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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN RISONANZA MAGNETICA e PET

Pier Carlo Villani Servizio di Radiologia

Casa di Cura “La Madonnina”- BARIDir.San. Dott. Vittorio MancanielloBARI, 5 Aprile 2008

RIVOLUZIONE DIAGNOSTICA

• TAC • ECOGRAFIA• SCINTIGRAFIA• RISONANZA

MAGNETICA• PET/TC

APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA

• Risparmio di risorse economiche ed umane

• Risparmio di tempo-riduzione liste di attesa

• Riduzione degli errori diagnostici e terapeutici

MECCANISMO “PERVERSO”• Strada sbagliata: dalla

diagnosi “certa” (!?!?) all'accertamento diagnostico

• Comportamento corretto: dal “sintomo” al quesito diagnostico !

ESEMPIO

• DOLORE CRONICO ANCA • “ E'” un osteoma osteoide • TAC mirata negativa ed inutile !!!

–Iter corretto • 1) RX

–se RX negativo 2) RM –– Diagnosi : algodistrofia – AVN iniziale

ESEMPIO

• DOLORE CRONICO LOMBARE • “ E'” un'ernia discale • RM negativa per ernia e positiva per lesione

focale del peduncolo laterale sinistro-CAOS !!!–Iter corretto

• 1) Valutazione clinico-anamnestica (dolore notturno- miglioramento con salicilati)

• RX mirata, quindi TAC mirata –– Diagnosi : osteoma osteoide

Cosa vuol sapere …il medico curante

• Natura del dolore • Esclusione di patologia

neoplastica• Esclusione di patologia

disontogenetica associata• Indicazione al trattamento• Indicazione all'eventuale

– consulto specialistico

Per rispondere allo specialista ortopedico

• Con la TAC

• Calcificazioni associate• Integrità strutture ossee• Integrità della corticale• Alterazioni osteostrutturali

• Con la RM

• Dimensioni ed estensioni della patologia

• Rapporti anatomici• Caratteristiche di segnale• Edema spongioso,

fratture occulte• Integrità strutture

tendinee, legamentose, muscolari, fibrocartilaginee.

• Versamenti

DO THE BEST !!!!• Richiesta del clinico specialista

• allo specialista di imaging che conosce sia le diverse patologie che le metodiche più adeguate per diagnosticarle

ITER CORRETTO

- Che strategia scegliere ?

- Quali armi diagnostiche utilizzare ?

- In quale ordine e con quale priorità?

PROTOCOLLI DIAGNOSTICI

• What Cosa fare?• When Quando?• Why Perchè?• Who Chi deve fare?

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

•Linee Guida Nazionali di riferimento- 2004 -

Individuazione del problema clinico

Criteri “generali” di appropriatezzaTre gradi di appropriatezza (A, B e C)Commenti sull' utilizzo delle diverse

metodicheForte attenzione all'eventuale esposizione

a radiazioni ionizzanti

–American College of Radiology

• www.acr.org

CRITERI DI APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA

• American College of Radiology

• 1995-2005• Task-force sui criteri di appropriatezza• 160 “topics”• Costantemente aggiornati !!!• Consultabili gratuitamente su Internet

ENFONDAMENTALI per :

- RIMBORSI SANITARI (DRG)

- RIMBORSI ASSICURATIVI

- CONGRUITA' ECONOMICA AI FINI DELLA CARRIERA DEL PROFESSIONISTA (ACCOUNT MANAGEMENT)

Punteggi ACR

• Da 1 a 9

• Dal meno appropriato al più appropriato

Punteggi stabiliti da un Consensus di specialisti nominati dal Presidente della Task Force ACR sui criteri di appropriatezza fra i nomi piùautorevoli delle più prestigiose istituzioni universitarie degli Stati Uniti

TASK FORCE MUSCOLOSCHELETRICO

• University of Pennsylvania, Philadelphia• Mayo Clinic, Jacksonville• Hahneman University, Pittsburgh• University of Texas, Houston• New England Baptist Hospital, Boston• Cornell University, New York• American College of Orthopaedic Surgeons• American College of Emergency Physicians

“MUSCOLOSKELETAL TOPICS” A.C.R. (2005)

• Trauma acuto: mano, polso, ginocchio, spalla• Necrosi avascolare dell'anca• Fratture da stress o da insufficienza• Osteoporosi• Follow-up neoplasie muscolo-scheletriche• Metastasi• Dolore cronico: caviglia, polso, piede, anca, gomito• Dolore non traumatico del ginocchio• Tumori ossei• Tumori delle parti molli

DOLORE CRONICO SPALLA, GINOCCHIO, ANCA, CAVIGLIA,

POLSO, PIEDE

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA

Studio iniziale

RX 9Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA

Studio iniziale

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetto danno osteocondrale con RX negativo

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetto danno osteocondrale con RX negativo

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetto danno osteocondrale con RX negativo

RM 9Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta tendinopatia - RX negativo

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta tendinopatia - RX negativo

RM 9ECO 6Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA

Sospetta instabilità - RX negativo

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIA

Sospetta instabilità - RX negativo

RM 3Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta sindrome da impingement - RX negativo

DOLORE CRONICO DI CAVIGLIASospetta sindrome da impingement - RX negativo

RM 8Artro-RM 9Artro-TAC 4Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto corpo libero endoarticolare -

RX non diagnostico

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto corpo libero endoarticolare -

RX non diagnostico

RM 9TC 8Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione osteocondrale

RX non diagnostico

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione osteocondrale

RX non diagnosticoRM 9TC 2Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto intrappolamento del n. ulnare

RX non diagnostico

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetto intrappolamento del n. ulnare

RX non diagnosticoRM 9ECO (in mani esperte) 5TC 2

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione dei leg. collaterali

RX non diagnostico

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione dei leg. collaterali

RX non diagnostico

RM 9ECO (in mani esperte) 5Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione del tendine del bicipite

RX non diagnostico

DOLORE CRONICO DI GOMITOSospetta lesione del tendine del bicipite

RX non diagnostico

RM 9ECO (in mani esperte) 5Tutte le altre metodiche 1

DOLORE CRONICO D'ANCASospetta patologia ossea o delle parti molli contigue - RX negativo

DOLORE CRONICO D'ANCASospetta patologia ossea o delle parti molli contigue - RX negativo

RM senza contrasto 9RM con contrasto 6Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO D'ANCASospetta osteonecrosi - RX negativo

DOLORE CRONICO D'ANCASospetta osteonecrosi - RX negativo

RM senza contrasto 9RM con contrasto 2Tutte le altre metodiche 2

Perchè ....l'errore e' sempre dietro l'angolo !!!!

DOLORE CRONICO D'ANCASospetto osteoma osteoide

RX negativo

Dolore notturnoMiglioramento con salicilati

DOLORE CRONICO D'ANCASospetto osteoma osteoide

RX negativoTAC 9RM senza contrasto 2RM con contrasto 2Tutte le altre metodiche 2

DOLORE CRONICO DI POLSOSenza o con precedente trauma. Area del dolore non specificata.Studio iniziale:

DOLORE CRONICO DI POLSOSenza o con precedente trauma. Area del dolore non specifica.Studio iniziale:Rx 9Tutte le altre metodiche 1Se Rx normale o non diagnostico

DOLORE CRONICO DI POLSOSenza o con precedente trauma. Area del dolore non specifica.Studio iniziale:Rx 9Tutte le altre metodiche 1Se Rx normale o non diagnosticoRM 9Tutte le altre metodiche 1

DOLORE CRONICO DI POLSORX normale. Sospetto M.di Kiembock

DOLORE CRONICO DI POLSORX normale. Sospetto M.di Kiembock

RM senza contrasto 9TAC 5Tutte le altre metodiche 1

DOLORE CRONICO DI POLSORX normale.Sospetta frattura occulta

DOLORE CRONICO DI POLSORX normale.Sospetta frattura occulta

RM senza contrasto 9TAC 7Tutte le altre metodiche 1

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

ALBERO DELLE DECISIONI(DECISION TREE)

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

A sede femoro-rotulea

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

A sede femoro-rotulea

RX + assiale di rotula 9se Rx negativo

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

A sede femoro-rotulea

RX + assiale di rotula 9se Rx negativoRM 9Tutte le altre metodiche 1

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

A sede femoro-rotulea

RX + assiale di rotula 9se Rx dimostra patologia degenerativa o

condrocalcinosi

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

A sede femoro-rotulea

RX + assiale di rotula 9se Rx dimostra patologia degenerativa o

condrocalcinosiTutte le altre metodiche 1

RM solo se pre-chirurgica

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

Non a sede femoro-rotulea

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

Non a sede femoro-rotulea

RX 9se Rx negativo

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

Non a sede femoro-rotulea

RX 9se Rx negativoRM 9Tutte le altre metodiche 1

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

Non a sede femoro-rotulea

RX 9se Rx dimostra danni osteocondrali(osteocondrite dissecante;corpi liberi)

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO

Non a sede femoro-rotulea

RX 9se Rx dimostra danni osteocondrali(osteocondrite dissecante;corpi liberi)Tutte le altre metodiche 1

No consensus su RM !

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO

RX 9se Rx dimostra patologia degenerativa(sclerosi da

uni-a tricompartimentale; osteofitosi; riduzione dell'interlinea; cisti subcondrali)

DOLORE DI GINOCCHIO NON TRAUMATICO, NON LOCALIZZATO

RX 9se Rx dimostra patologia degenerativa(sclerosi da

uni-a tricompartimentale; osteofitosi; riduzione dell'interlinea; cisti subcondrali)

Tutte le altre metodiche 1 RM solo se pre-chirurgica!

TUMORI OSSEI

Che fareste ?

TUMORE OSSEO SOSPETTATOprimo studio

TUMORE OSSEO SOSPETTATOprimo studio

Rx 9Tutte le altre metodiche 1

TUMORE OSSEO SOSPETTATOSintomi persistenti ma RX negativo

TUMORE OSSEO SOSPETTATOSintomi persistenti ma RX negativo

RM 9Medicina Nucleare 4TC senza contrasto 3ECO 1

• Trappole…

TUMORE OSSEO SOSPETTATORX SICURAMENTE BENIGNO (ad eccezione dell'osteoma osteoide)

TUMORE OSSEO SOSPETTATORX SICURAMENTE BENIGNO (ad eccezione dell'osteoma osteoide)

RM 1Medicina Nucleare 1TC senza contrasto 1ECO 1

TUMORE OSSEO SOSPETTATOosteoma osteoide clinicamente sospetto

TUMORE OSSEO SOSPETTATOosteoma osteoide clinicamente sospetto

TAC mirata senza contrasto 9RX 9RM mirata (ev. con mdc) 6Medicina Nucleare 6ECO 1

TUMORE OSSEO SOSPETTATOsospetto di malignità all'RX

TUMORE OSSEO SOSPETTATOsospetto di malignità all'RX

RM ev. con mdc 9TC senza e con contrasto 5PET 3Medicina Nucleare 3ECO 1

–TUMORI DELLE PARTI MOLLI

TUMORI DELLE PARTI MOLLIPrimo studio

TUMORI DELLE PARTI MOLLIPrimo studio

RX 9

Tutte le altre metodiche 1

TUMORI DELLE PARTI MOLLIse RX negativo

TUMORI DELLE PARTI MOLLIse RX negativo

RM senza ed event. con mdc 9ECO 7TAC con m.d.c. 4

TUMORI DELLE PARTI MOLLIse all' RX massa calcificata

TUMORI DELLE PARTI MOLLIse all' RX massa calcificata

TAC senza mdc (se sospettatata miosite ossificante all'Rx) 9

RM senza ed event. con mdc (se non dimostrata miosite ossificante) 9

TAC con mdc (se non dimostrata miosite ossificante) 4

ECO 1

Miositeossificante

TUMORI DELLE PARTI MOLLIse superficiale o paraarticolare

con Rx negativo

TUMORI DELLE PARTI MOLLIse superficiale o paraarticolare

con Rx negativo

RM senza ed event. con mdc 9ECO 7TAC con mdc

4

CONCLUSIONI

Nello studio dell'apparato muscoloscheletrico il primo passo deve essere sempre la

VALUTAZIONE CLINICO-ANAMNESTICA

CONCLUSIONI

Nello studio dell'apparato muscoloscheletrico l'esame iniziale deve essere sempre

RX

CONCLUSIONIL'esame di RM non deve considerarsi esame

di screening generaleLa RM va richiesta solo se il risultato

dell'esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali

La richiesta deve sempre specificare il dubbio clinico ed il quesito diagnostico, meglio se corredata dalle notizie clinico-anamnestiche che devono giustificare ed ottimizzare la prestazione

Criteri di appropriatezza RM• Appropriata• Forme iniziali di

artropatia• Lesioni muscolo-

tendinee traumatiche• Fratture occulte• Osteomieliti• Tumori ossei• Neoplasie parti molli• Mieloma• Richiesta specialistica

motivata

• Non appropriata• Follow-up di artropatie• Malattie ossee

metaboliche• Osteoporosi• Osteoma osteoide• Ricerca calcificazioni

paraarticolari• Fratture e distacchi

parcellari• Osteocondrite dissecante

CONCLUSIONI

L'USO DEL MEZZO DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA MUSCOLOSCHELETRICA

- va valutato dal Radiologo - non sempre è indispensabile- nuove sequenze ad elevato contrasto

intrinseco (STIR; SPIR; FAT-SAT)