Петрова М.С. -...

Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова

ГБУЗ СПб Городская клиническая ревматологическая

больница №25

«Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация,

включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные

нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации».

Петрова М.С.

Показатель 2016 2017 9 мес, 2018 Прогноз 2018

Количество пациентов 8 218 9 041 7 589 10 119

в том числе, детей 7 5 3 Х

в том числе, в разрезе диагнозов

М10.0 3 629 4 159 3 442 Х

М10.1 64 34 15 Х

М10.2 24 30 27 Х

М10.3 118 104 80 Х

М10.4 442 413 303 Х

М10.9 5 170 5 672 4 829 Х

Пациенты с заболеваниями М10 (Подагра), обращавшиеся за медицинской помощью в МО (ЕИС ОМС 2016-2018гг)

АКТУАЛЬНОСТЬ

где,

M10.0 Идеопатическая подагра

M10.1 Свинцовая подагра

M10.2 Лекарственная подагра

M10.3

Подагра, обусловленная нарушением

почечной функции

M10.4 Другая вторичная подагра

M10.9 Подагра неуточненная

Наименование 2016 2017 9 мес.2018

Амбулаторная помощь 17 101 19 928 15 998

в т.ч. профилактическая 5 4 37

Стационарная помощь 463 436 380

в т.ч. госпитализация от 1 дня 427 388 337

Стационарно-замещающая помощь 53 61 53

Скорая медицинская помощь 185 173 99

ИТОГО 17 802 20 598 16 530

АКТУАЛЬНОСТЬ

2016 год 2017 год

Стац+амб. 1766 2789 (1490(уник.))

Ранняя диагностика

Рациональная терапия

Ремиссия подагры

Предикторы манифестации подагры

Оценка эффективности лечения

Гиперурикемия – лечить нельзя

откладывать

Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать

«Каскад» Гиперурикемии

Диета Ткани Эндогенный синтез

Гиперпродукция Гипоэкскреция

УРАТЫ

ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Бессимптомные тканевые депозиты

Подагра Почечные проявления

Кардиоваскулярные события и

смертность


МК > 0,369ммоль/л

МК- 0,268-0,309ммоль/л

Критерии для назначения антиурикемической терапии:

1) С круглосуточной гиперурикемией и с устойчивой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови более 773 мкмоль/л у мужчин и 595 мкмоль/л у женщин.*

2) Если на фоне диетического ограничения пуринов не уменьшается выведение мочевой кислоты менее чем 1000 мг/сут (5,9 ммоль/сут). (до 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут).** 3) У больных, получающих лучевую терапии или химиотерапию для предотвращения острой уратной нефропатии и других проявлений синдрома лизиса опухоли. ***

* Обсуждается для пациентов с СН, у которых гиперурикемия возникает вследствие почечной гипоперфузии и снижения экскреции уратов. Такие пациенты имеют прогрессирующую СН с ограниченной продолжительностью жизни и низкий уровень риска возникновения хронической уратной нефропатии; ** При экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут (6,5 ммоль/сут) на 50% увеличивается риск возникновения уратных камней.

** У пациентов с высоким риском профилактическое лечение включает внутривенную гидратацию и аллопуринол или расбуриказа (рекомбинантная уратоксидаза).


ОО

Основная группа N-97

1-ая группа Хр. подагра

N - 35

2-ая группа Острая подагра

N - 28

3-ья группа Гиперурикемия

N - 34

3А подгруппа Острая подагра

N - 14

3Б подгруппа БГУ

N - 20

Определение цитокинов: IL-6, IL – 8, TNF-α, GM-CSF

Контрольная группа N - 13


У пациентов на стадии бессимптомной

гиперурикемии отмечается повышение

некоторых иммунологических

показателей, при этом повышение

уровней IL-8, GM-CSF, TNF-α может быть

предиктором дебюта подагры и

мишенью для терапевтических

воздействий.

Римские и Нью Йоркские критерии 60-х гг XX в

ACR 1977г

!

ACR/EULAR 2015

Мексика Нидерланды

2010г

…


КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской противоревматической лиги (EULAR)

2015 год


Шаг 3.

Методы визуализации

Визуальные признаки депозитов

уратов в когда-либо пораженном

суставе или бурсе: ультразвуковой

признак двойного контура или

демонстрация уратных депозитов

с помощью двухэнергетической КТ.

Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным обычной рентгенографии кистей или стоп: демонстрация, по крайней мере, одной эрозии.

Представлены (любым способом) Представлены.

Баллы

4

4


Dual Energy Computed Tomography (DECT)

Одновременное использование

двух источников и детекторов

рентгеновского излучения разного

спектра (за счет различного

напряжения, подаваемого на

трубку).

При компьютерной обработке полученных

изображений возможно с большей

надежностью дифференцировать близкие по

плотности ткани, в том числе специфически

выявлять отложения уратов. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A et al. Dual energy

computed tomography in tophaceous gout //Ann Rheum Dis.

2009 Oct;68(10):1609-12. Epub 2008 Dec 9.


LATEST CONTENT

Clinical and epidemiological research:

A randomised controlled trial of the efficacy and

safety of allopurinol dose escalation to achieve target

serum urate in people with gout (17 March, 2017)


http://ard.bmj.com/content/76/1/29










http://ard.bmj.com/content/early/2017/03/17/annrheumdis-2016-210872






Лечение гиперурикемии

• Лечение к цели

• Диетические рекомендации

• Уратснижающая терапия (УСТ)

• Профилактическая терапия (на фоне УСТ)

• Приверженность терапии

Лечение острой подагрической атаки

• Лечение воспаления

• Купирование боли

• Профилактика ятрогенных осложнений


НПВП

колхицин колхицин

Ингибиторы ХО


«Подагра — как спички»: НПВП — гасят огонь, колхицин (профилактически) — держит спички мокрыми, ингибиторы ксантиноксидазы — удаляют спички..» (M.A. Becker)

В процессе реакции образуются реактивные формы кислорода, способные вызвать оксидативный стресс.

При длительной ишемии ткани в них накапливаются продукты распада пуринов.

При реперфузии уровень

кислорода восстанавливается и ксантиноксидаза продуцирует повышенное количество

токсичных супероксида и пероксида водорода. Ксантиноксидаза –

окисленная и восстановленная форма


24% - невозможность достичь целевого уровня МК в сыворотке крови

• Побочные эффекты у 20% пациентов, получавших аллопуринол (5% прекратили лечение)

• Тяжелые реакции повышенной чувствительности на аллопуринол, связанные с дозой или концентрацией препарата в плазме (лихорадка, сыпь, эозинофилия, гепатит и прогрессирующая почечная недостаточность)

• Повышенный риск развития нежелательных эффектов у пациентов с почечной недостаточностью или пациентов, принимающих диуретики


• Острая подагрическая атака

• Высокий уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ)

• гепатомегалия

• Выраженная подагрическая нефропатия

• Аллергические реакции

• цитопении

• Низкая комплаентность пациентов


38%

41%

15% 6% аллергия

гепатотоксичность

нарастание ПН

головные боли


АДЕНУРИК® (ФЕБУКСОСТАТ)

(80-120 МГ)

«ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ

ГИПЕРУРИКЕМИИ ПРИ НАЛИЧИИ ОТЛОЖЕНИЙ

УРАТОВ В ТКАНЯХ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ

НАЛИЧИИ В АНАМНЕЗЕ ТОФУСОВ И/ИЛИ

ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА)»


Фебуксостат

Селективный ингибитор

ксантиноксидазы Непуриновое

соединение

Ингибирует

окисленные и

восстановленные

формы

ксантиноксидазы

Печенью и почками*

Селективность

Химическая структура

Спектр ингибирования

Экскреция

Аллопуринол

Неселективный ингибитор


Производное

пуринов

Ингибирует только

восстановленные

формы


Почками


Фебуксостат

является более мощным по сравнению с аллопуринолом

ингибирует окисленные и восстановленные формы

фермента ксантиноксидазы

не приводит к образованию активных форм кислорода

(ROS) и поэтому уменьшает воспаление, которому

способствует оксидативный стресс

в терапевтических концентрациях не ингибирует другие

ферменты, участвующие в метаболизме пуринов и

пиримидинов.


ФЕБУКСОСТАТ

• Коррекции дозы не требуется:

– пожилым пациентам

– пациентам с умеренной печеночной недостаточностью (рекомендуемая доза 80 мг)

– пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции почек. Эффективность и безопасность фебуксостата не были полностью оценены у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек

• Коррекции дозы не требуется пациентам, принимающим:

– колхицин

– напроксен

– гидрохлоротиазид

– дезипрамин или другие субстраты CYP2D6

– варфарин


Снижение реабсорбции

мочевой кислоты в

проксимальных

почечных канальцах

Уменьшение связывания

уратов белками плазмы

Увеличение фильтрации

уратов в клубочках


Lesinurad – действует на транспортеры

URAT & OAT4

• при сочетании с фебуксостатом - 100% ответ

• при применении больших доз 100% пациентов достигли уровня МК < 3 мг/дл в течение суток (200-400-600 mg в сутки per os)

Verinurad RDEA-3170

действует на транспортер URAT 1

«for the treatment of gout and hyperuricaemia».

Подагра и коморбидность


Связывается с человеческим IL-1β, блокируя его взаимодействие

со своими рецепторами

Нейтрализует биоактивность

IL-1β

Блокирует взаимодействие

IL-1 с рецепторами



колхицин

https://e.mail.ru/attachment/15411331570000000522/0;1

НПВП

колхицин колхицин


«Подагра — как спички»: НПВП — гасят огонь, колхицин (профилактически) — держит спички мокрыми, ингибиторы ксантиноксидазы — удаляют спички..» (M.A. Becker)


Количество обострений в год

Длительность приступов

Интенсивность боли (ВАШ)

Дозы НПВП

Прием ГКС

УСТ

ЭКМОК

нефропатия

Уровень МК

Реми́ссия - (лат. remissio «уменьшение, ослабление») — период течения хронической болезни который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания).


https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D1%8B%D0%BA

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

«Хроническая подагра:

визуализация, диагностика,

лечение» под председательством доктора

Michael Pillinger (Медицинская школа при

Нью Йоркском университете).

« Подагра – это два различных заболевания, одно

из которых является метаболическим и

проявляется Гиперурикемией.

Второй компонент подагры – это типичное

воспаление суставов излюбленных локализаций

вследствие отложения в тканях кристаллов

уратов.»







Исходы этих состояний отличаются:

гиперурикемия ассоциирована с высоким риском

сердечно-сосудистых катастроф, и пациенты, как

правило, умирают от острых сердечно-сосудистых

событий;

при суставной подагре наиболее частой

причиной смерти является почечная

недостаточность.







«Коррекция только острых приступов

подагры и контроль над воспалением – это

ошибочная стратегия…»

Кристаллы моноурата натрия - триггеры воспалительных медиаторов: •Цитокины: интерлейкин (IL)-1α и -β, IL-6, фактор некроза опухоли (ФНО) Хемокины: IL-8

•Мини-молекулы: простагландины (ПГ), гистамин

•Жирные кислоты выступают как вторичный сигнал и необходимы для развития подагрического артрита

Кристаллы МК активируют:

циклооксигеназу (COX)-2, киназы (Syk, p38 MAPK)

Петрова М.С. -...

Documents