. М. Корнацький // Матеріали 4 національного конгресу з біоетики.— 201 О.-C. 34-35.4. КундієвЮ. І. Біоетика—шлях до більш безпечного майбутнього/Ю. І. Кундієв// Матеріали 4 національного конгресу з біоетики,— 2010.— С. 30-32.5. Москаленко В. Ф. Этическая парадигма врача и ученого В. Ф. Войно- Ясенецкого/В. Ф. Москаленко, А. И.Егоренков, А. П.Яворовский//Материалы 4 национального конгресса по биоэтике.— 2010.— 50 с.6. ПирігЛ.А. Етичний кодекс лікаря Українита умови його реалізації/Л. А. Пиріг// Матеріали 4 національного конгресу з біоетики.— 2010.— С. 37-38.7. Чекман І. С. Наномедицина, нанофармакологія,нанотехнології: етичний аспект /1. С. Чекман // Матеріали 4 національного конгресу з біоетики.— 201 О.-C. 36-37.8. Parve V. Using biological materials for human research in estonia: ethical and legal aspects / V. Parve // Материалы 4 национального конгресса по биоэтике.—2010. -С. 50.

БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙН. Л. Аряев, И. М. Шевченко, Н. В. Шевченко, Н. Ю. Горностаева, Ю. В. Одесский государственный медицинский университет

О&ты?!^

Неонатология — это самостоятельный раздел педиатрии, изучающий особенности физиологии и болезни новорожденных детей. Неонатальный период наиболее важный, критический период онтогенеза человека. Не смотря на высокие репаративные возможности в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспро порциям роста, приобретенным порокам развития, являясь основой для формирования хронической иммунной, неврологической, эндокринной и другой патологии у детей и взрослых [1].

Неонатология — молодая наука: если педиатрия как самостоятельный раздел медицины возникла в первой половине XIX века, то неонатология — в XX веке. Только в ноябре 1987 года в номенклатуру врачебных специаль ностей и должностей нашей страны внесена специальность «врач педиатр- неонатолог». Многовековых специфических деонтологических и биоэтиче- ских принципов в неонатологии не разработано. Новорожденный не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, неблагополучии, боли, защитить себя. Но поскольку жизнеспособность существует не только на уровне ор ганизма, но и на уровне вида, рода и ноосферы [3], гомеостаз новорожден ного достигается путем помощи ему взрослых — родителей, медицинских работников, общества. Именно поэтому столь важно соблюдение в повсед невной работе неонатолога принципов биоэтики, медицинской этики [6].


Например: «Нуждаются ли новорожденные в особенных подходах меди цинской этики?», «Насколько этичным является выхаживание глубоконе доношенных детей в условиях крайне недостаточной материальной базы здравоохранения большинства стран мира?», «Может ли доктор воздер жаться от предложения лечения, поскольку в больничном бюджете нет средств?», «Имеют ли право родители отказаться от сберегающего жизнь ребенку лечения, в силу своих религиозных или философских взглядов?», «Имеет ли новорожденный «право умереть»?» Это лишь небольшой пере чень вопросов, с которым сталкивается работник учреждения, где оказы - вается помощь новорожденным.

Дети, родившиеся преждевременно, занимают особое место среди но ворожденных. У таких детей в 10 раз чаще встречаются различные поро ки развития, недоношенные младенцы погибают в неонатальном перио де в десятки раз чаще, чем доношенные, у них значительно выше процент инвалидизации и развития хронической патологии. Все это дает основа ние считать, что недоношенные являются не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой.

Успехи неонатологической помощи обеспечили значительное сни - жение смертности новорожденных, особенно недоношенных детей. Если в начале 1980-х годов показатели выживаемости детей с массой тела ме нее 1500 г составляли 60-70 %, то к концу 1990-х годов они увеличились до 85 %. В настоящее время при массе тела менее 1000 г выживают около 90 % новорожденных [2]. С другой стороны, в структуре перинатальной смертности за последние годы не происходит никаких новых тенденций. В 30 % случаев — это различные поражения ЦНС. Частота внутричерепных кровоизлияний обратно пропорциональна гестационному возрасту: у до ношенных детей она не превышает 10 %, при сроке гестации до 32 недель и массе тела плода менее 1500 г — достигает 80 %,'при критической массе тела менее 1000 г — составляет 100 % [4]. С переходом Украины на новые стандарты оценки живорожденности новорожденных 1 января 2007 года количество таких пациентов значительно увеличилось.

Благодаря внедрению современных технологий, позволяющих прово дить интенсивную терапию, стало возможным выхаживание недоношен ных новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 г). Поя вилось множество вопросов относительно этических,


новорожденных с различной перинатальной патологией. Достижения неонатологии по «выхаживанию» таких детей создают проблемы с увели чением количества детей-инвалидов, что тяжелым финансовым бременем ложится на бюджет страны [5].

Для выхаживания маловесных детей требуется значительная материально-техническая база. В России стоимость выхаживания ре - бенка с малым весом составляет около б тыс. рублей в день. К тому же далеко не во всех медицинских учреждениях имеются необходимые для этого аппаратура и медицинские кадры. Правда, крупные города тратят на это такие средства, которые недоступны провинциальным городам. К примеру, в Санкт-Петербурге выхаживание одного шестисотграммового ребенка обходится бюджету в 10-14 млн рублей. В США стоимость курса интенсивной терапии одного ребенка весом до килограмма составляет около 110 тыс. долларов [7]. Вместе с тем, в экономически развитых стра нах интенсивное выхаживание пожилых людей потребляет существенно больше средств, чем неонатальная медицина. При этом надо помнить о низкой «продуктивности» данных мероприятий.

Основным критерием степени незрелости будущего новорожденного является гестационный возраст. По разным данным в эту пограничную группу входят новорожденные от 22 до 24 недель гестационного возрас та. Согласно последним рекомендациям «Международного комитета по реанимации», проведение реанимации не показано новорожденным, родившимся на сроке гестации менее 23 недель и с массой тела меньше 400 грамм. Данная рекомендация весьма противоречива, так как в ней говорится: «Если прогноз не ясен и новорожденный находится в состоя нии на грани жизни и смерти — мнение родителей о необходимости про ведения реанимации должно поддерживаться».

В соответствии с законодательством Украины, реанимация в родильном зале показана всем новорожденным, независимо от массы тела или гестаци онного возраста, если имеется, хотя бы один признак живорожденности.

Несмотря на юридические аспекты данной проблемы, ряд моментов требует дальнейшего обсуждения. Например, имеет ли смысл проводить реанимационное пособие новорожденным с грубыми пороками раз вития, а также новорожденным с массой тела менее 400 г. Согласно по следним данным, при проведении реанимации выживание у таких детей маловероятно, а выжившие


случаях всегда должно приниматься коллегиально и согласовываться с родителями ребенка после обстоятельной беседы с ними, с разъясне нием ситуации и вероятного прогноза.

Роль врачей состоит в том: 1) чтобы полностью сообщить родителям данные самой

современной местной и мировой статистики, описывающей заболеваемость и смертность в ожидаемом возрасте, и другие уместные в данном слу чае сведения;

2) чтобы описать процедуры, которым могут подвергаться такие дети после рождения;

3)чтобы разрешить любые сомнения, которые могут быть у родителей относительно выхаживания их ребенка.

В нашей практике мы считаем, что права родителей базируются на пред положении, что они хотят самого лучшего своему ребенку. Эти предположе ния не действуют в случае насилия над детьми и в случае конфликта между родителями, когда ребенок используется в качестве оружия борьбы между родственниками. Нужно помнить, что после родов мать сама еще остается па циентом с соответствующими физическими и эмоциональными потребностя ми. Взаимоотношения между неонатологическим отделением и родителями выстраиваются на следующих принципах:

1)родители — наши наиважнейшие сотрудники; 2)родители имеют права и обязанности перед детьми и перед

законом; 3) родители имеют право быть полностью информированы о

диагнозе и лечении ребенка; 4) родители должны участвовать и принимать решение в

отношении плана и возможного ограничения диагностических процедур;

5)родители имеют право и должны ухаживать за своим ребенком; 6) родители должны иметь способность отличать собственные

потреб ности и проблемы от потребностей и проблем ребенка. Необходимо подчеркнуть, что обсуждение тактических решений,

ка сающиеся лечения, появятся только после рождения ребенка, позволяя оценить состояние ребенка и давая время родителям полностью овла деть ситуацией. Если есть диагностическая неопределенность, необхо димо поддерживать жизнь, пока не будет ответа на все вопросы. Если врач считает, что положительный исход очень маловероятен, необходи мо учитывать мнение родителей о Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 307 >

Эмоциональная поддержка родителей — один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности, больше нахо дится со своими детьми. Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах требует определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, значительно повышает ответствен ность врачей, и играет важную роль в снижении заболеваемости и смерт ности недоношенных новорожденных.


1. Аряев Н. Л. Неонатология / Н. Л. Аряев,— К: АДЕФ-Украина, 2006.— 836 с.2.. БарашневЮ. И. Перинатальная неврология/ Ю. И. Барашнев,—М.:Триада-Х, 2001.- 640 с.3. Запорожан В; Н. Путь к нооэтике / В. Н. Запорожан,— О: Одес. держ. мед. ун-т, 2008.— 284 с.4. Зозуля Ю. А. Концепция развития детской нейрохирургии в Украине на 2010- 2015 гг. / Ю. А. Зозуля, Ю. А. Орлов //Український нейрохірургічний журнал.— № 1.— 2010.— С. 66-73.5. Лихоман И. Рулетка для грудничков / И. Лихоман // МК в Саратове.— № 6 (649).—3.02.2010.6. Моїсеєнко Р. О. Медико-організаційні технології в удосконаленні допомоги дітям зобмеженими можливостями здоров’я/P.O. Моїсеєнко, В. Ю. Мартинюк// Соціальна педіатрія,— 2003.— Вип. II.— С. 4-15.7. ІІІабалов Н. П. Неонатология. Т. 1 / Н. П. Шабапов,— М: МЕДпресс-информ, 2004,—608 с.


ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕНЕТИЧЕСКОГО СКРИНИНГАИнститут экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии имени Р. Е. Кавецкого НАН Украины, г. Киев

Мы живем в эру геномики, когда последовательности ДНК в геноме че ловека почти полностью определены, анализируется роль тысяч генов в норме и при различных видах патологии. Геномика оказывает колоссаль ное воздействие как на социальную и интеллектуальную жизнь современ ного человека, так и на общество в целом, включая биоэтические пробле мы. Проникновение геномики в медицинскую практику стимулировало развитие биоэтики и этических принципов генетической службы, которые сформулированы в рекомендациях Всемирной Организации Здравоохра нения (Женева, 1997 г.). Геномика дает возможность врачу-генетику рас полагать объективной информацией о предрасположенности субъекта к тому или иному заболеванию, обосновать его медицинский прогноз, аргу ментировано проводить медико-генетическое консультирование.

Прогресс в анализе генома человека помогает вычленять вклад гене тических вариантов в возникновении болезней. У новорожденных мета болические нарушения могут не проявляться при рождении, и в таких ситуациях чрезвычайно важно проведение генетического скрининга, направленного на обнаружение моногенных нарушений. Генетический скрининг новорожденных впервые стартовал в США в 1962 году с исполь зованием теста Р. Гатри, который предназначен для выявления высокого уровня содержания фенилаланина и, таким образом, развития в течение первых недель жизни тяжелого заболевания фенилкетонурии. В настоя щее время распространен скрининг одновременно многих метаболитов в образцах крови, полученной у новорожденных по Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 309 >

Генетический скрининг взрослых направлен в основном на выяв - ление супружеских пар с риском рождения ребенка с генетическими заболеваниями.

Многочисленные исследования показали, что у лиц с болезнью Альц геймера частота аллелей 4 в гене, кодирующем аполипопротеин Е (АРОЕ) значительно выше, чем в контроле. АРОЕ имеет значение для транспорта холестерина. В 79 % случаев болезни Альцгеймера ведущую роль играет наследственность.

В геноме человека отмечается гигантское число вариаций, представ ляющие однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП) (single nucleotide polymorphism). Это означает, что геном одного человека отличается от ге нома другого примерно 3 млн позиций. Создание обширных баз данных по ОНП и их связь с Повышенным риском развития определенных заболе ваний приведут к новой стратегии генетического скрининга, новым под ходам универсализации, поскольку более углубленные знания о геномах отдельных индивидуумов будут способствовать усовершенствованию профилактики и терапии этих заболеваний.

Все вышеизложенное диктует необходимость просвещения населения в отношении планирования семьи и необходимости повышения ответ ственности семейных пар за генетическое здоровье своих детей.

Однако, широкая доступность индивидуальной генетической инфор мации может обусловить серьезные и сложные этические и юридиче ские последствия. Это связано с тем, что знание генетических данных неизбежно влечет возможность вмешательства в частную жизнь людей. Специалисты в области биоэтики различают внутреннюю (частную) и внешнюю (социальную) составляющие жизни человека. Внутренняя составляющая означает, что частная жизнь является неотъемлемой и неприкосновенной сущностью человеческой природы. Внешняя же сторона жизни человека подразумевает возможность использовать ге нетическую информацию на пользу, либо во вред, отдельных индивидуу мов, а возможно, и населения в целом. В этой связи актуальным является аспект генетической конфиденциальности (врачебная тайна).Так, амери канцы справедливо опасаются, что доступность к генетической инфор мации может отрицательно сказаться на размере их страховок, обусло вить дискриминационные действия со стороны работодателей. Сегодня еще трудно предсказать, когда


поскольку является самой гуманной — предложить лучшее здоровье и качество жизни как можно большей части человечества.

Так, с помощью современных технологий можно определить риск за болевания, то есть выявить тех лиц, кто в настоящее время здоров, но имеет высокий риск приобрести генетически детерминированные забо левания в будущем [4, 5]. В последующие несколько лет с помощью ДНК- микрочипов можно будет осуществлять тестирование по 50-100 генетиче ским заболеваниям одновременно, включая такие, которые развиваются только через годы, десятилетия. Эти достижения будут существенным образом влиять на наше здоровье и качество медицинского обслужива ния. Кроме того, внедрение новых технологий поднимает ряд глубоких юридических, социальных и этических проблем, которые будет непросто разрешить. Например, что должно знать население, прежде чем прой ти генетическое тестирование? Как защитить информацию, полученную при генетическом тестировании? Как установить и предотвратить дис криминацию по генетическим признакам? Мы знаем о нашем генотипе очень многое и в то же время удивительно мало. Многие потенциальные опасности и польза генетического тестирования все еще остаются неиз вестными. При современном уровне технологий тот факт, что генетиче ский тест дал отрицательный результат, не исключает развития болезни в будущем, как и положительный результат не всегда означает, что обсле дованный обязательно заболеет.

Государственная политика в отношении генетического тестирования и его законодательное регулирование все еще отстают от развития и при менения новых технологий.

В 1990 году в США стартовал проект «Геном человека» (the Human Genome Project, HGP) как совместная программа Национального ин - ститута здоровья и Департамента энергетики США. Позже Франция, Великобритания и Япония приступили к работе над аналогичными проектами. При планировании полной расшифровки генома челове ка были четко выделены определенные стадии:

—составление для каждой хромосомы человека генетических карт вы сокого разрешения;

—составление физической карты каждой хромосомы, которая пока зывает порядок расположения маркеров и физическое расстояние между ними;

—создание набора перекрывающихся клонов для каждой Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 311 >

Конечная цель проекта — определение полной нуклеотидной по - следовательности генома человека. Эта стадия стартовала в США в 1998 году в 6 центрах для усовершенствования технологий секве- нирования и начала широкомасштабного секвенирования. Сходные центры созданы в ряде других стран.

Безусловно, секвенирование генома человека расширит наши зна - ния о генетике человека, окажет огромное влияние на биомедицин - ские исследования и здравоохранение, поднимет пласт уникальных проблем этического, социального и юридического характера, в том числе как защиты интересов общества и личности. В этой связи была учреждена программа по этическим, юридическим и социальным по - следствиям (ELSI), которая включает воздействие на личность, непри косновенность частной жизни и конфиденциальность, генетическое консультирование и т. д.

В настоящее время ELSI концентрирует внимание на следующих вопросах: —защита частной жизни и устранение дискриминации при использо вании и интерпретации генетической информации; —проблема и применение генетических знаний, полученных в

исследо вательских лабораториях, в клинической практике; при этом следует учитывать, что преобразование результатов исследований в ясные, четкие рекомендации для врачей — важный элемент доказательной медицины [6];

—информированное согласие участников генетических исследований; —общественное просвещение и профессиональное

образование [2]. Возможности генетической диагностики опережают прогресс в об ласти радикального лечения генетически

обусловленных заболеваний [7] . При этом возникают сложные вопросы о степени готовности обсле дованного узнать о неизбежности в будущем развития у него тяжелого заболевания, обусловленного генетическими дефектами, а также обязан ли врач информировать семью о возможных проблемах с его здоровьем [8] . Достаточно проблематичным является развитие взаимоотношений между врачом-генетиком и пациентом. Существует точка зрения, что предоставив пациенту информацию, необходимо дать ему возможность в кругу семьи принять собственное решение [9]. Однако такой подход, на наш взгляд, нивелирует позицию врача-генетика. Не исключено, что создавшуюся проблему имеет смысл решать путем организации


скрининга с вовлечением достаточно большого контингента лиц создает проблему сохранения врачебной тайны. Возникают ситуации нарушения конфиденциальности и дискриминации по генетическим признакам [10].

Биоэтические проблемы генетических обследований должны решать ся с позиций принципов уважения автономии и информированного со гласия, доверия и правдивости во взаимоотношениях врача и пациента. При этом необходимо соблюдать следующие условия:

—конфиденциальность медицинской документации в процессе веде ния больного и выполнения генетических обследований;

—ограничение доступа к медицинской информации; —разработка стандартов представления информации о

наследствен ных заболеваниях членам семьи; —защита генетической информации путем кодирования и

анонимнос ти образцов ДНК, взятых у пациента с диагностической либо научно- исследовательской целью [7].

В 1997 году ЮНЕСКО принята Всеобщая Декларация о геноме и правах человека, направленная на предотвращение использования генетиче ской информации с нарушением прав и свобод человека, его достоинства или же с целью изоляции отдельных индивидуумов, семейств.

В настоящее время количество генетических банков увеличивается во всем мире, а некоторые страны проводят генетическую перепись населе ния, что делает чрезвычайно актуальным перечисленные выше вопросы и обосновывает


1. Гнатик Е. Н. Генетика человека. Былое и грядущее / Е. Н. Гнатик.— М.: ЛКИ.—2007. —280 с.

2008. КлагУ. Основы генетики / У. Клаг, М. Каммингс.— М.: Техносфера.— 2007,— 894 с.2009. Макконки Э. Геном человека/Э. Макконки.— М.: Техносфера.— 2008.— 288 с.

2010. Dujon В. The yeast genome project: What did we learn? / B. Dujon // Trends Genet — 1996,— № 12,— P. 263-270.

2011. Travis J. Another human genome project / Travis J. // Science News.— 1998.—V. 13.—P. 334-335.


6. Флетчер Р. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.—М.: Медиа Сфера.—1998.—338 с.7. Генетическая медицина: под ред. В. Н. Запорожана. Одесс. гос. мед. университет.—2008,—432 с.8. Zaporozhan V. Nooethics as modern stage of development of bioethics / V. Zapo- rozhan//Lidership Medica.—2005.—V. XXI,—№ 5.—P. 4-14.9. Jecker N. S. Bioethics an introduction to the history, methods and practice / N. S. Jecker, A. R. Jonsen, R.F. Pearlman.— London UK: Jones and Barlett Publishers International, 1997,—P. 416.10. Любан-Плоцца Б. Терапевтический союз врача и пациентов / Б. Любан- Плоцца, В. Запорожан, Н. Аряев,— К.: АДЕФ Украина.— 2001,— 292 с.

БИОЭТИЧЕСКОЕ ИЗМЕРЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ УКРАИНСКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ ОТНОСИТЕЛЬНО РАЗВИТИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ Синодальный отдел по благотворительности и социальному служению Украинской Православной Церкви, г. Киев

Уже более 20 лет в нашем обществе предпринимаются усилия, направ ленные на качественное решение комплекса проблем, возникающих у не излечимых больных и их близких на завершающих стадиях болезни, когда средства излечения уже исчерпаны и болезнь необратимо приводит к ле тальному исходу. Несмотря на актуальность данной проблемы, попытки ее решения путем организации паллиативной помощи и хосписов, как само - стоятельного направления медицинской и социальной практики, нельзя признать успешными [1].

Как в практическом, так и в теоретическом отношении, процесс инсти туционализации паллиативной и хосписной помощи столкнулся со слож ностями, которые не могут быть преодолены в рамках сложившейся па радигмы здравоохранения, и их понимание требует обращения к более широкому культурному и социальному контексту [2].

Именно в таком ключе может рассматриваться «Концепция Украинской Православной Церкви относительно развития паллиативной помощи в Украине» 1 [3], которая, будучи 1 Принята Священным Синодом УПЦ, журнал № 5 от 25 марта 2009 года


рефлексией данной проблемы в традиционном мировоззренческом и ценностном измерении.

Исходя из представлений о сущностных аспектах человеческого бытия — жизни, болезни, смерти, в Концепции формулируется общий методологический подход к решению неоднозначных с этической точ ки зрения проблем, возникающих в процессе оказания помощи не излечимым больным. Среди них — проблема ценностно- смыслового содержания помощи, ее форм и места в медицине, проблемы обезбо ливания, информированности больного, взаимоотношений врача и пациента и ряд других.

Остановимся ниже на наиболее важных положениях Концепции и их практических выводах в аспекте болезни как этической проблемы.

1. Природа и сущность болезни. Православно-христианское ве - роучение рассматривает болезнь и смерть имманентными челове - ческой природе, которая вследствие нарушения первоначальной связи с Богом, как источником собственного бытия, претерпела качественное органическое изменение. Это изменение носило ха - рактер вселенской космологической катастрофы, подчинившей тварный космос закону тления, угасания и смерти: болезненность и смертность в самой природе человека и окружающей его физиче - ской реальности [4, 5].

Данная мировоззренческая позиция, которая не может быть научно ни доказана, ни опровергнута, тем не менее, имеет под собой серьезные основания, и находится в одном ряду с принципом необратимости и вто рым началом термодинамики, которые, не вытекая из фундаментальных физических законов, являются неопровержимым опытным фактом уни версального порядка [б].

Если так, то никакие вмешательства в организм человека с целью его совершенствования, исцеления и устранения принципиальной возмож ности болезни и смерти не могут быть успешными, поскольку ничего не могут изменить в родовом отношении, повлиять на то, что заложено в самой природе вещей. Поэтому, «какого бы уровня развития ни достигла наука, она никогда не сможет окончательно победить болезни и смерть»2 — констатирует Концепция, а значит и сама цель в отношении окончательного преодоления болезней и неограниченного продления человеческой жизни не состоятельна.

2Здесь и далее цитирование Концепции выделено курсивом.


Отсюда, этические ограничения на экспериментальные исследования, разработку и применение технологий, сопряженных с риском и непред сказуемыми последствиями для человека в перспективе указанных выше целей.

Тем не менее, современная медицина все более склоняется видеть свой смысл именно в таком «позитивном» целеполагании — в здоровье, благополучии и качестве жизни 3 , как самодостаточных ценностях, апеллируя к науке, ее открывающимся возможностям и горизонтам. Очевидно, что при таком подходе неизбежно будут возникать этиче ские напряжения и риски, угрожающие целостности смыслового поля медицинской практики, которая в принципе не может достигнуть по всеместного здоровья, благополучия и качества жизни, и оказывается перед соблазном «вынести за скобки» лечебной работы «бесперспек тивных» больных.

Здесь возникает предпосылка появления как бы двух медицин с раз личными смыслами, ценностями и целями — курабельной и паллиатив ной, и соответственно двух категорий больных — курабельных — клини чески перспективных, и паллиативных — инкурабельных терминальных больных, оказавшихся в оппозиции к специализированному лечению.

Однако, как на практике будет выглядеть такое разделение? Как техни чески будет определяться статус больного или его изменение, перевод из одной категории в другую, из одного пространства помощи в другое? Не станет ли сама такая возможность поводом отказаться от проблемного рискованного пациента, или, наоборот списать его в разряд безнадежных в случае врачебной ошибки или халатности?

Несложно предугадать, как будет сказываться такое положение вещей на самих пациентах и их близких, каковым будет их психологическое и со циальное самочувствие.

В обществе, в котором доминирующими ценностями являются матери альный прогресс, благополучие и здоровье, как возможность физически полноценной качественной жизни и способности потребления мате риальных благ, болезнь и, тем более, смерть воспринимаются исключи тельно в негативном ключе и вытесняются на периферию общественного сознания. Соответственно, неизлечимо больной человек оказывается в оппозиции к обществу не только по 3Constitution of the World Health Organization.

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці

< 317 >

«негатива», того, чего в «принципе не должно быть», что нарушает пра вильный порядок вещей, противоречит нормальному ходу жизни.

Возможно, что в таком отношении, помимо прочего, присутствует глу бинная интуиция смерти, как привнесенного противоестественного яв ления, конечные причины которого находятся в моральной плоскости. Отсюда ощущение вины и наказания, возникающее особенно тогда, когда заболевание этиологически «размыто», неоднозначно, а его последствия пугающе неизбежны.

Диагноз такого заболевания и пациентом, и медперсоналом, и окру жающими часто воспринимается как приговор, после которого между больным и внешним миром вырастает невидимая стена отчуждения и стигмы, а к физическим страданиям больного добавляется ощущение одиночества, изолированности, чувство обреченности и безысходно сти. Как замечает Мишель Саламань 4 : «И действительно, если пациент видит себя глазами другого так, будто он уже исчез, то о чем ему остает ся просить, если не о наступлении смерти?» [7].

Это самоощущение больного и отношение к нему/как к «вычеркнутому» из списка живых, может значительно усиливаться тем фактом, что сама оказываемая помощь будет институционально разграничена с остальной медицинской практикой. В этом случае клиническое состояние больного будет транслироваться в социальный статус умирающего или «паллиатив ного» больного, окончательно закрепляющий его стигму.

Другой болевой точкой возможной перспективы идеологическо го разделения медицины на курабельную и паллиативную становится проблема подготовки медицинского персонала и формирования моти вации его работы. Здесь еще на стадии обучения потребуется опреде ленная профилизация, выбор между тем или другим видом будущей практической деятельности.

Но когда и как будет происходить этот выбор и будет ли он окончатель ным и свободным? Сможет ли врач паллиативной помощи работать в спе циализированной медицине? Будет ли полноценным специалист, не стал кивавшийся на практике с умирающими больными? Не будет ли ущербным и вообще посильным опыт, ограниченный лишь летальными исходами?

“Главный врач отделения паллиативной помощи клиники Поль-Брусс, Вильжюнф, Франция.


сложность и неоднозначность последствий механического учреждения паллиативной помощи в альтернативном традиционному подходу фор мате, и понять, почему так неохотно и скептически это воспринимается медицинским сообществом 5 .

Вместе с тем, так или иначе, требует ответа вопрос: что же является главенствующей целью медицины, ее смыслом, присутствующим во всех клинических ситуациях, если здоровье, благополучие и качество жизни не являются по факту таковыми 6 ?

Отвечая на него, Концепция обращается к сущности болезни и одновременно к смыслу существования человека: «Смысл медицины должен быть тесно связан со смыслом человеческого существования, а ее задачи и цели — служить этому смыслу и его раскрытию каждым отдельным человеком».

Традиционно болезнь определяют, как физиологическое явление, как «процесс превращения нормального состояния в патологическое» в контексте обусловленности теми или иными факторами [10,11]. От части, это сводит сущность болезни к ее причине. Однако, сущность и смысл болезни не могут быть поняты только физиологически, вне по следствий для человека в целом, вне того действия, которое болезнь производит над человеком как личностью.

Это действие — духовное и физическое закрепощение, порабоще - ние, препятствие человеку быть тем, кто он есть, и тем, кем он может и должен становиться на пути своего развития, осуществляя свое пред назначение и смысл жизни.

Было бы недопустимым упрощением отрицать присутствующий в че ловеческой жизни смысл или сводить его к субъективному чувству удо влетворенности и качеству жизни. Как тогда оценить те усилия и подчас жертвы, которые врач приносит ради спасения жизни 5Это справедливо нетолько в отношении Украины, но и большинства стран, столкнувшихся с проблемой неизлечимых терминальных больных.6 В определениях ВОЗ и других источниках говорится, что основной целью паллиативной помощи является достижение максимально возможного качества жизни больного и его близких [8,9]. При этом под качеством жизни понимается создание достойных условий завершения жизни больного, освобождение его от боли и страдания. Здесь же просматривается попытка идеологически «сшить» курабельную медицину и паллиативную помощь общей главенствующей целью, сверхзадачей. Однако, расплывчивость понятия «качество жизни», его субъективность, сложность формализации и доминирующий в нем смысловой тон состояния благополучия, не позволяет это сделать. В общепринятом смысле качество жизни, как цель, во многом дезориентирует помощь неизлечимо больному, не отвечает насущным проблемам и потребностям умирающего.


ли оценивать их материально или считать, что они принесены исключи тельно ради качества жизни пациента, ради одной только возможности его материального благополучия?

Православие раскрывает предназначение человека и смысл его жизни в отношениях с другими людьми, в служении ближним, в заботе о вручен ном человеку мире, в преодолении собственных страстей и пороков — рабства, довлеющей над ним природы, и, в конечном счете, — в духовном совершенствовании и преображении человека, его «обожении».

Благодаря этому преображению становится возможным преображе ние и спасение всего порабощенного смертью мира: «Ибо тварь с надеж дою ожидает откровения сынов Божиих, потому что тварь покорилась суете не добровольно, но по воле покорившего ее, в надежде, что и сама тварь освобождена будет от рабства тлению в свободу славы детей Бо жиих» (Рим.8:19-21).

Так, «исцеление поврежденного болезнью человеческого естества предстает как исполнение замысла Божия о человеке», наделенного от ветственностью за онтологическую судьбу мира, а сама медицина стано вится служением человеку и помощником в созидании и раскрытии его личности, так как «тело, свободное от порабощения греховным страстям и их следствию — болезням, должно служить душе» [12].

Здесь понятие «здоровье» 7 как бы «выпадает», «сокращается», если к одной формуле непосредственно привести смыслы медицины и челове ческой жизни: «Противостояние болезни — это борьба за смысл существования человека, за его личность, за его возможность сосредотачивать свои духовные силы и направлять их на пользу своей душе». Такова центральная мысль Концепции, выражающая сущность подхода, взятого за основу рассмотрения, возникающих на этом поле проблем.

2. Отношение к болезни как этическая проблема. Итак, Концепция определяет смысл медицины в служении человеку как личности в ее духовно-нравственном измерении, подчеркивая, тем самым, этиче скую духовную, а не технократическую сущность медицины. В этой этической определенности — основной моральный 7В православном понимании здоровье — средство, а не цель. Кроме того, оно не воспринимается как «норма», так как в силу поврежденное™ человеческой природы естественным является именно болезненное состояние [13].8 И. А. Ильин. «0 призвании врача».


Именно поэтому, врач, может и не вполне осознанно, но всегда старал ся принимать сторону добра, ощущал свою моральную ответственность, апеллировал к нравственному чувству и долгу, прислушивался к голосу своей совести, руководствовался соображениями пользы и блага.

Однако, ничто из этого единого понятийного ряда не свойственно современному имморалистическому подходу, стремящемуся этически нейтрализовать болезнь и перенести конечные смыслы медицины на ее технологические возможности [14]. В результате трансформируется вся парадигма медицинской теории и практики, представленная целост ным, логически связанным контекстом представлений, норм, ценностей и инструментов.

В такой, заново отформатированной системе, врач становится простым манипулятором, функцией, работающей по заданной стандартизирован ной программе, болезнь — технической проблемой, медицина — набо ром средств и услуг, больной — объектом процедурных действий.

Как следствие, моральные требования к врачам и медработникам усту пают место профессиональным навыкам или попросту игнорируются. Не случайно, что в последнее время участились преступления в медицин ской среде, неизменно вызывающие широкий общественный резонанс: хорошие специалисты и профессионалы оказываются убийцами и на сильниками своих пациентов, садистами, ворами и вымогателями.

Деперсонализация, имморализм и технократический инструмен - тальный подход превращают медицину в слепое орудие, в одинаковой степени способное работать как во благо человека, так и против него, как лечить, так и убивать. В этом «нейтралитете» и кроется опасность перерождения медицины в свою противоположность, в которой все становится допустимым — и сомнительные эксперименты, и манипу лирование человеком, и торговля органами, и смертельные инъекции, и эвтаназия.

Именно так обстояло дело в случае с Терри Шайво, отключенной по ре шению суда от аппаратов-жизнеобеспечения в хосписе города Пинеласс- Парк во Флориде 18 марта 2005 года, несмотря на категорический про тест ее родителей и общественности.

Терри пролежала в коме 15 лет, находясь в «вегетативном» состоянии после травмы головного мозга. Судебное разбирательство было иниции ровано ее мужем на основании лишь того, что она якобы


13 дней после прекращения искусственного питания (sic!). Эта процедура была не просто санкционирована судом, но еще и имела место в учреж дении, пребывание в котором, казалось бы, должно гарантировать право человека на получение помощи, тем более, обеспеченной материально средствами близких.

Здесь налицо явное игнорирование смысла конкретной человече - ской жизни, ее значимости для близких и окружающих, для общества, призванного быть охраняющим и поддерживающим началом, и одно временно с этим — упорное отрицание духовного и нравственного измерения болезни.

Между тем, болезнь — не просто физиологическое явление, угро - жающее жизнедеятельности организма, это еще и личностная дра - ма, подрыв всего'строя жизни человека, духовный вызов, требующий осмысления и нравственной оценки. Это становится очевидным, когда сталкиваясь с неизлечимой болезнью, человек начинает задавать во просы: «За что?», «Почему?», «Для чего?», и пытается найти на них ответ именно в духовной плоскости, дает обещания и берет на себя обяза тельства морального толка [15].

Но не только угроза смерти, но и вполне «невинная» болезнь, выры вая человека из круга обыденности, часто заставляет его повернуться лицом к жизни, осмыслить ее приоритеты и ценности, почувствовать что-то важное, что, быть может, еще не осознано, но присутствует в жизни каждого человека. Так, в православном сознании болезнь вос принимается не только как зло, и порождение зла, но и как положи тельное средство, вспомоществующее человеку «прийти в себя», вер нуться к своему предназначению и смыслу, раскрыть и укрепить свои духовные качества.

Но болезнь может и деморализовать человека, озлобить его, ожесто чить его сердце, заставить мыслить и действовать во вред самому себе и окружающим людям.

Вот почему болезнь становится полем духовной брани, на котором и врач, и больной оказываются перед необходимостью нравственного вы бора — быть на стороне правды, человечности, любви и добра или зла, не нависти и обмана. Поэтому так важен совместный духовно-осмысленный труд врача и пациента, а их общая совместная задача — не просто проти востоять болезни, но и знать направление этого противостояния.

3. Врач и пациент. Концепция формулирует сущность отношения к болезни как противостояние. Этот термин взят в употребление,


поскольку в одинаковой степени пригоден для описания установки, в том числе психологической и нравственной, как больного, так и врача, и медперсонала, оказывающего больному помощь. Присутствующая в нем коннотация пассивного статического напряжения делает его уместным и тогда, когда активное лечение уже не эффективно, а физи ческие силы больного на исходе.

Общность психологического и духовно-нравственного отношения к болезни является основой, залогом сотрудничества врача и пациента, полнота которого достигается общностью мотивов, смыслов и целей лечения — борьба за человека в целом, за его личность. «Именно поэтому медицинская помощь может органически сочетаться с духовной, требует сотрудничества с больным, становится действенной, когда учитывает его индивидуальность, и главное — не умаляется в своем смысле, значении и ценности даже тогда, когда физические возможности организма человека уже исчерпаны».

Отсюда следует вывод и вместе с тем требование: больной человек должен быть по возможности информирован о своем состоянии, по нимать смысл, предпринимаемого лечения и его последствий, участво вать в принятии решений относительно средств лечения на каждом этапе болезни.

Отсюда же вытекает и главный принцип оказания помощи — она долж на носить индивидуализированный характер, выстраиваться относитель но приоритетных ценностей и потребностей больного.

4. Проблема боли и обезболивания. Существует мнение, что правда о диагнозе может психологически травмировать больного человека, вве сти его в депрессию, причинить боль и страдание. Между тем, врач не «выносит приговор», но лишь доносит до больного правду о действи тельном положении вещей, о сложившейся ситуации, и ее возможных угрозах, делая или не делая этого в силу своего нравственного выбора и выбора самого больного.

Отношения взаимного доверия и тесного сотрудничества врача и паци ента могут, при этом, значительно смягчить неблагоприятные духовные и психологические последствия восприятия больным своего диагноза, и подготовить его к возможным негативным проявлениям болезни.

Среди них — боль, которая в Наибольшей степени способна повлиять На человека как личность, на его духовную и эмоциональную сферу. Под воздействием боли человек не только Розділ 5 Етичні питання в медичній практиці < 323 >

намерениями и поступками, неадекватно реагировать на окружающую его реальность.

Поэтому противодействие боли заключается не только в избавлении человека от физического страдания, но и в сохранении его субъектности и адекватности. Эти два аспекта боли задают своеобразный «коридор», в котором, согласно развиваемому в Концепции подходу, следует рассма тривать проблему обезболивания и искать пути ее решения медицин скими средствами: физическое обезболивание не должно приводить к потере вменяемости больного, или к такому его состоянию в котором он может стать объектом манипуляций как личность.

И поэтому в ряде случаев, в силу того же принципа, наркотический сон, искусственная кома, являются более предпочтительным выходом, чем обезболенное, но Гюлувменяемое состояние больного, или недостаточ ное обезболивание, при котором человек может совершить неадекват ные поступки и действия.

5. Единство смысла, формы и содержания помощи. Используемый в Концепции термин противостояние, выражает фактическое содержа ние усилий медицины и ее задач в отношении болезни независимо от состояния больного и его жизненного прогноза. В этом суть — функцио нальное и инструментальное единство медицинской практики, а в сово купности с целеполаганием борьбы за человеческую личность, также и ее ценностно-смысловое единство. Это означает, что идеологическое и организационное разделение медицины на курабельную и паллиатив ную, само по себе, вне конкретного социального или культурного кон текста, бессмысленно.

Поэтому, обращаясь к опыту организации специализированных учреж дений паллиативной помощи, а именно хосписов, Концепция указывает на их социокультурную обусловленность.

Хоспис — это культурная форма, отражающая, наряду с функциональ ными особенностями помощи терминальным больным, также и специфи ческие идеологические установки, а именно — свободный выбор боль ным человеком условий и места завершения своего жизненного пути, желание распоряжаться собой и вести наиболее приемлемый и комфорт ный образ жизни до тех пор, пока это представляется возможным.

В основе этой идеологии — укоренившееся в культуре западного обще ства представление об автономии человеческой личности, ее свободе и праве на самоопределение в любых жизненных ситуациях.


учреждению, в той или иной степени ограничивающему жизненные усло вия пациентов, а ее выбор полностью обусловлен свободным волеизъяв лением самого больного, располагающего достоверной информацией о прогнозе своей болезни [16].

Между тем, в отечественной практике организации хосписов и паллиа тивных отделений эта принципиальная особенность хосписной помощи полностью игнорируется — больные в подавляющем большинстве слу чаев не имеют никакого представления ни о своем состоянии, ни о том, где они находятся. Это сразу превращает подобные учреждения в реми нисценции богаделен и дома смерти, и ставит под сомнение их этическую состоятельность.

Следует также понимать и то, что сам по себе хоспис как форма органи зации паллиативной помощи еще не гарантирует решение проблем неиз лечимо больных и их близких, о чем свидетельствует приведенный выше пример Терри Шайво.

Здесь важна принципиальная логическая и смысловая соотнесенность, релевантность содержания и формы организации помощи, которая долж на находиться в одном контексте с культурным, социальным и историче ским опытом общества, отвечать его запросам, охранять права и достоин ство человека, и не


1. ТаранюкГ. П. ХоспіснийрухвСНД: стан, проблеми, перспективи/Г. П. Таранюк// Соціальна політика і соціальна робота.— 2000.— № 1.— С. 3-12.

2. Шульга Н. А. Биоэтические аспекты хосписной и паллиативной помощи /Н. А. Шульга, Г. П. Таранюк // Антологія біоетики: за ред. Ю. І. Кундієва.— Львів: БаК, 2003 — С. 273-277.

3. Електронний ресурс.— Режим доступу: http://orthodox.org.ua/ru/2009/02/20/ 4614.html4. Проф. прот. В. Зеньковский. Апологетика / Проф. прот. В. Зеньковский.— Париж:

YMCA-PRESS, 1957—С. 21-24.5. Лосский В. Н. Очерк мистического богословия Восточной Церкви. Догматическое

Богословие/В. Н. Лосский.— М.: «СЭИ», 1991.— С. 70-102, 249-254.6. Пригожин И. От существующего к возникающему: Время и сложность в физических

науках / И. Пригожин.— М.: Наука, 1985.— 328 с.7. Требование биоэтики. Медицина между надеждой и опасениями.— К.: Сфера, 1999.— С.

60.


http://orthodox.org.ua/ru/2009/02/20/

8. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines.— Geneva: World Health Organization, 2002,— P. 83.9. Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee.— Geneva: World Health Organization, 1990,— P. 11.10. Словарь физиологических терминов.— М.: Наука, 1987,— С. 60.11. Социологический энциклопедический словарь,— М.: Норма, 2000.— С. 32.12. Основы социальной концепция Русской Православной Церкви: Информационный бюллетень ОВЦС МП,— 2000.— № 8.— С. 67-68.13. Силуянова И. В. Антропология болезни / И. В. Силуянова.— М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2007,— 304 с.14. Силуянова И. В. Избранные. О призвании врача/И. В. Силуянова.— М.: «Формат», 2008.—С. 159-181.15. Kubler-Ross, Elisgbeth. Death is of vital importance: on life, death, and life after death / Kubler-Ross, Elisabeth.— New York.: Station Hill Press, Inc., 1995.—, 165 p.16. Таранюк Г. П. Хоспіс яксоціальний заклад та система допомоги / Г. П. Таранюк // Соціальна політика і соціальна робота.— 1999.—№ 3-4,—С. 161-169.

Розділ 6ЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ МЕДИЦИНИ

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА И БИОЭТИКАА. Ф. Фролов, В. И. Задорожная, А. В. МоисееваГП «Центр иммунобиологических препаратов» М3 Украины, г. Киев

Взятая нами для рассмотрения тема, казалось бы, имеет менее фун даментальное значение для жизни общества и человека чем, скажем, проблемы трансплантологии, повышения возрастного порога жизни, регенеративных функций организма человека, создание искусственного интеллекта и ряд других, о чем свидетельствует незначительное число работ в трудах по Биоэтике, посвященных борьбе с инфекциями и, осо бенно, основному ее разделу — вакцинации.

При этом, из более чем 50 млн человек, умирающих ежегодно на Зем ле, 18-20 млн погибают именно от инфекционных болезней и их послед ствий, а постоянным спутником человека в биосфере навсегда остаются патогенные вирусы, бактерии, простейшие.

Антибиотические, химиотерапевтические препараты, разработан - ные алгоритмы закаливания организма, наконец, поиски генов устой - чивости организма против действия болезнетворных агентов, вся история борьбы с инфекциями наглядно убеждает даже закоренелых скептиков в том, что только применение вакцинопрофилактики дает положительный результат — нет вспышек и, тем более, эпидемий ин фекционных болезней (дифтерии, полиомиелита и др.), в популяции снижена заболеваемость.

Однако, нельзя забывать и о сложности взаимоотношений вакцинных препаратов и организма человека. Необходимо учитывать это в практи ке иммунопрофилактики с целью ограничения и, в большинстве случаев, исключения проявления побочного действия, связанного с прививками. При этом вакцинация, как наиболее эффективное средство борьбы с ин фекциями, на фоне ее многолетнего планового использования, делает популяцию человека и ряда других живых существ вакцинозависимыми. Эти проблемы без привлечения основных принципов этики и ее раздела «Биоэтики»


Суть, конкретика функций Биоэтики по мере эволюции ее и составляю щих (глобальная, медицинская, экологическая, правозащитная и др.), обусловленной и связанной с прогрессом общества, формированием представления о Ноосфере, едином научном пространстве академика В. И. Вернадского, совершенствуются, оказывая все большее влияние на развитие цивилизации. Изменяется определение самой Биоэтики. По заключению академика Ю. И. Кундиева: «Биоэтика — это органичное сочетание современных достижений науки и медицины с духовностью». На наш взгляд, исключительно удачное объединение глобального ха рактера Биоэтики с принципами высокой нравственности, заключенное лишь в нескольких словах.

Биоэтика в отличие от «биомедицинской этики» охватывает больший круг проблем, и среди них — социально-экономические, морально- этические и юридические, является наукой о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинских работников и исследователей, которая обеспечивает безопасность ис пользования новых медицинских технологий и предупреждает врачей и ученых о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, всему человечеству и биосфере в целом, без чего расцвет цивилизации общества станет его закатом.

Биоэтика является подразделом более общей науки — Этики, которая по своей природе и сути является философской дисциплиной, изучающей все сущее на Земле в их взаимосвязи, взаимозависимости и взаимоопре- деляемости. Развитию биоэтики способствовали теоретические работы в области основополагающих принципов ее предмета как науки, которых в 1979 году насчитывалось уже четыре [7], а именно:

—уважение автонома (лица со сниженной автономией — детей, психи- 1 ческих больных и др.); —не нанесение вреда; —помощь в работе, проявление милосердия и благодеяния; —справедливость, втом числе и при распределении лекарств и т. д. С 1990-х годов начала интенсивно развиваться глобальная

Биоэтика, предполагающая обеспечение в популяции человека «приемлемого вы живания», чему способствовали глобализация экономики, науки и культу ры, характерные для современного общества. Основными направления ми развития глобальной этики стали:

Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 329 >

3)социальная этика медицины (социальная справедливость); 4)этика охраны окружающей среды. 5)этическая оценка биоправа как юридической регламентации

вмеша тельства в организм человека, геном и биосферу его обитания.

6) этическая модификация поведения определенных групп населения (проститутки, наркоманы и др.).

Одним из основополагающих принципов Биоэтики является принцип «Не навреди», пришедший в медицину из древности и отражающий слож ность взаимоотношений медицинского работника — врача, медсестры и человека, обратившегося к ним в связи с необходимостью проведе ния профилактики или лечения заболевания. Go временем этот принцип оказался связанным с «принципом правдивости»; особенно в тех сферах практической медицины, которые оказались наиболее близки к грани жизнь/смерть — это онкология, проблемы эвтаназии, новых технологий (пересадка органов, аппараты жизнеобеспечения), клонирования, искус - ственного оплрдотворения и ряда других. Принцип «Не навреди» при обрел особое значение в вакцинологии. В этой связи должное внимание должно быть уделено подготовке по вопросам иммунопрофилактики ме дицинских работников [5, б]. Как показали проведенные нами в 6 регионах Украины исследования среди эпидемиологов и педиатров, доля врачей, которые правильно ответили меньше чем на 30 % вопросов, составляла 13 %, на 30-50 % вопросов — 25 %, на больше, чем 70 % вопросов—40 %. Эти данные свидетельствуют о крайне низкой профессиональной подго товке именно тех специалистов, которые несут ответственность за здоро - вье ребенка, начиная с участкового уровня. В то же время, для общества совсем не безразлично, кто избирает себе профессию врача, и как он вы полняет моральный долг, налагаемый на него этой профессией [1].

Этические проблемы, связанные с прививками против заразных бо - лезней, возникли перед человечеством еще со времен Е. Дженнера, ко торый в 1796 году, после длительных сомнений, решился испытать свое теоретическое предположение на 8-летнем ребенке относительно за щиты от натуральной оспы переболевших коровьей оспой. Невзирая на то, что уже прошло свыше 200 лет, а вакцинация признана как одно из важнейших достижений человечества, и самое эффективное профилак тическое средство, активисты


заболевания, нарушения прав человека и т. п.). Даже придумали термин «вакциноз», который называют «чумой 21-го столетия», и применяют в контексте с инфекционными болезнями.

С каждым годом увеличивается число как инфекционных, так и сома тических болезней, возникающих в результате инфицирования челове ка инфекционными агентами, для которых существуют средства специ фической профилактики. Применение инновационных технологий при изготовлении вакцинных препаратов (аттенуированные, инакти вированные, рекомбинантные, виросомальные вакцины), в частности, перевиваемых клеточных культур для производства вирусных вакцин, штаммов бактерий и дрожжей, являющихся продуцентами протектив- ных антигенов при получении рекомбинантных вакцин, направлено на повышение безопасности и эффективности вакцинопрофилактики. Однако, отдельных случаев поствакцинальных реакций, являющихся кратковременными и проходящими без негативных последствий для организма реципиента вакцины, и осложнений, встречающихся чрез - вычайно редко, нельзя избежать. Это наблюдается и при применении любых лекарственных средств. Примером может быть вакциноассо циированный паралитический полиомиелит (ВАПП), вероятность воз никновения которого составляет 1 случай на 1-10 млн использованных доз вакцины, и который приводит к такой же степени инвалидности, как и заболевание, вызванное «диким» полиовирусом. В то же время, лишь за счет широкомасштабного применения живой полиомиелитной вакцины 3 региона ВОЗ удалось сертифицировать как свободные от циркуляции «дикого» полиовируса, и ежегодно предупреждать свыше 350 тыс. случаев паралитического полиомиелита [2]. Однако, на фоне прекращения циркуляции «дикого» полиовируса, каждый случай ВАПП должен рассматриваться как чрезвычайная ситуация, которая ложится физическим, моральным, экономическим грузом на больно го, его семью, общество в целом. В отдельном обсуждении нуждается вопрос морального состояния медицинских работников, причастных к вакцинации такого ребенка. Такие случаи способствуют формиро - ванию негативного отношения населения к вакцинации, в том числе к медицинским работникам, которые занимаются этой проблемой, увеличению количества отказов от прививок. Указанное, в свою оче - редь, приводит к накоплению прослойки восприимчивых лиц и воз - никновению в последующем эпидемических вспышек, этиологиче ски Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 331 >

территории, что на протяжении весны —лета 2010 года наблюдалось в Таджикистане. В Украине с целью профилактики ВАПП в календарь прививок для вакцинального комплекса введена инактивированная полиомиелитная вакцина [6].

Комплекс профилактических мероприятий нигде не воспринимался спокойно. В России отношения между врачами и населением, особен но во время эпидемий холеры и других заразных болезней приобре тали еще более выраженный антагонистический характер (холерные бунты), чему способствовала убежденность в том, что что бы ни де лалось, а тем более не говорилось лекарями, зачастую оказывалось во вред человеку. Казалось бы, что по мере развития общества, повы шения его общей и медицинской культуры, острота этих отношений должна снижаться и приобретать цивилизованный характер, однако события последних лет и, так называемая, антивакцинальная кампа ния оснований для оптимизма дают не так уж много, а сама ее суть противоречит одному из основных принципов Биоэтики — сохране ние жизни, реализация права человека на жизнь, на что, собственно, и направлено применение специфической профилактики. К сожале нию, в основе антивакцинальных кампаний лежит недостаточная ин - формированность населения о безальтернативное™ вакцинации в защите жизни и здоровья человека, особенно из групп риска, а это — дети младшего возраста, лица старше 60 лет, пациенты с хронически ми заболеваниями, отдельные профессиональные группы и др., без опасности квалифицированного применения вакцин с обязательным профессиональным обеспечением прививаемого. Побудительным толчком к началу антивакцинальной кампании или ее активации с явно выраженным популистским характером, в большинстве своем, оказываются трагические и болезненные для всех нас единичные, совпадающие по времени, но в большинстве своем не связанные с вакцинацией, случаи острого начала инфекционного заболевания, в инкубационном периоде которого находился реципиент вакцины, обострения хронических заболеваний или своевременно нераспо знанных болезней, в том числе и наследственных.

В то же время, сама по себе антивакцинальная кампания обрекает на временную или постоянную потерю трудоспособности, в том числе неполноценность прожитых лет, и даже преждевременную смерть, не только тех людей, которые категорически отказываются


по возрасту, либо по состоянию здоровья. Последнее происходит за счет увеличения числа источников возбудителя инфекции, интен - сивности его циркуляции и, как следствие, активизации эпидемиче - ского процесса той или иной инфекции.

Вне всякого сомнения, противодействие общества всякого рода анти- вакцинальным кампаниям, начиная от самопровозглашающихся обществ «защиты прав человека» и до низкопрофессиональных медицинских ра ботников, должно быть более действенным и высокопрофессиональным, базироваться на гуманных принципах Биоэтики, которые, в свою очередь, должны быть моральной основой отечественной медицины. Одним из них является тот принцип, что современный взрослый человек осознанно и обоснованно имеет моральное и юридическое право не подвергаться медицинскому вмешательству без его информированного и доброволь ного согласия, а дети и недееспособные лица — без информированного согласия родителей или опекунов.

Требование получения информированного согласия — относитель - но недавнее дополнение к признанным этическим принципам, которые регулируют отношения медработник-пациент. Оно призвано обеспечить уважительное отношение к реципиенту вакцины как личности, миними зировать угрозу его здоровью, социально- психологическому благопо лучию или моральным ценностям, возможность возникновения которой нельзя исключить вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов, а также в результате индивидуальной реакции организма реципиента.

Необходимо подчеркнуть, что возрастающие объем и спектр вакцин ных препаратов, активно внедряемых в популяцию человека для профи лактики инфекций, выдвигают все более высокие требования к степени их безопасности, повышению ответственности при их контроле и оцен ке и соответствию принципам Биоэтики и Гуманизма — традиционной основы профилактической и лечебной медицины, развиваемой лучшими представителями как нашёй, так и зарубежной науки.

И в завершении, хотелось бы привести слова А. Моруа [5], который в статье «О призвании врача» писал: «Появятся новые чудеса. И появится новая ответственность. Медики всех стран будут, как и сегодня, связаны единой врачебной моралью (Мы говорим — Биоэтикой). Завтра, как и се годня, человек в медицинском халате

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини < 333 >


1. Воронов М. В. Врачебная этика как теория морали [Електронный ресурс] /B. М. Воронов, С. Г. Петрова.— Режим доступа: http://www.nbuv.gov.ua/portal/ Soc_Gum/Tippp/2009_1/voronov. pdf2. Задорожна В. І. Етичні аспекти вакцинації / В. І.Задорожна, А. Ф.Фролов, Г, В, Мойсеева//Журн. АМН України.— 2010.—Т. 16, додаток,— С. 57-58.3. Запорожан В. М. Путь к нооэтике / Валерий Николаевич Запорожан,— Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2008,— 284 с.4. Імунопрофілактика в практиці сімейного лікаря: навчальний посібник / А. П. Подаваленко, Т. О. Чумаченко, В.І. Задорожна, І. С. Кратенко.— Харьків: фоліо, 2008.— 222 с.,5. Моруа А. О призвании врача / А. Моруа // Химия и жизнь,— 1979.— № 1,—C. 78-86.6. Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів: Наказ МОЗ України від 03,02.2006 р. за № 48,— К., 2006.— 51 с.7. BeauchampТ. L. Princrplerofbioniedical ethics/Т. L. Beauchamp,J. F. Childress.— New York: Oxford University Press, 1979.

http://www.nbuv.gov.ua/portal/

АКТУАЛЬНІ МЕДИЧНІ ПРОБЛЕМИ, ОБУМОВЛЕНІ ЙОДОДЕФІЦИТОМ, В УКРАЇНІМ. Д. Тронько, В. І. Кравченко, В. В. Марков

ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України», м. Київ

Актуальність проблеми йодного дефіциту в населення зумовлена ши роким спектром патологічних станів, пов'язаних із недостатнім надхо дженням йоду в організм. Проблема йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) у всьому світі визнана актуальною в медичному та соціально-економічному аспекті, оскільки ці захворювання визначають стан здоров'я населення, інтелектуальний, освітній та професійний потенціал суспільства. За визна нням спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров'я, йододефіцит- ні захворювання та їх ліквідація є одним із найбільш важливих завдань охорони здоров'я наприкінці другого та на початку третього тисячоліття [1-3]. Усунення захворювань, пов'язаних із дефіцитом йоду, заліза в орга нізмі, на думку фахівців, за своєю значимістю перевершує таке досягнення медицини як ліквідація віспи. При тяжкій нестачі йоду спостерігаються ви ражені форми зоба майже в усіх жителів даної місцевості та значна поши реність випадків затримки розумового розвитку, аж до крайніх проявів — кретинізму. Саме ці прояви тривалий час визнавалися ознаками йододе- фіцитної патології. Разом із тим недостатнє надходження, засвоєння, інтра- фолікулярний транспорт та органіфікація йодиду є головною причиною розвитку не тільки ендемічного зоба, але й гіпотиреозу, спорадичних форм вузлового та дифузного зоба, де інтратиреоїдний дефіцит йоду виступає са мостійним фактором проліферації тиреоцитів, а також сприяє збільшенню частоти випадків низькодиференційованих раків щитоподібної залози [4, 5] . Неадекватне проведення йодної профілактики може бути причиною виникнення аутоімунного тиреоїдиту, йодіндукованого тиреотоксикозу [б, 7]. Важливість проблеми визначається Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 335 >

урядів усіх держав задля ліквідації йододефіциту серед населення всіх країн світу. До вирішення цих завдань приступили ВООЗ, дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ), Міжнародна Рада з контролю за йододефіцитними захво рюваннями (МРКЙДЗ), ряд інших міжнародних благодійних організацій, які орієнтують свою діяльність на ліквідацію йододефіцитних захворювань.

Не зважаючи на значну розповсюдженість патології, зумовленої недо статнім надходженням йоду в організм, Україна за вирішеністю та орга нізацією масової йодної профілактики займає останні позиції в Європі та світі. У представленому огляді ми зупинимося на найважливіших даних, отриманих нами, що характеризують ситуацію в Україні, та проблемах, що потребують вирішення.

Аналіз розповсюдженості ендокринної патології в Україні показує, що майже половина зумовлена різними видами захворювань щитоподібної 1 залози [8]. З них 80 % виникають саме внаслідок дефіциту йоду в харчуван ні. У структурі захворювань щитоподібної залози, що входять до офіційної статистики, виділяють дифузний еутиреоїдний зоб, вузловий зоб, тирео токсикоз, гіпотиреоз, тиреоїдити, рак щитоподібної залози. Розвиток зна чної частини з них пов'язаний із дефіцитом йоду. Внаслідок дефіциту йоду розвивається ціла низка патологічних змін, що отримали назву ЙДЗ, серед них кретинізм, вроджений зоб, вроджений гіпотиреоз, висока перинаталь на смертність, вроджені вади розвитку, відставання у фізичному й психіч ному розвитку, глухонімота, спастичні диплегії, висока смертність немов лят, ювенільний гіпотиреоз, анемії, порушення репродуктивної функції: безплідність, невиношування вагітності, передчасні пологи та інші. Най більш поширеною патологією є дифузний зоб. Раніше виділяли п'ять стадій розвитку або відповідно ступенів прояву цієї патології. На сьогодні розріз няють перший та другий ступінь зоба. Навіть за неповними статистичними даними щодо цієї патології, основною причиною якої є недостатність йоду в харчуванні населення, в Україні страждає 1 млн 200 тис. чоловік. За цим проявом криється відносна тиреоїдна недостатність, яка впливає на функ цію багатьох органів і систем, та являє собою причину ЙДЗ.

Ураховуючи важливість проблеми, за підтримки ВООЗ, уже наприкінці минулого століття ми провели дослідження одного з найбільш важливих показників йодної забезпеченості організму — медіани йодурії в усіх ре гіонах України. Майже в усіх обстежених


йододефіцит середнього ступеня тяжкості, а в окремих, вона була навіть біля 20 мкг/л—тяжкий йодний дефіцит. З обстежених дітей 54-х населених пунктів, що розташовані в усіх кліматогеографічних зонах України, тільки в трьох було достатнє йодне забезпечення (більше 100 мкг/л) (рис. 1).

У цілому, більш виражений йодний дефіцит спостерігали в населених пунктах південного й західного регіонів, йододефіцит слабкого ступеня — у центральному, південно-східному й південному регіонах. Але в деяких населених пунктах цих регіонів також спостерігали йододефіцит серед нього ступеня тяжкості.

Іншим важливим показником, що характеризує йодне забезпечення на селення, є частота зоба серед обстежених дітей. Якщо цей показник вище 5 %, то це свідчить за наявність ендемії зоба, зумовленої йододефіцитом. Наявність зоба визначають по збільшенню щитоподібної залози при її обстеженні пальпаторно або за даними ультразвукових досліджень. Уль тразвукове обстеження щитоподібної залози дітей показало, що її об'єми в дитячого населення значно перевищували граничні розміри, що рекомен довані ICCIDD [9]. Частоту зоба в населених пунктах північного j західного регіонів спостерігали у 20-30 % обстежених дітей, а в деяких населених пунктах — навіть у 50 %. У центральному, південно-східному й південно му регіонах — у 5-20 % дітей. Навіть в Ялті, на узбережжі Чорного моря, спостерігали йододефіцит, і частота зоба

мкг/л

Рис. 1. Значення екскреції йоду із сечею (медіана, мкг/л) у дітей різних регіонів України


гострому (частота зоба — більше 40 %) і помірному ступеню (частота зоба від 20 до 40 %) йодного дефіциту, для інших регіонів — слабкому (частота зоба від 5 до 20 %) (рис. 2). У міських населених пунктах обстежених регіонів частота зоба в дітей була нижчою в порівнянні з сільськими. Це знаходи ло своє пояснення в обмеженості харчування населення в селі, тобто, там споживали продукти харчування, що виробляли на території проживання. Міське населення споживало значну кількість продуктів, завезених з інших територій, що мали більший уміст йоду.

Опитування обстежених дітей та жінок свідчило, що на початок тре тього тисячоліття йодна профілактика в Україні була практично відсутня. 37 229 опитаних тільки 7 % повідомили, що приймали вітаміни (чи містили ці вітаміни йод невідомо) та йодні препарати. Із них тільки 7 % приймали йодовану сіль та 4 % морепродукти, тобто, в дійсності, масова та групова йрдна профілактика були відсутні.

Виходячи з цих даних, на нашу пропозицію були підготовлені і видані накази Головного державного санітарного лікаря МОЗ України № 58 від 24 травня 2001 року «Про запровадження першочергових заходів подолан ня йодної недостатності у населення України» та № 67 від 25 жовтня цього самого року «Про додаткові заходи щодо

Рис. 2. Частота зоба в дітей (%) північного (I, II), західного (III), центрального (IV), східного (V), південного (VI) регіонів України за даними УЗД


населення України», а 26 вересня 2002 року видана Постанова Кабінету Міні стрів України «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки». З метою оптимізації захо дів та підвищення їхньої ефективності розроблено практичні рекомендації щодо ліквідації дефіциту йоду та моніторингу програм йодної профілактики для різних груп населення, як у межах країни, так і окремих регіонів.

Із прийняттям Державної програми профілактики йодозалежних за хворювань уже в кінці 2002 та на початку 2003 року в рамках спільного плану дій щодо співробітництва Уряду України та Дитячого фонду ООН ЮНІСЕФ із метою запобігання захворювань, спричинених дефіцитом мі кроелементів був виданий спільний наказ МОЗ України та АМН України №340/68 від 10.09.02.

Згідно із цим наказом ДУ «Інститут ендокринології та обміну речо - вин» та ДУ «Інститут медицини праці АМН України» за підтримки Цент ру з діагностики і профілактики захворювань — США (Атланта) були проведені національні дослідження споживання населенням мікро елементів у ЗО населених пунктах (табл. 1).

Ці ЗО кластерні дослідження на територіях із рівномірним розподі - ленням населення засвідчили, що в цілому в Україні спостерігається слабкий ступінь йодного дефіциту. Але існують суттєві відмінності по різних кластерах. Найбільш часто в досліджених кластерах спостерігав ся саме слабкий ступінь йодного дефіциту — у 14 із ЗО. У 20 % кластерів спостерігався середній ступінь йодного дефіциту, а в ЗО % було нор мальне споживання йоду.

У більшості з останніх достатнє надходження йоду в організм збігалося саме з високим процентом використання населенням йодованої солі. В од ному кластері, це місто Каховка, спостерігали надмірне надходження йоду в організм обстежених жінок. У порівнянні з попереднім періодом обсте жень до 2000 року звертає на себе увагу те, що споживання йодованої солі населенням збільшилося в 10 і більше разів, сягнувши за даними опиту вання 41 %, а за результатами аналізу солі, принесеної з домогосподарств, майже 30 %. Результати дослідження знайшли відображення у відповід ному Звіті, що був виданий за підтримки Дитячого фонду ООН [10]. Голов ним висновком цієї роботи була констатація недостатнього стану йодного забезпечення населення та необхідності запровадження масової йодної профілактики населення шляхом використання харчової йодованої солі. Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 339 >

№кластера

Назва населеного пункту

Кількість проб, п

Вминають йодовану сіль, Ч>

■Чі зразків йодованої

солі

Медіанаекскреції

йоду1 Красногвардійське 32 23,3 30,0 67,562 Крижопіль 29 50,0 36,6 44,083 Ококськ 29 16,1 6,5 48,09

4 Жовті Води 32 56,3 37,? 152,25

5 Магдалинівка 28 21,4 10,7 82,436 Авдіївка 29 41,4 6,9 95,497 Макіївка > 27 26,6 10,0 84,098 Манільське 28 33,3 11,1 39,62

9 Овруч 28 21,4 25,0 57/Ш

10 Запоріжжя ЗО 37,5 25,0 89,53

т? Тимошівка 28 22,6 3,2 45,5912 Чернігів 29 75,9 41,4 79,3713 Переяслав-

Хмельницький29 26,6 13,3 130,45

14 Луганськ 31 46,9 21,9 130,0715 Стахаиів 29 56,6 26,6 88,24

16 Дрогобич 23 67,9 ' 78,6 143,5617 Стрий ЗО 53,3 90,0 105,1618 Одеса 29 44,8 13,8 86,4219 Ізмаїл 29 26,6 23,3 96,6620 Карлівка 29 34,5 24,1 84,8221 Рівне 31 58,1 51,6 129,3722 Тернопіль ЗО 60,7 53,6 141,89

23 Харків 22 60,0 16,6 101,7324 Деркачі 31 32,3 12,9 73,58

25 Каховка 28 33,3 22,2. 323,5426 Летава 29 23,3 0,0 37,45

27 Чернівці 21 88,0 36,0 128,58

28 Корюківка 27 32,1 7,1 37,6629 Київ 26 30,8 23,1 82,17ЗО Севастополь 27 35,7 21А 64,08

Усього 850 41,2 26,0 90,14


показовими для оцінки йодної забезпеченості територій є дослідженнядо 2000 року, коли профілактика майже не проводилася. Національні до-слідження 2002 року виявили високу кореляцію між рівнем споживанняйодованої солі, умістом йоду в солі та екскрецією йоду із сечею [11]. Цевказує на ефективність використання харчової йодованої солі як засо-бу масової йодної профілактики. Проведення кореляційного аналізу міжумістом йоду в харчовій солі та йодною забезпеченістю людей дозволи-ло науково обґрунтувати оптимальний уміст йоду в солі. Він знаходився вмежах від 15 до 30 мг на кг солі. Установлено, що саме при цих концентра-ціях йоду сіль запобігає ризику екстремальних значень йодурії в населен-ня та цілком забезпечує організм мікроелементом.

Дослідження 2005-2007 років, що були проведені в 10 областях Украї-ни, АР Крим та місті Києві також показали позитивні зрушення в поліп-шенні йодного забезпечення населення України. У кожній з областей, учотирьох рівномірно розташованих по території населених пунктах, опи-тано по спеціальній анкеті та обстежено по 30 жінок дітородного віку та60 дітей віком 10-12 років. Результати опитування показали, що 70-90 %опитаних жінок періодично використовували в домогосподарстваххарчову йодовану сіль для приготування їжі. Якщо б це було постійневикористання йодованої солі, то, мабуть, проблема профілактики ЙДЗв Україні була б вирішена. На жаль, зовсім інші відповіді отримані щодо %

Шт

1. М. Киш (Дніпровеький/Подіпьський, Пеи<фський,0болоиський2.Київська обяДСкйм£& Пё Хм&пьийЦ!ькяй4 бйгуелаеї3. Житомирська обл. (Житомир, Овруч, Коростень, Олекьк?4; Сумська (Оюир#»; Суми, с* Дружба, Крсяееяц*»)'.. "

обп, Шрилукц, Новгйрод-Сійерський, Корййека, Чернігів)

. . . .7. Вінниці O§TJ, (МОГИЛ Капииійка, Гайсин, Крижоят*»}&Яштавськаобл. (Гадяч, Миргоро&Карлівка, Гжюяне)9. Хмельницька оба, (Славута, Ною Ушиця, Летаем Хмельницький}: 10, Йройогредсьйаоёп, іНовош^ород, Ульяиіакз, Олександрія; У 11> Дніпропетровська обл, (Жовті Води, Павлоград. Нікотинь,

Розділ 6 Етичні проблеми профілактичноїмедицини < 341 >

постійного вживання йодованої солі в домогосподарствах. Серед обсте жених населених пунктів тільки в Автономній республіці Крим по деяким населеним пунктам споживання йодованої солі сягало 70-100 % опита них. По обстеженим областям України найвищий рівень використання йодованої солі складав 40-50 %, по більшості він знаходився між 20 і 30 %, а по деяким населеним пунктам він ледве сягав 5 % (рис. 3). У порівнянні з 2000 роком спостерігався значний прогрес, деяке поліпшення було й у порівнянні з 2002 роком. Однак, отримані дані свідчать про те, що Україні далеко до критеріїв достатнього йодного забезпечення, що знаходяться на рівні 80-90 % вживання йодованої солі населенням [12].

Дослідження екскреції йоду із сечею також підтвердило невирішеність проблеми запобігання йодозалежним захворюванням. На рисунку 4 на ведено результати визначення екскреції йоду з сечею в населених пунк тах різних областей України. У багатьох населених пунктах медіана йодурії була вищою за 100 мкг/л, але поруч були населені пункти з легкою, серед ньою й навіть гострою йодною недостатністю. Тільки в Автономній респу бліці Крим у всіх населених пунктах йодне забезпечення було достатнім. На інших обстежених

1 2 3 4 5 б 7 ,8 .9. 10 11 12Рис. 4. Показники екскреції йоду з сечею (медіана) у жінок України

(1. м. Київ, 2. Київська обл., 3. Житомирська обл., 4. Сумська обл., 5. Чернігівська обл.,

6. Закарпатська обл., 7. Вінницька обл., 8. Полтавська обл., 9. Хмельницька обл.,

10. Кіровоградська обл., 11. Дніпропетровська обл., 12. АР Крим;

населені пункти — відповідно до рис. З

мкгЛї500


йододефіцит. І навіть по місту Києву, в одному із чотирьох обстежених районів, також реєстрували недостатнє йодне забезпечення населення. Звертає на себе увагу, що співпадіння між процентом споживання насе ленням йодованої солі та рівнем йодурії по більшості населених пунктів немає. І це знаходить своє пояснення в тому, що, з одного боку, рівень по стійного споживання йодованої солі недостатній, з іншого, можливе періо дичне споживання йодованої солі, що припало на час обстеження.

Моніториг йодного забезпечення населення України продовжуєть - ся, і можемо зазначити, що дослідження 2010 року в деяких областях України показали, що йодна недостатність серед населення України не тільки зберігається, але в деяких — навіть зростає. Зокрема, такі резуль тати отримані по Закарпатській області, де в гірських населених пунктах споживання йоду знизилося до рівня йододефіциту середнього й навіть важкого ступеня.

Безумовно, недостатнє надходження йоду справляє негативну дію на різні органи й системи організму. Дослідження, виконані співробітниками Інституту ендокринології та обміну речовин, демонструють таку дію при вагітності та в новонароджених [13,14]. Ці результати складають особли вий інтерес і вимагають спеціального розгляду. Тим не менше, вони скла дають ще одну проблему, що потребує вирішення.

У дослідженнях, проведених в Інституті, підтверджений зв'язок між йодним забезпеченням і фізичним та інтелектуальним розвитком дитини в ранньому віці, обґрунтована необхідність надходження адекватної віку кількості мікроелемента для запобігання йододефіцитним розладам, по чинаючи з періоду внутрішньоутробного життя. Показано, що внаслідок йододефіциту знижуються показники загального фізичного розвитку ді тей більш старшої вікової групи [15].

Наслідком зниження інтелекту, гальмування фізичного розвитку, по гіршення здоров'я населення є економічні втрати в країнах із йододефі- цитом. У 1994 році В. Burkhalter та J. Ross в Академії розвитку освіти США, розробили спеціальну програму «ПРОФІЛІ», що дозволяє розраховувати економічні втрати, пов'язані з наслідками йододефіциту та економічний приріст при ліквідації йододефіциту. Результати комп'ютерного моделю вання ситуації в Україні, виконані групою науковців разом із консультан тами ЮНІСЕФ у 2006 році, показали, що внаслідок йододефіциту щорічно народжується 34 275 Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 343 >

складають як мінімум 43 млн дол. США, а при вирішенні проблеми йодо дефіциту до 80 % потенційно загублених коштів, може бути повернено до бюджету України. Світовий досвід та спостереження в Україні свідчать, що тільки систематичне, безупинне, і контрольоване збагачення солі йодом може регулювати ситуацію із ЙД протягом багатьох десятиліть та повністю гарантувати від повернення цих серйозних розладів.

У 2002 році, коли була прийнята Державна програма профілактики йодозалежних захворювань, уряд України взяв на себе зобов'язання ви рішити проблему профілактики ЙДЗ. В 2005 та 2007 році ці зобов'язання були підтверджені, але, на жаль, проблема залишається невирішеною. Біоетика, що охоплює велике коло соціально-економічних, морально- етичних та правових питань відіграє важливу роль у вирішенні проблем, із цих позицій вона передбачає не тільки правила поведінки медичних працівників, але й використання різних профілактичних підходів для за безпечення здоров'я людини.

Ліквідація йододефіциту в Україні досяжна, для цього необхідні не тіль ки консолідовані дії вчених різних установ і відомств, а ще більше — сві дома думка громадськості та таких Державних органів, як Кабінет Міні стрів України та Верховна Рада України. Саме від них залежить прийняття Державної програми запобігання йодозалежним


1. Hetzei В. S. S.O.S. for a billion / В. S. Hetzel, С. S. Pandav // The conquest of iodine deficiency disorders.— Delhi /Oxford University Press, 1994,— 285 p.

2. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency / F. Delange // Thyroid.— 1994.—V. 4.—P. 107-128.

3. PharoahP. Iodine and brain development/P. Pharoah, K. Connolly//Developmental Medicine and Child Neurology.— 1995. -V. 38.— P. 464-469.

4. Thyroid cancer in an iodine rich area : a histopathological study / [Williams E. D., Doniach I. Bjarnason O. Michie W.] // Cancer.— 1977. -V. 39.— P. 215-222.

5.Thyroid carcinoma and thyroiditis in an endemic goitre region before and after iodine profilaxis / Harach H. R., Escalante D. A., Onativia A. J. [et al.] // Acta Endocrinol (Copenh).—1985.-V. 108.—P. 55-60.

6. Stanbury J. Индуцированый йодом гипертиреоз: распространенность и


7. Фадеев В. В. Физиологические дозы йода и носительство антител к тиреоид- ной пероксидазе: открытое рандомизированное исследование / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко // Пробл. эндокринол.— 2004.— Т. 50, № 5.— С. 3-6.

8. Основні показники діяльності ендокринологічної служби України за 2009 рік. АМН та МОЗ України, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Ко- місаренка АМН України»,— Київ, 2010. -31 с.

9. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standartization of valuesforassessmentofiodinedeficiency/DelangeE.BenkerG., Caron Ph. [etal.]// Europ, J. Endocr. -1997.—V. 136,- P. 180-187.

10.Звіт «Про національне дослідження вживання населенням харчових мікронут- рієнтів».— К.: Прем’єр Медіа, 2004,— 64 с.

11.Kravchenko V. Connecting the data of salt iodine and urinary iodine in populations improves usi/idd monitoring and allows advocacy on optimal mandatory salt iodization/V. Kravchenko, R. Houston, A. Timmer//Conseguences and Control of Micronutrient Deficiencies, 16-18 April 2007,— 2007.— P. 87.

12. Оцінювання йододефіцитних захворювань та моніторинг їх усунення; пер. с англ.: под ред. В. I. Кравченко] — К.: «К.І.С.», 2008.— 104 с.

13.Ткачук Л. А. Йододефіцитні порушення у жінок та дітей в регіоні природної легкої ендемії: автореф. дис. на здобуття наук, ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.14«ендокринологія»//!. А. Ткачук.— Київ, 2006.— 24с.

14.Кравченко В. И. Влияние йодной недостаточности на течение беременности и формирование перинатальных нарушений у новорожденных в регионе природной легкой эндемии / В. И. Кравченко, Л. А. Ткачук: материалы Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье». Россия, Тверь. 9-10 ноября 2006 г.—2006.—С. 55-64.

15. Миронюк Н. І. Оцінка фізичного розвитку та його гармонійності у


ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я ЖІНОК ГРУП РИЗИКУ ТА ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК ФЕРТИЛЬНОГО ВІКУВ. В. Подольський, В. Л. Дронова, В. В. Тетерін, О. В. Луценко, Вл. В. Подольський, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ

Наприкінці XX століття людство зіткнулося з появою нової вірусної хвороби — СНІД. За 25 років своєї історії ВІЛ-інфекція набула характеру пандемії й, за визначенням Генеральної Асамблеї ООН, стала глобальною кризою людства. За останніми даними від СНІД у світі померло більше 20 млн людей, а з ВІЛ живе майже 40 млн. Хвороба продовжує наступати, руйнуючи життя людей, завдаючи шкоди суспільству. Відповідно до остан ніх оцінок Об'єднаної програми ООН із ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) показник поши реності ВІЛ значно коливається в різних країнах. На сьогодні ВІЛ-інфекція зареєстрована практично в усіх країнах світу. Щоденно у світі інфікується ВІЛ близько 7000 осіб, 9 осіб з 10 не знають, що вони уражені вірусом.

Нажаль, проблема ВІЛ/СНІД в Україні, не зважаючи на всі зусилля дер жавних, неурядових та міжнародних організацій, залишається надзвичай но актуальною та гострою.

З початку 2010 року в Україні проживає 360 000 ВІЛ-інфікованих осіб у віці 15-49 років (серед них 190 000 — жінки). За останніми оцінками МОЗ України, на початку 2010 року 161 120 осіб були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані в Україні.

Відтак, за даними ООН, показник поширеності ВІЛ серед дорослого на селення України становить 0,9 %, що свідчить про те, що в Україні епідемія ВІЛ/СНІД нажаль є наймасштабнішою серед країн Європи.

Незважаючи на реалізацію комплексу заходів, спрямованих на призупи нення епідемії ВІЛ-інфекції, темпи приросту залишаються


експертів, в 2014 році досягне 479-820 тис. Розповсюдження ВІЛ/СНІД за гострить і без того несприятливу демографічну ситуацію в нашій державі.

Усі регіони України сьогодні залучені до епідемії ВІЛ-інфекції. Найбільш високі показники поширеності ВІЛ-інфекції продовжують реєструвати в південно-східних регіонах країни. В Одеській та Дніпропетровській облас тях цей показник становить 414,2, у Донецькій області — 395,6, у Миколаїв ській області — 378,9, у м. Севастополі — 309,4, в Автономній республіці Крим — 239,1, у м. Києві — 194,4.

Основні шляхи інфікування ВІЛ серед .зареєстрованих випадків ВІЛ- інфекції: статевий — 40,1 %, парентеральний (уведення наркотичних ре човин ін'єкційним шляхом) — 38,4 %, вертикальний (кількість дітей, наро джених ВІЛ-інфікованими матерями) — 19,4 %, не визначений — 2,1 %.

У таких умовах значно зростає роль заходів, спрямованих на поперед ження інфікування ВІЛ, зокрема, ураховуючи особливості розповсюджен ня даної інфекції серед жінок фертильного віку, а також необхідність ви значення змін репродуктивного здоров'я даних жінок.

Негативний вплив ВІЛ/СНІД на репродуктивний потенціал жінки ви - значається: по-перше, різним за тривалістю перебігом періоду інфікуван ня без клінічних проявів і, у зв'язку з цим, несвоєчасною діагностикою хвороби та наявністю багатьох шляхів передачі інфекції, що спричиняє широке розповсюдження інфекції серед населення, причому серед ВІЛ- інфікованих переважають люди молодого репродуктивного віку; по дру ге, високим рівнем смертності хворих на СНІД; по-третє, ризиком інфі кування новонароджених дітей, від необстежених інфікованих жінок. У таких умовах значно зростає роль заходів, спрямованих на попереджен ня інфікування ВІЛ, зокрема, ураховуючи особливості розповсюдження ВІЛ-інфекції, серед жінок фертильного віку, які відносяться до найбільш соціально та сексуально активної частини населення.

Охорона репродуктивного здоров'я, яка охоплює репродуктивні про цеси, функції й системи на всіх етапах життя, направлена на те, щоб забез печити жінкам можливість вести відповідальну поведінку, таку, що прино сить задоволення й безпечне статеве життя, а також потенціал і свободу планувати народження дітей, зокрема, терміни і періодичність. Зв'язки між ВІЛ, сексуальним і репродуктивним Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 347 >

Міжнародні установи та неурядові організації закликають українську громаду працювати над інформуванням населення про загрози, а також усувати дискримінацію уражених ВІЛ-інфекцією жінок, що не лише по рушує їхні людські права, але й змушує замовчувати хворобу (а це може сприяти її поширенню). Це означає, що кожна жінка, у тому числі з ВІЛ- інфекцією, здатна вести повноцінне й безпечне статеве життя, і може мати дітей, при умові що ВІЛ-позитивні жінки та матері повинні приймати анти- ретровірусну терапію, щоб зменшити ризик передачі вірусу дітям.

Серед чинників, які впливають на репродуктивне здоров'я, значне міс це займає ВІЛ-інфекція та захворюваність на СНІД. Починаючи з 1995 року відбувається надзвичайно швидкий ріст чисельності ВІЛ-інфікованих. ВІЛ- інфекція/СНІД на сучасному етапі розвитку людства стала однією з най важливіших серед проблем здоров'я, зокрема, репродуктивного. Викликає стурбованість не стільки кількість ВІЛ-інфікованих, скільки швидкість, з якою поширюється епідемія, що вийшла із середовища ін'єкційних наркоманів і розповсюджується серед, так званих «благополучних», груп населення.

До ключових проблем системи репродуктивного здоров'я відноситься лікування й контроль над інфекціями, що передаються статевим шляхом, які підвищують уразливість до ВІЛ-інфікування, а також профілактика пе редачі вірусу від матері дитині. Слід приділяти велику увагу молоді, якій особливо необхідні турбота й підтримка в перехідному віці, перед почат ком статевого життя. .

Саме цей напрямок дослідження є найбільш актуальним та перспек тивним на даний час, таким, що надасть необхідну інформацію для ство рення науково обґрунтованої профілактики ВІЛ/СНІД та приведе до суттє вого покращання епідеміологічної ситуації з цієї, особливо небезпечної, інфекції в Україні.

У рамках державної програми «Національна програма забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих хво рих на СНІД на 2004 — 2008 роки» у ДУ «ІПАГ НАМН України» у відділен ні «Проблем здоров'я жінки фертильного віку», під керівництвом докт. мед. наук, професора В. В. Подольського проведені масштабні клініко- епідеміологічні дослідження серед жінок фертильного віку.

Ураховуючи тісний взаємозв'язок трьох соціально-біологічних явищ: наркоманії, СНІД і хвороб, що передаються статевим шляхом, а також результати клініко-епідеміологічних досліджень, проведене


нашого відділення. При роботі з даними жінками, ураховувалися належні біотичні принципи, що включали: інформаційну згоду з кожною пацієнт кою та розроблену анкету, що узгоджено в комітеті з біоетики інституту.

Обстежених жінок було розподілено на 4 групи: I група — жінки, які вживали психоактивні сполуки; II група — жінки, що зловживали алкоголем; III група — жінки, які мали інфекції, що передаються статевим

шляхом; IV група — жінки з обтяженим сексуальним анамнезом. На сьогодні невирішені питання про стан репродуктивного

здоров'я у жінок фертильного віку, інфікованих вірусом імунодефіциту. Відсутність таких спостережень у цій області й стало метою нашого дослідження.

Визначено медико-соціальні фактори ризику щодо ВІЛ-інфікування, комплексно вивчено мікробіоценоз урогенітальних органів, стан психіч ного та сексуального здоров'я, імунного й гормонального гомеостазу та стан внутрішніх статевих органів за допомогою УЗД.

Проведені нами дослідження з'ясували сучасні фактори ризику поши рення ВІЛ-інфекції. Більшість обстежених жінок були молодого віку від 18 до 35 років, з них у шлюбі — лише 20 %. Така висока частка жінок поза шлю бом свідчить про низький рівень соціальної адаптації цих жінок, та дозволяє передбачати в них небезпечну щодо ВІЛ-інфікування сексуальну поведінку. Фінансові труднощі мали місце в усіх обстежених біля 99,8 %. Житлові умови були незадовільними в 75 % жінок. Вищу та середню спеціальну освіту серед обстежуваних мали/або отримували відповідно 40 %. Одержані дані свідчать, що низький рівень освіти є фактором ризику щодо вживання психоактивних сполук або алкогольних напоїв жінками фертильного віку. На підставі наве дених даних можна зробити висновок, що розповсюдження психоактивних препаратів набуло значного поширення, охопивши й навчальні заклади.

Отже, серед жінок даного контингенту переважають особи, які не пра цюють, це свідчить про їхню соціальну дезадаптацію, що, у свою чергу, зна чно підвищує ризик ВІЛ-інфікування осіб, що контактують з цими жінками. Таким чином, виявлені соціально-економічні фактори ризику, які спричи няють найбільший вплив щодо ризику розповсюдження ВІЛ.

Аналіз даних акушерсько-гінекологічного анамнезу обстежених


Ці дані переконливо свідчать про незадовільний стан репродуктивного здоров'я в жінок, інфікованих вірусом імунодефіциту людини.

Виявлені порушення стали основою для розробки спеціальних ліку - вальних комплексів, спрямованих на корекцію дисбалансу репродуктив ної системи ВІЛ-інфікованих жінок груп ризику, котрі необхідні для оптимі- зації їхньої якості життя та адекватної соціальної адаптації.

У жінок фертильного віку, інфікованих вірусом імунодефіциту людини, психічне здоров'я вимагало особливої уваги. Так, частота прояву різних симптомів у жінок усіх чотирьох груп доволі висока: слабкість, занепад сил — 48-45 %; біль — 29-76 %; тривога — 25-40 %; безсоння — 21 -50 %; депресія або сум — 15-40 %. Проведені дослідження дозволили виявити чинники ризику порушень психоемоційного стану, серед яких найбільш значущими є неблагополучна родина, психологічні стреси на роботі і нер вова напруга, ранній початок статевого життя, ситуативні психогенії, не - сприятливі умови життя. Отримані дані дозволять у перспективі намітити шляхи корекції виявлених порушень і соціальної адаптації таких жінок.

Невід'ємною складовою репродуктивного здоров'я жінок є сексуаль не здоров'я. Саме тому жінкам репродуктивного віку необхідно мати конкретні рекомендації відносно запобігання ВІЛ-інфікування, а за умов інфікування — обґрунтовані вказівки щодо планування життя в репродук тивному та сексуальних аспектах. При аналізі даних стану сексуального здоров'я в обстежених жінок найвираженіші порушення виявлено у ВІЛ- інфікованих жінок, які не мали постійного статевого партнера, що прояв лялися сексуальною дисфункцією та порушеннями сексуальної чутливос ті. Показові результати анонімного анкетування показали: у шлюбі були лише 40 %, раннє статеве життя почали 60 %, нерегулярні статеві контакти мали 25 %, а в 20 % не було постійного статевого партнера, 10 % заміжніх жінок відчували потребу в додатковому статевому партнері.

Визначали тип статевої конституції жінки, для чого ми використовували векторну шкалу, котра дозволила визначити збереження нейрогумораль ної складової та характер її порушення. Переважна кількість обстежених ВІЛ-інфікованих жінок з обтяженим сексуальним анамнезом та які вжива ли психоактивні сполуки і алкоголь відносяться до середнього типу стате вої конституції. Однак,


Як показали наші дослідження, ці зміни є набутими в обстежених жінок, а їхньою причиною, цілком очевидно, є вживання психоактивних сполук та алкоголю, що призводить до порушення нейроендокринної регуляції менструального цикл у, зміни психоемоційного стану, зниження оргастич- ності внаслідок домінування в ЦНС «механізмів задоволення», пов'язаних із наркотичною дією психоактивних препаратів та алкоголю.

Серед основних функціональних систем організму репродуктивна, ендокринна та імунна надзвичайно чутливі до впливу ВІЛ-інфекції.

Результати обстеження ВІЛ-інфікованих жінок свідчили, що збільшення розповсюдження ВІЛ-інфекції в організмі корелює зі ступенем порушень у складі мікрофлори піхви. Спостерігали часте виникнення у ВІЛ-інфікованих жінок вторинних бактеріальних інфекцій, що можуть знижувати ефектив ність лікування основного вірусного захворювання, ускладнювати його пе ребіг та наслідки ВІЛ- інфекції в жінок усіх груп ризику, що супроводжуєть- ся формуванням аномального мікробіоценозустатевихорганів. Найбільшу групу серед порушень репродуктивного здоров'я у ВІЛ-інфікованих жінок груп ризику становлять жінки з хронічними запальними захворюваннями статевих органів. На рисунку представлено виявлені збудники інфекції, що передаються статевим шляхом відповідно: найбільше виявлено хламі- дій — 18,3 %, уреаплазм — 11,7 %, мікоплазм — 13,3 %, цитомегаловіру- су — 13,3 %, вірус простого герпесу тип II — 15 % на тлі змін у спектрі факультативної та умовно-патогенної флори

15%

ИхяамідГ( В уреашдама■ мікоплазма В цитомегалоаірус Я вірус простого герпесу тигёу If Ш стафілококиИ стрептококи ■ гриби р.Кандида■ кишкова паличка

Рисунок. Особливості мікробіоценозу ВІЛ-інфікованих жінок


кишкова паличка — 23,3 %. Хочеться зазначити, що індигенна мікрофло ра — лактобацили у ВІЛ-інфікованих жінок у всіх групах знаходилася в низьких концентраціях або була відсутня, що свідчить про зниження за хисних механізмів слизової оболонки статевих шляхів.

Проведене комплексне дослідження стану репродуктивної системи у ВІЛ-інфікованих жінок показало, що найчастіше після хронічних за - пальних захворювань статевих органів зустрічаються порушення мен струального циклу, безплідність та невиношування вагітності. Вище зазначене відображає патологічні зміни гормонального статусу в обстежених жінок.

Порушення менструального циклу в обстежених ВІЛ-інфікованих жінок розподілилися за характером таким чином. Найвищі показники виявлено в групі жінок з алкогольною інтоксикацією: гіперменорею — біля 100 %, ациклічні маткові кровотечі — у 47,3 % випадку, аменорею — у 36,8 %, олігоменорею й менометрорагію порівну, це по 31,5 % випадків. Найнижчі — в жінок, які мають інфекції, що передаються статевим шляхом: гіпермено рею виявлено у 37,5 %, аменорею — у 25 %, олігоменорею — у 12,5 % та ациклічні маткові кровотечі й менометрорагію — у 8,3 % жінок.

З метою аналізу гормональних характеристик менструального циклу було проведено гормональні дослідження в даних жінок. За проведе ним аналізом: виявлено порушення гормонального гомеостазу у ВІЛ- інфікованих жінок, що значною мірою залежать від додаткових негативних чинників — вживання психоактивних речовин, зловживання алкоголем, інфекції, які передаються статевим шляхом, обтяженого сексуального анамнезу. Особливо суттєві гормональні зсуви мали жінки, що вживають психоактивні сполуки, найменш виражені — у жінок із обтяженим сексу альним анамнезом. Функціональний стан гіпофізарно-яєчниковоїсистеми — основної системи репродукції, порушений, на рівні гіпофізу, що проя вилося відсутністю циклічної секреції гонадотропних гормонів (ФСГ,ЛГ та пролактину), та на рівні яєчників — різноспрямованими змінами концен трації естрадіолу протягом циклу та достовірним зниженням концентрації прогестерону в крові в II фазу циклу (табл. 1,2).

Отже, у жінок, інфікованих на вірус СНІД, мають місце порушення гона дотропної функції гіпофіза та процесів стероїдогенезу в яєчниках. Ці по рушення певним чином відрізняються за групами, що свідчить про пев ну роль негативних звичок та впливів, притаманних


І*—“II Фтаменструального

■ММІиИнНиІіциклу

ИвйИИИ

Жінки, які вживають психоактивні

і 0,46 ±0,09

3,1 ±0,5

сполуки II 0,28 ± 0,04 11,7 ±2,1

ВїЛ-інфіковані жінки, які вживають

1 0,46 ±0,13

3,1 ±0,8

алкоголь II 0,44±0,0б

10,1 ±1,9

Жінки з обтяженим сексуальним 1 0,36 ±0,08

2,9 ±0,6

анамнезом II 0,40 ±0,07

17,5 ±3,2

Жінки, в яких виявлені інфекції, що

1 0,49 ±0,06

3,9 ±0,6

передаються статевим шляхом II 0,51 +0,04

22,0 ±2,7

Жінки, які вживають 1 9,8 ±1,2 12,2 ±2,6

30,4 ±4,6

психоактивні сполуки II 5,8 ±1,0 8,9 ±2,0

ВІЛ-Інфікоаані жінки, які і 6,3 ± 0,85 9,2 ±2,2 46,5 ±3,3

вживають алкоголь II 3,8 ±0,2 13,6 ±0,7

Жінки з обтяженим : 1 7,7 ±2,1 9,4 ± 2,3 12,3± 1,1сексуальним анамнезом II 8,5 ±1,0. 10,2

±1,2Жінки, в яких виявлені інфекції, що передаються статевим шляхом

1 10,2 ±1,2 12,0 ±0,9

13,6 ±2,6

Таблиця 2Концентрація гонадотропних гормонів у ВІЛ-інфікованих жінок, МО/л

Група (п)Фаза

менсгруал

циклу

ФСГ ЛГ ПРЛ, нг/мл

шляхом) — четверта група, неконтрольовані статеві стосунки, обтяже- ний сексуальний анамнез — (третя група). Найбільш суттєві зміни мають місце в жінок, які вживали наркотичні сполуки. Зміни показників стрес- реактивності також найбільш виражені саме в цій групі жінок.

Як відомо, ВІЛ-інфекція негативно впливає на стан імунітету, причо му як на системному рівні, так і місцевого імунітету. Показано зниження CD4+ Т-лімфоцитів та визначено ознаки цитолізу цих Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 353 >

біотопів шийки матки. Таким чином, у жінок зі зниженням місцевого іму нітету, що сприяє розвитку інших урогенітальних інфекцій, які, у свою чергу, спричиняють імунодепресивний і ушкоджуючий вплив на слизову вагіни та шийки матки.

ВІЛ мають спорідненість клітинних рецепторів до лімфоцитів. Про - відною ланкою в патогенезі імунодефіциту при ВІЛ-інфекції є ураження самеТ-хелперів, які виступають основною сполучною ланкою між клітин ною і гуморальною імунною реакцією організму. Вивчення особливос тей рецепторного апарату С04Я-хелперів, які є «мішенню» для проник нення в організм ВІЛ, особливо важливо, бо їхня дисфункція, внаслідок інфікування, призводить до розвитку імунодефіциту. Установлено, що у ВІЛ-інфікованих жінок спостерігається суттєве пригнічення продук ції сироваткового'фактора (МІР-113). У результаті аналізу субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4 та GD8) у ВІЛ-інфікованих жінок виявлено зниження рівня Т-лімфоцитів у всіх чотирьох групах. Концентрація експресії хемо- кінового рецептора CCR5 на поверхні Т-лімфоцитів у жінок, які вживали алкоголь, була вищою, ніж у жінок з інфекціями, що передаються стате вим шляхом. Регуляторний індекс, тобто співвідношення Т-хелперів до цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD4+/CD8+) у всіх групах ВІЛ-інфікованих жінок був катастрофічно низьким. Виявлено більш глибокі порушення в Т-хелперах, які відзначали не тільки зниження їхнього рівня, але й по рушення їхнього функціонального стану у вигляді зменшення експресії функціонального рецептора на їхній поверхні.

Експресія хемокінового рецептора CCR5 на поверхні CD4+ Т- лімфоцитів підтримується дією інтерлейкіну-8, а насичення цього рецептора — його лігандами МІР-1а, МІР-ір, що зупиняє проникання ВІЛ уТ-хелперну клі тину. Як бачимо, рівні інтерлейкіну-8 у ВІЛ- інфікованих жінок є підвище ними, рівні М1Р-1 а — без особливих змін, а рівень МІР-1 р є знижений у перших трьох груп жінок.

На основі отриманих даних проаналізовано механізми порушення резис тентності до ВІЛ інфекції в обстежених пацієнток і, головне, ступінь цих по рушень у різних групах жінок. Проведені імунологічні дослідження підтвер дили значні патологічні зміни в клітинній і гуморальній ланці імунітету даних жінок та потребували проведення системи лікувально-профілактичних за ходів.

Наступним етапом нашого дослідження стало проведення ультрасо- нографічного сканування стану внутрішніх статевих


репродуктивної системи в даного контингенту жінок. Для реєстрації ре зультатів ультразвукового дослідження органів малого тазу використа но стандартизований протокол. Ультразвукове обстеження проводили в усіх жінок наприкінці менструального циклу, оскільки саме в цей період є можливим, порівнюючи структуру ендометрію і яєчників з Днем циклу, отримати уяву про їхню функцію.

Аналізуючи представлені дані ехографічного стану внутрішніх статевих органів у ВІЛ-інфікованих жінок фертильного віку слід зазначити, що жінки з інфекціями, які передаються статевим шляхом, достовірно частіше хворі ли на запалення яєчників, кісти шийки матки, фіброміоми матки, ендоме- тріоз та гіперплазію ендометрію. У жінок з обтяженим сексуальним анам незом, значно частіше реєстрували запалення яєчників, пов'язаний з ним ановуляторний цикл, злуки по периферії яєчників та переовуляторний фіброз та кісти шийки матки. Отримані результати, на нашу думку можна пояснити тим, що групу жінок з обтяженим сексуальним анамнезом скла дають саме жінки молодого віку, і в них тривалість запалення яєчників не така довга, що призводить тільки до функціональних порушень (зокре ма, ановуляторних циклів). Виявлені злуки та переовуляторний фіброз виникають досить швидко при активному запаленні. Кісти шийки матки, що реєстрували досить часто при цервіцитах, свідчать про можливе за палення цервікального каналу.

У результаті комплексних досліджень з'ясували сучасні соціально- економічні фактори ризику, що спричиняють найбільший вплив щодо ризику розповсюдження ВІЛ у даного контингенту жінок: це незадовіль ні умови проживання, фінансові труднощі, конфліктні ситуації в сім'ї та на роботі, низький рівень освіти. Були визначені зміни репродуктивного здоров'я в даних жінок, серед яких найбільший відсоток склали ХЗЗСО, при цьому виявлені значні відхилення в мікробіологічному, гормональ ному та імунологічному стані.

Проведені дослідження показали, що стан репродуктивного здоров'я ВІЛ-інфікованих жінок незадовільний. Отримані результати дозволять розробити організаційні, лікувально-профілактичні та діагностичні технології щодо покращення стану репродуктивного здоров'я ВІЛ- інфікованих жінок.

Враховуючи важливість проблеми розповсюдженості ВІЛ-інфекції, пи тання, які стосуються репродуктивного здоров'я жінок при цій



1. Доклад о глобальной эпидемии СПИД: 4-й Глобальный доклад.— 2004.2. Global Report. Доклад о глобальной эпидемии СПИД [Электронный

ресурс].— Режим доступа: http://www.unaids.org/en/HIV data/, 20063. Запорожан В. М. ВІЛ-інфекція і СНІД / В. М. Запорожан, М. Л. Аряев.— К.:

«Здоров’я».— 2004.4. Щербінська А. М. Система офіційної реєстрації ВІЛ-інфікованих та хворих

на СНІД в Україні та необхідність створення національної комп’ютеризованої системи офіційної реєстрації випадків ВІЛ/СНІД/А. М. Щербінська, Ю. В. Круглов, В. А. Марциновська // Проблеми ВІЛ-інфекції, наркоманії та інфекції, що передаються статевим шляхом в Україні: інформаційний бюллетень.— Київ, 2003— С. 14.

5. Стан репродуктивного здоров’я у ВІЛ-інфікованих жінок/[ПосоховаС. П., Попова Т. В., Волкова М. А., Пилипенко К. О.] // 36. наук, праць акушер-гінек. Укр,—К.: Інтермед, 2004.—С. 616-620.

6. Щербінська А. М. ВІЛ-інфекція: медичні аспекти подолання епідемії ВІЛ/СНІ- Ду в Україні / А. М. Щербінська, Г. П. Коломієць, Я. С. Зятюк // Журнал практичного лікаря.—2006.—№ 4.—С. 2-6.

7. Подольський В. В. ВІЛ/СНІД і репродуктивне здоров’я — сучасний стан проблеми / В. В. Подольський, В. Л. Дронова, Г. Й. Геревич // Здоровье женщины.— 2005.— № 2 (22).— С. 214-217.

8. Проблема репродуктивного здоров’я у ВІЛ-інфікованих жінок / [Подоль-ський В. В., Луценко О. В., Гульчій Л. П., Подольський Вл. В.] // Репродуктивне здоров’я жінки.— 2008.— № 5 (39).—С. 187-189.

9. Епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфецією та інфекціями, що передаються статевим шляхом, — компоненти системи епідемілогогічного нагляду за ВІЛ- інфекцією другого покоління в Україні / Щербінська А. М., Круглова Ю. В., Марциновська В. А. [та ін.] // Український центр профілактики і боротьби зі СНІД,—К., 2005-56 с.

10. Особливості взаємозв’язку мікробіоценозу урогенітальних органів та сексуального здоров’я у жінок груп ризику по передачі ВІЛ інфекції / ПодольськийВ. В., Дронова В. Л., Геревич Г. Й. [та ін.] // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.— Київ: «Інтермед».— 2007.— С. 542-543.

11. Марциновская В. А. Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста в Украине / В. А. Марциновская // Репродуктивное здоровье женщины.— 2005.— № 4 (24).— С. 33-37.


http://www.unaids.org/en/HIV

12.Подольський В. В. Зміни біотопів урогенітальних органів у жінок фертильного віку груп ризику з інфікуванням ВІЛ/СНІД / В. В. Подольський, В. Л. Дронова, Р. С. Теслюк // Проблемы достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравохранения. Труды Крымского госу- дарственногомедицинскогоуниверсистетаим. Георгиевского.—2007,—Т. 143, Ч.З.-С. 185-188.

13.Особливості мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок з ВІЛ-інфекцією / Подольський В. В., Дронова В. Л., Геревич Г. Й. [та ін.] // Репродуктивное здоровье женщины — К., 2007.— № 3 (22).— С. 89-91.

14. Корекція гормонального дисбалансу, спричиненого недостатністю імунного гомеостазу у ВІЛ-інфікованих жінок фертильного віку / Подольський В. В., ЧернишовВ. П.,ХомінськаЗ. Б. [та/н.]//Біологічна терапія.—№ 1,— 2010,— С. 32-36.

15. Подольський В. В. Взаємозв’язок гормонального дисбалансу та недостатності імунного гомеостазу у ВІЛ-інфікованих жінок груп ризику / В. В. Подольський, В. Л. Дронова, Р. С. Теслюк//Здоровье женщины.— №2(48).— 201 О.- C. 198-199.

16. Стан сексуального здоров’я жінок груп ризику щодо інфікування ВІЛ/СНІД / [Подольський В. В„ Дронова В. Л., Теслюк Р. С., Охрименко Л. А.] // Репродуктивное здоровье женщины.— № 1 (ЗО).— 2007.— С. 60-63.

17. Особливості стану сексуального здоров’я жінок фертильного віку, інфікованих ВІЛ / [Подольський В. В., Дронова В. Л., Тетерін В. В., Луценко О. В.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія.— 2009.— № 2,— С. 84-87.

18. Коколина В. Ф. Синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный ретровирусами иммунодефицита человека у молодых женщин и детей / В. Ф. Коколина // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.— Москва, 2007.— Т.4.— № 2.— С. 34-39.

19. Differencial regulation of CXCR4 and CCR5 expression by interleukin (ll)-4 and IL- 13 is associated with inhibition of chemotaxis and human immunodeficiency Virus (HIV) type 1 replication but not HIV entry into human monocytes / Creery D., Weiss W., Graziani-BoweringG. [etal.]//Viral Immunol.—2006.—V. 19.-409-423.

20.Short communication: Influence of active tuberculosis on chemokine and chemokine receptor expression in HIV-infected persons / Hanna L. E., Bose


ЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ЙОДОДЕФІЦИТУ ПРИ ВАГІТНОСТІДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України», м. Київ

Запроваджена на початку минулого століття профілактична робота щодо боротьби з йододефіцитом (ЙД) стосувалася практично тільки усу нення видимих проявів патології — зоба та кретинізму — і вважалася до цільною лише в регіонах із вираженою ендемією, таких, як гірська місце вість, віддалені від моря рівнини, провінції Африки та Азії з надзвичайно низьким рівнем життя й одноманітним харчуванням тощо. Подальший на копичений досвід показав актуальність проблеми й у зонах, де недостат ність мікроелемента в організмі була меншою, а спектр йододефіцитних порушень розширився й включив у себе, окрім захворювань щитоподіб ної залози (ЩЗ), розумову відсталість, мертвонародження, послаблення слуху, патологію фізичного розвитку [1, 2]. І тільки в останні десятиріччя витоки проблеми почали шукати в самому ранньому періоді життя люди ни -т- у внутрішньоутробному — тобто пов'язувати розвиток специфічних йодозалежних захворювань (ЙДЗ) з адекватністю йодного забезпечення впродовж онтогенезу. Після ряду досліджень було встановлено декіль ка надзвичайно важливих фактів: по-перше, що середня добова доза мі кроелемента, яку повинна споживати доросла людина, абсолютно недо статня для вагітної жінки; по-друге, що вагітність сама по собі поглиблює дефіцит йоду, якщо рівень його споживання не збільшується; і по-третє, що дотація цього мікроелемента дитині після народження практично не здатна компенсувати той дефект фізичного чи розумового розвитку, якого вона набула внаслідок ЙД матері, перебуваючи у внутрішньоутробному стані [3,4]. Усе вищесказане висунуло на перший план актуальність збере- ' ження здоров'я


вагітними та запроваджені в різних країнах нормативи споживання йоду для жінок на цей період, значно підвищені, порівняно з потребами для дорослої людини (табл. 1). Зараз у більшості країн застосовуються норма тиви, рекомендовані ВООЗ, згідно з якими мінімальне надходження йоду в організм вагітної за показником йодурії повинне становити не менше 150 мкг/л, а оптимальним уважається 250 мкг/л [5].

Велика частота випадків ускладнень вагітності та патології періоду но- вонародженості спрямовує зусилля акушерів-гінекологів та педіатрів на розробку нових медикаментозних комплексів на боротьбу за поліпшення показників репродуктивного здоров'я населення. Проте, мало хто із цих фа хівців шукає початок проблем у недостатньому йодному забезпеченні вагіт ної жінки, тим паче, що прояви здебільшого неяскраві та неспецифічні.

Дослідження, виконані у відділі епідеміології ендокринних захворювань 5 років тому за участю старшого наукового співробітника Л. А. Ткачук, по казали, що на той час навіть мінімального необхідного рівня йоду вагітні в Києві та Київській області не споживали. Тому всі розрахунки проводилися відносно нормативів йодурії для дорослої людини, тобто 100 мкг/л. Уста новлено, що зниження функціональної активності щитоподібної залози в жінок, котрі під час вагітності отримують недостатньо мікроелемента йоду, супроводжується дисбалансом у фетоплацентарній системі, який спричи няє розвиток гестозів, загрозу переривання вагітності в будь-якому термі ні, слабкості та екстрагенітальної захворюваності [б, 7].

У таблиці 2 наведена частота випадків виявленої патології в жінок із ЙД та без нього під час вагітності (мається на увазі не кількість жінок із певним порушенням, а частота випадків патології в кожній із груп; у більшості жінок було поєднання декількох факторів), а також кількість осіб без патології.

Серед обстежених вагітних із показниками йодурії, меншими 100 мкг/л спостерігали велику частоту випадків ускладнень. Так,

Країна Австралія Великобританія Німеччина, ВООЗ, (1990 р.) (1991р.) Австрія Швейцарія

США, Канада (2001 Вагітність 175 140 230 250 220

Лактація 200 140 260 250 290


% п %

ФПН 53 39,26 13 13,68

Загроза переривання вагітності

43 31,85 7 7,37

Анемія 79 Мі,52 10 10,53

Гестози (ранні та пізні) 24 17,78 5 5,26

Термінові передчасні пологи 16 11,85 5 5,26

ОАГА 15 11,11 1 1,05

Здорові жінки 1 0,74 19 20,0

недостатність (ФПН) була у 39,26 % осіб, порівняно з контрольною гру пою, де її спостерігали в 13,68 % обстежених жінок; загроза невиношуван- ня вагітності на ранніх термінах — 31,85 % у осіб групи з йододефіцитом та 7,37 % — у контрольній групі. Значно більше виявлено випадків анемії у вагіт них з недостатнім йодним забезпеченням (58,22 %), ніж у вагітних з екскреці єю йоду вище 100 мкг/л (10,53 %). Гестози (ранні й пізні у вигляді нефропатії) спостерігали у 17,78 % жінок групи з йододефіцитом та у 5,26 % вагітних конт рольної групи, приблизно з такою ж частотою спостерігали передчасні пологи. Обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез (ОАГА) виявлено у 11,11 % жінок з йододефіцитом та лише у 1,05 % з достатнім йодним балансом.

Тільки одна вагітна з виявленою недостатністю мікроелемента не мала ніяких відхилень у здоров'ї та перебігу вагітності, що становило 0,74 % від кількості осіб у цій групі, у групі контролю таких жінок було 20 %. Таким чи ном, специфічні йододефіцитні розлади в жінок, що виношують вагітність в ендемічному регіоні, у 3-5 разів частіше спостерігали серед людей із недостатком йоду в організмі. Виявлено деяку відмінність між йодним за безпеченням мешканок міст та сіл, яка, вірогідно, зумовлена рівнем життя та інформаційною доступністю. Так, у 129 жінок, що проживали в містах і селищах, медіана йодурії становила 76,89 мкг/л, а у 101 вагітної з сільської місцевості цей показник дорівнював 64,60 мкг/л.

У цей же період нами досліджено вплив йодної забезпеченості під < 360 > Сьогодення і біоетика

вміст йоду в сечі та рівень ТТГ у перший тиждень після народження. Уміст йоду в сечі, яку брали в немовлят, відтворював надходження йоду в орга нізм дитини з материнським молоком та давав уявлення про йодну забез печеність дитини в ранньому неонатальному періоді, опосередковано у внутрішньоутробному.

У половини дітей (49 %) основної групи виявили стан легкого йодно го дефіциту, 22 % мали йодну недостатність середнього ступеня та у 7 % новонароджених спостерігали надзвичайно низькі величини йодурії, що свідчили про виражену недостатність йоду.

Разом із тим, 22 % дітей, матері яких були недостатньо на період вагітності забезпечені мікроелементом, мали вміст йоду в сечі вищий 100 мкг/л. Така ситуація, можливо, пояснюється тим, що молочна за - лоза здатна накопичувати йод, а під час лактації в жінок, у яких спо - живання йоду знаходиться на межі норми, у молоко надходить його кількість, достатня для дитини.

Діти, народжені жінками з достатнім йодним забезпеченням, практично всі мали високі показники екскреції йоду з сечею, тільки в 2 % новонаро джених результати йодурії були в діапазоні легкого ЙД. Медіана йодурії в новонароджених основної групи становила 68,7 мкг/л, що свідчило про наявність легкого ЙД, від жінок без ЙД — 269 мкг/л.

Тим не менше, важливе клінічне значення має не стільки кількість йоду, виділеного із сечею, а ті розлади здоров'я, які виникають внаслідок не достачі йоду під час внутрішньоутробного розвитку. У таблиці 3 показано залежність перинатально!' патології та йодної насиченості організму ново народженого від наявності ЙД у матері.

Серед новонароджених від жінок із ЙД недостатню кількість мікроеле мента отримували 104 дитини (77 %), а 30 (22,2 %) були забезпечені йо дом достатньо. Низьке надходження йоду до ЩЗ плода, яке здійснюється через плацентарний кровотік, призводить до зниження гормоногенезу та анаболічного ефекту на тканини, і, що характерне для цього періоду, гальмування дії гормонів^на ріст та диференціювання тканин. Повністю зрозумілою є наявність ЙД практично в усіх новонароджених, матері яких виносили вагітність у стані йодної недостатності.

Специфічними проявами тривалого «йодного голоду» є недостатній фі зичний розвиток новонародженого, його недозрілість, анемія, патологія нервової системи, тривалий період неонатальної адаптації.


Патологіч Частота випадків патології в дітей, народжених від матерів із йододефіцитом (п -135)

Частота випадків патології в

контрольній групі (п = 95)

HOHOHrtpo/ІЖРИИХ

ЕЙМ, мкг/л п{%) ЕЙМ, мкг/л, п(%)

<20 20-49 50-99 ЙІ00 <100 2100

п = 10 п-30 п-64 п = ЗО П«*2 ' п -93

ЗВУР 5(50)**

18(60)* 29(45,3)* 8(26,7) 0 10(10,8)Анемія 1(10) 4(13,3)** 0 1(3,3} 0 0

ПГУЦНС 8(80) *

24(80)* 27(42,2)* 10(33,3)*

1(50) 5(5,4)

Асфіксія 1(10) 4(13,3) 10(15,6) 6(20) 0 6(6,4)Недоношеність 1(10) 0 5(7,8) 4(13,3) 1(50) 4(4,3}

ВПР 1(10) 0 1(1,56) 2(6,7) 0 0

Гіпербтірубінемія 3(30)*

4(13,3)*** 5(7,8) 2(6,7) 0 1(1,1)

Примітка. *р < 0,001; **р < 0,01;***р < 0,05, порівняно з дітьми контрольної групи з рівнем йодурії, вищим 10D мкг/л.

дітей із гострим дефіцитом йоду таких новонароджених було 50 %, із ЙД се редньої важкості — 60 %, легкої—45,3 %. ЗВУР уважається антенатальною патологією, тобто такою, що виникає під час гестації, ще до часу пологів.

Гіпотрофічний варіант ЗВУР, що спостерігається найбільш часто під час другої половини вагітності, зумовлений затримкою обміну речовин в ор ганізмі дитини внаслідок недостатнього надходження вітамінів та мікро елементів, у даному випадку йоду, що забезпечує через гормони ЩЗ дію на лінійний ріст кісткової та м'язової тканин. Діти з гіпотрофією схильні до повільного відновлення маси тіла, тривалої жовтяниці, обмінних пору шень, енцефалопатії та приєднання вторинної інфекції.

Найбільш небезпечним проявом ЙД під час народження дитини є пато логія центральної нервової системи. Перинатальне гіпоксичне ураження центральної нервової системи (ПГУЦНС) виступає як наслідок патологіч ного виношування вагітності, глибокої плацентарної недостатності, токси козів. Надзвичайно велика роль у формуванні цієї патології відводиться йодному гомеостазу жінки під час вагітності. Закладка структур головно го мозку, основ їхньої


взаємопов'язані в онтогенезі та повністю залежать від материнського ти- реоїдного гормоногенезу й надходження достатньої кількості йоду через плаценту в ЩЗ плода. Перинатальне гіпоксичне ушкодження проявляється в перші місяці життя дитини підвищеною збудливістю, плаксивістю, гіперто- нусом м'язів, судомами. Із часом вони минають (більш виражені прояви — за допомогою медикаментозної корекції), тим не менше ще надовго зали шаються легкі психо-невротичні розлади: зниження пам'яті, погіршення логічного та асоціативного мислення, недостатня концентрація уваги. Піз ніше такі діти гірше вчаться в школі, їм важко вивчати точні дисципліни, вони менш розвинуті, у них порушена соціальна адаптація [3]. Серед об стежених немовлят із важким ЙД у 80 % випадків діагностовано ураження ЦНС, стільки ж випадків цієї патології в дітей з недостатністю йоду серед нього ступеня та дещо менше — з легкою недостатністю мікроелемента — 42,2 %. Аналогічні порушення були в дітей без ЙД, матері яких мали рівень йоду в сечі нижче норми, серед цієї групи виявлено порушення в 33,3 %. Можна передбачити, що це група дітей, які в перспективі потенційно бу дуть відставати від однолітків у психо-інтелектуальному розвитку.

Анемія в новонародженої дитини — це також показник недостатнього внутрішньоутробного харчування та інтенсивності обмінних процесів, і часто є наслідком материнської анемії, що виникає при порушенні обміну як заліза, так і йоду. У 10 % дітей із гострим ЙД та в 13,3 % із недостатністю йоду середнього ступеня тяжкості в основній групі спостерігали анемію, у жінок із достатнім йодним забезпеченням не відмічено жодного випадку народження дітей з анемією.

Пролонгована жовтяниця в новонароджених із підвищеним рівнем білірубіну в сироватці крові — це показник недосконалості адаптивних механізмів, який корелює з гіпотрофією, недоношеністю й незрілістю дитини, характеризує приховану тиреоїдну гіпофункцію. Гіпербілірубі- немія, виявлена в дітей основної групи, становить великий процент ви падків, серед новонароджених з важким дефіцитом йоду їх було 30 %, з середнім — 13,3 %, з легким — 7,8 %.

Ці дослідження, виконані в 2003-2005 роках, показали наявність йодно го дефіциту серед вагітних та важкі наслідки його як для вагітної, так і для народженої нею дитини.

Ураховуючи важливість проблеми та можливості змін йодного забезпечення населення, як у сторону його поліпшення, так і по - Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 363 >

Реї іон обстеження

■їй Середнс, Мім Медіана йодурії Інтерпал коливань

Північ 91 113,6 ±8,8 90,6 ВІД) 6,4 ДО 556,9

Південь 5 106,9 ±23,0 106,0 від 57,6 ДОІ 86,8

Захід 6 166,6 ±48,8 144,6 від 37,7 до 334,1

Схід 4 128,8 ±23,5 116,8 Від 91,5 Д0190,0

Не вказано 5 104,3 ±23,9 128,5 Від 42,3 Д0152,0

Група обстежених п Середнс,Мгм

Медіана йодурії Інтервалколивань

Без йодної профілактики

27 114,3 ±13,1 89,5 від 42,3 до 302,0

Йодопрепарати 8 147,0 ±37,9 93,15 від 57,6 до 334,1

Полівітаміни з йодом 9 113,0 ±20,8 93,1 від 26,7 до 189,6

Вітамінно-мінеральні комплекси без йоду

39 103,1 ±8,9 108,1 від 16,4 до 237,8

акушерства та гінекології» та лікувальних установах Луганської й Дніпропетровської областей.

Більшість вагітних, що перебували в акушерському відділенні Інституту ПАГ були з м. Києва, північних областей України, але були й вагітні з інших регіонів України, що можуть репрезентувати ситуацію з йодним забезпе ченням і ставленням до проблеми у відповідних регіонах (табл. 4).

Як видно з таблиці 4, результати йодного забезпечення жінок з усіх об стежених регіонів, за винятком невеликої кількості обстежених із Захід ного регіону, суттєво не відрізнялися, тому подальший аналіз проводили, ураховуючи рівень профілактики. За результатами опитування, під час вагітності 56 жінок використовували загалом 17 різних препаратів, які розділено на йодовмісні препарати — йодомарин, йодбаланс, тироксин; вітамінно-мінеральні комплекси, що містять йод — мультитабс, пренатал, вітрум, вітрум-пренатал; вітамінно-мінеральні комплекси, що не містять йоду — елевіт, прегнавіт, ревітта ін. Відповідно до цього Таблиця 5

Рівень йодного забезпечення вагітних жінок, залежно від використання профілактичних засобів

різних груп препаратів ________________________________ ____________________________________ _____


Аналіз отриманих результатів показав, що суттєвої різниці між показни ками йодурії в усіх обстежених групах не спостерігалося. Це свідчило про неефективність використання зазначених препаратів для поповнення ор ганізму вагітних йодом. Лише 35,3 % результатів йодурії у вагітних, які ви користовували йодовмісні препарати та полівітаміни з йодом, знаходили ся в межах 150 мкг/л та вище, тобто вказували на достатній рівень йодного забезпечення. Серед жінок, котрі не використовували йодну профілактику та вживали вітамінно-мінеральні комплекси, які не містять йоду, цей відсо ток результатів становив 24,2 %. Отже, слід зазначити, що більша частина жінок перебувала в умовах слабкої та помірної йодної недостатності.

На жаль, в Україні, на відміну від багатьох країн світу, на сьогодні відсутні будь-які законодавчі акти, Постанови Президента України або Уряду, які б ре гулювали питання масової та групової йодної профілактики серед населен ня. Немає також відповідної Державної або регіональної програми. У таких умовах важливого значення набуває інформаційна робота серед населення, що дозволяє усвідомити необхідність та вигідність ліквідації ЙД через спо живання йодованої солі, як способу масової йодної профілактики, а в групах підвищеного ризику формування ЙДЗ — ще й групової, або індивідуаль ної йодної профілактики, препаратами з умістом йоду. Анкетування вагітних жінок, що знаходилися в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» дозволило з'ясувати рівень інформованості вагітних щодо шкоди ЙД безпосередньо для них та їхніх дітей, щодо ставлення до йодної профілактики, використання вагітними профілактичних засобів та інше.

Установлено, що джерелом надходження інформації стосовно проблеми йодного дефіциту в 31,25 % опитаних є лікарі, із засобів масової інформації про йодний дефіцит знають 62,5 % вагітних жінок, 6,25 % взагалі не мають такої Інформації. При опитуванні з'ясовано, що 85,42 % респондентів бажали б біль ше дізнатися про цю проблему, такого бажання не виявили 14,58 % опитаних, що може свідчити про недостатню інформованість населення щодо проблеми йодного дефіциту. Усі опитані вказали, що єдиним джерелом інформації, яко му вони найбільше довіряють, є медичні працівники та популярна медична література. Цим джерелам інформації люди найбільше довіряють. Саме їхнє використання найефективніше в боротьбі із йодним дефіцитом.

Особливе занепокоєння викликає те, що майже половина вагітних


Т*к НІРисунок. Поінформованість щодо загрози йодної недостатності для

вагітних жінок та дітей

Звертає на себе увагу те, що згідно з результатами анкетування, тільки частина жінок — 43,75 % знала про існування йододефіциту в місцевості, де вони проживають, така ж кількість жінок не мала інформації, 15,5 % не ототожнювали цю проблему із собою.

Основним фактором, що суттєво впливає на ефективність масової йод ної профілактики, є вживання йодованої харчової солі. Обізнаність на селення із профілактичними заходами є запорукою їхньої ефективності. Уважається, що тільки постійне вживання йодованої солі може забезпе чити належне надходження йоду в організм, періодичне її вживання цьо го не забезпечує. Згідно з даними опитування, тільки'незначна частина 18,7 % вагітних жінок постійно використовували йодовану сіль, періодич но— 58,4 %, не вживали — 22,9 % анкетованих.

Такі ж невтішні результати зафіксовані в Дніпропетровській і Луганській областях. При опитуванні 200 вагітних жінок на базі жіночої консультації та міського пологового будинку № 2 у м. Дніпропетровську та 141 вагітної на базі Луганського пологового будинку тільки 32,5 % вагітних, повідо мили про щоденне використання йодованої солі, 30 % про періодичне її використання, а 32 % користувалися тільки нейодованою сіллю. Загалом, лише третина вагітних жінок, що мешкала у Південно-Східному регіоні, на етапі планування і під час вагітності, була охоплена масовою йодною профілактикою, а засоби групової профілактики протягом усього термі ну вагітності отримували 9,6 % вагітних, оптимальний же рівень йодурії (150-299 мкг/л) спостерігався в 16,7 % обстежених. Результати-анкетуван- ня вказують на погану роботу засобів масової інформації в справі форму вання в населення необхідних знань про профілактичні заходи. Найбільш ефективною слід вважати


лікарі. Це підтверджується тим, що про отримання інформації від ліка рів повідомило 31,25 % вагітних міста Києва й тільки 15 % у Південно- Східному регіоні.

Світовий досвід свідчить, що найбільш швидкий результат у вирішенні проблеми ліквідації йододефіцитних захворювань може бути досягнутий через законодавче визначення загальної масової профілактики з вико ристанням йодованої солі. У правовому полі з позиції біоетики такі кроки вкрай необхідні. В Україні такий шлях вирішення проблеми не знаходить одностайної підтримки. Як наслідок, залишаються незахищеними від йо додефіциту значні верстви населення, особливо вагітні жінки та новона роджені, тим більше, що норми надходження йоду в організм вагітних та жінок-годувальниць значно вищі, ніж для всього населення, масова й гру - пова йодна профілактика практично відсутні, а медичні та етичні пробле ми їхнього захисту від йододефіциту залишаються


1. Delange F. Iodine deficiency in Europe / F. Delange // Thyroid International.— 1994,—№3.—P. 8.

2. WHO, UNISEF, ICCIDD. Assessment of Iodine Disorders and Monitoring their Elimination.—Geneva, 2001.—107 p.

3. Maternal and neonatal thyroid function at birth in an area of marginally low iodine intake/GlinoerD., F. Delange, I. Laboureur [etal.]//Journ. of Clinic. Endocrinol. & Metab.— 1992,— V.75.— P.800-805.

4. Бурумкулова Ф. Ф. Заболевания щитовидной железы и беременность / Ф. Ф. Бурумкулова, Г. А. Герасимов // Пробл. эндокринол.— 1998.— № 2.—С. 27-32.

5. Оцінювання йододефіцитних захворювань та моніторинг їх усунення; пер. с англ.: под ред. В. I. Кравченко.— К.: «К.І.С.», 2008.— 104 с.

6. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы / Касаткина Э. Г., Шилин Д. Э., Петрова Л. М. [и др.] // Пробл. эндокринол.— 2001,—№3.—С. 1-15.

7. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child / Herzmann C., Torrens J. K., de Escobar G. M. [et al.] // New. Engl. J. Med.— 1999.—V. 341,— P. 2015-2017.


ОСОБЛИВОСТІ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО ПОТЕНЦІАЛУ ТА СЕНСОМОТОРНИХ РЕАКЦІЙ ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ ВДНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

. Одним із пріоритетних медико-соціальних напрямів охорони здоров'я є подолання йододефіциту, що навіть при легкому ступені виступає пуско вим механізмом багатьох хвороб щитоподібної залози. Постійне зростан ня йодобумовленої патології є наслідком погіршення екологічної ситуації, недостатньої ефективності профілактики та лікування йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) [1, 4]. Завдяки зусиллям ВООЗ та її Міжнародного ко мітету по контролю за йододефіцитними захворюваннями (ICCIDD), Дитя чого фонду ООН ЮНІСЕФ більшість державних і громадських організацій визнали проблему дефіциту йоду глобальною та соціально вагомою для людства [5,9]. Протягом останніх років увагу вчених привертає з'ясування функціонального стану ЦНС населення, яке проживає на території йодної депривації. Особливої уваги заслуговує вивчення впливу дефіциту йоду на психофізіологічний розвиток дітей, які визначатимуть у майбутньо му соціальне здоров'я нації [3, б]. Важливою перспективою сучасної ен докринології та фізіології є поглиблене вивчення причин недостатнього засвоєння йоду організмом, вибір маркерів і вдосконалення методів ран ньої діагностики та аналізу проявів гіпотиреозу на тлі йододефіциту. Зали шається актуальним дослідження ефективності профілактики та лікуван ня змін із боку ЦНС за умов субклінічного гіпотиреозу на тлі йододефіциту чи впливу на організм інших струмогенних чинників.

Тому метою дослідження було вивчення впливу дефіциту йоду на інтелек туальний потенціал та стан сенсомоторних реакцій дітей шкільного віку, які проживають на територіях із різним регіональним ступенем дефіциту йоду.


Прикарпаття, перша основна група), 89 дітей, які проживають на території легкого йододефіциту (низинний регіон Прикарпаття, друга основна група) та 176 школярів інтактного регіону (контрольна група). Регіональні ступені йодо дефіциту визначені в результаті епідеміологічних досліджень, які виконані за спеціальною методикою, з урахуванням критеріїв ВООЗ/ЮНІСЕФ /ICCIDD.

За віком усіх обстежених було розподілено на 3 дослідні групи: пер ша — діти віком від 8 до 10 років, друга — 11-14 років, третя —15- 17 ро ків. Основу такого розподілу склали дані літератури щодо особливостей фізичного розвитку та ендокринологічного статусу дітей [7]. Усіх школя рів обстежували комплексно з використанням клінічних, функціональ них, лабораторних та психодіагностичних методів. Функціональний стан щитоподібної залози оцінювали за результатами гормонального статусу тиреоїдних гормонів, ультрасонографії та на основі вмісту йоду в сечі. Для визначення функціонального стану щитоподібної залози в сироват ці крові визначали вміст тиреоїдних гормонів: загальний Т3, загальний Т4, вільний T 4(FT4),TTr. Для вивчення йодного забезпечення організму дітей знаходили рівень екскреції йоду з сечею в разових порціях сечі та обчис лювали показник медіани йодурії. За цим показником судили про ступінь важкості йодного дефіциту в школярів [8]. Морфометричну оцінку стану щитоподібної залози здійснювали ультрасонографічним методом. Об'єм залози розраховували за класичною формулою J. Brunn і співавт. шляхом обчислення об'ємів кожної з її часток. Результати еховолемії оцінювали за нормативами тиреоїдного об'єму (97 перцентиль), що диференційо вані за статтю та площею поверхні тіла [10].

Психодіагностичний метод передбачав тестування за допомогою ме тодики CFIT (Culture Free Intellect Test) P. Кеттела, адаптованої на кафедрі нормальної фізіології Івано-Франківського національного медичного уні верситету [2]. Діяльність ЦНС оцінювали також за допомогою вивчення особливостей уваги, її стійкості та концентрації в результаті проведення коректурної проби [б]. Дослідження темпу сенсомоторних реакцій визна чали за допомогою модифікованих таблиць Шульте [б].

При аналізі даних IQ виявили, що в 92,11 % дітей, які проживають на те риторії^ помірним дефіцитом йоду в довкіллі, коефіцієнт інтелекту менший 90 ум. од. (норма 90—110 ум. од.) на 10,24-32,74 % (р < 0,05), у тому числі в 13,1 б % школярів цей показник був навіть Розділ 6 Етичні проблеми профілактичної медицини < 369 >

у довкіллі, був нижчим на 14,27-22,51 % (р < 0,05) за аналогічні дані в шко лярів контрольної групи.

Детальний аналіз IQ показав, що в першій віковій групі дітей гірсько го регіону (8-10 років) у переважної більшості обстежених коефіцієнт інтелекту становив близько 75-85 ум. од., тоді як у здорових однолітків коливався в межах від 90 до 125 ум. од., що вказує на розбіжності в рів ні інтелекту цієї вікової категорії обстежених. Аналогічну закономірність спостерігали в школярів другої та третьої вікових груп.

Аналіз результатів тестування дітей низинного регіону показав, що в 91,43 % обстежених коефіцієнт інтелекту менший за норму, у тому числі в шостої час тини школярів цей показник був меншим 50 балів. У середньому, в переваж ної більшості дітей IQ знаходився в межах від 50 до 70 ум. од. Загалом, у дітей другої основної групи показник коефіцієнта інтелекту був на 21,58-24,45 % (р < 0,05) нижчим за 90 ум. од. При порівняльному аналізі коефіцієнта інте лекту в дітей другої основної та контрольної груп виявлена різниця по всіх ві кових групах дітей. Зокрема, IQ у дітей першої групи був меншим на 43,02 % (р < 0,05), другої групи — на 25,65 % (р < 0,05) та третьої групи — на 25,59 % (р < 0,05) порівняно із аналогічними показниками контролю по вікових групах.

Таким чином, виявлено, що в переважної більшості дітей регіону помірного дефіциту йоду коефіцієнт інтелекту знаходився в межах 60-80 ум. од., у шко лярів території легкого йододефіциту коливався від 65 до 80 ум. од. Розподіл фактичних даних коефіцієнта інтелекту по регіонах йодного дефіциту та в ді тей інтактної території по різних вікових групах представлено на рисунку 1. Вірогідних розбіжностей коефіцієнта інтелекту в дітей обох йододефіцитних регіонів між різними віковими групами не встановлено. Проте встановлено чітку тенденцію до збільшення розбіжностей між IQ у дітей йододефіцит - них регіонів та контрольних даних від першої до третьої вікових груп.

Необхідно зазначити, що в здорових школярів інтактного регіону рі вень інтелекту в переважної більшості (113 дітей — 64,20 %) знаходився в межах фізіологічної норми (90-110 ум. од.) чи перевищував її (у 5 ді тей — 2,84 % був більшим за 110 ум. од.). Тільки в 58 здорових школярів (32,95 %) контрольної групи IQ був меншим за 90 ум. од. Причиною зни женого рівня інтелекту в цих дітей може бути скритий дефіцит йоду. Ці діти також можуть бути віднесені в групу ризику по ЙДЗ, і потребують систематичного аналізу здоров'я.


Друга вікова група(11-14 років)

%

Перша вікова група(8-10 років)

40.35' .30-252

40П, 35 % зо.25' *&•

1510

0

-2

жZ

ж. .s; X s:

•?ч» з:к

« -ж «о ж т so ш> по {0(ум.6я

V 40 » «0 * « » т !Q, ум. од

Третявіковагрупа(15-17 років)

—і— здорові діти

—*— діти, які проживают!» на території помірного Йододефіциту - iTH,»Ki'npo:«H?aw^HatepMToprf;Beri<or»ЙОД'<>Я*фЩИТу

Рис. 1. Рівень коефіцієнта інтелекту IQ у дітей, які проживають на території

йододефіциту в довкіллі та в інтактному регіоні

порівняно з аналогічними показниками в контрольній групі дітей. Стійкість уваги (V) усіх дітей основної групи була нижчою на 15,38-9,13 % (р < 0,001). Аналізуючи динаміку цього показника встановлено, що він зростав до 3-4хв дослідження, а на 5 хв — знижувався. Швидкість аналізу інформації (С) ді тей із йододефіцитом мала чітку тенденцію до зниження на 5 хв тестуван ня і була на 25,22- 32,99 % (р < 0,001) нижча в школярів усіх вікових груп порівняно з аналогічними середніми даними в контрольній групі дітей. Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 371 >

За результатами аналізу даних коректурної проби в дітей, які прожива ють на території легкої ендемії, коефіцієнт точності виконуваної роботи (К) за середніми даними був знижений відповідно на 13,80-16,10 % (р < 0, 05) порівняно з аналогічними показниками в контрольній групі дітей. Коефіцієнт стійкості уваги (V) у цих школярів був нижчим на 14,65-42,69 % (р < 0,05) порівняно із контрольними даними. Такі зміни спостерігали на тлі зниженої швидкості опрацювання інформації (коефіцієнт С був нижчим за аналогічний показник у здорових дітей на 24,09-28,63 %, р < 0,05).

Характеризуючи динаміку вивчених параметрів необхідно зазначити, що коефіцієнт точності виконуваної роботи всіх дітей основної групи до сягав максимальних значень переважно на 3-4 хв дослідження, а надалі поступово знижувався, досягаючи на 5 хв. тестування мінімального зна чення. Аналогічну тенденцію спостерігали і в динаміці коефіцієнта стій кості уваги. Швидкість аналізу інформації дітьми усіх вікових груп зазна вала виражених коливань протягом проведення коректурної проби, при цьому різко знижуючись до кінця дослідження. Так, на 5 хв тестування цей показник був на 23,91-28,63 % (р < 0,05) нижчим порівняно з аналогічни ми середніми даними в дітей відповідних вікових груп контролю.

Діти інтактного регіону при тестуванні допускали менше помилок, темп виконання роботи в них протягом 5 хв залишався стабільно високим. Слід зазначити, що в школярів інтактного регіону зростання стійкості уваги спостерігали вже на 2-3 хв. ' ,

У цілому за результатами показників коректурної проби в дітей усіх ві кових груп гірського регіону та низинної території спостерігали зниження коефіцієнта точності виконуваної роботи, стійкості уваги та швидкості ана лізу інформації стосовно здорових однолітків контрольних груп. Динамі ка згаданих показників (рис. 2) демонструє інертність психічних функцій, швидкий розвиток втоми дітей йододефіцитних регіонів.

На основі аналізу показників дослідження темпу сенсомоторних реак цій та особливостей уваги за допомогою модифікованих таблиць Шульте виявлено, що кількість знайдених цифр дітьми гірського регіону відпо відно до вікових груп знижена на 10,80-28,63 % (р < 0,001) порівняно з контрольними даними. Діти основної групи нерівномірно знаходили чис ла протягом тестування. Кількість


1га ІІІ- Зхя 4** И t-* 2-а 3-л. 4-а $-а t-з 2-л 3-я 44 S-*

V* -J*. 3-* 4-* >#

ХВИЛИНИ

хвилини

Перша вікова група

(7-10роі<ів)

~Я— школярі гірсокого регіону . -*- .

школярі низинногорегіону

Друга вікова групй(tl-WpoA)

Ы 3-а З'Й 4-й

хвилиниТретя вікове група

{15-17 років) школярі

інггактного регіону

Рис. 2. Результати показників коректурної проби в дітей шкільного віку, які

проживають у йододефіцитному та інтактному регіонах

Примітка. К — коефіцієнт точності виконаної роботи, V — коефіцієнт уваги (працездатність),С — швидкість опрацювання інформації.

дітьми обох регіонів середньої та старшої вікових груп виявлено не було. У цілому в дітей, які проживають на території йодного дефіциту, спосте рігали інертність психічних функцій, сповільнений темп сенсомоторних реакцій. На 5 хв дослідження кількість знайдених цифр дітьми різного віку з йододефіцитних регіонів вірогідно знижувалася. У той же час за даних умов діти різного віку контрольної групи зберігали високий темп роботи та стійкість уваги протягом усього часу тестування.

У результаті кореляційного аналізу встановлено прямий сильний коре ляційний зв'язок між коефіцієнтом інтелекту та рівнями: Т 3 (г = 0,73), FT 4 (г = 0,78) у сироватці крові, середньої сили між IQ та рівнем Т4 (г = 0,66), умістом йоду в сечі (г = 0,82), та зворотний кореляційний


сили між IQ та ТТГ (г = -0,66). Між коефіцієнтом IQ та об'ємом щитоподібної залози встановлено сильний зворотний кореляційний зв'язок {г = -0,79).

Виявлено наявність зворотного кореляційного зв'язку середньої сили між умістом ТТГ та: коефіцієнтом точності виконуваної роботи (г = -0,35), коефіцієнтом стійкості уваги (г = -0,30), а також між ТТГ і швидкістю опра цювання інформації (г = -0,32). Установлено прямий, середньої сили коре ляційний зв'язок між: рівнем FT 4 і К (г = 0,34), Т 3 і V (г = 0,31) та Т3 і С (г = 0,29), а також між умістом йоду в сечі та К (г = 0,33).

У результаті множинного кореляційно-регресійного аналізу встановлено достовірний зв'язок між коефіцієнтом інтелекту IQ та рівнем FT 4 у сироватці крові й умістом йоду в сечі, який описується рівнянням множинної регресії:

IQ = -7,234 + 0,536 • L , + 0,512 -FT,, , ,, ' ' 2(8 сечі) ' 4(в сироватці крові)'

де І2(всечі) — концентрація йоду в сечі; РТ4(вс„ікрові>-ВМІСТ FT4 У сироватці крові.

За допомогою методу множинної регресії встановлено, що коефіцієнт інтелекту IQ на 88,6 % залежить від умісту FT4 у сироватці крові або медіа ни йодурії (R 2 = 0,886), а також на 87,6 % залежить від поєднаного впливу цих чинників (adjusted R 2 = 0,876). Створена математична модель дозво ляє прогнозувати наявність гіпотироксинемії та йодного дефіциту при зниженні коефіцієнта IQ. Таке наукове обґрунтування дозволяє рекомен дувати запропоновану методику для масового скринінгового тестування школярів із метою виявлення дітей із можливим порушенням йодного забезпечення організму. Доступність методики дозволяє проводити тес тування навіть шкільним психологам, що дає можливість охопити спосте- реженням'усіх дітей шкільного віку. Запропонований спосіб являє собою новий підхід до активного виявлення групи ризику дітей із недостатнім йодним забезпеченням, а також моніторингу рівня розумового розвитку на всій території України. Діти зі зниженим IQ надалі можуть бути комплек сно обстежені в лікувальних закладах.

Отже, діти шкільного віку, які проживають на території легкого та помірно йодного дефіциту, зазнають виражених змін психофізіологічного розвитку, їхній розумовий розвиток виявився на


до її концентрації, а в цілому характеризують знижену розумову працездат ність, швидке нервово-психічне виснаження, нестабільний темп роботи.

Таким чином, через наявність йодного дефіциту Україна втрачає Інтелектуальний, освітній і науковий потенціал. Особливо страждають діти, ЯКІ не зможуть себе реалізувати в майбутньому. На сьогоднішній день етичні проблеми їхнього захисту від йододефіциту залишаються невирішени- ми, і ці питання потрібно винести на державний рівень через прийняття Закону про профілактику йододефіцитних


1. Боднар П. М. Йододефіцитні розлади — актуальна медико-соціальна проблема / П. М. Боднар // Лікарська справа,— 2001.— № 3.— С. 8-10.2. Тести для визначення інтелектуального розвитку дітей та дорослих: навч,— метод, посіб. для лікарів та студентів / [І. С.Вітенко, Н. М. Воронич-Семченко,І. В. Ємельяненко, В. І. Боцюрко].— Івано-Франківськ: «Нова Зоря», 2002.3. Зелінська Н. Б. Зоб у дітей: клініка, диференціальна діагностика, лікування /Н.Б. Зелінська, А. Л. Резнікова, М. Є. Маменко // Современная педиатрия,

4. Корзун В. Н. Проблеми і перспективи профілактики йододефіцитних захворювань у населення України / В. Н. Корзун, А. М. Парац, А. П. Матвієнко // Ендокринологія,—2006,—Т. 11, № 2.—С. 187-193.

5. Олейник В. А. Гипотиреоз: патология, о которой всегда нужно помнить / В. А. Олейник // Therapia: Український медичний вісник.— 2006.— № 2.— С.

6. Утенина В. В. Характеристика умственной работоспособности детей с эндемическим зобом, проживающих в йоддефицитном регионе / В. В. Утенина, В. М. Боев, Е. С. Барышева // Российский педиатрический журнал,— 2000,— №1,— С. 17-20.

7. Худик В. А. Диагностика детского развития, методы исследования / В. А. Ху- дик.—Киев, 1992,—134 с.8. Dunn J. Methods for measuring iodine in urine / Dunn J.— The Netherlands, ICCIDD, 1993.— P. 18-27.9. Hess S. Y Thyroid volume in a national sample of iodine-sufficient Swiss school children: comparison to the WHO/ICCIDD normative thyroid volume criteria /S.Y Hess, М. B. Zimmermann //Eur. J. Endocr.— 2000.—V. 142.— C. 599-603.10.Zimmermann М. B. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sono- grafic Thyroid Volume in lodine-Deplete School-age Children / М. B. Zimmermann, L. Molinari, M. Spehl// IDD Newsletter.— 2003.—V. 17, № 1,— P. 12.


БІОЕТИЧНІ ПИТАННЯ ЙОДНОГО ДЕФІЦИТУ ТА ГІПОТИРЕОЗУ В РОЗВИТКУ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ! Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ

2ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Медичні та етичні проблеми профілактики йододефіциту стосуються всьо го населення. Метаболічний синдром (МС) та гіпотиреоз асоціюються з під вищенням серцево-судинної захворюваності й смертності, дисліпідемією, ожирінням, артеріальною гіпертензією, дисбалансом адипоцитокінів та про- запальних цитокінів, імунологічними порушеннями. Аналіз даних літератури із цього питання свідчить про недостатнє вивчення метаболічних порушень при МС у хворих зі змінами функціонального стану щитоподібної залози (ЩЗ). Протягом останніх двох десятиріч світова спільнота приділяє особливу ува гу питанням подолання наслідків йодного дефіциту в масштабах планети. Ліквідація захворювань, спричинених дефіцитом йоду, це вирішення однієї з глобальних проблем людства. Проблема профілактики йодозалежних за хворювань у цілому по Україні залишається невирішеною.Тиреоїдні гормони відіграють суттєву роль у метаболічних та різноманітних процесах розвитку в людському організмі. Дослідженнями останніх років установлено вплив гор монів ЩЗ на дію інсуліну [7]. Результати досліджень останніх років змінили нашу уяву відносно адипоцитів, котрі не розглядаються більше як пасивне «депо» накопичення надлишку енергії в формі триацилгліцеролів, а визна чаються як клітини, котрі активно регулюють шляхи, відповідні за енерге тичний баланс і активність яких контролюється комплексною мережею ней - рогуморальних сигналів [12]. A. G. Pittas та співавт. висвітлили ключову роль жирової тканини як ендокринного органу, який


низку адипоцитокінів(лептин,адипонектин, резистин, вісфатин,грелін,ТНФ-а, ІЛ-б), що відіграють важливу роль у регуляції енергетичного балансу, ін сулінової чутливості, імунологічної відповіді та стану кровоносних судин [1, 4,11]. Аналіз добре відомих ускладнень із боку серцево-судинної систе ми демонструє можливість розвитку в частини даних пацієнтів гіпотиреоз- асоційованого синдрому інсулінорезистентності (IP). Існують переконливі дані про взаємозв'язок між IP та функцією ЩЗ, хоча ці зв'язки є досить склад - ними [8,14]. Існуючі дані дають можливість припускати, що оцінка функції ЩЗ шляхом визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у хворих на цукро вий діабет (ЦД) 2 типу із МС змогла би бути виправдана для профілактики серцево-судинних захворювань. Існують повідомлення про взаємозв'язок між IP і рівнями ТТГ у пацієнтів з ожирінням [10,13,15]. У багатьох досліджен нях доведено найсильніший взаємозв'язок між ТТГ та індексом HOMA-IR, і це є ключовим маркером кардіо-васкулярного ризику при ЦД [9]. Це свідчить про актуальність досліджень, присвячених діагностиці й лікуванню МС у по єднанні із захворюваннями ЩЗ, особливо пов'язаних з їхньою гіпофункцією.

Метою роботи було вивчення особливостей патогенезу, клінічного перебігу, ролі гуморальних та імунологічних механізмів, адипоцитокінів, функціонального стану ЩЗ залози в розвитку МС у хворих на ЦД 2 типу за умов йодної недостатності в регіонах Українських Карпат.

У проведеному дослідженні оцінка важкості йодного дефіциту проведена і представлена у відповідності до критеріїв, запропонованих ВООЗ/ЮНІСЕФ/ ICCIDD [2, б]. У цьому зв'язку, нами виділено дві групи параметрів для визна чення стану йодного дефіциту в обстежуваному регіоні і для контролю ефек тивності заходів щодо ліквідації його наслідків. Вони містили клінічні (розмір і структура ЩЗ) і біохімічні індикатори: концентрація тиреоїдних гормонів, ТТГ і концентрація йоду в сечі. Ступінь IP встановлювали за рівнем базаль ної інсулінемії (ЕІ), величиною індексу маси тіла (ІМТ): величиною обводу та лії (ОТ), індексами IP: індексом HOMA-IR та індексом Саго. Показник НОМА IR обчислювали за формулою: HOMAIR = глюкоза крові натще (ммоль/л) • інсу лін крові натще (мкОД/л)/22,5; індекс Саго обчислювали за формулою: глю коза (ммоль/л)/інсулін(мкОД/л). Глікований гемоглобін (НЬАІс) визначали


аналізу проводили набором реактивів DAI (USA). Концентрацію резисти ну, адипонектину визначали імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів згідно з методологією фірми Bio Vendor (Germany). Визначення концентрацій IL -б та TNF-a проводили з використанням набо ру реактивів ELISA виробництва фірми «Diaclone» (France). СРБ визначали твердо-фазовим ферментно-зв'язаним імуносорбентним аналізом CRP фірми «DAI» (USA). Визначення вмісту йоду в сечі проводили методом «сліпого», за критого рондамізованого дослідження в разових порціях сечі відповідно до реакції Sandell- Kolthoff за методом J.T. Dunn et al. [16] у лабораторії епідеміо логії ендокринних захворювань Інституту ендокринологи та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України. При проведенні статистичної обробки використовували параметричні і непараметричні методи аналізу: обчислю вали середню арифметичну величину (М), середнє квадратичне відхилення (а), середню похибку (т), вірогідність різниць результатів дослідження (р). Поряд з одномірною статистикою проводили двовибірковий (t -критерій Стьюдента). Кореляційні зв'язки між вивченими показниками вираховували за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона (г).

У процесі виконання даної роботи обстежено 69 осіб, які постійно прожи вають у Карпатському регіоні України і знаходилися на стаціонарному ліку ванні в ендокринологічному відділенні ОКЛ. Було діагностовано МС, керую чись критеріями Міжнародній Діабетичної Федерації (International Diabetes Federation/IDF). Усі обстежені хворі розподілено на групи, які проживають у регіоні з йодним дефіцитом (ЙД) — 26 хворих (високогір'я й передгірного ярусу); і групу хворих, які проживають у регіоні без ЙД — 43 хворих рів нинного ярусу Карпат. Окремо виділено групу пацієнтів на ЦД 2 типу з МС у поєднанні з явним гіпотиреозом (ЯГ) — 13 хворих; і групу пацієнтів на ЦД 2 типу з МС у поєднанні з субклінічним гіпотиреозом (СГ) — 10 хворих віком від 30 до 79 років, які постійно проживають у Карпатському регіоні України. До обстеження було включено хворих з рівнинних районів (Калуський, Га лицький, Долинський, м. Івано- Франківськ), передгірних районів (Коломий ський, Богородчанський, Надвірнянський, Рожнятівський, Снятинський) і високогірних районів (Косівський, Верховинський).

В обстежених хворих спостерігався андроїдний тип ожиріння. Обчислення загальноприйнятих індексів IP вказує на наявність істотної IP у хворих: показ ник перевищував контроль, ІМТ становив


Показники Практично«доровіособи,п-30

1 група Хворі на МС «ИДР, п=130

IIгрупа Хворі на МС в Р без ЙД, п=200

ill група Хворі на МС з ЯГ, п=42

IV група Хворі на МС з С Г, п=15

Глікемія натще, ммоль/л

4,14 ±0,07

9,53 ±0,24* 9,47 ±0,21* 9,69 + 0,56* 9,13 ±0,77*

НЬАІ с,% 4,97 ± 0,21

9,30 ± 0,20* 9,33 ± 0,17* 10,68±0,52*/#

9,71 ± 0,46*

ЕІ, мкМО/мл 12,85 і 0,40

106,07 ± 11,53*

89,78 ± 7,68*

227,74 ± 27,68*/#

137,56 ± 22,91 *

індекс НОМА IR 2,37 ±

0,0749,75 ± 6,97*

38,48 ± 3,73*

114,12± 17,06*/#

52,81 ± 9,01*

ТТГ, мкМО/мл 1,93 ± 0,24

5,79 ± 0,67*/#

3,32 ± 0,47* 13,08±1,21*/# 7,90 ±

0,60*/#Адипонектин,мкгр/мл

2,35 ±0,36

0,60 ±0,05*/#

0,91 ±0,13* 0,36 * 0,04*/#

0,50 ±0,09*/#

Резистин, нг/мп

3,44 + 0,34-

5,74 ±0,62* 5,27 ±0,68* 8,02 + 0,20*/#

5,38 ±0,53*СРБ, мг/л 3,17 ±

0,2818,61 ± 1,63*/#

13,58±1,11* 37,48 ± '

2,36V#23,54 ± 4,73*

TNF-a, nr/мл 19,49±0,97 45,04 ±

4,82*46,71 ± 4,58*

82,24 ± 13,28*/#

52,32 ± 11,29*

І1-б,пг/мл 1,02 ±0,18

3,61 ±0,89* 3,98 ±0,51* 9,50 ±2,30*/#

2,18 ± 0,18V#

Йодурія, мкг/л 269,06 ± 21,04

80,26 ± 4,94*/#

333,09 ± 29,09

76,50 + 9,02*/#

138,14 ± 47,32*/#

Примітка. * різниця вірогідна по відношенню до показників практично здорових осіб (р < 0,05);# різниця вірогідна по відношенню до показників групи в регіоні без йодного дефіциту (р


Показники порівняння а

ТТГ

Всі хворі на МС

ЧОЛОВІКИ

Гіпотиреоз жінки явний Йододефіцит і нлякний і

СРБ 0,5490 0,5248 0,5298 -0,0916 0,4281р=0,0001 р=0,00

01р=0,0001

р-0,618 р=0,0001НЬАІс 0,4332 0,4623 0,4300 0,3588 0,2150

р=0,0001 р=0,0001

р=0,000 р=0,044 р=0,085інсулін (ЕІ) 0,6775

р=0,000

0,6600р=0,0001

0,6728р=0,0001

0,4219р=0(057

0,4726р=0,001

HOMAIR 0,5837 0,729? 0,5543 0,2257 0,3567р=0,0001 р=0,00

01р=0,0001

р=0,325 р=0,017Адипонектин -0,2651

р=0,0418-0,4018р=0,250

-0,2506р=0,135

0,0959р=0,767

-0,4723р=0,031

Резестин 0,1831 -0,4647 0,1405 -0,8151 0,1994р=0,324 р-0,430 р=0,493 р=0,093 р=0,494

TNFa 0,6921 0,1860 0,7144 0,7957 0,6041р=0,0001 р=0,60

7р=0,0001

р=0,006 р=0,005ІЛ-б 0,5842

р=0,00040,3026р=0,429

0,5709р=0,0001

0,3417р=0,407

0,4494 р—0,054

Примітка. 1) цифри, позначені жирним шрифтом, вказують на статистично вірогідні кореляційні зв'язки; 2) р — рівень значущості перевірки статистичних гіпотез.


із попередніх даних, на наш погляд, існує зв'язок IP і чутливості периферій них тканин до інсуліну з функцією ЩЗ. Аналіз проведених нами досліджень показав, що у хворих усіх обстежених груп встановлено істотне вірогідне зменшення рівня адипонектину в порівнянні з ПЗО (р < 0,05). Крім того, рі вень адипонектину був найбільше зменшений у хворих на МС з ЦД 2 типу в поєднанні з явним гіпотиреозом — у 6,5 разу. Разом із тим, найвагоміше зростав рівень резистину (в 2,3 разу) у хворих на ЦД 2 типу з МС у поєд нанні з явним гіпотиреозом (див. табл. 1).

Отримані нами дані збігаються з дослідженнями останніх років, які пока зали, що в хворих із синдромом гіпотиреозу значно збільшується вміст ци- токінів, які спричиняють порушення тканинної мікроциркуляції та гіпоксію, що провокує активацію та накопичення вільних радикалів, пошкодження серця, ендотеліальну судинну дисфункцію з наступним посиленням тканин ної гіпоксії та порушенням окислювальних процесів. Ученими доведено, що пацієнти на ЦД 2 типу з МС та гіпотиреозом мають низькі рівні адипонектину [3]. При цьому, нами встановлено наявність взаємозв'язку між рівнями ади поцитокінів і рівнем ТТГ, що відображує функціональний стан ЩЗ. Так, був встановлений зворотній кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і ади понектином у всіх хворих на МС (г = -0,2651, р = 0,0418), у групі хворих на ЦД 2типу з МС, які проживають в умовах йодного дефіциту (г = -0,4723, р = 0,031) (див. табл. 2). Слід також констатувати, що не було встановлено наявності взаємозв'язку між рівнями резистину і рівнем ТТГ. Як випливає із попередніх даних, на наш погляд, існує зв’язок рівня адипонектину з функцією ЩЗ.

Як відомо, жирова тканина разом з паракринними й ендокринними властивостями служить джерелом прозапальних цитокінів. Аналіз прове дених нами досліджень показав, що в хворих усіх обстежених груп вста новлено істотне вірогідне підвищення рівня TNF-a, IL-6, СРБ у порівнянні 3 практично здоровими особами (р < 0,05). Виявлено зниження рівня ади понектину (у 6,5 разу) та підвищення резистину (у 2,3 разу), формуванням мікрозапалення — активацією системи прозапальних цитокінів (збільшен ня TNF-a у 4,2 разу, IL-6 у 6,9 разу) та гострофазових білків (збільшення СРБ у 11,8 разу) (див. табл. 1), що може розглядатись як маркери МС в умовах йодної недостатності. Крім того, досліджуючи корелятивні взаємозв'язки між прозапальними цитокінами (TNFa, IL-6), СРБ з критеріями йодної не - Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 381 >

у чоловіків (г = 0,5248, р = 0,002), так і в жінок (г = 0,529, р = 0,001). Одно часно доведено, що кореляційний взаємозв'язок між показниками СРБ і рівнем ТТГ у групі пацієнтів без ЙД був сильніший (г = 0,626, р = 0,001), ніж у хворих, які проживають в умовах з ЙД (г = 0,428, р = 0,000). Поряд з цим, був встановлений прямий кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і TNFa (г = 0,692, р = 0,001) у всіх обстежених хворих на МС з ЦД 2 типу. При цьому констатовано, що кореляційний взаємозв'язок між показника ми TNFa і рівнем ТТГ був сильніший у чоловіків (г = 0,714, р = 0,000), ніж у жінок. Одночасно доведено, що кореляційний взаємозв'язок між показ никами TNFa і рівнем ТТГ у групі пацієнтів без ЙД був сильніший (г = 0,604, р = 0,001), ніж у хворих, які проживають в умовах з ЙД. Аналогічні дані були отримані при проведенні кореляційного аналізу між ТТГ і IL-6. Як результат, серед обстежених нами пацієнтів був встановлений прямий кореляційний взаємозв'язок між рівнем ТТГ і IL-6 (г = 0,584, р = 0,001), у тому числі в жінок (г = 0,570, р = 0,001). Як випливає із попередніх даних, на наш погляд, існує прямий зв'язок запальної відповіді з функцією ЩЗ.

Відомо, що понад 80 % йоду виводиться з організму з сечею, тому кон центрація йоду в сечі досить точно відображує величину його споживан ня з їжею. З цієї причини вміст йоду в сечі вважається кількісним, прямим індикатором йодного забезпечення. Разом із тим, через високі індивідуаль ні відмінності рівня йоду в сечі цей метод не використовують із метою оцін ки величини споживання йоду окремими особами. На популяційному рівні концентрація йоду в сечі, навпаки, досить точно встановлює величину спо живання йоду населенням певної країни чи регіону. У зв'язку з високою амплітудою коливань індивідуальних концентрацій йоду в сечі для встанов лення ступеня тяжкості йодного дефіциту оцінюють медіану, а не середнє арифметичне значення концентрації йоду в сечі. Якщо медіана концентра ції йоду в сечі перевищує 100 мкг на літр, це засвідчує відсутність дефіциту йоду в певній популяції [16]. У проведеному дослідженні нами встановле но, що загалом по регіону медіана йодурм становила 161,73 ± 15,94 мкг/л. В аналізованих підгірному та високогірному районах даний показник зна ходився у межах значень, що відповідають легкому ступеню важкості йодної недостатності. Так, медіана йодурії в хворих високогір'я становила 68,18 ± 6,23 мкг/л, у хворих передгірного ярусу — 92,73 ± 7,03 мкг/л.


2типу з МС, що вказує на зв'язок IP з дефіцитом йоду в біосфері. Переконли во доведено взаємозв'язок між ТТГ, йодурією, дисліпідемією та IP (індексом HOMA-IR) у пацієнтів на МС з ЦД типу 2 у різних клімато-географічних регіонах Українських Карпат. Доведено, що врахування рівня ТТГ сприяє уточненню кардіо-васкулярного ризику при ЦД типу 2 з МС у поєднанні з гіпотиреозом.

Сформульовано нову концепцію гіпотиреоз-асоційованого МС. Перспекти вою подальших досліджень є з'ясування ролі імунологічних порушень у хво рих на ЦД 2 типу в різних клімато-географічних ярусах Українських Карпат.

Висновки1. Сформульовано нову концепцію гіпотиреоз-асоційованого МС за

умов йодної недостатності в регіонах Українських Карпат. 2.Одним із факторів розвитку IP за умов йодного дефіциту та

гіпотирео зу є виражений дисбаланс гормонів жирової тканини: зниження рів ня адипонектину та підвищення резистину в сироватці крові можуть розглядатись як маркери МС в умовах йодної недостатності.

3. Встановлена взаємозалежність між умістом у крові адипонектину з показником НОМА IR. Зворотний кореляційний взаємозв'язок між показниками НОМА IR і адипонектином особливо був виражений у групі хворих на МС з ЦД типу 2 у поєднанні з гіпотиреозом у пацієн тів, що проживають в умовах йодного дефіциту.

4.Гіпотиреоз-асоційований метаболічний синдром з цукровим діабетом типу 2 в умовах йодної недостатності характеризується формуван ням запалення слабкого ступеня, активацією системи прозапальних цитокінів (збільшення TNF-a, IL-6) та гострофазових білків, і відіграє важливу роль у формуванні синдрому IP. Констатовано прямий коре ляційний взаємозв'язокміжрівнемТТГіпрозапальними цитокінами— TNFa,


1.Ліпоцитокіни в генезі цукрового діабету 2-го типу / В. О. Малижев, А. В. Анас- тасій, О. С. Ларін [та ін.] // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.— 2005.—№ 1 (10).—С. З-25.


2. Оцінювання йододефіцитних захворювань та моніторинг їх усунення: посібник для керівників програм / World Health Organizacion, UNICEF, ICCIDD.— [3-є вид.].— К.: «К.І.С.», 2008.— 104 с.

3. Association of hypoadiponectinemia with impaired vasoreactivity / N. Ouchi,O. Mitsuru, S. Kihara [etal.] //Hypertension.— 2003.—V. 42,— P. 231-234.

4. Greenberg A. S. Identifying links between obesity, insulin resistance and (3-cell function: potential role of adipocyte-derived cytokines in the pathogenesis of type 2 diabetes / A. S. Greenberg, M. L. McDaniel // Europ. J. Clin. Invest.—* 2002.— V. 32 (3).— P. 24-34.

5. Guerre-Millo M. Adipose tissue and adipokines: for better or worse / M. Guerre- Millo//Diabetes Metab.— 2004.—V. 30, № 1,— P.'13-19.

6. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization / World Health Organization, United Nations Children’s Fund, International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders.— Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT, 1994,—V. 13,—P. 1-55.

7. Insulin Action in Adipose Tissue and Muscle in Hypothyroidism / G. Dimitriadis, P. Mitrou, V. Lambadiari [et al.] // J Clin Endocrinol Metabol.— 2006,— V. 91, № 12,—P. 4930-4937.

8. Laws A. Evidence for an independent relationship between insulin resistance and fasting plasma ITDL-cholesterol, triglyceride and insulin concentrations / A. Laws, G. M. Reaven //J Intern Med.— 1992.—V. 23.— P. 25-30.

9. Non-HDL cholesterol and apolipoprotein В predict cardiovascular disease events among men with type 2 diabetes / R. Jiang, М. B. Schulze, T. Li [et al.] // Diabetes Care.—2004,—V. 27.—P. 1991-1997.

10.Nyrnes A. Serum TSH is positively associated with BMI hit / A. Nyrnes, R. Jorde, J. Sundsf jord // J Obes.— 2006.—V. 30.— P. 100-105.

11.Pittas A. G. Adipocytokines and insulin resistance / A. G. Pittas, N. A. Joseph, A. S. Greenberg //J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2004,— V. 89, № 2.— P. 447-452.

12.Shuldiner A. Resistin, obesity, and insulin resistance — the emerging role of the adipocyte as an endocrine organ / A. Shuldiner, R. Yang, D. Gong // N. Engl. J. Med.— 2001.— V. 345,— P. 1345-1346.

13.Small differences in thyroid function may be important tor body mass index and the occurrence of obesity in the population /N. Knudsen, P. Laurberg, L. B. Rasmussen [et al.] // J Clin Endocrinol Metab.— 2005.— V. 90.— P. 4019-4024.

14.The relationship between thyrotropin and low density lipoprotein cholesterol is modifiedby insulin sensitivity in healthy euthyroid subjects / S. J. L. Bakker, J. C.Ter Maaten, C. Popp-Snijders [et al.] //J Clin Endocrinol Metab.— 2001 .—V. 86 — P. 1206-1211.

15.Thyroid function in humans with morbid obesity / M. A. Michalaki, A.G. Vagenakis, A. S. Leonardou [etal.] //Thyroid.— 2006.—V. 16.— P. 73-78.

16.Two simple methods for measuring iodine in urine / [J. Dunn, H. Grutchfield, < 384 > Сьогодення і біоетика

БІОЕТИЧНІ ПІДХОДИ ПРИ ВИБОРІ ТА ЗАСТОСУВАННІ ЗАСОБІВ ПРОФІЛАКТИКИ ЙОДОДЕФІЦИТНИХ ЗАХВОРЮВАНЬВ. Н. Корзун, Т. І. Мельниченко, О. Д. Петренко, Ю. С. ТихоненкоДУ «Інститут гігієни та медичної екології імені О. (VI. Марзєєва НАМН України», м. Київ

Дефіцит йоду в раціонах харчування та йододефіцитні захворювання (ЙДЗ) в останні роки набули гострої соціальної значимості, і стали однією з пріоритетних проблем охорони здоров'я. За даними ВООЗ більш ніж 2 млрд населення Землі мають дефіцит йоду в організмі, 1,5 млрд — ри зик розвитку ЙДЗ, у 655 млн людей діагностують ендемічний зоб, 43 млн населення мають порушення мозку та розумову відсталість як наслідок йодного дефіциту [3,7,11,12].

Актуальність проблеми йодного дефіциту (ЙД) і пов'язаної з ним йодної профілактики (ЙП) в Україні, Росії та Білорусії визначається наявністю йодо дефіцитних захворювань, та в той же час низькою ефективністю запобіжних заходів: залишається високою розповсюдженість ендемічного зоба, вузло вого зоба, аутоімунних тиреоїдитів та раку щитоподібної залози (ЩЗ), про довжує знижуватися інтелектуальний потенціал населення [5,8,10,11].

Біологічне значення йоду полягає в тому, що він є складовою частиною гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) — тироксину й трийодтироніну. Кож ного дня ЩЗ при достатньому надходженні йоду секретує 90-110 мкг Т4 і 5-10 мкгТ3. Порушення синтезу цих гормонів сприяє розвитку ряду за хворювань ЩЗ (дифузного, вузлового зоба, кісти, тиреоїдитів, пухлин) та спричиняє серйозні зміни обміну, які ведуть до порушення репродуктив ної функції (безплідності, невиношування вагітності, передчасних пологів), високої перинатально!' смертності, уроджених вад розвитку, Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 385 >

веде до незворотних порушень мозку в плода та новонародженого, що приводить до розумової відсталості (зниження пам'яті, низької успішності в школі, інтелектуальної в'ялості та ін.). Тому в 1983 році термін «ендеміч ний зоб» було замінено на «йододефіцитні захворювання» [12].

Найбільш розповсюдженим у більшості країн світу, видимим та таким, що лег ко діагностується, йододефіцитним захворюванням є зоб, відомості щодо якого зустрічаються в медичних трактатах Стародавнього Китаю, Індії та Єгипту.

Збільшення розмірів ЩЗ (зоб) — це лише видима й відносно не тяжка патологія. Значно більшою проблемою, котра супроводжує йодний дефі цит, є порушення центральної нервової системи, яке проявляється зни женням інтелектуального розвитку. Саме для попередження зниження функції ЩЗ формується зоб.

Регіони Українського Полісся (Волинської, Житомирської, Київської, Рівнен ської і Чернігівської областей), що в найбільшій мірі зазнали впливу аварії на ЧАЕС, відомі ще з доаварійних часів бідністю ґрунтів на доступні для корене вої системи макро- і мікроелементи. Тому в продуктах харчування місцевого виробництва — основі раціонів харчування населення відмічено дефіцит об мінного калію, кальцію й майже всіх ессенціальних мікроелементів. Саме на цих територіях протягом останніх 15-17 років неухильно зростає захворюва ність на патологію щитоподібної залози, особливо серед дитячого населення, полі- і залізодефіцитними анеміями та іншими мікроелементозами, а рівні на копичення радіонуклідів у організмі мешканців — найвищі в Україні [7].

Незважаючи на значні зусилля, спрямовані на ліквідацію йодного дефіциту, йододефіцитні захворювання зустрічаються майже в усіх регіонах України.

Установлено, що розповсюдженість ендемічного зоба і його важкість пов'язана з недостатнім надходженням в організм йоду. Однак дія основ ного етіологічного фактора може зменшитися, або, навпаки, посилитися під впливом інших чинників: дисбалансу інших макро- і мікроелементів (у т. ч. кальцію, калію, селену, фтору та ін.) (рис. 1), якості харчування (нестача білка), санітарно-гігієнічних умов проживання, деяких природних сполук у джерелах водопостачання (тіоціанати та ін.), ксенобіотиків антропоген ного походження (на селі — пестициди, добрива, у місті — промислові токсиканти), які призводять до порушення включення йоду в клітини ЩЗ. Не


Рис. 1. Причини виникнення йододефіцитних захворювань

У світі випробувані різні методи й засоби масової, групової і індивіду альної профілактики. Оскільки основним етіологічним чинником цих за хворювань уважається недостатнє надходження йоду в організм, біль шість заходів масової, групової і індивідуальної профілактики мають на меті забезпечити організм достатньою кількістю йоду (рис. 2).

Тривалий час у СРСР та інших країнах світу проблема масової профілак тики йододефіциту вирішувалася шляхом забезпечення населення йодова ною сіллю, що містила 10-25 г йодистого калію на 1 т солі [4,11]. Але така сіль активно сорбує вологу, а йодид калію — компонент йодованої солі, не стійкий у вологих умовах. При зберіганні такої солі можливі великі втрати йоду. Тому була запропонована інша сполука йоду — йодат калію (КІОЗ), більш стійка, але водночас у десятки разів більш токсична. Експертна ко місія ФАО/ВООЗ відмітила, що йодат калію більш стабільний, ніж йодид, та рекомендувала його навіть в умовах жаркого, вологого тропічного клімату. До речі, ні одна розвинута країна світу (США, Англія, Німеччина та ін.) не використовує КІ03. Нині в Україні виготовляють йодовану сіль шляхом вне сення 67 ± 22 мг КІ0 3 на 1 кг солі, що відповідає 40 ± 15 мг йоду на 1 кг солі. Однак, неможливо досягти рівномірного розподілу йоду в солі. Тому не ви ключений ризик попадання в організм людини високих концентрацій йоду. Незважаючи на забезпечення населення такою сіллю, кількість йододефі цитних захворювань в Україні, як і в Росії, суттєво не зменшується [3,7,11].

Із неорганічних носіїв йоду широку рекламу має препарат німецької фірми Берлін-Хемі «Йодомарин» (КІ), у складі якого міститься 100 або Розділ б Етичні проблеми профілактичної медицини < 387 >

Рис. 2. Методи профілактики ЙДЗ

використання через дороговизну та недостатнє медичне підтвердження ефективності й нешкідливості препаратів [7].

Не дало бажаних результатів внесення йодиду калію в хліб, плавлені сирки, дріжджі, печиво та інші продукти.

Крім того, гіпертиреози, тиреоїдити, дифузний токсичний зоб, що роз вивається після вживання солі з високим вмістом йоду в регіонах із попе редньою важкою йодною недостатністю і значним поширенням зоба, стає дуже серйозною проблемою [8,9].

Вченими НПП «Медбіофарм» під керівництвом академіка А. Ф. Циба розроблені таблетовані препарати і рецептури харчових продуктів (хлі бопродуктів, молочних) на основі йодказеїну. Йод, уведений у білок, не втрачається при зберіганні та термічній обробці, запобігається передо зування. Метод широко впроваджується в Росії. В останніх публікаціях А. Ф. Циб і співавт. указують на необхідність збагачувати продукти харчу вання принаймні, крім йоду, ще декількома мікроелементами (I, Se, Zn) [3].

Невирішеною залишається проблема забезпечення йодом вагітних та матерів-годувальниць, адже йоду їм потрібно більше, а пересолену їжу споживати не варто. Не бажаним є використання йодованої солі хворими на гіпертонію, серцево-судинні захворювання, з патологією нирок. Таку сіль неможливо використовувати для консервації овочів, при термічній обробці харчових продуктів.

Сьогодні стає все більш очевидним, що хоча ефект від запровадження масової йодної профілактики разючий, однак ліквідація дефіциту одного з мікроелементів не може повністю вирішити проблему якісного покращення здоров'я. У значної частини населення нестача йоду поєднується з дефіци том селену, заліза, міді,


забезпеченні функції ЩЗ. Напевно, оптимальним шляхом є збагачення про дуктів харчування принаймні кількома мікроелементами (I, Fe, Se, Zn, Си).

Йодована сіль — це штучний продукт, аналоги якого відсутні в природі. Органічний йод — це йод, що входить у такі харчові речовини, як білки (амінокислоти), вуглеводи, ліпіди, котрі знаходяться в рослинній та тва ринній їжі людини. Це звичний компонент харчових продуктів. Саме в та кому вигляді людина вживає йод від народження в складі материнського молока, а потім — з м'ясом, овочами, фруктами, морепродуктами (рибою, креветками, кальмарами, ікрою та водоростями). Тому організм уже при - стосувався до засвоєння саме органічного йоду.

Важливо відмітити різницю в метаболізмі органічного та неорганічного йоду, що пов'язано з регулюючою роллю печінки в цьому процесі. Неор ганічний йод всмоктується у верхніх відділах травного тракту, а тому не проходить печінковий «фільтр». Йодований білок натуральних харчових продуктів спочатку під дією протеолітичних ферментів розпадається в шлунково-кишковому тракті на амінокислоти, а потім йодовані амінокис лоти системою воротної вени потрапляють у печінкові клітини — гепато- цити. Надлишок йоду через жовчні шляхи виводиться з калом [2,7].

Більше ніж три тисячоліття тому китайські лікарі звернули увагу на власти вість морських водоростей та паленої морської губки, уживання яких усувало або зменшувало пухлини шиї. Ці ж засоби для боротьби з зобом рекомендував патріарх Європейської медицини Гіппократ (IV ст. до н. е.), потім — його учень, римський лікар Кпавдій Гамье (II ст. н. е.). Дарунки моря згадуються також у рецептах лікарів медичних шкіл Салерно і Монтельє наприкінці XII — на по чатку XIII століть, та й в більш пізні часи. Дарунки моря використовувалися як основний засіб лікування зоба майже до відкриття йоду Б. Куртуа, пріоритет якого був підтверджений інститутом Франції в 1831 році.

Ученими різних країн доведено, що найкращим методом групової та ін дивідуальної профілактики йододефіцитних захворювань є споживання бу рих морських водоростей (ламінарії, цистозіри, фукуса) — носіїв 28 макро- і мікроелементів та інших біологічно активних речовин у вигляді салатів, гар нірів других страв, кулінарних виробів та дієтичних добавок (ДД) з них. Ці водорості містять усі мікроелементи, які беруть участь у синтезі гормонів щитоподібної залози — йод, селен, мідь, цинк, залізо, молібден, кобальт та ін., крім


Ми вивчили ефективність та доцільність використання морських водо ростей у профілактиці та лікуванні йододефіцитних захворювань. У роботі використано бурі водорості Laminaria digitata, Laminaria japonica, Laminaria saccharina, Costa ria costata, Cystoseira crassipes, Fucus seratus, Ascophyllum nodosum, морська трава Зостера, а також продукти їхньої переробки — порошки, спиртові та водні екстракти, джеми, ґелі, салати, десерти, паште ти, креми, кулінарні вироби. Розроблено рецептури та технології виготов лення цих харчових продуктів та ДД, проведено їхню медико-біологічну оцінку і клінічні спостереження на дітях та дорослих пацієнтах [5,7].

Клінічні та натурні випробування таких засобів, проведені за останні чотири роки в Рівненській, Чернігівській, Житомирській та Київській об ластях, довели, що використання їх у харчуванні забезпечує дітей мікро- нутрієнтами та запобігає розвитку й прогресуванню захворювань щито подібної залози.

Під нашим керівництвом лікарями (педіатрами, акушерами-гінекологами, ендокринологом, фахівцем УЗО) обстежено стан здоров'я дітей шкіл Рівнен ської, Чернігівської, Житомирської, Київської областей з визначенням стану щитоподібної залози та забезпечення йодом. При виявленні збільшення ЩЗ (при пальпаторному дослідженні) дітей обстежено методом УЗО.

Ультразвукове дослідження щитоподібної залози проводили на апараті «АІока-260» з використанням лінійного датчика з частотою 5 MHz.

Визначення вмісту йоду в сечі визначали за методом Dunn J.T. et al. (1993 p.) — реакцією Sandell-Kolthoff, реєструючи каталітичну актив - ність іонів на перебіг відновно-окиснювальної реакції між чотирива - лентним церієм та тривалентним миш'яком. Визначення проводили в разовій порції сечі. Уміст йоду в сечі виражали з розрахунку: мікрогра - мів йоду в літрі— мкг/л.

Пацієнтам призначали одну з розроблених нами дієтичних добавок «Барба- йод», виготовлену з бурої морської водорості цистозіри. Дітям 3-11 років при значали по 1 таблетці 1 раз на добу, дітям старшого віку — по 2 таблетки на добу. Курс застосування в натурних обстеженнях тривав 3-7 місяців. Об стеження проводили до-та після застосування «Барба-йоду» (таблиця).

При обстеженні дітей вищеназваних областей виявлено, що в школярів Носівського району Чернігівської області тяжкий дефіцит йоду (до 20 мкг-л) діагностовано в 9 % дітей, помірний (21-50 мкг/л)


Області Обсте-жено дітей (п)

Йодурія до вжи-вання ДД, мкг/л

Йододефіцитні

захворювання до вживання

ДА%

Йодурія після вживання ДА мкг/л

Йододефіцитні захворювання

після вживання ДД,%

Рівненська 467 37,2 ±2,9 38,0 127,0 + 9,2 8,2Чернігівськадіти 370 63,9 ± 5,0 26,5 108,1 ±6,2 5,2вагітні жінки

56 84,7+6,9 150,8 ±3,5Житомирська

1695 52,3 ± 6,5 56,6 139,9± 11,0

26,0Київська 361 64,7 + 6,1 28,5 135,0

±10,28,9

Київвагітні жінки

107 76,2 ±5,1 58,9 141,3 + 9,8


факторів. Складний біохімічний процес метаболізму йоду в організмі з по дальшим синтезом гормонів щитоподібної залози (при достатньому за безпеченні організму йодом) може бути порушеним у разі нестачі інших мікроелементів, зокрема, селену, кобальту, міді, хрому, заліза та ін. Тому для профілактики цих захворювань необхідно застосувати мікроелементи в композиціях, а не у вигляді монопрепаратів. Цим можна пояснити малу ефективність йодованої солі в подоланні цієї проблеми [3,7-9].

Мікроелементи, входячи до складу багатьох біоструктур (активних цен трів деяких ферментів), беруть участь у важливих біохімічних процесах — окиснювально-відновних реакціях, вільнорадикальному окисненні, синтезі білка, диференціації й розвитку тканин. Дефіцит одного мікроелемента може привести до дисбалансу інших мікроелементів. Так, дефіцит або надлишок Со, Cu, Fe, Br, Mn, Se може корелювати з біосинтезом тиреоїдних гормонів [1,3, б].

Необхідно застосовувати мікроелементи в композиціях, а не у вигля ді монопрепаратів. Мала ефективність йодотерапії в умовах дефіциту заліза, що пояснюється участю заліза в перетворенні L - фенілаланіну в L -тирозин. Селен — складова частина йодтироніндейодинази — ензиму, що відповідає за периферійне перетворення Т4 у Т3, знижує титр антитіл до тиреопероксидази.

При нестачі селену вироблення гормону трийодтироніну знижується. Наукові дані свідчать, що йод і селен, взаємодіючи, покращують метаболізм гормонів щитоподібної залози. При нестачі селену в населення розвива ється селенодефіцитний зоб. Низький рівень вживання селену відмічаєть ся в тих же регіонах, де мало і йоду. Таким регіоном є українсько-білоруське Полісся. Нестача вітаміну А приводить до порушення структури тирео- глобуліну та, відповідно, синтезу тиреоїдних гормонів. Цинк впливає на секрецію тиреоїдстимулюючого гормону. Цинк — компонент більше 200 металогіротеїнів, у тому числі ядерного рецептора трийодтироніну. Дефі цит цинку може привести до посиленого накопичення в організмі кадмію, свинцю та міді. Кобальт входить до складу вітаміну В12. Разом із тим відомо, що кобальт пригнічує зв'язування йодиду щитоподібною залозою, а пере дозування Со може привести до гіпотиреозу. Свинець викликає зниження рівня тиреоїдних гормонів — Т3 та Т4, підвищення активності тиреоїдсти мулюючого гормону та впливає на обмін життєво необхідних елементів, що відіграють важливу роль для імунітету (Р, S, Cu, Zn).


кількості, щоб забезпечити добове надходження йоду на рівні 50-150 мкг. Це має бути 1 -2 таблетки ДД або 10,0 — 30,0 г продукту з водоростями.

Нині в Україну завезено з Росії (м. Твер) лікувально-профілактичний препа рат «Ламінарин» — особливим способом підготовлена гомогенізована ламі нарія далекосхідна (Laminaria Japonica), що рекомендовано до вживання НДІ харчування РАМН. Продукт проходить випробування під нашим керівництвом у клініках м. Києва. Попередні результати справляють гарне враження.

Забезпечення населення БАД «Барба-йод» та харчовими продуктами з добавками цистозіри не замінює використання йодованої солі для масової профілактики йодної недостатності, а розраховане на критичні верстви населення, що потребують додаткових зусиль (вагітні, жінки-годувальниці, діти та підлітки, хворі на гіпертонію, нефрози та інші захворювання), яким рекомендується обмежене вживання кухонної солі.

Висновки1.3 точки зору біохімії людини йододефіцитні захворювання слід

розглядати як окремий випадок мікроелементозів. Інші мікроеле - менти, як і йод, розподілені в земній корі нерівномірно: в одних регіонах має місце їхня нестача, в інших — надлишок. Надлишок чи нестача якого-небудь мікроелемента може тим чи іншим чи - ном відбитися на тяжкості вираженості ЙДЗ. Розвитку зоба сприяє мікроелементний дисбаланс, викликаний нестачею чи надлиш ком надходження в організм:

• селену — складової частини ферменту йодтироніндейоди- нази, ензиму, відповідального за трансформацію Т4 у Т3 у пе - чінці та нирках;

• заліза, міді, кобальту, хрому — вони беруть участь у перетворен ні фенілаланіну в тирозин;

• цинку — він впливає на секрецію ТТГ, зменшує токсичність свин цю та міді;

• молібдену, кадмію, кальцію, фтору, фосфору, свинцю — вони по рушують відщеплення молекули йоду від Т 4, тобто трансформа- ціюТ4уТ3.

2. Не виявлено чіткої залежності частоти зоба від йодної забезпеченос ті, що підтверджує багатофакторну етіологію ЙДЗ. Для групової та індивідуальної профілактики йододефіцитних захворювань доціль но споживати морепродукти або препарати з



1. Аметов А. С. Элементный дисбаланс при патологии щитовидной железы / А. С. Аметов, С. А. Рустамбекова, А. М. Плиашинова // Русский медицинский журнал.—2008.—Т. 16, № 16.—С. 341 —349.2. Андрейчук В. П. Органический йод и питание человека / В. П. Андрейчук, Л. В. Драчева// Пищевая промышленность.— 2004.— № 10.— С. 90 — 92.3. Велданова М. В. Эколого-физиологическое обоснование системной профилактики коррекции микроэлементной зобной эндемии у детей в различных регионах России : автореф. дисс. на соиск. науч. степени докт. мед. наук / М. В. Велданова.—М., 2002.—35 с.4. Герасимов Г. А. Йодирование соли — эффективный путь ликвидации йоддефицитных заболеваний в России (ICCIDD) / Г. А. Герасимов // Пробл., эндокринологии.— 2002,— №6.— С. 7—10.5. Застосування органічної форми йоду (Барба-йод) для лікування та профілактики дифузного ендемічного зоба в регіоні з легким дефіцитом йоду / [В. Н. Тананакіна, В. Н. Корзун, В. I. Кравченко, Е. К. Духовенко] // Ендокринологія— 2007,— Т. 12, № 2,— С. 201 — 207.6. Йодированный хлеб в профилактике йодной недостаточности у военнослужащих / К. Б. Баканов, И. А. Жмакин, Н. А. Белякова, В. В. Шахтарин: мат. V конгресса «Политика здорового питания в России».Москва, 12-14 ноября 2002 г.—М., 2002,—С. 47 — 48.

7. Йододефіцитні захворювання: нові погляди на етіологію, патологію та профілактику/ В. Н. Корзун, А. М. Парац, М. К. Колесников, 3 .1 . Глинка: мат. Міжн. наук,— пр. конф. «Довкілля і здоров’я людини».17-18.04.2008.— Ужгород : вид. УЖНУ «Говерла», 2008.— С. 115 — 120.

8. Касаткина Э. П. Эффективность йодной профилактики в России: пути оптимизации / Э. П. Касаткина, Л. Н. Самсонова // Проблемы эндокринологии.— 2009.— Т. 55, № 1.— С. 8 -11 .

9. Касіян О. П. Гігієнічні основи профілактики захворюваності на аутоімунний тире- оїдит у ендемічному регіоні / О. П. Касіян: зб. «Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України». Другі Марзєєвські читання,— Київ, 2006.— С. 107-108.

10.«Ламідан» в корекції йододефіциту в організованому колективі школярів / О. М. Ганич, В. і. Равінський, М. М. Ганич [та ін.]///Довкілля і здоров’я людини: мат. Міжн. наук.-пр. конф. «Довкілля і здоров’я людини». 17-18.04.2008 p.— Ужгород: вид. УЖНУ «Говерла», 2008,— С. 158.

11.Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита/ В. В. Фадеев.— М., 2005.— 240 с.

12.Glinoer D. Gestational hypothyrokinemia and the beneficial effect of carboy dietary iodine fortification thyroid / D. Glinoer, J. Royet // Thyroid.— 2009. V.


ЗМІСТВступБіоетика — шлях до більш безпечного майбутнього Ю. І. Кундієв.......................................................................З

Розділ 1 Світоглядні та філософські аспекти біоетикиБіологічна етика як феномен сучасностіМ. М. Кисельов................................................................ 10Принципізм яктеоретико-методологічний підхід у біоетиціС. В. Пустовіт .....................................................................19Нооэтика — этический кодекс современностиВ. Н. Запорожан........................................... .............. .....28Методологічні особливості біоетичної експертизи В.Л. Кулініченко, В. Ф. Чешко..................................................... ...............................35Эколотя человека: биоэтический аспектТ. В. Мишаткина.................................................................44Значение этических взглядов врача В. Ф. Войно-Ясенецкого(Святителя Луки Крымского) для медицинского образованияА.И. Егоренков..................................................................57Превенция и прогнозирование в биоэтическом измерениисовременного секулярного культурного пространстваАрхимандрит Адам Ахаладзе................ ..............................67

Розділ 2 Біоетика і суспільствоПро духовну й моральну шкоду дошлюбних і позашлюбних відносин Августин (Маркевич)..................... ........... .....................74Попередження абортів: етичні імперативи й законодавчі можливості Р. Ю. Гревцова .... ............................... ...... ...... ..............................86Екоетичні принципи землегосподарювання М. 0. Горін ........... .... ........ .............. ...... ............... ................. ...103

Правові межі свободи вибору торговельної марки на ринку медичних послуг та фармакологічних препаратів Я. 0. Іолкін......................................................................109Право пацієнта на духовну підтримку: принцип толерантності в біотичній доктрині0. Ю. Кашинцева ..............................................................115Біоетичні принципи застосування технік НЛП: психологічні, етичні та правові аспекти0. Ю. Кашинцева, Л. 0. Шатирко ......................................................................................... ..119Биоэтика и гигиена детского трудаВ. А. Коробчанский ............................. ..................... ......125Біоетика, соціоетйка та реалії гомосоціобіоетики в УкраїніЛ. А. Пиріг ................................................................ .....133Демографічна ситуація в сучасній Україні та аборти як фактор и погіршенняЛ. І. Слюсар, Т. М. Гаращенко ................................. ........ . 141Біоетична відповідальність окремої людини як основна ознака свідомості інформаційного суспільства П. Ю. Улізко, Є. Г. Мельникова.............................................*......149Етичні проблеми організації дозвілля сучасних школярів Н. Я. Яцковська, А. Г. Платонова, С. М. Джурінська, К. С. Шкарбан .................................................................................... 153

Розділ З Етичні проблеми нанотехнологійНанотехнології: соціально-етичні аспектиТ. В. Гардашук .................................................................160Нанотехнологии и современное обществоП. Я. Смалько., Е. В. Скребцова, Н. А. Чащин ................ ...... 171Біоетика, наномедицина, наноетика. Погляд у майбутнєВ. В. Короленко, П. Ф. Музиченко .......................................178Етичні аспекти нанобезпеки0. В. Демецька .................................................................182Біоетичні аспекти впровадження наноматеріалів /. М. Трахтенберг, Н. М. Дмитруха, 0. Л. Апихтіна......................... ...........................187

Етичні питання при виробництві наноматеріалів та наночастинок Т. К. Кучерук, Н. А. Сальнікова, 0. В. Демецька ............... ....197Нанотехнології, нанофармакологія: біоетичні основи досліджень /. С. Чекман ...................................................................................... .202 Проблеми інформованої згоди та доклінічної діагностики працюючих у сфері нанотехнологій0. В. Демецька, Т. К. Кучерук, В. 0. Мовчан, 0. 0. Рибак . . ......212

Розділ 4 Етика клінічних досліджень та біомедичного експериментуЕтичні аспекти досліджень лікарських засобів в Україні В. М. Корнацький, Т. В. Талаєва, 0. В. Сілантьєва ...................218Организационные и этические аспекты участия здоровых добровольцев в клинических испытанияхИ. А. Зупанец, В. А. Мороз, Н. П. Безуглая, Е. Ф. Гринцов . . ....231Біоетичні аспекти використання протипухлинних вакцин у комплексній терапії онкологічних хворихГ. П. Потебня, Т. В. Симчич, 0. М. Караман ............................238Правові аспекти при роботі з екпериментальними тваринами0. Л. Апихтіна ..................................................................244Біоетична експертиза наукових проектів у галузі гігієни та екології 0.1. Винарська, Л. 6. Григоренко, С. В. Лук'янчук, Т. А. Чубук......................................................................................................251Этические аспекты дельфинотерапииЛ. Н. Лукина, В. В. Кулагин, К. К. Горбачева ........ ................................................................................257

Розділ 5 Етичні питання в медичній практиціБиоэтические аспекты электросварки живых органов и тканей в хирургии Б. Е. Патон, Ю. И. Кундиев, М. П. Захараш, Г. В. Бондарь,М. Е. Ничитайло, Ю. А. Фурманов, А. В. Макаров, 0. Н. Иванова,Ю. М. Захараш, С. Е. Подпрятов, Г. С. Маринский..................................................................................................264Этические дилеммы репродуктивной медицины А.Г. Резников........................ ................. .... .............................. 270

Биоэтические проблемы использования пробиотиков в медицине В. П. Широбоков, Д. С. Янковский, Г. С. Дымент.............................277Біоетичні проблеми сучасної нейрохірургії: світоглядний дискурсВ. І. Цимбалюк, В. В. Медведев ..........................................288Биоэтика в офтальмологии3. Ф. Веселовская, Н. Н. Веселовская ......... ........................299Биоэтические аспекты выхаживания глубоконедоношенных детейН. Л. Аряев, И. М. Шевченко, Н. В. Шевченко, Н. Ю. Горностаєво, Ю. В. Десятская ...............................................................304Этические и юридические аспекты генетического скрининга3.А. Демина ..................................................... ............. .............. 309 Биоэтическое измерение концепции украинской православнойцеркви относительно развития паллиативной помощи в УкраинеГ. П. Таранюк .................................. .................... ..........315

Розділ бЕтичні проблеми профілактичної медициниВакцинопрофилактика и биоэтикаA. Ф.' Фролов, В. И. Задорожная, А. В. Мойсеева ..........................

.....................................................328Актуальні медичні проблеми, обумовлені йододефіцитом, в Україні М.Д. Тронько, В. І. Кравченко, В. В. Марков .............................335Особливості репродуктивного здоров'я жінок груп ризику та ВІЛ-інфікованих жінок фертильного віку B.В. Подольський, В. Л. Дронова, В. В. Тетерін, 0. В. Луценко,Вл. В. Подольський, А. В. Волошин.................. ..... ...................346Етичні проблеми профілактики йододефіциту при вагітності В.І. Кравченко, С. В. Постол........................................................358Особливості інтелектуального потенціалу та сенсомоторних реакцій дітей шкільного віку йододефіцитного регіону В.І. Боцюрко, Н. М. Воронич-Семченко ........... .....................

.....368Біоетичні питання йодного дефіциту та гіпотиреозу в розвитку метаболічного синдрому П. М. Боднар, Н. В. Скрипник, Н. П.Даніловська........................376Біоетичні підходи при виборі та застосуванні засобів профілактики йододефіцитних захворювань В.Н. Корзун, Т. І. Мельниченко, О.Д. Петренко, Ю. С. Тихоненко

......................................................................................... ..385

С 28 Сьогодення і біоетика / [ред. колегія: Ю. І. Кундієв (відп. ред.) та ін.]. — К.: ВД «Авіцена», 2011.— 400 с.

ISBN 978-966-2144-26-0

В книгу вошли доклады, представленные нэ Четвертом Национальном конгрессе по биоэтике, который проходил 20-23 сентября ,2010 года в г, Киеве. Мд= териал издания дает довольно полное представление о мировоззренческих аспектах биоэтики, о ее роли для современного общества, для развития новых технологий и биобезопасности, об этике биомедицинского эксперимента и ме-дицинской практики.Книга рассчитана на широкий круг читателей: научных работников, врачей, философов, правоведов, экологов, студентов высших

УДК 608.1 (082) ББК87.75Я43

Наукове видання

СЬОГОДЕННЯ І БІОЕТИКА(Українською, російською мовами)

Відповідальний редактор Кундієв Юрій Ілліч

Київ, «Видавничий дім «Авіцена» Редактор Д а н к е в и ч Н.П. Дизайн та комп’ютерна верстка: Ш а д р і н С. Л.

TOB «Видавничий дім «Авіцена», Свідоцтво про державну реєстрацію № 22970288 від 24.01.96 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2726 від 18.12.06. 03150, Київ-150, а/с 302, тел. 044 289-64-49,050 469-58-61

Підписано до друку 28.04.2011. Формат 60x84/1 б Папір офсетний. Гарнітура Міріад. Офс. друк. Ум. друк. арк. 23,25. Зам. 49. Наклад 300 прим.

ISBN 978-966-2144-26-0 ББК87.75Я43

resource.odmu.edu.ua · web viewУДК 608.1 (082) ББК 87.75Я43 С 28. С 28...

Documents