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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
INMUNOFENOTIPO Y CITOGENÉTICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS, DIAGNOSTICADAS EN LA CONSULTA DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL
CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
ABRIL 2001- SEPTIEMBRE 2002
Gescry Carrizo
BARQUISIMETO, 2003
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
INMUNOFENOTIPO Y CITOGENÉTICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS, DIAGNOSTICADAS EN LA CONSULTA DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ABRIL 2001- SEPTIEMBRE 2002
Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Puericultura y Pediatría
Gescry Carrizo
BARQUISIMETO, 2003
INMUNOFENOTIPO Y CITOGENÉTICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS, DIAGNOSTICADAS EN LA CONSULTA DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ABRIL 2001- SEPTIEMBRE 2002
Gescry Milagros Carrizo
Trabajo de grado aprobado
__________________________ ___________________________ Dra. María Cristina Quevedo Dra. Minerva León de Pérez Jurado Jurado Tutor
___________________________ Dr. Eustoquio González
Jurado
Barquisimeto, de del 2003.
DEDICATORIA
Dedicado a mi familia y esposo, por acompañarme cada día, en estos 3 años de intenso trabajo. Gracias por el apoyo. A los pacientes oncológicos del Hospital Pediátrico en especial, a Leonardo Luis Salas Rivero, por enseñarnos a luchar por la vida, a pesar de la adversidad.
iii
AGRADECIMIENTO
A Dios Todopoderoso y a mi Angel Guardián por guiar mis pasos hacia esta
hermosa carrera.
A la Dra. María Cristina Quevedo por su apoyo, incentivo y confianza en este trabajo.
Al Hospital Pediátrico en especial al personal médico y enfermería de 4to.
Piso Este, por permitirme realizar este proyecto y estar pendiente de que se
llevara a cabo. Gracias Juana.
A GENTYFER (Genética y Fertilidad) muy especialmente a la Dra. Minerva
León de Pérez por colaborar con esta investigación a través de su experiencia
y a Derlis por su paciencia y ayuda en todo momento.
A mis compañeros de grado por ser parte de mi familia estos 3 años y espero
que sea por siempre, los voy a extrañar.
A Sonia por su ayuda incondicional y su esfuerzo por terminar a tiempo este
trabajo.
INMUNOFENOTIPO Y CITOGENÉTICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS, DIAGNOSTICADAS EN LA CONSULTA DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ABRIL 2001- SEPTIEMBRE 2002
Autor: Gescry Milagros Carrizo Tutor: María Cristina Quevedo
RESUMEN
Con los avances tecnológicos en Inmunología y Genética se ha logrado afinar el diagnóstico y por ende mejorar el pronóstico de las Leucemias Agudas, ya que se inician terapéuticas más adecuadas. En el presente trabajo se investiga mediante un estudio descriptivo transversal el Diagnóstico de las Leucemias Agudas en menores de 14 años, en la Consulta de Hematología del Hospital “Dr. Antonio María Pineda” entre Abril 2001 y Septiembre 2002. Se incluyeron en la muestra 19 pacientes, realizándosele Inmunofenotipo a 15 (78,9%) y citogenética a 12 (63,1%). Los resultados revelaron predominio del sexo masculino 11 (57,8%) y en el grupo etario entre 1 y 3 años de edad 6 (42,1%). La leucosis más frecuente fue la Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) (84,2%), con inmunofenotipo común 4 (21,1%). Se reportaron alteraciones cromosómicas numéricas en el 66,6% de los casos, Hipoploidías (21.1%) e Hiperploidías (5.3%). El 21,1% presentó cariotipo normal. Se concluye que existen alteraciones cromosómicas en estos pacientes que no necesariamente están relacionadas con el Inmunofenotipo, pero sí con el pronóstico,ya que éste corresponde con lo reportado en la literatura mundial; por lo cual se recomienda realizar dichos estudios a todos los pacientes en que se sospeche Leucemia, y continuar con las investigaciones en nuestra región, para lograr instaurar un Protocolo adecuado que se relacione con nuestra población. Palabras claves: Inmunofenotipo, citogenética, Leucemia.
vi
INDICE
PAG DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE DE CUADROS INDICE DE GRAFICOS RESUMEN INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO 3 I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 4 Objetivos 4 Generales 4 Específicos 4 Justificación del Problema 8 II MARCO TEORICO 8 Antecedentes de la Investigación 8 Bases Teóricas 9 Definición de Términos 12 III MARCO METODOLOGICO 14 IV RESULTADOS 17 V DISCUSIÓN 25 VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 29 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 31 ANEXOS 33 A Vitae Vitae del Autor 34 B Instrumento de Recolección de Datos 35 C Clasificacion Morfológica según FAB 36 D Modelo de Diferenciación Leucocitaria 37 E Anomalías Cromosómicas 38
INDICE DE CUADROS
PAG.
Cuadro No. 1 Distribución de los pacientes con diagnostico de Leucosis Aguda según edad y sexo. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.....................
17 Cuadro No. 2 Diagnóstico Morfológico según el Grupo FAB de los
pacientes con diagnostico de Leucosis Aguda. Consulta Hematología Hospital “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.....................
18 Cuadro No. 3 Diagnóstico Inmunofenotípico de los pacientes con
diagnostico de Leucosis Aguda. Consulta Hematología Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.....................
19 Cuadro No. 4 Diagnóstico citogenético de los pacientes con diagnostico
de Leucosis Aguda. Consulta de Hematología Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002......................................................
20 Cuadro No. 5 Comparación entre Diagnóstico Morfológico e
Inmunofenotípico de los pacientes con Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002......................................................................................
21 Cuadro No. 6 Comparación entre Diagnóstico Morfológico y
Citogenético de los pacientes con Leucosis Aguda . Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002......................................................................................
22 Cuadro No. 7 Comparación entre Diagnóstico Inmunofenotípico y
Citogenético de los pacientes con diagnostico de Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002..................................................................
23 Cuadro No. 8 Diagnóstico Citogenético y Sobrevida de los pacientes
con diagnostico de Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.......
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v
INTRODUCCION La relación genoma – ambiente se pone muy en evidencia en ciertos tipos de
cáncer, particularmente, en las leucemias.
En las leucemias agudas es prioritario mencionar el estudio citogenético de
Sandvrg y Sakurai , en una serie de artículos, se describen, las distintas alteraciones
citogenéticas que se encuentran en cada uno de los tipos de leucemias humanas
agudas. (Bishop, 1987) A esto hay que agregar la interacción de los factores
ambientales sobre el material genético nuclear, teniendo como blanco efector el
sistema hematopoyético. Entre estos factores ambientales son conocidos los efectos
nocivos y desencadenantes de las radiaciones ionizantes, virus, sustancias químicas,
etc. (Restrepo,1992)
La respuesta inmunológica, tanto celular como tisular, ha sido estudiada en
varios tipos de leucemias agudas humanas y animales. Es más, la inmunología
permite clasificar a las leucemias de una manera más racional y lógica, y permite
también un tratamiento más adecuado y específico. De todos los posibles parámetros
genéticos que se pudieron analizar en la etiopatogenia de algunas leucemias agudas,
nos interesa particularmente estudiar la frecuencia y distribución de las alteraciones
cromosómicas observadas en dicha patología así como los inmunofenotipos
respectivos.
En los últimos años los grandes avances tecnológico han permitido numerosos
adelantos al respecto, el uso de los anticuerpos monoclonales para los
inmunofenotipos, y el cariotipo genético, son sólo algunos de ellos. Ambos métodos
diagnósticos son imprescindibles para el buen manejo del paciente y son además de
valor pronóstico, ya que de acuerdo a ellas, dependerá la respuesta a los diferentes
tratamientos y por ende la sobrevida del paciente.
Sin embargo en Venezuela, los centros que procesan inmunofenotipos se
encuentran condensados en las grandes ciudades como Caracas, Valencia y
Maracaibo; así mismo los estudios citogenéticos se realizan en nuestra ciudad sólo a
nivel privado, lo cual los hace poco accesible a la población de escasos recursos que
acude a nuestro centro asistencial. Motivo por el cual no todos los pacientes
oncológicos pediátricos cuentan con dichos estudios.
De allí se deriva que en nuestra región, existan muy pocos trabajos, y
publicaciones al respecto, por lo que surge la necesidad y la importancia del
siguiente proyecto que radica en lograr un protocolo diagnóstico de leucemia aguda
más específico y completo, donde se realicen estos estudios al momento del
diagnóstico, para que de esta manera se inicie un tratamiento más efectivo y
adecuado, el cual mejorara el pronóstico y la sobrevida de los paciente que padecen
esta penosa enfermedad.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Las leucemias han sido durante años una de las enfermedades más temidas de
la infancia, no sólo por su alta mortalidad, sino por todo lo que conlleva a nivel
emocional, familiar y económico. Debido a su etiología desconocida se ha
constituido en un reto para los científicos, quienes con el transcurso de los años han
logrado numerosos avances en cuanto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
En 1976 se formuló la clasificación morfológica por el grupo francés –
americano – británico (FAB), basada en la morfología celular usando microscopía de
luz y complementada con varias pruebas histoquímicas. (Madero,1997) Siendo
adaptada a nivel mundial por todos los centros que tratan pacientes leucémicos. El
sistema fue modificado en 1986 para redefinir conceptos. (Anexo C)
Posteriormente numerosos estudios han ido, perfeccionando las técnicas para
el diagnóstico de dicha enfermedad.
La clasificación inmunológica introducida por primera vez en la década de
1970, se fundamenta en la reactividad de los linfoblastos a un grupo de anticuerpos
monoclonales. (Madero ,1997)
Un sistema de clasificación basada en la genética es potencialmente superior a
la citomorfología ya que no depende de la interpretación subjetiva de la diversidad
morfológica y fenotípica y al mismo tiempo es un factor pronóstico de gran
importancia. (Andreasson,2000)
En Latinoamérica, principalmente en Brasil, la citogenética ha sido importante
en la detección precoz de la fase aguda de las leucemias a través de anormalidades
cromosómicas secundarias. (Pareira, 1993)
A nivel nacional se comenzaron a realizar investigaciones concernientes al
tema principalmente en el Hospital Universitario de Maracaibo (LUZ) donde (Rojas
et al, 1991) analizaron la importancia de los cromosomas en las enfermedades
hematológicas y en el período 90 – 91 se realizaron diagnósticos morfológicos e
inmunofenotipos en el Hospital Universitario de Caracas. (Muller et al, 1991)
Posteriormente en el Hospital J.M. de los Ríos (Sánchez, 1993) y en el Hospital Elías
Toro (IVSS). (Landolfi,1997) En el Instituto Hematológico de Occidente en
Maracaibo, Estado Zulia (Borjas,1999) estudiaron las anomalías citogenéticas en
patologías hematológicas.
En nuestra institución debido a que la población que acude es de escasos
recursos, se hace difícil el uso de estas técnicas modernas dado al costo de las
mismas, así mismo a ningún paciente se le realiza el diagnóstico citogenético, tan
importante para el pronóstico de la enfermedad; esto constituye un insentivo para esta
investigación, con la finalidad de determinar el inmunofenotipo y la citogenética de
éstos niños con leucemia aguda, diagnosticados en la consulta de Hematología del
Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” en Barquisimeto, estado Lara en el
lapso de abril 2001 a Septiembre 2002.
Los resultados obtenidos serán de gran utilidad para las autoridades sanitarias
y las instituciones donde se atienden pacientes pediátricos oncohematológicos como
son el Servicio de Hematología y Banco de Sangre del HCAMP, Servicio de
Hematología y Banco de Sangre del Hospital “Dr. Pastor Oropeza” del IVSS y la
Fundación BADAN Lara, ya que marcaran la pauta para lograr un protocolo de
estudio completo en nuestro estado y así lograr, un diagnóstico certero que permita
establecer el diagnóstico e instaurar el tratamiento más adecuado para dicha
enfermedad.
Objetivos
Objetivo General:
Determinar el inmunofenotipo y la citogenética de las leucemias agudas,
diagnosticadas en la consulta de Hematología del Hospital Central “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Abril 2001 – Septiembre 2002.
Objetivos Específicos:
1. Realizar el diagnóstico por inmunofenotipo de la leucemia aguda.
2. Investigar la frecuencia y distribución de las alteraciones cromosómicas
(citogenética) encontradas en los niños con leucemia aguda.
3. Correlacionar estos estudios con el diagnóstico morfológico según la
clasificación FAB (Francés – Americano – Británico).
Justificación del Problema
En todo el mundo se ha venido observando un aumento en las estadísticas de
los casos de leucemias. Varios factores pueden explicarlo, en especial el adecuado
diagnóstico, posible debido al uso de estas técnicas (Anticuerpos Monoclonales,
Citogenética, etc.).
Internacionalmente en países como la India se ha encontrado lo siguiente: en
el lapso 1983-1992 hubo 31.828 niños con cáncer ,de estos el 30% tenía diagnóstico
de Leucemia Aguda, de los cuales el 23% era linfoide y el 6,4% mieloide.
(Vidyashankar ,2000)
Aproximadamente 2.400 casos de Leucemia Linfoide Aguda en menores de
20 años son diagnosticados cada año en Estados Unidos y estos representan el 23%
de los diagnósticos de cáncer en este grupo etario.( Chicote ,1995)
La leucemia es una enfermedad cosmopolita, con una tasa de mortalidad que
varía en EUA entre 3 y 7 por cada 10.000 habitantes por año. En Colombia la tasa de
mortalidad llega a 2,4 por cada 120.000 habitantes. (Madero ,1997)
En nuestro país, en Caracas de diagnosticaron 70 casos de leucemias agudas.
(Muller ,1991) Posteriormente (Sánchez, 1993) 75 casos, de los cuales 50 fueron
linfoide aguda, 21 casos mieloides agudas y 4 bifenotípicas.
En el Estado Lara los tumores malignos, incluyendo la leucemia, ocupan el
segundo lugar entre las 10 principales causas de mortalidad general en niños desde
1995 hasta 1999, y para éste último año, la leucemia fue la principal causa de
mortalidad por cáncer en los menores de 14 años.( SIVEL ,1999)
En la consulta de Hematología del Hospital Central “Dr. Antonio María
Pineda” el registro para el año 2000 fue de 21 casos de leucemia, distribuidos así: 17
casos de Leucemia Linfoide Aguda (LLA), 2 casos de Leucemia Mieloide Aguda
(LMA) y 2 casos de Leucemia Aguda Bifenotípica (LAB).
Por ello es necesario lograr un diagnóstico certero, por lo que debemos
practicar las pruebas inmunológicas y citogenéticas a todos los pacientes,
permitiéndonos así corroborar el diagnóstico morfológico, conocer el pronóstico e
iniciar el tratamiento más adecuado de acuerdo al caso.
Para el tratamiento de la leucemia aguda además de la quimioterapia y
radioterapia, también contamos en Venezuela con la práctica del transplante de
médula ósea, para lo cual es sumamente necesario conocer las alteraciones
cromosómicas presentes en los pacientes antes del procedimiento, ya que nos permite
establecer el pronóstico y la posibilidad de éxito de dicha intervención, así como el
seguimiento de la enfermedad a través de los años, (Enfermedad Mínima Residual –
EMR).
Por lo tanto esta investigación se justifica, ya que ninguno de los pacientes
pediátricos con diagnóstico de Leucosis Aguda de la consulta de Hematología del
Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, poseían estudio citogenético, el cual
como se expuso anteriormente es muy importante. Así como también, consideramos
que será de gran utilidad, ya que permitirá continuar una serie de investigaciones que
serán de provecho para las nuevas generaciones de profesionales de nuestra casa de
estudio.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Desde los tiempos de Hipócrates se cita la existencia de enfermos con signos
y síntomas de anemia, granulocitopenia y trombocitopenia, asociada a
esplenomegalia como descripción clínica de la enfermedad.( Madero ,1997)
La primera publicación de un caso de leucemia la hizo Velpeau en 1827 pero
sólo en 1839 se realizó la primera observación microscópica de la enfermedad por
Donné, siendo reconocida como entidad clínica en 1845 por Bennet, Virchow y
Craigie.( Madero ,1997)
Debido a los avances tecnológicos, se han realizado tanto a nivel nacional,
como internacional diversos estudios sobre el tema a investigar ( Chicote et al , 1995)
quien encontró en 6 de 8 pacientes con LLA anormalidades cariotípicas que
consistían en deleciones, traslocaciones recíprocas y pérdida total de cromosomas.
En ese mismo año( Murphy et al,1985) confirmaron la anormalidad de 9p en
el 11% de los casos de LLA.
En Houston,( Castro y col ,1994) demostraron, que de 350 pacientes con
leucemia, 134 presentaban anormalidades en el cromosoma 5 y 17 (38%) y la
asociación 5 y 17 en 161 (46%). En un estudio citogenético utilizando la técnica de
FISH ( Andreasson y col, 2000) reveló como alteración cromosómica estructural más
común la del (9p) (17%), t (12;21) (15%), del (6p) (8%) en los pacientes con LLA.
A nivel nacional la Unidad de Genética, de la Universidad del Zulia realiza un
análisis cromosómico de las enfermedades hematológicas mostrando anomalías
numéricas y estructurales, observándose especifidad con el tipo de patología.
(Rojas,1991) Dos años más tarde (Sánchez y col, 1993) analizan 87 casos de
leucemia usando anticuerpos monoclonales, encontrando que todos ellos eran de
estirpe B y que el inmunofenotipo más frecuente correspondió al Grupo III (LLA
Común) con 49 casos.
En nuestro país (Landolfi y col, 1997) determinaron la incidencia de antígenos
aberrantes en niños con LLA a través de anticuerpos monoclonales. Mientras en
Maracaibo (Borjas,1998) se identifican los tipos de anomalías cromosómicas
encontradas en los pacientes hematológicos de dicha ciudad logrando diagnóstico
citogenético para LLA en 70,92% de los casos.
En el Estado Lara, (Núñez, 2002) estudió pacientes adultos con leucemia, sin
embargo, a nivel pediátrico no existen publicaciones al respecto.
Bases Teóricas
La leucemia pertenece a un grupo de entidades clínicas de etiología
desconocida, caracterizada por la proliferación neoplásica de uno o varios
componentes del sistema hematopoyético que infiltran a la médula ósea y a los
tejidos. (Restrepo, 1992)
Su etiología hasta el momento no se conoce, se piensa que es una enfermedad
multifactorial. De los múltiples factores implicados los más importantes son los
genéticos, ambientales (radiación de electrodomésticos, cosméticos, preservativos de
alimentos), irradiación (Rayos X), sustancias químicas (DDT, cloranfenicol y
virales). (Restrepo, 1992)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son aquellas inducidas por la
anemia, trombocitopenia y los defectos leucocitarios. Son comunes las petequias en
piel y mucosas. El hígado y el bazo presentan cierto crecimiento al igual que los
ganglios linfáticos. (Restrepo, 1992)
Los hallazgos de laboratorio en sangre periférica se caracterizan por anemia,
trombocitopenia en el 90% de los casos y el recuento leucocitario puede estar entre
20.000 y 450.000 por mm3 o leucopenia (menor de 4.000/mm3). (Restrepo,1992)
La leucemia tradicionalmente puede clasificarse en cuatro grandes grupos,
como son: la leucemia linfocítica aguda, la linfocítica crónica, la leucemia mieloide
aguda y la mieloide crónica. Sin embargo existen otros tipos de leucemia que no
pueden incluirse en estas 4 formas clásicas. Cada uno de los tipos de leucemia se
caracteriza por su individualidad en cuanto a su morfología, presentación clínica,
pronóstico, tratamiento e inmunofenotipo que expresa cada línea celular por
separado. Igualmente, sus alteraciones en el cariotipo pueden distinguirlas
particularmente. (Enciclopedia Iberoamericana de Hematología,1992)
La clasificación morfológica fue formulada por un Grupo Francés –
Americano - Británico ( Grupo - FAB) y está basada en la morfología celular usando
microscopio de luz y complementada con pruebas Citoquímicas. (Madero,1997)
(Anexo C)
La clasificación inmunológica se fundamenta en la reactividad de los
linfoblastos a un grupo de anticuerpos monoclonales y está basado en el hecho de que
los linfoblastos pueden expresar en la superficie celular antígenos presentes en los
progenitores linfoides normales, que serán reconocidos por sus respectivos
anticuerpos. Esta técnica es denominada inmunofenotipo. (Madero, 1997) (Anexo D)
Con la producción de Anticuerpos Monoclonales contra antígenos de
leucocitos se han caracterizado 78 moléculas que reciben cada una el nombre
genérico de Grupo de Diferenciación (CD). El primer panel de marcadores nos
permite distinguir la leucemia mieloide aguda (LMA) de la leucemia linfoide aguda
(LLA) y determinado los subtipos de LLA de acuerdo a su origen en célula B ó T.
Algunos de los marcadores linfoides B son: CD19, CD10, CD79a y entre los linfoides
T se encuentran CD2, CD7. Los marcadores mieloides más importantes son: CD13,
CD33 y CD117. Un segundo panel de marcadores permite clasificar la LLA (B ó T)
en varios subgrupos. (Anexo D) (Matutes, 1995)
El diagnóstico citogenético se realiza a través del análisis del cariotipo siendo
éste el nombre que recibe la disposición visual de los cromosomas, obtenidos, una
vez que la división celular se detiene durante la metafase de la división mitótica,
siendo fotografiados y dispuestos de acuerdo al tamaño. (Lee, 1993)
Citogenéticamente las leucemias se pueden clasificar por el número de cromosomas
por célula leucémica, conocido como ploidía. (Madero, 1997) (Anexo E)
La efectividad del tratamiento actualmente se basa en la definición del tipo de
leucemia y de sus subtipos para clasificar quienes van a recibir tratamiento
convencional y otros protocolos. A parte del estudio morfológico de médula ósea, se
realiza la determinación del inmunofenotipo y del análisis de anormalidades
numéricas y estructurales de los cromosomas que den una aproximación pronóstica
del caso. (Cripe,1997) La Hiperploidía (> 50 cromosomas por célula) está asociada
con un buen pronóstico, no se sabe a ciencia cierta la causa pero se plantea que puede
deberse a la tendencia de los blastos hiperdiploides a acumular mayor cantidad de
Metotrexate y poliglutamatos. Hipodiploidía (< 45 cromosomas) está asociada a mal
pronóstico y por otra parte pacientes con cariotipo normal (46 cromosomas) poseen
pronóstico regular. (Ching, 1995)
Tomando en cuenta los hallazgos citogenéticos con relacion al número de
cromosomas observados nos ayudan a lograr un diagnóstico preciso y por ende un
pronóstico y tratamiento más certeros.
Definición de Términos
Leucemia linfoblástica aguda: Proliferación clonal incontrolada de células
progenitoras linfoides inmaduras.
Leucemia mieloblástica aguda o no linfoblástica: Proliferación clonal
incontrolada de células progenitoras mieloides inmaduras.
Anticuerpos monoclonales: Son proteínas (inmunoglobulinas) específicas,
capaces de reconocer marcadores en la superficie celular linfocitaria.
Grupo de diferenciación (Cluster of diferentiation ó CD): Nombre genérico
que recibe la molécula producida por la reacción de un anticuerpo
monoclonal contra antígenos de leucocitos. (Matutes,1995)
p: Brazo corto de un cromosoma
q: Brazo largo de un cromosoma
Deleción (del): Pérdida de material cromosómico
Traslocación (t): Cambio recíproco de material genético entre dos
cromosomas o nó recíproco si el material de un cromosoma es transferido a
otro. (Cripe,1997)
Hiperdiploide: Célula con 47 – 50 o con más de 50 cromosomas.
Pseudodiploide: Célula de 46 cromosomas con cambios estructurales.
Diploide: Célula con 46 cromosomas.
Hipodiploide: Célula con menos de 46 cromosomas.
CAPITULO III
Marco Metodológico
El tipo de investigación del presente estudio fue descriptiva transversal, ya
que se limita a la observación de los hechos tal como ocurren, con el objeto de
describirlos, en un momento determinado.
La población estuvo representada por todos los pacientes menores de 14 años
que acuden a la consulta de Hematología del Hospital Central “Dr. Antonio María
Pineda”. La muestra estuvo constituida por aquellos pacientes con criterios clínicos
y morfológicos de leucemia aguda, que se diagnosticaron en dicha consulta en el
lapso comprendido entre Abril 2001 y Septiembre 2002, conformándose un total de
19 pacientes.
El tipo de muestreo es no probabilístico o por conveniencia.
Los participantes debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión:
a) Edad: menores de 14 años.
b) Sospecha diagnóstica de leucemia aguda por clínica y morfología, a través
de hematología especial.
c) Ser pacientes que acudan a la consulta de Hematología del Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda”.
Se realizó un estudio descriptivo transversal desde Abril 2001 hasta
Septiembre 2002, el cual incluyó los pacientes menores de 14 años, en quienes se
planteó el diagnóstico de leucemia aguda por sus manifestaciones clínicas, más los
hallazgos de laboratorio, a través de toma de muestra de sangre periférica
(hematología especial).
Posteriormente, se corroboró el diagnóstico mediante aspirado de médula ósea
en cresta iliaca postero superior o tibia, tomando muestra suficiente, que se diluyo en
anticoagulante según el caso (EDTA para el inmunofenotipo o Heparina para la
citogenética). En algunos casos donde la muestra medular fue insuficiente o no se
pudo obtener los estudios se realizaron con muestra de sangre periférica si el contaje
de glóbulos blancos era suficiente.
Se realizó estudio morfológico a través de la observación por microscopía de
luz para hacer la clasificación según el Grupo FAB.
La muestra para realizar el inmunofenotipo debió sellarse, rotularse y
trasladarla en recipiente seguro hacia el Instituto Hematológico de Occidente en
Maracaibo, Estado Zulia o hacia el laboratorio de Inmunología del Banco Municipal
de Sangre del Distrito Federal, donde fueron procesadas, mediante el uso de
Anticuerpos Monoclonales, con un costo aproximado de 100.000 bolívares cada uno.
El estudio citogenético se realizó a nivel privado en la Institución
GENTYFER (Genética y Fertilidad), ubicada en el oeste de la ciudad de
Barquisimeto, donde se realizaron los cariotipos, en búsqueda de las alteraciones
cromosómicas descritas anteriormente, con la colaboración de la Dra. Minerva León
de Pérez y con un costo aproximado de 50.000 bolívares cada uno.
La médula ósea se cultivó en el medio Marrow Max (Gibco BRL) y la sangre
periférica en Karyotyping Médium (Gibco BRL), seguidamente se mantuvo en
incubadora con chaqueta de agua a temperatura d 37ºC y 5% de CO2 por 72 horas.
Luego se agregó 0,1 cc de colcemid a una concentración de 10ug/ml por hora y
media. Posteriormente se administró KCl por 25 minutos y se centrifugaron las
muestras por 10 minutos a 1000 revoluciones por minuto. Después de centrifugar las
células se añade metanol /Acido Acético para fijarlas. Se prepararon las láminas y se
colorearon con técnica Wright para obtener bandas G, las meta fases obtenidas
fueron observadas al microscopio óptico se analizaron y fotografiaron las mejores.
(Sánchez,1971 y Nelson,1999)
La recolección de los datos se realizó a través de una ficha de identificación la
cual estuvo constituida por: Fecha, Nº de Historia, Nombre y Apellido, Edad, Sexo,
Dirección, Diagnóstico Morfológico, Diagnóstico Inmunofenotípico y Diagnóstico
Citogenético. (anexo B)
Los datos recolectados fueron expresados en cuadros y analizados a través de
porcentajes.
CAPITULO IV
Resultados
CUADRO 1
Distribución de los pacientes con diagnostico de Leucosis Aguda según edad y sexo. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.
Edad Femenino Masculino Total
Años No. % No. % No. %
1 - 3
6
75.0
2
18.2
8
42.1
4 – 6
2
25.0
3
27.3
5
26.3
7 - 10
-
-
2
18.2
2
10.5
11 - 14
-
-
4
36.3
4
21.1
TOTAL
8
100.0
11
100.0
19
100.0
En la investigación efectuada predominó el sexo masculino 11 casos (57.8 %) sobre el femenino 8 casos (42,2 %), y el grupo etario más numeroso correspondió a la edad entre 1 y 3 años 6 casos (42,1 %).
CUADRO 2 Diagnóstico Morfológico según el Grupo FAB de los pacientes con diagnóstico de Leucosis Aguda. Consulta Hematología Hospital “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002
Diagnóstico No. %
LLA – L1
11
57.9
LLA – L2 5
26.3
Bifenotípico
3
15.8
LMA
0
0
TOTAL
19
100.0
En la población estudiada predominó la LLA 16 casos con un 84,2% y de esta la LLA – L1 11 casos (57,9 %); solo se presentaron 3 pacientes (15,8 %) con Leucemia Aguda Bifenotípica. No se registraron casos de LMA.
CUADRO 3 Diagnóstico Inmunofenotípico de los pacientes con diagnóstico de Leucosis Aguda. Consulta Hematología Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002
Diagnóstico No. %
LLA - común 4
21.1
LLA - PreB
2
10.5
LLA - B
2
10.5
LLA - PreT
2
10.5
LLA - T
2
10.5
Bifenotípico
3
15.8
No se realizó
4
21.1
TOTAL
19
100.0
El inmunofenotipo predominante en la población de estudio fue LLA – Común 4 casos (21.1%), en segundo lugar el Bifenotípico 3 casos (15.8%). En 4 pacientes (21.1%) no se pudo realizar el diagnóstico Inmunofenotípico.
CUADRO 4 Diagnóstico citogenético de los pacientes con diagnóstico de Leucosis Aguda. Consulta de Hematología Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.
Diagnóstico No. % No creció
3
15.8
Cariotipo normal
4
21,1
Predominio Cariotipo Normal
3
15.8
Predominio Hipoploidía
2
10.5
Predominio Hiperploidías
1
5.2
50% Normal – 50% Hipoploidías
2
10.5
No se realizó
4
21.1
TOTAL 19 100.0 En los cariotipos realizados encontramos que el mayor porcentaje 4 pacientes (21.1%) presentaban cariotipo normal, 8 pacientes (42,1%) presentaron algún tipo de alteración cromosómica entre ellos hipoploidía 2 (10,5%), Hiperploidías 2 (5,2%) y 2 casos (10,5%) con 50% Normal – 50% Hipoploidías. En 3 pacientes (15,8%) no creció la muestra y en 4 pacientes (21,1%) no se pudo realizar el estudio.
CUADRO 5 Comparación entre Diagnóstico Morfológico e Inmunofenotípico de los pacientes con Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002. Diagnóstico Morfológico Diagnóstico LLA-L1 LLA-L2 Bifenotípico TOTAL Inmunofenotípico No. % No. % No. % No. % LLA- Común
1
14.3
3
60.0
-
-
4
26.7
LLA-PreB
2
28.6
-
-
-
-
2
13.3
LLA-B
1
14.3
1
20.0
-
-
2
13.3
LLA-PreT
1
14.3
1
20.0
-
-
2
13.3
LLA-T
1
14.3
-
-
1
33.3
2
13.3
Bifenotípico
1
14.3
-
-
2
66.7
3
20.0
TOTAL
7
100.0
5
100.0
3
100.0
15*
100.0
*En 4 pacientes no se realizó estudio Inmunofenotípico. De acuerdo al estudio Inmunofenotípico fue más frecuente la LLA-Común 4 casos 26.7 % de estos, 3 pacientes (60 %) correspondieron a la morfología LLA-L2 de la clasificación FAB, 2 pacientes (28.6 %) con LLA – L1 presentaron imunofenotipo LLA – PreB. El diagnostico morfológico de LA Bifenotípica coincidió en 2 casos (66.7%) con el inmunofenotipo.
CUADRO 6 Comparación entre Diagnóstico Morfológico y Citogenético de los pacientes con Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.
Diagnóstico Citogenético Diagnóstico Morfológico
Predominio Normal
Predominio Hipoploidía
Predominio Hiperploidía
50% Normal 50%
Hipoploidía
Total
No. % No. % No. % No. % No. % LLA-L1
4
57.1
2
28.5
1
14.3
0
-
7
100.0
LLA-L2
2
66.6
0
-
0
-
1
33.3
3
100.0
Bifenotípico
1
50
0
-
0
-
1
50
2
100.0
TOTAL
7
58.3
2
16.6
1
8.4
2
16.6
12*
100.0
* en 7 pacientes no se realizó Diagnóstico citogenético. En el grupo de estudio 4 pacientes (57.1%) con LLA-L1 presentaron cariotipo con predominio normal, 2 pacientes (28.5%) presentaron hipoploidía y 1 (14.3%) presentó hiperploidía.
CUADRO 7
Comparación entre Diagnóstico Inmunofenotípico y Citogenético de los pacientes con diagnóstico de Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.
Diagnóstico Citogenético Diagnóstico Inmuno fenotípico
Predominio Normal
Predominio Hipoploidía
Predominio Hiperploidía
50% Normal 50% Hipoploidía
No realizado Total
No. % No. % No. % No. % No. % No. % LLA Común
1
25
-
-
-
-
1
25
2
50
4
100.0
LLA PreB
2
66,6
-
-
-
-
-
-
1
33.4
3
100.0
LLA B
1
50
-
-
-
-
-
-
1
50
2
100.0
LLA PreT
-
-
-
-
-
-
-
-
1
100
1
100.0
LLA T
-
-
1
50
-
-
-
-
1
50
2
100.0
Bifenotipo
1
33.3
-
-
1
33.3
1
33.3
-
-
3
100.0
No realizado
2
50
1
25
-
-
-
-
1
25
4
100.0
TOTAL
7
36.8
2
10.6
1
5.2
2
10.6
7
36.8
19
100
*4 pacientes no se realizó diagnóstico inmunofenotípico. *7 pacientes no se realizó diagnóstico citogenético. En los niños estudiados, de los 4 pacientes con LLA Común, 1(25%) presentó cariotipo normal y 1 (25%) presentó 50% Hipoploidía – 50% Normal. Los pacientes con LLA –PreB, 2 (66,6%) tenía predominio normal en su cariotipo. Los pacientes con Leucemia Bifenotípica (3) presentaron 1 (33,3%) Normal, 1 (33,3%) Hiperploidía y 1 (33,3%) 50% normal y 50% Hipoploidía.
CUADRO 8 Diagnóstico Citogenético y Sobrevida de los pacientes con diagnóstico de Leucosis Aguda. Consulta de Hematología. Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2001 – Septiembre 2002.
Vivo Muerto Total Diagnóstico Citogenético
No. % No. % No. %
50% normal 50% hipoploidía
0
0
2
100
2
100
Predominio normal
3
42,8
4
57.1
7
100
Predominio Hipoploidía
0
0
2
100
2
100
Predominio Hiperploidía
1
100
0
0
1
100
No realizado
3
42.8
4
57.1
7
100
TOTAL
7
36.8
12
63.1
19
100
De los pacientes con cariotipo normal fallecieron 4 (57,1%); los pacientes que presentaron 50% o más de Hipoploidías fallecieron el 100% y el paciente que presentó alteración numérica cromosómica Hiperploidía se encuentra vivo actualmente. Lo cual corresponde con lo citado en la literatura mundial. En los 7 pacientes que no se pudo realizar diagnóstico citogenético solo 3 (42.8%) se encuentran con vida en la actualidad .Se registro una mortalidad de 63,1%.
CAPITULO V
Discusión
Los avances tecnológicos de los últimos años han demostrado la importancia
de realizar el inmunofenotipo y la citogenética a los pacientes con Leucemia, con el
fin de confirmar el diagnóstico e iniciar una terapéutica lo más efectiva y pronto
posible; y de conocer el pronóstico.
Identificar los inmunofenotipos y las alteraciones cromosómicas es un proceso
difícil, que depende de diversos factores entre ellos: el contaje de blancos, el
porcentaje de blastos, la calidad de la muestra, el estado del paciente, etc. Esto
explica el hecho de que a 4 pacientes (21%) no se les haya podido realizar el
inmunofenotipo, y esto debido a que al hacer el aspirado de médula ósea no se obtuvo
suficiente muestra, ésta estaba seca (Dry Tap). En el caso del estudio citogenético, no
se pudo realizar en 7 pacientes (36,8%), algunos de ellos habían iniciado la
quimioterapia o por ser la muestra de mala calidad, Este porcentaje es mayor al
compararlo con los obtenidos en otros estudios (27,7%) en Maracaibo, Edo. Zulia
(Borjas, 1998) y menor 40% si lo comparamos con el estudio realizado en los
pacientes adultos del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”.(Núñez,2002)
En lo que respecta al sexo, la literatura establece que la leucemia es más
frecuente en el sexo masculino, lo cual concuerda con los resultados obtenidos en esta
investigación ya que el sexo masculino predominó sobre el femenino (Nelson,1999)
En cuanto a la edad, el grupo etario predominante en el estudio realizado
correspondió a la edad de 1 a 3 años (42.1%) mientras que en los Estados Unidos
existe un aumento marcado en la incidencia de Leucemia Aguda, entre niños de 2 a 3
años de edad (> 80 por millón por año). (Madero,1997)
El tipo de leucemia diagnosticada que predominó en la investigación fue la
Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) con 84.2%, hallazgo similar al encontrado en
Suecia (Andreasson, 2000) quien en una muestra de 194 pacientes, encontró que el
94% presentaba LLA. El resto de los pacientes (15.8%) correspondían a Leucemia
Aguda Bifenotípica, siendo mayor al resultado obtenido en otros estudios ( Borjas,
1998) el cual fue de 3.8% para este tipo de leucemia. En la investigación no se
registró ningún caso de Leucemia Mieloide Aguda (LMA).
El inmunofenotipo más frecuente fue la LLA común (21.1%),siendo menor al
porcentaje encontrado, por otros autores (Ching,1995) quien obtuvo una frecuencia
para dicha Leucemia de 57% y( Landolfi, 1997) reportó en el Hospital Elías Toro de
Caracas una frecuencia de 67.8% El segundo lugar en el estudio lo ocupó la
Leucemia Bifenotípica (15,8%) siendo mayor este al porcentaje encontrado por
(Landolfi,1997) de (3,5%).
El diagnóstico citogenético en el presente estudio arrojó que de un total de 12
pacientes (ya que en 7 pacientes no pudo realizarse), que 8 de ellos (66.6%)
presentaban alteración cromosómica, en el resto 4 pacientes (33.3%) presentaron
cariotipo totalmente normal; este primer porcentaje es muy parecido al reportado por
(Andreasson,2000) quien encontró alteraciones cromosómicas en 68% de los
pacientes estudiados, y al registrado en Maracaibo (Borjas,1999) quien obtuvo un
porcentaje de anormalidad de 47,5%.
Los pacientes con Leucemia Aguda pueden tener anomalías numéricas y
estructurales en su cariotipo; en la población estudiada solo se apreciaron alteraciones
numéricas, no encontrando ningún caso con anomalías estructural a diferencia de
muchas investigaciones realizadas en las cuales las alteraciones cromosómicas
estructurales son de mayor frecuencia. Entre ellos las encontradas por otros autores
(Landolfi,1997) como son t (9;22) en 20,89% de las muestras, t(1;19) en 25,37%,
(Andreasson, 2000) en la cual la más común fue delección (9p) (17%), t (12;21)
(15%). Esto puede deberse al hecho de que estos autores utilizaron técnicas más
sofisticadas para la visualización de los cromosomas.
Entre las anomalías numéricas encontradas en la población de estudio tenemos
que para LLA (LLA-L1, LLA-L2), de 10 pacientes, 4 (40%) presentaron alguna
alteración cromosómica entre ellas: 3 Hipodiploidías (30%) y 1 Hiperdiploidías
(10%) hallazgo similar a otros reportados ( Borjas, 1999) en los cuales las
Hiperdiploidíoas representan 10,44% e inverso al registrado en un estudio efectuado
en niños con 7% de Hipoploidías y 42% de hiperdiploidías . (Ching,1995)
En cuanto a la Leucemia Bifenotípica, de 3 pacientes, 2 (66,6%) presentaron
anomalía cromosómica del tipo numérica entre ellos: 1 (33,3%) hipoploidía y 1
(33,3%) hiperdiploidía; cabe destacar que en la literatura revisada, solo reportan
alteraciones de tipo estructural para dicha leucosis como traslocaciones que incluyen
t(4;11), t(11;19) y t(9;11) (Matutes, 1995) entre otras.
Relacionando el inmunofenotipo de cada leucemia con el cariotipo,
encontramos en investigaciones realizadas a nivel mundial, que existe una
asociación común entre hiperdiploidías y LLA de la línea B siendo muy rara su
relación con las de línea T. (Matutes,1995) Otro estudio reporta asociación entre
hiperdiploidía y LLA – Común como frecuente en la población infantil. (Ching,
1995) Sin embargo en el estudio realizado se reportó un paciente con LLA – Común
el cual presentó en el cariotipo hipoploidía, contrastando con el estudio de
Matutes.(Ching,1995) El paciente que desarrollo LLA – T tuvo como alteración
genética hipoploidía. En el resto predominó cariotipo normal.
Muchas ploidías han sido descritas en los pacientes con Leucemia Aguda,
pero solo dos tiene relevancia clínica. Las hiperdiploidías con más de 50
cromosomas por célula, estas asociadas con un mejor pronóstico. Por otro lado, las
hipoploidías con menos de 45 cromosomas están asociadas con un excepcional pobre
pronóstico. (Ching,1995) De allí que como dato adicional a esta investigación se
haya encontrado que los 4 pacientes que presentaron Hipoploidías en sus cariotipos
fallecieron (100%) lo cual coincide con el mal pronóstico de dicha alteración y por el
contrario, el paciente que registró hiperploidía en su estudio citogenético, se
encuentra actualmente con vida y en remisión completa. En el caso de los pacientes
con Cariotipo Normal, la literatura reporta que poseen un 40 – 50% de sobrevida con
pronóstico regular (Ching,1995) coincidiendo con el presente estudio en el cual, de 7
pacientes con cariotipo normal, sólo 3 (42,8%) están vivos para este momento.
Existe gran diversidad de inmunofenotipos y alteraciones genéticas en los
pacientes con Leucemia, algunos de ellos parecen corresponderse con lo descrito en
la literatura, otras sin embargo, deben esclarecerse a través de nuevas técnicas que
permitan un diagnóstico más preciso y así lograr una terapéutica adecuada.
CAPITULO VI
Conclusiones y Recomendaciones
Actualmente la realización de Inmunofenotipo y Citogenética en los pacientes
con Leucemia, se considera una herramienta de gran importancia en el diagnóstico y
pronóstico de esta patología frecuente en la población infantil.
Luego de presentados los resultados y efectuar el análisis de los mismos se
puede concluir:
- Existen en los pacientes pediátricos con Leucemias que acuden a la Consulta
de Hematología del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, gran diversidad de
inmunofenotipos, siendo más frecuentes los derivados de la serie B (LLA-común,
preB, LLA-B).
- Se determinaron alteraciones cromosómicas en la mayoría de los pacientes, a
los cuales se les pudo realizar el estudio citogenético, todos fueron anomalías
numéricas, entre ellas la más frecuente las Hipodiploidías, y algunos casos de
Hiperdiploidías.
- No se encontraron alteraciones estructurales en los cariotipos realizados, ni
relación específica entre un determinado inmunofenotipo y su respectivo estudio
citogenético.
La citogenética de las Leucemias tiene gran relación con el pronóstico y por
ende en la sobrevida de los pacientes.
Por todo lo anterior se recomienda:
- Realizar de rutina inmunofenotipo y estudio citogenético a todos loa pacientes
pediátricos con impresión diagnóstica de Leucemia, que acuden a la consulta de
Hematología del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”.
- Continuar investigando, las alteraciones cromosómicas e inmunofenotipos de
los pacientes pediátricos con Leucemia, preferiblemente en poblaciones más grandes,
para así poder determinar las particularidades de la región.
- A las autoridades competentes, ayudar a estos pacientes con los recursos
económicos necesarios, para realizar dichos estudios y así lograr un protocolo
diagnóstico más completo, el cual permita iniciar la terapéutica lo más pronto posible
y de manera eficaz determinar un pronóstico más acertado.
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Epidemiología Barquisimeto. 25. Vidyashankar,C. 2000:. Leukemias the most common childhood malignancy in
India. Indian Pediatrics. 37 : 1234 – 1238 .
ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR
Datos de Identificación
Nombres y Apellidos: Gescry Milagros Carrizo Pedreáñez Cédula de Identidad: V – 10.472.838 Teléfono: 255.02.65 – 0416.459.93.92
Datos Académicos
Bachiller en Ciencias. Año 1989. Colegio Andrés Bello. Médico Cirujano. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). 1998 Cargo Actual: Residente Postgrado de Puericultura y Pediatría. 2000 - 2003