Захарен диабет - лечение

ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРНИЯ ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТДИАБЕТ

НАРАСТВАЩА СМЪРТНОСТ,СВЪРЗАНА С ДИАБЕТ

диабет

злокачественизаболявания

сърдечно-съдови заболяванияинсулт

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

година

140

130

120

110

100

90

80

70

60

Age

-adj

ust

ed d

eath

rat

ere

lativ

e to

198

0

ПРИЧИНИ ЗА СМЪРТ ПРИ ХОРА ПРИЧИНИ ЗА СМЪРТ ПРИ ХОРА СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТСЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

0

10

20

30

40

50

60

70

сърдечно-съдови заболявания

другиспецифични за диабета

Geiss LS et al., 1995Geiss LS et al., 1995

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА БОЛНИТЕ

ОТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

1. НОРМАЛИЗИРАНЕ НА БИОХИМИЧНИТЕ ОТКЛОНЕНИЯ

2. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА СПЕЦИФИЧНИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

3. ОСИГУРЯВАНЕ КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ НА БОЛНИТЕ

Захарен диабет тип 1Захарен диабет тип 1

Автоимунно заболяванеАвтоимунно заболяване Необратима деструкция на Необратима деструкция на -клетките, -клетките,

по-агресивна при млади хорапо-агресивна при млади хора След 5 годишен период липсва След 5 годишен период липсва

остътъчна инсулинова секреция, остътъчна инсулинова секреция, което прави труден контрола на което прави труден контрола на диабетадиабета

24-24-инсулинова секреция при здрави инсулинова секреция при здрави лицалица и болни от захарен диабет тип 1и болни от захарен диабет тип 1

ВремеВреме

06000600 10001000 14001400 18001800 22002200 02000200 06000600

800800

700700

600600

500500

400400

300300

200200

100100

Инсул

инова с

екр

ец

ия (

pm

ol/

min

)

здравиздравиЗД тип 1ЗД тип 1

00

Banting и Best

1921 год

БЪРЗОДЕЙСТВАЩИБЪРЗОДЕЙСТВАЩИ//СВРЪХБЪРЗИСВРЪХБЪРЗИ

ИНТЕРМЕДИЕРНИИНТЕРМЕДИЕРНИ ДЪЛГОДЕЙСТВАЩИДЪЛГОДЕЙСТВАЩИ ИНСУЛИНОВИ СМЕСИИНСУЛИНОВИ СМЕСИ

Видове инсулиниВидове инсулини СПОРЕД КИНЕТИКАТАСПОРЕД КИНЕТИКАТА

Кинетика на различните видове Кинетика на различните видове инсулиниинсулини

НачалоНачало

Максимален ефектМаксимален ефект

ПродължителностПродължителност

ActRapid/ Humulin R/ Insuman Rapid

Insulatard / Humulin N/ Insuman Basal

Предварително приготвени смеси

Mixtard 10, 20 , 30, 40, 50

Видове инсулини Видове инсулини според ТЕХНОЛОГИЯ НА според ТЕХНОЛОГИЯ НА

ПРОИЗВОДСТВОТОПРОИЗВОДСТВОТО

ЖИВОТИНСКИЖИВОТИНСКИ ““ЧОВЕШКИ”ЧОВЕШКИ” ИНСУЛИНОВИ АНАЛОЗИИНСУЛИНОВИ АНАЛОЗИ

Ограничения на човешкия Ограничения на човешкия инсулин...инсулин...

Неспособност при Неспособност при s.c.s.c. приложение да наподоби физиологичния приложение да наподоби физиологичния модел на секреция на ендогенния инсулин у здрави лица поради:модел на секреция на ендогенния инсулин у здрави лица поради:

забавенозабавено начало на действие – по-бавна резорбция / начало на действие – по-бавна резорбция / хипергликемичен рискхипергликемичен риск

по-ниска пикова концентрация / по-ниска пикова концентрация / хипергликемичен рискхипергликемичен рискпо-дългапо-дълга продължителност на действие – продължителност на действие – хипогликемичен хипогликемичен

рискриск По-голяма доза води до по-голяма продължителност на действие По-голяма доза води до по-голяма продължителност на действие

– – хипогликемичен рискхипогликемичен риск Абсорбцията и продължителността на действие зависят от Абсорбцията и продължителността на действие зависят от

инжекционното място - инжекционното място - непредвидимостнепредвидимост

ИНСУЛИНОВИ ИНСУЛИНОВИ АНАЛОЗИАНАЛОЗИ

ДВЕ ОСНОВНИ ГРУПИДВЕ ОСНОВНИ ГРУПИ::

БЪРЗОДЕЙСТВАЩИБЪРЗОДЕЙСТВАЩИ

С УДЪЛЖЕНО С УДЪЛЖЕНО ДЕЙСТВИЕ ДЕЙСТВИЕ

БЪРЗОДЕЙСТВАЩИБЪРЗОДЕЙСТВАЩИАНАЛОЗИАНАЛОЗИ

АСПАРТ - NovoRapid АСПАРТ - NovoRapid (Novo Nordisk)(Novo Nordisk)

В верига (В28) - В верига (В28) - замяна на пролин с замяна на пролин с

аспарагинова аспарагинова киселинакиселина

ЛИЗПРО - HumalogЛИЗПРО - Humalog

(Eli Lilly)(Eli Lilly) В верига (В28 - B29) В верига (В28 - B29)

- лизин – пролин- лизин – пролин

NovoRapidNovoRapid®®

Glu

Thr

Lys

ThrTyr Phe Phe Gly Arg

GluGly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1

Asn CysTyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

LeuSerCysIleSerThrCys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21B28

B30

AspPro

Asp

БЪРЗОДЕЙСТВАЩИ АНАЛОЗИБЪРЗОДЕЙСТВАЩИ АНАЛОЗИ--ПРЕДИМСТВА ПРЕД КОНВЕНЦИОНАЛНИ ПРЕДИМСТВА ПРЕД КОНВЕНЦИОНАЛНИ

ЧОВЕШКИ ИНСУЛИНИЧОВЕШКИ ИНСУЛИНИ

по-нисък риск от тежки нощни по-нисък риск от тежки нощни хипохипогликемиигликемии

по-добър постпрандиален контролпо-добър постпрандиален контрол по-голяма гъвкавостпо-голяма гъвкавост по-голямо удовлетворениепо-голямо удовлетворение QLQL

АНАЛОЗИ С УДЪЛЖЕНО АНАЛОЗИ С УДЪЛЖЕНО ДЕЙСТВИЕДЕЙСТВИЕ

GLARGINEGLARGINE - - Lantus Lantus (Aventis)(Aventis)

А верига - замяна на А верига - замяна на аспарагин с глицинаспарагин с глицин В верига - добавяне на В верига - добавяне на два аргининови два аргининови остатъкаостатъка бистър, бистър, ноно кисел кисел – – несмесимнесмесим

DETEMIR - Levemir DETEMIR - Levemir

(Novo Nordisk)(Novo Nordisk)В верига - B30 В верига - B30 отстраненаотстранена,, към В29 - към В29 - прикачена Сприкачена С1414 МК МК

(миристинова к-на),(миристинова к-на), свързва се с албумина в свързва се с албумина в интерстициум и кръвтаинтерстициум и кръвтабистър, неутраленбистър, неутрален

Инсулин Инсулин DetemirDetemir

Thr

Glu

Lys

Val

Phe

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

Leu

Ser

Cys

Ile

Ser

Cys

CysGlnG

lu

Val

Ile

Gly

Tyr

Cys

Asn

Lys

ProTh

rTy

rPhe

Phe

Arg

Gly

Glu

Gly

Cys Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

ValLe

uHis

SerG

lyCys

AsnG

ln

Leu

His

B1

A21

A1

B29

C14 fatty acid chain

(Myristic acid)

Thr

АНАЛОЗИ С УДЪЛЖЕНО ДЕЙСТВИЕАНАЛОЗИ С УДЪЛЖЕНО ДЕЙСТВИЕ ПРЕДИМСТВА ПРЕД ПРЕДИМСТВА ПРЕД NPHNPH

сходен гликемичен сходен гликемичен контролконтрол

по-нисък риск от “хипо“по-нисък риск от “хипо“ по-малка вариабилност напо-малка вариабилност на КЗГ при отделни пациентиКЗГ при отделни пациенти

по-равномерен КЗПпо-равномерен КЗП

ИНСУЛИНИНСУЛИНИНТЕНЗИФИЦИРАНО ИНСУЛИНОВО ИНТЕНЗИФИЦИРАНО ИНСУЛИНОВО

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ

ИНСУЛИНОВИ АНАЛОЗИИНСУЛИНОВИ АНАЛОЗИ

АЛТЕРНАТИВНИ ПЪТИЩА АЛТЕРНАТИВНИ ПЪТИЩА ЗА ВЪВЕЖДАНЕ НА ИНСУЛИНЗА ВЪВЕЖДАНЕ НА ИНСУЛИН

Схематично представяне на Схематично представяне на абсорбцията след подкожно абсорбцията след подкожно

инжектиранеинжектиране

подкожиеподкожие

TT

TT T

T

TT

10-3Моларна конц. (M)

Човешки инсулин(бързодействащ)

T

TT

T

T

T

10-4

Фенол

T

T

TT

TT T

TT

T

10-5

Zn2+

10-6

T

TT

T

T

T

Инсулинов аналог(бързодейств.)

TT

TT

T

T

T T

T

T

Фенол

Zn2+

TT

TT

T

T

T

T

Фенол Zn2+ T

T

капиляри

1.2 nm

2.3 nm

1 nm 1 nm

1.2 nm

СМЕСИ С АНАЛОЗИСМЕСИ С АНАЛОЗИ

HumaMix 25HumaMix 25

NovoMix 30NovoMix 30

NovoMixNovoMix®® 30 30

1-2 КРАТНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА 1-2 КРАТНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИНТЕРМЕДИЕРЕН ИЛИ НА ИНТЕРМЕДИЕРЕН ИЛИ НА МИКСТУРАМИКСТУРА

ГОТОВИТЕ ИНСУЛИНОВИ СМЕСИ ГОТОВИТЕ ИНСУЛИНОВИ СМЕСИ 40% 40% ОТ СВЕТОВНИЯ ПАЗАР НА ОТ СВЕТОВНИЯ ПАЗАР НА ЧОВЕШКИ ИНСУЛИНЧОВЕШКИ ИНСУЛИН

КОНВЕНЦИОНАЛНО ИНСУЛИНО ЛЕЧЕНИЕ

ИНТЕНЗИФИЦИРАНО ИНТЕНЗИФИЦИРАНО ИНСУЛИНОВО ИНСУЛИНОВО

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ ПОНЕ 3 ИНЖЕКЦИИПОНЕ 3 ИНЖЕКЦИИ ЧЕСТ САМОКОНТРОЛЧЕСТ САМОКОНТРОЛ ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ

Времe от деня

0

10

20

30

40

50

60

70

0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600

Инс

ули

н (m

U/l)

Oсреднени нормални инсулинови нива у здрави

Подкожно инжектиран човешки инсулин + NPH

Адаптирано по Polonsky et al. 1988

вечеря NPHзакуска

обяд

Подкожно инжектиран NovoRapid + NPH

Хранене

ИИТ с бързодействащ аналогИИТ с бързодействащ аналог

ИНЖЕКТИРАЩИ ИНЖЕКТИРАЩИ УСТРОЙСТВАУСТРОЙСТВА


С ИГЛАС ИГЛА

БЕЗИГЛЕНИБЕЗИГЛЕНИ

InnovoInnovo прозрачен пълнител прозрачен пълнител

3мл3мл през 1 единица –през 1 единица – до 70до 70 лесна корекциялесна корекция удобен за хващанеудобен за хващане и инжектиранеи инжектиране

ИНСУЛИНОВИ ИНСУЛИНОВИ ПОМПИПОМПИ

DANADANADIABCAREDIABCARE

най-малкатанай-малката

помпа в светапомпа в света тегло - 61gтегло - 61g резервоар 3резервоар 3мл мл

--

U-100U-100

ИНЖЕКТИРАЩИ ИНЖЕКТИРАЩИ УСТРОЙСТВАУСТРОЙСТВА


С ИГЛАС ИГЛА

БЕЗИГЛЕНИБЕЗИГЛЕНИ

INJEXINJEX

С ВСИЧКИ НАЛИЧНИС ВСИЧКИ НАЛИЧНИ И ИНСУЛИНИ – НСУЛИНИ – U-40 и U-100U-40 и U-100 НАДЕЖДЕННАДЕЖДЕН

VISIONVISION

АЛТЕРНАТИВНИ ПЪТИЩА АЛТЕРНАТИВНИ ПЪТИЩА ЗА ВЪВЕЖДАНЕ НА ЗА ВЪВЕЖДАНЕ НА

ИНСУЛИНИНСУЛИН

ОРАЛЕНОРАЛЕН НАЗАЛЕННАЗАЛЕН ИНХАЛАТОРЕНИНХАЛАТОРЕН

НА КАКВО СЕ ДЪЛЖИ НА КАКВО СЕ ДЪЛЖИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 ?ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 ?

ДВЕ ОСНОВНИ НАРУШЕНИЯ:ДВЕ ОСНОВНИ НАРУШЕНИЯ:

НАРУШЕНА ИНСУЛИНОВА СЕКРЕЦИЯНАРУШЕНА ИНСУЛИНОВА СЕКРЕЦИЯ

ИИ

НАРУШЕНО ИНСУЛИНОВО ДЕЙСТВИЕ НАРУШЕНО ИНСУЛИНОВО ДЕЙСТВИЕ (ИНСУЛИНОВА РЕЗИСТЕНТНОСТ)(ИНСУЛИНОВА РЕЗИСТЕНТНОСТ)

Лечебен подход при тип 2 диабетЛечебен подход при тип 2 диабет

ЦелиЦелиПодобрение на ß-клетъчния отговор и Подобрение на ß-клетъчния отговор и

намаление на инсулиновата намаление на инсулиновата резистентнострезистентност

Лечебни опцииЛечебни опцииДиета и физически упражненияДиета и физически упражнения

Орални антихипергликемични агенти Орални антихипергликемични агенти и/или инсулини/или инсулин

Лечение на захарния диабет Лечение на захарния диабет тип 2тип 2

Преди да включим медикаментозно лечениеПреди да включим медикаментозно лечение

1.1. промяна начина на живот промяна начина на живот

2.2. преминаване на подходящ хранителен режимпреминаване на подходящ хранителен режим

3.3. адекватна физическа активност чрезадекватна физическа активност чрез

Обучение на пациентаОбучение на пациента СамонаблюдениеСамонаблюдение Целеви кръвнозахарни ниваЦелеви кръвнозахарни нива Диетичен режимДиетичен режим Физически упражненияФизически упражнения

Съвети за хранителен режимСъвети за хранителен режим

Общото количество калории трябва да отговаря на Общото количество калории трябва да отговаря на

желания желания BMIBMI ( (м м 26, Ж 24)26, Ж 24) Въглехидрати 50-55% от дневния калораж, като Въглехидрати 50-55% от дневния калораж, като източник да бъдат храни съдържащи разтворими източник да бъдат храни съдържащи разтворими фибри, като се ограничат простите захарифибри, като се ограничат простите захари Белтъчини Белтъчини <15%<15%, като се ограничат при бъбречни , като се ограничат при бъбречни нарушения (нарушения (<< 0,8г/кг/дн) 0,8г/кг/дн) Наситени мазнини <10%, полиненаситени <10%, Наситени мазнини <10%, полиненаситени <10%, мононенаситени в ограничено количествомононенаситени в ограничено количество Пресни полодове и зеленчуци като част от общия Пресни полодове и зеленчуци като част от общия калориен вноскалориен внос Алкохол:при желание като част от дневния Алкохол:при желание като част от дневния калориен приемкалориен прием

Преценка на физическата Преценка на физическата активностактивност

1.1. Активността на работа, отиването и връщането на Активността на работа, отиването и връщането на работаработа

2.2. Физическа активност в домашни условия и хобитаФизическа активност в домашни условия и хобита

3.3. Възможността за редовни физически упражненияВъзможността за редовни физически упражнения

Например:Например: Бързо ходене 30 мин./дневноБързо ходене 30 мин./дневно Плуване по 1 час 3 пъти седмичноПлуване по 1 час 3 пъти седмично Фитнес 30-60 минФитнес 30-60 мин КолоезденеКолоездене •Опастност от хипогликемии при

едновременно приемане на алкохол

•Риск от травми на краката

•Опастност от коронарна недостатъчност при неподходящ режим

NB!

Години

Нормално инс. ниво(здрави лица без затлъстяване)

Инсулиновасекреция

Инсулинова резистентност

Диагноза

Лечение на тип 2 ЗДЛечение на тип 2 ЗД

Явен диабетПреддиабет

MetforminGlitazones

Инсулиновисекретагоги

Инсулин

ПЕРОРАЛНИ ПЕРОРАЛНИ ХИПОГЛИКЕМИЗИРАЩИ СРЕДСТВАХИПОГЛИКЕМИЗИРАЩИ СРЕДСТВА

НАРУШЕНА ИНСУЛИНОВА СЕКРЕЦИЯНАРУШЕНА ИНСУЛИНОВА СЕКРЕЦИЯ

СУПСУП ПРАНДИАЛНИ ГЛЮКОЗНИ РЕГУЛАТОРИПРАНДИАЛНИ ГЛЮКОЗНИ РЕГУЛАТОРИ

НАРУШЕНО ИНСУЛИНОВО ДЕЙСТВИЕНАРУШЕНО ИНСУЛИНОВО ДЕЙСТВИЕ

БИГВАНИДИБИГВАНИДИ ТИАЗОЛИДИНДИОНИТИАЗОЛИДИНДИОНИ

АЛФА-ГЛЮКОЗИДАЗНИ ИНХИБИТОРИАЛФА-ГЛЮКОЗИДАЗНИ ИНХИБИТОРИ

МЕДИКАМЕНТИ, КОИТО МЕДИКАМЕНТИ, КОИТО СТИМУЛИРАТ ИНСУЛИНОВАТА СТИМУЛИРАТ ИНСУЛИНОВАТА

СЕКРЕЦИЯСЕКРЕЦИЯДВЕ ОСНОВНИ ГРУПИДВЕ ОСНОВНИ ГРУПИ::

СУПСУП - - Maninil, Glibenclamide, Minidiab, Maninil, Glibenclamide, Minidiab, Glucotrol XL, Diaprel,Glucotrol XL, Diaprel,Diaprel MRDiaprel MR, , Diabrezide, Diabrezide, AmarylAmaryl

ПРАНДИАЛНИ ГЛЮКОЗНИПРАНДИАЛНИ ГЛЮКОЗНИ РЕГУЛАТОРИ – РЕГУЛАТОРИ – ГлинидиГлиниди ( (NovoNormNovoNorm))

Сулфанилурейни препарати-СУП

СУПСУП

СТИМУЛИРАТ ТОТАЛНО СТИМУЛИРАТ ТОТАЛНО И ПРОДЪЛЖИТЕЛНО И ПРОДЪЛЖИТЕЛНО

ИНСУЛИНОВАТА ИНСУЛИНОВАТА СЕКРЕЦИЯСЕКРЕЦИЯ

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА СУПМЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА СУП

1. Стимулират инсулиновото освобождаване от ß клетките

2. Повишават ß-клетъчната чувствителност към глюкозата

3. Намаляват инсулиновата резистентност

Сулфанилурейни препарати

Дозиране на СУПДозиране на СУПТерапията започва с постепенно покачваща се доза за Терапията започва с постепенно покачваща се доза за

период от няколко дни до две седмици, като таблетките период от няколко дни до две седмици, като таблетките се приемат 20-30 мин. преди храна, един или два пъти се приемат 20-30 мин. преди храна, един или два пъти дневно.дневно.

начална дневна дозаначална дневна доза

½½ - 1 - 1 табл./ 2табл./ 2 х дн. х дн. Glibenclamid(Maninil) 3,5; 5 mgGlibenclamid(Maninil) 3,5; 5 mg

11табл.табл.//еднократно дневно - еднократно дневно - Diaprel MR, Amaryl, Glucotrol Diaprel MR, Amaryl, Glucotrol XLXL

максимална дневна доза максимална дневна доза

- - Glibenclamid(Maninil)Glibenclamid(Maninil) (4 т. х (4 т. х 3,5; 5 mg3,5; 5 mg) = 14-20 мг. ) = 14-20 мг.

- - Diaprel MRDiaprel MR(4т. Х 30 (4т. Х 30 mgmg) = 120 мг. ) = 120 мг.

- - AmarylAmaryl(4т. Х 2 (4т. Х 2 mgmg) = 8 мг. ) = 8 мг.

- - Glucotrol XLGlucotrol XL(2т. Х 10 (2т. Х 10 mgmg) = 20 мг. ) = 20 мг.

СУП - ХИПОГЛИКЕМИЯСУП - ХИПОГЛИКЕМИЯРИСКОВИ ФАКТОРИРИСКОВИ ФАКТОРИ

ДЪЛГОДЕЙСТВАЩИ ПРЕПАРАТИДЪЛГОДЕЙСТВАЩИ ПРЕПАРАТИ АКТИВНИ МЕТАБОЛИТИАКТИВНИ МЕТАБОЛИТИ НАРУШЕНА БЪБРЕЧНА ФУНКЦИЯНАРУШЕНА БЪБРЕЧНА ФУНКЦИЯ ВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИ НАРУШЕН ХРАНИТЕЛЕН РЕЖИМ НАРУШЕН ХРАНИТЕЛЕН РЕЖИМ

СУПСУП

НА НА ПОСТОЯННО ПОСТОЯННО СТИМУЛИРАНАТА СТИМУЛИРАНАТА ИНСУЛИНОВА СЕКРЕЦИЯ ТРЯБВА ИНСУЛИНОВА СЕКРЕЦИЯ ТРЯБВА

ДА СЕ ПРОТИВОДЕЙСТВА С ДА СЕ ПРОТИВОДЕЙСТВА С РЕДОВЕН ХРАНИТЕЛЕН РЕЖИМ - РЕДОВЕН ХРАНИТЕЛЕН РЕЖИМ -

ОСНОВНИ ХРАНЕНИЯ И ОСНОВНИ ХРАНЕНИЯ И МЕЖДИННИ ЗАКУСКИМЕЖДИННИ ЗАКУСКИ

ПРАНДИАЛНАТА ПРАНДИАЛНАТА ГЛЮКОЗНА РЕГУЛАЦИЯ - ГЛЮКОЗНА РЕГУЛАЦИЯ -

НОВА СТРАТЕГИЯ ЗА НОВА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН

ДИАБЕТ ТИП 2ДИАБЕТ ТИП 2

ПРЕДИМСТВА НА ПРЕДИМСТВА НА НОВОНОРМНОВОНОРМ

КИНЕТИЧНИКИНЕТИЧНИ

БЪРЗО НАЧАЛО НА ДЕЙСТВИЕ КРАТКА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ МЕТАБОЛИЗИРАНЕ В ЧЕРНИЯ ДРОБ

ДО НЕАКТИВНИ МЕТАБОЛИТИ НЕ СЕ НАТРУПВА ПРИ НАРУШЕНА

БЪБРЕЧНА ФУНКЦИЯ

ПРЕДИМСТВА НА НОВОНОРМПРЕДИМСТВА НА НОВОНОРМ

НАЧИНЪТ НА ЖИВОТ ОПРЕДЕЛЯ ЛЕЧЕНИЕТО, А НЕ ОБРАТНО

ГЪВКАВ ХРАНИТЕЛЕН РЕЖИМ СВОБОДА В ЕЖЕДНЕВИЕТО ЛЕЧЕНИЕ СЪОБРАЗЕНО С ХРАНЕНЕТО

- НЕ СА НЕОБХОДИМИ МЕЖДИННИ ЗАКУСКИ ПОРАДИ НАМАЛЕН РИСК ОТ ХИПОГЛИКЕМИИ

МЕДИКАМЕНТИ, КОИТО МЕДИКАМЕНТИ, КОИТО ПОДОБРЯВАТ ИНСУЛИНОВОТО ПОДОБРЯВАТ ИНСУЛИНОВОТО

ДЕЙСТВИЕДЕЙСТВИЕ


БИГВАНИДИ – БИГВАНИДИ –

MetforminMetformin,, Metfogamma, Siofor, Metformin BMS Metfogamma, Siofor, Metformin BMS, , GlucophageGlucophage

ТИАЗОЛИДИНДИОНИ -ТИАЗОЛИДИНДИОНИ -

Troglitazone, Pioglitazone, Rosiglitazone (Avandia)Troglitazone, Pioglitazone, Rosiglitazone (Avandia)

БИГВАНИДИ-ИСТОРИЯБИГВАНИДИ-ИСТОРИЯ

1929 (Hesse,Taubmann, Вроцлав) установяват 1929 (Hesse,Taubmann, Вроцлав) установяват хипогликемизиращ ефект на хипогликемизиращ ефект на бигванидите бигванидите ((метформинметформин, , фенформин, буформинфенформин, буформин))

1957 - връзка с лактацидоза (фенформин 50 1957 - връзка с лактацидоза (фенформин 50 пъти по-голям риск от метформин)пъти по-голям риск от метформин)

фенформин и буформин забраненифенформин и буформин забранени 1977 - в САЩ1977 - в САЩ 19781978 - в Германия, Швейцария,- в Германия, Швейцария, Австрия, Австрия,

СкандинавияСкандинавия 1982 - Великобритания 1982 - Великобритания 1993 - метформин регистриран в САЩ1993 - метформин регистриран в САЩ

ПРЕДИМСТВА ПРЕДИМСТВА НА МЕТФОРМИННА МЕТФОРМИН

ПОДОБРЯВА ПЕРИФЕРНО ИНСУЛИНОВО ДЕЙСТВИЕ

ПЪРВО СРЕДСТВО НА ИЗБОР ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 С

НАДНОРМЕНО ТЕЛЕСНО ТЕГЛО И ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

МЕТАБОЛТНИ ЕФЕКТИМЕТАБОЛТНИ ЕФЕКТИНА МЕТФОРМИННА МЕТФОРМИН

ПОДОБРЯВА ГЛИКЕМИЧНИЯ КОНТРОЛ НАМАЛЯВА ТЕЛЕСНОТО ТЕГЛО ПОДОБРЯВА ЛИПИДНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЕФЕКТ ВЪРХУ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЕФЕКТ ВЪРХУ ФИБРИНОЛИЗАТА ПРАКТИЧЕСКИ БЕЗ РИСК ОТ

ХИПОГЛИКЕМИЯ

МЕТФОРМИНМЕТФОРМИН--ПОКАЗАНИЯ ЗА ПОКАЗАНИЯ ЗА

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 ЗАТЛЪСТЯВАНЕ МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗА НА ЯЙЧНИЦИТЕ ACANTHOSIS NIGRICANS ПРОФИЛАКТИКА НА ДИАБЕТА

СТРАНИЧНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИЕФЕКТИ

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ (20%)(20%)

титриране на дозататитриране на дозата прием по време на храненеприем по време на хранене

СТРАНИЧНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИЕФЕКТИ

ЛАКТАЦИДОЗАЛАКТАЦИДОЗА3-9 случая на 100 000 3-9 случая на 100 000

пациент/години лечениепациент/години лечение

спазване на спазване на противопоказаниятапротивопоказанията

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ИСХЕМИЯ И ТЪКАННА ХИПОКСИЯИСХЕМИЯ И ТЪКАННА ХИПОКСИЯ

сърдечна недостатъчностсърдечна недостатъчност чернодробна недостатъчностчернодробна недостатъчност бъбречна недостатъчностбъбречна недостатъчност операцияоперация контрастни материиконтрастни материи напреднала напреднала възраствъзраст

ДОЗАДОЗА

таблетки 500таблетки 500,, 850 850, 1000 , 1000 mg mg

максимална доза - 2.55-максимална доза - 2.55-3.0g3.0g

Как се приема МетформинКак се приема Метформин

Терапията започва с постепенно покачваща се доза Терапията започва с постепенно покачваща се доза за период от няколко дни до две седмици: за период от няколко дни до две седмици:

(таблетките се приемат по време на храна)(таблетките се приемат по време на храна)

начална дневна дозаначална дневна доза

3 х 3 х ½ ½ табл. табл. SioforSiofor®®850850, , Metfogamma 850 Metfogamma 850

2 x ½ 2 x ½ табл.табл.GlucophageGlucophage 1000 мг. 1000 мг.

необходима дневна доза необходима дневна доза

3 х 1 табл. 3 х 1 табл. SioforSiofor®®850850, , Metfogamma 850 Metfogamma 850 2 х 1 табл. 2 х 1 табл. GlucophageGlucophage

ТИАЗОЛИДИНДИОНИТИАЗОЛИДИНДИОНИ

PPAR (PEROXISOME PPAR (PEROXISOME PROLIFERATOR ACTIVATED PROLIFERATOR ACTIVATED RECEPTOR) РЕЦЕПТОРНИ RECEPTOR) РЕЦЕПТОРНИ

АГОНИСТИАГОНИСТИ

ТИАЗОЛИДИНДИОНИТИАЗОЛИДИНДИОНИ

21.03.2000 - FDA спира от 21.03.2000 - FDA спира от употреба Troglitazone в САЩупотреба Troglitazone в САЩ

25.05.1999 FDA одобрява 25.05.1999 FDA одобрява RosiglitazoneRosiglitazone

16.06.1999 FDA одобрява 16.06.1999 FDA одобрява PioglitazonePioglitazone

03.2000 Rosiglitazone одобрен в 03.2000 Rosiglitazone одобрен в ЕвропаЕвропа

PPARPPAR ТРАНСКРИПЦИОННИ ФАКТОРИ - в ТРАНСКРИПЦИОННИ ФАКТОРИ - в

мастна тъкан, черен дроб, скелетни мастна тъкан, черен дроб, скелетни мускули, сърце, бъбрецимускули, сърце, бъбреци

свързват се с ядрени рецептори свързват се с ядрени рецептори (PPAR), които регулират (PPAR), които регулират транскрипцията на гени, регулиращи транскрипцията на гени, регулиращи липидния и глюкозен метаболизъмлипидния и глюкозен метаболизъм

PPARPPAR подобряват периферното инсулиново подобряват периферното инсулиново

действие на пострецепторно ниво -действие на пострецепторно ниво -повишават синтезата и транслокацията повишават синтезата и транслокацията на GLUT 4на GLUT 4

стимулират усвояване на глюкозата в стимулират усвояване на глюкозата в мускулитемускулите

намаляват чернодробната глюкозна намаляват чернодробната глюкозна продукцияпродукция

RSG RSG подобрява инсулин-стимулираната подобрява инсулин-стимулираната синтеза на синтеза на GLUT4 GLUT4 ии

транслокация в адипоцитатранслокация в адипоцита**

de novoсинтеза

Транслокация

RSG

Инсулин

*култивирани адипоцити от тлъсти мишки, третирани за 14 days с RSG 1 mg/kg

Глюкоза

PPARPPAR Стимулират Стимулират диференциациядиференциациятата на на

преадипоцитите - продуцират се повече на преадипоцитите - продуцират се повече на брой малки адипоцити за сметка на големите брой малки адипоцити за сметка на големите

((малките са по-чувствителни на инсулинмалките са по-чувствителни на инсулин)) селективно се стимулира ЛПЛ в мастната селективно се стимулира ЛПЛ в мастната

тъкан, увеличава се клирънса на мастните тъкан, увеличава се клирънса на мастните киселини в мастната тъкан, като по този начин киселини в мастната тъкан, като по този начин освобождава мускулната тъкан от нашествието освобождава мускулната тъкан от нашествието на СМКна СМК

подобрява инсулиновата секреция на бета-подобрява инсулиновата секреция на бета-клеткатаклетката

ТИАЗОЛИДИНДИОНИТИАЗОЛИДИНДИОНИ подобряват гликемичения контролподобряват гликемичения контрол понижават хиперинсулинемиятапонижават хиперинсулинемията понижават повишените триглицериди и СМК, понижават повишените триглицериди и СМК,

повишават HDL-холестеролаповишават HDL-холестерола снижават кръвното налягане снижават кръвното налягане снижават микроалбуминуриятаснижават микроалбуминурията антиатерогенен ефект антиатерогенен ефект потискат секрецията на PAI-1 и пролиферацията потискат секрецията на PAI-1 и пролиферацията

на гладката мускулатура на съдовете, намаляват на гладката мускулатура на съдовете, намаляват СRPСRP

ТИАЗОЛИДИНДИОНИТИАЗОЛИДИНДИОНИстранични ефектистранични ефекти

повишават плазмения обем, задръжка на повишават плазмения обем, задръжка на течноститечности

леки периферни отоцилеки периферни отоци лека анемиялека анемия леко повишаване на телесното теглолеко повишаване на телесното тегло хепатотоксичностхепатотоксичност инфекции на горните дихателни пътища инфекции на горните дихателни пътища

(Rosiglitazone)(Rosiglitazone) може да се предизвика овулация (PCO)може да се предизвика овулация (PCO)

Алфа-глюкозидазни инхибиториAcarbose (Glucobay)

Механизъм на действие: конкурентна, дозо-зависима инхибиция на -глюкозидазата в тънките черва, която хидролизира неабсорбиращите се олиго- и полизахариди в монозахариди

Ефекти:заначимо намаление на постпрандиалния пик на глюкозата и последващата хиперинсулинемия

Начин на прием:в началото на хранителния прием, но не по-късно от 15 мин.старт с 2х50 мг, с постепенно титриране до макс. 3х100 мг.

Странични ефекти:гастроинтестинални симптоми

Новооткрити болни със захарен диабет тип 2

Лечение на захарен диабет тип 2

(първи етап)

Диетанормално тегло

фибри

Ограничениена

алкохола

Дозиранафизическа активност

Прекратяванена

тютюнопушенето

Добър гликемичен контрол след 1- 3 месеца

ДА НЕ

Продължава трайноновия стил на живот

Пероралнамонотерапия


(втори етап)

Болни от захарен диабет тип 2 неповлияниот промяната в начина на живот

СУП РЕПАГЛ.

Добър гликемичен контрол след 3 месеца

ДА НЕ

Продължава монотерапията

Перорална комбиниранамонотерапия

Нормално теглоBMI < 25 kg/m2

Наднормено теглоBMI > 25 kg/m2

МЕТ. АВАНД


(трети етап)

Продължава се с комбинираното лечение

Пациенти със З.Д. тип 2 с лош контролот перорална монотерапия

СУП РЕПАГЛ.

Добър гликемичен контрол след 3 месеца

ДА НЕ

Лечение с инсулин

Първоначалнатерапия МЕТ. АКАРБ.

Добавяне наМЕТ. МЕТ. СУП СУП

АВАНД

МЕТ СУП


(четвърти етап)

Болни от З.Д. тип II с резистентносткъм орални препарати

Инсулиново лечение

Нормално теглоBMI < 25 kg/m2

Наднормено теглоBMI > 25 kg/m2

Монотерапияс инсулин

Перорален препаратплюс инсулин

комплексно лечение при захарен диабет

тип 2

контрол на кръвна захарконтрол на телесно тегло

контрол на кръвно налягане

контрол на липиден профил

Късни усложнения: контрол на Късни усложнения: контрол на КЗГ и ППГКЗГ и ППГ

Контрол на захарен диабет Контрол на захарен диабет - препоръки на І- препоръки на ІDFDF

Артериален Артериален Артериален иАртериален и

рискриск микроваскуларен рискмикроваскуларен риск

HbAHbA1c1c > 6.5 > 6.5 > 7.5 > 7.5

КЗ на гладноКЗ на гладно > 6.0> 6.0 >> 7.0 7.0плазма плазма (mmol/l)(mmol/l)

ПостпрПостпр. K. KЗЗ > 7.5 > 7.5 > 9.0 > 9.0КЗКЗ (mmol/l) (mmol/l)

European Diabetes Policy Group. Diab Med 1999;16:716

Захарен диабет - лечение

Documents