Dr. David KershenobichDirector General

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán

Proyecciones, anticipaciones y planespara la eliminacion de la hepatitis C en México

Infección por el virus de la hepatitis C

• La infección por virus de la hepatitis C es una de lasinfecciones transmitidas por la sangre más comunesalrededor del mundo.

• Es la responsable de parte importante de la carga globalde enfermedades del hígado ya que causa cirrosis ycáncer de hígado.

• En los últimos años, la introducción de nuevosantivirales ha revolucionado el tratamiento de lainfección convirtiéndola en una enfermedad curable.

Erradicación: Alcanzar la incidencia cero en infección por VHC y disminuciónde cirrosis y hepatocarcinoma. El concepto erradicación significaborrar el VHC de la Tierra.

Andres Marco Rev Enf Emerg 2015

Control: Disminuirla incidencia de cirrosisy hepatocarcinoma,así como la incidenciade infección por VHC.

Eliminación:Alcanzar incidencia cero en infección por VHC y disminución de cirrosis yhepatocarcinoma en un área específica. El concepto de eliminación hacereferencia a desaparecer el virus en un área determinada, región o poblacióndefinida, como un estado o país.

Estamos ante la oportunidad de hacer historia, de conseguir un logro extraordinario para nuestros pacientes, pero también para la salud pública en México: lograr la eliminación de una infección viral crónica hepatitis C para la que no existe vacuna.

REGISTRO SANITARIO DE AGENTES ANTIVIRALES DIRECTOS

PANGENOTÍPICOS 96 – 100% Eliminación

APROBADOS POR EL SEGURO POPULAR Y EL IMSS

Implementación

Poner en funcionamiento, aplicar los métodos y medidas necesarios para llevar algo a cabo

Eliminación de la Hepatitis C

Educar

Tamizar

Tratar

• Impacto en el sistema de salud. • Prevalencia y factores de riesgo de hepatitis C. • Hacia la eliminación de la hepatitis C

Proyecciones, anticipaciones y planespara la eliminación de la hepatitis C en México

IMPACTO EN EL SISTEMA DE SALUD

VHC esta implicado en:

• 28% de los casos de cirrosis hepática• 26% de los casos de cáncer hepático

Lozano R et al Global Burden of Disease Study 2010Lancet 2012;;389:2095-­128

Lizardi J et al Annals of Hepatol 2007Méndez Sánchez N 2005 Annals of Hepatology

• En México la cirrosis en el 2000 era la quinta causa de

muerte. En 2008 la cuarta.

• Segunda causa en personas entre 35 y 55 años.

• Hacia el 2020 habrá 1,498,096 cirróticos.

Secundarios a VHC: 29,888 casos.

• Hacia el 2050 habrá 1,866,613 cirróticos.

Secundarios a VHC: 37,082 casos.

IMPACTO EN EL SISTEMA DE SALUD

La cirrosis hepática (CH) es una enfermedad crónica que tiene un granimpacto en la carga económica de los servicios de salud, debido a costosmédicos directos e indirectos relacionados con la reducción en la calidad devida y pérdida de productividad laboral. Dichos costos se incrementan conla progresión de la enfermedad.

WHO Nota descriptiva nº 310 / Mayo de 2014TorreA, Endoscopia ;;2013.

Costo promedio total anual por paciente

ClasificaciónChild-­Pugh

Costo Promedio Anual por Paciente*

A $ 26,653B $ 62,083C $108,160

Total $196,986*p<0.001 (ANOVA costo promedio A, B, C)

-­Asumiendo 10,000 pacientes por Child, de pacientesno tratados que evolucionan a cirrosis:-­Child A, 26,653 M.N x 10,000 : 266,530,000 M.N.-­Child B, 62,083 M.N x 10,000: 620,830,000 M.N.-­Child C,108,160 M.N x 10,000: 1,081,600,000 M.N.

• Impacto en el sistema de salud. • Prevalencia y factores de riesgo de hepatitis C. • Hacia la eliminación de la hepatitis C

Proyecciones, anticipaciones y planespara la eliminación de la hepatitis C en México

• En México se estima que hay entre 400 y 600 milpersonas infectadas.

• 65% tiene infección crónica, de éstos, 25% sabe quetiene la enfermedad, y sólo el 1% recibe tratamiento.

• De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud yNutrición (ENSANUT), realizada por el Instituto Nacionalde Salud Pública (INSP), en México, en 2012, existíauna sero-­prevalencia de 0.27% en personas de 15 a 49años, 0.30% en personas de 20 a 49 años,

Gutierrez JP et al Salud Pública Mex 2016;;58:25-­32

AñoPersonas

muestreadas

Positivos por

tamizajeConfirmados Prevalencia

2007 1,179 17 7 0.59%

2008 1,955 24 13 0.66%

2009 2,770 23 20 0.72%

2010 3,523 29 22 0.62%

2011 3,502 24 13 0.37%

2012 6,280 36 23 0.37%

2013 6,543 28 20 0.31%

2014 7,193 13 11 0.15%

2015 10,751 42 23 0.21%

2016 7,870 39 23 0.29%

2017 8,340 54 16 0.19%

2018 10,103 38 16 0.16%

70,009 367 207 0.30%

2018

• Transfusiones antes de 1995 (75%)• Usuarios de drogas intravenosas (40 -­ 96 %)• Trasplantados (6.5 %)• Pacientes en hemodiálisis (6.7 -­ 10 %)• Presos (4 -­ 46 %)• VIH (5.7 -­ 12 %)• Pacientes con ALT persistentemente elevada (14 %)• Diabetes Mellitus (13%)

Journal of Infection (2008) 56, 281e290Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j S33–S45The Ochsner Journal 14:664–668, 2014

Factores de riesgo 2018

Recomendaciones para la prueba de detección de Hepatitis C (AASLD, 2017)Personas nacidas entre 1945 y 1965

Personas con conductas de riesgo o exposición aumentada

Conductas de riesgo • Uso de drogas intravenosas• Uso de drogas intranasales

Exposición al riesgo • Personas en hemodiálisis• Trabajadores de la salud, y personal que maneje fluidos y material

punzocortante• Hijos de mujeres infectadas con el virus de Hepatitis C• Receptores de transfusiones o trasplantes de órganos• Personas que hayan estado encarceladas

Otras condiciones• Infección por VIH• Enfermedad crónica del hígado y/o hepatitis sin explicación • Donadores de órganos

¿A quién se debe muestrear para detectar la infección por virus de la hepatitis C?

Tamizaje en el punto de atención (point-­of-­care testing): Ventajas

• Tecnologías de detección rápida• Permite que las personas sean muestreadas y reciban elresultado en la misma visita

• Pueden realizarse fuera del laboratorio clínico• Pueden administrarse e interpretarse por no-­especialistas

• En el caso de la hepatitis C, aumentan el número deindividuos muestreados y simplifican el proceso deconfirmación y referencia al tratamiento

Prueba rápida para la detección de anticuerpos contra el virus de hepatitis C

• Primera prueba aprobada por la FDA en el 2010

• Sensibilidad entre 95-­99% y especificidad entre 99-­100%

• Resultado disponible en 5-­10 minutos

• Fácil de administrar e interpretar

J Virol Methods 2018

• Impacto en el sistema de salud. • Prevalencia y factores de riesgo de hepatitis C. • Hacia la eliminación de la hepatitis C

Proyecciones, anticipaciones y planespara la eliminación de la hepatitis C en México

HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C EN MÉXICO

Aumentar la percepción de la hepatitis C como un padecimiento prevenible y curable

Campaña nacional de información y detección de hepatitis C en la población general

Estrategia de comunicación social, incluyendo medios masivos y redessociales, acerca de los factores de riesgo y el fácil acceso al tamizaje.Se requiere de una campaña que modifique la percepción de laenfermedad por la sociedad, que estimule el uso oportuno del sistemade salud y que enfatice que es una enfermedad curable.

Incluir la prueba rápida como parte de los exámenes de rutina enrevisiones médicas. En aquellos casos con prueba positiva hay queproceder a hacer una carga viral para detectar casos virémicos ygarantizar el acceso al tratamiento.

HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C EN MÉXICO

Programa expandido a personal médico y de enfermería

Diagnosticar y administrar los AAD sobre todo en medios rurales (cursosde capacitación). Los casos con enfermedad hepática avanzada o concomplicaciones se referirán al médico gastroenterólogo, infectólogo ohepatólogo.

Conectar a equipos de salud de zonas alejadas con especialistas encentros médicos con el fin de favorecer el continuo de la atención de lospacientes.

Contribuir a la familiarización de la hepatitis C entre los médicos generales.

HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C EN MÉXICO

Atención en centros hospitalarios con enfoque a poblacionesde alto riesgo (pacientes con enfermedades hepáticas, pacientes coninsuficiencia renal crónica, pacientes en pre-­diálisis, pacientes con trasplantesde órganos sólidos, pacientes hemofílicos, pacientes inmunosuprimidos).

En estos grupos de pacientes implementar un registro anónimo de informaciónde pacientes que tienen hepatitis C, independientemente de que accedan o noa tratamiento. Este registro aportará información sobre manera de adquisiciónde la enfermedad, las co-­morbilidades, las barreras de acceso al tratamiento yla respuesta a los AAD.

HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C EN MÉXICO

Clínica de enfermedades hepáticas. Pacientes mono-­infectados.Pacientes coinfectados.Población con diabetes.Pacientes trasplantados. Pacientes en el servicio de urgencias.Pacientes con enfermedad renal crónica pre-­diálisis y en hemodiálisis.

La hepatitis C en el INCMNSZ

Programa de Integración entre médicos especialistas y personal de saludde la comunidad carcelaria y los centros de adicciones.

Centros de Integración Juvenil cuya Red Nacional está conformada por 117unidades distribuidas a lo largo del territorio nacional;; 11 son dehospitalización y 2 son clínicas de atención a usuarios de heroína, ubicadasen zonas estratégicas y de alto riesgo del consumo de drogas.

Un equipo interdisciplinario de alrededor de 1,300 personas, apoyadas porpoco más de 8 mil voluntarios, impactaron en 2017 a 10.4 millones depersonas en los servicios de prevención y tratamiento.

En estos centros se puede intentar incidir en campañas de educación yprevención con un enfoque holístico al tratamiento.

HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C EN MÉXICO

Asociación en centros capasits (centros ambulatorios para la prevención y atención del sida y otras infecciones de transmisión sexual) en donde la atención médica, los medicamentos y los servicios son gratuitos

• Estos centros que existen a nivel nacional son atendidos pormédicos generales, médicos internistas o médicos especialistas enmedicina integrada, proporcionan atención ambulatoria con totalapego a los estándares de calidad.

• Registro actualizado de pacientes con hepatitis C que requierentratamiento.

• Deberá trabajarse estrechamente sobre la identificación ytratamiento temprano de hepatitis C y asegurar el control virológicopara evitar nuevas infecciones.

HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C EN MÉXICO

CONCLUSIONES

• La hepatitis c es una enfermedad curable yprevenible.

• México cuenta con el registro de los AAD’s,incluyendo agentes pangenotípicos.

• El Seguro Popular y el IMSS han autorizado suinclusión en sus cuadros básicos.

• La forma de dispensación de los AAD’s en esossitios debe de ser modificada.

CONCLUSIONES

• Los factores de riesgo en la poblaciónmexicana se ha modificado en la ultimadécada.

• Es necesario implementar programas deeducación a la población general y a losprofesionales de la salud, sobre hepatitis C.

• Es necesario implementar programas dedetección en poblaciones de alto riesgo, enbusca del paciente oculto.

1. Primer nivel de atención y oportunidades perdidas

2. Vigilancia epidemiológica 3. Detección y diagnóstico 4. Tratamiento oportuno5. Medicamentos gratuitos

Programa Nacional para la Detección, Tratamiento Oportunos y Seguimientos

de Pacientes con Hepatitis C

6. Prevención y promoción de la salud

7. Investigación8. Evaluación9. Capacitación10. Guía clínica

LA HEPATITIS C ES UN ASUNTODE SALUD PÚBLICA

CONCLUSIONES