Bypass gastrico laparoscopico con fundectomia e stomaco esplorabile secondo LestiTecnica e follow-up a 7 anni

Giovanni Lesti, Marco Zappa, Ezio Lattuada, Fabrizio Altorio

Giovanni LestiProf. Associato di Chirurgia GeneraleTel,Fax:0871 330046 cell. 3467441419E-mail: giovannilesti@gmail.com

NOVEL LAPAROSCOPIC REVERSABLE GASTRIC BAY-PASS WITH FUNDECTOMY AND ESPLORABLE STOMACH (LRYGBP fes)SUMMARYBackground:Most bariatric surgeons consider the standard gastric bay-pass (laparoscopic Roux-Y-Gastric Bay-Pass – LRYGBP-) the ideal procedure for treating severe obesity. The problem with this procedure is that the bypassed stomach cannot be explored and thus there is no opportunity to diagnose and treat diseases of the stomach, duodenum and main bile duct. In March, 2001, I developed my own model of gastric bypass, making subsequent modifications up to the final version used in January 2007.The present model is based on the use of a device that allows the stomach to be isolated from the passage of the food bolus, but also to be still examinable by endoscopy, with diagnostic and/or operative possibilities. Technique: This procedure is done with 4 trocars 10-12 mm and 1 trocar 5 mm. The gastrocolic ligament is opened at Bouchet area and is sectioned towards the His angle: attention is made to cut the short vessels. The 36 F. bougie is introduced in the stomach, the application of linear stapler-cutter device beginning in the greater curvature from the Bouchet area to the lesser curvature 7 cm from the cardias. Three / four firing of the stapler parallel to the bougie is applied to make the pouch as narrow as possible. The jejunum, identified at the Treitz ligament and followed distantly for 150-250 cm, is pulled cephalad towards the gastric pouch in antecolic position. The gastro-jejunum anastomosis is made side to side 3 cm wide with an endo-cutter (Echelon 60). A Gore-Tex band 1mm thick made of polytetrafluorethilene measuring 1 x12 cm is placed 7 cm from the cardia to gently close the end of the pouch. The jejunum-

ileum anastomosis is made 200-250 cm from the pouch side to side 3 cm wide.Results: . We reported the results of the group of 453 patients with the polytetrafluorethilene band operated on between January 2007-June 2013. The population reviewed includes 339 females and 166 males with a mean age of 43.6 (range 27-68) and a preoperative BMI of 48.2 kg/m° range (36.7-58.3). The patients’ existing comorbi-dities were: type 2 diabetes in 21,5% of cases, Obstruction Sleep Apnea Syndrome (OSAS) in 17.3%, . joint disease in 18.2%, hypertension under medical treatment in 51.2% and depression or other psychiatric disorders 23,2. Patients with symptoms of reflux were very numerous (42.4 %) ; this would be explained by our hypothesis that RYGB is the best procedure for treating this disease. Mean operative time was 152 m.(range108-227). The conversion rate in patients after 2007 was zero for primary surgery .Average post-operative hospital stay was 5.2 days .As regards , eweight loss and evolution of comirbidities were comparable to the results of classic LRYGBP.CONCLUSIONS : The Reversable LRYGBP( fes ) has the same results as of standard, but permits exploration of the remnant stomach. The removal of the gastric fundus, leads to a marked decrease in ghrelin, a hormone that increases the sense of hunger, and to an increase in PYY and GLP-1, hormones that block hunger and, in addiction, play an important role in controlling diabetes. The LRYGBP(fse) can provide reversibility, simply, by laparoscopically cutting the band.

RIASSUNTOIntroduzione: abbiamo messo a punto una tecnica laparoscopica che permette di eseguire il by-pass gastrico con la rimozione del fondo gastrico e la possibilità di diagnosticare ed eventualmente trattare le malattie dello stomaco del duodeno e della via biliare principale. In seguito (LRYGBPfse), Questo perché, come altri chirurghi italiani ed europei, non abbiamo mai condiviso il principio di lasciare uno stomaco inesplorato ed abbandonato nella cavità addominale senza alcuna realistica possibilità di eseguire procedimenti diagnostici e tantomeno terapeutici per le eventuali malattie dello stomaco, del duodeno e della via biliare principale. Metodo: l’intervento viene eseguito con 2 trocars da 5 mm e 3 trocars da 10 mm. Il legamento gastro-colico viene aperto nell’area di Bouchet è diviso, seguendo la grande curvatura, fino all’angolo di His che viene completamente liberato; si introduce a questo punto una sonda nello stomaco di 36 F attraverso la bocca fino a raggiungere il piloro e si inizia

la sezione del fondo dello stomaco e la preparazione della tasca sulla piccola curvatura. La benderella di PTFE (Gore Tex) è posizionata a 6 cm dal cardias per chiudere la parte distale della tasca gastrica che si mantiene in continuità con lo stomaco residuo attraverso un canale di circa 2 cm dolcemente serrato dalla benderella. Identificato il Treitz, il digiuno viene portato verso la tasca gastrica con ansa ad omega antecolica e suturato in latero-laterale con Endo GIA (TSB 60 endo-cutter Echelon 60); l’ansa alimentare lunga circa 200 cm viene suturata in latero-laterale all’ansa biliare a circa 150/ 200 cm dal Traiz ; l’ansa ad omega viene sezionata vicino alla tasca gastrica sì da evitare il manico d’ombrello.Risultati: 453 pazienti con un follow-up fino a 6 anni, sono stati sottoposti a questo tipo di intervento. Il tempo operatorio medio, le complicazioni intra operatorie, la degenza ospedaliera, le complicanze tardive e la perdita di peso, non hanno mostrato significative differenze rispetto al by-pass gastrico classico.Commento: Il RYGBPfse presenta gli stessi risultati in calo ponderale del LRYGBP classico ma permette l’esplorazione dello stomaco residuo, migliora la qualità di vita dei pazienti ed induce la diminuzione degli ormoni oressanti (Grelina) e l’aumento di quelli anoressanti (PYY, GLP) Parole chiave: by-pass gastrico laparoscopico, fundectomia, stomaco esplorabile.

Introduzione:Il bypass gastrico è la procedura chirurgica più eseguita al mondo per il trattamento della obesità patologica( 156.760 interventi nel 2011) e ne è considerato il gold standard : pertanto tutte le altre procedure debbono ad esso essere paragonate. Noi però, come tanti altri chirurghi soprattutto europei e italiani, siamo sempre stati timorosi di lasciare lo stomaco rimanente non esplorabile e quindi senza alcuna realistica possibilità di diagnosticare e trattare patologie a carico dello stomaco, del duodeno e della via biliare principale. Il cancro dello stomaco è ancora oggi un’importante causa di morte nel mondo occidentale e pertanto non poterlo diagnosticare in fase iniziale non è cosa di poco conto. Il numero dei procedimenti endoscopici, eseguiti per la diagnosi e la terapia della malattie benigne e maligne della VBP e del pancreas, è tale che rinunciarvi

per tutto l’arco della vita è impensabile. L’evolversi della chirurgia trans-orale, sicuramente non più agli albori, è un’altra motivazione al razionale di preservare la esplorabilità uno stomaco rimanente dopo LRYGBP. In conclusione non mi sembra cosa da niente impedire ad un paziente operato di bypass gastrico di poter fare una gastroscopia per il resto della sua vita Ricordo a proposito che soltanto in Italia vengono eseguite più di 400.000 gastroscopie per anno.Nel giugno 2001 abbiamo ideato ed eseguito il primo bypass gastrico laparoscopico con fundectomia e stomaco residuo esplorabile. (LRYGBPfse,). La prima variante è stata quella di chiudere il passaggio fra la tasca gastrica lunga 5cm. e larga 2 cm, e lo stomaco residuo con un bendaggio gastrico regolabile laparoscopico con lo scopo non solo di chiudere il passaggio di cibo nello stomaco escluso, ma anche di regolarne la quantità in condizioni particolari quali gravidanza, chemioterapia o altre necessità. Dal Gennaio 2007 abbiamo sostituito il bendaggio gastrico regolabile una benderella di PTFE (Gore-Tex, di 1 x 7 cm e spessore di o.12 mm,) in quanto, nei primi50 pazienti, abbiamo avuto 7 casi di migrazione del banding attraverso l’anastomosi.La seconda variante è stata la rimozione del fondo gastrico ideata per motivi sia tecnici che,soprattutto, fisiologici. La motivazione tecnica è stata quella di voler evitare l’uso della cucitrice circolare introdotta o attraverso la bocca oppure attraverso un trocar da 25 mm.;ritenendo tali manovre sia eccessivamente indaginose, sia ad alto rischio di contaminazione. Questa variante,peraltro, è stata sostenuta dalla meta analisi di S. Giordano ed altri che ,esaminando i risultati di 8 gruppi di studio che avevano paragonato le anastomosi latero-laterali e quelle circolari da 25mm., dimostrava che non c’erano differenze nelle fistole e nella perdita di peso;mentre sia le infezioni che il tempo operatorio erano inferiori. La motivazione fisiologica, molto più importante, risiede nel fatto che nel fondo gastrico sono presenti la quasi totalità delle cellule secernenti gastrina ed acido cloridrico. I dati ultimi della letteratura affermano ormai che in chirurgia bariatrica non è importante solo la capacità della tasca gastrica o la lunghezza delle anse alimentari e biliari, ma anche la secrezione di alcuni ormoni gastro-intestinali come la grelina5, potente ormone oressante prodotto quasi per intero nel fondo gastrico; inoltre la rapida e quasi totale diminuzione della grelina determina,come

effetto re-bound, l’aumento del PYY e del GLP1 che sono ormoni anoressanti.La terza variante che ha influenzato il modello di costruzione del nostro intervento è la constatazione che sia il LRYGBP classico che la diversione bilio-pancreatica (BPD)) determinano un incremento di alcuni ormoni gastro-intestinali quali GLP-1 e PYY e che una delle più probabili cause di questo incremento sia il rapido arrivo del cibo nel piccolo intestino che si verifica,appunto, sia nel LRYGB che nella diversione bilio-pancreatica. Convinto da queste considerazioni ho ideato un bypass gastrico che con la fundectomia induce direttamente, la riduzione della gastrina e indirettamente l’incremento del PYY e del GLP1. Questi ultimi due si giovano anche del rapido arrivo del cibo nell’ansa alimentare grazie alla l’ampia anastomosi latero-laterale di 3 cm. (Figure 1 e 2). Molti autori hanno asserito che l’ampiezza dell’anastomosi non incide sul calo ponderale ma migliora molto la qualità della vita. Riporto a conferma le parole del dottor Mac Lean: “in my opinion the stoma should be large because the patients should eat solid food, and the size of the stoma doesn’t make any difference in weight loss after gastric-bay pass” Allo stesso modo Akkary E. nel suo lavoro afferma che il rapido arrivo del cibo nelle anse intestinali determina un incremento della perdita di peso. La maggior parte dei nostri pazienti riferisce infatti, con preoccupazione, la mancanza di appetito ed il cambio di gradimento nei confronti dei cibi.

MATERIALI E METODI

Il nostro studio include 505 pazienti dal gennaio 2007 al dicembre 2014 affetti da obesità patologica con un follow-up fino a 7 anni. La popolazione riguarda 365 femmine e 192 maschi con un’età media di 43,6 anni (27-68 anni) ed un Body Mass Index (BMI) medio di 48,2 Kg/m2

(35,2- 55,6) Tab 1 La procedura, effettuata sempre dallo stesso team chirurgico, è stata eseguita in tutti casi come primo intervento. Nei nostri pazienti erano presenti le seguenti comorbilità: diabete tipo 2 nel 21.5% OSAS nel 17,3%, ipertensione in trattamento medico nel 51,2% patologie degenerative articolari nel 18,2%, disordini psicologi 23.4% reflusso gastro-esofageo 37.1% Ill tempo operatorio medio è stato di 172m., mentre la degenza media di 5.4 gg.Tutti i pazienti sono stati selezionati secondo i criteri della chirurgia bariatrica proposti dal National Institutes of Health (NIH) Consensus del 1991e riproposti ed aggiornati dalla Società Italiana di Chirurgia

dell’Obesità (SICOB) . Le indicazioni sono state quelle classiche per i soggetti idonei a subire il bypass gastrico:, BMI > 40 Kg/m2.o >35 con comorbidità.Tutti i pazienti vengono sottoposti a valutazione nutrizionale-comportamentale presso il nostro centro che segue i pazienti secondo cadenze stabilite dai protocolli. Lo studio preoperatorio prevede sempre una radiografia del torace in due proiezioni, una esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) con biopsie multiple, una ecografia addominale completa con particolare valutazione del volume del lobo epatico sinistro, un eco color doppler dei vasi epi aortici e degli arti inferiori, una eco-cardiografia e una spirometria. Il consenso informato viene consegnato al paziente quando si è stabilita la data ed il tipo di intervento e firmato il giorno prima dell’operazione. Tutte le complicanze e le percentuali di conversione vengono discusse e delucidate. La profilassi delle infezioni viene eseguita con cefalosporina di terza generazione. La profilassi trombo-embolica viene eseguita con eparina a basso peso molecolare e compressione pneumatica degli arti inferiori. Dopo l’intervento il paziente viene trasferito in Terapia Intensiva per 24 ore, deambula in II giornata quando viene condotto in radiologia per il controllo dell’anastomosi e, in tale sede, viene rimosso il sondino naso-gastrico (SNG). Il paziente ricomincia a bere in III giornata, prende una minestrina in IV e viene dimesso in V dopo la rimozione del drenaggio addominale.

Tecnica chirurgica

Il paziente in anestesia generale è posto in anti-Trendelenburg con compressione sequenziale degli arti inferiori. L’operatore si pone tra le gambe e l’unico assistente a destra del paziente. Il primo trocar (ENDOPATH® Xcel™ - Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) da 10-12 mm, usato come trocar ottico, viene inserito in sede sottocostale sinistra poco a sinistra della linea mammillare, l’addome è insufflato a 15 mm Hg e con l’ottica da 30° viene ispezionata la cavità addominale. Il secondo trocar da 10-12mm è posto sulla linea mammillare destra, a metà strada fra l’arcata sottocostale e l’ombelicale trasversa, il terzo da 10-

12 mm è posto 8 cm a destra della linea mediana poco sopra l’ombelico, il quarto da 10-12 mm sulla linea mediana a 15-20 cm dal processo xifoideo per l’ottica ed il quinto da 5 mm sulla xifoide per la sospensione del lobo epatico sinistro (Figura 3). Localizzato il cardias , un marker viene messo a 7 cm da esso sulla piccola curva tenendo lo stomaco in tensione; questo punto di solito corrisponde al secondo vaso venoso. Il passo successivo è l’apertura del legamento gastro-colico all’altezza dell’ultimo vaso della vena gastro-epiploica destra sulla grande curva; il legamento viene sezionato con Harmonic ACE (Ethicon Endo-Surgery) stando vicini allo stomaco fino a raggiungere l’angolo di His. Cura particolare deve essere riservata ai vasi brevi ed alla liberazione delle lacinie tra fondo gastrico e pancreas; parimenti accurata e totale deve essere la sezione del legamento gastro-frenico con la scheletrizzazione del pilastro sinistro del diaframma poiché solo la liberazione totale del fondo ci garantisce una tasca gastrica senza dilatazioni apicali. Viene introdotta una sonda gastrica da 12 mm fino al piloro e si pratica con endocutter la sezione obliqua del fondo partendo dalla grande curva, a livello dell’ultimo vaso venoso della gastro-epiploica destra verso la piccola curva, a 7 cm dal cardias. all’altezza del marker precedentemente apposto. La sezione con endocutter continua poi verticalmente rasente alla sonda fino al cardias. Si apre a questo punto la pars flaccida rispettando la vascolarizzazione e le fibre vagali della piccola curva dove passerà la bendarella di Gore-Tex (lunga 10 cm, larga 1 cm e spessa 0.12 mm) a circondare il canale gastrico; essa viene chiusa con la cucitrice lineare esercitando una pressione delicata ma sufficiente a chiudere il passaggio anche dei liquidi fra la tasca gastrica e lo stomaco rimanente.Il bordo superiore della bendarella dista 6 cm dal cardias. La così costruita viene perforata con bisturi ad ultrasuoni 1 cm al di sopra della benderella sulla parete posteriore. A questo punto il paziente viene posto in leggero anti-Trendelenburg e, individuato il ligamento di Treitz, si segue il digiuno per circa 200 cm che, ad omega in posizione antecolica, viene portato in alto verso la tasca con la cucitrice lineare già introdotta; l’anastomosi con la tasca è eseguita in latero-laterale ampia circa 3 cm con l’apice a circa 2 cm dal cardias. L’opercolo di introduzione della cucitrice viene chiuso con 2 punti staccati di sicurezza agli angoli in Vicryl 2-0 e viene quindi introdotto il SNG nell’ansa alimentare per circa 10 cm e la sutura completata con una continua in PDS 3-0 bloccata alle estremità con clips (Ethicon Endo-Surgery). Prima di portare l’ansa digiunale ad omega verso

la tasca gastrica, viene sempre diviso il grande omento al fine di avere un’ansa morbida e non sotto tensione. Si procede, quindi, al confezionamento della anastomosi digiuno-ileale sempre latero-laterale di 3 cm. Si seziona la ansa ad omega vicino alla anastomosi gastrica. Si affonda il moncone digiunale con una continua di PDS 000 in modo da evitare la dilatazione del moncone. Si posiziona un drenaggio addominale di silicone e si rimuove il fondo gastrico posto in un endobag attraverso il foro di entrata del trocar inferiore destro . SURGICAL TECHNIQUE

FIG. 1 Posizionamento dei trocar.

FOTO 1 Il disegno mostra la resezione del fondo gastrico

Foto 2 Il disegno mostra il posizionamento della benderella,lo stomaco

rimanente (escluso al passaggio del cibo)esplorabile e l’ ansa alimentare(200 cm.) e

biliare (150-200 cm.)

FOTO 3 La gastroscopia mostra a destra la anastomosi gastro.digiunale ampia 3 cm ed il passaggio fra la tasca gastrica e lo stomaco rimanente chiusa dalla benderella

FOTO 4. La radiografia mostra il passaggio del bario dalla tasca gastrica alla

ansa alimentare. Nulla passa nello stomaco escluso che non si visualizza.

RISULTATIFra gennaio 2007 e dicembre 2014 505 pazienti obesi sono stati sottoposti ad intervento di LRYGBPfse come intervento primario. Le caratteristiche di questi pazienti sono riportate nella tabella 1. Il tempo operatorio medio è stato di 176 minuti (232-147) Il tasso di conversione nei pazienti trattati è stato dello 0 %.. La lunghezza media della benderella è stata di 57 mm (53-65). La mortalità post operatoria è stata 0%. La sola complicazione intra operatoria è stato un importante sanguinamento intra addominale in seconda giornata post operatoria che ha richiesti una laparotomia mediana con asportazione di coaguli grossolani senza trovare una fonte di sanguinamento adeguata alla importante perdita ematica. Una sola complicanza tardiva si è verificata a distanza di 35 mesi consistita in una ernia interna risolta ,sempre in laparoscopia con lo sbrigliamento della ansa stessa.È da sottolineare che i nostri pazienti riferiscono già dai primi giorni una perdita del senso di fame dovuta alla riduzione della grelina che si verifica dopo l’asportazione del fondo gastrico( fundectomia). In 18 di loro abbiamo misurato i livelli di grelina a digiuno, prima ed a 180 giorni dall’intervento. I dati hanno dimostrato un significativo calo di questo ormone: infatti il valore medio di grelina preoperatorio di 725 pmol/L è sceso a 180 giorni dall’intervento a 386 pmol/L (valore altamente significativo). La valutazione a 180 giorni è stata scelta affinché tale valore non potesse essere alterato dal rapido calo ponderale avvenuto nei primo periodo post operatorio .In considerazione del rapido calo dell’acido cloridrico legato alla rimozione del fondo gastrico abbiamo misurato il livello della gastrina, prima dell’intervento e dopo 30 e180 giorni: che è rimasto nella normalità.L’andamento del peso corporeo, del BMI e dell’eccesso di peso corporeo perso sono riportati nella tabella 2 e figura 1B e non hanno mostrato variazioni significative rispetto a quelle del bypass gastrico standard;lo stesso si è verificato per i paramenti ematici non nutrizionali.Il livello sierico di albumina è stato praticamente nella norma. L’anemia è stata rara e spesso dovuta a carenza di ferro e,ma molto più raramente, a carenza di acido folico. Il livello delle altre vitamine raramente ha richiesto un trattamento sostitutivo. La vitamina D invece è stata carente,ma non

associata a diminuzione del calcio,nella maggior parte dei casi;pertanto ai nostri pazienti somministriamo 100.000 UI di vitamina D a mesi alterni.

Table 1 Preoperative characteristics in 282 patientsAge (years) 43.4±10.8Women (%) 76.4Height (cm) 161.4±11.1Weight (kg) 133.4±22.9BMI (kg/m2) 48.8±11.5BMI 35–<40 kg/m2 9.5 % BMI 40–<50 kg/m2 71.4 % BMI 50–<60 kg/m2 19.1 %

COMORBITIDYArterial hypertension 49.5 % Dyslipidemia 47.3 % Reflux 42,4%Diabetes 28.6 % OSAS 19.4 % Depression 17.5 % Psychiatric disordersa 7.3 %

Table 2 Change in body weight after a LRYGBP (fse)Time Weight BMI(kg/m2) %EWLPre-op 132.4 +19.5 46.7+8.5 ====1 year follow-up (232pts) 89.2 +17.3 31.8+16.9 66.2+17.42 years follow-up(175pts) 86.3+12.5 30.2+5.9 69.2+16.73 years follow-up (142pts) 87.5+11.6 30.5+6.2 68.4+16.25 years follow-up (82pts) 88.7+16.8 31.2+5.7 67.4+17.3

Pre-op 1 year follow-up 2 years follow-up 3 years follow-up 5 years follow-up0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

BMI

.

FIG. 1B Riduzione del BMI a5 anni

Pre-op 1 year follow-up 2 years follow-up 3 years follow-up 5 years follow-up0

10

20

30

40

50

60

70

80

%EWL

FIG.1B a Riduzione dell’eccesso di peso a 5 anni

DISCUSSIONE

Il LRYGBP classico è senza dubbio l’intervento più eseguito nel mondo per curare l’obesità patologica in quanto fornisce buoni risultati a distanza, complicanze accettabili ed una buona qualità di vita. Anche in Europa il numero dei LRYGBP sta aumentando velocemente ed ha raggiunto nel 2011 il 43.8% seguito dalla Sleeve Gastrectomy con il 27.8% e dal bendaggio gastrico che è crollato passando dal 63.7% al 17.6%). Io, però, ho sempre condiviso la perplessità di tanti altri chirurghi nel praticare un intervento, senza dubbio efficace, ma che lascia lo stomaco escluso abbandonato in addome senza possibilità di essere esplorato. La mancata esplorabilità endoscopica dello stomaco esclude la possibilità di diagnosticare e trattare sia le malattie dello stomaco e del duodeno che quelle dell’albero biliare e del pancreas. Diagnosticare e trattare tutte le patologie gastro-duodenali e della VBP come in epoca pre-endoscopica ci ha sempre lasciati perplessi; a maggior ragione oggi che la chirurgia trans-orale apre nuove ed interessanti prospettive. Pertanto nel giugno 2001 abbiamo messo a punto un bypass gastrico con stomaco rimanente esplorabile e con completa asportazione del fondo gastrico (LRYGBP fse). L’esplorabilità è ottenuta lasciando un canale di 2 cm di diametro che collega la tasca gastrica al corpo ed all’antro. Nella realizzazione del canale gastrico non viene arrecato alcun danno ne alla vascolarizzazione ne alle fibre vagali che percorrono la piccola curva, mentre l’apertura della pars flaccida viene realizzata nel rispetto delle fibre vagali e della vascolarizzazione del fegato e della colecisti. Il tubulo gastrico nella ultima versione del gennaio 2007 viene chiuso con una benderella di PTFE (polytetrafluorethilene)lunga 10 cm, larga 1 cm e spessa 0.12mm che viene avvolta intorno al tubulo gastrico e cucita e sezionata con cucitrice endoscopica cartuccia bianca. La lunghezza della benderella chiusa è di circa 6 cm(range 5.6-6.7) Altra importante innovazione è stata la rimozione del fondo gastrico che permette di ottenere una considerevole riduzione della grelina, ormone secreto quasi esclusivamente nel fondo gastrico, che innesca un meccanismo a cascata nella variazione dei livelli degli altri ormoni coinvolti nella regolazione del metabolismo. In letteratura i livelli di variazioni di grelina nel bypass gastrico classico sono contrastanti:alcuni lavori riportano una diminuzione,altri un aumento ed altri ancora nessuna

variazione .I sostenitori della diminuzione dei livelli di grelina ritengono che la causa sia il mancato passaggio del cibo.Un chiarimento importante, fondato sulla anatomia e sulla fisiologia,è stato apportato dal gruppo del dottor A, Chronaiou. Egli ha eseguito 24 bypass standard, ma in 12 di essi ha rimosso il fondo gastrico;in tutti ha valutato, a distanza di un anno ,la efficacia in termini di perdita di peso, di livelli di glucosio a digiuno e di variazioni ormonali. La perdita di peso corporeo e di BMI è stata marcata in ambedue i gruppi senza variazioni significative. I livelli di grelina a digiuno sono diminuiti a 3 mesi ma aumentati a 12 mesi nei bypass senza resezione del fondo, mentre in quelli con resezione i livelli sono stati sempre marcatamente bassi e si sono mantenuti tali anche ai controlli a 12 mesi. In conclusione la resezione del fondo gastrico nei pazienti sottoposti a bypass gastrico è stata associata ad una persistente riduzione dei livelli post prandiali di grelina ed ad un aumento consistente dei livelli di GLP1, di PYY e di insulina. Questi risultati dimostrano che la resezione del fondo nel bypass gastrico rende l’intervento più efficace nel trattamento della obesità patologica e nel diabete tipo 2.Conferme alle mie ipotesi ed a quelle del gruppo di Patras ci vengono fornite dai dati della Sleeve gastrectomy l’intervento che in questo momento suscita molte attenzioni perché è più semplice e rapido del bypass gastrico e sembra offrire risultati accettabili anche a lunga distanza In particolare induce le stesse variazioni neuro-endocrine del bypass con resezione del fondo in quanto la sleeve prevede l’asportazione della maggior parte dello stomaco. Perché però sacrificare lo stomaco quasi per intero quando la grelina viene prodotta nel fondo gastrico? Perché aumentare l’incidenza del reflusso gastro-esofageo in pazienti che sono nella maggior parte dei reflussori? Ed ancora, la reversibilità, non possibile nella sleeve, è nel RYGBPfse, facilmente raggiungibile con la sola sezione della benderella di Gore-Tex L’ultima considerazione al perché di una anastomosi gastro-digiunale .latero –laterale. La preferenza alla latero- laterale è motivata dalla possibilità di usare una sola cucitrice con risparmi di tempo e di costi e con riduzione di infezioni. Riguardo all’ampiezza, da noi scelta di circa 3 cm, perche essa permette una dieta solida senza vomito, dà più soddisfazione al paziente il quale non viene indotto a cercare consolazione in diete ipercaloriche liquide o morbide. Del resto il dottor Mac Lean, pioniere di questa chirurgia, già negli anni 70 aveva affermato: in my

opinion the stoma should be large because the patients should eat solid food, and the size of the stoma doesen’t make any difference in weight loss after gastric bypass.La fundectomia ed una ampia anastomosi contribuiscono inoltre a realizzare un importante cambiamento nella regolazione degli ormoni intestinali. Le cellule oxintiche del fondo producono circa l’80% della grelina plasmatica con conseguente calo del senso della fame, mentre un’ampia anastomosi gastro-digiunale consente un rapido passaggio ed un celere arrivo del bolo alimentare nell’intestino distale con conseguente incremento degli ormoni anoressanti (PYY e GLP 1). L’ultima riflessione è quella sulla riduzione dell’assorbimento dei nutrienti non calorici in corso di bypass gastrico. Noi somministriamo a tutti i nostri pazienti un multivitaminico e monitoriamo ogni 4 mesi sideremia, calcemia, vitamina B12, acido folico, vitamina D3 e paratormone. Raramente abbiamo avuto necessità di correggere le vitamine ed il calcio, mentre in circa il 50%dei pazienti, soprattutto donne in post-menopausa, abbiamo avuto necessità di somministrare vit D, ferro ed acido folico.

CONCLUSIONI

Il RYGBPfse, da noi ideato nel 2001 e codificato nella ultima versione nel gennaio 2007 presenta gli stessi risultati in calo ponderale del RYGBP classico, ma, nella nostra opinione, presenta dei vantaggi.

a) La realistica possibilità di eseguire una gastroscopia sia diagnostica che operativa; infatti ogni tipo di endoscopio passa,con una delicata pressione, attraverso il foro che connette la tasca gastrica allo stomaco rimanente.

b) La resezione del fondo gastrico, che è la fonte di produzione quasi esclusiva della grelina, determina un effetto benefico sul metabolismo. La riduzione della grelina, inoltre determina una diminuzione del senso di fame.

c) L’ampia anastomosi di 3 cm permette il rapido passaggio del cibo nel digiuno ed aumenta la produzione degli ormoni anoressanti. L’ampiezza dell’anastomosi raggiunge anche un altro importantissimo risultato che è quello di consentire una dieta solida varia con poche limitazioni alimentari, con rarissimi episodi di vomito. Tutto questo si traduce in una buona qualità di vita.

d) Reversibilità: è questo un vantaggio reale in un intervento,quale il bypass gastrico, che raramente,molto raramente, porta alla malnutrizione? Un giovane o anche adulto obeso e/o diabetico che va incontro,nel corso della vita, ad una grave malattia oncologica o degenerativa senza dubbio può giovarsi ad avere un apparato digerente intatto. Per di più la reversibilità di un intervento ha un grande valore psicologico. Nel LRYGBP(fse) la reversibilità si ottiene con la sola sezione della benderella

Attualmente possiamo ritenere questo intervento sicuro in quanto non abbiamo avuto alcuna complicanza da quando siamo passati all’utilizzo della benderella di Gore-Tex con un tempo operatorio che, negli ultimi casi, si è assestato sui 120-150 minuti.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

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