diabetes gestacional

DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL

Samuel Gélvez Téllez Ginecología y Obstetricia

U de A

2-3% de los embarazos. 90% Diabetes

Gestacional USA: 135000 a 200000. 9 – 12% DM2.

JAMA 1999. 282: 1519-22

Diabetes Gestacional

Prevalencia en Medellín 1999-2000 2.03% (n=1726)

Rev Colomb Obstet Ginecol Vol 53 No.1 2002

DIABETES GESTACIONAL

Independientemente:

2. De la persistencia de diabetes posparto.

No excluye la intolerancia a la glucosa no reconocida antes del embarazo.

Intolerancia a los carbohidratos de diferentes grados de severidad con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.

Diabetes Care 1998; 21(supple2)B161-7

1. Del uso de insulina

FACTORES DE RIESGO

Obesidad

Etnicidad: Negras. Asiáticas, Hispanas,

Historia familiar

diabetes gestacional en embarazo previo.

RN anterior con peso mayor de 4000 g.

Mortinato.

Edad mayor de 25 años.

RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO MACROSOMIA : 14-30% vs 6.3%

Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

Trauma

S.D.R.

<38.5 semanas.

Retraso en la maduración bioquímica (surfactante), como resultado del antagonismo de la insulina sobre los glucocorticoides.

Insulina inhibe la estimulación del cortisol sobre la síntesis de lecitina.

Fetal Lung development in the diabetic pregnancy. Pediatr Res; 1985; 19.253-67

RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS

•MORTINATOS

•METABOLICOS: (HIPOGLUCEMIA E HIPOCALCEMIA,).

•HEMATOLOGICOS: BILIRRUBINEMIA Y POLICITEMIA.

8 - 10

Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

En la madre

Aumenta el índice de cesáreas, 34 vs 12%

Inducción del T de P 38.6% vs 10,8% Traumatismos del canal del parto. Atonia uterina

Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

PRIMER TRIMESTRE

SENSIBILIDAD A LA INSULINA

SEGUNDO TRIMESTRE

RESISTENCIA A LA INSULINA

SENSIBILIDAD A SU ACCIÓN

•Lactógeno placentario.

•Pectina.

•Progesterona

•Cortisol.

•adinopectina

DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

INTERVENCIONES POSPARTO

INTERVENCIONES POSPARTO

MACROSOMIA. MUERTE FETAL

DIABETES M. TIPO 2DIABETES M. TIPO 2

Tamizaje

Obstet Gynecol 2003;102, 857-68

50-80%

Tamizaje

Entre las 24-28 semanas de gestación. 50 gramos de glucosa. Corte de 140 mg/dl detecta 80-90% de DG PTOG en 15%. Corte de 130 mg/dl sensibilidad +- 100% PTOG en 25%

American College of Obstetrician and Gynecologist. 2001

Diabetes Gestacional

>97

Punto de corte > 200 mg/dl

American College of Obstetrician and Gynecologist. 2001

En ayunas: > 95 confirma el DX

Tamización temprana

Alto riesgo para Diabetes Gestacional:

1. Diabetes gestacional en embarazo previo.

2. Historia familiar de DM2.3. Obesidad.

Si la tamización es negativa repetir a las 24-28 s.

Diabetes Care 1998; 21(supple2)B161-7

ESTUDIO RETROSPECTIVO

•14565. Universidad de California.

•RESULTADO PRIMARIO: DX DE DG (PTOG 100g)

•TEST CON 50 g. DESDE 130 A 150 mg.

•Blancas: 5352 (38.1%)

•Afroamericanos 2116 (15%)

•Hispanos 1789 (12.7%)

•Asiáticos 4801 (34.2%)

American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4

American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4

LOS UMBRALES SERIAN:

•AFROAMERICANOS 133 mg/dl

•BLANCOS 140 mg/dl.

•LATINOS 143 mg/dl.

•ASIATICOS: 147

American Journal Obstetrics and Ginecology 2005, 193, 1040-4

TASA DE FALSOS POSITIVOS DEL 10 % CON EL TEST DE 50 g DE GLUCOSA:

Prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos

3 al 5%

Que pasa con un valor alterado?

Resistencia a la insulina DG.

Macrosómicos.

Tratar como si tuvieran DG.

Repetir a las 4 semanas.

American Journal Obstetrics and Ginecology 2006, 193, 1040-4

American Journal Obstetrics and Ginecology 2006,1994: 16-19

TratamientTratamiento o

Dextrometer en: Ayunas Una o dos horas posprandial.

4 determinaciones en el día

Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843

Dieta

Terapia farmacológica

Ejercicio

Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91

OBJETIVO

HIPOGLUCEMIA Y CETOSIS

RESULTADO PERINATAL

Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91

OBJETIVOS

GLUCOSA EN AYUNAS < 95.

GLUCOSA 1 h POSPRANDIAL <140.

GLUCOSA 2 h POSPRANDIAL < 120

GLICEMIA 3 am > 60

HbA1C < 6%

Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91

Grande para EG.

MACROSOMICOS

GLUCOSA MEDIA 90 A 100 mg/dl.

POSPRANDIAL: 110 A 120 mg/dl

Diabetes Educator. 2000;26:667-72

DIETA

DIETA

3 Comidas Y 3 meriendas

40-50% DE CARBOHIDRATOS COMPLEJOS

20% PROTEINAS

30-40% GRASAS NO SATURADAS

Diabetes Care 2000:B161-7

•IMC 20-25: 30 kcal/ K..

•IMC 25-34: 25 Kcal/K.

•IMC > 34: 20 Kcal/K o menos

Diabetes Care 2000:B161-7

Prohibido dietas con restricción calórica

Relación cetonas séricas maternas elevadas y retraso del desarrollo psicomotor y disminución del IQ

Rizzo T, Metzger BE, Burns K. Correlations between antepartum maternal metabolism and child intelligence. N. Engl. J. Med. 325, 911-916 (1991).

Rizzo TA, Dooley SL, Metzger BE, Cho NH, Ogata ES, Silverman BL. Prenatal and perinatal influences on long-term psychomotor development in offspring of diabetic mothers. Am. J. Obstet. Gynecol. 173(6), 1753-1758 (1995).

•10-20% En el desayuno.

•20-30% En el almuerzo.

•30-40% en la cena.

•10% con cada merienda

Principalmente al acostarse para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna.

DISTRIBUCIÓN DE

CALORIAS:

DIABETES GESTACIONAL

Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843

EJERCICIO

•3 a 4 veces por semana.

•20-30 minutos por sesión.

•Disminuye la resistencia a la insulina

•Disminuye las necesidades de insulina

•Consumo de glucosa 2-3 mg/K/minuto

Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 809–843

TERAPIA

FARMACOLOGICA

FALLA LA DIETA.

GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl

GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl

2 h > 120 mg/ dl30 – 40% DMG30 – 40% DMG

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

REQUERIMIENTOS DE INSULINA

•INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno.

•INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:

LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

•PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k

•SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.

•TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/k

DOSIS

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

2/3 am 1/3 pm2/3 am 1/3 pm

NPH 2/3

REGULAR 1/3

REGULAR ½, cena

NPH ½, al acostarse

3 a 10 DIAS 10 a 20%

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

DesayunoAlmuerzo

Insulinoterapia intensificada

Insulinoterapia intensificada

Faltan datos sobre los análogos de insulina en el embarazo.

Solo 282 embarazadas tratadas con insulina LISPRO (principalmente DM1).

Solo 15 tratadas con insulina aspartato se reportan el la literatura.

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

BOMBA DE INSULINA

INFUSIÓN DE INSULINA SUBCUTANEA CONTINUA

INSULINA DE CORTA ACCION: REGULAR O LISPRO:

50-60% de la dosis total diaria es administrada a una tasa basal continua.

Bolos antes de las comidas 40-50%

BOMBA DE INSULINA

Ventajas: Estilo de vida mas

flexible. Disminuye la

hipoglucemia severa. Mejora la

hiperglicemia de la mañana

Desventajas: Costos

Daño de la bateria.

Infección.

A tener en cuenta

Estimula la neogluconeogenosis hepática

Ajustar las dosis de insulina después de iniciado la maduración pulmonar con esteroides.

Efecto hiperglicemiante, por al menos 5 días

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . Vmen 81. Pag 835. 2002

Hipoglicemiantes orales

HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALES

Gliburide (Glibenclamida):•Aumenta la secreción de insulina.

•Mejora la sensibilidad tisular periférica a la insulina

•Disminuye la producción hepática de glucosa.

•No cruza la placenta.

•No produce hipoglucemia neonatal ni anomalias fetales

BB

Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91

Inicio de acción a las 4 horas

Duración de acción de 10 horas

Dosis:

Inicial: 2.5 mg cada 12 horas

Máximo: 10 mg cada 12 horas

Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91

Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.

No hubo diferencias en complicaciones metabólica, congénitas o muerte perinatal.

Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%

16-19% no alcanzan el control glicémico Cambio a insulina

Ann Pharmacother.  2007;41(7):1174-1180.

Gabbe and Graves.

“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta”

Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

Hasta la fecha 1261 pacientes con diabetes gestacional tratadas con gliburide han sido reportada en la literatura.

En 14 estudios con gliburide. En ninguno de los estudios se hizo

cegamiento.

Expert Rev of Obstet Gynecol.  2008;3(1):73-91

ADA y la ACOG no han aprobado el uso de gliburide en el embarazo

13% de los obstetras en USA lo usan como tratamiento de primera línea en las pacientes con DMG

Gabbe SG, Gregory RP, Power ML, Williams SB, Schulkin J. Management of diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:1229-34.

Que falta ??

PARTO

Antes de las 39 semanas:

Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar???

Buen control FPP

NST o PB 2 veces por semana.

Cesárea: > 4500 g

Obstet Gynecol.2003, 102:857-68

Manejo intraparto

DMG controlada con dieta

No requieren insulina Determinación de la glucosa al

ingreso

Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1095-1099 (2006).

DMG controlada con insulina

Determinación de la glicemia cada hora

Glicemia entre 80-100 mg/dl Glicemia > 120 mg/dl: 2-4 U de

Insulina IV Glicemia < 100 mg/dl: infusión

de DAD 48% no requieren insulina

Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1095-1099 (2006).

DG controladas con insulina, en trabajo de parto o que ingresan para inducción

Infusión de glucosa entre 5 y 10 gramos hora en DAD al 5 o 10%.

500 cc de ss + 50 unidades de insulina regular. A 7 cc/hora (0.7 unidades hora)

Medir la glucemia cada hora y ajustar según protocolo

Obstet Gynecol.2003, 102:857-68

Glicemia mg/dl

Infusión de insulina

cc / hora

Otras medidas

<80 Retirar goteo por 30 minutos, luego reiniciar la infusión con 5 cc/ h menor al valor previo

50 cc de DAD IV

81-120 Igual goteo objetivo

121-150 Aumentar 5 cc/h

151-200 Aumentar 10 cc/ h

201-250 Aumentar 15 cc/ h

>250 Aumentar 20 cc / h Control hidroelectroltico

15% posparto: intolerancia a la glucosa o DM2

PTOG con 75 gramos a las sexta semana posparto

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

Conclusiones

Aunque no es universalmente aceptado, la introducción de análogos de insulina (Lispro B), hipoglucemiantes orales (Gliburide) y el uso de la terapia intensificada ha mejorado el tratamiento de la diabetes en el embarazo.

Gliburide es costo efectivo, mejor aceptado por el paciente, no cruza la barrera placentaria y con resultados perinatales comparables a los de la insulina.

Conclusiones

Gliburide constituye una excelente alternativa en los pacientes que requieren terapia farmacológica cuando han fallado otras medidas.

Recordar que las pacientes con un valor alterado en la prueba de tamización, tienen riesgo aumentado de complicaciones feto-neonatales

Motivación del paciente y del equipo de salud.