monitorage de la fonction cardiovasculaire au bloc opératoire bernard cholley département...

Post on 04-Apr-2015

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Monitorage

de la Fonction Cardiovasculaire

au Bloc Opératoire

Bernard CHOLLEY

Département d’Anesthésie-RéanimationHôpital Lariboisière

Paris

Venous Reservoir

RightHeart

Lungs LeftHeart

Arteries

Arterioles+

Capillaries

StressedVolume

UnstressedVolume

Monitorage hémodynamique:Pourquoi faire ?

Quelle est ma mission ?

1) anesthésier mon patient

2) garantir une perfusion satisfaisante de tous ses organes

Monitorage hémodynamique:Pourquoi faire ?

1. Mission « anesthésie »Détecter l’insuffisance d’anesthésie: activation sympathique par les stimulations nociceptives FC et PA

2. Mission « perfusion »Quantifier la perfusion

Perfusion des organes: quid ?

• Perfusion: 2 déterminants hémodynamiques

Pression & Débit

• Pression intraluminale:

• Débit:– N’est possible que si le vaisseau n’est pas collabé– Dépend du gradient de pression

PAM > Pt PAM < Pt

Quel Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire ?

• De nombreux outils sont à notre disposition

• Certains sont incontournables:– Electrocardioscope– Mesure de pression par sphygmomanomètre

• D’autres se discutent:– Pression artérielle invasive– Mesure du débit cardiaque,– Monitorage de perfusions régionales– Swan Ganz, Echocardiographie per-opératoire

« Un outil de monitorage est

cliniquement indiqué quand il a la

capacité de détecter des anomalies

ou des changements dans l’état

physiologique du patient et quand

il peut aider à guider la

thérapeutique »DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring

« La probabilité de survenue des

anomalies ou changements

recherchés doit être suffisante pour

justifier l’inconfort, le travail et le

surcoût engendrés par l’outil de

monitorage. »

DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring

Pourquoi monitorer le débit ? (1)

• Le plus souvent, le seul aspect de la

perfusion que nous monitorons est la

pression artérielle systémique

• La PAS étant étroitement régulée, ses

variations sont relativement indépendantes

de celles du débit, même sous anesthésie

Pourquoi monitorer le débit ? (2)

• La connaissance du débit est très utile

pour évaluer l’autre aspect de la

perfusion (i.e.: « transport »)

• Le débit est plus sensible que la

pression pour détecter une altération de

fonction cardio-vasculaire.

Retour veineux et anesthésie

Remplissage Veinoconstriction

Venous Reservoir

RightHeart

Lungs LeftHeart

Arteries

Arterioles+

Capillaries

StressedVolume

UnstressedVolume

Utilisation pratique du débit:Quel objectif ?

• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?

• Réponse: celui qui satisfait la demande en O2 de chaque cellule

• Comment le savoir ?

• Réponse: impossible

Mesurer le débit cardiaque

représente le seul moyen

effectif de déterminer la

limite supérieure du

remplissage tolérable pour

le patient

CardiacOutput

PreloadA B

C D

« Optimal » cardiac output

Str

oke

Vo

lum

e (

ml)

0

20

40

60

80

100

120

Ba

selin

e

25

0 cc

50

0 cc

Techniques

• Principe de Fick appliqué au CO2

• Réinhalation partielle des gaz expirés

NICO(non invasive cardiac output)

NICO(non invasive cardiac output)

                                                        

Rebreathing valve

OFF.VCO2, PaCO2 &

ETCO2 at baseline levels.

Rebreathing valve ON.VCO2 reduced, PaCO2 & ETCO2 elevated. Mixed

venous CO2 unchanged.

Rebreathing valve OFF.VCO2, PaCO2 & ETCO2 return to baseline levels.

            

      

            

      

            

      

NICO: limites

• Mesure du DC moyen

• Mesure discontinue (toutes les 3 min.)

• Stabilité hémodynamique pour que le

Principe de Fick soit valide

• Approximations +++ en cas de shunt

• Nécessite une AG avec curarisation

Doppler Œsophagien

• Débit cardiaque battement par battement (volume d’éjection systolique)

• Peu invasif

• Très simple

Comment ça marche ?

Excess gain

Correct gain

Réglage gainidentique

Profondeur identique

Rotation sondedifférente

ECG

VAo (cm/sec)100

0

Time(sec)

ITVVTI

DAo = aortic diameter

VTI

SV A

= VTI = Velocity x Time integral = (cm/sec) x sec = cm

= stroke distance

Doppler œsophagien:avantages

• Technique simple et peu invasive

• Apprentissage rapide

• bonne reproductibilité

• contrôle visuel de la qualité du signal

• mesure du DC battement / battement

Doppler œsophagien: limites

• Opérateur-dépendant• Sonde non fixée: repositionnement nécessaire• Approximations pour le calcul :

– surface aortique estimée ou mesurée

– 70% du DC dans l’aorte descendante

• Faisabilité – AG avec ventilation mécanique indispensable

– accès à la tête

• Contre-indication en cas de pathologie œsophagienne• Inutilisable si:

– Dissection aortique– Clampage aortique

Limites du Doppler œsophagien

Outil de monitorage

Inadapté pour faire le diagnostic

étiologique de situations

hémodynamiques complexes

KT Artériel spécial

KT centralveineux

Tb

injection

tStewart-Hamilton method

2 techniques différentes:

1. thermodilution transpulmonaire: DC moyen

2. l’analyse de l’onde de pouls : DC batt/batt (=VES)

PiCCO : principe

Measured Q(t)

0

160

ml/

sec

Measured P(t)

mm

Hg

130

80

SystemicArterial

Circulation

RQ(t) P(t)

mm

Hg

130

80

Predicted P(t)

mm

Hg

130

80

Predicted P(t)

mm

Hg

Predicted P(t)

0

500

RQ(t) P(t) C

RQ(t) P(t) CZ

PiCCO : limites

• Technique plus invasive :

• Inapplicable en cas de trouble du

rythme

• Nécessite des calibrations

régulières par thermodilution

PiCCO : avantages

• La technique peut s’appliquer au

patient éveillé

• Elle mesure le DC « battement par

battement »

Monitorage du débit cardiaque

• La thermodilution associée au cathétérisme de

l’AP reste une technique incontournable

• De nouvelles techniques facilitent l’obtention

du débit et peuvent trouver leur place chez les

patients chez qui les pressions droites et la

SvO2 ne sont pas nécessaires

Au total:

• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients

• Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce aux nouvelles techniques

• Une stratégie basée sur l ’optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque

• A-t-on le droit de s’en passer ?

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