Содержание - health-ua.comhealth-ua.com/journal/mazm_pdf_for_site/2012/mazm... · ния....

УРОЛОГИЯ

Терапия симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: стандарты и индивидуальный подходИ.М. Антонян, В.И. Зайцев,

С.П. Пасечников ....................…....................................…………...... 11

Применение Канефрона Н у больных хроническими формами урологических заболеваний, возникших в условиях неблагоприятных постчернобыльских экологических факторовА.Е. Юрах, А.М. Романенко ........................................................... 38

РЕПРОДУКТОЛОГИЯ

Поширеність та основні причини безпліддя у чоловіківМ.В. Поворознюк ........................................................................... 62

Анализ микроделеций в локусе AZF у мужчин с различными нарушениями сперматогенезаН.П. Веропотвелян, Ю.С. Погуляй,

С.А. Журавлева и др. …………………………............................…..…….. 74

ОНКОУРОЛОГИЯ

Паллиативная и поддерживающая терапия у больных прогрессирующим раком простатыА.С. Переверзев ……………………………………………………………..…….. 34

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Фармакотерапия в сексологии, андрологии и урологииОбзор конференции

И.И. Горпинченко, А.М. Сытенко ….................................…............ 5

Туберкульоз сечового міхураС.П. Пасєчніков, М.В. Мітченко, С.В. Нашеда ……….......………… 25

Сексуальная активность и сердечно-сосудистые заболеванияНаучный бюллетень Американской

ассоциации сердца .…...................................................................... 44

Перелік необхідних обстежень і вакцинацій у чоловіків у різні вікові періоди ......................….......... 50

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ

Оновлені рекомендації CDC з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом: пероральні цефалоспорини більше не призначають при гонококовій інфекції …....................……. 58

АНДРОЛОГИЯ

Андропауза: современное состояние проблемыО.О. Грачева, Е.О. Литвак ............................................................... 29

ЗАПИСНАЯ КНИЖКА

Дайджест .............................................................................. 10, 24, 43

Содержание

УчредительИгорь Иванченко

Руководитель проектаТатьяна Артюнина

ИздательООО «Медицинские аспекты здоровья человека»

Генеральный директорАнастасия Чаплыженко

Медицинский директорВалерий Кидонь

Отдел рекламыАнастасия Чаплыженко[email protected]

Шеф-редакторМария Арефьева[email protected]@id-zu.com

Ответственный секретарьАлла Яворская

Медицинские редакторыМарина МалейОльга Жигунова

Литературные редакторы Алла ЯворскаяАнастасия Классен

Дизайн/верстка Алексей АдуловЕлена Заболотная

Начальник производственного отдела

Ивалин Крайчев

Отдел подписки(044) [email protected]

Регистрационное свидетельствоКВ № 14098-3069P от 19.05.08

Подписано в печать 30.11.12Заказ № 30/11Печать – ООО «Издательский дом «Аванпост-Прим». 03035, г. Киев, ул. Сурикова, 3

Тираж 10 000 экз.

Редакция может публиковать материалы, не разделяя точки зрения авторов.

За достоверность фактов, цитат, имен, географических названий и иных сведений

отвечают авторы.

Материалы с пометкой P публикуются на правах рекламы. Пометка P используется для публикаций рекламного характера, содержащих информацию о медицинских лабораториях, услугах медицинских клиник, медицинской аппаратуре, иных, в т.ч. лекарственных, средствах, которые не внесены в перечень запрещенных к рекламированию. Публикации с пометкой i содержат информацию о лекарственных средствах и предназначены для медицинских и фармацевтических работников. Правовой режим информации, изложенной в этом издании или предоставленной для распространения на специализированных мероприятиях по медицинской тематике, в первую очередь определяется Законом Украины от 04.04.1996 г. № 123/96 ВР «О лекарственных средствах». Ответственность за содержание рекламных и информационных материалов несут лица, подавшие указанные материалы для размещения в журнале.

Перепечатка материалов допускается только с разрешения редакции.

Защищено авторским правом.

Рукописи не возвращаются.

Адрес редакции:04123, г. Киев, ул. Светлицкого, 35а, 2-й этаж тел/факс: (044) 391-31-41

© Иванченко И.Д., 2006.

Берадзе Тина Игоревнапсихиатр, психотерапевт, медицинский психолог,

президент Международного центра «Психическое здоровье», директор по международным связям Ассоциации психиатров Украины

Бидер Давидпрофессор Государственного медицинского центра «Тел Ашомер Шеба»,

медицинский центр «Ассута», Израиль

Бойко Николай Ивановичд.мед.н., профессор кафедры урологии Национального медицинского

университета им. А.А. Богомольца, президент Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины

Веропотвелян Петр Николаевичк.мед.н., заведующий отделением патологии репродуктивной функции человека Республиканского центра медицинской генетики и пренатальной диагностики,

г. Кривой Рог

Возианов Сергей Александровиччлен-корреспондент НАМН Украины, д.мед.н., профессор,

директор ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

Гаврилюк Анна Мирославовнак.б.н., доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии

Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого

Горпинченко Игорь Ивановичд.мед.н., профессор, генеральный директор Украинского

института сексопатологии и андрологии, руководитель клиникисексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины»,

президент Ассоциации андрологов и сексологов Украины

Иванов Дмитрий Дмитриевичд.мед.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии

Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

Лутай Михаил Илларионовичд.мед.н., профессор, руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни

сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины»

Мавров Геннадий Ивановичд.мед.н., профессор, директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН

Украины», заведующий кафедрой дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Пасечников Сергей Петровичд.мед.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Национального медицинского

университета им. А.А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

Переверзев Алексей Сергеевичд.мед.н., профессор кафедры урологии

Харьковской медицинской академии последипломного образования

Пирогов Виктор Алексеевичд.мед.н., профессор, заведующий лабораторией нейроурологии

ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

Радченко Владимир Александровичд.мед.н., профессор, заместитель директора по научной работе Института

патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины

Стаховский Эдуард Александровичд.мед.н., профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель

научно-исследовательского отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака НАМН Украины

Тронько Николай Дмитриевичакадемик НАМН Украины, член-корреспондент НАН Украины,

д.мед.н., профессор, директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины

Яворская Валентина Алексеевнад.мед.н., профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии

Харьковской медицинской академии последипломного образования

Медицинские аспекты здоровья мужчины № 3 (5)’ 2012 5

Фармакотерапия в сексологии, андрологии и урологииОбзор конференции

В Киеве 20-21 сентября текущего года в Нацио-

нальной медицинской академии последипломно-

го образования имени П.Л. Шупика состоялась

научно-практическая конференция «Фармако-

терапия в сексологии, андрологии и урологии».

С целью обмена опытом и знаниями в этих об-

ластях медицины были приглашены специалисты

со всех регионов страны. Особый интерес аудито-

рии вызвало обсуждение современных аспектов

здоровья мужчины, тактики диагностики и ле-

чения расстройств половой сферы (эректильной

дисфункции [ЭД]).

И.И. Горпинченко, д.мед.н., профессор, генеральный дирек-тор Украинского института сек-сологии и андрологии, руково-дитель клиники сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» вы-ступил с докладом «Мужчина в ХХІ веке. Сексологические и андрологические аспекты».

Как самому мужчине, так и его окружению хо-чется видеть его богатым, красивым и здоровым. В понятие «здоровый» вкладывают не только физическое состояние, но и сексуальную харак-теристику, а также способность реализовать дето-родную функцию. Известно, что мужчины, име-ющие хромосомный набор 46XY, по сравнению с женским организмом в большей степени при-способлены к изменению вида, хотя обладают меньшей адаптивностью и более восприимчивы к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Так называемые болезни цивилизации, а именно заболевания сердечно-сосудистой си-стемы, онкопатология, инфекции, травмы и дру-гие, прежде всего касаются мужчин. Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения в экономически развитых странах составляет 82,2 года, в Украине этот показатель равен 66 го-дам (у мужчин – 65,9, у женщин – 75,8). Разница в продолжительности жизни женщин и мужчин в Швейцарии составляет 4 года, в Японии – 8 лет, в Украине – 9,6 года.

За последние 20 лет демографическая ситуация в нашей стране ухудшилась из-за социально-экономических факторов, повышения уровня смертности, уменьшения значимости семьи, не-удовлетворительного состояния здоровья людей.

Численность населения Украины с 1994 г. сокра-тилась на 6,5 млн человек и в 2012 г. составляет 45,6 млн. При этом наблюдается устойчивая тен-денция старения нации: уменьшилось количе-ство детей до 15 лет с 11,8 до 6,9 млн; в возраст-ной группе от 16 до 59 лет – с 30,2 до 28,8 млн. Вместе с тем увеличилось число людей старше 60 лет с 9,4 до 9,6 млн человек.

При рассмотрении аспектов мужского здоро-вья, в частности сексологической и андрологи-ческой его составляющих, следует отметить как старые, так и новые проблемы, с которыми стал-кивается современный мужчина. Так, в послед-ние годы появилось новое понятие «эректильная дисфункция». По данным клиники ГУ «Инсти-тут урологии НАМН Украины», это расстройство встречается у 53-55% лиц мужского пола старше 45 лет.

С открытием эффектов силденафила цитрата (виагры) произошла революция в сексологии. Это был первый уникальный препарат целевого направления, вызывающий эрекцию у мужчин. С тех пор накоплен большой фактический мате-риал по частоте ЭД при наличии того или иного сопутствующего заболевания, наблюдается по-вышенный интерес общества к проблеме нару-шений эректильной функции. Кроме того, было пересмотрено соотношение психогенных и орга-нических факторов в возникновении ЭД в пользу последних. Широко изучены сосудистые фор-мы сексуальных расстройств. Установлена связь ЭД с большим числом заболеваний, прежде всего с кардиоваскулярной патологией, поэтому ее ста-ли считать маркером многих сердечно-сосуди-стых заболеваний. При коронарном атероскле-розе ЭД наблюдается у 38% пациентов до 45 лет и у 60% – старше 45 лет. У больных, перенесших инфаркт миокарда, эректильные расстройства выявляют в 67% случаев, при стабильной сте-нокардии І функционального класса – в 54%, стабильной стенокардии ІІ функционального класса – в 100%, артериальной гипертензии – в 42-45%, при сочетании гипертонии и сахарного диабета – у 81% мужчин.

Достаточно хорошо сексуальные расстройства изучены у пациентов с метаболическим синдро-мом. Так, при гипергликемии ЭД отмечается у 63% больных, при сочетании сахарного диабета и ожирения – у 98%, при андрогенном дефици-те – у 60%.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы

Конференция

Медицинские аспекты здоровья мужчины № 3 (5)’ 20126

Зачастую ЭД ассоциируется с дислипидемией, характеризующейся повышением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и снижением содержания липо-протеинов высокой плотности. Многими иссле-дователями дислипидемия рассматривается как маркер ЭД.

В последнее время большое внимание медицин-ской общественности уделяется частичному андро-генному дефициту. Его клинические проявления были описаны ранее как патологический климакс. Причиной являются те нарушения, которые про-исходят в мужском организме во второй полови-не жизни, связанные прежде всего с регуляцией уровня тестостерона. Изменение соотношения тестостерона и других гормонов (гонадотропных, половых) приводит к клиническим проявлениям частичного андрогенного дефицита или патологи-ческого климакса у мужчин. Если у женщин кли-макс имеет патологическую окраску в 70% случа-ев, то у мужчин – в 30%. При этом наблюдаются нарушения сексуальной функции, психические расстройства, усугубляются характерологические черты личности, возникает вегетососудистая сим-птоматика с ощущениями приливов, сердечно- сосудистые атаки, диэнцефальная дисфункция или кризы. Часто у мужчин с патологическим сце-нарием климакса определяют ожирение, заболе-вания костной ткани. Сегодня состояние костной системы в большей степени является показателем климактерических изменений, чем сниженный уровень тестостерона и изменения соотношения андрогены/эстрогены. В последние годы широко внедряется заместительная гормонотерапия пато-логического климакса у мужчин или частичного андрогенного дефицита. В случае если она строго обоснованна и индивидуальна, можно рассчиты-вать на достаточно хороший лечебный эффект.

В связи с увеличением количества больных с доброкачественной гиперплазией предстатель-ной железы и раком простаты, а также с появле-нием новых радикальных методов хирургическо-го лечения этих заболеваний актуальной является реабилитация половой функции у этой категории пациентов. У 45-60% лиц, страдающих доброка-чественной гиперплазией предстательной желе-зы, отмечены те или иные нарушения сексуаль-ной функции.

Снижение уровня тестостерона является важ-ным толчком к формированию доброкаче-ственной гиперплазии предстательной желе-зы, симптомов нижних мочевых путей и одним из ключевых моментов нарушения эректильной функции у больных старшых возрастных групп. Большое значение имеет изменение чувствитель-ности рецепторов как в тканях предстательной же-лезы, так и в эндотелии кавернозных тел к эроти-зирующему действию тестостерона, что усиливает явления пролиферации и приводит к возникнове-нию доброкачественной гиперплазии простаты.

Разработанные в клинике сексопатологии и ан-дрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украи-ны» мероприятия по реабилитации половой функ-ции при раке предстательной железы позволяют добиться положительной динамики у 29% пациен-тов при консервативном лечении и у 50% больных, перенесших тотальную простатэктомию.

Современным мужчинам все чаще выставляют диагноз депрессии, являющейся знаковым за-болеванием ХХІ века. Сегодня депрессивными расстройствами страдает 10% населения земно-го шара, из них 800 тыс. человек ежегодно за-канчивают жизнь самоубийством. Депрессию зачастую называют раком ХХІ века, к 2020 г. эта психическая патология будет занимать второе место в структуре всех заболеваний. Депрессия сопровождает многие соматические заболева-ния. Так, при инфаркте миокарда ее выявляют у 27,2% больных, причем у 69,5% из них депрес-сия предшествует инфаркту. По данным клиники сексопатологии и андрологии ГУ «Институт уро-логии НАМН Украины», депрессия отмечается у 86% больных сексологического профиля, у 67% из них имеет место врожденная психопатологи-ческая отягощенность, предшествующая сексу-альной патологии.

Ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что многие заболевания, характерные для мужского населения, связаны с образом жизни и эколо-гическими факторами. Современный мужчина мало двигается, предпочитает проводить сво-бодное время за компьютером, занятия спортом заменяет многочасовыми просмотрами спор-тивных программ по телевидению. Адинамия зачастую сочетается с излишним потреблением пищи и алкоголя. Следует отметить, что в Укра-ине в последние годы заметно возросла пивная алкоголизация населения. К сожалению, около 2 млрд человек взрослого населения на Земле употребляют алкоголь. Мужчины воздержи-ваются от спиртных напитков только в 45% случаев, женщины – в 66%. Снижение сексу-альной функции отмечается у 30-50% больных алкоголизмом первой стадии. Ежегодно из-за употребления алкоголя Украина теряет 40 тыс. граждан: 8 тыс. – из-за острого отравления, 8 тыс. – вследствие кардиопатий, 24 тыс. – из-за несчастных случаев, травм на производ-стве. В 25-30% случаев патология новорожден-ных связана с алкоголизацией родителей. Сред-ний уровень употребления алкоголя в Украине составляет 12-13 л абсолютного спирта на душу населения в год. Для сравнения: вымирающей считается нация, потребляющая 8 л алкоголя. Украина занимает первое место в мире по упо-треблению алкоголя среди детей и молодежи: 40% детей в возрасте 14-18 лет систематически употребляют алкоголь. Сексуальные расстрой-ства отмечаются у 72% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

ЫКонференция


Большой опасностью, подстерегающей здо-ровье мужчин, является курение. Так, ежегодно в мире почти 6 млн человек погибает от заболева-ний, вызванных табакокурением. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. по этой причине умрет не менее 8 млн человек. В мире насчитывается более 1 млрд курильщиков, из которых 80% – мужчины. Ку-рящие гипертоники страдают ЭД в 26 раз чаще, чем гипертоники без этой вредной привычки. В Украине среди подростков курящих юношей насчитывается 12%, курящих девушек – 7%. Ни-котин, как и наркотики, при длительном употре-блении становится неотъемлемой частью обмена веществ в организме. Доказано отрицательное влияние никотина прежде всего на сосудистую си-стему. Количество случаев инфарктов и инсультов у курильщиков в 4-5 раз больше, чем у некурящих. В 30% случаев смертность от злокачественных но-вообразований связывают с курением. Заболева-ния дыхательных путей у курящих встречаются в 25 раз чаще, чем у некурящих. У 5% больных с сексологическими расстройствами употребле-ние никотина является основной причиной сек-суальной дисфункции. У мужчин, выкуривающих более одной пачки сигарет в день, риск развития сексуальных нарушений на 50% выше.

Бич современной цивилизации – наркомания, при которой возникают расстройства различных органов и систем, в частности снижение физи-ческой и умственной работоспособности, умень-шение выработки тестостерона и эндорфинов, деградация личности и др. Кроме того, наркоза-висимые больные проявляют склонность к де-виантному поведению. Их лечение сопряжено с большими трудностями в связи с ослаблением у них самоконтроля, а возбуждение подкорковых структур мозга может привести к повышению эротичности и стремлению получить сексуальное удовлетворение любым путем, что нередко при-водит к совершению сексуальных преступлений. На начальных этапах потребления наркотики усиливают выраженность сексуальных ощуще-ний, но по мере нарастания дозы на первый план выступают чувство изоляции, параноидальные мысли, анлибидемия, сексуальное безразличие.

По данным МЗ Украины, 8-26% школьни-ков 13-16 лет хотя бы раз пробовали наркотики. В 2010 г. коэффициент наркотизации в Украине был равен 1,5-2% (предельный уровень, при ко-тором государство прекращает свое существова-ние, – 7%). В нашей стране насчитывается не ме-нее 425 тыс. инъекционных наркозависимых. Согласно статистике, от 10 до 12 тыс. смертей в Украине связывают с употреблением наркоти-ков. Отмечено, что среди наркоманов превалиру-ют мужчины.

Еще одним фактором, который негативно ска-зывается на здоровье мужчин, является ожире-ние. По оценкам ВОЗ, избыточным весом в со-временном обществе страдает примерно 1,5 млрд

человек, 350 млн – склонны к ожирению, около 20 млн детей до 8 лет имеют проблему излишней массы тела. Следует отметить, что женщины бо-лее склонны к ожирению, чем мужчины. В Укра-ине по самым скромным подсчетам избыточный вес имеет каждая четвертая женщина и каждый шестой мужчина; всего ожирением страдает око-ло 15% населения нашей страны.

На эректильную функцию негативное влияние также оказывает ряд фармакологических пре-паратов различных групп, вызывая сексуальные расстройства как минимум в 25% случаев. Меха-низмы развития нарушений эрекции пока плохо изучены. Помимо побочного действия в виде ЭД, лекарственная терапия влияет на все составляю-щие копулятивного цикла, снижая либидо, орга-стические ощущения, сексуальную активность. Наиболее часто ЭД развивается при применении психотропных (антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы, препаратов лития, транкви-лизаторов), кардиоваскулярных препаратов (гипо-тензивных [β-адреноблокаторов, симпатолитиков, диуретиков], сердечных гликозидов), гормональ-ной терапии (эстрогенов, кортикостероидов, анти-андрогенов; последние часто назначают при лече-нии рака предстательной железы), цитостатиков, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов для снижения массы тела и др.

Механизмы развития эректильных расстройств при использовании препаратов кардиологической группы, мочегонных средств (тиазидов) сводятся к гипокалиемии, прямому воздействию на глад-комышечные структуры синусов кавернозной ткани, нарушая процессы их релаксации. Влия-ние β-адреноблокаторов на эректильную функ-цию до сих пор остается предметом дискуссии. При этом известно, что они приводят к снижению уровня сывороточного тестостерона, угнетают либидо. Лишь 10% пациентов с гипертонической болезнью, не принимающих гипотензивные пре-параты, страдают эректильными расстройствами. Симптоматические препараты, которые применя-ют при гипертензии, в 25-30% случаев приводят к нарушению эрекции и эякуляции, и их следует назначать с особой осторожностью.

Отдельного внимания заслуживает обсуждение роли хронического простатита в генезе сексуаль-ных расстройств. Согласно мировой статистике, 12-15% мужчин земного шара имеют хрониче-ский простатит. Частота сексуальных расстройств у этих пациентов колеблется от 25 до 40%. По данным поликлиники ГУ «Институт урологии НАМН Украины», больные простатитом состав-ляют 30% от всех ее посещений. Принципиально важным является выделение двух групп пациен-тов с хроническим простатитом: бактериальным (30%), при котором имеются показания к при-менению антибактериальных и иммунотропных препаратов, и абактериальным (70%) с синдро-мом хронической тазовой боли.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Докладчик отметил, что вся история сексоло-гии была сопряжена с дискуссией о роли хрони-ческого простатита в возникновении сексуаль-ных расстройств. Ее можно условно разделить на три этапа. Первый (локализационистский) этап характеризовался тем, что все многообразие сексуальных расстройств сводилось к одной при-чине – патологии семенного бугорка. Несмотря на ограниченный (в силу недостаточного раз-вития науки) взгляд на суть сексуальных рас-стройств при простатите, представители этого направления внесли значительный вклад в раз-витие сексопатологии. Второй этап характери-зовался полным отрицанием роли местных па-тологических изменений (в т.ч. хронического простатита) в генезе половых расстройств и свя-зан с успехами психиатрической науки. На тре-тьем этапе (с 1961 г. по настоящее время) сексу-альные расстройства рассматриваются в рамках психосоматического заболевания.

У больных простатитом имеют место сексуаль-ные расстройства в более чем 40% случаев, при этом у 20-25% пациентов наблюдается ejaculalio praecox relative (относительное ускорение эяку-ляции). У остальных пациентов отмечены на-рушения со сложным генезом, связанные с ан-дрогенной недостаточностью, сосудистыми изменениями, психогенным компонентом. Пси-хоэмоциональные расстройства при простатите встречаются в 78% случаев, при сочетании с сек-суальными нарушениями этот показатель повы-шается до 93%. Зачастую у таких больных просле-живается психопатологическая отягощенность, на почве которой и формируется ЭД.

Генеративная функция мужчины в ХХІ веке значительно ухудшилась. Так, по данным ВОЗ, в последние десятилетия количество бесплодных браков увеличилось с 8 до 29%. В Украине на-считывается более 1 млн бесплодных пар, из них у 30-40% бесплодие ассоциируется с патологией репродуктивной системы у мужчины. Наряду с установлением факторов бесплодия (гормо-нального, воспалительного, аномалии развития, аутоиммунные состояния, сосудистая патоло-гия, сексуальные расстройства) у 15-30% мужчин констатируют его идиопатическую форму. У 30% пациентов бесплодие связано с наличием не-скольких вышеперечисленных этиологических факторов.

Особую обеспокоенность вызывает повышение заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем. Частота выявления возбудителей этих инфекций при бесплодии у мужчин состав-ляет не менее 15%, причем в большинстве случа-ев (46%) нарушение фертильности ассоциируется с хламидиозом.

В 2003 г. ВОЗ определила основные аспекты своей глобальной стратегии:

● планирование семьи; ● здоровье матери и ребенка;

● профилактика и лечение инфекций, переда-ющихся половым путем;

● сексуальное здоровье.Как видно из вышеизложенного, сексуальное

и репродуктивное здоровье современного мужчи-ны в Украине оставляет желать лучшего. Сексу-альные и андрологические проблемы существенно снижают прежде всего качество жизни пациента. Нельзя не отметить существование в нашей стра-не гендерной диспропорции в продолжительно-сти жизни – у мужчин она меньше, в то время как смертность у них в два раза выше, чем у женщин. Многие заболевания, такие как болезнь Паркин-сона, Альцгеймера, атеросклероз, сосудистая па-тология мозга, депрессия, энурез, заболевания мотонейронов, имеют так называемое мужское лицо. Доказано, что синдром обструктивного ап-ноэ у мужчин диагностируется в 8 раз чаще, чем у женщин, а болезнь Паркинсона – в 4 раза.

Подводя итог, И.И. Горпинченко подчеркнул, что в Украине следует разработать государствен-ные программы по охране мужского здоровья, целесообразность которых продиктована необ-ходимостью поднять его на должный уровень.

Доклад на тему «Фармакотера-пия эректильной дисфункции: есть ли альтернатива ингибито-рам фосфодиэстеразы 5-го типа?» представил А.М. Сы-тенко, к.мед.н., ГУ «Институт урологии НАМН Украины».

ЭД называют персистиру-ющую неспособность дости-гать эрекции и/или поддер-

живать ее на уровне, достаточном для проведения полового акта. Она чаще встречается у пожилых людей, при этом беспокоит почти половину муж-чин в возрасте 40-70 лет (European Association of Urology, 2005).

Ведение пациента с ЭД предусматривает вни-мательное изучение его собственного мнения от-носительно деталей и возможных причин возник-новения нарушения эрекции для установления предположительной этиологии заболевания. Его расспрашивают о перенесенных и имеющихся на момент осмотра терапевтических, хирургических и психиатрических проблемах, патофизиологиче-ских факторах и лекарственных средствах, исполь-зуемых для лечения сопутствующих заболеваний.

В 1998 г. с появлением на фармацевтиче-ском рынке силденафила произошел переворот в выборе лечебных подходов при ЭД. До этого у данной категории больных длительное время безуспешно применяли психотерапию, затем следовала эра папаверина, который стал первым препаратом, используемым для интракаверноз-ных инъекций, потом – эндопротезирование полового члена. Изобретение виагры не только дало надежду пациентам на купирование этих

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



неприятных симптомов, но и открыло те аспекты сексуальной функции, на которые врачи раньше не обращали внимания.

Как средство для лечения ЭД Европейским агент ством по лекарственным средствам (European Medicines Agency) и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными сред-ствами США (Food and Drug Administration, FDA) были одобрены три мощных селективных инги-битора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) – силденафил, варденафил, тадалафил – в качестве препаратов первой линии терапии. Они регулиру-ют тонус гладкомышечной ткани пещеристых тел и кавернозных артерий, усиливая приток крови к пещеристым телам путем блокирования разру-шения вторичного мессенджера – циклического гуанозинмонофосфата. Концентрация ионов Ca2+ в клетке снижается или находится на весьма низ-ком уровне, что приводит к ее расслаблению.

Ингибиторы ФДЭ-5 сравнимы по эффективно-сти, которая может достигать 84% в зависимости от популяции и имеет дозозависимый характер. Их отличия могут заключаться лишь в разности фармакокинетики. Так, силденафил и вардена-фил эффективны в течение около 4 ч. Они под-ходят для эпизодического использования или по требованию. Тадалафил действует почти 24 ч. Его хватает на более длительное время (например на выходные дни).

Назначают ингибиторы ФДЭ-5 независимо от предполагаемой причины ЭД, но при отсут-ствии противопоказаний. Необходимо проин-формировать пациента о существующих препа-ратах и их основных отличиях, чтобы дать ему возможность сделать осознанный выбор при первом приеме. После этого он сам сможет вы-бирать для себя оптимальный препарат, исходя из собственного опыта.

В 2012 г. FDA одобрило новый препарат для лечения ЭД – аванафил с очень быстрым нача-лом действия. Действующее вещество быстро покидает системный кровоток, попадает в пе-щеристую ткань, где и проявляет свой эффект. Не более чем через 15 мин после приема препа-рата после адекватной сексуальной стимуляции может возникнуть эрекция. Сегодня аванафил в ходе клинических исследований пока проходит стадию проверки.

Применение ингибиторов ФДЭ-5 редко ассо-циируется с серьезными побочными реакциями. К факторам риска их развития относят:

● возраст пациента старше 50 лет; ● сахарный диабет; ● артериальную гипертензию; ● наличие предшествующих нарушений зрения; ● курение; ● сердечно-сосудистую патологию.

Относительно легкие побочные эффекты, об-условленные приемом ингибиторов ФДЭ-5, включают: головную боль, диспепсию, приливы, ринит, боль в спине (тадалафил) и зрительные расстройства (силденафил) (табл. 1).

Эксперты FDA не выявили связи между при-емом ингибиторов ФДЭ-5 и синдромом неарте-риальной передней ишемической оптической нейропатии, обусловленным ингибированием фермента ФДЭ-5 в сетчатке глаза. Кроме того, нет никаких свидетельств того, что препараты этой группы повышают риск возникновения ин-фаркта мио карда, более того, они могут играть защитную роль (табл. 2).

Надежная альтернатива ингибиторам ФДЭ-5, имеющим высокую эффективность и хороший профиль безопасности, в частности низкий кар-диоваскулярный риск, на сегодняшний день от-сутствует.

Таблица 1. Частота возникновения побочных эффектов, обусловленных ингибиторами ФДЭ-5

(Hackett G., Kell P., Ralph D. et al., 2008)

Побочные эффектыСилденафил,%

(n = 5918)

Варденафил,%

(n = 2203)

Тадалафил,%

(n = 804)

Головная боль 14,6 14,5 14

Приливы 14,1 11,1 4

Диспепсия 6,2 3,7 10

Ринит 2,6 9,2 5

Боль в спине 0 0 6

Зрительные расстройства 5,2 0 0

Таблица 2. Кардиоваскулярная безопасность ингибиторов ФДЭ-5

Показатели Силденафил Варденафил Тадалафил

К-во пациентов 5148 1812 5228

Средний возраст, лет 54 57 55

Частота инфарктов миокарда/инсультов 0,8 0,05 0,26

Коронарная смерть/100 пациентов в год 0,23 0 0

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



К новым разрабатываемым методам лечения ЭД относят введение простагландинов (интра-кавернозное, интрауретральное, локальное). Воз никающие при интракавернозном введении осложнения – приапизм (0,36%), кавернозный фиброз (0,8%), боль (7,2%) – не позволяют ис-пользовать препараты этой группы достаточно широко. Таким образом, простагландины яв-ляются препаратами второй линии терапии ЭД. Как правило, их назначают пациентам с ЭД по-сле радикальной простатэктомии, при неэффек-тивности консервативного лечения ингибитора-ми ФДЭ-5.

Еще одним из перспективных подходов в ку-пировании ЭД является трансгенная терапия, которая подразумевает введение в гладкомышеч-ную клетку пещеристой ткани с помощью опре-деленного вектора (аденовирусы, ретровирусы, плазмидные ДНК, нативные ДНК, липосомы) ДНК или РНК, кодирующую один из проэрек-тильных ферментов или белков (синтаза окси-да азота [NOS], гуанилатциклаза, антиаргиназа, maxi-K каналы, регулирующие полярность кле-точной мембраны и др.).

Трансгенная терапия – новый метод, который находится в разработке. Использование вирус-ных векторов может привести к индукции им-мунных реакций, мутагенному действию. Кроме того, эта технология весьма дорогостоящая.

Появились первые попытки устранить ЭД с применением клеточной терапии, которая заклю-

чается в системном или интракавернозном вве-дении аутологичных стволовых клеток для вос-становления структуры и функции пещеристой ткани. По результатам первых исследований, ин-тракавернозное введение аутологичных стволовых клеток, выделенных из жировой ткани, крысам с ЭД и генетически детерминированным сахар-ным диабетом приводило к улучшению функции пещеристой ткани. Хотя ожидаемая колониза-ция стволовыми клетками пещеристой ткани не возникала, эрекция в какой-то степени улуч-шалась. В другом испытании, в котором воссоз-давалась модель кавернозной нейропатии у крыс, было продемонстрировано улучшение структуры и функции пещеристой ткани при использовании жировых аутологичных стволовых клеток и ней-ротропного фактора на полигликолевой мембра-не. К недостаткам этих пионерских пилотных ис-следований можно отнести отсутствие сведений о риске канцерогенеза. Их результаты не могут переноситься в клиническую практику.

Отвечая на вопрос, заложенный в названии до-клада: есть ли альтернатива ингибиторам ФДЭ-5 в лечении ЭД? – А.М. Сытенко отметил, что се-годня эта группа препаратов, эффективных у более 80% пациентов, остается первой линией терапии нарушений эрекции. Альтернативные методы по-казаны больным с очень выраженными наруше-ниями структуры и функции пещеристой ткани.

Подготовила Марина Малей

Малоподвижный образ жизни приводит к ранней смерти

Согласно результатам недавно проведенно-го исследования, пребывание в сидячем по-ложении в течение 11 и более часов повышает риск внезапной ранней смерти, независимо от того, активен человек физически или нет. В ходе исследования было обнаружено, что риск ранней смерти у людей с сидячим об-разом жизни повышается на 40%, и это при физических нагрузках и нормальном весе.Как отмечает ведущий автор исследования Хидд ван дер Плоег, полученные результаты свидетельствуют, что одних только прогулок пешком или занятий в спортзале недостаточно, необходимо избегать длительного сидячего по-ложения. Важно, чтобы люди на работе и дома как можно больше времени уделяли движению. Стоит хотя бы просто поменять позицию, на-пример встать или немного походить.

Результаты исследования показали, что физи-ческая активность улучшает прогнозы, так как у абсолютно неактивных людей риск ранней смерти был в 2 раза выше. У одной трети мало-подвижных участников наблюдался наиболее высокий риск скоропостижной смерти.

Исследование было инициировано Сердечно-сосудистой научно-исследовательской сетью и поддержано Национальным кардиологиче-ским фондом Австралии (NSW). Как заявил ге-неральный директор кардиологического фон-да Тони Тирлвелл, малоподвижность является главным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые ежегодно становятся при-чиной смерти более 17 млн человек в мире.Просмотр телевизионных передач, работа за ком-пьютером на протяжении длительного времени составляют большую часть досуга. Однако у лю-дей, которые проводят меньше времени в сидячем положении, состояние здоровья гораздо лучше.

По материалам http://mednovelty.ru

ДАЙДЖЕСТ

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



В Киеве 20 -21 сентября этого года в стенах

Национальной медицинской академии после-

дипломного образования имени П.Л. Шупика

проходила научно- практическая конференция

«Фармакотерапия в сексопатологии, андроло-

гии и урологии». В рамках конференции состо-

ялся круглый стол, в ходе которого освещались

лечебные подходы у пациентов с симптомами

нижних мочевых путей (СНМП) при доброкаче-

ственной гиперплазии предстательной железы

(ДГПЖ) с учетом риска прогрессирования за-

болевания, сопутствующей патологии. Доклады

участников были представлены в виде разбора

клинических случаев для более наглядного и де-

тального рассмотрения терапевтической тактики

у каждого отдельно взятого больного этой кате-

гории. В аудитории присутствовали 240 урологов,

которые могли высказать свое мнение с помо-

щью индивидуального пульта для голосования.

Полученные в ходе голосования ответы коммен-

тировались докладчиками с точки зрения доказа-

тельной медицины и существующих в настоящее

время стандартов терапии.

Со вступительным словом и докладом на тему «Пациенты с низким риском прогрессиро-вания доброкачественной ги-перплазии предстательной же-лезы: что определяет тактику лечения?» выступил к.мед.н., доцент, заведующий кафедрой урологии Харьковской меди-цинской академии последи-

пломного образования И.М. Антонян.

В эпоху современного уровня развития медицин-ской и фармацевтической науки огромное практи-ческое значение имеет медицинская стандартиза-ция, которая позволяет не только унифицировать диагностические и лечебные подходы в определен-ных клинических ситуациях, но и упорядочивает предоставление лечебной помощи населению, спо-

собствует повышению прозрачности затрат на здра-воохранение, повышает общий уровень медицин-ской помощи. Наличие стандартов как элементов законодательной базы в сфере медицинских услуг имеет важное значение в определении прав, а также области ответственности пациентов и врачей.

Основой современных стандартов являет-ся доказательная медицина. Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской ин-формации, позволяющая принимать научно- доказательные решения по профилактике, диа-гностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения.

В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской по-мощи и лежит в основе существующих стандар-тов и протоколов лечения различных заболева-ний. При формировании стандартов центром принятия решений является не мнение авто-ритета или укоренившиеся традиции, а группы экспертов, которые анализируют накопленный десятилетиями научный опыт, на основании ко-торого делаются выводы в виде рекомендаций.

Относительно лечения СНМП при ДГПЖ стандартом для нас являются Клинические ре-комендации Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, ЕАU), которые составляются группой специалистов (урологов, морфологов, клинических эпидемиологов) при финансовой поддержке ЕАU и обновляются каж-дые 2-3 года. Авторы рекомендаций не получают гонораров или какой-либо другой компенсации от ЕАU или от компаний-производителей.

Методика создания клинических рекоменда-ций ЕАU аналогична для любой урологической патологии. Для создания стандартов вначале производится неструктурный поиск всей на-копленной информации по проблеме (1966-2010) в основных клинических поисковиках научной медицинской информации: Кокра-новской базе данных, Pubmed-Medline, Web of

Терапия симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: стандарты и индивидуальный подход У

РО

ЛО

ГИ

Я



Science; при этом ключевыми словами поиска выбираются «клинические (рандомизирован-ные) исследования» и «метаанализ». Все статьи анализируются, классифицируются, им присва-ивается уровень доказательности (УД) согласно Оксфордской системе классификации, начиная с метаанализа (УД: 1a, высший УД) до уровня мнения эксперта (УД: 4, самый низкий УД), т.е. полученная медицинская информация оцени-вается по правилам доказательной медицины. На основании этого советом экспертов по дан-ной проблеме делаются выводы, которые име-ют соответствующий УД и степень рекоменда-ций.Рекомендации имеют степени от A до C, при этом рекомендации степени А являются хо-рошо обоснованными и подлежат выполнению, в то время как рекомендации степени С следует принимать во внимание, но они не обязательны к использованию.

При формировании стандартов первым эта-пом является выделение определенных типич-ных для данного заболевания клинических ситуаций и унификация диагностических и лечебных подходов для каждой из них с уче-том существующей доказательной базы. Далее анализируются уровни доказательности каж-дого из предложенных методов диагностики и лечения, на основании чего и выбираются ме-тоды, показавшие наибольшую эффективность при достаточном уровне их доказанности. Это позволяет рекомендовать подходы к такти-ке ведения пациента с данным заболеванием, которые наиболее точно выявляют патологию и способствуют эффективному ее лечению. В свою очередь это дает возможность врачам в условиях реальной практики учитывать дан-ные рекомендации не только для адекватного лечения заболевания, но и для уверенности в правильности своих действий в случае каких-либо претензий пациента по поводу процесса лечения или его исхода. Четкое следование ре-комендациям в таких случаях служит лучшей защитой при конфликтных ситуациях, кото-рые, увы, неизбежны во врачебной практике. Понятно, что рекомендации не могут учиты-вать всего разнообразия возможных клиниче-ских ситуаций, но ведь абсолютное большин-ство пациентов достаточно типично и поэтому в таких случаях следование рекомендациям яв-ляется оптимальным для любого врача.

Рекомендации по лечению СНМП являются, вероятно, наиболее динамичной группой сре-ди всех протоколов ЕАU. Если раньше эти па-циенты относились к группе доброкачествен-ной гиперплазии простаты (до 2010 г.), то в 2011 г. это уже были рекомендации по лечению ненейрогенных СНМП у мужчин, а с 2012 г. – СНМП у мужчин, в т.ч. с обструкцией шейки мочевого пузыря (имеется в виду вследствие ДГПЖ). Соответственно значительно изменя-

лись и рекомендации по диагностике, а осо-бенно по лечению этой группы больных. Этот процесс стал отражением накопления наших знаний и их постоянного анализа с определе-нием оптимальных подходов к данной группе пациентов.

В настоящее время общеизвестно, что СНМП являются одной из наиболее частых причин об-ращения к урологу.

При первом визите уролог должен определить тип и тяжесть симптомов у пациента.СНМП подразделяются на:

● симптомы накопления (дневная поллакиу-рия, ургентные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи, нокт-урия);

● опорожнения (ослабление струи мочи, за-трудненное начало и прерывистость моче-испускания, парадоксальная ишурия);

● симптомы после мочеиспускания (чувство неполного опорожнения, подкапывание мочи после мочеиспускания [дриблинг]).

Преобладание тех или иных симптомов для каждого пациента индивидуально и зависит от того, какие звенья патологического процесса у него преобладают. Так, симптомы опорож-нения проявляются в фазе опорожнения акта моче испускания и обусловлены наличием об-струкции шейки мочевого пузыря. Симптомы накопления обусловлены уменьшением функ-циональной емкости мочевого пузыря и мо-гут быть как следствием обструкции мочевого тракта, так и проявляться самостоятельно (син-дром гиперактивного мочевого пузыря [ГМП]). Симптомы после мочеиспускания проявляются сразу после акта мочеиспускания, и их выра-женность зависит от степени обструкции и ком-пенсаторных возможностей мочевого пузыря.

Как правило, у большинства пациентов на-блюдается сочетание разных групп симптомов.При этом у 45% мужчин отмечается комбинация симптомов. Значительно реже встречаются изо-лированные симптомы опорожнения – в 12,1% случаев, еще реже наблюдаются изолированные симптомы наполнения, или гиперактивности – в 9,1% случаев.

Понимание патогенеза возникновения тех или иных симптомов имеет важное значение при определении объема диагностических процедур и выборе препарата для медикаментозной тера-пии. Для объективизации типа и тяжести сим-птомов используют международную шкалу оцен-ки простатических симптомов (IPSS), которая состоит из восьми вопросов. Ответы на первые семь оцениваются в баллах от 0 до 5 в зависимо-сти от степени выраженности симптома. Таким образом, максимум баллов по симптомам может достигать 35. Если сумма баллов составляет 0-7, речь идет о слабо выраженной симптоматике, 8-19 – об умеренной и более 20 – о выраженной

УР

ОЛ

ОГИ

ЯКонференция


симптоматике. Причем вопросы 1; 3; 5 и 6-й на-правлены на выявление тяжести симптомов опорожнения, а вопросы 2; 4; 7-й – симптомов накопления. Восьмой вопрос выясняет влияние заболевания на качество жизни больного и оце-нивается от 0 до 6 баллов (табл. 1).

Одно из достижений последних лет состоит в получении убедительных данных о том, что СНМП – прогрессирующее заболевание. Глав-ным выводом из данного факта является не толь-ко необходимость своевременного и адекватного их лечения для облегчения состояния пациента, но и профилактика прогрессирования заболе-вания и появления осложнений. Важным ком-

понентом при выборе терапии СНМП является также оценка степени риска прогрессирования заболевания. Выделен ряд факторов, среди кото-рых наиболее важными являются объем предста-тельной железы (ОПЖ) и уровень простатспеци-фического антигена (ПСА) (табл. 2).

Лица с показателями, не выходящими за ука-занные границы, относятся к группе с незначи-тельным риском прогрессирования, а чем боль-ше показателей выходит за указанные пределы, тем выше риск прогрессии заболевания. Таким образом, пациенты с ДГПЖ/СНМП могут быть условно разделены на группы с низким, сред-ним и высоким риском прогрессирования.

Таблица 1. Международная система суммарной оценки заболеваний

предстательной железы в баллах (IPSS)

Шкала IPSSНикогда

Реже,

чем

1 раз

из пяти

Реже,

чем в

половине

случаев

Примерно

в половине

случаев

Чаще, чем

в половине

случаев

Почти всегда

0 1 2 3 4 5

Как часто в течение

последнего месяца:

• у вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

• у вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 ч после последнего мочеиспускания?

• у вас имелось прерывистое мочеиспускание?

• вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?

• у вас была слабая струя мочи?

• вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?

Нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 и более раз

• вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться?

Суммарный балл по IPSS

Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания

Как вы относитесь к тому, что вам бы пришлось жить с имеющимися проблемами с мочеиспуканием до конца жизни?

Прекрасно ХорошоУдовлетво-рительно

Смешанное чувство

Неудовле-творительно

ПлохоОчень плохо

0 1 2 3 4 5 6

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Клиническая важность такого разделения за-ключается в том, что своевременно начатое лечение с учетом этих факторов может эффек-тивно предотвратить прогрессирование заболе-вания и позволяет избежать развития осложне-ний.

Среди других факторов, которые учитываются при выборе терапии, отмечаются сопутствующая патология, ожидания пациента в отношении эф-фективности и переносимости препаратов, а так-же его возможности и предпочтения относитель-но того или иного вида терапии.

Докладчик привел клинический случай № 1. У больного 74 лет с жалобами на учащенное мочеиспускание, ноктурию степень тяжести симптомов по шкале IPSS составляет 12 бал-лов, индекс качества жизни Quality of life (QoL) – 2, ОПЖ – 29 мл, Q

max – 14 мл/сек, остаточ-

ная моча отсутствует, уровень ПСА – 1,4 нг/мл. Урологам было предложено 6 возможных вариантов лечения, которые они могли выбрать для данного пациента. Ответы врачей распреде-лились следующим образом: 35% из них выбрали α-адреноблокаторы, 34% – динамическое наблю-дение, изменение образа жизни, 14% – ингиби-торы 5α-редуктазы (рис. 1).

Этот пациент относится к группе с низким риском прогрессирования, с высоким качеством жизни. Если проанализировать существующие протоколы, то у лиц со слабо выраженной сим-птоматикой (IPSS 7 баллов) при отсутствии осложнений достаточно ведения тактики ди-намического наблюдения с коррекцией образа жизни, которая включает:

● снижение потребления жидкости в опреде-ленные моменты времени;

● исключение или ограничение потребления кофеина и алкоголя;

● использование методов релаксации и дву-кратного мочеиспускания;

● пережатие уретры во избежание дриблинга после мочеиспускания;

● контроль раздражающих симптомов (дыха-тельные упражнения, сжатие полового чле-на, сокращение мышц тазового дна);

● тренировку мочевого пузыря (задержка и урежение мочеиспусканий);

● оптимизацию режима приема препаратов, оказывающих влияние на мочевую систему;

● лечение запоров.У этого больного возможно использование

только данных методов, если сам он не настаива-ет на более активном лечении. Однако учитывая, что IPSS составляет 12 баллов, треть урологов решили добавить α-адреноблокаторы, что также является возможным вариантом терапии. Другие представленные варианты лечения не показа-ны. Ингибиторы 5α-редуктазы эффективны при ОПЖ более 40 мл, поэтому ожидать результата от их применения в данном случае не приходится. Для назначения М- холинолитиков и оператив-ного лечения не имеется показаний (нет гиперак-тивности и симптомов выраженной обструкции соответственно). Растительные препараты не ре-комендованы как метод терапии при симптомах нижних мочевых путей при ДГПЖ.

Также врач должен информировать пациента о его состоянии, убедиться в том, что причиной СНМП не является другое заболевание (злока-чественная опухоль, камень мочевого пузыря, цистит и т.д.). Кроме того, следует составить план периодического наблюдения больного.

Затем слушателям был представлен клиниче-ский случай № 2. У пациента 66 лет с жалобами на учащенное мочеиспускание, ноктурию, ургент-ность, которые значительно нарушают качество жизни, определяли следующие показатели: балл по шкале IPSS – 20, индекс QoL – 5, ОПЖ – 30 мл, Q

max – 12 мл/сек, остаточная моча отсутствует,

уровень ПСА – 1,2 нг/мл. Ответы участников конференции касатель-

но терапевтической тактики у этого больно-го были такими: 50% специалистов выбра-ли α-адреноблокаторы, 18% – ингибиторы 5α-редуктазы, 10% – М -холинолитики (рис. 2).

Таблица 2 . Факторы риска прогрессирования ДГПЖ

Факторы Значение

ПСА, нг/мл 1,6

Возраст, лет 62

Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax), мл/сек

< 10,6

Объем простаты, мл 31

Объем остаточной мочи, мл 39

Рис. 1. Клинический случай № 1. Результаты

голосования врачей относительно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

34 35

1410

7

0

A B C D E F

%A

B

C

D

E

F

Динамическое наблюдение, изменение образа жизниα-адреноблокаторыИнгибиторы 5α-редуктазыМ -холинолитикиРастительные препаратыОперативное лечение

УР

ОЛ

ОГИ



Данный пациент относится к группе с низ-ким риском прогрессирования, однако с выра-женной симптоматикой, заболевание значи-тельно ухудшает качество жизни. Препаратами первой линии для таких больных являются α-адреноблокаторы, лечебное действие которых проявляется в первые недели от начала терапии, а для тамсулозина – уже после приема первой дозы. Лечебный эффект α-адреноблокаторов также сохраняется при длительном применении (табл. 3).

Доказано, что α- адреноблокаторы одинаково эффективно устраняют симптомы как накопле-ния, так и опорожнения (van Kerrebroeck P. et al., 2000; Chapple C.R. et al., 2005). При этом у лиц с низким риском прогрессирования ДГПЖ монотерапия α- адреноблокаторами превосхо-дит по эффективности плацебо и терапию инги-биторами 5α-редуктазы. Поэтому применение α- адреноблокаторов у этого пациента является обоснованным.

Следует также остановиться на важном прак-тическом вопросе: какой именно препарат выбрать при наличии на рынке Украины не-

скольких оригинальных α-адреноблокаторов и двух десятков генериков?

Как известно, α- адреноблокаторы отличают-ся между собой по безопасности и влиянию на ноктурию. Эти отличия обусловлены прежде все-го двумя характеристиками – селективностью и особенностями фармакокинетики препаратов. По степени селективности к рецепторам ткани простаты тамсулозин превосходит вазоактивные α- адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, аль-фузозин) (Schwinn D.A. et al., 2004). Это опреде-ляет ряд его преимуществ, таких как:

● возможность назначения препарата в мак-симальной терапевтической дозе с первого дня лечения без титрования; быстрое и эф-фективное устранение СНМП;

● клинически незначимое влияние на регуля-цию артериального давления;

● отсутствие необходимости титрования дозы и коррекции подобранной кардиоваскуляр-ной терапии;

● сохранение эффективности при длитель-ном использовании.

Сравнительное исследование по селективно-сти оригинального тамсулозина (Омник) и ге-нериков показало меньшую селективность по-следних (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2009).

Не менее важным является вопрос био-эквивалентности доступных в настоящее время тамсулозинов. По определению Европейско-го агентства лекарственных средств (EMEA, 2001), если фармакокинетика генерика не от-личается от таковой оригинального препарата более чем на 20-25%, генерик допускается к регистрации (когда говорят о фармакокинети-ке, речь идет о максимальной концентрации [С

max] препарата в крови и площади под фарма-

кокинетической кривой). Иначе говоря, кон-центрация тамсулозина у генерика может быть на 25% выше или на 20% ниже, чем у Омника. Зная о меньшей селективности генериков и непредсказуемой фармакокинетике, возникает

Таблица 3. Параметры эффективности и переносимости α-адреноблокаторов (Oelke M. et al., 2012)

Показатели Действие

Общий балл IPSS ↓ 35-40%

Qmax ↑ 20-25%

Скорость наступления эффекта Быстрое начало (дни)

Зависимость эффекта от ОПЖ Отсутствует, эффективность не зависит от ОПЖ

ОПЖ Не влияют

Долгосрочная эффективностьСохраняют эффективность при длительном использовании

Побочные эффектыСо стороны сердечно-сосудистой системы – влияние на регуляцию гемодинамикиРетроградная эякуляция

Рис. 2. Клинический случай № 2. Результаты опроса

врачей относительно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

5

50

18

10 107

A B C D E F

%A

B

C

D

E

F

Динамическое наблюдение, изменение образа жизниα-адреноблокаторыИнгибиторы 5α-редуктазыМ -холинолитикиРастительные препаратыОперативное лечение

УР

ОЛ

ОГИ

Я



вопрос: могут ли гарантировать генерики та-кой же клинический результат, как Омник? Мы получили бы исчерпывающий ответ, если бы была доступна качественная клиническая до-казательная база для генериков. К сожалению, генерические компании экономят на проведе-нии качественных клинических исследований, ограничиваясь лишь локальными данными с низким уровнем доказательности, или чаще всего ссылаются на результаты исследования по оригинальному препарату.

Применение ингибиторов 5α-редуктазы у дан-ного пациента не показано, учитывая небольшой ОПЖ. При добавлении к α-адреноблокаторам финастерида при небольшом ОПЖ дополни-тельный клинический эффект не наблюдается (Kirby S.A. et al., 2003) (рис. 3).

Аналогичный результат был получен и в другом исследовании (Lepor et al., 1996). При среднем ОПЖ > 37 см3 эффективность ингибиторов 5α- редуктазы в монотерапии сравнима с таковой плацебо, тогда как α-адреноблокаторы так же эф-фективно устраняют симптоматику, как и комби-нированная терапия. Именно поэтому у пациен-тов с ОПЖ < 40 см3 (при низком риске прогрессии заболевания) методом выбора является монотера-пия α- адреноблокаторами. При своевременном назначении они не только эффективно устраняют инфравезикальную обструкцию, но и предотвра-щают декомпенсацию мочевого пузыря и снижа-ют риск возникновения острой задержки мочи (ОЗМ) (Speakman M., 2002).

М-холинолитики, которые назначили бы 10% урологов, могут быть вариантом лечения в этом случае при наличии симптомов накопле-ния и с учетом отсутствия остаточной мочи,

однако эти данные в условии опущены. Кро-ме того, учитывая снижение Q

max до 12 мл/сек,

М-холинолитики желательно назначить в ком-бинации с α- адреноблокаторами.

В заключение И.М. Антонян отметил, что у пациентов с низким риском прогрессиро-вания СНМП/ДГПЖ следует применять ди-намическое наблюдение в качестве эффек-тивного метода контроля при низком IPSS. Препаратами первой линии при СНМП яв-ляются α-адреноблокаторы, одинаково эф-фективно устраняющие симптомы как на-копления, так и опорожнения. При низком риске прогрессирования заболевания ком-бинация α-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы не имеет дополнительных пре-имуществ. Среди α-адреноблокаторов выгодно отличается оригинальный тамсулозин (Омник), который обеспечивает предсказуемую эффек-тивность и безопасность при применении у этой категории больных.

В.И. Зайцев, д.мед.н., профес-сор кафедры хирургии и уроло-гии Буковинского государствен-ного медицинского университета представил доклад «Терапия симптомов нижних мочевых пу-тей у мужчин с выраженными симптомами наполнения: лечить простату, мочевой пузырь или и то, и другое?»

Докладчик привел клинический случай № 3. У пациента 54 лет с жалобами на учащенное моче-испускание, ноктурию, императивные позывы к мочеиспусканию при оценке тяжести симптомов

Рис. 3. Результаты исследований: а – PREDICT (Kirby S.A. et al., Urology, 2003, 61: 119-26) и б – Veterans Affairs

Cooperative (Lepor et al., NEJM, 1996, 335: 533-9)

0

8

9

2 4 13 26 39 52

10

11

12

13

Бал

лы п

о ш

кале

AU

A-S

I

Продолжительность лечения, нед

N = 1229; средний ОПЖ = 37,2 мл

14

15

16

17

Р < 0,001 – 5 АРИ и АБР < 0,001 – 5 АРИ и КТ

Р = 1,00 – АБ и КТР = 0,63 – 5 АРИ и ПЛ

Р < 0,001 – АБ и ПЛР < 0,001 – КТ и ПЛ

Ингибиторы 5α-редук тазы (5 АРИ)

α1-адреноблокаторы (АБ)

Плацебо (ПЛ)Комбинированная

терапия (КТ)

бПлацебо

Изм

енен

ия IP

SS

N = 1095; средний ОПЖ = 36,3 мл

*Р ≤ 0,0001 vs. плацебо¤Р ≤ 0,01 vs. бло ка торы 5α-редук тазы

Комбини-рованная терапия

Бло ка торы 5α-редук тазы

0

-2

-4

-6

-8

-10

-5,7

α-адрено бло-каторы

-6,6

-8,5*¤-8,3*¤

а

УР

ОЛ

ОГИ



по шкале IPSS – 20 баллов, индекс QoL – 5, ОПЖ – 30 мл, Q

max – 11 мл/сек, остаточная моча отсут-

ствует, уровень ПСА – 0,8 нг/мл. Участники конференции ответили следу-

ющим образом: 45% из них в качестве моно-терапии назначили бы α-адреноблокаторы, 22% – комбинацию α-адреноблокаторы + ингибиторы 5α-редуктазы, 12% – ингибито-ры 5α-редуктазы, 11% – М-холинолитики, 10% – комбинацию α-адреноблокаторы + М-холинолитики (рис. 4).

Это пациент с низким риском прогрессирова-ния заболевания, у которого на фоне ДГПЖ при-сутствуют выраженные симптомы наполнения (в т.ч. императивные позывы), что свидетельствует о наличии ГМП. Препаратами выбора в данном случае являются α-адреноблокаторы, которые способны эффективно устранить как симпто-мы опорожнения, так и симптомы раздраже-ния.

Возможным вариантом лечения, учитывая на-личие ГМП, является назначение М-холино-литиков (в виде моно- или комбинированной терапии), что сделали бы 21% урологов.

Обращает на себя внимание в данном слу-чае необоснованное назначение ингибиторов 5α-редуктазы, как было отмечено выше. При та-ком ОПЖ и уровне ПСА эффективность ингиби-торов 5α-редуктазы сравнима с эффективностью плацебо, и их добавление к α-адреноблокаторам дополнительного клинического эффекта не при-носит.

Затем врачам был задан еще один вопрос: какой из вариантов лечения показан вышеупомянутому пациенту, если предложенная терапия в течение 1 мес не привела к ожидаемому улучшению сим-птоматики? Большинство (48%) респондентов от-дало предпочтение комбинации α-адреноблока-тор + М- холинолитик, 18% – комбинации α-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазы, 15% – α-адреноблокаторам (рис. 5).

В данном случае мы встречаемся с доволь-но типичной ситуацией, когда основой жа-лоб пациента является не патология соб-ственно простаты, а нарушение функции мочевого пузыря по типу ГМП. Накопленные данные позволяют утверждать, что в таких ситу-ациях применение α-адреноблокаторов не всегда эффективно. В одном из наиболее крупных ис-следований SATURN по использованию ком-бинации α-адреноблокатор + М -холинолитик (Омник OКAС + Везикар) при ДГПЖ/СНМП после первых 3 мес монотерапии Омником OКAС среди пациентов без признаков ГМП ее эффективность составила 79%, а при наличии ГМП – только 35%.В то же время когда на вто-ром этапе к α

1-адреноблокатору добавляли М-

холинолитик, то эффективность терапии повы-шалась с 35 до 82% у лиц с гиперактивностью и лишь незначительно – у пациентов с ДГПЖ без гиперактивности.

Таким образом, в настоящее время суще-ствует достаточная доказательная база, ко-торая позволила больным ДГПЖ с выра-женной гипер активностью мочевого пузыря рекомендовать комбинированную терапию α-адре ноблокатор + М-холинолитик, что нашло отражение в рекомендациях ЕАU по лечению пациентов с СНМП при ДГПЖ. Именно в по-следнем их варианте впервые М-холинолитики указываются как способ лечения ДГПЖ/СНМП как в качестве монотерапии, так и в комбинации с α-адреноблокатором.

В то же время при назначении М-холиноли-тика пациентам с ДГПЖ урологов, безусловно, беспокоит возможность возникновения ОЗМ, так как М-холинолитики снижают активность сокращения детрузора. Настороженность спе-циалистов при применении М-холинолитиков для лечения ДГПЖ возрастает при наличии у пациента остаточной мочи.


врачей касательно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

45

12 11

22

10

0

A B C D E F

% α-адреноблокаторы

Комбинация α-адреноблокатора + ингибитора 5α-редуктазыКомбинация α-адреноблокатора + М -холинолитика

Ингибиторы 5α-редуктазыМ -холинолитики

Оперативное лечение

A

B

C

D

E

F

Рис. 5. Клинический случай № 3 (при неэффективности

назначенной терапии). Результаты опроса врачей

относительно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

157

5

18

48

7

A B C D E F

% α-адреноблокаторы

Комбинация α-адреноблокатора + ингибитора 5α-редуктазыКомбинация α-адреноблокатора + М -холинолитика

Ингибиторы 5α-редуктазыМ -холинолитики


A

B

C

D

E

F

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Именно поэтому аудитории был поставлен еще один вопрос: при каком максимальном объеме остаточной мочи вы бы назначили комбинацию α

1 -адреноблокатор + М -холинолитик? Ответы распределились следующим образом.

Максимальный объем остаточной мочи 50 мл указа-ли 42% врачей, 100 мл – 38%, 150 мл – 11% (рис. 6).

Четкого ответа на данный вопрос последние рекомендации ЕАU не дают, однако в литерату-ре уже накоплено много информации по данно-му вопросу. На взгляд профессора В.И. Зайцева, одним из основных ориентиров следует считать

принципы проведения международных клини-ческих исследований новых М -холинолитиков, информация по которым весьма доступна. В большинстве случаев их изготовители, заинтере-сованные, с одной стороны, показать эффектив-ность препарата, а с другой – избежать большо-го количества побочных эффектов (прежде всего ОЗМ), определяют максимально возможный объ-ем остаточной мочи в пределах 200-300 мл. Это значит, по их мнению, что данный объем является относительно безопасным даже для недостаточно исследованного препарата. Похожие цифры мы встречаем и в работах других урологов (Chapple Ch. et al., EAU 2009, 56, p. 534-543).

По данным метаанализа, включающего обзор 20 клинических исследований, 5 рандомизирован-ных контролируемых исследований с участием в общей сложности 1409 пациентов с СНМП/ДГПЖ (BJU International, 2006), была подтверждена без-опасность комбинированной терапии у пациентов с ДГПЖ с использованием α-адреноблокатора и М- холинолитика. Доказано отсутствие достовер-ного изменения таких параметров, как Q

max (на

0,07 мл/сек), объем остаточной мочи (среднее из-менение около 11 мл/сек), риск развития ОЗМ (на 0,2% по сравнению с плацебо).

Таким образом, сегодня объем остаточной мочи менее 200 мл можно считать достаточно безопас-ным для назначения М- холинолитиков.

В то же время при использовании М- холино-литиков для получения максимальной эффек-тивности и снижения риска возникновения

Рис. 6. Результаты опроса врачей

касательно показателя максимального объема

остаточной мочи, при котором показана комбинация

α1-адреноблокатор + М- холинолитик

100

80

60

40

20

0

42

38

114 3 2

A B C D E F

%50 мл

200 мл

300 мл

100 мл

150 мл

Другой

Схема 1. Алгоритм лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ

СНМП

Беспокоящие симптомы, IPSS > 7?

Исключительно симптомы ГМП

Сочетание симптомов опорожнения и накопления

Выжидательная тактика с/без

обучением/изменением образа жизни

М-холинолитикНа фоне изменения

образа жизни

– +

Персистирующие симптомы ГМП

+ М-холинолитик на фоне изменения


ОПЖ > 40мл ПСА > 1,6 мг/мл?

α1-адреноблокаторНа фоне изменения


–

УР

ОЛ

ОГИ



побочных эффектов следует учитывать и другие параметры, которые также уже достаточно изуче-ны (табл. 4).

При отсутствии инфравезикальной об-струкции на фоне значительно выражен-ных симптомов ГМП возможно назначение М -хо ли нолитика в монотерапии. Препаратом выбора здесь может быть солифенацин (Вези-кар), который эффективно устраняет все сим-птомы гиперактивности и обладает приемлемым профилем переносимости (van Kerrebroeck P. et al., 2005; Chapple C.R. et al., 2006).

На основании вышеизложенного был предло-жен следующий современный алгоритм лечения СНМП/ДГПЖ у мужчин, в котором важная роль принадлежит использованию М- холинолитиков в качестве монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами (схема 1).

Подводя итог, докладчик отметил, что СНМП ра з личаются по происхождению. Лечение раз личных типов симптомов требует использо-вания определенных препаратов. Применение М -холи нолитиков занимает важное место в те-рапии ДГПЖ/СНМП и может помочь тем боль-ным, которым раньше это не представлялось возможным. Современные М- холинолитики (Ве-зикар) при правильном использовании не приво-дят к ОЗМ, но их следует назначать по показаниям.

С.П. Пасечников, д.мед.н., профессор, заведующий кафе-дрой урологии Национального медицинского университета им. О.О. Богомольца, заведу-ющий отделом воспалитель-ных заболеваний ГУ «Инсти-тут урологии НАМН Ук ра и ны» выступил с докладом «Ве-де ние пациентов с высоким

риском прогрессирования заболевания: что и кто определяет тактику лечения?»

Докладчик традиционно начал свое выступле-ние с рассмотрения клинического случая № 4. Пациент 60 лет отмечал жалобы на затруднен-ное начало мочеиспускания, учащенное мочеи-спускание, ноктурию, императивные позывы к мочеиспусканию. Данные симптомы появились четыре года тому назад. Больной принимал пре-параты периодически, при ухудшении симпто-матики. При оценке тяжести симптомов общий балл IPSS – 28, индекс QoL – 5, ОПЖ – 55 мл, Q

max – 11 мл/сек, объем остаточной мочи – 50

мл, уровень ПСА – 2,2 нг/мл. Ответы врачей были таковы: 48% из них на-

значили бы комбинацию α-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазы, 32% – оперативное лечение (рис. 7).

Переходя к обсуждению данных результатов, С.П. Пасечников отметил, что еще недавно пациентам с высоким риском прогрессирова-ния заболевания был доступен только опера-тивный метод лечения, но сегодня во врачебном арсенале существуют эффективные препара-ты, позволяющие во многих случаях избежать проведения операции, которая не всегда явля-ется эффективной.

Согласно всем рекомендациям, препарата-ми первой линии в лечении ДГПЖ являются α-адреноблокаторы. Второй группой рекомен-дованных препаратов являются ингибиторы 5α-редуктазы, которые все шире используются у лиц с высоким риском прогрессирования за-болевания.

Ингибиторы 5α-редуктазы в монотерапии по-казаны прежде всего для лечения пациентов с высоким риском прогрессирования заболева-ния: с размерами простаты > 40 мл и уровнем ПСА > 1,6 нг/мл. В таблице 5 представлены ос-новные параметры эффективности и переноси-мости этой группы препаратов (табл. 5).

Таблица 4. Показания к назначению комбинированной

терапии α-адреноблокатором и М-холинолитиком

Пациентам с сочетанием

инфравезикальной

обструкции

и персистирующих

симптомов ГМП

Пациентам

с низким риском

возникновения

ОЗМ

• Клинически выраженная инфравезикальная обструкция (Qmax < 15 мл/сек)

• Частота мочеиспусканий 8 за 24 ч

• Ургентные позывы 1 за 24 ч с/без ургентного недержания мочи

• Ноктурия

• Общий балл IPSS 12

• Индекс качества жизни 3

• Количество остаточной мочи < 200 мл

• Отсутствие ОЗМ в анамнезе (Qmax > 5 мл/сек)

48

32

E F


врачей относительно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

4 3 58

A B C D

%Монотерапия α-адреноблокаторами

Комбинация α-адреноблокатора и растительного препарата Комбинация α-адреноблокатора и ингибитора 5α-редуктазы

Монотерапия ингибиторами 5α-редуктазы

Монотерапия растительными препаратами


A

B

C

D

E

F

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Ингибиторы 5α-редуктазы способны умень-шить ОПЖ через 6 -12 мес, а через 2 -4 года те-рапии их эффективность в отношении устране-ния симптомов приближается к эффективности α-адреноблокаторов. Учитывая такое медленное наступление лечебного эффекта, применение ингибиторов 5α-редуктазы в качестве монотера-пии значительно ограничено. Именно поэтому практический интерес представляет комбинация α-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы.

На рисунке 8 отражены результаты исследо-вания Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT), в котором изучали эффективность комбинированной терапии α- адреноблокатором (тамсулозином) и ингибитором 5α-редуктазы (дутастеридом), а также монотерапии тамсу-лозином и дутастеридом у пациентов с высо-ким риском прогрессирования заболевания (Roehrborn C. et al., 2008) (рис. 8).

Безусловно, комбинированная терапия эф-фективнее монотерапии α-адреноблокатором или ингибитором 5α-редуктазы в отношении устранения СНМП. Причем более высокая эф-фективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией дутастеридом стано-вится очевидной рано, уже через 3 мес (за счет быстрого эффекта α-адреноблокатора), а по срав-

нению с тамсулозином – только через год тера-пии (за счет отстроченного эффекта ингибитора 5α-редуктазы).

Если сравнивать результаты монотерапии тамсулозином или дутастеридом, наблюдается быстрое и значительное облегчение симптомов при приеме тамсулозина и более медленное наступление лечебного эффекта при приеме дутастерида. Только к 15 мес эффективность терапии дутастеридом сравнивается с эффек-том тамсулозина, т.е. именно этот временной промежуток следует принимать за эталонный, позволяющий проявиться действию ингибито-ров 5α-редуктазы. Однако даже по истечении двух лет лечения эффективность монотерапии тамсулозином и дутастеридом достоверно не различалась.

Сегодня в мире, в т.ч. и в Украине, доступны два ингибитора 5α-редуктазы – финастерид и дутастерид. Финастерид применяется уже дав-но, а дутастерид на украинском фармацевти-ческом рынке появился в минувшем году. Су-ществует определенный интерес к дутастериду, который позиционируется как более эффектив-ный препарат, чем финастерид, предназначен-ный для лечения всех пациентов с ДГПЖ, в т.ч. и с небольшими размерами простаты.

Таблица 5. Параметры эффективности и переносимости ингибиторов 5α-редуктазы (Oelke M. et al., 2012)

Показатели Действие

Общий балл IPSS (через 2-4 года терапии) ↓ 15-30%

Qmax ↑ 13-18%

Скорость наступления эффекта Медленно (6-12 мес)

Зависимость эффекта от ОПЖ Имеет место, препараты показаны при ОПЖ 40 мл

ОПЖ ↓ 18-28%

Долгосрочная эффективность ↓ риск ОЗМ и операции

Побочные эффекты↓ ПСА на 50%, ↓ либидо (2-10%), ↓ объема эякулята (0-8%), эректильная дисфункция (3-16%), гинекомастия

Рис. 8. Результаты исследования CombAT у пациентов с высоким риском прогрессирования ДГПЖ

(Roehrborn C., J Urol., 2008, 179: 616-21)

Комбинированная терапия

α1-адреноблокатор

Бло ка тор 5α-редук тазы

*Р < 0,001 – комбинированная терапия vs. ингибитор 5α-редук тазы;¤Р < 0,001 – комбинированная терапия vs. α1-адреноблокатор;§Р < 0,05 – комбинированная терапия vs. α1-адреноблокатор-7

-6

30 6 9 12 15 18 21 24

-5

-4

-3

-2

-1

0

Мес

Изм

енен

ия IP

SS

**¤ *¤ *¤ *¤ *¤ *¤*§

УР

ОЛ

ОГИ



При сравнении финастерида и дутастерида по спо-собности блокировать разные типы 5α- редуктазы было установлено, что финастерид блокирует ее тип 2, а дутастерид – типы 1 и 2. Кроме того, последний эффективнее снижает концентрацию дигидроте-стостерона в крови (Clark et al., 2004).

Результаты 5 -летнего сравнительного исследо-вания эффективности и переносимости финасте-рида и дутастерида в обычной популяции мужчин с ДГПЖ показали, что при лучшей переносимо-сти финастерида (более низкая частота побочных эффектов – эректильной дисфункции и гинеко-мастии) достоверных различий в эффективности этих препаратов не отмечено, в т.ч. и в отноше-нии уменьшения ОПЖ (Kaplan S. et. al., 2010).

В то же время сравнение результатов таких хорошо известных исследований, как MTOPS (McConell J.D., Roehrbon C.G. et al., 2003) (из-учение финастерида) и CombAT (изучение дута-стерида), показало определенные преимущества дутастерида. Такое кажущееся несоответствие между солидными исследованиями имеет до-вольно простое объяснение, касающееся контин-гента обследованных пациентов. При сравнении основных характеристик больных, вошедших в эти исследования, обнаружены важные отличия, связанные прежде всего с размерами предста-тельной железы и уровнем ПСА. В исследование CombAT по дутастериду были включены пациен-

ты с более выраженными изменениями, которые относились к группе высокого риска: средний ОПЖ составил 55 см3, средний уровень ПСА пре-вышал таковой у участников MTOPS по финасте-риду. Этим и объясняются кажущиеся преимуще-ства дутастерида (табл. 6).

Таким образом, комбинированная тера-пия α-адреноблокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы показана пациентам при высо-ком риске прогрессирования ДГПЖ, размерах предстательной железы > 40 мл и уровне ПСА > 1,6 нг/мл. Комбинированное лечение имеет смысл только при готовности больного длительно и не-прерывно (не менее одного года) принимать пре-параты. Поэтому в рекомендациях ЕАU (2012) в алгоритм по лечению СНМП включен вопрос по планируемой продолжительности терапии (схема 2). Если пациент не готов лечиться дли-тельно или в ближайшее время (1-2 года) ему предстоит операция, добавление ингибитора 5α-редуктазы к α-ареноблокаторам является не-обоснованной тратой времени и средств. Как было отмечено выше, тамсулозин справляется с симптомами не хуже комбинированной те-рапии на протяжении первых двух лет приема препаратов даже у лиц с выраженными симпто-мами. Именно поэтому тамсулозин – это пер-вая линия терапии для всех пациентов с СНМП при ДГПЖ.

Таблица 6. Сравнение параметров исследований MTOPS и CombAT

Характеристика пациентовMTOPS (финастерид +

доксазозин)CombAT (дутастерид + тамсулозин)

Возраст, лет 62,6 66,1

Qmax, мл/сек 10,5 10,7

ОПЖ, мл 36,3 55

ПСА, нг/мл 2,4 4,0

Объем остаточной мочи, мл 68,1 67,7

Схема 2. Алгоритм лечения пациентов с высоким риском прогрессирования СНМП

СНМП

Беспокоящие симптомы, IPSS > 7?

ОПЖ > 40мл ПСА > 1,6 мг/мл?

Длительная терапия?α1-адреноблокатор

На фоне изменения образа жизни

Выжидательная тактика с/без обучением/изменением образа жизни

α1-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазыНа фоне изменения образа жизни

–

–

–

+

+

+

Сочетание симптомов опорожнения и накопления

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Возвращаясь к анализу результатов голо-сования врачей касательно терапии в кли-ническом случае № 4, почти половина (48%) из них выбрала правильный подход, кото-рый заключается в назначении комбинации α-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазы. Докладчик сделал акцент на том, что приме-нение этих препаратов целесообразно только при планировании длительной комбиниро-ванной терапии. Если же больной не может себе позволить длительную комбинированную терапию, возможно назначение монотерапии тамсулозином, которая способна эффективно устранять симптомы.

Треть (32%) участников конференции отдала предпочтение выполнению оперативного вме-шательства, которое является вариантом выбо-ра у пациента, хотя абсолютных показаний для операции у него нет. В то же время, если бы дан-ный больной регулярно принимал эффективный α-адреноблокатор в течение хотя бы нескольких месяцев, тогда при отсутствии эффекта опера-тивное лечение было бы показано. В данной си-туации, при отсутствии адекватного консерва-тивного лечения в анамнезе, именно назначение эффективного α-адреноблокатора (минимум 1 мес) является предпочтительным, позволяя избежать множества рисков, связанных с самой операцией и с отдаленными ее осложнениями, в т.ч. со значительным ухудшением качества жиз-ни пациента в ближайший послеоперационный период.

В реальной практике пациентами с высоким риском прогрессирования заболевания явля-ются, как правило, пожилые люди с комплек-сом сопутствующих заболеваний, в первую очередь таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, эректильная дисфункция и др. В каждом клиническом случае врач должен предложить больному возможные варианты лечения, обговорить с ним преимущества и не-достатки каждого из них и совместно принять решение о наиболее оптимальном для него терапевтическом методе. Именно такой па-циент был представлен в клиническом случае № 5. Больной имеет ту же клиническую карти-ну со стороны мочевыделительной системы, но с отягощенным кардиологическим анамнезом: страдает артериальной гипертензией, ише-мической болезнью сердца, перенес инфаркт мио карда 3 мес назад. Как следует лечить этого больного? Варианты ответов были такими же.

Согласно результатам опроса, мнение при-сутствующих в зале было однозначным – большинство назначило бы комбинацию α-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазы. Что касается оперативного лечения, то оно этому пациенту противопоказано ввиду недав-но перенесенного инфаркта миокарда. Если говорить о консервативной терапии с учетом

тяжести кардиологического анамнеза, очень важным в данном клиническом случае является правильный выбор α-адреноблокатора.

В этом и заключался следующий вопрос: ка-кой α-адреноблокатор целесообразно назначить данному пациенту: альфузозин, доксазозин, те-разозин, генерический тамсулозин, оригиналь-ный тамсулозин, тамсулозин в лекарственной форме ОКАС?

Половина (50%) присутствующих в зале на-значила бы тамсулозин в лекарственной форме ОКАС, 31% – оригинальный тамсулозин, 10% – генерический тамсулозин (рис. 9).

Комментируя результаты опроса, профессор отметил, что препараты альфузозин, доксазо-зин, теразозин относятся к группе вазоактивных α-адреноблокаторов, которые влияют на регу-ляцию артериального давления и могут приве-сти к нежелательным последствиям. Согласно результатам исследования Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) (2007), применение доксазо-зина для лечения артериальной гипертензии практически на 25% повышало риск комбини-рованной кардиоваскулярной патологии, вклю-чая инфаркт миокарда, в два раза – сердечной недостаточности и на 20% – риск развития ин-сульта.

Чтобы ответить на вопрос: какой из тамсулози-нов (генерический, оригинальный или модифи-цированный бренд ОКАС) выбрать? – необхо-димо вспомнить их фармакокинетику. В отличие от Омника у лекарственной формы ОКАС от-сутствует пик концентрации тамсулозина в пер-вые часы после приема, что обеспечивает луч-ший профиль переносимости, практически в два раза уменьшает побочные эффекты со стороны сердечно- сосудистой системы (рис. 10).

Если же сравнить фармакокинетику Омни-ка ОКАС и генериков тамсулозина, становится очевидным, насколько ОКАС безопаснее гене-риков, и наоборот, какую опасность генерики


врачей касательно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

3 2 410

31

50

A B C D E F

%

Доксазозин

Генерический тамсулозин

Оригинальный тамсулозин

Теразозин

Альфузозин

Тамсулозин в лекарственной форме ОКАС

УР

ОЛ

ОГИ



могут представлять для лиц с сопутствующей кардиоваскулярной патологией (рис. 10, 11). Та-ким образом, для пациента в клиническом случае № 5 назначение оригинального тамсулозина безопаснее, чем генериков, а наиболее опти-мальным выбором, безусловно, является лекар-ственная форма ОКАС.

В клиническом случае № 6 был представлен все тот же пациент с высоким риском прогрес-сирования заболевания, но уже с другой со-

путствующей патологией – эректильной дис-функцией, что достаточно часто встречается в урологической практике.

Многочисленными исследованиями доказано, что СНМП являются важным фактором риска возникновения сексуальных расстройств, в т.ч. эректильной дисфункции, независимо от воз-раста и сопутствующей кардиоваскулярной па-тологии. Установлена четкая связь эректильной дисфункции с тяжестью СНМП. Так, если при их легкой степени расстройства эрекции имеют место у 40% мужчин, то при средней тяжести – уже у 65%, а при тяжелой степени – у 80%. Таким образом, для этой категории пациентов с эрек-тильной дисфункцией очень важно назначить лечение, которое не усугубит имеющиеся сексу-альные расстройства.

Ответы врачей распределились следующим образом: 35% из них назначили бы комбина-цию α-адреноблокатора и ингибитора фосфоди-эстеразы 5-го типа (ФДЭ -5), 20% – комбинацию α-адреноблокатора и растительного препарата, 18% – комбинацию α-адреноблокатора и инги-битора 5α-редуктазы (рис. 12).

Анализируя полученные результаты, докладчик напомнил, что медикаментозная терапия мень-ше влияет на сексуальную функцию по сравне-нию с хирургическим лечением. Ингибиторы 5α-редуктазы проявляют отрицательное действие на сексуальную функцию и могут усугубить эрек-тильную дисфункцию как в монотерапии, так и в комбинации с α-адреноблокаторами.

Препарат Сmax

Особенности фармакокинетики

Омник 13,7 Эталонный препарат

Омник ОКАС 5,9 Отсутствие пика, терапевтическая концентрация тамсулозина 24 ч

Генерик 1 (+25%) 17,2 Сmax генерика 1 ≥ Сmax Омника ОКАС на 192%

Генерик 2 (-25%) 11,0 Сmax генерика 1 ≥ Сmax Омника ОКАС на 87%

Рис. 10. Отличия в фармакокинетике различных тамсулозинов (адаптировано с Note for Guidance on the Investigation

of bioavailability and bioequivalence, EMEA, 2001; Michel M.C. et al., Eur Urol Suppl, 2005; 4:19-14; 5-24)

20 4 6 8 10

а

+25%

-20%

б

в

12 14 16 18 20 22 24

День Ночь

Тера

певт

ичес

кое

окно

Время, чВремя, ч

Побочные эффекты

Кон

цент

раци

я та

мсу

лози

на в

пла

зме

Кон

цент

раци

я та

мсу

лози

на в

пла

зме

Генерический аналог 2

Оригинальный препарат

Генерический аналог 1

Допустимый разброс

фармакокинетических параметров:

Сmax генерик:80-120% от С

max оригинал

AUC генерик:80-125% от AUCоригинал

Омник ОКАСОмник (тамсулозин в капсулах)

До приема

n = 40

Все временные интервалы

после приема

4 ч после приема



Пац

иент

ы с

пол

ожит

ельн

ым

ор

тост

атич

ески

м т

есто

м (

%) 40

35

30

25

20

15

10

5

0

2,5

17,5

31,7

22,5

35

30 30

15 15

2,5

Омник ОКАС Традиционный тамсулозин в капуслах

Рис. 11. Частота случаев ортостатической гипотензии

на фоне приема разных форм тамсулозина (тамсулозин

в капсулах и в лекарственной форме ОКАС) (Michel M.C.

et al., Eur Urol Suppl, 2005; 4: 53-60)

Р < 0,05 – у тамсулозина в капсулах по сравнению с Омником ОКАС согласно анализу дискордантных пар

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Ряд исследований показывает положительное влияние тамсулозина на сексуальную функцию пациентов с СНМП, прежде всего за счет их уменьшения.

Ингибиторы ФДЭ- 5 в монотерапии предна-значены для купирования эректильной дис-функции, но в настоящее время не лицензиро-ваны для лечения СНМП.

Современная доказательная база свидетель-ствует, что комбинация тамсулозина и инги-битора ФДЭ- 5 эффективнее, чем монотерапия

каждым из этих препаратов по устранению как СНМП, так и эректильной дисфункции. Имен-но такая комбинация может быть терапией вы-бора для данного пациента.

В заключение С.П. Пасечников сформулиро-вал четкий ответ на вопрос, заложенный в на-звании доклада: что и кто определяет тактику лечения у пациентов с высоким риском про-грессирования СНМП/ДГПЖ? Применение комбинации α-адреноблокатора и ингибито-ра 5α-редуктазы длительным курсом является терапией выбора у этой категории больных. При выборе препарата для комбинированной терапии необходимо учитывать наличие со-путствующей патологии (сердечно- сосудистых заболеваний, эректильной дисфункции), ожи-дания врача от назначаемого лечения (дока-занность эффективности и профиль побочных эффектов препаратов), а также предпочтения и возможности пациента. Таким образом, тактику лечения определяют совместно врач и больной, при этом главное требование к специалисту – знание современных данных об особенностях использования разных лекарственных средств и способность донести это до пациента.

Подготовила Марина Бродниковская

i

Рис. 12. Клинический случай № 6. Результаты

врачебного опроса относительно тактики лечения

100

80

60

40

20

0

10 710

2018

35

A B C D E F

% Монотерапия α-адреноблокаторами

Комбинация α-адреноблокатора и растительного препарата Комбинация α-адреноблокатора и ингибитора 5α-редуктазыКомбинация α-адреноблокатора и ингибитора ФДЭ -5

Монотерапия ингибиторами 5α-редуктазыМонотерапия ингибиторами ФДЭ -5

A

B

C

D

E

F

Zytiga – сверхновый препарат для лечения рака простаты

Управление по контролю за качеством пи-щевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило препарат для перорального приема Zytiga (абиратерона ацетат), используемый в комбинации с преднизолоном для лечения пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком простаты. Этот тип рака предстательной железы диагностируют, если, несмотря на сниженный после медикамен-тозной или хирургической кастрации уровень тестостерона, наблюдается прогрессирование опухоли. Действие Zytiga направлено на ин-гибирование цитохрома P450 17A1 (CYP17A1) – белка, играющего ключевую роль в синтезе указанного гормона.

В исследовании препарата Zytiga производ-ства компании Johnson & Johnson было об-наружено, что его применение в сочетании с преднизолоном приводит к снижению риска смерти на 35% и повышению средних показа-телей общей выживаемости на 3,9 мес (до 14,8 по сравнению с 10,9 мес при приеме плацебо и преднизолона). Однако для того, чтобы окон-чательно удостоверится в результатах его дей-ствия, необходим более длительный период. Независимые наблюдатели остановили иссле-дование, как только стало ясно, что препарат эффективен, и дали возможность пациентам, получавшим плацебо, перейти на прием Zytiga.

По материалам сайта: http://www.pharmpro.com

ДАЙДЖЕСТ

УР

ОЛ

ОГИ



Туберкульоз сечового міхураС.П. Пасєчніков, д.мед.н., професор, завідувач кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України»

М.В. Мітченко, к.мед.н.; С.В. Нашеда, відділ запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України»

Розквіт фтизіоурології як науки припадає на 50-70-ті роки минулого сторіччя, коли по-чали активно впроваджуватись нові методи

діагностики та лікування сечостатевого туберку-льозу, що значно знизило захворюваність.

На жаль, у наш час спостерігається втрата фти-зіоурологічної настороги у переважної більшості лікарів міських і районних лікарень. У зв’язку із соціальною та економічною нестабільністю в нашій державі захворюваність на туберкульоз невпинно зростає, і в умовах нової антибактері-альної ери уротуберкульоз набуває нових особли-востей перебігу.

Останнім часом при повсякденному, не завжди виправданому застосуванні сильних антибакте-ріальних засобів, які мають часткову туберкуло-статичну дію, дедалі частіше зустрічаються атипові мікобактерії туберкульозу (МБТ) з ослабленою віру-лентністю і зміненими морфологічними властивос-тями, що обумовлює млявий перебіг туберкульозно-го процесу. Це, з одного боку, ускладнює діагностику туберкульозу органів сечостатевої системи, а з іншо-го – підвищує значення патогенетичних факторів його розвитку. Останніми роками у 20-25% хворих виділяють полірезистентні форми МБТ, що суттєво утруднює консервативне лікування [1].

Ще однією особливістю розвитку сечостатево-го туберкульозу на сучасному етапі є рання про-гресуюча втрата функції уражених органів і сис-тем. Не випадково в структурі уротуберкульозу домінують розповсюджені деструктивні форми, які діагностуються у вперше виявлених хворих у 40-60% випадків [2]. Пізня діагностика знижує ефективність лікування і можливості реабіліта-ційних заходів, що зумовлює високий відсоток інвалідизації серед пацієнтів з уперше виявленим уротуберкульозом.

Під туберкульозом сечового міхура (ТСМ) в першу чергу розуміють ураження його слизової оболонки специфічним процесом, але насправді патологічні зміни спочатку з’являються в під-слизовому шарі, а потім різні за характером – у всіх шарах його стінки. Вони супроводжуються вогнищевою гіперемією, утворенням розсіяних вогнищ запалення, специфічних туберкульозних виразок, грануляцій, а також змінами вічка сечо-вода (оточений грануляціями, з бульозним на-бряком, рубцево змінений, втягнутий).

Частіше ураження сечового міхура (СМ) зу-стрічається у чоловіків, оскільки процес із про-стати, сім’яних міхурців і сім’явиносних про токів лімфо-гематогенно може на нього поширюватись. Переважний вік хворих з ТСМ – від 20 до 40 ро-ків [6].

ТСМ завжди є вторинним по відношенню до нирки або статевих органів. У сечовій системі туберкульозним процесом в першу чергу уража-ється нирка, потім сечовід і СМ. Тобто це пошко-дження слизової оболонки міхура, котре розпо-всюджується з нирки по лімфатичній системі низхідним шляхом на сечовід, потім – на СМ.

Також слід пам’ятати, що не існує чіткого зв’язку між ступенем ураження ниркової парен-хіми і розповсюдженістю процесу в СМ. У де-яких випадках складається думка про первинне ураження міхура, коли клінічно не вдається діа-гностувати специфічні зміни в нирках, і, навпа-ки, при полікавернозному туберкульозі нирок у СМ можна не виявити ознак хвороби.

ТСМ має велике клінічне значення, оскільки ця патологія пов’язана з інвалідизацією пацієн-тів. Розповсюдженість ТСМ у первинних хворих на туберкульоз нирки за даними різних авторів становить 70-80%, а наступний розвиток мікро-цисту відбувається у 6-11% випадків [5, 6].

Туберкульозне ураження СМ у переважної більшості пацієнтів має виражену симптоматику. Частота та інтенсивність окремих клінічних про-явів залежать від стадії специфічного запального процесу.

Основними симптомами ТСМ є біль в ділянці СМ, часте болюче імперативне сечовипускання, яке супроводжується термінальною макрогема-турією. Періодично можуть з’являтись тотальна макрогематурія, ургентне і стресове нетримання сечі, странгурія, відчуття неповного спорожнен-ня СМ, сечовипускання у два етапи, біль у нирці під час сечовипускання або відразу після нього.

Класифікація ТСМ [7]:1) інфільтративно-горбковий; 2) горбково-виразковий; 3) виразково-рубцевий.Варіанти перебігу туберкульозного запалення

можуть бути наступними: без порушення резер-вуарної функції, з її порушенням, спастичний СМ, мікроцист.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы

Клиническая лекция


У зв’язку з тим, що ТСМ є вторинним по від-ношенню до нирки, в комплексному обстеженні таких хворих застосовують весь спектр діагнос-тичних процедур в урології та фтизіатрії.

Цистоскопія в діагностиці ТСМ дає змогу ви-явити характерні зміни слизової оболонки і вічок сечоводів у 70% випадків [5]. Спостерігаються місцева або дифузна гіперемія слизової оболонки СМ з нашаруванням фібрину, бугоркові висипан-ня навколо вічка сечовода, виразки, зміни у ви-гляді фолікулярного циститу, бульозний набряк слизової оболонки або грануляції, рубцеві зміни.

Уродинамічні методи дослідження нижніх се-чових шляхів мають велике значення при обсте-женні хворих з розладами акту сечовипускання, в т.ч. з ТСМ. Цистометрія – одночасне вимірю-вання внутрішньоміхурового і абдомінального (ректального) тиску при наповненні СМ рідиною (ретроградна цистометрія) та при сечовипусканні (мікційна цистометрія). За результатами аналізу цистограм у пацієнтів з уротуберкульозом та син-дромом імперативного сечовипускання виділя-ють три типи порушень функції СМ [3]:

1) гіперчутливість СМ; 2) нестабільність детрузора; 3) зниження розтягувальної здатності міхура.У той же час при активному специфічному

процесі удвоє рідше реєструються моторні по-рушення функції і в 1,7 разу частіше виявляється зниження пружноеластичних властивостей (роз-тягнення) міхура [3].

При цистографії в запущених випадках тубер-кульозного процесу спостерігається зменшення об’єму СМ, деформація, нерівність його контурів.

При склерозі детрузора міхур набуває веже-подібної форми, тобто вертикальний діаметр є більшим, ніж горизонтальний. Цистограму слід виконувати, враховуючи можливість міху-рово-ниркового рефлюксу, який, як правило, є ускладненням мікроцисту туберкульозного ге-незу. На цистограмі виявляється СМ маленьких розмірів, неправильної форми.

При специфічних ураженнях міхура особливо важливо віддиференціювати наслідки туберку-льозного циститу – спастичний міхур і мікро-цист, а також туберкульозний цистит і СМ, ура-жений пухлиною.

Протягом тривалого часу вважали, що змен-шення об’єму СМ при туберкульозі в основно-му пов’язане з його рубцевою трансформацією. У той же час клінічна практика свідчить, що ви-раженість дизурії не завжди відповідає ступеню порушення резервуарної функції. У зв’язку з цим існує гіпотеза нейрогенного зменшення об’єму СМ [5]. Нейрогенні ураження є наслідком хро-нічного подразнення нервових закінчень слизової оболонки з формуванням вогнищ застійного збу-дження в спінальних або інтрамуральних центрах іннервації міхура. Пусковим механізмом розвитку туберкульозного спастичного СМ є дія протягом

тривалого часу продуктів життєдіяльності МБТ на рівні іннервації без морфологічних змін слизо-вої оболонки. Нові рефлекторні зв’язки постійно підтримують СМ в спазмованому стані. Аналогіч-ну ситуацію можна спостерігати при туберкульозі культі сечовода, яка залишилась після нефректо-мії, або при специфічному ураженні внутрішньо-тазових статевих органів. У цих випадках незначна порція сечі зумовлює позив до сечовипускання. При цистоскопії, виконаній у звичайних умовах, об’єм СМ зменшений в декілька разів при відсут-ності будь-яких органічних змін слизової оболон-ки. Звертає на себе увагу лише блідість слизової та зменшення вираженості судинного малюнка. Разом з тим місткість СМ в умовах спинномоз-кової анестезії значно перевищує попередню або відповідає цілком нормальній. Дані ознаки вка-зують на домінування нейрогенної дисфункції СМ над органічними туберкульозними змінами.

Результатом існуючих тривалий час виразко-вих дефектів слизової оболонки, які виклика-ють формування вогнища постійного збудження в центрах іннервації СМ, є розвиток мікроцисту. Однак у патогенезі вказаного стану переважа-ють наслідки склеротичної трансформації м’яза, що виштовхує сечу. Від ступеня її вираженості залежить клінічний перебіг: прогресування по-лакіурії, ургентне та стресове нетримання сечі, постійний біль тупого характеру в надлобковій і поперековій ділянках, посилення больового синдрому в ділянці нирки після сечовипускання з періодичним підвищенням температури тіла, приєднання симптомів хронічної ниркової не-достатності. Проведення звичайної цистоскопї у цих хворих неможливе з огляду на малий об’єм СМ. При цистоскопічному обстеженні, що ви-конується під наркозом, слизова оболонка міхура пухка, набрякла, тригональна частина відділе-на рубцево зміненим валом, місцями виявляють виразки з нальотом фібрину. Нездатність стінки СМ до розтягнення при спинномозковій анесте-зії свідчить про її повне рубцеве переродження.

Таким чином, у клінічній практиці виділя-ють два види хронічних туберкульозних цисти-тів [6]. Перший вид – це справжній зморщений СМ з товстими ригідними стінками і розвитком перициститу, коли груба щільна жирова клітко-вина вкутує міхур, а його порожнина вкрай мала. Детрузор практично відсутній у результаті скле-ротичного ураження або ж відокремлений від се-чоміхурового трикутника кільцеподібною зоною склеротичної тканини. Утворюється резервуар у вигляді пісочного годинника. Як правило, та-кий детрузор не має слизової, а його м’язові во-локна потовщені й розділені грубими сполучно-тканинними тяжами. Стінка детрузора товста, але не міцна, вкрита рубцево зміненою очеревиною; сечоміхуровий трикутник розтягнутий, його сли-зова збережена, але в більшості випадків набря-кла і легко рветься. Вічка сечоводів роздвинуті

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

ЫКлиническая лекция


й підтягнуті доверху (так званий тригональний СМ). У запущених випадках склерозується і три-кутник, тоді сечоводи виступають у вигляді про-довження розширеної задньої уретри.

Другий вид хронічних туберкульозних циститів зустрічається значно рідше. Він характеризується менш вираженими анатомічними змінами стін-ки СМ і домінуванням спастичних явищ. Стінка в такому випадку не потовщена і піддається роз-тягненню. Звертає на себе увагу виражена тра-бекулярність. Слизова оболонка звичайного ко-льору, але з явищами запалення і поверхневими виразками, що не піддаються лікуванню.

У диференційній діагностиці захворювань з по-дібною симптоматикою, які викликають уражен-ня СМ (карцинома in situ, лейкоплакія, різно-манітні форми циститів), важливу роль відіграє біопсія із забором матеріалу з декількох ділянок. Крім того, використання ендовезикальної муль-тифокальної біопсії з подальшим гістологічним дослідженням біоптатів у хворих на уротубер-кульоз дає змогу визначити не тільки характер, а й розповсюдженість запальних і фіброзних змін.

Лікування пацієнтів з туберкульозом сечови-дільної системи є комплексним і довготривалим. Загальні його принципи полягають у комбіно-ваному, безперервному і довготривалому вико-ристанні антибактеріальних препаратів з ураху-ванням чутливості до них МБТ та їх взаємодії з іншими лікарськими засобами. Однак не слід забувати і про оперативне лікування, особливо в запущених випадках.

Мета хіміотерапії у хворих на ТСМ полягає в [8]: ● досягненні стану клінічного одужання з мі-

німальними функціональними втратами і за-лишковими змінами;

● профілактиці рецидиву хвороби; ● пригніченні розмноження МБТ і запобіганні

їх розповсюдженню в організмі; ● ерадикації бактерій у хворих для запобігання

зараженню здорових людей. Консервативне лікування базується на концеп-

ції двофазної хіміотерапії. Згідно з результатами клініко-експериментальних досліджень, ефек-тивність хіміотерапії в першу чергу залежить від можливості запобігання селекції резистентних мутантів МБТ у вогнищі специфічної деструк-ції. Вірогідність відбору стійких штамів збудни-ка найбільш висока на початку лікування, коли величина популяції мікобактерій може сягати 108 мікробних тіл в 1 см3 тканини. Враховуючи це, початок хіміотерапії повинен бути достатньо інтенсивним. Надалі можливий перехід на інтер-мітуючий прийом антибактеріальних препаратів (через день або три рази на тиждень). Сьогодні необхідність призначення інтенсивної хіміотера-пії на початкових етапах у хворих на уротуберку-льоз є загальноприйнятою.

Успіх антибактеріальної терапії значною мірою залежить від початкової резистентності мікобакте-

рій, імунологічного статусу макроорганізму, пере-носимості протитуберкульозних препаратів. Хіміо-терапевтична цінність тих чи інших комбінацій туберкулостатиків полягає у їх здатності потрапля-ти у вогнище специфічної деструкції й оптимально взаємодіяти в концентраціях, достатніх для пригні-чення життєдіяльності МБТ. Це залежить не лише від дози і шляху введення протитуберкульозних препаратів, а й від часу їхньої дії в активній формі.

Найбільш ефективні схеми антибіотикотерапії при ТСМ наступні [10].

А. Інтенсивна (початкова) фаза терапії (не мен-ше 3 міс):

● ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етам-бутол;

● ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + стреп-то міцин.

Б. Фаза продовження (не менше 4 міс): ● ізоніазид + рифампіцин; ● ізоніазид + інозіазид; ● ізоніазид + тіоацетазон.

Вибір методу місцевого лікування ТСМ зна-чною мірою залежить від фази розвитку пато-логічного процесу в ньому і функціональних порушень у результаті захворювання. Вчасно проведене лікування є профілактикою утворення мікроцисту. При місцевій терапії туберкульозних циститів призначають велику кількість антисеп-тичних і протизапальних засобів (розчин фура-циліну, метиленового синього, марганцевокис-лого калію, йоду, масла обліпихи і шипшини), введення антибіотиків і гормональних препаратів у ділянку інфільтративних або виразкових змін слизової міхура, а також ендовезикальне лазерне опромінення СМ.

Деякі автори [9] при туберкульозному уражен-ні СМ рекомендують вводити в його порожни-ну протягом 2-4 тиж 10% розчин протитуберку-льозного антибактеріального препарату ПАСК послідовно почергово з 5% розчином коларголу та 2-10% синтоміциновою емульсією. За наяв-ності виразок автор вказує на доцільність прове-дення інстиляції 5% розчином солюзиду в поєд-нанні з ін’єкціями ферментів і біостимуляторів.

Інші клініцисти [6] отримали позитивні резуль-тати при використанні 2% розчину коларголу (перший день), 5% розчину солюзиду в комбі-нації з неспецифічними антибіотиками залежно від виду і чутливості вторинної мікрофлори (дру-гий день), риб’ячого жиру та лікарської емульсії на риб’ячому жирі (третій день).

При інфільтративно-виразковому ТСМ вико-нують внутрішньоміхурові інстиляції 0,8% роз-чином метилурацилу, до якого безпосередньо перед введенням додають 50 мг гідрокортизону і 25 мл 2% розчину новокаїну. Після введення в СМ суміш рекомендується утримувати протя-гом 20-30 хв. Лікування проводиться протягом 6 днів на тиждень упродовж 45 діб. У наступно-му місяці чоловікам призначають екстракт алое

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



і скловидне тіло. У жінок продовжують інстиляції в поєднанні з іонофорезом лідази та гідрокор-тизону на ділянку СМ [5]. Усі хворі одночасно отримують протитуберкульозні препарати. При супутній вторинній мікрофлорі в комплексну те-рапію включають антибіотики широкого спектра дії з урахуванням антибіотикограми [5].

При спастичному туберкульозному СМ і мікро-цисті туберкульозної етіології внутрішньоміхуро-ві інстиляції в більшості випадків не ефективні.

Для лікування ТСМ використовують також фізіотерапевтичні методи: електрофорез із про-титуберкульозними препаратами (10% розчин ПАСК, 0,5% розчин новокаїну або 0,1% дикаїн і лідаза в буферному розчині) [5]. З електрофізич-них методів у комплексному лікуванні крім елек-трофорезу застосовують ультразвук. Розсмоктую-ча дія ультразвуку розглядається і як самостійний лікувальний метод, і в поєднанні з лікарськими препаратами (фонофорез). Індивідуальний підхід і раціональний вибір фізіопроцедур залежно від фази патологічного процесу значно підвищують імовірність досягнення позитивного ефекту.

Більш складним є лікування спастичного не-йрогенного СМ туберкульозної етіології. При не-йрогенній дисфункції міхура важко досягти стій-кого позитивного результату при застосуванні лікарських препаратів (атропіну, спазмолітиків, α-адреноблокаторів [тамсулозину]).

Враховуючи, що консервативні методи тера-пії ТСМ при значному зменшенні резервуарної функції є малоефективними, а оперативні – дуже травматичними, останнім часом застосовують довготривале розтягнення СМ [5]. Під спинно-мозковою анестезією в СМ вводять катетер з ба-лоном, який роздувають під тиском рідини. Пе-ред тим як починати роздувати балон, потрібно точно визначити початковий об’єм СМ. Збіль-шення ємності СМ досягають шляхом введення в балон до 500 мл рідини.

Перший раз вводять фурациліну на 50% більше від початкового об’єму СМ і насильне розтягнен-ня міхура утримують протягом 30 хв. Потім рідину випускають і після 10 хв перерви повторно вводять ще більший об’єм рідини. Насильне розтягнення СМ упродовж 30 хв з інтервалами 10 хв повторю-ють 3-5 разів з поступовим збільшенням кількості рідини в 1,5-2-2,5-3 рази в порівнянні з початко-вим рівнем. У кінці маніпуляції обов’язково вико-нують цистографію шляхом введення в СМ такої ж кількості рентгеноконтрастної рідини, як при останньому розтягненні. Після проведення цисто-графії катетер-балон видаляють і на 1 добу встанов-люють постійний катетер Фолея. В наступні 7-10 днів в СМ 1 раз на добу вводять 50 мл 0,8% розчину метилурацилу з додаванням 50 мг гідрокортизону та 25 мл 2% розчину новокаїну. Крім того, хворий починає тренувати міхур з метою утримування об’єму, якого було досягнуто під час балонної ди-латації. Це забезпечується щоденним поступовим

збільшенням інтервалів між першими позивами та сечовипусканням при триразовому введенні анальгетиків та спазмолітиків протягом 7-10 днів.

Необхідні умови для проведення даної маніпу-ляції наступні:

● відсутність активного туберкульозного про-цесу сечостатевої системи;

● відсутність вираженого склеротичного про-цесу навколо СМ;

● здатність стінок міхура до перерозтягнення; ● нормальна прохідність уретри.

Найбільш тяжким ускладненням ТСМ є утво-рення мікроцисту. Основною і єдиною причиною його виникнення є помилки в діагностиці та піз-ня госпіталізація у спеціалізовані заклади.

Вибір методу хірургічного лікування при мікро-цисті туберкульозної етіології – складне завдан-ня, що значною мірою залежить від професійної кваліфікації лікаря. При недостатній хірургічній підготовці допомога таким хворим обмежується паліативними оперативними втручаннями (не-фростомією, уретерокутанеостомією, цистосто-мією), але вони не вирішують проблеми клінічної реабілітації.

Сьогодні виконують десятки різних варіантів пластики СМ. Вважається, що тільки тоталь-на цистектомія на рівні шийки міхура або вну-трішнього отвору сечівника повністю усуває не-гативний вплив залишків анатомічних структур СМ на кишковий трансплантат [4].

При обмежених формах ураження СМ у хво-рих, які закінчили повноцінний основний курс хіміотерапії, виконується резекція міхура як за-ключний етап лікування [2].

Література1. Батыров Ф.А. Проблемы современной диагностики

и лечения урогенитального туберкулеза / Ф.А. Батыров,

А.А. Нерсесян, Я.А. Меркурьева // Урология. – 2004. –

№ 5. – С. 16-25.

2. Внелегочный туберкулез / Е.П. Абрамцева, Б.М. Ари-

ель, Р.К. Ягафпрова [и др.]; под. общ. ред. А.В. Васильева. –

СПб., 2000. – 561 с.

3. Левашев Ю.Н. Руководство по легочному и внелегоч-

ному туберкулезу / Ю.Н. Левашев, Ю.М. Репин. – СПб.:

ЭЛБИ-СПб, 2006. – С. 273-282.

4. Камышан И.С. Регенерация посттуберкулезного мо-

чевого пузыря после кишечной пластики / И.С. Камышан

// Урология. – 2002. – № 6. – С. 26-30.

5. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогени-

тальных органов / И.С. Камышан. – К. [б. в.], 2003. – 495 с.

6. Мочалова Т.П. Туберкулез мочевых путей / Т.П. Моча-

лова. – Ташкент: Медицина, 1976. – 181 с.

7. Урологія: діючі протоколи надання медичної допомо-

ги / Н.А. Андронєва, О.Ф. Возіанов, С.О. Возіанов [та ін.];

за ред. С.П. Пасєчнікова. – К., 2011. – 626 с.

8. Ткачук В.Н. Туберкулез мочеполовой системы /

В.Н. Ткачук, Р.К. Ягафарова, С.Х. Аль-Шукри. – СПб.:

СпецЛит, 2004. – 318 с.

9. Еганов Е.П. Туберкулез мочеполовой системы /

Е.П. Еганов. – Алма-Ата, 1976. – 109 с.

10. Лікування туберкульозу / Ю.І. Фещенко, В.М. Мель-

ник, І.Г. Ільницький, В.Г. М’ясніков. – К.: Логос, 1996. –

С. 37-46.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

ЫКлиническая лекция


Андропауза: современное состояние проблемыО.О. Грачева, к.мед.н., отдел эндокринной помощи населению Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации органов и тканей МЗ Украины

Е.О. Литвак, к.мед.н., отдел малоинвазивной хирургии ГУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД

Рисунок. Химическая формула тестостерона – C19

H28

O2

В настоящее время изучение различных во-просов старения мужчин занимает одно из ведущих мест в современной медицине.

В первую очередь это связано со значительными демографическими изменениями, произошед-шими в обществе за последнее столетие, такими как увеличение продолжительности жизни лю-дей и численности населения пожилого возраста. Отмечено, что по сравнению с 1900 г. количество мужчин в мире в возрасте старше 65 лет увеличи-лось в 7, а старше 85 лет – в 31 раз. Вследствие этого становится понятной исключительная ак-туальность вопросов, связанных со здоровьем и качеством жизни людей пожилого и старческого возраста.

Пик снижения выработки тестостерона у муж-чин приходится на возраст 30-40 лет. По ана-логии с прекращением менструаций у женщин (менопаузой) для обозначения снижения уров-ня половых гормонов у мужчин был введен тер-мин «андропауза». Многими авторами данный термин отвергается из-за несоответствия воз-растных изменений, происходящих в женском и мужском организмах. В отличие от женщин у мужчин не наблюдается резкого угасания репро-дуктивной функции. Тем не менее в настоящее время общепризнанным является тот факт, что в организме мужчины происходит постепенное снижение уровня половых гормонов (в первую очередь тестостерона), которое начинается в возрасте 30-40 лет. Поэтому был предложен тер-мин «частичная андрогенная недостаточность у пожилых мужчин». Кроме этого, существуют и другие определения такого состояния. Андропа-уза – это возникновение у мужчин ряда симпто-мов и/или клинических проявлений сниженной биодоступности тестостерона для осуществления функций отдельных органов и систем (Tremblay, Morales, 1998).

Согласно рекомендациям Международно-го общества андрологов (International Society of Andrology, ISA), андропаузу (возрастной гипо-гонадизм) следует определять как клинический и биохимический синдромы, ассоциированные со старением и характеризующиеся типичными клиническими симптомами и дефицитом цир-кулирующего тестостерона. Все это может су-

щественно ухудшать качество жизни мужчины, оказывать неблагоприятное влияние на функции целого ряда систем организма (ISA, 2005).

Отмечено, что у мужчин после 30-40 лет уро-вень тестостерона снижается примерно на 1-2% в год. У лиц в возрасте 80 лет содержание тесто-стерона составляет в среднем около 40% от его нормального уровня для мужчин 25 лет. Кроме того, концентрация тестостерона неодинакова у разных людей одного и того же возраста и зависит от многих факторов: образа жизни, наличия со-путствующих заболеваний, вредных привычек, генетических и конституциональных особенно-стей. Обычно на фоне сопутствующих хрониче-ских заболеваний (сахарный диабет, артериаль-ная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) содержание тестостерона на 10-15% ниже, чем у здоровых людей того же возраста. При этом ско-рость его снижения у пациентов с хронической патологией не отличается от таковой в здоровой популяции.

Для лучшего понимания клиники и диагности-ки андропаузы остановимся на биологических эффектах тестостерона.

Тестостерон (греч. тεδотδ, тερονη, лат. testiculus – дословно «мужское яичко») – основной мужской половой гормон, андроген. Он секретируется клетками Лейдига в строме яичек у мужчин, а также в небольших количествах – яичниками у женщин и корой надпочечников у лиц обоих по-лов (рис.). Тестостерон является продуктом пери-ферического метаболизма.

В 1935 г. ученым David, Laqueu, Ружичке уда-лось установить структуру тестостостерона и осу-ществить его частичный синтез из холестерина.

АН

ДР

ОЛ

ОГИ

Я



Среди основных классических эффектов тесто-стерона выделяют:

● андрогенные – рост и развитие половых ор-ганов, проявление вторичных половых при-знаков (рост волос на лице, туловище, ко-нечностях, а также образование залысин и лысины), эректильная функция;

● анаболические – поддержание мышечной массы (в т.ч. в миокардиоцитах) и плотности костной ткани, стимуляция синтеза орга-носпецифических белков в почках, печени, сальных и потовых железах;

● антигонадотропный – подавление секреции гонадотропинов;

● репродуктивный – поддержание сперматоге-неза;

● психофизиологические – формирование ли-бидо, стереотипа полового поведения (агрес-сивное, воинственное), настроения; психо-стимулирующий эффект;

● гемопоэз – стимуляция выработки эритро-поэтина в почках и эритропоэза в красном костном мозге.

Тестостерон абсолютно необходим для разви-тия и поддержания мужского фенотипа, т.е. вто-ричных половых признаков.

Снижение уровня тестостерона с возрастом об-условлено рядом факторов. Доказано, что у по-жилых мужчин снижен выброс тестостерона в от-вет на введение хорионического гонадотропина, что говорит о первичности поражения функции клеток Лейдига. Это связано как с уменьшением числа этих клеток вследствие снижения крово-снабжения тестикулярной ткани, так и с умень-шением на их поверхности количества рецепто-ров к лютеинизирующему гормону (ЛГ). Тем не менее в отличие от первичного гипогонадизма у молодых мужчин секреция ЛГ у лиц пожилого возраста часто не повышена и находится в пре-делах нормы, что свидетельствует о нарушении у них механиз мов отрицательной обратной связи. В снижении уровня тестостерона играют роль и функциональные нарушения в секреции гонадо-тропин-рилизинг гормона и гонадотропинов.

Основное количество (более 98%) тестостерона циркулирует в плазме в связанном состоянии: до 58-60% – с альбумином, около 40% – с глобули-ном, связывающим половые гормоны (ГСПГ), и только примерно 1-2% тестостерона находится в несвязанной, свободной форме. Считается, что биологически активной (биодоступной) является свободно циркулирующая фракция тестостеро-на, а также часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбумином, в то время как тестостерон, связанный с ГСПГ, не проявляет биологической активности. Доказано, что при старении проис-ходит повышение уровня ГСПГ и, соответствен-но, содержания связанного с ним тестостерона. Таким образом, с возрастом уровень биологиче-ски активного тестостерона снижается в большей

степени, чем общего тестостерона. Установлено, что у 50% мужчин в возрасте 50-70 лет уровень биодоступного тестостерона ниже нормального для лиц в возрасте 20-40 лет.

У многих мужчин с возрастом повышается со-держание эстрогенов, что приводит к изменению соотношения андрогены/эстрогены в организме и появлению специфичных для этого симптомов.

Наиболее типичная клиническая картина ан-дропаузы прекрасно описана в работе доктора М. Carruthers: «Обычно это случается с мужчиной среднего возраста, у которого постепенно снижа-ется сексуальное влечение, сила, энергия и энту-зиазм в жизни и любви. Активный и деятельный мужчина становится ленивым и бездейственным. Любое воздействие эмоционального или физиче-ского характера быстро истощает его, и он часто раздражителен без видимой причины. Его пози-тивное отношение к жизни резко меняется, он становится нетерпимым человеком; то, что было раньше для него хорошим, становится плохим, невыносимым. Ко всему он начинает относиться либо негативно, либо безразлично, и работать с ним вместе становится просто невозможно. На работе отмечают, что он стал заводиться букваль-но с пол-оборота, перестал хорошо исполнять свои обязанности и совершенствовать профес-сиональную деятельность. Домашние отмечают изменения в его характере; он становится зам-кнутым, равнодушным, иногда жестоким; со-циальная жизнь и активность приходят в упадок и теряют значение для него. Сексуальные отно-шения обычно делают его несчастным, так как у него снижено либидо, с перебоями достигается способность завершать половой акт и поддер-живать эрекцию достаточно сильной, что ведет к развитию чувства тревожности и в конце концов приводит к импотенции. Это падение развивает-ся стремительно, и он становится неудачником как в спальне, так и на рабочем месте».

Андропауза отождествляется с низким уровнем тестостерона, и снижение его производства ока-зывает негативное влияние на многочисленные физиологические процессы в организме мужчины.

Клинические проявления возрастного дефици-та андрогенов представлены следующими груп-пами симптомов.

А. Мочеполовые расстройства: ● снижение либидо; ● эректильная дисфункция (ЭД); ● расстройства оргазма; ● снижение фертильности эякулята; ● поллакиурия (вне связи с доброкачественной

гиперплазией предстательной железы).Б. Вегетососудистые расстройства:

● внезапная гиперемия лица, шеи, верхней ча-сти туловища;

● ощущение жара (приливы); ● колебания уровня артериального давления; ● кардиалгия;

АН

ДР

ОЛ

ОГИ

ЯКлиническая лекция


● головокружение; ● ощущение нехватки воздуха.

В. Психоэмоциональные расстройства: ● повышенная раздражительность; ● быстрая утомляемость; ● ослабление памяти и внимания; ● бессонница; ● депрессивные состояния; ● ухудшение общего самочувствия и снижение

работоспособности.Г. Соматические расстройства:

● уменьшение количества мышечной массы и силы;

● снижение плотности костной ткани; ● гинекомастия; ● появление или нарастание выраженности

висцерального ожирения; ● уменьшение количества андрогензависимых

волос; ● истончение и атрофия кожи.

Д. Изменения лабораторных показателей: ● снижение уровня общего и биодоступного

тестостерона; ● повышение содержания эстрадиола (Е

2) и ГСПГ;

● анемия различной степени выраженности; ● повышение концентрации липопротеинов

низкой и очень низкой плотности. Недостаточность андрогенов у мужчин старше

40 лет может быть диагностирована при наличии (Bexton, 2001):

● одного из указанных симптомов: – снижение полового влечения; – уменьшение силы эрекции; ● трех симптомов из нижеперечисленных: – отсутствие энергии; – снижение силы и выносливости; – уменьшение роста; – снижение интереса к жизни; – подавленность; – утрата прежних возможностей организма

при занятии спортом; – сонливость в послеобеденное время; – снижение профессиональной работоспособ-

ности. Весьма важным является то обстоятельство, что

зачастую врачи и психологи отождествляют понятия «андропауза» и «кризис среднего возраста». Однако их необходимо четко дифференцировать. Кризис среднего возраста в отличие от андропаузы являет-ся чисто психологической проблемой и наступает в возрасте 35-45 лет, при этом он не связан с изме-нением уровня тестостерона в крови (Carruthers M., 1996).

Кроме того, важно различать андропаузу и де-прессию, также нередко сопровождающуюся на-рушениями в сексуальной сфере. При кажущейся общности проявлений (дисфория, усталость, за-труднение концентрации внимания, ухудшение па-мяти, снижение мотивации и продуктивности при выполнении какого-либо задания, ухудшение об-

щего самочувствия, заниженная самооценка, тре-вожность) эти состояния имеют ряд отличий. Для депрессии не характерны вазомоторные симптомы, дерматологические проявления, расстройства эяку-ляции, снижение мышечной силы, выносливости, удовольствия от половой близости (Bexton, 2001).

При установлении диагноза следует учитывать наличие других заболеваний и состояний у паци-ента, сопровождающихся нарушением функции репродуктивной системы (табл.).

Лабораторная диагностикаДля подтверждения андрогендефицитного со-

стояния у пациентов определяют уровень общего тестостерона и ГСПГ в сыворотке крови. Для это-го необходимо взятие венозной крови в промежут-ке с 07.00 до 11.00 ч. Для подтверждения наличия гипогонадизма наиболее приемлемым является определение содержания общего и свободного тестостерона. С этой целью используется либо ма-тематический расчет (по общему тестостерону и ГСПГ), либо метод равновесного диализа.

В настоящее время не существует общепри-нятого показателя нижней границы нормы для уровня общего тестостерона. Тем не менее при-нято считать, что:

● при уровне общего тестостерона > 12 нмоль/л или свободного тестостерона > 250 пмоль/л не требуется назначение заместительной терапии;

● при уровне общего тестостерона < 8 нмоль/л или свободного тестостерона < 180 пмоль/л необходима заместительная терапия препа-ратами тестостерона;

● поскольку симптомы дефицита тестостерона начинают проявляться при его концентра-ции в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о на-значении терапии в этих случаях принимает-ся индивидуально.

Если уровень тестостерона указывает на нали-чие мужского гипогонадизма, необходимо опре-деление уровня гонадотропинов и пролактина. В связи с тем, что секреция гонадотропинов осу-ществляется в импульсном режиме, достовер-ными считаются только результаты двукратного определения уровней ЛГ и ФСГ с интервалом 15-20 мин. Повышенный уровень гонадотропинов скорее всего свидетельствует о первичности изме-нений в яичках, т.е. о наличии гипергонадотроп-ного гипогонадизма. Как уже говорилось выше, у пожилых лиц часто наблюдается эугонадотроп-ный гипогонадизм, обусловленный нарушением функционирования обратной связи. Иногда при обследовании мужчин пожилого возраста об-наруживают сниженный уровень гонадотропи-нов в крови, что также указывает на нарушение с возрастом механизма отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яички, реже – на наличие вторичного гипогонадизма. В связи с этим при диагностике андропаузы перво-степенное значение имеют клиническая картина

АН

ДР

ОЛ

ОГИ

Я



и уровень тестостерона в плазме крови, а опре-деление содержания гонадотропинов и пролак-тина, целью которого является лишь исключение гипогонадизма гипофизарного генеза, играет вспомогательную роль. Определение уровня про-лактина в плазме крови предпочтительнее про-водить с помощью современных лабораторных методов диагностики для исключения перекрест-ной реакции пролактина с его биологически не-активной формой – макропролактином.

По мнению Международной ассоциации ан-дрологов, определение концентрации свободного тестостерона в слюне является также достаточно надежным диагностическим методом, однако он требует стандартизации, а именно установления нормативных показателей при его проведении у взрослых пациентов.

При назначении лечения следует провести со-поставление возможных преимуществ и рисков подобной терапии для конкретного индивидуума. Терапия тестостероном абсолютно противопо-казана мужчинам, у которых подозревается или уже диагностирован рак простаты или грудной железы. Полицитемия, патология сердца, сим-птомы обструкции мочеиспускательного тракта, подтвержденные с помощью шкалы International Prostate Symptom Score (IPSS) или клинически

(как следствие увеличенного объема гиперпла-зированной предстательной железы), также яв-ляются противопоказаниями для назначения заместительной терапии препаратами тестосте-рона. Незначительная обструкция не считается абсолютным противопоказанием для проведения такой терапии. После успешного лечения об-струкции противопоказания снимаются. Следует отметить, что возраст пациента как таковой при отсутствии определенных противопоказаний не является ограничением для назначения замести-тельной терапии тестостероном (ISA, 2005).

В настоящее время наиболее часто применяют следующие препараты тестостерона:

● андриол (тестостерона ундеканоат), капсулы 40 мг;

● вириген (тестостерона ундеканоат), капсулы 40 мг;

● дурандрон 250 (смесь эфиров тестостерона), ампулы 1 мл;

● небидо (тестостерона ундеканоат) 25%, ам-пулы 4 мл;

● нувир (тестостерона ундеканоат), капсулы 40 мг; ● омнадрен 250 (смесь эфиров тестостерона:

тестостерона пропионата, тестостерона фе-нилпропионата, тестостерона изокапроната, тестостерона капроната), ампулы 1 мл;

Заболевания/состояния Клинические и лабораторные проявления

Заболевания печени

Гинекомастия, уменьшение вторичного оволосения, снижение либидо, ЭД и другие симптомы гипогонадизма; снижение уровня тестостерона, повышение – ЛГ, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ГСПГ, Е2; нарушение сперматогенеза

ГемохроматозТипичная клиника гипогонадизма; снижение содержания тестостерона, ЛГ, ФСГ; нормальный сперматогенез

Хроническая анемия Сниженный уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ

Хроническая почечная недостаточность

Клиника гипогонадизма может быть умеренно выражена; сниженный уровень тестостерона, повышенный – ЛГ, ФСГ

Заболевания спинного мозга

Иногда наблюдается гинекомастия; нарушение эякуляции, ЭД; нормальный уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ, Е2; олиго-, азоо-, некроспермия

ТиреотоксикозСнижение либидо, ЭД, гинекомастия; повышенное содержание общего тестосторена, ГСПГ, Е2, ЛГ, ФСГ, сниженный уровень свободного тестостерона

ГипотиреозСнижение либидо, ЭД; сниженный уровень тестостерона, ГСПГ; часто – повышенное содержание пролактина

Синдром КушингаГинекомастия, снижение либидо, ЭД; сниженный уровень тестостерона, Е2, ЛГ, ФСГ, ГСПГ; нарушение сперматогенеза

Сахарный диабетЭД, нормальное либидо (в большинстве случаев); сниженный уровень тестостерона, ГСПГ, ЛГ, ФСГ

ОжирениеГинекомастия, снижение либидо, ЭД; сниженное содержание тестостерона, ГСПГ, повышенное – Е2, нормальный или сниженный уровень ЛГ, ФСГ

ВИЧ-инфекцияГинекомастия, снижение либидо; сниженная концентрация тестостерона, ЛГ, ФСГ; нарушение сперматогенеза

Злокачественные опухолиСниженный уровень тестостерона, повышенный – ГСПГ, пролактина; нарушение сперматогенеза (олигоспермия)

Экстремальные состояния, стресс

Сниженное содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ; нарушение сперматогенеза

Таблица. Наиболее частые заболевания и состояния, сопровождающиеся расстройствами репродуктивной системы у мужчин

АН

ДР

ОЛ

ОГИ

ЯКлиническая лекция


● пантестон (тестостерона ундеканоат), капсу-лы 40 мг;

● провирон (местеролон), таблетки 25 мг; ● рестандол (тестостерона ундеканоат), капсу-

лы 40 мг; ● сустанон 250 (смесь эфиров тестостерона),

ампулы 1 мл; ● сустаретард 250 (смесь эфиров тестостерона),

ампулы 1 мл; ● тестостерона пропионат 5%, ампулы 1 мл; ● тестэнат 10%, ампулы 1 мл; ● тетрастерон (смесь эфиров), ампулы 1 мл; ● ундестор (тестостерона ундеканоат), капсу-

лы 40 мг. Терапия препаратами тестостерона должна быть

направлена на увеличение продолжительности качественной жизни. Выбор лечения зависит от его клинической эффективности, переносимости, стоимости и уровня комплаентности пациентов. Для заместительной терапии следует использовать преператы естественного тестостерона. Все до-ступные в настоящее время подобные лекарствен-ные средства для внутримышечного, подкожного, внутрикожного введения, а также для орального и защечного приема безопасны и эффективны. У некоторых больных более эффективным являет-ся применение пероральных андрогенсодержащих препаратов, гелей или пластырей, в то время как для группы пациентов с повышенной потребно-стью в тестостероне наиболее приемлемы имплан-таты. Последние удобны в использовании в связи с большой продолжительностью действия – до 6 мес. Выбор препарата должен проводиться вра-чом и пациентом совместно. Препараты короткого действия (трансдермальные, оральные, защечные) у пациентов с возрастным гипогонадизмом пред-почтительнее действующих длительно (внутримы-шечных, подкожных).

В случае возникновения противопоказаний в ходе лечения (рак простаты и др.) необходимо быстрое прекращение заместительной терапии тестостероном.

На сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы определить, на каком уровне нужно поддерживать циркулирующий тестостерон в процессе заместительной терапии с учетом ее эф-фективности и безопасности. Вместе с тем необ-ходимо стремиться поддерживать концентрацию тестостерона в крови на уровне, характерном для мужчин молодого возраста. Кроме того, важно не допускать повышения уровня этого гормона до суперфизиологического. Несмотря на то, что желательной является поддержка суточного рит-ма тестостерона, к этому не стоит стремиться при проведении заместительной терапии.

Следует подчеркнуть, что алкилзамещенные препараты, такие как 17-метилтестостерон, аб-солютно противопоказаны, поскольку обладают гепатотоксическим действием. Для назначения пожилым мужчинам дегидротестостерона, деги-

дроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиола и андростендиона дан-ных недостаточно. Сходная ситуация наблюдается с применением хорионического гонадотропина.

В случае отсутствия положительной динамики и при ухудшении состояния пациента лечение те-стостероном рекомендуется прекратить.

Прежде чем будет назначена терапия тесто-стероном, необходимо выполнение ректального пальпаторного обследования предстательной же-лезы, определение в сыворотке простатического специфического антигена у мужчин старше 45 лет, а также объема железы с помощью УЗИ. В первые 12 мес лечения состояние простаты ис-следуют ежеквартально, а затем – раз в год.

Оценку плотности костной ткани целесообраз-но выполнять один раз в 2 года.

У некоторых пациентов с ЭД и низким уров-нем тестостерона лечение одним тестостероном не приносит положительного результата. В этом случае в терапию дополнительно можно включить ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа: виагру (силденафил), сиалис (тадалафил), левитру (варде-нафил) в индивидуально подобранных дозировках.

Литература1. Калинченко С.Ю., Вадов В.В., Ворслов Л.О. Возрастной дефи-

цит андрогенов (синдром PADAM) у мужчин: диагностика и лечение //

Врач. – 2004. – № 6.

2. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Новолодская Ю.А. Патогенез и ле-

чение возрастного андрогенного дефицита у мужчин. Материалы научной

программы Медико-фармацевтического форума. Москва, 28 октября – 1

ноября 2003 г.

3. Нікітін О.Д. Соціально-медичні аспекти безплідного шлю-

бу / О.Д. Нікітін // Вісник Вінницького національного медичного

університету. – 2009. – Т. 2, № 13. – С. 571-586.

4. Аляев Ю.Г. Нарушение половой и репродуктивной функции у

мужчин / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Е. Чалый. – М.: Литтера, 2006.

– 188 с.

5. Зачепило А.В. Особенности этиологии и патогенеза нарушений

функции мужской репродуктивной системы, обусловленных экологиче-

скими факторами / А.В. Зачепило, С.Б. Аргифексов // Проблемы репро-

дукции. – 2007. – Т. 13, № 4. – С. 76.

6. Arver S. Current guidelines for the diagnosis of testosterone deficiency /

S. Arver, M. Lehtihet // Advances in the Management of Testosterone Deficiency.

Front Horm Res. – Basel, Karger, 2009. – V. 37. – P. 5-20.

7. Щепелев П.А. Андропауза – актуальная проблема совре-

менной андрологии / П.А. Щепелев, Н.Н. Гарин // Міжнародний

ендокринологічний журнал. – 2008. – № 4. – С. 93-96.

8. Shabsigh R. The use of testosterone preparations for erectile dysfunction

/ R. Shabsigh // The Aging Male. – 2004 – V. 7. – P. 312-318.

9. Testosterone use in men with sexual dysfunction: a systematic review

and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials / E.R. Boloca, M.V.

Uraga, R.M. Haddad et al. // Mayo Clin. Proc. – 2007. – V. 82, № 1. – P. 20-28.

10. Diagnosis and treatment of erectile dysfunction / A. Tsertsvadze, F.

Yazdi, A.H. Fink et al. // Evidence Report / Technology Assessment, № 171. –

Ottawa, Canada: University of Ottawa Evidence-based Practice Center, 2009.

– P. 230.

11. Rhoden E.L. Medical progress: Risks of Testosterone replacement

therapy and recommendations for monitoring / E.L. Rhoden,

A. Morgentaler // NEJM. — 2004. – V. 350. – P. 482-492.

12. Prostate cancer in men using testosterone supplementation / F.D.

Gaylis, D.W. Lin, J.M. Ignatoff et al. // J. Urol. – 2005. – V. 174. – P. 534-538.

13. Cunningham G.R. Management of male aging: which testosterone

replacement therapy should be used? // The Aging Male 2000; 3: 203-209.

14. Jordan W.P. Allergy and topical irritation associated with transdermal

testosteron administration: a comparison of scrotal and nonscrotal transdermal

systems // Am J Contact Dermat 1997; 8: 108-13.

15. Yu Z., Gupta S.K., Hwang S.S. et al. Testosterone pharmacokinetics

after application of an investigational transdermal system in hypogonadal men

// J Clin Pharmacol 1997; 37: 1139-45.

АН

ДР

ОЛ

ОГИ

Я



Паллиативная и поддерживающая терапия у больных прогрессирующим раком простатыА.С. Переверзев, д.мед.н., профессор кафедры урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Среди онкологических больных большин-ства урологических центров весомую долю составляют пациенты с распространенны-

ми формами рака простаты (РП).Общеизвестно, что как в Украине, так и в Рос-

сии до 70% заболевших обращаются за помощью по поводу онкопатологии в стадиях Т3-Т4 при наличии метастазов [1]. В этой связи речь идет о риске прогрессии ракового заболевания и, соот-ветственно, при этом возникают проблемы, свя-занные с сохранением качества жизни пациентов и назначением им лечебных мероприятий, на-правленных на снижение вероятности последую-щего развития тяжелых осложнений. Кроме того, необходимо учитывать и тот факт, что у многих больных нередко имеется множество сопутству-ющих заболеваний, в лечении которых, помимо специфической терапии, используется тактика психоонкологической поддержки. Согласно со-временной концепции, решающую роль в этом сложном процессе лечения играет мультимодаль-ный или интердисциплинарный подход.

Основой лечения этой категории больных яв-ляется обстоятельная и взвешенная оценка исто-рии заболевания, тщательное физическое иссле-дование с учетом выраженности симптоматики и последующего рационального выбора лечеб-ной тактики. В каждой стадии ракового процес-са простаты (локально прогрессирующего, лим-фогенного или костнометастазирующего) могут возникать различные осложнения, которые не-обходимо прогнозировать в первую очередь. С целью снижения диагностической обремени-тельности следует руководствоваться принципи-альным соображением: как можно меньше при-меняемых методов исследования и как можно больше необходимой медицинской поддержки [2].

Как локально прогрессирующий, так и систем-но распространенный РП сопровождается много-численными симптомами, которые приводят к отчетливому ограничению качества жизни. Рас-сматривая особенности возникающих осложнений и необходимость оказания паллиативной помощи,

следует отметить высокую частоту обструктивных нарушений у больных местно распространенным РП. Такие затруднения при мочеиспускании воз-никают вследствие локальной прогрессии рака с компрессией или инфильтрацией простатической уретры (инфравезикальная обструкция) либо обу-словлены распространением ракового процесса на область мочепузырного треугольника с прораста-нием устьев мочеточников, а также их сдавлением ретроперитонеальным конгломератом лимфоузлов (субвезикальная обструкция). Последствиями та-ких обструктивных процессов является двусторон-ний гидронефроз, который ведет к почечной недо-статочности с развитием уремии и метаболического ацидоза. На фоне хронического нарушения оттока мочи возможно присоединение мочевой инфек-ции с последующим развитием уросепсиса.

Каковы же оптимальные паллиативные посо-бия у лиц с осложнениями локально распростра-ненного РП? При локально прогрессирующем РП инфильтрация шейки мочевого пузыря ведет к симптомам устойчивых позывов к мочеиспу-сканию, поллакиурии, макрогематурии с тампо-надой мочевого пузыря и тазовой болью, недер-жанию или задержке мочи.

При инфравезикальной обструкции в случаях с од-новременной макрогематурией первоначально сле-дует использовать меры консервативного лечения с целью остановки кровотечения – форсированный диурез, эвакуация сгустков крови из мочевого пу-зыря, назначение кровоостанавливающих средств с обязательной фиксацией катетера a’demeure, при необходимости – переливание крови. На следую-щем этапе выполняется паллиативная трансуре-тральная резекция (ТУР) опухолевых узлов с обяза-тельной коагуляцией кровоточащих участков.

На протяжении многих лет ТУР активно ис-пользуется в лечении больных доброкачествен-ной гиперплазией предстательной железы. В по-следние годы этот метод находит применение при обструктивном кастрационно-резистентном РП в качестве инфравезикальной дезобструк-ции [3-5]. В большинстве сообщений отмечается

ОН

КО

УР

ОЛ

ОГИ

ЯАктуальная тема


низкий уровень периоперационных осложнений, незначительная потеря крови, короткое время госпитализации с отчетливым устранением об-структивных затруднений при мочеиспускании. Все эти мероприятия проводятся на фоне непре-рывной андрогенной блокады. Богатый опыт, на-копленный в клинике, показал эффективность и безопасность ТУР в коррекции уродинамики нижних мочевых путей у пациентов с распро-страненными стадиями РП [6].

Следует отметить, что у тех больных, которым невозможно выполнить ТУР из-за непроходи-мости уретры либо отказа пациента от операции, можно наложить надлонный мочепузырный свищ как паллиативную меру, которая и сегодня пред-ставляется целесообразным вмешательством.

Ряд иных и также паллиативных подходов ис-пользуется при субвезикальной обструкции. Так, при возникшем гидронефрозе, вслед за которым повышается функциональная нагрузка на почки, изначально выполняется ретроградное стенти-рование мочеточников. Изготовленные по новой технологии стенты со специальным угольным по-крытием обладают минимальной способностью к инкрустации солями, а риск присоединения ин-фекции редуцируется более чем на 50% [7]. В слу-чаях невозможности ретроградного шинирования следует под контролем УЗИ перкутанно наложить одно- или двусторонний почечный свищ. На вто-ром этапе, спустя одну-две недели, можно попы-таться использовать антеградный путь шинирова-ния мочеточника с целью избавления пациента от наружных дренажей. В исключительно редких слу-чаях выполняют декомпрессионные операции [2].

Основным проявлением обширного лимфоген-ного метастазирования являются отеки нижних конечностей, мошонки и области паховых скла-док. Нередко отечность достигает размеров сло-новости с образованием участков изъязвления и постоянным истечением лимфы. Лечение подоб-ного вида осложнения трудное и малоэффектив-ное, хотя существуют предположения о выполне-нии лимфодренирования [8]. Для профилактики тромбообразования рекомендуется дробное вве-дение низкомолекулярных гепаринов.

При системно прогрессирующем РП наряду с такими общими симптомами, как усталость, по-теря аппетита и уменьшение веса, могут обна-руживаться костные метастазы, сопровождаясь болью или осложняясь патологическими пере-ломами, неврологической симптоматикой вслед-ствие сдавления костного мозга.

У больных с костнометастазирующим РП не-обходимо выяснить и четко документировать вы-падение участков чувствительности, степень огра-ничения в движениях и выраженность болевого синдрома. Неврологическое обследование дает сведения об интенсивности, продолжительности, характере, локализации и распространенности боли, а также о факторах, которые ее провоцируют.

Костные метастазы РП локализуются преиму-щественно в нижних отделах позвоночника, тазо-вых и бедренных костях. Наличие оссальных оча-гов с достоверностью выявляется сцинтиграфией всей скелетной системы, в то время как стабиль-ность кости, опасность перелома или имевшие место переломы четко распознаются с помощью традиционной рентгенографии или низкодозо-вой компьютерной томографии. Альтернативой этим радиологическим методам служит магнит-но-резонансная томография (МРТ). Это иссле-дование дает дополнительную информацию об угрожающей или возникшей миелокомпрессии. Новым способом диагностики метастазов РП яв-ляется позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной.

Большинство пациентов, страдающих от болез-ненных костных метастазов, испытывают отчетли-вое снижение качества жизни и главное – страда-ют от выраженной боли. Специалисты, имеющие солидный опыт назначения паллиативной лучевой терапии в лечении осложнений прогрессирующе-го кастрационно-резистентного РП, отмечают ее высокую эффективность и приемлемую без-опасность [9]. В частности, при симптоматических костных метастазах лучевая терапия применяется в форме локального лечения, являясь методом вы-бора. Костные метастазы зачастую сопровождают-ся болью, нарушением стабилизации позвоноч-ника или неврологической симптоматикой. При возникающей опасности переломов из-за остео-литических повреждений проводится ежедневное облучение очагов (фракционное по 4-5 Гр либо 10-12 Гр раз в 3 дня). При неосложненных костных метастазах однократное облучение в дозе 8 Гр яв-ляется стандартом [2]. У пациентов с отчетливо ре-дуцированным общим состоянием, а также у тех, у кого продленное лечение представляет очевид-ную нагрузку, следует применять краткосрочную радиотерапию. Результаты лечения оказываются хорошими при кровотечениях, обструкциях, а так-же при боли с ответом у 80-90% больных. Поло-жительный эффект сохраняется примерно около полугода в половине случаев. При недостаточной эффективности или рецидиве возможно повтор-ное лучевое воздействие на эту область [10, 11].

Именно поэтому адекватная, индивидуально подобранная противоболевая терапия является необходимым лечебным мероприятием, спо-собным по возможности обеспечивать каждо-дневное облегчение. Купирование боли должно проводиться по ступенчатой схеме, рекомендуе-мой ВОЗ для снятия болевого синдрома (рис.). Анальгетики следует применять перорально так длительно, как это возможно. На первом эта-пе используются периферически действующие анальгетики, в частности парацетамол и ме-тамизол, или нестероидные антифлогистики, прежде всего диклофенак. Вторым этапом явля-ется назначение слабо действующих опиоидов

ОН

КО

УР

ОЛ

ОГИ

Я

Актуальная тема


(трамадол, дигидрокодеин), причем их дозиров-ка может повышаться. Если не достигается не-обходимая аналгезия, используется комбинация не опиоидных анальгетиков с сильно действую-щими опиоидами (фентанил, морфин). Соот-ветственно вся обезболивающая терапия про-водится в стационарных условиях. При этом следует отметить, что, как правило, вначале ле-чения опиоидами у больных появляется тошнота и рвота, поэтому в первые две недели рекоменду-ется применять антиэметическую комедикацию.

Возникающая обстипация вследствие хрониче-ского побочного действия опиоидов лечится про-лонгированным приемом препаратов на основе экстракта листьев сенны. Дополнительно на тре-тьем (финальном) этапе рекомендуются антиде-прессанты (амитриптилин, кломипрамин), а при возникновении нейропатической жгучей и про-должительной боли используются антиконвуль-санты (габапентин, карбамазепин) в сочетании с кортикостероидами (дексаметазон, антифлогисти-ки, антиэметики). Столь массивная терапия долж-на сопровождаться, как правило, назначением бисфосфонатов. Для терапии возникших метаста-тических костных повреждений принципиальным является использование медикаментозных, луче-вых или оперативных методов лечения.

Анемия при раковой опухоли предстательной железы

Возникшая анемия при прогрессирующем РП может быть, во-первых, следствием периодиче-ски возникающих кровотечений, а во-вторых, как результат проводимой терапии (андрогенной блокады, химиотерапии, лучевого лечения). Па-тогенетические механизмы анемии обусловлены нарушением почечной функции (снижение син-теза и выделения эритропоэтина) либо опухоле-вой инфильтрацией продуктов кровообразова-ния костного мозга.

Анемия способствует развитию целого симпто-мокомплекса, который определяется понятием «утомление» и включает такие проявления, как

уступчивость, беспринципность, физическое ис-тощение, усталость, психические симптомы по типу депрессии [12].

Лечение раковой анемии представляет слож-ную и дорогостоящую проблему. Основным его методом является проведение трансфузий эри-троцитарной массы, а также прием рекомби-нантного гуманизированного эритропоэтина или его дериватов. Такой вид терапии ведет к быстрому и эффективному повышению уровня гемоглобина. Однако нередки случаи неперено-симости используемых при трансфузии означен-ных субстанций либо присоединения инфекции. Помимо этого, только 50-60% больных отвечают на лечение с постепенным повышением показа-теля гемоглобина. Приблизительно 20-30% па-циентов нуждаются в повторных трансфузиях, а поскольку при имеющихся костных метастазах резервы костного мозга оказываются исчерпаны, терапия становится весьма дорогостоящей.

Компрессия костного мозгаЧастым осложнением оссальных метастазов в

позвоночник является компрессия костного моз-га, которая, с одной стороны, обусловлена экс-традуральным ростом опухоли, а с другой – может быть вызвана патологическим компрессионным переломом. Первыми симптомами возникающих осложнений являются боль, потеря чувствитель-ности, моторная слабость, а также признаки ав-тономной дисфункции опорожнения мочевого пузыря, которые могут протекать долгое время не-заметно. В этих случаях обязательным является не-замедлительная диагностика компрессионных по-вреждений и их лечение, по возможности еще до появления признаков сдавления. После проведен-ного обследования с помощью спиральной ком-пьютерной томографии и выявления признаков интра- и экстрадуральной компрессии больному следует назначить кортикостероиды, которые спо-собны уменьшить перифокальный отек. В случаях выраженных симптомов компрессии, нестабиль-ности и угрозы перелома позвоночника или про-грессирующего паралича возникают показания к нейрохирургической декомпрессии и оперативной стабилизации [13]. Алгоритм лечения неврологи-ческих повреждений у пациентов с костнометаста-зирующим РП представлен на схеме.

Новейшие исследования подтверждают пре-имущества оперативного лечения с последующей лучевой терапией в сравнении только с одним об-лучением [14]. Непосредственно при возникших признаках поперечного перелома позвоночника можно достичь отчетливого улучшения симпто-матики.

Актуальный метаанализ 1542 больных показал, что после нейрохирургической интервенции они вдвое реже подвергаются радиотерапии, чем лица, которые лечатся только этим методом. При этом в дальнейшем могут самостоятельно вставать 85%

Рисунок. Ступенчатая схема, предложенная ВОЗ для

лечения болевого синдрома (Cancer pain relief, WHO, 1996)

± адъювантно + неопиоиды

± адъювантно + неопиоиды

± адъювантно

Неопиоиды

Слабодействующие

опиоиды

Сильнодействующие

опиоиды

Интенсивность боли

ОН

КО

УР

ОЛ

ОГИ

ЯАктуальная тема


пациентов после нейрохирургического вмешатель-ства и только 64% – после лучевой терапии [14].

При прогрессировании заболевания или воз-никающем риске перелома больным показано нейрохирургическое лечение. Последующая стабилизация часто улучшает качество жизни и облегчает все виды дополнительного ухода за па-циентами, в т.ч. и перемещение на кровати или усаживание на стул.

Литература1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Амосов А.В. и соавт. Опыт при-

менения аппарата Histoscanning в ранней диагностике рака пред-

стательной железы // Онкоурология. – 2012. – №1. – С. 72-76.

2. Mauer T., Retz M., Gschwend J.E. Palliative und supportive

Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom.

Urologe, 2007; 46: 30-35.

3. Стецищин Р.В., Антонян И.М., Мегера В.В. Восста-

новление мочеиспускания у больных местно-распростра-

ненным раком предстательной железы. В кн: Конференция

онкоурологов стран СНГ. – К., 2012. – С. 70.

4. Шехтман М.С., Колесников Г.П., Макаров О.В. и со-

авт. Трансуретральная резекция в лечении рака предстатель-

ной железы. Материалы II конгресса Российского об-ва он-

коурологов. – М., 2007. – С. 64-65.

5. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В., Бер-

ников А.Н. Опыт выполнения трансуретральной резеции

предстательной железы у больных метастатическим раком.

Материалы II конгресса Российского об-ва онкоуроло-

гов. – М., 2007. – С. 49-50.

6. Стецишин Р.В. Трансуретральна резекція в комплек-

сному лікуванні пізніх стадій раку передміхурової залози:

Автореф. дис. канд. мед. наук. – К., 2002. – 19 с.

7. Laube N., Bradenahl J., Meissner A. Plasma-deposited

carbon coating on urological indwelling catheters: Preventing

formation of encrustations and consecutive complications.

Urologe A. 2006; 45(9): 1163-4, 1166-9.

8. Tiwari A., Cheng K.S., Button M. Differential diagnosis,

investigation, and current treatment of lower limb lymphedema.

Arch Surg. 2003; 138 (2): 152-61.

9. Preusser S., Putora P.M., Plasswilm L., Schmid H.P. Kas-

traionsresistentes Prostatakarzinom. Chirurgische und strahlen-

therapeutische Therapieoptionen. Urologe, 2012; 51: 27-31.

10. Chow E., Harris K., Fan G. Palliative radiotherapy trials

for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol., 2007, 10;

25(11): 1423-36.

11. Moser L., Schubert T., Hinkelbein W. Hormone-refractory

and metastatic prostate cancer – palliative radiotherapy. Front

Radiat Ther Oncol, 2008; 41: 117-25.

12. Cella D. Quality of life and clinical decisions in chemo-

therapy – induced anemia. Oncology (Williston Park), 2006; 20:

25-28.

13. Byrne T.N., Borges L.F., Loeffler J.S. Metastatic epidural

spinal cord compression: update on management. Semin On-

col., 2006; 33(3): 307-11.

14. Klimo P. Jr., Thompson C.J., Kestle J.R., Schmidt M.H.

A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for

the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro Oncol.,

2005; 7(1): 64-76.

Схема. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при острой неврологической симптоматике

и подозрении на компрессию спинного мозга (Cella D., 2006)

При подозрении на компрессию спинного мозга(мышечная слабость, потеря чувствительности, автономная дисфункция опорожнения

мочевого пузыря, боль)

Визуализация (МРТ позвоночника)

Прием кортикостероидов

• Полный паралич < 24 ч (48 ч)

• Прогрессия при лучевой терапии

• Ожидаемая продолжительность жизни > 3-4 мес

• Четко выраженная компрессия спинного мозга

• Нестабильность позвоночника

• Боль, не поддающаяся терапии

Нейрохирургическая декомпрессия и стабилизация

+/– Адъювантная лучевая терапия

Лучевая терапия

• Полный паралич > 24 ч (48 ч)

• Неоперабельность

• Ожидаемая продолжительность жизни < 3-4 мес

• Диффузное, четко выраженное метастазирование в кости скелета

ОН

КО

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Применение Канефрона Н у больных хроническими формами урологических заболеваний, возникших в условиях неблагоприятных постчернобыльских экологических факторов

А.Е. Юрах, к.мед.н., отделение эндоурологии и литотрипсии

А.М. Романенко, д.мед.н., профессор, академик НАМН Украины, заведующая лабораторией патоморфологии

ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

После аварии на Чернобыльской АЭС бо-лее 10 млн человек до настоящего времени проживают в загрязненных радионуклида-

ми регионах Украины, Белоруссии и России и уже более 25 лет подвергаются постоянному воздей-ствию малых доз ионизирующего излучения. При этом изотопы Cs137 и Cs134 составляют 80-90% всех инкорпорированных радионуклидов. Поскольку более 80% этих изотопов цезия концентрируется и экскретируется с мочой [1], логично предполо-жить их канцерогенное влияние, в т.ч. на почки, уротелий мочевого пузыря и ткань простаты, на-ходящуюся в непосредственной близости от моче-вого пузыря. Следует отметить, что за 1986-2012 гг. распространенность рака мочевого пузыря в Укра-ине, развитие которого, как известно, зависит в первую очередь от влияния различных факторов окружающей среды, возросла с 26,2 до 52,3, а забо-леваемость – с 6,7 до 12,9 случаев на 100 000 чело-век. Также наблюдается рост заболеваемости раком предстательной железы и раком почки. За послед-ние 10 лет в Украине количество больных раком предстательной железы увеличилось на 62,3%. Тем пы роста заболеваемости составляют: для рака предстательной железы 83,3%, рака почки 76,8%, рака мочевого пузыря 41,9% [2, 3].

Как известно, заболевания воспалительного ха-рактера являются наиболее частой урологической патологией. Цистит, например, – самое распро-страненное заболевание мочевого пузыря. Особого внимания заслуживают хронические циститы. При них развиваются пролиферативные и инфильтра-тивные процессы, происходит значительное утол-щение стенки мочевого пузыря, поражается его мышечный слой. Стенка мочевого пузыря теряет свою эластичность. Хронические циститы трудно поддаются лечению, и самое главное, они являют-ся благоприятным фоном для развития рака моче-вого пузыря [4]. Другая патология воспалительного характера – простатит – наиболее распространен-ное заболевание предстательной железы и второе по распространенности урологическое заболева-

ние у мужчин. Научные данные свидетельствуют о причинно-следственной связи между простати-том и раком предстательной железы [5].

На протяжении последних 20 лет группа пато-логов и урологов ГУ «Институт урологии НАМН Украины» совместно с зарубежными коллегами отдела патологии университета г. Осака (Япо-ния), отдела патологии медицинского факульте-та университета г. Валенсии (Испания) и отдела лабораторной медицины Лундского университе-та г. Мальмо (Швеция) занимались изучением осо-бенностей возникновения урологической патоло-гии у жителей, проживающих на загрязненной радионуклидами после аварии на ЧАЭС терри-тории Украины. Были выявлены статистически значимые гистологические и молекулярные раз-личия в течении цистита, простатита и рака почки у больных, проживающих в чистых и загрязнен-ных радио нуклидами регионах. В результате были описаны такие специфичные заболевания, как радиационный хронический пролиферативный атипичный цистит, хронический атипичный про-лиферативный простатит и радиационная скле-розирующая пролиферативная атипическая не-фропатия, а также изучены их пато- и гистогенез на молекулярном уровне. В патогенезе этих забо-леваний ведущее место принадлежит оксидатив-ному стрессу, индуцированному действием малых доз ионизирующего излучения от инкорпориро-ванных изотопов Cs137 и Cs134, выделяемых с мочой.

Сегодня уже доказано, что низкие дозы иони-зирующего излучения таят в себе такой же риск инициации и промоции рака, как и высокие [6].

Известно, что в условиях постоянного дей-ствия свободных радикалов, продуцируемых под влиянием радиации, гипоксии и других вредных явлений, мишенью для которых служит транс-крипционный фактор – ядерный фактор каппа-Β (NF-κΒ) с его двумя важнейшими субъединица-ми полипептидов р50 и р65, происходит прямая или опосредованная модуляция других сигналь-ных каскадов [7]. Так, в этот процесс вовлекается

УР

ОЛ

ОГИ

ЯРезультаты исследования


и р38-митогенактивированная протеинкиназа, ко торая особенно чувствительна к стрессам, вызы-ваемым даже малыми дозами радиации и воспа-лительными цитокинами. При этом р50/p65 – ак-тивные трансактивирующие полипептиды NF-κΒ, которые индуцируют различные гены, участвую-щие в процессах пролиферации, апоптоза, а сле-довательно, и канцерогенеза.

Как показали наши предыдущие исследования, при хроническом долговременном действии ма-лых доз ионизирующего излучения на слизистую оболочку мочевого пузыря развивается по мень-шей мере два эффекта:

1) прямая индукция оксидативного стресса вследствие радиационного повреждения ДНК, так как ионизирующее излучение является прямым источником реактивных кислородных частиц;

2) непрямое действие с развитием воспалитель-ного процесса, сопровождающегося нарушения-ми гомеостаза, а также образованием оксида азо-та (NO). Последний, в свою очередь, запускает каскады онкогенных реакций, инициированных, возможно, мутациями гена р53 на сайтах, вклю-чающих CpG-динуклеотиды [8].

Аналогичные процессы выявлены нами при ис-следовании предстательной железы [9]. У боль-ных доброкачественной гиперплазией простаты, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, наблюдалась достоверно более вы-сокая экспрессия маркера повреждения ДНК γ-Н2АХ и маркера оксидативного стресса инду-цибельной NO-синтазы (iNOS). Особенно высо-кий уровень экспрессии этих маркеров наблю-дался в зонах хронического воспаления, которое в этой группе больных отличалось развитием пролиферативных диспластических процессов, фокальной атрофией многих ацинусов и значи-тельными склеротическими изменениями в со-единительной ткани стромы железы. Такие па-тологические признаки были определены нами как хронический атипичный пролиферативный простатит, основной особенностью которого яв-ляется наличие множественных очагов пролифе-ративной воспалительной атрофии [9].

Проблема хронической инфекции и воспаления рассматривается сегодня как фактор риска многих локализаций рака у человека. Известно, что реак-тивные частицы кислорода и азота, образующие-ся в очаге воспаления, играют определенную роль в мультистадийном процессе канцерогенеза. Оксид азота, известный в качестве токсичного вещества со свойствами свободных радикалов, синтезирует-ся из L-аргинина при помощи iNOS. Вторым воз-можным механизмом, участвующим в процессах инициации и промоции канцерогенеза в услови-ях оксидативного стресса, является способность индуцировать продукцию простагландинов, ко-торые образуются из арахидоновой кислоты с по-мощью ферментов циклооксигеназы (COX) (изо-формы СОХ-1 и СОХ-2). Ферменты СОХ являются P

УР

ОЛ

ОГИ

Я

Результаты исследования


важными медиаторами воспаления, их синтез обычно мгновенно стимулируется промоторами канцерогенеза.

Хронический цистит, в частности «чернобыль-ский» цистит, достаточно широко распространен в Украине среди лиц, проживающих длительное время в загрязненных радионуклидами регионах страны. Как показали наши исследования, во мно-жественных биоптатах стенки мочевого пузыря, удаленных у таких больных во время открытой чреспузырной простатэктомии по поводу доброка-чественной гиперплазии предстательной железы, обнаруживались яркие проявления оксидативно-го стресса. Наличие последнего подтверждалось высокой экспрессией упомянутых выше iNOS, СОХ-2, а также важного и наиболее чувствитель-ного маркера оксидативного повреждения ДНК – 8-гидрокси-2’-дезоксигуанозина (8-OHdG), что сопровождалось мутационной инактивацией гена р53 с частыми транзициями G:C на A:T в CpG-динуклеотидах с «горячей точкой» в кодоне 245 у 53% пациентов с «чернобыльским» циститом [10].

Результаты эпидемиологического исследова-ния, проведенного сотрудниками ГУ «Институт урологии НАМН Украины», свидетельствуют о стойком повышении частоты почечно-клеточ-ного рака (ПКР) среди населения Украины и осо-бенно в загрязненных радионуклидами областях, где темпы роста и прироста заболеваемости пре-вышают аналогичные показатели по стране. Наиболее интенсивный рост наблюдается в Жи-томирской и Черниговской областях. Следует подчеркнуть, что сейчас уровень заболеваемо-сти выше среди мужчин. Тем не менее в отличие от данных по Украине прирост заболеваемости ПКР среди женщин в «скомпрометированных» областях существенно выше, чем среди мужчин.

Результаты морфологических исследований сви-детельствуют, что у больных ПКР, длительное время проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Украины, в частности в Киеве, наблю-дается комплекс прогностически неблагоприятных признаков. Они связаны с возросшей частотой слу-чаев ПКР высокой гистологической степени зло-качественности, повышенной пролиферативной активностью клеток опухоли, а также гиперэкспрес-сией онкопротеинов K-ras и с-erbB-2 [11]. Следует отметить, что K-ras и с-erbB-2-позитивные случаи ПКР связаны с высокой вероятностью развития ме-тастазов [12, 13]. Выявленная в ходе исследований неблагоприятная тенденция роста заболеваемости ПКР в загрязненных радионуклидами регионах с изменением биологии опухоли убедительно сви-детельствует об экологическом патоморфозе ПКР в Украине после Чернобыльской катастрофы.

Таким образом, проведенные нами ранее иссле-дования позволяют утверждать о наличии пря-мой зависимости между оксидативным стрессом, индуцированным продолжительным действием малых доз ионизирующей радиации на людей,

проживающих более 20 лет на загрязненных радионуклидами территориях, и развитием у них специфических заболеваний, поражающих как почки, мочевой пузырь, так и предстательную железу. Последние должны рассматриваться как предраковые состояния.

Выявленные молекулярные особенности пато-генеза урологических заболеваний у жителей за-грязненных радионуклидами регионов Украины требуют изменения подходов как к лечению таких больных с целью достижения максимальной его эффективности, так и к профилактике развития последующей онкологической патологии. Опти-мальный препарат для терапии рассмотренных выше заболеваний должен обладать минимальной токсичностью, быть пригодным для длительного применения и, главное, иметь точки приложения в патогенетической цепи каждого заболевания. Ос-новываясь на полученных нами данных о молеку-лярных особенностях патогенеза, можно выделить несколько точек приложения препарата для лечения всех рассматриваемых урологических заболеваний:

● уменьшение количества инкорпорирован-ных радионуклидов;

● ускорение элиминации радионуклидов из организма;

● увеличение стойкости к действию ионизиру-ющей радиации и оксидативного стресса;

● антибактериальное действие; ● противовоспалительный эффект; ● антипролиферативные свойства.

В этом аспекте препарат Канефрон® Н, вы-пускаемый компанией «Бионорика СЕ» (Герма-ния), имеет существенные преимущества. Вне спектра его действия остается только инкорпора-ция радионуклидов.

Активной субстанцией Канефрона Н является специальный экстракт BNO 1040, стандартизо-ванный по содержанию биологически активных веществ лекарственных растений – листьев роз-марина (Folia Rosmarini), травы золототысячника (Herba Centaurii) и корня любистка обыкновен-ного (Radix Levistici). Благодаря эффективной комбинации ингредиентов Канефрон Н оказы-вает комплексное действие на почки и мочевые пути. Спазмолитические, антимикробные и ди-уретические свойства препарата давно изучены и доказаны результатами многочисленных ис-следований [14]. Они послужили основанием для показаний к применению этого лекарственного средства у пациентов с воспалительными заболе-ваниями почек и мочевых путей инфекционной (цистит, пиелонефрит) и неинфекционной (гло-мерулонефрит, интерстициальный нефрит, мо-чекаменная болезнь) природы. Мягкий диурети-ческий эффект препарата обусловлен в основном действием эфирных масел розмарина и фенолкар-боновых кислот и не приводит к электролитным нарушениям. Антибактериальный эффект харак-терен для всех входящих в препарат экстрактов

УР

ОЛ

ОГИ



VE

GF

(va

scul

ar e

ndot

helia

l gro

wth

fact

or)

– со

суди

сты

й эн

доте

лиал

ьны

й ф

акто

р ро

ста.

Ри

су

но

к. М

ех

ан

изм

ы в

озд

ей

ств

ия К

ан

еф

ро

на

Н в

па

тоге

не

тич

ес

ко

й ц

еп

и з

аб

ол

ев

ан

ий

ор

ган

ов

мо

че

по

ло

во

й с

ис

тем

ы, и

ни

ци

ир

ов

ан

ны

х

дл

ите

ль

ны

м д

ей

ств

ие

м м

ал

ых

до

з и

он

изи

ру

ющ

его

изл

уч

ен

ия

Инк

орпо

раци

я из

отоп

ов C

s134 ,

C

s137

Соп

утст

вую

щая

ба

ктер

иаль

ная

инф

екци

я

Вы

деле

ние

изот

опов

Cs13

4 ,

Cs13

7 с

моч

ой

Экс

пози

ция

моч

и в

моч

евом

пу

зыре

Рад

иаци

онно

е по

вреж

дени

е Д

НК

Сво

бодн

ые

ради

калы

Кан

церо

гене

зР

епар

ация

ДН

К

NF

-kB

iNO

S

Ант

ибак

тери

альн

оеде

йств

ие

Ант

имут

аген

ное

дейс

твие

Диу

рети

ческ

ое

дейс

твие

Инг

ибир

ован

ие C

OX

-2,

прот

ивов

оспа

ли те

льно

е де

йств

ие

Ант

иокс

идан

тное

де

йств

ие

Ант

ипро

лиф

ерат

ивно

е де

йств

ие

Ка

не

фр

он

Н

Мут

ации

Вос

пале

ние

CO

X-2

VE

GF

Про

лиф

ерац

ия

УР

ОЛ

ОГИ

Я



растений и объясняется бактерицидными и бак-териостатическими свойствами фенолкарбоно-вых кислот, эфирных масел, а также флавоноидов (флавонов, флавонолов) – веществ, защищающих растения от микроорганизмов и активных в от-ношении широкого спектра грибов и бактерий (в т.ч. грамотрицательных). Спазмолитические свойства Канефрона Н обеспечиваются наличием в составе препарата флавоноидов, а также фтали-дов любистка, розмаринового масла и в меньшей степени фенолкарбоновых кислот [14]. Безопас-ность и низкая токсичность препарата подтверж-даются длительным опытом его клинического применения.

Благодаря указанным свойствам, высокой эф-фективности, безопасности и хорошей пере-носимости Канефрон Н несколько десятилетий широко используется для лечения и профилак-тики пиелонефритов и циститов, а также мочека-менной болезни. За эти годы накоплен огромный опыт клинического применения препарата [16]. Тем не менее данные исследований последних лет позволяют взглянуть на него по-новому.

При изучении химических соединений, выде-ленных из травы золототысячника, ученые об-наружили, что они проявляют антимутагенный эффект, действуя, вероятно, на процессы пост-репликативной репарации [17]. Антимутагенны-ми свойствами обладают также экстракты розма-рина [18-21] и розмариновое масло [21].

Исследуя спиртовой экстракт розмарина, S. Cheung и J. Tai [22] обнаружили его способ-ность снижать синтез NO, а также угнетать экспрессию мРНК интерлейкина-1β и COX-2 в моноцитах и макрофагах, активированных липо полисахаридами. Розмариновая кислота также угнетает экспрессию COX-2 [23].

Позже из экстрактов травы розмарина было вы-делено полифенольное соединение розманол [24], которое имеет высокую антиоксидантную и проти-вовоспалительную активность. Розманол угнетает активность белков iNOS и COX-2, а также экспрес-сию кодирующих их генов, снижая таким образом синтез NO и простагландина E

2. Другое соедине-

ние, выделенное из розмарина, – карнозол – пода-вляет синтез NO вследствие угнетения транскрип-ции фактора NF-κΒ [25]. Дальнейшее изучение полифенолов розмарина, карнозола и карнозино-вой кислоты выявило их антипролиферативную активность, связанную с влиянием на клеточный цикл за счет изменения уровней экспрессии цикли-на B1, циклина А [26] и циклинзависимых киназ p21WAF1, p27Kip1 [27]. Результаты более поздних исследований подтвердили сильный антипролифе-ративный эффект карнозиновой кислоты на куль-туры опухолевых клеток человека, включая клетки аденокарциномы простаты DU-145 и PC-3 [28].

Рассмотренные данные свидетельствуют о про-тивовоспалительном, антимутагенном, а главное, об антиоксидантном действии растительных экс-

трактов, входящих в состав Канефрона Н. Таким образом, препарат может быть рекомендован для лечения заболеваний, связанных с оксидатив-ным стрессом и повреждением ДНК мутагенами. К ним относится «чернобыльский» цистит и спец-ифические поражения почек. Антипролифератив-ное действие составляющих препарата на культуры клеток рака простаты позволяет нам рекомендо-вать его назначение больным хроническим проста-титом, проживающим на загрязненных радиону-клидами территориях, при отсутствии клинически значимой обструктивной симптоматики.

Клинические исследования Канефрона Н сви-детельствуют о высокой эффективности препарата при лечении и профилактике радиационных цисти-тов, возникающих вследствие лучевой терапии орга-нов малого таза у онкологических больных [29, 30].

Учитывая вышеизложенные данные, можно ут-верждать, что препарат Канефрон Н имеет точки приложения в патогенетических цепях всех рас-смотренных заболеваний (рис.), а именно:

● воздействие на бактериальный компонент простатита и цистита за счет антибактери-альных свойств;

● увеличение диуреза, которое приводит к раз-ведению мочи, снижению в ней концентра-ции радиоактивных изотопов цезия и ускоре-нию их элиминации из организма;

● снижение выраженности хронического окси-дативного стресса – основного патогенетиче-ского звена рассмотренных патологий;

● противодействие повреждениям ДНК, воз-никающим вследствие как прямого действия радиоактивного излучения, так и влияния свободных радикалов;

● ингибирование COX-2, обеспечивающее противовоспалительный и антипролифера-тивный эффект;

● влияние на компоненты клеточного цикла, что противодействует пролиферации.

Таким образом, комплексный фитопрепарат Канефрон Н производства компании «Бионо-рика СЕ» может быть рекомендован для лечения комплекса урологических заболеваний, иници-ированных длительным действием малых доз ионизирующего излучения в виде инкорпори-рованных изотопов Cs137 и Cs134, и профилактики развития онкозаболеваний у лиц группы риска.

Л итература1. Richmond C.R. Accelerating the turnover of internally deposited

radiocesium // Monogr. Nucl. Med. Biol. – 1968. – No. 2. – P. 315-328.

2. Онкологічні захворювання в Україні 1993-2003 рр. – К., 2004. – 26 с.

3. Ser tel S., Eichhorn T., Plinkert P.K. et al. Chemical Composition

and antiproliferative activity of essential oil from the leaves of a medicinal

herb, Levisticum officinale, against UMSCC1 head and neck squamous

carcinoma cells // Anticancer Res. – 2011. – Vol. 31. – P. 185-191.

4. Возиан ов А.Ф., Романенко А.М., Клименко И.А. Предрак

и ранние формы рака мочевого пузыря. – К.: Здоров’я, 1994. – 223 с.

5. Konig J.E ., Senge T., Allhoff E.P. et al. Analysis of the inflammatory

network in benign prostate hyperplasia and prostate cancer // The

Prostate. – 2004. – Vol. 58. – P. 121-129.

УР

ОЛ

ОГИ



6. Little J.B. Radiation carcinogenesis // Carcinogenesis. – 2000. – Vol.

21. – P. 397-404.

7. Lawrence T., Be bien M., Liu G.Y. et al. IKKalpha limits macrophage

NF-kappaB activation and contributes to the resolution of inflammation

// Nature. – 2005. – Vol. 434. – P. 1138-1143.

8. Yamamoto S., Roman enko A., Wei M. et al. Specific p53 gene

mutations in urinary bladder epithelium after the Chernobyl accident

// Cancer Res. – 1999. – Vol. 59. – P. 3606-3609.

9. Возіанов О.Ф., Романе нко А.М., Чекалова А.О. і співавт.

Особливості канцерогенезу у передміхуровій залозі після аварії

на Чорнобильській АЕС (гістологічне та молекулярне дослідження)

// Журн. НАМН України. – 2011. – Т. 17. – P. 149-151.

10. Romanenko A., Morimura K., Wanibuchi H. et al. Increased

oxidative stress with gene alteration in urinary bladder urothelium after the

Chernobyl accident // Int J Cancer. – 2000. – Vol. 86. – P. 790-798.

11. Romanenko A., Morell-Quadr eny L., Nepomnyaschy V. et al. Radiation

sclerosing proliferative atypical nephropathy of peritumoral tissue of renal-

cell carcinomas after the Chernobyl accident in Ukraine // Virchows Archiv:

an international journal of pathology. – 2001. – Vol. 438. – P. 146-153.

12. Kozma L., Kiss I., Nagy A. et al. Investigation of c-myc and K-ras

amplification in renal clear cell adenocarcinoma // Cancer Lett. – 1997. –

Vol. 111. – P. 127-131.

13. Seliger B., Rongcun Y., Atkins D . et al. HER-2/neu is expressed

in human renal cell carcinoma at heterogeneous levels independently

of tumor grading and staging and can be recognized by HLA-A2.1-restricted

cytotoxic T lymphocytes // Int J Cancer. – 2000. – Vol. 87. – P. 349-359.

14. Пасечников С.П., Никитин О.Д. Фитоп репарат

Канефрон® Н в урологической практике: гармония растительной

терапии // Здоровье мужчины. – 2005. – № 2. – С. 104-108.

15. Lemonica I.P., Damasceno D.C., di-Stas i L.C. Study of the

embryotoxic effects of an extract of rosemary (Rosmarinus officinalis L.)

// Braz J Med Biol Res. – 1996. – Vol. 29. – P. 223-227.

16. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и др. Применение расти-

тельного препарата Канефрон® Н у больных с хроническим циститом

и мочекаменной болезнью // Урология (Москва). – 2005. – С. 29-33.

17. Schimmer O., Mauthner H. Polymethoxylated x anthones from

the herb of Centaurium erythraea with strong antimutagenic properties

in Salmonella typhimurium // Planta Med. – 1996. – Vol. 62. – P. 561-564.

18. Offord E.A., Mace K., Ruffieux C. et al. Rosem ary components

inhibit benzo[a]pyrene-induced genotoxicity in human bronchial cells

// Carcinogenesis. – 1995. – Vol. 16. – P. 2057-2062.

19. Singletary K.W., Nelshoppen J.M. Inhibition of 7, 12-dimethylbenz[a]

anthracene (DMBA)-induced mammary tumorigenesis and of in vivo

formation of mammary DMBA-DNA adducts by rosemary extract

// Cancer Lett. – 1991. – Vol. 60. – P. 169-175.

20. Huang M.T., Ho C.T., Wang Z.Y. et al. Inhibition of skin

tumorigenesis by rosemary and its constituents carnosol and ursolic acid

// Cancer Res. – 1994. – Vol. 54. – P. 701-708.

21. Fahim F.A., Esmat A.Y., Fadel H.M. et al. Allied studie s on the

effect of Rosmarinus officinalis L. on experimental hepatotoxicity and

mutagenesis // Int J Food Sci Nutr. – 1999. – Vol. 50. – P. 413-427.

22. Cheung S., Tai J. Anti-proliferative and antioxidant prope rties of rosemary

Rosmarinus officinalis // Oncol Rep. – 2007. – Vol. 17. – P. 1525-1531.

23. Scheckel K.A., Degner S.C., Romagnolo D.F. Rosmarinic acid

an tagonizes activator protein-1-dependent activation of cyclooxygenase-2

expression in human cancer and nonmalignant cell lines // J Nutr. –

2008. – Vol. 138. – P. 2098-2105.

24. Lai C.S., Lee J.H., Ho C.T. et al. Rosmanol potently inhibits

li popolysaccharide-induced iNOS and COX-2 expression through

downregulating MAPK, NF-kappaB, STAT3 and C/EBP signaling

pathways // J Agric Food Chem. – 2009. – Vol. 57. – P. 10990-10998.

25. Lo A.H., Liang Y.C., Lin-Shiau S.Y. et al. Carnosol, an antioxidant

in rosemary, suppresses inducible nitric oxide synthase through

down-regulating nuclear factor-kappaB in mouse macrophages

// Carcinogenesis. – 2002. – Vol. 23. – P. 983-991.

26. Visanji J.M., Thompson D.G., Padfield P.J. Induction of G2/M

phase cel l cycle arrest by carnosol and carnosic acid is associated with

alteration of cyclin A and cyclin B1 levels // Cancer Lett. – 2006. – Vol.

237. – P. 130-136.

27. Steiner M., Priel I., Giat J. et al. Carnosic acid inhibits proliferation

and augments differentiation of human leukemic cells induced

by 1,25-dihydroxyvitamin D3 and retinoic acid // Nutr Cancer. –

2001. – Vol. 41. – P. 135-144.

28. Yesil-Celiktas O., Sevimli C., Bedir E. et al. Inhibitory effects of rosemar y

extracts, carnosic acid and rosmarinic acid on the growth of various human

cancer cell lines // Plant Foods Hum Nutr. – 2010. – Vol. 65. – P. 158-163.

29. Каприн А.Д., Костин А.А., Меских А.В. и соавт. Эффективность

препарата «Канефро н Н» у онкологических больных, получающих луче-

вую терапию на органы малого таза // Врачебное сословие (Москва). –

2006. – С. 43-44.

30. Образцов И.Г., Антонов С.М., Бердова С.Ю. и соавт. Опыт кли-

нического применения п репарата Канефрон® Н для профилактики

ранних лучевых циститов у больных со злокачественными новооб-

разованиями органов малого таза // Здоровье Украины. – 2005. –

№ 6 (115). – С. 1-2.

P

Езда на велосипеде снижает качество спермы

Американские ученые обнаружили, что у вело-сипедистов может ухудшаться качество спермы. Исследованием доказано, что езда на велосипе-де в течение пяти часов и более вдвое повышает суммарный риск низкой концентрации спермы и плохой подвижности сперматозоидов.

Исследователи из Бостонского университе-та обследовали 2200 мужчин, обратившихся в клинику по лечению бесплодия. Все участники эксперимента не являлись профессиональны-ми спортсменами. У добровольцев были взяты анализы спермы. Кроме того, их опросили на предмет общего состояния здоровья и физиче-ской активности. После введения поправок на такие факторы, как употребление мультиви-таминов, масса тела, артериальное давление, предпочитаемый фасон нижнего белья и др., выяснилось, что при регулярных физических тренировках, даже с высокими нагрузками, ка-

чество спермы страдает не больше, чем в отсут-ствие физической активности.

Однако анализ с учетом специфики упраж-нений свидетельствует, что езда на велосипеде более пяти часов вдвое повышает суммарный риск низкой концентрации спермы и плохой подвижности сперматозоидов. В частности, оказалось, что более чем у 31% любителей ве-лосипеда снижена концентрация спермы про-тив 23% мужчин, не тренирующихся регулярно. Снижение подвижности сперматозоидов на-блюдалось почти у 40% велосипедистов, в то время как среди не тренирующихся – у 27%. По мнению руководителя исследования Лорен Уайз (Lauren Wise), это может быть обусловлено хроническим травмированием и повышением температуры яичек при езде на велосипеде.

Отчет о работе опубликован в журнале Fertility and Sterility.

http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/12/10/cycling/

ДАЙДЖЕСТ

УР

ОЛ

ОГИ

Я



Сексуальная активность и сердечно-сосудистые заболеванияНаучный бюллетень Американской ассоциации сердца

Предлагаем вашему вниманию краткий обзор научного бюллетеня Американ-ской ассоциации сердца (American Heart

Association, AHA), подготовленного в 2012 г. и одо бренного Американской ассоциацией уро-логов (American Urological Association, AUA), Об-ществом кардиоваскулярной ангиографии и ин-тервенции (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI), Обществом торакальных хирургов (Society of thoracic surgeons, STS), Аме-риканской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation, AACVPR), Международным обществом сексу-альной медицины (International Society for Sexual Medicine, ISSM), Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology Foundation, ACCF), Обществом сердечного ритма (Heart Rhythm Society, HRS) и Американским об-ществом сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America, HFSA).

Сексуальная активность (СА) – важный компо-нент качества жизни пациентов (как мужчин, так и женщин) с сердечно-сосудистыми заболевания-ми (ССЗ) и их партнеров. Причем многие из этих больных являются людьми пожилого возраста. Снижение СА и сексуальной функции – весь-ма распространенное явление среди пациентов с ССЗ, часто ассоциирующееся с тревожностью и депрессией. Этот документ является результатом синтеза и обобщения существующих научно-кли-нических данных, касающихся СА и заболеваний сердца. Целью данной работы было предоставле-ние рекомендаций врачам общей практики и ра-ботникам здравоохранения, а также поощрение (стимулирование) их к общению с пациентами по поводу СА. Уровень доказательности и клас-сификация рекомендаций, представленные в дан-ном обзоре, базируются на установленных крите-риях ACCF/AHA (табл.).

Реакции сердечно-сосудистой системы во время СА

В многочисленных исследованиях изучали ре-акции сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем при сексуальном возбуждении и коитусе. При этом преимущественно оценивали физиоло-гические реакции у мужчин во время гетеросексу-ального вагинального контакта. В процессе пред-варительных ласк частота сердечных сокращений (ЧСС), уровни систолического (САД) и диасто-

лического (ДАД) артериального давления (АД) повышались умеренно. Самые высокие значе-ния этих показателей отмечались в течение 10-15 с во время оргазма, с быстрым возвратом к исход-ным величинам. При этом мужчины и женщины имеют схожие нейроэндокринные и сердечно-со-судистые ответные реакции на сексуальное воз-буждение и половой контакт.

Исследования, проведенные преимущественно с участием молодых женатых мужчин, показали, что СА с постоянным сексуальным партнером сравнима с непродолжительной физической ак-тивностью легкой/умеренной интенсивности в диапазоне от 3 до 4 метаболических эквива-лентов (МЕТ) – подъем на два лестничных про-лета или быстрая ходьба. При этой нагрузке ЧСС редко превышала 130 уд/мин, а САД – 170 мм рт. ст. у лиц с нормальным его уровнем в покое. Од-нако одно из исследований с участием мужчин-нормотоников продемонстрировало значите-льные вариации пиковой ЧСС и АД в момент оргазма (Littles W.A., 1974).

Вследствие того, что большинство исследований, в которых оценивали сердечно-сосудистые эффек-ты СА, были проведены среди здоровых мужчин молодого/среднего возраста, сравнение потреб-ности миокарда в кислороде при сексуальном контакте с подъемом на два лестничных пролета не всегда является корректным. Такое сравнение слишком обобщенное и не подходит для мужчин в возрасте, со сниженными физическими каче-ствами или страдающих ССЗ. Поэтому, вероятно, более логично утверждать, что СА эквивалентна физической нагрузке от легкой до умеренной сте-пени в диапазоне 3-5 МЕТ с учетом способности индивидуума к выполнению физической нагрузки. Некоторые пациенты, в частности лица старшего возраста, могут иметь трудности в достижении оргазма по медицинским или эмоциональным причинам. В попытке достижения кульминации (оргазма) вероятно они могут довести себя до силь-ного изнеможения, что сопровождается высокой нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Сексуальная активность и сердечно-сосудистый риск

СА и стенокардияКоитальная стенокардия (angina d’amur) –

это приступ стенокардии, возникающий в те-чение нескольких минут или часов после СА.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

ЫАктуальная тема


Та

бл

иц

а. К

ла

сс

иф

ик

ац

ия р

ек

ом

ен

да

ци

й и

ур

ов

не

й д

ок

аза

тел

ьн

ос

ти

СТЕП

ЕНЬ

ЛЕЧ

ЕБНО

ГО Э

ФФ

ЕКТА

КЛАС

С I

Поль

за >

>> Р

иск

Про

цеду

ра/л

ечен

ие Д

ОЛЖ

НО

БЫТЬ

вы

полн

ено/

назн

ачен

о

КЛАС

С IIA

По

льза

>>

Риск

Н

еобх

одим

ы д

опол

ните

льны

е ис

след

ован

ия с

кон

крет

ным

и це

лям

и. Ц

ЕЛЕС

ООБР

АЗНО

вы

-по

лнит

ь пр

оцед

уру/

назн

ачит

ь ле

чени

е

КЛАС

С IIB

По

льза

Р

иск

Нео

бход

имы

доп

олни

тель

ные

иссл

едов

ания

с ш

ирок

ими

целя

-м

и; м

огут

бы

ть п

олез

ны д

анны

е до

полн

ител

ьны

х ре

гист

ров.

П

роце

дура

/леч

ение

МОЖ

ЕТ Б

ЫТЬ

ра

с см

отре

но

КЛАС

С III

Нет

пол

ьзы

или

КЛ

АСС

III В

редн

о

Проц

едур

а/Те

стЛ

ечен

ие

Клас

с III

:Н

ет п

ольз

ыН

етпо

льзы

Пол

ьза

не

дока

зана

Клас

с III

:Вр

едно

Высо

кая

стои

мос

тьБе

спол

езно

или

вр

едно

Вред

но д

ля

паци

ента

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ (ТОЧНОСТИ) ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧНИЯ

Уров

ень

А •

Мно

гочи

слен

ные

попу

ляци

он-

ные

иссл

едов

ания

* •

Дан

ные

полу

чены

из

мно

го-

числ

енны

х ра

ндом

изир

ован

ных

клин

ичес

ких

испы

тани

й ил

и м

етаа

нали

зов

• Ре

ком

енда

ции:

про

цеду

ра и

ли

лече

ние

поле

зно/

эфф

екти

вно

• Д

оста

точн

ая д

осто

верн

ость

, по

дтве

ржде

нная

рез

ульт

атам

и м

ного

числ

енны

х ра

ндом

изи-

рова

нны

х ис

след

ован

ий и

ли

мет

аана

лизо

в

• Ре

ком

енда

ции

в по

льзу

про

це-

дуры

или

леч

ения

, явл

яющ

егос

я по

лезн

ым

/эф

фек

тивн

ым

•

Есть

нек

отор

ые

прот

ивор

ечия

в

резу

льта

тах

мно

гочи

слен

ных

ранд

омиз

иров

анны

х ис

след

ова-

ний

или

мет

аана

лизо

в

• Ре

ком

енда

ции

о це

лесо

обра

з-но

сти/

эфф

екти

внос

ти п

рим

ене-

ния

уста

новл

ены

мен

ее т

очно

•

Сущ

еств

уют

знач

ител

ьны

е пр

отив

ореч

ия в

рез

ульт

атах

мно

-го

числ

енны

х ра

ндом

изир

ован

ных

иссл

едов

аний

или

мет

аана

лизо

в

• Ре

ком

енда

ции,

что

про

цеду

ра и

ли л

ечен

ие

не п

олез

но/н

е эф

фек

тивн

о и

мож

ет б

ыть

вр

едно

•

Дос

тато

чная

дос

тове

рнос

ть, п

одтв

ерж

ден-

ная

резу

льта

там

и м

ного

числ

енны

х ра

ндом

изи-

рова

нны

х ис

след

ован

ий и

ли м

етаа

нали

зов

Уров

ень

В •

Огр

анич

енно

е чи

сло

попу

ляци

-он

ных

иссл

едов

аний

* •

Дан

ные

полу

чены

из

одно

го

ранд

омиз

иров

анно

го и

ли н

е-ск

ольк

их н

еран

дом

изир

ован

ных

иссл

едов

аний

• Ре

ком

енда

ции:

про

цеду

ра и

ли

лече

ние

поле

зно/

эфф

екти

вно

• Д

осто

верн

ость

осн

ован

а на

од

ном

ран

дом

изир

ован

ном

или

не

скол

ьких

нер

андо

миз

иров

ан-

ных

клин

ичес

ких

иссл

едов

ания

х

• Ре

ком

енда

ции

в по

льзу

леч

е-ни

я ил

и пр

оцед

уры

, явл

яющ

ейся

по

лезн

ой/э

фф

екти

вной

•

Им

еютс

я от

дель

ные

прот

ивор

е-чи

я в

одно

м р

андо

миз

иров

анно

м

или

неск

ольк

их н

еран

дом

изир

о-ва

нны

х ис

след

ован

иях

• Ре

ком

енда

ции

о це

лесо

обра

з-но

сти/

эфф

екти

внос

ти п

рим

ене-

ния

уста

новл

ены

мен

ее т

очно

•

Им

еютс

я зн

ачит

ельн

ые

прот

и-во

речи

я в

одно

м р

андо

миз

иро-

ванн

ом и

ли н

еско

льки

х не

ранд

о-м

изир

ован

ных

иссл

едов

ания

х

• Ре

ком

енда

ции,

что

про

цеду

ра и

ли л

ечен

ие

не п

олез

но/н

е эф

фек

тивн

о и

мож

ет б

ыть

вр

едно

•

Дос

тове

рнос

ть о

снов

ана

на о

дном

ран

дом

и-зи

рова

нном

или

нес

коль

ких

нера

ндом

изир

о-ва

нны

х ис

след

ован

иях

Уров

ень

С •

Край

не о

гран

ичен

ное

числ

о по

-пу

ляци

онны

х ис

след

ован

ий*

• То

лько

еди

ное

мне

ние

(кон

-се

нсус

) экс

перт

ов, т

емат

ичес

кие

иссл

едов

ания

(слу

чаи)

или

ста

ндар

т ле

чени

я

• Ре

ком

енда

ции:

про

цеду

ра и

ли

лече

ние

поле

зно/

эфф

екти

вно

• То

лько

мне

ние

эксп

ерто

в, т

ема-

тиче

ские

исс

ледо

вани

я (с

луча

и)

или

стан

дарт

леч

ения

• Ре

ком

енда

ции

в по

льзу

леч

е-ни

я ил

и пр

оцед

уры

, явл

яющ

ейся

по

лезн

ой/э

фф

екти

вной

•

Толь

ко р

асхо

жде

ния

во м

нени

и эк

спер

тов,

тем

атич

ески

х ис

сле-

дова

ниях

(слу

чаи)

или

ста

ндар

тах

лече

ния

• Ре

ком

енда

ции

о це

лесо

обра

з-но

сти/

эфф

екти

внос

ти п

рим

ене-

ния

уста

новл

ены

мен

ее т

очно

•

Толь

ко р

асхо

жде

ния

во м

нени

и эк

спер

тов,

тем

атич

ески

х ис

сле-

дова

ниях

(слу

чаи)

или

ста

ндар

тах

лече

ния

• Ре

ком

енда

ции,

что

про

цеду

ра и

ли л

ечен

ие

не п

олез

но/н

е эф

фек

тивн

о и

мож

ет б

ыть

вр

едно

•

Толь

ко м

нени

е эк

спер

тов,

тем

атич

ески

е ис

-сл

едов

ания

(слу

чаи)

или

ста

ндар

т ле

чени

я

Фра

зы, р

еком

енду

емы

е дл

я тр

ак-

това

ния

реко

мен

даци

й*

след

ует

реко

мен

дова

но

пока

зано

по

лезн

о/эф

фек

тивн

о/вы

годн

о

целе

сооб

разн

о м

ожет

бы

ть п

олен

о/эф

фек

тивн

о/

выго

дно

веро

ятно

рек

омен

дова

но

или

пока

зано

мож

но/м

ожет

бы

ть р

ассм

отре

но

мож

но/м

ожет

бы

ть ц

елес

ообр

азно

по

льза

/эф

фек

тивн

ость

не

изв

естн

ы/н

е яс

ны/н

е то

чны

или

не

оче

нь х

орош

о ус

тано

влен

ы

Клас

с III

: Н

ет п

ольз

ы

не р

еком

ендо

вано

не

пок

азан

о не

дол

жно

бы

ть п

рове

дено

не

пол

езно

/ не

эф

фек

тивн

о/

не в

ыго

дно

Клас

с III

:Вр

едно

поте

нциа

льно

вре

дно

прич

ина

вред

а ас

соци

ируе

тся

с по

вы-

шен

ной

забо

лева

емос

тью

и

смер

тнос

тью

не

дол

жно

бы

ть п

ро-

веде

но

Фра

зы д

ля с

равн

ения

эф

фек

тив-

ност

и ле

чени

е/ст

рате

гия

А ре

ком

ендо

-ва

но/п

оказ

ано

пред

почт

ител

ьно

в ср

авне

нии

с В

лече

ние

А пр

иори

тетн

о по

сра

в-не

нию

с В

лече

ние/

стра

теги

я А

реко

мен

до-

вано

/пок

азан

о во

змож

но б

олее

пр

едпо

чтит

ельн

о в

срав

нени

и с

В це

лесо

обра

зно

пред

поче

сть

лече

-ни

е А

по с

равн

ению

с В

Реко

мен

даци

и с

уров

нем

док

азат

ельн

ости

B и

ли C

не

озна

чает

, что

рек

омен

даци

я сл

аба.

Мно

гие

важ

ные

клин

ичес

кие

вопр

осы

, рас

смат

рива

емы

е в

дире

ктив

ах, н

е по

ддаю

тся

клин

ичес

ким

исп

ыта

ниям

. Хо

тя р

андо

миз

иров

анны

е ис

след

ован

ия н

е до

ступ

ны, м

ожет

бы

ть о

чень

чет

кое

пони

ман

ие т

ого,

что

кли

ниче

ские

осо

бенн

ости

тес

та и

ли т

ерап

ия я

вляю

тся

поле

зны

ми

и эф

фек

тивн

ым

и.

*Дан

ные

по к

лини

ческ

им и

спы

тани

ям и

ли р

еест

рам

о п

ольз

е/эф

фек

тивн

ости

в р

азны

х по

дгру

ппах

: по

полу

, воз

раст

у, а

нам

незу

диа

бета

, ИМ

, СН

, исп

ольз

ован

ию а

спир

ина.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Коитальная стенокардия составляет менее чем 5% всех приступов стенокардии. Она редко раз-вивается у мужчин, у которых не возникают та-кие приступы во время энергичных физических упражнений, и характерна для тех, кто ведет малоподвижный образ жизни, страдает тяжелой коронарной болезнью сердца и испытывает сте-нокардию при минимальной физической актив-ности. Если пациент во время теста с физической нагрузкой в состоянии достичь расхода энергии от 3 до 5 МЕТ без развития ишемии, то риск воз-никновения ее во время СА очень низок.

Сексуальная активность и инфаркт миокарда (ИМ)

Метаанализ четырех исследований, в которых участвовали 50-74% мужчин в возрасте 50-70 лет, показал, что СА ассоциировалась с повышени-ем относительного риска (ОР) возникновения ИМ в 2,7 раза в сравнении с периодом воздер-жания. При этом у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе ОР развития ИМ не был выше, чем у остальных участников. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, ОР возникновения ИМ был равен 3,0, в то время как у физически активных мужчин – 1,2. Иссле-дование Stockholm Heart Epidemiology Programme с участием пациентов, перенесших ИМ (50% женщины), показало аналогичные результаты. Так, ОР развития ИМ во время секса у малопод-вижных пациентов выше в 4,4 раза, в то время как у физически активных лиц ОР составляет 0,7.

Несмотря на то что СА ассоциируется с по-вышенным риском сердечно-сосудистых собы-тий, абсолютная частота их очень мизерная. Это объяс няется малой продолжительностью сексу-ального контакта по отношению ко всему перио-ду времени при наличии риска ИМ или ишемии. СА является причиной развития острого ИМ ме-нее чем в 1% всех случаев. Повышение абсо-лютного риска развития ИМ, ассоциированное с СА в течение одного часа в неделю, составляло 2-3 случая на 10 000 человек в год. У пациентов с более высоким привычным уровнем СА повы-шение этого риска было менее выражено по срав-нению с теми, у кого привычный уровень СА был ниже. Для лиц с предшествующим ИМ ежегод-ный риск повторного ИМ или смерти был оценен в 10% или менее 3%, если у мужчин была хорошая толерантность к физической нагрузке. У таких пациентов наличие СА транзиторно повышало риск повторного ИМ или смерти с 10 до 20-30 случаев на 1 млн/ч.

Сексуальная активность и желудочковая аритмия/внезапная смерть

По результатам аутопсии в 5559 случаях вне-запной смерти, 34 (0,6%) из них произошли во время сексуального контакта (Ueno M., 1963). Два аналогичных исследования демонстрируют

схожие показатели (0,6-1,7%) случаев внезап-ной смерти, связанных с СА (Krauland W., 1976; Parzeller M., 1999). Подавляющее большинство (82-93%) пациентов, умерших во время коитуса, были мужчинами, две трети из них (75%) скон-чались во время внебрачного секса, чаще всего с более молодыми партнершами, в непривычной обстановке и/или после обильного приема пищи и алкоголя. Повышение абсолютного риска вне-запной смерти, связанное с одним дополнитель-ным часом СА в неделю, составило менее одного случая на 10 000 человеко-лет.

На сегодняшний день имеется недостаточно данных об эффекте СА у пациентов с наличием или риском возникновения желудочковых арит-мий. В исследовании с участием мужчин, пере-несших ИМ, СА не провоцировала повышение желудочковой эктопической активности в срав-нении с другими видами деятельности (Paolillo V., 1981). Результаты другого исследования показа-ли, что у лиц мужского пола, перенесших ИМ, частота желудочковых эктопий и других нару-шений ритма во время секса была ниже, чем при стандартном тестировании с физической на-грузкой (Kavanagh T., 1977). В небольшом иссле-довании с участием 43 пациентов (в т.ч. восемь женщин) с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) ОР возникновения та-хиаритмии был сопоставим при физическом на-пряжении, эмоциональном стрессе и СА.

Сексуальная активность и ССЗ: общие рекомендации1. Женщины с ССЗ должны быть проконсуль-

тированы по поводу безопасности и целесо-образности контрацепции и беременности (І; С).

2. Если пациенты с ССЗ желают начать или возо б новить СА, следует тщательно изучить анамнез их болезни и провести физикальное обследование (ІІа; С).

3. СА возможна у тех мужчин с ССЗ, которые в соответствии с клинической оценкой имеют низкий риск кардиоваскулярных осложнений (ІІа; В).

4. Стресс-тест с физической нагрузкой рекомен-дован лицам, которые не относятся к группе низкого сердечно-сосудистого риска или у них он неизвестен. Тест проводится с целью оцен-ки физических возможностей, вероятности развития ишемии или аритмий (ІІа; С).

5. СА возможна у тех пациентов, которые могут выполнить физическую нагрузку в диапазоне 3-5 МЕТ без стенокардии, сильной одышки, ишемических изменений сегмента ST, циано-за, гипотензии или аритмии (ІІа; С).

6. Сердечно-сосудистая реабилитация и регуляр-ные физические упражнения могут быть по-лезны в снижении риска кардиоваскулярных осложнений во время секса у мужчин с ССЗ (ІІа; В).

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



7. Пациенты с нестабильными, декомпенсиро-ванными ССЗ и/или сопровождающимися выраженной симптоматикой должны воздер-живаться от СА до стабилизации состояния и оптимального контроля (ІІІ; С).

8. Лица, страдающие ССЗ, которые отмечают связь развития сердечно-сосудистых сим-птомов с СА, должны воздерживаться от нее до стабилизации состояния и оптимального контроля (ІІІ; С).

СА не противопоказана мужчинам и женщи-нам с ССЗ без или с минимальной симптомати-кой во время выполнения повседневной работы. Это пациенты, относящиеся к таким группам, как:

● стенокардия І или ІІ класса по канадской классификации (Canadian Cardiovascular Society Angina Classification);

● сердечная недостаточность (СН) І или ІІ функционального класса (ФК) по класси-фикации Нью-Йоркской ассоциации карди-ологов (New York Heart Association, NYHA);

● патология клапанов сердца легкой и умерен-ной степени тяжести;

● отсутствие симптомов после перенесенного ИМ; ● успешная коронарная реваскуляризация; ● основные типы врожденных пороков сердца; ● способность выполнить физическую нагруз-

ку в диапазоне 3-5 МЕТ без стенокардии, ишемических изменений ЭКГ, гипотензии, цианоза, аритмии или выраженной одышки.

У пациентов с нестабильным течением или декомпенсированными заболеваниями сердца, например нестабильная стенокардия, деком-пенсированная СН, неконтролируемая аритмия, тяжелое или выраженное симптоматичное забо-левание сердечных клапанов, СА должна быть отложена до стабилизации их состояния и опти-мального контроля. У мужчин, для которых спо-собность переносить физическую нагрузку или сердечно-сосудистый риск неизвестна, может быть использовано нагрузочное тестирование для оценки физического состояния и вероятно-сти развития симптомов ишемии, цианоза, гипо-тензии или аритмии.

Выполняемые во время сердечно-сосудистой реабилитации физические упражнения способ-ствуют повышению уровня максимальной физи-ческой работоспособности и снижению пиковой ЧСС во время коитуса. Регулярные физические нагрузки ассоциировались со снижением частоты ИМ во время сексуального акта. Таким образом, сердечно-сосудистая реабилитация и регулярное выполнение физических упражнений являются оправданной стратегией у пациентов с компен-сированными ССЗ, планирующих начало СА.

Кроме оценки физического состояния во вре-мя секса, у женщин следует рассмотреть воз-можность использования безопасных рекомен-дованных средств контрацепции и наступления

беременности. Особенно это касается пациенток с ССЗ, у которых имеются врожденные пороки сердца, заболевания клапанного аппарата или дилатационная кардиомиопатия.

Комбинированные оральные контрацептивы повышают риск тромбоэмболических осложне-ний. Рекомендации по их использованию при различных ССЗ представлены в других науч-ных источниках (Sable C., Foster E. et al., 2011). Беременность ассоциируется с физиологиче-скими изменениями, которые могут негативно повлиять на женщин с определенной сердеч-но-сосудистой патологией. В частности, это ка-сается пациенток, которые находятся на анти-коагулянтной терапии (варфарин), поскольку использование этого препарата связано с риском как для плода (тератогенные эффекты), так и для матери (опасность кровотечений). В противопо-ложность этому неадекватная антикоагулянтная терапия может привести к таким осложнениям, как тромбоз искусственных клапанов сердца и тромбоэмболия.

Сексуальная активность при некоторых ССЗ

Ишемическая болезнь сердцаРекомендации1. СА разрешена следующим категориям паци-

ентов: ● при отсутствии или легкой степени тяжести

стенокардии (ІІа; В); ● через 1 нед и более после неосложненного

ИМ, если мужчина не испытывает симпто-мов ишемии во время физической активно-сти легкой или умеренной интенсивности (ІІа; С).

2. У лиц, которые прошли полную реваскуля-ризацию коронарных артерий (ІІа; В), СА может быть возобновлена:

● через несколько дней после чрескожно-го вмешательства на коронарных артериях (Рercutaneous Сoronary Іntervention, РСI), если в области сосудистого доступа нет ос-ложнений (ІІа; С) или

● через 6-8 нед после стандартного аортоко-ронарного шунтирования (standard coronary artery bypass graft surgery), если место разреза заживает без особенностей (ІІа; В).

3. При проведении некоронарного вмешатель-ства на открытом сердце СА может быть возоб-новлена через 6-8 нед после операции при нор-мальном заживлении раны (ІІа; С).

4. У пациентов с неполной реваскуляризаци-ей коронарных артерий применяют стресс-тест с физической нагрузкой для оценки длительно-сти и тяжести резидуальной ишемии (ІІb; С).

5. CА должна быть отложена у мужчин с неста-бильной или рефрактерной стенокардией до ста-билизации их состояния и оптимизации лечения (IIIa; C).

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Сердечная недостаточность Рекомендации

1. СА показана пациентам с компенсированной СН и/или по классификации NYHA І или ІІ ФК (ІІа; В).

2. СА не рекомендуется при декомпенсирован-ной или тяжелой СН (NYHA ІII или ІV ФК) до стабилизации состояния или оптимизации лечения (ІII; С).

Заболевания клапанов сердцаРекомендации

1. СА показана пациентам с легким или умеренно тяжелым заболеванием клапанов сердца при полном отсутствии или минимальной симпто-матике (ІІа; С).

2. СА разрешается мужчинам с нормально функ-ционирующими искусственными клапана-ми сердца, после успешной пластики клапа-нов и эндоваскулярных клапанных операций (ІІа; С).

3. СА нежелательна у лиц с тяжелыми или выра-женными симптомами заболеваний клапанов сердца до стабилизации состояния и оптими-зации лечения (ІII; С).

Аритмии, наличие водителя ритма и ИКДРекомендации

1. СА разрешается: ● пациентам с фибрилляцией и трепетанием

предсердий с хорошо контролируемой ЧСС (ІІа; С);

● мужчинам с анамнезом узловой атриовен-трикулярной тахикардии по механизму re-entry, атриовентрикулярной тахикардии по механизму re-entry или предсердной та-хикардии с контролируемыми нарушениями ритма (ІІа; С);

● лицам с водителем ритма (ІІа; С); ● при наличии ИКД для первичной профилак-

тики (ІІа; С); ● при наличии ИКД для вторичной профилак-

тики, в случаях если физическая активность средней интенсивности ( 3-5 МЕТ) не вы-зывает желудочковой тахикардии или фи-брилляции и у лиц, не получающих частые и множественные разряды (С).

2. От СА должны воздерживаться: ● пациенты с фибрилляцией предсердий,

с плохо контролируемым желудочковым ритмом, неконтролируемыми или симпто-матическими суправентрикулярными арит-миями, а также со спонтанными или вызван-ными физической нагрузкой приступами желудочковой тахикардии до момента, когда эти состояния будут оптимально контроли-роваться (ІII; С);

● больные с ИКД, которые получают множе-ственные разряды, до стабилизации ритма или оптимизации его контроля (ІII; С).

Врожденные пороки сердцаРекомендацииСА показана большинству пациентов с врож-

денными пороками сердца при отсутствии деком-пенсации, выраженной СН, а также тяжелой и/или значимой симптоматики клапанной болезни сердца или неконтролируемой аритмии (ІІа; С).

Гипертрофическая кардиомиопатияРекомендации

1. СА допустима у большинства пациентов с ги-пертрофической кардиомиопатией (ІІа; С).

2. От СА следует воздержаться мужчинам при тя-желом течении данного заболевания до стаби-лизации состояния (ІII; С).

Сердечно-сосудистые лекарственные средства и сексуальная функция

Прием сердечно-сосудистых препаратов, спо-собных улучшать течение и выживаемость па-циентов с ССЗ, не должен прекращаться по со-ображениям потенциально негативного влияния на сексуальную функцию (ІII; С).

Фармакотерапия сексуальной дисфункции (СД) ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5)

Рекомендации1. ИФДЭ-5 эффективны при лечении эректиль-

ной дисфункции (ЭД) у пациентов со стабиль-ным течением ССЗ (І, А).

2. У больных тяжелым аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией безопас-ность применения ИФДЭ-5 неизвестна (ІIb; С).

3. Препараты ИФДЭ-5 не рекомендуется назна-чать пациентам, получающим нитраты (ІII; В).

4. Не следует принимать нитраты в течение 24 ч после приема силденафила или вардена-фила и на протяжении 48 ч после приема тада-лафила (ІII; В).

Препараты ИФДЭ-5 эффективны для лечения ЭД. При приеме этих лекарственных средств инициируется высвобождение цГМФ и таким образом повышается синтез NO, что приводит к вазодилатации, улучшающей эрекцию. Сегод-ня в США одобрено три препарата ИФДЭ-5: сил-денафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и тадалафил также разрешены к применению для лечения легочной гипертензии. Силдена-фил и варденафил имеют короткий период дей-ствия (Т

1/2 4 ч). Тадалафил является препаратом

длительного действия (Т1/2

17,5 ч). Данные аген-ты вызывают системную вазодилатацию с лег-ким снижением САД (до 10 мм рт. ст.) и ДАД (до 8 мм рт. ст.). Это снижение может быть более вы-ражено у пациентов с ИБС, у лиц с более высо-ким уровнем базального АД. ИФДЭ-5 в целом являются безопасными и эффективными для ле-чения ЭД у лиц со стабильной артериальной ги-пертензией, ИБС и компенсированной СН.

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



Исследования показали, что ни один из этих препаратов не является эффективнее и безопас-нее других. Несмотря на случайные казуисти-ческие случаи, связывающие прием ИФДЭ-5 с кардиоваскулярными событиями, крупные исследования и метаанализ показывают, что их прием не ассоциируется с повышением часто-ты ИМ и сердечно-сосудистых событий.

При назначении системных гипотензивных препаратов одновременно с ИФДЭ-5 было от-мечено небольшое дополнительное снижение системного АД без повышения частоты не-желательных кардиоваскулярных событий. У некоторых пациентов совместный прием ИФДЭ-5 и α-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии. Таким обра-зом, при необходимости приема обоих препара-тов α-адреноблокаторы рекомендуется назначать в самой низкой дозе до применения ИФДЭ-5 в минимальной дозе. ИФДЭ-5 не следует назна-чать для терапии ЭД у пациентов, которые уже их получают для лечения легочной гипертензии.

В инструкции к применению варденафила ука-зано о его возможности удлинять корригирован-ный интервал QT и о том, что не следует его на-значать пациентам с врожденным удлиненным QT или с аритмией Torsade de Pointes в анамнезе. Также его прием небезопасен у лиц, принимаю-щих препараты, увеличивающие QT (антиарит-мические средства IA и III класса).

Органические нитраты как короткого (ни-троглицерин, принимаемый сублингвально), так и пролонгированного (изосорбида монони-трат) действия являются донаторами NO. Они абсолютно противопоказаны при назначении ИФДЭ-5, потому что такая комбинация может привести к непредсказуемому резкому снижению системного АД.

Мужчинам со стенокардической болью в гру-ди или острым ИМ не следует назначать нитраты в течение как минимум 24 ч после последней при-нятой дозы силденафила, варденафила и на протя-жении 48 ч после приема тадалафила. До того как назначить нитраты, врач должен уточнить у паци-ента с болью в груди, не использовал ли он ИФДЭ-5. Кроме нитратов, лица с болью в груди или с острым коронарным синдромом, принимавшие ИФДЭ-5, могут быть пролечены всеми другими сердечно-сосудистыми препаратами.

У больных, постоянно использующих нитраты и желающих применять ИФДЭ-5, необходимо

проанализировать необходимость продолжения лечения нитратами или другими препаратами (в частности у тех, кто прошел полную реваску-ляризацию).

Авторы рекомендаций не располагают ин-формацией о каких-либо смертельных случаях вследствие приема ИФДЭ-5 у пациентов с об-струкцией выходного тракта левого желудочка (статической или динамической). Как и в случае с другими вазодилататорами, требуется осторож-ность при использовании их у пациентов с тяже-лым аортальным стенозом или гипертрофиче-ской кардиомиопатией.

Использование ИФДЭ-5 было изучено у жен-щин, получающих лечение по поводу расстройств сексуального возбуждения. В целом была отмече-на более высокая эффективность данных препа-ратов по сравнению с плацебо. Безопасность ис-пользования ИФДЭ-5 у пациенток с ССЗ не была исследована.

ФитотерапияСледует предостеречь пациентов с ССЗ о по-

тенциально возможном побочном эффекте в слу-чае использования фитопрепаратов с неизвест-ными ингредиентами, которые применяются для лечения СД (ІІb; C).

В настоящее время большое количество тра-вяных препаратов рекламируется для лечения СД. Некоторые из них могут содержать такие лекарственные средства, как ИФДЭ-5 (или хи-мически подобные субстанции), йохимбин или L-аргинин. Эти вещества могут взаимодейство-вать с кардиоваскулярными препаратами, име-ющими вазоактивное или симпатомиметические свойства. При этом может повышаться или по-нижаться уровень АД или их прием может быть ассоциирован с нежелательными исходами у лиц с ИБС. Таким образом, следует предостерегать пациентов с ССЗ относительно использования фитопрепаратов с неизвестными ингредиентами, которые рекламируются для лечения СД.

Подготовлено по материалам Sexual activity and cardiovascular desease. A scientific statement from the AHA.

С полной версией этого документа можно оз-накомиться по адресу: www.circ.ahajournals.org/content/125/8/1058

Подготовила Мария Арефьева

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Пере

лік

необ

хідн

их о

бстеж

ень

і ва

кцин

ацій у

чол

овіків у

різні в

іков

і пе

ріод

иП

ропонуєм

о в

аш

ій у

вазі К

ерів

ни

цтв

о з

проф

ілакти

ки

захворю

вань у

чол

овік

ів, розроб

лене с

пец

іал

іста

ми

лік

арні Б

ріг

ем

а (Гарвард

ська м

ед

ична ш

кол

а, С

ША

).

Ни

жче н

авод

ить

ся п

ерел

ік с

кри

нін

г-те

сті

в і в

акц

инац

ій,

які сл

ід п

ровод

ити

біл

ьш

ості

чол

овік

ів у

різ

ні вік

ові періо

ди

(18-3

9,

40-4

9,

50-6

4,

65 р

оків

і с

тарш

е).

Хоча п

ац

ієнт

і й

ого

лік

ар м

ож

уть

під

ібрати

діа

гности

чну п

рогр

ам

у інд

ивід

уал

ьно, ц

ей

пл

ан м

ож

е с

керовувати

їхні д

ії.

Об

сте

же

нн

я і в

ак

ци

на

ція

чо

ло

вік

ів в

іко

м 1

8-3

9 р

ок

ів

Скр

ин

інг

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Зло

вжив

ання

алк

огол

емУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

Арт

еріа

льни

й ти

ск (

АТ

)У

сі д

орос

ліК

ожні

2 р

оки,

якщ

о А

Т <

120

/80

мм

рт.

ст.

*Щ

оріч

но, я

кщо

сист

оліч

ний

АТ

120

-139

мм

рт.

ст.

або

ді

асто

лічн

ий –

80-

89 м

м р

т. с

т.*

Кол

орек

таль

ний

рак

Чол

овік

и зі

спе

циф

ічни

ми

успа

дков

аним

и си

ндро

мам

и і з

апал

ьним

и за

хвор

юва

нням

и ки

шеч

ника

Пот

рібн

о по

ради

тися

з л

ікар

ем д

ля п

рийн

яття

обг

рунт

ован

ого

ріш

ення

з у

раху

ванн

ям д

аних

сім

ейно

го а

нам

незу

, пот

очно

го

стан

у зд

оров

’я і

баж

ання

пац

ієнт

а

Деп

ресі

я

Усі

дор

ослі

, які

маю

ть м

ожли

віст

ь от

рим

ати

квал

іфік

ован

у до

пом

огу

спец

іалі

ста

у ві

дпов

ідно

му

ліку

валь

ном

у за

клад

і (з

абез

пече

ння

точн

ої д

іагн

ости

ки, е

фек

тивн

ого

ліку

ванн

я та

по

даль

шог

о сп

осте

реж

ення

)

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Цук

рови

й ді

абет

2-г

о ти

пуД

орос

лі, у

яки

х ві

дсут

ні с

импт

оми

і спо

стер

ігає

ться

сті

йке

підв

ищен

ня А

Т (

ліко

ване

і не

ліко

ване

) по

над

135/

80 м

м р

т. с

т.Щ

онай

мен

ше

кож

ні 3

рок

и

ВІЛ

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Пор

ушен

ня л

іпід

ного

обм

іну

Усі

чол

овік

и ві

ком

35

рокі

в і с

тарш

е, а

так

ож б

ільш

мол

оді

з ви

соки

м р

изик

ом р

озви

тку

ішем

ічно

ї хво

роби

сер

цяЩ

онай

мен

ше

кож

ні 5

рок

ів

Ож

ирін

няУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

Сиф

іліс

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Тубе

ркул

ьоз

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Слі

д пр

окон

суль

тува

тися

з л

ікар

ем

Зір

Усі

дор

ослі

1П

овне

обс

теж

ення

щон

айм

енш

е од

ин р

аз у

вік

овом

у пе

ріод

і 20

-29

рокі

в, д

вічі

– у

30-

39 р

оків

*Рек

омен

даці

ї Об’

єдна

ного

нац

іона

льно

го к

оміт

ету

з пр

офіл

акти

ки, д

іагн

ости

ки т

а лі

кува

ння

висо

кого

АТ

1 Рек

омен

даці

ї Ам

ерик

ансь

кої а

каде

мії

офта

льм

олог

іїМЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

ЫЗарубежный опыт


Ко

нс

ул

ьтува

нн

яК

ате

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Осо

блив

ості

хар

чува

ння

і пов

едін

киД

орос

лі з

гіп

ерлі

піде

міє

ю т

а ін

шим

и ві

дом

ими

фак

тора

ми

ризи

ку с

ерце

во-с

удин

них

і пов

’яза

них

з не

раці

онал

ьним

ха

рчув

ання

м х

роні

чних

зах

ворю

вань

При

вст

анов

ленн

і діа

гноз

у

Вж

иван

ня т

ютю

нови

х ви

робі

в і а

соці

йова

ні з

цим

зах

ворю

ванн

яУ

сі д

орос

ліП

ри к

ожно

му

візи

ті д

о лі

каря

Імун

іза

ція

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Пра

вець

/диф

тері

я/ка

шлю

к (А

ДП

-М/

АаК

ДП

-М)

буст

ерУ

сі д

орос

ліА

ДП

-М: к

ожні

10

рокі

вА

аКД

П-М

: зам

інит

и ра

зову

доз

у А

аКД

П-М

на

АД

П-М

бус

тер

післ

я 18

рок

ів, п

отім

бус

тер

АД

П-М

кож

ні 1

0 ро

ків

Кір

, пар

отит

, кра

снух

аУ

сі д

орос

лі в

іком

19-

49 р

оків

, які

не

маю

ть з

адок

умен

това

ного

пі

дтве

рдж

ення

пер

енес

еної

інф

екці

ї або

вак

цина

ції*

*О

дна

або

дві д

ози

Віт

ряна

віс

паУ

сі д

орос

лі в

іком

19-

49 р

оків

, які

не

маю

ть з

адок

умен

това

ного

пі

дтве

рдж

ення

пер

енес

еної

інф

екці

ї або

вак

цина

ції*

*Д

ві д

ози;

дру

гу д

озу

слід

вве

сти

щон

айм

енш

е че

рез

4 ти

ж

післ

я пе

ршої

Грип

(се

зонн

ий)

Усі

дор

ослі

Щор

ічно

про

тяго

м с

езон

у гр

ипу

Гепа

тит

AП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2Д

ві д

ози

з ін

терв

алом

щон

айм

енш

е 6

міс

Гепа

тит

BП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2

Три

дози

про

тяго

м 6

міс

: дру

га д

оза

чере

з м

ісяц

ь пі

сля

перш

ої, т

ретя

– щ

онай

мен

ше

чере

з 2

міс

піс

ля д

руго

ї (щ

онай

мен

ше

чере

з 4

міс

піс

ля п

ерш

ої д

ози)

Вір

ус п

апіл

оми

люди

ни (

HP

V4)

Чол

овік

и ві

ком

22-

26 р

оків

Тр

и до

зи: д

ругу

доз

у сл

ід в

води

ти ч

ерез

1-2

міс

піс

ля п

ерш

ої,

трет

ю –

чер

ез 6

міс

піс

ля п

ерш

ої д

ози

Мен

інго

коко

ва ін

фек

ція

Пац

ієнт

и з

груп

риз

ику

(вік

ом 1

9-21

рок

у, я

кі є

сту

дент

ами

перш

ого

курс

у ко

ледж

у аб

о м

ають

оди

н із

кіл

ькох

мед

ични

х си

мпт

омів

)О

дна

або

біль

ше

доз

Пне

вмок

оков

а ін

фек

ція

(пол

ісах

арид

ні п

олів

ален

тні в

акци

ни)

Пац

ієнт

и з

груп

риз

ику2

Одн

а аб

о бі

льш

е до

з

**М

ожут

ь бу

ти в

инят

ки, с

лід

обго

вори

ти з

лік

арем

2 З п

овни

м п

ерел

іком

мож

на о

знай

омит

ися

на с

айті

Цен

тру

з ко

нтро

лю і

проф

ілак

тики

зах

ворю

вань

СШ

А (

Cen

ters

for

Dis

ease

Con

trol

and

Pre

vent

ion)

: ht

tp://

ww

w.c

dc.g

ov/v

acci

nes

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы

Зарубежный опыт


Об

сте

же

нн

я і в

ак

ци

на

ція

чо

ло

вік

ів в

іко

м 4

0-4

9 р

ок

ів

Скр

ин

інг

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Зло

вжив

ання

алк

огол

емУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

АТ

Усі

дор

ослі

Кож

ні 2

рок

и, я

кщо

АТ

< 1

20/8

0 м

м р

т. с

т.*

Щор

ічно

, якщ

о си

стол

ічни

й А

Т 1

20-1

39 м

м р

т. с

т. а

бо

діас

толі

чний

– 8

0-89

мм

рт.

ст.

*

Кол

орек

таль

ний

рак

Чол

овік

и зі

спе

циф

ічни

ми

успа

дков

аним

и си

ндро

мам

и і з

апал

ьним

и за

хвор

юва

нням

и ки

шеч

ника

Пот

рібн

о по

ради

тися

з л

ікар

ем д

ля п

рийн

яття

обг

рунт

ован

ого

ріш

ення

з у

раху

ванн

ям д

аних

сім

ейно

го а

нам

незу

, пот

очно

го

стан

у зд

оров

’я і

баж

ання

пац

ієнт

а

Деп

ресі

я

Усі

дор

ослі

, які

маю

ть м

ожли

віст

ь от

рим

ати

квал

іфік

ован

у до

пом

огу

спец

іалі

ста

у ві

дпов

ідно

му

ліку

валь

ном

у за

клад

і (з

абез

пече

ння

точн

ої д

іагн

ости

ки, е

фек

тивн

ого

ліку

ванн

я та

по

даль

шог

о сп

осте

реж

ення

)

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Цук

рови

й ді

абет

2-г

о ти

пуД

орос

лі, у

яки

х ві

дсут

ні с

импт

оми

і спо

стер

ігає

ться

сті

йке

підв

ищен

ня А

Т (

ліко

ване

і не

ліко

ване

) по

над

135/

80 м

м р

т. с

т.Щ

онай

мен

ше

кож

ні 3

рок

и

ВІЛ

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Пор

ушен

ня л

іпід

ного

обм

іну

Усі

чол

овік

и ві

ком

35

рокі

в і с

тарш

е, а

так

ож б

ільш

мол

оді

з ви

соки

м р

изик

ом р

озви

тку

ішем

ічно

ї хво

роби

сер

цяЩ

онай

мен

ше

кож

ні 5

рок

ів

Ож

ирін

няУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

Сиф

іліс

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Тубе

ркул

ьоз

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Слі

д пр

окон

суль

тува

тися

з л

ікар

ем

Зір

Усі

дор

ослі

1

Баз

ове

порі

внял

ьне

обст

ежен

ня у

віц

і 40

рокі

в; з

а на

явно

сті

хрон

ічни

х за

хвор

юва

нь с

лід

пора

дити

ся з

лік

арем

щод

о ча

стот

и ог

ляді

в

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



Ко

нс

ул

ьтува

нн

яК

ате

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Осо

блив

ості

хар

чува

ння

і пов

едін

киД

орос

лі з

гіп

ерлі

піде

міє

ю т

а ін

шим

и ві

дом

ими

фак

тора

ми

ризи

ку с

ерце

во-с

удин

них

і пов

’яза

них

з не

раці

онал

ьним

ха

рчув

ання

м х

роні

чних

зах

ворю

вань

При

вст

анов

ленн

і діа

гноз

у

Зас

тосу

ванн

я ас

піри

ну д

ля п

ерви

нної

пр

офіл

акти

ки к

арді

овас

куля

рної

па

толо

гії

Чол

овік

и ві

ком

45-

79 р

оків

, якщ

о по

тенц

ійна

кор

исть

від

зн

ижен

ня ч

асто

ти с

ерце

вих

напа

дів

пере

важ

ає м

ожли

ві

нега

тивн

і нас

лідк

и дл

я зд

оров

’я а

бо р

изик

шлу

нков

о-ки

шко

вої к

рово

течі

За

наяв

ност

і пок

азан

ь (р

изик

сер

цево

-суд

инни

х за

хвор

юва

нь).

Пер

ш н

іж р

озпо

чати

зас

тосу

ванн

я да

ного

пр

епар

ату,

слі

д по

ради

тися

з л

ікар

ем

Вж

иван

ня т

ютю

нови

х ви

робі

в і а

соці

йова

ні з

цим

зах

ворю

ванн

яУ

сі д

орос

ліП

ри к

ожно

му

візи

ті д

о лі

каря

Імун

іза

ція

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Пра

вець

/диф

тері

я/ка

шлю

к (А

ДП

-М/

АаК

ДП

-М)

буст

ерУ

сі д

орос

ліА

ДП

-М: к

ожні

10

рокі

вА

аКД

П-М

: зам

інит

и ра

зову

доз

у А

аКД

П-М

на

АД

П-М

бус

тер

післ

я 18

рок

ів, п

отім

бус

тер

АД

П-М

кож

ні 1

0 ро

ків

Кір

, пар

отит

, кра

снух

аУ

сі д

орос

лі в

іком

19-

49 р

оків

, які

не

маю

ть з

адок

умен

това

ного

пі

дтве

рдж

ення

пер

енес

еної

інф

екці

ї або

вак

цина

ції*

*О

дна

або

дві д

ози

Віт

ряна

віс

паУ

сі д

орос

лі в

іком

19-

49 р

оків

, які

не

маю

ть з

адок

умен

това

ного

пі

дтве

рдж

ення

пер

енес

еної

інф

екці

ї або

вак

цина

ції*

*Д

ві д

ози;

дру

гу д

озу

слід

вве

сти

щон

айм

енш

е че

рез

4 ти

ж

післ

я пе

ршої

Грип

(се

зонн

ий)

Усі

дор

ослі

Щор

ічно

про

тяго

м с

езон

у гр

ипу

Гепа

тит

AП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2Д

ві д

ози

з ін

терв

алом

щон

айм

енш

е 6

міс

Гепа

тит

BП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2

Три

дози

: дру

га д

оза

чере

з м

ісяц

ь пі

сля

перш

ої, т

ретя

–щ

онай

мен

ше

чере

з 2

міс

піс

ля д

руго

ї (пр

инай

мні

чер

ез 4

міс

пі

сля

перш

ої д

ози)

Мен

інго

коко

ва ін

фек

ція

Пац

ієнт

и з

груп

риз

ику*

*О

дна

або

біль

ше

доз

Пне

вмок

оков

а ін

фек

ція

(пол

ісах

арид

ні п

олів

ален

тні в

акци

ни)

Пац

ієнт

и з

груп

риз

ику2

Одн

а аб

о бі

льш

е до

з

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Об

сте

же

нн

я і в

ак

ци

на

ція

чо

ло

вік

ів в

іко

м 5

0-6

4 р

ок

ів

Скр

ин

інг

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Зло

вжив

ання

алк

огол

емУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

АТ

Усі

дор

ослі

Кож

ні 2

рок

и, я

кщо

АТ

< 1

20/8

0 м

м р

т. с

т.*

Щор

ічно

, якщ

о си

стол

ічни

й А

Т 1

20-1

39 м

м р

т. с

т. а

бо д

іаст

оліч

ний

– 80

-89

мм

рт.

ст.

*

Кол

орек

таль

ний

рак

Усі

дор

ослі

Згі

дно

з ре

ком

енда

ціям

и А

мер

икан

сько

го о

нкол

огіч

ного

тов

арис

тва:

• дл

я ді

агно

стик

и по

ліпі

в і р

аку:

– гн

учка

рек

торо

ман

оско

пія

кож

ні 5

рок

ів (

якщ

о те

ст п

озит

ивни

й, с

лід

пров

одит

и ко

лоно

скоп

ію)

або

– ко

лоно

скоп

ія к

ожні

10

рокі

в, а

бо–

подв

ійне

кон

трас

тува

ння

з ба

рієм

чер

ез к

лізм

у ко

жні

5 р

оків

(як

що

тест

поз

итив

ний,

слі

д пр

овод

ити

коло

носк

опію

)•

для

обст

ежен

ь, з

а до

пом

огою

яки

х пе

рш з

а вс

е ви

явля

ють

рак

:–

щор

ічно

ана

ліз

калу

на

прих

ован

у кр

ов а

бо–

щор

ічно

фек

альн

ий ім

унох

іміч

ний

тест

, або

– те

ст к

алу

на Д

НК

, інт

ерва

л пр

овед

ення

нев

изна

чени

й.Н

еобх

ідно

вик

онат

и де

кіль

ка з

абор

ів к

алу

на а

налі

зи; я

кщо

вищ

евка

зані

те

сти

пози

тивн

і, сл

ід п

рово

дити

кол

онос

копі

ю.

Тест

ам н

а ви

явле

ння

раку

та

полі

пів

на р

анні

х ст

адія

х сл

ід н

адав

ати

пере

вагу

, якщ

о во

ни д

осту

пні д

ля п

аціє

нта;

нео

бхід

но о

бгов

орит

и з

ліка

рем

пит

ання

їх о

птим

альн

ого

вибо

ру в

кож

ном

у ок

рем

ому

випа

дку

Деп

ресі

я

Усі

дор

ослі

, які

маю

ть м

ожли

віст

ь от

рим

ати

квал

іфік

ован

у до

пом

огу

спец

іалі

ста

у ві

дпов

ідно

му

ліку

валь

ном

у за

клад

і (за

безп

ечен

ня т

очно

ї ді

агно

стик

и, е

фек

тивн

ого

ліку

ванн

я та

под

альш

ого

спос

тере

жен

ня)

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Цук

рови

й ді

абет

2-г

о ти

пуД

орос

лі, у

яки

х ві

дсут

ні с

импт

оми

і спо

стер

ігає

ться

ст

ійке

під

вищ

ення

АТ

(лі

кова

не і

нелі

кова

не)

пона

д 13

5/80

мм

рт.

ст.

Щон

айм

енш

е ко

жні

3 р

оки

ВІЛ

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Пор

ушен

ня л

іпід

ного

обм

іну

Усі

дор

ослі

Щон

айм

енш

е ко

жні

5 р

оків

Ож

ирін

няК

ожен

, хто

нал

ежит

ь до

гру

пи р

изик

у П

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

Сиф

іліс

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Тубе

ркул

ьоз

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Слі

д пр

окон

суль

тува

тися

з л

ікар

ем

Зір

Усі

дор

ослі

1С

лід

прок

онсу

льту

вати

ся з

лік

арем

щод

о ча

стот

и об

стеж

ень

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



Ко

нс

ул

ьтува

нн

яК

ате

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Зас

тосу

ванн

я ас

піри

ну д

ля п

ерви

нної

пр

офіл

акти

ки к

арді

овас

куля

рної

па

толо

гії

Чол

овік

и ві

ком

45-

79 р

оків

, якщ

о по

тенц

ійна

ко

рист

ь ві

д зн

ижен

ня ч

асто

ти с

ерце

вих

напа

дів

пере

важ

ає м

ожли

ві н

егат

ивні

нас

лідк

и дл

я зд

оров

’я

або

ризи

к ш

лунк

ово-

киш

ково

ї кро

воте

чі

За

наяв

ност

і пок

азан

ь (р

изик

сер

цево

-суд

инни

х за

хвор

юва

нь).

П

ерш

ніж

поч

ати

заст

осув

ання

пре

пара

ту, с

лід

пора

дити

ся з

лік

арем

Осо

блив

ості

хар

чува

ння

і пов

едін

ки

Дор

ослі

з г

іпер

ліпі

дем

ією

та

інш

ими

відо

мим

и ф

акто

рам

и ри

зику

сер

цево

-суд

инни

х і п

ов’я

зани

х з

нера

ціон

альн

им х

арчу

ванн

ям х

роні

чних

за

хвор

юва

нь

При

вст

анов

ленн

і діа

гноз

у

Вж

иван

ня т

ютю

нови

х ви

робі

в і а

соці

йова

ні з

цим

зах

ворю

ванн

яУ

сі д

орос

ліП

ри к

ожно

му

візи

ті д

о лі

каря

Імун

іза

ція

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Пра

вець

/диф

тері

я/ка

шлю

к (А

ДП

-М/

АаК

ДП

-М)

буст

ерУ

сі д

орос

ліА

ДП

-М: к

ожні

10

рокі

вА

аКД

П-М

: зам

інит

и ра

зову

доз

у А

аКД

П-М

на

АД

П-М

бус

тер

післ

я 18

рок

ів, п

отім

бус

тер

АД

П-М

кож

ні 1

0 ро

ків

Кір

, пар

отит

, кра

снух

аУ

сі д

орос

лі в

іком

50-

64 р

оків

, які

не

маю

ть

задо

кум

енто

вано

го п

ідтв

ердж

ення

пер

енес

еної

ін

фек

ції а

бо в

акци

наці

ї**

Одн

а аб

о дв

і доз

и, с

лід

прок

онсу

льту

вати

ся з

лік

арем

Віт

ряна

віс

паУ

сі д

орос

лі в

іком

50-

64 р

оків

, які

не

маю

ть

задо

кум

енто

вано

го п

ідтв

ердж

ення

пер

енес

еної

ін

фек

ції а

бо в

акци

наці

ї**

Дві

доз

и; д

ругу

доз

у сл

ід в

вест

и щ

онай

мен

ше

чере

з 4

тиж

піс

ля п

ерш

ої

Грип

(се

зонн

ий)

Усі

дор

ослі

Щор

ічно

про

тяго

м с

езон

у гр

ипу

Гепа

тит

AП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2Д

ві д

ози

з ін

терв

алом

щон

айм

енш

е 6

міс

Гепа

тит

BП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2Тр

и до

зи: д

руга

доз

а че

рез

міс

яць

післ

я пе

ршої

, тре

тя –

щон

айм

енш

е че

рез

2 м

іс п

ісля

дру

гої (

прин

айм

ні ч

ерез

4 м

іс п

ісля

пер

шої

доз

и)

Мен

інго

коко

ва ін

фек

ція

Пац

ієнт

и з

груп

риз

ику*

*О

дна

або

біль

ше

доз

Пне

вмок

оков

а ін

фек

ція

(пол

ісах

арид

ні п

олів

ален

тні в

акци

ни)

Пац

ієнт

и з

груп

риз

ику2

Одн

а аб

о дв

і доз

и

Опе

різу

ючи

й ли

шай

Усі

чол

овік

и ві

ком

60

рокі

в і с

тарш

е**

Одн

а до

за

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Об

сте

же

нн

я і в

ак

ци

на

ція

чо

ло

вік

ів в

іко

м 6

5 р

ок

ів і с

тар

ше

Скр

ин

інг

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Ане

вриз

ма

чере

вної

аор

тиЧ

олов

іки

віко

м 6

5-75

рок

ів, я

кі к

оли-

небу

дь п

алил

иО

днор

азов

е У

ЗД

Зло

вжив

ання

алк

огол

емУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

АТ

Усі

дор

ослі

Кож

ні 2

рок

и, я

кщо

АТ

< 1

20/8

0 м

м р

т. с

т.*

Щор

ічно

, якщ

о си

стол

ічни

й А

Т 1

20-1

39 м

м р

т. с

т. а

бо д

іаст

оліч

ний

– 80

-89

мм

рт.

ст.

*

Кол

орек

таль

ний

рак

Усі

дор

ослі

вік

ом 5

0 ро

ків

і ста

рше

Згі

дно

з ре

ком

енда

ціям

и А

мер

икан

сько

го о

нкол

огіч

ного

тов

арис

тва:

• дл

я ді

агно

стик

и по

ліпі

в і р

аку:

– гн

учка

рек

торо

ман

оско

пія

кож

ні 5

рок

ів (

якщ

о те

ст п

озит

ивни

й, с

лід

пров

одит

и ко

лоно

скоп

ію)

або

– ко

лоно

скоп

ія к

ожні

10

рокі

в, а

бо–

подв

ійне

кон

трас

тува

ння

з ба

рієм

чер

ез к

лізм

у ко

жні

5 р

оків

(як

що

тест

по

зити

вний

, слі

д пр

овод

ити

коло

носк

опію

);

• дл

я об

стеж

ень,

за

допо

мог

ою я

ких

перш

за

все

вияв

ляю

ть р

ак:

– щ

оріч

но а

налі

з ка

лу н

а пр

ихов

ану

кров

або

– щ

оріч

но ф

екал

ьний

імун

охім

ічни

й те

ст, а

бо–

тест

кал

у на

ДН

К, і

нтер

вал

пров

еден

ня н

евиз

наче

ний.

Нео

бхід

но в

икон

ати

декі

лька

заб

орів

кал

у на

ана

лізи

; якщ

о ви

щев

каза

ні

тест

и по

зити

вні,

слід

про

води

ти к

олон

оско

пію

.Те

стам

на

вияв

ленн

я ра

ку т

а по

ліпі

в на

ран

ніх

стад

іях

слід

над

ават

и пе

рева

гу, я

кщо

вони

дос

тупн

і для

пац

ієнт

а; н

еобх

ідно

обг

овор

ити

з лі

каре

м

пита

ння

їх о

птим

альн

ого

вибо

ру в

кож

ном

у ок

рем

ому

випа

дку

Деп

ресі

я

Усі

дор

ослі

, які

маю

ть м

ожли

віст

ь от

рим

ати

квал

іфік

ован

у до

пом

огу

спец

іалі

ста

у ві

дпов

ідно

му

ліку

валь

ном

у за

клад

і (за

безп

ечен

ня т

очно

ї діа

гнос

тики

, еф

екти

вног

о лі

кува

ння

та п

одал

ьшог

о сп

осте

реж

ення

)

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Цук

рови

й ді

абет

2-г

о ти

пуД

орос

лі, у

яки

х ві

дсут

ні с

импт

оми

і спо

стер

ігає

ться

ст

ійке

під

вищ

ення

АТ

(лі

кова

не і

нелі

кова

не)

пона

д 13

5/80

мм

рт.

ст.

Щон

айм

енш

е ко

жні

3 р

оки

ВІЛ

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Пор

ушен

ня л

іпід

ного

обм

іну

Усі

дор

ослі

Щон

айм

енш

е ко

жні

5 р

оків

Ож

ирін

няУ

сі д

орос

ліП

ід ч

ас р

утин

них

обст

ежен

ь

Сиф

іліс

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Під

час

рут

инни

х об

стеж

ень

Тубе

ркул

ьоз

Кож

ен, х

то н

алеж

ить

до г

рупи

риз

ику

інф

ікув

ання

Слі

д пр

окон

суль

тува

тися

з л

ікар

ем

Зір

Усі

дор

ослі

1К

ожні

1-2

рок

и; з

а на

явно

сті х

роні

чних

зах

ворю

вань

слі

д пр

окон

суль

тува

тися

з л

ікар

ем щ

одо

част

оти

обст

ежен

ь

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ



Ко

нс

ул

ьтува

нн

яК

ате

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Зас

тосу

ванн

я ас

піри

ну д

ля

перв

инно

ї про

філ

акти

ки

кард

іова

скул

ярно

ї пат

олог

ії

Чол

овік

и ві

ком

45-

79 р

оків

, якщ

о по

тенц

ійна

кор

исть

від

зн

ижен

ня ч

асто

ти с

ерце

вих

напа

дів

пере

важ

ає м

ожли

ві

нега

тивн

і нас

лідк

и дл

я зд

оров

’я а

бо р

изик

шлу

нков

о-ки

шко

вої к

рово

течі

За

наяв

ност

і пок

азан

ь (р

изик

сер

цево

-суд

инни

х за

хвор

юва

нь).

Пер

ш н

іж

поча

ти з

асто

сува

ння

преп

арат

у, с

лід

пора

дити

ся з

лік

арем

Осо

блив

ості

хар

чува

ння

і пов

едін

ки

Дор

ослі

з г

іпер

ліпі

дем

ією

та

інш

ими

відо

мим

и ф

акто

рам

и ри

зику

сер

цево

-суд

инни

х і п

ов’я

зани

х з

нера

ціон

альн

им х

арчу

ванн

ям х

роні

чних

зах

ворю

вань

При

вст

анов

ленн

і діа

гноз

у

Вж

иван

ня т

ютю

нови

х ви

робі

в і а

соці

йова

ні з

цим

за

хвор

юва

ння

Усі

дор

ослі

При

кож

ном

у ві

зиті

до

ліка

ря

Імун

іза

ція

Ка

те

гор

ія п

ац

ієн

тів

Ча

сто

та

Пра

вець

/диф

тері

я/ка

шлю

к (А

ДП

-М/А

аКД

П-М

) бу

стер

Усі

дор

ослі

Кож

ні 1

0 ро

ків.

Вве

денн

я А

аКД

П-М

рек

омен

дова

но п

ри к

онта

ктув

анні

з

дити

ною

вік

ом д

о 12

міс

. Мож

на в

икор

исто

вува

ти я

к А

ДП

-М, т

ак і

АаК

ДП

-М

за в

ідсу

тнос

ті к

онта

кту

з не

мов

лята

ми

Кір

, пар

отит

, кра

снух

аУ

сі д

орос

лі в

іком

65

рокі

в і с

тарш

е, я

кі н

е м

ають

за

доку

мен

това

ного

під

твер

джен

ня п

ерен

есен

ої ін

фек

ції

або

вакц

инац

ії**

Одн

а до

за

Віт

ряна

віс

паУ

сі д

орос

лі в

іком

65

рокі

в і с

тарш

е, я

кі н

е м

ають

за

доку

мен

това

ного

під

твер

джен

ня п

ерен

есен

ої ін

фек

ції

або

вакц

инац

ії**

Дві

доз

и; д

ругу

доз

у сл

ід в

вест

и щ

онай

мен

ше

чере

з 4

тиж

піс

ля п

ерш

ої

Грип

(се

зонн

ий)

Усі

дор

ослі

Щор

ічно

про

тяго

м с

езон

у гр

ипу

Гепа

тит

AП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2Д

ві д

ози

з ін

терв

алом

щон

айм

енш

е 6

міс

Гепа

тит

BП

аціє

нти

з гр

уп р

изик

у2Тр

и до

зи: д

руга

доз

а че

рез

міс

яць

післ

я пе

ршої

, тре

тя –

щон

айм

енш

е че

рез

2 м

іс п

ісля

дру

гої (

прин

айм

ні ч

ерез

4 м

іс п

ісля

пер

шої

доз

и)

Пне

вмок

оков

а ін

фек

ція

(пол

ісах

арид

ні п

олів

ален

тні

вакц

ини)

Усі

дор

ослі

Одн

а до

за

Опе

різу

ючи

й ли

шай

Усі

чол

овік

и ві

ком

60

рокі

в і с

тарш

еО

дна

доза З

а м

ате

ріа

ла

ми

са

йту: h

ttp

://h

ea

lth

libra

ry.b

rig

ha

ma

nd

wo

men

s.o

rg/

МЕ

ЖД

ИС

ЦИ

ПЛ

ИН

АР

НЫ

Е П

РО

БЛ

ЕМ

Ы



Оновлені рекомендації CDC з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом: пероральні цефалоспорини більше не призначають при гонококовій інфекції

Гонорея є однією з основних причин серйоз-них порушень репродуктивної функції і може підвищувати ризик передачі ВІЛ. У США –

це друга за частотою реєстрації інфекція: понад 300 000 нових випадків зареєстровано 2011 р. Лі-кування гонококової інфекції ускладнюється здатністю Neisseria gonorrhoeae набувати стійкос-ті до дії протимікробних препаратів. Протягом 1990-2000 рр. у США було виявлено резистент-ність цього збудника до фторхінолонів, який перед тим, як поширитись по всій країні, був найбільш розповсюджений на Гавайях і в Каліфорнії, а та-кож серед чоловіків, які мають сексуальні стосун-ки з іншими чоловіками. У 2007 р. поява стійкості N. gonorrhoeae до фторхінолонів у США спонукала центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) більше не рекомендувати дану групу антибіотиків у лікуванні гонореї. Таким чином, цефалоспорини залишилися єдиним рекомендованим класом ан-тимікробних лікарських засобів.

Для забезпечення ерадикації супутніх патоген-них збудників, наприклад Chlamydia trachomatis, і через занепокоєність з приводу виникнення ре-зистентності гонококів у керівництві з лікуван-ня інфекцій, що передаються статевим шляхом (CDC, 2010), почали рекомендувати комбінова-ну терапію гонореї цефалоспоринами (цефтрі-аксон 250 мг внутрішньом’язово або цефіксим 400 мг перорально) + азитроміцин або доксици-клін per os, навіть при негативному результаті тес-тування методом ампліфікації нуклеїнових кис-лот на C. trachomatis під час лікування.

З 2006 по 2010 р. мінімальна концентрація цефіксиму, що пригнічує ріст in vitro штамів N. gonorrhoeae, які найбільш часто реєструють у США і в багатьох інших країнах, підвищилася. Це свідчить про те, що цефіксим став менш ефек-тивним. В останніх європейських звітах описано клінічну ситуацію пацієнта з неускладненою го-нококовою інфекцією, лікування якої цефікси-мом дозою 400 мг перорально було неуспішним.

Програма з епіднагляду за чутливістю шта-мів гонококів до антимікробних препаратів (Gonococcal Isolate Surveillance Project [GISP]), підтримувана CDC, покликана здійснювати мо-

ніторинг сприйнятливості N. gonorrhoeae до ан-тибіотиків; функціонує з 1986 р. За період з ве-ресня по грудень 2011 р. спеціалісти CDC і п’ять зовнішніх дослідників GISP проаналізували тенденції чутливості до антимікробних засо-бів N. gonorrhoeae за звітами GISP, що датуються по серпень 2011 р., для прийняття рішення сто-совно оновлення нинішніх рекомендацій CDC щодо лікування неускладнених форм гонореї. Раз на місяць гонококові уретральні ізоляти, взяті від чоловіків, які відвідували клініки при підозрі на наявність венеричних хвороб (близько 6 тис. ізолятів щороку), перевіряли на чутливість до ан-тибіотиків. Для цього оцінювали такий показник, як мінімальна інгібуюча концентрація (МІК) ан-тимікробного препарату, яка пригнічує видимий ріст бактерій в лабораторних умовах. Чутливість N. gonorrhoeae до цефіксиму не визначали у 2007-2008 рр., оскільки вищезгаданий препарат на той момент на фармринку США тимчасово був від-сутній. Критерії резистентності до цефіксиму і цефтріаксону не були сформульовані Інститутом клінічних та лабораторних стандартів (Clinical Laboratory Standards Institute, CLSI). Представ-ники CLSI вважають, що в ізолятів з МІК це-фіксиму і цефтріаксону 0,5 мкг/мл знизилася чутливість до цих препаратів. У 2006-2011 рр. у 15 (0,1%) ізолятів знизилася чутливість до це-фіксиму (у всіх МІК становила 0,5 мкг/мл), у т.ч. у дев’яти (0,2%) – в 2010 р. і в одного (0,03%) – протягом січня-серпня 2011 р. Із 15 ізолятів 12 належали чоловікам, які мали секс з чоловіка-ми, 12 і 3 – пацієнтам із Заходу і Середнього Захо-ду США відповідно. У жодного з ізолятів не було виявлено зниження чутливості до цефтріаксону. МІК цефіксиму 0,25 мкг/мл і цефтріаксону 0,125 мкг/мл були прийняті за підвищені. CLSI не визначив критерії резистентності до азитро-міцину; на думку експертів CDC, зниження чут-ливості до цього антибіотика спостерігалося при його МІК 2,0 мкг/мл.

Показник ізолятів з підвищеною МІК цефік-симу ( 0,25 мкг/мл) підвищився з 0,1% у 2006 р. до 1,5% у січні-серпні 2011 р. На Заході США він зріс з 0,2 до 3,2% відповідно. Загальнонаціонально серед чоловіків, які мають одностатеві сексуальні

ДЕ

РМ

АТ

ОВ

ЕН

ЕР

ОЛ

ОГИ

ЯЗарубежный опыт


стосунки, кількість ізолятів з підвищеною МІК цефіксиму збільшилася з 0,2% в 2006 р. до 3,8% в 2011 р. У 2011 р. більше число ізолятів з під-вищеною чутливістю до цефіксиму виявлено у чоловіків- гомосексуалістів порівняно з тими, які займаються сексом виключно з жінками, не-залежно від регіону проживання.

Згідно з керівництвом CDC з лікування ін-фекцій, що передаються статевим шляхом (2010), рекомендовано призначати азитромі-цин і доксициклін разом з цефалоспорином для купірування гонореї.

Відсоток ізолятів зі стійкістю до тетрацикліну (МІК 2,0 мкг/мл) був стабільно високим – зріс від 20,6% у 2006 р. до 21,6% у 2011 р.; відсоток ізо-лятів зі зниженою чутливістю до азитроміцину (MIК 2,0 мкг/мл) залишався низьким – від 0,2 до 0,3% відповідно. Серед 180 ізолятів, зібраних протягом 2006-2011 рр., зафіксовано підвищення МІК цефіксиму; з них у 139 (77,2%) продемон-стрована резистентність до тетрацикліну і тільки в одного (0,6%) – до азитроміцину.

Застосування цефтріаксону при одноразовому внутрішньом’язовому введенні дозою 250 мг за-безпечує його високий і сталий бактерицидний рівень у крові і є високоефективним у лікуванні гонококової інфекції при різній анатомічній ло-калізації захворювання. Клінічні дані на користь призначення цефтріаксону дозою > 250 мг не-доступні. Пероральний прийом 400 мг цефік-симу не забезпечує ні високого, ні стійкого бактерицидного рівня цього препарату в крові на відміну від внутрішньом’язового введення 250 мг цефтріаксону. Крім того, він демонструє обмежену ефективність при лікуванні фаринге-альної гонореї.

Експерти CDC висловлюють припущення, що зростання МІК цефіксиму скоро призведе до зниження ефективності цього антибіотика при терапії урогенітальної гонореї. Оскільки цефіксим стає менш ефективним, подальше його використання може прискорити виник-нення резистентності до цефтріаксону – препа-рату в ін’єкційній формі з високою безпечністю і хорошою переносимістю. Він є останнім ре-комендованим цефалоспорином, що проявляє високу ефективність в одноразовій дозі у паці-єнтів з гонореєю при різній локалізації інфекції. Підтримання ефективності цефтріаксону яко-мога довше є критичним. Таким чином, CDC не рекомендує рутинно застосовувати цефіксим як препарат першого ряду для лікування гоно-реї в США.

З огляду на дані стосовно інших мікроорганіз-мів, у яких швидко виробилася стійкість до про-тимікробних препаратів, існує доказова теоре-тична база щодо доцільності комбінованої терапії з використанням двох антибіотиків з різними

механізмами дії для підвищення ефективності лікування та потенційної затримки виникнення і розповсюдження резистентності до цефалоспо-ринів. Таким чином, рекомендовано застосовува-ти другий антимікробний препарат – азитромі-цин 1 г одноразово перорально або доксициклін 100 мг per os 2 рази на добу протягом 7 днів разом з цефтріаксоном. Вибір на користь азитроміци-ну як другого антимікробного препарату є більш прийнятним через зручність застосування і кра-щий комплаєнс: терапія однією дозою; істотно вища поширеність стійкості N. gonorrhoeae до те-трацикліну, ніж до азитроміцину, серед GISP-ізолятів, зокрема штамів з підвищеною МІК це-фіксиму.

РекомендаціїДля лікування неускладненої урогенітальної,

аноректальної і фарингеальної гонококової ін-фекції CDC рекомендує призначати комбінова-ну терапію з одноразовим внутрішньом’язовим введенням 250 мг цефтріаксону + разової дози 1 г азитроміцину перорально або 100 мг доксици-кліну перорально 2 рази на день протягом 7 діб (табл.).

При діагностуванні у пацієнта персистуючої гонорейної інфекції після проходження кур-су рекомендованої комбінованої терапії слід виконати культуральне дослідження відпо-відних клінічних зразків і фенотипічний тест на чутливість ізолятів N. gonorrhoeae до анти-бактеріальних препаратів за допомогою мето-дів дискової дифузії або розведення агару.

У теперішній час дані щодо проведення вище-згаданого тесту на основі ампліфікації нуклеїно-вих кислот для ідентифікації генетичних мутацій, асоційованих з резистентністю N. gonorrhoeae, є обмеженими. Тест контролю ефективності лі-кування необхідно проводити через 1 тиж після повторного курсу терапії. При цьому лікар пови-нен переконатися, що у статевих партнерів паці-єнта за попередні 60 днів було проведено належне культуральне дослідження і лікування.

У разі коли цефтріаксон не може бути застосо-ваний для лікування урогенітальної або ректаль-ної гонореї, існують два альтернативні терапев-тичні варіанти:

1) цефіксим 400 мг перорально + азитроміцин 1 г перорально або доксициклін 100 мг 2 рази на добу per os протягом 7 днів;

2) азитроміцин одноразовою дозою 2 г пер-орально, якщо цефтріаксон не можна призначи-ти через розвиток сильної алергії.

Якщо хворому на гонорею проводять лікуван-ня за альтернативною схемою, йому слід через 1 тиж після закінчення терапії виконати тест контролю її ефективності в ураженій анатомічній ділянці. Тест контролю ефективності лікування

ДЕ

РМ

АТ

ОВ

ЕН

ЕР

ОЛ

ОГИ

Я



в ідеалі повинен включати методи культурально-го посіву або ампліфікацію нуклеїнових кислот на N. gonorrhoeae (за недоступності культураль-ного дослідження). Якщо результати тестування методом ампліфікації нуклеїнових кислот по-зитивні, всі зусилля повинні бути спрямовані на виконання культурального підтверджуючого дослідження. При позитивному посіві необхід-но виконати фенотипічний тест на чутливість ізолятів N. gonorrhoeae до антибактеріальних препаратів. У пацієнтів з неуспішним лікуван-ням за альтернативною схемою рекомендовано призначити цефтріаксон 250 мг однією дозою внутрішньом’язово і азитроміцин одноразовою дозою 2 г пер орально. Також таким особам слід надати консультацію щодо передачі інфекційних захворювань.

Для всіх хворих на гонорею важливо, аби їхні статеві партнери за попередні 60 днів були об-стежені та проліковані за рекомендованим режи-мом. Якщо гетеросексуальний партнер пацієнта не може пройти діагностику і лікування своєчас-но, йому необхідно призначити терапію за при-скореною схемою, використовуючи комбінацію пероральних антибактеріальних препаратів – цефіксим 400 мг + азитроміцин 1 г.

Наразі у лабораторіях США виділення N. gono-rrhoeae при культуральному дослідженні різко обмежується у зв’язку з широким упроваджен-ням тестування методом ампліфікації нуклеїно-

вих кислот для встановлення діагнозу «гонорея». Проте культуральний посів все ж таки необхідно проводити для моніторингу тенденцій виникнен-ня і поширення антимікробної резистентності та визначення чутливості гонококів при призна-ченні повторного курсу лікування після поперед-ньої невдачі.

Лікування хворих на гонорею із застосуван-ням найбільш ефективних препаратів буде обме-жувати передачу інфекції, запобігатиме роз-витку її ускладнень і, ймовірно, уповільнить темпи виникнення антибіотикорезистентності. При цьому варто очікувати на появу стійкос-ті N. gonorrhoeae до цефалоспоринів, у т.ч. цеф-тріаксону. Реінвестування в реалізацію заходів з профілактики та контролю за захворюваністю на гонорею є виправданим. Найближчим часом необхідно розробити нові підходи в лікуванні цієї категорії пацієнтів.

Огляд підготувала Марина Малєй

Centers for Disease Control and Prevention.

Morbidity and Mortality Weekly Report.

Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases

Treatment Guidelines, 2010:

Oral Cephalosporins No Longer a Recommended

Treatment for Gonococcal Infections, 2012/61(31);

590-594

Таблиця. Оновлені рекомендовані режими лікування гонококової інфекції

Нозологія Призначення

Неускладнена гонококова інфекція шийки матки, уретри і прямої кишки

Рекомендований режим: цефтріаксон 250 мг одноразово внутрішньом’язово + азитроміцин 1 г одноразово перорально або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб*

Альтернативний режим:

• за неможливості застосування цефтріаксону: цефіксим 400 мг в одній пероральній дозі + азитроміцин 1 г одноразово перорально або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб* + тест контролю ефективності терапії через 1 тиж• за наявності у пацієнта тяжкої алергії до цефалоспоринів: азитроміцин 2 г одноразово per os + тест контролю ефективності лікування через 1 тиж

Неускладнена гонококова інфекція глотки

Рекомендований режим: цефтріаксон 250 мг одноразово внутрішньом’язово + азитроміцин 1 г одноразово перорально або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб*

*У зв’язку з високою поширеністю резистентності до тетрацикліну у GISP-ізолятів, зокрема з підвищеною МІК цефіксиму, використання азитроміцину як другого антимікробного препарату є більш доцільним.

ДЕ

РМ

АТ

ОВ

ЕН

ЕР

ОЛ

ОГИ

ЯЗарубежный опыт


Поширеність та основні причини безпліддя у чоловіків М.В. Поворознюк Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Український державний інститут репродуктології

Безпліддя у шлюбі – патологія, що значно поширена у світі, є дуже великою не тільки медико-біологічною, але й соціальною і де-

мографічною проблемою [20, 25, 47, 120, 143, 162]. Чоловічій складовій цього патологічного процесу останніми роками в багатьох країнах приділяється пильна увага [10, 60, 61, 122, 123, 153, 163, 173, 186, 192, 201, 211].

Згідно з традиційними уявленнями, безпліддя у шлюбі – це неспроможність подружньої пари за-чати дитину протягом 12 міс регулярного статево-го життя без використання контрацепції [60, 150]. Синоніми терміну «безпліддя» – «неплідність», «інфертильність»; термін «стерильність» як сино-нім поняття «безпліддя» останніми роками вико-ристовувати не рекомендується [60].

Зазвичай, у молодої здорової пари ймовірність настання вагітності в перші три місяці стате-вого життя становить 75%, а протягом перших 12 міс – 85-90%. Після 12 міс регулярного статево-го життя вірогідність зачати дитину зменшується до 0,75-3,97% на місяць [25, 60, 173]. Можливість запліднення без медичної допомоги знижується в міру збільшення безплідного періоду. У випадках, коли ненавмисне безпліддя триває понад 4 роки, вірогідність настання природної вагітності є дуже низькою [99].

На можливість виникнення вагітності впливає частота статевих контактів. У здорового подруж-жя при статевому житті з частотою 2 рази на тиж-день вагітність настає удвічі рідше, ніж при коїтусі 3-4 рази на тиждень [60]. Водночас, якщо частота статевих актів тривалий час занадто висока, на-приклад щодня, яєчка не встигають виробляти сперматозоїди, їх кількість може зменшуватися, що призводить до зниження чоловічої фертиль-ності [190].

Для настання вагітності має значення час, коли відбувається статевий акт. Вірогідність зачаття під-вищується в міру наближення до дня овуляції, до-сягає піку в день овуляції і знижується після нього [173, 190].

Що стосується позиції під час статевого акту, то доказів її впливу на зачаття не існує, хоча по-ложення, що перешкоджають повній глибині про-никнення, можуть утруднювати попадання сперми

до шийки матки [190]. Разом із тим є пози, при яких сперма не може витікати з піхви, і вони спри-яють зачаттю [38].

Вірогідність настання вагітності залежить також від віку подружжя. Після 40 років перешкодою для її виникнення є перш за все зумовлені віком не-достатня кількість та зниження якості яйцеклітин у жінки [60, 173, 188]. Соціальні зміни призводять до того, що багато пар відкладають створення по-вноцінної родини, поки жінки не досягнуть віку 35 років і більше, що істотно знижує у них імовір-ність зачаття [25].

Для чоловіків старшого віку характерним є змен-шення об’єму еякуляту, кількості сперматозоїдів та їх рухливості. Однак, на думку деяких фахівців, у працездатному віці ці зміни сперми не суттєві, і реальна фертильність у чоловіків на відміну від жінок зберігається протягом усього життя [60, 188]. Інші дослідники вважають, що з віком у чолові-ків знижується вміст біодоступного тестостерону в сироватці крові, що призводить до зменшення м’язового тонусу і зниження лібідо в поєднан-ні з цілим спектром інших клінічних симптомів та ознак. Цей симптомокомплекс носить назву «андропауза» [151, 190]. Кількість сперматозоїдів зі старінням значно не зменшується, але якість їх знижується. Це призводить до зниження чолові-чої фертильності та підвищення частоти генетич-них аномалій у нащадків [25, 190]. Частковий ан-дрогенний дефіцит у старіючих чоловіків сьогодні вважається достатньо поширеним явищем і може бути однією з причин безпліддя у них. Окрім того, у літніх чоловіків часто спостерігаються системні захворювання (ожиріння, цукровий діабет, атеро-склероз, серцево- і церебрально-судинні хвороби тощо), у зв’язку з чим вони приймають ліки. Це та-кож може несприятливо впливати на фертильність та посилювати її вікові зміни [138, 151, 168].

Відомості щодо поширеності безпліддя у сві-ті досить суперечливі. Їх показники в різних ре-гіонах дуже відрізняються [150, 192]. За даними ВООЗ, найрідше непліддя зустрічається у країнах Середнього Сходу, а найчастіше – в Централь-ній Африці [60, 173]. В економічно розвинених країнах на відміну від тих, що розвиваються, не-плідність поширена менше [150]. Частка пар, яка

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯОбзор


звертається за медичною допомогою з приводу безпліддя, становить близько 4-20% [2, 6, 41, 47, 60, 61, 139, 143, 156, 173, 190, 192, 210]. До кінця свого репродуктивного періоду 3-4% усіх пар не-зважаючи на бажання мати дитину так і залиша-ються неплідними [173, 192].

За останніми даними Європейського товариства репродуктології та ембріології людини (ESHRE), в Україні на безпліддя страждає близько 1 млн подружніх пар, тобто 15-17% [22]. Цей показник в дійсності може бути ще вищим, оскільки за ре-зультатами соціологічних опитувань кількість існуючих випадків безпліддя суттєво перевищує число звернень за медичною допомогою з цього приводу [58].

Традиційно безпліддя вважалося і подекуди про-довжує вважатися суто жіночою проблемою, однак насправді воно може спостерігатися в обох парт-нерів. За даними досліджень, причиною безпліддя у пари в 39-40% випадків є порушення фертильнос-ті у жінок; чоловічий фактор неплідності має місце у 20-30% випадків; поєднання жіночого і чоловічо-го – у 20-26%. У 10-15% осіб причина безпліддя за-лишається невиявленою [173, 190]. Сучасні фахівці стверджують, що в розвитку непліддя порушення фертильності у чоловіків і жінок відіграють при-близно однакову роль, тобто у половині випадків безпліддя може бути зумовлене чоловічим факто-ром [2, 5, 7, 20, 25, 47, 60, 80, 162, 163, 192, 210].

Останніми десятиріччями показники репродук-тивного і сексуального здоров’я чоловіків неухиль-но знижуються [7, 20, 147, 159].

За даними державних статистичних звітів, в Україні поширеність жіночого безпліддя є ви-щою за чоловіче майже у 5 разів, а частота вперше виявлених випадків непліддя у жінок – в 4 рази [20, 25]. Дані щодо безпліддя у чоловіків в окремих регіонах країни, в т.ч. у Києві, дуже неоднорідні та суперечливі [1, 20]. Усе це свідчить про низький рівень діагностики та неповноту реєстрації чо-ловічого безпліддя в Україні. Відмічається також значне збільшення (у 3 рази) випадків чоловічого безпліддя, виявленого вперше, та більш ніж дво-кратне зростання частоти непліддя у чоловіків за період з 1995 по 2007 р. [20, 25].

Розрізняють первинне і вторинне безпліддя. Під первинним безпліддям пари (жінки) розуміють стан, коли подружня пара (жінка) не мала раніше жодної вагітності. Вторинне безпліддя – якщо по-дружня пара (жінка) мала хоча б одну вагітність незалежно від того, як вона закінчилася (поло-ги, аборт, позаматкова вагітність) [25]. Чолові-че безпліддя називають первинним, якщо чоло-вік жодного разу не зміг запліднити жінку. Якщо ж в анамнезі у чоловіка були випадки запліднення незалежно від того, як вагітність у жінки закінчи-лася та чи й досі вона є його партнеркою, йдеться про вторинне чоловіче непліддя [99]. У такому разі наявність вроджених аномалій або тяжких пато-спермій є менш вірогідною, у той час як варико-

целе та інфекційні захворювання статевої системи можуть бути достатньо ймовірними [99].

Порушення фертильності варіюють від незнач-них і до повної стерильності. Здебільшого у чоло-віків виявляється лише зниження фертильності, а не її відсутність [60, 98]. Зважаючи на те, що фер-тильність є парною функцією, інколи проблеми одного партнера компенсуються високою фер-тильністю іншого [174, 192].

Причини чоловічого безпліддяЯк і при багатьох інших захворюваннях етіоло-

гія безпліддя є багатофакторною. До негативного впливу на репродуктивний потенціал чоловіків призводять:

● нервово-психічний фактор; ● вроджені, в т.ч. генетичні, причини; ● інфекційно-запальний фактор; ● ендокринні розлади; ● шкідливі чинники зовнішнього середовища; ● фактори, пов’язані зі способом життя (харчу-

вання, шкідливі звички тощо). Виявлення причини або декількох причин без-

пліддя є дуже важливим для правильного його лі-кування.

За відсутності порушень сексуальної функ-ції (ерек тильна дисфункція, зменшення кіль-кості статевих актів або еякуляції поза піхвою), що є первинною причиною безпліддя приблиз-но в 1% випадків [138], неплідність у чоловіків пов’язана з порушеннями різних ланок сперма-тогенезу, транспорту сперми та її викиду, що може спостерігатися при різних патологічних станах [60, 61, 174]. Найбільш детальну класифікацію ушкоджень, що призводять до чоловічого безплід-дя, в якій ураховуються різні рівні їх локалізації та численні безпосередні причини розвитку, роз-роблено E. Nieschlag [174].

Деякі захворювання, що найбільш часто викли-кають непліддя у чоловіків, і частоту, з якою вони зустрічаються, наведено в таблиці 1 [60].

Дані щодо поширеності причин безпліддя у чо-ловіків в Україні у звітах Центру медичної статис-тики МОЗ України повністю відсутні.

Окремі захворювання, які найбільш часто при-зводять до чоловічого безпліддя, а також деякі по-ширені причини, що негативно впливають на фер-тильність чоловіків, розглянуто більш детально.

ВарикоцелеОднією з найбільш частих причин чоловічого

непліддя, особливо в країнах Заходу, є варикоцеле [93, 141, 169, 189, 198, 202, 210].

Варикоцеле – це варикозне розширення вен лозоподібного сплетіння калитки, патологія, при якій спостерігається зворотний тік по внутрішній сім’яній вені (венах), що призводить до порушен-ня функції яєчка та його придатка.

Захворювання, перебіг якого здебільшого є без-симптомним [61, 93, 196], починає виявлятися

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Обзор


у хлопчиків віком 9-10 років, у міру статевого роз-витку частота його зростає і по завершенні визрі-вання виходить на плато [93, 196].

За даними одного з масштабних досліджень [23], у школярів віком 14-16 років варикоцеле було виявлено у 9,55% випадків, а серед призовників 18-20 років – у 11,8%. У загальній популяції дорос-лих чоловіків, за різними даними, це захворюван-ня діагностується у 8-23% осіб [50, 60, 61, 175, 196, 210]. При цілеспрямованому обстеженні урологом варикоцеле виявляється значно частіше, ніж при огляді іншими спеціалістами [23, 175].

Варикоцеле розвивається внаслідок порушення венозного стоку з яєчка. Зворотний тік венозної крові по внутрішній сім’яній вені виникає через відсутність або дисфункцію клапанів [48, 93]. Роз-витку варикоцеле сприяють вільне сполучення вен калитки із судинами позаочеревинного про-стору, відсутність підтримки м’язовою помпою, вроджена слабкість судинних стінок або атонія ділянки m. cremaster, що прилягає до сперматич-ної вени [48, 175]. Ланки патогенезу захворювання досі є предметом дискусій [50, 210].

Унаслідок того, що гемодинамічні умови в лівій сперматичній вені (впадає в ниркову вену, ще і під прямим кутом) гірші, ніж у правій (впадає без-посередньо у нижню порожнинну вену), вари-коцеле переважно виникає саме ліворуч [48, 50, 60, 61, 175]. Використання сучасних методів до-слідження, і зокрема УЗД з доплерографією, зна-чною мірою сприяє підвищенню діагностування двобічного варикоцеле. Цей метод дає можливість виявляти розширення вен на субклінічній і почат-ковій (безсимптомній) стадіях [3, 23, 52, 93, 219].

Серед чоловіків із безпліддям варикоцеле зустрі-чається в 16-40% випадків, що значно частіше, ніж в загальній популяції [60, 61, 175, 190]. Ще більш часто (до 70-80%) варикоцеле спостерігається при вторинному неплідді [60, 93, 190, 210].

При обстеженні інфертильних чоловіків за до-помогою не тільки фізикальних методів, а й з ви-користанням скротальної контактної термогра-фії та ультразвукової доплерографії, варикоцеле було виявлено у 91,1% хворих: у 19% – з лівого

боку, у 1,5% – з правого боку і у 79,5% – з обох боків [218]. За даними З.А. Кадирова та співавт. [23], при використанні ультразвукової доплеро-графії у хворих на безпліддя чоловіків варикоцеле було діагностовано у 41,2% випадків. Двобічне ураження спостерігалося у 26,1% з них.

Ще донедавна питання стосовно ролі вари-коцеле у виникненні чоловічого безпліддя дис-кутувалося. Сьогодні варикоцеле, в т.ч. його безсимптомні форми, вважають причиною не-пліддя за наявності патологічних змін еякуляту [93]. Більше того, відмічають, що варикоцеле слід підоз рювати у всіх пацієнтів із патоспермією, включаючи азооспермію [93]. Оскільки за допо-могою огляду і пальпації вдається виявляти лише виражені зміни судин калитки, для найбільш точ-ної діагностики рекомендують використовувати контактну термографію в поєднанні з доплерів-ською ультрасонографією [93].

Порушення еякуляту при варикоцеле характе-ризуються оліготератоастенозооспермією; ви-падки азооспермії трапляються відносно рідко [52, 93].

Виразного взаємозв’язку між ступенем роз-ширення вен (за клінічними даними) і порушен-нями якості сперми не спостерігається [60, 61]. Між тим за допомогою ультразвукового допле-рометричного обстеження удається не лише діа-гностувати захворювання на ранніх його етапах, а й розрізняти зміни, що мають значення для прогнозу подальшого перебігу хвороби і ефек-тивності її лікування [23, 52]. Двобічне варикоце-ле викликає більші зміни спермограми і є одним з несприятливих прогностичних факторів розви-тку безпліддя у чоловіків [144, 219].

Порушення сперматогенезу при варикоцеле по-силюються з віком [50, 52 ,93], і це є свідченням того, що з часом зниження фертильності при вари-коцеле прогресує [48, 60, 61, 175].

При порушенні фертильності, пов’язаної з вари-коцеле, може спостерігатися також відносно низь-ка концентрація тестостерону в крові, що вказує на зниження секреторної активності клітин Лей-діга [93, 202]. Продукція тестостерону у чоловіків

Таблиця 1. Частота певних захворювань як причини чоловічого непліддя, %

ЗахворюванняВООЗ, 2000

(n = 7053)

E. Nieschlag, 2001

(n = 10 462)

В. Божедомов і співавт.,

2004 (n = 2800)

Сексуальні дисфункції 1,7 5,9 0,5

Урогенітальні інфекції 6,6 8,0 32,0

Вроджені аномалії розвитку 2,1 7,8 7,2

Варикоцеле 12,3 15,6 27,4

Ендокринні порушення 0,6 8,9 2,5

Імунологічні розлади 3,1 4,5 17,5

Порушення, пов’язані з несприятливим впливом зовнішніх чинників

2,6 3,1 7,0

Інші порушення 3,0 12,0 5,0

Ідіопатичні порушення якості сперми 75,1 31,1 38,0

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯОбзор


старшого віку при варикоцеле зменшується більш швидко, що може призвести до передчасної андро-паузи і статевої дисфункції [93].

Патогенез чоловічого безпліддя при варикоцеле пов’язаний з перегріванням яєчок, гемодинаміч-ними змінами, підвищенням продукції активних радикалів кисню, зниженням антиоксидантної активності, автоімунними реакціями проти спер-матозоїдів та деякими іншими механізмами [48, 50, 60, 198, 210, 218].

Питання щодо лікування варикоцеле дискуту-ються і останнім часом [141, 207, 218]. Однак біль-шість фахівців доводить, що повноцінне лікування чоловіків з варикоцеле і патоспермією покращує характеристики еякуляту, позитивно впливає на гормональну функцію, підвищує фертильність і вірогідність настання вагітності природним шля-хом [93, 141, 202, 207, 217, 218]. При цьому під-креслюється доцільність усунення супутніх за-хворювань, а також обстеження і за необхідності проведення лікування у жінки [7, 93, 175].

Вроджені аномалії розвиткуДуже поширеною вродженою патологією сечо-

статевої системи у новонароджених, що нерідко призводить до порушень фертильності у доросло-му віці, є крипторхізм [72, 101, 102, 104, 165].

Крипторхізм («приховане» яєчко) – стан, коли одне або обидва яєчка не знаходяться в калитці. При нормальному внутрішньоутробному розви-тку до 28-го тижня вагітності яєчка хлопчиків пе-ребувають в позаочеревинній позиції, потім вони опускаються в пахову ділянку і в останні 2 міс ва-гітності проходять по паховому каналу в калитку. До народження опущення яєчок завершується; їх локалізація в калитці свідчить про доношеність дитини [24, 175].

Поширеність дефектів опущення яєчок у ново-народжених чоловічої статі становить 2-9% [101, 104, 222]. Серед доношених новонароджених хлоп-чиків крипторхізм зустрічається у 2-5% випадків [16, 24, 48, 175], а серед тих, які народилися пе-редчасно, – у 9-30% [16, 24]. При цьому у глибоко недоношених з масою тіла менше 1500 г частота крипторхізму становить 65% [16]. Однобічне не-опущення яєчка буває в 2,5-5 разів частіше, ніж двобічне [16, 24, 175].

У перші 3-4 міс життя у багатьох малюків спосте-рігається спонтанне опущення яєчок. Після пер-шого року життя поширеність крипторхізму зни-жується до 0,4-3% [16, 24, 48, 50, 103]. У дорослих чоловіків крипторхізм зустрічається у 0,2-1% ви-падків [16, 48, 60]. Слід зазначити, що останніми десятиріччями спостерігається підвищення часто-ти крипторхізму [60, 101, 105].

Серед причин порушень процесу опущення яє-чок в калитку виділяють:

● генетичні аномалії (крипторхізм при синдромі Клайнфельтера, Лоренса – Муна – Бідля, Бек-віта, Фанконі, Прадера – Віллі, в деяких ви-

падках при трисомії, в результаті аномалій роз-витку придатка яєчка та/або сім’явикидаючої протоки; вродженої двобічної гіпоплазії яєчок та ін.) [16, 48, 72, 105, 137, 222];

● ендокринні порушення (порушення функції гіпатоламо-гіпофізарно-тестикулярної систе-ми у плода, недостатність материнських гона-дотропінів в останньому триместрі вагітності, зниження синтезу тестостерону яєчками пло-да) [16, 48, 105, 137, 175, 222];

● анатомічні (механічні) перешкоди (знижений внутрішньочеревний тиск, недорозвинення нервово-м’язового апарату пахової ділянки, атрофія і скорочення пахвинного тяжа, вузь-кий пахвинний канал тощо) [16, 48, 175].

Зазвичай, причини виникнення крипторхізму є мультифакторними, однак основна роль нале-жить ендокринним порушенням [16, 48, 175, 222]. Останніми роками однією з найбільш значущих причин виникнення крипторхізму вважають не-гативний вплив чинників зовнішнього середови-ща, і зокрема ендокринних деструкторів, під час внутрішньоутробного розвитку плода [72, 101, 103, 105, 137, 159]. Саме з цим пов’язують збіль-шення кількості випадків цієї патології у промис-лових країнах [105].

Крипторхізм нерідко буває спадковим [48, 119]. За даними літератури, у 2-30% випадків на крипт-орхізм страждають близькі родичі пробанда – бать-ко, брати, дід, дядьки [16, 24].

Нелікований або несвоєчасно лікований крипт-орхізм в 11-54% випадків призводить до затримки пубертатного розвитку та навіть до значних пору-шень пубертату – гіпогонадизму [16, 28, 48, 102].

Крипторхізм є однією з причин зниження фер-тильності та безпліддя [48, 70, 72, 101, 105, 121, 122]. За даними різних авторів, 2,1-9,4% чоловіків з без-пліддям у шлюбі мають нелікований крипт орхізм або перенесли орхіопексію [24, 60, 102, 175, 196]. Безпліддя частіше спостерігається у разі двобічного крипторхізму, ніж однобічного. Частота батьківства у хворих на лікований однобічний крипторхізм ста-новить 80-90 проти 25-60% у хворих на двобічний [24, 190]. При нелікованому однобічному криптор-хізмі безпліддя має місце у 50-70% пацієнтів, при двобічному – майже у всіх [102, 165, 196].

При однобічному оперованому крипторхіз-мі нерідко відмічається зменшення кількості сперматозоїдів, інші показники аналізу сперми є нормальними [50, 71, 190]. У чоловіків з дво-бічним крипторхізмом в анамнезі кількість спер-матозоїдів значно знижена [190]. За іншими даними, у чоловіків з безплідних пар, що страж-дають на крипторхізм, лише у 14% випадків бу-ває нормозооспермія; у 25% – спостерігається азооспермія, в інших випадках – зниження кон-центрації, рухливості та зменшення кількості нормальних форм сперматозоїдів в різних поєд-наннях; у 27% випадків – антиспермальні анти-тіла [60, 103].

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Обзор


Порушення, що призводять до зниження фер-тильності при крипторхізмі, можуть виявляти-ся навіть у перші роки життя, а не лише в період статевого визрівання. Порушується перший етап пост натального сперматогенезу – перетворення гоноцитів у сперматогонії А-типу. І чим довше яєч-ка знаходяться поза калиткою, тим більш виражені морфологічні зміни в них [60, 175]. До того ж від-буваються зміни і в контрлатеральному (калитко-вому) яєчку, що пов’язані з паракринними та авто-імунними реакціями. Тестостеронпродукуюча функція яєчка, що не опустилося, зазвичай не по-рушується [16, 60].

Крипторхізм – аномалія, пов’язана з підвище-ним ризиком тестикулярного раку [16, 24, 48, 101, 102, 104, 105, 111, 175].

Нелікований крипторхізм може негативно впли-вати на психологічний стан молодих чоловіків [24].

На думку фахівців, лікування крипторхізму слід проводити якомога раніше (починаючи здебіль-шого з віку шести місяців – одного року) [50, 103, 104, 137, 204]. Використовується консервативне (гормональне), оперативне та комбіноване ліку-вання. Вважається, що своєчасна терапія знижує частоту виникнення безпліддя та злоякісних пух-лин, хоча доказів цьому немає [60, 72, 175, 204, 221]. Навіть якщо зведене яєчко і не буде продуку-вати сперму, збережеться його гормональна функ-ція. Рак легше виявити, якщо яєчко знаходиться в калитці. До того ж яєчка, що не опустилися, більш часто травмуються, частіше може спостері-гатися їх перекрут [16].

Інфекційно-запальні захворюванняВагомим фактором чоловічого безпліддя є ін-

фекційно-запальні захворювання статевих органів [10, 15, 31, 49, 53, 60, 61, 65, 108, 128, 182, 183]. Пи-тома вага цієї патології серед причин непліддя у чо-ловіків в різних регіонах значно різниться [60, 182] і становить, за даними окремих досліджень, від 1,6 до 60% випадків [60].

Вплив урогенітальних інфекцій на розвиток без-пліддя у чоловіків залежить від поширеності цієї патології та доступності медичної допомоги [181]. На думку деяких фахівців, в країнах Західної Єв-ропи інфекційно-запальні захворювання віді-грають незначну роль у виникненні чоловічого непліддя [150, 181]. Разом із тим в країнах Афри-ки – це найбільш поширена причина безпліддя у чоловіків [90, 150, 172].

У Росії інфекційна урогенітальна патологія є найбільш частою причиною порушень чоловічої репродуктивної функції; вона зустрічається зна-чно частіше, ніж на Заході [10, 48]. Так, В. Боже-домов і співавт. [10] вказують, що серед різних форм чо ловічого непліддя урогенітальні інфек-ції становлять 32,0%, тоді як за результатами до-сліджень E. Nies chlag [174], останні мають місце лише у 8,0% випадків. Водночас, за даними іта-лійських учених, інфекції урогенітального тракту

спричиняють безпліддя у чоловіків у 15% випад-ків [128]. Бельгійські дослідники відмічають: «Фа-хівці, які займаються лікуванням субфертильних чоловіків, зазвичай виявляють інфекційне ура-ження додаткових статевих залоз» [108]. Іншими словами, інфекційний фактор може бути пошире-ною або основною причиною чоловічого неплід-дя і в західноєвропейських країнах.

В Україні останнім часом інфекції, що переда-ються статевим шляхом (ІПСШ), значно поши-рюються [25, 58]. Рівень захворюваності, а також і внесок цих інфекцій у порушення репродук-тивного здоров’я населення в Україні є набагато вищим, ніж у розвинутих країнах Європи [58]. До числа суто національних чинників, що спри-яють поширеності даної патології, відносять па-діння рівня життя значної частини населення, безробіття, бідність, підвищення мобільності на-селення, міграцію як у межах країни, так і за кор-дон, нестійкість родин, збільшення кількості си-ріт та дітей, позбавлених батьківської турботи, поширення зловживання алкоголем і наркотика-ми, ранні статеві контакти і незахищений секс, безвідповідальне ставлення до власного здоров’я і здоров’я партнера [5, 58].

Збудники інфекційних захворювань, які мо-жуть проникати до статевих органів через кров (наприклад вірус епідемічного паротиту, мікобак-терії туберкульозу) або висхідним шляхом з уре-три, впливають на чоловічу фертильність внаслі-док дії декількох механізмів [55, 60, 95, 108, 112, 132, 181].

Так, мікроорганізми можуть ушкоджувати тка-нини репродуктивних органів і порушувати проце-си сперматогенезу та/або утворення рідкої части-ни сперми. Багато бактерій (наприклад Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa та ін.), віруси, гриби здатні прикріплюватися до мембрани сперматозоїдів і безпосередньо нега-тивно на них впливати.

Інфекції індукують запалення. При цьому по-шкоджуючий ефект на сперматозоїди здійснюють прозапальні цитокіни, що продукуються лейко-цитами, продукти активації комплементу, активні радикали кисню. Це призводить не тільки до по-гіршення кількісних показників сперми, але й до зниження здатності сперматозоїдів до заплід-нення та їх генетичної неповноцінності. Запальний процес може спричиняти надалі склероз тканин і формування одно- або двосторонньої обструкції сім’явикидаючих шляхів.

Мікроорганізми здатні виступати як антигени або гаптени і запускати перехресні автоімунні ре-акції.

Хронічне запалення може сприяти розвитку ея-куляторної дисфункції за рахунок ураження регіо-нальних нервових центрів.

Наявність інфекції, зокрема C. tracho matis, змен-шує здатність сперми до запліднення після вну-трішньоматкової інсемінації.

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯОбзор


Найбільш доведеним механізмом розвитку не-пліддя, пов’язаного з інфекціями статевого тракту у чоловіка, вважають передачу їх партнерці з по-дальшим виникненням запального процесу орга-нів малого таза і розвитком непрохідності матко-вих труб [36, 60, 132, 182]. Трубний чинник – одна з найбільш частих причин жіночого безпліддя [25, 40, 85, 120, 150]. Окрім цієї патології, інфекційно-запальні захворювання часто призводять до екто-пічної вагітності, невиношування, вад розвитку, інфікування та іншої патології плода і новонаро-дженого [18, 26, 35, 181].

Вплив інфекційно-запального процесу на чоло-вічу фертильність визначається типом збудника, ураженням того чи іншого органа, перебігом за-хворювання, особливостями реактивності організ-му в цілому [108, 181].

Викликати розвиток урогенітальних захворювань у чоловіків можуть справжні та умовно- патогенні мікроорганізми – бактерії, гриби, найпростіші, паразити, віруси [63, 128, 191]. Важливе значення серед них мають ІПСШ. Загальна ознака усіх таких збудників – неможливість існування в зовнішньо-му середовищі, і тому передаються вони тільки при статевому контакті [63, 182]. Натепер нараховуєть-ся 31 такий збудник [63].

Останніми роками відмічається стрімке зростан-ня захворюваності на хламідіоз серед осіб молодого віку, які ведуть активне статеве життя [63, 65, 95, 106, 109, 128, 184]. Це має вкрай негативний вплив на стан репродуктивного здоров’я населення [35].

Хламідійна інфекція внаслідок внутрішньоклі-тинного розмноження призводить до поширеної деструкції тканин, що супроводжується морфо-функціональними змінами органів і сприяє приєд-нанню вторинної інфекції. Пошкоджуючу дію ви-кликають також імунні реакції [35, 65]. Наслідком перенесеної інфекції можуть бути незворотні зміни репродуктивного тракту й обструктивна азооспер-мія [49, 149]. Хламідійна інфекція безпосередньо негативно впливає на стан сперматозоїдів [60].

Перебіг урогенітального хламідіозу часто є без-сиптомним або з незначними клінічними проява-ми [35, 49]. Це сприяє поширенню інфекції, є при-чиною пізнього звернення пацієнтів за медичною допомогою, розвитку у них серйозних ускладнень [49]. За умов неадекватної антибіотикотерапії мож-лива L-подібна трансформація хламідій з подаль-шою персистенцією захворювання. При цьому призначення будь-яких антибіотиків стає неефек-тивним, тому що в ретикулярних тільцях хламідій метаболічні процеси призупиняються [35].

Внаслідок загального шляху інфікування одно-часно може відбуватися передача декількох мікро-організмів. Лише в 2-3% випадків урогенітальна інфекція буває викликана тільки одним збудником [15, 35, 77]. Тому при виявленні ІПСШ необхідним є ретельний пошук інших збудників [35, 63, 182]. Наявність будь-якої ІПСШ підвищує ризик зара-ження ВІЛ [182].

На думку деяких фахівців, інфекції, що були перенесені в минулому, можуть більше впливати на фертильність, ніж ті, які виявляються на момент обстеження. Це пов’язано з тим, що пошкодження репродуктивних органів може зберігатися й після лікування або спонтанного звільнення від інфек-ційного агента. Тому дуже важливим є своєчасне і правильне лікування будь-якого інфекційного за-хворювання [181].

До порушень чоловічої репродуктивної функції призводить інфекційно-запальний процес у яєчках (орхіт), їх придатках (епідидиміт), сім’яних пухир-цях (везикуліт) і простаті (простатит). Найбільш негативний вплив на фертильність спричиняють орхіт та епідидиміт [60, 62, 95].

Орхіт Ізольоване запалення яєчка – орхіт – зустріча-

ється дуже рідко [133]. Під впливом інфекційного агента можливі незворотні пошкодження яєчка – дегенерація сперматогенного епітелію, склероз сім’яних канальців і виникнення автоімунних ре-акцій проти сперматозоїдів; потім – зменшення його об’єму і навіть атрофія [60, 133, 183].

До виникнення орхіту може призводити епіде-мічний паротит [31, 60, 61, 133, 175]. Запалення яєчок розвивається або під час епідемічного па-ротиту, або після нього [61, 175]. Орхіт виявля-ється у 5-15% чоловіків, які захворіли на епіде-мічний паротит у пубертатному періоді [31, 61]. У дорослих орхіт після паротиту спостерігається у 18-25% випадків [31, 61, 175], причому в третині з них уражаються обидва яєчка [175]. Після пере-несеного паротитного орхіту фертильність може відновлюватися в різні терміни, інколи – протя-гом двох років [133]. У деяких випадках пошко-дження сперматогенезу може бути незворотним [133, 175].

Ізольований орхіт можуть викликати також інші віруси, зокрема вірус простого герпесу (в т.ч. з асимптомним перебігом [8, 19]), вірус Коксакі [60, 133, 175]. Рідше ураження яєчка спостерігається при тяжкому грипі, вірусному гепатиті [133]. Інколи орхітами ускладнюють-ся і такі інфекційні захворювання, як черевний тиф, паратиф, бруцельоз, туберкульоз, сепсис та ін. Найбільш токсичний вплив на сперматоге-нез спостерігається у разі перенесення декількох тяжких інфекційних захворювань або наявності хронічних інфекцій [61].

При проведенні останніми роками патогісто-логічних досліджень біоптатів яєчок у безплідних чоловіків виявлено високу частоту безсимптомних запальних процесів [183, 193].

Запалення яєчок, зазвичай, супроводжується запаленням придатків (орхоепідидиміт) [60, 133, 175]. При висхідній інфекції, як правило, спо-чатку виникає епідидиміт, а потім приєднується орхіт. У молодих чоловіків орхоепідидиміт частіше викликають Neisseria gonorrheae і C. tra cho matis, у чо-ловіків після 35 років – E. сoli, P. aeruginosa і типові

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Обзор


для сечового тракту бактерії [60]. Хронічний ізо-льований епідидиміт, що викликається здебільшо-го C. tracho matis, може провокувати рубцювання проток та їх обструкцію [60]. Перенесені інфекцій-ні запалення або хронічний процес в яєчках та/або в їх придатках може призводити до оліго- або азоо-спермії [95, 133].

Простатит Хронічний простатит – одна з найбільш частих

урологічних патологій, захворювання, що має со-ціальну значущість [59-61, 66]. До його виникнен-ня схильні чоловіки найбільш працездатного і ре-продуктивного віку – 30-45 років. Однак останнім часом вік хворих на простатит водночас і збільшив-ся (до 50 років і старше), і помолодшав (до 25 років) [61]. Простатит рідко призводить до тяжких, жит-тєво небезпечних ускладнень, але має здебільшого тривалий рецидивуючий перебіг, погано піддається лікуванню [39, 59, 61, 77, 87]. У період загострен-ня нерідко спостерігаються різний за характером та інтенсивністю больовий синдром, порушення сечовиділення, слабкість, підвищення втомлюва-ності, зниження працездатності, порушення сну [39]. Мають місце різного виду сексуальні дис-функції [14, 39, 59, 61], страждає психічне здоров’я [12, 39, 42, 59, 61].

Хронічний простатит як з типовими клінічними симптомами, так і з латентним перебігом негатив-но впливає на якість сперми і може бути причиною безпліддя [13, 51, 59, 61, 95, 106, 108, 149, 155]. Втім не всі фахівці поділяють думку щодо значення хро-нічного простатиту в розвитку непліддя у чоловіків. Зокрема, відмічають, що докази того, що це захво-рювання порушує якість еякуляту, є недостатніми [86]. Окрім того, можливість зниження репродук-тивної функції при безсимптомному перебігу про-статиту є сумнівною [109].

Згідно із сучасною точкою зору, простатит, за-звичай, є інфекційним захворюванням. Немож-ливість же виявлення збудника пояснюється лише недосконалістю існуючих технологій [77]. Зде-більшого етіологічні чинники захворювання тісно пов’язані з клінічними його проявами, що поді-ляються на чотири категорії за класифікацією На-ціонального інституту здоров’я США (1995) [39, 77]. Остання, хоча і неповною мірою, задовольняє потреби клініцистів і є найбільш поширеною сьо-годні [66, 87].

Вважається, що збудниками хронічного бакте-ріального простатиту (категорія ІІ) найбільш час-то є грамнегативні патогени: зазвичай різні штами E. сoli, а також Klebsiella, Serratia, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, P. aeru ginosa, Enterococcus faecalis [60, 67, 86]. Між тим, за даними M.C. Bishop [77], мікроорганізми кишкової групи при хроніч-ному бактеріальному простатиті можна виявити лише у невеликої кількості чоловіків. Грампо-зитивні мікроорганізми (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis та ін.) виявляються рідко [67]. На думку деяких інших фахівців, значення їх у ви-

никненні хронічного простатиту є суперечливим [60, 86]. Описано випадки хронічного бакте-ріального простатиту, викликані N. gonorrheae, Micobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Clostri-dia spp., паразитарними та грибковими мікроорга-нізмами, анаеробами [67].

Загальноприйнятим є те, що C. trachomatis часто викликає уретрит, епідидиміт та епідидимоорхіт [106], але роль цього збудника у розвитку хро-нічного простатиту також є супе речливою [60], так само як і мікоплазми та особливо уреаплазми [60, 109]. Разом із тим, як свідчать сучасні дані, у пацієнтів з хронічним простатитом категорії ІІІ (захворювання, що спостерігається у переважної більшості хворих [66]) і перш за все при його за-пальному варіанті (категорія ІІІ А) найбільш часто виявляються різні види стафілокока [67, 77], а та-кож патогени, які не визначаються за допомогою загальноприйнятих методів мікробіологічної діа-гностики – C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis [77]. Різниця між хронічними простатитами категорій ІІІ А і ІІІ В – запаль-ним і незапальним, як вважають деякі фахівці [77], ймовірно є умовною. До того ж відміннос-тей у відповіді на антибіотикотерапію у пацієнтів із простатитами категорії ІІІ А і ІІІ В не було ви-явлено [77].

Ті чи інші мікроорганізми з числа вищеза-значених виступають етіологічними факторами хронічного простатиту й у чоловіків з непліддям [106, 109, 149, 155, 171, 184]. Так, за результата-ми одного з досліджень [155], що було проведе-но у 1186 безплідних чоловіків, які страждають на хронічний простатит, збудник захворювання було виявлено у 51,7% випадків. Серед них у 364 хворих встановлено наявність грампозитив-них коків, у 20 – грамнегативних бацил, у 116 – U. urealyticum, у 41 – M. hominis, у 67 – C. trachomatis і у 5 – інших мікроорганізмів. Варто зазначити, що хламідійна та уреаплазменна інфекції часто виявляються при латентному перебігу хронічного простатиту у неплідних чоловіків [149].

Якщо патогенні мікроорганізми не були зни-щені на початковому етапі захворювання (а біль-шість антибіотиків погано проникає до перед-міхурової залози), вони здатні виробляти різні механізми виживання в тканинах простати – біо-фільми, позаклітинну слизоподібну субстанцію тощо. При цьому переважна більшість мікробних агентів перебуває на етапі низької активності і майже не чутлива до дії антибактерільних засо-бів. В окремих ділянках біофільму періодично ви-никають вогнища розмноження, внаслідок чого в оточуюче середовище виділяються вільні кліти-ни мікроорганізмів [67, 77]. Такий механізм по-яснює стійкість мікроорганізмів в передміхуро-вій залозі до більшості антибактеріальних агентів (цьому сприяє також стан імунодефіциту макро-організму), схильність інфекційно-запальних процесів у простаті до хронізації з виникненням

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯОбзор


загострень, неможливість виявлення патогенів за допомогою звичайних мікробіологічних дослі-джень [67].

Тривалий інфекційний процес в простаті нерід-ко ускладнюється запаленням пухирчастих залоз, над’яєчка [15, 77, 108].

У чоловіків, що хворіють на хронічний проста-тит, спостерігається зменшення об’єму та зміни хімічного і біохімічного складу сперми, підви-щення її в’язкості та часу розрідження, відхилен-ня показників рН. Знижується рухливість спер-матозоїдів та порушується їх морфологія, до них виробляються антиспермальні антитіла класів IgG та/або IgА. Крім того, збільшується кількість пероксидазопозитивних лейкоцитів (гнійні клі-тини), що продукують реактивні форми кисню та велику кількість цитокінів. Останні негативно впливають на функціональний стан спермато-зоїдів, порушуючи їх здатність до запліднення. До різної токсичної дії на сперматозоїди призво-дять безпосередньо і самі мікроорганізми [13, 95]. Порушення морфологічних параметрів сперма-тозоїдів більшою мірою виявляються при захво-рюванні категорії ІІ і ІІІ А, хоча й при простатиті категорії ІІІ В їх параметри також достатньо від-різняються від показників у здорових чоловіків [170]. У зниженні фертильності при хронічному простатиті суттєве значення мають також нега-тивні психоемоційні реакції [61].

Головним підтвердженням ролі цього захворю-вання у виникненні непліддя є те, що, як свідчать дослідження, лікування простатиту, спрямова-не на усунення інфекційного агента, приводить до покращення якості сперми і настання вагіт-ності [13, 53].

Уретрит Згідно із сучасними уявленнями, уретрити

не впливають на чоловічу фертильність [182]. Однак хронічний процес в уретрі нерідко може спричиня-ти розвиток простатиту [36, 60], епідидимоорхіту [182]. При хронічному уретриті, викликаному го-ловним чином гонореєю, можливим є формування стриктур уретри, розвиток її обструкції і порушен-ня еякуляції [60, 182]. Інфікування C. trachomatis, N. gonorrhoeae може призводити до запалення орга-нів малого таза і обструкції маткових труб у жінок [35, 182]. За деякими даними, присутність в репро-дуктивному тракті, в т.ч. в уретрі, C. trachomatis і M. hominis часто супроводжується зниженням рух-ливості та аглютинацією сперматозоїдів, появою антиспермальних антитіл [60].

Особливо небезпечною є значна поширеність хронічних безсимптомних уретритів із в’ялим пе-ребігом, які тісно пов’язані з перенесеним у ми-нулому гострим запаленням та є наслідком не-адекватної етіопатогенетичної терапії; велика розповсюдженість колонізації уретри мікоплазма-ми, гарднерелами й умовно-патогенними бакте-ріями у практично здорових чоловіків сексуально активного віку [36].

Ендокринні порушенняОднією з причин порушень репродуктив-

ної функції у чоловіків є ендокринні розла-ди [17, 27, 44, 60, 75, 130, 142, 159, 220]. Їх по-ширеність, за різними оцінками, що залежать від спеціалізації клінік, становить від 0,6 до 30% [60].

Найбільш важливою ендокринною системою у чоловіків є вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчки. Вона чітко регулює статеве диференціювання і розвиток, чоловічу фертильність і сексуальність [159, 220].

Гіпоталамусом секретується лютропін-рилі-зинг фактор (ЛРФ), який у свою чергу стимулює продукцію гіпофізом лютропіну і фолікулости-мулюючого гормона (ФСГ). Під впливом лютро-піну в яєчках активується секреція тестостерону і естрадіолу клітинами Лейдіга. Тестостерон сти-мулює статеве визрівання, вірилізацію і сперма-тогенез, за механізмом негативного зворотного зв’язку регулює концентрацію ЛРФ і лютропіну на гіпоталамо-гіпофізарному рівні. ФСГ стиму-лює секрецію клітинами Сертолі ферментів і ре-човин, необхідних для сперматогенезу. У залеж-ності від інтенсивності сперматогенезу клітини Сертолі секретують інгібін В, що регулює продук-цію ФСГ гіпофізом [100, 192].

Сперматогенез залежить від повноцінного функ-ціонування усіх структур гіпоталамо-гіпофізарно-тестикулярної системи. Його можуть порушувати велика кількість внутрішніх і зовнішніх чинників [21, 100]. До ендокринних факторів зниження чо-ловічої фертильності належить перш за все гіпо- і гіпергонадотропний гіпогонадизм. У чоловіків зі зниженими репродуктивними можливостями його було діагностовано в 3,4% випадків [220]. Інші захворювання ендокринної системи, такі як про-лактинпродукуюча аденома гіпофіза, гіпер- і гі-потиреоз, гіперкортицизм, негативно впливають на систему гіпоталамус-гіпофіз-яєчки, але до без-пліддя призводять рідко [220].

Гіпогонадотропний гіпогонадизм – стан, ви-кликаний недостатністю функції гіпоталамуса або гіпофіза. Відсутність адекватної гормональної сти-муляції яєчок зумовлює послаблення або повну відсутність сперматогенезу.

Гіпоталамічні порушення бувають вроджени-ми (синдром Каллмана, Лоренса – Муна – Бідля, Прайдера – Віллі, атаксія Фрідрейха) та набутими: внаслідок енцефаліту, травми, пухлини; при грану-льоматозних захворюваннях: туберкульозі, сарко-їдозі; при цукровому діабеті, гіпо- і гіпертиреозі; автоімунних ураженнях (хвороба Крона); серпо-видно-клітинній анемії, таласемії, нирковій недо-статності [60, 159].

Порушення гіпофіза також бувають як вродже-ними (аплазія, ізольована недостатність гонадо-тропінів з переважним дефіцитом лютропіну або ФСГ, синдром Меддока), так і набутими (травма, пухлина, видалення гіпофіза, гіпофізарний нанізм,

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Обзор


судинна недостатність гіпофіза, при цукровому діабеті, гіпотиреозі, тяжких соматичних захворю-ваннях) [60, 159].

Значущою причиною ендокринних порушень може бути також негативний вплив природних і синтетичних хімікатів, головним чином речовин промислового походження з естрогеноподібною дією [159]. До пригнічення системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчки, при якому спостерігається знижен-ня рівня ФСГ, аномальна сперма і неплідність, може призвести використання спортсменами ви-соких доз анаболічних стероїдів [220].

При ізольованому дефіциті ФСГ в яєчках від-сутні постмейотичні сперматогенні клітини, але синтез андрогенів зберігається, і тому ознаки ві-рилізації та сексуальна активність є нормальни-ми [60]. При дефіциті лютропіну спостерігається гіпоплазія інтерстиціальної тканини, зниження продукції тестостерону, євнухоподібна статура, зниження сексуальної активності, але сперма-тогенез, хоча і знижений, відбувається, тому такі чоловіки можуть мати дітей [60]. При недостат-ності обох гонадотропінів спостерігаються ти-пові клінічні прояви гіпогонадизму – гіпоплазія яєчок, зниження вмісту гонадотропінів в крові, зниження концентрації тестостерону, оліго- або азооспермія [60].

Вроджений гіпергонадотропний гіпогонадизм асоціюється з первинною недостатністю яєчок: анорхією, синдромами Клайнфельтера, Шере-шевського – Тернера, Нунан, Рейфенштейна, дель Кастільйо [60, 159]. Набутий гіпергонадотроп-ний гіпогонадизм може бути спричинений орхі-том, хірургічним видаленням, травмою, радіацій-ним ураженням яєчок тощо [60, 159]. Чим вищими є показники гонадотропінів у крові, тим більш ви-раженими є порушення функції яєчок [60].

Імунологічні порушенняПричиною зниження чоловічої фертильності

можуть бути імунологічні порушення, пов’язані з автоімунними реакціями проти сперматозоїдів з утворенням антиспермальних антитіл [4, 11, 76, 157]. Серед інфертильних чоловіків автоімунні роз-лади, за різними даними, становлять від 3 до 36% [10, 11, 157, 174].

Згідно з уявленнями сьогодення, механізм утворення антиспермальних антитіл пов’язаний з тим, що толерантність імунної системи до влас-них антигенів формується під час ембріональ-ного розвитку, коли сперматозоїдів ще немає. Крім того, сперматозоїди мають відмінний від соматичних клітин хромосомний набір. У зв’язку з цим антигени сперматозоїдів імунна система сприймає як чужорідні. І коли вони з’являються, вони повинні бути повністю відокремлені від неї. Для яєчка цю функцію виконує гематотестику-лярний бар’єр, в інших відділах чоловічої стате-вої системи – епітеліальне вистелення і місцевий імуносупресивний бар’єр [157].

За результатами одного з масштабних дослі-джень, антиспермальні антитіла виявляються у 18% чоловіків репродуктивного віку [11]. Однак лише тоді, коли за наявності нормальної кількості сперматозоїдів більш ніж 50% з них вкрито анти-тілами, що визначається перш за все за допомогою прямого MAR-тесту, можуть бути порушення фер-тильності імунного генезу [76]. Відмічається зна-чення в розвитку непліддя зв’язаних зі сперматозо-їдами антитіл класу IgG або IgA [6].

Факторами розвитку антиспермальних анти-тіл здебільшого є порушення цілісності епіте-ліального або гематотестикулярного бар’єра, що можуть виникати в результаті їх механічних, інфекційних та інших пошкоджень. Також анти-спермальні антитіла можуть виникати при об-струкції сім’явикидаючих проток, перехресній вза-ємодії між антигенними детермінантами сперми та інфекцій репродуктивного тракту, особливостях протиінфекційного імунітету (вірогідно, спадково зумовленого) [11, 157].

За даними західних учених, основною причиною «витоку» антигенів, що призводять до формування антитіл, є вазектомія [157]. На думку В.А. Божедо-мова і О.В. Теодорович [11], найбільш поширеним потенційним фактором ризику розвитку імунного безпліддя є інфекції репродуктивного тракту. Од-нак вірогідність виникнення цієї патології при ін-фекціях значно нижча, ніж при субклінічних трав-мах органів калитки. Такі механічні травми можуть бути як поодинокими значними (наприклад падін-ня на предмет, удар), так і звичними невираженими (боротьба та інші спортивні єдиноборства, верхова їзда, мотоциклетний спорт) [11].

Зникнення інфекційного збудника під впливом антибактеріальної терапії переважно супрово-джується зменшенням кількості сперматозоїдів, вкритих антитілами [11, 157]. Однак при вихідному рівні таких сперматозоїдів більш ніж 58% шанси на значне зниження активності антиспермального імунітету після вилікування інфекції (зокрема хла-мідіозу) дуже низькі [11]. Варикоцеле підвищує ри-зик виникнення автоімунних реакцій і орхіту після травми [11].

У присутності антитіл знижується рухливість сперматозоїдів, виникає їх аглютинація, стає не-можливим їх проходження через цервікальний ка-нал в матку, порушується акросомальна реакція, без чого запліднення яйцеклітини є утрудненим навіть in vitro [6, 76].

Хромосомні та генетичні аномалії У чоловіків з поганими показниками спермогра-

ми і тяжкими порушеннями сперматогенезу дуже часто мають місце хромосомні та генетичні анома-лії [139, 162]. Тому кожному чоловікові з низькою кількістю сперматозоїдів при плануванні лікуван-ня перш за все слід проводити визначення каріо-типу [135]. Доведено, що деякі чоловіки, які зовні виглядають нормально, мають генетичні аномалії

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯОбзор


тільки в герміногенних клітинах, і виявити їх мож-ливо лише при відповідному аналізі сперми. Раніше цей факт мав тільки академічне значення. Однак сьогодні, коли за допомогою репродуктив-них технологій запліднення in vitro (IVF) та інтра-цитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів можна усунути непліддя не тільки у жінок, а й у чоловіків, виникає реальна загроза передавання дефектів на-ступним поколінням [60, 135].

Протягом останніх років генетичним порушен-ням при чоловічому безплідді було присвячено чи-мало досліджень [64, 69, 89, 91, 126, 127, 140, 194, 206, 213]. Учені сподіваються, що з розширенням знань генетики безпліддя у чоловіків найближчим часом стане можливим використання генетичних методів лікування [135].

Несприятливий вплив факторів зовнішнього середовища та інших чинниківДо негативного впливу на стан чоловічої фер-

тильності призводять нервово-психічний фактор, ушкоджуюча дія чинників зовнішнього середовища, порушення харчування, шкідливі звички – паління, зловживання алкоголем, наркозалежність тощо. Кожна з цих причин може виступати єдиним фак-тором безпліддя або діяти в поєднанні з іншими, посилюючи вплив одна одної [84, 94, 118]. На дум-ку деяких фахівців, екзогенним та ендогенним ін-токсикаціям, несприятливим факторам екології і шкідливим звичкам належить головна роль у роз-витку чоловічого непліддя [7]. Саме з поширенням негативного впливу чинників зовнішнього середо-вища у першу чергу пов’язують зниження фертиль-ності у чоловіків останнім часом [159, 162].

У практичній діяльності вказані причини неплід-дя інколи недооцінюють, хоча вони заслуговують на велику увагу [7, 20, 31, 34, 61, 82, 174]. З точки зору цілісного організму, лікування пацієнтів з без-пліддям слід спрямовувати не лише на захворюван-ня сечостатевої сфери, а й на усунення дії супутніх негативних факторів [21, 94, 107, 218].

Розлад репродуктивного здоров’я у чоловіків спостерігається в результаті дії тяжкої психічної травми, значних стресів, травми головного або спинного мозку, гострої чи підгострої нейроін-фекції, ураження вегетативної нервової системи, пошкодження n. ilioinguinalis, вторинної невро-тизації [7, 31, 60, 61, 94, 117, 156, 187]. Це зумов-лено складними процесами регуляції сперма-тогенезу, в яких важливу роль відіграє не тільки гіпоталамо-гіпофізарна система, а й центральна нервова система, спинний мозок і периферична нервова система [21, 61].

Після ураження головного і спинного мозку в яєчках спостерігаються десквамація і ваку олізація зародкових клітин, атрофія сім’яних канальців, пригнічення і припинення сперматогенезу, а також зниження рівня тестотерону в крові [34, 61, 82].

Психологічні фактори відіграють суттєву роль при будь-якому захворюванні; в ряді випадків саме

вони стають причиною патології [174]. Психоло-гії порушень дітородної функції, в т.ч. у чоловіків, останнім часом приділяється значна увага [21, 22, 146, 178, 187]. Вивчаються психологічні стани й ефекти при безплідді, психогенні порушення ста-тевих функцій та ін. [12, 30, 42, 43, 123, 178].

Через різні «вхідні ворота» на організм людини діє дуже велика кількість хімічних речовин, різних видів випромінювання. У зовнішньому сере довищі завжди знаходилася безліч шкідливих для людини факторів, але з початком промислової революції антропогенні токсичні чинники, в т.ч. і такі, що по-шкоджують чоловічу репродуктивну систему, набу-вають все більшого значення [61, 73, 78, 82, 158].

Документально підтверджено токсичний вплив на чоловіче репродуктивне здоров’я іонізуючого і теплового випромінювання, свинцю, основних пестицидів і органічних розчинів, але насправ-ді кількість таких речовин дуже велика [79, 172]. Нерідко тривалого впливу цих чинників зазнають у зв’язку з тими чи іншими видами професійної ді-яльності [7, 74, 79, 113, 179, 180].

Найбільш доказові дані щодо впливу різних екзо-генних шкідливих факторів на чоловічу репродук-тивну систему наведено в таблиці 2.

Суттєве значення в порушенні чоловічої фер-тильності відіграють особливості харчування. Його нестача, повне або часткове голодування призво-дять до змін в яєчках, гіпоталамо-гіпофізарній сис-темі [31, 61].

Особливе значення має зменшення в їжі біл-ків, незамінних амінокислот і вітамінів А, С, D, Е та ін. [34]. Дуже важливим є раціональне харчу-вання дітей і підлітків [61].

Сьогодні в розвинених країнах негативне зна-чення в порушенні репродуктивного здоров’я чо-ловіків, навпаки, має надмірне та незбалансоване харчування [107, 150, 185, 214], що є однією з голо-вних причин розвитку ожиріння – патології, яка набуває в сучасному світі характеру епідемії [9, 29, 32, 56, 57, 68].

За результатами досліджень, індекс маси тіла (ІМТ) у чоловіків зі зниженою фертильністю є ви-щим за показник в загальній популяції. При ІМТ < 19 кг/м2, що свідчить про недостатню масу тіла, а також > 30 кг/м2 (вказує на наявність ожиріння) спостерігаються зменшення об’єму яєчок, зміни в простаті, подібні до таких, що бувають при її за-паленні, зниження якості сперми [107, 114, 154, 158]. Вважається, що ожиріння індукує оксидатив-ний стрес, під впливом ароматази жирової тканини зменшується співвідношення андрогенів до естро-генів в організмі. Крім того, порушується терморе-гуляція яєчок, що також призводить до погіршен-ня їх функцій [27, 45, 81, 158, 205, 214]. Вивчаються також й інші механізми впливу ожиріння на чо-ловічу фертильність з метою подальшої розробки лікування таких пацієнтів [114, 154, 164, 203, 214].

У чоловіків з непліддям відмічають знижен-ня вживання незамінних жирних амінокислот.

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Обзор


Спостерігається пряма кореляція між надхо-дженням α-ліноле но вої кислоти і рухливістю сперматозоїдів [94]. Є дані про те, що велика кількість сої в раціоні харчування зменшує об’єм еякуляту [200].

Здебільшого вважається, що паління та зловжи-вання алкоголем негативно впливають на чоловічу фертильність і при лікуванні безпліддя мають бути усуненими [7, 107, 150, 218, 221]. У той же час наво-дяться дані, що паління, хоча і призводить до неве-ликого зменшення кількості сперматозоїдів, воче-видь, як це не дивно, мало впливає на фертильність дорослих чоловіків [79]. Водночас паління на фоні деяких захворювань статевих органів, зокрема ва-рикоцеле, значно погіршує сперматогенез, а за на-явності інших екзогенних факторів – посилює їх негативну дію [94, 158]. У чоловіків, що палять, у 4-5 разів підвищено ризик розвитку простати-ту і подальшого розповсюдження інфекції [95]. До того ж паління може знижувати фертильність, призводячи до розвитку більш тяжкого перебігу ці-лого ряду системних захворювань [79]. Паління чо-ловіками знижує вірогідність природного настання вагітності у їх партнерок та ефективність процедур штучного запліднення [79, 158]. Крім того, воно асоціюється з оксидативним пошкодженням ДНК сперматозоїдів людини, що може підвищувати ри-

зик розвитку раку, вроджених вад і генетичних за-хворювань у нащадків [79, 158].

Відмічають, що у синів, матері яких палили під час вагітності, спостерігається зменшення кількос-ті сперматозоїдів [110].

Надмірне вживання алкоголю – прийом біль-ше шести стандартних порцій на день (1 порція відповідає 45 мл горілки або 360 мл пива), або більш ніж 60 мл у перерахунку на спирт – призво-дить до ураження багатьох органів, у т.ч. печінки та опосередковано яєчок [79, 94, 158]. Тривале зловживання спиртним може порушувати спер-матогенез і знижувати статеву функцію внаслідок пригнічення біосинтезу тестостерону [94, 125, 158]. Прийом 15-20 порцій на тиждень вочевидь не погіршує фертильності і характеристики спер-ми у чоловіків [79].

Підвищення температури оточуючого сере до-ви ща, гарячі ванни, тривале водіння машини, тримання увімк неного ноутбука на колінах ви-кликають пригнічення сперматогенезу [158]. З під-вищенням скро тальної температури і зменшенням кількості сперматозоїдів асоціюється малорухли-вий спосіб життя, носіння щільно прилягаючої нижньої білизни і тісних штанів [79].

Негативно впливати на чоловічу репродуктив-ну функцію можуть різні загальні захворювання,

Таблиця 2. Фактори, що негативно впливають на чоловічу репродуктивну функцію

(за Brinkworth, Handelsman [82] з доповненнями)

Фактори Вплив

Травми яєчок

Пошкодження гематотестикулярного бар’єра, виникнення автоімунного орхіту, поява антиспермальних антитіл, зниження здатності сперматозоїдів до заплідненняІшемія тканин яєчка від здавлення гематомою судин яєчка, виникнення його рубцювання й атрофії [31]

Висока температураПогіршення морфології, рухливості та здатності сперматозоїдів до запліднення

Рентгенівське випромінювання

Зменшення кількості сперматозоїдів, мінісателітні мутації Зниження фертильностіТимчасово стерилізуюча доза – 645 × 10-4 Кл/кг (250 Rg), еякулят може нормалізуватися через рік; незворотне безпліддя – при локальному опромінюванні дозою 1290 × 10-4 Кл/кг (500 Rg) [31]

Важкі метали: свинець, кадмій, ртутьПогіршення морфології, зменшення кількості, рухливості сперматозоїдів, об’єму еякуляту. Гормональний дисбаланс [79] Зниження фертильності

Синтетичні естрогени: діетилстильбестрол, пероральні контрацептиви

Пригнічення продукції гонадотропінів. Аномальна будова геніталій, гінекомастія, зниження лібідо, порушення потенції Можливе потрапляння до організму чоловіків при виробництві контрацептивів

Ефіри гліколевої кислоти, що входять до складу лаків і фарб: 2-метоксиетанол, 2-етоксиетанол

Погіршення морфології, зменшення кількості сперматозоїдів

Пестициди: дибромхлорпропан, етилендибромід

Зменшення кількості сперматозоїдів та їх рухливості; зниження фертильності

Розчинники: дисульфід вуглецюПогіршення морфології, зменшення кількості сперматозоїдів, порушення потенції

Складні хлорорганічні сполуки: діоксини, поліхлоровані біфеніли, біфурани

Антиандрогенна дія; порушення розвитку

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯОбзор


призводячи як до сексуальної дисфункції, так і до порушень сперматогенезу, транспорту сперми та її викиду.

При таких надто поширених захворюваннях, як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, генералізований атеросклероз, ме-таболічний синдром, дуже часто спостерігається васкулогенна еректильна дисфункція [33, 37, 46, 80, 88, 115, 131, 148, 152, 167, 195, 199, 209]. Порушення ерекції у чоловіків з цими захворюваннями нерідко виникає до появи їх клінічних ознак і тому вважа-ється раннім їх маркером [37, 80, 136, 152, 197].

При цукровому діабеті можуть спостерігатися не тільки еректильна дисфункція, а й ретроград-на еякуляція або її відсутність; більше того, мають місце і порушення сперматогенезу [60, 80, 136, 145, 160, 166, 208].

Хронічні захворювання дихальних шляхів – хро-нічний синусит, хронічний бронхіт, бронхоекта-тична хвороба – можуть інколи супроводжуватися тератозооспермією (зміни хвостової частини спер-матозоїдів), повною астенозооспермією [80, 158].

Підвищення температури тіла > 38,5 °С внаслідок тієї чи іншої хвороби може пригнічувати спермато-генез на період до 6 міс [80, 158]. При цьому має значення і тривалість лихоманки, і характер само-го захворювання [158]. Зокрема, деякі інфекційні запальні хвороби (грип, епідпаротит у дорослому віці, туберкульоз, черевний тиф) можуть виклика-ти запальний процес безпосередньо в яєчках та/або придатках яєчок [80].

Порушення чоловічої фертильності можуть ви-никати не тільки під впливом самих захворювань, а й бути наслідком їх лікування – медикаментоз-ного, хірургічного або променевого, тобто ятро-генних причин [65, 80, 134]. До лікарських засо-бів, що можуть негативно впливати на чоловічу фертильність, відносять цитостатики, гормони та їх антагоністи (естрогени, гестагени, андрогени, антиандрогени, гонадотропін, анаболіки, глюко-кортикоїди тощо) [31, 60, 61, 71, 134]; антибакте-ріальні препарати – тетрацикліни, аміноглікозиди, макроліди високими дозами [31, 61, 134], цефало-спорини, калієву сіль пеніциліну, сульфаніл аміди, нітрофурани [28, 31, 61] тощо; нейролептики, три-циклічні антидепресанти, протиблювотні, анти-епілептичні засоби, деякі препарати для лікування серцево-судинних захворювань – ніфедипін, вера-паміл, α- і β-адреноблокатори, гуанетидин, метил-дофу, резерпін, дигоксин тощо [134].

Після будь-якого хірургічного втручання, особливо такого, що супроводжується загаль-ною анестезією, можливе тимчасове пригні-чення фертильності, яке триває від 3 до 6 міс [134]. До розвитку безпліддя можуть призводити ускладнення після операцій з приводу варикоце-ле, перекрута або неопущення яєчка, видален-ня кили; абдомінальних, ретроперитонеальних та промежинних втручань, операцій на сечовому міхурі тощо [60, 61, 80, 134, 161].

Ідіопатичні порушенняПриблизно в одному з чотирьох випадків не-

пліддя у чоловіків має місце ідіопатичне порушен-ня якості сперми [96]. Це найбільш часта причина чоловічого безпліддя [10, 176]. Його встановлюють за наявності олігоастенотератоспермії тільки після виключення усіх інших можливих причин неплід-дя [176], тобто тоді, коли ретельно зібрано анамнез, проведено необхідні клінічні і додаткові обстежен-ня, але при цьому не виявлено ніяких етіологічних факторів захворювання [96, 176].

Однією з гіпотез розвитку цього стану є непо-яснима часткова обструкція транспорту сперми на рівні епідидимісу. У більшості таких хворих в анамнезі мало місце інфекційне ураження до-даткових статевих залоз або видалення кили. Припускають також, що ідіопатичне непліддя є наслідком порушення ембріонального розвитку ретикулума і проток яєчка внаслідок вживання матір’ю під час вагітності речовин, що порушують гормональний баланс [96].

До порушень синтезу сперми та її якості можуть призвести нездоровий спосіб життя, професійні шкідливості, негативні чинники зовнішнього середо вища [96]. Усунення їх впливу – норма-лізація харчування, ваги, відмова від паління, надмірного вживання алкоголю, використання наркотичних речовин, в ряді випадків зміна роду діяльності тощо – може покращувати стан репро-дуктивного здоров’я [96]. Саме це є профілакти-кою і основою лікування непліддя будь-якого ге-незу [92, 97, 107, 218].

Таким чином, дані літератури свідчать про те, що чоловічий фактор у безплідному шлюбі відіграє дуже важливу роль. Серед причин непліддя пари на його долю припадає близько половини випадків.

Серед захворювань, що найбільш часто спричи-няють чоловіче безпліддя, виділяють варикоцеле, крипторхізм, урогенітальні інфекції, автоімун-ні та ендокринні порушення. Крім того, значну роль в зниженні чоловічої фертильності відіграють шкідливі фактори зовнішнього середовища, ожи-ріння, а також «звичні інтоксикації» – паління, зловживання алкоголем тощо.

В Україні поширеність чоловічої складової у без-плідному шлюбі, за даними офіційної статисти-ки, значно нижча за жіночу. Дуже неоднорідні і супереч ливі відомості щодо безпліддя у чоловіків в окремих регіонах країни. Усе це вказує на низький рівень діагностики і неповноту реєстрації чоловічо-го непліддя в Україні. І якщо причини безпліддя у жінок і шляхи їх усунення у звітах МОЗ України висвітлено достатньо детально, то дані про при-чини непліддя у чоловіків повністю відсутні. Вод-ночас визначення частоти та найбільш поширених і значущих чинників безпліддя чоловіків у шлюбі є необхідним для розробки медико-соціальних за-ходів з метою його запобігання та подолання.

Список літератури у кількості 223 джерел

знаходиться в редакції журналу

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Обзор


Анализ микроделеций в локусе AZF у мужчин с различными нарушениями сперматогенеза

Н.П. Веропотвелян, к.мед.н., главный врач; Ю.С. Погуляй, С.А. ЖуравлеваП.Н. Веропотвелян, к.мед.н., заведующий отделением патологии репродуктивной функции

человека; Л.А. Кодунов, заведующий отделением пренатальной диагностики

ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог

Обзор статистических данных по изучению

репродуктивной функции в человеческой

популяции по всему миру показал, что 2-7%

супружеских пар являются бесплодными [1, 2]; со-

гласно данным Emmet J. Lamb (1994), среди амери-

канских пар – от 10 до 20% [3].

По оценкам ВОЗ, эта цифра достигает 15%

(60-80 млн пар). При этом первичное бесплодие на-

блюдается у 30% супругов [4].

Исследования 3956 бесплодных пар в семи ла-

бораториях мира показали, что мужское беспло-

дие наблюдается в 40% случаев [1]. Согласно от-

чету по проведенным исследованиям в 33 центрах

25 стран мира, 10,7% мужчин в бесплодных браках

имеют азооспермию или олигозооспермию [2, 5].

Результаты первичного медицинского обследова-

ния и спермиологического анализа позволяют дать

предварительную оценку причины нарушения ре-

продуктивной функции у мужчины. Обычно муж-

ское бесплодие классифицируют на основе резуль-

татов спермограммы.

В 2010 г. ВОЗ переиздала стандартный прото-

кол для исследования бесплодных пар. Соглас-

но этим рекомендациям, нормальные показатели

спермограммы должны быть следующими: коли-

чество сперматозоидов 15 × 106/мл, из которых

больше 40% подвижны, больше 58% живые, около

4% с нормальной морфологией, при этом не долж-

но содержаться более чем 1 × 106/мл лейкоци-

тов [6].

Нарушения сперматогенеза могут быть об-

условлены разными причинами: воспалительны-

ми заболеваниями половых органов, недоеданием,

эндокринологическими расстройствами, влиянием

неблагоприятных факторов окружающей среды,

аллергизацией, широким и бесконтрольным при-

менением лекарственных препаратов, злоупотре-

блением алкоголем, курением, а также генетиче-

скими дефектами [7, 8].

Генетические дефекты (мутации и хромосомные

аномалии) наблюдаются в 30% случаев мужского

бесплодия [2, 9].

Возможные генетические причины мужского бесплодия

При изменении нормальной функции генетиче-

ского аппарата, связанного с мутациями мужско-

го генома, нарушения могут возникать на разных

уровнях: при формировании половых органов,

сперматогенезе, созревании сперматозоидов в при-

датках, их транспорте в репродуктивном тракте

и эякуляции, проникновении через цервикальную

слизь, капацитации, акросомальной реакции, опло-

дотворении яйцеклетки и т.д. [10].

Хромосомные аномалии, которые обусловливают

бесплодие, делятся на два типа: изменение карио-

типа в соматических и половых клетках и мейоти-

ческие нарушения.

Частота нарушения кариотипа у бесплодных муж-

чин составляет около 7% (De Breakelur and Dao,1991).

Хромосомные аномалии чаще выявляют у паци-

ентов с азооспермией – в 13,7% случаев (большую

часть составляет синдром Клайнфельтера) (Foresta

et al., 2002; Калантари П. и др., 2003). Аномалии по-

ловых хромосом преобладают у мужчин с азооспер-

мией, аномалии аутосом – у пациентов с олигозоо-

спермией (Foresta et al., 2002) [4].

Мейотические нарушения наблюдаются у 6%

мужчин (Egozcue et al., 1983; De Breakelur and

Dao,1991), и эта частота повышается до 17,5% у лиц

с олиго зооспермией ( 1 × 106/мл) (Vendrell et al.,

1999).

На сегодняшний день уже известно множество

генов (A-MYB, AZH, BCLW, HPY, LVS и др.), рас-

положенных на разных хромосомах, которые от-

вечают за процесс сперматогенеза. И нарушение

этого процесса обусловлено большим количеством

мутаций в генах-координаторах [2].

Однако намного раньше была открыта главен-

ствующая роль Y-хромосомы в процессе сперма-

тогенеза.

Роль Y-хромосомы в процессе сперматогенезаДолгое время Y-хромосома считалась функци-

онально инертной, и контроль за детерминацией

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯРезультаты исследований


пола (ген SRY) считался единственно важной функ-

цией данной части генома (Hamilton, 1967). Тем не

менее эта теория была опровергнута, когда произо-

шло открытие участка Y-хромосомы, отвечающего

за сперматогенез.

Впервые роль делеций локуса Yq11 в этиологии

нарушения сперматогенеза и бесплодия у мужчин

была показана в 1976 г. Tiepolo и Zuffardi [11].

У шести мужчин с азооспермией была обнаружена

делеция всего гетерохроматина дистального участка

длинного плеча Y-хромосомы (Yq), и азоо спермия при

этом была единственным симптомом [2].

Дальнейшие цитогенетические и молекулярно-

генетические исследования позволили с помощью

STS-технологии (sequence-tagged sites) построить

детальную картину Y-хромосомы, включающую

43 делеционных интервала [12].

Было подтверждено наличие в дистальной части

длинного плеча Y-хромосомы локуса azoospermia

factor (AZF), делеции которого ответственны за на-

рушение сперматогенеза (рис.1).

В 1996 г. Vogt et al. на основе полученных дан-

ных о локализации и размере делеций, выявлен-

ных у 26 мужчин, предложили выделить в локусе

Yq11.21-q11.23 три неперекрывающихся субрегио-

на: AZFa, AZFb и AZFc [7]. Позже был открыт чет-

вертый регион (AZFd), который был отнесен

к AZFc-региону [13].

Впоследствии для каждого субрегиона были вы-

делены кандидатные гены, ответственные за нару-

шение сперматогенеза: для AZFa – USP9Y (DFFRY)

и DBY (dead box on the Y), для AZFb – RBMY, AZFc-

региона – DAZ (deleted in azoospermia) [11].

Функции вышеперечисленных генных семейств

пока досконально не изучены, однако уже известно, что

все они кодируют РНК-свя зы ваю щие белки.

Диагностика микроделеций AZF-локусаЕще несколько лет назад анализ AZF-региона

выполнялся в экспериментальных целях. По-

сле расшифровки строения AZF-локуса и при-

менения ПЦР-технологии анализ микроделеций

Y-хромосомы стал популярным и широко распро-

страненным.

Для стандартизации данного вида исследова-

ний в 1999 г. было создано руководство La boratory

guidelines for the molecular diagnosis of Y-chro-

mosomal microdelesion (EMQN).

Согласно данному руководству, набор ПЦР-прай-

меров для диагностики микроделеций Y-хро мо-

сомы должен охватывать следующие STS-сайты:

SY14 (SRY), ZFX/ZFY, SY84, SY86, SY127, SY134,

SY254, SY255.

При таком подходе в разных исследованиях ча-

стота микроделеций AZF-локуса варьировала

от 1 до 35%, что объясняется различными критери-

ями отбора пациентов [12].

Клиническая картина при микроделециях Y-хромосомы

Делеции AZF-локуса связаны с различной сте-

пенью нарушения сперматогенеза – от умеренного

снижения его активности (гипосперматогенез) или

блока сперматогенеза до практически полного от-

сутствия половых клеток в семенных канальцах –

синдром клеток Сертоли (СКС) [11, 20].

Рис. 1. Карта Y-хромосомы с указанием ее локусов и некоторых генов [7]

Центромерная область

Гетерохроматиновая область

Гены

РегионыДелеционные

интервалыПолные AZF делеции Частичные AZFc делеции

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Результаты исследований


Делеции в локусе AZF могут быть полными, т.е.

целиком удаляющими один AZF-регион или более,

и частичными, если делеции не полностью захва-

тывают какой-либо из трех его регионов. Практи-

чески во всех случаях полные делеции являются

мутациями de novo и приводят к азооспермии или

олигозооспермии тяжелой степени [14].

Строгой зависимости степени и стадии наруше-

ния сперматогенеза от локализации и размера де-

леций локуса AZF обнаружено не было, однако ряд

общих генофенотипических корреляций удалось

выявить [11, 13].

Делеции AZFa и AZFb-регионов обусловливают

азооспермию в 2/3 случаев и более редко феноти-

пически проявляются в виде олигозооспермии.

При гистологическом исследовании тканей яичек

AZFa-делеция всегда проявляется как СКС. Осно-

вываясь на этом, ученые полагают, что гены AZFa-

региона регулируют первые фазы сперматогенеза

или активность стволовых клеток.

Вариабельные нарушения сперматогенеза при деле-

циях AZFb-региона свидетельствуют о множествен-

ной функциональной активности RBMY-гена или его

комбинаторной активности с другими генами.

Следовательно, пациентам с делециями AZFa

и AZFb-субрегионов, которые ассоциированы с не-

возможностью получения зрелых половых клеток

(при проведении диагностической био псии полу-

чить сперматозоиды невозможно), необходимо ре-

комендовать иные пути решения репродуктивных

проблем – донорские программы или усыновле-

ние [15].

Анализ литературы показал, что делеции AZFc

могут ассоциироваться с азооспермией (54%) и тя-

желой олигозооспермией (46%); гистологическая

оценка тканей яичка варьирует от СКС до гипо-

сперматогенеза. При этом канальцы с различны-

ми дефектами могут быть найдены у одного и того

же индивидуума. Также считается возможным, что

тестикулярные повреждения, обусловленные деле-

цией AZFc, могут прогрессировать, и у пациентов

с олигозооспермией с возрастом может развиться

азоо спермия. Однако у мужчин с AZFc-делециями

примерно в 71% случаев удается получить зрелые

сперматозоиды, пригодные для искусственного

оплодотворения [14].

Вариабельный фенотип, который наблюдается

при делеции AZFb и AZFc-регионов, может быть

объяснен посредством следующих гипотез.

1. Различная величина делеций.

Делеции могут затрагивать целый AZFb- или

AZFc-регион либо они могут быть минимальными,

захватывающими только один ген, генный кластер

или несколько STS-маркеров. При этом предпо-

лагается, что тяжесть фенотипических проявлений

напрямую зависит от величины делеции. Однако от-

дельные случаи опровергают данную гипотезу [13].

2. Роль гомологичных генов и генетического фона.

Каждый AZF-ген имеет гомолога на Х-хромо-

соме (DBX, USP9X, RBMX) или на аутосомах

(DAZL1). Участие гомологов в процессе сперма-

тогенеза не наблюдается, однако можно предпо-

ложить, что их экспрессия меняется при делециях

на Y-хромосоме. Генетический фон (другие гены

семейства) также может модифицировать феноти-

пический эффект имеющихся делеций [13].

В настоящее время для мужчин с тяжелой фор-

мой олигозооспермии единственно эффективным

методом преодоления бесплодия является метод

Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) – введение

сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки, а для па-

циентов с азооспермией – ICSI в сочетании с из-

влечением тестикулярных сперматозоидов с помо-

щью TESA или TESE (производят биопсию яичка

и из полученной ткани выделяют сперматозоиды,

которыми позже оплодотворяют яйцеклетку) [16].

В ряде случаев использование современных

вспомогательных репродуктивных технологий по-

зволяет иметь собственных детей мужчинам, не-

сущим делеции Y-хромосомы. Однако следует

отметить наличие у них риска передачи данной де-

леции Y-хромосомы (в 100% случаев), а также по-

вышенного риска рождения детей с мозаицизмом

45,Х0/46,ХY [11, 17].

Материалы и методы исследованияДля исследования было отобрано 218 мужчин

в возрасте от 26 до 45 лет, проживающих в областях

Центрального и Юго-Восточного регионов Украи-

ны, которые обратились в наш центр в связи с на-

рушением фертильности. В выборку во шли только

мужчины с нормальным кариотипом.

Все пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили 70 мужчин с азоосперми-

ей; во вторую группу отобраны 72 пациента с оли-

гозооспермией различной степени тяжести; в тре-

тью – 76 лиц с другими формами патозооспермии.

Исследования на наличие микроделеций

AZF-локуса Y-хромосомы проводили методом

ПЦР с детекцией путем электрофореза в 2% агароз-

ном геле (наборы GenPak AZF PCR test ООО «Лабо-

ратория Изоген», Москва).

Для диагностики использовались образцы ДНК,

выделенные из крови. Кровь получали методом ве-

непункции в одноразовые пластиковые пробирки

с консервантом (раствор ЭДТА).

ДНК была выделена с использованием наборов

для выделения ДНК Diatom DNA Prep 200 и Magna

DNA Prep 200 (ООО «Лаборатория Изоген», Мо-

сква).

ПЦР проводили на программируемом термо-

циклере Gene Amp PCR System 2700 производства

фирмы Applied Biosystems (США).

Для анализа использовались следующие STS-мар-

керы: sY238, sY84, sY127, sY14, sY86, sY255, sY254,

sY134 (рис. 2).

РезультатыСреди 218 обследованных микроделеции локу-

са AZF были обнаружены у 25 (11,5%) пациентов.

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

ЯРезультаты исследований


В группе мужчин с азооспермией делеции были от-

мечены у 18 (25,7%) лиц, в группе с олигозооспер-

мией тяжелой степени – у четырех (5,5%). В группе

пациентов с другими формами патозооспермии де-

леции выявлены у троих пациентов (3,9%), причем

во всех случаях фенотипическим проявлением была

астенозооспермия. Наиболее высокий показатель

наблюдался для делеций AZFb+c (42%); 31% соста-

вили делеции AZFb-региона; 15% – AZFс-региона;

12% – AZFа-региона.

У всех пациентов с делециями AZFа и AZFb- ре-

гионов отмечалась азооспермия. У мужчин с деле-

цией AZFс выявлена азооспермия и олигозооспер-

мия (3 и 1 случай соответственно).

При делециях AZFb+с наблюдались все типы на-

рушения сперматогенеза (азооспермия 45,5%; олиго-

зооспермия 27,3%; астенозооспермия 27,2%).

ОбсуждениеБольшинство работ сфокусировано на обследо-

вании мужчин с азооспермией и олигозооспермией

(средняя частота составляет 10,5%). Так, получен-

ные в ходе нашего исследования данные вписыва-

ются в рамки общемировой статистики.

Распространенность делеций растет при более

строгом отборе пациентов: в группе мужчин с оли-

гозооспермией (безвыборочно) – 2,9 и 11,6% при

таком отборочном критерии, как идиопатическая

олигозооспермия; среди мужчин с азооспермией

(безвыборочно) – 7,3%, а при обструктивной азоо-

спермии – 10,5 и до 18% в случае только идиопати-

ческих форм [13]. При этом частота делеций AZFa,

AZFb и AZFc различна.

По данным анализа, проведенного Forresta et al.,

делеции AZFc-региона наблюдаются в 59,6% случа-

ев; AZFb – в 15,8% и только 4,9% случаев составля-

ют делеции AZFa-региона.

Большие делеции, включающие два или три реги-

она, обнаруживаются у 13,6% пациентов, хотя при

этом 6% делеций выявляются в регионах, не пере-

крывающих AZF-интервалы.

Распределение по классам микроделеций в случае

нашего исследования оказалось несколько иным.

Чаще всего встречались делеции AZFb+c и AZFb

(в сумме – 73% всех выявленных микроделеций)

с различными фенотипическими проявлениями.

Превышение частоты делеций AZFb+c также от-

мечено и в Западном регионе Украины (Макух Г.В.,

2012) [21].

Это может объясняться как специфичностью

группы выборки, так и, возможно, является попу-

ляционной характеристикой Центрального и Юго-

Восточного (Днепропетровская, Кировоградская,

Черкасская, Херсонская и Николаевская области),

а также Западного регионов Украины, что требует

дальнейшего изучения.

Заключение Как показывают многочисленные исследования,

одним из наиболее сложных вопросов в области ис-

следований AZF-микроделеций остается выясне-

ние генофенотипических корреляций.

Основной проблемой является клиническое веде-

ние пациентов с делециями локуса AZF. При этом не-

обходимо учитывать не только факт наличия делеции

с ее определенным фенотипическим проявлением,

но и возможное прогрессирование в сторону ухудше-

ния показателей спермограммы, а также уровень гор-

монов (в частности уровень фолликулостимулирую-

щего гормона в сыворотке крови при делециях может

быть снижен, а ингибина В – повышен) [11, 18].

Также имеются данные, что патоспермия может

быть причиной невынашивания беременности [22],

что, по-видимому, требует расширения спектра пока-

заний для обследования мужчин на наличие микро-

делеций Y-хромосомы.

Необходимо учитывать, что большинство микро-

делеций AZF-локуса представляют собой мута-

ции de novo, однако известно о случаях переда чи

Y-микроделеций от отца к сыну [11]. В ряде случаев

размер делеции у сына с бесплодием был больше,

чем у отца [19].

Результаты исследований Y-хромосомы чело-

века свидетельствуют о том, что ее палиндромная

область, располагающаяся в локусе AZF, является

наиболее сложноустроенным участком во всем ге-

номе человека в отношении протяженных блоков

повторяющихся участков (ампликонов), значитель-

но варьирует по составу и композиции повторов

и имеет одну из самых высоких частот мутаций [14].

На сегодняшний день диагностика микроделеций

Y-хромосомы не только позволяет выяснить при-

чину определенных нарушений репродуктивной

функции мужчины, но и избежать неэффективного

и дорогостоящего лечения, а также является реша-

ющим фактором при применении репродуктивных

технологий.

Популяризация молекулярно-генетических ис-

следований в данной области способствует широко-

му охвату пациентов и позволяет делать такую диа-

гностику скрининговой для мужчин с нарушением

сперматогенеза. Поэтому всем пациентам с азоо-

спермией или олигозооспермией тяжелой степе-

ни, а также тем, которым планируется программа

экстракорпорального оплодо тво рения, в рамках

ко мплексного кли нико-генетического обследова-

ния необхо ди мо обязательное проведение анализа

ми кроделеций Y-хромосомы и последующего

медико- генетического консультирования [11].

Рис. 2. Обнаружение микроделеций Y- хромосомы

в локусе YqAZF. Мультиплексная ПЦР

Список литературы в количестве

22 источников находится в редакции журнала

РЕ

ПР

ОД

УК

ТО

ЛО

ГИ

Я

Результаты исследований

Медицинские аспекты здоровья мужчины №3 (5)’ 201278

АНКЕТА*

Уважаемые коллеги!

Редакция Издательского дома «Здоровье Украины. Медицинские журналы» проводит анкетиро-вание, чтобы узнать ваше мнение по поводу материалов, опубликованных в нашем новом издании «Медицинские аспекты здоровья мужчины». Ваши ответы очень важны, поскольку мы хотим сделать журнал более интересным, информативным и полезным для вас.

1. Какие разделы журнала вызывают у вас интерес?

УрологияСексопатология и андрологияДерматология и венерологияКардиологияРепродуктологияПроктологияОнкологияТерапия

ГастроэнтерологияЭндокринологияНеврологияПсихиатрия и наркологияНеотложные состоянияОртопедия, травматология и спортивная медицина

2. Будет ли для вас полезной следующая информация?

Патология сердечно-сосудистой системы и ее особенности у мужчин Влияние эндокринологических нарушений и заболеваний эндокринной системы на репродуктив-ную функцию мужчин Особенности протекания заболеваний нервной системы у мужчинФункциональные изменения в организме, характерные для пациентов пожилого возрастаДругие патологии у мужчин ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Какие темы, по вашему мнению, следует освещать в следующих номерах?

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

4. Не желаете ли вы написать собственную статью? Если да, то на какую тему будет ваша

публикация?

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

5. Оцените по 5-балльной шкале наполнение журнала:

Необходимость в повседневной работе Форма подачи материаловИнформативность ДизайнВаш комментарий ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

* Я добровольно передаю указанные в анкете персональные данные ООО “Здоровье Украины. Медицинские журналы”. Также даю согласие на их использование для получения от компании (связанных с ней лиц, коммерческих партнеров) изданий, информацион-ных материалов, рекламных предложений, а также на помещение моих персональных данных в базу данных компании, неограни-ченное во времени хранение данных.

Журнал в подарок!Заполненная вами анкета гарантирует получение следующего номера журнала.

Для этого укажите данные, необходимые для получения журнала по почте:Ф.И.О. ............................................................................................................................................................Специальность ..............................................................................................................................................Место работы (название медицинского учреждения и отделения) .........................................................Индекс ................. Город (село) ............................ Район ............................ Область ...............................Улица .......................................................... Дом ..................... Корпус ..................... Квартира ................тел.: раб. .......................................... дом. ............................................... моб. ............................................e-mail ..............................................................................................................................................................

Содержание - health-ua.comhealth-ua.com/journal/mazm_pdf_for_site/2012/mazm... · ния....

Documents