la denervazione dell’ arteria renale attilio losito

LA DENERVAZIONE DELL’ ARTERIA RENALE

Attilio Losito

A. Losito 2013

Gran parte dei casi di I.R. non secondaria condividono una componente patogenetica

Cardiovascular magnetic resonance imaging at baseline and at 12 months showed a reduction in the left ventricular mass from 184 to 169 g.

Reduction in systemic blood pressure from 161/107mm Hg at baseline to 141/90 mm Hg at 30 days to 127/81 mm Hg at 12 months.

A 59-year-old male patient with long-standing essential hypertension resistant to pharmacologictreatment with seven different antihypertensive drugs underwent catheter-based radiofrequencyAblation.

27 August 2009

Primary Endpoint: 6-Month Office BP

∆ from Baseline

to 6 Months (mmHg)

33/11 mmHg difference between RDN and Control

(p<0.0001)

• 84% of RDN patients had ≥ 10 mmHg reduction in SBP• 10% of RDN patients had no reduction in SBP

5

Systolic

Diastolic

Systolic Diastolic

Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet 2010: 376:1903-1909

A. Losito 2013

Denervazione renale prima sperimentazione

Lancet 2009

Mesi

Δ Spillover noradrenalina -47%

Basso numero complicanze legate alla procedura

In 10 pazienti (20%) è stato misurato il rilascio di NA dai nervi simpatici renali .

Quale conseguenza di questi primi studi si è avuta una valanga di segnalazioni di studi non controllati e di nuovi devices per la denervazione.

$2.8 billion: That's how big analysts say the hypertension-treating-device market will be around the world by 2020

In che consiste la denervazione renale

Per avere una visione equilibrata sul ruolo e le possibilità di questa tecnica dobbiamo avere

alcuni punti fermi.

Risultati dei principali studi

Manchevolezze e dubbi

Afferent

Efferent

↑Renin release↑Sodium retention↓Renal blood flow

Vascular effects:VasoconstrictionAtherosclerosisCardiac effects:LV hypertrophyArrhythmia↑O2 consumption

Nerve hyperactivity between the brain, heart and kidneys can cause high blood pressure.

The Symplicity renal denervation system is designed to quiet these nerves and reduce blood pressure

Distribuzione del nervo simpatico nelle arterie renali

Radioablazione

Nervi simpatici

Con il catetere intra-arterioso si producono scariche in radiofrequenza in 4-6 siti in ciascuna delle due arterie renali

Dopo le prime segnalazioni si sono moltiplicati i reports favorevoli riguardo alla PA,…. ma non solo!

We identified 2 randomized controlled trials, 1 observational study with a control group, and 9 observational studies without a control group

RDN resulted in a substantial reduction in mean BP at 6 months in patients with resistant hypertension. The decrease in BP was similar irrespective of study design and type of catheter employed.• Large randomized controlled trials with long-term follow-up are needed to confirm the sustained efficacy and safety of RDN

Mahfoud 2013

A total of 346 uncontrolled hypertensive patients, separated according to daytime ABPM into 303 with true resistant and 43 with pseudo-resistant hypertension from 10 centers were studied.

In patients with true treatment resistance there was a significant reduction with RDN in 24-hour SBP, maximum SBP at 3, 6 and 12 months, respectively.

There was no effect on ABPM in pseudo-resistant patients, while office BP was reduced to a similar extent.

La denervazione sostituirà le pillole?

Effetti sul SNS

•Non sempre dimostrati

•Reinnervazione

Diagnosi di ipertensione secondaria

Non presa in considerazione

Valutazione dell’aderenza alla terapia

Non sufficientemente controllata

Misurazione della PA

L’endpoint pressorio era basato sulla misurazione “Office”. Solo nell’27% si avevano dati con la ABPM. L’ipertensione da camice bianco non valutata

Critiche agli studi

Durata e completamento del follow up (SYMPLICITY HTN-1, SYMPLICITY HTN-2)La proporzione dei pazienti con un follow-up della PA è del 41.8%)

Definizione e trattamento della Ipertensione Resistente

Nei criteri veniva inclusa la intolleranza ai farmaci Non riportato il numero di pazienti esclusi per non aderenza alla

terapia All’arruolamento 11% di pazienti non assumevano diuretici Solo 17% assumevano inibitori dell’aldosterone

Critiche agli studi

COME E’ STATA MISURATA LA PA IN QUESTI STUDI?

20 su 52 pazienti sottoposti a denervazione

ABPM PRIMA E DOPO DENERVAZIONE

Staessen 2013

Numero farmaci ed aderenza alla terapia

Mancato effetto della denervazione sulla pressione ABPM

Patients with resistant hypertension(n=18) were referred for a thorough clinical and laboratory work-up.

Screening & aderenza

It is unknown whether the decline in blood pressure (BP) after renal denervation (RDN) is caused by denervationitself or concomitantly improved drug adherence.

The mean office and ambulatory BPs remained unchanged at 1, 3, and 6 months in the 6 patients, whereas there was no known change in antihypertensive medication.•Two patients, however, had a fall in both office and ambulatory BPs. Our findings question whether BP falls in response to RDN in patients with true treatment-resistant hypertension.

REINNERVAZIONE

In normotensive rats, reinnervation of the renal sensory nerves occurs over the same time course as reinnervation of the renal sympathetic nerves, both being complete at 9 to 12 wk following renal denervation.

Mulder 2013

A. Losito 2013

• Anomalie anatomiche delle arterie renali:

arterie principali multiple o stenosi

aterosclerotica >50%

•Arterie principali < 4mm diametro o 20 mm

lunghezza

•Precedenti interventi su AR: stent o

angioplastica.

•Filtrato G. <45 mL/min

•Recenti (<3-6 mesi) infarto o ictus

Posizione della Società Europea dell’Ipertensione

Controindicazioni alla denervazione

J Hypertension 2012

A. Losito 2013

• I pazienti devono essere valutati da uno specialista

esperto (per es. centri di eccellenza ESH)

•Devono essere in condizioni cliniche stabili

•Workup per falsa resistenza e tentativi di modifica di

stile di vita ed abitudini alimentari.

•Ipertensione severa (PAS>160, >150

mm Hg se diabete) confermata da ABPM,

nonostante il trattamento con almeno 3

differenti farmaci di cui un diuretico.

Posizione della Società Europea dell’IpertensioneIndicazioni alla denervazione

J Hypertension 2012

“Only describe, don't explain.” ―

Ludwig Wittgenstein