INFECCIÓN TRACTO URINARIO

FRANCISCO VELA ENRÍQUEZ

INTRODUCCIÓN• 2ª Infección bacteriana más frecuente en la infancia

Wimberg et al “Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta paediatr Scand 1974, suppl 252:1-20”.

• 3% de las niñas y 1% de los niños durante toda su infancia

• 21% sufrirá al menos una recaída

OBJETIVOS EN IU

DIAGNÓSTICOPRECOZ

NO PRUEBAS INVASIVAS INNECESARIAS

IDENTIFICAR FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

OPTIMIZAR RECURSOS

DEFINICIONES

INFECCIÓN URINARIA. Crecimiento significativo de bacterias en una muestra de orina.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. Infección urinaria en ausencia de sintomatología

CISTOURETRITIS. Infección urinaria con sintomatología miccional

PIELONEFRITIS AGUDA. Infección urinaria con sintomatología de afectación general.

DEFINICIONES

RECAÍDA. Aislamiento del mismo germen en menos de seis semanas tras la anterior infección.

RECURRENCIA. Tres o más episodios de infección urinaria al año

REINFECCIÓN. Infección urinaria causada por el mismo germen

ETIOPATOGENIA

FACTORES BACTERIANOS

ALTERACIONESANATÓMICAS

FACTORES INMUNOLÓGICOS

ALTERACIONESANATÓMICAS

MECANISMOS DE DEFENSAVESICALES:

o VACIADO VESICAL

oDESTRUCCIÓN POR CÉLULASEPITELIALES Y LEUCOCITOS(proteínas de Tamm-Horsfall,

Catelicidina, betadefensina)

CLÍNICA• DEPENDE DE LA EDAD DEL PACIENTE

– NEONATAL. En muchas ocasiones antecede a la positividad del cultivo.

– LACTANTES (1-24 meses). Clínica inespecífica.

– NIÑOS MAYORES 24 meses. Síndrome miccional

RECIEN NACIDOS

MENORES DE 24 MESES

MAYORES DE 24 MESES

Pérdida de peso

Fiebre/hipoter

Cianosis

Ictericia

Distensión abdominal

Irritabilidad

Temblores

Etc..

Pérdida de peso

Anorexia

Decaimiento

Fiebre

Síntomas digestivos

Disuria

Dolor en flanco

Polaquiuria

Tenesmo vesical

¡¡¡¡¡ DIAGNÓSTICO

PRECOZ !!!!!

CICATRICES RENALES

HTAIRC

Lin KY et col, “Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract infection”. Pediatr Nephrol 2003; 18:362-5

FACTORES ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DAÑO RENAL

Edad menor de un año Retraso de inicio de tratamiento Obstrucción de la vía urinaria Existencia de reflujo vesico-ureteral Recurrencia de PNA Existencia de riñón displásico

DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS– Antecedentes personales o familiares de

malformaciones urinarias– Hábito miccional

• EXPLORACIÓN FÍSICA

• EXÁMENES DE LABORATORIO

LABORATORIO. TIRAS REACTIVAS

NITRITOSS 50% E 98%

LEUCOCITURIAS 83% E 84%

NITRITOS + LEUCOCITURIAS 88% E 93%

Craver RD et col “Dipstick onlyUrianalysis screen for the pediatric Emergency room”.Pediatric Nephrol 1997;11:331-3

LABORATORIO. SEDIMENTO

BACTERIURIA

(> 5 BACTERIAS/CAMPO)

S 67% E 79%

LEUCOCITURIA

(>10-15 LEUCOCITOS/CAMPO)

S 77% E 89%

GRAM

S 93% E 95%

LABORATORIO. MICROBIOLOGÍA

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ UROCULTIVO !!!!!!!!!

¿ RECOGIDA ?

BOLSACOLECTORA

PUNCION VESICAL

CHORROMEDIO

SONDAJEVESICAL

>100.000

UFC/mm3>100.000

UFC/mm3

>10.000

UFC/mm3

>1

UFC/mm3

Rao et al “An improved urine colleciton pad method. A randomise trial. Arch Dis Child 2004; 89:773-5”

PROCESADOUna vez obtenida la muestra se debe sembrar:

< 20 minutosTª ambiente

4 horas Refrigerada a

4ºC

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN• ECOGRAFÍA RENAL. Morfología renal y de la vía urinaria. Disminución de la ecogenicidad.

• GAMMAGRAFÍA RENAL DMSA Tc99. En fase aguda y a los 6 meses. Hipocaptación del trazador.

• CUMS. Tras IU febril en menores 5 años

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• ERRADICAR AGENTES INVASIVOS

• ALIVIAR SÍNTOMAS

• PREVENIR O MINIMIZAR EL DAÑO RENAL

INGRESO ANTIBIÓTICO

VIA DE ADMINISTRACIÓN

DURACIÓN

INGRESO ANTIBIÓTICO

VIA DE ADMINISTRACIÓN

DURACIÓN

CRITERIOS ABSOLUTOS.

•Aspecto séptico o afectación importante del estado general•Edad menor de tres meses•Patología renoureteral previa•Inmunocomprometidos•Deshidratación importante•Disminución de la función renal apreciableen la analítica sanguínea•Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento•Persistencia de fiebre alta en los casos ya diagnosticados tras 48 horas de tratamiento v.o.

CRITERIOS RELATIVOSVómitosHistoria al diagnóstico de fiebre elevada de más de 72 horas de evolución.

INGRESO ANTIBIÓTICO

VIA DE ADMINISTRACIÓN DURACIÓN

INGRESADOS:Aminoglucósidos ó cefalosporinas de 3ª generación

Hasta llevar 4 días o afebrilContinuar con cefalosporinas de 2/3ª generación ó

Amoxicilina clavulánico

AMBULATORIOPIELONEFRITIS AGUDA.

Cefalosporinas de 2/3ª generación ó Amoxicilina clavulánico

Si vómitos: gentamicina o ceftriaxona im en DU

CISTOURETRITISTrimetoprim-sulfametoxazolFosfomicinaAmoxicilina-clavulánicoNitrofurantoina

INGRESO ANTIBIÓTICO

VIA DE ADMINISTRACIÓN DURACIÓN

Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibioticsfor acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD003772

Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Bassin M, Charron M, Majd M et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86

INGRESO ANTIBIÓTICO

VIA DE ADMINISTRACIÓN

DURACIÓN

PIELONEFRITISEntre 7-10 días

CISTOURETRITISEntre 5-7 días

ANTIBIÓTICO

• DEPENDE DE LA RESISTENCIAS DE LA ZONA

• BITERAPIA EN MENORES DE TRES MESES Y MALFORMACIONES SEVERAS DE LA VÍA URINARIA

ANTIBIÓTICO DOSISMg/Kg/día

FRECUENCIA VÍA

CEFOTAXIMA 150 3 DOSIS IV O IM

CEFTRIAXONA 50-75 2 DOSIS IV O IM

TOBRAMICINA 5-7 1 DOSIS IV O IM

AMPICILINA 100 4 DOSIS IV O IM

GENTAMICINA 5-7 1 DOSIS IV O IM

ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARENTERAL

ANTIBIÓTICO DOSISMg/Kg/día

FRECUENCIA VÍA

CEFIXIMA 8 1 DOSIS V.O.

CEFTIBUTENO 9 2 DOSIS V.O.

CEFACLOR 40-50 3 DOSIS V.O.

FOSFOCINA 100-200 4 DOSIS V.O.

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO

40-50 3 DOSIS V.O.

ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS VÍA ORAL

EVOLUCIÓN• Profilaxis antibiótica por un período no menor de dos meses ni más de seis meses

• Urocultivos seriados (no necesarios)Nuutien et col “Recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of one year”. Pediatr Nephrol 2001; 16:69-75

• Prueba de imagen a los seis meses

CASO CLINICO 1• Lactante varón de 16 meses de edad que

consulta por presentar fiebre de 39.8ºC de unas horas de evolución, sin otros síntoma acompañantes. La familia refiere que le cede bien la fiebre con antitérmicos, y que no ha perdido el apetito.

• ANTECEDENTES PERSONALES. Vacunado correctamente. No vacunado de neumococo. Controles ecográficos prenatales normales. No otros datos de interés ni enfermedades previas.

CASO CLINICO 1• EXPLORACIÓN FÍSICA.• BEG, no trabajo respiratorio con ACP dentro de la normalidad. Exploración por órganosy aparatos normal.

• Durante la exploración el niño orina en una bolsa perineal colocada 10 minutos antes, presentando d 1015; pH 7; leucocitos ++; sangre +; resto normal.

1ª pregunta. ¿cuál sería su actitud?a. Se trata de una ÍU febril o PNA. Envío urocultivo de la BP, e inicio

tratamiento con cefixima oral hasta llegada del resultado.

. Se trata de una sospecha de PNA. Recojo urocultivo de la BP, saco analítica de sangre y hemocultivo e indico ingreso en el hospital para tratamiento antibiótico parenteral.

La leucocituria en orina recogida por BP no tiene valor no precisa más que antitérmicos.

d. Intentaría confirmar el resultado de la BP practicando un sondaje uretral.

. Dado que el urocultivo de BP no tiene mucha especificidad y los datos son muy sugerentes de una PNA, se ingresa en el hospital para tratamiento parenteral sin enviar cultivo

CASO CLINICO 1• Se practica SU, siendo TR: d 1010; pH 7; leucocitos +; sangre ++; resto normal. En la tinción Gram que serealiza no se observan gérmenes.

• Por protocolo de lactante febril sin foco se realiza también analítica de sangre: 12600 leucocitos/mm3 (8400 neutrófilos/mm3) PCR 12 mg/L

2ª pregunta. Usted decide:a. Por los resultados del Gram y la analítica sanguínea está descartada una

PNA. No es necesario enviar urocultivo. Lo remito a su domicilio con antitérmicos.

. Los resultados no son concluyentes. Envío urocultivo y espero al resultado para valorar la actitud. Lo remito al domicilio y programo un control en las próximas 12-24 horas.

No hay duda de que se trata de una PNA. Recojo urocultivo y hemocultivo, lo ingreso en el hospital e inicio tratamiento antibiótico parenteral.

d. No hay duda de que se trata de una PNA. Recojo urocultivo y hemocultivo, realizao una punción lumbar, lo ingreso en el hospital e inicio antibiótico

. No hay duda de que se trata de una PNA. Recojo urocultivo y hemocultivo e inicio tratamiento ambulatorio con cefixima.

CASO CLINICO 1• El urocultivo de la BP a las 36 horas muestra un

crecimiento de E coli de 40000 ufc/ml. Se contacta con la familia informándonos que, a pesar de seguir viendole bien y realizar las tomas de forma aceptable, continua con picos febriles. Le volvemos a valorar en la consulta.

• El niño en la consulta está afebril, con buen estado general. TEP normal y exploración por aparatos normal. Se realiza SU, siendo TR 1010, pH 7, leucocitos +++, nitritos +, sangre+, proteínas +. Se realiza también analítica de sangre: 22600 leuc (N 85%); PCR 92 mg/L; funcion renal e iones normales

3ª pregunta. Ahora usted decide:a. Un urocultivo con 40000ufc/ml no se considera positivo. Envío un nuevo

urocultivo y le remito al domicilio con antitérmicos y observación hasta llegada del resultado

. Se trata de una probable PNA. Es obligatorio el ingreso hospitalario para tratamiento parenteral

Se trata de una probable PNA. Como mantiene buen estado general, buena tolerancia oral y está garantizado el seguimiento ambulatorio,le envío al domicilio con tratamiento con cefixima durnate 14 días, programando control clínico en 48 horas y TR y estudios de imagen..

d. Igual que la anterior salvo que sólo programo urocultivo al finalizar el tratamiento como únic amedida de seguimiento.

. Igual que C salvo que el tratameinto con cefixima lo mantiene 7 días, programando urocultivo al finalizar el tratmiento e iniciando porfilaxis con TMSM.

BOLSACOLECTORA

PUNCION VESICAL

CHORROMEDIO

SONDAJEVESICAL

RECOGIDA X2 DE UROCULTIVO.SI ALTA SOSPECHA RECOGIDA POR MÉTODO DE

MAYOR FIABILIDAD DISPONIBLE.

¡¡¡¡¡TRATAMIENTO PRECOZ!!!!!

SEGÚN PAUTA I.V. Ó V.O.

SU SONRISA UN BUEN MOTIVO PARA SER ALGUIEN MEJOR

GRACIAS