endocirugia en abdomen agudo
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CURSO DE ACTUALIZACIÓN CURSO DE ACTUALIZACIÓN MÉDICO MÉDICO –– QUIRÚRGICO EN QUIRÚRGICO EN
PEDIATRÍAPEDIATRÍA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
26 de Septiembre 2009
ENDOCIRUGíAENDOCIRUGíA EN ABDOMEN EN ABDOMEN AGUDOAGUDO
Mario Tabuchi Matsumoto
CIRUJANO PEDIATRA
INSN
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ABDOMEN AGUDO
CIRUGíA
ABIERTA
CIRUGíALAPAROSCóPICACOMPLEMENTARIAS
VENTAJAS
•Mínima invasión
•Máxima visualización
•Menor dolor
•Rápida recuperación
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Indicaciones
•Ginecológicas
Quistes ováricos
Ambigüedad genital
Agenesia vaginal
•Urológicas
Testículos intraabdominales
Varicocele
Nefrectomía
Ambigüedad genital
•Tórax
PCA
Biopsia pulmonar o ganglionar
Lobectomía
Duplicaciones esofágicas
Tumores
Empíemas
pectum excavatum
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•Cirugía general
Piloro
Megacolon aganglionar
RGE
Atresia de esófago
Descenso abdómino perineal
Atresia duodenal
Quiste de colédoco
Atresia de vías biliares
Tumores
• Abdomen agudo:
Apendicitis Aguda
Peritonitis
Colecistitis Aguda
Litiasis vesicular
Diverticulitis de Meckel
Hemorragia Digestiva
Intususcepción
Quiste de ovario complicado
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� Trauma Abdominal:
- Laparoscopìa Diagnóstica
- Hígado
– Bazo: Esplenectomía segmentaria
LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN EMERGENCIAEMERGENCIA
TODO LO QUE LA EXPERIENCIA DEL CIRUJANO,
INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO
E INSUMOS LO PERMITA
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Principios BásicosPrincipios Básicos
� Neumoperitoneo: Disminuye gasto
cardíaco y produce estimulación
cardiovascular simpática. Al iniciarse el
neumoperitoneo aumenta la PA sistólica
y diastólica y FC, que se revierten en
forma espontánea en los primeros 15
minutos
NeumoperitoneoNeumoperitoneo
� Contraindicado en presencia de malformaciones vasculares cerebrales arteriales ya diagnosticadas
� La mayor parte de las complicaciones se corrigen o disminuyen sustancialmente al retirar el neumoperitoneo
� De vital importancia el monitoreo y la comunicación estrecha entre el cirujano y el anestesiólogo
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NeumoperitoneoNeumoperitoneo
� N0 olvidar que el neumoperitoneo por la presión que ejerce puede estar deteniendo una hemorragia que se hará activa al liberar el CO2.
� Punción de colon: distensión asimétrica.
� Lesión vesical: Sonda Foley 10 días
NeumoperitoneoNeumoperitoneo
� En Obstrucción intestinal y antecedente de cirugías previas: Introducción abierta del trócar.
� En trauma tóraco abdominal: el neumoperitoneodisminuye retorno venoso a nivel de cava con caída del gasto cardíaco.
� Lesión cerebral: Vasodilatación a nivel cerebral como efecto farmacológico del CO2
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ApendicitisApendicitis
APENDICECTOMíAAPENDICECTOMíA LAPAROSCóPICALAPAROSCóPICAINDICACIONESINDICACIONES
� Todos los tipos de Apendicitis
� Toda edad
� Particularmente útil:
. Dolor abdominal EAD
. Obesos
. Tto. ATB,Cortic.,QT.
. Prob. neurológicos
. Mujeres edad fértil
. Masa apendicular
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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICATECNICA INTRAPERITONEAL
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA POR 3 ACCESOS
� Trócares : 3
� Meso : Cauterio
� Base : Ligadura
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APENDICECTOMíA LAPAROSCóPICATECNICA EXTRAPERITONEAL
APENDICECTOMIA VIDEOASISTIDA
� Trócares : 1/2
� Meso : Ligadura
� Base : Ligadura
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APENDICECTOMíAAPENDICECTOMíA LAPAROSCóPICALAPAROSCóPICATECNICA MIXTATECNICA MIXTA
� Trócares: 3
� Meso : Monopolar
Bipolar
� Base : Ligadura
T1/T3
LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN OBSTRUCCIóNOBSTRUCCIóNINTESTINALINTESTINAL
� No consenso.
� Resolución : 1/3 solo laparoscopía
1/3 laparotomía
1/3 útil laparotomía
� Indicaciones : Obstrucción proximal
Distensión parcial
Adherencias
� Contraindicaciones: Obstrucción completa
Obstrucción distal
Distensión masiva
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Laparoscopía en PeritonitisLaparoscopía en Peritonitis
� Diagnóstico preciso.� La mayor ventaja es la irrigación y el lavado peritoneal bajo visión directa.
� En caso de conversión permite incisión abdominal de menor tamaño y lugar adecuado.
� Los puertos de los trócares sirven para drenajes.
Laparoscopía en PeritonitisLaparoscopía en Peritonitis
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Plastrón ApendicularPlastrón Apendicular
� Usar tijeras con electrocoagulación
ExploraciónExploración
� Sistemática.
� Cuidadosa.
� Maniobras suaves.
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Exploración: Hallazgo de Exploración: Hallazgo de Divertículo de Divertículo de MeckelMeckel
ExploraciónExploración
� En obstrucción intestinal: Iniciar en el ciego, luego ileon terminal y avanzar hasta encontrar donde inicia la zona dilatada.
� De intestino distal al proximal.
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Obstrucción en Divertículo de Obstrucción en Divertículo de MeckelMeckel
ExploraciónExploración
� En hemorragia intestinal: De intestino distal a proximal se va paneando sin levantar las asas para no desplazar la sangre proximalmente al punto de origen del sangrado
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IntususcepciónIntususcepción
Invaginación IntestinalInvaginación Intestinal
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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN SINDROME EN SINDROME ADHERENCIALADHERENCIAL
� Presentación:Obstrucción intestinal
Dolor abdominal recurrente
� Tratamiento:Adhesiolisis
Laparoscopía/Laparotomía
LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN SINDROME ADHERENCIALSINDROME ADHERENCIAL
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PATOLOGíAPATOLOGíA INGUINALINGUINALHERNIA INGUINAL
TESTICULO
HERNIA ESTRANGULADA
LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA
� Ha reemplazado el lavado peritoneal.
Hospital King´s County Medical Center en Brooklyn:
� Se hace laparoscopía a todos los pacientes que llegan con un Glasgow menor de 8 y se encuentra intubado y hemodinámicamente estable.
� Se hace una pequeña incisión se coloca una aguja de Veress y una óptica de 2mm.
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LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA
Características del laparoscopista:
� 1.Bien entrenado y rápido, pues otros órganos deben ser evaluados
� 2.Equipo de laparoscopía siempre listo tanto personas como aparatos.
� 3.Un papel asignado para cada persona
LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA
� VALORACIÓN LAPAROSCóPICA:
1. Visualización de sangre o bilis
2. Valoración de hemidiafragmas, hígado,duodeno,intestino,bazo y pelvis.
3. También se valora: retroperitoneo.
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LAPAROSCOPLAPAROSCOPííAA EN TRAUMAEN TRAUMA
VENTAJAS:
� a. El lavado peritoneal debería ser suprimido en los niños por el riesgo en niños pequeños de daño vascular.
� b. Los estudios de RX no están disponibles en la unidad de Trauma y los pacientes tienen que ser trasladados
� c. Escanografía no siempre está disponible� d. La mayoría de las lesiones encontradas pueden ser
manejadas por vía laparoscópica� e. SE puede hacer también en una UCI.
LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN TRAUMATISMO EN TRAUMATISMO ABDOMINALABDOMINAL
� Condición básica:
Estabilidad hemodinámica
� Requisitos :
Algoritmo de trauma
Equipo experimentado
Equipamiento adecuado
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TRAUMA ABDOMINAL CERRADO TRAUMA ABDOMINAL CERRADO ALGORITMO DE ALGORITMO DE DECISIóNDECISIóN
Estabilidad Hemodinámica
Estable
Equívoca
Inestable
Exploración
Abdominal Abdomen
anormal
Abdomen
“benigno”
Normal Alterado
Búsqueda de
otras lesiones
Positivo
Normal
LaparotomLaparotomííaa LPD, USLPD, US
ObservaciObservacióónn
deldel pacientepaciente
(+)
(-)
Lap TX?
LPD, US, TACLPD, US, TAC
LaparoscopLaparoscopííaa
Estado neurológico
Negativo
Laparoscopía en Trauma AbdominalLaparoscopía en Trauma Abdominal
� Lo más importante es el buen juicio y sentido común del cirujano para no perder tiempo valioso y vital en intentos infructuosos por realizar procedimientos terapéuticos en pacientes con sangrado activo o lesiones múltiples.
� En la mayoría de las veces la laparoscopía sòlo es diagnóstica.
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Trauma AbdominalTrauma Abdominal
� Contraindicación Absoluta: Inestabilidad hemodinámica con Shock Hipovolémico.
ExploraciónExploración
� Lo primero es aspirar la sangre y lavar si es posible.
� Ubicar punto de sangrado.
� Hemostasia.
� Identificar lesiones.
� Decidir reparación o conversión.
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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN TRAUMATISMOS EN TRAUMATISMOS PENETRANTESPENETRANTES
� Condición previa :Exploración local de la herida Insuflación/Neumoescape
Indicación mayor:Traumatismos tóraco-abdominales
(previo tubo torácico)� Indicación menor:
Heridas laterales y posteriores
Trauma Abdominal PenetranteTrauma Abdominal Penetrante
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Trauma Abdominal PenetranteTrauma Abdominal Penetrante
Lesiones por PerdigonesLesiones por Perdigones
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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN EN TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS PENETRANTESPENETRANTES
Trauma Trauma TóracoTóraco--Abdominal por Abdominal por Arma BlancaArma Blanca
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LAPAROSCOPíALAPAROSCOPíA EN TRAUMATISMOS NO EN TRAUMATISMOS NO PENETRANTESPENETRANTES
� Condición previa : Observación clínica
Ultrasonido
� Indicación : Paciente estable
Ultrasonido (+)
� Contraindicación : Paciente estable
Ultrasonido (-)
CRITERIOS DE CONVERSIÓN DE BERCICRITERIOS DE CONVERSIÓN DE BERCI
� Grado I : Sangre en PCs ó Interasas
=> LAPAROSCOPIA
� Grado II : Sangre en los 2 sitios
=> Posible Laparoscopía
� Grado III : Hemoflotante
=> LAPAROTOMIA
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Perforación GástricaPerforación Gástrica
Perforación IntestinalPerforación Intestinal
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Perforación VesicalPerforación Vesical
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