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ADDLIH ACKERS LISETTE BRAVO

PRISCILLA ESCALONA VICTOR HERNANDEZ

SISSY RODRIGUEZ

NIVELES SERICOS DE MAGNESIO, FACTORES MODIFICADORES DE SU METABOLISMO Y POLINEUROPATIA PERIFERICA EN PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS “DULCE ESPERANZA” DEL AMBULATORIO

URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” BARQUISIMETO ESTADO LARA

ENERO-MAYO 2005

BARQUISIMETO, MAYO 2005

ADDLIH ACKERS

LISETTE BRAVO PRISCILLA ESCALONA VICTOR HERNANDEZ

SISSY RODRIGUEZ




ENERO-MAYO 2005


UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

MEDICINA INTEGRAL DEL MEDIO URBANO




ENERO-MAYO 2005

AUTORES: Addlih Ackers Lisette Bravo Priscilla Escalona Víctor Hernández Sissy Rodríguez TUTOR: Dra. Edith Luz Herrera

CO-TUTOR: Lic. Jham Papale

ASESOR: Dra. Marisabel Najul




ENERO-MAYO 2005

____________________ ____________________ TUTOR ASESOR Dra. Edith Herrera Dra. Marisabel Najul ___________________ CO-TUTOR Lic. Jham Papale




ENERO-MAYO 2005

POR: ADDLIH ACKERS LISETTE BRAVO

PRISCILLA ESCALONA VICTOR HERNANDEZ

SISSY RODRIGUEZ

_____________________ _____________________ TUTOR JURADO _____________________ _____________________ TUTOR JURADO


AGRADECIMENTO

A Dios, por habernos permito estar aquí, adquirir los conocimientos y tener la

constancia para culminar nuestra carrera. A nuestros padres por brindarnos siempre su

incondicional apoyo y por haber estado en todo momento a nuestro lado enseñándonos

ejemplos de dedicación, trabajo y perseverancia; por ser modelos a seguir y por inculcarnos

valores que han de ayudarnos por siempre. A la Dra. Edith Luz Herrera y Dra. Marisabel

Najul, por su asesoría, disposición y excelente labor de tutoría que fueron de vital

importancia para el desarrollo del presente trabajo. Al Lic. Jham Papale, ya que sin su guía,

conocimientos y disponibilidad no hubiese sido posible la realización de este proyecto. A

Luli González, quien desinteresadamente fue pieza clave, y cuya colaboración fue

indispensable para la materialización de esta investigación.

A la Dra. Mercedes Freitez y a cada uno de los pacientes diabéticos del Club “Dulce

Esperanza” quienes fueron parte esencial en este proyecto de investigación, a nuestros

compañeros de pasantía, a la Dra. Vergara, al personal del Ambulatorio “la Carucieña” y

en fin a todos aquellos quienes hicieron posible la realización del este estudio.

NIVELES SERICOS DE MAGNESIO, FACTORES MODIFICADORES DE SU METABOLISMO Y POLINEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA EN

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTEGRANTES DEL CLUB DIABETICO “DULCE ESPERANZA” DEL

AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” BARQUISIMETO ESTADO LARA

ENERO – MAYO 2005 Autores: Ackers A, Bravo L, Escalona P, Hernández V, Rodríguez S

RESUMEN

Con el objeto de determinar niveles séricos de magnesio, factores modificadores de su metabolismo y polineuropatía periférica en diabéticos tipo 2 integrantes del club “Dulce Esperanza” del Ambulatorio Urbano tipo III “La Carucieña” Barquisimeto, Estado Lara en el lapso Enero-Mayo del 2005, se realizó un estudio descriptivo transversal cuya muestra estuvo conformada por 75 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2; se aplicó el instrumento de recolección de datos y el NSD (neurophty disability score) para determinar la presencia de neuropatía y antecedentes de importancia. La magnesemia se cuantificó por fotocolorimetría. Del total de pacientes, el 25,3% presentó hipomagnesemia, 65,3% normomagnesemia y 9,3% hipermagnesemia. El 68% presentó neuropatía periférica, de los cuales 58.8% presentó niveles de magnesio séricos normales, 29.4% bajos y el 11.7% altos. El 48% de los individuos estudiados se ubicó en el grupo etario de 60-69 años, presentando niveles de magnesio bajos el 27,7% y 11,1% altos. El 84% del total estuvo representado por el género femenino y el 16% por el masculino, siendo hipomagnesémicos el 23.8% y el 33,3% respectivamente. El 100% de los hipermagnesémicos fueron mujeres. El 46,1% de los hipomagnesémicos se ubicó en el grupo de 10-14 años de diagnóstico Diabetes Mellitus tipo 2. Del total de los pacientes con diarrea crónica el 66,6% presentó hipomagnesemia, así como 33,3% de los pacientes con patología renal. De los pacientes que usaron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el 72% presentó niveles normales de magnesio y 16% altos; con metformina, el 72,4% presentaron niveles normales y con hidróxido de magnesio el 55,5% niveles altos. De los que consumieron diuréticos, el 76,9% tuvo hipomagnesemia, al igual que el 60% de los que tomaban suplementos de calcio. En conclusión, la hipomagnesemia fue un hallazgo importante en la población estudiada, así como también la presencia de polineuropatía.

INDICE

CAPITULO PÁGINA

AGRADECIMIENTO………………………………………..……………………………vii

RESUMEN………………………………………………….…………………………….viii

I. INTRODUCCION…………………………………….…………………………...……10

II. METODOLOGIA………………………………………...……………………….…….20

III. RESULTADOS…………………………………………………………………….….23

IV. DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………..……………34

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………..39

ANEXOS…………………...………………………………………………………………42

I. INTRODUCCION

El magnesio (Mg) es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo

catión más abundante dentro del espacio intracelular. Usualmente se determina como Mg

total por medio de colorimetría o espectrofotometría de absorción atómica, pero es la

fracción libre (aprox. 55%) la que tiene acción fisiológica. Los niveles normales oscilan

entre 1.5 y 1.9 mEq/L (1.7 - 2.2 mg/dl; 0.75 - 0.95 mmol/L). La hiperbilirrubinemia, la

hemólisis y los cambios en el equilibrio ácido-básico interfieren con la determinación e

interpretación de los niveles séricos de Mg. (1)

El balance corporal del Mg depende fundamentalmente de la absorción

gastrointestinal y de la excreción renal. El equilibrio con los depósitos óseos toma por lo

general varias semanas. La ingestión diaria normal oscila entre 300 y 350 mg y la absorción

es inversamente proporcional a la cantidad ingerida, ya que obedece a un sistema de

transporte saturable y de difusión pasiva. La excreción renal diaria de magnesio es de

aproximadamente 100 mg y su principal lugar de reabsorción (60%) es la porción gruesa

ascendente del asa de Henle. Sin embargo es en el túbulo distal donde se realiza la principal

regulación, dada principalmente por los niveles capilares de Mg a nivel del asa de Henle, la

hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina, el glucagón, la hormona antidiurética (ADH) y

los cambios en el pH y los niveles de potasio (K), calcio (Ca) y cloruro de sodio (NaCl).

Hay que tener presente cuando se trata de ingestas recomendadas que hay

numerosos factores que pueden modificar la biodisponibilidad de los nutrientes, y en

concreto en el caso del magnesio los principales son: altas cantidades de calcio y fosfato, la

cantidad de proteína de la dieta puede causar balances positivos o negativos de magnesio

dependiendo de las cantidades de éstos. (2,3)

Además, el Mg es un cofactor requerido por muchos sistemas enzimáticos,

incluyendo la ATPasa Na/K-dependiente. Está involucrado en la activación de por lo

menos 300 diferentes enzimas y otros agentes químicos corporales; activa a las vitaminas B

y juega un papel en la síntesis de proteínas, la excitabilidad de los músculos y la liberación

de energía, encontrándose principalmente en las mitocondrias, que son los centros de

energía de las células. Así mismo, regula la absorción del calcio y se agrega a la integridad

de los huesos y los dientes. La glándula paratiroides también necesita magnesio para

funcionar normalmente. Una de las funciones más importantes del Mg es la de constituir

complejos con los fosfolípidos que estabilizan las membranas. (3, 4, 5)

Junto a estas acciones celulares, también tiene efectos sistémicos, especialmente por

interferencia con los sistemas humorales endocrinológicos. Entre ellos, se ha encontrado

que la infusión de magnesio en pacientes sanos, reduce la concentración de tromboxano y

los niveles plasmáticos de aldosterona inducido por angiotensina II; por el contrario

pacientes con dietas pobres en magnesio conllevan a un incremento de tromboxano y la

síntesis de aldosterona disminuyendo la sensibilidad a la insulina. (6, 7)

Así mismo varios estudios han demostrado que en ciertas condiciones tales como el

estrés, embarazo, entrenamiento atlético, ciertos fármacos (digitálicos y diuréticos)

síndrome metabólico, hipertensión arterial, insuficiencia renal, enfermedad isquémica

coronaria, estrés quirúrgico, y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) se encuentran relacionadas

con niveles séricos de magnesio disminuidos. Grandes dosis de calcio provocan un balance

negativo de magnesio y lo mismo ocurre con sobrecarga oral de fósforo, hecho de gran

importancia ya que las dietas actuales contienen cantidades elevadas del mismo. También

dosis farmacológicas de vitamina D y una ingesta excesiva de productos lácteos,

especialmente si la leche está enriquecida con vitamina D, pueden participar en el origen

del déficit de magnesio. Otros factores relacionados con el déficit de magnesio pueden ser:

exceso de factores alcalinos, hipercalcemia, ingesta de grandes dosis de potasio y de

cítricos. (2, 3, 8)

Por otro lado, diversos tratamientos tales como aminoglucósidos y la terapia

anticancerígeno, originan un déficit de magnesio y frecuentemente hipersecreción de

potasio. La causa iatrogénica más frecuente de déficit de Mg se observa durante ciertos

tratamientos con diuréticos. La diuresis osmótica inducida por manitol, glucosa o urea

aumentan el Mg urinario. La furosemida y el ácido etacrínico son los que causan mayores

pérdidas. Las tiazidas reducen el calcio urinario y producen una ligera elevación de la

magnesuria, sin embargo su uso prolongado puede causar un déficit serio de Mg, lo cual

origina hiperexcitabilidad neuromuscular, astenia y arritmias cardíacas. Estas arritmias son

la principal complicación del tratamiento con diuréticos. (3)

La causa más frecuente de déficit secundario de Mg es el alcoholismo por la ingesta

insuficiente, la malabsorción, hipersecreción intestinal, pérdidas por el sudor (delirium

tremens) e hipermagnesuria (por insuficiencia hepática). (3)

Existen varias enfermedades relacionadas con la alteración de glándulas endocrinas

que controlan la homeostasis de Mg causadas por una producción anormal de las hormonas

que pueden dañar el equilibrio del catión. Entre estas alteraciones destacan el hipo e

hiperparatiroidismo, la hipomagnesemia derivada de las funciones fisiológicas de la PTH,

aumentan la absorción intestinal y la reabsorción tubular. En el hiperparatiroidismo es

debido a la hipercalcemia, mientras en el hipertiroidismo hay aumento del metabolismo

originado por el exceso de hormonas tiroideas, lo cual aumenta la necesidad de magnesio.

La hipermagnesuria es debida a una acción renal directa y a efectos indirectos. (3)

La sobrecarga de estrógenos facilita el acumulo de Mg en el citoplasma de la célula

diana, disminuyendo su concentración en otros compartimentos. La hormona antidiurética

aumenta los niveles de Mg urinario al igual que otros antidiuréticos. (3)

Las nefropatías y tubulopatías, tanto orgánicas como funcionales van acompañadas

de hipomagnesuria. El estado más avanzado de esta nefropatía produce nefrocalcinosis.

Distintas formas de nefropatías crónicas también pueden estar acompañadas de pérdidas

urinarias de magnesio, como la acidosis tubular renal, ciertas formas de glomerulonefritis,

especialmente pielonefritis, hidronefrosis y nefrosis, y en general, todas las formas de

nefropatías que tienen en común una lesión tubular. (3)

Continuando este orden de ideas, es conocido que el magnesio es un mineral que

juega un papel esencial en la secreción y la acción de la hormona insulina. Sencillamente es

imposible controlar los niveles sanguíneos del azúcar sin los niveles adecuados de

magnesio dentro de las células corporales. (9).

La hipomagnesemia es un hallazgo frecuente en pacientes diabéticos. Diversos

estudios han demostrado una correlación entre la hiperglicemia y la hipomagnesemia, así

como también una asociación entre la hipomagnesemia y las complicaciones de la diabetes.

En este sentido la Sociedad Americana de Diabetes ha publicado un consenso que sugiere

que los pacientes con hipomagnesemia documentada reciben suplementos de magnesio.

(10)

Los tratamientos antidiabéticos que normalizan la glicemia pueden corregir los

niveles bajos de magnesio por existir una relación entre la glucosa y el magnesio

plasmático. La relación entre la deficiencia del magnesio y el desarrollo de la diabetes es

consolidado por la observación de que varios tratamientos para DM 2 parecen aumentar los

niveles del magnesio. La metformina, por ejemplo, aumenta los niveles del magnesio en el

hígado. Pioglitazona, un agente anti-diabético probablemente aumenta la sensibilidad de la

insulina, aumentando también la concentración libre del magnesio en adipositos. (3, 5, 7)

Estudios tanto in vitro como in vivo, han demostrado que la insulina puede modular

el transporte del magnesio desde el espacio extracelular al intracelular, la concentración

intracelular de magnesio ha sido implicada en modular la acción de la insulina, sobretodo

en el metabolismo oxidativo de la glucosa. Ha sido demostrado que el magnesio actúa

como segundo mensajero en la vía de señalización producida por la insulina, por otro lado

la insulina misma actúa como factor regulador de las concentraciones intracelulares de

magnesio. (11, 12)

El mecanismo a través del cual este oligoelemento mejora el control glicémico no

esta claramente definido. Algunos establecen que el magnesio es un cofactor indispensable

para el proceso de fosforilación, lo cual podría afectar el proceso de señalización celular

generado por la insulina, incluso la hipomagnesemia se vería implicada en alteraciones a

nivel del receptor de insulina en las células. Según Suárez y colaboradores (1995) el efecto

del déficit de magnesio en el depósito de la glucosa, la secreción de insulina estimulada por

glucosa y la acción de insulina en músculo esquelético fué investigada en ratas las cuales

fueron alimentadas con niveles bajos de magnesio por 4 días, encontrando que la

autofosforilación de la sub-unidad beta del receptor de insulina estuvo reducida

significativamente en un 50% en las ratas con bajo aporte de magnesio y que la actividad de

la tirosina-kinasa se encontró igualmente reducida, concluyendo así que la resistencia

insulínica observada en músculo esquelético de ratas con bajo aporte de magnesio puede

ser atribuida a un déficit de la actividad tirosina-kinasa de los receptores de insulina.(13)

Niveles disminuidos de magnesio han sido reportados en el 25-38% de los pacientes

diabéticos, siendo la incidencia mayor en aquellos pacientes con peor control metabólico.

(14, 15)

Según Kao y colaboradores (1999), los niveles bajos de magnesio séricos es un

fuerte e independiente predictor de la incidencia de DM 2, sin embargo la baja ingesta de

magnesio en la dieta no confiere riesgo para la aparición de las complicaciones de la

enfermedad, lo cual implica que las alteraciones a nivel renal son cruciales en la relación

entre la hipomagnesemia y el riesgo de DM 2. (16, 17)

Así mismo, Song y colaboradores (2004) opinan que ingesta de magnesio

incrementa la homeostasis de la glucosa, encontrando que la ingesta de magnesio actúa

como factor protector en la Diabetes Mellitus, especialmente en pacientes femeninas con

sobrepeso. (18)

Eibl y colaboradores (1995) concluyeron que la terapia de reemplazo oral con

magnesio puede corregir la hipomagnesemia en un período de tres meses en pacientes

diabéticos, lo mismo concluyeron en un estudio De Valk y colaboradores (1998). (19,20)

El mecanismo fisiopatológico a través del cual se produce hipomagnesemia en la

DM tipo 2 es aún muy debatido, hay algunos que sustentan que la hiperglicemia produce la

diuresis osmótica, lo que provoca no sólo la pérdida de magnesio a nivel renal, sino

también de otros oligoelementos como el potasio y el sodio. (5)

Amair y colaboradores (2004) concluyen en su estudio, el cual fué realizado en un

grupo de pacientes diabéticos que acuden al ambulatorio urbano tipo I “San Jacinto”, que

solo el 33,9% de estos pacientes presentaban hipomagnesemia, y que la mayoría de estos

pacientes hipomagnesémicos eran de género femenino, siendo la complicación más

frecuente la hipercolesterolemia, seguida de neuropatía diabética, hiperglicemia obesidad e

hipertensión arterial. (21)

Estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) mostró que, en gran

parte, la fisiopatología de las tres complicaciones crónicas microvasculares de la Diabetes

(retinopatía, la nefropatía y la neuropatía) tiene un punto en común, lo cual es el estado de

hiperglicemia sostenido. (22)

La neuropatía es una de las complicaciones más comunes de la diabetes, siendo

detectable en un 40% a 50 % de los pacientes después de 10 años de padecer la enfermedad

sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnóstico, en especial en la

DM tipo 2. Cerca de la mitad de los pacientes con neuropatía serán sintomáticos con

presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en extremidades inferiores,

las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy molestos e incapacitantes.

Progresivamente se va perdiendo la sensibilidad en especial en los pies siendo el factor

desencadenante más importante en el desarrollo de úlceras conocidas como perforantes

plantares. (23)

La neuropatía sensitiva constituye la forma más común, suele ser bilateral, distal,

simétrica, lenta y progresiva. Presenta calambres que se agravan por la noche, parestesias y

dolor que en ocasiones es muy intenso y se acompaña de hiperestesias, hasta el punto de

que el paciente no tolera el roce de las sábanas. La pérdida de la sensibilidad vibratoria es

uno de los síntomas más precoces. Hay una disminución o abolición de la sensibilidad

propioceptiva. La hipoestesia permite que se produzcan lesiones que son advertidas

tardíamente por los pacientes. (24)

La neuropatía motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los

interóseos y lumbricales. Esto produce una modificación de los puntos de apoyo del pie

generando hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie. En el examen se

observa la imposibilidad del paciente para separar los dedos entre sí (signo del abanico

patológico), disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, especialmente los

aquilianos. (24)

La neuropatía periférica está relacionada con la activación de la Aldosa Reductasa y

con la glicosilación de proteínas. Cada vez que hay hiperglicemia, la Aldosa Reductasa

transforma a la glucosa en sorbitol, y este último es metabolizado a fructosa a través de la

Sorbitol-Deshidrogenasa. En este proceso ocurren cuatro fenómenos: producción de

sorbitol, producción de fructosa, disminución del NADPH, y aumento del NADH. (22)

El sorbitol mismo aumenta la presión osmótica intracelular, y dañaría a los tejidos

por edema celular. En los nervios periféricos de pacientes diabéticos existen

concentraciones de sorbitol, 2 a 10 veces superiores a las normales. En los nervios, el

exceso de glucosa que no puede metabolizarse por la vía de la glucosa-6-fosfato, escoge la

vía del sorbitol que no requiere insulina. Pero también, particularmente en las fibras

nerviosas, el aumento del sorbitol bloquea el contratransportador Na+/Mioinositol,

haciendo disminuir el mioinositol y los fosfoinositósidos intracelulares, lo que causa una

depleción de diacilglicerol (DAG). En el nervio, la disminución del DAG frena la actividad

de la ATPasa Na / K, causando mayor edema axonal. En estas circunstancias ya se observa

una disminución en la velocidad de conducción nerviosa. El edema también puede producir

compresión de nervios que pasan por canales óseos inextensibles, como los pares craneanos

(mononeuropatías), fenómeno que puede ocurrir a poco de diagnosticada la Diabetes, y que

es reversible. (22, 24)

La disminución del DAG ocurre exclusivamente en la neuropatía, pero no en la

retinopatía ni en la nefropatía diabética, donde éste aumenta. La administración de Acetil

L-carnitina a ratas diabéticas normaliza la ATPasaNa/K y la velocidad de conducción

motora del nervio, lo que sugiere que una alteración en el metabolismo de la carnitina

podría desempeñar un papel importante en la neuropatía diabética. (9, 22, 24)

Más adelante, la combinación de obstrucción de vasa nervorum (arteriolosclerosis y

engrosamiento de membrana basal), más la glicosilación de la mielina, que la hace

apetecible a los macrófagos, produce desmielinización segmentaria. A esto se agrega la

glicosilación de la tubulina, con severo daño del transporte axonal. Este último fenómeno

produciría mayor daño en las fibras más largas, lo que explicaría la mayor severidad distal

de la neuropatía diabética. (22)

Las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad táctil y vibratoria) son más

resistentes a la hiperglicemia y más susceptibles al daño por la isquemia. Por otro lado, las

fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor),

son más sensibles al daño por hiperglicemia y más resistentes a la isquemia. Es por esta

razón que los diabéticos pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, años

antes de tener pérdida de sensibilidad vibratoria o táctil. (24)

El Mg se ha visto implicado en la patogenia de esta complicación crónica de la

diabetes, su disminución afecta el transporte de inositol, alterando negativamente el

transportador Na/mioinositol, lo que conlleva a la disminución del DAG; agravando y

acelerando la aparición de la neuropatía producto de una hiperglicemia sostenida. (9)

Según Lima y colaboradores (1998) bajos niveles de magnesio se encuentran

presentes en pacientes con DM tipo 2 con escaso control metabólico, especialmente

asociados a neuropatía y enfermedad coronaria. El uso prolongado de dosis de magnesio

suplementario, superiores a la dosis diaria, se han visto necesarias para incrementar el

control metabólico y para la prevención de complicaciones crónicas de la diabetes. (9)

La Diabetes Mellitus tipo 2 es un problema de salud pública, además de ser una

enfermedad que ha ido en aumento a la par del incremento de los factores de riesgo en los

últimos años. Tomando en cuenta que esta enfermedad ha ocupado un importante lugar en

los registros de morbilidad y mortalidad de la población venezolana y por la gravedad de

las complicaciones propias de la misma, se hizo indispensable la realización de este

estudio, en el cual se determinaron los niveles séricos de magnesio, factores modificadores

de su metabolismo, y presencia de polineuropatía periférica en pacientes con DM 2

integrantes del club “Dulce Esperanza” del ambulatorio urbano tipo III “La Carucieña”

durante el lapso Enero-Mayo del 2005.

Por otra parte, el presente estudio permitió describir la posible asociación, que

trabajos previos han establecido, acerca del papel del magnesio en la etiopatogenia de las

alteraciones crónicas de la Diabetes Mellitus tipo 2, además de servir como sustento para

estudios ulteriores que se realicen. Se diseñó un estudio descriptivo de corte transversal,

cuya población estuvo conformada por 182 pacientes diabéticos integrantes del club, la

muestra fue no probabilística de tipo accidental, la cual estuvo representada por 75

pacientes. A cada uno de estos se les aplicó el instrumento de recolección de datos

elaborado para tal fin, donde se registraron datos como: edad, sexo, antecedentes personales

de importancia tales como: el uso de fármacos y la coexistencia de algunas enfermedades

que influyen en el metabolismo del magnesio, así como el tiempo de diagnóstico de la DM

2. Posteriormente, a cada paciente se le realizó un examen físico completo y minucioso,

con énfasis en la semiología neurológica. Se aplicó el NSD (neuropathy disablity score) con

el propósito de determinar la presencia de polineuropatía periférica diabética; luego se

procedió a la toma de muestras de sangre, para determinar los niveles séricos de magnesio,

este procedimiento fue realizado por el personal del laboratorio de Bioquímica Nutricional

de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), siendo procesadas estas

muestras a través del método de fotocolorimetría. Esta investigación servirá como

referencia para estudios que sobre esta área de investigación se realicen a futuro, así como

también para otros en los que se pueda determinar si el uso terapéutico de suplementos de

magnesio en pacientes diabéticos puede prolongar la aparición de complicaciones crónicas

de la misma como la polineuropatía periférica.

II. METODOLOGIA

Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal durante el lapso Enero-

Mayo 2005 con el objetivo de determinar los niveles de magnesio sérico, factores

modificadores de su metabolismo y su relación con la polineuropatía periférica en pacientes

con Diabetes Mellitus tipo 2 integrantes del club de diabéticos Dulce Esperanza del

Ambulatorio urbano tipo III “La Carucieña”

La población la conformaron los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus

tipo 2 integrantes del club de diabéticos de dicho centro asistencial, según la auditoria

realizada en diciembre del 2004 el total de los integrantes del mismo fue de 182 pacientes

diabéticos.

Se utilizó un muestreo no probabilístico accidental para la selección de la muestra,

quedando conformada por todos aquellos pacientes citados que acudieron a las consultas de

medicina interna y familiar del ambulatorio, en donde sólo 75 personas asistieron al mismo,

realizándose el examen físico y posterior a esto la toma de la muestra sanguínea.

Se acudió a las reuniones del club de diabéticos Dulce Esperanza durante los meses

de Febrero y Marzo; previa solicitud de autorización por escrito al Director del

ambulatorio Dr. Francesco Sapienza, (ver anexo Nº 1) así como a la Dra. Mercedes Freitez

coordinadora del club (ver anexo Nº 2), en estos encuentros se le informó a los miembros

acerca del estudio a realizarse y se procedió a citarlos (ver anexo Nº 3), previo

consentimiento informado (ver anexo Nº 4), para efectuar el examen físico completo con

énfasis en la semiológica neurológica.

Para obtener los datos de cada paciente previamente citado como sexo, edad,

antecedentes de importancia, se aplicó el instrumento de recolección de datos diseñado para

tal fin. (Ver anexo Nº 5). Este instrumento estuvo estructurado en cuatro partes, a saber: la

primera donde se asignó y registró un código de identificación, definido por el número de

cédula de identidad, se anotó el sexo y edad de cada uno. En la segunda se investigaron

antecedentes de importancia como el tiempo de diagnóstico de DM 2, la presencia de

patologías asociadas y la utilización de ciertos fármacos que influyen en los niveles séricos

de magnesio. La tercera parte consistió en la anotación de los diagnósticos finales y otras

observaciones, resultado del examen físico, registrándose allí mismo el puntaje obtenido

con el Score de Incapacidad por Neuropatía NSD. La última parte se destinó para el registro

del nivel sérico de magnesio obtenido de cada paciente, definido como bajo, normal y alto.

Para determinar la presencia de polineuropatía periférica se aplicó el NDS antes

mencionado, obtenido a partir de la exploración neurológica del paciente. Se examinaron

los reflejos osteotendinosos y las modalidades sensitivas. Los reflejos patelar y aquileano se

examinaron otorgándose 0 puntos cuando estuvo normal, 1 punto cuando estuvo

disminuido o exaltado y 2 puntos cuando estuvo ausente; la sumatoria total representó el

Score motor. El estudio sensitivo incluyó estimulo doloroso con una aguja, táctil con una

torunda de algodón, vibratoria con un diapasón y de temperatura con una torunda de agua

fría. El puntaje se otorgó de acuerdo a la localización anatómica donde el paciente no

identificó el estímulo. Un puntaje de 0 se asignó cuando los estímulos fueron identificados

en todos los niveles. Un puntaje de 1 fue dado cuando fallaron al identificar los estímulos

en la base de los dedos, 2 puntos a aquellos que no lograron identificar los estímulos en el

pié medio, un puntaje de 3 se otorgó si el paciente falló al identificar el estimulo en el talón,

4 puntos a los que fallaron en identificar los estímulos en la pierna y 5 puntos a quienes no

pudieron percibir correctamente los estímulos hasta el nivel de la rodilla. El promedio de

la sumatoria de ambos miembros inferiores representó es Score sensitivo. La sumatoria de

ambos Scores (motor y sensitivo) conformó el puntaje total del NDS, cuyo valor mayor o

igual a 5 indicó neuropatía.

Luego de realizado el examen físico, los pacientes nuevamente fueron citados por

grupos semanales para la toma de la muestra sanguínea; a través de la cual se obtuvo los

niveles de magnesio sérico. Esta cita se hizo por escrito entregándosele a cada paciente en

un recipe especial diseñado para tal fin, el cual incluyó las recomendaciones para la toma

de la misma (ver anexo Nº 6). La toma de la muestra se realizó en el área social del

ambulatorio a los días jueves a las 7:00 am., y la extracción de la misma estuvo a cargo de

los especialistas del laboratorio de Bioquímica Nutricional del Decanato de Medicina de la

UCLA. Para determinar los niveles séricos de magnesio se extrajeron 8 cc de sangre venosa

del pliegue anterior del codo, en ayunas. La muestra se colocó en tubos de vidrio de 13x100

mm, lavados con ácido nítrico (HNO3) al 10%, los cuales se sellaron con tapones de goma.

Cada uno se rotuló con el código del paciente. Se trasladaron en una cava con hielo a

temperatura de 0 ºC, desde el sito de la toma de la muestra al laboratorio. Cada muestra se

centrifugó a 3000 rpm durante 10 min. Para la determinación del magnesio se utilizó un kit

comercial Mg-Color® de Wiener lab, estandarizado con valores normales de magnesio

entre niveles de 1,7-2,9 mg/dl; cuyo principio consiste en que los iones magnesio

reaccionan con el Xylidyl Blue (color azul) en medio alcalino, formando un complejo de

color púrpura cuya intensidad es proporcional a la concentración de magnesio presente en

la muestra. La adición del complejante EGTA al reactivo elimino la interferencia de los

iones calcio. Se dispusieron tres tubos de ensayo durante el procesamiento de la muestra.

(Ver anexo Nº 7). El método de cuantificación que se empleo fue la fotocolorimetría,

empleando un Spectronic 20D ubicado en el laboratorio de Bioquímica Nutricional del

Decanato de Medicina de la UCLA.

Posteriormente, los resultados obtenidos fueron registrados en tablas y gráficas,

utilizando como medida estadística el porcentaje y números absolutos.

III RESULTADOS

GRAFICO Nº 1

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS “DULCE ESPERANZA”

DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN GENERO ENERO – MAYO 2005

Del total de la muestra constituida por 75 pacientes, el 84% (63) estuvo representado por el género femenino y el 16% (12) por el género masculino.

84%

16%

FEMENINO MASCULINO

CUADRO Nº 1


DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN EDAD ENERO – MAYO 2005

Del total de la muestra el 48% (36) estuvo representado por pacientes cuyo rango de edad estuvo comprendida entre 60-69 años, mientras el menor porcentaje correspondió al rango< 40 años con 1,3% (1).

Edad Total

(años) n % < 40 1 1,3 40 – 49 8 10,6 50 – 59 24 32 60 – 69 36 48 ≥ 70 6 8 TOTAL 75 100

GRAFICO Nº 2

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS “DULCE ESPERANZA” DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGÚN

NIVELES DE MAGNESIO SERICO ENERO – MAYO 2005

Del total de los pacientes estudiados, el 25,3% (19) presentó niveles séricos de magnesio bajos, el 65,3% (49) normales y el 9,3% (7) altos.

25,3

65,3

9,3

BAJO NORMAL ALTO

CUADRO Nº 2

NIVELES SERICOS DE MAGNESIO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS

“DULCE ESPERANZA”DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN SEXO

ENERO – MAYO 2005

Niveles séricos de Magnesio

Bajo Normal Alto Total

Sexo n % n % n % n % Femenino 15 23.8 41 65 7 11.1 63 100 Masculino 4 33.3 8 66.6 0 0 12 100 Se observa que dentro la población femenina, la hipomagnesemia está presente en el 23.8% (15) 65% (41) tenía niveles normales de magnesio, y 11.1% (7) presentaron niveles séricos altos. En la población masculina, 33.3% (4) presentaron hipomagnesemia, la normomagnesemia estuvo representada por 66% (8) y no se observó hipermagnesemia.

CUADRO Nº 3


“DULCE ESPERANZA” DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGÚN EDAD

ENERO – MAYO 2005

Los individuos con edades entre 60-69 años presentan en un 27.7% (10) niveles de

magnesio sérico bajos, 61.1% (22) eran normales y 11.1% (4) tenían niveles altos. En las edades comprendidas entre 50-59 años 20.8% (5) presentaron niveles de magnesio sérico bajos, 70.8% (17) niveles normales correspondiendo al grupo de los normomagnesémicos y 8.3% (2) niveles de magnesio alto. En el grupo de 40-49 años se observó que el 37.5% (3) tuvieron niveles de magnesio bajo, el 62.5% (6) normales y ninguno alto. En los pacientes con edad ≥ 70 años, se encontró que los niveles de magnesio sérico bajo, normal y alto correspondieron a 16.6%, 66.6% y 16.6% respectivamente.


Edad Bajo Normal Alto Total

(años) n % n % n % n % < 40 0 0 1 100 0 0 1 100 40 – 49 3 37.5 5 62.5 0 0 8 100 50 – 59 5 20.8 17 70.8 2 8.3 24 100 60 – 69 10 27.7 22 61.1 4 11.1 36 100 ≥ 70 1 16.6 4 66.6 1 16.6 6 100

CUADRO Nº 4


“DULCE ESPERANZA” DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN EL TIEMPO

DE DIAGNÓSTICO DE DM2 ENERO – MAYO 2005

Tiempo de Niveles séricos de Magnesio

diagnóstico de Bajo Normal Alto Total

DM2 (años) n % n % n % n % 0 – 4 2 11.7 15 88.2 0 0 17 100 5 – 9 3 12.5 18 75 3 12.5 24 100 10 – 14 6 46.1 7 53.8 0 0 13 100 15 – 19 5 45.4 5 45.4 1 9 11 100 ≥ 20 3 30 4 40 3 30 10 100

En los pacientes que tenían entre 10-14 años de diagnóstico de DM 2 el porcentaje

de hipomagnesemia fue 46.1% (6), siendo el grupo con mayor número. Mientras que el grupo de 5-9 años de tiempo de diagnóstico de DM2, presentó el mayor número de pacientes con normomagnesemia. Un mismo número de pacientes con hipermagnesemia (3), se encontró dentro de los grupos con tiempo de diagnóstico ≥ 20 años y el de 5-9 años.

GRAFICO Nº 3


DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN LA PRESENCIA DE POLINEUROPATIA

PERIFERICA ENERO – MAYO 2005

Del total de pacientes de la muestra, se encontró que 68% (51) presentaba

polineuropatía periférica, a diferencia del 32% (24) en el cual estuvo ausente.

68%

32%

PRESENTE AUSENTE

CUADRO Nº 5


DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN LOS NIVELES DE MAGNESIO SERICO Y LA PRESENCIA DE POLINEUROPATIA PERIFERICA

ENERO – MAYO 2005


Polineuropatía Bajo Normal Alto Total

Periférica n % n % n % n % Si 15 29.4 30 58.8 6 11.7 51 100 No 4 16.6 19 79.1 1 4.1 24 100 Del total de 75 pacientes que participaron en el estudio se encontró que 51 pacientes presentaron polineuropatía periférica, de los cuales el 58.8% (30) tenían niveles de magnesio séricos normales, 29.4% (15) bajo y 11.7% (6) alto. En 24 pacientes estuvo ausente la polineuropatía periférica, cuyos niveles de magnesio sérico fueron normales en el 79.1% (19), bajos en el 16.6% (4) y altos en el 4,1% (1).

CUADRO Nº 6

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON DM 2 CON POLINEUROPATIA PERIFERICA INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS“DULCE

ESPERANZA” DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN LOS NIVELES SERICOS

DE MAGNESIO Y LA COEXISTENCIA DE PATOLOGIAS QUE INFLUYEN EN LA

MAGNESEMIA ENERO–MAYO 2005

Patologías coexistentes Niveles séricos de Magnesio

que influyen en la Bajo Normal Alto Total

magnesemia n % n % n % n % DIARREA CRONICA 12 66.6 6 33.3 0 0 18 100 HIPOTIROIDISMO 0 0 1 50 1 50 2 100 HIPERTIROIDISMO 1 100 0 0 0 0 1 100 PIELONEFRITIS - GLOMERULONEFRITIS CRONICA –INSUFICIENCIA 1 33,3 0 0 2 66.6 3 100 RENAL CRONICA

Se encontró que del total de los pacientes con diarrea crónica, el 66,6% (12) presentaron hipomagnesemia, en contraste con el 33,33% (6) cuyos niveles fueron normales. En cuanto al hipotiroidismo, el 50% (1) tuvo valores de magnesio sérico normal y el 50% restante (1) fueron hipermagnesémicos. El 100% de la muestra con hipertiroidismo, representado por 1 paciente, presentó niveles bajos de magnesio sérico.

Del total de los pacientes con patología renal se encontró que el 33,33% (1)

presentó niveles de magnesio sérico bajos, a diferencia del 66,6% (2) que los presentó altos.

CUADRO Nº 7

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON DM 2CON POLINEUROPATIA PERIFERICA INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS “DULCE

ESPERANZA” DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN LOS NIVELES SÉRICOS DE

MAGNESIO Y EL USO DE FARMACOS QUE AUMENTAN LA MAGNESEMIA

ENERO–MAYO 2005 Uso de fármacos Niveles séricos de Magnesio

que aumenta la Bajo Normal Alto Total

magnesemia n % n % n % n % IECA 3 12 18 72 4 16 25 100

4 13.7 21 72.4 4 13.7 29 100 METFORMINA 1 11.1 3 33.3 5 55.5 9 100 HIDROXIDO DE MAGNESIO 0 0 1 100 0 0 1 100 TIAZOLIDINEDIONAS

Del total de pacientes que usaban fármacos que aumentan la magnesemia se encontró que los que usaban IECA, 12% (3) tenían niveles bajos, 72% (18) niveles normales y 16% (4) niveles altos.

De aquellos que usaban metformina se observó que 13,7% (4) tienen hipomagnesemia, 72.4% (21) normomagnesemia y 13.7% (4) hipermagnesemia. De los pacientes que tomaban hidróxido de magnesio se encontró el mayor porcentaje en niveles altos de magnesio sérico representado por un 55.5% (5), seguido de niveles normales en un 33.3% (3) y 11.1% (1) de niveles bajos. Sólo un paciente que consumió tiazolinedionas presentó niveles de magnesio sérico normales.

CUADRO Nº 8

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON DM 2 CON POLINEUROPATIA PERIFERICA INTEGRANTES DEL CLUB DE DIABETICOS “DULCE

ESPERANZA” DEL AMBULATORIO URBANO TIPO III “LA CARUCIEÑA” SEGUN LOS NIVELES SERICOS DE

MAGNESIO Y EL USO DE FARMACOS QUE DISMINUYEN LA MAGNESEMIA

ENERO–MAYO 2005

Del total de pacientes que usaban fármacos que disminuyen la magnesemia se tiene que de los que usaban diuréticos 76.9% (10) tenían niveles de magnesio bajo, 23% (3) normal y ninguno alto. De aquellos que tomaban suplementos de calcio en el 60% (9) se observó hipomagnesemia y en el 40% (6) normomagnesemia y ninguno con hipermagnesemia. Entre los que usaban teofilina se encontró 50% (1) tanto con hipomagnesemia como con normomagnesemia. De los pacientes que usaban aminoglucósidos se observó que el 80% (4) tenía hipomagnesemia, el 20% (1) normomagnesemia y ninguno con hipermagnesemia. Sólo un paciente que usaba estrógenos se encontró con niveles normales de magnesio sérico.

Uso de fármacos Niveles séricos de Magnesio

que disminuyen la Bajo Normal Alto Total

magnesemia n % n % n % n % DIURETICOS 10 76.9 3 23 0 0 13 100 SUMPLEMENTO DE CALCIO 9 60 6 40 0 0 15 100 TEOFILINA 1 50 1 50 0 0 2 100 AMINOGLUCOSIDOS 4 80 1 20 0 0 5 100 ESTROGENOS 0 - 1 100 0 - 1 100

IV. DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En la actualidad ha sido estudiada la implicación que tiene el magnesio en cuanto a

la aparición de complicaciones crónicas de la DM 2 sobre todo de las microvasculares y

neurológicas como lo es la polineuropatía periférica. Debido a la alta prevalencia de la DM

2 en la población venezolana, ha surgido la necesidad de la búsqueda de nuevos elementos

que participen en la patogenia de las complicaciones de la enfermedad y que sirvan a su vez

como indicadores o en su defecto como medida terapéutica para retardar la aparición de

estas complicaciones y mejorar así la calidad de vida de los pacientes diabéticos. (25)

En el presente estudio la muestra estuvo constituida por 75 pacientes con DM 2, de

los cuales el 84% fueron del género femenino en contraste con el 16% del género

masculino. En la distribución según el rango de edad, se encontró que un 48% de pacientes

se ubicó en edades de 60-69 años; siendo la menor representación en el rango <40 años con

1.3%. Del total de pacientes estudiados el 25,3% presentó niveles séricos de magnesio

bajos, aproximándose al rango documentado en estudios previos, donde Nadler JL and

Rude RK (1995) concluyeron que el hallazgo de hipomagnesemia fue común en un 25 a

39% de pacientes diabéticos en Estados Unidos, mientras Waltie et al (2003) reporta

niveles bajos de magnesio en 37.5% de los pacientes diabéticos suizos; en el mismo orden

de ideas Stalnikowics (2003) encontró hipomagnesemia en el 31 % de los pacientes

diabéticos de la población en estudio en Israel, mientras Kahn et al (1999) lo describe en

un 42.5% de los sujetos con DM 2 estudiados en Bangladesh. En un estudio realizado en

Barquisimeto (2004) con pacientes con DM 2 afluentes al ambulatorio tipo I de San

Jacinto, por Amair y colaboradores se registró 33.9% de hipomagnesemia; así mismo se

pudo determinar en dicho estudio 4.5% de hipermagnesemia a diferencia de 9.3%

encontrado en la presente investigación. Aunque la hipomagnesemia representó una parte

importante de la población estudiada en la presente investigación, la mayoría de los

pacientes diabéticos presentaron niveles séricos de magnesio normal tanto en el género

femenino como en el masculino. (21, 26, 27,28, 29)

Tomando en consideración que la selección de la muestra fue accidental en donde la

mayoría estuvo constituida por mujeres; se evidencia que el 23.8% de los pacientes de

género femenino fueron hipomagnesémicas en contraste con el 33.3% de los masculinos.

Es importante mencionar que el total de los pacientes hipermagnesémicos fueron del género

femenino.

Por otra parte, en vista de la homogeneidad entre los grupos de pacientes

hipomagnesémicos para cada rango de edad en el estudio, se observó que no hubo

asociación entre la presencia de hipomagnesemia con respecto a la edad. Además, en la

literatura no se describe relación alguna entre esta variable y la existencia de

hipomagnesemia en pacientes diabéticos tipo 2. En cuanto al tiempo de diagnóstico de la

DM 2 con relación a los niveles séricos de magnesio, se encontró que el 46.1% de los

pacientes con 10-14 años del diagnóstico presentaron niveles séricos de magnesio

disminuidos, observándose una relación directamente proporcional entre el tiempo de

diagnóstico de la DM 2 y la hipomagnesemia, a pesar de que no se cuenta con resultados de

investigaciones anteriores que lo sustenten.

Según Das et al (1976) la reducción de la actividad Na-K ATPasa puede jugar un rol

en el desarrollo de complicaciones diabéticas en el tejido nervioso; acelerado este proceso

por bajos niveles de magnesio sérico. Por lo anteriormente descrito se dio relevancia a la

presencia de polineuropatía diabética de acuerdo a la magnesemia, encontrándose que del

total de pacientes un 68% presentó polineuropatía periférica, de los cuales sólo 29,4%

tenían hipomagnesemia, el 58.8% niveles de magnesio séricos normales y 11.7%

hipermagnesemia.

Conociendo que diversos factores pueden influir en la magnesemia, se tomó en

consideración las patologías coexistentes y fármacos utilizados, en pacientes diabéticos con

presencia de polineuropatía periférica. De acuerdo a la literatura consultada, estados

patológicos como la diarrea crónica, patologías renales crónicas y el hipertirodismo cursan

con hipomagnesemia, lo que concuerda con el hecho de que en este estudio se encontraron

que del total de los pacientes con diarrea crónica, el 66,6% presenta hipomagnesemia, al

igual que el paciente con hipertirodismo, a diferencia del 66,6% de los pacientes con

patología renal que presentó niveles altos de magnesio, en contraste con el 33,33% que

presentó hipomagnesemia. En cuanto al hipotiroidismo, el 50% tuvo valores de magnesio

sérico normal y el 50% restante fueron hipermagnesémicos. Durante la realización de este

estudio, no se dispuso de trabajos de investigación que concluyeran acerca de la relación de

la hipomagnesemia con las patologías antes mencionadas, para así comparar los resultados

de estos con los contenidos en esta investigación. Otros factores patológicos interrogados

como el alcoholismo e hiperparatirodismo, aunque no se encontraron pacientes que las

padecieran, existen otras investigaciones que las describen; con respecto al alcoholismo

según Elisaf M et al (1998) se halló entre 30%-60% de hipomagnesemia en pacientes

alcohólicos lo que se explica por el efecto diurético que éste provoca. En lo referente al

hiperparatiroidismo existe literatura donde se describe que la misma incrementa la

absorción intestinal del magnesio y a su vez aumenta la reabsorción del mismo a nivel

renal. (3,31,32).

En lo que concierne al uso de fármacos, para mejor visualización de los resultados

se dividió en dos grupos: el primero, estuvo conformado por aquellos que consumen

fármacos que aumentan los niveles séricos de magnesio, en donde 55,5% de los que

consumían hidróxido de magnesio presentaron hipermagnesemia, coincidiendo con Xing y

colaboradores (2001) quienes refieren que el uso por tiempo prolongado de éstos

suplementos conlleva a hipermagnesemia. Es importante destacar que en el presente estudio

se obtuvo que 83,3% de los hipermagnesémicos consumían hidróxido de magnesio. En esta

investigación se encontró que 72% de los pacientes que consumían IECA presentaron

niveles séricos de magnesio normales y 16% niveles altos. De aquellos que usan

metformina se observó que un 72.4% tuvo normomagnesemia y 13.7% hipermagnesemia.

De aquellos que usaron tiazolinedionas, representado por 1 paciente, presentó

niveles de magnesio sérico normales. Según Nadler (2000) se reportó que el incremento de

la aldosterona reduce la sensibilidad insulínica; mediante un mecanismo no muy bien

dilucidado, por lo que se cree que el IECA al disminuir los niveles de aldosterona aumenta

la sensibilidad insulínica; evitando así una hiperglicemia sostenida que conlleve a una

diuresis osmótica y por ende pérdida renal de magnesio. Por otra parte, se observó que la

metformina disminuye la excreción urinaria de magnesio aunque su efecto en la

magnesemia aun no es del todo claro; en cuanto las tiazolinedionas estudios en México

reportaron un incremento de los niveles séricos de magnesio durante su uso en pacientes

con intolerancia a la glucosa. (7, 33, 34, 35)

En lo que respecta a los fármacos que en contraste con los citados anteriormente

disminuyen la magnesemia, en el presente estudio se encontró que 76,9% de los que

consumían diuréticos tiazídicos presentaron niveles de magnesio bajos, coincidiendo con

Ramsay et al (1994), quienes reportaron que la hipomagnesemia es una alteración propia

del tratamiento con diuréticos tipo tiazidas, mientras que los hallazgos de Ryan (1986),

Tylor et al (1988) concluyen que los diuréticos ahorradores de potasio y de asa no producen

ningún cambio en los niveles séricos de magnesio. De igual manera se observó que de

aquellos que tomaban suplementos de calcio 60% tuvieron hipomagnesemia y 40%

normomagnesemia. Esto se podría explicar porque tanto el magnesio como el calcio

compiten por el mismo receptor para la absorción intestinal. Entre los que usan teofilina se

encontró 50% hipomagnesemia y 50% normomagnesemia. De los pacientes que usan

aminoglucósidos de uso tópico se observó que el 80% tenía hipomagnesemia y el 20%

normomagnesemia. Se evidencia también que a pesar de que los estrógenos tienden a

disminuir la magnesemia el 100% presentó niveles de magnesio sérico normales y es

importante resaltar que a su vez consumía IECA. (36,37,38)

En conclusión, la hipomagnesemia fue un hallazgo importante en esta investigación,

al igual que la presencia de polineuropatía periférica, se observó que patologías

coexistentes a la DM 2 así como también el uso de medicamentos influyen en la

magnesemia. Tomando en cuenta que uno de los factores influyentes en la magnesemia es

el aporte dietético, se recomienda realizar estudios analíticos en los que se pueda llevar a

cabo un control estricto de la dieta; considerando la selección de una muestra homogénea

de individuos de ambos géneros para establecer resultados concluyentes con los niveles

séricos de magnesio. Así mismo se considera importante un control glicémico en los

pacientes a estudiar, debido a la intima relación de la hiperglicemia sostenida con la

hipomagnesemia. Debido a los resultados de este estudio, es importante que el personal

médico encargado del control metabólico de los pacientes con DM 2, tenga conocimiento

acerca del tema y considere la determinación sérica de magnesio en el control regular de

éstos para así mantenerlo en rangos de normalidad, valorando la evolución de las

complicaciones crónicas de la enfermedad, como la neuropatía periférica.

Por otro lado, en vista del auge que se ha descrito en cuanto a la relación de la

hipomagnesemia con la patogenia de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus

tipo 2, y numerosos trabajos que sustentan que la sensibilidad a la insulina mejora con el

aumento del magnesio sérico en pacientes con DM 2 posterior a el tratamiento con

suplementos de magnesio, surge la necesidad de que se continúe con esta línea de

investigación para determinar así la relación existente entre la terapia con magnesio en

pacientes diabéticos, y el retardo de la aparición de las complicaciones crónicas de la

enfermedad, y dependiendo de los hallazgos encontrados, se plantee la posibilidad en un

futuro, que el suplemento de magnesio forme parte del tratamiento de los pacientes con

Diabetes Mellitus tipo 2.

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33. Xing JH and Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rectum 2001;44:1201-9.

34. McBain AM, Brown IR, Menzies DG, Campbell IW. Effects of improved glycaemic control on calcium and magnesium homeostasis in type II diabetes. J Clin Pathol. 1988 Sep;41(9):933-5.

35. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M. Pioglitazone increases serum magnesium levels in glucose-intolerant subjects. A randomized, controlled trial. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2003 Apr;111(2):91-6.

36. Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Metabolic effects of diuretics. Cardiology 1994;84 Suppl 2:48-56

37. Ryan MP (1986) Magnesium and potassium-sparing diuretics. Magnesium 5, 282-292.

38. Taylor DR, Constable J, Sonnekus M & Milne FJ (1988) Effect of indapamide on serum and red cell cations, with and without magnesium supplementation, in subjects with mild hypertension. S Afr Med J 74, 273-276.

ANEXOS

ANEXO Nº 1

Barquisimeto; 09 de Febrero del 2005

Dr.: Francesco Sapienza Director del Ambulatorio Urbano tipo III “La Carucieña” Presente.- Ante todo reciba un saludo cordial de parte de los bachilleres del 6º año “A” de medicina que realiza pasantías en el ambulatorio. Sirva la presente para solicitar su autorización para llevar a cabo las actividades correspondientes a nuestro trabajo de investigación “Niveles Séricos de Magnesio, factores modificadores de su metabolismo y Polineuropatía Periférica Diabética en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 integrantes del club diabético Dulce Esperanza del Ambulatorio Urbano tipo III La Carucieña en Barquisimeto Estado Lara durante el lapso Enero- Mayo 2005”. . Dichas actividades consistirán en:

• Presentación ante el grupo del Club de diabéticos “Dulce Esperanza” • Recolección de datos de identificación y cita para la realización de Historia Clínica. • Realización de Historia Clínica y examen físico en áreas de consulta de Medicina

Familiar e Higiene Mental. Previo consentimiento informado. • Toma de muestra sanguínea en diferentes sesiones en el área social del ambulatorio

bajo su coordinación, previo consentimiento

Agradecemos de ante mano su valiosa colaboración y en espera de una respuesta positiva, muy atentamente;

Por el equipo,

Br. Víctor Hernández C.I 14878734

ANEXO Nº 2

Barquisimeto; 09 de Febrero del 2005 Dra.: Mercedes Freitez Coordinadora de Salud Mental del Ambulatorio Urbano tipo III “La Carucieña” Presente.- Ante todo reciba un saludo cordial de parte de los bachilleres del 6º año “A” de medicina que realiza pasantías en el ambulatorio. Sirva la presente para solicitar su autorización para llevar a cabo las actividades correspondientes a nuestro trabajo de investigación: “Niveles Séricos de Magnesio, factores modificadores de su metabolismo y Polineuropatía Periférica Diabética en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 integrantes del club diabético Dulce Esperanza del Ambulatorio Urbano tipo III La Carucieña en Barquisimeto Estado Lara durante el lapso Enero- Mayo 2005”. Dichas actividades consistirán en:

• Presentación ante el grupo del Club de diabéticos “Dulce Esperanza” • Recolección de datos de identificación y cita para la realización de Historia Clínica. • Realización de Historia Clínica y examen físico en áreas de consulta de Medicina

Familiar e Higiene Mental. Previo consentimiento informado. • Toma de muestra sanguínea en diferentes sesiones en el área social del ambulatorio,

previo consentimiento informado.

Agradecemos de ante mano su valiosa colaboración y en espera de una respuesta positiva, muy atentamente;

Por el equipo,

Br. Sissy Rodríguez C.I 14540213

ANEXO Nº 3

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA AMBULATORIO TIPO III “LA CARUCIEÑA” Fecha de la cita________________ Nombre del paciente____________ C.I._________________________ Lugar: _______________________________ Hora: _____________ Citado por:_________________________

“LLEVAR CEDULA A LA CITA”

ANEXO Nº 4

Barquisimeto; de del 2005

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Sr. (a): Reciba un cordial saludo de parte de los pasantes del 6º año “A” del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado que laboramos en el ambulatorio Urbano tipo III “La Carucieña”. Sirva la presente para invitarle a participar en nuestro proyecto de investigación titulado: “Niveles Séricos de Magnesio, factores modificadores de su metabolismo y Polineuropatía Periférica Diabética en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 integrantes del club diabético Dulce Esperanza del Ambulatorio Urbano tipo III La Carucieña en Barquisimeto Estado Lara durante el lapso Enero- Mayo 2005” A cada paciente seleccionado se le citara para la realización de un examen físico como también se tomarán 8 cc de sangre venosa, en ayunas (el día y hora serán previamente acordados) para la determinación de magnesio sérico, cuyos resultados serán entregados a cada paciente. Solicitamos su colaboración como parte del Club de Diabéticos “Dulce Esperanza” donde se va a realizar el estudio. Es importante destacar que aunque usted acceda a participar en el estudio, en cualquier momento puede negarse a hacerlo. Se garantiza la confidencialidad de los datos aportados por cada paciente durante la realización de este estudio. Sin otro particular, agradecemos su buena disposición, y de ser positiva su respuesta, sírvase llenar sus datos al final de este comunicado, y entréguelos al equipo. Estimados Investigadores: He leído su carta de consentimiento y estoy de acuerdo en participar en el trabajo de Investigación: “Niveles Séricos de Magnesio, factores modificadores de su metabolismo y Polineuropatía Periférica Diabética en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 integrantes del club diabético Dulce Esperanza del Ambulatorio Urbano tipo III La Carucieña en Barquisimeto Estado Lara durante el lapso Enero- Mayo 2005” Nombre y Firma: C.I.: ___________________________________

ANEXO Nº 5

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

NOTA:

El siguiente formulario es parte del trabajo de investigación: “Niveles Séricos de Magnesio, factores modificadores de su metabolismo y Polineuropatía Periférica Diabética en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 integrantes del club diabético Dulce Esperanza del Ambulatorio Urbano tipo III “La Carucieña” en Barquisimeto Estado Lara durante el lapso Enero- Mayo 2005”, llevado a cabo por los bachilleres de Medicina de 6to año de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, cuyo objetivo principal es medir los niveles séricos de magnesio y presencia de neuropatía periférica tomando en cuenta factores que influyen en el metabolismo de este oligoelemento. Se garantiza la confidencialidad de los datos aportados por cada paciente durante la realización de este estudio.

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

I Parte: Identificación: Código de identificación (C.I): _______________________ Sexo: Femenino______ Masculino_____ Edad: ________ II Parte: Antecedentes de Importancia ¿Hace cuánto tiempo le diagnosticaron la diabetes Mellitus?_____________________ ¿Sufre usted actualmente de las siguientes patologías? Si No Si No -Hipertiroidismo: ____ ____ -Hipotiroidismo ____ ____ Si No Si No - Hiperparatiroidismo ____ ____ -Glomerulonefritis/pielonefritis crónica / Insuficiencia Renal ____ ____ -Diarrea Crónica ____ ____ Crónica -Alcoholismo ____ ____

¿Usa usted alguno de los siguientes medicamentos? Si No Si No -Diuréticos: ____ ____ -Aminoglucósidos ____ ____ -Teofilina: ____ ____ -MgOH ____ ____ -Estrógeno: ____ ____ -IECA: ____ ____ -Metformina: ____ ____ -Suplemento de Calcio ____ ____ -Tiazolidinedionas ____ ____ III Parte: NEUROPATY DISABILITY SCORE PARA NEUROPATIA PERIFERICA

Motor Patelar Aquileo

Pie derecho

Pie Izquierdo

Sensitivo

Pie derecho

Dolorosa táctil Vibratoria Temperatura

Base de los dedos

Pie medio

talón

Pierna

Rodilla

Sensitivo

Pie izquierdo

Dolorosa táctil Vibratoria Temperatura

Base de los dedos

Pie medio

talón

Pierna

Valores (Motor): 0 Normal 1 disminuido o reforzado 2 Ausente

Valores (Sensitivo): 0 reconoce todos 1 Falla en bases de los dedos 2 Falla en pie medio 3 Falla en talón 4 falla en 1/3 inferior de la pierna 5 Falla en rodilla

Rodilla

NSD mayor o igual a 5 pts indica neuropatía periférica, si es menor a 5 pts indica ausencia Polineuropatía diabética periférica: Presente: __________ Ausente: _________ Diagnóstico Clínico:_______________________________________________ Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ IV PARTE: Magnesio Sérico: ____________mg/dl

Bajo______ Normal:______ Alto: _______

ANEXO Nº 6


DECANATO DE MEDICINA AMBULATORIO TIPO III “LA

CARUCIEÑA” Fecha de la cita_______________ Nombre del paciente ___________ C.I._________________________ Lugar: ______________________ Hora: ______________________ Favor realizar: Magnesio sérico Citado por:_________________________


DECANATO DE MEDICINA AMBULATORIO TIPO III “LA CARUCIEÑA” Instrucciones para el paciente:

1. Debe estar en ayunas. La última comida debe ser a las 9 de la noche del día anterior.

2. En caso de estar en tratamiento con insulina o con hipoglicemiantes orales, no consumirlos el día la toma de la muestra.

3. De ser posible, traer consigo desayuno, el cual deberá ser ingerido posterior a la toma de la muestra, en caso de ser su domicilio retirado

4. Debe llevar este récipe para ser atendido por orden de llegada.

ANEXO Nº 7

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS MEDIANTE LA TECNICA DE

FOTOCOLORIMETRIA

BLANCO CALIBRADOR DESCONOCIDO

Muestra - - 10 uL

Calibrador o

estándar

- 10 ul -

Agua destilada 10 uL - -

Reactivo de color 1 ml 1 ml 1 ml

addlih ackers lisette bravo priscilla escalona...

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