world allergy organization- aac · el 24 de enero de 2014 inició su trabajo un nuevo consejo...

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Volumen 61Número 1

Enero-marzo 2014

Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,Asma e Inmunología

ISSN-0025151

Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/ExcerptaMédica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index MedicusLatinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).

El mejor foro de exposición de la Alergología en México,Ahora con la participación de la WAO y el Simposiumde GLORIA

WORLD ALLERGYORGANIZATION- I IAAC

EDITORIAL

1 comité Editorial

ARTÍCULOS ORIGINALES

3 Correlación entre la magnitud de la reactividad cutánea por punción y las concentraciones de IgE sérica específica a pólenes en pacientes con alergia respiratoria

Laura Tlachi-Corona, Chrystopherson Gengyny Caballero-López, Aída Inés López-García, Sergio Papaqui-Tapia, Oswaldo Arana-Muñoz, María del Socorro Yolanda Carcaño-Pérez, Araceli Marín-Marín,

Fabiola Garrido-Priego9 Sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp en pacientes con rinitis alérgica

y asma en la Ciudad de México Andrea Aida Velasco-Medina, Guillermo Velázquez-Sámano

CASOS CLÍNICOS

14 Prevalencia del síndrome DRESS Eunice López-Rocha, Lizbeth Blancas, Karen Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Patricia

O’Farrill-Romanillos, Adela Amaya-Mejía, Lucy Galindo-Pacheco, Freya Campos-Romero, Nadia Aguilar-Hinojosa, Guadalupe Suárez

24 Anafilaxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-to-Prick para alimentos y sus factores de riesgo Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Adela Sisy Amaya-Mejía, Priscilla

Almeraya-García, Eunice López-Rocha32 Utilidad de la prueba de reto en hipersensibilidad inmediata a succinato sódico de hidrocortisona Adela Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Karen

Alicia Rodríguez-Mireles, Freya Helena Campos-Romero, Leonel del Rivero-Hernández38 Agenesia de la arteria pulmonar derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo

incidental en un paciente con asma Catalina Contreras-Arias, Diana Duarte, Luis F Ramírez, Carlos D Serrano

Revista Alergia México es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la So-ciedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o parcial por cualquier medio, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor. © 2002 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC. Número de Certificado de Licitud de Título: 12350 y de Contenido: 9913. Número de Reserva de Título en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicación periódica por Sepomex, núm. de registro: PP09-1500. Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Inter-nacional de EBSCO (MedicLatina). Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicación: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: [email protected] Diseño y formación: Elidé Morales R.

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E-mail: [email protected]. Consulte el contenido completo en: www.nietoeditores.com.mx

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CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL

1 Comité Editorial

ARTÍCULOS ORIGINALES

3 Correlación entre la magnitud de la reactividad cutánea por punción y las concentraciones de IgE sérica específica a pólenes en pacientes con alergia respiratoria

Laura Tlachi-Corona, Chrystopherson Gengyny Caballero-López, Aída Inés López-García, Sergio Papaqui-Tapia, Oswaldo Arana-Muñoz, María del Socorro Yolanda Carcaño-Pérez, Araceli Marín-Marín, Fabiola Garrido-Priego

9 Sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp en pacientes con rinitis alérgica y asma en la Ciudad de México

Andrea Aida Velasco-Medina, Guillermo Velázquez-Sámano

CASOS CLÍNICOS

14 Prevalencia del síndrome DRESS Eunice López-Rocha, Lizbeth Blancas, Karen

Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Patricia O’Farrill-Romanillos, Adela Amaya-Mejía, Lucy Galindo-Pacheco, Freya Campos-Romero, Nadia Aguilar-Hinojosa, Guadalupe Suárez

24 Anafilaxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-to-Prick para alimentos y sus factores de riesgo

Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Adela Sisy Amaya-Mejía, Priscilla Almeraya-García, Eunice López-Rocha

32 Utilidad de la prueba de reto en hipersensibilidad inmediata a succinato sódico de hidrocortisona

Adela Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pache-co, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Freya Helena Campos-Romero, Leonel del Rivero-Hernández

38 Agenesia de la arteria pulmonar derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo incidental en un paciente con asma

Catalina Contreras-Arias, Diana Duarte, Luis F Ra-mírez, Carlos D Serrano

EDITORIAL

1 Editorial Committee

ORIGINAL ARTICLES

3 Correlation between the Magnitude of Skin Prick Test Reactivity and Pollen-Specific Serum IgE Levels in Patients with Respiratory Allergy

Laura Tlachi-Corona, Chrystopherson Gengyny Caballero-López, Aída Inés López-García, Sergio Papaqui-Tapia, Oswaldo Arana-Muñoz, María del Socorro Yolanda Carcaño-Pérez, Araceli Marín-Marín, Fabiola Garrido-Priego

9 Sensitization to Casuarina equisetifolia and Pinus spp Pollen in Patients with Allergic Rhinitis and Asthma in Mexico City

Andrea Aida Velasco-Medina, Guillermo Velázquez-Sámano

CLINICAL CASES

14 Prevalence of DRESS Syndrome Eunice López-Rocha, Lizbeth Blancas, Karen

Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Patricia O’Farrill-Romanillos, Adela Amaya-Mejía, Lucy Galindo-Pacheco, Freya Campos-Romero, Nadia Aguilar-Hinojosa, Guadalupe Suárez

24 Anaphylaxis Secondary to Prick to Prick Tests to Foods and its Risk Factors

Lucy Vania Galindo-Pacheco, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Adela Sisy Amaya-Mejía, Priscilla Almeraya-García, Eunice López-Rocha

32 Utility of Challenge Test in Immediate Hypersensi-tivity to Hydrocortisone Sodium Succinate

Adela Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pache-co, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Karen Alicia Rodríguez-Mireles, Freya Helena Campos-Romero, Leonel del Rivero-Hernández

38 Unilateral Pulmonary Artery Agenesis with Ipsila-teral Pulmonary Hypoplasia as Incidental Finding in an Asthmatic Patient

Catalina Contreras-Arias, Diana Duarte, Luis F Ra-mírez, Carlos D Serrano

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Volumen 61, número 1, enero-marzo, 2014

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Revista Alergia México 2014;61:1Editorial

Estimados colegas y amigos todos:

Revista Alergia México ha sido durante más de 60 años el órgano de difusión más importante de nuestra especialidad, su ingreso al index medicus y su permanencia en el mismo fueron, durante muchos años, resultado del esfuerzo y dedicación del Dr. Jesús Pérez Martín.

Posteriormente el Comité Editorial fue coordina-do por el Dr. Martín Becerril Ángeles.

El 24 de enero de 2014 inició su trabajo un nuevo Consejo Editorial, que cuenta con el apoyo de la mesa directiva actual del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, presidido por el Dr. Miguel Medina Ávalos.

Nuestros objetivos son: a) constituir el órgano académico y de difusión de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica más importante de América Latina, b) promover y difundir in-formación científica de vanguardia propia de nuestra especialidad y áreas afines, c) fomentar una revista influyente y de vanguardia, cuyo es-fuerzo y trabajo conjunto incrementen el índice de impacto.

Para obtener estos logros los invitamos a partici-par como revisores, autores y lectores activos de nuestra revista. Es la revista de todos y nuestro trabajo se reflejará en la calidad de la misma.

A partir del siguiente número encontrarán artí-culos de revisión de autores expertos en el tema, escritos especialmente para nuestra revista, y una sección de cartas al editor que pretende establecer un foro de difusión académica en un marco de respeto y cordialidad.

Además, se incluirán artículos de metodología de la investigación que aportarán las herramientas necesarias para adquirir un nivel de excelencia en la calidad metodológica de los trabajos con miras a publicación.

Misión: ser el principal medio de difusión cien-tífica y académica en el campo de Inmunología Clínica y Alergia en América Latina.

Visión: posicionarnos como una de las revistas líde-res a nivel mundial y con gran impacto científico.

Dra. Nora Hilda Segura Méndez Editor

Envío de artículos a: [email protected]

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Revista Alergia México 2014;61:3-8.artículo original

Correlación entre la magnitud de la reactividad cutánea por punción y las concentraciones de IgE sérica específica a pólenes en pacientes con alergia respiratoria

RESUMEN

Antecedentes: para el diagnóstico etiológico de las enfermedades alérgicas respiratorias se realizan pruebas cutáneas o determinación de IgE sérica específica.

Objetivo: determinar la correlación entre la magnitud de la reactividad a las pruebas cutáneas por punción y las concentraciones de IgE sérica específica para pólenes en pacientes con alergia respiratoria.

Pacientes y métodos: estudio prolectivo, descriptivo y transversal efec-tuado en pacientes de uno y otro sexo, con edades de 2 a 60 años, que acudieron por primera vez al servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla con diagnóstico presuntivo de alergia respiratoria. A todos los pacientes se les realizó historia clínica, pruebas cutáneas por punción con extractos alergénicos estandarizados y cuantificación de IgE sérica específica para pólenes por método de quimioluminiscencia. Se estimó el índice de correlación r con el método estadístico coeficiente de correlación producto-momento de Pearson, un valor de r igual o mayor de 0.70 se consideró una relación notable o una correlación elevada.

Resultados: se incluyeron 91 pacientes, 58.2% eran mujeres. Los diagnósticos fueron: rinitis alérgica (79.1%), asma y rinitis (16.5%) y únicamente asma (4.4%). Sólo se encontró una correlación significativa en pacientes con rinitis alérgica para Rumex crispus (r = 0.702) y en pacientes con asma y rinitis para Ambrosia trifida (r = 1).

Conclusión: sólo para Rumex crispus y Ambrosia trifida, las pruebas epicutáneas o la determinación de las concentraciones de IgE sérica específica son métodos equiparables en el diagnóstico etiológico de la enfermedad alérgica respiratoria.

Palabas clave: alergia respiratoria, pólenes, correlación, IgE sérica específica, pruebas cutáneas por punción.

Laura Tlachi-Corona1 Chrystopherson Gengyny Caballero-López2

Aída Inés López-García2

Sergio Papaqui-Tapia3 Oswaldo Arana-Muñoz4 María del Socorro Yolanda Carcaño-Pérez2 Araceli Marín-Marín1

Fabiola Garrido-Priego1

1 Médico pediatra, residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica.2 Pediatra alergólogo e inmunólogo clínico. 3 Médico internista, Jefe del servicio de Medicina Interna.4 Médico pediatra, Neumólogo, servicio de Alergia e Inmunología Clínica.Hospital Universitario de Puebla, Puebla, México.

CorrespondenciaDra. Laura Tlachi CoronaCentenario Oriente 4990800 Tlaxcala, [email protected]

Este artículo debe citarse comoTlachi-Corona L, Caballero-López CG, López-García AI, Papaqui-Tapia S y col. Correlación entre la mag-nitud de la reactividad cutánea por punción y las concentraciones de IgE sérica específica a pólenes en pacientes con alergia respiratoria. Revista Alergia México 2014;61:3-8.

Recibido: noviembre 2013

Aceptado: enero 2014

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Revista Alergia México

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Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014

ABSTRACT

Background: For the etiological diagnosis of allergic respiratory diseases skin tests or specific serum IgE determination are used.

Objective: To determine the correlation between the extent of reactivity to cutaneous prick tests and the levels of pollen specific serum IgE in patients with respiratory allergy.

Patients and methods: A prolective, descriptive and transversal study was done with patients of both genders, aged 2 to 60 years, who attended for the first time at the service of Allergy and Clinical Immunology of University Hospital of Puebla, Mexico, with presumptive diagnosis of respiratory allergy. All patients underwent clinical history, skin prick tests with standardized allergenic extracts and quantification of pollen specific serum IgE by chemiluminescence method. We estimated the correlation index r using the statistical method Pearson product-moment correlation coefficient; a value r equal to or higher than 0.70 was con-sidered a significant relationship or a high correlation.

Results: Nine-one patients were included, of whom 58.2% were female. The diagnoses were: allergic rhinitis (79.1%), asthma and allergic rhinitis (16.5%) and only asthma (4.4%). Only significant correlation was found in patients with allergic rhinitis for Rumex crispus (r = 0.702) and in patients with asthma and rhinitis for Ambrosia trifida (r = 1).

Conclusion: Only for Rumex crispus and Ambrosia trifida, the skin prick tests or the determination of specific serum IgE levels are comparable diagnostic methods of allergic respiratory diseases.

Key words: respiratory allergies, pollens, correlation, specific serum IgE, skin prick tests.

Correlation between the Magnitude of Skin Prick Test Reactivity and Pollen-Specific Serum IgE Levels in Patients with Respiratory Allergy

Las enfermedades alérgicas constituyen un grupo de padecimientos frecuentes en todo el mundo. La Organización Mundial de Alergia reporta que 500 millones de personas en todo el mundo tienen rinitis alérgica, la cual afecta a 15 a 20% de la población general y a 10 a 40% de la población pediátrica. La Iniciativa Global para el Asma re-portó que 300 millones de personas son afectadas por esta enfermedad, los resultados del Estudio ISAAC para América Latina reportan una preva-

lencia media de 17% y para México de 14.9%. El aumento de estas enfermedades se ha relacionado con los cambios climáticos, la industrialización y cambios en el entorno del hogar, observando la denominada “marcha alérgica” que inicia en la lactacia con alergia en la piel y en el preescolar con rinitis alérgica y asma.1-7

Los alergenos causantes de enfermedad respira-toria alérgica se denominan aeroalergenos, entre

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Tlachi-Corona L y col. Reactividad cutánea por punción RReevviissttaa

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los que se encuentran los granos de polen. En 1940 se iniciaron los estudios de aerobiología que evaluaron al polen aéreo en cuanto a su diversidad y concentraciones en las diferentes épocas del año. Los primeros registros que se tienen en México de pólenes atmosféricos fueron realizados por Salazar Mallén. El término polino-sis se introdujo en 1819 para describir la alergia al polen, denominada también fiebre del heno, actualmente se define como la inflamación de la mucosa nasal, conjuntival o bronquial (o las tres), causada por alergenos como los contenidos en los granos de polen a través de un mecanismo inmunológico mediado por IgE.8-12

La alergia respiratoria inicia al ocurrir sensi-bilización en las mucosas de la vía aérea por aeroalergenos en pacientes genéticamente pre-dispuestos que, al inhalarlos, entran en contacto con células presentadoras de antígeno que los procesan y por medio de su complejo mayor de histocompatibilidad tipo II son presentados al receptor del linfocito T generando la liberación de citocinas con perfil Th2 que inician en los linfocitos B el cambio de isotipo para la síntesis de inmunoglobulina E, la cual se adhiere a los mastocitos, provocando la primera fase de sensibi-lización y, ante una segunda exposición, se genera su degranulación y el incremento de citocinas, como las interleucinas 4, 5, 9 y 13, amplificando así la respuesta alérgica inflamatoria.13,14

El diagnóstico etiológico de la sensibilización alérgica suele documentarse mediante la estima-ción de las concentraciones de IgE específica, ya sea con pruebas cutáneas o con la cuantifi-cación de IgE específica en suero. Las pruebas cutáneas representan la principal herramienta de investigación en alergia desde su introducción; en 1975 se modificó la técnica denominándose prueba cutánea por punción, la cual se ha perfec-cionado, estandarizado y validado; proporciona evidencia para confirmar la sensibilización a un alergeno específico; la selección y el número de

alergenos deben basarse en la historia clínica del paciente y la zona geográfica de procedencia; son fáciles de realizar, rápidas en su interpreta-ción y su sensibilidad es de, incluso, 90%.15-23

Otros métodos para valorar la respuesta alérgica son las técnicas de inmunoensayo que cuantifican las concentraciones de IgE sérica específica en suero. El primer ensayo de radioalergoabsorben-cia (RAST) apareció en 1967, se tomó como base la determinación de IgE total sobre la cual se ha perfeccionado la prueba específica. Los resultados de la prueba sérica se modifican por tratamientos que alteran la composición o el volumen del compartimiento sanguíneo, como transfusio-nes sanguíneas, paso de proteínas heterólogas, quimioterapia, administración prolongada de esteroides y la inmunoterapia tradicional.24,25

Estudios nacionales e internacionales documen-tan la correlación entre las concentraciones de IgE sérica específica y la prueba cutánea por punción para pólenes, con una correlación in-significante entre los dos métodos de estudio.26-30

Aunque ambos métodos se desarrollaron para documentar la sensibilización alérgica espe-cífica, es claro que las indicaciones para la realización de las pruebas cutáneas están bien establecidas, incluso normadas; sin embargo, no ocurre lo mismo con la cuantificación de las concentraciones de IgE sérica específica, cuyos métodos de determinación han evolucionado notablemente desde las estimaciones cualitativas hasta las actuales determinaciones cuantitativas. No hay evidencias que establezcan la precisión de la relación entre los métodos in vivo e in vitro en el pasado, lo que probablemente es-tuvo determinado por los métodos cualitativos utilizados, lo que se ha evidenciado reiterada-mente con las correlaciones con índices apenas existentes pero insuficientes para considerar tales métodos como equivalentes; no obstante, en la actualidad contamos con antígenos estandari-


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zados para la realización de pruebas cutáneas y métodos cuantitativos fiables y precisos para la estimación de los títulos de IgE sérica espe-cífica, lo que conlleva al establecimiento de las condiciones que probablemente permitan determinar el grado de relación que guardan ambos métodos diagnósticos en las enfermeda-des alérgicas. Esta estimación con el índice de correlación, en caso de ser mayor que 0.70,28 permitirá, en principio, establecer una rela-ción notable entre estos métodos, ratificando a su vez la utilidad que la determinación de las concentraciones de IgE sérica específica pudiera tener en el caso de la enfermedad alérgica, donde la realización de las pruebas cutáneas tuviera limitaciones en función a su interpretación, seguridad, etc. El objetivo de este estudio es estimar el índice de co-rrelación entre la magnitud de la reactividad cutánea por la prueba cutánea por punción y las concentraciones de IgE sérica específica a pólenes estimadas por métodos cuantitativos en pacientes con alergia respiratoria.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio prolectivo, descriptivo y transversal, que incluyó durante un periodo de cuatro meses, previa firma de consentimiento infor-mado, a pacientes de 2 a 60 años de edad, de uno y otro género, con diagnóstico probable de alergia respiratoria que acudieron por pri-mera vez al servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla. Se excluyeron los pacientes con comorbilida-des que modificaran la reactividad cutánea, como insuficiencia renal, anafilaxia reciente, eccema atópico y dermografismo severo, con ingestión de medicamentos, como antihistamí-nicos, una semana previa a la realización de la prueba cutánea, antidepresivos tricíclicos, β-bloqueadores, esteroides tópicos, y mujeres embarazadas. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó historia clínica

alergológica, pruebas cutáneas por punción con técnica previamente descrita,27 utilizando extractos alergénicos estandarizados del labo-ratorio IPI-ASAC®, y la determinación de las concentraciones de IgE sérica específica por método de quimioluminiscencia con equipo Immulite 2000 3g Allergy de Siemens®.24 La sensibilización alérgica estimada con los méto-dos diagnósticos citados incluyó los antígenos de ocho pólenes: Ambrosia trifida, Artemisia vulgaris, Helianthus annus, Rumex crispus, Fraxinus uhdei, Pinus sp, Cynodon dactylon y Lolium perenne. Una vez registrados, los datos se capturaron electrónicamente y se analizaron con el programa estadístico SPSS-20, imple-mentando estadística descriptiva mediante la estimación de índices descriptivos, como tasas y promedios, así como la estimación de índi-ces de dispersión, como desviación estándar y variancia; la inferencia estadística se obtuvo con el cálculo de índice de correlación r por el método estadístico coeficiente de correla-ción producto-momento de Pearson, un valor r mayor de 0.70 se consideró importante y un valor de p < 0.05 se consideró significativo.28

RESULTADOS

Se incluyeron 91 pacientes, 58.2% del sexo femenino, los diagnósticos del grupo estudiado fueron: rinitis alérgica (79.1%), asma y rinitis alérgica (16.5%) y únicamente asma (4.4%).

La correlación encontrada entre la prueba cu-tánea por punción y la IgE sérica específica en todos los pacientes fue: para Ambrosia trifida r = -0.050, Artemisia vulgaris r = -0.033, Helianthus annus r = -0.034, Rumex crispus r = -0.053, Fraxinus uhdei r = -0.016, Pinus sp r = 0.015, Cynodon dactylon r = 0.367 (p = 0.01) y Lolium perenne r = 0.234 (p = 0.05).

El condensado del coeficiente de correlación para el subgrupo de rinitis alérgica, de asma y de

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Tlachi-Corona L y col. Reactividad cutánea por punción RReevviissttaa

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ambos padecimientos se muestra en los Cuadros 1, 2 y 3, respectivamente.

DISCUSIÓN

Se observó correlación baja o ligera para Lolium perenne, Cynodon dactylon y Pinus sp, con magnitudes discretas y negativas en el resto de los pólenes estudiados. Sólo se obtuvo una correlación elevada en el subgrupo de rinitis alérgica para Rumex crispus y en el subgrupo de rinitis alérgica y asma se obtuvo una correlación sumamente elevada para Ambrosia trifida.

Aunque se han realizado estudios nacionales26 e internacionales29,30 que estiman la relación entre las pruebas epicutáneas y las concentraciones de IgE sérica específica para distintos antígenos, los resultados son discordantes según los distintos

métodos implementados. Otros elementos impli-cados en la discordancia entre estudios son la heterogeneidad de los grupos etarios, subgrupos nosológicos y subgrupos antigénicos estudiados, así como la diversidad de los criterios de eva-luación de las magnitudes de relación entre las variables estudiadas.

CONCLUSIÓN

Excepto para Rumex crispus y Ambrosia trifida en los subgrupos pertinentes, las pruebas epicutá-neas y la determinación de las concentraciones de IgE sérica específica no son métodos diagnós-ticos equiparables en el diagnóstico de alergia respiratoria a pólenes.

Agradecimientos

A las farmacias Universitarias Alexander Fleming por la donación de antígenos IPI-ASAC® para la realización de las pruebas cutáneas.

A la MC Susana Pérez Fernández y a la QFB Lour-des Cordero Mauleón del Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Puebla por su apoyo en el procesamiento de las muestras para la determi-nación de IgE sérica específica de los pacientes.

A la QFB Erika Villada Villada del servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Universitario

Cuadro 1. Coeficiente de correlación r para el subgrupo de rinitis alérgica

Polen Índice de correlación Significación

Ambrosia trifida r = 0.505 <0.05Artemisia vulgaris r = 0.039 >0.05Helianthus annus r = 0.024 >0.05Rumex crispus r = 0.702 <0.05Fraxinus uhdei r = 0.027 >0.05Pinus sp r = 0Cynodon dactylon r = 0Lolium perenne r = 0.245 <0.05

Cuadro 2. Coeficiente de correlación r en el subgrupo de asma

Polen Índice de correlación

Ambrosia trifida r = 0Artemisia vulgaris r = 0Helianthus annus r = 0Rumex crispus r = 0Fraxinus uhdei r = 0Pinus sp r = 0Cynodon dactylon r = 0Lolium perenne r = 0

Cuadro 3. Coeficiente de correlación r en el subgrupo de rinitis alérgica y asma

Polen Índice de correlación Significación

Ambrosia trifida r =1Artemisia vulgaris r = -0.176 >0.05Helianthus annus r = 0Rumex crispus r = 0Fraxinus uhdei r = 0.071 >0.05Pinus sp r = 0Cynodon dactylon r = 0Lolium perenne r = -0.134 >0.05


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de Puebla, por el trabajo realizado en el proceso de atención a los pacientes.

REFERENCIAS

1. Mir E, Panjabi C, Shah A. Impact of allergic rhinitis in school going children. Asia Pac Allergy 2012;2:93-100.

2. Ellwood P, Asher MI, Beasley R. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three Rationale and Methods. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9: 10-16.

3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Canada. Allergy 2008;63:14-17.

4. Bateman ED, Boulet LP, Cruz AA, Gerald MF, et al. Global Initiative for Asthma (GINA). Canada 2008;4-8.

5. Pérez RM, Olmedo AV, Paz MD, Valdés RY y col. Hábitos de prescripción de medicamentos a pacientes pediátricos alérgicos del estado de Puebla, México, 2003. Rev Cubana Farm 2006;40:30-38.

6. Méndez JL, Paz DM, Galindo GJ, Toriz MJ. Frecuencia de pruebas cutáneas positivas para enfermedades alérgicas en el Hospital Universitario de Puebla. Alergia e Inmunol Pediátr 1996;5:54-56.

7. Avina FJ, Castañeda GD. Marcha alérgica: el camino de ato-pia. Alergia Asma e Inmunología Pediátrica 2006;15:50-56.

8. Bedolla MA, Hernández CD. Sensibilización a aeroalér-genos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.

9. Terán LM, Haselbarth LM, Quiroz GD. Alergia, pólenes y medio ambiente. Gac Méd Méx 2009;145:215-221.

10. Guidos GA, Almeida AV. Polinosis y aeroalérgenos. Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica 2005;14:52-55.

11. MorfÍn MB, Flores I, Rosas AA, Bautista M, López LJ. Sen-sibilización a pólenes de la familia oleáceae en un grupo de pacientes de la ciudad de México. Rev Alergia Mex 2009;56:198-203.

12. Rosas AA, Bautista HM, Velázquez SG. Atlas de los pólenes alergénicos de mayor relevancia en México. Rev Alergia Mex 2011;58:162-170.

13. López GA, Papaqui TS, Arana MO, Paz MD. Asma en México, diagnóstico y tratamiento. México (DF): Nieto Editores, 2010;3-7.

14. Serrano C, Valerio A, Picado C. Rinitis y asma: una vía respiratoria, una enfermedad. Arch Bronconeumol 2005;41:569-578.

15. Demoly P, Piette V, Bousquet J. In vivo methods for study of allergy. In: Adkinson NF, Yungier J, Busse W, Bachner B,

Holgate S, Simons F, editors. Middleton’s Allergy Principles and Practice. 6th ed. Philadelpia: Mosby, 2003;631-643.

16. Down HR, Tao B. Guidelines for preforming a skin prick test. Medicine Today 2002;3:67-70.

17. Australasian Society of Clinical Immunology an Allergy Inc. Skin prick testing. 2008. Available from URL: http:// www. ia_allergy.org,au

18. Antunes J, Borrego L, Romero A, Pinto P. Skin prick test and allergy diagnosis. Allergol Inmunopathol 2009;37:155-164.

19. Chong NH, Rosario NA. Studying specific IgE: in vivo or in vitro. Allergol Immunopathol 2009;37:31-35.

20. Cox L, Williams B, Sicherer S, Oppenheimer J, et al. Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Test Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:580-592.

21. Larenas LD, Guidos FG, Monteverde AA, Arias CA, et al. Patterns of skin prick test positivity in allergic patients: usefulness of a nationwide SPT chart review. Allergol Immunopathol 2011;39:330-336.

22. Bózzola C. Pruebas cutáneas de lectura inmediata. Téc-nica, lectura e interpretación. Arch Alerg Inmunol Clin 2002;33(Supl 2):S51-S57.

23. Dreborg S, Frewa A. EAACI Position paper: Allergen stan-dardization and skin test. Allergy 1993;48:48-82.

24. López HM. Estandarización de IgE específica, documento consenso del comité de inmunología clínica de la SEAIC. Disponible en: URL: http://www.seaic.org/.../download.php

25. Mirhosseini M. Improving allergy testing. The evolution of in vitro assays for allergen- specific IgE 2000. Disponible en: URL: http: // www.siemens.com/diagnostics.

26. Bañuelos AA, Montaño VB, Campillo NM, Mojica MM y col. Pruebas cutáneas, IgE sérica específica e IgE total en el diagnóstico de pacientes con rinitis alérgica perenne. Rev Alergia Mex 2003;50:147-153.

27. Camacho IV, López GA, Galindo GJ, Paz MD, Papaqui TJ. Prevalencia de hipersensibilidad al látex en personal médico. Rev Alergia Mex 1997;44:150-153.

28. Williams F. Razonamiento estadístico. 2ª ed. México: Interamericana, 1982;65,114.

29. Deo SS, Mistry KJ, Kakade MA, Niphadkar PV. Relationship of total IgE, specific IgE, skin test reactivity and eosinophils in Indian patients with allergy. JIACM 2010;11:265-271.

30. Ha KY, Jae YB, Jin KW, Eun KJ, et al. Correlation between skin prick test and MAST immunoblot results in pa-tients with chronic rhinitis. Asian Pac J Allergy Immunol 2012;31:20-25.

9www.nietoeditores.com.mx

artículo original

Sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp en pacientes con rinitis alérgica y asma en la Ciudad de México

RESUMEN

Antecedentes: los estudios de polinosis efectuados en la Ciudad de México han encontrado una cantidad importante de polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp, la frecuencia de sensibilización a estos pólenes se desconoce. Estos alergenos no se han relacionado con asma bronquial o rinitis alérgica en México, a pesar de que estudios efectuados en otros países han demostrado su relevancia como aeroalergenos.

Objetivo: determinar la frecuencia de sensibilización al polen de Ca-suarina equisetifolia y Pinus spp.

Pacientes y método: estudio transversal, descriptivo, efectuado en el ser-vicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital General de México. Previo consentimiento informado, se incluyeron 142 pacientes de 3 a 55 años de edad con diagnóstico de rinitis alérgica, asma o ambas. Se les realizó historia clínica completa, estudios de laboratorio, gabinete y pruebas cutáneas por punción.

Resultados: de los 142 pacientes, se incluyeron 44 niños (64% de sexo masculino) y 98 adultos (73% de sexo femenino). Se encontró que 8 (18.1%) niños y 35 (35.7%) adultos tuvieron reacción positiva en la prueba cutánea para Casuarina equisetifolia. Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio tuvo reacción positiva a la prueba cutánea para Pinus spp. La frecuencia de sensibilización a Casuarina equisetifolia fue ligeramente menor a la de otros pólenes frecuentemente encontrados en la Ciudad de México.

Conclusiones: la sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia es tan importante como la de otros pólenes encontrados en la Ciudad de México. Con estos resultados se sugiere que este polen se incluya en la práctica de pruebas cutáneas. El polen de Pinus spp es un aeroalergeno en países europeos. Sin embargo, en nuestra población no corroboramos la sensibilización al mismo.

Palabras clave: polen, Casuarina equisetifolia, Pinus spp, asma bron-quial, rinitis alérgica.

Andrea Aida Velasco-Medina1 Guillermo Velázquez-Sámano2

1 Médico adscrito.2 Jefe del servicio.Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital General de México.

CorrespondenciaDra. Andrea Aida Velasco MedinaServicio de Alergia, Hospital General de MéxicoDr. Balmis 14806720 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoVelasco-Medina AA, Velázquez-Sámano G. Sensibili-zación al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp en pacientes con rinitis alérgica y asma en la Ciudad de México. Revista Alergia México 2014;61:9-13.

Recibido: septiembre 2013

Aceptado: noviembre 2013

Revista Alergia México 2014;61:9-13.

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Revista Alergia México Volumen 61, Núm. 1, enero-marzo 2014

Los árboles del género Casuarina comprenden alrededor de 60 especies provenientes de Aus-tralia, algunas proceden del sureste de Asia y suroeste del Pacífico.1,2 Se utilizan como plantas ornamentales, contravientos en las carreteras y en la industria maderera para la fabricación de muebles. Debido a su similitud con los árboles de género Pinus, se les da el nombre común de pino australiano.1 Este árbol poliniza durante todo el invierno y se ha demostrado que es causa de rinitis alérgica.2

La casuarina es un árbol perennifolio con tronco recto y copa piramidal que puede alcanzar los 60 metros de altura.3 Su polen es trizonoporado, triangular en su vista polar, con lados convexos y los poros situados en los ángulos, de 25 a 30 µm de diámetro.

La polinización de casuarina es de tipo anemó-filo y en estudios previos se ha demostrado su alergenicidad4-6 y su relación con enfermedades como asma bronquial y rinitis alérgica. Estudios

ABSTRACT

Background: Pollinosis studies at Mexico City have found a considerable amount of Casuarina equisetifolia and Pinus spp pollen, its sensitization frequency is unknown. In Mexico, some allergens are not considered related to asthma or allergic rhinitis, even though reports in other coun-tries have been demonstrated their relevance as aeroallergens.

Objective: To estimate the frequency of sensitization to Casuarina eq-uisetifolia and Pinus spp pollen.

Patients and method: A transversal, descriptive trial was done at Hos-pital General de Mexico. Previous informed consent 142 patients with allergic rhinitis and asthma, 3 to 55 years old, were included to the study. A complete clinical evaluation, laboratory tests and skin prick tests were performed.

Results: We included 142 patients, 44 children (64% males) and 98 adults (73% females). We found that 8 (18.18%) children and 35 (35.7%) adults had a positive skin prick test to Casuarina equisetifolia. None of the patients included in the study had a positive skin prick test to Pinus spp.

Conclusions: Sensitization to Casuarina equisetifolia is as important as other pollens found in Mexico City. These results suggest that it should be included when skin prick tests are performed. Pinus spp pollen is considered an aeroallergen in European countries but we did not cor-roborate sensitization in our population.

Key words: pollen, Casuarina equisetifolia, Pinus spp, asthma, allergic rhinitis.

Sensitization to Casuarina equisetifolia and Pinus spp Pollen in Patients with Allergic Rhinitis and Asthma in Mexico City

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previos reportaron una prevalencia de sensibili-zación al polen de la casuarina de 2.8%.1

El pino pertenece al grupo de las pináceas, que comprenden alrededor de 110 especies distri-buidas en todo el mundo, con predominio en el hemisferio norte.7 Son plantas gimnospermas que pertenecen al grupo de las coníferas. Se distinguen por tener un polen bisaculiforme, con cuerpo central elipsoide y dos vejigas aéreas laterales hemisféricas, con tamaño de 40 a más de 100 µm.8

A pesar de lo reportado en estos estudios, el polen de los árboles del género Pinus no se considera alergénico.8 Estudios realizados en España7,9 demuestran que el polen del género Pinus es causante de enfermedades alérgicas.

Los estudios aerobiológicos realizados en el decenio de 1980 en México reportan al polen de Casuarina equisetifolia y Pinus spp entre los más abundantes en la Ciudad de México, junto con el polen de Fraxinus, Cupressaseae, Alnus y Liquidambar.10 No obstante, se estudia con menor frecuencia que otros pólenes. En estudios de los alergenos utilizados con mayor frecuencia para la práctica de pruebas cutá-neas en la Ciudad de México, no está incluida Casuarina.11 En ese mismo estudio se reporta el uso del extracto de Pinus para la práctica de pruebas cutáneas en 15% de los centros hospitalarios investigados.

Los árboles del género Casuarina se relacionan con otras familias como Betulaceae, Fagaceae y Myrtaceae.1 Esto lo corroboran estudios como el de Bucholz y colaboradores,4 quienes mencio-nan la posible reacción cruzada entre el polen de Casuarina y de Quercus, Morus y Myrica. No así los árboles del género Pinus, en los que se ha observado reactividad cruzada entre árboles del mismo género, pero no con el polen de otras coníferas.9,12,13

El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de sensibilización al polen de Casua-rina equisetifolia y de Pinus spp en un grupo de pacientes de la Ciudad de México.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio transversal, descriptivo, efectuado con pacientes que acudieron al servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital General de México durante los meses de mayo y junio de 2013. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica y asma bronquial de acuerdo con los criterios de ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) y GINA (Global Initiative for Asthma), respectivamente. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital.

Previo consentimiento informado de los pacien-tes o sus padres, se incluyeron sujetos de 3 a 55 años de edad. A todos se les realizó historia clínica, estudios de laboratorio y gabinete, que incluyeron biometría hemática, citología nasal, IgE sérica total, coproparasitoscópico seriado y espirometría con broncodilatador.

Una vez confirmado el diagnóstico de rinitis alérgica, asma bronquial, o ambas, se practi-caron pruebas cutáneas por técnica de Prick. Los alergenos utilizados en la elaboración de las pruebas cutáneas incluyeron los pólenes de árboles, pastos y malezas frecuentes en el Dis-trito Federal y el Estado de México. Se incluyó extracto de Casuarina equisetifolia y Pinus spp (Allerquim®). Todos los extractos se usaron a una dilución 1:20, control positivo con histamina y control negativo con solución de Evans. La prueba cutánea se consideró positiva cuando la roncha fue 3 mm mayor que el control negativo.14

Se determinó el porcentaje de pacientes con pruebas cutáneas positivas para Casuarina equi-setifolia y Pinus spp.

12


La media de IgE sérica fue de 383 UI/mL en los niños y de 235 UI/mL en los adultos.

No se reportaron complicaciones durante la práctica de las pruebas cutáneas por lo que no fue necesario suspenderlas.

DISCUSIÓN

Se encontró que la frecuencia de sensibilización al polen de Casuarina equisetifolia es altamente relevante (adultos 35% y niños 18%). El resultado positivo en las pruebas cutáneas para el polen de Casuarina fue de los más frecuentes junto con Fraxi-nus, Alnus, Quercus y Cynodon. Esto sugiere que se incluya en la práctica de pruebas cutáneas, debido a que es un alergeno muy frecuente en nuestro medio que, hasta el momento, ha pasado inadvertido.

RESULTADOS

Se incluyeron 142 pacientes que vivían en el Distrito Federal (54%) y el Estado de México (46%) con rinitis alérgica, asma bronquial, o ambas, de los cuales 44 fueron niños (31%) y 98 adultos (69%). El 63 y 27% de los niños y adultos, respectivamente, fue del sexo masculino (Cuadro 1).

Cuadro 1. Características demográficas de la población estudiada

Núm. (%)

NiñosMasculino 28 (63)Femenino 16 (37)

AdultosMasculino 26 (27)Femenino 72 (73)

Las delegaciones y municipios de donde provi-no la población estudiada fueron, en orden de frecuencia: Iztapalapa (11%), Nezahualcóyotl (9%), Gustavo A Madero (8%), Cuauhtémoc (7%) y Valle de Chalco (7%).

De la población pediátrica 69% tuvo rinitis alérgica, 29% asma y rinitis alérgica y 2% sólo asma. En los adultos se diagnosticaron esos pa-decimientos en 66, 33 y 1%, respectivamente.

En cuanto a la sensibilización al polen de Ca-suarina equisetifolia, 18% de los niños (n=8) y 35% (n=35) de los adultos tuvieron una prueba cutánea positiva. Las pruebas cutáneas realiza-das con el extracto del polen de Pinus spp fueron negativas en todos los pacientes.

Otros pólenes con resultado positivo fueron los de Fraxinus, Quercus, Alnus y Cynodon, con frecuencia de 16, 32, 23 y 23% en niños y de 43, 51, 49 y 23% en adultos, respectivamente (Cuadro 2).

Cuadro 2. Resultados positivos de las pruebas cutáneas en población pediátrica y adulta

Niños, n (%)n=44

Adultos, n (%)n=98

Casuarina 8 (18.1) 35 (35.7)Pinus 0 0 Amaranthus 3 (6.8) 13 (13.2)Populus 4 (9) 7 (7.14)Fraxinus 7 (15.9) 42 (42.8)Ligustrum 2 (4.5) 11 (11.2)Alnus 10 (22.7) 48 (48.9)Quercus 14 (31.8) 50 (51)Prosopis 7 (15.9) 14 (14.2)Ambrosia 3 (6.8) 5 (5.1)Cynodon 10 (22.7) 23 (23.4)Zea mays 3 (6.8) 15 (15.3)Atriplex 1 (2.27) 9 (9.1)Chenopodium 0 3 (3)Artemisia 2 (4.5) 5 (5.1)Rumex 2 (4.5) 4 (4)Holcus 7 (15.9) 13 (13.2)Phleum 6 (13.6) 13 (13.2)Lolium 5 (11.3) 11 (11.22Schinus 1 (2.2) 0 Helianthus 2 (4.5) 4 (4)Cosmos 2 (4.5) 7 (7.14)Salsola 0 3 (3)

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Algunos autores reportan que el polen del género Pinus es causante de enfermedad alérgica. Sin embargo, en este estudio no se encontró sensibi-lización a este aeroalergeno a pesar de que existe una gran cantidad de estos árboles en la Ciudad de México y en la periferia. Estos resultados pueden deberse a las características propias del polen, que contiene proteínas poco alergénicas.12

REFERENCIAS

1. Garcia JJ, Trigo MM, Cabezudo B, et al. Pollinosis due to Australian pine (Casuarina): an aerobiologic and clinical study in southern Spain. Allergy 1997;52:11-17.

2. Weber RW. Alergia. Barcelona: Salvat Editores; 1950;Capí-tulo XIII:303-377.

3. Garcia Gonzalez JC. Reacciones alérgicas a nuevos pólenes. Alergol Inmunol Clin 2002;7:61-85.

4. Bucholtz GA, Hensel AE 3rd, Lockey RF, Serbousek D, Wun-derlin RP. Australian pine (Casuarina equisetifolia) pollen as an aeroallergen. Annals Allergy 1987;59:52-56.

5. Garcia-Ramos Alonso E, Fernandez-Caldas E, Seleznick MJ, Lockey RF. Respiratory allergies and skin test reactivity in high school students in Tenerife, Canary Islands, Spain. J Invest Allergol Clinical Immunol 1992;2:19-26.

6. Zivit N. Allergy to Australian pine. J Allergy 1942;13:314-316.

7. Marcos C, Rodriguez FJ, Luna I, Jato V, Gonzalez R. Pinus pollen aerobiology and clinical sensitization in northwest Spain. Ann Allergy Asthma Immunology 2001;87:39-42.

8. Esch RE, Bush RK. Aerobiology of outdoor allergens. En: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, et al., editors. Middleton’s Allergy: principles and practice. 7ª ed. Philadelphia: Mosby, 2008;533-534.

9. Gastaminza G, Lombardero M, Bernaola G, et al. Allerge-nicity and cross-reactivity of pine pollen. Clin Exp Allergy 2009;39:1438-1446.

10. Teran LM, Haselbarth-Lopez MM, Quiroz-Garcia DL. [Allergy, pollen and the environment]. Gac Méd Méx 2009;145:215-222.

11. Larenas Linnemann D, Arias Cruz A, Guidos Fogelbach GA, Cid del Prado ML. [Allergens used in skin tests in Mexico]. Revista Alergia Méx 2009;56:41-47.

12. Yoo TJ, Spitz E, McGerity JL. Conifer pollen allergy: studies of immunogenicity and cross antigenicity of conifer pollens in rabbit and man. Ann Allergy 1975;34:87-93.

13. Schwietz LA, Goetz DW, Whisman BA, Reid MJ. Cross-reactivity among conifer pollens. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:87-93.

14. Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, Del Rio-Navarro B, et al. [Mexican clinical practice guidelines of immunothe-rapy 2011]. Revista Alergia Méx 2011;58:3-75.

14 www.nietoeditores.com.mx

caso clínico

Prevalencia del síndrome DRESS

RESUMEN

El síndrome DRESS (exantema inducido por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos) es una reacción idiosincrática (tipo B), que se distingue por eosinofilia periférica y síntomas sistémicos, como fiebre, exantema, linfadenopatía, hepatitis, linfocitos atípicos y elevación de enzimas hepáticas al menos dos veces su valor normal o incremento de la alanina aminotransferasa (ALT) >100 U/L. La incidencia es de 1 por cada 1,000 a 10,000 exposiciones y su mortalidad es de 10 a 20%. El tratamiento se basa en esteroides y en la suspensión del fármaco sospechoso. Se comunican los casos de seis pacientes con síndrome DRESS atendidos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, de septiembre de 2012 a septiembre de 2013, que correspondieron a 12.5% de los pacientes atendidos con reacciones adversas a fármacos.

Palabras clave: síndrome DRESS, reacción por fármacos, exantema, eosinofilia, síntomas sistémicos.

Eunice López-Rocha1 Lizbeth Blancas3 Karen Rodríguez-Mireles1 Arturo Gaspar-López1 Patricia O’Farrill-Romanillos1 Adela Amaya-Mejía1 Lucy Galindo-Pacheco1 Freya Campos-Romero2 Nadia Aguilar-Hinojosa4 Guadalupe Suárez5

1 Residente de Alergia e Inmunología Clínica.2 Médico adscrito al servicio de Alergia.Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI.3 Médico adscrito al Laboratorio de Inmunodeficien-cias, Instituto Nacional de Pediatría. 4 Médico adscrito al servicio de Alergia, UMAE Yucatán.5 Médico familiar adscrita a la Unidad de Medicina Familiar núm. 4.

CorrespondenceDra. Eunice Giselle López RochaAvenida Cuauhtémoc 33006720 México, [email protected]

This article must be quotedLópez-Rocha E, Blancas L, Rodríguez-Mireles K, Gaspar-López A, et al. Prevalence of DRESS Syndro-me. Revista Alergia México 2014;61:14-23.

Received: August 2013

Accepted: October 2013

Prevalence of DRESS Syndrome

ABSTRACT

DRESS syndrome (Drug rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) is an idiosyncratic reaction (type B), characterized by peripheral eosino-philia and systemic symptoms, such as fever, rash, lymphadenopathy, hepatitis, atypical lymphocytes and elevation of liver enzymes at least twice its normal level or increase of alanine amino transferase (ALT) >100 U/L. Its incidence is of 1/1,000 to 10,000 exposures and its mortal-ity is of 10%-20%. Treatment is based on steroids and on the suspension of the suspect drug. This paper reports the cases of six patients with DRESS syndrome attended at Centro Medico Nacional Siglo XXI, Mexico City, from September 2012 to September 2013, which accounted for 12.5% of patients attended with adverse reactions to drugs.

Key words: DRESS syndrome, drug-reactions, exantema, eosinophilia, systemic symptoms.


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López-Rocha E, et al. Prevalence of DRESS SyndromeRReevviissttaa

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DRESS syndrome (Drug rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) is an idiosyncratic reaction (type B), characterized by peripheral eosinophilia and systemic symptoms, such as fever, rash, lymphadenopathy, hepatitis, atypical lymphocytes and elevation of liver enzymes at least twice its normal level or increase of alanine amino transferase (ALT) >100 U/L.1-3

In 1996 Bocquet described patients with exanthema, hematologic alterations, systemic compromise, lymphadenopathy, hepatitis, pneu-monitis, carditis and nephritis; and proposed diagnostic criteria and the acronym DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) to describe this pathology.4-5

The incidence of DRESS syndrome is 1:1,000-10,000 expositions, it is more common in adults without gender preference, and its mortality is reported in 10-20%, associated mainly with fulminant hepatitis.5-7

There have been some hypothesis proposed to explain its etiology: Figure 1.

1) Epoxide hydrolase enzyme deficiency or alterations. Aromatic anticonvulsivants are me-tabolized by the cytochrome P450 (CYP-450) system to arene oxide metabolites, which are normally detoxified by epoxide hydrolase or glutathione transferase. Genetic mutations invol-ving epoxide hydrolase result in accumulation of toxic metabolites, which can affect function and immunologic responses.6,7 Individuals with alterations in the detoxification system are at increased risk for DRESS/DIHS.7

Clinicians must evaluate pharmacologic inte-ractions, co-administration of lamotrigine and valproic acid, which increases the risk of DRESS syndrome, probably due to the sharing of the glucuronidation pathway.8-9

2) Sequential reactivation of herpes virus: During the course of DRESS/DIHS syndrome reactivation of HHV-6, HHV-7, Epstein-Barr virus and cyto-megalovirus can occur, represented as increase in IgG anti-HHV-6 titers and its DNA levels in the second or third week after the onset of the rash. In Japan, HHV-6 reactivation is considered a diagnostic criteria for DRESS/DISH syndrome.9,10

Through the clinical course of DRESS/DIHS, blood samples are negative for viral DNA.10-11

Viral reactivation generates a “danger signal” that stimulates clonal expansion of nonspecific T cells, CD8+ and CD4+ and triggers the deve-

DRESS syndrome is a severe adverse idiosyncratic drug reaction

Rash is accompanied by fever, multiorgan involvement and hematologic disorders such as eosinophilia

Associated drugs: Anticonvulsivants (carbamazepine, lamotrigine, phenytoin); antibiotics (sulfamides, doxycycline) allopurinol, nevirapine and abacavir

Clinical manifestations: morbilliform rash, fever and malaise, lymphadenopathy can be seen also or systemic involvement of varying severity, average latency period is 3 weeks after drug intake.

Bocquet’s criteria: 1. Rash after drug intake2. Eosinophilia >1.5 x 109/ L or atypical lymphocytes3. Systemic involvement including lymphadenopathy > 2 cm of diameter4. Hepatitis (transaminases > 2x), interstitial nephritis, interstitial pneumonia,

Treatment: Drug withdrawal, systemic steroid 0.5-1 mg/kg/day and decrease of the dose from 4th week

Figure 1. Algorithm for diagnosis and treatment algo-rithm.

16


lopment of DRESS syndrome. HHV-6 virus can be integrated into the host DNA that can lead to its congenital transmission.11-13

It is suggested a close relationship between HHV-6 reactivation and the development of DRESS/DISH, as with others herpes virus such as HHV-7, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus, because they can reactivate during the clinical course of DRESS/DIHS.14

HHV-6 reactivation induces an increase in IgG anti-HHV-6 titers and its DNA levels du-ring the second or third week after the onset of the rash.

3) Ethnic predisposition. There is a predisposition associated with some ethnicities; in Chinese population HLA-B*5801 is a genetic marker for SSJ/NET and DRESS syndrome induced by allopurinol.15-17

4) T cell mediated. In blood and skin biopsies of patients with DRESS syndrome there are specific T cells to drugs such as lamotrigine and carbamazepine, which suggests a T cell mediated reaction. Type IVc hypersensitivity and CD8+ T cells have also been found as a mechanism in DRESS syndrome induced by drugs such as abacavir.

DRESS syndrome has been associated with ex-position to aromatic anticonvulsivants, tricyclic antidepressants, sulfonamide, linezolid, NSAIDs, ACE inhibitors, beta-blockers, allopurinol and gold salts.17-19

At the beginning of the course, patients with DRESS/DIHS present a decrease in serum levels of IgG, IgA, IgM and B lymphocytes, and they return to normal levels within 1 or 2 weeks. Some of the proinflammatory cytokines increase, such as TNF-γ (tumoral necrosis factor gamma) and IL-6, before HHV-6 reactivation.18

Clinical manifestations and diagnosis

Hypersensitivity syndrome is manifested within 3 weeks and 3 months after the initial exposition to the offending drug.

High fever (>38-40°C) and rash are usually the first signs, especially when anticonvulsivants are associated. Fever can persist despite the suspen-sion of the offending drug.8 A morbilliform rash appears in the face, trunk and extremities in 90% of the cases with development of eritrodermia in some of them.

Periorbital edema is present in 25% of patients, with some developing exfoliative dermatitis, cheilitis and tonsillitis.

Bilateral edema and salivary glands infiltration with xerostomy have been reported and suggest paramixovirus reactivation.1,5,8 Lymphadeno-pathy is common (70-75% of the cases), and can limit to lymph nodes or become generalized, painful and disappears when the offending drug is suspended. Lymph nodes can present lymphoid hyperplasia with maintenance of normal lymph node architecture, and/or a pseudolymphoma-tous architecture due to polymorph infiltrate by atypical cells, plasmatic cells, histiocytes and eosinophils, with areas of necrosis, edema and mitotic figures, without Reed-Stemberg cells or capsular invasion, simulating a malignant lymphoma.19-20

Cell blood count shows leukocytosis, eosinophi-lia (in 30% of the cases) and atypical lymphocytes that resemble those found in mononucleosis, which can be misdiagnosed as Epstein-Barr viral infections or hematologic diseases.

Lymphopenia, leukopenia or leukocytosis can be found days after the onset of symptoms. Leuko-cytosis can reach 50,000/mm3 and eosinophilia 20,000/mm3, the last one associated with pul-

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monary infiltrate and can manifest 1-2 weeks after the onset of the syndrome, even when liver enzymes have return to normal levels.

Hemophagocytic syndrome is not common as a DRESS/DIHS manifestation and it appears usually two weeks after the onset of the rash. Occasionally, leukopenia and thrombocyto-penia are found, along with increase of LDH. Bone marrow aspirate can show hemophago-cytes.21-22

Organic alterations can manifest as myocarditis/myositis, pericarditis, interstitial nephritis, ne-crotizing granulomatous vasculitis, encephalitis, meningitis, colitis and thyroiditis. These altera-tions can begin 1-2 weeks after the onset of the rash. In some cases, shock and acute respiratory distress syndrome can develop, with hypoten-sion, fever, hepatitis, acute renal failure, arthritis or arthralgia and myositis.23

Liver is affected in 50-60% of the patients, pre-sence of hepatitis with increase in liver enzymes levels is common, usually without jaundice. When jaundice occurs it has a bad prognosis and hepatic failure increases its mortality. He-patic biopsy shows lobular necrosis and dense inflammatory infiltrate with lymphocytes and eosinophils or granulomas. Cholestasis and liver necrosis can be present. Active hepatitis B virus infection in these patients is associated with prolongation of liver dysfunction.9,23,24

Renal involvement occurs in 11% of the patients and is usually associated with allopurinol intake, it manifests as an increase in serum creatinine and urea, decreased creatinine clearance and the presence of eosinophils in the urinalysis.9,24

Interstitial pneumonia with eosinophilia is fre-quent in patients with DRESS syndrome induced by minocycline.25

Myocarditis can manifest at the beginning of the clinical course or even 40 days after the onset, with the patient showing heart failure, chest pain, sudden tachycardia, dyspnea, hypotension and increase in CPK and CPK-MB enzymes, without changes in troponin levels. Echocardiography shows decreased ejection fraction and chest X-ray can show cardiomegaly, with the electro-cardiogram showing nonspecific changes in ST-T segment or atrioventricular blockade induced by dapsone.25,26

Neurologic alterations, such as meningitis and encephalitis can develop, also gastrointestinal manifestations with digestive bleeding associated with ulcers secondary to CMV.26

Some reports of autoimmune diseases and/or production of auto-antibodies have been documented, especially in younger people who presented DRESS/DIHS months or years ago. These autoimmune diseases include type 1 diabetes mellitus, lupus erythematosus, Hashimoto thyroiditis, Graves’ disease, thyro-toxicosis, enteropathy, graft versus host disease like lesions, pemphigus, limbic encephalitis, inappropriate anti-diuretic hormone secretion syndrome, spleen rupture, eosinophilic colitis, lethal enterocolitis, eosinophilic esophagitis and myocarditis.20,26-28

HHV-6 reactivation and thrombocytopenia are bad prognosis factors.

Skin biopsy can show dense superficial lympho-cytic infiltrates, perivascular affection in papillary dermis; in severe cases they can be present in the epidermis, with edema, eosinophils, atypical lymphocytes, and granulomas, the last ones as-sociated to repeated drug exposition.16,28

Diagnostic criteria of Boquet et al are the most frequently used. Table 1

18


The Japanese group for the study of severe cuta-neous adverse reactions (SCAR-J) suggests that HHV-6 reactivation should be included, as it presents mainly in Japanese population and its detection is not feasible.

The international group RegisCAR, which studies severe cutaneous adverse reactions to drugs, takes into account for the diagnostic criteria biopsy and at least three negative biological investigations that exclude differential diagnosis; however, it does not always justify the cost-benefit of them.11,15

To determine the offending drug associated with DRESS is a challenge. In order to establish the diagnosis we must make an appropriate clinical history and meet Boquet’s criteria. Some authors have suggested the use of patch test. In a series of 56 patients with DRESS induced by anticonvul-sivants, they had a positive result in 17 patients (51.5%), and found carbamazepine as the respon-sible of 13 of the cases, followed by lamotrigine (2

cases), phenytoin (1 case) and topiramate (1 case), showing safety and utility, mainly for anticonvul-sivants, because of its specificity.4,28

Positive reactions correspond to a localized inflammatory response, based on specific T cell activation against the drug, serving as cytotoxic effector cells.

Lymphocyte transformation test evaluates speci-fic T cell activation to a certain drug and has a sensibility of 60-70% and a specificity of 85%. It has a better diagnostic value than patch test, and it iss recommended 5-8 weeks after the onset of DRESS syndrome. A negative test can not exclude the diagnosis (Figure 1).

Differential diagnosis

Differential diagnosis includes several conditions such as viral infections, other drug reactions like Stevens-Johnson and toxic epidermal necroly-sis; toxic shock syndrome, sepsis, lymphoma,

Table 1. Comparison of different criteria for DRESS syndrome

Boquet, Bagot and Roujeau’s criteria1 SCAR-J’s criteria2 RegiSCAR Group’s criteria3

Drug-induced rashHematologic abnormalities (eosinophi-lia 1,500/mm3 and presence of atypical lymphocytes) Systems involved:

° Lymphadenopathy (>2cm of diameter)° Hepatitis (transaminases increase at least twice the normal value)° Interstitial nephritis° Pneumonitis ° Carditis

Maculopapular rash developed three weeks after initiation of drug therapy Persistent clinical findings after drug withdrawalFever (>38 oC) Liver abnormalities (ALT >100U/L)Leukocyte abnormalities (at least one of the following)

° Leukocytosis (>11,000/mm3)° Atypical lymphocytes (>5%)° Eosinophilia (>1,500/mm3)

• Reactivation HHV-6• Lymphadenopathy

HospitalizationSuspected drug reaction Fever (>38.5oC)Lymphadenopathy (> 2 sites, > 1 cm)Atypical lymphocytesEosinophilia

- 700-1,499 o 10-19.9- > 1,500 o > 20%

Rash - Extends more than 50%- At least 2 of: edema, infiltration and desquamation purple- DRESS suggesting biopsy

Internal organ involvement- one- 2 of more

Resolution in more than 15 daysAt least 3 negative biological research and exclusion of alternative diagnoses

1 Diagnosis is established when there are at least three criteria.2 Diagnosis is established with seven criteria (typical) or at least the first five criteria (atypical).3 Final score: < 2 if not DRESS; 2-3 if possible; 4-5 probable case, > 5 definitive case.

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leukemia, vasculitis, Kawasaki disease, hypereo-sinophilic syndrome and Still disease.4

Treatment

The first step is the early recognition of DRESS syndrome and immediate withdrawal of respon-sible the drug.2

The use of prednisone or its equivalent at a 1-1.5 mg per kilogram per day reduces the symptoms and improves laboratory alterations, besides the effect of IL-5 on eosinophils. If this treatment is not effective, some authors recommend the use of methylprednisolone (30 mg per kg per day) in pulses for 3 days, immunoglobulin, plasmapheresis or a combination of them. The recommendation is to maintain the systemic ste-roid dose for 6-8 weeks to avoid relapse, which is usual when the steroid is suspended abruptly.9,14

Immunosuppressive therapies can increase the risk of infections or sepsis.4,19

Clinicians must watch liver and renal function in these patients, as well as specific organ in-volvement.19

French Dermatology Society classifies DRESS syndrome treatment according to its severity and recommends the use of systemic steroids to 1 mg per kilogram per day or its equivalent in patients with any of the following: increase in liver enzymes five times its normal level, renal involvement, pneumonia, hemophagocytic syn-drome or cardiac involvement, for patients with vital risk use of IVIg at a dose of 2 g per kg in 5 days and proposed the use of steroids along with ganciclovir in patients with signs of severity and confirmed HHV-6 reactivation.11,19

In case of fever clinicians can prescribe anti-pyretics and skin care in order to reduce skin symptoms.11

N-acetylcisteine at high doses is proposed because it is a glutathione precursor, which is a molecule implicated in the detoxification pathway of several drugs and has an immuno-modulatory effect by inhibition of inflammatory cytokines and ICAM-1 expression in keratino-cytes.11

Other treatments with anecdotal reports used in DRESS treatment are cyclosporine, cyclo-phosphamide and thalidomide.

The objective of this study was to describe the prevalence of DRESS syndrome in a third level hospital in Mexico City and the cases presented during one year.

CLINICAL CASES

At Centro Medico Nacional Siglo XXI (which is a third level reference hospital for the south of México City), we have had 48 patients with adverse drug reaction diagnosis, from September 2012 to September 2013, and 6 of them have met DRESS syndrome criteria, with a prevalence of 12.5%. Here we describe their clinical features and the treatment used in these cases.

Case 1

A 46-year-old female, with type 2 diabetes mellitus and diabetic neuropathy, who had 6 weeks history of carbamazepine administration, with an increase in the dose of the last 1 week before the onset of her symptoms. She started her suffering 7 days before her hospital admis-sion, with pruritus, maculopapular exanthema that started in the face, upper trunk and lower extremities, and facial edema (Figure 2). She received a single dose of parenteral steroid and first generation antihistamine H1, showing partial improvement. Three days later she developed cervical lymphadenopathy, right upper quadrant pain and malaise, without fever.

20


Figure 2. Patient case number 1. Maculopapular rash in upper trunk (A) and lower extremities (B).

Figure 3. Patient case number 2. Maculopapular rash in lower extremities (A) and upper trunk (B).

A B

A B

At the first physical examination she had facial edema, disseminated maculopapular exanthema, skin desquamation, painful cervical lymphade-nopathy with a 2 cm diameter and liver pain.

Her initial laboratory tests showed AST 40 U/L, ALT 128 U/L, GGT 1319 U/L, LDH 629 U/L, AP 520 U/L, leukocytes 11,700/mm3, neutrophils 2,320/mm3, eosinophils 5,040/mm3, lym-phocytes 2,940/mm3, hemoglobin 14.5 g/dL, hematocrit 43%, platelets 349,000/mm3, CPK 26 U, CPK MB 29 U. Atypical lymphocytes were not detected in peripheral blood.

She received treatment with systemic steroid at a dose of 1.5 mg/kg/day (equivalent to predni-sone), first and second generation H1 and H2 antihistamines.

At day number 4 of hospital admission she had an increase in eosinophil count, so we decided to increase the prednisone dose to 2 mg/kg/day. With this decision she had a decrease in eosi-nophil count, with normal levels at her hospital discharge.

Transaminases and GGT levels gradually de-creased after the onset of treatment. She had a good progress with peripheral eosinophils and liver enzymes returning to normal levels, so we decided to decrease the prednisone dose to 5 mg/day. Soon after this, the patient had a relapse with exanthema persistence and discrete increa-se in peripheral eosinophil count. We increased

the prednisone dose to 10 mg/day and slowly decrease the dose to its withdrawal.

Case 2

A 77-year-old male, with low back pain began treatment with carbamazepine 7 weeks before his hospital admission, with an increase in the dose 1 week before the onset of his symptoms.

He developed skin lesions in scalp and a gene-ralized macolupapular exanthema, fever, and facial edema. At the physical examination he had a morbilliform maculopapular exanthema, facial edema, without lymphadenopathy (Figure 3).

His laboratory tests were AST 33 U/L, ALT 60 U/L, GGT 114 U/L, LDH 502 U/L, AP 89 U/L, leukocytes 8,800/mm3, lymphocytes 1040/mm3, eosinophils 1,760/mm3, with 10% of atypical lymphocytes and negative serology for Epstein-Barri virus and CMV.

We started treatment with systemic steroid at a 1.5 mg/kg/day of prednisone equivalent, and the patient’s peripheral eosinophil count and transaminases levels returned to normal.

Case 3

A 22-year-old male with convulsive crisis se-condary to traumatic brain injury treated with

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phenytoin, began with fever of 39°C 8 weeks after the onset of phenytoin and disseminated maculopapular exanthema that started in the neck. He sought medical attention and was treated as scarlatina with penicillin. During his hospital stay an increase in transaminase levels (twice its normal level) was detected. Fifteen days later he developed headache, hyporeactivity and incoherent speech, so a lumbar puncture was performed, which lead to the diagnosis of aseptic meningitis, tomography and MRI showed no structural alterations. The patient had shown persistent eosinophilia (2,500/mm3), increase in transaminase levels, lymphadenopathy and hepatomegaly so we reached the diagnosis of DRESS syndrome, and we began treatment with systemic steroid (prednisone 1 mg/kg/day) for 6 weeks with a good response. After this we slowly decreased the dose until withdrawal in 4 months.

Case 4

A 48-year-old female with epilepsy treated with carbamazepine for 8 years, she stopped taking her medication in 2009 and switches to oxcarbazepine after she had brain surgery to remove a temporal cyst. She had a convulsive crisis and was treated with phenytoin. Six weeks after she began with phenytoin intake, she presented a maculopapular morbilliform exanthema, facial edema and fever (38.0°C). Her physical examination showed cervical lymphade-nopathy (> 1 cm in diameter), hepatomegaly and a morbilliphorm generalized rash in the trunk and upper limbs as well as facial edema.

Her laboratory tests showed eosinophilia 2,800/mm3, AST 53 U/L, ALT 52 U/L, GGT 225 U/L, LDH 728 U/L, AP 249 U/L, serum creatinine 1.2 mg/dL, 11% peripheral atypical lymphocytes, urinalysis showed 4 erythrocyte per HPF, 10 leukocytes per HPF and eosinophils present in urine; serology for CMV, HHV-1 and HHV-2 was negative. She was treated with systemic steroid equivalent to prednisone at 1.5 mg/kg/day.

Case 5

A 44-year-old male with convulsive crisis secon-dary to a temporal angioma cavernous began treatment with phenytoin and 6 weeks later he developed fever of 38.0°C, maculopapular exanthema and cervical lymphadenopathy. His physical examination showed cervical and be-hind the ear lymphadenopathy and a generalized morbilliform exanthema.

His laboratory tests showed eosinophils 500/mm3, 30% peripheral atypical lymphocytes, AST 68 U/L, ALT 94 U/L, GGT 911 U/L, AP 139 U/L. Se-rology for CMV, HHV-1 and HHV-2 was negative.

He began treatment with systemic steroid equi-valent to prednisone 1.5 mg/kg/day.

Case 6

A 39-year-old female in treatment with phenytoin after has suffered traumatic brain injury, started with fever 39.5o, and three days after she began with maculopapular morbilliphorm exanthema in face, trunk and lower limbs (Figure 4). Her physi-cal examination showed liver pain. Her laboratory test showed eosinophils 1,320/mm3, AST 105 U/L, ALT 107 U/L, GGT 1,180 U/L, AP 421 U/L. We began treatment with systemic steroid equivalent to prednisone 1 mg/kg/day (Table 2).

DISCUSSION

DRESS syndrome is an idiosyncratic hypersen-sitivity reaction, unrelated to a drug’s dose and associated mainly to aromatic anticonvulsivants.

There is cross reactivity among aromatic an-ticonvulsivants and they include phenytoin, phenobarbital and carbamazepine, all of these drugs have a similar metabolism, which suggests intermediate metabolites as the responsible for the etiology.

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Figure 4. Patient case number 6. Maculopapular rash in upper trunk (A) and lower extremities (B).

A B

Table 2. Clinical and laboratory characteristics of DRESS syndrome cases

Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Case 6

Offending drug Carbamazepine Carbamazepine Phenytoin Phenytoin Phenytoin PhenytoinClinical manifes-ta-tion

No fever. Limphadeno-

pathy, maculo-papular rash, facial edema, anicteric he-

patitis

Fever, lympha-denopathy,

maculopapular rash, facial ede-

ma, anicteric hepatitis

Fever, maculo-papular rash,

headache, hypo-responsiveness, lymphadeno-

pathy, anicteric hepatitis

Fever, macu-lopapular rash facial edema, lymphadeno-

pathy, anicteric hepatitis, inters-titial nephritis

Fever, maculo-papular rash, lymphadeno-

pathy, anicteric hepatitis

Fever, maculo-papular rash,

hepatitis

Eosinophils in peripheral blood at diagnosis

5,040/mm3 1,760/mm3 2,500/mm3 2,800/mm3 500/mm3 1,320/mm3

Atypical lym-phocytes

Absent 10% Absent 11% 30% Absent

D u r a t i o n o f treatment

4 months and 2 weeks1

4 months 4 months 4 months 4 months 4 months

1 Case 1: patient relapsed during treatment, resolved again increasing steroid dose and gradually decreasing.

We present 6 cases of DRESS syndrome se-condary to aromatic anticonvulsivants, all the patients began with their symptoms 6-8 weeks after the administration of the offending drug; which in 2 cases was carbamazepine, in 4 of them was phenytoin, and in 2 cases there was an increase in the dose before the onset of the symptoms.

These patients showed a morbilliform exanthe-ma, and in 1 case fever was absent. Three patients had facial edema, 5 patients had lymphadeno-pathy and in none of the cases was mucosal involvement. There are 3 different diagnosis cri-teria for DRESS syndrome, they differ in HHV-6

detection (which is not available in all hospitals) and the exclusion of other differential diagnosis.

All of the patients had peripheral eosinophilia between 500-5,040/mm3, and only 3 patients had atypical lymphocytes. Even when HHV involvement is important, we only had 1 case of meningoencephalitis, which is very uncommon.

In all cases we immediately suspended the offen-ding drug and started systemic steroid equivalent to prednisone at 1.5-2 mg/kg/day for an average of 15 weeks.

One patient had 2 relapses, one at the begging of the treatment and the other when the steroid dose was decreased, with an increase in peripheral eosinophil count and exanthema, and in both relapses there was a good response to an increase in the steroid dose and a gradual decrease.

All 6 patients had good response to treatment before their hospital discharge, and are actually asymptomatic, without steroids and normal laboratory tests.

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CONCLUSION

Early recognition of DRESS syndrome and the associated drug reduces mortality; in order to reduce the risk of relapse clinicians must slowly decrease the steroid dose, always carefully watching the patient’s clinical condition, liver enzymes and peripheral eosinophil count. The duration of treatment is recommended to be at least of 15 weeks.

REFERENCES

1. Criado P, Avancini J, Santi C, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): A complex interaction of drugs, viruses and the immune system. IMAJ 2012;14:577-582.

2. Magliano J, Álvarez M, et al. Síndrome DRESS por carba-mazepina. Arch Pediatr Urug 2009;80:291-295.

3. Scherer K, Bircher A. Danger signs in drug hypersensitivity. Med Clin N Am 2010;94:681-689.

4. Criado P, Jardim RF, Giuli C, et al. Drug Reaction with Eo-sinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)/Drug-Induced Hypersensivity Syndrome (DIHS): a review of current concepts. An Bras Dermatol 2012;87:435-449.

5. Warrington R, Silviu-Dan F. Drug allergy. Allergy Asthma Clin Immunol 2011;7:S10.

6. Kano Y, Shiohara T. The variable clinical picture of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Rash with Eosi-nophilia and systemic symptoms in relation to the eliciting drug. Immunol Allergy Clin N Am 2009;29:481-501.

7. Lee J, Park H, Heo J, et al. Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome induced by celecoxib and anti-tuberculosis drugs. J Korean Med Sci 2008;23:521-525.

8. Lens S, Crespo G, Carrión J, et al. Severe acute hepatitis in the syndrome. Ann Hepatol 2010;9:198-201.

9. Michel F, Navellou J, Ferraud D, et al. DRESS syndrome in a patient on sulfasalazine for rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2005;72:82-85.

10. Jeung Y, Lee J, Oh M, et al. Comparison of the causes and clinical features of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms and Stevens-Johnson Syndrome. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2:123-126.

11. Felgueiras P, Guerreiro E, Pereira E, López R. Síndrome de DRESS. Galicia Clin 2011;72:185-187.

12. Gentile I, Talamo M, Borgia G. Is the drug-induced hyper-sensitivity syndrome (DIHS) due to human herpesvirus 6 infection or to allergy-mediated viral reactivation? Report

of a case and literature review. BMC infection Diseases 2010;10:2-5.

13. Saida S, Yoshida A, Tanaka R, et al. A case of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome-like symptoms following HHV-6 encephalopathy. Allergol Int 2010;59:83-86.

14. Shiohara T, Inaoka M, Kano Y. Drug-Induced Hypersensi-tivity Syndrome (DIHS): A reaction induced by complex interplay among herpesviruses and antiviral and antidrug immune responses. Allergol Int 2006;55:1-8.

15. Jeffrey D, Steven J. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms syndrome in a patient taking phenytoin and levetiracetam: a case report. J Med Case Reports 2013;7: 1-5.

16. Roujeau JC, Allanore L, Liss Y, et al. Severe Cutaneous Adver-se Reactions to Drugs (SCAR): Definitions, diagnostic crite-ria, genetic predisposition. Dermatol Sinica 2009:203-209.

17. Cervigón I, Sandín S, Pérez C, et al. Síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) por sulfonamidas. Med Cutan Iber Lat Am 2006;34:120-126.

18. Santiago F, Goncalo M, Vieira R, et al. Epicutaneous patch testing in drug hypersensivitiy syndrome (DRESS). Contact Dermatitis 2010:62;47-53.

19. Tas S, Simonart T. Management of Drug Rash with Eosi-nophilia and Systemic Symptoms (DRESS syndrome) An update. Dermatology 2003;206:353-356.

20. Walsh S, Creamer D. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking. Clinical Dermatology 2010;36:6-11.

21. Kocaoglu C, Cilasun C, Solak E, et al. Successful treatment of antiepileptic drug-induced DRESS syndrome with pulse methylprednisolone. Case Reports Pediatrics 2013:1-5.

22. Meik S, Arias M, Fernández L, et al. Síndrome de hipersen-sibilidad a anticonvulsivantes (síndrome de DRESS): comu-nicación de 4 casos. Dermatol Argent 2010;16:272-277.

23. Yun J, Adam J, Yerly D, et al. Human leukocyte antigens (HLA) associated drug hypersensitivity: consequences of drug binding to HLA. Allergy 2012;67:1338-1346.

24. Savard S, Desmeules S, Riopel J, et al. Linezolid-Associated acute interstitial nephritis and Drug Rash With Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome. Am J Kidney Dis 2009:54:17-20.

25. Kano Y, Ishida T, Hirahara K, et al. Visceral involvements and long-term sequelae in Drug-Induced Hypersensivitiy Syndrome. Med Clin N Am 2010;94:743-759.

26. Ushigome Y, Kano Y, Ishida T, et al. Short- and long-term outcomes of 34 patients with drug-induced hypersensiti-vity syndrome in a single institution. J Am Acad Dermatol 2012;10:1-8.

27. Husain Z, Reddy B, Schwartz R. DRESS syndrome. J Am Acad Dermatol 2013;68:709 e1-9.

28. Khan D, Solensky R, et al. Drug allergy. J Allergy Clin Immu-nol 2010;125:S126-S137.


caso clínico

Anafilaxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-to-Prick para alimentos y sus factores de riesgo

RESUMEN

El diagnóstico de alergia alimentaria requiere una anamnesis adecuada y la realización de pruebas diagnósticas, las pruebas cutáneas con alimentos en fresco, con alergenos estandarizados, o con ambos; las pruebas de IgE específica para alimentos son útiles. El riesgo de reac-ciones sistémicas por pruebas cutáneas por punción es de 15 a 23 por cada 100,000 y el de anafilaxia es de 0.02%. Comunicamos el caso de cuatro pacientes que sufrieron anafilaxia durante la realización de prueba Prick-to-Prick con alimentos frescos. Los alimentos implicados fueron frutas de las familias Rosaceae, Anacardiaceae y Caricaceae. En dos pacientes la anafilaxia fue de grado 4, en una grado 2 y en otra grado 3, todas con adecuada respuesta al tratamiento farmacológico. Los factores de riesgo fueron: sexo femenino, antecedente personal de atopia, reacción sistémica previa a veneno de himenópteros y anafi-laxia previa con pruebas por punción para aeroalergenos. Las cuatro pacientes tuvieron síndrome de alergia oral y 50% tenía antecedente de prueba por punción positiva a betuláceas. Durante la realización de pruebas Prick-to-Prick para alimentos los pacientes pueden presentar anafilaxia, por lo que deben realizarse en un área que cuente con equipo rojo. El antecedente de síndrome de alergia oral se observó en todoslos casos y la mitad de las pacientes tuvieron positividad a betuláceas,estos antecedentes pueden ser factores de riesgo adicional de anafilaxiadurante la realización de pruebas Prick-to-Prick para alimentos.

Palabras clave: alergia alimentaria, anafilaxia, pruebas cutáneas por punción, pruebas Prick-to-Prick.

Lucy Vania Galindo-Pacheco1 Patricia María O’Farrill-Romanillos1 Adela Sisy Amaya-Mejía1 Priscilla Almeraya-García3 Eunice López-Rocha1

1 Residente de Alergia e Inmunología Clínica.2 Profesor titular del curso de Alergia e Inmunología Clínica.Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.3 Residente de Pediatría Médica, ISEM.

CorrespondenciaDra. Lucy Vania Galindo PachecoFray Servando Teresa de Mier 781 A-115900 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoGalindo-Pacheco LV, O’Farril-Romanillos PM, Amaya-Mejía AS, Almeraya-García P, López-Rocha E. Anafi-laxia secundaria a pruebas cutáneas Prick-to-Prick para alimentos y sus factores de riesgo. Revista Alergia México 2014;61:24-31.


Aceptado noviembre 2013

Anaphylaxis Secondary to Prick to Prick Tests to Foods and its Risk Factors

ABSTRACT

The diagnosis of food allergy requires a proper anamnesis and diag-nostic testing with skin prick tests with fresh foods and/or standardized allergen, or specific IgE tests. The risk of systemic reactions is of 15-23 per 100,000 skin tests performed by prick method, specifically anaphy-laxis at 0.02%. This paper reports the case of four patients, who while performing prick to prick test with fresh food presented anaphylactic reaction. Implicated foods were fruits of the Rosaceae, Anacardiaceae and Caricaceae families. The severity of anaphylaxis was: two patients with grade 4, one patient grade 2 and one grade 3, all with appropriate response to drug treatment. The risk factors identified were: female sex, personal history of atopy, previous systemic reaction to Hymenoptera venom, prior anaphylaxis to prick tests to aeroallergens. We found that


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Galindo-Pacheco LV y col. Anafilaxia

La alergia alimentaria es una reacción inmunoló-gica que resulta de la ingestión de un alimento, puede estar mediada por IgE o por otros meca-nismos no dependientes de IgE; afecta a 1-3% de la población adulta y a 6-8% en niños. Se asocia con rinitis (33-40%), asma (34-49%) y dermatitis atópica (35-71%). El 44% de los pacientes con dermatitis atópica y alergia alimentaria también padecen rinitis y asma. El 65% de los pacientes tiene manifestaciones cutáneas, 33.6% síndro-me de alergia oral, 24.7% síntomas digestivos y 17.9% anafilaxia.1-5

La anafilaxia causada por alergia alimentaria corresponde a 15-57% de todos los casos reportados de anafilaxia. Tiene una tasa de 1 por cada 800,000 pacientes con antecedentes familiares o personales de atopia. Los alimentos implicados en estos pacientes son principalmen-te: frutos secos, pescados, mariscos, lácteos, huevo y frutas. Las manifestaciones clínicas de anafilaxia inducida por alimentos incluyen: reacciones cutáneas (76%), respiratorias (80%) gastrointestinales (41%); el daño cardiovascular es poco frecuente.1,2,6

El diagnóstico de alergia alimentaria se realiza con una adecuada anamnesis y se confirma con diversos métodos. Las pruebas cutáneas evalúan una reacción de hipersensibilidad tipo I y pueden realizarse con la aplicación de pruebas Prick-to-Prick, con sensibilidad de 40 a 80% utilizando extractos alergénicos de

alimentos y de 90 a 100% con alimentos en fresco. También puede usarse la determinación de IgE específica. Una prueba negativa no ex-cluye el diagnóstico, el patrón de referencia es el reto oral doble ciego controlado con placebo.7-9

Las aplicación de pruebas cutáneas por punción causa reacciones sistémicas en 15 a 23 por cada 100,000 pruebas, con riesgo de anafilaxia de 0.02%. La frecuencia de reacciones adversas es menor por el método de Prick para aeroa-lergenos, seguido del método Prick-to-Prick a alimentos frescos y, finalmente, por las pruebas intradérmicas, las cuales tienen más riesgo de causar anafilaxia.10-13

Para identificar las reacciones anafilácticas, diversos criterios clínicos y cada reacción en particular muestran diferente severidad (Figura 1 y Cuadro 1). En el caso de las reacciones ocu-rridas durante retos orales la gravedad se divide en cinco grados en relación con la existencia o no de síntomas cutáneos, gastrointestinales, respiratorios, cardiovasculares y neurológicos, el grado de gravedad se establece en relación con el síntoma de mayor intensidad, aun en ausencia del resto de los síntomas. Por ejem-plo, para considerar grado 4 de gravedad, es suficiente con el descenso de la presión arterial aun en ausencia de otros síntomas o cuando el resto de las manifestaciones corresponda a otro grado. (Cuadro 1).14

a history of positive skin test for Betulla v, can be a risk factor for ana-phylaxis in patients with oral syndrome. During testing prick to prick with food anaphylaxis can occur, so it should be made with aerial red team on hand. The history of positivity Betulla v is an additional risk factor in these patients.

Key words: anaphylaxis, skin prick test, prick to prick, food allergy.

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Figura 1. Detección y manejo de anafilaxia.19-21

¿Anafilaxia?

Aparición súbita de un trastorno que involucre la piel, las mucosas o ambas (ronchas, edema, prurito, eritema) y al menos uno de los siguientes:

Daño respiratorio (disnea, sibilancias, disminución del pico de flujo espiratorio)

Disminución de la presión arterial o síntomas asociados (hipotonía, síncope, incontinen-cia)

Dos o más de los siguientes que ocurren después de la exposición a un alergeno no conocido

Afectación de la piel o las mucosas (ronchas, edema, prurito, eritema)

Daño respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, disminución del pico de flujo espiratorio)

Disminución de la presión arterial o síntomas asociados

Síntomas gastrointestinales persistentes

Disminución de la presión arterial después de la exposición a un alergeno conocido

Lactantes y niños:presión sistólica baja para la edad o disminución de más de 30% de la presión arterial sistólica basal

Adultos: presión sistólica menor de 90 mmHg o descenso mayor de 30% de la cifra basal

Inicie tratamiento

PrioritarioIniciar en cuanto se detecte la anafilaxia

SimultáneoIniciar en cualquier momento durante el evento

Adrenalina 1:1,000• 0.01 mg/kg máximi 0.3 mg en niños 0.5 mg en adultos IM en la cara anterior lateral izquierda del muslo• De requerir, repetir la dosis cada 5 a 15 minutos, máximo tres dosis

Medidas generales• Posición en decúbito dorsal con elevación de los miembros pélvicos• Oxígeno en puntas nasales 6-8 L/min• Micronebulizaciones con broncodilatador en caso necesario• Reposición hídrica con cristaloides: adultos 1-2 L (5-10 mL/kg en los primeros diez minutos). Niños 10 mL/kg

Antihistamínicos• Difenhidramina 25-50 mg IV (niños 1 mg/kg, máximo 50 mg)• Ranitidina 50 mg IV (niños 1 mg/kg máximo 50 mg)

Esteroide sistémico• Hidrocortisona 200 mg IV (niños máximo 100 mg) o• Metilprednisolona 50-100 mg (niños 1 mg/kg más 50 mg)

Mala respuesta• Evalúe el uso de infusión con aminas y otros fármacos

Administración de β-bloqueadores• Glucagón 1-2 mg (niños 20-30 µg/kg máximo 1 mg) a segur con inf. 5-15 µg/min


27


Existen escasos reportes de anafilaxia posterior a la aplicación de pruebas de alimentos con el método Prick-to-Prick, se publicó el caso de un paciente que manifestó eritema facial, tos, escozor faríngeo, disnea e hipotensión 25 minutos después de la realización de la prueba con kiwi, con buena respuesta después de la administración de esteroides intravenosos y antihistamínicos orales. Otro reporte publicado refiere el caso de dos pacientes, uno de ellos con urticaria gigante y taquicardia 15 minutos después de la aplicación de la prueba Prick-to-Prick a diversos pescados; el segundo caso tuvo urticaria, prurito generalizado y síntomas riníticos después de la aplicación de pruebas cutáneas Prick-to-Prick para carne de diversos mamíferos. En México existe escasa información al respecto.15-16

Se han descrito algunos factores de riesgo de anafilaxia en pacientes sometidos a pruebas cutáneas Prick-to-Prick para alimentos en fresco, como: anafilaxia previa, edad menor de dos años, embarazo y asma no controla-da.17,18

OBJETIVO

Describir los casos de anafilaxia atendidos en nuestro servicio en el año 2012 durante la rea-lización de pruebas cutáneas Prick-to-Prick con alimentos y destacar los factores de riesgo en estas pacientes.

COMUNICACIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Paciente femenina de 17 años de edad, con rinitis alérgica moderada-severa persistente, con pruebas por punción positivas a Derma-tophagoides. Manifestaba síndrome de alergia oral asociado con la ingestión de manzana y du-razno. Se realizaron pruebas Prick-to-Prick para estos alimentos, después de lo cual la paciente refirió mareo, sensación de desvanecimiento y descenso de la presión arterial sistólica en 30% en relación con la cifra inicial.

Se diagnosticó como anafilaxia grado 4, la pa-ciente recibió tratamiento con adrenalina 0.5

Cuadro 1. Clasificación de la gravedad de las reacciones anafilácticas14

Grado Piel Sistema digestivo Sistema respiratorio Sistema circulatorio Sistema nervioso

1 Eritema leve, ronchas (3-10), prurito

Náusea leve, prurito en la boca y la faringe

- - -

2 Eritema localizado, ronchas (3-10), exa-cerbación de eccema y prurito

Vómito (1 o 2 veces), diarrea, dolor abdo-minal

Estornudos, rinorrea y constipación nasal, prurito nasal y ocular, tos (>10 veces)

- -

3 Eritema y ronchas ge-neralizadas

Vómito (>3veces), diarrea, dolor abdo-minal persistente

Tos (>10 veces), sibi-lancias, disfonía y tos traqueal, disfagia

Taquicardia (incre-mento de más de 15 lpm)

Disminución de la actividad o disforia

4 El mismo del anterior Vómito y diarrea fre-cuente

Agregar a lo anterior: disnea, sibilancias o cianosis

Arritmia, descenso leve de la presión, diaforesis

Agitación, confusión

5 El mismo del anterior El mismo del anterior Agregar a lo anterior: paro respiratorio

Bradicardia severa, hipotensión severa, paro cardiaco

Pérdida de la con-ciencia

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mg IM, difenhidramina 50 mg IV y 200 mg de hidrocortisona IV, con remisión del cuadro y egresada cuatro horas después por mejoría.

Los resultados de la prueba fueron positivos a cáscara de manzana y cáscara de durazno con pápulas de 10 y 30 mm, respectivamente (Cuadro 2).

Caso 2

Paciente femenina de 36 años de edad con antecedente familiar de alergia a látex. Refirió angioedema al ingerir papaya, ciruela y ca-cahuate y al inflar globos y con el manejo de preservativos, así como prurito retrofaríngeo y palatino posterior a la ingestión de manzana. Tenía el diagnóstico clínico de síndrome látex-fruta.

Se realizaron pruebas Prick-to-Prick para: man-zana, ciruela, papaya, mango y cacahuate; 20 minutos después de su aplicación la paciente refirió prurito generalizado, especialmente faríngeo y palatino, rinorrea y estornudos; la flujometría mostró descenso de 18% del pico de flujo espiratorio y presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. Se inició tratamiento contra anafilaxia grado 4 con adrenalina 0.5 mg IM (se requirieron dos dosis), hidrocortisona 200 mg IV, difenhidramina 50 mg IV y micro-nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipratropio. El cuadro clínico remitió, por lo que paciente fue dada de alta a su domicilio después de cuatro horas de observación.

Las pruebas Prick-to-Prick fueron positivas para: papaya, con pápula de 19 mm y eritema de 45 mm; pulpa de ciruela, con pápula de 5 mm y eritema de 21 mm, y mango, con pápula de 8 mm y eritema de 23 mm (Cuadro 2).

La paciente no autorizó la realización de la prueba de Prick a látex.

Caso 3

Paciente femenina de 43 años de edad, referida por asma y rinitis alérgica, con antecedente de reacción sistémica a picadura de himenópteros, síndrome de alergia oral a rosáceas y anacar-diáceas. Tuvo anafilaxia grado 2 durante la aplicación de pruebas por punción a aeroalerge-nos que fueron positivas a: Sorgus chenopodium, Salsola, Betula y Rumex.

En una cita posterior se realizaron pruebas Prick-to-Prick a manzana y mango, con positividad para cáscara de manzana. Durante la prueba la paciente sufrió anafilaxia grado 2 (Cuadro 2).

En ambos eventos ameritó la administración de adrenalina 0.5 mg IM, dosis única, así como hidrocortisona 200 mg IV y difenhidramina 50 mg IV con adecuada respuesta, por lo que fue egresada a su domicilio.

Caso 4

Paciente femenina de 44 años de edad, con an-tecedente familiar de rinitis alérgica y asma. Fue referida al servicio por sospecha de rinitis alérgica. Las pruebas cutáneas por punción a aeroalergenos fueron positivas para: Betula, Shinnus, Quercus, Ligustrum y Amaranthus. La paciente refería síndrome de alergia oral y datos de opresión tóracica y disnea con la ingestión de zanahoria, kiwi, aguacate, atún, camarón, pera y manzana.

La paciente tuvo dificultad respiratoria, tos intensa no productiva y opresión torácica, así como náusea y mareo 15 minutos después de aplicar las pruebas Prick-to-Prick a los alimentos en fresco referidos. Se catalogó como anafilaxia grado 3 y se inició tratamiento con adrenalina 0.5 mg IM, dosis única, así como difenhidramina 50 mg IV e hidrocortisona 200 mg IV, micro-nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipratropio, así como esteroide inhalado por tres


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sesiones. Con mejoría, la paciente fue egresada a su domicilio después de cuatro horas de ob-servación (Cuadro 2).

Los resultados de las pruebas fueron positivas para manzana, con pápula de 6 mm y kiwi, con pápula de 10 mm.

A todas las pacientes se proporcionó tratamien-to ambulatorio con prednisona 50 mg VO c/24 h y loratadina 10 mg VO c/12 h durante siete días y cada una fue evaluada a las 24 horas del evento.

DISCUSIÓN

En nuestro servicio realizamos mensualmente cerca de 10 pruebas Prick-to-Prick con alimen-tos en fresco a pacientes adultos con sospecha de alergia alimentaria, 60% corresponden a rosáceas. En este trabajo, comunicamos cuatro casos de anafilaxia durante la realización de estas pruebas.

Las pacientes descritas tenían los siguientes factores de riesgo de anafilaxia: antecedentes familiares de atopia (75%), alergia respiratoria (75%), una paciente (25%) tuvo reacción sis-témica a picadura de himenóptero y reacción anafiláctica con pruebas por punción a aeroa-lergenos. Estos factores coinciden con lo descrito en la bibliografía.

Nuestras pacientes tenían antecedentes no descritos previamente. No se ha descrito que el género sea un factor de riesgo de anafilaxia durante la realización de pruebas Prick-to-Prick para alimentos en fresco; sin embargo, todas las pacientes descritas en este trabajo eran mujeres.

Otro factor encontrado en este trabajo fue el síndrome de alergia oral a rosáceas, con prue-bas Prick-to-Prick positivas en todos los casos evaluados.

La positividad a polen de abedul no se considera un factor de riesgo de anafilaxia en pruebas de

Cuadro 2. Características de las pacientes

Caso Sexo Edad (años)

Grado de anafilaxia

Factores de riesgo Positividad en pruebas de

aeroalergenos

Alimentos Positividad en pruebas Prick-

to-Prick Antecedentes Síndrome de alergia oral

Betulla v (+)

1 Fem. 17 4

Rinitis alérgica + -

D. farinae, D. pteronyssinus

Manzana, durazno

Manzana, cáscara (pápula 10 mm). Durazno, cáscara (pápula 30 mm)

2 Fem. 36 4

Atopia familiar + -

No se realizaron Papaya, mango y ciruela

Papaya (pápula 19 mm, eritema 45

mm), ciruela, pulpa (pápula 5 mm)

3 Fem. 43 2RSPH, rinitis

alérgica, asma, APPA

+ +

Sorgus, Cheno-podium, Salsola, Betulla, Rumex

Manzana Manzana, cáscara (pápula 10 mm)

4 Fem. 44 3Atopia fami-liar, rinitis alérgica

+ +

Betulla, Shinnus, Quercus, Ligus-

trum y Ama-ranthus

Manzana, kiwi

Manzana ( pápula 6 mm),

kiwi (pápula 10 mm)

RSPH: reacción sistémica a picadura de himenóptero; APPA: anafilaxia en pruebas por punción con aeroalergenos.

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alimentos; sin embargo, encontramos positividad a abedul en 50% de las pacientes.

La severidad de la anafilaxia se estadificó de acuerdo con las guías japonesas para reaccio-nes secundarias en retos orales. De los cuatro casos descritos, 50% correspondió a anafilaxia grado 4, un caso a anafilaxia grado 2 y otro a anafilaxia grado 3.

En relación con los alimentos implicados, todos fueron frutas, la manzana fue la más frecuente (75%), seguida de la ciruela, el mango, el duraz-no, el kiwi y la papaya, cada uno con 25%. Una pápula mayor de 3 mm de diámetro se consideró prueba positiva.21

En relación con los síndromes de alergia a ali-mentos con reactividad cruzada, se logró integrar en dos pacientes el síndrome de polen-alimento (abedul-rosáceas) al mostrar positividad en la prueba por punción a Betulla v y en pruebas de alimentos a manzana (rosáceas), alimento con reactividad cruzada con abedul.

La paciente del caso 3 tenía datos de síndro-me de látex-fruta y tuvo anafilaxia durante la realización de la prueba Prick-to-Prick para alimentos; debido a que no aceptó otra cita para la realización de prueba por punción con extracto estandarizado de látex y prueba de dedo de guante, se estableció el diagnóstico de síndrome látex-fruta por correlación clínica (Cuadro 2).

CONCLUSIÓN

El riesgo de anafilaxia en pruebas cutáneas Prick-to-Prick con alimentos en fresco es baja. Los factores de riesgo reportados en la bibliografía son: antecedente de atopia familiar y personal, reacción anafiláctica previa, asma no controlada, embarazo y edad menor a dos años.

De acuerdo con los resultados obtenidos en este trabajo consideramos que el género femenino y el síndrome de alergia oral son factores de riesgo importantes de anafilaxia en pacientes sometidos a pruebas Prick-to-Prick con alimentos en fresco y que el antecedente de positividad a la prueba por punción para Betulla, presente en 50% de los casos de anafilaxia, puede ser otro factor, por lo que se requieren más estudios para confirmar nuestros hallazgos.

La vigilancia estrecha de los pacientes, en especial de los que tienen factores de riesgo, y la disposición del equipo necesario para el tratamiento de anafilaxia en el consultorio o área hospitalaria son de vital importancia para evitar complicaciones o eventos fatales (Figura 1).

REFERENCIAS

1. Keet CA, Wood RA. Food allergy and anaphylaxis. Immunol Allergy Clin N Am 2007;27:193-212.

2. Clark S, Camargo CA. Epidemiology of anaphylaxis. Immu-nol Allergy Clin N Am 2007;27:145-163.

3. Boyce JA, Assa’ad A, Burks W, et al. Guidelines for the diag-nosis and management of food allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58.

4. Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;127:594-602.

5. Fernandez Rivas. Food Allergy in Alergológica 2005. J Investig Allergol Clin Inmunol 2009;29(Suppl. 2):37-44.

6. Schafer T, Bohler E, Ruhdorfer S, et al. Epidemiology of food allergy/food intolerance in adults: associations with other manifestations of atopy. Allergy 2001;56:1172-1179.

7. Antunes J. Skin Prick test and allergy diagnosis. Allergol Immunophatol 2009;37:155-167.

8. Sampson HA. Food Allergy. Part 2: diagnosis and manage-ment. J Allergy Clin Immunol 1999;103:981-999.

9. Norgaard A. Skov PS, Bindslev-Jensen C. Egg and milk allergy in adults: comparison between fresh foods and commercial allergen extracts in skin prick test histamine release from basophils. Clin Exp Allergy 1992;22:940-947.

10. Valyasevi MA, Maddox D, Li J. Systemic reactions to allergy skin test. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:132-136.

11. Lin MS, Tanner E, Lynn J, Friday GA Jr. Non-fatal systemic allergic reactions induced by skin testing and immunothe-rapy. Ann Allergy 1993;71:557-562.


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12. Dregorg S. The risk of general reactions to skin prick testing. Allergy 1996;79:572-573.

13. Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC, Bukatz SC. Fatali-ties from immunotherapy and skin testing. J Allergy Clin Immunol 1987;79:660-677.

14. Urisu A, Ebisawa M, Mukoyama T, Morikawa A, Kondo N. Japanese Guideline for Food Allergy. Allergol Int 2011;60:221-236.

15. Novembre E, Bernardini R, Bertini G. Skin prick-test induced anaphylaxis. Allergy 1995;50:511-513.

16. Pitsios C, Dimitriou A, Kontou-Fili K. Allergic reactions during allergy skin testing with food allergens. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2009;41:126-128.

17. Liccardi G, Damato G. Systemic reactions from skin tes-ting: literature review. J Investig Allergol Clin Inmunol 2006;16:75-78.

18. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, et al. The skin prick test-European standards. Clinical and Traslational. Allergy 2013;3:3.

19. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, et al. World Allergy Orga-nization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal 2011;4:13-37.

20. Cardona DV, Cabañes HN, Chivato PT, et al. GALAXIA: Guía de actuación en anafilaxia 2009. Disponible en http://www.seaic.org/profesionales/galaxia

21. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report Second National Insti-tute of Allergy and infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-397.

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caso clínico

Utilidad de la prueba de reto en hipersensibilidad inmediata a succinato sódico de hidrocortisona

RESUMEN

La hipersensibilidad a corticoesteroides es un fenómeno complejo en el que interactúan múltiples factores como idiosincrasia, intolerancia o alergia. La prevalencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a corticoesteroides es de 0.2 a 0.5%. Debido a la relevancia terapéutica de los esteroides, es importante confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad con pruebas in vivo, in vitro, o ambas, el patrón de referencia es la prueba de reto con el fármaco implicado. Una vez realizado el diagnóstico y en caso de que se requiera continuar con el tratamiento con esteroides, deberá considerarse la reactividad cruzada entre los diferentes grupos propuestos en la clasificación de Coopman, en la que los corticoesteroi-des pertenecientes a los grupos A, B y D2 tienen una elevada reactividad cruzada entre sí; sin embargo, hacen falta más estudios para determinar el grado de reactividad cruzada entre estos fármacos. Comunicamos el caso de una paciente en la que se confirmó el diagnóstico de hipersensibilidad a succinato de hidrocortisona con la prueba de reto.

Palabras clave: corticoesteroides, hipersensibilidad, prueba de reto, reactividad cruzada.

Adela Sisy Amaya-Mejía Lucy Vania Galindo-Pacheco Patricia María O’Farrill-Romanillos Karen Alicia Rodríguez-Mireles Freya Helena Campos-Romero Leonel del Rivero-Hernández

Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.

CorrespondenciaDra. Adela Sisy Amaya MejíaTlaxcala 21 interior 706760 México, [email protected]

Este artículo debe citarse comoAmaya-Mejía AS, Galindo-Pacheco LV, O’Farril-Romanillos PM, Rodríguez-Mireles KA y col. Utilidad de la prueba de reto en hipersensibilidad inmediata a succinato sódico de hidrocortisona. Revista Alergia México 2014;61:32-37.

Recibido: agosto 2013

Aceptado: octubre 2013

Utility of Challenge Test in Immediate Hypersensitivity to Hydrocortisone Sodium Succinate

ABSTRACT

Corticosteroid hypersensitivity is a complex phenomenon in which many factors interact, such as idiosyncrasy, intolerance or allergic reactions. The prevalence of immediate hypersensitivity reactions to corticosteroids is 0.2%-0.5%. Corticosteroids have major therapeutic implications; thus, when hypersensitivity is suspected, in-vitro and/or in-vivo testing can be performed to confirm diagnosis, being the drug challenge the gold standard. After definitive diagnosis, cross-reactivity among the different corticosteroid groups should be considered, to choose wisely if corticosteroid therapy is still required. In Coopman classification, steroids belonging to groups A, B and D2 have high cross-reactivity, however, more studies are needed to determine the degree of cross-reaction among these drugs. This paper presents the case of a woman, in who hypersensitivity to hydrocortisone succinate was confirmed by drug challenge test.

Key words: corticosteroids, hypersensitivity, drug challenge test, cross-reactivity.


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Amaya-Mejía AS y col. Hipersensibilidad a hidrocortisonaRReevviissttaa

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Los corticoesteroides son ampliamente pres-critos por sus propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antialérgicas. Sus efectos son: suprimen la transcripción de una amplia variedad de citocinas proinflamatorias, revier-ten la acetilación de histonas, incrementan la apoptosis de los basófilos, inhiben la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales (VCAM-1), incrementan la producción de IL-4, IL-10 e IL-13, suprimen la producción de IL-12 e IFN-γ y estimulan la síntesis de IgE por células B in vivo e in vitro.1,2

Las reacciones de hipersensibilidad a corticoes-teroides son un fenómeno complejo, en el que interactúan varios factores, como idiosincrasia, intolerancia o reacciones alérgicas. Las reaccio-nes de hipersensibilidad pueden clasificarse de acuerdo con el mecanismo de hipersensibilidad (tipo I o inmediata y tipo IV o retardada) y según la vía de administración (tópica o sistémica).1-3

La prevalencia de las reacciones de hipersensi-bilidad inmediata a corticoesteroides es de 0.2 a 0.5%; de estos pacientes 38% muestra reacción a más de un esteroide. La frecuencia de reacciones posteriores a la administración tópica es de 2.9 a 6% y posteriores a la administración sistémica es menor de 1%.2-4

Los fármacos implicados con mayor frecuencia en las reacciones de hipersensibilidad inmediata son hidrocortisona (46%), metilprednisolona (31%), prednisolona (11%), dexametasona (9%) y prednisona (3%).4

Con respecto a la fisiopatología, el bajo peso molecular de estos fármacos hace que sean poco inmunogénicos y que requieran la unión covalente a una proteína, la capacidad de los esteroides de causar alergia se relaciona con su capacidad de unirse a la arginina. El sitio donde se produce esta unión es el C17 de la cadena del corticoesteroide, se degrada a glioxal y éste se

une covalentemente a los grupos guanidina de la arginina, formándose así un hapteno estable, que tiene la capacidad de inducir reacciones de hipersensibilidad en individuos susceptibles (Figura 1).4,5

Figura 1. Fisiopatología del mecanismo de hipersen-sibilidad inmediata a corticoesteroides.

Corticoesteroide

Degradación a glioxal

Formación de haptenoestable con proteínas

séricas o cutáneas

Generación de células de memoria, con o sin anticuerpos

SensibilizaciónReacción alérgica

después de la re-exposición

Unión de la trascortina y laalbúmina sérica

Formación estable

Los esteroides halogenados, como la betame-tasona tienen menor capacidad de unirse a la arginina y, por tanto, menor alergenicidad.6

Los factores de riesgo identificados de reacciones de hipersensibilidad a corticoesteroides son: atopia, dermatitis por contacto, asma, así como factores relacionados con el fármaco, como la vía y velocidad de administración, dosis y exci-pientes, como el succinato (Cuadro 1).7,8

Para evaluar la reactividad cruzada entre los diferentes grupos de corticoesteroides se ha propuesto la clasificación de Coopman y co-laboradores realizada en 1989, que se basa en características estructurales y clínicas de estos fármacos, se elaboró en el contexto de corti-

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coesteroides tópicos e inhalados y se dividen en cuatro grupos: grupo A (tipo hidrocortisona), grupo B (tipo acetónido de triamcinolona), grupo C (tipo betametasona) y grupo D (tipo butirato-17-hidrocortisona).6,9 Cuadro 2

En el año 2000, Matura y Goossens subdividie-ron el grupo D en D1 y D2, el grupo D1 (ésteres estables) posee un grupo metilo en el C16 y tiene un átomo halogenado en el anillo B y las molé-culas del grupo D2 (ésteres lábiles) no poseen ninguna de estas dos características.9

Existe elevada reactividad cruzada entre los corticoesteroides pertenecientes a los grupos A, B y D2. Los del grupo D1 tienen menor reacti-vidad cruzada que los del grupo D2; mientras que los del grupo C tienen la menor incidencia de reacciones cruzadas con los demás grupos (Cuadro 3).6,9,10

Gaspar y colaboradores demostraron que los corticoesteroides del grupo C son seguros como segunda alternativa, especialmente en el caso de que un paciente alérgico requiriera urgentemente la administración de un corti-coesteroide.10

Algunos autores describieron la persistencia de anticuerpos IgE específicos contra hidrocortiso-na, debido a la producción endógena de cortisol, por lo que la sensibilización a corticoesteroides podría persistir a lo largo de toda la vida.11

El abordaje diagnóstico de las reacciones a cor-ticoesteroides depende del tipo de mecanismo de hipersensibilidad implicado. Ante la sospecha de un mecanismo de hipersensibilidad inmediata se deben realizar pruebas cutáneas por punción e intradérmicas, mismas que han reportado sensibilidad de 85% y deberán realizarse seis semanas a seis meses posteriores a la reacción adversa.12,13

En el caso de que las pruebas cutáneas resulten negativas, debe realizarse la prueba de provo-cación, considerada el patrón de referencia para el diagnóstico de hipersensibilidad inmediata a fármacos.5,14,15

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 30 años de edad, enfer-mera, sin antecedentes de atopia familiar ni personal. Acudió por padecer una dermatosis generalizada que inició 24 horas después de la ingestión de paracetamol, que se distinguía por lesiones de tipo habón acompañadas de prurito, motivo por el cual fue hospitalizada y se inició tratamiento con antihistamínicos anti H1 de primera y segunda generación además de corticoesteroides sistémicos (succinato de hidrocortisona). Durante la administración de la segunda dosis de hidrocortisona la paciente tuvo incremento del número de lesiones cutáneas, angioedema en los labios, disnea y sibilancias. Ante la sospecha de hipersensibilidad inmediata a corticoesteroides se suspendió su administra-ción con alivio de los síntomas.

Tres meses después se inició protocolo diag-nóstico de hipersensibilidad a succinato de

Cuadro 1. Factores de riesgo asociados con hipersensibilidad a corticoesteroides

Factores del fármaco• Capacidad del corticoesteroide para unirse a la

arginina

Factores del huésped• Alcalinidad de la piel (sudor, infecciones cutáneas,

dermatitis atópica, estasis venosa, dermatitis por contacto)

• Hipersensibilidad a antiinflamatorios no esteroides• Antecedentes de administración repetida de corti-

coesteroides a dosis altas (pulsos, bolos)• Antecedente de administración frecuente de este-

roides• Cosensibilización a otros medicamentos tópicos

(neomicina, clorhexedina)

Tomado de la referencia 8.

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Cuadro 2. Clasificación de reactividad cruzada de Coopman de reacciones alérgicas a esteroides tópicos e inhalados

Grupo Ejemplo Corticoesteroide

A Tipo hidrocortisona sin sustitución del anillo D o del carbono 17 de la cadena, pero incluye ésteres de acetato C17, C21, o ambos

Hidrocortisona (acetato, succinato, fosfato)Acetato de metilprednisolona (acetato, succinato, fosfato)PrednisolonaAcetato de prednisolonaPivalato de tixocortol

B Tipo acetónido de triamcinolona C16,17-cis, cadena diol o cetal

AmcinonideBudesonidaDesonidaFlunisolidaAcetónido de fluocinolonaFluocinonidaHalcinonidaTriamcinolonaAcetónido de triamcinolona

C Tipo betametasona C16 sustitución alquil BetametasonaDesoximetasonaDexametasonaParametasonaFluocortolona

D Tipo hidrocortisona-17-butirato éster de cadena larga C17, C21 o ambos

Dipropionato de beclometasona (D1)Valerato de betametasona (D1)Dipropionato de betametasona (D1)17-butirato de clobetasol (D1)17-propionato de clobetasol (D1)

Fluticasona (D2)Mometasona (D2)17-butirato de hidrocortisona (D2)17-propionato de hidrocortisona (D2)Aceponato de metilprednisolona (D2)

Tomado de la referencia 2.

Cuadro 3. Reactividad cruzada entre grupos de corticoesteroides

Tipos de reactividad cruzada Grupos Grupo Grupos

A B C D1 D2

Mayor reactividad Son seguros Menor reactividad Mayor reactividad

hidrocortisona con la prueba por punción que resultó negativa, por lo que se realizaron pruebas intradérmicas con resultado igualmente negati-vo. Se continuó el protocolo con prueba de reto parenteral, en la que se administraron por vía parenteral dosis en incremento de succinato de

hidrocortisona, cinco minutos después de ad-ministrarse 40 mg de hidrocortisona la paciente manifestó prurito, sensación de mareo, disnea e hipotensión arterial (110/70 a 80/50 mmHg). De inmediato se inició tratamiento contra anafilaxia, la paciente requirió la aplicación de dos dosis

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de adrenalina intramuscular de 0.5 mg en la cara lateral del muslo izquierdo, con adecuada respuesta, se implementó, además, tratamiento con antihistamínicos y fosfato de dexametasona previa medicación durante tres días, con evolu-ción favorable sin evidenciarse reacción bifásica (Figura 2).

cutáneas por punción e intradérmicas negativas y requirió la realización de prueba de reto pa-renteral para la confirmación diagnóstica; esta prueba consiste en la administración controlada de dosis gradualmente ascendentes del fármaco, en este caso succinato de hidrocortisona a 5,10, 20 y 40 mg.16-18

Se han reportado en la bibliografía reacciones inmediatas con diferentes corticoesteroides y que la utilización de pruebas cutáneas y pruebas de reto son útiles para confirmar el diagnóstico, como es el caso de nuestra paciente, en quien no se habría confirmado el diagnóstico sin la prueba de reto parenteral.2,17,19

La alergia a corticoesteroides tiene consecuen-cias terapéuticas importantes y la indicación ante el diagnóstico de hipersensibilidad a corti-coesteroides es la suspensión del medicamento, especialmente hidrocortisona, metilprednisolona y prednisona, cuya reactividad cruzada entre ellas se ha informado ampliamente y, por tan-do, deben administrarse fármacos alternativos. Con respecto a este punto, la clasificación de Coopman ha sido muy útil en la búsqueda del fármaco alternativo, pero se ha visto que no sustituye a la evaluación sistemática e individua-lizada del perfil de tolerancia y sensibilización del paciente.2,3,20

Debido a que la paciente tuvo una reacción ana-filáctica se decidió complementar el tratamiento con un corticoesteroide alternativo considerado seguro con base en la clasificación de Coopman, se indicó dexametasona porque este fármaco está en el grupo C, que es el de menor reac-tividad cruzada, otros fármacos considerados seguros son betametasona y deflazacort.10,21,22

CONCLUSIONES

Las reacciones de hipersensibilidad a esteroides son poco frecuentes, la prevalencia exacta aún

Sospechediagnóstica

PruebasPrickDilución 1:1

Pruebasintradérmicas

Prueba de retoparenteral consuccinato de hidrocortisona

Diluciones:1:10001:1001:101:1

Dosis:5 mg10 mg20 mg40 mg

Negativa

Negativa

Figura 1. Fisiopatología del mecanismo de hipersen-sibilidad inmediata a corticoesteroides.

DISCUSIÓN

Los corticoesteroides pueden, como cualquier otro fármaco, inducir reacciones de hipersensi-bilidad inmediata o retardada, lo que limita su administración a largo plazo en los pacientes con estas reacciones.16

Cuando existe la sospecha clínica de hipersen-sibilidad a corticoesteroides debe realizarse el protocolo diagnóstico de acuerdo con las guías, inicialmente mediante pruebas cutáneas, que tienen sensibilidad baja, y si éstas resultan ne-gativas, se continúa con la realización de prueba de reto oral o parenteral; esta última es el patrón de referencia; nuestra paciente tuvo pruebas

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se desconoce, se han demostrado mecanismos inmunológicos mediados por IgE o por células T. Las pruebas cutáneas han ayudado en el diagnóstico, pero en muchos casos se requiere realizar pruebas de reto para la confirmación del diagnóstico de hipersensibilidad inmediata.

Hacen falta más estudios para determinar la prevalencia y el grado de reactividad cruzada, porque en las reacciones sistémicas a corti-coesteroides es difícil definir los patrones de reactividad cruzada, la sensibilidad y especi-ficidad de las diferentes pruebas diagnósticas.

Debido a la importancia de este grupo de medi-camentos en la práctica del alergólogo es vital conocer el abordaje diagnóstico y las opciones terapéuticas disponibles porque aproximada-mente 38% de los pacientes tendrán reacciones a más de un grupo de corticoesteroides.

REFERENCIAS

1. Rima Rachid, et al. Hypersensitivity to systemic corticos-teroids: An infrequent but potentially life-threatening condition. J Allergy Clin Immunol 2011;127:524-525.

2. Torres M J, Canto G. Hypersensitivity reactions to corticos-teroids. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:273-279.

3. Baeck M, et al. Allergic hypersensitivity to topical and sys-temic corticosteroids: a review. Allergy 2009;64:978-994.

4. Rani R, et al. Hypersensitivity reactions to corticosteroids. Clin Rev Allerg Immunol 2013;10

5. Kränke B, Aberer W. Skin testing for IgE mediated drug allergy. Immunol Allergy N Am 2009;29:503-516.

6. Browne F, Wilkinson M. Effective prescribing in steroid allergy: Controversies and cross-reactions. Clin Dermatol 2011;29:287-294.

7. Venturini M, et al. Immediate hypersensitivity to corti-costeroids. J Invest Allergol Clin Immunol 2006;16:51-56.

8. Vatti R, et al. Hypersensitivity reactions to corticosteroids. Clin Rev Allergy Immunol 2013.

9. Romano A, et al. Cross-reactivity among drugs: clinical problems. Toxicology 2005;209:169-179.

10. Gaspar de Sousa N, Santa-Marta C, Morais-Almeida M. Systemic corticosteroids hypersensitivity in children. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20:529-532.

11. Calogiuri GF., et al. Long term selective IgE mediated hy-persensitivity to hydrocortisone sodium succinate. Allergol Immunopatol 2013;41:206-208.

12. Romano A, et al. Diagnosis and management of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol 2011;127:S67-73.

13. Ramirez R, Brancaccio R. Allergic cutaneous reactions to systemic corticosteroids. An Bras Dermatol 2007;82:169-176.

14. Rive CM, et al. Testing for drug hypersensitivity syndromes. Clin Biochem Rev 2013;34:15-38.

15. Schnyder B. Approach to the patient with drug allergy. Med Clin N Am 2010;94:665-679.

16. Aranda A, et al. IgE-mediated hypersensitivity reactions to methylprednisolone. Allergy 2010;65:1376-1380.

17. Solensky R, Khan AD, et al. Drug allergy: An updated practi-ce parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:273. e1-273e78

18. Aberer W, Kränke B. Provocation tests in drug hypersensiti-vity. Immunol Allergy Clin N Am 2009;29:567-584.

19. Rachid R, et al. Hypersensitivity to systemic corticosteroids: an infrequent but potentially life-threatening condition. J Allergy Clin Immunol 2011;127: 524-525.

20. Calogiuri G, et al. Immediate- type hypersensitivity to systemic glucocorticoids: An underrated drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;128:251.

21. Rodrigues-Alves R, Spinola-Santos A, et al. Immediate hypersensitivity to corticosteroids: finding an alternative. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;17:277-285.

22. Ventura MT, Calogiuri CF, Matino MG, et al. Alternative glucocorticoids for use in cases of adverse reactions to systemic glucocorticoids: a study on 10 patients. Br J Der-matol 2003;148:139-141.


caso clínico

Agenesia de la arteria pulmonar derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo incidental en un paciente con asma

RESUMEN

La ausencia unilateral primitiva de una de las arterias pulmonares es una malformación congénita poco frecuente. Entre las manifestaciones clínicas de esta entidad se pueden encontrar síntomas respiratorios, como el asma, aunque la relación es infrecuente. Se comunica el caso de un niño de cuatro años de edad con episodios de infecciones respi-ratorias recurrentes y diagnóstico de asma, en quien posteriormente se encontró agenesia de la arteria pulmonar derecha e hipoplasia pulmonar secundaria ipsilateral.

Palabras clave: agenesia unilateral de la arteria pulmonar, asma, anor-malidades circulatorias pulmonares, sistema respiratorio.

Catalina Contreras-Arias1 Diana Duarte2 Luis F Ramírez3 Carlos D Serrano3

1 Residente de Pediatría. Universidad CES.2 Unidad de Neumología Pediátrica. 3 Unidad de Alergia. Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.

CorrespondenciaCarlos D Serrano RMedicina interna-AlergologíaFundacion Valle del Lili Carrera 98 núm. 18-49 Cali, [email protected]

Este artículo debe citarse comoContreras-Arias C, Duarte D, Ramírez LF, Serrano CD. Agenesia de la arteria pulmonar derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral como hallazgo in-cidental en un paciente con asma. Revista Alergia México 2014;61:38-42.


Aceptado: noviembre 2013

Unilateral Pulmonary Artery Agenesis with Ipsilateral Pulmonary Hypoplasia as Incidental Finding in an Asthmatic Patient

ABSTRACT

Unilateral absence of a pulmonary artery is an uncommon congenital heart disease. It can be related to respiratory symptoms such as asthma, an unsual finding in some of these patients. This paper reports the case of a 4-year-old male with recurrent respiratory infections and asthma symptoms, in who further studies found agenesia of right pulmonary artery with pulmonary hypoplasia of the same side.

Key words: unilateral pulmonary artery agenesis, asthma, pulmonary circulation abnormalities, respiratory system.


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La agenesia unilateral de la arteria pulmonar es una anomalía poco frecuente que comúnmente se asocia con otras alteraciones cardiacas. Los pacientes con agenesia unilateral de la arteria pulmonar aislada generalmente son asintomá-ticos, mientras que los sujetos en quienes se encuentra de manera concomitante un defecto cardiaco casi siempre tienen síntomas. Algunos cursan con síntomas respiratorios, aunque la coexistencia de esta alteración con asma es poco frecuente. Se comunica el caso de un paciente de cuatro años de edad con infecciones respiratorias recurrentes y síntomas respiratorios persistentes, en quien se realizó el diagnóstico de asma y, de manera incidental, se encontró agenesia de la arteria pulmonar del lado derecho con hipopla-sia pulmonar secundaria ipsilateral.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de cuatro años de edad con cuadro de un mes de evolución de tos constante, persistente y disnea relacionada con el esfuerzo físico, sin hemoptisis. Tenía el antecedente de hospitalización en la etapa neonatal por neu-monía y requerimiento de oxígeno por cánula nasal a bajo flujo ambulatorio durante 21 días. Carecía de otros antecedentes de importancia, excepto varios episodios de infecciones respira-torias virales leves con tratamiento ambulatorio sintomático, sin complicaciones.

El paciente consultó al servicio de Urgencias de Pediatría de la Fundación Valle del Lili, en Cali, Colombia, en agosto de 2011, por au-mento en la intensidad de la tos y disnea con el ejercicio, sibilancias audibles y ausencia de síntomas sistémicos. La radiografía de tórax re-veló una vasculatura pulmonar normal, pero en el parénquima pulmonar se observó una imagen radioopaca redondeada que hacía silueta con el borde inferior izquierdo del corazón, además de atelectasias basales izquierdas (Figura 1). El paciente fue hospitalizado y recibió tratamiento

Figura 1. Radiografía de tórax anteroposterior y lateral. Silueta cardiomediastínica de tamaño y configuración normal. Tráquea central con bronquios fuentes per-meables. Vasculatura pulmonar normal. En el parén-quima pulmonar se observa una imagen radioopaca redondeada que hace silueta con el borde inferior izquierdo del corazón. Atelectasias basales izquierdas. Los espacios pleurales no muestran alteraciones. Las estructuras óseas y los tejidos blandos son normales.

con corticoesteroides inhalados y broncodilata-dores, sin respuesta adecuada al tratamiento y persistencia de los síntomas. Para complementar los estudios y aclarar el diagnóstico se solicitó una angiotomografía axial computada de tórax que evidenció la agenesia de la arteria pulmonar derecha y circulación colateral sobre el pulmón

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del mismo lado, sin hallazgos radiológicos su-gerentes de secuestro ni anomalías del drenaje venoso (Figura 2). El gammagrama de perfusión pulmonar encontró el pulmón derecho sin per-fusión (Figura 3). El ecocardiograma mostró un corazón estructural y funcionalmente normal, con mesodextroposición cardiaca, situs solitus y levo ápex, sin signos indirectos de hipertensión pulmonar. El paciente fue llevado a cateterismo cardiaco en donde se demostró ausencia de la arteria pulmonar derecha y flujo pulmonar de-pendiente de colaterales nutricias mínimas de la aorta, sin hipertensión pulmonar. Se descartó secuestro pulmonar (Figura 4). La espirometría inicial mostró curvas flujo-volumen con capa-cidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) normales con respuesta significativa a la administración del broncodilatador. La espirometría de control realizada un mes después mostró CVF y FEV1 disminuidos, sin respuesta a la administración del broncodilatador. Se realizó prueba de reto

Figura 2. Angiotomografía axial computada de tórax. Ausencia (agenesia) de los dos tercios proximales de la arteria pulmonar derecha, múltiples vasos colate-rales aortopulmonares. Disminución del volumen del pulmón derecho, lo que condiciona una mesocardia sin que existan alteraciones traqueobronquiales. Hi-pertensión venocapilar pulmonar sin alteraciones en las venas pulmonares.

Figura 3. Gammagrama de perfusión. Ausencia de perfusión en el pulmón derecho, perfusión del pulmón izquierdo normal.

con el ejercicio, que fue positiva por disminución del FEV1 de 22% a los cinco minutos y desapa-reció tras la administración del broncodilatador.

El paciente fue dado de alta con tratamiento con esteroide inhalado contra el asma, persistió con tos constante diurna y nocturna y disnea con el ejercicio, en ocasiones con sibilancias audibles, además de síntomas nasales persistentes y der-matitis perioral. El paciente fue evaluado por el Departamento de Alergología donde le realiza-ron pruebas cutáneas de alergia a aeroalergenos y alimentos con alto potencial alergénico, mismas que fueron negativas. Al tratamiento

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Figura 4. Cateterismo cardiaco. Agenesia de la arteria pulmonar derecha, circulación pulmonar derecha dependiente de varias colaterales diminutas, no hay secuestro pulmonar, hay ventilación en este pulmón.

se agregó esteroide tópico nasal y b2-agonista de acción prolongada. La evolución clínica fue satisfactoria, con alivio de los síntomas respirato-rios. Hasta el momento no ha requerido ningún tratamiento cardiovascular.

DISCUSIÓN

La ausencia unilateral primitiva de una arteria pulmonar es una malformación congénita poco frecuente, descrita inicialmente por Fraentzel en 1868 y visualizada en una angiografía por Madoff y su grupo en 1952. Es más común la afectación derecha y la prevalencia exacta no se conoce. Puede observarse aisladamente o en el contexto de otras malformaciones.2 Las manifestaciones clínicas dependen de la asocia-ción con otros defectos cardiacos o de si existe o no hipertensión pulmonar, esta última puede resultar en disnea recurrente, infecciones respi-ratorias e insuficiencia cardiaca.1 Con frecuencia se acompaña de hemoptisis, que es una de las

complicaciones más comunes y se explica por la trasmisión de la presión circulatoria aumentada en los lechos vasculares del pulmón afectado a las colaterales viscerales.3

En el caso que se comunica el paciente tenía tos recurrente y disnea con el ejercicio. Se evaluó la función pulmonar con espirometría basal y posbroncodilatador, también se realizó la prueba de broncomotricidad con esfuerzo, que encontró criterios clínicos y paraclínicos compatibles con diagnóstico de asma. Se descartó que los sínto-mas se debieran a alteraciones cardiovasculares.

El paciente había asistido a consulta en varias ocasiones recibiendo únicamente tratamiento sintomático, hasta que la primera radiografía de tórax evidenció alteraciones que obligaron a realizar estudios complementarios, mismos que encontraron agenesia de la arteria pulmonar derecha con hipoplasia pulmonar ipsilateral secundaria. Aunque se encuentran pocos repor-tes en la bibliografía, Boudard y colaboradores2 publicaron una serie de ocho pacientes con esta cardiopatía, en la que la frecuencia de síntomas de asma fue de 75%. Además, refieren que tam-bién puede haber sensibilización a alergenos. Sin embargo, el diagnóstico de asma en esa serie fue discutible porque algunos pacientes con síntomas sugerentes tenían anomalías del arco aórtico y no tenían reversibilidad con los b2-agonistas.2 Nuestro paciente tenía historia clínica sugerente de asma, pero también mostró mejoría significativa en el FEV1 tras la admi-nistración de broncodilatador y una prueba de broncomotricidad con esfuerzo positiva. Tenía antecedentes personales de alergia a la dipirona y a la azitromicina de acuerdo con el reporte de la historia clínica. Sus padres no tenían asma o alergia y el paciente tampoco tenía antecedente personal de dermatitis atópica, lo que se con-sidera un índice predictivo de asma negativo, lo que no significa que no padeciera asma en ese momento.

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Actualmente no hay un consenso establecido para el tratamiento de los pacientes con esta cardiopatía y mucho menos para quienes padecen asma asociada, la cual, en nuestra opinión, debe ser tratada de acuerdo con las guías internacionales, como se hizo en este caso. Se recomienda realizar monitoreo eco-cardiográfico para la detección temprana de hipertensión pulmonar. En los pacientes con agenesia unilateral de la arteria pulmonar y síntomas severos asociados generalmente se indica tratamiento quirúrgico o endovascular, puede realizarse neumonectomía, oclusión de las arterias anormales, anastomosis de la arteria pulmonar principal con las ramas remanentes periféricas, uso de vaso artificial o revascula-rización de los vasos periféricos, según sea el caso.4

El paciente actualmente está estable y con-trolado desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular. No ha requerido intervenciones adicionales y asiste a controles por varias espe-cialidades en nuestra institución.

Este caso resalta la importancia del abordaje clínico integral en un paciente con asma. La agenesia unilateral de la arteria pulmonar en pacientes asmáticos es muy poco frecuente, pero debe considerarse posible causa en los pacien-tes con hallazgos anormales en las imágenes diagnósticas o en el diagnóstico diferencial del asma que no responde al tratamiento óptimo. El diagnóstico acertado y oportuno repercutirá en un desenlace favorable mediante la intervención terapéutica multidisciplinaria.

REFERENCIAS

1. Furuno K, Ohno T, Masuda M, Hara T. Asthma-like attacks resulting from the isolated congenital left pulmonary artery agenesis with right main bronchus stenosis Pediatr Cardiol 2003;24:507-509.

2. Boudard I, Mely L, Labbé A, Bellon G, et al. Agénésie isolée de l’artère pulmonaire. À propos de huit observations iso-lated agenesia of pulmonary artery. Archives de pédiatrie 2004;11:1078-1082.

3. Ohta T. Congenital absence of the right pulmonary artery. Tokai J Exp Clin Med 1983;8:97-104.

4. Ten Harkel AD, Blom NA, Ottenkamp J. Isolated unilateral absence of a pulmonary artery: a case report and review of the literature. Chest 2002;122:1471-1471.

NormAs pArA AuTores

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Artículos de revistasLa redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo

utilizado en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.

Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra “et al.” en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un “punto y se-guido”. Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin pun-tuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos:• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J

Med 1995;332:868-875.• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización

a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.

Capítulo en libroSe deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nom-brarán los tres primeros, seguidos de la palabra “et al”. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un “punto y seguido”. Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un “punto y seguido” al final del título. A continuación se colocará la palabra “In” para publicaciones en inglés o “En” para publicaciones en español, seguida de “dos pun-tos y seguido” (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra “editor(es)” antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por “punto y seguido” de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un “punto y coma” (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán separadas por un guión.


Ejemplos:• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im-

munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.

No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Se permite en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.

Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y cientí-ficos, artículos periodísticos, páginas en internet o material electrónico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/ citingmedicine/

TablasEscriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es nece-sario, para todos los casos, que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.

FigurasLas figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la representación de tres variables.

Pies de figurasEn una hoja por separado escriba los pies de figura a doble es-pacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.

Consideraciones legales y éticasLa Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.

Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:1) Información errónea de manera intencional.2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por

un autor diferente (plagio).3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo

autor (publicación duplicada).4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos

revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo

autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.Todos los manuscritos sometidos a publicación a la

Revista Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éti-cos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, debe-rán informar que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios de animales de experimentación.

Envío de manuscritos• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que

sean sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.

• Los trabajos pueden consultarse en la página www.revistaalergiamexico.org, pero deben ser enviados a [email protected]

• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité Editorial.

• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSA-JERÍA O CORREO CONVENCIONAL

Aceptación de manuscritos• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares.

Aquellos trabajos en los que se genera una opinión discordante son enviados a un tercer revisor.

• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se notificará al autor principal, anexando las modificacio-nes que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial es el correo electrónico. Es responsa-bilidad exclusiva de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.

• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.

• La Revista obsequiará al autor principal dos números completos por cada autor. No se contempla el obse-quio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y editor.

• Todo material aceptado para la publicación en la Revista Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.

world allergy organization- aac · el 24 de enero de 2014 inició su trabajo un nuevo consejo...

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