endocirugia en abdomen agudo

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CURSO DE ACTUALIZACIÓN CURSO DE ACTUALIZACIÓN MÉDICO MÉDICO –– QUIRÚRGICO EN QUIRÚRGICO EN

PEDIATRÍAPEDIATRÍA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO

26 de Septiembre 2009

ENDOCIRUGíAENDOCIRUGíA EN ABDOMEN EN ABDOMEN AGUDOAGUDO

Mario Tabuchi Matsumoto

CIRUJANO PEDIATRA

INSN

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ABDOMEN AGUDO

CIRUGíA

ABIERTA

CIRUGíALAPAROSCóPICACOMPLEMENTARIAS

VENTAJAS

•Mínima invasión

•Máxima visualización

•Menor dolor

•Rápida recuperación

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Indicaciones

•Ginecológicas

Quistes ováricos

Ambigüedad genital

Agenesia vaginal

•Urológicas

Testículos intraabdominales

Varicocele

Nefrectomía

Ambigüedad genital

•Tórax

PCA

Biopsia pulmonar o ganglionar

Lobectomía

Duplicaciones esofágicas

Tumores

Empíemas

pectum excavatum

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•Cirugía general

Piloro

Megacolon aganglionar

RGE

Atresia de esófago

Descenso abdómino perineal

Atresia duodenal

Quiste de colédoco

Atresia de vías biliares

Tumores

• Abdomen agudo:

Apendicitis Aguda

Peritonitis

Colecistitis Aguda

Litiasis vesicular

Diverticulitis de Meckel

Hemorragia Digestiva

Intususcepción

Quiste de ovario complicado

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� Trauma Abdominal:

- Laparoscopìa Diagnóstica

- Hígado

– Bazo: Esplenectomía segmentaria

LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN EMERGENCIAEMERGENCIA

TODO LO QUE LA EXPERIENCIA DEL CIRUJANO,

INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO

E INSUMOS LO PERMITA

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Principios BásicosPrincipios Básicos

� Neumoperitoneo: Disminuye gasto

cardíaco y produce estimulación

cardiovascular simpática. Al iniciarse el

neumoperitoneo aumenta la PA sistólica

y diastólica y FC, que se revierten en

forma espontánea en los primeros 15

minutos

NeumoperitoneoNeumoperitoneo

� Contraindicado en presencia de malformaciones vasculares cerebrales arteriales ya diagnosticadas

� La mayor parte de las complicaciones se corrigen o disminuyen sustancialmente al retirar el neumoperitoneo

� De vital importancia el monitoreo y la comunicación estrecha entre el cirujano y el anestesiólogo

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NeumoperitoneoNeumoperitoneo

� N0 olvidar que el neumoperitoneo por la presión que ejerce puede estar deteniendo una hemorragia que se hará activa al liberar el CO2.

� Punción de colon: distensión asimétrica.

� Lesión vesical: Sonda Foley 10 días

NeumoperitoneoNeumoperitoneo

� En Obstrucción intestinal y antecedente de cirugías previas: Introducción abierta del trócar.

� En trauma tóraco abdominal: el neumoperitoneodisminuye retorno venoso a nivel de cava con caída del gasto cardíaco.

� Lesión cerebral: Vasodilatación a nivel cerebral como efecto farmacológico del CO2

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ApendicitisApendicitis

APENDICECTOMíAAPENDICECTOMíA LAPAROSCóPICALAPAROSCóPICAINDICACIONESINDICACIONES

� Todos los tipos de Apendicitis

� Toda edad

� Particularmente útil:

. Dolor abdominal EAD

. Obesos

. Tto. ATB,Cortic.,QT.

. Prob. neurológicos

. Mujeres edad fértil

. Masa apendicular

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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICATECNICA INTRAPERITONEAL

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA POR 3 ACCESOS

� Trócares : 3

� Meso : Cauterio

� Base : Ligadura

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11

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APENDICECTOMíA LAPAROSCóPICATECNICA EXTRAPERITONEAL

APENDICECTOMIA VIDEOASISTIDA

� Trócares : 1/2

� Meso : Ligadura

� Base : Ligadura

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APENDICECTOMíAAPENDICECTOMíA LAPAROSCóPICALAPAROSCóPICATECNICA MIXTATECNICA MIXTA

� Trócares: 3

� Meso : Monopolar

Bipolar

� Base : Ligadura

T1/T3

LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN OBSTRUCCIóNOBSTRUCCIóNINTESTINALINTESTINAL

� No consenso.

� Resolución : 1/3 solo laparoscopía

1/3 laparotomía

1/3 útil laparotomía

� Indicaciones : Obstrucción proximal

Distensión parcial

Adherencias

� Contraindicaciones: Obstrucción completa

Obstrucción distal

Distensión masiva

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Laparoscopía en PeritonitisLaparoscopía en Peritonitis

� Diagnóstico preciso.� La mayor ventaja es la irrigación y el lavado peritoneal bajo visión directa.

� En caso de conversión permite incisión abdominal de menor tamaño y lugar adecuado.

� Los puertos de los trócares sirven para drenajes.

Laparoscopía en PeritonitisLaparoscopía en Peritonitis

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Plastrón ApendicularPlastrón Apendicular

� Usar tijeras con electrocoagulación

ExploraciónExploración

� Sistemática.

� Cuidadosa.

� Maniobras suaves.

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Exploración: Hallazgo de Exploración: Hallazgo de Divertículo de Divertículo de MeckelMeckel

ExploraciónExploración

� En obstrucción intestinal: Iniciar en el ciego, luego ileon terminal y avanzar hasta encontrar donde inicia la zona dilatada.

� De intestino distal al proximal.

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Obstrucción en Divertículo de Obstrucción en Divertículo de MeckelMeckel

ExploraciónExploración

� En hemorragia intestinal: De intestino distal a proximal se va paneando sin levantar las asas para no desplazar la sangre proximalmente al punto de origen del sangrado

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IntususcepciónIntususcepción

Invaginación IntestinalInvaginación Intestinal

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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN SINDROME EN SINDROME ADHERENCIALADHERENCIAL

� Presentación:Obstrucción intestinal

Dolor abdominal recurrente

� Tratamiento:Adhesiolisis

Laparoscopía/Laparotomía

LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN SINDROME ADHERENCIALSINDROME ADHERENCIAL

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PATOLOGíAPATOLOGíA INGUINALINGUINALHERNIA INGUINAL

TESTICULO

HERNIA ESTRANGULADA

LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA

� Ha reemplazado el lavado peritoneal.

Hospital King´s County Medical Center en Brooklyn:

� Se hace laparoscopía a todos los pacientes que llegan con un Glasgow menor de 8 y se encuentra intubado y hemodinámicamente estable.

� Se hace una pequeña incisión se coloca una aguja de Veress y una óptica de 2mm.

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LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA

Características del laparoscopista:

� 1.Bien entrenado y rápido, pues otros órganos deben ser evaluados

� 2.Equipo de laparoscopía siempre listo tanto personas como aparatos.

� 3.Un papel asignado para cada persona

LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA

� VALORACIÓN LAPAROSCóPICA:

1. Visualización de sangre o bilis

2. Valoración de hemidiafragmas, hígado,duodeno,intestino,bazo y pelvis.

3. También se valora: retroperitoneo.

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LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA

VENTAJAS:

� a. El lavado peritoneal debería ser suprimido en los niños por el riesgo en niños pequeños de daño vascular.

� b. Los estudios de RX no están disponibles en la unidad de Trauma y los pacientes tienen que ser trasladados

� c. Escanografía no siempre está disponible� d. La mayoría de las lesiones encontradas pueden ser

manejadas por vía laparoscópica� e. SE puede hacer también en una UCI.

LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN TRAUMATISMO EN TRAUMATISMO ABDOMINALABDOMINAL

� Condición básica:

Estabilidad hemodinámica

� Requisitos :

Algoritmo de trauma

Equipo experimentado

Equipamiento adecuado

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TRAUMA ABDOMINAL CERRADO TRAUMA ABDOMINAL CERRADO ALGORITMO DE ALGORITMO DE DECISIóNDECISIóN

Estabilidad Hemodinámica

Estable

Equívoca

Inestable

Exploración

Abdominal Abdomen

anormal

Abdomen

“benigno”

Normal Alterado

Búsqueda de

otras lesiones

Positivo

Normal

LaparotomLaparotomííaa LPD, USLPD, US

ObservaciObservacióónn

deldel pacientepaciente

(+)

(-)

Lap TX?

LPD, US, TACLPD, US, TAC

LaparoscopLaparoscopííaa

Estado neurológico

Negativo

Laparoscopía en Trauma AbdominalLaparoscopía en Trauma Abdominal

� Lo más importante es el buen juicio y sentido común del cirujano para no perder tiempo valioso y vital en intentos infructuosos por realizar procedimientos terapéuticos en pacientes con sangrado activo o lesiones múltiples.

� En la mayoría de las veces la laparoscopía sòlo es diagnóstica.

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Trauma AbdominalTrauma Abdominal

� Contraindicación Absoluta: Inestabilidad hemodinámica con Shock Hipovolémico.

ExploraciónExploración

� Lo primero es aspirar la sangre y lavar si es posible.

� Ubicar punto de sangrado.

� Hemostasia.

� Identificar lesiones.

� Decidir reparación o conversión.

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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN TRAUMATISMOS EN TRAUMATISMOS PENETRANTESPENETRANTES

� Condición previa :Exploración local de la herida Insuflación/Neumoescape

Indicación mayor:Traumatismos tóraco-abdominales

(previo tubo torácico)� Indicación menor:

Heridas laterales y posteriores

Trauma Abdominal PenetranteTrauma Abdominal Penetrante

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Trauma Abdominal PenetranteTrauma Abdominal Penetrante

Lesiones por PerdigonesLesiones por Perdigones

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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS PENETRANTESPENETRANTES

Trauma Trauma TóracoTóraco--Abdominal por Abdominal por Arma BlancaArma Blanca

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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN TRAUMATISMOS NO EN TRAUMATISMOS NO PENETRANTESPENETRANTES

� Condición previa : Observación clínica

Ultrasonido

� Indicación : Paciente estable

Ultrasonido (+)

� Contraindicación : Paciente estable

Ultrasonido (-)

CRITERIOS DE CONVERSIÓN DE BERCICRITERIOS DE CONVERSIÓN DE BERCI

� Grado I : Sangre en PCs ó Interasas

=> LAPAROSCOPIA

� Grado II : Sangre en los 2 sitios

=> Posible Laparoscopía

� Grado III : Hemoflotante

=> LAPAROTOMIA

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Perforación GástricaPerforación Gástrica

Perforación IntestinalPerforación Intestinal

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Perforación VesicalPerforación Vesical

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