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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
RELACIÓN ENTRE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR Y CAMBIOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN PRUEBA DE ESFUERZO
EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. FEBRERO 2006-ENERO 2007.
Rosybel Chiquinquira Briceño Montilla
Barquisimeto, Marzo 2007
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
RELACIÓN ENTRE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR Y CAMBIOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN PRUEBA DE ESFUERZO
EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. FEBRERO 2006-ENERO 2007.
Trabajo Presentado para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna
Por: Rosybel Chiquinquira Briceño Montilla
Barquisimeto, 2007
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APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del trabajo titulado “RELACIÓN ENTRE
NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR Y CAMBIOS
SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN PRUEBA DE ESFUERZO EN PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2 EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO FEBRERO 2006 – ENERO 2007”, presentado por
la ciudadana Rosybel Briceño, para optar al Grado de Especialista en Medicina
Interna, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que
se designe.
En Barquisimeto, a los 07 días del mes de Marzo de 2007.
____________________________________
Tutor
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RELACIÓN ENTRE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR
Y CAMBIOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN PRUEBA DE ESFUERZO EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN EL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO. FEBRERO 2006-ENERO 2007
Por: Rosybel Chiquinquira Briceño Montilla. Trabajo de grado aprobado -------------------------------- ------------------------------ Dr. Alexander Zigankoff Dr. Vanel Machuca Tutor
------------------------------------- Dr. Héctor González
Barquisimeto, 18 de Mayo de 2007
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Dedicatoria
A Dios por poner en mis manos el don de curar. A la Virgen de la Chinita por oír mis oraciones.
A mi madre que camina conmigo desde que no había luz. A mi esposo que siempre estuvo a mi lado.
A mis Tías Matilde y Aura por su apoyo incondicional. A mi Hermano por siempre regalarme su sonrisa.
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Agradecimiento
A mi Tutor por su dedicación. A mis docentes por su enseñanza.
A mis compañeros por su amistad. A mis pacientes por su colaboración.
A la Dra. Bárbara Armas por hacer posible este trabajo.
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ÍNDICE PAG DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE DE CUADROS viii RESUMEN ix INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 4 Planteamiento del problema 3 Objetivos de la Investigación 6 General 6 Específicos 7 Justificación e Importancia 7 Alcances y Limitaciones 8 II MARCO TEÓRICO 9 Antecedentes de la investigación 9 Bases Teóricas 13 Bases Legales 23 Operacionalización de la Variable 27 III MARCO METODOLÓGICO 28 Tipo de Investigación 28 Población y Muestra 28 Técnicas e Instrumentos de Recolección 29 de Datos IV RESULTADOS 33 V DISCUSIÓN 42 VI CONCLUSIONES 44 VII RECOMENDACIONES 45 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46 ANEXO 48
A. Curriculum Vitae del Autor 51 B. Instrumento de Recolección de Datos 52
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ÍNDICE DE CUADROS página Cuadro Nº 1 33 Cuadro Nº 2 35 Cuadro Nº 3 37 Cuadro Nº 4 38 Cuadro Nº 5 39
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
RELACIÓN ENTRE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR Y CAMBIOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN PRUEBA DE ESFUERZO
EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. FEBRERO 2006-ENERO 2007.
Autor: Rosybel Briceño M. Tutor: Alexander Zigankoff.
RESUMEN
Con el objeto de analizar la relación entre neuropatía autonómica cardiovascular y cambios sugestivos de isquemia en Prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, se realizó una investigación cuyos objetivos específicos son: a)Diagnosticar pacientes con diabetes mellitus tipo 2 afectados por neuropatía autonómica cardiovascular en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr Antonio María Pineda” de Barquisimeto; b)Diagnosticar cambios isquémicos en la Prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr Antonio María Pineda” de Barquisimeto; c)Establecer la relación entre Neuropatía Autonómica Cardiovascular y presencia de cambios isquémicos en la Prueba de Esfuerzo en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr Antonio María Pineda” de Barquisimeto. Dicho estudio es de tipo descriptivo de campo. La población son los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr Antonio María Pineda”. Se aplicará como instrumento un sencillo y práctico procedimiento electrocardiográfico (RINES VALCARDI) y prueba de esfuerzo. Se obtuvo que 100% de los pacientes diagnosticados con neuropatía autonómica cardiovascular pertenecían al género femenino, ninguno con prueba de esfuerzo positiva para isquemia. Palabras claves: diabetes mellitus, neuropatía autonómica cardiovascular, cambios isquémicos.
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INTRODUCCIÒN
Sin lugar a dudas la Diabetes Mellitus es un problema de salud pública en
Venezuela. Se estima que un millón de venezolanos se encuentran afectados por esta
enfermedad crónica, de los cuales, la mitad se encuentra sin diagnóstico. Es
responsable de una muerte cada tres horas; años perdidos de vida, sufrimiento físico,
gastos médicos elevados, alto costo social, ausentismo laboral, incapacidades,
limitaciones vitales, son consecuencias habituales de este heterogéneo síndrome.
La ascendente prevalencia de Diabetes Mellitus es un fenómeno
contemporáneo, lo que es afirmado por Chacín (1999): “En la limitada bibliografía
médica nacional que tuve la oportunidad de revisar correspondiente al siglo XIX
apenas encontré dos menciones de este problema…”. A medida que la Diabetes
Mellitus comenzó a escalar posiciones entre las afecciones de mayor prevalencia en
nuestro medio el interés de los médicos se fue incrementando y con el las
contribuciones bibliográficas.
El incremento de las enfermedades crónicas degenerativas se puede explicar
por dos condiciones epidemiológicas fundamentales. En primer lugar por el aumento
de la expectativa de vida del venezolano, en la medida en que mejoraron las
condiciones socioeconómicas del país por el advenimiento de la explotación
petrolera, con los cambios nutricionales, mejoras en la higiene ambiental, en la
calidad y suministro del agua, las campañas contra enfermedades infecciosas y los
indudables avances en la atención ambulatoria y hospitalaria. En segundo lugar se
produjo la transformación demográfica de nuestra sociedad, de una población
netamente rural a la actual predominantemente urbana. Esta bien establecido el papel
pro diabético, observado en poblaciones migratorias desde áreas rurales
económicamente deprimidas hacia zonas urbanas con mejores posibilidades
adquisitivas y de consumo, entre otras cosas con mayor posibilidad de comida
trayendo como consecuencia cambios en los patrones de alimentación, obesidad y
sedentarismo. Los hábitos nutricionales inadecuados, orientados hacia el consumo de
alimentos altamente energéticos con exceso de azúcares refinados y grasas saturadas
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a expensas de carbohidratos complejos y fibras caracterizan el momento actual,
además del sedentarismo.
Chacín (1999) define la Diabetes Mellitus como:
Un síndrome heterogéneo metabólico caracterizado fundamentalmente por
glicemias sostenidas por encima de los niveles normales. Este aumento de la glicemia
es sin lugar a dudas la causa determinante de las complicaciones agudas y crónicas
de la enfermedad.
La Asociación Americana de Diabetes la define como un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglicemia que resulta de defectos en
la acción de la insulina, en su secreción, o ambas.
La hiperglicemia crónica de la diabetes esta asociada a largo plazo con disfunción y
falla de varios órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón, y vasos
sanguíneos.
De lo anteriormente expuesto se infiere que la diabetes es una enfermedad
sistémica que da origen a múltiples complicaciones agudas y crónicas como
nefropatía, retinopatía, neuropatía sensitiva, motora y autonómica.
La neuropatía diabética, es la complicación crónica mas frecuente, responsable
de importante morbilidad, incapacidad e incluso mortalidad. Durante décadas se
había considerado que representaban otro factor de morbilidad agregado al defecto
metabólico y que no influenciaban las estadísticas de mortalidad por diabetes.
La neuropatía autonómica cardiovascular es una complicación crónica menos
frecuente que la polineuropatía periférica simétrica pero no por ello menos
importante.
El objetivo de la presente investigación es analizar la posible relación entre una
complicación crónica como la neuropatía autonómica cardiovascular y los eventos
isquémicos coronarios en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 a fin de aportar
recomendaciones específicas que ayuden a esta área del conocimiento, al profesional
de la salud y a la sociedad, por una mayor y mejor calidad de vida.
El proyecto está conformado por tres partes:
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Parte I, conformado por el problema, con su planteamiento, el objetivo general
y los objetivos específicos, justificación e importancia, y alcances y limitaciones.
Parte II, conformado por el marco teórico, los antecedentes de la
investigación, las bases teóricas, variables y operacionalización de las variables.
Parte III, que consta del marco metodológico, la naturaleza de la
investigación, la población y muestra, instrumento de recolección de datos, validación
y confiabilidad del instrumento y la técnica de análisis de los datos.
Por último se presentan las referencias bibliográficas.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes en
Venezuela, representando un serio problema de salud pública. En la medida que va
aumentando la expectativa de vida del venezolano, debido principalmente al mejor
control de las enfermedades infecciosas, se ha producido un destacado incremento de
las enfermedades degenerativas. Se ha estimado una prevalencia de diabetes mellitus
del 5% lo cual significa, aproximadamente un millón de diabéticos en nuestra
población (Chacín, 1999). Este incremento secular se ha observado de manera
constante durante las últimas décadas; desde un 22º lugar que ocupaba entre las
causas de muerte en Venezuela para el año 1955, ha logrado ascender hasta un 7º
lugar en las últimas décadas.
Las complicaciones agudas y crónicas son las responsables de las severa
morbimortalidad que caracteriza esta enfermedad. Tienen como denominador común
la hiperglicemia. Estas aparecen en las diferentes formas de diabetes, en relación
directa con el nivel de hiperglicemia y el tiempo de evolución de la misma.
La hiperglicemia crónica, como principal responsable de las complicaciones
producidas por la DM participa de este proceso a través de algunos mecanismos
patogénicos, tales como: incremento de la actividad enzimática de aldosareductasa
por la cual se producen y acumulan polioles de alto peso molecular a nivel
intracelular en los órganos blanco, además disminuyen la concentración tisular de
mioinositol; hay incremento de la permeabilidad capilar, se produce glicación no
enzimática de las proteínas interfiriendo con su estructura y función, hay un aumento
en el grosor de las membranas básales celulares. Además hay un numeroso grupo de
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factores vasculopáticos lesivos a la microcirculación, y a la macrocirculación
representadas por arterias de pequeño, y mediano y gran calibre, respectivamente.
La Neuropatía Diabética (ND), es la complicación crónica más frecuente,
responsable de importante morbimortalidad, incapacidad e incluso mortalidad. Casi la
totalidad de los diabéticos pueden tener en algún momento de su evolución clínica
alguna manifestación sintomática, semiológicamente demostrable o paraclínica de
ND, pero alrededor de un 60% tienen disfunción neurológica significativa. Se puede
resumir la clasificación de la ND, en tres grupos: polineuropatía periférica simétrica,
mononeuropatías y neuropatía autonómica diabética.
La Neuropatía Autonómica Diabética puede manifestarse clínicamente en las
pupilas, en el sistema cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, y sudativo. La
neuropatía autonómica cardiovascular es una complicación de la diabetes, con mal
pronóstico, dando lugar a hipotensión ortostática, intolerancia al ejercicio, aumento
de la incidencia de infarto de miocardio, isquemia silente y muerte súbita. Puede
presentarse en forma subclínica y es diagnosticada sólo con pruebas, o en forma
clínica con síntomas y signos. En condiciones normales, la frecuencia cardíaca varía
con la respiración, maniobra de vasalva, fármacos que bloquean o estimulan los
nervios simpáticos o parasimpáticos y la posición ortostática. Durante los últimos 20
años se ha avanzado en la detección diagnóstica de la neuropatía autonómica
cardiovascular, con métodos de evaluación que han tenido más importancia
experimental que vigencia clínica práctica.
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto
se ha venido observando que pacientes Diabéticos tipo 2 hospitalizados por presentar
complicaciones crónicas de su enfermedad (pie del diabético; entre otras) presentan
durante su evolución eventos isquémicos coronarios la mayoría de los cuales son
silentes; por lo que deben ser trasladados a otras unidades de mayor atención, lo que
alarga el período de hospitalización además de deteriorar más la calidad de vida de
estos enfermos, debido a que luego de haber superado el cuadro cardiovascular,
deben continuar hospitalizados hasta resolver la causa de ingreso (amputación en el
caso de pie del diabético), esta situación trae importantes consecuencias económicas
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para los pacientes, sus familias, el sistema de salud y el país. Por su asociación con
incremento del riesgo de isquemia miocárdica silente, la neuropatía autonómica
cardiovascular debe ser diagnosticada en pacientes diabéticos a fin de disminuir su
morbimortalidad.
Con base a la problemática descrita, la investigadora se plantea las siguientes
interrogantes:
1) ¿De los pacientes que cursan con diabetes mellitus tipo 2, se podrá
determinar si están afectados por neuropatía autonómica cardiovascular?
2) ¿De los pacientes que cursan con diabetes mellitus tipo 2, se podrá
determinar si presentan cambios isquémicos en la prueba de esfuerzo?
3) ¿Se podrá establecer entre los pacientes diabéticos tipo 2 la relación entre
neuropatía autonómica cardiovascular y cambios isquémicos en la prueba de
esfuerzo?
La investigación pretende dar respuesta a las interrogantes planteadas y se
inscribe en una necesidad prospectiva y de establecer algunos lineamientos que
proporcionen un aporte significativo a nivel social.
Objetivos de la investigación
Objetivo General
Analizar la relación entre neuropatía autonómica cardiovascular y cambios
sugestivos de isquemia en prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tipo 2 en el
Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” de Barquisimeto.
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Objetivos Específicos
1. Diagnosticar pacientes diabéticos tipo 2 afectados por neuropatía
autonómica cardiovascular en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
“Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
2. Diagnosticar cambios isquémicos en la prueba de esfuerzo en pacientes
diabéticos tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
3. Establecer la relación entre neuropatía autonómica cardiovascular y
presencia de cambios isquémicos en la prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos
tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr
Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
Justificación e Importancia
La diabetes mellitus es una de las enfermedades más frecuente en clínica
humana (Farreras 2000). Para el año 2000 se estimó que en el continente americano,
treinta y cinco millones de personas padecían Diabetes Mellitus en el grupo de
adultos; y de este volumen de diabéticos, 54% (diecinueve millones de personas)
vivía en América Latina y el Caribe. En relación a lo señalado en el párrafo anterior
se entiende, que la DM es una enfermedad crónica en creciente aumento desde las
últimas décadas y que continúa en ascenso, representando una amenaza para las
distintas naciones, ya que la misma se reserva una parte considerable de los
presupuestos destinados al área de la salud. De la complicaciones crónicas, la
neuropatía diabética es las más frecuente, caracterizada por un amplio rango de
anormalidades que afectan nervios sensitivos, motores y autonómicos; asociándose
esta última a una marcada disminución de la calidad de vida y supone además un
índice de mal pronóstico, especialmente la neuropatía autonómica cardiovascular
xvii
(NAC) que da lugar a hipotensión ortostática grave, intolerancia al ejercicio, aumento
de la incidencia de infarto de miocardio, isquemia silente y muerte súbita. La tasa de
mortalidad global en un período de 10 años aumenta hasta en 25% en pacientes con
NAC, en comparación con 4% en pacientes sin evidencia de este padecimiento.
Debido al aumento en la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones
crónicas como la neuropatía autonómica cardiovascular la cual constituye un factor
de mal pronóstico independiente, además de estar relacionado con isquemia cardiaca
silente es necesario reconocer precozmente individuos afectados con esta
complicación con el fin de evitar mayor morbimortalidad en este grupo de pacientes.
La presente investigación tiene relevancia y cobra vigencia por cuanto en el
Hospital “Dr Antonio Maria Pineda” de Barquisimeto, no existen trabajos que
guarden relación con el tema tratado, neuropatía autonómica cardiovascular y
eventos cardiacos isquémicos, por lo que de hallarse una relación significativa entre
ambos, sería un aporte importante al cuerpo de conocimientos porque contribuiría, no
solo a una evaluación y diagnóstico integral, sino a llevar a cabo acciones con el fin
de disminuir morbimortalidad en el grupo de pacientes que acuden al Servicio de
Medicina Interna afectados con neuropatía autonómica cardiovascular.
Alcances y Limitaciones
La investigación tiene una aplicación concreta, que son los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
En cuanto a las limitaciones cabe destacar que la Prueba de esfuerzo fue
realizada fuera de la Institución debido a que el equipo necesario no estuvo operativo
durante el lapso de la investigación, lo que además dio lugar a diferentes
observadores, pero con un método estándar.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
El desarrollo de una investigación requiere de la revisión de estudios
anteriores, con el propósito de obtener información valiosa sobre el estado actual del
tema a investigar, así como el respaldo de los planteamientos y conclusiones que
deriven de investigaciones pasadas acerca de la temática planteada. La búsqueda de
información se orientó hacia las fuentes actuales como son: Trabajos de grado,
Internet y bibliografía pertinente a la investigación.
Salazar (1999), en su trabajo de grado titulado “Neuropatía autonómica
cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 que acuden a la consulta de Medicina
Interna del Ambulatorio Urbano Tipo II “Simón Bolívar”, realizado en la Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado; su objetivo fue determinar neuropatía
autonómica cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 a través de un
electrocardiograma convencional para medir la alteración del QT corregido, se
efectuó la prueba de RINES VALCARDI y también la prueba presora al frío y
determinación de hipotensión ortostática. Es un estudio de tipo descriptivo transversal
y la muestra estuvo conformada por dieciocho (18) pacientes que presentaban
diabetes mellitus tipo 2. El autor concluyó que la neuropatía autonómica
cardiovascular es una complicación frecuente en pacientes diabéticos tipo 2 fácil de
diagnosticar precozmente con método diagnóstico sencillo, lo que puede servir para
limitar el daño y establecer las medidas preventivas terapéuticas respectivas.
Según Yánez (2003), en su trabajo de grado de especialización titulado
“Detección de disautonomía cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 de la
Unidad de Diabetes Mellitus. Asociación de Diabéticos de Morán (ASODIMO)”,
realizado en el Centro Cardiovascular Regional Centroccidental (ASCARDIO),
xix
comenta que uno de los objetivos específicos de su investigación fue detectar la
disautonomía cardiaca parasimpática tomando en cuenta la variabilidad de la
frecuencia cardiaca en los pacientes diabéticos tipo 2 que se controlan en la consulta
externa de diabetes mellitus de ASCARDIO. La investigación es de tipo
observacional-descriptivo y la muestra estuvo conformada por cincuenta (50)
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 bajo los siguientes parámetros: a)
pacientes diabéticos tipo 2 con más de un año de evolución conocida; b) edad
comprendida entre 35–75 años; c) pacientes no hipertensos ni complicados con
insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal crónica. Una de las
conclusiones a las que se llegó es que la diabetes mellitus tipo 2 produce lesiones de
degeneración sobre el sistema nervioso autónomo, y también se evidenció que a
mayor tiempo de ser portador de la diabetes, los pacientes presentaban mayor
afectación de este. Como conclusión significativa se registró que la neuropatía
producida por la diabetes mellitus tipo 2 sobre el aparato cardiovascular puede ser
detectada a partir del quinto año de ser diagnosticada la patología básica.
Herrera (2003), en su trabajo de grado titulado “Frecuencia de neuropatía
autonómica cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 integrantes del Club de
Diabéticos del Ambulatorio Urbano Tipo III La Carucieña. Octubre 2002 – Abril
2003”, presentado en la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. El objetivo
fue determinar la frecuencia de neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes
diabéticos tipo 2. Es un estudio de tipo descriptivo transversal y la muestra estuvo
conformada por cincuenta y siete (57) pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a
quienes se les aplicó un instrumento de recolección de datos y el método RINES
VALCARDI. Los resultados obtenidos fue que el 22.81% presentó neuropatía
autonómica cardiovascular; de los cuales la mayoría se ubicó en los grupos etarios
mayores de 60 años con un 46.15%. Según el sexo el 54.55% de los pacientes que
presentaron neuropatías autonómicas cardiovascular pertenecen al sexo masculino y
el 15.22% al sexo femenino. El autor llegó a la conclusión de que la neuropatía
autonómica cardiovascular es un hallazgo relativamente frecuente en los pacientes
diabéticos tipo 2 fácil de diagnosticar por métodos sencillos y reproducibles, lo que
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puede orientar a la aplicación de medidas destinadas al control y seguimiento estricto
del paciente y de esta forma lograr un impacto positivo en la calidad y expectativa del
mismo.
En la literatura internacional revisada se señalan un total de 12 estudios que
comparan la presencia de isquemia miocárdica silente, generalmente medida a través
de prueba de esfuerzo entre individuos diabéticos con neuropatía autonómica
cardiovascular y sin esta. De los 12 estudios, 5 mostraron un incremento
estadísticamente significativo en la frecuencia de isquemia miocárdica silente en
individuos con neuropatía autonómica cardiovascular comparados con individuos sin
esta complicación (Diabetes Care 2003).
A continuación se describen estos 5 estudios:
Murray et al. (1990), en su estudio sobre neuropatía autonómica cardiovascular e
isquemia miocárdica silente en test de esfuerzo en diabetes mellitus, empleó como
pruebas para evaluar la función autonómica cardiovascular, la variabilidad de la
frecuencia cardiaca durante la inspiración profunda, maniobra de vasalva, respuesta
de la presión arterial durante la bipedestación y al handgrip, proporción 30:15, esta
consiste en monitoreo electrocardiográfico del paciente al adoptar la posición de pie,
lo que causa un rápido incremento en la frecuencia cardiaca generalmente alrededor
de 15 latidos, luego de levantarse, en condiciones normales, en caso contrario la
frecuencia cardiaca disminuye, alrededor de 30 latidos. El trazo electrocardiográfico
es usado para calcular la proporción entre prolongación de intervalo R-R (alrededor
de 30 latidos), después de adoptar posición de pie en relación al acortamiento del
intervalo R-R (alrededor de 15 latidos). Esta medida, refleja la condición global de las
fibras parasimpáticas. El resultado de dicho estudio mostró que 72% de los pacientes
asociaba neuropatía autonómica cardiovascular e isquemia miocárdica silente. Se
incluyeron pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada.
O’ Sullivan et al (1991), en su estudio isquemia silente en hombres diabéticos con
neuropatía autonómica, donde empleó los tests para evaluar función autonómica
cardiovascular, variabilidad de la frecuencia cardíaca durante respiración profunda,
maniobra de vasalva, proporción 30:15, respuesta de la presión arterial sistólica a la
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bipedestación y respuesta de la presión arterial diastólica a handgrip, tomó para
definir neuropatía autonómica cardiovascular al menos dos tests anormales, y mostró
que 65% de los pacientes presentaron asociación entre neuropatía autonómica
cardiovascular e isquemia miocárdica silente. En su estudio la mitad de los pacientes
tenían enfermedad arterial conocida o sospechada.
Hartmann et al (1993), en estudio umbral de dolor somático e hiperemia reactiva
en neuropatía autonómica diabética e isquemia miocárdica silente, empleó la
variabilidad de la frecuencia cardíaca en reposo luego de 5 minutos y durante la
respiración profunda, para definir neuropatía autonómica cardiovascular en el grupo
de pacientes, y mostró que 82% de los casos tuvieron neuropatía autonómica
cardiovascular asociada a isquemia miocárdica silente, los autores no indicaron si
solo uno o ambos test fueron anormales. En este estudio enfermedad arterial
coronaria había sido confirmada por coronariografía en los pacientes estudiados.
Zarich et al (1994), en su trabajo efecto de la disfunción del sistema nervioso
autonómico sobre el patrón circadiano de isquemia miocárdica en diabetes mellitus,
definió la neuropatía autonómica cardiovascular, basado en la anormalidad de dos o
más de las siguientes pruebas, variabilidad de la frecuencia cardíaca, maniobra de
vasalva, respuesta de la presión arterial sistólica a la bipedestación, respuesta de la
presión arterial diastólica a handgrip y encontró que 100% de los pacientes
presentaron asociación entre neuropatía autonómica cardiovascular e isquemia
miocárdica silente, sin embargo los sujetos de estudio tenían enfermedad arterial
coronaria conocida.
Jalal et al (1999), en su trabajo sobre isquemia miocárdica silente y neuropatía
autonómica diabética en diabéticos, empleó las pruebas del trabajo de Murray (1990),
definió neuropatía autonómica cardiovascular con dos o más test anormales de
frecuencia cardiaca, y en 40% de los casos se encontró asociación entre neuropatía
autonómica cardiovascular e isquemia miocárdica silente. Los individuos con
enfermedad arterial coronaria fueron excluidos.
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Estos trabajos son un aporte a la investigación en curso por cuanto reconocen el
grado de afectación autonómica que ejerce la diabetes mellitus tipo 2 sobre el aparato
cardiovascular y su asociación con isquemia miocárdica silente.
Bases Teóricas
Diabetes Mellitus
Según Rozman (2000)
La diabetes mellitus no es una afección única, sino un síndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglicemia y sus consecuencias, es decir, las complicaciones específicas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes. (p.2192)
La diabetes es un trastorno crónico de base genética caracterizado por tres
tipos de manifestaciones:
1. Un síndrome metabólico consistente en hiperglicemia, glucosuria,
polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las
proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la
insulina.
2. Un síndrome vascular que puede ser macroangiopático y microangiopático
y que afecta a todos los órganos, pero especialmente corazón, cerebro, riñones y
retina.
3. Un síndrome neuropático que afecta nervios sensitivos, motores y
autonómicos.
Clasificación de la Diabetes Mellitus
De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes, esta se clasifica en:
Diabetes Tipo 1: se caracteriza por destrucción de las células beta cuya
consecuencia es el déficit absoluto de insulina, y que a su vez puede ser autoinmune o
idiopática.
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Diabetes Tipo 1 Autoinmune: se caracteriza por la presencia de marcadores
de la destrucción inmunológica de las células beta. Como auto-anticuerpos de las
células del islote (ICA), autoanticuerpos antinsulínicos (AAI), autoanticuerpos contra
la decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65) y autoanticuerpos contra la tiroxina
fosfatasas IA-2 y IA-2B. Estos marcadores inmunológicos están presentes en un 85-
90% de los casos que comienzan a presentar hiperglicemias. La velocidad de
destrucción de las células betas puede variar pero tiende a ser más rápida en niños que
en adultos y la predisposición genética es importante pero también intervienen
factores ambientales todavía no muy bien definidos. La obesidad es infrecuente en
estos casos pero si está presente no modifica el diagnóstico.
Diabetes Tipo 1 Idiopática: son pacientes insulinopénicos y propensos a
cetoacidosis, pero no tienen evidencias de autoinmunidad.
Diabetes Tipo 2: representa un amplio espectro de posibilidades relacionadas
con insulinoresistencia, y déficit relativo de insulina. No requiere tratamiento con
insulina habitualmente. La mayoría son obesos y este es uno de los factores que
determina la resistencia insulínica. Tienen un mayor porcentaje de grasa abdominal,
puede pasar sin diagnóstico por muchos años por no presentar síntomas clásicos y
tienen asociación genética más fuerte que la diabetes tipo 1.
Otros tipos específicos de diabetes:
Defectos genéticos de la célula beta pancreática: son heredados con patrón
autosómico dominante, se caracteriza por la aparición de hiperglicemia en edad
temprana (generalmente antes de los 25 años).Se denomina MODY por sus siglas en
ingles de diabetes del adulto de inicio juvenil, y esta caracterizada por defecto en la
secreción de insulina con mínimo o ningún defecto en su acción.
Diabetes por defectos en la acción insulínica: son infrecuentes y se producen
por mutaciones del receptor de insulina. Las anormalidades metabólicas asociadas
con mutaciones del receptor de la insulina pueden ir de hiperinsulinemia y modesta
hiperglicemia a diabetes severa. Algunos individuos con estas mutaciones pueden
tener acantosis nigricans.
xxiv
Diabetes secundaria a enfermedades del páncreas exocrino: cualquier proceso
que pueda lesionar el páncreas en forma difusa puede producir diabetes. Estos
procesos incluyen: pancreatitis, trauma, infecciones, cáncer, fibrosis quística.
Endocrinopatías: algunas hormonas (ej., hormona del crecimiento, cortisol,
glucagón, adrenalina) antagonizan la acción de la insulina. El exceso en la cantidad
de estas hormonas (ej., acromegalia, sindrome de Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, respectivamente), pueden causar diabetes. Esta generalmente ocurre
en individuos con defectos preexistentes en la secreción de insulina y la hiperglicemia
se resuelve al tratar la causa subyacente. El somatostatinoma y aldosteronoma pueden
causar diabetes, al menos en parte, por inhibición de la secreción de insulina. La
hiperglicemia se resuelve después de remover el tumor.
Diabetes inducida por drogas u otras sustancias químicas: muchas drogas
pueden deteriorar la secreción de insulina. Estas drogas no causan diabetes por sí
mismas, pero pueden precipitarla en personas con insulinoresistencia. En tales casos
la clasificación es incierta debido a que la secuencia de disfunción de células beta y
resistencia a la insulina es desconocida.
Diabetes asociada a infecciones: ciertos virus se han asociado con lesión de
la célula beta. Puede ocurrir diabetes en pacientes con rubeóla congénita aunque la
mayoría de estos pacientes tienen HLA y marcadores autoimnunes característicos de
autoinmunidad. Otros como coxsakievirus B, citomegalovirus, adenovirus, se han
implicado en inducir casos de esta enfermedad.
Otros síndromes genéticos asociados a diabetes: muchos síndromes genéticos
son acompañados por incremento de diabetes mellitus. Estos incluyen anormalidades
cromosómicas como síndrome de Down, Klinefelter y Turner.
Diabetes mellitus gestacional: definida como cualquier grado de intolerancia
a la glucosa de inicio o reconocimiento durante el embarazo.
xxv
Criterios Diagnósticos
El Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2 (2003) y la Asociación Americana
de Diabetes (2006), definen los siguientes términos:
Síntomas Clínicos: Los síntomas principales de la diabetes son poliuria,
polidipsia, polifagia, y pérdida de peso no justificada.
Glicemia basal: Es la concentración de glucosa en sangre en el período
posterior al ayuno nocturno, requiriéndose para su correcta interpretación un ayuno
mayor a 8 – 12 horas.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa: Consiste en la cuantificación de la
glicemia después de ingerir 75 gr. de glucosa en ayunas, generalmente determinada
a los 120 minutos.
De acuerdo a las Normas de Cuidado Médico de la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) 2006 se considera cualquiera de los siguientes tres criterios para el
diagnóstico:
1.-Síntomas de Diabetes y glicemia en plasma casual ≥ 200mg/ dl (11.1 mmol/l).
Casual se define como cualquier momento del día sin tomar en consideración el
tiempo desde la última comida.
2.-Glicemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg /dl (7.0mmol/l). Se define Ayuno
como falta de ingesta calórica de 8 a 12 horas.
3.-Glicemia en plasma ≥ 200mg/dl (11.1 mmol/l) a las 2 horas, durante un Test de
tolerancia oral a la glucosa. El Test debe ser realizado como describe la Organización
Mundial de la Salud, usando carga de glucosa conteniendo el equivalente a 75 gr de
glucosa anhidra disuelta en agua.
La Asociación Americana de Diabetes además hace recomendaciones tales
como:
• Preferir la Glicemia plasmática en ayunas para diagnóstico de diabetes en
niños y adultos.
xxvi
• No se recomienda el uso de hemoglobina glicosilada A1C con fines
diagnósticos.
Manifestaciones Clínicas de la Diabetes Mellitus
Las formas de presentación de la diabetes son muy variadas y pueden ir desde
el coma cetoacidótico de comienzo súbito hasta una glucosuria asintomática
descubierta en un examen sistemático. En la práctica, las formas de presentación
según la presencia de síntomas son las siguientes:
Presentación metabólica: Suele ocurrir en la diabetes tipo 1, aunque no es
excepcional que sea una forma de inicio del tipo 2. El comienzo es brusco, con un
período de pocas semanas o como máximo algunos meses entre el inicio de los
síntomas y el diagnóstico. En ocasiones la forma de presentación es muy aguda y en
el caso de los niños, alrededor de la cuarta parte son diagnosticados con un cuadro de
cetoacidosis.
En ocasiones, el paciente ingiere grandes cantidades de bebidas azucaradas
que aumentan la hiperglucemia y empeoran los síntomas. Como consecuencia de la
insulinopenia aparecen náuseas, vómitos, taquipnea, alteración del estado de
conciencia, deshidratación y coma.
Presentación no metabólica: Si la hiperglucemia es menos intensa y no hay
cetonuria (como sucede casi siempre en la diabetes tipo 2), los síntomas metabólicos
pueden ser mínimos o estar ausentes, en cuyo caso el diagnóstico se sospecha por
infecciones asociadas o por complicaciones de la enfermedad. En estos casos, el lapso
de tiempo transcurrido entre los primeros síntomas compatibles y el diagnóstico es,
por lo general, de meses y a veces años. En otros casos, la enfermedad es
diagnosticada por el oftalmólogo, quien al apreciar lesiones sugestivas de retinopatía
diabética solicita una determinación de glicemia.
Otras veces el diagnóstico lo establece el dermatólogo, por observación de
alguna lesión característica en la piel como la necrobiosis lipoidea o la dermopatía
diabética.
xxvii
En otras ocasiones el motivo de consulta la constituye prurito vulvar, que
puede ser producido por infecciones micóticas.
Presentación asintomática: En muchos países occidentales constituye la
forma más frecuente de diagnóstico de la diabetes tipo 2, el cual suele establecerse
por exámenes médicos laborales o revisiones para pólizas de seguro o visitas
sistemáticas al médico. Es interesante señalar que, a medida que se han generalizado
las pruebas analíticas por punción venosa o en sangre capilar entre la población, y en
particular entre familiares del diabético, ha ido aumentando la frecuencia de esta
forma de presentación asintomática.
Complicaciones Agudas y Crónicas de la Diabetes Mellitus
Dentro de las complicaciones agudas más comunes de la diabetes mellitus se
encuentran:
1. Cetoacidosis (diabética).
2. Estado Hiperosmolar Hiperglicémico (no cetósico).
Dentro de las complicaciones crónicas se encuentran:
1. Macroangiopatía (diabética).
2. Microangiopatía (diabética).
2.1. Nefropatía (diabética).
2.2. Retinopatía (diabética).
2.3. Neuropatía diabética:
• 2.3.1. Difusa:
2.3.1.1. Neuropatía periférica motora.
2.3.1.2. Neuropatía autonómica.
• 2.3.2. Focal: mononeuritis focal (nervios craneales III-IV-VI-
VII), síndrome de atrapamiento, nervios mediano, radial,
lateral plantar.
xxviii
Neuropatía Diabética
Las Neuropatías Diabéticas son heterogéneas, con diversas manifestaciones
clínicas. Como fue descrito en el párrafo anterior pueden ser focales o difusas. Las
más comunes son la Polineuropatía simétrica distal sensitivo-motora y la Neuropatía
Autonómica. El precoz reconocimiento y apropiado manejo de la neuropatía en el
paciente con diabetes es importante por numerosas razones: (a) Neuropatías no
diabéticas pueden estar presentes en pacientes con diabetes y pueden ser tratables.
(b) Existen opciones de tratamiento para la neuropatía diabética sintomática. (c) La
neuropatía autonómica puede afectar cada sistema en el organismo. (d) La Neuropatía
autonómica cardiovascular causa sustancial morbilidad y mortalidad (ADA 2006).
Según Chacín (1999), “es la complicación crónica más frecuente. Responsable de
importante morbilidad, incapacidad e incluso mortalidad. Casi la totalidad de los
diabéticos pueden tener en algún momento alguna manifestación sintomática
semiológicamente demostrable o paraclínica de neuropatía diabética; pero alrededor
de un 60% tienen disfunción neurológica significativa” (p.31).
Neuropatía Autonómica Diabética
La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía autonómica. Los factores de
riesgo mas frecuentes son un pobre control metabólico y el tiempo de evolución de la
diabetes. La neuropatía autonómica sintomática es rara, y se limita al 5% de los casos.
Se asocia a una marcada disminución de la calidad de vida y supone un índice de mal
pronóstico.
La aparición de la clínica es insidiosa y los síntomas graves pueden presentarse
relativamente tarde en el curso de la enfermedad. Solo en las últimas dos décadas se
cuenta con métodos cuantitativos, no invasivos y confiables para evaluar la
neuropatía autonómica diabética.
xxix
En su patogenia, al igual que en la neuropatía periférica, los mecanismos
propuestos son múltiples, el daño nervioso será predominantemente funcional y
reversible en las fases iniciales, y estructural e irreversible en fases avanzadas.
Los síntomas están representados por la afectación de los diversos sistemas:
Sistema Cardiovascular: taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, muerte súbita,
arritmias, isquemia cardiaca silente.
Sistema Respiratorio: reducción del impulso ventilatorio hasta hipercapnea/
hipoxemia, apnea del sueño, paro respiratorio.
Pupilas: disfunción de los reflejos pupilares, reducción de la adaptación a la
oscuridad.
Sistema gastrointestinal: disfunción motriz esofágica, gastroparesia diabética,
disfunción de la vesícula biliar, enteropatía diabética, hipomotilidad colónica,
disfunción ano-rectal.
Tracto genitourinario: cistopatía diabética, disfunción eréctil, eyaculación retrograda.
Termorregulación: disfunción sudomotriz- hipohidrosis/ anhidrosis distal, sudoración
bajo estímulos gustativos, disfunción vasomotriz, edema periférico.
Sistema neuroendocrino: insuficiencia autonómica asociada con hipoglicemia-
contrarregulación defectuosa, inconsciencia durante hipoglicemia, reducción de las
respuestas hormonales a los cambios ortostáticos y el ejercicio.
Neuropatía Autonómica Cardiovascular
Es la más estudiada y clínicamente la más importante de las neuropatías
autonómicas diabéticas. Metanálisis de datos publicados demuestran que la reducción
de la función autonómica cardiovascular medido por la variabilidad de la frecuencia
cardiaca esta fuertemente asociado con incremento del riesgo de mortalidad e
isquemia miocárdica silente. En una revisión de algunos estudios epidemiológicos en
individuos diabéticos, se demostró que la tasa de mortalidad a los 5 años de esta seria
complicación de la diabetes, es cinco veces mayor para individuos con neuropatía
autonómica cardiovascular que para los individuos sin este compromiso. La causa de
isquemia miocárdica silente en diabéticos es controversial. Investigaciones sugieren
xxx
que el daño neuropático de las fibras sensitivas aferentes miocárdicas en el nervio
autonómico reduce la sensibilidad de los individuos diabéticos a la isquemia regional
por interrupción de la transmisión del dolor (Diabetes Care 2003). Esta claro que la
reducción en la apreciación del dolor isquémico puede evitar el reconocimiento
oportuno de isquemia e infarto miocárdico, y por ende retraso del tratamiento
apropiado.
La determinación de la presencia de neuropatía autonómica cardiovascular es
usualmente basado sobre una batería de tests de función autonómica. En acuerdo
general de la conferencia de 1992 se recomendó tres test (variación de intervalos R-R,
maniobra de vasalva y test de presión arterial postural) para examinar el sistema
autonómico cardiovascular (Diabetes Care 2003).
En 1981, el Dr. Luís Chacín Álvarez del Hospital Vargas de Caracas propuso un
método para estudio y valoración de la neuropatía autonómica cardiovascular, este se
baso en el registro de las variaciones de latido a latido (intervalo RR) que se producen
normalmente durante los movimientos respiratorios y maniobras de estimulación,
que se aplican en seis fases implícitas en el nombre del procedimiento: RINES
VALCARDI ( Reposo, INspiración, ESpiración, maniobra de VAsaLva, masaje seno
CARotideo Derecho e Izquierdo), demostrando la utilidad clínica de el método
sustentado en la discriminación estadísticamente significativa de los diabéticos con
neuropatía autonómica cardiovascular.
Cardiopatía Isquémica
La isquemia es una situación producida por deprivación de oxígeno y la
eliminación inadecuada de los metabolitos; desde un punto de vista práctico, la
isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo a
través de las arterias coronarias. Por este motivo, las manifestaciones clínicas y las
consecuencias anatomopatológicas de la isquemia coronaria se denominan
indistintamente cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria (Farreras 2000).
Dentro de las manifestaciones de la cardiopatía isquémica se encuentran:
xxxi
Angina de pecho: se define como el dolor, opresión o malestar, por lo
general toráxico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria. Existen tres patrones de
angina de pecho que se superponen: angina estable, angina inestable y angina de
prinzmetal.
Angina estable: es la reducción de la perfusión coronaria hasta un nivel
critico a causa de ateroesclerosis estenosante crónica, vasoespasmo, etc.; esto provoca
que el corazón sea vulnerable a isquemia siempre que exista un aumento en la
demanda de oxígeno, como producto de la actividad física, excitación emocional o
cualquier cosa que provoque aumento del trabajo cardiaco. Según su gravedad y
limitación funcional que impone al paciente, la angina de esfuerzo se divide en
cuatro grados siguiendo la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología:
Grado I: la actividad física no produce dolor; este aparece con los esfuerzos
extenuantes, rápidos o prolongados.
Grado II: limitación leve de la actividad física; el dolor aparece al caminar a paso
normal dos o mas cuadras, o subir mas de un piso.
Grado III: limitación acusada de la capacidad funcional; el dolor se presenta al subir
un piso, o caminar con paso normal una cuadra.
Grado IV: limitación para llevar a cabo cualquier actividad física sin la aparición de
angina, el dolor puede aparecer en reposo.
Angina inestable: bajo este término se incluyen los siguiente tipos: a) angina
de comienzo reciente (duración de los síntomas inferior a dos meses con angina de
grado III, b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho frecuentes
durante los últimos dos meses, aumentando en una clase funcional o alcanzando el
grado III (CCS), c) angina de reposo, generalmente de duración superior a los 20
minutos. También se considera una forma de angina inestable a la que ocurre tras el
infarto agudo de miocardio, entre las primeras 24 horas y el primer mes de evolución.
Angina de Prinzmetal: en 1959 Prinzmetal describió un tipo de angina
caracterizado por crisis dolorosas en reposo y elevación del segmento ST durante
estas. El cuadro clínico puede presentarse tanto en pacientes con lesiones como en
enfermos con arterias angiográficamente normales; en cualquier caso, el mecanismo
xxxii
responsable es un espasmo localizado en un segmento de la arteria coronaria. Cuando
el paciente tiene lesiones aterosclerosas obstructivas, puede mostrar una combinación
de angina de reposo y esfuerzo.
Infarto agudo al miocardio: con este término se designa la necrosis
miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión
trombótica de una arteria coronaria. El dolor es el síntoma dominante en la mayoría
de los casos; suele ser intenso y prolongado, no responde a la nitroglicerina, y se
acompaña de cambios en el electrocardiograma, y en el laboratorio con elevación de
enzimas cardiacas específicas de necrosis tisular.
Bases Legales
En las Américas, la diabetes es un problema de salud pública grave y de alto
costo, sin distingo de edad o nivel socioeconómico. Hay millones de personas que no
saben que tienen la enfermedad y otras tantas que, a pesar que se les ha
diagnosticado, no reciben el tratamiento apropiado. Se subestima la repercusión de la
diabetes sobre las sociedades y las personas. Las personas cuya diabetes este mal
controlada tienen un riesgo mayor y una incidencia elevada de ataques cardiacos,
accidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal, amputación de
extremidades y muerte prematura. La diabetes no solo acorta la vida productiva, sino
que tiene serias repercusiones sobre la calidad de vida del enfermo y la de su familia.
Hay pruebas científicas que demuestran claramente que es posible evitar gran parte
de este sufrimiento humano. Una persona con diabetes puede, en general llevar una
larga vida normal y saludable. El mejor modo de conseguirlo es cuidando de si
mismo (auto cuidado), mediante el aprendizaje de lo que concierne a la enfermedad.
El médico y los demás miembros del equipo de atención sanitaria están para
aconsejar y proporcionar la información, apoyo y tecnología de modo que el diabético
pueda cuidar de si mismo y vivir la vida según su propia decisión.
El artículo 83 de la Constitución Nacional de la República Bolivariana de
Venezuela de 1999 establece que:
xxxiii
La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del desarrollo a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Del anterior artículo se entiende que es el estado el principal responsable y
promotor de la salud de los venezolanos, pero es igualmente importante incluir a las
personas afectadas en el equipo de asistencia sanitaria para que estos logren un
mayor grado de auto cuidado y de calidad de vida.
En el Código de Ética Médica en el artículo 69, parágrafo 1, se señala que el
enfermo tiene derecho a:
“Exigir a los médicos que lo asisten y de los demás integrantes del equipo de
salud, un elevado grado de competencia y a esperar de los mismos una conducta
moral irreprochable”.
De lo antes mencionado se entiende que tanto médicos, enfermeras,
nutricionistas deben proporcionar:
1. Un plan de tratamiento y unos objetivos de auto cuidado
2. Controles regulares de sus niveles de azúcar en sangre y de su condición
física.
3. Educación Continua para el paciente y su familia.
4. Información sobre apoyo social y económico disponible.
5. Trato respetuoso y amable hacia los enfermos y su familia
En el mismo artículo del Código De Ética Médica, parágrafo 4, señala que el
enfermo tiene derecho a:
“Recibir información necesaria para dar un consentimiento válido (libre), previo a
la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico”
xxxiv
Se desprende del mismo que los pacientes deben dar su aprobación explicita para
cualquier intervención en la evolución de su enfermedad cualquiera sean los fines de
esta respetándose así el principio ético de autonomía.
La diabetes en especial cuando esta mal controlada, puede representar una pesada
carga económica para el individuo y la sociedad. La mayoría de los costos de la
diabetes provienen de complicaciones, que a menudo es posible reducir, aplazar o, en
ciertos casos, prevenir. Dependiendo del país, los cálculos indican que la diabetes
puede representar entre 5% y 14% de los gastos de asistencia sanitaria. En relación a
lo anteriormente expuesto, el 30 de diciembre de 1997 el Presidente de la Republica
Rafael Caldera, en decreto Nº 2.324 publicado en Gaceta Oficial considera que la
Diabetes Mellitus constituye un problema de salud pública por sus elevadas cifras de
morbilidad, mortalidad e invalidez, lo cual incide negativamente en el desarrollo
económico y social del país, Decreta en Artículo 1º:
Se crea con carácter permanente, la Comisión Presidencial de Lucha
Antidiabética (COPLAD), que tendrá por objeto elaborar, coordinar
promover e incentivar con las diferentes instituciones públicas o
privadas prestadoras de salud, programas de prevención, control y
rehabilitación de la enfermedad Diabetes Mellitus, para así fortalecer
el programa nacional de lucha contra la diabetes
Variables
Variable Independiente: Factor que afecta o determina el comportamiento de
otras variables.
Diabetes mellitus tipo 2
Variable Dependiente: Factor que es observado y medido para determinar el
efecto de la variable independiente.
xxxv
Variable Dependiente I:
Neuropatía autonómica cardiovascular
Variable Dependiente II
Evento isquémico coronario
Definición Operacional
Para operacionalizar las variables diabetes mellitus tipo 2, la neuropatía
autonómica cardiovascular y eventos isquémicos coronarios, se construye un
escenario siguiendo la siguiente secuencia: Primero, para la diabetes mellitus en base
a conocimientos y generalidades. Segundo, con relación a la neuropatía autonómica
cardiovascular con base en síntomas y signos, y con respecto al evento isquémico
coronario: estilo de vida y síntomas.
A continuación, en el cuadro Nº 1 se presenta la operacionalización de la
variable de estudio.
36
Operacionalización de la Variable
Variable Definición Dimensión Indicadores Ítemes
Conocimiento • Diabetes • Causas • Consecuencias
Diabetes mellitus Desorden metabólico caracterizado por una hiperglicemia crónica.
Generalidades • Tiempo • Tratamiento • Hábitos
Síntomas • Intolerancia al ejercicio • Isquemia
Neuropatía autonómica
cardiovascular
Es una alteración frecuente y su detección puede ser
relativamente temprana en el curso de la diabetes Signos
• Taquicardia • Hipotensión • Arritmia
Estilo de vida • Ejercicio • Dieta • Historia familiar
Evento isquémico coronario
Falta de oxígeno debido a una perfusión insuficiente a
consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda cardiaca de oxígeno
Síntomas Signos
• Dolor angina • Disnea • Fatiga • Síncope • Náuseas • Vómitos • Cambios Enzimáticos
Fuente: Briceño (2005)
37
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
El presente trabajo se enmarca en el paradigma positivista-cuantitativo, y se
orienta hacia la incorporación de un diseño de campo por cuanto permite recolectar
los datos directamente de la realidad a objeto de efectuar "... (Normas UPEL, 2001,
p.10). Igualmente el estudio se considera de carácter descriptivo dado que según las
mismas Normas, “consiste en indicar lo que es. Se interesa por las condiciones o
relaciones existentes, las prácticas que predominan, las creencias y actitudes, los
procesos que suceden o las tendencias que están desarrollándose…” (p.11).
Población y Muestra
La población, definida por Tamayo (1981), es “la totalidad del fenómeno a
estudiar en donde las unidades de población poseen una característica común, la cual
se estudia y da origen a los datos de la investigación” (p.92)
La población objeto de estudio serán los pacientes diabéticos tipo 2 en el
Servicio de Medicina Interna del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto.
En cuanto a la muestra, Tamayo (op.cit.) señala que “cuando seleccionamos
algunos de los elementos con la intención de averiguar algo sobre la población de la
cual están tomados, nos referimos a ese grupo de elementos como muestra” (p.92).
Las muestras probabilísticas son esenciales en los diseños de investigación por
encuestas en las que se pretende hacer estimaciones de variables en la población.
En este sentido, la muestra será de tipo probabilística ya que en las mismas
todos los elementos de la población tienen la misma posibilidad de ser escogidos.
38
Instrumento de Recolección de Datos
Con base a los objetivos de la investigación, es preciso obtener la información
necesaria para el presente trabajo, se utilizará en primer lugar, una ficha de
recolección de datos para cada paciente que incluye identificación, edad, fecha de
nacimiento, dirección, teléfono, además de datos relacionados con la diabetes mellitus
como tiempo de evolución, otros diagnósticos presentes, tratamiento, ultima
glicemia, síntomas y signos de neuropatía autonómica cardiovascular. En segundo
lugar, se empleará un sencillo y práctico procedimiento electrocardiográfico (RINES
VALCARDI) de acuerdo a la conocida característica del corazón del diabético en
vías de denervación autonómica, de aislarse ante los estímulos fisiológicos
cardioaceleradores y cardioinhibidores. Dicha prueba permitirá el diagnóstico de la
Neuropatía Autonómica Cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio
de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”
de Barquisimeto. Esta prueba consiste en la inscripción en una derivación Standard
(D2) con velocidad de 50mm/seg, 15 complejos en cada fase, registrándose la
primera fase en reposo (R), la segunda fase se inicia inmediatamente mediante una
inspiración profunda (IN), la tercera fase empieza con una espiración forzada (ES), la
cuarta se realiza con maniobra de Vasalva clínica, mantenida durante 15 complejos
QRS (espiración contra glotis cerrada, no se utiliza ningún aparato para registro
espiratorio), (VAL), la quinta fase, consiste compresión-masaje sobre el seno
carotídeo derecho (CARD) y la última fase, al igual que la anterior consiste en
compresión-masaje sobre el seno carotídeo izquierdo, durante la inscripción de los 15
complejos QRS (I). En cada fase se mide con una regla los 15 intervalos R-R y se
reportan en milímetros, luego se resta el mayor y el menor intervalo R-R, las
diferencias obtenidas en cada fase, se suman para obtener una puntuación total. La
denominación RINES VALCARDI, esta formada por las letras iniciales de cada fase
del procedimiento, de tal manera que en forma nemotécnica lleva implícito en el
nombre la manera de realizarlo. La puntuación diagnóstica para Neuropatía
39
Autonómica Cardiovascular con este método es de 15 puntos o menos. Esta
puntuación será recogida en la ficha de recolección de datos.
Los criterios de exclusión para su ingreso al estudio de pacientes diabéticos tipo 2
serán pacientes que no deseen participar, críticamente enfermos, con cetoacidosis
diabética, deshidratados, estados postoperatorios, evento isquémico coronario previo,
limitaciones para la marcha (pie del diabético), trastornos del ritmo, trastornos del
sistema de conducción, y con medicación que pueda modificar la respuesta
cardiovascular propia del individuo estudiado (B-bloqueante, antiarrítmicos,
digitálicos).
La prueba de RINES VALCARDI será realizada por el mismo operador con el fin
de evitar errores en los resultados dependientes del mismo.
En tercer lugar, se utilizará la prueba de esfuerzo convencional o
electrocardiográfica, que continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en
la valoración diagnóstica y pronostica en los pacientes con cardiopatía isquémica en
estudio o ya conocida.
La metodología de la prueba de esfuerzo implica, que antes de iniciarse la prueba
se debe obtener un trazo electrocardiográfico de base en decúbito, en ortostatismo y
en la prueba de esfuerzo cuyo objetivo es la detección de cardiopatía isquémica tras
hiperventilación voluntaria. Durante el esfuerzo se monitorizaran al menos tres
derivaciones de modo continuo realizándose un registro de las 12 derivaciones al
finalizar la prueba, así como en el momento que ocurra un acontecimiento clínico
importante. La monitorización se continuará en la recuperación por 3-5 minutos en
ausencia de hallazgos patológicos. En cualquier caso, debe esperarse que el paciente
recupere su situación basal. La frecuencia cardiaca y la presión arterial en reposo,
durante la prueba de esfuerzo y en la recuperación, se recogerán al menos en los
mismos momentos en que se registre el ECG y al final de cada estadio. La duración
óptima de la prueba esta estimada entre 6-12 minuto. El protocolo a utilizar será de
Bruce sobre cinta sin fin.
Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo absolutas (infarto < 3 días,
angina de pecho no estabilizada con tratamiento, arritmias cardiacas con inestabilidad
40
hemodinámica, estenosis aórtica sintomática, insuficiencia cardiaca no estabilizada,
embolia pulmonar, pericarditis y miocarditis, disección aórtica, incapacidad física o
psíquica para realizar la prueba), y relativas (estenosis valvular moderada a severa,
hipertensión arterial severa, taquiarritmias o bradiarritmias, miocardiopatía
hipertrófica, bloqueo AV de 2 o 3 grado), limitaciones físicas, serán tomadas en el
estudio.
Los parámetros a evaluar en la prueba de esfuerzo convencional son parámetros
electrocardiográficos (depresión del segmento ST, elevación del segmento ST,
arritmias y/o trastornos de conducción); parámetros hemodinámicos (frecuencia
cardiaca, presión arterial); parámetros clínicos (angina, signos de disfunción del
ventrículo izquierdo, disnea, claudicación, percepción subjetiva del esfuerzo);
capacidad funcional (tiempo de ejercicio, trabajo externo expresado en METs);
incapacidad funcional aeróbica. La información obtenida de la prueba de esfuerzo
debe ser adecuadamente recogida, registrada y almacenada. Debe ser siempre
informada por el mismo observador en todos los casos y el informe debe contener los
datos necesarios que permitan analizar la variable evento isquémico coronario y su
dimensión.
Aspectos Administrativos
Recursos:
Se requerirá para la recolección de los datos, de los siguientes recursos:
Humanos:
1. Los pacientes de sexo masculino y femenino, que tengan como
diagnóstico diabetes mellitus tipo 2.
2. Personal Médico del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” de Barquisimeto.
3. Tutor.
41
4. Asesor.
5. Investigador.
Físicos:
Área física de los servicios de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
Electrocardiógrafo.
Laboratorio de ergometría.
Financieros:
El trabajo será financiado por el investigador.
42
CAPITULO IV
RESULTADOS
En el análisis de los resultados se evidencia que, el promedio de edad en el grupo
de estudio es de 51,77 años, con promedio de 51,7 años para el género femenino y
50,7 años para el masculino.
De los 28 pacientes, 24 (85,71%), son del género femenino, y 4 (14,28%) son del
masculino.
Al distribuir a los pacientes por grupo etario tenemos que el grupo comprendido
entre 50-59 años fue el más numeroso, con 12 individuos (42,9%), y el menos
numeroso fue el grupo menor de 40 años, como puede apreciarse en el cuadro y
grafico 1.
Cuadro 1
Distribución de los pacientes en estudio según edad y género
Edad
(años)
Femenino
Nº %
Masculino
Nº %
T O T A L Nº %
< 40 3 12.5 1 25.0 4 14.3
40 – 49 6 25.0 1 25.0 7 25.0
50 – 59 11 45.8 1 25.0 12 42.9
60 y más 4 16.7 1 25.0 5 17.9
TOTAL 24 100.0 4 100.0 28 100.0
43
0
10
20
30
40
50
< 40 40 - 49 50-59 60 y más
Edad (años)
%
Masculino Femenino
Grafico N 1. Porcentaje de pacientes en estudio según grupo etario.
44
De acuerdo al tiempo de evolución, el mayor numero de pacientes con diabetes
mellitus, se presentó en el intervalo de 2-5 años (42,8%), seguido por los menores de
1 año y mayores de 10 años, representados cada uno por 21,4%, como se observa en
el cuadro y grafico 2.
Cuadro N 2
Tiempo de evolución de la diabetes mellitus en los pacientes de estudio
Tiempo
(años)
Nº
%
<= 1 6 21.4
2 – 5 12 42.8
6 – 10 4 14.4
> 10 6 21.4
TOTAL 28 100.0
45
0
10
20
30
40
50
%
<=1 2-5a. 6-10a >10a.
Tiempo (años)
Grafico 2. Tiempo de evolución de la diabetes mellitus en los pacientes de estudio.
46
En cuanto a la neuropatía autonómica cardiovascular, según la prueba de RINES
VALCARDI, se encontró que solo 6 pacientes (21,42 %) la presentaban y 22
pacientes (78,6 %) no la presentaban.
El 100% de los pacientes diagnosticados con neuropatía autonómica
cardiovascular pertenecían al género femenino. Ver Cuadro y Grafico N 3.
Cuadro N 3
Pacientes diabéticos del estudio afectados y no afectados por neuropatía autonómica cardiovascular según prueba RINES VALCARDI.
Nº
%
NAC + 6 21.4
NAC- 22 78.6
TOTAL 28 100.0
47
Negativos
78,6%
Positivos
21,4%
Grafico 3 Porcentaje de pacientes afectados y no afectados por neuropatía
autonómica cardiovascular según prueba RINES VALCARDI.
48
En el grupo de pacientes incluido en el estudio a quienes se les realizó prueba de
esfuerzo, no presentaron cambios isquémicos. Ver Cuadro N 4.
Cuadro N 4
Resultado de prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos en estudio.
Nº
%
Positivos para isquemia miocárdica 0 0.0
Negativos para isquemia miocárdica 16 100.0
TOTAL 16 100.0
49
En el grupo de pacientes sin prueba de esfuerzo, el 83,3% de los casos no tenían
neuropatía autonómica cardiovascular; en el mismo grupo el 16,7% de los pacientes
si la tenían.
En el grupo de pacientes con prueba de esfuerzo, 75% no tenían neuropatía
autonómica cardiovascular, mientras que el 25% si la tenían, como se puede ver en el
cuadro y grafico 5.
Cuadro N 5
Pacientes diabéticos del estudio afectados y no afectados por neuropatía autonómica cardiovascular según prueba RINES VALCARDI y en cada grupo de prueba de
esfuerzo.
Pacientes sin
Prueba de
esfuerzo
Nº %
Pacientes con
Prueba de
esfuerzo
Nº %
T O T A L
Nº %
NAC+ 2 16.7 4 25.0 6 21.4
NAC- 10 83.3 12 75.0 22 78.6
TOTAL 12 100.0 16 100.0 28 100.0
50
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Pacientes sin
Prueba esf
Pacientes con
Prueba esf
Negativos
Positivos
Grafico 4 Porcentaje de pacientes afectados y no afectados por neuropatía
autonómica cardiovascular según prueba de RINES VALCARDI y en cada grupo de
prueba de esfuerzo.
51
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La neuropatía autonómica cardiovascular es la más estudiada y clínicamente la
más importante de las neuropatías autonómicas en el diabético. En 1945 Rundles
realiza la primera descripción bien documentada, de algunas manifestaciones de su
espectro clínico. Actualmente se conoce que es una complicación de la diabetes
mellitus que conlleva a mal pronóstico y puede dar lugar a infarto de miocardio e
isquemia miocárdica silente e incluso a muerte súbita. Su forma de presentación
subclínica puede diagnosticarse solo con pruebas de función autonómica
cardiovascular.
En 1981, el Dr. Luís Chacín Álvarez del Hospital Vargas de Caracas, diseño un
procedimiento electrocardiográfico sencillo y practico para valorar la neuropatía
autonómica cardiovascular (RINES VALCARDI), demostrando discriminación
estadísticamente satisfactoria de los diabéticos afectados por esta complicación y los
que no lo están. El mencionado procedimiento fue empleado en el presente estudio.
De acuerdo al objetivo específico, diagnosticar pacientes diabéticos tipo 2
afectados por neuropatía autonómica cardiovascular, se observo un porcentaje
moderado (21,4%) de pacientes con esta complicación, este resultado es similar al
obtenido por Herrera (2003), en su estudio sobre “Frecuencia de neuropatía
autonómica cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 integrantes del Club del
Diabético del Ambulatorio Urbano tipo III La Carucieña” en el que 22,81% de 57
pacientes tenían esta afección.
En el presente estudio se evidencio un mayor número de individuos
pertenecientes al género femenino (85,7%), en relación con el sexo masculino
representado por (14,28%), esto puede explicarse dado que en la mayoría de los
países de América Latina la prevalencia de diabetes es más elevada en mujeres que
en hombres (OPS 2001), y por el hecho que las mujeres acuden más a consulta.
52
De los individuos afectados por neuropatía autonómica cardiovascular el 100%
pertenecen al género femenino, que pudiera explicarse por la mayor representación de
éste en la muestra estudiada. En contraste, en el estudio de Herrera 2003, según el
género, el 54,55% de los pacientes que presentaron NAC eran masculinos, y el
15,22% de los casos pertenecían al sexo femenino.
De acuerdo al segundo objetivo específico de la presente investigación,
diagnosticar cambios isquémicos en la prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tipo
2, un total de 16 pacientes fueron sometidos a prueba de esfuerzo, con resultado
negativo en el 100% de los casos. El resto de los pacientes del grupo de estudio no
pudo realizar la prueba por limitaciones económicas.
Por último de acuerdo al objetivo, establecer la relación entre neuropatía
autonómica cardiovascular y presencia de cambios isquémicos en la prueba de
esfuerzo en pacientes diabéticos tipo 2, 66,7% de los pacientes con neuropatía
autonómica cardiovascular en el estudio realizaron prueba de esfuerzo y 33,3 % no,
de los cuales solo uno presentó dicha complicación. En relación a la asociación entre
neuropatía autonómica cardiovascular e isquemia miocárdica silente, en la literatura
internacional revisada se señalan 5 estudios, que mostraron un incremento
estadísticamente significativo en la frecuencia de isquemia silente en individuos con
neuropatía autonómica cardiovascular, comparados con individuos sin esta
complicación de la diabetes. En contraste en nuestro estudio ningún paciente presentó
cambios isquémicos en prueba de esfuerzo, esto puede ser explicado por la inclusión
de pacientes en 4 de estos estudios con enfermedad arterial coronaria conocida o
sospechada. Algunos investigadores sugieren que la enfermedad arterial coronaria
subyacente podría ser la causa de disfunción autonómica e isquemia miocárdica
silente en estos pacientes. Tales afirmaciones podrían explicar por que en el presente
estudio no se encontró relación entre las dos variables, ya que uno de los criterios de
exclusión fue antecedente de evento isquémico coronario previo que supone la
existencia de enfermedad arterial coronaria.
53
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Conclusiones
1. La neuropatía autonómica cardiovascular es una complicación crónica de la
diabetes con moderado porcentaje de pacientes afectados de acuerdo al presente
estudio.
2. El 100% de los casos fue encontrado entre pacientes del género femenino.
3. El promedio de edad en el grupo de pacientes con neuropatía autonómica
cardiovascular es de 53,1 años.
4. La distribución por grupo etario de los pacientes con neuropatía autonómica
cardiovascular fue uniforme entre los distintos grupos.
5. El 50% de los pacientes afectados por neuropatía autonómica cardiovascular tenían
más de 10 años de evolución de la diabetes mellitus.
6. La menor puntuación obtenida fue 8,3 puntos de acuerdo al procedimiento RINES
VALCARDI.
7. No se encontró relación entre neuropatía autonómica cardiovascular e isquemia
miocárdica en el presente estudio.
54
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Considerando que no se encontró relación en el estudio entre neuropatía
autonómica cardiovascular y cambios isquémicos en prueba de esfuerzo en diabéticos
tipo 2, siendo la puntuación menor encontrada 8,3 puntos según el procedimiento
RINES VALCARDI, se debe investigar la asociación entre ambas variables en
pacientes con puntuación menor a la mencionada.
Continuar línea de investigación con mayor número de pacientes, realizando
discriminación de acuerdo a años de evolución y la presencia o no de neuropatía
autonómica cardiovascular e isquemia a fin de establecer división en el orden de
aparición entre ambas variables. Realizar seguimiento a los integrantes de la muestra
del presente estudio, con neuropatía autonómica cardiovascular a fin de determinar el
momento de aparición de eventos isquémicos en el curso de su evolución.
55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Murray, DP. 1990. Disfunción autonómica e isquemia miocárdica silente en prueba de esfuerzo en diabetes mellitus. (Traducción) Diabetes Med 7: 580-584. O’Sullivan, II. 1991. Isquemia silente en hombres diabéticos con neuropatía autonómica. Heart j (Traducción) 66: 313-315. Hartmann, A. 1993. Umbral del dolor somático e hiperemia reactiva en neuropatía autonómica diabética e isquemia miocárdica silente. (Traducción) Int J Cardiol 42: 121-127. Zarich, S. 1994. Efecto de la disfunción del sistema nervioso autónomo sobre el patrón circadiano de isquemia miocárdica en diabetes mellitus. (Traducción) Jam Coll Cardiol 24: 956-962. Jalal, S. 1999. Isquemia miocárdica silente y neuropatía autonómica cardiaca en diabetes. (Traducción) J Assoc Physicians India 47: 767- 769. Vinik, A. 2003. Neuropatía Autonómica Diabética. Diabetes Care. (Traducción) 26 (5): 1553-1574. Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2. Venezuela 2003. Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. Caracas. Normas de Cuidado Médico en Diabetes. 2006. Diabetes Care. 29 (1): s5-s6. Asociación Americana de Diabetes. 2006. Diagnóstico y clasificación de diabetes mellitus. Diabetes care. 29 (1): s43-s48. Chacín Álvarez, Luís. 1999. Unidos contra la Diabetes. Publicación de la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas. Caracas. Chacín Álvarez, Luís. 2001. Diabetes 2001. Publicación de la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas. Caracas. Rozman, Farreras. 2000. Medicina Interna. Ediciones Harcourt. España. Organización Panamericana de la Salud. 2001. La Diabetes en las Américas. Boletín N º 2. Organización Mundial de la Salud. 2006. Datos sobre la diabetes. Nota descriptiva Nº 312.
56
Salazar, G. 1999. Neuropatía Autonómica Cardiovascular en Pacientes Diabéticos Tipo II que asisten a la Consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano Tipo II Simón Bolívar. Trabajo de grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Barquisimeto. Yánez, O. 2003. Detección de Disautonomía Cardiovascular en Pacientes Diabéticos Tipo II. Unidad de Diabetes Mellitus de la Asociación de Diabéticos Morán (ASODIMO). Trabajo de grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Barquisimeto. Herrera, E. 2003. Frecuencia de Neuropatía Cardiovascular en Pacientes Diabéticos Tipo II. Integrantes del Club de Diabéticos del Ambulatorio Urbano Tipo III. La Carucieña. Octubre 2002 - Abril 2003. Trabajo de grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Barquisimeto. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 2002. Manual para la Presentación del Trabajo Conducente al Grado Académico de Especialización Maestría, Doctorado. Vice-Rectorado Académico. Barquisimeto. Universidad Pedagógica Experimental Libertador (UPEL). 2001. Manual de Presentación de Trabajos de Grado, Especialización, Maestría y Doctorado. Barquisimeto.
57
ANEXOS
58
RELACIÓN ENTRE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR Y CAMBIOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN PRUEBA DE ESFUERZO
EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. FEBRERO 2006-ENERO 2007
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,------------------------------------CI Nº----------------------- acepto se me realice la prueba de RINES VALCARDI así como PRUEBA DE ESFUERZO como parte del trabajo “Relación entre Neuropatía Autonómica Cardiovascular y cambios sugestivos de isquemia en prueba de esfuerzo en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto elaborado por la Residente de Postgrado de Medicina Interna Rosybel Briceño.
59
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Rosybel Chiquinquira Briceño Montilla
C.I. 12.330.104
Teléfonos: 0251-2553796
0416- 3599613
DATOS ACADÉMICOS:
Médica Cirujana. Universidad del Zulia. 1992-2000.
CARGO ACTUAL:
Médico Residente Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, desde
el 15-03-2004 hasta la actualidad.
INVESTIGACIONES:
No presenta investigaciones realizadas dentro de la línea de investigación del presente
trabajo.
60
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS FECHA: DATOS PERSONALES NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: DIRECCIÓN: TELÉFONO: Nº HISTORIA: DATOS RELACIONADOS A LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 TIEMPO DE EVOLUCIÓN: DX RELACIONADOS: TRATAMIENTOS: FECHA/ÚLTIMA GLICEMIA: TENSIÓN ARTERIAL: ACOSTADO: PARADO: DATOS RELACIONADOS A LA NACV PRUEBA DE RINES VALCARDI (PTS): PRUEBA DE ESFUERZO (FECHA):
SINTOMAS/SINTOMAS SI NO
INTOLERANCIA
AL EJERCICIO
ISQUEMIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
ARRITMIAS
EJERCICIO
DIETA
HIST FAMILIAR
ANGINA
DISNEA
FASES
MAYOR
R-R
MENOR
R-R RESULTADO
R
INS
ES
VAL
CARD
I
TOTAL