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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
RELACION ENTRE EL INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (ATI) Y LA
ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOS POSTOPERATORIOS EN
PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
JUAN CARLOS ROJAS MELENDEZ
BARQUISIMETO, 2003
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL
RELACION ENTRE EL INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (ATI) Y LA
ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOS POSTOPERATORIOS EN
PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: JUAN CARLOS ROJAS MELENDEZ
Barquisimeto, 2003
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RELACION ENTRE EL INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (ATI) Y LA
ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOS POSTOPERATORIOS EN
PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Por: JUAN CARLOS ROJAS MELENDEZ
Trabajo de grado aprobado
_____________________ _____________________
Dr. Bernardo Ortega Jurado
Tutor
__________________
Jurado
Barqusimeto___de___________de 2003
4
DEDICATORIA
A mis padres, por su ejemplo de constancia, dedicación, estudio y apoyo constante
a quienes debo todo lo que soy
A mis hermanos, también este es su triunfo
A mis abuelos, por su deseo constante y esperanza de ver esta meta realizada
A mis pacientes, fruto invalorable de conocimientos y experiencias, razón de ser del
médico
5
AGRADECIMIENTO
A Dios, por permitirme lograr esta meta
A mis profesores, quienes me dieron las primeras luces en el campo quirúrgico y
fueron participes de mi formación, especialmente al Dr. Manuel Guerrero por su
apoyo y amistad.
A mis compañeros de guardia, Joe y Tiziana, que me acompañaron durante estos
cuatro años de arduo trabajo, retos, angustias y satisfacciones, muy especialmente
a Camilo Morantes y Carlos Caballero, quienes me enseñaron desinteresadamente
y sin egoismos sus conocimientos en el arte de la cirugía
A mis amigos residentes, internos, estudiantes y personal del hospital quienes cada
uno a su manera aportaron experiencias y sugerencias en mi formación.
6
ÍNDICE
Pág.
DEDICATORIA ......................................................................................................
AGRADECIMIENTO .............................................................................................
ÍNDICE DE CUADRO ............................................................................................
ÍNDICE DE GRÁFICOS .........................................................................................
RESUMEN................................................................................................................
ABSTRACT………………………………………………………………………..
INTRODUCCIÓN....................................................................................................
iv
v
viii
ix
x
xi
1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA............................................................................
Planteamiento del Problema.....................................................
Objetivos..................................................................................
Generales.........................................................................
Específicos......................................................................
2
2
4
4
4
II MARCO TEORICO......................................................................
Antecedentes............................................................................
Bases Teóricas..........................................................................
5
5
8
III MARCO METODOLOGICO........................................................
Tipo de Investigación...............................................................
Población y Muestra................................................................
Diseño de la Investigación ......................................................
Técnicas e Instrumento de Recolección de
Datos....................
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos................
14
14
14
14
15
16
IV RESULTADOS ............................................................................ 17
V DISCUSIÓN................................................................................. 25
VI CONCLUSIONES......................................................................... 27
7
VII RECOMENDACIONES................................................................ 28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...................................................................... 29
ANEXOS.................................................................................................................. 32
A. CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR...................................................... 33
B. INSTRUMENTO ....................................................................................... 34
8
INDICE DE CUADROS
Cuadro Pág.
1 Complicaciones infecciosas por grupos............................. 21
9
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico Pág.
1 Distribución de edad por grupos....................................... 17
2 Distribución por sexo........................................................ 18
3 Mecanismo del Trauma..................................................... 19
4 Comparación de grupos por puntaje de ATI..................... 20
5 Complicaciones infecciosas por grupos............................ 22
6 Frecuencia de órganos lesionados por grupos .................. 23
7 Lesiones de Colon por grupos........................................... 24
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL
RELACION ENTRE EL INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (ATI) Y LA
ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOS POSTOPERATORIOS EN
PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Autor: Juan Carlos Rojas Meléndez
Tutor: Bernardo Ortega
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar la utilidad del ATI, para decidir la terapia antibiótica postoperatoria en pacientes con trauma abdominal penetrante. MATERIALES Y METODOS: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal, desde marzo2001-Diciembre2002, en el Hospital Central Universitario”Dr. Antonio María Pineda”de Barquisimeto Venezuela, que incluyó 54 pacientes con trauma abdominal penetrante y ATI<25pts, se administró profilaxis preoperatorio con aminoglicósido y metronidazol, luego fueron divididos en dos grupo de 27 pacientes cada uno: Grupo1: antibióticos postoperatorios por 24h y Grupo 2: antibióticoterapia por 72h. RESULTADOS: El promedio de edad de ambos grupos fue: grupo1: 24,33años y grupo 2: 24,96 años (p = 0,5269),sexo masculino: grupo 1: 88,9%, grupo 2: 92,59% (p =1,0), Mecanismo del trauma: Arma de fuego: grupo 1: 77,78% y grupo 2: 92,59%(p =0,2501).Complicaciones infecciosas: grupo 1: 22,22% y grupo2: 18,52% test de Fisher (p =1,0), el órgano más lesionado fue el intestino delgado. Se encontraron lesiones de colon en grupo1: 13 pacientes (48,14%), grupo 2: 10 pacientes (37,04%) (p = 0,5826). CONCLUSION: El ATI demostró ser útil para determinar la duración de la terapia antibiótica en pacientes con trauma abdominal penetrante. Pacientes con ATI<25pts, deben recibir antibióticos postoperatorios solamente por 24h. La presencia de lesión de colon no aumentó el riesgo complicaciones postoperatorias infecciosas.
Palabras clave: Trauma abdominal penetrante, ATI, profilaxis antibiótica
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RELATIONSHIP BETWEEN ABDOMINAL TRAUMA INDEX (ATI) AND
ADMINISTRATION OF POSTOPERATIVE ANTIBIOTICS IN
PATIENTS WITH PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine the utility of the ATI, to decide the postoperative antibiotic therapy in patient with penetrating abdominal trauma. MATERIALS AND METHODS: This was a descriptive, prospective, from March 2001-December 2002, in the University Central Hospital "Dr. Antonio Maria Pineda" from Barquisimeto, Venezuela that included 54 patients with penetrating abdominal trauma and ATI <25pts, antibiotic prophylaxis preoperatory was administered with aminoglicoside and metronidazole, then they were divided in two group of 27 patients each one: Group 1: postoperative antibiotics for 24h and Group 2: antibioticoterapy for 72h. RESULTS: The average of age of both groups was: Group1: 24,33years and group 2: 24, 96 years (p = 0, 5269), gender: males: group 1: 88, 9%, group 2: 92, 59% (p =1, 0), Mechanism of the trauma: gunshot wound: group 1: 77, 78% and group 2: 92, 59% (p =0, 2501). Infectious complications: group 1: 22, 22% and group 2: 18, 52% (p =1, 0), the most injured organ was small intestine. There were colon lesions in group 1: 13 patients (48, 14%), group 2: 10 patients (37, 04%) patient (p = 0, 5826). CONCLUSION: The ATI suggest being useful to determine the duration of the postoperative antibiotic therapy in patients with penetrating abdominal trauma. Patient with ATI <25pts, should only receive postoperative antibiotics for 24h. The presence of colon lesion didn't increase the risk infectious postoperative complications.
Key Words: Penetrating abdominal trauma, ATI, antibiotic prophylaxis.
12
INTRODUCCION
El tratamiento del trauma abdominal es una de las patologías más frecuentes que
debe afrontar el Cirujano General, como consecuencia del incremento de la violencia
que se vive en las grandes ciudades; este tipo de pacientes presenta un alto riesgo
(10-15%), de desarrollar en el periodo postoperatorio, complicaciones infecciosas que
van a incrementar la morbimortalidad y los costos de la atención hospitalaria
(Guzmán, 1999).
Entre las complicaciones más frecuentes del trauma abdominal se encuentran las
infecciones, que van desde la infección de la herida hasta la sepsis, ocasionan un
incremento considerable en los costos hospitalarios y en la morbimortalidad
(Ledgerwood, 1990).
Se ha demostrado que el uso de antibióticos profilácticos disminuye
considerablemente la incidencia de infecciones en el postoperatorio Rodríguez y
Ferrada, (1997); Weigelt, (1985); Croce, (1980), sin embargo no existe un punto de
referencia a partir del cual son útiles los antibióticos en determinado paciente. Es por
ello que se ha planteado en el presente estudio el uso del Índice de Trauma
Abdominal (ATI), como referencia para decidir el uso de antibióticos postoperatorios
en pacientes con trauma abdominal, disminuyendo así los costos, la prescripción
innecesaria y el desarrollo de microorganismos resistentes.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
En las últimas décadas se ha registrado un aumento notorio en los casos de
trauma como consecuencia del desarrollo de los viajes a altas velocidades y el
incremento de violencia con el uso de armas de alta velocidad. El trauma accidental o
intencional es la causa número uno de muerte en personas jóvenes, (Rodríguez y
Ferrada, 1997) y también es responsable de la pérdida de vida laboral en una
proporción mayor que la causada por el cáncer y enfermedad cardiaca combinadas.
Esto conlleva, además de costos millonarios, secuelas para los pacientes y
sufrimiento para los familiares. El trauma craneoencefálico (TCE), seguido muy de
cerca por el trauma de torso, son las causas principales de muerte en injurias
accidentales o intencionales. Los traumatismos de la caja torácica representan un 25%
de todos los accidentes fatales y contribuyen en un 25% adicional a la muerte de
politraumatizado. El trauma de vísceras abdominales está presente en un 13 a un 15%
de todos los accidentes fatales y, no sorprendentemente contribuye en una forma
significativa a las muertes tardías por sepsis.(Rodríguez y Ferrada, 1997; Mattox,
1999).
El traumatismo abdominal constituye un verdadero reto para el cirujano, ya que
se trata de una entidad difícil de manejar y en donde se requiere de una gran
experiencia para su diagnóstico y tratamiento. El objetivo principal del cirujano debe
centrarse en cuales son los pacientes que necesitan de una laparotomía y no un
diagnóstico preliminar de lesiones específicas. Cuando se analizan en trauma las
muertes prevenibles, encontramos que un gran porcentaje de ellas es debido a
lesiones abdominales no diagnosticadas o tratadas tardíamente. (Rodríguez, 1994)
Este tipo de pacientes, presenta un alto riesgo de complicaciones infecciosas (10-
15%), que van a aumentar la morbimortalidad y los costos de atención médica
hospitalaria. Con el objeto de reducir estas complicaciones, desde los años 60, se han
14
descrito el uso de antibióticos profilácticos, aplicando los conceptos demostrados por
John Burke para la cirugía electiva.(Burke, 1961)
El empleo de antibióticos profilácticos en trauma es tema de controversia, ya que
muchas veces al momento de realizar la intervención quirúrgica, el paciente puede
poseer una contaminación de la cavidad abdominal, dejando de ser profilácticos.
(Rodríguez y Ferrada, 1997; Weigelt, 1985; Cruce, 1980)
Se ha especulado mucho acerca del antibiótico a utilizar, pues existe el consenso
que la combinación de antibióticos o la monoterapia deben cubrir el espectro de
microorganismos aerobios (gram positivos, gram negativos) y
anaerobios.(Ledgerwood, 1990)
Estudios han demostrado que la utilización de antibióticos de amplio espectro por
24-48h tienen la misma incidencia de complicaciones infecciosas que el uso de estos
por periodos más prolongados (5-7 días). (Ledgerwood, 1990; Nichols, 1984;
Rowlands, 1984; Dellinger, 1986; Fabian, 1982; Oreskovich, 1982; Jones, 1985;
Guzmán, 1999; Eastern, 1998)
En años recientes la inclusión del Indice de Trauma Abdominal (ATI), ha sido
una herramienta útil en el momento de decidir el uso de antibióticos postoperatorios
en pacientes de alto riesgo o solamente el uso de una sola dosis como única terapia
antimicrobiana en pacientes de bajo riesgo, reduciendo los costos hospitalarios y el
desarrollo de microorganismos resistentes. (Sarmiento, 1994; Cornwell, 1999;
Eastern, 1998)
El propósito del presente estudio es proponer el uso sistemático del ATI para
decidir el uso de antibióticos postoperatorios en pacientes con trauma abdominal
penetrante.
15
Objetivos
General
Determinar la utilidad ATI como patrón de referencia para el uso de
antibióticos en pacientes con trauma abdominal penetrante, que acuden a la
emergencia del Hospital Universitario Antonio María Pineda, en el lapso de
Marzo de 2001 - Diciembre del 2002.
Específicos
1. Comparar la tasa de infecciones entre los pacientes con ATI menor o igual
a 25 con régimen de antibioticoterapia por 24h y por 72horas.
2. Determinar la frecuencia de infecciones en pacientes con trauma
abdominal penetrante.
3. Calcular la frecuencia de órganos lesionados en relación al trauma
abdominal penetrante. Justificación e Importancia
El presente estudio tiene como finalidad proponer el uso sistemático del ATI en
pacientes con trauma abdominal penetrante, para decidir la duración de la
antibioticoterapia postoperatoria determinando un uso racional de los antibióticos en
estos pacientes y de esta manera reducir la frecuencia de resistencia bacteriana,
disminuyendo así los costos intrahospitalarios.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
En 1961, Burke confirmó que los antibióticos sistémicos podían suprimir la
infección de los tejidos en animales experimentales con contaminación bacteriana si
estos eran administrados dentro de las tres horas luego de la inoculación. Sus estudios
sugerían que la administración “profiláctica” de antibióticos en cirugía electiva y tan
pronto como fuera posible luego de la contaminación en cirugía de emergencia, por
ejemplo, en la cirugía de trauma (Burke, 1961).
Estudios posteriores en pacientes con lesiones penetrantes del abdomen
confirmaron la importancia de la administración de antibióticos preoperatorios en la
disminución del riesgo de infección intraabdominal y de la herida. Fullen y col
(1972), reportaron una tasa de infección de 7% en 116 pacientes con heridas
penetrantes abdominales que recibieron antibióticos preoperatorios. Cuando estos
fueron administrados en forma intraoperatoria o Postoperatoria, las tasas de infección
fueron 33% y 30% respectivamente.
Estudios de laboratorio en los años 70 demostraron el curso bifásico de la
infección intraabdominal luego de contaminación peritoneal. La peritonitis aguda,
sepsis, y muertes sépticas tempranas fueron causadas por bacterias aerobias gram
negativas, mientras que la formación de abscesos luego de la peritonitis en resolución
fueron causados por microorganismos anaerobios tales como Bacteroides fragilis.
Estos datos sugieren que el régimen de antibióticos ideal luego de la contaminación
bacteriana debe incluir actividad contra ambos, microorganismos aerobios (gram
positivos, gram negativos) y anaerobios. (Ledgerwood, 1990).
A pesar de que se ha estudiado exhaustivamente los antibióticos profilácticos en
trauma y existe la recomendación del uso de un agente o combinación de estos contra
17
gram positivos, gram negativos y anaerobios, no se ha logrado un consenso mundial
sobre cual antibiótico utilizar.
Otro tema de controversia es la duración de la terapia antimicrobiana en el
trauma abdominal, En el pasado varios estudios recomendaban regímenes de
antibióticos por 5 días, (Nichols, 1984; Rowlands, 1984). Sin embargo terapias mas
cortas de 24 a 72h han sido reportadas con incidencia similar de complicaciones
infecciosas (Ledgerwood, 1990; Dellinger, 1986; Fabian, 1982).
En años recientes, varios grupos han comenzado a variar la duración de la terapia
antibiótica según las lesiones viscerales encontradas en el momento de la
laparotomía. La razón de este tipo de manejo selectivo radica en el riesgo de
complicaciones infecciosas posoperatorias cuando hay lesión del tracto
gastrointestinal específicamente el colon como hallazgo en la laparotomía. Bivins y
col administraban antibióticos por 3 días como mínimo sin lesión de víscera hueca y
hasta 5 días cuando había lesión de esta (Bivins, 1988). Moore (1989) et al.
Administraba antibióticos por 5 días en las lesiones de colon e íleon distal, 2 días para
otras lesiones de víscera hueca y 1 día para las restantes. Este tipo de” profilaxis”
selectiva no disminuyó la frecuencia de abscesos intraabdominales e infecciones de la
herida cuando se compara con múltiples estudios que utilizan un límite de 24-48h
para la administración de antibióticos. (Demetriades, 1998; Bozorgzadeh, 1999;
Cornwell, 1999; Guzman, 1999).
Moore y col. (1979) describieron un método para cuantificar el riesgo de
complicaciones luego del trauma abdominal penetrante, una escala de índice de
trauma fue calculada asignando un factor de riesgo (1-5) para cada órgano y luego
multiplicado por el estimado de severidad de la lesión (1-5). La suma de todos los
puntajes de órgano constituye el Indice de trauma penetrante abdominal (PATI).
El PATI demostró ser relativamente acertado en identificar pacientes con alto
riesgo de complicaciones postoperatorias. El punto de corte en este estudio fue de 25,
cuando el PATI fue de 25 o menos la tasa de morbilidad luego de heridas punzantes o
por arma de fuego fue de 5 y 7% respectivamente. En contraste cuando el PATI fue
18
mayor de 25 la incidencia de complicaciones fue 50 y 46% respectivamente (Moore,
1981).
El PATI fue diseñado para lesiones intraabdominales exclusivamente. Borlase y
cols (1990) incluyeron al trauma abdominal cerrado, extendiendo su uso y
cambiando su denominación a Indice de Trauma Abdominal, además modificaron el
puntaje del factor de riesgo para algunos órganos (duodeno, grandes vasos, riñones,
vías biliares, intestino delgado y estómago) actualizando este índice formulando un
nuevo índice de trauma abdominal (ATI) (anexo A).
Croce y cols. (1992) evaluaron la efectividad del ATI en la predicción de
complicaciones abdominales para el trauma cerrado abdominal. Encontraron que el
ATI>15 es un buen punto de corte para la predicción de complicaciones sépticas para
las heridas por arma de fuego. Un ATI>25 debe ser el punto de corte para el trauma
cerrado y las heridas cortopunzantes. Luego de estas descripciones se ha utilizado el
ATI en numerosos estudios para comprobar la relación entre índice de ATI y
complicaciones reforzando su utilidad para cuantificar y establecer un pronóstico
tanto de morbilidad como de mortalidad (Sarmiento, 1994; Cornwell, 1999;
Eastern,1998)
El ATI podría facilitar un análisis de costos del manejo de trauma, organización
del cuidado del paciente entre otros. Quizás la más importante aplicación de este
índice es para los cirujanos de trauma. Etc. Igualmente importante es el uso de este
índice para evaluar modalidades terapéuticas tales como: evaluación de antibióticos
preoperatorios, procedimientos técnicos intraoperatorios y soporte nutricional.
(Moore, 1981)
En una revisión de La Eastern Association for Surgery of Trauma en 1998,
reportan que existen una pequeña cantidad de datos clase I (nivel de evidencia) acerca
de la duración de la terapia y sugieren la utilización de la severidad de la lesión para
determinar la duración de la antibioticoterapia. Griswold y col, establecieron la
severidad de la lesión mediante la utilización del Indice de Trauma Abdominal (ATI),
encontrando que no hubo diferencias significativas en la incidencia de abscesos
intraabdominales para los antibióticos administrados (cefoxitin, ceftriaxona y
19
mezlociclina), pero encontraron diferencias significativas en la tasa de abscesos para
aquellos pacientes con bajo índice(<25) de trauma abdominal (ATI). Los autores
concluyeron que la terapia antibiótica debe ser mayor de 12h en pacientes de alto
riesgo(ATI>25)(28). Fabian y col, analizaron 515 pacientes al azar, administrando
cefoxitin o cefotetan por 24h y 5 días. No hubo diferencias en la tasa de infección
para los diferentes antibióticos o la duración de la terapia. Cuando se comparó la
duración de la terapia en la población de alto riesgo (lesiones colónicas o ATI>25) no
hubo diferencias significativas en la tasa de infección. Además las infecciones eran
mas frecuentes en el grupo de pacientes con terapia antibiótica durante 5 días.
Sarmiento y col en 1994 realizaron un estudio en 186 pacientes para evaluar la
eficacia de los antibióticos administrados en dos periodos: preoperatorio y dosis
adicionales posoperatorias. No hubo diferencias en el desarrollo de sepsis quirúrgica
entre los grupos cuando ellos se administraban antibióticos preoperatorios y la
severidad del trauma fue menor (ATI<25). Además el resultado fue el mismo cuando
uno de los órganos lesionados fue el colon en contraste con otros estudios.
Este estudio enfatiza la recomendación de abolir la colocación de antibióticos
postoperatorios en pacientes con ATI<25, resultando en beneficios económicos para
el paciente y la institución. En pacientes con alto riesgo (ATI>25), la administración
de antibióticos deben ser continuada por 48h postoperatoriamente por razones tales
como, trauma severo, inmunosupresión (Eastern, 1998), traslocación bacteriana
(Sarmiento, 1994).
Bases Teóricas
El trauma abdominal es una fuente significativa en ambos mecanismos de lesión
penetrante y cerrado. Su diagnóstico rápido y preciso es esencial para minimizar la
morbilidad, su incidencia ha sido reportada en 20% de las lesiones civiles que
requieren intervención quirúrgica. En cuanto a su mecanismo de producción se han
reportado un cambio sustancial en los últimos años donde prevalecía el trauma
abdominal cerrado, actualmente en la mayoría de pacientes que acuden a unidades de
20
politraumatizados de nuestro país, existe un claro predominio de las lesiones
penetrantes 81%(arma de fuego 57% y arma blanca 24%); cerrado 19%. (1)
El trauma abdominal puede ser dividido en dos grupos:
1. Trauma abdominal cerrado:
Es aquel donde el patrón de lesión viene determinado por mecanismos
de desaceleración y por fuerzas de compresión. Este patrón lo observamos
en accidentes de tránsito, caídas de altura y agresiones personales con
objetos contundentes, que son los mecanismos más frecuentes en el
trauma cerrado.
Aproximadamente el 20% de las lesiones producidas por accidentes
de tránsito incluyen el abdomen.
2. Trauma abdominal abierto o penetrante:
Es el más frecuente en nuestro medio, con una incidencia aproximada
del 85%(Rodríguez, 1994), este involucra lesión del peritoneo parietal, es
causado más frecuentemente por armas blancas como cuchillos, navajas,
puñales y por proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de
fragmentación.
La mortalidad está directamente relacionada con el órgano
comprometido. Los efectos secundarios como la infección, están
relacionados con la naturaleza del arma y los materiales que esta
transporta dentro de los tejidos, por ejemplo trozos de ropa, cuerpos
extraños etc. La infección también se relaciona con el derrame de
contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de
una lesión (Cayten, 1996). Las lesiones por arma de fuego dependen de la
balística del arma, la trayectoria del misil y los tejidos y órganos
involucrados en su trayectoria, siendo los órganos más frecuentemente
21
lesionados el intestino delgado y colon, pero cualquier elemento pudiera
estar comprometido en este tipo de lesiones. (Rodríguez, 1994)
Las heridas penetrantes por sí mismas implican atención inmediata
debido a la alta probabilidad de lesiones intraabdominales. El trauma
abdominal cerrado, por otro lado se presenta usualmente asociado a
lesiones multisistémicas, haciendo el diagnóstico más complejo y
constituyendo un reto para el cirujano.
El tratamiento adecuado de lesiones severas intraabdominales no solo
prolonga la vida útil de los pacientes, también representa satisfacción para
el cirujano. Los cirujanos de trauma parecen sobrepasar a los demás en
atribuir sus complicaciones a exploraciones inadecuadas, decisiones
terapéuticas inapropiadas, fallas técnicas o mal manejo postoperatorio. Sin
embargo los efectos perjudiciales de del shock hemorrágico, las
tranfusiones sanguíneas masivas, la contaminación peritoneal con heces y
orina y las alteraciones de los mecanismos fisiológicos de defensa deben
ser considerados. El objetivo es identificar aquellos factores que puedan
minimizar el daño ocasionado por las lesiones iniciales y disminuir la
probabilidad de una reintervención, los cuales inclinan la balanza en
contra de la sobrevida del paciente. La incidencia de complicaciones luego
del trauma abdominal pueden ser reducidas siguiendo los protocolos de
resucitación y manejo según normas de ATLS (1997) (Advanced Trauma
Life Support).
Las complicaciones postoperatorias en el paciente con lesiones múltiples pueden
ser difíciles de detectar. La fiebre, leucocitosis, y distensión abdominal se deben a la
laparotomía o lesiones extraabdominales. La confirmación de una complicación
intraabdominal usualmente requiere una segunda laparotomía.
Entre las complicaciones postoperatorias destacan: Hemorragias postoperatorias,
lesiones abdominales desapercibidas, fístulas, neumonías, obstrucción intestinal y
complicaciones infecciosas que incluyen desde abscesos intraabdominales hasta la
sepsis, entre otros.
22
Las infecciones de la herida luego de una laparotomía por trauma son frecuentes,
por ejemplo en el trauma colónico penetrante se ha reportado una frecuencia
aproximada de 15% (Rodríguez y Ferrada, 1997). La combinación de hemoperitoneo,
tejido desvitalizado, y perforación intestinal conducen a una contaminación
significativa de la herida. Cuando ocurre una infección de la herida el
microorganismo responsable en la mayoría de los casos es el Staphilococcus aureus
sin embargo los microorganismos gram(-) son una causa importante de infección de
la herida.
En 1985 Weigelt clasificó las incisiones y heridas en tres tipos:
Limpias (sin lesiones o menos de 6h entre la lesión y la intervención
quirúrgica).
Limpia contaminada, donde puede haber penetración del tracto
gastrointestinal excepto el colon o derrame de contenido intestinal sin
contaminación.
Contaminada (lesión colónica o más de 6 horas de intervalo entre la lesión
y la intervención quirúrgica)
Utilizando este sistema de clasificación, estudió 1054 pacientes
sometidos a laparotomía exploradoras por trauma en el Parkland Memorial
Hospital de Dallas encontrando tasas de infección de 3,2% en heridas
limpias, 8,1% en limpias contaminadas y 24,6% en contaminadas, con una
incidencia general de 10,2%. Estos datos son comparables a la incidencia
de infecciones reportadas en procedimientos electivos similares. (Cruce,
1980). En pacientes con heridas penetrantes, la frecuencia de infección fue
de 10,9%(15,3% por heridas por arma de fuego (carga única), 10,9% en
lesiones por arma blanca y 11,7% en heridas por escopeta (carga múltiple)
comparado con 7,1% en pacientes con trauma abdominal cerrado.
La peritonitis y los abscesos intraabdominales se presentan a pesar del uso de
antibióticos profilácticos, operación temprana, meticulosa técnica operatoria y lavado
de la cavidad peritoneal. Uno de los principales factores relacionados con el
desarrollo de infección es la contaminación peritoneal por contenido intestinal
23
especialmente luego de lesiones colónicas (Rush, 1986; Sarmiento, 1994). Este factor
de riesgo es considerado actualmente una de las indicaciones formales para
administración de antibióticos postoperatorios. La infección representa una causa
mayor de morbilidad y contribuye significativamente a la morbilidad tardía en
pacientes sometidos a laparotomía por trauma abdominal (Dellinger, 1984;
Ledgerwood, 1990). En un estudio 24% de los pacientes desarrollaron
complicaciones infecciosas y 9 de 10 muertes fueron relacionadas con infección.
Aunque la necesidad de antibióticos en pacientes con trauma penetrante es clara,
la elección de antibióticos, la dosis, y la duración de la administración permanece
controversial.
La profilaxis antibiótica en cirugía ha sido utilizada tres categorías.
Los antibióticos profilácticos preoperatorios son utilizados cuando hay
riesgo de contaminación bacteriana durante una operación limpia (tiroides,
hernias, lipomas etc.).
Las cirugías limpias contaminadas que incluyen cualquier intervención
sobre un órgano o cavidad que contenga bacterias, por ejemplo:
Gastrectomía, Colectomía, colecistectomía, Histerectomía etc.
(Ledgerwood, 1990). En estos pacientes los abscesos cavitarios
postoperatorios son poco frecuentes, y la incidencia de infección de la
herida es disminuida cuando se administran antibióticos profilácticos
perioperatorios. (Ledgerwood, 1990).
Los antibióticos que son utilizados de forma “terapéutica” en pacientes
con infecciones establecidas en el abdomen de urgencia o en
procedimientos electivos.
Ningún ensayo de manejo adyuvante tales como debridamiento
peritoneal radical, tratamiento abierto de la peritonitis, lavado peritoneal
continuo y reintervención planificada ha demostrado disminución de la
mortalidad por peritonitis y abscesos intraabdominales en comparación
con el uso apropiado de antibióticos y drenaje cuando este indicado.
(Ledgerwood, 1990).
24
En el trauma abdominal cuando hay lesiones penetrantes, la
contaminación bacteriana está presente para el momento de la
administración del antibiótico. Esta última no puede considerarse
solamente profiláctica, ya que la peritonitis puede estar establecida en
pacientes con retardos diagnósticos, en la presentación clínica o en la
terapia operatoria. Sin embargo la mayoría de los pacientes presentan
contaminación peritoneal más que peritonitis establecida cuando se realiza
la laparotomía en forma temprana. Por estas razones, estudios discuten el
papel de los antibióticos perioperatorios en trauma abdominal utilizando
en forma intercambiable “terapia” y “profilaxis”, y cada término puede
ser correcto para el paciente.
Estudios han demostrado que los pacientes con heridas penetrantes, presentan
lesiones de intestino delgado y colon en 43,9% y 41,6% de los pacientes con heridas
por arma de fuego, y en 31,6% y 15,3% de los pacientes con lesiones por arma
blanca. (Ledgerwood, 1990). En la mayoría de las series reportadas el factor de riesgo
más consistente en al desarrollo de infección postoperatoria luego del trauma ha sido
la presencia de lesión colónica. El trauma abdominal predispone a la infección, no
solo hay que tomar en cuenta la contaminación bacteriana, existen otros factores,
como el shock perioperatorio, la cantidad de unidades de sangre administradas para
tratarlo, el número de órganos lesionados, edades extremas y la desnutrición
contribuyen a la inmunosupresión de la víctima. (Ledgerwood, 1990).
25
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
El siguiente trabajo es un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal.
Población y Muestra
La población estuvo representada por todos los pacientes que acudieron a la
emergencia general del Hospital Central Antonio María Pineda desde marzo del
2001 hasta Diciembre del año 2002, con traumatismo abdominal penetrante, con
edades comprendidas entre 15 y 60 años y que fueron sometidos a laparotomía
exploradora de urgencia, de estos la muestra fue constituida por los pacientes que no
presentaban los criterios de exclusión citados a continuación.
Fueron excluidos de este estudio pacientes con traumatismo toracoabdominal que
se les realice toracostomía de urgencia, presencia de infección al momento de la
cirugía (incluyendo peritonitis), terapia antibiótica en el postoperatorio por otras
razones (fracturas abiertas, trauma raquimedular o lesión cerebral), heridas de
hipofaringe, esófago extraabdominal, lesiones vasculares extraabdominales, tracto
genital, todos los pacientes fallecidos en las primeras 48 horas y los que ingresaron a
la unidad de cuidados intensivos y los pacientes con trauma abdominal penetrante y
ATI mayor de 25 ptos.
Diseño de la Investigación
La muestra estuvo representada por 54 pacientes, de ambos sexos, con edades
comprendidas entre 15 y 60 años , con trauma Abdominal penetrante, que acudieron a
26
la emergencia de adultos del Hospital Antonio María Pineda, y que fueron sometidos
a laparotomía exploradora de urgencia, desde marzo 2001 hasta diciembre 2002.
Previo a la laparotomía, a todos los pacientes se les administró terapia profiláctica de
amplio espectro (Aminoglicosido y Metronidazol) 30 minutos antes de la inducción
anestésica y una dosis adicional transoperatoria si la intervención quirúrgica se
prolongaba más de 2 horas.
A todo paciente intervenido se estadificaron los hallazgos postoperatorios,
basados en el Indice de Trauma Abdominal (ATI) del año 1989 y se calculó dicho
índice, anotándose en la historia clínica, los pacientes fueron seleccionados al azar
con muestreo a conveniencia del investigador, conformando así dos grupos el grupo
N °1 de 27 pacientes a quienes se les administró antibioticoterapia por 24h y el grupo
N°2 de 27 pacientes que se les colocó terapia antibiótica a dosis e intervalo habituales
por 72 horas. Se recolectaron los datos plasmados en la historia clínica en un
instrumento diseñado previamente por el investigador donde se colocaron: #historia,
edad, sexo, teléfono, Dx pre y postoperatorio, hallazgos operatorios, índice de trauma
abdominal y presencia de infecciones postoperatorias relacionadas con el trauma
(menores: infección de la herida y partes blandas y mayores: abscesos
intraabdominales, sepsis, empiema y peritonitis), siempre y cuando estas estén
clínicamente relacionadas con el evento traumático.
Diariamente fueron valorados los pacientes hasta su egreso, luego citados por
consulta externa durante los primeros quince días de postoperatorio, con la finalidad
de establecer la presencia de complicaciones infecciosas y por último fueron
recolectados los datos, tabulados y graficados, analizados estadísticamente para
establecer las conclusiones del estudio.
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos
La técnica de recolección de datos fue mediante la observación y se utilizo un
instrumento de recolección de datos diseñado por el investigador (anexo B).
27
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Una vez tomados en cuenta los criterios de exclusión previstos, la muestra se
distribuyó por azar, para garantizar que las diferencias entre los grupos se debieran a
las variables en estudio. A pesar de esto, se contrastaron las diferencias que pudieran
existir entre los grupos en relación con la Edad, el Sexo, el puntaje ATI, y el
Mecanismo de Producción.
La Edad fue analizada a través de la prueba t de Student.
Para analizar el Sexo y el Mecanismo de Producción, se utilizó el Test Exacto de
Fisher, tomando en cuenta los dos posibles valores para cada caso; Sexo: Masculino y
Femenino; y Mecanismo: Arma Blanca y Arma de Fuego.
El puntaje ATI fue analizado a través del test de Mann Whitney para datos no
paramétricos.
Las Complicaciones Infecciosas fueron analizadas una a una a través del Test
Exacto de Fisher, para obtener un resultado discriminado por tipo de complicación.
Por último se presentó la frecuencia de los Órganos Lesionados.
Para los cálculos se utilizaron los programas Microsoft ® Excel 2002 y GraphPad
Prism, versión 3.0.
Se aceptó significancia estadística ante valores de p < 0,05.
28
CAPITULO IV
RESULTADOS
Durante el periodo Marzo 2001-Diciembre 2002, se estudiaron 54 pacientes con
trauma abdominal penetrante sometidos a laparotomía exploradora de urgencia que
cumplían con los criterios de inclusión, fueron divididos en dos grupos, el grupo 1
constituido por 27 pacientes a quienes se les administró antibioticoterapia por 24
horas y el grupo N°2 por 72horas, luego se tabularon los datos del instrumentos y se
presentan los datos aportados por variables y características de la muestra.
Gráfico 1. Distribución de edad por grupos
En relación con la Edad, el Grupo 1 tiene en promedio 24,33 ± 10,58 años y el
Grupo 2, tiene 24,96 ± 11,61 años. Al aplicar la prueba t de Student no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5269).
0
5
10
15
20
25
Grupo 1 Grupo 2
29
0
5
10
15
20
25
Grupo 1 Grupo 2
Masculino Femenino
Gráfico 2. Distribución por sexo
Encontramos en el grupo 1, 24 pacientes de sexo masculino (88,89%) y 3
pacientes de sexo femenino (11,11%), el Grupo 2 está conformado por 25 pacientes
de sexo masculino (92,59%) y 2 pacientes de sexo femenino (7,41%). Los resultados
fueron contrastados a través del Test Exacto de Fisher el cual no arrojó diferencia
estadísticamente significativa (p = 1,0)
30
Grafico 3. Mecanismo del Trauma
En cuanto al mecanismo del trauma, el Grupo 1 está conformado por 21 pacientes
presentaron lesiones por arma de Fuego (77,78%), y 6 pacientes con lesiones por
arma Blanca (22,22%); mientras en el Grupo 2, 25 pacientes presentaron lesiones por
arma de fuego (92,59%), y 2 pacientes por arma Blanca (7,41%). Los resultados
fueron contrastados a través del Test Exacto de Fisher el cual no arrojó diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,2501).
0
5
10
15
20
25
Grupo 1 Grupo 2
Arma Blanca Arma de Fuego
31
Grupo 1 Grupo 202468
1012141618202224
Punt
aje
AT
I
Gráfico 4. Comparación de grupos por puntaje de ATI
En relación con el puntaje ATI por grupos , se realizó un Test de Mann Whitney
para datos no paramétricos, el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa
(p = 0,1037). Se determinó que la mediana para el Grupo 1 fue 10 y la mediana para
el Grupo 2 fue 12.
32
Cuadro 1
Complicaciones infecciosas por grupos.
Complicación Grupo 1 Grupo 2 P
Infecciosa N % N %
Infección de la Herida 4 14,8 3 11,1 1,00
Fascitis 1 3,7 1 3,7 1,00
Absceso Intraabdominal 0 0,0 1 3,7 1,00
Peritonitis 1 3,7 0 0,0 1,00
Sepsis 0 0,0 0 0,0 1,00
TOTAL 6 22,22 5 18,5 1,00
33
0
1
2
3
4
Grupo 1 Grupo 2Infeccion Herida Absceso IntrabdominalPeritonitis Fascitis
Grafico 5. Complicaciones infecciosas por grupos
En relación con las Complicaciones Infecciosas, en el Grupo 1, 6 pacientes
(22,22%) presentaron complicaciones y en el Grupo 2, 5 pacientes (18,52%)
presentaron complicaciones. El Test Exacto de Fisher no manifiesta diferencia
estadísticamente significativa (p = 1,0). Sin embargo para una observación más
precisa, cada una de ellas fue analizada individualmente. Se utilizó el Test Exacto de
Fisher para analizar las posibles diferencias entre ambos grupos.
34
Gráfico 6. Frecuencia de órganos lesionados por grupos
Con respecto a la frecuencia de los Órganos Lesionados podemos observar que el
órgano mas lesionado fue el intestino delgado, en segundo lugar el colon.
02468
101214161820
Grupo 1 Grupo 2
Colon Intestino Delgado Duodeno PáncreasHígado Bazo Estomago Riñón Grandes Vasos Otros
35
13
14
10
17
0
5
10
15
20
25
30
Grupo 1 Grupo 2Colon Afectado Colon No Afectado
Gráfico 7. Lesiones de Colon por grupos
En función del Órgano Afectado, se estudiaron las posibles diferencias entre los
grupos de acuerdo con la afectación del Colon, observamos que el Grupo 1 está
conformado por 13 pacientes (48,14%) con lesión de colon y 14 pacientes (51,86%)
sin lesión de colon ; mientras en el Grupo 2, 10 pacientes (37,04%) presentaron lesión
de colon y 17 pacientes (62,96%) no presentaron esta. Los resultados fueron
contrastados a través del Test Exacto de Fisher el cual no arrojó diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,5826).
36
CAPITULO V
DISCUSION
Aunque el uso profiláctico de antibióticos en trauma abdominal se encuentra
ampliamente documentado desde hace varias décadas y su uso es rutinario alrededor
del mundo, continua, sin embargo la controversia en cuanto a la duración de la
antibioticoterapia postoperatoria y los factores de riesgo para decidir la misma.
Se ha demostrado que el Índice de Trauma Abdominal (ATI), es un predictor
sensible de complicaciones infecciosas con valores superiores a 25 ptos. Croce
(1992), Sarmiento (1994). La utilidad de este como parámetro para decidir la
duración de la terapia antibiótica postoperatoria fue propuesta y reportada por primera
vez por Sarmiento y cols. (1994) en el servicio de Cirugía del Hospital Universitario
del Valle, en Cali-Colombia.
En nuestro estudio se analizaron las variables, edad, sexo, mecanismo del trauma,
puntajes de ATI, encontrando que ambos grupos eran comparables y no se encontró
diferencias estadísticamente significativas entre estos.
En relación a la edad, el promedio de la misma fue de 24,33 años para el grupo 1,
y 24,96 años para el grupo 2 , similar a los resultados de Sarmiento,1994 (27,6 años),
Guzmán,(1999) 25,8 años y Bozorgzadeh, (1999) 27años.
En cuanto al género el trauma abdominal penetrante fue más frecuente en el
género masculino (grupo 1: 88,89% y grupo 2: 92,59%), comparable con
Bozorgzadeh, 1999 (87,12%).
El mecanismo más frecuente de lesión fue arma de fuego en ambos grupos (N°1:
77,78% y N°2: 92,59%), que difiere con los reportados por Pruinelli, 1994 (45%) y
Bozorgzadeh, 1999 (57,12%), se observa que en nuestro medio ha aumentado dicho
mecanismo considerablemente hasta la actualidad.
La frecuencia de complicaciones infecciosas relacionadas con el evento
traumático fue de 22,22% para el grupo N°1 y de 18,52% para el grupo N°2, dichos
37
resultados son similares a los de Tybursky(1998) 18%, Guzmán, (1999) 21,8%,
Cornwell,(1999) 19% y Bozorgzadeh (1999) 24,2%.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de
complicaciones infecciosas en ambos grupos lo que sugiere que la terapia antibiótica
postoperatoria en pacientes con ATI< de 25 ptos es eficaz con 24 o72h de
tratamiento, lo cual fue reportado por Sarmiento y cols en 1994. En pacientes con
ATI>25 ptos sugieren continuar la administración de antibióticos hasta 72h,
basándose en el riesgo de complicaciones infecciosas, trauma severo e
inmunosupresión.
En nuestro estudio, el uso de antibióticos postoperatorios en trauma abdominal
penetrante demostró ser suficiente por 24h, dichos resultados son comparables con
los de: Sarmiento, (1994), Corwell, (1999), Guzman, (1999), Bozorgzadeh, (1999),
Kirton, (2000). Las recomendaciones de la Eastern Association for te surgery of
trauma del año 1998 propusieron el uso de antibióticos profilácticos por 24horas en
presencia de lesión de víscera hueca con nivel de evidencia II, fueron validadas por
Delgado, (2002) y revisadas por Fabian, (2002), encontrando estas aún vigentes.
El órgano lesionado con mayor frecuencia fue el intestino delgado, luego el
colon, en cuanto al numero de lesiones de colon por grupos: grupo 1:13 pacientes y
grupo 2:10 pacientes , (p = 0,5826)lo cual refleja que no hay diferencia
estadísticamente significativa, por lo tanto la presencia de trauma colonico no
aumentó la frecuencia de infecciones postoperatorias en dicho estudio. Estos
resultados coinciden con los de Sarmiento(1994), y difieren con los de
Demetriades(1991), Bozorgzadeh (1999) y Fabian (1992) quienes reportan las
lesiones de víscera hueca, específicamente de colon, como factor de riesgo individual
más consistente para el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias.
38
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. La antibioticoterapia por 24h y 72h, tiene el mismo riesgo de complicaciones
infecciosas postoperatorias en pacientes con ATI< de 25 ptos.
2. El Índice de Trauma Abdominal (ATI), con valores menores a 25 ptos
demostró ser útil para decidir la terapia antibiótica postoperatoria
3. El trauma abdominal penetrante es más frecuente en nuestro medio en personas
menores de 35años, sexo masculino y el mecanismo de trauma más frecuente son
las lesiones por arma de fuego.
4. El órgano más lesionado fue el intestino delgado, luego colon, hígado y estómago.
5. La presencia de lesión de colon no representó un factor de riesgo para
complicaciones infecciosas postoperatorias.
39
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Proponer el uso sistemático del ATI en las pautas del servicio en pacientes con
trauma abdominal penetrante y administrar antibióticos postoperatorios solo por 24h
en pacientes con ATI<25ptos.
2. Crear un comité de infecciones del Departamento de Cirugía
3. Promover la utilización de Índices de severidad (ISS,TRISS,etc.) en pacientes
traumatizados con el fin de facilitar su caracterización , optimizar el cuidado y
evaluar el manejo de los mismos.
40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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43
ANEXOS
44
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
Juan Carlos Rojas Meléndez - Médico Cirujano Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Octubre 1996
- Internado rotatorio docente Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Marzo 1997- Marzo 1999
- Médico Residente del Postgrado de Cirugía General, Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Marzo 1999- Marzo 2003
45
ANEXO B
INSTRUMENTO
Grupo 1 ___ Grupo 2 ____
N°___ N° Historia_________ Sexo ___ Nombre________________________ Edad___ Dirección _________________________________ __________________________________________ Teléfono__________________ fecha______________ Dx Preoperatorio_______________________________ Dx Postoperatorio ______________________________ Hallazgos_____________________________________ _____________________________________________ IQX _________________________________________ _____________________________________________
ATI Y ANTIBIOTICOS
I. IDENTIFICACION
II. ACTO QUIRURGICO
46
Complicaciones Infecciosas: � Infección de Herida � Absceso Intraabdominal � Sepsis � Otros: Especifique:
Complicaciones Infecciosas: � Infección de Herida � Absceso Intraabdominal � Sepsis � Otros: Especifique:________________
Indice Trauma Abdominal (ATI)
Puntaje:______ ATI � 25 o <25
Organo Factor Grado Lesión
Duodeno 4 I II III IV V
Páncreas 5 I II III IV V
Hígado 4 I II III IV V VI
Bazo 3 I II III IV V
Colon 5 I II III IV V Intestino Delg 1 I II III IV V
Grandes vasos 5 I II III IV V
Estómago 3 I II III IV V
Riñon 2 I II III IV V Vías Biliares 1 I II III IV V Extrahepáticas 2 I II III IV V Ureter 1 I II III IV V Vejiga 1 I II III IV V Huesos 1 I II III IV V Vasos peq 1 I II III IV V tej blandos 1 I II III IV V Diafragma 1 I II III IV V Total ptos
IV. EVALUACIÓN POSTOPERATORIA EXTRAHOSPITALARIA
III. EVALUACIÓN POSTOPERATORIA INTRAHOSPITALARIA