บทน ำกระบวนวชำจตเวชศำสตร Introduction to Psychiatry

ส ำหรบนกศกษำแพทยชนปท 5 กระบวนวชำ 303515

หลกสตรแพทยศำสตรบณฑต (ปรบปรง พ.ศ. 2553)

รองศำสตรำจำรยแพทยหญงณหทย วงศปกำรนย ภำควชำจตเวชศำสตร คณะแพทยศำสตร

มหำวทยำลยเชยงใหม

2557

บทน ำกระบวนวชำจตเวชศำสตร

(Introduction to Psychiatry)

ส ำหรบนกศกษำแพทยชนปท 5

โดย รศ.พญ.ณหทย วงศปกำรนย

ภำควชำจตเวชศำสตร

คณะแพทยศำสตร มหำวทยำลยเชยงใหม

ณหทย วงศปกำรนย. บทน ำกระบวนวชำจตเวชศำสตร. เชยงใหม. ภำควชำจตเวชศำสตร คณะแพทยศำสตร มหำวทยำลยเชยงใหม. 2557. สงวนลขสทธ

ค ำน ำ

หนงสอเลมนจดท ำขนดวยวตถประสงคเพอใหนกศกษำแพทยชนปท 5 ปกำรศกษำ 2557 ใชประกอบกำรขนกองจตเวชศำสตรเปนเวลำ 4 สปดำห

เนอหำประกอบดวย ระบบวนจฉยโรคทำงจตเวชตำมเกณฑมำตรฐำนกำรวนจฉยโรค และสรปเนอหำควำมแปรปรวนตำง ๆ

นกศกษำควรจะตองทรำบวตถประสงค และควำมส ำคญของกระบวนวชำจตเวชศำสตร รวมถงท ำควำมเขำใจกบหวขอกำรเรยนรเพอเตรยมตวกอนกำรศกษำในแตละวชำได

รศ.พญ.ณหทย วงศปกำรนย

มถนำยน 2557

สำรบญ

บทน ำ 1

ระบบกำรแบงประเภทของโรคทำงจตเวช (Classification systems)

2

โรคทำงจตเวชคออะไร และเมอไรจงจะถอวำเปนโรคทำงจตเวช

6

กำรสมภำษณและกำรตรวจสภำพจต (Psychiatric interview and mental state examination-MSE)

7

สรปเนอหำโรคตำง ๆ โดยสงเขป 8

ระบบกำรวนจฉยโรคแบบหลำยแกน (Multiaxial diagnosis) 24

ระดบควำมสำมำรถในกำรใชชวตทวไปของผปวย (Global Assessment of Functioning scale หรอ GAF scale)

25

เอกสำรอำงอง 28

1

บทน ำ

วชำจตเวชศำสตร (Psychiatry)(1) คอสำขำวชำทำงกำรแพทยแขนงหนงทเกยวกบกำรศกษำกำรตรวจรกษำและปองกนโรคของจตใจ เชน โรคอำรมณแปรปรวน โรคจต โรควตกกงวล เปนตน คนทวไปมกสบสนระหวำงวชำนกบวชำจตวทยำ (Psychology) ซงหมำยถง วชำวำดวยจตวทยำศำสตรแขนงหนงวำดวยปรำกฏกำรณพฤตกรรม และกระบวนกำรของจต (1)

จตแพทย (psychiatrist) หมำยถง แพทยผรกษำโรคทำงจตเวช ซงมอำกำรแสดงควำมรสก ควำมคด อำรมณ หรอพฤตกรรมทผดปรกต(1) ตำงจำกนกจตวทยำ (psychologist) หรอ นกจตวทยำคลนก (clinical psychologist) ซงถอเปนผเชยวชำญในวชำจตวทยำ ใหค ำปรกษำหรอค ำแนะน ำ(2) แตอยำงไรกตำม ทงจตแพทยและนกจตวทยำตำงกท ำงำนรวมกนในกำรใหบรกำรแกผปวย

นอกจำกนกำรดแลผปวยจตเวช ยงอำศยบคลำกรสหสำขำวชำชพ (multidisciplinary) ไดแก พยำบำลจตเวช นกสงคมสงเครำะห นกกจกรรมบ ำบด อกดวย นกศกษำแพทยเองกเปนสวนหนงของทมบคลำกรซงผปวยใหควำมเคำรพ ใหกำรยอมรบ และมทศนคตทด(3)

2

ระบบกำรแบงประเภทของโรคทำงจตเวช (Classification systems)

กำรวนจฉยโรคทำงจตเวชเปนสงทจ ำเปนและส ำคญในกำรใหกำรดแลผปวย กำรวนจฉยโรคทถกตองแมนย ำน ำไปสกำรรกษำทถกตองตำมแนวทำง ในปจจบนมระบบกำรแบงประเภทของโรคทำงจตเวชอย 2 ชนดทไดรบควำมนยมแพรหลำยทวโลก ดงน

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ซงเปนระบบกำรวนจฉยตำมสมำคมจตแพทยอเมรกน (American Psychiatric Association หรอ APA) ขณะนไดพฒนำ

3

จนถงฉบบพมพครงท 5 (DSM-5®)(4) ซงเผยแพรในป ค.ศ. 2013 DSM-5 แบงหมวดหมโรคออกเปน ดงน

1. Neurodevelopmental disorders

2. Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders

3. Bipolar disorders

4. Depressive disorders

5. Anxiety disorders

6. Obsessive-compulsive and related disorders

7. Trauma-and stressor-related disorders

8. Dissociative disorders

9. Somatic symptom and related disorders

10. Feeding and eating disorders

11. Elimination disorders

12. Sleep-wake disorders

13. Sexual dysfunctions

14. Gender dysphoria

4

15. Disruptive, impuse-control, and conduct disorders

16. Substance-related and addictive disorders

17. Neurocognitive disorders

18. Personality disorders

19. Paraphilic disorders

20. Other mental disorders

21. Medication-induced movement disorders and other adverse efects of medication

22. Other conditions that may be a focus of clinical attention

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ซงเปนระบบกำรวนจฉยตำมองคกำรอนำมยโลก (World Health Organization หรอ WHO) ขณะนได พฒนำจนถงฉบบพมพครงท 10 และเปลยนแปลงเนอหำบำงสวน มตวยอวำ ICD-10(5) ซงในป 2553 น WHO ไดสงแบบส ำรวจไปยงหลำยประเทศทวโลกทมกำรใชเกณฑวนจฉย ICD-10 รวมถงประเทศไทย เพอสอบถำมขอมลในกำรพฒนำเกณฑกำรวนจฉย ICD-11 ตอไป ระบบ ICD-10 นนกลมโรคทำงจตเวชจะอยในหมวด F00-F99 Mental and behavioural disorders ดงน

5

F00-F09 Organic, including symptomatic, mental disorders

F10-F19 Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use

F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

F30-F39 Mood [affective] disorders

F40-F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders

F50-F59 Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors

F60-F69 Disorders of adult personality and behavior

F70-F79 Mental retardation

F80-F89 Disorders of psychological development

F90-F98 Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence

F99 Unspecified mental disorder

เกณฑกำรวนจฉย 2 ระบบนใชกนอยำงแพรหลำย และมควำมสอดคลองกน หรอไมแตกตำงกนมำกนก สวนใหญสำมำรถ

6

วนจฉยผปวยทมอำกำรเดยวกนวำเปนโรคเดยวกนได ยกเวนในบำงกรณ เชน

โรค DSM-5 ICD-10

โรคบคลกภำพแปรปรวนแบบย ำคดย ำท ำ

Obsessive-compulsive personality disorder

Anankastic personality disorder

โรคบคลกภำพแปรปรวนแบบคลำยจตเภท

Schizotypal personality disorder

Schizotypal disorder

ในกำรก ำหนดรหสโรค ทง 2 ระบบมควำมแตกตำงกน ตองศกษำใหรอบคอบวำตองก ำหนดรหสอยำงไร เพรำะรหสโรคหรอชอโรคจะเปนเครองมอในกำรสอสำรระหวำงบคลำกรทำงกำรแพทยทวโลก DSM-5 จะอำงองรหสโรค ICD-10 ไวดวย เชน โรคเครยดภำยหลงเหตกำรณสะเทอนขวญ (posttraumatic stress disorder) รหส DSM 309.81 รหส ICD-10 F43.10 เปนตน

โรคทำงจตเวชคออะไร และเมอไรจงจะถอวำเปนโรคทำงจตเวช

ควำมคด ควำมรสกและพฤตกรรม เปนอำกำรและอำกำรแสดงเมอมควำมไมสบำยใจหรอปญหำกระทบจตใจ พบไดทงในคนปกตและผปวย เชน นอนไมหลบ กงวล ควำมคดหรออำรมณ

7

แปรปรวน ท ำรำยตนเองหรอผอน เปนตน จะวนจฉยโรคทำงจตเวชกตอเมอม 2 องคประกอบ

1. อำกำรเขำไดกบกลมโรคหรอ syndrome ตำง ๆ ทเฉพำะหรอเขำเกณฑกำรวนจฉยโรค

2. เสยหนำท (dysfunction) ซงอำจเปนกำรงำนอำชพ (occupational dysfunction) หรอกำรเขำสงคมหรอรกษำสมพนธภำพกบผอน (social dysfunction) หรอรสกเปนทกข (distress)

กำรสมภำษณและกำรตรวจสภำพจต (Psychiatric interview and mental state examination-MSE)

กำรสมภำษณประวตมควำมส ำคญมำกโดยเฉพำะอยำงยงตอกำรวนจฉยโรคตำมเกณฑกำรวนจฉยโรคทำงจตเวชมำตรฐำน เพรำะสวนใหญอำศยขอมลจำกกำรสมภำษณประวต และมประโยชนตอกำรวำงแผนกำรรกษำผปวย หำกใชเทคนคอยำงถกตอง กำร

8

สมภำษณจะรำบรนและกอใหเกดสมพนธภำพทดระหวำงผรกษำและผปวย รวมไปถงญำตหรอใหผใหขอมลคนอน ๆ ของผปวยดวย

หลงจำกตรวจรำงกำยและตรวจระบบประสำทแลว กำรตรวจสภำพจตจะตรวจเปนสงจ ำเปน มควำมส ำคญเทยบเทำกำรตรวจรำงกำยและตรวจระบบประสำท(6) ซงจะบงบอกอำกำรและกำรแสดงของผปวย มควำมส ำคญในกำรสนบสนนหรอไมสนบสนนขอมลทไดจำกกำรสมภำษณ ศพทเทคนคทใชบรรยำยอำกำรและอำกำรแสดงทำงควำมคด ควำมรสกและพฤตกรรมของผปวยมควำมเฉพำะกบโรค และมจ ำนวนมำก

ปกหนงสอกำรตรวจสภำพจตและกำรแปลควำมหมำย

รศ.พญ.ณหทย วงศปกำรนย (บรรณำธกำร)

สรปเนอหำโรคตำง ๆ โดยสงเขป

Bipolar and depressive disorders

แตเดม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ฉบบพมพครง 4 และเปลยนแปลงเนอหำบำงสวน (text revision) ซงเรยกสน ๆ วำ DSM IV TR(7) ไดก ำหนดกลมโรคนเปน mood disorders หรอโรคอำรมณแปรปรวน แตในปจจบน

9

DSM-5 ไดยกเลกกลมโรคนไปและก ำหนดเปนโรค bipolar disorders (อำรมณแปรปรวนแบบสองขว) และ depressive disorders (โรคกลมซมเศรำ) เพอควำมจ ำเพำะและสะดวกตอกำรลงบนทกวนจฉย แตอยำงไรกด ทงสองกลมโรคกมลกษณะทรวมกนคอมอำกำรเดนเปนควำมแปรปรวนของอำรมณและกำรแสดงอำรมณ อำจเปนแบบอำรมณซมเศรำหรอแบบอำรมณครนเครง (หรอหงดหงด) เปนหลก หรอสลบกน โรคกลมซมเศรำเปนโรคทพบไดบอยในคนทกเพศและทกวย สวนโรคกลมสองขวพบควำมชกนอยกวำ

โรคจตเภททงหลำยและโรคจตอน ๆ (Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders)

โรคจตเปนควำมผดปกตของควำมคด ซงไมเปนเหตเปนผลและไมเปนควำมจรง (out of reality) โรคจตแบบปฐมภม (primary psychosis) มหลำยชนด เชน schizophrenia (โรคจตเภท) หรอโรคหลงผด (delusional disorder) เปนตน

โรควตกกงวล (Anxiety disorders)

อำกำรวตกกงวลเปนควำมคดทลวงหนำวำไปจะเกดผลลพธทไมด ซงเปนกำรคำดกำรณทมำกกวำควำมจรงหรอไมสมเหตสมผล อำกำรวตกกงวลหลำยอำกำรไมจ ำเพำะตอโรควตกกงวล แตพบไดในโรคกลมอนดวย ตวอยำงโรควตกกงวลใน DSM-5 เชน โรค agoraphobia ผปวยจะมอำกำรวตกกงวลอยำงมำกในบำง

10

สถำนกำรณและรสกวำไมมใครชวยไดและหนออกมำจำกสถำนกำรณนนไมได เชน บนรถโดยสำร เปนตน โรคกลว (Specific phobia) มควำมจ ำเพำะ และพบไดบอยในคนทวไป เชน กลวสตว (เชน สนข ง ฯลฯ) กลวเขมฉดยำ เปนตน

DSM-5 จดกลมโรคนใหมโดยตดบำงโรคไปรวมกบกลมโรคอน และรวม separation anxiety (โรควตกกงวลจำกกำรแยกจำกกน) เขำรวมเปนโรคใหมในกลมโรคนดวย

โรคย ำคดย ำท ำ (Obsessive-compulsive disorder-OCD) and related disorders

DSM-IV TR ไมมกลมโรคน แต DSM-5 จดหมวดหมโรคนขนใหมตำมควำมคลำยคลงกน โดยรวมโรคตำง ๆ ดงน

- OCD ซงเดมเปนโรควตกกงวล - Body dysmorphic disorder-BDD (คดวำสวนใด ๆ

ของรำงกำยตนเองผดปกต) ซงเดมเปน somatoform disorder

รวมกบโรค ดงน ไดแก - Hoarding disorder (โรคสะสมของ) - Tricholillomania (โรคถอนขน) - Excoriation disorder (โรคหยบผวหนง)

11

โรคทเกยวกบกำรบำดเจบและภำวะเครยด (Trauma-and stressor-related disorders)

เปนกลมโรคทจดขนใหม มควำมคลำยคลงกนคอกำรประสบเหตกำรณสะเทอนขวญหรอสถำนกำรณทสรำงภำวะเครยด โดยรวม acute และ posttraumatic stress disorder (ASD หรอ PTSD) ซงเปนโรคเครยดภำยหลงเหตกำรณสะเทอนขวญทเคยถกจดอยในกลมโรควตกกงวลเดม มำตงเปนกลมโรคใหม และรวม adjustment disorder (ภำวกำรณปรบตวผดปกต) ไวดวยกน

ในกลมนมโรคใหม 2 โรค ไดแก

- Reactive attachment disorder เดกทมโรคนจะมพฤตกรรมทเปนรปแบบของควำมผกพนทผดปกต

- Disinhibited social engagement disorder เดกทเปนโรคนจะมพฤตกรรมในกำรเขำสงคมทผดปกต

โรคทมอำกำรทำงกำยเปนอำกำรแสดง (Somatic symptoms and related disorders)

ภำวะทำงจตใจทสงผลกระทบตอสภำพทำงรำงกำย (Psychological factors affecting medical conditions หรอชอเดม psychosomatic disorder) โรคในกลมนพบไดบอย แตในทำงปฏบตนนกำรวนจฉยอยำงครบถวนเกดขนนอยมำก โดยเฉพำะอยำงยงในประเทศไทยทผปวยมอสระทจะไปพบแพทย

12

เฉพำะทำงหลำยสำขำไดเองโดยไมตองรอระบบกำรสงตอ โรคกลมนหมำยถงผปวยมโรคทำงกำยทตรวจพบไดจรง แตปจจยทำงจตใจสงผลกบโรคทำงกำยนน เชน ท ำใหเกดขน (เชน ผปวยเปนโรคซมเศรำไมยอมรบประทำนอำหำรท ำใหกลำยเปนแผลในกระเพำะอำหำร) ท ำใหโรคหำยชำ ท ำใหโรคก ำเรบ เปนตน กำรรกษำโรคนจะตองคนหำปจจยทำงจตใจ ซงอำจจะเปนโรคทำงจตเวช อำกำรทำงจตเวช ควำมเครยด หรอวถกำรด ำเนนชวต เปนตน แลวรกษำปจจยทำงจตใจนควบคไปกบกำรรกษำโรคทำงกำยดวยจงจะไดผลด

โรค somatic symptom disorders หมำยถงโรคทำงจตเวชชนดหนงทผปวยบนหรอรสกวำตนเองมอำกำรทำงกำย แตเมอตรวจอยำงละเอยดตำมมำตรฐำนวชำชพโดยผทเชยวชำญโรคทำงกำยดงกลำวแลวไมพบหลกฐำนทอธบำยไดวำผปวยจะเปนโรคทำงกำยอยำงแทจรง

โรค factitious disorder หมำยถงกำรทผปวยแสรงท ำใหตนเองมอำกำรทำงกำยหรออำกำรทำงจตเวชเพอตอบสนองผลประโยชนปฐมภม (primary gain) คอตองกำรอยในสภำพผปวย เชน ผปวยปวดทอง อำกำรคลำย ‘gut obstruction’ วนจฉยโดยศลยแพทย ถกผำตดซ ำแลวซ ำอกแตไมพบอะไร กำรทผปวยมอำกำรปวดทอง แนน ไมผำยลม คลนไสอำเจยน ผปวยกระท ำอยำงตงใจ แตกำรตอบสนอง primary gain นนเปนไปโดยไมรบรในระดบจตรส ำนก (unconscious) เปนตน ซงโรคนตำงจำกกำรแกลงท ำหรอ malingering ซงไมถอเปนโรคทำงจตเวช ผปวยกระท ำอำกำรและม

13

ตนเหตของกำรกระท ำมำจำกระดบจตรส ำนกทงสน เชน นกศกษำขำดกจกรรมเชยรเพรำะท ำทวำปวดทอง เมอกำรซอมเชยรผำนไปกหำยจำกอำกำร ดงนนปวดทองเพรำะตองกำรเลยงกำรซอมเชยรเทำนน เปนตน

Dissociative disorders

โรคทผปวยจะมกำรแยกควำมระดบควำมรสกตวออกจำกควำมคด และผปวยยงมควำมรสกตวดอย ไมเพอ ไมสบสน ยกตวอยำงเชน dissociative amnesia หมำยถงผปวยเคยประสบเหตกำรณสะเทอนใจ แตลม นกไมออก ไมรบรวำเคยประสบเหตกำรณนน เปนตน

โรคทสมพนธกบกำรใช สำร

ปญหำกำรใชสำรเสพตดนบเปนปญหำใหญของประชำกรสวนหนงของไทย เชน กำรใชสรำ ยำบำ ฝน หรอแมแตเฮโรอน

14

เปนตน ปญหำทเกดขนมตงแต กำรใชอยำงควบคมไมได จนกระทงเสพตด ท ำใหเกดอำกำรแทรกซอนทำงจตเวช (เชน ประสำทหลอนและคดวำมคนมำท ำรำยจำกกำรใชยำบำ เปนตน) อำกำรแทรกซอนทำงรำงกำย (เชน กำรท ำงำนของตบลมเหลวหรอเกดภำวะตบแขงจำกกำรตดสรำ ภำวะเพอจำกกำรหยดสรำอยำงเฉยบพลน เปนตน) หรอแมแตปญหำกระทบกบสงคมและประเทศชำต (เชน ปญหำครอบครว ขำดงำน เปนตน) นกศกษำจะไดเรยนวธกำรวนจฉย และกำรรกษำผปวยเหลำนอยำงถกวธ

ปญหำจตเวชในผ ปวยตำงแผนก (Consultation-liaison (CL) psychiatry)

แขนงวชำนเปนสงจ ำเปนในกำรประเมนปญหำทำงสขภำพจตของผปวยในแผนกอน ๆ เชน หอผปวยอำยรกรรม เปนตน เนอหำจะกลำวถงสำเหตและรปแบบของผปวยทขอรบปรกษำ และกำรยกตวอยำงกรณศกษำทพบไดบอยและส ำคญ เชน กำรแจงขำวรำยแกผปวย หรอกำรรวมดแลผปวยในระยะสดทำย เปนตน

15

กำรขอค ำปรกษำโดยทวไปในประเทศไทยมกมำจำกแพทยผดแลเขยนปญหำของผปวยมำยงจตแพทย แตบำงแหงผขอรบค ำปรกษำอำจเปน พยำบำล นกสงคมสงเครำะห ญำต หรอแมแตตวของผปวยเองกได สำเหตทขอปรกษำมหลำกหลำย เชน ภำวะเพอ/ภำวะเพอคลง (delirium) ภำวะสมองเสอม (dementia) ควำมวตกกงวล (anxiety and anxiety syndromes) ภำวะซมเศรำ (depression) อำกำรมำเนย (mania) อำกำรโรคจต (psychosis) ควำมปวดเรอรง (chronic pain) ปญหำกำรใชสำรเสพตด (substance use problems) ภำวะทำงจตใจทสงผลกระทบตอสภำพทำงรำงกำย (psychological factors affecting medical conditions โรคกลม somatic symptoms and related disorders ปญหำบคลกภำพของผปวย (personality, personality traits และ disorders)

ผปวยททมผรกษำปรกษำจตเวชฯ อำจจะเจบปวยแบบกระทนหน (เชน ผปวยในหอผปวยวกฤตหรอฉกเฉนทมภำวะเพอ) ผปวยทเปนโรคเรอรง (เชน ผปวยระยะประทงอำกำร (palliative

16

care settings ทมภำวะซมเศรำ) หรอผปวยในระยะสดทำย (dying) กได กำรขอรบค ำปรกษำอำจจะมำจำกแผนกทดแลผปวยทมกำรท ำงำนของอวยวะเสอม เชน ผทมกำรท ำงำนของไตบกพรอง ผทมปญหำภมคมกนของรำงกำยบกพรอง เชน ผปวย HIV หรอผปวยทไดรบกำรเปลยนหรอปลกถำยอวยวะ ผปวยทตบเสอมหนำท เปนตน ผปวยทรบอวยวะอำจจะมควำมวตกกงวลกอนเขำรบกำรปลกถำยอวยวะหรอผดหวง ซมเศรำเมอกำรรกษำลมเหลว

ปญหำทำงวฒนธรรมกอำจเปนอกสำเหตหนง เชน กำรขอควำมเหนจำกจตแพทยวำอำกำรทแสดงออกทำงพฤตกรรมหรอควำมคดของผปวยถอวำผดปกตไปจำกวฒนธรรมหรอถอวำเปนโรคทำงจตเวชหรอไม ผปวยแผนกสตกรรมและนรเวชวทยำอำจจะปรกษำดวยปญหำเกยวกบโรคทำงจตเวชทสมพนธกบรอบเดอน (เชน ภำวะซมเศรำกอนมประจ ำเดอน) สมพนธกบกำรตงครรภหรอกำรคลอด (เชน ภำวะซมเศรำหลงคลอด อำกำรโรคจตหลงกำรคลอดบตร) แผนกกมำรเวชศำสตรอำจจะปรกษำปญหำเดกทมพฤตกรรมกำวรำว ถกท ำรำย หรอแผนกทดแลผสงอำยกอำจจะปรกษำดวยเรองภำวะเพอ อำกำรซมเศรำ ปญหำทำงดำนควำมจ ำ ฯลฯ

ในกำรดแลผปวย CL นกศกษำจะไดเรยนรวธกำรประเมนและสมภำษณผปวยทมปญหำอปสรรคหรอลกษณะพเศษ เชน ผปวยทสบสน ผปวยทใสทอชวยชวยหำยใจ ฯลฯ ซงตองอำศยเทคนคเฉพำะ

17

โรคบคลกภำพแปรปรวน (Personality disorder)

คนทกคนมบคลกภำพซงเปนลกษณะเฉพำะแสดงออกมำทำงควำมรสกนกคด รปแบบของพฤตกรรมและควำมสมพนธกบผอน คนทมบคลกภำพแปรปรวนหรอผดปกตหมำยถงคนทมลกษณะเฉพำะนมำกหรอเดนชดเกนไปจนกระทบกบสมพนธภำพหรอกำรใชชวตประจ ำวน สงผลตอควำมไมสบำยใจของบคคลนน หรอมลกษณะทผดแปลกไปจำกบรรทดฐำนของสงคมนนๆ ซงท ำใหคนรอบขำงยอมรบไมได เชน เจำระเบยบเกนไป (พบในบคลกภำพแบบ obsessive-compulsive personality disorder) เกบตวมำกเกนไป (พบในบคลกภำพแบบ schizoid personality disorder) ขสงสยหรอระแวงมำกเกนไป (พบในบคลกภำพแบบ paranoid personality disorder) เปนตน

หนำปกหนงสอบคลกภำพแปรปรวน: กำรประเมนและกำรรกษำ โดย รศ.พญ.ณหทย วงศปกำรนย และ ศ.นพ.ทนกร วงศปกำรนย(8)

18

โรคในกลมนจดอยในแกนท II ของระบบกำรวนจฉยแบบหลำยแกน (multiaxial diagnosis) มลกษณะบำงอยำงคลำยคลงกบโรคในแกนท I ได แตระยะเวลำกำรเกดโรคยำวนำน และคอนขำงถำวรกวำ กำรรกษำสวนใหญใชกำรรกษำทำงจตสงคมมำกกวำกำรรกษำดวยยำ

Neurocognitive disorders

โรคกลมนไดแก ภำวะเพอ (delirium) และกลมโรคสมองเสอมเดม (dementia) ซงเปลยนชอใหมเปน major neurocognitive disorders และมโรคกลมใหมคอ mild neurocognitive disorders ซงสวนใหญเปนภำวะทเคยรวมอยใน mild cognitive disorder (MCI)

จตเวชศำสตรเดกและวยรน (Child and adolescence psychiatry)

ผปวยเดกและวยรนจะมลกษณะเฉพำะทำงประชำกร รำงกำยและจตสงคมทแตกตำงจำกผปวยวยผใหญ โรคบำงโรคเรมตนเกดขนครงแรกในวยเดก เชน โรคสมำธสน (attention deficit/hyperactivity disorder) ออทสตก (autistic) ปญญำบกพรอง (intellectual disability/intellectual developmental disorder) เปนตน สงผลกระทบตอพฒนำกำรและกำรเจรญเตบโต ปญหำทำงพฤตกรรมตำง ๆ เชน ปสสำวะรดทนอน (enuresis) ไมยอมไปโรงเรยน (school refusal) นอกจำกนนเดกและวยรนม

19

โอกำสมปญหำทำงสขภำพจตไดเชนเดยวกบผใหญ เพยงแตอำกำรแสดงของโรคทำงจตเวชในเดกและวยรนอำจมควำมแตกตำงจำกของผใหญบำงแมจะใชเกณฑกำรวนจฉยโรคอยำงเดยวกน เชน เดกทซมเศรำอำจไมมอำกำรเศรำเดนชด แตท ำตวเกเรและกำวรำว เดกทมอำกำรโรคจตอำจมอำรมณแปรปรวน เปนตน ท ำใหกำรวนจฉยท ำไดชำ นกศกษำจะไดเรยนเกยวกบลกษณะ กำรวนจฉยและกำรรกษำโรคทำงจตเวชตำง ๆ ในผปวยกลมนจำกจตแพทยผเชยวชำญกำรตรวจรกษำเดกและวยรนโดยเฉพำะ

จตเวชศำสตรผ สงอำย (Geriatric psychiatry)

ผปวยสงอำยจะมลกษณะเฉพำะทำงประชำกร รำงกำยและจตสงคมทแตกตำงจำกผปวยวยผใหญ โรคบำงโรคเรมตนเกดขนครงแรกในวยสงอำย เชน โรค neurocognitive disorder หรอชอเดม สมองเสอม (dementia) เปนตน สงผลกระทบตอกำรใชชวตประจ ำวนของผปวย กระทบตอควำมสมพนธกบครอบครว ปญหำทำงพฤตกรรมตำง ๆ เชน ท ำของหำย ท ำกจกรรมผดขนตอน หลงทำง เปนตน นอกจำกนนผสงอำยกมโอกำสมปญหำทำงสขภำพจตไดเชนเดยวกบผใหญ เพยงแตอำกำรแสดงของโรคทำงจตเวชในผสงอำยอำจมควำมแตกตำงจำกของผใหญบำงแมจะใชเกณฑกำรวนจฉยโรคอยำงเดยวกน เชน ผสงอำยทเปนโรคซมเศรำอำจไมมอำกำรเศรำเลย แตเกบตวและเบอหนำย ผสงอำยทมอำกำรทำงจตอำจมอำรมณกำวรำวและเกบตว เปนตน ท ำใหกำรวนจฉยท ำไดชำ

20

เนอหำจะเกยวกบลกษณะ กำรวนจฉย และกำรรกษำโรคทำงจตเวชตำง ๆ ในผปวยกลมน(9) โรคทำงจตเวชทพบบอยทนกศกษำจะไดเรยนไดแก โรคในกลมอำรมณแปรปรวน (ซมเศรำและอำรมณแปรปรวนแบบสองขว) ในผสงอำย ควำมแตกตำงระหวำงอำกำรของโรคจตเภทในผสงอำยและในคนทอำยนอยกวำ โรคพทธปญญำผดปกตระยะเรมแรกหรอ mild cognitive disorder-MCI และกลมอำกำรทำงพฤตกรรมและกลมอำกำรทำงจตเวชในผทเปนโรคสมองเสอม (Behavioral and Psychological Syndrome of Dementia)

โรคเกยวกบเพศ

ควำมผดปกตทำงเพศ (Sexual dysfunction) โรคในกลมนพบไดมำกนอยเทำใดยงไมทรำบชดนก เพรำะคนสวนใหญยงคดวำเปนเรองสวนตว ไมควรเปดเผย เปนเรองนำอำย หรอมควำมเชอผด ๆ วำหำกเปดเผยจะถกมองวำเปนคนมควำมตองกำรทำงเพศสง

21

สงผลใหเกบควำมคบของใจเอำไวจนอำจจะท ำใหมโรคทำงจตเวชแทรกซอนตำมมำ หรอมปญหำในชวตสมรส เปนตน เชน ควำมเจบปวดระหวำงกำรมเพศสมพนธ (dysparunia) นอกจำกนนยงพบวำยำหรอควำมเจบปวยทำงกำยหลำยชนดอำจเปนสำเหตของโรคกลมน เชน โรคควำมผดปกตของหลอดเลอดท ำใหอวยวะเพศไมแขงตว ยำกลม serotonin reuptake inhibitor ท ำใหควำมตองกำรทำงเพศลดลง

ควำมไมพอใจในเพศ (gender dysphoria) (เดมชอ gender identity disorder) เปนควำมไมสบำยใจหรอทกใจทกำรรบรหรอกำรยอมรบอตลกษณทำงเพศของตนเองไมสอดคลองกบเพศทแสดงออกตงแตก ำเนด ภำษำทวไปเรยก ผดเพศ หรอเบยงเบนทำงเพศ

นตจตเวชศำสตร (Forensic psychiatry)

แขนงวชำนจะเกยวของกบกฎหมำย เชน กฎหมำยแพง กฎหมำยอำญำ หรอพระรำชบญญตสขภำพจต เปนตน นกศกษำจะไดเรยนกรณศกษำทปญหำสขภำพจตเกยวของกบกฎหมำย เชน ผปวยโรคจตกระท ำควำมผด จะมวธทำงกำรตดสนควำมผดอยำงไรหรอตองรบโทษหรอไม ผปวยทำงจตเวชทไมสำมำรถมควำมสำมำรถในกำรตดสนใจดวยตวเองได เชน ผปวยปญญำบกพรอง ผปวยโรคสมองเสอม เปนตน

จตเวชชมชน

22

เมอนกศกษำจบกำรศกษำ สวนใหญจะตองไปปฏบตหนำทแพทยในชมชน ควำมรเรองจตเวชชมชนจะชวยใหนกศกษำสำมำรถจดกำรบรกำรทเหมำะสมใหกบชมชนไดอยำงเหมำะสม โรคทำงจตเวชทเกดขนกบคนในชมชนมควำมแตกตำงทำงองคประกอบกบโรคทเกดในโรงพยำบำล กระบวนกำรปองกน สงเสรมและบ ำบดรกษำกจะมควำมแตกตำงกนพอสมควร

โรคอน ๆ

Feeding and eating disorder กำรกนทผดปกต เชน กนของทไมควรกน ไมกน กนนอย/กนมำกกวำปกต เปนตน

Sleep-wake disorders กำรนอนทผดปกตพบไดในโรคจตเวชหลำยโรค โรคทำงกำย และสำรเสพตดรวมถงยำบำงชนด แตในกำรนอนเองกพบวำเกดควำมผดปกตได

จรยธรรมในจตเวชศำสตร และหลกฐำนเชงประจกษทำงจตเวชศำสตร (evidence-based psychiatry) จะเปนกำรเรยนควำมรพนฐำนและกรณศกษำในประเดนทเกยวของ

กำรรกษำโรคทำงจตเวช

รปแบบของกำรรกษำโรคทำงจตเวชใช bio-psycho-social คอรกษำรวมกนทงกำรรกษำทำงชวภำพและกำรบ ำบดทำงจตสงคม

23

กำรรกษำทำงชวภำพ อำจจะเปนกำรใชยำ กำรรกษำดวยไฟฟำ (electroconvulsive therapy) กำรรกษำดวยคลนแมเหลกไฟฟำ เปนตน

จตบ ำบด (Psychotherapy) เปนกำรบ ำบดทำงจตสงคมอยำงหนงทนยมใหควบคไปกบกำรรกษำทำงชวภำพ บำงโรคไมสำมำรถรกษำใหหำยขำดดวยยำได กำรรกษำทำงจตบ ำบดกจดเปนกำรรกษำหลก (เชน โรคบคลกภำพแปรปรวน) จตบ ำบดมหลำยวธและหลำยทฤษฎรองรบ แตสำมำรถแบงกลมไดเปน 2 ชนดไดแก จตบ ำบดแบบรำยบคคล (individual psychotherapy) หมำยถง ในชวโมงบ ำบดนนมบคคลทเกยวของคอผปวย และผรกษำ (แตผปวยอำจจะไดรบทงจตบ ำบดแบบรำยบคคลจำกผรกษำทำนหนงและจตบ ำบดแบบรำยกลมรวมไปดวยกได) และจตบ ำบดรำยกลม (group psychotherapy) หมำยถง ในชวดมงบ ำบดนนมบคคลทเกยวของคอกลมของผปวย ซงอำจจะมควำมหลำกหลำยปญหำ เพศ อำยหรอคลำยคลงกนกได และมผรกษำ 1 คนหรอมำกกวำกได

จตบ ำบดแบบรำยบคคล จตบ ำบดแบบกลม

24

แนวคดทฤษฎทใชมนบไมถวน แตทนยมใชกนในประเทศไทย ยกตวอยำงเชน

1. จตบ ำบดแบบประคบประคอง (Supportive psychotherapy)

2. จตบ ำบดแบบจตพลวต (Dynamic psychotherapy) 3. จตบ ำบดแบบปรบควำมคดและพฤตกรรม

(Cognitive Behavior psychotherapy) 4. จตบ ำบดแบบกำรปรบพฤตกรรม (Behavior

therapy) 5. จตบ ำบดแบบทฤษฎควบคมพชต Control Mastery

Theory 6. อนๆ เชน จตบ ำบดแนวซำเทย (Satir therapy)

จตบ ำบดแบบปรบสมพนธภำพระหวำงบคคล (Interpersonal psychotherapy) เปนตน

ระบบกำรวนจฉยโรคแบบหลำยแกน (Multiaxial diagnosis)

DSM IV TR(7) มกำรก ำหนดระบบกำรวนจฉยโรคจตเวชออกเปนหลำยแกน(10) เนองจำกมกำรประเมนผปวยแบบหลำยดำน แตละดำนหรอแกน (axis) ใหขอมลทแตกตำงกน เปนกำรชวยผรกษำในกำรวำงแผนกำรดแลผปวยและท ำนำยผลกำรรกษำได แกนตำง ๆ ไดแก

25

แกนท 1 (Axis I)

โรคทำงจตเวช (Psychiatric diagnosis)

แกนท 2 (Axis II)

โรคบคลกภำพแปรปรวน หรอ ปญญำบกพรอง (Personality disorders/Mental retardation)

แกนท 3 (Axis III)

โรคทำงกำย (General medical condition)

แกนท 4 (Axis IV)

ปญหำทำงจตสงคมและปญหำสงแวดลอม (Psychosocial and environmental problems)

แกนท 5 (Axis V)

ระดบควำมสำมำรถในกำรใชชวตทวไปของผปวย (Global Assessment of Functioning scale หรอ GAF scale)

ระดบควำมสำมำรถในกำรใช ชวตทวไปของผ ปวย (Global Assessment of Functioning scale หรอ GAF scale)

GAF scale นควรจะลงโดยแพทย เปลยนแปลงไดตลอดเวลำตำมพฒนำกำรทำงกำรรกษำ ควรมกำรตดตำมเปนระยะ ๆ เชน เมอเรมรบไวรกษำ เมอเวลำผำนไประยะหนงหรอเมอจ ำหนำยออกจำกโรงพยำบำล เปนตน ใหพจำรณำระดบควำมสำมำรถในกำรใชชวต ทำงดำนจตใจ สงคม และอำชพกำรงำน โดยตงอยบนพนฐำนกำรพจำรณำควำมเจบปวยทำงจตเวช หำมรวมควำมบกพรองในกำรใชชวตจำกควำมจ ำกดของสภำพรำงกำย (หรอสภำพแวดลอม)

26

กำรลงรหส (พงระลกวำ: ใหลงรหสเปนเลขทเหมำะสม เชน 45, 68, 72.)

100 | 91

Superior functioning in a wide range of activities, life's problems never seem to get out of hand, is sought out by others because of his or her many positive qualities. No symptoms.

90 | |

81

Absent or minimal symptoms (e.g., mild anxiety before an exam), good functioning in all areas, interested and involved in a wide range of activities, socially effective, generally satisfied with life, no more than everyday problems or concerns (e.g., an occasional argument with family members).

80 | |

71

If symptoms are present, they are transient and expectable reactions to psychosocial stressors (e.g., difficulty concentrating after family argument); no more than slight impairment in social, occupational, or school functioning (e.g., temporarily falling behind in schoolwork).

70 | | 61

Some mild symptoms (e.g., depressed mood and mild insomnia) OR some difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g., occasional truancy, or theft within the household), but generally functioning pretty well, has some meaningful interpersonal relationships.

27

60 | |

51

Moderate symptoms (e.g., flat affect and circumstantial speech, occasional panic attacks) OR moderate difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g., few friends, conflicts with peers or co-workers).

50 | |

41

Serious symptoms (e.g., suicidal ideation, severe obsessional rituals, frequent shoplifting) OR any serious impairment in social, occupational, or school functioning (e.g., no friends, unable to keep a job).

40 | | |

31

Some impairment in reality testing or communication (e.g., speech is at times illogical, obscure, or irrelevant) OR major impairment in several areas, such as work or school, family relations, judgment, thinking, or mood (e.g., depressed man avoids friends, neglects family, and is unable to work; child frequently beats up younger children, is defiant at home, and is failing at school).

30 | | 21

Behavior is considerably influenced by delusions or hallucinations OR serious impairment, in communication or judgment (e.g., sometimes incoherent, acts grossly inappropriately, suicidal preoccupation) OR inability to function in almost all areas (e.g., stays in bed all day, no job, home, or friends)

20 |

Some danger of hurting self or others (e.g., suicide attempts without clear expectation of death;

28

| 11

frequently violent; manic excitement) OR occasionally fails to maintain minimal personal hygiene (e.g., smears feces) OR gross impairment in communication (e.g., largely incoherent or mute).

10 | 1

Persistent danger of severely hurting self or others (e.g., recurrent violence) OR persistent inability to maintain minimal personal hygiene OR serious suicidal act with clear expectation of death.

0 Inadequate information.

ดดแปลงจำก American Psychiatric Association. Multiaxial assessment. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed Text Revision. 4 ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000. p. 34.

เอกสำรอ ำงอง

1. รำชบณฑตยสถำน. พจนำนกรมฉบบรำชบณฑตยสถำน พ.ศ. 2542 2542. Available from: http://www.royin.go.th/th/home/.

2. Merrium-Webster. Merrium-Webster Online 2009 [cited 2009 18 November]. Available from: http://www.merriam-webster.com/medical/psychologist.

3. Wongpakaran N, Wongpakaran T, Suttajit S, Tanjakwaranont S. Medical students and the

29

acceptance by psychiatric patients. Chiang Mai Med Bull. 2005;44(4):147-53.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diordrs, Fifth Edition. Arlington, VA: American Pschiatric Association; 2013.

5. World Health Organization. International Classification of Diseases [cited 2010 15 March]. 10:[Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/.

6. ณหทย วงศปกำรนย, บรรณำธกำร. กำรตรวจสภำพจตและกำรแปลควำมหมำย. พมพครงท 2 ed. เชยงใหม: หจก. เชยงใหมโรงพมพแสงศลป จ ำกด; 2553.

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision. 4 ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000.

8. ณหทย วงศปกำรนย, ทนกร วงศปกำรนย. บคลกภำพแปรปรวน: กำรประเมนและกำรรกษำ. เชยงใหม: บรษทกลำงเวยงกำรพมพจ ำกด; 2555.

9. พเชฐ อดมรตน, ณหทย วงศปกำรนย, บรรณำธกำร. กำรใชยำทำงจตเวชในผสงอำย. เชยงใหม: บรษทกลำงเวยงกำรพมพจ ำกด; 2555.

30

10. American Psychiatric Association. Multiaxial assessment. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed Text Revision. 4 ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000. p. 28-37.