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HTA & SEL

19/05/2015

Lynda CHEDDANI

HTA & SEL:QUELQUES MESSAGES BIEN CONNUS…

INTERSALT

AUGMENTATION SIGNIFICATIVE DE LA PA AVEC L’AGE et L’APPORT SODE

Etude observationnelle

32 pays

~ 10 000 H/F de 20 à 59 ans

Apports NaCl 0,5 à 25g/j

( ~ 6 à 12g/j sauf 4 pays)

ETUDE DASH

Essai randomisé

412 patients

Régime US vs DASH

Apports Na variables / 30j

Régime DASH:

Riche en fruits, légumes, volaille, poisson,

pauvre en viande rouge, matières grasses et glucides

Effet de la réduction des apports sodés

sur la PA + marqué chez:

- Patients hypertendus

- Patients afro américains

- Femmes

ANALYSES DE SOUS GROUPES

ETUDE PURE

↓ PAS 2,11mmHg et ↓ PAD 0,78mmHg pour chaque ↓ 1g/j de NaU

35 à 70 ans

18 pays, 5 continents

102 216 participants

Évaluation des apports sodés: NaU/24h

Corrélation avec chiffres tensionnels?

Effet + marqué pr les apports sodés élevés↓ PAS 2,58mmHg / g de NaCl si NaU > 5g/j

↓ PAS 1,74mmHg / g de NaCl si NaU [3 à 5g/j]

↓ PAS 0,74mmHg/ g de NaCl si NaU < 3g/j p< 0,001

Effet + marqué chez les patients hypertendus↓ PAS 2,49mmHg / g de NaCl VS ↓ PAS 1,30mmHg / g de NaCl p<0,001

Effet de la réduction des apports sodés + marqué avec l’âge avancé↓ PAS 2,97mmHg / g de NaCl si Age >> 55ans

↓ PAS 2,43mmHg / g de NaCl si Age [45-55ans]

↓ PAS 1,46mmHg / g de NaCl si Age < 45ans p< 0,001

ETUDE TOHP

Etude 7 PEC non pharmacologiques de l’HTA:

- Perte de poids

- Réduction apports sodés

- Contrôle du stress

- Suppl. nutritionnelles : Ca, Mg, K, huiles de poissons.

Dans le groupe interventionnel:

- Diminution des apports sodés de 44mmol/j au cours des 18 mois du suivi

- Diminution de la PAS/PAD -1,7/-0,8mmHg (p<0,01 et <0,05 respectivement)

Randomisation:

Sept 1987 - oct 1988

10 centres

Suivi 18 mois

TOHP I

Randomisés (n= 744)

TOHP II

Randomisés (n= 2382)

Randomisation:

Déc 1990 - Mars 1992

9 centres

Suivi 3 à 4 ans

Agés 30 à 54ans,

Poids entre 116 et 165% poids idéal théorique,

PAD moyenne 83-89mmHg et PAS < 140 mmHg sans traitement antiHTA

Effets perte de poids et ↓ Apports sodés

sur l’incidence HTA et contrôle tensionnel

Groupe apports sodés réduits: ↓ NaU 40 mmol/j

↓ PAS/PAD 1,2/0,7mmHg p/r gpe contrôle (p=0,02).

↓ Incidence HTA: RR = 0,85 (p=0,05).

Suivi TOHP I & TOHP II jusqu’en 2005

Grpe apports sodés réduits: ↓ Risque évts cardio vasculaires de 25%

(RR 0,75, IC95% [0,57; 0,99, p=0,04]

HTA & SEL…

BREF…

LA RESTRICTION SODEE AMELIORE LE CONTRÔLE TENSIONNEL

RIEN DE NOUVEAU…

QUELQUES PATHOLOGIES OUSEL & PA SEMBLENT TRES LIES…

SEGMENTATION DE LA REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM

TCP ~ 60%

HENLE ~ 30%

TCD ~ 7%

COLLECTEUR ~ 0-3%

REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM PATHOLOGIQUE

COLLECTEUR ~ 0-3%

PSEUDO

HYPERALDOSTERONISME

HYPERALDO PRIMAIRE

HYPERALDO SECONDAIRE

EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE

EXCES ALDOSTERONE

STIMULATION ENAC

HYPERVOLEMIE HTA

REABSORPTION NA

ADENOME DE CONN

HYPERPLASIE SURRENALES

RENINE ↓

ALDOSTERONE ↑


HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE

STIMULATION ENAC

HYPERVOLEMIE HTA

REABSORPTION NA

STENOSE ARTERE RENALE

HTA MALIGNE

INFARCTUS RENAL

TUMEUR A RENINE

EXCES ALDOSTERONE

RENINE ↑

ALDOSTERONE ↑

STIMULATION SRAA


PSEUDO HYPERALDOSTERONISME

HYPERSTIMULATION ENAC

HYPERVOLEMIE HTA

REABSORPTION NA

SD DE LIDDLE

HYPERCORTICISME

BLOC 11 B HYDROXYLASE

GLYCYRRHIZINE

RENINE ↓

ALDOSTERONE ↓

HYPERVOLEMIE


HENLE ~ 30%

TCD ~ 7%

SD DE BARTTER

SD DE GITTELMAN

FUITE RENALE DE SODIUM + HYPOTENSION ARTERIELLE

SD DE BARTTER SD DE GITELMAN

FUITE RENALE DE NA

HYPOVOLEMIE HYPOTA

DEFAUT REABSORPTION NA

ROLE CENTRAL DE LA RETENTION RENALE DE SODIUM

DS LA REGULATION DE LA PA


DANS L’HTA ESSENTIELLE?...

ET SI ON EN REVENAIT A LA PHYSIOLOGIE?...

↑ APPORTS SODES EXPANSION VOLEMIQUE

PA STABLE

NATRIURESE

DE PRESSION↓ RENINE

↓ ALDOSTERONE

↓ ENAC

↓ REABSORPTION

NA TCOLLECTEUR

↓ ANGIOTENSINE II ↓ STIM SN SYMP.

↓ RVP

ELEVATION PA

EXCRETION

SURCHARGE SODEE

OBJECTIF

MECANISMES DE REGULATION

[…]

↑ ANP

Mais tt le monde n’a pas la même sensibilité vis vis du sel…

↓ REABSORPTION

NA TCP

« SENSIBILITE » & « RESISTANCE » AU SEL

REPONSE TENSIONNELLE AUX VARIATIONS D’APPORTS SODES

« RESISTANCE AU SEL » « SENSIBILITE AU SEL »

EXCRETION

SURCHARGE SODIUM

PA STABLE

INCAPACITE EXCRETION

SURCHARGE SODIUM

HYPERVOLEMIE

HTA

« SENSIBILITE AU SEL »

AGE OBESITE

AFRO AMERICAINS

SD METABOLIQUE

I. R. CHRONIQUES

PHYSIOPATHOLOGIE HTA SENSIBLE AU SEL

2 CATEGORIES

ALDOSTERONE ELEVEE ALDOSTERONE BASSE

STIMULATION RM

INDEPENDANTE DE L’ALDOSTERONE?OBESITE SD METABOLQ

Interaction RM et Rac1

= voie alternative de stimulation du RM indépendante de l’aldostérone?

Rac1

GTPase famille Rho

ACTIVATION Rac1

Hypertrophie myocardique

Cardiomyopathies => ICard

Arythmies

Altérations podocytaires

Protéinurie

Glomérulosclérose

Récepteur Minéralocorticoides

ACTIVATION RM



Arythmies


Protéinurie

Glomérulosclérose

Rac 1 semble stimuler le RM indépendamment de l’aldostérone

Activation Rac 1 Activation RMinéralocorticoïde

Effets similaires…

Avec taux d’aldostérone inconstamment élevés

Arhgdia -/-

Activation spécifique de Rac1 au niveau rénal

Insuffisance rénale

Activation R. Minéralocorticoide

Anti aldostérone Inhibiteur de Rac1

Sensible au Sel Résistant au Sel

Augmentation Rac1 Diminution Rac1

Sensible au Sel Sensible au Sel

Correction de l’HTA Na-induite

Réduction Insuffisance Rénale

Inhibiteur

Rac1

Anti

aldostérone

Activation Rac1

Potentialise l’activité du RM

Indépendemment de l’aldostérone

HTA SENSIBLE AU SEL

À ALDOSTÉRONE BASSE

Rac1

GTPase famille Rho

ACTIVATION Rac1


Protéinurie

Glomérulosclérose



Arythmies

Potentialise l’activation du RM indépendamment de l’aldostérone

Efficacité des antialdostérones

Inhibiteurs spécifiques de Rac1?...

Objectif: Evaluer si de faibles doses d’anti aldostérones ont un effet

anti protéinurique chez les patients IRC

Essai Randomisé

En Double Aveugle

Contre Placebo

340 patientsPA 130-180 / 80-100mmHg

PA 130-180 / 80-100mmHg

&

Albuminurie [30 – 600mg/g de créatinine]

&

Traité par IEC ou ARA2

Critère Principal de Jugement:

Variation du ratio albuminurie/créatininurie à 1 an

Schéma de l’étude

HTA & SEL…

1. Rôle central de la régulation rénale du bilan sodé ds la régulation de la PA

2. La « SENSIBILITE AU SEL » varie selon les individus

3. L’ÂGE, L’OBÉSITÉ, LE SD MÉTABOLQ, L’ORIGINE AFRO AMÉRICAINE ET L’IRC

sont associés à une sensibilité au sel accrue et favorisent l’HTA.

=> Intérêt de la limitation des apports sodés même en abs d’HTA

4. Intérêt d’obtenir un bon ÉQUILIBRE VOLÉMQ pr le contrôle tensionnel :

Restriction sodée +/- diurétiques: Amiloride, Anti Aldostérone+++

5. La restriction sodée stimule le SRAA et favorise la réponse aux IEC

6. Intérêt de L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE et du suivi de la NATRIURÈSE

(pourrait favoriser l’adhésion du patient?)

Penser aux anti aldostérones chez les sujets sensibles au sel, cardiopathes, …

en évaluant le risque d’hyperkaliémie

Inhibiteurs spécifiques de Rac1?...

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