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日本消化器病学会大腸ポリープ診療ガイドライン 2014

Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Colonic Polyp 2014

大腸ポリープ診療ガイドライン2014，南江堂，2014

複製・転載禁止 © The Japanese Society of Gastroenterology, 2014

日本消化器病学会大腸ポリープ診療ガイドライン作成・評価委

員会は，大腸ポリープ診療ガイドラインの内容については責任を負

うが，実際の臨床行為の結果については各担当医が負うべきであ

る．

大腸ポリープ診療ガイドラインの内容は，一般論として臨床現場

の意思決定を支援するものであり，医療訴訟等の資料となるもので

はない．

日本消化器病学会 2014 年 4 月 1 日



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日本消化器病学会は，すでに胃食道逆流症（GERD），消化性潰瘍，肝硬変，クローン病，胆石症，慢性膵炎の 6疾患ガイドラインを刊行し，市民向けの姉妹版であるそれぞれの疾患ガイドブックと併せ会員に配布している．これらのガイドラインは一般書籍としても販売され学会員以外の方々にも広く利用されているほか，その内容も他の書籍に数多く引用されている．このように，日常的によく遭遇するいわゆる Common Diseaseに関するきちんとしたガイドラインの必要性と重要性に鑑み，日本消化器病学会は，ガイドラインとしてさらに整備する必要度が高い疾患について評議員アンケートを行い，機能性消化管疾患，大腸ポリープ，NAFLD/NASHガイドラインを策定することが決定された．ガイドライン作成過程で機能性消化管疾患は，機能性ディスペプシア（FD）と過敏性腸症候群（IBS）との 2つのガイドラインとして別々に作成されることになり，第二次ガイドラインについては合計 4疾患がこの度発刊されることになった．第一次ガイドライン 6疾患では，関連学会から作成あるいは評価委員を推薦していただき，

それらの方々にガイドラインの作成メンバーとして加わっていたのであるが，第二次ガイドラインではそれぞれの疾患に関連の深い各学会との協力体制を強化し日本消化器病学会が核となって共同体制のもと策定されたものである．すなわち，機能性消化管疾患は，日本消化管学会，日本神経消化器病学会，大腸ポリープは，日本消化管学会，日本消化器がん検診学会，日本消化器内視鏡学会，日本大腸肛門病学会，大腸癌研究会，NAFLD/NASHは日本肝臓学会を協力学会としており，これらの諸学会のご協力に深く感謝したい．様々なガイドラインが数多くつくられているなかで，複数の専門学会が共通認識に基づいて日常臨床に役立つよう協力して，これらの Common Diseaseのガイドラインを策定した意義は大きいと思われる．今後も，関連する学会のいわば相互乗り入れ方式が積極的に導入され，ガイドライン相互の齟齬などをきたすことのない継続的な努力が望まれる．第二次ガイドラインの策定にあたっても，第一次ガイドラインと同様，学会総会，大会など

において中間報告や最終案の報告を行い，会員からの意見交換を行ってきたが，学会ホームページでもパブリックコメントを求め，作成過程の透明性や公開性を担保した．しかし，学会ホームページ上でのパブリックコメントに関しては，私自身もコメントを寄せた経験から，システムの利便性やコメント期間が必ずしも十分ではなく，幅広い意見の汲み取りができていたとはいえないように感じられた．ガイドライン刊行後にも，幅広い疑問点や意見，あるいは新たな知見を反映できるようにするには，さらにシステム改良を行っていく必要があると考えている．

今回の第二次日本消化器病学会ガイドラインのエビデンスレベル，推奨の強さに関しては，第一次の 6疾患ガイドラインで用いたMinds（Medical information network distribution serv-

ice）システムとは異なる，GRADE（The Grading of Recommendations Assessment, Develop-

ment and Evaluation）Working Groupが提唱するシステムの考え方を取り入れることとした．これは GRADEシステムが，単にエビデンスに基づいて推奨の強さを決めるのではなく，それが患者にとって便益があるのかどうか，費用はどうなのか，あるいは比較対照試験であってもその方法によってエビデンスレベルを変更する必要があることなど，臨床介入や推奨が患者の

日本消化器病学会ガイドラインの刊行にあたって



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アウトカムにとって有用かどうかを重視する立場に立っているため，患者の立場により即したガイドラインをつくるうえで有用であると考えられることによる．したがって，Evidence-Based

Medicine（EBM）ではこのシステムに基づくガイドラインが国際的には主流となっている．一方，GRADEシステムに基づくガイドラインは国内では先駆的な試みであり，その適用にあたっては，GRADEシステムをきちんと理解し，文献的エビデンスについてもより肌理細かな配慮が必要となるため，今回の第二次ガイドラインの発刊が予定より遅れる原因ともなった．しかし，日本消化器病学会はこれらのガイドラインを日本消化器病学会の英文誌である J. Gastroenterol-

ogyに掲載する予定であり，その場合にも国際的に認知されている GRADEシステムを用いるほうが世界的視野に基づくガイドラインとしての位置づけをより強化できると思われる．現在前掲の 6疾患ガイドラインもいわゆる Sunset Rule（日没ルール：作成から長期経過したガイドラインは妥当性が担保できないため，退場させる取り決め）に基づいて改訂作業が行われているが，その際にもこの GRADEシステムに準じた方式を採用する予定である．

このように新しく刊行される日本消化器病学会ガイドラインは，国内諸学会との密接な連携のもとに策定され，わが国の消化器臨床の規範となるべき方法論と内容を有しており，英文論文として国際的にも発信できる優れたガイドラインではないかと思われる．ガイドラインづくりには，多大な時間と労力を必要とすることはいうまでもないが，その過

程で得られるものも少なくない．なにより，これらのガイドラインにより消化器病学の臨床水準が向上し，患者のための適正な医療が提供できる一助となれば幸いである．これまでガイドライン委員会で多大なご尽力をいただいた木下芳一理事，渡辺守理事，なら

びに各疾患ガイドライン作成ならびに評価委員会のメンバーの諸先生，ならびに刊行にあたって惜しみなくご協力をいただいた南江堂出版部の方々に厚く御礼申し上げる．

2014 年 4月

日本消化器病学会理事長

菅野健太郎



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委員長木下　芳一島根大学第二内科副委員長渡辺　　守東京医科歯科大学消化器内科委員荒川　哲男大阪市立大学消化器内科学

上野　文昭大船中央病院内科西原　利治高知大学消化器内科坂本　長逸日本医科大学消化器内科学下瀬川　徹東北大学消化器病態学白鳥　敬子東京女子医科大学消化器内科杉原　健一東京医科歯科大学腫瘍外科田妻　　進広島大学総合診療科田中　信治広島大学内視鏡診療科坪内　博仁鹿児島市立病院中山　健夫京都大学健康情報学二村　雄次愛知県がんセンター野口　善令名古屋第二赤十字病院総合内科福井　　博奈良県立医科大学第三内科福土　　審東北大学行動医学分野・東北大学病院心療内科本郷　道夫公立黒川病院松井　敏幸福岡大学筑紫病院消化器科三輪　洋人兵庫医科大学内科学消化管科森實　敏夫日本医療機能評価機構山口直比古東京理科大学野田図書館吉田　雅博化学療法研究所附属病院人工透析・一般外科芳野　純治藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院消化器内科渡辺　純夫順天堂大学消化器内科

オブザーバー菅野健太郎自治医科大学消化器内科

統括委員会一覧



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協力学会：日本消化管学会，日本消化器がん検診学会，日本消化器内視鏡学会，日本大腸肛門病学会，大腸癌研究会

■ 責任者渡辺　　守東京医科歯科大学消化器内科

■ 作成委員会委員長田中　信治広島大学内視鏡診療科副委員長斉藤　裕輔市立旭川病院消化器病センター委員五十嵐正広がん研有明病院内視鏡診療部

岩男　　泰慶應義塾大学病院予防医療センター菅井　　有岩手医科大学病理診断学講座鈴木　康元松島病院大腸肛門病センター松島クリニック西田　　博パナソニック健康保険組合産業保健センター松本　主之岩手医科大学内科学講座消化器内科消化管分野松田　尚久国立がん研究センター中央病院消化管内視鏡科渡邉　聡明東京大学腫瘍外科

委員長補佐岡　　志郎広島大学内視鏡診療科

■ 評価委員会委員長杉原　健一東京医科歯科大学腫瘍外科副委員長鶴田　　修久留米大学消化器病センター委員斎藤　　博国立がん研究センターがん予防・検診研究センター

平田　一郎藤田保健衛生大学消化管内科樋渡　信夫いわき市立総合磐城共立病院

作成協力者田中　敏明東京大学腫瘍外科学

大腸ポリープ診療ガイドライン委員会



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食生活の欧米化と社会の高齢化に伴い，大腸腫瘍の罹患率･大腸癌の死亡率は増加傾向にあり，21 世紀は大腸の時代ともいわれている．このような背景のなか，日本消化器病学会において「大腸ポリープ診療ガイドライン」を作成した．このガイドラインのタイトルは「大腸ポリープ」と記載されてはいるが，いわゆる大腸ポリープのみならず，表面型を含めた腫瘍性病変・早期癌・ポリポーシスなどの「大腸局在性病変」すべてを対象とした．本ガイドライン作成にあたってまず作成委員会と評価委員会を立ち上げたが，その構成員に

関しては，日本消化管学会，日本消化器がん検診学会，日本消化器内視鏡学会，日本大腸肛門病学会，大腸癌研究会を協力学会として各学会から委員を推薦頂き，その先生方を作成委員会と評価委員会に振り分けた．実際のガイドライン作成にあたっては，まず face to faceの作成委員会を開催し，また，メール審議も併用して，クリニカルクエスチョン（CQ）案を作成した．そして，その CQ案について評価委員会の評価を仰ぎ CQが確定した．その CQごとに文献検索式を作成し，1983 年～2011 年 9 月を検索期間として PubMedと医学中央雑誌などで文献検索を行い，不足する文献についてはハンドサーチを併用した．そして，構造化抄録を作成し，ステートメントと解説を完成した．推奨の強さとエビデンスレベルは作成委員会での Delphi法による審議で決定した．完成したガイドライン案は評価委員会の評価を受けたうえで修正を加えたのち学会会員に公開し，パブリックコメントを求め，その結果に関する議論を経て本ガイドラインが完成した．本ガイドラインの内容は，①疫学，②スクリーニング，③病態・定義・分類，④診断，⑤治療・取り扱い，⑥治療の実際，⑦偶発症と治療後のサーベイランス，⑧その他（粘膜下腫瘍･非腫瘍性ポリープ，ポリポーシス・遺伝性腫瘍，潰瘍性大腸炎関連腫瘍/癌）で構成されており，定義・分類や分子生物学的内容にまで踏み込んだかゆいところにまで手が届く網羅的で素晴らしい内容になっている．なお，本ガイドラインの利用者は大腸病変に対して診療を行う一般臨床医であるが，ガイド

ラインはあくまで標準的な指針であり，個々の患者の意志，年齢，合併症，社会的状況などにより慎重に対応する必要があることに留意していただきたい．

最後に，今回のガイドライン作成は「GRADEシステム」の考え方を取り入れて行ったものであるが，文献の絞り込みの過程からステートメントと解説の作成まで多大な時間と労力を必要としたものであり，作成委員会各委員および委員長補佐の岡　志郎先生と評価委員会各委員にこの場を借りて心から感謝申し上げたい．また，協力頂いた日本消化器病学会事務局と南江堂の関係諸氏にも深謝いたします．

2014 年 4月

日本消化器病学会大腸ポリープ診療ガイドライン作成委員長

田中信治

大腸ポリープ診療ガイドライン作成の手順



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1．エビデンス収集それぞれのクリニカルクエスチョン（CQ）からキーワードを抽出し，学術論文を収集した．

データベースは，英文論文はMEDLINE，Cochrane Libraryを用いて，日本語論文は医学中央雑誌を用いた．各キーワードおよび検索式，検索期間は日本消化器病学会ホームページに掲載する予定である．収集した論文のうち，ヒトまたは humanに対して行われた臨床研究を採用し，動物実験や遺

伝子研究に関する論文は除外した．患者データに基づかない専門家個人の意見は参考にしたが，エビデンスとしては用いなかった．

2．エビデンス総体の評価方法1）各論文の評価：構造化抄録の作成各論文に対して，研究デザイン 1）（表1）を含め，論文情報を要約した構造化抄録を作成した．

さらに RCTや観察研究に対して，Verhagenらの内的妥当性チェックリストを参考にしてバイアスのリスクを判定した（表2）．総体としてのエビデンス評価は，GRADE（The Grading of Rec-

ommendations Assessment, Development and Evaluation）システム 2～21）の考え方を参考にして評価し，CQ各項目に対する総体としてのエビデンスの質を決定し表記した（表3）．2）アウトカムごと，研究デザインごとの蓄積された複数論文の総合評価（1）初期評価：各研究デザイン群の評価

�メタ群，ランダム群＝「初期評価 A」�非ランダム群，コホート群，ケースコントロール群，横断群＝「初期評価 C」�ケースシリーズ群＝「初期評価 D」

（2）エビデンスレベルを下げる要因の有無の評価�研究の質にバイアスリスクがある�結果に非一貫性がある

本ガイドライン作成方法

表 1　研究デザイン各文献へは下記9種類の「研究デザイン」を付記した．　（1）メタ（システマティックレビュー /RCTのメタアナリシス）　（2）ランダム（ランダム化比較試験）　（3）非ランダム（非ランダム化比較試験）　（4）コホート（分析疫学的研究（コホート研究））　（5）ケースコントロール（分析疫学的研究（症例対照研究））　（6）横断（分析疫学的研究（横断研究））　（7）ケースシリーズ（記述研究（症例報告やケース・シリーズ））　（8）ガイドライン（診療ガイドライン）　（9）（記載なし）（患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見は，参考にしたが，エビデンスとしては用いないこととした）




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�エビデンスの非直接性がある�データが不精確である�出版バイアスの可能性が高い

（3）エビデンスレベルを上げる要因の有無の評価�大きな効果があり，交絡因子がない�用量–反応勾配がある�可能性のある交絡因子が，真の効果をより弱めている

（4）総合評価：最終的なエビデンスの質「A，B，C，D」を評価判定した．3）エビデンスの質の定義方法エビデンスレベルは海外と日本で別の記載とせずに 1つとした．またエビデンスは複数文献

を統合・作成した統合レベル（body of evidence）とし，表3の A～Dで表記した．また，1つ 1つのエビデンスに「保険適用あり」の記載はせず，保険適用不可の場合に，解

説の中で明記した．

表 2　バイアスリスク評価項目

選択バイアス

（1）ランダム系列生成詳細に記載されている

か（2）コンシールメント

組み入れる患者の隠蔽化がなされているか

実行バイアス（3）盲検化

検出バイアス（4）盲検化

症例減少バイアス

（5）ITT解析ITT 解析の原則を掲げて，追跡からの脱落者に対してその原則を遵守しているか

（6）アウトカム報告バイアス

　（解析における採用および除外データを含めて）（7）その他のバイアス

告・研究計画書に記載されているにもかかわらず，報告されていないアウトカムがないか

表3　エビデンスの質A：質の高いエビデンス（High）　　　真の効果がその効果推定値に近似していると確信できる．B：中程度の質のエビデンス（Moderate）　　　効果の推定値が中程度信頼できる．　　　真の効果は，効果の効果推定値におおよそ近いが，それが実質的に異なる可能性もある．C：質の低いエビデンス（Low）　　　効果推定値に対する信頼は限定的である．　　　真の効果は，効果の推定値と，実質的に異なるかもしれない．D：非常に質の低いエビデンス（Very Low）　　　効果推定値がほとんど信頼できない．　　　真の効果は，効果の推定値と実質的におおよそ異なりそうである．



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3．推奨の強さの決定以上の作業によって得られた結果をもとに，治療の推奨文章の案を作成提示した．次に，推

奨の強さを決めるためにコンセンサス会議を開催した．推奨の強さは，①エビデンスの確かさ，②患者の嗜好，③益と害，④コスト評価，の 4項目

を評価項目とした．コンセンサス形成方法は，Delphi変法，nominal group technique（NGT）法に準じて投票を用い，70％以上の賛成をもって決定とした．1回目で，結論が集約できないときは，各結果を公表し，日本の医療状況を加味して協議の上，投票を繰り返した．作成委員会は，この集計結果を総合して評価し，表4に示す推奨の強さを決定し，本文中の囲み内に明瞭に表記した．推奨の強さは「1：強い推奨」，「2：弱い推奨」の 2通りであるが，「強く推奨する」や「弱く

推奨する」という文言は馴染まないため，下記のとおり表記した．また，投票結果を「合意率」として推奨の強さの下段に括弧書きで記載した．

4．本ガイドラインの対象1）利用対象：一般臨床医2）診療対象：成人の患者を対象とした．小児は対象外とした．

5．改訂について本ガイドラインは，日本消化器病学会ガイドライン委員会を中心として改訂を予定している．

6．作成費用について本ガイドラインの作成はすべて日本消化器病学会が費用を負担しており，他企業からの資金

提供はない．

7．利益相反について1）日本消化器病学会ガイドライン委員会では，ガイドライン統括委員・各ガイドライン作

成・評価委員と企業との経済的な関係につき，各委員から利益相反状況の申告を得た（詳細は「利益相反に関して」に記す）．

2）本ガイドラインでは，利益相反への対応として，協力学会の参加によって意見の偏りを防ぎ，さらに委員による投票によって公平性を担保するように努めた．また，出版前のパブリックコメントを学会員から受け付けることで幅広い意見を収集した．

表 4　推奨の強さ推奨度

1（強い推奨）“ 実施する ” ことを推奨する“実施しない ”ことを推奨する

2（弱い推奨）“ 実施する ” ことを提案する“実施しない ”ことを提案する



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■引用文献1）福井次矢，山口直人（監修）．Minds診療ガイドライン作成の手引き 2014，医学書院，東京，20142）相原守夫，相原智之，福田眞作．診療ガイドラインのための GRADEシステム，凸版メディア，弘前，

20103） The GRADE* working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;

328: 1490-1494 (printed, abridged version)4） Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of

recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recom-mendations. BMJ 2008; 336: 924-926

5） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strengthof recommendations: What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995-998

6） Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence andstrength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008; 336: 1106-1110

7） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE working group .Rating quality of evidence and strength ofrecommendations: incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ2008; 336: 1170-1173

8） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strengthof recommendations: going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-1051

9） Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al; GRADE working group. Use of GRADE grid to reach decisionson clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744

10） Guyatt G, Oxman AD, Akl E, et al. GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence profiles and sum-mary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011; 64: 383-394

11） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on impor-tant outcomes.J Clin Epidemiol 2011; 64: 295-400

12） Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, et al. GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence. J ClinEpidemiol 2011; 64: 401-406

13） Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE guidelines 4: rating the quality of evidence - study limita-tion (risk of bias). J Clin Epidemiol 2011; 64: 407-415

14） Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al. GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence - publicationbias. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1277-1282

15） Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence - imprecision. JClin Epidemiol 2011; 64: 1283-1293

16） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating thequality of evidence - inconsistency. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1294-1302

17） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating thequality of evidence - indirectness. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1303-1310

18） Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up thequality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1311-1316

19） Brunetti M, Shemilt I, et al; The GRADE Working. GRADE guidelines: 10. Considering resource use andrating the quality of economic evidence. J Clin Epidemiol 2013; 66: 140-150

20） Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence ineffect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2013; 66: 151-157

21） Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, et al. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol 2013; 66: 158-172



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日本消化器病学会ガイドライン委員会では，ガイドライン統括委員と企業との経済的な関係につき，下記の基準で，各委員から利益相反状況の申告を得た．

大腸ポリープ診療ガイドライン作成・評価委員には診療ガイドライン対象疾患に関連する企業との経済的な関係につき，下記の基準で，各委員から利益相反状況の申告を得た．

申告された企業名を下記に示す（対象期間は 2011 年 1 月 1日から 2013 年 12 月 31 日）．企業名は 2014 年 3 月現在の名称とした．非営利団体は含まれない．

1．委員または委員の配偶者，一親等内の親族，または収入・財産を共有する者が個人として何らかの報酬を得た企業・団体役員・顧問職（100 万円以上），株（100 万円以上または当該株式の 5％以上保有），特許権使用料（100 万円以上）

2．委員が個人として何らかの報酬を得た企業・団体講演料（100 万円以上），原稿料（100 万円以上），その他の報酬（5万円以上）

3．委員の所属部門と産学連携を行っている企業・団体研究費（200 万円以上），寄付金（200 万円以上），寄付講座

※統括委員会においては日本消化器病学会診療ガイドラインに関係した企業・団体，作成・評価委員においては診療ガイドライン対象疾患に関係した企業・団体の申告を求めた

統括委員および作成・評価委員はすべて，診療ガイドラインの内容と作成法について，医療・医学の専門家として科学的・医学的な公正さを保証し，患者のアウトカム，Quality of lifeの向上を第一として作業を行った．利益相反の扱いは，国内外で議論が進行中であり，今後，適宜，方針・様式を見直すものである．

表 1　統括委員と企業との経済的な関係（五十音順）

1．アステラス製薬株式会社，エーザイ株式会社，大塚製薬株式会社2．アステラス製薬株式会社，アストラゼネカ株式会社，アッヴィ合同会社，アボットジャパン株式会社，株式会社医学書院，エーザイ株式会社，MSD株式会社，大塚製薬株式会社，杏林製薬株式会社，ゼリア新薬工業株式会社，第一三共株式会社，大鵬薬品工業株式会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社，ファイザー株式会社，株式会社ヤクルト本社

3．旭化成メディカル株式会社，味の素製薬株式会社，アステラス製薬株式会社，アストラゼネカ株式会社，アッヴィ合同会社，アボットジャパン株式会社，エーザイ株式会社，MSD株式会社，大塚製薬株式会社，小野薬品工業株式会社，株式会社カン研究所，杏林製薬株式会社，協和発酵キリン株式会社，株式会社 JIMRO，株式会社ジーンケア研究所，株式会社スズケン，ゼリア新薬工業株式会社，センチュリーメディカル株式会社，第一三共株式会社，大日本住友製薬株式会社，大鵬薬品工業株式会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社，中外製薬株式会社，東レ株式会社，ブリストル・マイヤーズ株式会社，株式会社ミノファーゲン製薬，持田製薬株式会社，株式会社ヤクルト本社，ヤンセンファーマ株式会社，ユーシービージャパン株式会社

表 2　作成・評価委員と企業との経済的な関係（五十音順）

1．株式会社いかがく2．アッヴィ合同会社，エーザイ株式会社，杏林製薬株式会社，大鵬薬品工業株式会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社

3．旭化成メディカル株式会社，味の素製薬株式会社，アステラス製薬株式会社，アストラゼネカ株式会社，アッヴィ合同会社，エーザイ株式会社，MSD株式会社，大塚製薬株式会社，小野薬品工業株式会社，杏林製薬株式会社，協和発酵キリン株式会社，株式会社 JIMRO，株式会社ジーンケア研究所，株式会社スズケン，ゼリア新薬工業株式会社，センチュリーメディカル株式会社，第一三共株式会社，大日本住友製薬株式会社，大鵬薬品工業株式会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社，中外製薬株式会社，東レ株式会社，ブリストル・マイヤーズ株式会社，株式会社ヤクルト本社，ユーシービージャパン株式会社

利益相反に関して



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第1章　疫学　

第2章　スクリーニング　

第3章　病態・定義・分類　

第4章　診断　（1）腫瘍の質的診断（組織型・深達度）（2）病理診断　

第5章　治療・取り扱い　

第6章　治療の実際　

第7章　偶発症と治療後のサーベイランス　

第8章　その他　（1）粘膜下腫瘍・非腫瘍性ポリープ　（2）ポリポーシス・遺伝性腫瘍　（3）潰瘍性大腸炎関連腫瘍/癌　

本ガイドラインの構成



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上皮性

非腫瘍

形態，表面性状硬さ，色調

単発多発

表面性状表面微細構造陥凹辺縁の性状

腫瘍過形成炎症性過誤腫性など

SSA/P腺腫早期癌カルチノイドなど

非上皮性

非腫瘍


注腸造影検査大腸内視鏡検査

腫瘍GIST脂肪腫血管腫など

大腸ポリープ

ポリポーシス

（遺伝子検索）

非ポリポーシス随伴症状家族歴

非上皮性

表面性状表面微細構造陥凹辺縁の性状

上皮性

非腫瘍


腫瘍Peutz-Jeghers 症候群Cowden 病など

FAPなど

腫瘍MLPlipomatosisなど

MLP：multiple lymphomatous polyposis

ポリープの数，密度，分布

【大腸ポリープ診断フローチャート】

フローチャート



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第1章　疫学　

CQ 1-1 大腸癌の危険因子と抑制因子は何か？ ……………………………………………………2CQ 1-2 大腸腫瘍（癌・腺腫）の罹患率（発生率），有病率は？ ……………………………………4CQ 1-3 大腸腫瘍（癌・腺腫）の好発部位はどこか？ ………………………………………………5CQ 1-4 平坦陥凹型腫瘍の頻度は？ …………………………………………………………………6

第2章　スクリーニング

CQ 2-1 大腸がん検診は有用か？ ……………………………………………………………………8CQ 2-2 便潜血検査（FOBT）の適切な採便方法は？ ………………………………………………10CQ 2-3 大腸腫瘍に対する便潜血検査（FOBT）の感度・特異度は？ ……………………………12CQ 2-4 大腸腫瘍に対する大腸内視鏡検査の感度・特異度は？…………………………………14CQ 2-5 大腸内視鏡検査に伴う偶発症の発生頻度は？……………………………………………15CQ 2-6 大腸腫瘍に対する注腸造影検査の感度・特異度は？……………………………………16CQ 2-7 大腸腫瘍に対する CT colonographyの感度・特異度は？………………………………17CQ 2-8 大腸腫瘍に対する PET，PET/CTによる感度・特異度は？……………………………19CQ 2-9 便中遺伝子，その他のバイオマーカーを用いた有用なスクリーニング法は？………20CQ 2-10 画像強調観察は大腸腫瘍のスクリーニングに有用か？…………………………………22CQ 2-11 大腸癌の適切なスクリーニング法とその間隔は？………………………………………23

第3章　病態・定義・分類

CQ 3-1 大腸ポリープには組織学的にみてどのようなものがあるか？…………………………26CQ 3-2 腺腫の担癌率は？……………………………………………………………………………28CQ 3-3 大腸腺腫の癌化に関与する遺伝子は？……………………………………………………30CQ 3-4 CIMP（CpG island methylator phenotype），MSI（microsatellite instability）

phenotypeとは？…………………………………………………………………………32CQ 3-5 分子生物学的特徴からみた大腸癌の発癌経路は？………………………………………34CQ 3-6 adenoma-carcinoma sequence説とは？ …………………………………………………36CQ 3-7 de novo 癌とは？ ……………………………………………………………………………37CQ 3-8 PG（polypoid growth），NPG（non-polypoid growth）とは？ …………………………38CQ 3-9 sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P）とは？ ………………………………………40

クリニカルクエスチョン一覧



CQ 3-10 serrated polyposis syndrome（SPS）とは？ ………………………………………………43CQ 3-11 大腸癌の肉眼型分類は？……………………………………………………………………45CQ 3-12 大腸 pit pattern分類とは？…………………………………………………………………46CQ 3-13 LST（laterally spreading tumor）とは？ …………………………………………………48CQ 3-14 advanced neoplasiaとは何か？……………………………………………………………49

第4章　診断

（1）腫瘍の質的診断（組織型・深達度）CQ 4-1 通常内視鏡検査による大腸上皮性腫瘍の質的診断は可能か？…………………………52CQ 4-2 大腸鋸歯状病変に対する内視鏡診断のポイントは？……………………………………54CQ 4-3 拡大内視鏡検査は大腸病変の質的診断に有用か？………………………………………56CQ 4-4 色素撒布を含む通常内視鏡検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？………………57CQ 4-5 大腸 SM高度浸潤癌に特徴的な内視鏡所見は何か？……………………………………59CQ 4-6 拡大内視鏡検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？…………………………………61CQ 4-7 画像強調観察を併用した拡大内視鏡検査は，大腸腫瘍の組織診断および深達度

診断に有用か？……………………………………………………………………………63CQ 4-8 超音波内視鏡検査（EUS）は早期大腸癌の深達度診断に有用か？………………………64CQ 4-9 注腸造影検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？……………………………………66CQ 4-10 早期大腸癌の内視鏡的深達度診断法のストラテジーは？………………………………68

（2）病理診断CQ 4-11 大腸ポリープの病理診断について注意すべきことは？…………………………………70CQ 4-12 大腸癌の組織分類とは？……………………………………………………………………71CQ 4-13 2010 年のWHO分類で提唱されている内分泌腫瘍の組織分類は？ …………………73

第5章　治療・取り扱い

CQ 5-1 内視鏡的摘除の適応となる大腸腺腫の大きさは？………………………………………76CQ 5-2 径 5mm以下の微小腺腫の取り扱いは？…………………………………………………78CQ 5-3 過形成性ポリープの取り扱いは？…………………………………………………………80CQ 5-4 大腸鋸歯状病変に対する治療適応は？……………………………………………………82CQ 5-5 LST（laterally spreading tumor）の治療方針は？ ………………………………………83CQ 5-6 早期大腸癌に対する内視鏡的治療の適応は？……………………………………………84CQ 5-7 早期大腸癌内視鏡的摘除後に外科的切除を考慮しなければならない病理所見は？…85CQ 5-8 分割内視鏡的粘膜切除術（EMR）が容認される大腸腫瘍とは？ ………………………87CQ 5-9 内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の適応は？………………………………………………89CQ 5-10 大腸腫瘍の治療方針決定に生検は必須か？………………………………………………90CQ 5-11 ポリペクトミーの禁忌は？…………………………………………………………………91

— xviii —



— xix —

クリニカルクエスチョン一覧

CQ 5-12 ポリペクトミー後出血に対する緊急内視鏡検査の適応と注意点は？…………………92

第6章　治療の実際

CQ 6-1 大腸癌に対する chemopreventionは可能か？ …………………………………………96CQ 6-2 ポリペクトミー，内視鏡的粘膜切除術（EMR），内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の

使い分けは？………………………………………………………………………………98CQ 6-3 内視鏡的粘膜切除術（EMR）における粘膜下局注液の選択は？………………………100CQ 6-4 内視鏡的治療後クリッピングは穿孔や後出血の予防に有効か？ ……………………101CQ 6-5 抗血栓薬服用者における内視鏡検査・治療時の対応は？ ……………………………102CQ 6-6 心臓ペースメーカー植込み患者に対する内視鏡的治療時の注意点は？ ……………104CQ 6-7 基礎疾患（呼吸器，循環器系）を有する患者に対する内視鏡的治療時の注意点は？

……………………………………………………………………………………………105CQ 6-8 大腸のなかで腹腔鏡下手術を行いやすい部位と行いにくい部位はどこか？ ………106CQ 6-9 直腸ポリープの局所切除術にはどのような術式があるか？ …………………………108

第7章　偶発症と治療後のサーベイランス

CQ 7-1 内視鏡的治療に伴う偶発症発生率は？ …………………………………………………110CQ 7-2 内視鏡的治療に伴う偶発症発生時の対応策は？ ………………………………………112CQ 7-3 大腸腺腫に対する内視鏡的摘除により大腸癌罹患率は低下するか？ ………………114CQ 7-4 大腸腺腫の内視鏡的摘除後のサーベイランスはどうすべきか？ ……………………116CQ 7-5 大腸 SM癌の内視鏡的摘除後のサーベイランスはどうすべきか？ …………………118CQ 7-6 大腸 SM癌治療後の長期成績は？（内視鏡的摘除例，外科的切除例） ……………120CQ 7-7 大腸 SM癌に対する外科手術後のサーベイランスは必要か？ ………………………122

第8章　その他

（1）粘膜下腫瘍・非腫瘍性ポリープCQ 8-1 大腸粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）の診断と取り扱いは？…………………126CQ 8-2 カルチノイド腫瘍の診断と取り扱いは？ ………………………………………………128CQ 8-3 非腫瘍性大腸ポリープの診断と取り扱いは？ …………………………………………130

（2）ポリポーシス・遺伝性腫瘍CQ 8-4 大腸ポリポーシスにはどのようなものがあるか？ ……………………………………131CQ 8-5 大腸ポリポーシスにおける遺伝子診断の臨床的意義は何か？ ………………………133CQ 8-6 遺伝性腫瘍の遺伝子診断を行う場合の手続きとは？ …………………………………135CQ 8-7 家族性大腸腺腫症（FAP）の臨床像と治療方針は原因遺伝子により異なるか？ ……137



CQ 8-8 家族性大腸腺腫症（FAP）と attenuated FAP（AFAP）で治療方針は異なるか？ ……139CQ 8-9 家族性大腸腺腫症（FAP）に対する術式は何か？ ………………………………………140CQ 8-10 家族性大腸腺腫症（FAP）の家族（血縁者）に対する適切なサーベイランス法は

何か？ ……………………………………………………………………………………142CQ 8-11 Peutz-Jeghers症候群（PJS）における消化管サーベイランスの意義は？ ……………144CQ 8-12 若年性ポリポーシスに伴う消化管悪性腫瘍に対するサーベイランス法は何か？ …146CQ 8-13 Cowden病に伴う悪性腫瘍とそのサーベイランス法は？ ……………………………148CQ 8-14 Cronkhite-Canada症候群の治療方針は？………………………………………………149CQ 8-15 Lynch症候群の概念と診断基準は？ ……………………………………………………151CQ 8-16 Lynch症候群に対する術式は何か？ ……………………………………………………153

（3）潰瘍性大腸炎関連腫瘍/癌CQ 8-17 潰瘍性大腸炎における dysplasiaの考え方と診断基準とは？…………………………155CQ 8-18 潰瘍性大腸炎に合併する dysplasia/早期癌の形態的特徴は？ ………………………157CQ 8-19 潰瘍性大腸炎に対する癌化サーベイランスの対象と方法は？ ………………………159CQ 8-20 潰瘍性大腸炎に dysplasia/癌が検出されたらすべて手術適応か？（low-grade

dysplasia：LGDでも手術適応か？）…………………………………………………161CQ 8-21 潰瘍性大腸炎における隆起型 dysplasiaと通常腺腫の鑑別診断は？…………………163

索引 ………………………………………………………………………………………………………165

— xx —



— xxi —

略語一覧AFAP attenuated FAPALM/ALD adenoma-like mass/adenoma-like dysplasiaasc adenosquamous carcinoma 腺扁平上皮癌BLI blue laser imagingCAD computer-aided detectionCHRPE congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium 先天性網膜色素上皮肥大CIMP CpG island methylator phenotypeCIN chromosomal instability 染色体不安定性DALM dysplasia associated mass or lesionEMR endoscopic mucosal resection 内視鏡的粘膜切除術ESD endoscopic submucosal dissection 内視鏡的粘膜下層剝離術EUS endoscopic ultrasonography 超音波内視鏡検査

EUS-FNA endoscopic ultrasonography guided fi ne needle aspiration biopsy 超音波内視鏡下吸引生検法

FAP familial adenomatous polyposis 家族性大腸腺腫症FICE fl exible spectral imaging color enhancementFOBT faecal occult blood test 便潜血検査GIST gastrointestinal stromal tumor 消化管間質腫瘍HGD high grade dyplasiaHNPCC hereditary non-polyposis colorectal cancer 遺伝性非ポリポーシス大腸癌HP hyperplastic polypIPAA ileal pouch-anal anastomosis 回腸囊肛門吻合術IRA ileorectal anastomosis 回腸直腸吻合術JP juvenile polyp 若年性ポリープJPS juvenile polyposis syndrome 若年性ポリポーシスLGD low-grade dysplasiaLHP large hyperplastic polypLOH loss of heterozygosityLST laterally spreading tumor 側方発育型腫瘍MANEC mixed adenoendocrine cell carcinomaMITAS minimally invasive transanal surgeryMP mixed polypMSI microsatellite instability マイクロサテライト不安定性muc mucinous adenocarcinoma 粘液癌NBI narrow band imagingNEC neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌NET neuroendocrine tumor 神経内分泌腫瘍 NPG non-polypoid growthNSAIDs non-steroidal anti-infl ammatory drugs 非ステロイド性消炎鎮痛薬pap papillary adenocarcinoma 乳頭状腺癌PET positron emission tomographyPG polypoid growthPJS Peutz-Jeghers syndrome Peutz-Jeghers 症候群PRR profuse relationg regionSA serrated adenoma 鋸歯状腺腫scc squamous cell carcinoma 扁平上皮癌sig signet-ring cell carcinoma 印環細胞癌SMT submucosal tumor 粘膜下腫瘍SPS serrated polyposis syndromeSSA/P sessile serrated adenoma/polypTA traditional adenomaTCS total colonoscopy 全大腸内視鏡検査TEM transanal endoscopic microsurgeryTSA traditional serrated adenomatub tubular adenocarcinoma 管状腺癌VMV varicose microvascular vessel



1．疫　学



— 2 —

解説

食習慣や生活習慣については多くのコホート研究があり，大腸癌発生のリスクにかかわっていることがわかっている 1）．ただし，報告によって結果は必ずしも一定していない．ほぼコンセンサスを得ている大腸癌の危険因子として年齢 2），家族歴（advanced neoplasia，CQ 3-14 参照）3）

に加えて高カロリー摂取および肥満 1, 4, 5），胆囊摘出後 6），大量のアルコール摂取 7），喫煙 8）がある．赤身肉，加工肉については確実とするものと 1），明らかな関連性は認められていないとするものがある 10）．一方，抑制因子として，適度な運動は大腸癌発生の抑制効果が確実とされている 1, 11）．食物繊

維，果物，野菜の抑制効果も報告されているが 1, 9），積極的な摂取による発生率の減少は証明されていない 10）．アスピリンが比較的高いエビデンスがある 12）．大腸ポリープ（腺腫）についてはNSAIDs 13）が発生を抑制することが比較的高いエビデンスレベルで示されている．ただし，大腸癌発生を抑制するというデータは今のところなく，アスピリンも含めて長期服用に伴う消化管障害の危険性，対費用効果についての検討も必要である．

文献

1） World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Reserch: 7.9 Colon and rectum. In: Food,Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective, American Institute forCancer Research, Wasington DC, 2007: p280-288

2） Strul H, Kariv R, Leshno M, et al. The prevalence rate and anatomic location of colorectal adenoma andcancer detected by colonoscopy in average-risk individuals aged 40-80 years. Am J Gastroenterol 2006;101: 255-262（コホート）

3） Lynch KL, Ahnen DJ, Byers T, et al. First-degree relatives of patients with advanced colorectal adenomashave an increased prevalence of colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 96-102（ケースコン

Clinical Question 1-11．疫　学

大腸癌の危険因子と抑制因子は何か？

CQ 1-1 大腸癌の危険因子と抑制因子は何か？

ステートメント推奨の強さ（合意率）

エビデンスレベル

● 大腸癌の危険因子として①年齢（50 歳以上），②大腸癌の家族歴，③高カロリー摂取および肥満，④過量のアルコール，⑤喫煙，抑制因子として①適度な運動，②食物繊維，③アスピリン，などが報告されている．

なし B



— 3 —

トロール）4） Neugut AI, Garbowski GC, Lee WC, et al. Dietary risk factors for the incidence and recurrence of colorec-

tal adenomatous polyps: a case-control study. Ann Intern Med 1993; 118: 91-95（ケースコントロール）5） Siddiqui A, Chang M, Mahgoub A, et al. Increase in body size is associated with an increased incidence of

advanced adenomatous colon polyps in male veteran patients. Digestion 2011; 83: 288-290（コホート）6） Siddiqui AA, Kedika R, Mahgoub A, et al. A previous cholecystectomy increases the risk of developing

advanced adenomas of the colon. South Med J 2009; 102: 1111-1115（コホート）7） Cho E, Smith-Wamer SA, Ritz J, et al. Alcohol intake and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort

studies. Ann Intern Med 2004; 10: 603-613（コホート）8） Botteri E, Iodice S, Bagnardi V, et al. Smoking and colorectal cancer: a meta anlysis. JAMA 2008; 134: 388-

395（メタ）9） Bingham SA, Day NE, Luben R, et al. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study. Lancet2003; 361: 1496-1501（コホート）

10） Tantamango YM, Knutsen SF, Beeson WL, et al. Foods and food groups associated with the incidence ofcolorectal polyps: the Adventist Health Study. Nutr Cancer 2011; 63: 565-572（コホート）

11） Spence RR, Heesch KE, Brown WJ. A systematic review of the association between physical activity andcolorectal cancer risk. Scand J Med Sci Sports 2009; 19: 761-781（メタ）

12） Dube A, Rostom G, Lewin A, et al. The use of aspirin for primary prevention of colorectal cancer: a sys-tematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Force (Structured abstract). Ann Intern Med2007; 146: 365-375（メタ）

13） Garcia Rodriguez LA, Huerta-Alvarez C. Reduced incidence of colorectal adenoma among long-termusers of nonsteroidal antiinflammatory drugs: a pooled analysis of published studies and a new popula-tion-based study. Epidemiology 2000; 11: 376-381（コホート）



— 4 —

解説

本邦における癌罹患率の推計は，地域がん登録からの推計値がある（Jpn J Clin Oncol 2012; 42:139-147 a），Jpn J Clin Oncol 2013; 43: 492-450 b）［検索期間外文献］）．2006 年度の全国 32 の都道府県がん登録から精度基準を満たした 15 登録を解析したもので，10 万人対で男性が粗罹患率 99.7，年齢調整罹患率 64.1，女性で粗罹患率 68.4，年齢調整罹患率 36.1 となっている．粗罹患率は増加傾向にあるが，年齢調整罹患率は横ばいが続いている a, b）．罹患率のデータ集計には時間を要することと，登録の精度そのものに限界があることは知っ

ておかなければならない．国際的ながん登録データに基づくデータベースである International

Agency for Research on Cancer（IARC）の GLOBOCAN seriesの報告 1）をみても，大腸癌の罹患率は地域によってかなりの差がある．この報告では最も高いオーストラリア/ニュージーランドで年齢調整罹患率が男性 45.7，女性 33.0，日本は男性 41.7，女性 22.8 となっている．なお，その他の欧米の大規模コホートをまとめたものでは，人口 10 万人対で男性 54～62，女性 34～40 程度とする報告がある 2）．

文献

1） Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int JCancer 2010; 127: 2893-2917

2） Cooper K, Squires H, Carroll C, et al. Chemoprevention of colorectal cancer: systematic review and eco-nomic evaluation (Provisional abstract). Health Technology Assessment 2010; 13; 1-206（コホート）

【検索期間外文献】a） Matsuda T, Marugame T, Kamo K, et al. Cancer incidence and incidence rates in Japan in 2006: based on

data from 15 population-based cancer registries in the monitoring of cancer incidence in Japan (MCIJ)project. Jpn J Clin Oncol 2012; 42: 139-147（コホート）

b） Katanoda, K, Matsuda, T, Matsuda, A, et al. An updated report of the trends in cancer incidence and mor-tality in Japan. Jpn J Clin Oncol 2013; 43: 492-450（コホート）


大腸腫瘍（癌・腺腫）の罹患率（発生率），有病率は？

CQ 1-2 大腸腫瘍（癌・腺腫）の罹患率（発生率），有病率は？



● 日本人における大腸癌の年齢調整罹患率（人口 10 万人対）は男性64.1，女性 36.1 程度である．なし B



— 5 —

解説

平成 22 年度の日本消化器がん検診学会の全国集計（日本消化器がん検診学会雑誌 2013; 51: 75-101 a）［検索期間外文献］）によると，病巣部位として S状結腸が 30.6％と最も多くを占める．盲腸 6.4％，上行結腸 16.2％，横行結腸 9.7％，下行結腸 5.5％，直腸 S状部 9.3％，直腸 21.8％，肛門管 0.4％と深部結腸にも 30％以上が分布している．平成 12 年度の集計でもほぼ同様のデータである．検診受診者を対象とした限界はあるが，大腸癌が特定の部位に偏在して発生することはなく，大腸癌の検診にあたっては全大腸を検索しうる方法を選択する必要がある．高齢者では深部結腸での大腸癌，腺腫ともに発生比率が高まることが報告されている 1, 2）．

文献

1） Slattery ML, Friedman GD, Potter JD, et al. A description of age, sex, and site distributions of colon carci-noma in three geographic areas. Cancer 1996; 78: 1666-1670

2） Troisi RJ, Freedman AN, Devesa SS. Incidense of colorectal carcinoma in the U.S.: an update of trends bygender, race, age, subsite and stage, 1975-1994. Cancer 1999; 85: 1670-1676

【検索期間外文献】a）北川晋二，宮川国久，入口陽介，ほか．平成 22 年度日本消化器がん検診全国集計．日本消化器がん検診

学会雑誌 2013; 51: 75-101


大腸腫瘍（癌・腺腫）の好発部位はどこか？

CQ 1-3 大腸腫瘍（癌・腺腫）の好発部位はどこか？



● 大腸癌および腺腫は広く全大腸に分布しているが，大腸癌の発生部位としては直腸・肛門管 22.8％，直腸 S 状部 9.3％，S 状結腸30.6％と直腸から S 状結腸にかけてが 60％以上を占める．

なし D



— 6 —


平坦陥凹型腫瘍の頻度は？

解説

平坦陥凹型大腸腫瘍の頻度の報告として前向きコホート研究の結果が報告されている 1～4）．また，日本消化器内視鏡学会附置研究会参加施設による集計がある．これらの報告をみると平坦陥凹型腫瘍の頻度は 0～5.4％とばらつきが大きい．本邦の論文に比して欧米からの報告では頻度が高い傾向がある．この乖離の理由として欧米では平坦陥凹型病変のなかに，表面隆起型も含まれており，純粋な陥凹型ではないことがあげられる．なお，欧米と本邦との病理組織学的な診断基準の相違もあり，癌と腺腫の頻度については言及するのは難しい．ただし，平坦陥凹型病変は大きさに比して異型度が高く，浸潤傾向が強いことを銘記しておく必要がある．

文献

1） Saitoh Y, Waxman I, West B, et al. Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal adenomasin a North American population. Gastroenterology 2001; 120: 1657-1665（コホート）

2） Tsuda S, Veress B, Toth E, et al. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: aprospective chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002; 51: 550-555（コホート）

3） Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: 1211-1214（コホート）

4）奥野達哉，佐野　寧，大倉康男，ほか．多施設遡及的検討から見た平坦・陥凹型大腸腫瘍の頻度について．早期大腸癌 2004; 8: 21-27

CQ 1-4 平坦陥凹型腫瘍の頻度は？



● 腺腫および早期癌のうち 0.2〜2％の頻度と推定される．なし D



2．スクリーニング



— 8 —

解説

1．大腸がん検診の有用性について（1）便潜血検査 1～10）

化学法については複数の RCTにより，免疫法単独については 1つの症例対照研究により，免疫法＋化学法については複数の症例対照研究により死亡率減少効果があることが示されている．（2）内視鏡検査 11～15）

S状結腸内視鏡検査については複数の RCTにより死亡率減少効果があることが示されている．一方，全大腸内視鏡検査については症例対照研究で死亡率減少効果があることが示されているが，まだ質の高い研究報告はない．

以上より，便潜血検査による大腸がん検診は有用性が高いといえる．また，今後，全大腸内視鏡検査による大腸がん検診の有用性についても明らかになっていくものと予想される．

2．大腸がん検診の開始年齢について免疫法便潜血検査の有効性が 40 歳以上で示されていることや大腸癌死亡率および罹患率が 40

歳代から上昇することから，大腸がん検診は 40 歳から開始するのがよいと考える．事実，本邦でのがん検診推進事業における大腸がん検診の対象年齢は 40 歳以上となっている．

文献

1） Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecaloccult blood. N Engl J Med 1993; 328: 1365-1371（ランダム）

2） Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomized controlled trial of fecal-occult-bloodscreening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-1477（ランダム）

3） Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Randomized study of screening for colorectal cancer with faecal

Clinical Question 2-12．スクリーニング

大腸がん検診は有用か？

CQ 2-1 大腸がん検診は有用か？



● 大腸がん検診は有用であるため，実施することを推奨する（便潜血検査）．

1（100％） A



— 9 —

occult blood test. Lancet 1996; 348: 1467-1471（ランダム）4） Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of col-

orectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1603-1607（ランダム）5） Saito H, Soma Y, Koeda J, et al. Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood

screening with immunochemical hemagglutination test-A case-control study. Int J Cancer 1995; 61: 465-469（ケースコントロール）

6） Hiwatashi N, Morimoto T, Fukao A, et al. An evaluation of mass screening ysing fecal occult blood test forcolorectal cancer in Japan: a case-control study. Jpn J Cancer Res 1993; 84: 1110-1112（ケースコントロール）

7） Zappa M, Castiglione G, Grazzini G, et al. Effect of fecal occult blood testing on colorectal mortality:results of a population-based case-control study in the district of Florence,Italy. Int J Cancer 1997; 73: 208-210（ケースコントロール）

8） Saito H, Soma Y, Nakajima M, et al. A case-control study evaluating occult blood screening for colorectalcancer with Hemoccult test and immunochemical hemagglutination test. Oncol Rep 2000; 7: 815-819（ケースコントロール）

9） Nakajima M, Saito H, Soma Y, et al. Prevention of advanced colorectal cancer by screening using theimmunochemical fecal occult blood test: a case-control study. Br J Cancer 2003; 89: 23-28（ケースコントロール）

10） Saito H. Screening for colorectal cancer by immunochemical fecal occult blood testing. Jpn J Cancer Res1996; 87: 1011-1024（ランダム）

11） Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, et al. A case-control study of screening sigmoidoscopy andmortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992; 326: 653-657（ケースコントロール）

12） Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. JNatl Cancer Inst 1992; 84: 1572-1575（ケースシリーズ）

13） Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, et al. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopyscreening: randomised controlled trial. BMJ 2009; 338: 1846（ランダム）

14） Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention ofcolorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624-1633（ランダム）

15） Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-upfindings of the Italian Randomized Controlled Trial--SCORE. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1310-1322（ランダム）



— 10 —

解説

診察室での直腸指診による便の採取は，1回のサンプリングであり，感度の向上が期待できないこと，受診者が毎年あるいは隔年で受診することがないため，無症状期に頻回に検査を行い早期発見につなげる戦略がとれないことからスクリーニングとしては不適切である 1）．家庭での自己採便では，一般に検査回数が増加すれば感度は増加するが，特異度が減少し偽陽

性が多くなる．採便回数の増加による感度の改善と特異度の減少のバランスが問題となる 2～5）．今回のレビューでは便潜血検査を実施した対象者全員に全大腸内視鏡検査を実施し，感度と特異度あるいは発見率を比較する手法で評価する論文が集められた．対象者は健常者（住民ベース）と有症状者（病院ベース）の場合があるが，それぞれに比較的質の高い論文が 1編ずつあった．いずれも免疫法を用いたものであるが，前者では 1日法，2日法，3日法で癌に対する感度がそれぞれ 56％，83％，89％であり，1日法と 2・3日法の間で有意差をみた．特異度は 97％，96％，94％で 3日法が 1・2日法より有意に低くかったことより，感度・特異度のバランスを考慮して 2日法が好ましいとしている 6）．

後者では 2日法と 3日法を比較し，癌に対する感度はそれぞれ 88％，96％，特異度は 96％，89％であり，3日法は感度は良好であるが特異度の低下が著しく，2日法を推奨している 7）．average risk者での研究で 3日法を推すものもあったが，偽陽性を考慮しておらずその結論の

妥当性には疑義が生じる 8）．採便方法については，便内部よりも表面のほうが血液の存在している部位が多く，便の長軸

方向に数本なぞる表面擦過法が適切とされている 9）．


便潜血検査（FOBT）の適切な採便方法は？

CQ 2-2 便潜血検査（FOBT）の適切な採便方法は？



● 自己採便による，2 日分の便サンプル（2 日法）を免疫法にて測定することを提案する．

2（100％） C



— 11 —

文献

1） Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectalcancer and adenomatous polyps, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58: 130-160（ガイドライン）

2）春日井達造，通木俊逸，植田美津江，ほか．免疫学的便潜血反応を用いた郵送法による大腸癌検診（郵便検診）13 万例の成績．消化器集団検診 1990; 87: 147-153（横断）

3）早坂　隆，畑中一映，児嶋美朝，ほか．大腸癌集団検診における早期大腸癌と便潜血反応について．道南医学会誌 1997; 32: 208-211（横断）

4） Grazzini G, Visioli CB, Zorzi M, et al. Immunochemical faecal occult blood test: number of samples andpositivity cutoff: what is the best strategy for colorectal cancer screening? Br J Cancer 2009; 100: 259-265

（横断）5） Rozen P, Levi Z, Hazazi R, et al. Identification of colorectal adenomas by a quantitative immunochemical

faecal occult blood screening test depends on adenoma characteristics, development threshold used andnumber of tests performed. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 906-917（横断）

6） Nakama H, Yamamoto M, Kamijo N, et al. Colonoscopic evaluation of immunochemical fecal occult bloodtest for detection of colorectal neoplasia. Hepatogastroenterology 1999; 46: 228-231（横断）

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8）三好雅美，須藤洋昌，三好佳子，ほか．免疫便潜血検査による大腸癌検診―職域における大腸癌検診への一提案．消化器集団検診 1993; 31: 9-13（横断）

9）今井信介．大腸癌および大腸腺腫患者糞便の免疫学的便潜血反応陽性部位．日本大腸肛門病会誌 1990; 43:1142-1153（横断）



— 12 —


大腸腫瘍に対する便潜血検査（FOBT）の感度・特異度は？

解説

検査精度の指標として最も一般性があるのは，感度・特異度である．その他の指標として陽性反応的中率，発見率なども用いられるが，これらは対象集団の有病率に大きく影響される．よって今回の評価においても感度・特異度を主に FOBTの性能評価を行った．感度・特異度を測定した研究では，対象集団を平均的リスク者としたもののみならず，有症状者，大腸癌の家族歴や既往歴のある者を用いたものも存在した．さらに，あらかじめ大腸癌の確定診断がついている患者集団と健常者を合わせて対象集団を作成した研究も存在する．感度は病変の進行度に沿って連続的に変化すると推定されるので，健常者集団以外では病変の存在の偏りが生じ，感度・特異度の計測に影響を与えることが予想される 1）．

さらに，免疫法/化学法，採便回数（1日法～3日法），ターゲットとする病変（大腸癌，腺腫）によっても値は変化する．また，大腸内視鏡検査を時間をおかずに実施する直接法（同日法）とがん登録などの登録情報を用いて偽陰性を把握する追跡法では，その値が異なることに留意しなければならない．平均的リスク者を直接法で評価した場合，免疫法 1日法で大腸癌をターゲットとした感度は 30

～56％，特異度 96～97％，2日法，3日法では感度 83～92％，特異度 90～96％である 2～4）．腺腫をターゲットとした場合，1日法で感度 11～58％と幅があり，3日法で 55％である 3, 5）．化学法での検討では大腸癌をターゲットとした 3日法で感度 13～31％，特異度 95～98％で

あった 3, 6）．また，腺腫での検討では，感度 25％，特異度 85％であった 7）．有症状者を用いた免疫法直接法では，大腸癌に対して感度は 1日法で 65％，2～3日法で 80

～90％，特異度はそれぞれ 95％，96％である 8～10）．腺腫については，3日法で感度は 45％程度，特異度は 86～93％であり，大腸癌の場合に比して精度は低くなる 9～12）．化学法では，大腸癌で感度 69～86％（3日法），特異度 91～93％と免疫法に比して低い値と

なっている 9, 13）．腺腫では感度 19％，特異度 88～93％との報告がある 13, 14）．

CQ 2-3 大腸腫瘍に対する便潜血検査（FOBT）の感度・特異度は？



● 免疫法 1 日法で大腸癌に対する感度は 30〜56％，特異度 96〜97％，2 日法，3 日法では感度 83〜92％，特異度 90〜96％である．腺腫では，1 日法で感度 11〜58％，3 日法で 55％である．

なし C



— 13 —

文献

1） Fraser CG, Mathew CM, McKay K, et al. Automated immunochemical quantitation of haemoglobin in fae-ces collected on cards for screening for colorectal cancer. Gut 2008; 57: 1256-1260（横断）

2） Nakama H, Yamamoto M, Kamijo N, et al. Colonoscopic evaluation of immunochemical fecal occult bloodtest for detection of colorectal neoplasia. Hepatogastroenterology 1999; 46: 228-231（横断）

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— 14 —

解説

大腸内視鏡検査による大腸腫瘍に対する感度については，対象病変の大きさにより値が異なる．すなわち，大腸癌および径 1 cm以上の腺腫を対象とした場合の感度は 79～100％1, 2）と高くなっているが，径 1 cm未満の腺腫を対象とした場合は 75～85％にとどまっている 1）．ただ，参考文献が 2001 年，2009 年と比較的古い年代のものであるため，ハイビジョン対応 CCD，拡大観察機能，特殊光観察機能などを有したスコープや，高コントラスト動画への応答性が高いモニターの出現などにより，本ガイドライン発刊時の大腸内視鏡検査による大腸腫瘍に対する感度は今回提示した値より高くなっていると推察される．一方，大腸内視鏡検査による大腸腫瘍に対する特異度については，大腸検査の gold standard

が大腸内視鏡検査となっているため，あまり言及されていない 1）．なお，2回大腸内視鏡検査を行った症例をもとに，先に行った大腸内視鏡検査での大腸腺腫

の見逃し率をみた研究 3）では，径 10mm以上で 2.1％，径 5～10mmで 13％，径 1～5mmで26％の見逃しがあったと報告している．

文献

1） de Zwart IM, Griffioen G, Shaw MP, et al. Barium enema and endoscopy for the detection of colorectalneoplasia: sensitivity, specificity, complications and its determinants. Clin Radiol 2001; 56: 401-409（メタ）

2） Graser A, Stieber P, Nagel D, et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and fae-cal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut 2009; 58:241-248（コホート）

3） van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematicreview. Am J Gastroenterol 2006; 101: 343-350（メタ）


大腸腫瘍に対する大腸内視鏡検査の感度・特異度は？

CQ 2-4 大腸腫瘍に対する大腸内視鏡検査の感度・特異度は？



● 大腸内視鏡検査の大腸腫瘍に対する感度は，大腸癌および径 1cm以上の腺腫を対象とした場合は 79〜100％，径 1cm 未満の腺腫を対象とした場合は 75〜85％である．

なし C

● 大腸内視鏡検査の大腸腫瘍に対する特異度については，大腸内視鏡検査という特性から言及されていない．



— 15 —

解説

海外では大腸内視鏡検査（挿入のみ）に伴う穿孔の発生頻度について，0.00％（0/3,196）1），0.02％2），0.06％（11/16,948）3），0.06％（3/5,235）4），0.08％5）と報告している．

一方，わが国では大腸内視鏡検査（挿入のみ）に伴う偶発症の発生頻度について，日本消化器内視鏡学会が 0.012％（313/2,548,400）と報告しており，偶発症の発生頻度はおおむね 1万件に 1件程度となっている．また，大腸内視鏡検査（全般）に伴う死亡率については，日本消化器内視鏡学会が 0.00082％

（28/3,311,104）と報告している 6）．

文献

1） Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, et al. Procedural success and complications of large-scale screeningcolonoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55: 307-314（コホート）

2） Bokemeyer B, Bock H, Huppe D, et al. Screening colonoscopy for colorectal cancer prevention: resultsfrom a German online registry on 269000 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 650-655（ケースシリーズ）

3） Tran DQ, Rosen L, Kim R, et al. Actual colonoscopy: what are the risks of perforation? Am Surg 2001; 67:845-847（ケースシリーズ）

4） Levin TR, Zhao W, Conell C, et al. Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery sys-tem. Ann Intern Med 2006; 145: 880-886（ケースシリーズ）

5） de Zwart IM, Griffioen G, Shaw MP, et al. Barium enema and endoscopy for the detection of colorectalneoplasia: sensitivity, specificity, complications and its determinants. Clin Radiol 2001; 56: 401-409（メタ）

6）芳野純治，五十嵐良典，大原弘隆，ほか．消化器内視鏡関連の偶発症に関する第 5回全国調査報告―2003年より 2007 年までの 5年間．Gastroenterol Endosc 2010; 52: 95-103（横断）


大腸内視鏡検査に伴う偶発症の発生頻度は？

CQ 2-5 大腸内視鏡検査に伴う偶発症の発生頻度は？



● 大腸内視鏡検査（挿入のみ）に伴う重篤な偶発症の発生頻度は，0.00〜0.08％である．なし C



— 16 —

解説

注腸造影検査の精度を評価する際の対象として平均的リスク者が好ましいが，大腸癌の既往歴がある者，大腸癌を疑う症状を有する者を対象者としているか，便潜血検査陽性者の精密検査としての評価という形で精度が計測されているので，評価方法に問題が残る．また，gold stan-

dardの定義が曖昧で一定せず，研究の質はよくない．既往歴がある者や有症状者を対象とした研究では，径 5～9mmの腺腫に対する感度は 44％で，

このときの特異度は 97％であり，径 10mm以上の腺腫では，それぞれ 39～56％，99％とされている 1）．また，Hemoccult法陽性者を対象とした場合，径 10mm以上の腺腫での感度は 77％，癌に対する感度は 50～81％と報告されている 2, 3）．

文献

1） Johnson CD, MacCarty RL, Welch TJ, et al. Comparison of the relative sensitivity of CT colonography anddouble-contrast barium enema for screen detection of colorectal polyps. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2: 314-321（横断）

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大腸腫瘍に対する注腸造影検査の感度・特異度は？

CQ 2-6 大腸腫瘍に対する注腸造影検査の感度・特異度は？



● 腺腫に対する感度は 48〜74％，そのときの特異度は 97〜99％であり，癌に対する感度は 50〜77％である．なし D



— 17 —

解説

精度の評価に関して研究ごとに設定条件が異なっている．主な相違点は CAD（computer-

aided detection）の取り扱い，前処置法，tagging，segmental unblinding法の採用などである．これら諸条件の組み合わせにより精度が異なるため正確な比較は困難である．

また，対象集団も平均的リスク者集団から大腸腫瘍の既往歴を有する患者，有愁訴者など様々であり，これらの諸条件を統一的に配慮した評価は困難になる．多くの検討は腺腫（ポリープ）を対象とした検討であるが，今回は①平均的リスク者を対象とした場合，②segmental unblind-

ing法を採用した場合，③癌を含めた場合に分けて整理する．

1）平均的リスク者を対象とした場合腺腫の大きさ別の感度・特異度の評価がなされていた．病変ごとの感度は，径 6～9mmで 44～95％，径 10mm以上で 75～100％と広く分布してい

る．しかし，径 6～9mm病変では 80～85％，径 10mm以上では 89～93％の感度の報告が平均的である．被験者ごとの感度の評価では，径 6～9mmで感度 43～97％，特異度 92～95％，径 10mm以

上で感度 63～100％，特異度 96～98％と広く分布している．しかし，径 6～9mm病変では感度84～87％，特異度 85～93％，径 10mm以上では感度 89～94％，特異度 96～98％の精度の報告が平均的な値であった 1～7）．

2）segmental unblinding 法脚注）を採用した場合病変ごとの解析では径 6～9mmで感度は 47～96％，径 10mm以上では 57～95％であったが，

前者では 71～74％，後者では 77～78％が平均的な値と思われる．また，平坦型＜無茎型＜有茎型の順に感度はよくなっていた．被験者ごとの解析では，径 6～9mmで感度 84～91％，特異度 83～93％，径 10mm以上で感

度 90～92％，特異度 95～98％であった 8～10）．


大腸腫瘍に対する CT colonography の感度・特異度は？

CQ 2-7 大腸腫瘍に対する CT colonography の感度・特異度は？



● 径 10mm 以上の病変に対する病変ごとの感度は 94〜100％であり，被験者ごとの感度は 100％，特異度は 99％である．なし C



— 18 —


3）癌を含めた場合advanced neoplasia（CQ 3-14 参照）を含む癌での検討がなされている．病変ごとの感度は，径

6mm以上の病変で 94～100％であり，被験者ごとの感度は 100％，特異度は 99％であった 11, 12）．

文献

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12） Graser A, Stieber P, Nagel D, et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and fae-cal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut 2009; 58:241-248（横断）

脚注）：CT colonographyの結果を知らされずに内視鏡医が全大腸内視鏡検査を実施する．この際，大腸を（1）盲腸，（2）肝彎曲部，上行結腸，（3）横行結腸，脾彎曲部，（4）下行結腸，（5）S状結腸，（6）直腸などの segmentに分け，各segmentを内視鏡で観察したあと，CT colonographyの所見を参照し，CT colonographyで指摘され内視鏡検査で指摘されていない場合は，再度内視鏡による確認を行う．再観察によっても病変がない場合は偽陽性と判断される．もし再観察により確認されれば，真陽性と判断される．



— 19 —

解説

PETの精度に関する適切な論文は 2編であり，病院症例を対象としたもの 1）と検診受診者を用いたものである 2）．両者とも内視鏡検査を gold standardにした病変ごとの精度解析である．

感度に関して，大きさでは径 6～10mmで 47％，径 11mm以上で 59％，low-grade dysplasia13％，high-grade dysplasia 67％，粘膜内癌 75％であり，径 5mm以下の病変まで含めた全体での感度は 87 病変中 32 病変が指摘され，37％を示す報告がある 1）．一方，92 病変中指摘できたのは 9％という報告 2）も存在し，ばらつきが大きい．今後のデータの集積が必要であるが，現在までの報告では，病変検索の手段として利用するには感度が不良と考えられる．

文献

1） Nakajo M, Jinnouchi S, Tashiro Y, et al. Effect of clinicopathologic factors on visibility of colorectal polypswith FDG PET. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 754-760（横断）

2）高田勇馬，沖谷光博，田辺浩気，ほか．大腸癌検診における PETの有用性について．Rad Fan 2007; 5: 124-127（横断）


大腸腫瘍に対する PET，PET/CT の感度・特異度は？

CQ 2-8 大腸腫瘍に対する PET，PET/CT の感度・特異度は？



● 内視鏡検査を gold standard とした病変ごとの感度は 9〜37％である．特異度に関する報告はない．なし D



— 20 —

解説

便潜血以外の便中マーカーをターゲットにした検査法がいくつか提唱されているが，スクリーニングに用いた際の有効性についてはエビデンスがなく，現段階は研究レベルと判断される．便中 DNAについては，KRAS，APC，p53，BAT26，long DNA などが計測されている．一般

的にはパネルとして同時にこれらマーカーを評価し，精度が推定されている．平均的リスク者集団，大腸腫瘍患者と健常者の混成集団が対象とされており，gold standardは大腸内視鏡検査である．平均的リスク者集団を対象とした場合，癌と high-grade dysplasia，advanced adeno-

maに対する感度は 18～20％，特異度は 94～96％である．ただし，癌症例だけをターゲットとすると感度は 52％となる 1, 2）．混成集団での検討では，癌をターゲットとした場合の感度は 64～75％，advanced adenomaまで範囲を広げると感度は 57％となる．特異度は 90～96％である 3, 4）．long DNAだけに絞って混成集団で精度をみた研究があるが，カットオフ値の設定により感度

は 65～84％と変化し，それに対応する特異度は 78～96％であった 5）．SFRP2，HPP1，p16，MGMT，ITGA4，hMLH-1，vimentin 遺伝子のメチル化に注目した研究

もなされている．単独では精度不良のためこれらのいくつかを組み合わせて精度の評価が行われている．対象集団は病院ベースのため，癌，advanced adenomaなどの症例に正常者を加えた混成集団となる．癌に対する感度は，70～96％，advanced adenomaでは 44～80％，両者を合わせると 74～94％で特異度は 77～97％である 6～11）．今後，健常集団での評価が望まれる．顆粒球由来の calprotectinをマーカーとした検討もなされている．カットオフ値の設定によっ

て精度は変化するが 20～50µg/gでは大腸癌での感度は 37～80％，特異度は 63～72％である．また，カットオフ値 50µg/gでの無症状の癌症例では感度 79％，特異度 61％，有症状患者では感度 91％との報告もある．しかし，特異度が低くスクリーニング検査としての性能には達していない 12～14）．便中M2-PKの検出も試みられている．M2-PKは，一般に増殖する細胞で認められる pyru-

vate kinaseの isoenzymeであり，腫瘍でも同様に検出される．精度の研究対象としては患者


便中遺伝子，その他のバイオマーカーを用いた有用なスクリーニング法は？

CQ 2-9 便中遺伝子，その他のバイオマーカーを用いた有用なスクリーニング法は？



● 便中 DNA 検査など数種の検査方法が提唱されているが，いずれも研究段階でエビデンスはなく，実施を検討する段階ではない．なし C



— 21 —

ベースでそれに健常者が含まれている．癌に対する感度は 81～85％，癌と腺腫をターゲットにした場合は 58～89％と報告されている．特異度は 71～90％である．上記 calprotectinと同様に特異度が低く，便潜血検査に対する優位性はない 15, 16）．

文献

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16） Mulder SA, van Leerdam ME, van Vuuren AJ, et al. Tumor pyruvate kinase isoenzyme type M2 andimmunochemical fecal occult blood test: performance in screening for colorectal cancer. Eur J Gastroen-terol Hepatol 2007; 19: 878-882（横断）



— 22 —

解説

メタアナリシスの結果，NBI観察（LUCERA 260，EXERA 2）は白色光観察と比較し病変指摘率に差を認めなかったと報告されている（Am J Gastroenterol 2012; 107: 363-370 a），J Gastroen-

terol Hepatol 2012; 27: 882-887 b）［検索期間外文献］）．FICE観察でも白色光観察と比較し腫瘍の発見率を改善しなかったと報告されている 1, 2）．しかし，新しい高画素で明るい光源システムに改良されたNBI（LUCERA ELITE，EXERA 3）や BLIなどの新しいモダリティーが登場しており，これらの画像強調観察の大腸腫瘍のスクリーニングにおける有用性に関しては，現在新たな臨床試験が進行中である．

文献

1） Chung SJ, Kim D, Song JH, et al. Efficacy of computed virtual chromoendoscopy on colorectal cancerscreening: a prospective, randomized, back-to-back trial of Fuji Intelligent Color Enhancement versus con-ventional colonoscopy to compare adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2010; 72: 136-142（ランダム）

2） Aminalai A, Rösch T, Aschenbeck J, et al. Live image processing does not increase adenoma detection rateduring colonoscopy: a randomized comparison between FICE and conventional imaging (BerlinColonoscopy Project 5, BECOP-5). Am J Gastroenterol 2010; 105: 2383-2388（ランダム）

【検索期間外文献】a） Pasha SF, Leighton JA, Das A, et al. Comparison of the yield and miss rate of narrow band imaging and

white light endoscopy in patients undergoing screening or surveillance colonoscopy: a meta-analysis. AmJ Gastroenterol 2012; 107: 363-370（メタ）

b） Jin XF, Chai TH, Shi JW, et al. Meta-analysis for evaluating the accuracy of endoscopy with narrow bandimaging in detecting colorectal adenomas. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 882-887（メタ）

CQ 2-10 画像強調観察は大腸腫瘍のスクリーニングに有用か？



● 白色光観察と比較して，画像強調観察は大腸腫瘍のスクリーニングに有用とはいえないため，行わないように提案する．

2（88％） A


画像強調観察は大腸腫瘍のスクリーニングに有用か？



— 23 —

解説

スクリーニングに用いた検査法で死亡率減少効果が確認されているのは，便潜血検査と S状結腸鏡検査のみであり，大腸内視鏡検査の死亡率減少を示す直接的証拠はまだ存在しない．一方，内視鏡検査については，臨床現場で経過観察にも用いられており，検査間隔の指標となるデータが必要とされているという現実がある．このような現状を踏まえた評価を行った．便潜血検査については，主に初期の 3本の無作為化比較対照試験で 15～33％の死亡率減少効

果が証明されたが，これらは化学法で 3日間のサンプルを利用したものであり，検診間隔は 1年と 2年であった．すなわち，逐年または隔年で便潜血検査を健常集団に実施すれば，死亡リスクが低減すると考えられる 1～4）．

また，症例対照研究では免疫法を用いた検討も含まれ，2～5年以内の受診でオッズ比の低下を報告しているが，多くは 2～3年以内受診である 5～9）．以上より，便潜血検査では 2年以内の検査が適切と判断される．S状結腸鏡検査での検討では，初回検査で所見がなかった者を用いたコホート研究がなされ

ている．3年後の腺腫や癌の発見率は 0.8％程度であり 10），3 年後受診群と 5年後受診群で発見率に差をみなかった 11）．S状結腸鏡検査＋便潜血検査（免疫法）で検診初回，所見のなかった者の経過観察では，腺腫

や癌を発見するオッズ比は 1年後に発見されるリスクを 1とした場合，3年目までリスクに差がなく 4年目からが 3.40 と有意に高くなった．浸潤癌を発見するリスクも同様で 3年目までは 1年目と差がなかった 12）．以上より，S状結腸鏡検査を用いた場合，次回検診は 3～5年後程度に設定するのが適切と思われる．全大腸内視鏡検査では初回検査で所見のなかった者を 5年後に検査したところ 27％（41 人/154

人）で 1個以上の腺腫を発見したが，径 10mm以上の腺腫は 1例（0.6％），癌は発見せずという結果のコホート研究がある 13）．また，以前に全大腸内視鏡検査受診歴のない集団を標準人口に

CQ 2-11 大腸癌の適切なスクリーニング法とその間隔は？



● 便潜血検査では逐年または隔年による検診が適切であり，逐年または隔年で実施することを推奨する．

1（100％） A

● 大腸内視鏡検査も個人レベルで行う任意型検診についてはスクリーニング法として有用であるが間隔については明らかにされていない．


大腸癌の適切なスクリーニング法とその間隔は？



— 24 —


し，初回検査で所見のなかった者のその後の advanced adenomaに対する罹患リスクを標準化罹患比で検討した研究では，11～15 年後でも 0.38 と有意に低い結果であった．また，癌は発見されなかった 14）．以上より，初回全大腸内視鏡検査で所見をみない場合，次回検査を 10 年程度にしても問題ないと推測される．また，わが国でも腺腫を完全に除去した状態から観察を開始し，大腸内視鏡検査の適切な間

隔を推定するための試験（Japan Polyp Study）が進行中であり，日本人に適した合理的な検査間隔の指針が期待される 15）．以上より欧米でのデータからは，便潜血検査では逐年または隔年による検診が適切で，S状

結腸鏡検査では，初回検査で所見がなければ次回検査を 3～5年後に設定できる．全大腸内視鏡検査では，初回検査で所見がなければ，10 年後に次回検査を実施することが可能と推定される．

文献

1） Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecaloccult blood: Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993; 328: 1365-1371（ランダム）

2） Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467-1471（ランダム）

3） Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-bloodscreening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-1477（ランダム）

4） Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of col-orectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1603-1607（ランダム）

5） Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, et al. Effect of fecal occult blood testing on mortality from col-orectal cancer: a case-control study. Ann Intern Med 1993; 118: 1-6（ケースコントロール）

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（ケースコントロール）8） Zappa M, Castiglione G, Grazzini G, et al. Effect of faecal occult blood testing on colorectal mortality:

results of a population-based case-control study in the district of Florence, Italy. Int J Cancer 1997; 73: 208-210（ケースコントロール）

9） Faivre J, Tazi MA, El Mrini T, et al. Faecal occult blood screening and reduction of colorectal cancer mor-tality: a case-control study. Br J Cancer 1999; 79: 680-683（ケースコントロール）

10） Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Results of repeat sigmoidoscopy 3 years after a negative exami-nation. JAMA 2003; 290: 41-48（コホート）

11） Burke CA, Elder K, Lopez R. Screening for colorectal cancer with flexible sigmoidoscopy: is a 5-yr intervalappropriate? a comparison of the detection of neoplasia 3 yr versus 5 yr after a normal examination. Am JGastroenterol 2006; 101: 1329-1332（コホート）

12） NozakiRyoichi, TanimuraSyu, ArimaToshihiro, et al. 免疫学的便潜血検査と軟性 S状結腸鏡検査を用いた結腸直腸癌スクリーニングの効率的間隔．JMAJ: Japan Medical Association Journal 2006; 49: 192-202（コホート）

13） Rex DK, Cummings OW, Helper DJ, et al. 5-year incidence of adenomas after negative colonoscopy inasymptomatic average-risk persons. Gastroenterology 1996; 111: 1178-1181（コホート）

14） Brenner H, Haug U, Arndt V, et al. Low risk of colorectal cancer and advanced adenomas more than 10years after negative colonoscopy. Gastroenterology 2010; 138: 870-876（コホート）

15） Sano Y, Oda Y, Matsuda T, et al. A multicenter randomized controlled trial designed to evaluate follow-upsurveillance strategies for colorectal cancer: the Japan polyp study. Digestive Endscopy 2004; 16: 376-378



3．病態・定義・分類



— 26 —

Clinical Question 3-13．病態・定義・分類

大腸ポリープには組織学的にみてどのようなものがあるか？

CQ 3-1 大腸ポリープには組織学的にみてどのようなものがあるか？

ステートメント

● 大腸ポリープは組織学的に，通常型腺腫，鋸歯状ポリープ，ポリポイド腺癌，炎症性，過誤腫性，間質性，リンパ組織性，内分泌性，その他，に分類される．

解説

大腸ポリープの定義は，“大腸内腔に向かって限局性に隆起する病変で，組織学的には良悪性は問わない”とされることが一般的である．大腸ポリープの分類は大腸癌取扱い規約（第 8版，金原出版，2013 a）［検索期間外文献］）にもWHO分類 1）にも独立して取り上げられていない．

一方，欧米では最近改訂されたMorson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology, 5th Ed b）

［検索期間外文献］には大腸ポリープの分類が提示されている．この分類は，ポリープの組織学的な性格の違いにより，大腸ポリープを，通常型腺腫，鋸歯状ポリープ，ポリポイド腺癌，炎症性，過誤腫性，間質性，リンパ組織性，内分泌性，その他，に分類する．この分類をもとに 1），本邦で提唱された inflammatory myoglandular polyp 2）やmuco-submucosal elongated polyp 3）

を上記分類に追加した（表1）．その場合，前者は，炎症のなかに，後者はその他に分類されると思われる．日常臨床上使用しやすい分類なので，本分類は有意義と思われる．

文献

1） Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta, et al. Carcinoma of the colon and rectum. In: WHO Classification ofTumours of the Digestive System, 4th Ed, Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al (eds), IARC Press,Lyon, 2010: p134-136

2） Nakamura S, Kino I, Akagi T. Inflammatory myoglandular polyps of the colon and rectum: a clinicopatho-logical study of 32 pedunculated polyps, distinct from other types of polyps. Am J Surg Pathol 1992; 16:772-779

3） Matake H, Matsui T, Yao T, et al. Long pedunculated colonic polyp composed of mucosa and submucosa:proposal of a new entity, colonic muco-submucosal elongated polyp. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1557-1561（ケースシリーズ）

【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．大腸癌取扱い規約，第 8版，金原出版，東京，2013b） Clouston AD, Walker NI. Polyp and tumor-like lesions of the large intestine. In: Morson and Dawson’s

Gastrointestinal Pathology, 5th Ed, Shepherd NA, Warren BF, Williams GT, et al (eds), Wiley-Blackwell,Oxford, 2013: p647-684



— 27 —

表1　大腸ポリーブの分類通常型腺腫（Conventional adenoma）　　管状腺腫（Tubular）　　管状絨毛腺腫（Tubulovillous）　　絨毛腺腫（Villous）　　平坦腺腫（fl at adenoma）鋸歯状ポリープ（Serrated polyp）　　過形成性ポリープ（Hyperplastic polyp; microvesicular, goblet cell, mucin）　　Sessile serrated adenoma　　混合型ポリープ（Mixed polyp）　　Traditional serrated adenomaポリポイド腺癌（polypoid adenocarcinoma）炎症性（Infl ammatory）　　Mucosal prolapse-associated polyp　　Infl ammatory polyp　　Infl ammatory myoglandular polyp　　Polypoid granulomatous tissue　　Infection-associated polyp過誤腫性（Hamartomatous）　　Peutz-Jeghers polyp　　Jevenile polyp　　Cowden syndrome and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome　　Cronkheit-Canada syndrome間質性（Stromal）　　Infl ammatory fi broid polyp　　Fibroblastic polyp/peri-neurinoma　　Schwann cell hamartoma　　Neurilemmoma and nerve sheath tumor variants　　Ganglio-neuroma　　Leiomyoma of muscularis mucosae　　Lipoma　　Lipohyperplasia of ileocaecal valve　　Gastrointestinal stromal tumors　　Neurofi broma　　Granular cell tumorリンパ組織性（Lymphoid）　　Prominent lymphoid follicle/rectal tonsil　　Lymphomatous polyposis内分泌性（Endocrine）　　Well diff erentiated endocrine（Carcinoid）tumorその他（Other）　　Prominent mucosal fold　　Muco-submucosal elongated polyp　　Everted appendical stump or caecal diverticulum　　Elastic polyp　　Endometriosis　　Mucosal xanthoma



— 28 —

解説

腺腫の担癌率は報告者によって異なった率が報告されている．その理由として病理医による診断基準の違いがある．腺腫の診断も癌の診断も病理診断に依存しており，診断基準が診断医によって異なっているからである．特に本邦と欧米の粘膜内癌の診断基準はまったく異なっており，本邦の病理医は積極的に粘膜内癌を診断するが，欧米の病理医は粘膜下層浸潤癌になってはじめて腺腫の癌化として捉える傾向にある（Morson and Dawson’s Gastrointestinal Patholo-gy, 5th Ed a）［検索期間外文献］）．本邦の粘膜内癌は欧米では high grade dysplasiaとして記載されることが多い a）．上記のような事情から，本邦と欧米の担癌率は単純には比較できないと考えられる．腺腫の癌化は一般に，大きさ，組織学的異型度，絨毛成分の比率，に関連しているとされる

が，特に大きさが最も重要視される a）．異型度も腺腫の大きさに依存していることが知られているので，臨床的にも腺腫の癌化の危険性を判断する材料としては腺腫の大きさが最も有用と思われる．一方，絨毛腺腫の癌化率が高いことは周知のとおりで a），管状腺腫および管状絨毛腺腫と絨毛腺腫の癌化率の比較は単純にはできないと思われる．両者の生物学的性状が異なるので，両者の癌化の比較は別々に行うべきである．

腺腫の癌化率を報告した論文は意外に少ないが，腺腫の癌化率が大きさに依存していることはどの論文でも共通している．本邦の山際らの報告では，管状腺腫および管状絨毛腺腫の癌化率は，径 10mm未満で 15％，径 10mm以上 20mm未満で 39％，径 20mm以上で 65.9％である 1）．Sakamotoらの報告では，径 5mm以下での癌化率は 0.46％，径 6～9mmでは 3.3％，径10mm以上では 28.2％としている（Colorectal Dis 2013; 15: e295-e300 b）［検索期間外文献］）．また山野らの報告では，腺腫内癌と粘膜内癌における大きさ別の報告であるが，径 5mm未満の粘膜内担癌率は 0.4％，径 5mm以上 10mm未満では 3.4％，径 10mm以上 15mm未満では12％，径 15mm以上 20mm未満では 20.7％，径 20mm以上 25mm未満では 26.6％，径 25mm


腺腫の担癌率は？

CQ 3-2 腺腫の担癌率は？



● 腺腫の担癌率に影響する因子は，大きさ，肉眼型，腺腫の異型度，絨毛成分の有無，である．腺腫の担癌率は，報告者によって異なっているが，本邦の報告では径 5mm 以下での癌化率は 0.46％，径 6〜9mm では 3.3％，径 10mm 以上では 28.2％程度とされている．

なし C



— 29 —

以上 30mm未満では 32.1％，径 30mm以上では 28.7％であったとしている 2）．肉眼型別の担癌率では，隆起型では（Ⅰp，Ⅰsp，Ⅰs，Ⅱa）では径 10mm以下の癌化率は低いが（1～17％），一方，Ⅱa+psedo-depression，ⅡcとⅡa+Ⅱcでは径 6～10mmの癌化率は高い（それぞれ 50％，58％）ことが報告されている．LST-G（LST-granular）の両群の中間程度とされる（23％）3）．一方欧米の報告では，Gschwantlerらの報告によると，径 5mm未満で 3.4％，径 5～10mm

の間で 13.5％．径 10mmを超えると 38.5％に high grade dysplasiaがみられたとしている 4）．また，Bertarioら 1,063 例の大腸腺腫の報告では 3.1％に high grade dysplasiaが認められた 5）．欧米の National Polyp Studyでは，径 0.1～0.5 cmでは 2％，径 0.6～1.0 cmでは 5％，径 1.1～1.5 cmでは 10％，径 1.6～2.0 cmでは 12％，径 2.1～2.5 cmでは 20％，径 2.6～3.0 cmでは 18％の high grade dysplasia率であったとしている 6）．

上記の報告からもわかるように，各報告の腺腫の癌化率もしくは high grade dysplasia率はかなりの相違がみられる．これは病理医の腺腫および癌もしくは high grade dysplasiaの診断が異なっていることが主要な理由であることは容易に理解できる．いずれにせよ腺腫の担癌率は腺腫の大きさによって上昇することは明らかである．

文献

1）山際裕史，大西徹哉．大腸腺腫の癌化―最近 5年間のポリペクトミー例．治療 1994; 76: 2879-2882（横断）2）山野泰穂，黒田浩平，吉川健二郎，ほか．大腸腫瘍性病変の臨床病理学的特性からみた内視鏡治療の適応

と実際―スネア EMRの観点から．胃と腸 2007; 42: 1053-1059（横断）3）岡　志郎，田中信治．大腸腺腫の発育形態分類；私はこう考える―内視鏡の立場から（2）肉眼形態分類

及び発育形態分類の住み分け．早期大腸癌 2008; 12: 263-2684） Gschwantler M, Kriwanek S, Langner E, et al. High-grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectal

adenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient characteristics. Eur J Gastroen-terol Hepatol 2002; 14: 183-188（横断）

5） Bertario L, Russo A, Sala P, et al. Risk of colorectal cancer following colonoscopic polypectomy. Tumori1999; 85: 157-162（コホート）

6） O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. The National Polyp Study: patient and polyp characteristicsassociated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990; 98: 371-379（横断）

【検索期間外文献】a） Clouston AD, Walker NI. Polyp and tumor-like lesions of the large intestine. In: Morson and Dawson’s


b） Sakamoto T, Matsuda T, Nakajima T, et al. Clinicopathological features of colorectal polyps: evaluation ofthe ‘predict, resect, and discard’ strategies. Colorectal Dis 2013; 15: e295-e300（横断）



図 1 adenoma-carcinoma sequence 仮説

— 30 —

解説

Vogelsteinが正常粘膜から大腸腺腫を介して大腸癌に至る多段階発現の仮説を提唱して以来，現在でも通説化している（adenoma-carcinoma sequence）1, 2）．本仮説の意義は，腺腫から癌になる際の責任遺伝子と責任染色体アレルの異常について明らかにしたことで，この仮説に登場する遺伝子変異は今も大腸癌発生に重要な役割を担っている 3）．本仮説における各遺伝子変異の役割を図1に示す 1～3）．要約すると，正常粘膜から腺腫になる


大腸腺腫の癌化に関与する遺伝子は？

Normal Low gradeadenoma

p5317p LOH

DPC418q LOH，8p LOH，22q LOH

KRAS1p LOH

APC5q LOH

High gradeadenoma

Intramucoslcancer

Advancedcancer

CQ 3-3 大腸腺腫の癌化に関与する遺伝子は？



● 正常粘膜から腺腫になる際に APC 変異が，腺腫の異型度が高くなる際には KRAS 変異が，癌になる段階で p53 変異もしくはDPC4 変異が関与する．

なし C



— 31 —

際に APC 変異が，腺腫のグレードアップ（異型が増したり，大きさが増大したりする場合）が起こる場合には KRAS 変異が，最終的に腺腫が癌になる場合には p53 変異が関与するというものである．DPC4 変異が腺腫から腺癌のどの段階に関与しているかについては報告者によって異なっているが，癌化に関連する遺伝子と考える 4, 5）．APC 変異はほとんどの腺腫に認められ（80％以上），その役割は一般には gate keeper遺伝子とされている 3）．APC はwnt系シグナルの中核的遺伝子とされ，GSK3β や Axinと複合体を形成して，β cateninの分解を制御している．APC

遺伝子に変異が起こると，β cateninの分解が抑制され核内蓄積が引き起こされる．その結果，TCF/LEFなどの転写因子が c-myc や cyclin D1 などのターゲット遺伝子の転写を活性化する 6）．Wnt系シグナルには多数の分子が関しており，その多くに DNAメチル化異常が報告されている 6）．KRAS の腺腫における役割は種々のものが報告されているが，腺腫のサイズアップ，異型度の上昇，絨毛成分の混在との関連性が指摘されている 7）．LST（laterally spreading tumor）は LST-Gと LST-NGに分類されるが，LST-Gには KRAS の

変異が異常に高率であることが明らかになっている 8），一方，LST-NGにはそのような特徴はないとされる 8）．現在のところ，LST-NGを規定する遺伝子異常については知られていない．

文献

1） Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. Genetic alterations during colorectal tumor development. NEng J Med 1988; 319: 525-532（ケースコントロール）

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4） Koyama M, Ito M, Nagai H, et al. Inactivation of both alleles of the DPC4/SMAD4 gene in advanced col-orectal cancers: identification of seven novel somatic mutations in tumors from Japanese patients. MutatRes 1999; 406: 71-77（ケースコントロール）

5） Miyaki M, Iijima T, Konishi M, et al. Higher frequency of Smad4 gene mutation in human colorectal can-cer with distant metastasis. Oncogene 1999; 18: 3098-3103（ケースコントロール）

6） Segditsas S, Tomlinson I. Colorectal cancer and genetic alterations in the Wnt pathway. Oncogene 2006; 25:7531-7537

7） Maltzman T, Knoll K, Martinez ME, et al. Ki-ras proto-oncogene mutations in sporadic colorectal adeno-mas: relationship to histological and clinical characteristics. Gastroenterology 2001; 121: 302-309（ケースコントロール）

8） Hiraoka S, Kato J, Tatsukawa M, et al. Laterally spreading type of colorectal adenoma exhibits a uniquemethylation phenotype and K-ras mutations. Gastroenterology 2006; 131: 379-389（ケースコントロール）



— 32 —

解説

遺伝子の発現の制御には，プロモーター領域（遺伝子の発現を制御している部分）の CpG配列のメチル化が重要である．CpG配列にメチル化が起きるとその遺伝子の転写が抑制される．癌抑制遺伝子の CpG配列にメチル化が起きると，発癌に促進的に働く．CpG island methylator

phenotype（CIMP）は，CpG配列のメチル化がゲノムワイドに起きる分子異常を指している 1）

（実際の臨床検体における CIMPの判定については，文献 1および，Am J Pathol 2012; 180: 616-625 a）［検索期間外文献］参照）．DNAメチル化そのものは，大腸癌であれば増殖・分化に関連する遺伝子にしばしば起きるが，CIMPとの違いはそれらの場合はゲノムワイドではないことである．すなわち CIMP陰性ということは，癌細胞内の遺伝子にまったく DNAメチル化がみられない，ということを示しているわけではないことに注意が必要である．CIMPを示す腫瘍は，臨床病理学的にも分子病理学的にも特徴的な所見を呈することが知られており，後述するMSI

型の腫瘍と密接に関連している 1, a）．また CIMPには，MSI陽性癌と密接に関連するタイプ（CIMP 1）の他に，KRAS 変異と関連するタイプ（CIMP 2）があることも指摘されている 2）．

MSI（microsatellite instability）はマイクロサテライト領域に起きる遺伝子異常である 1, a）．マイクロサテライトは，1～5塩基程度の塩基配列を 1ユニットとする単純な繰り返し配列のことを指している 1）．MSI型とは腫瘍細胞が上記のMSIを認める分子病型のことを指す 3）．MSIの判定はベセスダ基準を用いる 4）．MSIは Lynch症候群ではミスマッチ修復遺伝子の生殖細胞の変異（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2 遺伝子変異が主に報告されている）で，散発性大腸癌においては体細胞の MLH1 遺伝子のメチル化で引き起こされる 5）．散発性MSI型腫瘍は，臨床病理学的にも，分子病理学的にも特徴を有している．臨床病理学的には高齢の女性に多く，右側発生の大腸が多い．組織型も特徴的で，粘液癌，髄様癌（低分化腺癌の亜型），鋸歯状腺癌などの組織像を示す 6）．分子病理学的には，BRAF 変異，CIMPなどの分子異常を示すことが多い 6）．この


CIMP（ CpG island methylator phenotype）， MSI（microsatellite instability）phenotype とは？

CQ 3-4 CIMP（CpG island methylator phenotype），MSI（microsatel-lite instability）phenotype とは？



● CIMP は，CpG 配列のメチル化がゲノムワイドに起きる分子異常を指している．なし C

● MSI phenotype とは腫瘍細胞が MSI を認める分子病型のことを指す．なし C



— 33 —

ようにMSI型腫瘍では CIMPを認めることが多く，両者は互いに関連している 1, 6, a）．

文献

1） Toyota M, Ahuja N, Ohe-Toyota M, et al. CpG island methylator phenotype in colorectal cancer. Proc NatlAcad Sci U S A 1999; 96: 8681-8686（横断）

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— 34 —

解説

大腸癌は，分子異常の観点から chromosomal instability（CIN）と microsatellite instability

（MSI型，MIN型）の 2つの代表的なタイプに分類される 1）（表1）．前者は，各染色体もしくは遺伝子を含む各染色体アレルの増減を特徴とする．CINは染色体

分割の異常を本態とし（その詳細な機序は解明されていない），その結果として，DNA aneu-

ploidyや LOH（loss of heterozygosity），遺伝子増幅，テロメアの機能異常を引き起こす．CIN

を特徴づける遺伝子異常として p53 変異が知られている（J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 1423-1431 a）［検索期間外文献］）．

一方後者は，マイクロサテライト領域の異常を特徴とする 1）．ミスマッチ修復遺伝子の異常が原因とされる 2, a）．LOHの蓄積も低いとされ，DNA ploidyも diploidのことが多い 2, 3, a）．p53 変異も低頻度であることが知られている 2, 3）．MSI型癌の初期異常は BRAF 変異であることが明ら


分子生物学的特徴からみた大腸癌の発癌経路は？

表1　大腸癌における代表的な分子病型Chromosomal instability（CIN，MSS） Microsatellite instability（MSI，MIN）　　DNA aneuploidy 　　DNA diploidy

変異（＋）変異（±）変異（＋）変異（－）変異（－）変異（＋）

　　LOH（＋）　　LOH（＋）　　CIMP（－）　　CIMP（＋）　　左側癌　　右側癌　　90％　　10％MSS：microsatellite stable

CQ 3-5 分子生物学的特徴からみた大腸癌の発癌経路は？



● 大腸癌は，分子異常の観点から①chromosomal instability（CIN）と，②microsatellite instability（MSI 型，MIN 型）の 2つの代表的なタイプに分類される．両者は臨床病理学的にも分子病理学的にも異なった特徴を有している．

なし C



— 35 —

かになりつつあるが 2～4），KRAS 変異もみられる 5, 6）．両遺伝子とも同一の細胞内シグナル系（MAPK経路）に関与しており，両者の変異が互いに排他的であることが指摘されている 2）．MIN

型大腸癌では，ゲノムワイドに多数の遺伝子がメチル化されている（CIMP）2, 7）．CIMPはMSI型癌のみにしかみられないものではないが，MSI型と密接に関連している 2）．両者の違いは，前駆病変の差異にも対応しており，CINの前駆病変は通常型腺腫が 4），MIN型では鋸歯状病変（特にSSA/P）が推定されている 8）．CINは臨床病理学的に，左側に多く，分化型腺癌で，悪性度が比較的高い癌が多い．散発性

大腸癌の 90％程度を占めるとされる 4, a）．いわゆる通常遭遇する一般的な大腸癌の分子病型である．一方MSI型を示す腫瘍は，右側に多く，粘液癌や髄様癌を示し，悪性度が比較的低い癌が多いことが指摘されている 9）．臨床的予後も比較的良好とされている 1）．MSI型癌の頻度は散発性大腸癌の約 10％程度とされる 1, a）．

文献

1） Lengauer C, Kinzler KW, Vogelstein B. Genetic instability in colorectal cancers. Nature 1997; 386: 623-6272） Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology

2010: 138: 2088-21003） Sugai T, Habano W, Nakamura S, et al. Genetic alterations in DNA diploid, aneuploid and multiploid col-

orectal carcinomas identified by the crypt isolation technique. Int J Cancer 2000; 88: 614-619（横断）4） Jass JR, Whitehall VL, Young J, et al. Emerging concepts in colorectal neoplasia. Gastroenterology 2002;

123: 862-8765） Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal

cancer. Nature. 2012; 487: 330-337（横断）6） Sugai T, Habano W, Jiao Y-F, et al. Analysis of molecular alterations in left- and right-sided colorectal car-

cinomas reveals distinct pathways of carcinogenesis: proposal for new molecular profile of colorectal car-cinomas. J Mol Diagn 2006; 8: 193-201（横断）

7） Toyota M, Ahuja N, Ohe-Toyota M, et al. CpG island methylator phenotype in colorectal cancer. Proc NatlAcad Sci U S A 1999; 96: 8681-8686（横断）

8） O’Brien MJ, Yang S, Mack C, et al. Comparison of microsatellite instability, CpG island methylation phe-notype, BRAF and KRAS status in serrated polyps and traditional adenomas indicates separate pathwaysto distinct colorectal carcinoma end points. Am J Surg Pathol 2006; 30: 1491-1501（横断）

9） Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecularfeatures. Histopathology 2007; 50: 113-130

【検索期間外文献】a） Al-Sohaily S, Biankin A, Leong R, et al. Molecular pathways in colorectal cancer. J Gastroenterol Hepatol

2012; 27: 1423-1431



— 36 —

解説

adenoma-carcinoma sequence説は“大腸癌は腺腫を介して発癌する”という仮説である（Can-

cer 1975; 36: 2251-2270 a），Lancet 1978; 1: 245-247 b）［検索期間外文献］）．大腸癌が腺腫を介する例があることは日常の病理診断をみれば明らかであるが，本邦では腺腫を介さず正常粘膜から直接癌が発生するという de novo 癌仮説も有力に主張されている 1）．しかしながら，現在では大腸癌への主経路が adenoma-carcinoma sequenceであるということに関してはおおよその理解が得られているものと思われる 2）．Vogelsteinによって提唱された adenoma-carcinoma sequence仮説に基づいた多段階発癌モデ

ルは，正常粘膜から低グレード腺腫になる際に APC 遺伝子の変異が，高グレード腺腫（大きさが増大したもの，異型度が高度になった腺腫）になる場合に，KRAS 変異が，癌になる場合にはp53 遺伝子変異が関与している，という仮説である 3）．

文献

1） Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy1993; 25: 455-461


3） Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. Genetic alterations during colorectal tumor development. NEng J Med 1988; 319: 525-532（横断）

【検索期間外文献】a） Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36: 2251-

2270（横断）b） Hill MJ, Morson BC, Bussey HJ. Aetiology of adenoma-carcinoma sequence in large bowel. Lancet 1978; 1:

245-247


adenoma-carcinoma sequence 説とは？

CQ 3-6 adenoma-carcinoma sequence 説とは？


● “大腸癌は腺腫を介して発癌する”という仮説である．



— 37 —

解説

adenoma-carcinoma sequenceを介さず，正常の大腸粘膜から直接発生する癌をいう 1～3）．具体的には正常腺管から直接発生する像をいうわけであるが，実際の症例をみて，de novo 癌と確定的に診断することは困難である．臨床的には表面・陥凹型癌を考えることが多い．この癌の特徴は早期に浸潤する悪性度の高

い癌 2, 3）とされている．de novo 癌の定義は必ずしも確定されていないので 4～6），分子異常を解析する場合には腺腫成分を含まない表面・陥凹型癌の分子異常の特徴を de novo 癌の分子異常の特徴としていることが多い（de novo 型癌）7, 8）．それによると，de novo 型病変の分子異常については，p53 遺伝子変異が重視されているが 7），adenoma-carcinoma sequenceにおいて重要な役割を担っている KRAS 変異は少ないことも明らかになっている 8）．

文献

1） Spratt JS Jr, Ackerman LV. Small primary adenocarcinomas of the colon and rectum. JAMA 1962; 179: 337-346（ケースシリーズ）

2） Goto H, Oda Y, Murakami Y, et al. Proportion of de novo cancers among colorectal cancers in Japan. Gas-troenterology 2006; 131: 40-46（コホート）

3） Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy1993; 25: 455-461

4） Shimoda T, Ikegami M, Fujisaki J, et al. Early colorectal carcinoma with special reference to its develop-ment de novo. Cancer 1989; 64: 1138-1146（横断）

5） Hornick JL, Farraye FA, Odze RD. Clinicopathologic and immunohistochemical study of small apparently“de novo” colorectal adenocarcinomas. Am J Surg Pathol 2007; 31: 207-215（横断）

6） Hanski C, Bornhoeft G, Shimoda T, et al. Expression of p53 protein in invasive colorectal carcinomas ofdifferent histologic types. Cancer 1992; 70: 2772-2777（横断）

7） Hasegawa H, Ueda M, Furukawa K, et al. p53 gene mutations in early colorectal carcinoma: de novo vs.adenoma-carcinoma sequence. Int J Cancer 1995; 64: 47-51（横断）

8） Fujimori T, Satonaka K, Yamamura-Idei Y, et al. Non-involvement of ras mutations in flat colorectal ade-nomas and carcinomas. Int J Cancer 1994; 57: 51-55（横断）


de novo 癌とは？

CQ 3-7 de novo 癌とは？


● 正常の大腸粘膜から直接発生する癌をいう．



図 1 PG，NPG の病理像a：PGタイプの粘膜下層浸潤癌．辺縁に腺腫部分が残存している．b：NPGタイプの粘膜下層浸潤癌（東京慈恵会医科大学病理講座　池上雅博先生からの供与）

— 38 —

解説

早期大腸癌はその割面形態により PG（polypoid growth）とNPG（non-polypoid growth）に分類できる（図1）1, 2）．下田らは，癌の粘膜部が辺縁正常粘膜より丈が高くなっているものを PG型とし，癌粘膜分の厚さが辺縁粘膜（多くの場合は過形成性粘膜）と同等かあるいは薄くなっているものをNPGと定義している 3）．また，潰瘍形成をきたし粘膜内病変が消失したものはNPG

タイプとする 3）．ここで注意すべきことは，癌の粘膜下層浸潤部分が極めて多いものの扱いである．この場合

表面が潰瘍化し，粘膜病変を脱落させるので浸潤癌における初期粘膜病変の解析は困難になる．SM浸潤癌の初期病変を推定するためには，癌の SM浸潤量が少なく，かつ粘膜内病変が残存保持されていることが必要になる 4）．PG癌は，径 10mm以下で SM浸潤するものが少なく，多くは径 20mm以上になって浸潤す


PG（polypoid growth），NPG（non-polypoid growth）とは？

CQ 3-8 PG（polypoid growth），NPG（non-polypoid growth）とは？


● 早期大腸癌における割面形態による，癌の浸潤様式の分類である．

a b



— 39 —

る癌が多い．一方，NPGは径 5mmですでに SM浸潤がみられ，小さい粘膜の陥凹ないし平坦型病変から早期に深部浸潤する癌であることが多い 4）．また，癌の粘膜内全層性置換率は PG癌で低く，NPG癌で高い．したがって，PGとされた病変は腺腫内癌が推定され，NPG癌の場合は de novo 癌由来が推定される 1, 2）．しかしながら，PG，NPGで初期病変が平坦陥凹型，adeno-

ma-carcinoma sequence，de novo であったかは，直接結びつかないことに注意が必要である．

文献

1） Shimoda T, Ikegami M, Fujisaki J, et al. Early colorectal carcinoma with special reference to its develop-ment de novo. Cancer 1989; 64: 1138-1146（横断）

2） Ikegami M. A pathological study on colorectal cancer: from de novo carcinoma to advanced carcinoma.Acta Pathol Jpn 1987; 37: 21-37（横断）

3）下田忠和，池上雅博，栗栖義賢，ほか．表面型期限大腸癌の病理学的特徴．胃と腸 1995; 30: 141-147（横断）

4）大野直人，下田忠和．大腸 pm癌の病理学的検討―進行癌における pm癌の位置づけ．日本大腸肛門病学会雑誌 1993; 46: 733-739（横断）



— 40 —

解説

giant hyperplastic polyp 1），variant hyperplastic polyp 2）など多くの類義語がある．いずれもまったくの同義語ではない．混同するので使用すべきではない．WHOにおける，鋸歯状病変の分類を表1に示す．WHOでは過形成性ポリープを表1のように 3つのタイプに分類する．しかし，この分類の臨床的意義は明らかではない．鋸歯状腺腫は脳回状の表面構造を呈し，好酸性の細胞質と先細りした核を有する円柱細胞で構成される．しばしば芽出像を認めることも組織学的な特徴である 2）．SSA/Pの肉眼形態は，無茎性形態を有するポリープが多いとされる（図1）3）（Am J Gastroen-

terol 2012; 107: 1315-1329 a）［検索期間外文献］）．発生部位は，右側に多い 3, a）．SSA/Pの頻度は，報告者によって異なっているが，Higuchiらによると大腸内視鏡によって切除されたポリープのなかで 2.2％としている 3）．諸家による頻度の違いは，内視鏡診断の精度の違いによることが多いと思われるが（拡大内視鏡や色素内視鏡を用いた検査かどうかなど），病理医の診断基準の相違も影響していると考える．組織学的特徴は，①陰窩底部の異常拡張，走行像（L字型，逆 T時型，ブーツ型など），②陰

窩の拡張像，③陰窩の不規則な分岐像，である 4, 5）．診断基準以外の組織学的特徴としては，寸胴状，棍棒状，紡錘形拡張の腺管，左右不対照な crypt fission様の所見，それと関連して増殖細胞の不連続性所見（abnormal proliferation）などが組織所見として重要である 6～8）．


sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P）とは？

CQ 3-9 sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P）とは？


● 鋸歯状病変に分類される病変のひとつで，鋸歯状腺管の①腺底部の異常走行像，②不規則な分岐，③拡張を組織学的な特徴とする．1）BRAF 変異，2）CpG island methylator phe-notype（CIMP），3）MSI が関与している．

表 1　WHO Classifi cation of serrated lesions of the large bowel1．hyperplastic polyp　　1-1．microvesicular variant　　1-2．goblet cell rich variant　　1-3．mucin poor variant2．sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P）3．sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P）with cytological dysplasia4．serrated adenoma（traditional serrated adenoma：TSA）5．hyperplastic（serrated adenomatous polyposis）polyposis



— 41 —

WHOでは SSA/P with cytological dysplasiaを分類に加えているが，これは①通常型腺腫に類似した異型細胞の場合，②核小体の目立つ空砲状の核と好酸性細胞質を有する立方細胞の場合，があるとされる．特に前者を認めた場合は APC 変異を認めないため通常型腺腫の合併ではないとしている（SSA/Pから発生した異型病変と考える）．SSA/Pの病態として，現在最も重視されているのは，陰窩のコンパートメントの障害である 6）．

一般に大腸管状腺腫の場合は，増殖領域の上方シフトがみられるのが特徴的であるが，過形成性ポリープの場合は，増殖領域の移動は起こらず，増殖領域の拡大がみられるのが通常である．一方 SSA/Pは，増殖領域の上方シフトは起きないが，左右不対照性の増殖領域の拡大がみられるのが特徴である 7）．SSP/Aの分子病理学的所見であるが，①BRAF 変異 8, 9），②CpG island methylator phenotype

（CIMP）8, 10），③MSIの 3つが重要である 8）（Int J Cancer 2013; 132: 1800-1810 b）［検索期間外文献］）．初期の遺伝子異常は BRAF 変異で，中間的な段階が CIMPで．癌に至る最終的な分子異常がMSIと考えられている 8）．SSA/Pの癌化率であるが，真の癌化率は不明である．おおよそ，2～5％前後と見積もられている 11）．

文献

1） Tonooka T, Sano Y, Fujii T, et al. Adenocarcinoma in solitary large hyperplastic polyp diagnosed by mag-nifying colonoscope: report of a case. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1407-1411（ケースシリーズ）

2） Snover D, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated (“hyperplastic”)polyposis. In: WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th Ed, Bosman FT, Carneiro F,Hruban RH, et al (eds), IARC Press, Lyon, 2010: p160

3） Higuchi T, Sugihara K, Jass JR. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorec-tum. Histopathology 2005; 47: 32-40

4）菅井　有，山野泰穂，木村友昭，ほか．腸管．鋸歯状病変（28 巻臨時増刊号）．病理と臨 2010; 28: 144-147

図 1 SSA/P の内視鏡所見a：通常内視鏡b：インジゴカルミン染色像

（広島大学　岡志郎先生より供与）

a b



— 42 —


5）八尾隆史，菅井　有，岩下明徳，ほか．大腸 SSA/Pの病理組織学的特徴と診断基準―大腸癌研究会プロジェクト研究から．胃と腸 2011; 46: 442-448

6） Torlakovic EE, Gomez JD, Driman DK, et al. Sessile serrated adenoma (SSA) vs. traditional serrated ade-noma (TSA). Am J Surg Pathol 2008; 32: 21-29（横断）

7） Torlakovic E, Skovlund E, Snover DC, et al. Morphologic reappraisal of serrated colorectal polyps. Am JSurg Pathol 2003; 27: 65-81（横断）

8） Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology2010: 138: 2088-2100（横断）

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10） Kim KM, Lee EJ, Ha S, Kang SY, et al. Molecular features of colorectal hyperplastic polyps and sessile ser-rated adenoma/polyps from Korea. Am J Surg Pathol 2011; 35: 1274-1286（横断）

11） Lash RH, Genta RM, Schuler CM. Sessile serrated adenomas: prevalence of dysplasia and carcinoma in2139 patients. J Clin Pathol 2010; 63: 681-686（横断）

【検索期間外文献】a） Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA, et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from

an expert panel. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1315-1329b） Gaiser T, Meinhardt S, Hirsch D, et al. Molecular patterns in the evolution of serrated lesion of the colorec-

tum. Int J Cancer 2013; 132: 1800-1810（横断）



— 43 —

解説

HPSの定義については，①少なくとも S状結腸より近位で，2個以上が 10mm以上の大きさを有していること，②HPSに罹患している 1親等以内の近親者で S状結腸より近位にポリープが発生していること，この場合数は問わない，③大きさは問わないが，全大腸に 20 個以上のポリープを有していること，のうち，1つ以上の基準を満足していることである 1）．名称は今回のWHOでは hyperplastic polyposis より serrated polyposisを用いることを提案している 1）．これまで報告されたHPSでは，家族内にHPSがみられた症例はほとんどない．したがって，

HPSは遺伝性の疾患ではないが，遺伝性の症例も報告されている 2）．好発年齢は，50 歳代から 60 歳代とされており，性差は男性に多い（男女比は 4：1）3）．多くの

場合は無症状かポリポーシスに直接に関連しない症状で，ポリープそのものの症状は少ない．HPSを構成するポリープの肉眼形態も多様で，有茎性から無茎まで，種々のものがみられる．HPSを構成しているポリープの組織像は，①通常の過形成性ポリープ，②鋸歯状腺腫（serrat-

ed adenoma：SA），③少数の通常型の腺腫（traditional adenoma：TA），④sessile serrated polyp

（adenoma）（SSA/P），⑤large hyperplastic polyp（LHP），⑥mixed polyp（MP）の 6型のポリープで主に構成されているとされている 4）．HPSの癌の合併は高率である 1）．多数例を扱った報告では，50％以上で，同時性，異時性に癌の合併がみられる（大腸癌の高発癌グループ）．しかし，HPSと診断された症例を家族性大腸腺腫症のように大腸全摘術の対象にするということについては，現在のところは否定的とされる．HPSにおける監視対象になる所見は以下のもので，①大腸全体に多発しているポリープ，②右にみられるポリープ，③大きさが 10mmを超えているポリープ（LHPと同義ではない．鋸歯状腺腫なども含まれる），④sessile serrated polyp，などである 5～8）．

文献

1） Snover D, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated (“hyperplastic”)


serrated polyposis syndrome（SPS）とは？

CQ 3-10 serrated polyposis syndrome（SPS）とは？


● 鋸歯状ポリープが多発する疾患で，遺伝歴はないことが多い．大腸癌の合併が高率である．



— 44 —

polyposis. In: WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th Ed, Bosman FT, Carneiro F,Hruban RH, et al (eds), IARC Press, Lyon, 2010: p160

2） Jeevaratnam P, Cottier DS, Browett PJ, et al. Familial giant hyperplastic polyposis predisposing to colorec-tal cancer: a new hereditary bowel cancer syndrome. J Pathol 1996; 179: 20-25（ケースシリーズ）

3） Jorgensen H, Mogensen AM, Svendsen LB. Hyperplastic polyposis of the large bowel: three cases and areview of the literature. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 825-830（ケースシリーズ）

4） Torlakovic E, Snover DC. Serrated adenomatous polyposis in humans. Gastroenterology 1996; 110: 748-755（横断）

5） Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, et al. Serrated polyps of the large intestine: a morphologic andmolecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol 2005; 124: 380-391

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7） Yano T, Sano Y, Iwasaki J, et al. Distribution and prevalence of colorectal hyperplastic polyps using mag-nifying pan-mucosal chromoendoscopy and its relationship with synchronous colorectal cancer: prospec-tive study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1572-1577（横断）

8） Huang CS, O’Brien MJ, Yang S, et al. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neo-plasia pathway. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2242-2255




— 45 —

解説

大腸癌取扱い規約（第 8版，金原出版，2013 a）［検索期間外文献］）では，大腸癌の肉眼分類として 0～5型までの肉眼型が設けられている．進行癌は胃癌の肉眼形態分類に準じて Borrmann

分類を基にした 1～4型，分類不能の病変は 5型で示されている．表在型腫瘍は 0型（表在型）で示される．表在型大腸腫瘍の肉眼型は日本消化器内視鏡学会の早期胃癌分類に準じ，0-Ⅰ型（隆起型）と 0-Ⅱ型（表面型）に分類されるが，さらに 0-Ⅰ型は 0-Ⅰp（有茎性），0-Ⅰsp（亜有茎性），0-Ⅰs（無茎性）に，Ⅱ型は 0-Ⅱa（表面隆起型），0-Ⅱb（表面平坦型），0-Ⅱc（表面陥凹型）に細分類される．パリ分類 1）においても，進行癌は Borrmann分類に則って type 1～5 の 5型のいずれかに分類

する．表在型腫瘍と判断される病変は type 0 とし，形状から polypoid（type 0-Ⅰ）と non-poly-

poid（type 0-Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc）に分け，さらに type 0-Ⅰは type 0-Ⅰp（pedunculated）と type 0-Ⅰs（sessile）に細分類する．LST（laterally spreading tumor）は，内視鏡分類による肉眼形態分類には含まず，“表層拡大型”という意味のニックネームとして取り扱う a, 2）．また，腺腫性病変の場合も大腸癌に準じる．

文献

1） The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon. Gas-trointest Endosc 2003; 58: S3-S43

2） Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. GastrointestEndosc 2008; 68: S3-S47

【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．大腸癌取扱い規約，第 8版，金原出版，東京，2013


大腸癌の肉眼型分類は？

CQ 3-11 大腸癌の肉眼型分類は？


● 0 型：表在型，1 型：隆起腫瘤型，2 型：潰瘍限局型，3 型：潰瘍浸潤型，4 型：びまん浸潤型，5 型：分類不能に分類される．



— 46 —

解説

pit pattern分類は，大腸病変における拡大内視鏡観察による腺口形態分類であり，工藤，鶴田らにより提唱された 1～3）．実体顕微鏡所見と病理組織所見との対比から，当初Ⅰ型からⅤ型までの 5つのパターンに分類されたが，その後の臨床病理学的検討により，箱根コンセンサス・ミーティング以降，現在ではⅠ型，Ⅱ型，ⅢS型，ⅢL型，Ⅳ型，ⅤI型，ⅤN型の 7つに分類される（図1）4）．

Ⅰ型 pit patternは円形で正常・炎症性病変，Ⅱ型は星芒状で過形成病変，ⅢS型は小型類円形，ⅢL型は桿状，Ⅳ型は樹枝状・脳回状でともに大半が腺腫，ⅤI型 pit patternは，構造不整を呈し主に高異型度粘膜内癌を反映したⅤI軽度不整と SM高度浸潤癌を反映したⅤI高度不整の 2つに大別される．ⅤN型 pit patternは，無構造を呈しそのほとんどが SM高度浸潤癌以深である．以上より，内視鏡的治療の対象となるのはⅢS型，ⅢL型，Ⅳ型，ⅤI軽度不整 pit pattern

までの病変であり，ⅤI高度不整およびⅤN型 pit patternは基本的に外科手術が選択される．

文献

1） Kudo S, Hirota S, Nakajima T, et al. Colorectal tumours and pit pattern. J Clin Pathol 1994; 47: 880-885（横断）

2） Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy.Gastrointest Endosc 1996; 44: 8-14（横断）

3）河野弘志，鶴田　修，辻　雄一郎，ほか．拡大内視鏡を用いた大腸腫瘍性病変の pit pattern 診断．臨牀消化器内科 2003; 18: 311-318（横断）

4）工藤進英，倉橋利徳，樫田博史，ほか．大腸腫瘍に対する拡大内視鏡観察と深達度診断―箱根シンポジウムにおけるⅤ型亜分類の合意．胃と腸 2004; 39: 747-752


大腸 pit pattern 分類とは？

CQ 3-12 大腸 pit pattern 分類とは？


● 拡大内視鏡観察による腺口形態分類である．



— 47 —

図 1 pit pattern 分類

類円形（正常）Ⅰ

星芒状Ⅱ

小型類円形Ⅲs

桿状ⅢL

樹枝状・脳回状Ⅳ

不整形ⅤI

無構造ⅤN



— 48 —

解説

最大径 10mm以上の表層拡大型大腸腫瘍は LST（laterally spreading tumor；側方発育型腫瘍）と定義される 1）（大腸癌取扱い規約，第 8版，金原出版，2013 a）［検索期間外文献］）．表面顆粒結節状の LST-Gと表面平滑な LST-NGに亜分類され，LST-Gは顆粒均一型（homogenous

type）と結節混在型（nodular mixed type）に，LST-NGは平坦隆起型（flat elevated type）と全周性に明瞭な境界の追える陥凹面（Ⅱc）を有さず，なだらかな盆状陥凹あるいは全周の追えない不完全な陥凹を有する偽陥凹型（pseudodepressed type）に細分類される（表1）1）．LSTは肉眼型を示す用語ではない．

文献




LST（laterally spreading tumor）とは？

CQ 3-13 LST（laterally spreading tumor）とは？


● 最大径 10mm 以上の表層拡大型大腸腫瘍である．

表 1　subtypes of LST lesions：morphologic classifi cation of LST lesions 　 and their correspondence in the Paris-Japanese classifi cation *

subtypes of LST classifi cation in type 0LST granular　homogenous type　nodular mixed typeLST nongranular　elevated type　pseudodepressed type

0-Ⅱa0-Ⅱa，0- Ⅰs＋Ⅱa，0-Ⅱa＋Ⅰs

0-Ⅱa0-Ⅱa＋Ⅱc，0-Ⅱc＋Ⅱa

*：The term “laterally spreading type（LST）” refers to the lateral growth of lesions at least 10mm in diameter; this is in opposition to traditional polypoid（upward growth）or flat and depressed lesions（downward growth）（文献 1より引用）



— 49 —

解説

advanced neoplasia 1）は，浸潤癌にいわゆる advanced adenomaを包括した概念である．advanced adenomaの定義は論文により多少異なっているが，Winawerら 2）は，径 10mm以上の腺腫，あるいは病理組織学的に絨毛構造を 25％以上有するもの，high-grade dysplasia（本邦の粘膜内癌にほぼ相当），あるいは early invasive cancer（malignant polyp）を含む，と定義している．なお，advanced polypは advanced adenomaと同義に使用されることもある．

文献

1） Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection ofadvanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: 1863-1872（横断）

2） Winawer SJ, Zauber AG. The advanced adenoma as the primary target of screening. Gastrointest EndoscClin N Am 2002; 12: 1-9


advanced neoplasia とは何か？

CQ 3-14 advanced neoplasia とは何か？


● advanced neoplasia とは，浸潤癌，径 10mm 以上の腺腫，病理組織学的に villous またはtubulovillous な成分を有するもの，high-grade dysplasia（本邦の粘膜内癌にほぼ相当）を含めた概念である．



4．診　断



— 52 —

解説

大腸病変で頻度の高い過形成病変と腺腫との鑑別では，鶴田ら 1）は径 5mm以下の微小病変においてインジゴカルミン撒布を併用した検討では 87.8％可能との報告があるが，斉藤ら 2）は75％と報告している．腺腫と早期癌との鑑別は，表面型腫瘍に比べ隆起型腫瘍の質的診断が困難な病変が多い 3）．隆

起型での鑑別のポイントは，大きさ，表面の性状，易出血性，陥凹の有無，光沢などの所見から良悪性を診断できるが，粘膜内癌で focalな癌の場合は鑑別困難なことが多い．しかし，SM

深部まで浸潤するような癌では硬さ，緊満感，凹凸不整，陥凹，表面の粗糙などから鑑別可能である 4, 5）．表面型では，表面隆起型は隆起型と同様であるが，表面陥凹型では，緊満感，硬さ，陥凹の境界が明瞭，陥凹内凹凸不整，病変の厚み 3, 4），領域（境界）の追える面を有する陥凹，辺縁が星芒状不整 6）などの所見から良悪性の鑑別は可能である．また，SM癌では襞集中や，弧の硬化，陥凹部の凹凸，台状拳上 7）などが出現してくるので診断に重要な所見となる．しかし，これらの指標を用いても通常観察による SM癌の正診率は 75％程度との報告がある 8）．内視鏡的治療を決定するうえで重要となる深達度診断では，隆起型 SM癌における 1,000µm

以深の浸潤を反映する有意な内視鏡所見は，緊満感，硬さ，凹凸不整，粘膜表面の粗糙，雛襞集中，ひきつれ，弧の硬化．表面型 SM癌における 1,000µm以深の浸潤を反映する有意な内視鏡所見は，緊満感，硬さ，凹凸不整，陥凹内隆起，陥凹内凹凸，強い発赤，皺壁集中，ひきつれ，弧の硬化，台状拳上などがあげられている 8）．

文献

1）鶴田　修，辻　雄一郎，河野弘志，ほか．通常内視鏡下 pit観察による大腸腫瘍・非腫瘍鑑別能の検討―5mm以下の病変を対象として．胃と腸 1999; 34: 1613-1622（横断）

2） Saitoh Y, Waxman I, Watari J, et al. Can assessment of the surface structure of diminutive polyps by con-

Clinical Question 4-14．診　断　（1）腫瘍の質的診断（組織型・深達度）

通常内視鏡検査による大腸上皮性腫瘍の質的診断は可能か？

CQ 4-1 通常内視鏡検査による大腸上皮性腫瘍の質的診断は可能か？



● 過形成性ポリープと腺腫の鑑別は，径 5mm 以下の病変では 75〜88％可能である．腺腫と癌の質的診断は，M 癌では困難であるが，SM 癌では 75％可能である．

なし C



— 53 —

ventional colonoscopy and chromoendoscopy predict histological findings? a prospective study. Gastroin-test Endosc 49part2; AM68,1999（コホート）

3）鶴田　修，有馬信之，佐々木　英，ほか．早期大腸がんの内視鏡診断．Monthly Book Gastro 1993; 3: 63-71（横断）

4）斉藤裕輔，垂石正樹，小沢賢一郎，ほか．早期大腸がんの内視鏡診断と治療―現状と問題点．Gastroen-terol Endosc 2008; 50: 2466-2477（横断）

5）寺井　毅，荻原達雄．大腸表面型腫瘍の内視鏡診断．医学のあゆみ 1995; 173: 547-551（横断）6）工藤進英，日下尚志，中島孝司，ほか．早期大腸癌の内視鏡診断と治療．外科治療 1993; 69: 282-288（横

断）7）帆足俊男，津田純郎，松井敏幸，ほか．内視鏡的切除適応拡大のための大腸 sm癌の深達度診断-通常内視

鏡の検査の立場から．胃と腸 1999; 34: 731-736（横断）8）斉藤裕輔，多田正大，工藤進英，ほか．内視鏡治療の適応決定のための診断基準．大腸疾患 NOW2007，

武藤徹一郎（監修），日本メデイカルセンター，東京，2007: p101-107（コホート）



— 54 —

解説

大腸鋸歯状病変の内視鏡診断は，通常観察とピット診断で行われる．SSA/Pは，右側結腸に優位に存在し径 10mm以上の扁平ないし広基性病変で表面は平滑～微

細乳頭状を呈し，褪色調で粘液が付着しているものが多い 1）．NBI観察では，浦岡ら 2）が指摘している拡張・蛇行した血管（varicose microvascular vessel：VMV）の存在が診断の補助的所見と考えられる．拡大観察では，開Ⅱ型ピット（Ⅱ型類似の星芒状ピットを基本とするが腺管開口部が開大しているもの）が特徴 3）．SSA/Pの癌化例では，同一病変内に開Ⅱ型ピット以外にⅣ型やV型ピットなどの複合した表面微細構造を呈する領域に腺腫様変化や癌化がみられ，早期に癌化を捉える指標になるとの報告がある（Am J Gastroenterol 2012; 107; 460-469 a）［検索期間外文献］）．内視鏡観察による TSAとの鑑別は以下に述べる所見から可能であるがHPとの鑑別は局在部位や大きさ，ピットの観察，粘液付着などから鑑別される．TSAは，左側結腸・直腸に多く，発赤調で有茎～亜有茎性のものが多い．表面性状が特徴的

で“松毬様 4）”や“枝サンゴ様 5）”を呈する．診断は，通常観察での特徴的な所見から可能であるが，NBI所見では幅広い間質に拡張した毛細血管が観察される 6）．また，拡大観察では藤井らの提唱したⅢH（シダの葉様ピット），松毬様所見に鋸歯状の腺口を伴うⅣHピット 7），さらにシダの葉様所見の表面微細構造を有するものは鋸Ⅳ型 b）と称され，特徴的な所見である．したがって，TSAと SSA/P，HPとの鑑別は可能である．HPは直腸・左側結腸に好発し，大きさは径 5mm以下のものが多い．色調は褪色ないし粘膜

と同色調で伸展良好な扁平隆起であり，Ⅱ型ピットが特徴である．


大腸鋸歯状病変に対する内視鏡診断のポイントは？

CQ 4-2 大腸鋸歯状病変に対する内視鏡診断のポイントは？



● 大腸鋸歯状病変は， sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P），traditional serrated adenoma（TSA），hyper-plastic polyp（HP）に分類され，病変の局在，形態，表面性状

（拡大内視鏡所見を含む）の観察が重要である．

なし D



— 55 —

文献

1）藤井隆広，永田和弘，斉藤　豊，ほか．10mm以上鋸歯状病変の内視鏡診断―LHPと SSA/Pは同一病変か？胃と腸 2011; 46: 449-457（横断）

2）浦岡俊夫，東　玲冶，大原信哉，ほか．大腸鋸歯状病変の内視鏡診断―pit pattern所見を中心に．胃と腸2011; 46: 406-416（横断）

3）木村友昭，山野泰穂，山本栄一郎．大腸鋸歯状病変の内視鏡診断―ピットパターンを中心に．胃と腸 2011;46: 418-426（横断）

4）佐野　寧，加藤茂治，目良清美，ほか．表面構造からみた大腸鋸歯状腺腫の質的診断の限界．消化器内視鏡 2000; 12: 1113-1118（横断）

5）尾田　恭，田中朋史，伊藤清治，ほか．大腸鋸歯状腺腫に対する通常内視鏡及び拡大内視鏡による表面構造の観察からの質的診断．消化器内視鏡 2000; 12: 1119-1126（横断）

6） Gancayco J. Narrow band imaging features and pathological correlations of sessile serrated polyps. Am JGastroenterol 2011; 106: 1559-1560（ケースコントロール）

7）藤井隆広，永田和弘，斉藤　豊，ほか．大腸拡大内視鏡診断はどこまで病理診断に近づいたか―大腸上皮性腫瘍を対象として．胃と腸 1999; 34: 1653-1664（横断）

【検索期間外文献】a） Kimura T, Yamamoto E, Yamano H, et al. A novel pit pattern identifies the precursor of colorectal cancer

derived from sessile serrated adenoma. Am J Gastroenterol 2012; 107; 460-469（横断）b）長田修一郎，鶴田　修，河野弘志，ほか．大腸鋸歯状病変の内視鏡診断．消化器内視鏡2012; 24: 1101-1110

（横断）



— 56 —

解説

大腸病変に対する質的診断では，通常内視鏡観察に拡大観察（pit pattern診断）を加えることにより，その感度・特異度・正診率が向上する 1～5）．通常観察および色素観察と拡大内視鏡観察との診断精度に関するレビューにより 6），質的診断における拡大内視鏡観察の正診率・感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率は，いずれも通常観察・色素観察に比し，約 5～10％の向上効果が期待できる．

文献


2） Togashi K, Konishi F, Ishizuka T, et al. Efficacy of magnifying endoscopy in the differential diagnosis ofneoplastic and non-neoplastic polyps of the large bowel. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1602-1608（横断）

3） Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR, et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view.Endoscopy 2001; 33: 367-373（横断）

4） Tung SY, Wu CS, Su MY. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic col-orectal lesions. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2628-2632（横断）

5） Konishi K, Kaneko K, Kurahashi T, et al. A comparison of magnifying and nonmagnifying colonoscopyfor diagnosis of colorectal polyps: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 48-53（ランダム）

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拡大内視鏡検査は大腸病変の質的診断に有用か？

CQ 4-3 拡大内視鏡検査は大腸病変の質的診断に有用か？



● 拡大内視鏡検査は，通常・色素内視鏡検査よりも質的診断に有用である．なし C



— 57 —

解説

通常観察で早期癌の深達度診断を行うには，観察の手順がある．すなわち管腔を十分伸展させた遠景での全体像の観察，近接して腫瘍の表面の性状などの観察のほか，管腔を縮小させた後の観察，さらに色素撒布によって表面性状などを十分観察すること，腫瘍周囲の性状などの所見から以下に示すような深達度を反映する指標となる所見の有無を読み取ることが重要である．隆起型の SM深部浸潤の所見は，強い発赤，陥凹，緊満感，易出血性，二段隆起 1, 2），表面型

では，皺壁集中，緊満感，陥凹部の凹凸，病変の厚み 3, 4），LSTでは緊満感を伴う粗大結節，陥凹，皺壁集中 5, 6）などである．また，壁の硬化，台状挙上などの所見も SM深部浸潤の所見である 7）．以上のような所見からエキスパート施設での深達度正診率は 75％ほどである 8）．また，内視

鏡的治療の指標となる SM浸潤距離 1,000µm未満，1,000µm以深の正診率は，隆起型 77.8％，表面隆起型 66.7％，表面陥凹型 80.6％と報告されている 6）．

文献

1）有馬信之，豊永　純，鶴田　修，ほか．大腸早期癌の内視鏡的深達度診断．消化器内視鏡 1992; 4: 1333-1342（横断）

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4）為我井芳郎，工藤進英，小暮悦子，ほか．大腸表面型腫瘍の内視鏡診断―陥凹型早期大腸癌の内視鏡診断と治療．消化器外科 2002; 25: 1643-1658（横断）

5）寺井　毅，坂本直人，二瓶英人，ほか．肉眼型による深達度診断（通常内視鏡）表面隆起型―Ⅱa，LSTを中心に．早期大腸癌 1998; 2: 411-419（横断）

6）佐藤　龍，斉藤裕輔，渡　二郎，ほか．1,000μmを読む―通常観察による早期大腸癌の深達度診断―sm2-


色素撒布を含む通常内視鏡検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？

CQ 4-4 色素撒布を含む通常内視鏡検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？



● 有用である．早期大腸癌の深達度診断は，腫瘍の全体像，表面性状，腫瘍周囲の性状などの所見から約 75％可能である．なし D



— 58 —

4．診　断　（1）腫瘍の質的診断（組織型・深達度）

3 の内視鏡的浸潤所見．消化器内視鏡 2006; 18: 287-291（横断）7）帆足俊男，松井敏幸，津田純郎，ほか．失敗しない大腸 sm癌の診断―早期大腸癌の内視鏡的深達度診断―

m癌と sm1 癌の鑑別とm，sm1 癌と sm2，sm3 癌の内視鏡的鑑別に関する新たな考え方．消化器内視鏡1997; 9: 167-173（横断）

8）斉藤裕輔，多田正大，工藤進英，ほか．通常内視鏡による大腸 sm癌垂直浸潤距離 1,000µmの診断精度と浸潤距離．大腸癌研究会「内視鏡摘除の適応」プロジェクト研究結果報告．胃と腸2005; 40: 1855-1858（横断）



— 59 —

解説

SM高度浸潤の所見としては，隆起型では，緊満感，凹凸不整，病変の崩れ，潰瘍形成，台状拳上，壁の硬化などの所見（図1），表面型では陥凹境界が明瞭で陥凹が深いことや陥凹面が凹凸不整，陥凹内隆起，皺壁集中，台状拳上などが深部浸潤の所見（図 2）である 1～3）．また，Ⅰs+Ⅱcと分類される肉眼形態の病変の多くは SM高度浸潤癌である 4）．


大腸 SM 高度浸潤癌に特徴的な内視鏡所見は何か？

図 1 大腸 SM 高度浸潤癌に特徴的な所見（隆起型）

緊満感病変の崩れ凹凸不整

潰瘍形成台状挙上壁の硬化

CQ 4-5 大腸 SM 高度浸潤癌に特徴的な内視鏡所見は何か？



● 隆起型では，緊満感，病変の崩れ，凹凸不整，潰瘍形成，台状拳上，壁の硬化．表面型では，陥凹境界明瞭，陥凹部の凹凸不整，陥凹内隆起，台状拳上，皺壁集中などの所見である．

なし C



— 60 —


文献

1） Matsuda T, Para-Blano A, Saitoh Y, et al. Assessment of likelihood of submucosal invasion in non-poly-poid colorectal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20: 487-496（横断）

2） Saitoh Y, Obara T, Watari J, et al. Invasion depth diagnosis of depressed type early colorectal cancers bycombined use of videoendoscopy and chromoendoscopy. Gastrointest Endosc 1998; 48: 362-370（コホート）

3）斉藤裕輔，多田正大，工藤進英，ほか．通常内視鏡による大腸 sm癌垂直浸潤距離 1,000μmの診断精度と浸潤所見．大腸癌研究会「内視鏡摘除の適応」プロジェクト研究班結果報告．胃と腸2005; 40: 1855-1858

（横断）4）杉坂宏明，池上雅博，斉藤彰一，ほか．大腸 Ⅰs+�c型腫瘍の意義．消化器内視鏡 2000; 14: 1909-1915

（ケースシリーズ）

図 2 大腸 SM 高度浸潤癌に特徴的な所見（表面型）

陥凹境界明瞭陥凹部の凹凸不整陥凹内隆起

台状挙上皺襞集中 Ⅰs＋Ⅱc型



— 61 —

解説

早期大腸癌に対する深達度診断では，通常内視鏡観察に拡大観察（pit pattern診断）を加えることで，報告によりその程度は異なるものの，感度・特異度・正診率は向上する 1～12）（Int J Colorec-

tal Dis 2011; 26: 1531-1540 a）［検索期間外文献］）．拡大内視鏡にて深達度診断を行う際には，色素撒布後に pit patternを観察するが，インジゴカ

ルミン色素撒布下の拡大観察だけでは不十分な場合もあり（特にⅢs型，Ⅴ型 pit pattern），クリスタルバイオレット染色下の pit pattern診断が推奨される 6, 13）．また，病変の肉眼形態によりその診断の精度は異なり，表面陥凹型に比し隆起型では正診率が低下する傾向がみられるため，隆起型病変については通常観察所見を加味した総合診断が必要となる場合がある．

文献


2） Kawano H, Tsuruta O, Ikeda H, et al. Diagnosis of the level of depth in superficial depressed-type colorec-tal tumors in terms of stereomicroscopic pit patterns. Int J Oncol 1998; 12: 769-775（横断）

3）山野泰穂，工藤進英，今井　靖，ほか．拡大内視鏡による早期大腸癌の深達度診断．胃と腸 2001; 36: 759-768（横断）

4） Kato S, Fujii T, Koba I, et al. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosaldye spraying: can significant lesions be distinguished? Endoscopy 2001; 33: 306-310（横断）

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6）工藤進英，倉橋利徳，樫田博史，ほか．大腸腫瘍に対する拡大内視鏡観察と深達度診断―箱根シンポジウムにおけるⅤ型亜分類の合意．胃と腸 2004; 39: 747-752

7） Ohta A, Tominaga K, Sakai Y. Efficacy of magnifying colonoscopy for the diagnosis of colorectal neopla-sia: comparison with histopathological findings. Digestive Endoscopy 2004; 16: 308-314（横断）

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9） Kanao H, Tanaka S, Oka S, et al. Clinical significance of type V(I) pit pattern subclassification in determin-


拡大内視鏡検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？

CQ 4-6 拡大内視鏡検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？



● 有用である．通常・色素内視鏡検査に加え拡大内視鏡検査を行うことで深達度診断能は向上する．なし C



— 62 —


ing the depth of invasion of colorectal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14: 211-217（横断）10） Tobaru T, Mitsuyama K, Tsuruta O, et al. Sub-classification of type VI pit patterns in colorectal tumors:

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12） Ikehara H, Saito Y, Matsuda T, et al. Diagnosis of depth of invasion for early colorectal cancer using mag-nifying colonoscopy. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 905-912（横断）

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requiring surgical treatment. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 1531-1540（横断）



— 63 —

解説

大腸腫瘍に対するNBI併用拡大内視鏡観察の診断能は，正診率 93％，感度 100％，特異度75％で，通常観察の正診率 79％，感度 83％，特異度 44％に比べて優れていることが報告されている 1）．また，過形成性病変と腺腫を対象とした際の腺腫の診断能は，正診率 95％，感度 96％，特異度 92％と報告されている 2）．NBI併用拡大観察による vascular pattern，surface patternは，腺腫，M癌，SM浸潤癌の診断に有用であるとされる 3～5）．FICE併用拡大内視鏡観察でも組織診断および深達度診断に有用なことが報告されている 6）．

文献

1） Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, et al. Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosallesions: a pilot study. Endoscopy 2004; 36: 1094-1098（横断）

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画像強調観察を併用した拡大内視鏡検査は，大腸腫瘍の組織診断および深達度診断に有用か？

CQ 4-7 画像強調観察を併用した拡大内視鏡検査は，大腸腫瘍の組織診断および深達度診断に有用か？



● 有用である．なし C



— 64 —

解説

内視鏡検査と EUS（endoscopic ultrasonography）の深達度診断能に関するケースコントロール研究 1, 2），コホート研究 3），非ランダム化比較試験 4），およびメタアナリシス 5）の結果から，早期大腸癌を含む大腸ポリープの深達度診断およびリンパ節転移の診断に EUSの併用は有用である．

特に，粘膜下層浸潤（SM）癌を疑う病変において，EUSの併用は，内視鏡的摘除か，外科手術かという治療法選択のための深達度診断において，色素撒布や拡大観察併用内視鏡検査と同等に有用である 1～5）．低エコーを呈する癌浸潤が，高エコーを呈する SM層への浸潤の度合いから深達度診断を行い，癌浸潤が SM浅層にとどまる場合は内視鏡的摘除を考慮し，癌浸潤が SM

中層以深へ浸潤する場合は外科手術を考慮することが提案される 1～5）．しかし，病変の描出不能例が全体の 10％程度に認められ，また，深部減衰や粘膜下層の線維

化，リンパ濾胞の存在などにより，EUSによる深達度診断能は低下する 1～3）．また，専用機器の購入にコストを必要とし，検査による保険点数上も収益性が低いため，広

く普及することは困難と考える．以下に各深達度における早期大腸癌の EUS像を提示する（図1）．

文献

1）小林清典，勝又伴栄，横山　薫，ほか．大腸癌深達度診断のための検査法―内視鏡的超音波断層法による早期大腸癌の深達度診断―大腸内視鏡診断との比較を中心に．日本大腸検査学会雑誌2000; 17: 51-55（ケースコントロール）

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超音波内視鏡検査（EUS）は早期大腸癌の深達度診断に有用か？

CQ 4-8 超音波内視鏡検査（EUS）は早期大腸癌の深達度診断に有用か？



● 有用である．なし C



— 65 —

tive analysis. Gut 2005; 54: 1585-1589（非ランダム）5） Puli SR, Bechtold ML, Reddy JB, et al. Can endoscopic ultrasound predict early rectal cancers that can be

resected endoscopically? a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci 2010; 55: 1221-1229（メタ）

図 1 各深達度における早期大腸癌の EUS 像

M癌 SM軽度浸潤癌

SM高度浸潤癌（中等量浸潤） SM高度浸潤癌（多量浸潤）



— 66 —

解説

注腸造影検査は早期大腸癌の深達度診断においてエビデンスレベルは高くはないが，これまでの注腸造影検査施行の長い歴史から施行法，読影法が確立しており 1），低コストで，患者の受容性も高い検査であるため，大腸内視鏡検査のみで深達度診断が困難な病変では注腸造影検査を併用して内視鏡的摘除，または外科手術の適応かを決定する．深達度診断に有用な所見としては，側面像における弧状変形 1），正面像では隆起型癌において

は，陥凹あり，雛襞集中像あり，表面型においては皺襞集中像あり，深い陥凹，陥凹底の凹凸 2～4）

が外科手術を考慮する有用な所見である．上述した所見がいずれも認められない場合は内視鏡的摘除を考慮することが提案される 2～4）．

以下に SM高度浸潤を示唆する代表的な X線造影所見を示す（図1）．

文献

1）牛尾恭輔，後藤裕夫，村松幸男，ほか．消化管癌の X線診断における側面像の意義―二重造影像による深達度診断．胃と腸 1986; 21: 27-41（横断）

2） Watari J, Saitoh Y, Obara T, et al. Early nonpolypoid colorectal cancer: radiographic diagnosis of depth ofinvasion. Radiology 1997; 205: 67-74（横断）

3）帆足俊男，八尾恒良，渕上忠彦，ほか．早期大腸癌における X線学的および内視鏡学的深達度診断の研究．胃と腸 1997; 32: 1651-1662（横断）

4）斉藤裕輔，富永素矢，垂石正樹，ほか．早期大腸癌の精密画像診断―1）注腸 X線診断．胃と腸 2010; 45:784-799（横断）


注腸造影検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？

CQ 4-9 注腸造影検査は早期大腸癌の深達度診断に有用か？



● 比較的有用である．なし D



— 67 —

図 1 SM 高度浸潤を示唆する代表的な X 線造影所見

側面の弧状変形皺襞集中

深い，凹凸を有する陥凹陥凹を有する隆起性病変



— 68 —

解説

通常およびインジゴカルミン撒布下の色素観察により，色調，表面性状，病変の立ち上がり粘膜の性状，緊満所見，雛襞集中，陥凹の有無などを参考にすることで SM高度浸潤癌の診断が可能である 1～6）．また，ⅤN型 pit patternを指標としたクリスタルバイオレットによる色素拡大観察 7～9），NBI，FICE，BLIなどの画像強調拡大観察 10～12）（J Gastroenterol 2014; 49: 73-80 a）［検索期間外文献］），EUSが SM高度浸潤癌の診断に有用であることが報告されている 13, 14）．これら複数のモダリティーを組み合わせることで精度の高い深達度診断が可能である．

文献

1） Kudo S, Kashida H, Nakajima T, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer.World J Surg 1997; 21: 694-701（横断）

2）津田純郎，菊池陽介，佐藤　茂，ほか．大腸腫瘍性病変の通常内視鏡診断はどこまで病理診断に迫れるか．胃と腸 1999; 34: 1623-1633（横断）

3）斉藤裕輔，渡　二郎，藤谷幹浩，ほか．大腸 sm癌における浸潤度の臨床診断精度．胃と腸 2004; 39: 1350-1356（横断）

4） Hurlstone DP, et al. Recent advances in chromoscopic colonoscopy and endomicroscopy. Curr Gastroen-terol Rep 2006; 8: 409-415（ケースシリーズ）

5）河野弘志，鶴田　修，長谷川　申ほか．早期大腸癌の精密画像診断．胃と腸 2010; 45: 801-809（横断）6）斉藤裕輔，田中信治，藤谷幹浩，ほか．大腸 sm癌の深達度診断の現状―前向き検討―集計結果の解析と

臨床的考察．胃と腸 2006; 41: 1241-1249（横断）7）河野弘志，鶴田　修，宮崎史郎，ほか．pit patternからみた大腸表面型腫瘍の深達度の推定．胃と腸 1996;

31: 1353-1362（横断）8） Jiang B. Chromoendoscopy and high-magnification colonoscopy in early detection of colorectal cancer. Di

Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2002; 22: 385-387（横断）9） Hurlstone DP, Cross SS, Adam I, et al. Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for the

diagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum: a prospective analysis. Gut 2004; 53:284-290（横断）


早期大腸癌の内視鏡的深達度診断法のストラテジーは？

CQ 4-10 早期大腸癌の内視鏡的深達度診断法のストラテジーは？



● 通常内視鏡観察（色素内視鏡観察を含む）を基本とし，必要に応じて拡大内視鏡観察（色素あるいは画像強調）や超音波内視鏡検査

（EUS）を加えて総合的に行う．なし C



— 69 —

10） Kanao H, Tanaka S, Oka S, et al. Narrow-band imaging magnification predicts the histology and invasiondepth of colorectal tumors. Gastrointest Endosc 2009; 63: 631-636（横断）

11） Wada Y, Kudo SE, Kashida H, et al. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-bandimaging system. Gastrointest Endosc 2009; 70: 522-531（横断）

12） Yoshida N, Naito Y, Kugai M, et al. Efficacy of magnifying endoscopy with flexible spectral imaging colorenhancement in the diagnosis of colorectal tumors. J Gastroenterol 2011; 46: 65-72（横断）

13） Cho E, Nakajima M, Yasuda K, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of colorectal cancerinvasion. Gastrointest Endosc 1993; 39: 521-527（横断）

14） Saitoh Y, Obara T, Einami K, et al. Efficacy of high-frequency ultrasound probes for the preoperative stag-ing of invasion depth in flat and depressed colorectal tumors. Gastrointest Endosc 1996; 44: 34-39（横断）

【検索期間外文献】a） Yoshida N, Hisabe T, Inada Y, et al. The ability of a novel blue laser imaging system for the diagnosis of

invasion depth of colorectal neoplasms. J Gastroenterol 2014; 49: 73-80（横断）



— 70 —

解説

大腸ポリープの病理診断には，部位，大きさ，肉眼型，組織診断名を記載する（大腸癌取扱い規約，第 8版，金原出版，2013 a）［検索期間外文献］）．摘出されたポリープは 10％ホルマリン（もしくは緩衝ホルマリン）で固定する．ポリープの場合には有茎性と無茎性では標本作製の方法が異なるので，各々下記の要領で標本作製を行う．有茎性病変で茎幅が 2mm以上の病変：茎の中心部分から 1mmずらして，2mm間隔で切り出す；有茎性病変で茎幅が 2mm未満の病変：茎は切り出させずに，茎全体が含まれる標本を作製し，粗削りと薄切で茎の中心が出るようにする．一方，無茎性もしくは表面型の場合には，断端での腫瘍の有無が十分に検討できるように 2mm間隔で標本作製を行う 1）．可能であれば，クリスタルバイオレットなどで染色をして実体顕微鏡観察を行い，術者の関心領域を認識したうえで割を入れることが望ましい．組織標本の染色はHE染色で十分であるが，癌が観察された場合は，リンパ管侵襲像のために D2-40 染色を，静脈侵襲像のために弾性線維染色を行うことが推奨される 2）．また粘膜下層浸潤が示唆される場合には粘膜筋板同定のためにデスミン染色が有用である．

文献

1）味岡洋一，渡邉英伸，横山純二，ほか．大腸表面型腫瘍の診断と治療―病理組織学的評価における問題点―腫瘍局所遺残の判定，sm癌のおけるリンパ節転移（微小転移を含む）の評価について．消化器外科2002; 25: 1683-1690

2）大倉康男．切除標本の取り扱いと根治度判定のポイント．Intestine 2010; 14: 197-202


Clinical Question 4-114．診　断　（2）病理診断

大腸ポリープの病理診断について注意すべきことは？

CQ 4-11 大腸ポリープの病理診断について注意すべきことは？


● 内視鏡的摘除後は，速やかに 10％ホルマリンで固定する．ポリープの場合は，そのまま固定してもよいが，表面型病変の場合は平坦なコルクや発泡スチロールの板の上で軽く引き伸ばし，ピンでとめてから固定することが重要である．ポリープの場合は有茎性と無茎性および表面型に分けて標本作製を行う．各標本の間隔は 2mm 間隔で切り出す．



— 71 —

解説

大腸癌取扱い規約における組織分類（以下，規約分類）を表1にあげる．本邦における大腸癌の腺癌の分類は分化の程度に基づいて，乳頭状腺癌，管状腺癌（高分化腺癌，中分化腺癌），低分化腺癌に分類されている（大腸癌取扱い規約，第 8版，金原出版，2013 a）［検索期間外文献］）．低分化腺癌はさらに充実型，非充実型に亜分類される．これに粘液癌，印環細胞癌，髄様癌も加えている．腺癌以外の悪性上皮性腫瘍としてその他，腺扁平上皮癌，扁平上皮癌が含められている．なお，第 8版の組織分類では，内分泌細胞癌は悪性上皮性腫瘍とは別に分類されている（次頁参照）．2010 年に改訂されたWHOでは，このような分化に基づいた分類は行われていない 1）（表2）．

WHOでは（通常の）腺癌と他の亜型（特殊型）に 2分類し，後者を 6型に亜分類している．臨床病理学的，分子病理学的に異なった特徴を有していなければ，分類する必要がないという考え方に基づいているものと思われる．大腸癌のほとんどは，高分化，中分化腺癌であるから，WHOの分類ではほとんどの大腸癌では，単に腺癌とのみ分類されることになる．腺癌の特殊型では，本邦で取り上げられていない組織型も独立して採用されている．cribri-

form comedo-type adenocarcinomaは乳癌における組織型と類似する像を示す組織型で，極めて


大腸癌の組織分類とは？

CQ 4-12 大腸癌の組織分類とは？


● 本邦における大腸癌の組織分類は腫瘍の分化度に基づいて，乳頭腺癌，管状腺癌（高分化，中分化），低分化腺癌，粘液癌，印環細胞癌，髄様癌，その他に分類されている．

表 1　大腸癌の組織型分類1．腺癌　Adenocarcinoma　　1）乳頭状腺癌　Papillary adenocarcinoma（pap）　　2）管状腺癌　Tubular adenocarcinoma（tub）　　　　a．高分化　Well diff erentiated type（tub1）　　　　b．中分化　Moderately diff erentiated type（tub2）　　3）低分化腺癌　Poorly diff erentiated adenocarcinoma　　　　a．充実型　Solid type（por1）　　　　b．非充実型　Non-solid type（por2）　　4）粘液癌　Mucinous adenocarcinoma（muc）　　5）印環細胞癌　Signet-ring cell carcinoma（sig）　　6）髄様癌　Medullary carcinoma2．腺扁平上皮癌　Adenosquamous carcinoma（asc）3．扁平上皮癌　Squamous cell carcinoma（scc）4．その他　Miscellaneous histological types of malignant epithelial tumors



— 72 —

4．診　断　（2）病理診断

まれとされる 2）．取扱い規約では中分化腺癌に分類されると思われる．medullary carcinomaは日本名では髄様癌といわれる組織型で，高齢者の女性で，右側優位に

発生するとされる 3）．組織学的には核小体の目立つ空胞状の核と好酸性の細胞質を有する腫瘍細胞が充実性に増殖を示すことが特徴的とされる 3）．しばしば腫瘍内にリンパ球浸潤がみられる 3）．micropapillary carcinomaは，乳癌で確立した概念で，乳癌では予後も不良とされている．大

腸癌では通常型の腺癌内にみられることが多く，乳癌と同様の特徴を有しているかはまだ明らかではない 4, 5）．規約分類では，コンセンサスはないが，乳頭状腺癌に分類されるものと思われる．粘液癌は，全体の 50％以上を粘液癌成分が占める癌に適応されるが a），本邦の取扱い規約に記載されている粘液癌の概念と同様である．通常型の腺癌を含むことも多く，後述の印環細胞癌を合併することもある．鋸歯状腺癌は，腺腔が鋸歯状を呈することが特徴である．右側に好発し，女性に多いとされ

る 6）．取扱い規約では乳頭状腺癌もしくは管状腺癌に分類されるとされている．印環細胞癌は胃癌の印環細胞と同様の形態を示す 7）．腫瘍全体の 50％以上を印環細胞癌が占める場合に用いるとされ，取扱い規約における概念と差異はない．

文献

1） Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta, et al. Carcinoma of the colon and rectum. In: WHO Classification ofTumours of the Digestive System, 4th Ed, Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al (eds), IARC Press,Lyon, 2010: p134-136

2） Chirieac LR, Shen L, Catalano PJ, et al. Phenotype of microsatellite-stable colorectal carcinomas with CpGisland methylation. Am J Surg Pathol 2005; 29: 429-436（ケースコントロール）

3） Rüschoff J, Dietmaier W, Lüttges J, et al. Poorly differentiated colonic adenocarcinoma, medullary type:clinical, phenotypic, and molecular characteristics. Am J Pathol 1997; 150: 1815-1825（ケースコントロール）

4） Hisamori S, Nagayama S, Kita S, et al. Rapid progression of submucosal invasive micropapillary carcino-ma of the colon in progressive systemic sclerosis: report of a case. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 399-405（ケースシリーズ）

5） Kuroda N, Oonishi K, Ohara M, et al. Invasive micropapillary carcinoma of the colon: an immunohisto-chemical study. Med Mol Morphol 2007; 40: 226-230（ケースコントロール）

6） Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecularfeatures. Histopathology 2007; 50: 113-130

7） Greenson JK, Huang SC, Herron C, et al. Pathologic predictors of microsatellite instability in colorectalcancer. Am J Surg Pathol 2009; 33: 126-133（ケースコントロール）


表 2　WHOの大腸癌の組織分類Adenocarcinoma　　Cribriform comedo-type adenocarcinoma　　Medullary carcinoma　　Micropapillay carcinoma　　Mucinous adenocarcinoma　　Serrated adenocarcinoma　　Signet ring cell carcinomaAdenosquamous carcinomaSpindle cell carcinomaSquamous cell carcinomaUndiff entiated carcinoma



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解説

2010 年に出版されたWHOのテキストにおいて，新しい消化器内分泌細胞に対する腫瘍の分類が提案された 1）．神経内分泌細胞に由来する腫瘍は，神経内分泌腫瘍（neuroendocrine

tumor：NET）と神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma：NEC）に大きく分類される．その特徴を表1にあげる．この分類の特徴はNETを腫瘍の組織像と増殖能（分裂と ki-67 の陽性細胞率）の観点からNET

G1 とNET G2 に分類し，さらにNECとの違いを明瞭にしたうえで予後との関連性を明らかにしたことである 1）．従来用いられてきたカルチノイドは G1 に分類されることになるが 1），G2 が従来の分類のどこに該当するかは明瞭ではない．その意味で，WHO分類で G2 の存在を明らかにしたことに意義がある．しかしながら，WHOでも記載されているが，今回のWHO分類の


2010 年の WHO 分類で提唱されている内分泌腫瘍の組織分類は？

CQ 4-13 2010 年の WHO 分類で提唱されている内分泌腫瘍の組織分類は？


● 内分泌腫瘍は，神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor：NET）と神経内分泌癌（neu-roendocrine carcinoma：NEC）に大きく分類されている．NET は腫瘍の組織像と増殖能

（分裂像と ki-67 の陽性細胞率）の観点から NET G1 と NET G2 に分類した．

表 1　NETの 2010年WHO分類2010年WHO分類核分裂像数 ki-67 指数特徴神経内分泌腫瘍（NET）

NET G1

NET G2

＜ 2

2～20

≦ 2％

3～20％比較的均一な円形の核を

有し，リボン状，索状，管状，充実性の胞巣を形成する2ではまれに壊死を認めることもあ

るが，その大きさは小さい

ある（特にG1）神経内分泌癌（NEC）＞ 20 >20％

N/Cの大きい異型細胞で，未熟であるが，組織像は小細胞癌型，大細胞癌型で異なる

（WHO Classifi cation of Tumours of the Digestive System, 4th Ed, Bosman FT, et al (eds), IARC Press, Lyons, 2010）



— 74 —

NECの亜分類の有用性に関しては前腸系腫瘍（胃と膵臓）では明らかにされているが，後腸系ではその意義は明瞭に示されていない，ということに注意すべきである 1）．大腸においても今後本邦でWHO分類が積極的に用いられることになろうが，注意して用いるべきである．NECに関しては取扱い規約では，組織像の説明のみで，小細胞癌，大細胞癌の区別は行われ

ていない（大腸癌取扱い規約，第 8版，金原出版，2013 a）［検索期間外文献］）．しかし，注には小細胞癌についての記載がある．WHOと取扱い規約の間における組織学的な違いはないと思われる．NECも腺癌もしくは腺腫成分を含むことがあり（肛門部では扁平上皮癌を含むことがまれにある），その由来は腺形成性腫瘍と考えられている 1）．NET由来のNECは極めてまれとされている 1, 2）．最終的な診断は免疫染色に依存することも多い．WHOでは，chromogranin A，synap-tophysin，CD56 のなかで少なくとも 2つのマーカーが陽性になることが必要としている 1）．WHOでのもうひとつの大きな特徴としてmixed adenoendocrine cell carcinoma（MANEC）

の概念の導入がある 1）．規約においても注において adenoendocrine cell carcinomaとしてこの存在について記載されているが，分類のなかには独立して取り上げられていない（定義の記載もない）a）．MANECの定義は，腺癌と内分泌細胞癌のいずれかの比率が少なくとも 30％あることである 1）．この定義からも推測されるように，腺癌や腺腫部分を含めばすべてMANECに分類されるわけではない．WHOでもNECに腺腫や腺癌の合併がしばしばみられることが指摘されており，NECの由来が腺癌や腺腫由来であると述べている 1, 2）．WHOのテキストでも予後に関しては明らかにされていないとされているが 1），内分泌細胞癌の成分に予後は関連するので，MANECの予後も不良であることが想定される 1）．実際，早期癌の段階で肝転移を示した報告もある 3）．

文献

1） Klimstra DS, Arnold R, Capella C, et al.. Neuroendocrine neoplasms of the colon and rectum. In: WHOClassification of Tumours of the Digestive System, 4th Ed, Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al (eds),IARC Press, Lyon, 2010: p174-177

2） Shia J, Tang LH, Weiser MR, et al. Is nonsmall cell type high-grade neuroendocrine carcinoma of the tubu-lar gastrointestinal tract a distinct disease entity? Am J Surg Pathol 2008; 32: 719-731（横断）

3） Ubiali A, Benetti A, Papotti M, et al. Genetic alterations in poorly differentiated endocrine colon carcino-mas developing in tubulo-villous adenomas: a report of two cases. Virchows Arch 2001; 439: 776-781

（ケースシリーズ）


4．診　断　（2）病理診断



5．治療・取り扱い



— 76 —

解説

径 6mm以上の腫瘍性病変では，大きさ 5mm以下の病変と比較して，癌の頻度が高くなり，また形態学的に腺腫と癌との鑑別が困難であることがしばしばみられるため，内視鏡的摘除が強く推奨される 1, 2）．英国における検討から，径 6～10mmの病変における癌の相対危険率は径 5mm未満を 1と

すると，径 6～10mmで 7.2，径 11～20mmで 12.7，径 20mm＜で 14.6 であり，肉眼的に腺腫と癌との鑑別が困難な病変も多いため，径 6mm以上の大きさのポリープはすべて切除または焼灼すべきとの研究がみられる 1）．ポリペクトミー 1），EMR 3）や ESD 4）はメタアナリシスの結果からも大腸腫瘍に対する低侵襲治療として最良の治療法である 5, 6）．ただし，平坦陥凹型病変については，径 5mm以下でも隆起型病変と比較して癌の頻度が高

く，内視鏡的摘除が望ましい 3, 7）．

文献

1） Aldridge AJ, Simson JN. Histological assessment of colorectal adenomas by size: are polyps less than 10mm in size clinically important? Eur J Surg 2001; 167: 777-781（ケースシリーズ）

2） Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Large colorectal polyps: endoscopic management and rate ofmalignancy: does size matter? J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-354（ケースシリーズ）

3） Kudo S. Endoscopic mucosal resectionof flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy1993; 25: 455-461（ケースシリーズ）

4） Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility ofstandardization. Gastrointest Endosc 2007; 66: 100-107（ケースシリーズ）

5） Puli SR, Kakugawa Y, Gotoda T, et al. Meta-analysis and systematic review of colorectal endoscopicmucosal resection. World J Gastroenterol 2009; 15: 4273-4277（メタ）

6） Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, et al. Successful complete cure en-bloc resection of large nonpedunculated

Clinical Question 5-15．治療・取り扱い

内視鏡的摘除の適応となる大腸腺腫の大きさは？

CQ 5-1 内視鏡的摘除の適応となる大腸腺腫の大きさは？



● 径 6mm 以上の病変は，内視鏡的摘除の適応であり，実施することを提案する．

2（100％） C

● ただし，径 5mm 以下の病変でも平坦陥凹型腫瘍および癌との鑑別が困難な病変は摘除することを提案する．

2（100％） D



— 77 —

colonic polyps by endoscopic submucosal dissection: a meta-analysis and systematic review. Ann SurgOncol 2009; 16: 2147-2151（メタ）

7） Saitoh Y, Waxman I, West AB, et al. Prevalence and distinctive biological features of flat colorectal adeno-mas in a North American population. Gastroenterology 2001; 120: 1657-1665（コホート）



— 78 —

解説

径 5mm以下の微小病変のうち，内視鏡的に過形成性病変を疑う病変は，原則経過観察でよい（CQ 5-3 参照）．径 5mm以下の隆起型腺腫のうち，癌の所見を呈さない病変も原則経過観察が容認される．平坦陥凹型病変で腺腫や癌を疑う病変に対しては，内視鏡的摘除が望まれる．なお，癌の所見とは，①緊満所見（病変全体が張った感じ），②面状の陥凹，③粗糙所見（表面の光沢が消失してざらざらした所見），④広基性病変で立ち上がり正常粘膜，⑤Ⅴ型 pit patternであり，これらの所見の有無を確認するために，色素撒布や拡大内視鏡観察を併用する 1, 2）．微小病変に対する経過観察の方法については 3年に 1回程度の内視鏡検査が推奨される 3, 4）．径 5mm以下の微小病変は 2～3年間は観察しても大きさの増大や形態的変化がみられる病変

が少ないとのコホート研究がある 3）．また，微小病変における癌の頻度は欧米で 0.03～0.05％であり，ポリペクトミーの全偶発症は，大規模コホート研究によると，0.7％程度で，穿孔は 0.1％

（1,000 件に 1例）とされており，径 5mm以下の微小ポリープをすべて摘除することは健康人の不要なリスクを高め，社会に不要なコストを強いることになる，と報告されている 5, 6）．大腸腺腫摘除後の経過観察は，微小病変を含めて全病変摘除達成までは 1年おきに，微小病

変を含めて全病変摘除達成以降は 3年に 1回の全大腸内視鏡検査による経過観察を行うのが効率的との報告がある 4, 7）．

文献

1）斉藤裕輔，岩下明徳，工藤進英，ほか．大腸癌研究会「微小大腸病変の取り扱い」プロジェクト研究班結果報告　5mm以下の大腸微小病変の内視鏡治療指針．胃と腸 2009; 44: 1047-1051（コホート）

2） Tanaka S, Kaltenbach T, Chayama K, et al. High-magnification colonoscopy (with videos). GastrointestEndosc 2006; 64: 604-613


径 5mm以下の微小腺腫の取り扱いは？

CQ 5-2 径 5mm 以下の微小腺腫の取り扱いは？



● 隆起性病変は経過観察も容認される（経過観察を提案する）． 2（100％） C

● ただし，平坦陥凹型病変で，腫瘍および癌との鑑別が困難な病変は内視鏡的摘除を提案する．

2（100％） D



— 79 —

3）尾上耕治，山田浩己，宮崎貴浩，ほか．5mm以下の大腸微小ポリープ自然史に関する前向き研究．日本消化器がん検診学会雑誌 2008; 46: 729-734（コホート）

4）豊永敬之，西野晴夫，鈴木康元，ほか．大腸腺腫の内視鏡的摘除後の適正なサーベイランス法．Gastroen-terol Endosc 2009; 51: 1121-1128（コホート）

5） Gschwantler M, Kriwanek S, Langner E, et al. High-grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectaladenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient characteristics. Eur J Gastroen-terol Hepatol 2002; 14: 183-188（コホート）

6） Bretagne JF, Manfredi S, Piette C, et al. Yield of high-grade dysplasia based on polyp size detected atcolonoscopy: a series of 2295 examinations following a positive fecal occult blood test in a population-based study. Dis Colon Rectum 2010; 53: 339-345（コホート）

7） Togashi K, Shimura K, Konishi F, et al. Prospective observation of small adenomas in patients after col-orectal cancer surgery through magnification chromocolonoscopy. Dis Colon Rectum 2008; 51: 196-201

（コホート）



— 80 —

解説

直腸・S状結腸に高頻度に認められる径 5mm以下の白色扁平隆起を呈する典型的な過形成性ポリープは，将来の腺腫の発生との関連性はみられないとの報告がみられ 1, 2），放置してよい．米国のガイドラインでは過形成ポリープのみの場合，10 年に一度の大腸内視鏡検査でよいとしている．ただし，右側結腸に好発する径 10mm以上の大きさで，SSA/Pとの鑑別が困難な病変につい

ては，癌の頻度が 9.4％程度との報告もみられており 3），摘除することが望ましい．2つの計 1,800 例の大規模な Chemoprevention studyの結果から，初回検査で過形成性ポリー

プを認めた患者では有意に過形成が出現する危険性が高く（オッズ比 3.67，p＜0.001），同様に，初回検査で腺腫が発見された例では腺腫の再発危険性が高かった（オッズ比 2.08，p＜0.01）．一方，初回検査で過形成性ポリープを認めた例と腺腫発生との間に有意な相関はみられなかった．また腺腫出現例で過去の過形成性ポリープの有無との相関は認めなかったとの報告がみられている 1, 2）．過形成ポリープの存在で腺腫の，腺腫の存在で過形成性ポリープの発生を予知できないことから，2種のポリープは異なった生物学的振る舞いを示すことが推測されている 1, 2）．

ただし，過形成ポリープではすでに BRAF の遺伝子変異が認められ，直腸・S状結腸の過形成ポリープは近位側の悪性病変の存在を予測するとの報告があり，今後，過形成性ポリープとSSA/Pとの関連性についての検討が必要であるとされている 1, 2）．


過形成性ポリープの取り扱いは？

CQ 5-3 過形成性ポリープの取り扱いは？



● 直腸，S 状結腸に好発する径 5mm 以下の過形成性ポリープは放置することを提案する．

2（100％） D

● 右側結腸に好発する径 10mm 以上で，sessile serrated adeno-ma/polyp（SSA/P）との鑑別が困難な病変については内視鏡的摘除を提案する．

2（100％） D



— 81 —

文献

1） Bensen SP, Cole BF, Mott LA, et al. Colorectal hyperplastic polyps and risk of recurrence of adenomas andhyperplastic polyps: Polyps Prevention Study. Lancet 1999; 354: 1873-1874（コホート）

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3）長谷川　申，鶴田　修，河野弘志，ほか．大腸鋸歯状病変の内視鏡診断―通常内視鏡を中心に．胃と腸2011; 46: 394-404（横断）



— 82 —

解説

大腸鋸歯状病変には，sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P），traditional serrated adenoma（TSA），hyperplastic polyp（HP）が含まれる．SSAPは BRAF 遺伝子変異，CIMP（CpG island methylator

phenotype）を認め，MSI（microsatellite instability）陽性大腸癌の前駆病変と考えられている 1）．また，最近の研究では SSA/P由来の癌化率は 1.5～20％2）といわれ，SSA/Pに対しては積極

的に摘除すべきとする報告が多い 3）．一方，TSAは左側結腸・直腸に多くみられ発赤の目立つ隆起性病変で組織学的には腫瘍であり，SSA/Pと同様癌化のリスクを有する．したがって，SSA/P，TSAは治療の適応となる病変であり，TSAは通常の腺腫と同様径 5mm以上の病変を治療適応とし，SSA/Pでは，径 10mm以上の病変を治療の適応とするものが多い 4～6）．HPについては，SSA/Pや TSAの前駆病変の可能性はあるが，径 5mm以下の病変は治療の

適応とはされていない．

文献

1） Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology2010; 138: 2088-2100

2）吉森建一，鶴田　修，河野弘志，ほか．大腸 serrated polypの内視鏡所見―鋸歯状腺腫（serrated adeno-ma）の内視鏡的診断と治療．早期大腸癌 2006; 10: 291-296（ケースシリーズ）

3） De Jesus-Monge WE, Gonzalez-Keelan MC, Cruz-Correa M. Serrated adenomas. Curr Gastroenterol Rep2009; 11: 420-427（ケースシリーズ）

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6）浦岡俊夫，東　玲治，大原信哉，ほか．大腸鋸歯状病変の内視鏡診断―pit pattern所見を中心に．胃と腸2011; 46: 406-416（横断）


大腸鋸歯状病変に対する治療適応は？

CQ 5-4 大腸鋸歯状病変に対する治療適応は？



● 大腸鋸歯状病変には，sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P），traditional serrated adenoma（TSA），hyperplastic polyp

（HP）があり，前 2 者は癌化の可能性を有しており，治療を行うことを提案する．

2（100％） D



— 83 —

解説

LSTには granular type（LST-G）と non-granular type（LST-NG）があり，それぞれ顆粒均一型（homogenous type）と結節混在型（nodular mixed type），平坦隆起型（flat elevated type）と偽陥凹型（pseudodepressed type）に細分類される 1）．LST-G顆粒均一型は腺腫が多く SM浸潤率は極めて低く，LST-NG偽陥凹型は SM浸潤率が高いことが明らかとなっている 2, 3）．LST-G結節混在型は粗大結節部で SM浸潤率が高いため 4），同部位は一括切除が望ましい 5）．腺腫主体の LST-

G顆粒均一型は EMR分割切除が容認される 6）．LST-NG平坦隆起型は術前診断に応じて治療法を決定する．LST-NG偽陥凹型は多中心性に SM浸潤をきたすため一括切除が必要である 4, 5）．なお，実際の治療方針決定の際には LST亜分類だけではなく，拡大内視鏡・EUS所見を加えて総合的に決定することが重要である．

文献


2） Saito Y, Fujii T, Kondo H, et al. Endoscopic treatment for laterally spreading tumors in the colon.Endoscopy 2001; 33: 682-686（横断）

3） Nishiyama H, Isomoto H, Yamaguchi N, et al. Endoscopic submucosal dissection for laterally spreadingtumours of the colorectum in 200 consecutive cases. Surg Endosc 2010; 24: 2881-2887（横断）

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5） Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspec-tive, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008; 43: 641-651（横断）

6） Tanaka S, Haruma K, Oka S, et al. Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficiallyspreading colorectal neoplasms larger than 20mm. Gastrointest Endosc 2001; 54: 62-66（横断）


LST（laterally spreading tumor）の治療方針は？

CQ 5-5 LST（laterally spreading tumor）の治療方針は？



● LST-G は顆粒均一型と結節混在型，LST-NG は平坦隆起型と偽陥凹型に分類される．各亜分類別の組織学的悪性度は異なっているが，治療に際しては，この亜分類のみでなく，拡大内視鏡所見や必要に応じて EUS 所見を加えて治療法を選択する．

2（100％） C



— 84 —

解説

M癌に関してはこれまでリンパ転移例の報告はない．一方，SM浸潤癌の約 10％にはリンパ節転移がある 1, 2）．すなわち，早期大腸癌の内視鏡的治療適応病変は，M癌とリンパ節転移の可能性がほとんどない SM軽度浸潤癌である．内視鏡的摘除は摘除生検（excisional biopsy）としての側面もあるが，SM高度浸潤癌の内視鏡

的摘除では深部断端陽性になる危険性があり，適応を限定して行うべきである. なお，摘除標本の組織学的検索によって治療の根治性と外科的追加切除の必要性を正確に判定するために癌病変は一括切除が基本である（大腸癌治療ガイドライン a）［検索期間外文献］）．

文献

1） Coverlizza S, Risio M, Ferrari A, et al. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma: pathologicassessment of lymph node metastatic potenial. Cancer 1989; 64: 1937-1947（横断）

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【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．大腸癌治療ガイドライン―医師用　2014 年版（ガイドライン）


早期大腸癌に対する内視鏡的治療の適応は？

CQ 5-6 早期大腸癌に対する内視鏡的治療の適応は？



● リンパ節転移の可能性がほとんどなく一括切除できる病変である．なし C



— 85 —

解説

大腸 SM浸潤癌のリンパ節転移率は 6.8～17.0％であり 1～8）（大腸癌治療ガイドライン a），J Gas-

troenterol Hepatol 2012; 27: 1057-1062 b），Endoscopy 2012; 44: 590-595 c）［検索期間外文献］），SM浸潤癌の治療の原則はリンパ節郭清を伴う外科的切除である．SM浸潤癌のリンパ節転移リスク因子として，SM浸潤距離 1～6, a, b），低分化腺癌，粘液癌などの組織型 1, 3～6, a, b），簇出 7, a～c），脈管侵襲陽性 1～8, a～c）などが報告されている．内視鏡的摘除後に SM浸潤癌と診断された際には，上記の病理所見を参考にすることで不要な追加外科的切除を減少させることができる 1～3, 9, a）（Gastroen-

terology 2013; 144: 551-559 d）［検索期間外文献］）．ただし，上記のリンパ節転移リスク因子の存在は追加外科的切除の絶対適応ではなく（たとえば，1,000µm以深浸潤例のすべてが追加手術の適応になるわけではない），実地臨床においては，患者背景やその他のリンパ節転移リスクなどを総合的に判断し，患者背景と具体的な予測リンパ節転移率を十分に比較したうえで追加外科的切除の要否を決定する（図1）．

文献

1） Son HJ, Song SY, Lee WY, et al. Characteristics of early colorectal carcinoma with lymph node metastaticdisease. Hepatogastroenterology 2008; 55: 1293-1297（横断）

2） Kim JH, Cheon JH, Kim TI, et al. Effectiveness of radical surgery after incomplete endoscopic mucosalresection for early colorectal cancers: a clinical study investigating risk factors of residual cancer. Dig DisSci 2008; 53: 2941-2946（横断）

3） Tanaka S, Yokota T, Saito D, et al. Clinicopathologic features of early rectal carcinoma and indications forendoscopic treatment. Dis Colon Rectum 1995; 38: 959-963（横断）

4） Tanaka S, Haruma K, Oh-E H, et al. Conditions of curability after endoscopic resection for colorectal carci-


早期大腸癌内視鏡的摘除後に外科的切除を考慮しなければならない病理所見は？

CQ 5-7 早期大腸癌内視鏡的摘除後に外科的切除を考慮しなければならない病理所見は？



● 内視鏡的摘除標本で，垂直断端陽性のときは外科的切除が望ましい．また，①SM 浸潤距離 1,000μm 以上，②脈管侵襲陽性，③低分化腺癌，印環細胞癌，粘液癌，④浸潤先進部の簇出（bud-ding）Grade 2/3 を認めた場合には，外科的切除を考慮する．

なし C



— 86 —


noma with submucosally massive invasion. Oncol Rep 2000; 7: 783-788（横断）5） Oka S, Tanaka S, Kanao H, et al. Mid-term prognosis after endoscopic resection for submucosal colorectal

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6） Okabe S, Arai T, Maruyama S, et al. A clinicopathological investigation on superficial early invasive carci-nomas of the colon and rectum. Surg Today 1998; 28: 687-695（横断）

7） Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectalcarcinoma. Gastroenterology 2004; 127: 385-394（横断）

8） Meining A, von Delius S, Eames TM, et al. Risk factors for unfavorable outcomes after endoscopic removalof submucosal invasive colorectal tumors. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 590-594（横断）

9）依田雄介，池松弘朗，松田尚久，ほか．大腸癌治療ガイドライン 2005/2009 の妥当性．胃と腸 2011; 46:1442-1448（横断）

【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．大腸癌治療ガイドライン―医師用　2014 年版（ガイドライン）b） Nakadoi K, Tanaka S, Kanao H, et al. Management of T1 colorectal carcinoma with special reference to cri-

teria for curative endoscopic resection. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 1057-1062（横断）c） Suh JH, Han KS, Kim BC, et al. Predictors for lymph node metastasis in T1 colorectal cancer. Endoscopy

2012; 44: 590-595（横断）d） Ikematsu H, Yoda Y, Matsuda T, et al. Long-term outcomes after resection for submucosal invasive col-

orectal cancers. Gastroenterology 2013; 144: 551-559（コホート）

図 1 内視鏡的摘除後の pT1（pSM）癌の治療方針（文献 aより）

経過観察

簇出　G1

脈管侵襲陰性

浸潤度＜1,000μm

乳頭腺癌管状腺癌

郭清を伴う腸切除を考慮する

低分化腺癌印環細胞癌粘液癌

浸潤度≧1,000μm

脈管侵襲陽性

簇出　G2/3

垂直断端陰性

郭清を伴う腸切除

垂直断端陽性



— 87 —

解説

術前に癌と診断，あるいは癌が疑われる病変は, 摘除標本の緻密な組織学的検索のために一括切除が原則である．スネアで確実に一括切除できる大腸腫瘍の大きさは径 20mm程度までであるため，径 20mm以上の明らかな腺腫性病変，あるいは術前診断で粘膜内癌と確信できる病変はスネアによる分割切除も容認される（大腸癌治療ガイドライン a）［検索期間外文献］）．ただし，一般的に分割切除では不完全切除率が高く，局所遺残再発率が高いことに留意する 1～7）（J Gas-

troenterol Hepatol 2012; 27: 734-740 b）［検索期間外文献］）．また，腺腫主体の病変であっても癌成分を有することがあるため，術前に拡大内視鏡検査を行い，癌を疑う部分は一括切除が必要である 6）．局所遺残再発病変のほとんどは粘膜内病変であり，追加内視鏡的治療で根治可能である 1, 4, b, c）．なお，ESDを用いると大きさに関係なく病変の一括摘除が可能であるが，技術的難易度が高いため術者の技量を考慮して施行することが重要である．

文献

1） Tamura S, Nakajo K, Yokoyama Y, et al. Evaluation of endoscopic mucosal resection for laterally spread-ing rectal tumors. Endoscopy 2004; 36: 306-312（横断）

2） Tanaka S, Haruma K, Oka S, et al. Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficiallyspreading colorectal neoplasms larger than 20mm. Gastrointest Endosc 2001; 54: 62-66（横断）

3） Luigiano C, Consolo P, Scaffidi MG, et al. Endoscopic mucosal resection for large and giant sessile and flatcolorectal polyps: a single-center experience with long-term follow-up. Endoscopy 2009; 41: 829-835（横断）

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6） Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future per-


分割内視鏡的粘膜切除術（EMR）が容認される大腸腫瘍とは？

CQ 5-8 分割内視鏡的粘膜切除術（EMR）が容認される大腸腫瘍とは？



● 術前診断で腺腫または粘膜内癌と確信できれば分割切除を行ってもよい．ただし, 一般的に分割切除では不完全切除率が高く，局所遺残再発率が高いことに留意する．

2（100％） C



— 88 —


spective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008; 43: 641-6517） Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus

endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection. Surg Endosc2010; 24: 343-352（横断）

【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．大腸癌治療ガイドライン―医師用　2014 年版（ガイドライン）b） Terasaki M, Tanaka S, Oka S, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic

mucosal resection for laterally spreading tumors larger than 20mm. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 734-740（横断）

c） Tanaka S, Terasaki M, Hayashi N, et al. Warning for unprincipled colorectal endoscopic submucosal dis-section: accurate diagnosis and reasonable treatment strategy. Dig Endosc 2013; 25: 107-116



— 89 —

解説

大腸 ESD標準化検討部会（案）によると 1），大腸 ESDの適応病変は，スネアによる一括切除が困難な，①LST-NG（特に pseudodepressed type），ⅤI型 pit patternを呈する病変，SM軽度浸潤癌，大きな陥凹型腫瘍，癌を疑う大きな隆起性病変，②粘膜下層に線維化を伴う粘膜内腫瘍，③潰瘍性大腸炎などの慢性炎症性疾患を背景とした sporadicな局在腫瘍，④内視鏡的切除後の局所遺残粘膜内癌，と記載されている．なお，④に関して大腸腫瘍遺残再発病変に対する ESD

の治癒切除率は 83～88％と報告されている 2, 3）．本邦では，2012 年 4 月に大腸 ESDが径 2～5 cm未満の早期大腸悪性腫瘍に対して保険適用が

認可された．なお，日本消化器内視鏡学会における大腸 ESD先進医療コホート研究の結果より，径 5 cm以上の大腸 ESDの治療成績は径 5 cm未満と同様に有効かつ安全であることが明らかとなり，現在径 5 cm以上の大腸 ESDに関しても保険適用拡大を申請中である．

文献

1） Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future per-spective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008; 43: 641-651

2） Hurlstone DP, Shorthouse AJ, Brown SR, et al. Salvage endoscopic submucosal dissection for residual orlocal recurrent intraepithelial neoplasia in the colorectum: a prospective analysis. Colorectal Dis 2008; 10:891-897（コホート）

3） Kuroki Y, Hoteya S, Mitani T, et al. Endoscopic submucosal dissection for residual/locally recurrentlesions after endoscopic therapy for colorectal tumors. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1747-1753（横断）


内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の適応は？

CQ 5-9 内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の適応は？



● ①早期癌あるいは早期癌の可能性が高く，摘除後標本の詳細な病理組織学的検索が必要であるが，スネアによる一括切除が困難な病変，②粘膜下層に線維化を伴う粘膜内腫瘍，③慢性炎症を背景とした sporadic な粘膜内腫瘍，④内視鏡的切除後の局所遺残粘膜内癌，である．

なし C



— 90 —

解説

ポリペクトミー，EMR可能な病変であれば，生検後の結果をみてポリープ切除を行うことは患者の負担も増し医療経済の面からも推奨できない．しかし，SM癌が疑われる病変では生検後病変の性質を知ったうえで治療方針を決定することは容認される．また，表面型腫瘍などでEMRや ESDの治療適応となる病変では，治療前に生検を行うと粘膜下層に線維化が生じ 1），内視鏡的治療の妨げとなることも留意すべきである．以上より，内視鏡的摘除術が可能な病変か否かを通常観察や拡大観察などで見極めることが

重要である．

文献

1）Dirschmid K, Kiesler J, Mathis G, et al. Epithelial misplacement after biopsy of colorectal adenomas. Am JSurg Pathol 1993; 17: 1262-1265（ケースシリーズ）


大腸腫瘍の治療方針決定に生検は必須か？

CQ 5-10 大腸腫瘍の治療方針決定に生検は必須か？



● 病変の性質によっては，生検を行わずに治療方針を決定してもよい（決定することを提案する）．

2（100％） C



— 91 —

解説

ポリペクトミーの禁忌となるのは，身体的な要因として，出血傾向があり，出血のコントロールが困難と予想される場合である．また，全身状態が悪い場合や患者の協力（同意）が得られない場合も禁忌となる（消化器内視鏡ハンドブック，2012: p347-355 a）［検索期間外文献］）．病変側の問題として，穿孔のリスクの高い病変（憩室の反転）1），大きくスネアがかけられない

ような病変，粘膜下腫瘍，non-lifting sign陽性の病変 2），SM 深部浸潤が疑われる病変では治療の目的が達成できないので禁忌である．また，抗凝固薬や抗血小板薬を使用中の患者では，抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診

療ガイドライン（Gastroenterol Endosc 2012; 54: 2075-2102 b）［検索期間外文献］）に準じて施行することが推奨される．すなわち，アスピリン服用者では，血栓症高危険群では休薬なしで施行．血栓症低危険群では 3～5日休薬して行う．チエノピリジン服用者では，血栓症高危険群ではアスピリン，シロスタゾール置換し施行．血栓症低危険群では 5～7日休薬後施行．チエノピリジン以外の抗血小板薬服用者では 1日休薬して施行．抗凝固薬服用者ではヘパリン置換後ポリペクトミーを施行するなどの指針が抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドラインによって示されている b）．

文献

1）藤木茂篤，河原祥朗．胃・大腸ポリペクトミーの禁忌は? 成人病と生活習慣病 2003; 32: 974-9752） Ishiguro A, Uno Y, Ishiguro Y, et al. Correlation of lifting versus non-lifting and microscopic depth of

invasion in early colorectal cancer. Gastrointest Endosc 1999; 50: 329-333（ケースコントロール）

【検索期間外文献】a）樫田博史，山野㤗穂，田村　智．ホットバイオプシー，ポリペクトミー，EMR，EPMR．消化器内視鏡ハ

ンドブック，日本消化器内視鏡学会（監修），2012: p347-355b）藤本一眞，藤城光弘，加藤元嗣，ほか．抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン．Gas-

troenterol Endosc 2012; 54: 2075-2102（ガイドライン）


ポリペクトミーの禁忌は？

CQ 5-11 ポリペクトミーの禁忌は？



● 出血傾向，穿孔のリスクの高い病変，SM 高度浸潤癌が疑われる病変，同意が得られない場合などではポリペクトミーを行うべきではない．なお，抗血栓薬服用者は『抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン』に準じて施行することを推奨する．

1（100％） C



— 92 —

解説

ポリペクトミー後の出血（後出血）は，内視鏡的治療後にHb値 2g/dL以上の低下あるいは血便をきたしたものと定義されている 1）．病変の大きさや部位，摘除方法などによって頻度は異なる 2）．自然止血する場合もあるが，動脈性出血の場合には，ショックをきたすなど循環動態に影響

を与える．内視鏡による止血が困難で輸血や手術が必要となることもある 3）ので，後出血が発生した場合には慎重に対応する必要がある．後出血は切除後 3日までの間に発生することが多いが，7日以降発生するものもある 4）．

治療前に十分インフォームドコンセントを行っておく必要がある．また，時間外や夜間に発生した場合の連絡先を伝えておくことが重要である．特に時間外の対応には注意を要する．すなわち，電話対応だけではなく，診察を行い，緊急内視鏡検査の必要性を判断することが重要である．適正な対応は，トラブルを未然に防ぐ意味でも重要である．

診察では，直腸診が有用で，直腸内の血液の状態を把握し，鮮血であれば緊急内視鏡検査の適応である．出血後時間をおいて検査を行うと腸管内の血液が凝固し観察が困難となるので出血後は速やかに内視鏡検査を行う．緊急内視鏡検査時は腸管内の洗浄が必要となるので，その準備や止血器具などをあらかじめ準備したうえで施行する．また，ポリープを摘除した部位を把握したうえで検査を行うことも，速やかに出血部を同定するのに重要である．なお，頻度は高くないと思われるが，後出血でショック，プレショックの状態に陥っている場合は，ショックの治療を優先し循環動態を安定させてから緊急内視鏡検査を行う．その際，再出血や再ショックなどに備え緊急対応策を周到に準備しておくことが必要である．


ポリペクトミー後出血に対する緊急内視鏡検査の適応と注意点は？

CQ 5-12 ポリペクトミー後出血に対する緊急内視鏡検査の適応と注意点は？



● 輸血や手術を要するような大量出血例もあるので，出血の状況（大量の血便，短時間内の頻回血便）や全身状態を考慮して適応や検査時期を決定することを推奨する．

1（100％） D



— 93 —

文献

1） Tajiri H, Kitano S. Complication associated with endoscopic mucosal resection: definition of bleeding thatcan be viewed as accidental. Dig Endosc 2004; 16: S134-S136（横断）

2） Complication associated with endoscopic mucosal resection: definition of bleeding that can be viewed asaccidental. Dig Endosc 2008; 20: 913-918（横断）

3） Matsukawa M, Fujimori M, Kouda T, et al. Incidence and management of hemorrhage after endoscopicremoval of colorectal lesions. Showa Univ J Med Sci 2000; 12: 253-258（横断）

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6．治療の実際



— 96 —

Clinical Question 6-16．治療の実際

大腸癌に対する chemoprevention は可能か？

解説

1）非大腸腺腫症患者を対象とした試験結果非大腸腺腫症患者を対象とした臨床試験の結果を示す．セレコキシブ 400mg/dayとプラセボ

とのランダム化比較試験では，3年後の腺腫陽性率がセレコキシブ群 33.6％，プラセボ群 49.3％であり，腺腫発生が有意に抑制された［RR 0.64（95％CI 0.56～0.75，p＜0.001）］1）．また，腺腫サイズもセレコキシブ群で有意に低値であった（p＝0.005）1）．心血管イベントはセレコキシブ群2.5％，プラセボ群 1.9％で有意差なし［RR 1.30（95％CI 0.65～2.62）］1）．また，アスピリンとプラセボの比較試験のメタアナリシスでは，アスピリン投与群で腺腫発生率が有意に低かった［RR

0.836（95％CI 0.706～0.965）］2）．炭酸カルシウム（1,200mg/day）とプラセボとの 4年間の比較試験では，腺腫発生率に有意差がなかった［RR 0.89（95％CI 0.77～1.03）］3）．ただし，腺管絨毛腺腫，絨毛腺腫，高度異型，ないし浸潤癌の発生は炭酸カルシウム投与で有意に低下した［RR 0.65（95％CI 0.46～0.93）］3）．葉酸とプラセボを比較した臨床試験のメタアナリシスでは，腺腫発生抑制［RR 0.98（95％CI 0.82～1.17）］と腺腫再発抑制効果はみられなかった 4）．抗ヒスタミン受容体拮抗薬とプラセボの比較試験のメタアナリシスでは，ヒスタミン受容体（H）1 拮抗薬［RR 1.10（95％CI 0.97～1.25）］，H2 受容体拮抗薬［RR 0.90（95％CI 0.77～1.06）］のいずれも腺腫再発抑制効果はなかった 5）．なお，3～5年ごとの内視鏡検査と予防的セレコキシブ投与の費用対効果をみた試験では，セレコキシブ投与が費用対効果に劣り，高リスク群で積極的に行うべきではないとされる 6）．

2）非大腸切除の大腸腺腫症患者を対象とした試験結果非大腸切除の大腸腺腫症患者を対象としたセレコキシブとプラセボのランダム化比較試験で

CQ 6-1 大腸癌に対する chemoprevention は可能か？



● 大腸癌発生を抑制することが証明された化学予防（chemopreven-tion）薬はない．なし −

● 一般人において，セレコキシブやアスピリンは大腸腺腫の再発抑制効果を有し，カルシウム製剤は腺腫増大抑制効果を示す．なし −

● 大腸腺腫症ではスリンダク，セレコキシブ，EPA-FFA の短期投与で腺腫の数や大きさを抑制する．なし B



— 97 —

は，セレコキシブ 400mg群で腺腫数が 28％低下し（p＝0.003），大きさも 30.7％退縮（p＝0.001）したが，セレコキシブ 100mgとプラセボでは腺腫数，大きさともに有意な変化はなかった 7）．何らかの非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）とプラセボを比較した臨床研究のメタアナリシスでは，腺腫数の減少率がNSAIDsで 11.9～44％であり，プラセボの 4.5～10％よりも有意に減少した［RR 0.77（95％CI 0.61～0.96）］8）．FAP患者の残存直腸の腺腫に対する eicosapentaenoic

acid in the free fatty acid form（EPA-FFA）の効果を検討したランダム化比較試験では，EPA-FFA

でプラセボ群と比較して腺腫数で 22.4％（5.1～39.6％，p＝0.012），サイズで 29.8％（3.6～56.1％，p＝0.027）と有意に腺腫が退縮した 9）．以上の臨床研究は，いずれも腺腫予防効果を示したものであり，大腸癌の発生予防効果を示

した報告はない．

文献

1） Arber N, Eagle CJ, Spicak J, et al. Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl JMed 2006; 355: 885-895（ランダム）

2） Gao F, Liao C, Liu L, et al. The effect of aspirin in the recurrence of colorectal adenomas: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. Colorectal Dis 2009; 11: 893-901（メタ）

3） Wallace K, Baron JA, Cole BF, et al. Effect of calcium supplementation on the risk of large bowel polyps. JNatl Cancer Inst 2004; 96: 921-925（ランダム）

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9） West NJ, Clark SK, Phillips RK, et al. Eicosapentaenoic acid reduces rectal polyp number and size in famil-ial adenomatous polyposis. Gut 2010; 59: 918-925（ランダム）



— 98 —

解説

内視鏡的治療法の選択は腫瘍の形態や腫瘍径を考慮して決定する．有茎性，亜有茎性ポリープに対しては，ポリペクトミーの適応である．EMRは癌を疑う無茎性あるいは亜有茎性病変や表面型病変がよい適応であり 1）（Endoscopy 1973; 5: 38-40 a）［検索期間外文献］），正常粘膜も含めた完全切除が望ましい病変である．ESDは大きさにかかわらず一括切除可能な手技である 2～5）

（Surg Endosc 2013; 27: 3262-3270 b）［検索期間外文献］）．ESDの適応は一括切除が必要だが EMR

では困難な病変である 5）．特に陥凹型や LST-NG偽陥凹型は SM浸潤率が高いため 4, 6），確実な一括切除が必要である．一方，LST-G顆粒均一型は SM浸潤率が低いため分割 EMRが容認される 5）．また，SM癌が疑われる病変は，ポリペクトミーよりも EMRまたは ESDが望ましい．

文献

1） Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy1993; 25: 455-461（ケースシリーズ）

2） Kobayashi N, Saito Y, Uraoka T, et al. Treatment strategy for laterally spreading tumors in Japan: beforeand after the introduction of endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 1387-1392（横断）

3） Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility ofstandardization. Gastrointest Endosc 2007; 66: 100-107（横断）

4） Saito Y, Fujii T, Kondo H, et al. Endoscopic treatment for laterally spreading tumors in the colon.Endoscopy 2001; 33: 682-686（横断）

5） Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future per-spective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008; 43: 641-651

6） Nishiyama H, Isomoto H, Yamaguchi N, et al. Endoscopic submucosal dissection for laterally spreading


ポリペクトミー，内視鏡的粘膜切除術（EMR），内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の使い分けは？

CQ 6-2 ポリペクトミー，内視鏡的粘膜切除術（EMR），内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の使い分けは？



● ポリペクトミーは有茎性/亜有茎性ポリープが，EMR は無茎性あるいは表面型病変がよい適応であり，実施することを提案する．ESD は一括切除が必要だが EMR で一括切除困難な病変が適応であり，実施することを提案する．

2（100％） C



— 99 —

tumours of the colorectum in 200 consecutive cases. Surg Endosc 2010; 24: 2881-2887（横断）

【検索期間外文献】a） Deyhle P, et al. A method for endoscopic electroresection of sessile colonic polyps. Endoscopy 1973; 5: 38-

40（ケースシリーズ）b） Nakajima T, Saito Y, Tanaka S, et al. Current status of endoscopic resection strategy for large, early col-

orectal neoplasia in Japan. Surg Endosc 2013; 27: 3262-3270（コホート）



— 100 —

解説

病変を一括で内視鏡的粘膜切除術（EMR）できそうな場合には，粘膜下局注液として生理食塩水を用いることが多い．ただし，病変の性状や術者の技量により，病変の切除に時間がかかりそうな場合や病変を一括切除できずに分割 EMRになりそうな場合，または ESDを行う場合には粘膜下局注液として隆起保持性の高いヒアルロン酸製剤を用いる 1）（消化器内視鏡ハンドブック，2012: p347-355 a）［検索期間外文献］）．また，海外の論文ではエピネフリンを加えた 50％ブドウ糖液の局注やブドウ糖液の局注が推奨されている 2～5）が，高張ブドウ糖液の局注には組織傷害性を認め病理診断に支障をきたすとの報告 6）があるので，使用には注意が必要である．

文献

1）樫田博史，林　武雄，細谷寿久，ほか．局注のポイント―局注液の選択・局注のコツ．消化器内視鏡 2009;21: 1411-1419

2） Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Endoscopic mucosal resection of large sessile colorectalpolyps with submucosal injection of hypertonic 50 percent dextrose-epinephrine solution. Dis Colon Rec-tum 2006; 49: 1384-1392（ケースシリーズ）

3） Sato T. A novel method of endoscopic mucosal resection assisted by submucosal injection of autologousblood (blood patch EMR). Dis Colon Rectum 2006; 49: 1636-1641（ケースシリーズ）

4） Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. A comparative study of 50％ dextrose and normal salinesolution on their ability to create submucosal fluid cushions for endoscopic resection of sessile rectosig-moid polyps. Gastrointest Endosc 2008; 68: 692-698（ランダム）

5） Hurlstone DP, Fu KI, Brown SR, et al. EMR using dextrose solution versus sodium hyaluronate for col-orectal Paris type I and 0-� lesions: a randomized endoscopist-blinded study. Endoscopy 2008; 40: 110-114

（ランダム）6）女屋純一，吉岡敬二，随念亮至，ほか．内視鏡的粘膜下層剥離術に用いる粘膜下注入材としてのヒアルロ

ン酸ナトリウムの有用性と基礎的研究．消化器内視鏡 2008; 20: 242-248（横断）

【検索期間外文献】a）日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会（編）．ホットバイオプシー，ポリペクトミー，EMR，EPMR．消化

器内視鏡ハンドブック，2012: p347-355


内視鏡的粘膜切除術（EMR）における粘膜下局注液の選択は？

CQ 6-3 内視鏡的粘膜切除術（EMR）における粘膜下局注液の選択は？



● 病変の性状に応じて，生理食塩水，ヒアルロン酸製剤などを使い分けることを提案する．

2（100％） D



— 101 —

解説

内視鏡的治療後のクリッピングについては，クリッピングにより出血や他の合併症を認めなかったとする報告 1, 2）や抗血栓薬の長期服用例であっても安全にポリペクトミーを実施できたとする報告 3）があるが，いずれもエビデンスレベルの低いものである．一方，クリップ実施群と非実施群で出血率に差があるかをみた比較的質の高い研究では両群間に有意差はなかったと報告 4）している．

このように，内視鏡的治療後のクリッピングの穿孔や後出血の予防に対する有効性については評価が交錯しており，現時点ではその有効性は確立されていない．ただし，内視鏡的治療後に出血を認めた場合や内視鏡的治療部に露出血管を認めた場合はその限りではない 5）．

文献

1）石川尚之，志村和政，竹内英津子，ほか．大腸ポリープ摘除後の出血例の検討．Progress of DigestiveEndoscopy 2003; 63: 46-50（ケースコントロール）

2） Friedland S, Soetikno R. Colonoscopy with polypectomy in anticoagulated patients. Gastrointest Endosc2006; 64: 98-100（ケースシリーズ）

3） Luigiano C, Ferrara F, Ghersi S, et al. Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps:technical aspects and outcome. Dig Dis Sci 2010; 55: 1726-1731（ケースシリーズ）

4） Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleedingafter colonoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc 2003; 57: 691-694（ランダム）

5）柴田喜明，瀬尾継彦，三井啓吾，ほか．内視鏡的大腸ポリープ切除術後クリッピング症例の検討．日本大腸検査学会雑誌 2001; 18: 356-357（ケースシリーズ）


内視鏡的治療後のクリッピングは穿孔や後出血の予防に有効か？

CQ 6-4 内視鏡的治療後のクリッピングは穿孔や後出血の予防に有効か？



● 内視鏡的治療後のクリッピングについては，穿孔防止・出血防止のいずれにおいても有効性は確立されていない．なし D



— 102 —

解説

表1，表2は「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」に掲載されているフローチャートであるが，基礎疾患および服用中の抗血小板薬，抗凝固薬の種類によっては服用中止により重篤な合併症を引き起こす可能性があるため，抗血小板薬，抗凝固薬を服用している患者に大腸内視鏡検査のみを行う場合，休薬はしない．しかし，治療も行う場合は事前に処方医に休薬の可否について相談する．また，患者本人にも抗血小板薬，抗凝固薬服用者に治療を行った場合の不利益について十分に説明する（Gastroenterol Endosc 2012; 54: 2075-2102 a）［検索期間外文献］）．


抗血栓薬服用者における内視鏡検査・治療時の対応は？

CQ 6-5 抗血栓薬服用者における内視鏡検査・治療時の対応は？



● 大腸内視鏡検査（生検を含む）のみの場合，抗血栓薬が単剤の場合は休薬不要（観察のみ），休薬不要可能（生検時）．多剤併用の場合は慎重に行う．また，内視鏡的治療を行う場合，事前に処方医と休薬の可否に関して相談するとともに，患者本人にも利益･不利益を十分に説明した上で，明確な同意がある時のみに実施する．なお，

『抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン』に準じて施行することを提案する．

1（100％） D

表 1　抗血小板薬・抗凝固薬の休薬：単独投与の場合内視鏡検査

単独投与観察生検出血低危険度出血高危険度

アスピリン ◎ ○ ○ ○ /3～ 5日休薬チエノピリジン ◎ ○ ○ ASA，CLZ置換 /5～ 7日休薬チエノピリジン以外の抗血小板薬 ◎ ○ ○ 1日休薬

ワルファリン ◎ ○治療域 ○治療域ヘパリン置換ダビガトラン ◎ ○ ○ ヘパリン置換

投薬の変更は内視鏡に伴う一時的なものにとどめる．◎：休薬不要，○：休薬不要で可能，/：または，ASA：アスピリン，CLZ：シロスタゾール



— 103 —

文献

【検索期間外文献】a）藤本一眞，藤城光弘，加藤元嗣，ほか．抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン．Gas-

troenterol Endosc 2012; 54: 2075-2102（ガイドライン）

表2　抗血小板薬・抗凝固薬の休薬：多剤併用の場合アスピリンチエノピリジンチエノピリジン

以外の抗血小板薬ワルファリン，ダビガトラン

2剤併用 ○ /CLZ置換 5～7日休薬○ /CLZ置換 1日休薬○ /CLZ置換ヘパリン置換

ASA/CLZ置換 1日休薬ASA/CLZ置換ヘパリン置換

CLZ置換 /1日休薬ヘパリン置換3剤併用 ○ /CLZ置換 5～7日休薬ヘパリン置換

○ /CLZ置換 1日休薬ヘパリン置換ASA/CLZ置換 1日休薬ヘパリン置換

生検・低危険度の内視鏡：症例に応じて慎重に対応する．出血高危険度の内視鏡：休薬が可能となるまでは延期が望ましい．投薬の変更は内視鏡に伴う一時的なものにとどめる．○：休薬不要，/：または，ASA：アスピリン，CLZ：シロスタゾール



— 104 —

解説

心臓ペースメーカー植込み患者に対する内視鏡的治療（ポリペクトミー）は，穿孔や出血などの合併症を引き起こす危険性は高くなく安全に実施することが可能である．また，内視鏡的治療（ポリペクトミー）が心臓ペースメーカーの機能に障害を与えることもない 1）．なお，心臓ペースメーカー植込み患者の内視鏡的治療（ポリペクトミー）において安全とされ

てきたバイポーラースネアには耐久性や価格に問題があること，また最近の植込み型（体内式）心臓ペースメーカーであればモノポーラースネアであっても安全に内視鏡的治療（ポリペクトミー）を実施できる 1）ことなどから，モノポーラースネアで心臓ペースメーカー植込み患者の内視鏡的治療（ポリペクトミー）を行う機会が増えてきている．ただ，心臓ペースメーカーの型式によってはバイポーラースネアを使用したほうがよい場合

があるため，事前に心臓ペースメーカーの型式と内視鏡的治療（ポリペクトミー）実施の可否について確認しておくことが必要である．また，さらに安全を期すのであれば，心臓ペースメーカーに精通した者を同席させたうえで内視鏡的治療（ポリペクトミー）を行うのがよい．

文献

1） Tanigawa K, Yamashita S, Maeda Y, et al. Endoscopic polypectomy for pacemaker patients. Chin Med J1995; 108: 579-581（ケースシリーズ）


心臓ペースメーカー植込み患者に対する内視鏡的治療時の注意点は？

CQ 6-6 心臓ペースメーカー植込み患者に対する内視鏡的治療時の注意点は？



● モノポーラースネア使用時は事前に安全性の確認を行うことを推奨する．なお，バイポーラースネアの場合はその限りではない．

1（100％） D

● 事前にペースメーカーのポリペクトミー時における安全性が確認できれば，バイポーラースネアのみでなく，モノポーラースネアであってもポリペクトミーを行うことを推奨する．

1（100％） D



— 105 —

解説

大腸ポリープに対する内視鏡的治療には，ESD，EMR，ポリペクトミーなどが含まれるが，内視鏡的治療を行う際には腸管の前処置から前投薬の投与そして内視鏡の挿入に内視鏡的治療といった患者に負担を強いることが続くため，基礎疾患のない患者でも治療中にバイタルサインに変化が生じることがある．そこで，基礎疾患を有する患者に内視鏡的治療を行う場合は，まず基礎疾患の病態を十分把握したうえでその治療が本当に必要なものであるかを吟味し，患者にとって利益が不利益を大きく上回る治療のみを実施するように心がけることが重要である（消化器内視鏡ハンドブック，2012: p347-355 a）［検索期間外文献］）．また，バイタルサインが低下している場合には，あらかじめバイタルサインを改善させてから治療に臨むようにする（消化器内視鏡ハンドブック，2012: p58-63 b）［検索期間外文献］）．そして，治療を行っている最中は患者が深刻な状態に陥らないようにバイタルサインの変化を注意深く観察するとともに，患者の状態によっては内視鏡的治療を中止する勇気が求められることもある．

文献

【検索期間外文献】a）日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会（編）．ホットバイオプシー，ポリペクトミー，EMR，EPMR．消化

器内視鏡ハンドブック，2012: p347-355b）日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会（編）．循環器胴体を含む全身管理．消化器内視鏡ハンドブック，

2012: p58-63


基礎疾患（呼吸器，循環器系）を有する患者に対する内視鏡的治療時の注意点は？

CQ 6-7 基礎疾患（呼吸器，循環器系）を有する患者に対する内視鏡的治療時の注意点は？



● 基礎疾患の病態を把握したうえで治療による利益と不利益を考慮して施行するかどうかを決定する．なし D



— 106 —

解説

術後合併症を腹腔鏡下手術と開腹手術で比較した RCTなどの比較検討では，腹腔鏡下手術の短期成績の優越性，また，長期成績の非劣性が報告されている．しかし，これらの試験では，横行結腸癌・直腸癌症例は除外されていた 1～6）．また，腹腔鏡下横行結腸切除術は他の腹腔鏡下結腸切除術に比較して，手術時間が長いとの報告もあり 7），D1 郭清は他の部位と同程度の難度であるが，D3 郭清は難度が高いと考えられる．しかし近年は，腹腔鏡下手術症例数の多い施設からの報告に限られるものの，横行結腸癌に対

する腹腔鏡下手術は，出血量や術後の食事開始期間・入院日数の点において開腹手術よりも優位性があるとの報告がなされている 8）（Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21: 415-418 a）

［検索期間外文献］）．また，横行結腸癌と他の部位の腹腔鏡下結腸切除との比較でも，開腹移行率や術中出血量，入院期間において同等であるとの報告が認められる 8）．

文献

1） Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomyfor treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2224-2229（メタ）

2） Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic versus opencolectomy for advanced colorectal cancer. Surg Endosc 2003; 17: 636-640（メタ）

3） Senagore AJ, Delaney CP, Brady KM, et al. Standardized approach to laparoscopic right colectomy: out-comes in 70 consecutive cases. J Am Coll Surg 2004; 199: 676-679（ケースシリーズ）

4） Anonymous. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl JMed 2004; 350: 2050-2059（メタ）

5） Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assistedcolectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 2002; 287: 321-328（メタ）

6） Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6: 477-484（メタ）


大腸のなかで腹腔鏡下手術を行いやすい部位と行いにくい部位はどこか？

CQ 6-8 大腸のなかで腹腔鏡下手術を行いやすい部位と行いにくい部位はどこ



● 技術的難易度が低い部位として回盲部・上行結腸・S 状結腸があげられ，技術的難易度が高い部位として横行結腸・直腸があげられる．

なし C



— 107 —

7） Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC. Are transverse colon cancers suitable for laparoscopic resection?Surg Endosc 2007; 21: 396-399（コホート）

8） Akiyoshi T, Kuroyanagi H, Fujimoto Y, et al. Short-term outcomes of laparoscopic colectomy for trans-verse colon cancer. J Gastrointest Surg 2010; 14: 818-823 （コホート）

【検索期間外文献】a） Nakashima M, Akiyoshi T, Ueno M, et al. Colon cancer in the splenic flexure: comparison of short-term

outcomes of laparoscopic and open colectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21: 415-418（コホート）



— 108 —

解説

直腸ポリープの局所切除術には，内視鏡的摘除のほかに，経肛門的切除術，経括約筋的切除術，経仙骨的切除術がある．また経肛門的切除術は，切除方法により，従来法，TEM（transanal

endoscopic microsurgery），MITAS（minimally invasive transanal surgery）に分けられる 1, 2）．これらの切除方法別における治療成績に関する RCTはない．症例集積研究では，合併症は，穿孔・出血・縫合不全などが報告されており（1～14.5％），手術関連死亡は 0～0.58％，平均在院日数は 4～5日程度と報告されている 3, 4）．局所再発率は 3.7％で切除方法による差は認められず，5年生存率はM癌 99.7％，SM癌 97.6％，MP癌 84.7％，a以深 65.9％であり，SM癌とMP癌の間で有意差が認められている 5）．

文献

1） Buess G, Theiss R, Gunther M, et al. Endoscopic surgery in the rectum. Endoscopy 1985; 17: 31-352） Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review

(Structured abstract). Dis Colon Rectum 2005; 48: 270-284（メタ）3） Ramirez JM, Aguilella V, Gracia JA, et al. Local full-thickness excision as first line treatment for sessile rec-

tal adenomas: long-term results. Ann Surg 2009; 249: 225-228（ケースシリーズ）4） Platell C, Denholm E, Makin G. Efficacy of transanal endoscopic microsurgery in the management of rectal

polyps. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 767-772（ケースシリーズ）5）冨木裕一，細田誠弥，笠巻伸二，ほか．直腸癌の局所切除術の現況第 63 回大腸癌研究会アンケート調査報

告．日本大腸肛門病学会雑誌 2006; 59: 309-316（ケースシリーズ）


直腸ポリープの局所切除術にはどのような術式があるか？

CQ 6-9 直腸ポリープの局所切除術にはどのような術式があるか？



● 内視鏡的摘除のほかに，経肛門的切除術，経括約筋的切除術，経仙骨的切除術がある．なし D



7．偶発症と治療後のサーベイランス



— 110 —

解説

内視鏡的治療後，急性・遅発性出血の危険因子としてポリープに関する多変量解析では，大きさ径 3 cm以上では径 5mm以下に比べて 30 倍の危険率（オッズ比 27.522，CI 17.198～44.049）で複数個，形態は平坦，無茎性で高い 1）．患者関連では年齢（65 歳以上）（オッズ比 1.37，CI 1.02～1.87），心疾患（オッズ比 2.08，CI 1.45

～2.99），慢性腎疾患（6ヵ月以上続く Cr 3mg/dL以上，または透析中）の併存（オッズ比 3.28，CI 1.84～5.37），抗凝固薬の服用（オッズ比 3.71，CI 1.05～13.05），ポリープ関連では 1 cm以上の大きさ（オッズ比 2.38，CI 1.78～3.18）でⅠsp（Ⅰpではない）または LST（オッズ比 1.42，CI

1.06～1.89），手技関連では前処置不良（オッズ比 1.54，CI 1.09～2.19），高周波装置の cut mode

（オッズ比 6.95，CI 4.42～10.94），通電前の不適切な切除（オッズ比 7.15，CI 3.13～16.36）とされている 2～5）．また，径 6mm以上のポリープに対する cold polypectomy（高周波通電を行わないポリペクトミー）は出血の危険因子となる可能性があるため行わない 1）．ASGE，日本消化器内視鏡学会のガイドラインではアスピリンや他のNSAIDsは出血の危険

因子にならないとしているが，急性出血の危険因子や遅発性出血の予測因子にもなるとの報告もみられている 1, 5）．穿孔の危険因子も大きさと関連（径 3 cm以上ではオッズ比 31.485，CI 6.368～155.664）し，形

態とも関連している（表面型 vs. 無茎性；オッズ比 3.239，CI 1.524～6.885）との報告がある 4）．出血，穿孔の頻度については日本消化器内視鏡学会のアンケート調査も参照とした 6, 7）．

文献

1） Kim HS, Kim TI, Kim WH, et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon: a mul-ticenter study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1333-1341（ランダム）

2） Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonicpolypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointest Endosc 2006; 64: 73-78（コ

Clinical Question 7-17．偶発症と治療後のサーベイランス

内視鏡的治療に伴う偶発症発生率は？

CQ 7-1 内視鏡的治療に伴う偶発症発生率は？



● 治療に伴う重篤な偶発症の発生頻度は 0.3％以下であり，死亡については 0〜0.09％と報告されている．なし B



— 111 —

ホート）3） Rosen L, Bub DS, Reed JF 3rd, et al. Hemorrhage following colonoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum

1993; 12: 1126-1131（ケースシリーズ）4） Levin TR, Zhao W, Conell C, et al. Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery sys-

tem. Ann Intern Med 2006; 145: 880-886（コホート）5） Witt DM, Delate T, McCool KH, et al. Incidence and predictors of bleeding or thrombosis after polypecto-

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6）金子榮藏，原田英雄，春日井達造，ほか．消化器内視鏡関連の偶発症に関する第 4回全国調査報告―1998年より 2002 年までの 5年間．Gastroenterol Endosc 2004; 46: 54-61

7）芳野純治，五十嵐良典，大原弘隆，ほか．消化器内視鏡関連の偶発症に関する第 5回全国調査報告―2003年より 2007 年までの 5年間．Gastroenterol Endosc 2010; 52: 95-103



— 112 —

解説

1）内視鏡的治療に伴う偶発症の予防策アスピリンとNSAIDsは内視鏡的治療時の急性出血・後出血の危険因子であり治療前の休薬

が望ましい 1）との報告もあるが，日本消化器内視鏡学会のガイドラインでは，アスピリンやNSAIDsは出血の危険因子にならず，内視鏡的治療前に休薬の必要はない（Gastroenterol Endosc

2012; 54: 2075-2102 a）［検索期間外文献］）．ワルファリンは休薬可能であれば，治療施行 4日前程度から休薬し，ワルファリン服用患者

では治療 24 時間前から低分子ヘパリンを用いた bridging therapyを行い，治療直前の INRは1.5 以下にしておくことが望ましい．治療直後からワルファリンを再開すること，and/or低分子ヘパリンを用いた bridging therapyを行うことは治療後出血の危険性を増加させることになるため，行わないことが望ましい 1）．これら抗血栓薬の休薬の是非，休薬期間については，「抗血栓薬服用患者に対する消化器内視

鏡診療ガイドライン」a）に準拠する．出血予防のために 10mm以上の有茎性ポリープの切除時は，1/10,000 希釈のボスミンを茎に

2～10mL局注，または止血クリップや留置スネアを使用しての切除が望ましい 2～4）．出血予防のための高周波の設定は，エンドカットモードまたはブレンドモードを用い，カッ

トモードでは行わない 5）．右側結腸の大型の病変は出血，ポリペクトミー後症候群発生の危険因子との報告がみられ（有

意差なしとの報告もあり），注意を要する 4）．後出血の危険因子はポリープの大きさ（1 cm以上），高血圧（14/90 以上）で有意に高く，注意が

必要である．また，高血圧患者では，後出血までの期間が長い（中央値6日，範囲 2～14日）2～5）．EMR，ESDは，良好な前処置の状況で施行されることが望ましい 2～5）．治療時には炭酸ガス送気を使用することが望ましい 6）．


内視鏡的治療に伴う偶発症発生時の対応策は？

CQ 7-2 内視鏡的治療に伴う偶発症発生時の対応策は？



● 出血，穿孔などの偶発症が発生した場合，止血，穿孔部の縫縮に努めるとともに，患者の全身状態を詳細に観察のうえ，外科との連携を行いつつ，手術か保存的治療を行うかを決定することを推奨する．

1（100％） B



— 113 —

心疾患，腎疾患患者では，ポリペクトミーの有益性と危険性をよく考慮しての治療決定が重要である 1, 5, 7～9）．高齢者，前処置不良例に対しても十分な注意と慎重な治療が必要である 1, 5, 7～9）．

2）内視鏡的治療に伴う偶発症発生時の対応策出血については，止血クリップ，止血鉗子，1/10,000 希釈のボスミンの局注，茎が残存する

例では，留置スネアなどによる止血を行う 2～5, 11）．穿孔が発生した場合は，腸管内容が腹腔内に漏出しないよう，穿孔部位が上となる体位をと

り，可及的にクリップにて穿孔部位の完全縫縮を試みる 2, 10）（Surg Endosc 2012; 26: 473-479 b）［検索期間外文献］）．穿孔部位の完全縫縮が行い得た場合でも，緊急手術が可能となるよう外科との連携を行った

うえで，患者全身状態の詳細な観察下で絶食，輸液，抗菌薬の投与などの適切な保存的治療を行う（専門科の意見）．完全縫縮が不可能な場合は，縫縮に固執せず，外科手術も考慮した適切な対応を行う（専門科

の意見）．内視鏡的治療後の遅発性穿孔はほとんどの場合外科手術の適応であるため，外科手術を躊躇しないことが望ましい（専門科の意見）．

文献

1） Witt DM, Delate T, McCool KH, et al. Incidence and predictors of bleeding or thrombosis after polypecto-my in patients receiving and not receiving anticoagulation therapy. J Thromb Haemost 2009; 7: 1982-1989

（コホート）2） Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, et al. Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colono-

scopic polypectomy: prospective randomized study. Surg Endosc 2004; 18: 990-993（ランダム）3） Luigiano C, Ferrara F, Ghersi S, et al. Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps:

technical aspects and outcome. Dig Dis Sci 2010; 55: 1726-1731（ケースシリーズ）4） Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, et al. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention

of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy 2004; 36: 860-863（ランダム）5） Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic

polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointest Endosc 2006; 64: 73-78（横断）6） Saito Y, Uraoka T, Matsuda T, et al. A pilot study to assess the safety and efficacy of carbon dioxide insuf-

flation during colorectal endoscopic submucosal dissection with the patient under conscious sedation.Gastrointest Endosc 2007; 65: 537-542（ケースシリーズ）

7） Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest EndoscClin N Am 2010; 20: 659-671（非ランダム）

8） Galandiuk S, Ahmad P. Impact of sedation and resident teaching on complications of colonoscopy. DigSurg 1998; 15: 60-63（コホート）

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10） Christie JP, Marrazzo J 3rd. “Mini-perforation” of the colon-not all postpolypectomy perforations requirelaparotomy. Dis Colon Rectum 1991; 34: 132-135（ケースシリーズ）

11） Parra-Blanco A, Kaminaga N, Kojima T, et al. Hemoclipping for postpolypectomy and postbiopsy colonicbleeding. Gastrointest Endosc 2000; 51: 37-41（ケースシリーズ）

【検索期間外文献】a）藤本一眞，藤城光弘，加藤元嗣，ほか．抗血栓薬服用患者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン．Gas-

troenterol Endosc 2012; 54: 2075-2102（ガイドライン）b） Cho SB, Lee WS, Joo YE, et al. Therapeutic options for iatrogenic colon perforation: feasibility of endoscopic

clip closure and predictors of the need for early surgery. Surg Endosc 2012; 26: 473-479（ケースシリーズ）



— 114 —

解説

米国National Polyp Study（NPS）groupから，大腸腺腫性ポリープをすべて摘除することにより 76～90％の大腸癌抑制効果が得られるという報告がなされ，腫瘍性ポリープの内視鏡的摘除が支持されるに至った 1）．しかし本邦では，大腸腺腫・早期癌の自然史の解明や大腸内視鏡検査による表面型腫瘍や陥凹型大腸癌の発見から，大腸腺腫を一律に前癌病変として扱うべきではないという意見もあり，内視鏡的ポリープ摘除が及ぼす大腸癌抑制効果についてのエビデンスの高い報告はない．本 CQ について議論すべき事項は，以下の 2つに大別される．つまり，①腫瘍径別担癌率，②

内視鏡的ポリープ摘除後のサーベイランス間隔である．腫瘍径別にみた担癌率については，厚生労働省：樋渡班からの報告がある 2）．この報告によると，径 5mm以下のポリープは 98.8％が腺腫であり，担癌率は 1.2％である．これは，欧米からの報告（0.03～0.05％）よりも高い頻度にみえるが，病理診断基準の違いが一因と考えられ，径 5mm以下のポリープにおける担癌率は極めて低いことが予想される．また，内視鏡的ポリープ摘除後のサーベイランス間隔については，1回の内視鏡検査ですべての腫瘍性ポリープを拾い上げることには限界があること，また，腺腫癌化説に基づいた大腸癌以外（いわゆる de novo 癌など）の存在とその臨床的重要性も数多く報告されており，1回のクリーンコロン化でその後の大腸癌発生がすべて抑制されるわけではない点に留意する必要がある 3～5）．これらの点を踏まえながら，内視鏡的ポリープ摘除による大腸癌罹患率抑制効果を期待するべきである．

文献

1） Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: TheNational Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329: 1977-1981（ランダム）


大腸腺腫に対する内視鏡的摘除により大腸癌罹患率は低下するか？

CQ 7-3 大腸腺腫に対する内視鏡的摘除により大腸癌罹患率は低下するか？



● 欧米では大腸腺腫性ポリープを内視鏡的に摘除することにより，大腸癌罹患率は低下するとされているが，本邦からのエビデンスの高い報告はない．

なし B



— 115 —

2）澤田俊夫，樋渡信夫，藤好建史，ほか．ポリープ取り扱い小委員会報告. 厚生省がん研究助成金による「大腸がん集団検診の精度向上と評価に関する研究」平成 6年度研究報告，1995: p66-72

3）五十嵐正広，勝又伴栄．放置したポリープのサーベイランスはどうすべきか．大腸ポリペクトミーはどこまで必要か，多田正大，工藤進英（編），日本メディカルセンター，東京，1997: p155-160（コホート）

4） Nozaki R, Takagi K, Takano M, et al. Clinical investigation of colorectal cancer detected by follow-upcolonoscopy after endoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum 1997; 40: S16-S22（コホート）

5） Nusko G, Hahn EG, Mansmann U. Risk of advanced metachronous colorectal adenoma during long-termfollow-up. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1065-1071（コホート）



— 116 —

解説

米国National Polyp Studyより，大腸腺腫性ポリープを内視鏡的にすべて摘除することで，その後のサーベイランス内視鏡検査は 3年後と推奨された 1）．European guideline（Endoscopy 2012; 44（Suppl 3）: SE151-SE163 a）［検索期間外文献］）および

米国 guideline改訂版（Gastroenterology 2012; 143: 844-857 b）［検索期間外文献］）に従えば，全大腸内視鏡検査（TCS）における腺腫性ポリープの個数と最大径，病理組織診断（villous成分とhigh-grade dysplasiaの有無）により，それぞれ推奨すべき TCS間隔が決められている．基本的に径 10mm以下の腺腫性ポリープ（軽度異型腺腫）が散在性に（European guidelineでは 4個，米国 guidelineでは 9個まで）認められ内視鏡的に摘除された場合には，一律 3年後のサーベイランス TCSが推奨されている．さらに，それらが 2個までの場合には，European guidelineでは年齢や家族歴を考慮したうえで routine screening（通常の便潜血などのスクリーニング）を，米国 guidelineでは 5～10 年後の TCSが推奨されている．その他，腺腫性ポリープが多数認められる場合や 1つでも high-grade dysplasia（本邦では粘膜内癌に相当）が認められた場合など，初回の TCS所見によって詳細なリスク層別化がなされ，それぞれに推奨される TCS間隔が定められている．日本では，いまだ径 5mm以下の腺腫性ポリープの取り扱いが一定でないため，海外のガイ

ドラインをそのまま適応してよいかどうかは明らかではない．つまり，発見した腺腫性ポリープをすべて摘除すること（クリーンコロン化）が強く推奨されている欧米と，担癌率の極めて低い径 5mm以下のポリープについては，摘除せずに経過観察してもよいとする本邦の立場が異なるため，サーベイランス TCS間隔については一定の見解が得られていない 2～6）．そこで，本CQに対しては，Japan Polyp Study本試験前に報告された遡及的検討結果（“1 回のクリーンコロン化では，検査間隔を一律 3年後に設定することの安全性が十分担保できない”という結論）に基づき，本推奨草案とした 7）．今後，Japan Polyp Study本試験の結果が待たれる．


大腸腺腫の内視鏡的摘除後のサーベイランスはどうすべきか？

CQ 7-4 大腸腺腫の内視鏡的摘除後のサーベイランスはどうすべきか？



● 大腸腺腫性ポリープに対する内視鏡的摘除後のサーベイランス内視鏡検査は，3 年以内に行うことを提案する．

2（100％） B



— 117 —

文献

1） Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colono-scopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps: The National Polyp Study Workgroup. N Engl JMed 1993; 328: 901-906（ランダム）

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4） Yamaji Y, Mitsushima T, Ikuma H, et al. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas estimatedby annually repeated colonoscopies on asymptomatic Japanese. Gut 2004; 53: 568-572（コホート）

5）浅野道雄，松田保秀，河合めぐみ，ほか．多発性大腸ポリープ症例からみた大腸腺腫切除後の長期経過とサーベイランス．消化器科 2006; 43: 299-306（コホート）

6）河村卓二，上田モオセ，趙　栄済：長期観察症例からみた腺腫性ポリープ切除後のサーベイランス．消化器科 2006; 43: 307-310（コホート）

7） Matsuda T, Fujii T, Sano Y, et al. Five-year incidence of advanced neoplasia after initial colonoscopy inJapan: a multicenter retrospective cohort study. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 435-442（コホート）

【検索期間外文献】a） Atkin WS, Valori R, Kuipers EJ, et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer

screening and diagnosis: First Edition- Colonoscopic surveillance following adenoma removal. Endoscopy2012; 44 (Suppl 3): SE151-SE163（ガイドライン）

b） Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening andpolypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterol-ogy 2012; 143: 844-857（ガイドライン）



— 118 —

解説

多施設における遡及的検討（retrospective cohort study）により，「長期的にみた再発リスク」の観点からも，「同時性リンパ節転移リスク」をいずれか 1因子でも認めた場合には，追加治療としてリンパ節郭清を伴う腸切除を考慮すべきであることが報告された 1）．①経過観察可能群：内視鏡的摘除にて大腸癌治療ガイドラインの根治基準を満たし，経過観察された症例

②追加手術非施行群：内視鏡的摘除にて同基準を満たさなかったものの，外科手術せずに経過観察された症例

③追加手術施行群：内視鏡的摘除にて同基準を満たさず，外科手術が施行された症例④初回手術群：初回治療として外科的切除が施行された症例上記のごとく，初回治療として内視鏡的治療を選択した大腸 SM癌症例 626 例（観察期間中央

値 4.6 年）を対象とし，その後の再発率について遡及的検討を行った．その結果，大腸癌治療ガイドラインの根治基準を逸脱しながら追加手術を行わなかった群（追加治療・非施行群）において 7.1％の再発を認めた．一方，ガイドラインの基準をすべて満たした群（経過観察可能群）における再発率は 1.9％と低く，5年 RFS（relapse free survival）は 98％と前者に比し良好な成績であった（表1）．


大腸 SM 癌の内視鏡的摘除後のサーベイランスはどうすべきか？

CQ 7-5 大腸 SM 癌の内視鏡的摘除後のサーベイランスはどうすべきか？



● 局所再発のみならず，リンパ節再発や遠隔転移再発にも十分留意する．摘除後，最低 3 年間の慎重な経過観察を行うことを提案する．

2（100％） C

表 1症例数再発率 5y-RFS

（再発・原病死）5y-OS

（他を含む）経過観察可能群 105 1.9％（2/105） 98％ 93％追加治療・非施行群 84 7.1％（6/84） 90％ 97％追加治療・施行群 159 2.5％（4/159） 97％ 98％初回手術群 278 1.4％（5/278） 98％ 99％OS：overall survival



— 119 —

さらに，上記検討対象において再発を認めた症例 17 例中 10 例で遠隔再発（肝・肺・骨転移のいずれか）を認めている．その他の本邦からの報告と併せて判断すると，ガイドライン根治基準を逸脱しながらもやむを得ず追加手術を行わず経過観察する際には，局所再発のみならずリンパ節再発や遠隔転移再発にも十分留意し，最低 3年間の慎重な経過観察が必要である（まれに 3年目以降でも再発例の報告があり，可能であれば 5年間の経過観察が望ましい）2, 3））（大腸癌治療ガイドライン a）［検索期間外文献］）．さらに，直腸 SM癌における再発率が結腸病変よりも高率であることにも留意が必要である（Gastroenterology 2013; 144: 551-559 b）［検索期間外文献］）．現時点では，大腸 SM癌に対する内視鏡的摘除後のサーベイランス方法として明確な規定はないが，6ヵ月ごとの腫瘍マーカー（CEA/CA19-9）測定，胸腹部 CT・腹部超音波検査（CTと超音波検査は交互に行うため各々年 1回），大腸内視鏡検査（EMR後初回検査は 6ヵ月後，その後は1年ごと）は最低限行うべきである．

また，有茎性 SM癌の場合には，同時性リンパ節転移率のみならず再発率も無茎性病変に比し極めて低いことから，「head invasionにとどまり脈管侵襲が陰性」の場合には，内視鏡的摘除のみで経過観察することも考慮する［リンパ節転移率 0％（0/101），再発率 0％（0/219），観察期間中央値：43 ヵ月］4）．

文献

1）依田雄介，池松弘朗，松田尚久，ほか．大腸癌治療ガイドライン 2005/2009 の妥当性．胃と腸 2011; 46:1442-1448（コホート）

2）田中信治，五十嵐正広，小林清典，ほか．大腸 SM癌内視鏡治療後のサーベイランス．大腸疾患NOW2007，杉原健一，多田正大，藤盛孝博，五十嵐正広（編），日本メディカルセンター，東京，2007: p112-120

3）岡　志郎，田中信治，金尾浩幸，ほか．大腸 SM癌内視鏡治療の中期予後．胃と腸2009; 44: 1286-1293（コホート）

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（コホート）

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orectal cancers. Gastroenterology 2013; 144: 551-559（コホート）



— 120 —

解説

内視鏡的に摘除された大腸 SM癌全体の再発率は，2.3～5.6％と報告されている 1～4）．再発率は，リスクファクター陰性例で結腸 0％，直腸 0～6.3％，リスクファクター陽性例で結腸 1.4～1.7％，直腸 16.2～19％とされている 5）（Gastroenterology 2013; 144: 551-559 a）［検索期間外文献］）．内視鏡的摘除と同様に局所切除である TEMにおいては，局所再発率 0～8.6％，疾患関連5年生存率は 100％との報告されている 6, 7）．いずれも，これまでに大規模な前向き試験は行われていない．リンパ節郭清を伴う外科的切除術後における SM大腸癌の長期予後については，リンパ節転

移を認めない症例で再発率 0～3.7％とされているが，いずれも海外の単施設での小規模な報告である 3, 8, 9）．本邦においても大規模な研究報告は乏しい．大腸癌研究会による SM癌約 700 例を対象とした多施設プロジェクト研究では，リンパ節転移を認めない SM癌の再発率は，結腸で1.3％直腸で 1.1％と報告されており，リンパ節転移を認めた SM癌の再発率は，結腸で 3.6％，直腸で 25％とされている 10, 11）（大腸癌治療ガイドライン b）［検索期間外文献］）．また，フォローアップ研究会による報告では，リンパ節転移を認めない SM癌の再発率は，結腸 0.8％，直腸4.1％とされている 12）．

文献

1） Kikuchi R, Takano M, Takagi K, et al. Management of early invasive colorectal cancer: risk of recurrenceand clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-1295（コホート）

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3） Whitlow C, Gathright JB Jr, Hebert SJ, et al. Long-term survival after treatment of malignant colonic


大腸 SM 癌治療後の長期成績は？（内視鏡的摘除例，外科的切除例）

CQ 7-6 大腸 SM 癌治療後の長期成績は？（内視鏡的摘除例，外科的切除例）



● 内視鏡的摘除された大腸 SM 癌の再発率は 2.3〜5.6％である．なし C

● 外科的切除された StageⅠ（リンパ節転移のない）SM 癌の再発率は，結腸 0.8〜1.3％，直腸 1.1〜4.1％である．なし C



— 121 —

polyps. Dis Colon Rectum 1997; 40: 929-934（コホート）4） Oka S, Tanaka S, Kanao H, et al. Mid-term prognosis after endoscopic resection for submucosal colorectal

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5）依田雄介，池松弘朗，松田尚久，ほか．大腸癌治療ガイドライン 2005/2009 の妥当性．胃と腸 2011; 46:1442-1448（コホート）

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— 122 —

解説

大腸癌研究会による多施設プロジェクト研究によると，リンパ節転移を伴う SM癌の術後再発率は高く，結腸で 3.6％，直腸で 25％とされており，定期的なサーベイランスが必要と考えられる 1）（大腸癌治療ガイドライン a）［検索期間外文献］）．一方で，本邦におけるリンパ節転移を認めない SM癌の術後再発率は，結腸癌で 0.8～1.3％，直腸癌で 1.1～4.1％と報告されており 1, 2, a），海外の報告 3）と同等に低く，再発はまれとされている．しかしながら，リンパ節転移を認めない SM癌であっても，術後のサーベイランスで発見された再発に対し，治癒切除を行い得た症例が報告されていることから 4），定期的な画像検査により，予後改善が見込める可能性を否定できない．以上より，リンパ節転移を認めない SM癌に対しても定期的なサーベイランスが望ましいと考える．大腸癌罹患歴は，異時性大腸癌発生のリスクファクターとされている．本邦の報告では，術

後異時性多発癌罹患率（人口 10 万人対）は 238 で，一般人口の癌罹患率（人口 10 万人対）166 に比較して高率であり 5），海外の報告も同程度である 6）．以上より，異時性大腸病変のスクリーニングとしても，大腸内視鏡検査による定期的なサーベイランスが望ましい．

医療経済学的な観点からみて妥当といえるサーベイランス法の設定については報告に乏しく，今後の検討課題である．

文献

1） Kobayashi H, Mochizuki H, Morita T, et al. Characteristics of recurrence after curative resection for T1 col-orectal cancer: Japanese multicenter study. J Gastroenterol 2011; 46: 203-211（コホート）

2）樋口哲郎，榎本雅之，杉原健一．大腸癌術後のフォローアップ―Stage�大腸癌のフォローアップについて．


大腸 SM 癌に対する外科手術後のサーベイランスは必要か？

CQ 7-7 大腸 SM 癌に対する外科手術後のサーベイランスは必要か？



● 術後のサーベイランスによる再発の早期発見により治癒切除可能であった症例もあることから，定期的なサーベイランスを実施することを提案する．しかし，SM 癌に対する外科手術後の再発率は極めて低く，医療経済学的観点も含めて至適なサーベイランス法は確立されていない．

2（100％） C



— 123 —

日本大腸肛門病学会雑誌 2006; 59: 857-862（コホート）3） Read TE, Mutch MG, Chang BW, et al. Locoregional recurrence and survival after curative resection of

adenocarcinoma of the colon. J Am Coll Surg 2002; 195: 33-40（コホート）4）河俣　真，永野　靖，山本　晴，ほか．リンパ節転移，脈管侵襲ともに陰性の SM大腸癌異時性肝転移の

1例．日本臨床外科学会雑誌 2009; 70: 2087-2092（ケースシリーズ）5）石黒めぐみ，望月英隆，杉原健一，ほか．大腸癌術後のフォローアップ―大腸癌に合併する多発癌・重複

がんに関するフォローアップについて．日本大腸肛門病学会雑誌 2006; 59: 863-868（コホート）6） Green RJ, Metlay JP, Propert K, et al. Surveillance for second primary colorectal cancer after adjuvant

chemotherapy: an analysis of Intergroup 0089. Ann Intern Med 2002; 136: 261-269（コホート）【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．大腸癌治療ガイドライン―医師用　2014 年版（ガイドライン）



8．その他



— 126 —

解説

大腸 SMTは内視鏡所見のみから確定診断は困難であるが，周囲と同じ正常粘膜で覆われていることを確認するためにインジゴカルミンを撒布する．その際，病変の存在部位，数，大きさ，肉眼型，色調，表面性状，光沢，びらん・潰瘍の有無，腫瘍の硬さなどに注目する．内視鏡的性状診断の参考として鉗子で圧迫すると腫瘍がくぼむ cusion sign，腫瘍の表面を牽引すると病変が変形する tenting signの有無，体位変換や送気による変形所見を参考にする．血管腫など血管性病変を疑う SMTに対する生検は大量出血の危険性が高いため，これらに対する生検は行わない（専門家の意見）．SMT，特に壁外発育を主体とする病変が存在し，壁外発育型 SMTを疑う場合には EUSを加

えて SMTの性状を推察することが望ましい．また，断層像の得られる CT，MRIも SMTの診断に有用であり，行うことが望ましい 1～3）．

超音波内視鏡下吸引生検法（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration biop-

sy：EUS-FNA）は組織学的診断を得ることが可能であり，診断に有用である 2）．SMTのうち，経過観察中に大きさが増大する病変は悪性の可能性もあるため，摘除を考慮す

る必要がある．大腸の GISTは食道や胃のものよりも悪性度が高く，腫瘍径 2 cm以上，5 cm以下の GISTは

CT，EUSおよび可能であれば EUS-FNAにより精査を行う．5.1 cm以上の病変，有症状または生検で GISTと診断された病変については手術を前提として stagingを目的とした画像診断を行う 4）．SMTのうち，SMT様の癌，リンパ腫，カルチノイド腫瘍（CQ 8-2 参照），腸重積や出血の原因

となっている病変以外は基本的に摘除の必要はなく，経過観察でよい．経過観察期間に関しては文献がなく不明であるが，大腸ポリープの経過観察に準じて行う．

大腸 SMTの診断における EUSの意義は以下の項目があげられる

Clinical Question 8-18．その他　（1）粘膜下腫瘍・非腫瘍性ポリープ

大腸粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）の診断と取り扱いは？

CQ 8-1 大腸粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）の診断と取り扱いは？



● 大腸 SMT のうち，SMT 様の癌，リンパ腫，消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST），カルチノイド腫瘍，腸重積，出血の原因となる病変以外は基本的に摘除の必要はなく，経過観察を行うことを提案する．

2（100％） D



— 127 —

①腸壁内での腫瘍の局在部位の診断，②腫瘍の内部構造の描出，③腫瘍径の計測，④壁外圧排との鑑別 1, 2）．カルチノイド腫瘍については内視鏡的治療可否の診断が可能である 5～7）（J Laparoendosc Adv

Surg Tech A 2011; 21: 695-699 a）［検索期間外文献］）．

文献

1）松本主之，中村昌太郎，中村滋郎，ほか．消化管粘膜下腫瘍の内視鏡診断―通常内視鏡所見からみた鑑別診断―下部消化管．胃と腸 2004; 39: 457-466（横断）

2）小林清典，小川大志，春木聡美，ほか．大腸粘膜下腫瘍の内視鏡診断．Gastroenterol Endosc 2007; 49:2462-2473（横断）

3） Kim H, Kim JH, Lim JS, et al. MRI findings of rectal submucosal tumors. Korean J Radiol 2011; 12: 487-498（横断）

4） GIST診療ガイドライン 2010 年 11 月改訂（第 2版補訂版），2010: p9-13（ガイドライン）5） Hurlstone DP, Cross SS, Sanders DS. 20-MHz high-frequency endoscopic ultrasound-assisted endoscopic

mucosal resection for colorectal submucosal lesions: a prospective analysis. J Clin Gastroenterol 2005; 39:596-599（横断）

6） Ono A, Fujii T, Saito Y, et al. Endoscopic submucosal resection of rectal carcinoid tumors with a ligationdevice. Gastrointest Endosc 2003; 57: 583-587（ケースシリーズ）

7） Lee DS, Jeon SW, Park SY, et al. The feasibility of endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoidtumors: comparison with endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2010; 42: 647-651（非ランダム）

【検索期間外文献】a） Moon SH, Hwang JH, Sohn DK, et al. Endoscopic submucosal dissection for rectal neuroendocrine (carci-

noid) tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 695-699（ケースシリーズ）



— 128 —


カルチノイド腫瘍の診断と取り扱いは？

CQ 8-2 カルチノイド腫瘍の診断と取り扱いは？



● 大きさや表面性状，深達度により内視鏡的摘除を行うか外科手術を行うかを決定することを提案する．

2（100％） C

解説

1）カルチノイド腫瘍の診断大腸カルチノイド腫瘍のうち直腸カルチノイド腫瘍が 99％を占めている．粘膜固有層深層か

ら発生し，早期に粘膜下に発育するため，黄色調の粘膜下腫瘍（SMT）様の形態を呈する．直腸の SMTをみた際にはカルチノイド腫瘍は一番の鑑別にあがり，色素撒布を行い，表面が正常粘膜で覆われていることを確認することが望まれる 1, 2）．

カルチノイド腫瘍を疑う場合，EUSを併用することが望ましい．EUSではカルチノイド腫瘍は通常，均一な低エコー腫瘤として描出される 1, 2）．2010 年WHO分類によりカルチノイド腫瘍は neuroendocrine tumor grade 1 と 2（NET G1，

G2）とに類された 3）．詳細については CQ 4-13 を参照されたい．

2）カルチノイド腫瘍の治療直腸カルチノイド腫瘍の治療前には，CTまたはMRIにて遠隔転移，リンパ節転移のないこ

とを確認することが望ましい．以下に大きさ別の取り扱いについて解説する 4～6）．①径 10mm未満表面に陥凹や潰瘍を認めず，SMにとどまっている場合，内視鏡的摘除を行うことが望まし

い．摘除方法としては，EMR，EMR-L法（ligation装置を用いる EMR）7），cap法による EMR 8）

または ESD 9）などがある．内視鏡的摘除が困難な病変においては外科的局所切除を行う．摘除後の標本で後述するリンパ節転移の危険因子について評価し，追加治療の是非を決定する 10, 11）．②径 10mm以上径 10mm以上になるとリンパ節転移の頻度が 18.7～30.4％と上昇することから 4～6），原則，リ

ンパ節郭清を伴う腸管切除を行う．ただし，患者の年齢や身体的活動度，基礎疾患などの患者背景によっては，SMにとどまる病変に対して摘除生検として局所切除により病変を完全摘除し，切除後の標本で後述するリンパ節転移危険因子を評価 10, 11）したあと，追加治療の是非を考慮することも許容される 4, 6）．



— 129 —

直腸カルチノイドにおける臨床病理学的リンパ節転移危険因子として，腫瘍径 11mm以上，腫瘍表面の陥凹・潰瘍，壁深達度MP以深，リンパ管侵襲陽性，細胞分裂像：2個以上/10HPF（×400 の視野），ki-67 labeling Index：3％≦とされている 4～6, 11, 12）．

3）直腸カルチノイド腫瘍摘除後の経過観察大腸癌に準じたサーベイランスでおおむねよいが，カルチノイドの発育が緩徐であることを

考えると，より長期の経過観察を行う必要がある 12）．

文献

1） Soga J. Carcinoids of the colon and ileocecal region: a statistical evaluation of 363 cases collected from theliterature. J Exp Clin Cancer Res 1998; 17: 139-148（ケースシリーズ）

2）山田一隆，緒方俊二，野崎良一．カルチノイド腫瘍（神経内分泌腫瘍）―カルチノイド腫瘍（神経内分泌腫瘍）の治療―外科的治療．日本臨牀 2011; 69: 652-655（ケースシリーズ）

3） Bosman FT, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th Ed, IARC Press, Lyons,2010

4）斉藤裕輔，岩下明徳，飯田三雄．大腸カルチノイド腫瘍の全国集計―大腸カルチノイド腫瘍の治療方針．胃と腸 2005; 40: 200-213（ケースシリーズ）

5） Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Prognosis and risk factors of metastasis in colorectal carcinoids:results of a nationwide registry over 15 years. Gut 2007; 56: 863-868（ケースシリーズ）

6）上野秀樹，望月英隆，橋口陽二郎，ほか．大腸カルチノイドの治療．臨牀消化器内科 2006; 21: 1423-1430（メタ）

7） Sakata H, Iwakiri R, Ootani A, et al. A pilot randomized control study to evaluate endoscopic resectionusing a ligation device for rectal carcinoid tumors. World J Gastroenterol 2006; 12: 4026-4028（ランダム）

8） Jeon SM, Lee JH, Hong SP, et al. Feasibility of salvage endoscopic mucosal resection by using a cap forremnant rectal carcinoids after primary EMR. Gastrointest Endosc 2011; 73: 1009-1014（ケースシリーズ）

9） Park HW, Byeon JS, Park YS, et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoidtumors. Gastrointest Endosc 2010; 72: 143-149（コホート）

10）岩下明徳，長谷川修三，原岡誠司，ほか，大腸カルチノイド―内視鏡的治療の根治判定基準を含む．早期大腸癌 2002; 6: 249-258（ケースシリーズ）

11） Park CH, Cheon JH, Kim JO, et al. Criteria for decision making after endoscopic resection of well-differen-tiated rectal carcinoids with regard to potential lymphatic spread. Endoscopy 2011; 43: 790-795（ケースシリーズ）

12）曽我　淳．大腸内分泌癌（カルチノイド及び類縁内分泌腫）の術後経過．早期大腸癌 2004; 8: 151-157（ケースシリーズ）



— 130 —

解説

非腫瘍性大腸ポリープは，病理組織学的に過誤腫性ポリープ（Peutz-Jeghers型ポリープや若年性ポリープなど），炎症性ポリープ（炎症性ポリープや良性リンパ濾胞性ポリープ）および過形成性ポリープに分類される（Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology, 5th Ed a）［検索期間外文献］）．一般的にポリープの肉眼型，色調，表面模様，pit patternなどの内視鏡所見から腫瘍性ポリープと区別することは可能と思われるが，鑑別が困難な場合には適宜生検を行うことが重要である 1）．腫瘍性ポリープと比較すると癌化の可能性は低いため，通常は経過観察のみでよいと考えら

れる．しかし，出血や腸重積などの臨床症状を呈する症例や癌化した症例では切除の適応となる．

文献

1）佐田美和，五十嵐正広，吉澤　繁，ほか．非腫瘍性大腸ポリープの臨床での取り扱い．早期大腸癌 2002; 6:443-448

【検索期間外文献】a） Clouston AD, Walker NI. Polyp and tumor-like lesions of the large intestine. In: Morson and Dawson’s



非腫瘍性大腸ポリープの診断と取り扱いは？

CQ 8-3 非腫瘍性大腸ポリープの診断と取り扱いは？



● 非腫瘍性大腸ポリープは，過誤腫性ポリープ，炎症性ポリープおよび過形成性ポリープに分類される．それらの多くは摘除の必要はないが，出血や腸重積の原因となる場合や，腺腫や癌などと鑑別が困難な場合，内視鏡的摘除を行うことを提案する．

2（100％） D



— 131 —

解説

腫瘍性ポリポーシスには，家族性大腸腺腫症（Gardner症候群を含む），Turcot症候群があり，過誤腫性ポリポーシスには Peutz-Jeghers症候群，若年性ポリポーシス，Cowden病がある．非遺伝性の非腫瘍性ポリポーシスには炎症性ポリポーシス，過形成性ポリポーシス，リンパ濾胞性ポリポーシス，Cronkhite-Canada 症候群がある（表1）．

主要な大腸ポリポーシスである家族性大腸腺腫症や Peutz-Jeghers症候群，若年性ポリポーシス，Cowden病などの遺伝性腫瘍においては，特徴的な臨床病理学的な特徴を有しており，疾患概念が確立している 1～11）．一方，有病率の低い疾患や非腫瘍性疾患は概念が確立していないものや分類の困難な場合が

ある．また，極めて稀少な疾患については，症例の集積が低くエビデンスの質は低い．さらに，multiple lymphomatous polyposisや結節性硬化症など全身性疾患の一分症として大腸病変を有するため，個体差により，典型的な大腸病変を有さない場合があり，分類が困難な場合がある．孤在性の Peutz-Jeghers 症候群や若年性ポリポーシスはポリープ数が少なく，大腸ポリポーシスと診断が困難な場合がある．さらに最近では分子生物学的な分類も試みられており，疾患概念，用語が変わる可能性がある．

Clinical Question 8-48．その他　（2）ポリポーシス・遺伝性腫瘍

大腸ポリポーシスにはどのようなものがあるか？

CQ 8-4 大腸ポリポーシスにはどのようなものがあるか？


● 大腸ポリポーシスは遺伝性の有無，および，腫瘍性か否かにより大きく分類される．遺伝性ポリポーシスには腫瘍性ポリポーシスと過誤腫性ポリポーシスがある．

表 1　大腸ポリポーシスの分類遺伝性腫瘍性家族性大腸腺腫症

（Gardner 症候群）Turcot 症候群attenuated FAP / MUTYH関連ポリポーシス

過誤腫性 Peutz-Jeghers 症候群若年性ポリポーシス症候群Cowden 症候群 / Bannayan-Riey-Ruvalcaba 症候群（hereditary mixed polyposis 症候群）

非遺伝性非腫瘍性 Cronkhite-Canada 症候群炎症性ポリポーシス過形成性ポリポーシスリンパ濾胞性ポリポーシス



— 132 —

8．その他　（2）ポリポーシス・遺伝性腫瘍

文献

1）桑木光太郎，唐原　健，河野弘志，ほか．小腸疾患 2008―全身性疾患の部分症としての小腸病変―ポリポーシス症候群．胃と腸 2008; 43: 679-685（ケースシリーズ）

2） Sweet K, Willis J, Zhou XP, et al. Molecular classification of patients with unexplained hamartomatous andhyperplastic polyposis. JAMA 2005; 294: 2465-2473（横断）

3）小西文雄，武藤徹一郎，沢田俊夫，ほか．大腸ポリポーシス―大腸ポリポーシスの分類と診断．外科 1986;48: 669-678（ケースシリーズ）

4）三木義男，宇都宮譲二．腸とその病変今日の進展―大腸ポリポーシスの分類―合併症とその新しい展開．医学のあゆみ 1988; 147: 482-486

5） Tops CM, Vasen HF, van Berge Henegouwen G, et al. Genetic evidence that Turcot syndrome is not allelicto familial adenomatous polyposis. Am J Med Genet 1992; 43: 888-893（ケースシリーズ）

6） Rubio CA, Jaramillo E, Lindblom A, et al. Classification of colorectal polyps: guidelines for the endo-scopist. Endoscopy 2002; 34: 226-236（ガイドライン）

7） Jass JR. Colorectal polyposes: from phenotype to diagnosis. Pathol Res Pract 2008; 204: 431-447（ケースシリーズ）

8） Haggitt RC, Reid BJ. Hereditary gastrointestinal polyposis syndromes. Am J Surg Pathol 1986; 10: 871-887（ケースシリーズ）

9） Carvajal-Carmona LG, Howarth KM, Lockett M, et al. Molecular classification and genetic pathways inhyperplastic polyposis syndrome. J Pathol 2007; 212: 378-385（ケースシリーズ）

10）宇都宮譲二，黒木輝幸，三木義男．［大腸疾患の臨床］大腸ポリープ，ポリポーシスの概念定義，分類，疫学．日本臨牀 1988; 46: 314-325（ケースシリーズ）

11）宇都宮譲二，松本正道．大腸ポリープとポリポーシス―大腸ポリポーシスの概念と分類．臨牀消化器内科1987; 2: 1717-1735（横断）



— 133 —

解説

家族性大腸腺腫症（FAP）では，APC 遺伝子変異の有無や変異の部位によって病態が異なることがケースシリーズとして報告されている．FAPのなかで APC 遺伝子変異陽性の群では，遺伝子変異陰性の群と比較して，大腸ポリープ

の診断年齢が若く，ポリープ数が 1,000 以上の症例や胃十二指腸ポリープを認める症例が有意に多い 1, 2）．また，APC 遺伝子変異の部位による影響としては，codon1250 よりも 5’側に変異がある群と比較して，codon1250 よりも 3’側に変異がある群で残存直腸の再手術率が高いこと 3），十二指腸腺腫の有病率が APC 遺伝子の変異が exon1-9 にある群と比較して，exon10-15 に変異がある群で有意に高いことが報告されている 4）．FAPの腸管外病変は，APC 遺伝子変異陽性の患者で頻度が高いとされている．逆に，消化管

外の癌や類表皮囊胞のある症例では APC 遺伝子の変異陽性率が有意に高い 5）．また，網膜色素上皮過形成は APC 遺伝子の exon9 に変異がある群と比較して，exon15 に変異がある群で有意に有病率が高いと報告されている 6）（CQ 8-7 参照）．

その他のポリポーシスに関しては，遺伝子変異の有無と病状との関連に対する十分な臨床研究はない．

文献

1） Chiang JM, Chen HW, Tang RP, et al. Mutation analysis of the APC gene in Taiwanese FAP families: lowincidence of APC germline mutation in a distinct subgroup of FAP families. Fam Cancer 2010; 9: 117-124

（ケースシリーズ）2） Heinimann K, Müllhaupt B, Weber W, et al. Phenotypic differences in familial adenomatous polyposis

based on APC gene mutation status. Gut 1998; 43: 675-679（ケースシリーズ）


大腸ポリポーシスにおける遺伝子診断の臨床的意義は何か？

CQ 8-5 大腸ポリポーシスにおける遺伝子診断の臨床的意義は何か？



● 家族性大腸腺腫症においては，APC 遺伝子変異の有無や変異の部位によって病変の程度や罹患部位，腸管外合併症の有無などが異なるので，遺伝子診断に臨床的意義はある．その他のポリポーシスにおいては，臨床的意義を示唆する十分なエビデンスはない．

なし D



— 134 —


3） Vasen HF, van der Luijt RB, Slors JF, et al. Molecular genetic tests as a guide to surgical management offamilial adenomatous polyposis. Lancet 1996; 348: 433-435（コホート）

4） Matsumoto T, Iida M, Kobori Y, et al. Genetic predisposition to clinical manifestations in familial adeno-matous polyposis with special reference to duodenal lesions. Am J Gastroenterol 2002; 97: 180-185（ケースシリーズ）

5） Giardiello FM, Petersen GM, Piantadosi S, et al. APC gene mutations and extraintestinal phenotype offamilial adenomatous polyposis. Gut 1997; 40: 521-525（ケースシリーズ）

6） Valanzano R, Cama A, Volpe R, et al. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium in familialadenomatous polyposis: novel criteria of assessment and correlations with constitutional adenomatouspolyposis coli gene mutations. Cancer 1996; 78: 2400-2410（ケースシリーズ）



— 135 —

解説

遺伝性ポリポーシスは，主に家族性大腸腺腫症（FAP），Lynch症候群，MUTYH関連ポリポーシス，Peutz-Jeghers症候群，若年性ポリポーシス，Cowden症候群で構成されている．遺伝性腫瘍の診断は，臨床的もしくは病理学的な表現型（組織診断）から診断できる場合と最終的には生殖細胞レベルの遺伝子診断が必要になる場合がある（遺伝性大腸癌診療ガイドライン 2012年版，2012 a）［検索期間外文献］）．遺伝子診断の診療のための検体採取に際しては，事前に被検者本人に対して，その目的，方

法，期待される利益，予想される不利益（精神的な不利益なども含む），遺伝子検査の限界（100％の信頼性が確証されていないこと），不確実性（遺伝子の変異から必ずしも発症が予測できるわけではないこと），プライバシーの保護，血縁者が同じ遺伝子変異を有している可能性があることなどについて，文書および口頭で十分に説明しなければならない．そのうえで，医師は，患者の同意を得ることが必要である（文書でなされなければならない）．遺伝子診断の実際の手続きについては，各疾患の診断基準に基づいて行うが（各疾患の診断基

準を参照のこと），遺伝子診断には詳細な家系図の作成が必須である a）．したがって，遺伝子解析を行う前に家系図の作成を行うべきである．

遺伝子解析は臨床検査会社で検査可能であるが，遺伝子解析は保険収載はなされていないので，患者もしくは病院の自己負担となる．商業ベースで遺伝子解析は行われていないので，臨床検査会社を個別に検討するしかない a）．

遺伝カウンセリングは，疾患に対する遺伝学的寄与のもたらす医学的，心理的，家族的影響に対して，人々がそれを理解し適応していくことを助けるプロセスとされる．このプロセスは，①疾患の発生および再発の可能性を算定するための家族歴，病歴の解釈，②遺伝，遺伝子検査，予防，研究などに関する教育，③情報を得たうえで選択肢を自律的に選ぶ決断（informed choice）とリスクや状況に対する適応を促進するための心理カウンセリング，で構成されている 1, 2）．遺伝カウンセリングは，患者の状況を考慮した場の設定が必要であり，通常の大腸癌の場合とまったく異なる配慮が必要である 1）．


遺伝性腫瘍の遺伝子診断を行う場合の手続きとは？

CQ 8-6 遺伝性腫瘍の遺伝子診断を行う場合の手続きとは？


● 遺伝性腫瘍の遺伝子診断は被検者の同意と診断基準に基づいて行う．最終的な確定診断は原因遺伝子の変異の同定である．



— 136 —


文献

1）新井正美．遺伝性大腸癌の遺伝カウンセリングの実際（1）医師の立場から．消化器内科 2008; 23: 1335-1343

2） Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, et al; National Society of Genetic Counselors’ Definition Task Force. Anew definition of Genetic Counseling: National Society of Genetic Counselors’ Task Force report. J GenetCouns 2006; 15: 77-83

【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．遺伝性大腸癌診療ガイドライン 2012 年版，金原出版，東京，2012（ガイドライン）



— 137 —

解説

家族性大腸腺腫症の原因遺伝子として，APC 遺伝子と MUTYH 遺伝子がある．原因遺伝子とその変異部位が genotype，臨床徴候の特徴が phenotypeと呼ばれる．APC 遺伝子において，exon15 内の codon1250 から 1450 付近の変異群が severe phenotypeを呈し，5’末端側・3’末端側，exon9 付近の変異群が attenuated phenotypeを呈する．しかし，同じ遺伝子変異領域・同一の遺伝子変異例においても，その phenotypeには変動がある 1, 2）．一方，MUTYH 遺伝子両アレル変異陽性のポリポーシスは，診断年齢が高齢であり，大腸ポリープ数が少なく右側結腸優位である．また，診断時の大腸癌合併率が 50～70％と高率であり，上部消化管徴候や腸管外徴候の頻度は低率である．従来の attenuated typeに類似した phenotypeであるといえる 1, 3～6）．また，codon1444 から 3’末端側の APC 遺伝子変異例は，デスモイド腫瘍の発生が高率であり，特に codon1445 から 1580 間の変異例に高率にみられる 2）（Dis Colon Rectum 2011; 54: 1229-1234 a）

［検索期間外文献］）．以上のように，原因遺伝子やその変異部位により臨床像は異なると考えられる．一方，初回の結腸切除術（IRA）後に，直腸癌の発生やポリープ数の増加のため二次的に直腸

切除を要した患者は，codon1250 から 1450 の APC 遺伝子変異例で高率であり，初回手術から全大腸切除も検討すべきであるとの意見がある 7, 8）．ただし，現時点で APC 遺伝子変異のみで大腸癌の発生部位や時期を予測することは不可能であり，治療方針は遺伝子型よりも臨床像を優先して決定すべきである．

文献

1） Lefevre JH, Parc Y, Tiret E, et al. APC, MYH, and the correlation genotype-phenotype in colorectal polypo-sis. Ann Surg Oncol 2009; 16: 871-877（ケースシリーズ）


家族性大腸腺腫症（FAP）の臨床像と治療方針は原因遺伝子により異なるか？

CQ 8-7 家族性大腸腺腫症（FAP）の臨床像と治療方針は原因遺伝子により異なるか？



● 原因遺伝子によって臨床像（phenotype）は異なり，治療方針は遺伝子型（genotype）よりも臨床像を優先して決定する．なし B



— 138 —


2） Friedl W, Caspari R, Propping P, et al. Can APC mutation analysis contribute to therapeutic decisions infamilial adenomatous polyposis? experience from 680 FAP families. Gut 2001; 48: 515-521（横断）

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— 139 —

解説

attenuated FAP（AFAP）の診断基準は，25 歳以上で 100 個未満の大腸腺腫を有する患者とされる 1）．AFAPでは APC 遺伝子と MUTYH 遺伝子の変異陽性者がみられるが，いずれも大腸癌が高率に発生する 2～4）．そのため，若年時より定期的に大腸内視鏡によるサーベイランスを行う必要があるが，予防的大腸切除が勧められる 1, 5）．結腸全摘・回腸直腸吻合術（IRA）後は残存直腸癌発生のリスクがあるが，直腸に腺腫の少ない AFAPでは IRA後の残存直腸癌発生が低率であるため，予防的手術の術式として IRAを考慮する．しかし，術後長期間にわたる残存直腸のサーベイランスを要する．一方，FAPでは全大腸切除・回腸囊肛門吻合術（IPAA）が望ましい 6）．

文献

1） Knudsen AL, Bülow S, Tomlinson I, et al. Attenuated familial adenomatous polyposis: results from aninternational collaborative study. Colorectal Dis 2010; 12: e243-e249（ケースシリーズ）

2） Leite JS, Isidro G, Martins M, et al. Is prophylactic colectomy indicated in patients with MYH-associatedpolyposis? Colorectal Dis 2005; 7: 327-331（ケースシリーズ）

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家族性大腸腺腫症（FAP）と attenuated FAP（AFAP）で治療方針は異なるか？

CQ 8-8 家族性大腸腺腫症（FAP）と attenuated FAP（AFAP）で治療方針は異なるか？



● FAP と AFAP では，ともに若年時から大腸内視鏡によるサーベイランスが必要である．また，AFAP でも大腸癌を合併するため，予防的大腸切除を考慮することを提案する．

2（100％） D



— 140 —

解説

大腸全摘・回腸囊肛門（管）吻合術，あるいは結腸全摘・回腸直腸吻合（直腸温存）術が以前より行われてきた．術後の生存率の検討では，直腸温存術後の 28.8％において残存直腸に癌が発生するとされる

こと 1），また，大腸全摘術は直腸温存術と比較して 1.8 年の予後延長をもたらすとされていることから 2），大腸全摘・回腸肛門（管）吻合術が標準術式である．粘膜抜去を伴う手縫い吻合は，粘膜抜去を行わない器械吻合に比べ術後の腺腫発生が少ないが 3），癌の発生や生存率についての結論はいまだない．術後の機能についての検討では，大腸全摘・回腸肛門吻合術のほうが直腸温存術に比較して

再手術・失禁・排便回数が有意に多かった 4）．大腸全摘・回腸肛門吻合術を施行された女性の家族性大腸腺腫症患者では妊孕性が 0.46 倍に低下していたとされる一方で 5），術式と妊孕性には相関がないとする報告もあり 6），一定の見解を得ていない．

直腸ポリープ数が少ない（20 個未満）症例では残存直腸における直腸癌発症が有意に少ないとされており 1, 7），比較的合併症の少ない結腸全摘・回腸直腸吻合を選択肢とできる可能性がある．しかし，どちらの術式を行う場合にも術後サーベイランスの継続が必要である．

文献

1） Yamaguchi T, Yamamoto S, Fujita S. Long-term outcome of metachronous rectal cancer following ileorec-tal anastomosis for familial adenomatous polyposis. J Gastrointest Surg 2010; 14: 500-505（コホート）

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家族性大腸腺腫症（FAP）に対する術式は何か？

CQ 8-9 家族性大腸腺腫症（FAP）に対する術式は何か？



● 大腸全摘・回腸囊肛門（管）吻合術が標準術式である．なし C



— 141 —

4） Aziz O, Athanasiou T, Fazio VW. Meta-analysis of observational studies of ileorectal versus ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis. Br J Surg 2006; 93: 407-417（メタ）

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— 142 —


家族性大腸腺腫症（FAP）の家族（血縁者）に対する適切なサーベイランス法は何か？

解説

家族性大腸腺腫症（FAP）が発端者の子供の半数近くに確実に遺伝するということや，発端者と比較して呼び出されてサーベイランスを受けた血縁者のほうが有意に予後良好とされていることから 1），血縁者に対するサーベイランスは重要である．FAP患者の血縁者に対する APC 遺伝子の変異検索は幼児期でも実施可能であり，発症前の

FAP診断が可能となっている．APC 遺伝子変異部位と表現形に相関があることから，たとえば密生型と関連する領域（profuse relationg region：PRR）に変異を持つ患者ではより若年期から大腸検査を開始するなど，サーベイランス計画を練るうえでも参考となる 2）．大腸内視鏡検査を行うのと比較して，APC 遺伝子変異の有無で高リスク群を絞り込むことによりコストの低下も期待でき 3），遺伝子検査を行うべきと考えられる 4）．

スクリーニングの大腸内視鏡検査の開始は 10～12 歳くらい，間隔は 1～2年ごとが推奨される 5～10）．ただし，密生型や低年齢で癌化した患者の子供などは，より早めに検査を行う必要がある．消化管外徴候の評価方法として，顎骨パノラマ撮影による内骨腫の評価は特異性も高く，小児にも施行可能である 7）．また，眼底検査で先天性網膜色素上皮肥大（CHRPE）を評価することでも，FAPの診断が可能である 11～13）．なお，APC 遺伝子変異陽性者では，小児期に肝芽腫が発生しうるので，生後 1ヵ月以内から

4歳までに血中 AFP測定と腹部超音波検査による肝芽腫スクリーニングが推奨される 14）．

CQ 8-10 家族性大腸腺腫症（FAP）の家族（血縁者）に対する適切なサーベイランス法は何か？



● FAP の血縁者に対し，X 線・内視鏡による大腸検査のほか，APC遺伝子検査，顎骨パノラマ撮影，眼底検査はサーベイランスに有用である．また，FAP 患者家系では小児期に肝芽腫のスクリーニングを施行することが望ましい．

なし D



— 143 —

文献

1） Jarvinen HJ. Epidemiology of familial adenomatous polyposis in Finland: impact of family screening onthe colorectal cancer rate and survival. Gut 1992; 33: 357-360（ケースコントロール）

2）田村和朗，山村武平，古山順一，ほか．小児消化管ポリープの病態と治療―家族性腺腫性ポリポーシスの分子生物学的情報の医療への活用法．小児外科 2001; 33: 781-785

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大腸肛門病学会雑誌 1987; 40: 894-899（ケースシリーズ）8） Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, et al. Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology

2010; 138: 2044-20589） Burt RW. Screening of patients with a positive family history of colorectal cancer. Gastrointest Endosc Clin

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polyposis. Br J Ophthalmol 1997; 81: 755-758（横断）12） Caspari R, Friedl W, Boker T, et al. Predictive diagnosis in familial adenomatous polyposis: evaluation of

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for hepatoblastoma and children with apparently sporadic hepatoblastoma be screened for APC germlinemutations? Pediatr Blood Cancer 2006; 47: 811-818（横断）



— 144 —

解説

Peutz-Jeghers症候群は消化管と消化管外両方の癌の発生頻度上昇に関連があり，癌発生のリスクは非患者群より高く 1～3），消化管サーベイランスは予後改善に有効と考えられる．また，小腸のポリープ重積により 20 歳までに半数が手術を受けており，急性腹症により緊急

手術となることも多く 4, 5），定期的なサーベイランスでポリープを発見し重積の原因となりうるポリープを予防的に内視鏡的切除することが望ましいと考えられるが，エビデンスレベルの高い立証は存在しない．消化管サーベイランスの方法としては，上部消化管に対しては上部消化管内視鏡検査，大腸

に対しては大腸内視鏡検査が一般的である 6～9）．カプセル内視鏡検査が X線造影検査より病変検出能が高く 10～12），病変の大きさは測定できないが低侵襲のため小腸サーベイランスに適している 13～15），MR entrographyは病変検出能がカプセル内視鏡検査と同程度で病変のサイズも測定できることから優れたサーベイランス法である 16）という報告もある．

推奨される消化管サーベイランスの施行間隔は，一定した見解は得られていない 6～9）．また，STK11 遺伝子変異陽性患者で癌化リスクが上昇する 3, 17），exon3 変異陽性 18），exon6 の

変異陽性で癌化リスクが上昇する 19）ことが知られており，切断型突然変異（TM）患者では消化管の手術回数が有意に多く，ポリープの数が多く初回のポリペクトミーの年齢も若い傾向にあり，発癌リスクが高い傾向にあった 20）ことから，STK11 遺伝子変異陽性患者はサーベイランスに注意が必要である．


Peutz-Jeghers 症候群（PJS）における消化管サーベイランスの意義は？

CQ 8-11 Peutz-Jeghers 症候群（PJS）における消化管サーベイランスの意義は？



● PJS は消化管においても癌化リスクが高いため，消化管サーベイランスにより消化管癌の早期発見による予後改善，および小腸ポリープの早期発見によってポリープ重積による手術を回避しうる．

なし C



— 145 —

文献

1） Gupta A, Postgate AJ, Burling D, et al. A prospective study of MR enterography versus capsule endoscopyfor the surveillance of adult patients with Peutz-Jeghers syndrome. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 108-116（横断）

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20）大宮直木，中村正直，竹中宏之，ほか．過誤腫性ポリポーシス―Peutz-Jeghers症候群の長期経過．胃と腸2010; 45: 2079-2084（コホート）



— 146 —

解説

若年性ポリポーシス（juvenile polyposis syndrome：JPS）は常染色体優性遺伝の形式をとる遺伝性消化管疾患であり，①結腸，直腸に 5個以上の若年性ポリープ（juvenile polyp：JP）の存在，②全消化管にわたる JPの存在，③JPSの家族歴を有し消化管に 1つ以上の JPの存在，のいずれかを満たすものと定義されている 1）．結腸・直腸が好発部位であるが，胃や十二指腸，小腸にも生じることがあり全消化管にわたる検索が必要である．JPSは消化管悪性腫瘍のハイリスク症例であり，消化管癌の発生率は 17～55％である 1～3）．また，一般人口と比較した大腸癌発生の相対危険度が 34.0（95％CI 14.4～65.7）とする報告もある 4）．JPSにおける消化管サーベイランスの開始時期，検査の間隔は一定しない 3, 5, 6）．Jassらの 87 例

において大腸癌を合併した最若年例は 15 歳であり 1），同年齢から血算および内視鏡検査によるサーベイランスを開始すべきとの意見がある．その場合，1年ごとの上下部消化管内視鏡検査を行い，病変が比較的少数にとどまる場合にはポリペクトミーによる切除を検討する．また非発生例と全ポリープ切除例では 3年ごとの上下部内視鏡検査によるサーベイランスが推奨されている．小腸に関しては手術時の術中内視鏡検査を推奨する意見がある 7）．病変がびまん性に存在する症例，dysplasia検出例，厳重な経過観察が困難な症例では罹患部位の予防的切術が考慮される．なお，大腸 JPSに対しては全大腸切除術が推奨されている 8）．JPSの原因遺伝子として SMAD4 と BMPR1A が同定されており，これらの遺伝子変異の有無

を考慮したサーベイランスを推奨する意見がある 9, 10）．しかし，これらの遺伝子変異が証明されない症例も存在する 11）．現在のところ，サーベイランスを行ううえで遺伝学的検討を行う意義は明らかではない．


若年性ポリポーシスに伴う消化管悪性腫瘍に対するサーベイランス法は何か？

CQ 8-12 若年性ポリポーシスに伴う消化管悪性腫瘍に対するサーベイランス法は何か？



● 1 年ごとの上部・下部消化管内視鏡検査を行い，内視鏡的摘除を行う．すべてのポリープが摘除された患者では 3 年ごとの経過観察を行う．びまん性病変のため内視鏡的摘除が困難な場合，dyspla-sia を生じた場合，十分なサーベイランス検査が行うことができない場合には予防的に罹患した消化管の切除を検討する．

なし D



— 147 —

文献

1） Jass JR, Williams CB, Bussey HJ, et al. Juvenile polyposis: a precancerous condition. Histopathology 1988;13: 619-630（ケースシリーズ）

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3） Howe JR, Mitros FA, Summers RW. The risk of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile polyposis.Ann Surg Oncol 1998; 5: 751-758（ケースシリーズ）

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5） Wirtzfeld DA, Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas MA. Hamartomatous polyposis syndromes: molecular genet-ics, neoplastic risk, and surveillance recommendations. Ann Surg Oncol 2001; 8: 319-327

6） Zbuk KM, Eng C. Hamartomatous polyposis syndromes. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4:492-502

7） Rodriguez-Bigas MA, Penetrante RB, Herrera L, et al. Intraoperative small bowel enteroscopy in familialadenomatous and familial juvenile polyposis. Gastrointest Endosc 1995; 42: 560-564（ケースシリーズ）

8） Scott-Conner CE, Hausmann M, Hall TJ, et al. Familial juvenile polyposis: patterns of recurrence andimplications for surgical management. J Am Coll Surg 1995; 181: 407-413（ケースシリーズ）

9） Howe JR, Ringold JC, Hughes JH, et al. Direct genetic testing for Smad4 mutations in patients at risk forjuvenile polyposis. Surgery 1999; 126: 162-170（ケースシリーズ）

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— 148 —

解説

Cowden病は 1963 年に Lloydらがはじめて報告した疾患で，顔面の多発性丘疹，口腔内粘膜の乳頭腫，消化管ポリポーシス，多臓器の多彩な腫瘍性病変などを特徴とする（Ann Intern Med

1963; 58: 136-142 a）［検索期間外文献］）．全消化管にポリポーシスを合併するが，組織学的には過形成または過誤腫であり，食道には白色扁平隆起を呈した glycogenic acanthosisを認めることが特徴的である 1）．PTEN 遺伝子の変異が原因と考えられており常染色体優性遺伝するが 2），悪性腫瘍の合併率が 30％程度と報告されている 3）．男女ともに比較的若年から乳癌のリスクが高いため 4），定期的なマンモグラフィーや超音波検査などが必要とされる 5）．その他には甲状腺癌や子宮内膜癌のリスクが高いとされるが 6），消化管癌の発生リスクが上昇するという報告はない．したがって，消化管のサーベイランスは健常者と同様の検査間隔でよいと思われる 7）．

文献

1） Hobert JA, Eng C. PTEN hamartoma tumor syndrome: an overview. Genet Med 2009; 11: 687-6942） Liaw D, Marsh D, Li J, et al. Germline mutations of the PTEN gene in Cowden disease, an inherited breast

and thyroid cancer syndrome. Nat Genet 1997; 16: 64-67（ケースシリーズ）3） Hanssen AM, Fryns JP. Cowden syndrome. J Med Genet 1995; 32: 117-1194） Pilarski R, Eng C. Will the real Cowden syndrome please stand up (again)? expanding mutational and

clinical spectra of the PTEN hamartoma tumour syndrome. J Med Genet 2004; 41: 323-3265） Wirtzfeld DA, Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas MA. Hamartomatous polyposis syndrome: molecular genetics,

neoplastic risk, and surveillance recommendations. Ann Surg Oncol 2001; 8: 319-3276） Harach HR, Soubeyran I, Brown A, et al. Thyroid pathologic findings in patients with Cowden disease.

Ann Diagn Pathol 1999; 3: 331-340（ケースシリーズ）7）廣瀬靖光，土橋一代，久能由記子，ほか．過誤腫性ポリポーシス―Cowden病の長期経過．胃と腸 2010;

45: 2085-2092（ケースシリーズ）

【検索期間外文献】a） Lloyd KM, Dennis M. Cowden’s disease: a possible new symptom complex with multiple systemic

involvement. Ann Intern Med 1963; 58: 136-142（ケースシリーズ）


Cowden 病に伴う悪性腫瘍とそのサーベイランス法は？

CQ 8-13 Cowden 病に伴う悪性腫瘍とそのサーベイランス法は？



● Cowden 病では乳癌や甲状腺癌の合併率が高いので，マンモグラフィーや超音波検査などでサーベイランスを行う．なし D



— 149 —

解説

Cronkhite-Canada症候群は 1955 年に Cronkhiteと Canadaがはじめて報告した，皮膚色素沈着，脱毛，爪甲萎縮，消化管ポリポーシスを特徴とする非遺伝性疾患である（N Engl J Med

1955; 252: 1011-1015 a）［検索期間外文献］）．ポリポーシスに起因する消化管からの蛋白漏出により高率に低蛋白血症をきたす 1）．消化管に発生するポリープは過形成ポリープもしくは若年性ポリープに類似しており，消化管癌のリスクが上昇するかについて一定の見解はないが 2, 3），消化管癌合併の報告もあり 1），注意が必要である．本疾患の治療はこれまでに多数の方法が報告されているが 4），症例の希少性により多数の症例

を集積した臨床研究は存在しない．副腎皮質ホルモン投与が有効であるが投与を中止すると再発することが多く，投与量や投与期間についての一定の見解はない 5, a）．その他に，栄養療法 a）

（Fortschr Rontgenstr 1974; 120: 310-314 b）［検索期間外文献］）や抗菌薬（Medicine 1982; 61: 293-309 c）［検索期間外文献］），ヒスタミン H2 受容体拮抗薬 6）などが有効な場合もあるが，その治療効果は不確実である．消化管出血や穿孔，腸重積といった重篤な合併症をきたした場合には外科的治療を考慮する必要があるが，大腸切除後に著明な低栄養状態が改善したとする報告もある 7）．治療方針について明確なエビデンスがない現状では，副腎皮質ホルモン投与を中心として，患者個別の治療法を注意深く探っていくこととなる．

文献

1）後藤明彦．Cronkhite-Canada症候群．日本臨牀 1991; 49: 2955-29602） Daniel ES. The Cronkhite-Canada syndrome. Probl Gen Surg 1993; 10: 699-7053） Ward EM, Wolfsen HC. Review article: the non-inherited gastrointestinal polyposis syndromes. Aliment

Pharamacol Ther 2002; 16: 333-342


Cronkhite-Canada 症候群の治療方針は？

CQ 8-14 Cronkhite-Canada 症候群の治療方針は？



● 副腎皮質ホルモン投与が有効であるが，投与量や投与期間について一定の見解はない．また，栄養療法，抗菌薬，ヒスタミン H2 受容体拮抗薬などの薬物方法も有効な場合がある．重積や穿孔などの重篤な合併症をきたした場合には外科的治療を考慮することを提案する．

2（100％） D



— 150 —


4） Ward EM, Wolfsen HC. Pharmacological management of Cronkhite-Canada syndrome. Expert Opin Phar-macother 2003; 4: 385-389

5） Goto A, Mimoto H, Shibuya C, et al. Cronkhite-Canada syndrome: an analysis of clinical features and fol-low-up studies of 80 cases reported in Japan. Nihon Geka Hokan 1988; 57: 506-525（ケースシリーズ）

6） Ward E, Wolfsen HC, Ng C. Medical management of Cronkhite-Canada syndrome. Southern Med J 2002;95: 272-274

7） Hanzawa M, Yoshikawa N, Tezuka T, et al. Surgical treatment of Cronkhite-Canada syndrome associatedwith protein-loosing enteropathy: report of a case. Dis Colon Rectum 1998; 41: 932-934（ケースシリーズ）

【検索期間外文献】a） Cronkhite LW, Canada WJ. Generalized gastrointestinal polyposis: an unusual syndrome of polyposis,

pigmentation, alopecia and onychotrophia. N Engl J Med 1955; 252: 1011-1015（ケースシリーズ）b） Schmidt M, Sturm G. Cronkhite-Canada syndrome. Fortschr Rontgenstr 1974; 120: 310-314c） Daniel ES, Ludwig SL, Lewin KJ, et al. Cronkhite-Canada syndrome: an analysis of clinical and pathologic

features and therapy in 55 patients. Medicine 1982; 61: 293-309（ケースシリーズ）



— 151 —

解説

Lynch症候群は，遺伝性非ポリポーシス大腸癌（hereditary non-polyposis colorectal cancer：HNPCC）と同一の疾患である（遺伝性大腸癌診療ガイドライン 2012 年版，2012 a）［検索期間外文献］）．1966 年 Lynchらが大腸癌や子宮内膜癌が多発する家系を報告し，1984 年 Bolandらにより癌発生が大腸癌に限られる Lynch症候群Ⅰと大腸癌以外にも癌のみられる Lynch症候群Ⅱに分類．区別しない場合は Lynch症候群あるいはHNPCCと呼称されるようになり，1990 年のアムステルダムでの国際研究グループのワークショップでHNPCCに統一され，アムステルダム基準Ⅰが提唱されたが，原因遺伝子の変異を認めても基準を満たさない家系や基準を満たしても原因遺伝子が同定されない家系が多く認められることなどから，1998 年改訂アムステルダム基準Ⅱが提唱された（表1）．HNPCCの名称については，大腸以外の臓器に多彩な悪性腫瘍が発生する本疾患の特徴を踏まえ，現在は Lynch症候群の名称を用いることが推奨されている a）．Lynch症候群では，一般の大腸癌に比べ若年発症，異時性・多発性で右側結腸に好発し，散

発性大腸癌より低分化腺癌の頻度が高い 1）．大腸以外に，子宮内膜癌，卵巣癌，胃癌，小腸癌，胆道癌，膵癌，腎盂・尿管癌など多彩な悪性腫瘍が発生する 2）．診断は，Lynch症候群が疑われる臨床情報（家族歴，発症年齢，関連癌，病理組織像）を有する患者に対し，アムステルダム基準Ⅱ3）や改訂ベセスダガイドライン 2）（表2）を満たすかを確認する．疑われるものに対し腫瘍


Lynch 症候群の概念と診断基準は？

CQ 8-15 Lynch 症候群の概念と診断基準は？


● ミスマッチ修復遺伝子異常を原因とし，家系内に大腸を主として子宮内膜，小腸，尿管や腎，胃などの悪性腫瘍が発生する常染色体優性遺伝性疾患である．診断基準はアムステルダム基準Ⅱと改訂ベセスダガイドラインによってスクリーニングされ，マイクロサテライト不安定性検査（MSI 検査）およびミスマッチ修復遺伝子検査により診断される．

表 1　アムステルダム基準Ⅱ（1999）少なくとも3人の血縁者が Lynch 症候群関連癌（大腸癌，子宮内膜癌，腎盂・尿管癌，小腸癌）に罹患しており，以下のすべてを満たしている．1．1人の罹患者はその他の2人に対して第1度近親者である．2．少なくとも連続する2世代で罹患している．3．少なくとも1人の癌は50歳未満で診断されている．4．FAPが除外されている．5．腫瘍は病理学的に癌であることが確認されている．



— 152 —


組織のマイクロサテライト不安定性（MSI）検査で高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-H）を認めれば Lynch症候群の可能性が高く 4），ミスマッチ修復遺伝子検査で確定診断される a）．

文献

1）山本博幸，谷口博昭，田沼徳真，ほか．遺伝性非ポリポーシス大腸癌（HNPCC）．臨牀消化器内科2010; 25:1341-1348

2） Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorec-tal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 261-268（ガイドライン）

3） Vasen HF. Clinical diagnosis and management of hereditary colorectal cancer syndromes. J Clin Oncol2000; 18: 81S-29S（ガイドライン）

4）菅野康吉．HNPCC診断と問題点．大腸癌 Fronter 2010; 3: 37-40

【検索期間外文献】a）大腸癌研究会（編）．遺伝性大腸癌診療ガイドライン 2012 年版，金原出版，東京，2012（ガイドライン）

表2　改訂ベセスダガイドライン以下の項目のいずれかを満たす大腸癌患者には，腫瘍のMSI 検査を行うことが推奨される．1．50歳未満で診断された大腸癌．2．年齢にかかわりなく，同時性あるいは異時性大腸癌あるいはその他の Lynch 症候群関連腫瘍 *がある．3．60歳未満で診断されたMSI-H の組織学的所見 ** を有する大腸癌．4．第 1度近親者が1人以上 Lynch 症候群関連腫瘍に罹患しており，そのうち1つは 50歳未満で診断された大腸癌．5．年齢にかかわりなく，第1度あるいは第2度近親者の2人以上が Lynch 症候群関連腫瘍と診断されている患者の大腸癌．

Lynch 症候群関連腫瘍 *：大腸癌，子宮内膜癌，胃癌，卵巣癌，膵癌，胆道癌，小腸癌，腎盂・尿管癌，脳腫瘍（通常はTurcot 症候群にみられる glioblastoma），Muir-Torre 症候群の皮脂腺腫や角化棘細胞腫MSI-H の組織学的所見 **：リンパ球浸潤，クローン様リンパ球反応，粘液癌・印環細胞癌様分化，髄様増殖



— 153 —

解説

Lynch症候群の異時性大腸癌発症に関するコホート研究によると，初発大腸癌に対し大腸部分切除術を施行された患者は，術後 10 年で 16％，術後 30 年で 62％に異時性大腸癌を発症したのに対し，結腸（亜）全摘術を施行された患者は異時性大腸癌の発生を認めなかった 1）．また，大腸癌を発生しておらず予防的大腸切除術を施行していない患者ならびに初発大腸癌

に対し部分切除術を施行した患者群における，大腸癌の 5年無発症・無再発生存率は 74％であった．これに対して，大腸癌を発症しておらず予防的大腸切除術を施行された患者ならびに初発大腸癌に対し結腸亜全摘術などを施行された患者群における，5年無発生・無再発生存率は 94％であった．さらに，新規大腸癌発生までの期間は，結腸亜全摘術などを行った群が行っていない群に比して有意に長かった一方で，全生存期間延長には寄与しなかった 2）．ただし，異時性大腸癌発症のリスクに対して結腸亜全的摘術などを施行することに関しては，その有効性を証明した前向き臨床試験はいまだない．ヒト DNAミスマッチ修復（MMR）遺伝子の変異を診断された Lynch症候群患者に関するコ

ホート研究によると，MLH1，MSH2，あるいは MSH6 遺伝子に変異を持つキャリアの大腸癌発症リスクは男性で 66～74％，女性で 30～52.2％であり 3～5），生涯にわたって大腸癌を発症しないキャリアも相当数いることから，一律に予防的大腸切除術を推奨することはできない．

以上より，Lynch症候群に発生した大腸癌に対し，散発性大腸癌と同様の術式が適切であるのか，異時性大腸癌発生のリスクを考慮して結腸亜全摘術などの手術を施行すべきであるかについてのコンセンサスは得られておらず，また，大腸癌を発生していない Lynch症候群患者に対する予防的大腸切除術についてもこれを推奨するだけのエビデンスはないのが現状である．


Lynch 症候群に対する術式は何か？

CQ 8-16 Lynch 症候群に対する術式は何か？



● Lynch 症候群に対する術式は一定のコンセンサスは得られていない．なし D

● 異時性大腸癌発生のリスクや術後の QOL，サーベイランスの必要性や限界を含め患者に説明し，術式を決定するのが望ましい．なし D



— 154 —


文献

1） Parry S, Win AK, Parry B, et al. Metachronous colorectal cancer risk for mismatch repair gene mutationcarriers: the advantage of more extensive colon surgery. Gut 2011; 60: 950-957（コホート）

2） Natarajan N, Watson P, Silva-Lopez E, et al. Comparison of extended colectomy and limited resection inpatients with Lynch syndrome. Dis Colon Rectum 2010; 53: 77-82 （コホート）

3） Stoffel E, Mukherjee B, Raymond VM, et al. Calculation of risk of colorectal and endometrial cancer amongpatients with Lynch syndrome. Gastroenterology 2009; 137: 1621-1627（コホート）

4） Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD, et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatchrepair gene mutations. Hum Mol Genet 1997; 6: 105-110（コホート）

5） Hampel H, Stephens JA, Pukkala E, et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer syn-drome: later age of onset. Gastroenterology 2005; 129: 415-421（コホート）



— 155 —

解説

大腸癌を合併した潰瘍性大腸炎の大腸粘膜には，前癌病変と考えられている腫瘍性異型上皮（dysplasia）が認められることが知られている 1）．したがって，dysplasiaは癌の発生や癌の併存の予測に有用な指標とされている 1）．潰瘍性大腸炎では炎症や再生異型がしばしばみられるために，これらの反応性異型と腫瘍性

異型である dysplasiaとの病理学鑑別が困難なことがある．dysplasiaの分類は，欧米で広く使用されている Riddellらの分類 1）と本邦で使用が推奨されている厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班による判定基準がある 2）（表1）．

Clinical Question 8-178．その他　（3）潰瘍性大腸炎関連腫瘍/癌

潰瘍性大腸炎における dysplasia の考え方と診断基準とは？

表 1　UCに合併する大腸腫瘍の病理学的分類Riddell らの IBD-DMSGの分類厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班の病理組織学的判断基準negative　normal mucosa UC- Ⅰ　炎症性変化　inactive（quiescent）colitis　active colitisindefi nite UC- Ⅱ　炎症性か腫瘍性か判定に迷うもの　probably negative　（probably infl ammatory） UC- Ⅱ a　炎症性変化がより疑われるもの　unknown　probably positive UC- Ⅱ b　腫瘍性変化がより疑われるもの　（probably dysplastic）positive UC- Ⅲ　腫瘍性変化であるが，癌とは判定できないもの　low-grade dysplasia　high-grade dysplasia UC- Ⅳ　癌→粘膜内癌

UC- Ⅳ　癌→浸潤癌1）この基準にはRiddell らの ‘dysplasia’ の概念も含む2）過形成と判定されるものは，そのように記載する3）通常の腺腫と区別できないものは，そのように記載する（第6回診断病理サマーフェストハンドアウトp147藤井茂彦発表原稿UCに合併する大腸腫瘍の病理学的分類より一部改変）

CQ 8-17 潰瘍性大腸炎における dysplasia の考え方と診断基準とは？



● dysplasia は潰瘍性大腸炎に合併する大腸癌の前癌病変と考えられている．dysplasia の診断基準は Riddell らの基準と厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班による判定基準がある．

なし D



— 156 —

8．その他　（3）潰瘍性大腸炎関連腫瘍/癌

前者は，dysplasiaを，negative for dysplasia，indefinite for dysplasia，positive for dyspla-

siaに分類する．indefinite for dysplasiaをさらに probably negativeと probably positiveに分け，positive for dysplasiaも low gradeと high gradeに分類する．後者は，UC-Ⅰ（炎症性変化），UC-Ⅱ（炎症性か腫瘍性か判定に迷う変化），UC-Ⅲ（腫瘍性変化であるが癌と判定できないもの），UC-Ⅳ（癌），に分類する．UC-Ⅱは炎症性変化がより疑われるもの（UC-Ⅱa）と腫瘍性変化がより疑われるもの（UC-Ⅱb）に亜分類する．

潰瘍性大腸炎における dysplasiaの診断は，専門の病理医へのコンサルテーションが必要である．

文献

1） Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized clas-sification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983; 14: 931-968

2） Konishi F, Wakasa H, Kino I, et al. Histological classification of the neoplastic changes arising in ulcerativecolitis: a new proposal in Japan. J Gastroenterol 1995; 30 (Suppl 8): 20-24



— 157 —

解説

潰瘍性大腸炎に合併する早期大腸癌・dysplasiaは，その発生および進展に炎症が関与するため，従来の表在型肉眼形態分類にあてはまらない，病変の境界や立ち上がりが不明瞭で丈の低い顆粒状の隆起が多い．また，生検の結果はじめて認識されるような，通常内視鏡では認識が困難な平坦型 dysplasiaが存在する（図1）．隆起病変の周囲にも平坦な病変が連続して広がっていることが多い．サーベイランスにあたってはわずかな顆粒状の隆起や，周囲と異なる発赤を示す領域に注意する．背景に活動性の炎症があると病変として認識することが困難なことが少なくない．


潰瘍性大腸炎に合併する dysplasia/早期癌の形態的特徴は？

図 1 典型的な内視鏡像

CQ 8-18 潰瘍性大腸炎に合併する dysplasia/早期癌の形態的特徴は？



● 境界や立ち上がりが不明瞭な顆粒状隆起で，絨毛状の表面構造を呈する病変が多い．なし D

● 周囲と異なる色調（発赤）や表面構造の違いでしか認識できない平坦な病変も存在する．なし D



— 158 —


文献

1） Matsumto T, Iwao Y, Igarashi M, et al Endoscopic and chromoendoscopic atlas featuring dysplasticlesions in surveillance colonoscopy for patients with long standing ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis2008; 14: 259-264

2）岩男　泰，三上修治，向井萬起男，ほか．Colitic cancer/dysplasiaの画像診断―拡大内視鏡を中心に．胃と腸 2008; 43: 1303-1319



— 159 —

解説

潰瘍性大腸炎に対する内視鏡サーベイランスは，大腸癌による死亡を防ぐ効果があることが示されている 1）．対象や開始時期については，欧米のガイドラインでは発症後 10 年 2），6～8年 2）

とされている．炎症が残存していると病変の発見が難しいため，寛解期にサーベイランス内視鏡検査を行うことが望ましいが，寛解が達成できない場合はその限りではない．

検査間隔については，大腸癌発生リスクを層別化し，リスクに応じたサーベイランス間隔の設定が推奨されている．The British Society of Gastroenterology（BSG）および The Association

of Coloproctology for Great Britain and Ireland（ACPGBI）によるガイドラインでは 2），①lower

risk：内視鏡的および組織学的に炎症のない全大腸炎型，もしくは左側大腸炎型，②intermedi-

ate risk：軽度の炎症のある全大腸炎型，もしくは炎症性ポリープ，もしくは 1親等で 50 歳以上で大腸癌の家族歴あり，③higher risk：中等症以上の活動性のある全大腸炎型，もしくは過去 5年以内に狭窄あり，もしくは過去 5年以内に dysplasiaあり，もしくは原発性硬化性胆管炎の合併，もしくは 1等親で 50 歳未満の大腸癌の家族歴あり，と層別化し，lower riskは 5年ごと，intermediate riskは 3年ごと，higher riskは毎年の screening colonoscopyを推奨している．最新の European Crohns’ and Colitis Organization（ECCO）のガイドライン（J Crohns Colitis 2013;7: 1-33 a）［検索期間外文献］）では高度危険群（強い炎症，炎症性ポリープ，管腔狭小化，LGD検出）は 1～2年，中等度危険群（軽い炎症の持続）は 2～3年，低度危険群（内視鏡的寛解）は 3～4


潰瘍性大腸炎に対する癌化サーベイランスの対象と方法は？

CQ 8-19 潰瘍性大腸炎に対する癌化サーベイランスの対象と方法は？



● 罹患年数 6〜8 年以上の全大腸炎型および左側大腸炎型患者を対象として初回サーベイランスを施行することを推奨する．

1（100％） C

● 内視鏡的寛解を確認できていない患者ではそれ以前に開始することを推奨する．

1（100％） C

● 色素内視鏡検査（コントラスト法）を併用した全大腸内視鏡検査を施行し，隆起性病変や周囲と異なる粘膜性状，色調を呈する部位に注意して狙撃生検を行うことを推奨する．

1（100％） B

● 区域ごとにステップバイオプシーを併用することを推奨する． 1（100％） C



— 160 —


年に一度はサーベイランスを行うことが望ましいとしている．検査法に関してはインジゴカルミンなどの色素内視鏡検査を併用したほうが，検出率が高く

なることが RCT 3）やメタアナリシス 4）で示されている．narrow-band imaging（NBI）による病変拾い上げ率，発見率向上は RCTでは否定的であった 5）．従来，欧米で行われてきた盲目的に多数生検を行う方法の有効性は示されていないが，内視

鏡的な視認が困難な病変が少なくないため，最近のガイドラインにおいても区域ごとにステップバイオプシーを施行することが推奨されている 1, 2）．

文献

1） Lindberg J, Stenling R, Palmqvist R, et al. Efficiency of colorectal cancer surveillance in patients with ulcer-ative colitis: 26 years’ experience in a patient cohort from a defined population area. Scand J Gastroenterol2005; 40: 1076-1080（コホート）

2） Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance inmoderate and high risk groups (update from 2002). Gut 2010; 59: 666-689（ガイドライン）

3） Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection ofintraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124: 880-888（メタ）

4） Subramanian V, Mannath J, Ragunath K, et al. Meta-analysis: the diagnostic yield of chromoendoscopy fordetecting dysplasia in patients with colonic inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33: 304-312（メタ）

5） Dekker E, van den Broek FJ, Reitsma JB, et al. Narrow-band imaging compared with conventionalcolonoscopy for the detection of dysplasia in patients with longstanding ulcerative colitis. Endoscopy2007; 39: 216-221（メタ）

【検索期間外文献】a） Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based consensus on the diagno-

sis and management of ulcerative colitis Part3: Special situations. J Crohns Colitis 2013; 7: 1-33（ガイドライン）



— 161 —

解説

平坦粘膜から生検で low-grade dysplasia（LGD）と判定された病変の取り扱いについては，現時点では一定の見解が得られていない．LGDと判定された症例の経過観察により，高頻度に high-

grade dyplasia（HGD）や癌が発生したという報告 1～3）と，進行する例は少ないとする報告 4, 5）の両者がある．メタアナリシスもなされているが 3），採択されている論文はいずれも 20 年以上前のものであり，エビデンスレベルも高くない．また，盲目的生検による検討結果であり，病変そのものの経過を追った研究ではない．LGD検出時の診断レベルが明らかでなく，病理医による判定基準の乖離という問題点も大きく，これらの論文から LGDの自然史を評価するのは困難である．現時点では平坦病変から LGDが検出された場合は，経験のある複数の病理医にコンサルトすることが望ましく，そのうえで経験のある消化器専門医，大腸外科専門医が合議のうえでフォローアップ期間を決定すべきである．隆起性病変から LGDが検出された場合，まず通常腺腫との鑑別が重要である（CQ 8-21 参照）．通常腺腫の可能性が高いと判断された場合は，内視鏡的摘除を行って病理組織学的に精査する．一方，隆起型 dysplasiaと判断された場合，表層の異型が低くても深層では異型度の高い場合や，浸潤癌を伴っていることがありうるため，3ヵ月を目処に，より厳重なフォローアップを行う．なお，罹患範囲外に発生した通常腺腫については内視鏡的切除で問題ない 6）．罹患範囲内に発生した通常腺腫と隆起型 dysplasiaとの鑑別については，CQ 8-21 を参照のこと．


潰瘍性大腸炎に dysplasia/癌が検出されたらすべて手術適応か？（low-grade dysplasia：LGD でも手術適応か？）

CQ 8-20 潰瘍性大腸炎に dysplasia/癌が検出されたらすべて手術適応か？（low-grade dysplasia：LGD でも手術適応か？）



● LGD が検出されても，直ちに手術が必要なわけではない．隆起性病変から LGD が検出された場合には，通常腺腫との鑑別が必要である．一方，癌および high-grade dysplasia（HGD）が認められ，慢性炎症を背景に発生したと判断された場合には大腸全摘術の適応であり，行うことを推奨する．

1（100％） D



— 162 —


文献

1） Ulman T, Croog V, Harpaz N, et al. Progression of flat low-grade dysplasia to advanced neoplasia inpatients with ulcerative colitis. Gastroenterolgy 2003; 125: 1311-1319（ケースシリーズ）

2） Ullman TA, Loftus EV Jr, Kakar S, et al. The fate of low grade dysplasia in ulcerative colitis. Am J Gas-troenterol 2002; 97: 922-927（コホート）

3） Thomas T, Abrams KA, Robinson RJ, et al. Meta-analysis: cancer risk of low grade dysplasia in chroniculcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 657-668（メタ）

4） Pekow JR, Hetzel JT, Rothe JA. Outcome after surveillance of low-grade and indefinite dysplasia inpatients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 1352-1356（ケースシリーズ）

5） Befrits R, Ljung T, Jaramillo E, et al. Low-grade dysplasia in extensive, long-standing inflammatory boweldisease: a follow-up study. Dis Colon Rectum 2002; 45: 615-620（コホート）

6） Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based consensus on the diagno-sis and management of ulcerative colitis Part3: Special situations. J Crohns Colitis 2013; 7: 1-33（ガイドライン）



— 163 —

解説

潰瘍性大腸炎にも炎症が関与しない通常腺腫，大腸癌が発生しうる．罹患範囲外にある隆起性腫瘍性病変は，基本的に通常腺腫，大腸癌と判断してよい 1）．一方，罹患範囲内に発生した腫瘍性病変については慎重な取り扱いが必要である．従来は，隆起型の腫瘍性病変は一括してDALM（dysplasia associated mass or lesion）と呼ばれ，同時性，異時性の多発の可能性および浸潤病変の併存率が高いことから，発見時点で全大腸切除術の適応とされていた．近年，形態的に境界や立ち上がりが明瞭な通常の腺腫と鑑別がつかない病変（adenoma-like mass/adenoma-

like dysplasia：ALM/ALD）は，厳重な経過観察が必要ではあるが，局所治療が可能なことがわかってきた 2, 3）．

炎症粘膜を背景として発生した隆起型 dysplasiaと通常腺腫の可能性が高い病変とを鑑別するには，形態学的な特徴に加え，隆起型 dysplasiaでは，①周囲粘膜まで dysplasiaの拡がりがみられることが多い，②病変表層部分で dysplastic上皮と非 dysplasic上皮が混在している所見がみられること，③p53 が陽性，β cateninの核内発現が陰性であること，などが鑑別に有用とされる 4, 5）．病理組織学的鑑別診断および治療方針の決定にあたっては，経験のある専門医にコンサルトすることが望ましい．

文献

1） Torres C, Antonioli D, Odze RD. Polypoid dysplasia and adenomas in inflammatory bowel disease: a clin-ical, pathologic, and follow-up study of 89 polyps from 59 patients. Am J Surg Pathol 1998; 22: 275-284

（ケースコントロール）2） Ozde RD, Farraye FA, Hecht JL, et al. Long-term follow-up after polypectomy treatment for adenoma-like

dysplastic ledions in ulcerative colitis. Clin Gstroenterol Hepatol 2004; 2: 534-541（ケースシリーズ）3） Vieth M, Behrens H, Stolte M. Sporadic adenoma in ulcerative colitis: endoscopic rescection is an adequate

treatment. Gut 2006; 55: 1151-1155（コホート）


潰瘍性大腸炎における隆起型 dysplasia と通常腺腫の鑑別診断は？

CQ 8-21 潰瘍性大腸炎における隆起型 dysplasia と通常腺腫の鑑別診断は？



● 通常腺腫と比較して dysplasia は病変の境界や立ち上がりが不明瞭なことが多い．周囲粘膜の平坦型 dysplasia の有無も確認し，p53 免疫染色を行うことを提案する．

2（100％） C



— 164 —


4） Mueller E, Vieth M, Stolte M, Mueller J. The differentiation of true adenomas from colitis-associated dys-plasia in ulcerative colitis: a comparative immunohistochemical study. Hum Pathol 1999; 30: 898-905

（ケースコントロール）5） Fogt F, Urbanski SJ, Sanders ME, et al. Distinction between dysplasia-associated lesion or mass (DALM)

and adenoma in patients with ulcerative colitis. Hum Pathol 2000; 31: 288-291（ケースコントロール）



— 165 —

欧文索引

Aadenoma-carcinoma sequence 36advanced neoplasia 49AFAP（attenuated FAP） 139APC 変異　133

BBRAF 変異　40, 80

Cchemoprevention 96CIMP（CpG island methylator phenotype） 32, 40,82

CIN（chromosomal instability） 34Cowden病　131, 135, 148Cronkhite-Canada症候群　131, 149CT colonography 17

DDALM（dysplasia associated mass or lesion） 163de novo 癌　37DNA aneuploidy 34DPC4 変異　30dysplasia 155, 161, 163

EEMR 87, 98, 100ESD 89, 98EUS 64EUS-FNA 126

FFAP 133, 135, 137, 139, 140, 142FOBT 10, 12

GGardner症候群　131GIST（gastrointestinal stromal tumor） 126

HHGD（high-grade dysplasia） 161HNPCC（hereditary non-polyposis colorectal cancer）151

HP（hyperplastic polyp） 54, 82

Iinflammatory myoglandular polyp 26

KKRAS 変異　30

LLGD（low-grade dysplasia） 161LOH（loss of heterozygosity） 34LST（laterally spreading tumor） 31, 45, 48, 83Lynch症候群　135, 151, 153

Mmedullary carcinoma 72MSI（microsatellite instability）phenotype 32, 40, 82muco-submucosal elongated polyp 26MUTYH関連ポリポーシス　135

NNEC（neuroendocrine carcinoma） 73NET（neuroendocrine tumor） 73NPG（non-polypoid growth） 38NSAIDs 112

Pp53 変異　30PET 19Peutz-Jeghers症候群　131, 135, 144PG（polypoid growth） 38pit pattern分類　46

SSMT（submucosal tumor） 126SM高度浸潤癌　59SPS（serrated polyposis syndrome） 43

索　引



— 166 —

SSA/P（sessile serrated adenoma/polyp） 40, 54, 80,82

TTSA（traditional serrated adenoma） 54, 82Turcot症候群　131

和文索引

あアスピリン　112

い遺伝性腫瘍　135遺伝性非ポリポーシス大腸癌　151印環細胞癌　71

え炎症性ポリープ　26, 130炎症性ポリポーシス　131

か潰瘍性大腸炎　155, 157, 159, 161, 163拡大内視鏡検査　56, 61, 63過形成性ポリープ　80, 130過形成性ポリポーシス　131過誤腫性ポリープ　26, 130過誤腫性ポリポーシス　131画像強調観察　22, 63家族性大腸腺腫症　131, 133, 135, 137, 139, 140, 142カルチノイド腫瘍　128間質性ポリープ　26管状腺癌　71

き鋸歯状ポリープ（病変） 26, 54, 82緊急内視鏡検査　92

く偶発症　15, 110, 112クリッピング　101

け経括約筋的切除術　108経肛門的切除術　108

経仙骨的切除術　108

こ抗血栓薬　102

さサーベイランス内視鏡検査　116

し色素撒布　57若年性ポリポーシス　131, 135, 146腫瘍性ポリポーシス　131消化管間質腫瘍　126上皮性腫瘍　52神経内分泌癌　73神経内分泌腫瘍　73心臓ペースメーカー　104深達度診断　61, 66, 68

す髄様癌　71

そ組織分類　71

た大腸癌　2大腸がん検診　8大腸粘膜下腫瘍　126大腸ポリポーシス　131担癌率　28

ち注腸造影検査　16, 66超音波内視鏡検査　64

つ通常型腺腫　26

て低分化腺癌　71

な内視鏡検査　14, 15内視鏡的摘除　76, 84内視鏡的粘膜下層剝離術　89, 98内視鏡的粘膜切除術　87, 98, 100



— 167 —

索　引

内分泌性ポリープ　26

に肉眼的分類　45乳頭腺癌　71

ね粘液癌　71

ひ非腫瘍性ポリープ　130微小腺腫　78病理診断　70

ふ腹腔鏡手術　106

へ平坦陥凹型腫瘍　6便潜血検査　8, 10, 12便中遺伝子　20

ほポリペクトミー　91, 92, 98ポリポイド腺癌　26

りリンパ組織性ポリープ　26リンパ濾胞性ポリポーシス　131

わワルファリン　112



2014 年 4 月 20 日発行

大腸ポリープ診療ガイドライン 2014

編集・発行　一般財団法人日本消化器病学会理事長　菅野健太郎〒104-0061 東京都中央区銀座 8-9-13 K-18ビル8階電話 03─3573─4297

印刷・製本　日経印刷株式会社

制作　株式会社南江堂〒113-8410 東京都文京区本郷三丁目42 番 6 号電話（出版）03─3811─7236 （営業）03─3811─7239

落丁・乱丁の場合はお取り替えいたします．転載・複写の際にはあらかじめ許諾をお求めください．

The Japanese Society of Gastroenterology, 2014Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Colonic Polyp



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