overview treatment of addiction · •cannot be cured but can be managed ... •conditioned craving...
Post on 08-Aug-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
10/14/2013
1
Overview Treatment of Addiction
รศ.พญ.สวรรณา อรณพงคไพศาล
ภาควชาจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกน
Conceptual Developments in Addiction
Epidemiologic and
public health model •Prevention
19th century
Failure of morals and character •DSM -personality disorder
Neurobiological process •Reward pathway •Pharmacotherapy
Social Cognitive theory
–learnt/unlearnt behavior -CBT
Disease process, Biologically determined •Self-help movements -AA
Science of Addiction
Addiction is a chronic, relapsing brain disease that is characterized by compulsive substance seeking and use, despite harmful consequences
Chronic Brain Disease
• Long lasting, like diabetes and hypertension
• Cannot be cured but can be managed
• The brain shows distinct changes after substance use that can persist long after the substance use has stopped
• Substances actually change the structure of the brain and how it works
Relapsing Disease
• Because of addiction’s chronic nature, relapsing to substance use is not only possible but
common
Lapse and Relapse
• A lapse is a brief, often one-time, return to substance use
• A relapse is a complete return to using substances in the same way the person did before he or she quit
• A lapse can lead to relapse, but it doesn’t always
• Relapse can be avoided
10/14/2013
2
Addiction and the Reward Circuit
• Our brains are wired to ensure that we repeat life-sustaining activities by associating those
activities with pleasure or reward
Emotional memories
Attention
Executive Decision: Making choices
พฤตกรรมแสวงหาสงทจะใหความสข
Ventral Pallidum
Endorphine GABA
Basal forebrain bundle
5HT Opiates
Amphetamine Cocaine Opiate
Cannabis Nicotine
Opiate Ethanol
Barbiturates Benzodiazepine
Nicotine
Addiction and the Reward Circuit
• The overstimulation of the reward circuit, which rewards our natural behaviors (eating, drinking,
sexual behavior), produces the euphoric effects sought by people who use psychoactive substances and teaches them to repeat the behaviour
Reward from naturally
rewarding behaviors (eating,
drinking, sex)
Reward from psychoactive substances
Addiction and the Reward Circuit
• The brain adjusts to the overwhelming surges in dopamine (and other neurotransmitters) by producing less dopamine or by reducing the number of receptors
Addiction and the Reward Circuit
10/14/2013
3
Dopamine Receptor Availability
Source: National Institute on Drug Abuse. (2007). Science & Practice Perspectives, 3(2).
Healthy brain Brain with chronic cocaine use
Red=High levels of dopamine receptors
repeated substance use neuroadaptation BRAIN REWARD-CIRCUIT
• Sensitization Reflex response had been made more sensitive,
so that a subthreshold stimulus elicits a response.
• Conditioned craving lower dopamine in reward circuit
ICSS: intracranial self-stimulation = the descending myelinated, moderately fast-conducting component of brain reward circuit
•Tolerance: Needing more of a substance to get the same effect
Progression of Addiction 1
FAMILY
Substance
FAMILY
WORK
SPORTS
FOOD
FRIENDS
EXERCISE
FRIENDS
SCHOOL
Substance
FAMILY
Experiment user Occasional user Social user
Progression of Addiction 2
FAMILY
Substance
Substance
WORK
SPORTS FOOD
FRIENDS
EXERCISE
FRIENDS
SCHOOL
Substance
Substance
Hazardous user Harmful user
Progression of Addiction 3
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance
Substance Dependent user
WHO’s ICD Criteria for Diagnosing
Substance Addiction or Dependence
• A strong desire to take the substance
• Difficulties in controlling its use
• Continuing to use despite harmful consequences
• Higher priority given to substance use than to other activities and obligations
• Increased tolerance
• A physical withdrawal state (sometimes)
10/14/2013
4
เกณฑการวนจฉยโรคตาม DSM-IV-TR : Substance Dependence บรรยายส าหรบ นศฑ.ป 5 ปการศกษา 2556
19
รปแบบการใชสาร แสดงออกในลกษณะอยางนอย 3 ใน 7 ขอในชวงเวลาใดเวลาหนงตดตอกนอยางนอย 12 เดอน
1. การทนตอยา(tolerance) คอ ตองเพมปรมาณสารมากขน
2. อาการถอนยา(withdrawal) คอ เมอหยดใชสารนนจะเกดอาการขาดสารเฉพาะ
3. ใชสารปรมาณมากกวาหรอในระยะเวลานานกวาทตงใจ (loss of control)
4. มความตองการเสพอยตลอดเวลา (craving)พยายามลด/ควบคมการใชสารแตไมส าเรจ (unable to quit from substance use)
5. แตละวนใชเวลามากในกจกรรมทแสวงหาสารนนมาไวเสพ เมา และพกฟนจากเมา (preoccupied and compulsive use)
Global problem 14/10/56
20
149-272 ลานคนทวโลก
Source: UNODC (2011)
15-39 ลานคนทวโลก
ใชสารเสพตดผดกฎหมาย
มปญหาการใชสารเสพตด -ตดสาร -ฉดสารเขาเสนเลอด -ใชสารระยะยาวเชน ฝน แอมเฟตามน โคเคน
11-21 ลานคนทว
โลก
Injected drug 18% HIV+ 50% Hep C
Impacts: Hep,TB Loss productivity Accidents Overdose deaths Suicide Violence
11.8m
8.7m
0.3m
Drinkers Smokers Drug users
Number of current alcohol, tobacco and
drug users (2011)
(ACSAN National Household Survey 2011)
DALYs lost by major risk factors in 2009
http://www.thaibod.net/
Only 150,000 – 200,000 alcohol and drug users received treatment each year.
Prevalence of Alcohol, Smoking, Substance
Use among Personnel of Faculty of Medicine KKU; Survey 2013: N= 935
Moderate risk 8.4% 10.2% 0% 0.5% 0.1% 0.5% High risk 0.5% 0.9% 0% 0% 0% 0%
Dependence syndrome Uncontrollable, poor responsible
Harmful use Poor controllable, less responsible
Abuse
Hazardous use Less controllable, responsible
Non-hazardous use, experiment or social use Controllable, responsible
Abstainer/non-user
Spectrum of Substance Use Definition of Substance Use Disorder
• Hazardous use: repetitive use at levels that places a person at
risk of harm of medical or psychological complications
• Harmful use: repetitive pattern of use that causes actual
physical damage (e.g. liver disease, hypertension) or
psychological harm (e.g. depression, anxiety; ICD10)
• Substance abuse: repetitive pattern of use during 12 months
which results in social complications, e.g. financial,
occupational and legal problems (DSM-IV)
• Dependence: an established syndrome of repetitive substance use, which is driven by internal forces
10/14/2013
5
Substance use disorders
• Substance abuse
• Substance dependence
Substance induced disorders
• Intoxication
• Withdrawal
• Delirium
• Dementia
• Amnestic disorder
• Psychotic disorder
• Mood disorder
• Anxiety disorder
• Sexual dysfunction
• Sleep disorder
Intox With Del Dem Amn Psy Moo Anx Sex Sle
Alcohol X X I/W P P I/W I/W I/W I I/W
Amphet. X X I I I/W I I I/W
Caffeine X X I I
Cannabis X X I I I
Cocaine X X I I I/W I/W I I/W
Hallucin. X I I I I
Inhalants X I P I I I
Nicotine X X
Opioids X X I I I I I I/W
Sedative X X I/W P P I/W I/W W I I/W
แนวทางการรกษาผมปญหาการใชสารเสพตด
27
• บางคนหายไดเอง (แตนอยมากไมถง 10%).
• ตองมระบบการตรวจประเมนการรกษาอยางละเอยดครอบคลมทกดาน
• ตองใชการรกษาหลายรปแบบ หลายกจกรรม หลายขนตอน
• ตองใชบคลากรสหสาขาวชาชพทมความรความช านาญดานการดแลรกษาผปวยตดสารเสพตด ท างานรวมกนเปนทม
• ตองรกษาตอเนองเปนระยะยาว 3-6 เดอนเปนอยางนอย
14/10/56
วฎจกรแหงการเปลยนแปลง (Stage of change) (Prochaska & DiClemente)
28
Pre-contemplationเมนเฉย ไมตระหนกปญหา
Contemplation ลงเลใจ
Preparation เตรยมพรอม
Action หยดใชทนท
Maintenance หยดใชสาร
เรยนรวถชวตใหม
Recovery หยดถาวร ใชชวตในสงคม
อยางปกตสข Relapse/Recurrence
กลบไปใช ก าเรบซ า
Brief advice
Motivational enhancement Therapy
Relapse prevention •ยาลดอาการอยาก เชน naltrexone •MATRIX Program
CBT individual or group, MATRIX Program Therapeutic community (TC) Supported employment Alcoholic Anonymous (AA) Narcotic Anonymous (NA)
Detoxification 1-3 wks : treat
withdrawal syndrome
Brief intervention Motivational interviewing
14/10/56
Motivation
•Dynamic
•Purposeful
•Intentional
•Positive •Changeable
COMPONENTS OF SUD TREATMENT: THE CONTINUUM OF CARE
The whole range of services a
client may receive directly from
a treatment program or
coordinated by the treatment
program
Four Parts of a Continuum of Care
1. Pretreatment
2. Primary treatment
3. Case management
4. Continuing care, including ongoing recovery
management
10/14/2013
6
Outreach Drop-in group
Residential treatment
Outpatient continuing care
VCT
VCT=voluntary counseling and testing
Psychiatric Evaluation for
depression Vocational
training
Case management
Pretreatment Components
• Outreach
• Screening and brief intervention
• Assessment and treatment planning
• Detoxification
Outreach Definition
• Reaching out to build connections from one
group or program to another
• Extension of services or assistance to persons
or groups not previously served
SUD Outreach
•Organized efforts to identify
and screen individuals who
may have a problem with
substance use
Photo credit: Family Health International, Hanoi,
Vietnam
Why Outreach?
• Because many people who use substances see treatment programs as:
▫ Intimidating (นากลว)
▫ Difficult to get to (เขาถงยาก)
▫ Too rigid or judgmental in their approach
(กฎเกณฑมากมายและไมยดหยน)
▫ Irrelevant to an individual’s immediate needs
(ไมตรงความตองการ) ▫ Too costly(แพง)
Outreach Goals
• Establish contact
• Build trust
• Develop relationships
• Provide needed health care linkages
• Engage individuals in SUD brief interventions or
treatment
Outreach Methods and Settings
• Community education with other agencies
• Talking with those who use substances at
homeless shelters, HIV or other medical
clinics, community centers, and drop-in
centers
• Education and screening at schools, social
centers, and clinics
10/14/2013
7
Other Outreach Efforts
• Paraprofessionals can go where substance use
is encouraged, such as dance clubs
• Peer educators can visit places frequented by
those who use substances
• Medical staff can provide brief interventions and
referrals wherever they work
Screening Purpose
• Screening tries to identify only whether a
problem exists and whether further assessment
is needed
Screening vs. Assessment
• Screening tries to identify only whether a
problem exists and what follow-up is needed
• Assessment tries to identify as closely as
possible the nature of an SUD and other issues
and the level of intervention that may be needed
Validity of a Screening Instrument
• The degree to which the instrument actually
measures what it claims to measure
• Internationally validated instruments:
▫ The AUDIT, a 10-item screening tool for
alcohol
▫ The Alcohol, Smoking, and Substance
Involvement Screening Test (ASSIST)
Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)
แบบสอบถามชนดใหตอบเอง ม 10 ขอ
ใชเวลาตอบประมาณ 5 นาท
ประกอบดวยค าถามเกยวกบ
•ปรมาณ-ความถของการดม
•การดมแบบหนก (Binge drinking)
•อาการของภาวะตดแอลกอฮอล
•ปญหาจากการดมแอลกอฮอล
คะแนน 8-15 hazardous drinking
16-19 harmful drinking
20 dependent drinking
คะแนน >8 ส าหรบผชายอาย < 60 ป
หรอ >4 ส าหรบผหญง วยรน
หรอผชายอาย >60 ป = positive screen
Positive test screen
Severity level
University of Adelaide © 2009
41
Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST)
แบบสมภาษณเชงโครงสราง ส าหรบคดกรองผมประสบการณการดมแอลกอฮอล สบบหร และใชสารเสพตดผดกกฎหมายอยางนอย 9 ชนด ในวฒนธรรมทแตกตาง
ม 8 ค าถาม พรอมแบบบนทกรายงานเพอแจงผลการประเมนพรอมค าแนะน าแกผรบบรการ ใชเวลาประมาณ 5-10 นาท
University of Adelaide © 2009
42
รายละเอยดของค าถามใน ASSIST ค าถามท
รายละเอยด
1 สารเสพตดชนดใดบางทผรบบรการเคยใชในชวงชวตทผานมา
2 ความถของการใชสารเสพตด ในระยะ 3 เดอนทผานมา
3 ความถของความตองการหรอแรงผลกดนอยางรนแรงทจะใชสารเสพตด ในระยะ 3 เดอนทผานมา
4 ความถของปญหาสขภาพ สงคม กฎหมาย หรอการเงนทสมพนธกบการใชสารเสพตด ในระยะ 3 เดอนทผานมา
5 ความถของการไมสามารถท ากจกรรมทควรจะท าไดตามปกตเนองจากใชสารเสพตด ในระยะ 3 เดอนทผานมา
6 ในชวงชวตทผานมา เพอนฝง ญาต หรอคนอนเคยแสดงความเปนหวงดวยการเตอนเกยวกบการใชสารหรอไม
7 ในชวงชวตทผานมา เคยพยายามลด หรอหยดใชสารเสพตด แตไมประ สบความส าเรจหรอไม
8 ในชวงชวตทผานมา เคยใชสารเสพตดโดยการฉดหรอไม
10/14/2013
8
ในชวตของคณ คณเคยใชสารตอไปนหรอไม (นอกเหนอจากการใชทางแพทย) a) ผลตภณฑยาสบ (บหร ยาเสนแบบเคยว ซการ ฯลฯ) ไมเคย เคย
b) เครองดมแอลกอฮอล (เบยร ไวน เหลา) ไมเคย เคย
c) กญชา (กญชาแหง ยางกญชา น ากญชา ฯลฯ) ไมเคย เคย
d) โคเคน (โคก แครก ฯลฯ) ไมเคย เคย
e) ยากระตนประสาทกลมแอมเฟตามน (ยาบา ยาอ ไอซ สปด ยาลดความอวน ฯลฯ)
ไมเคย เคย
f) สารระเหย (กาว ทนเนอร เบนซล ไนตรส ฯลฯ) ไมเคย เคย
g) ยากลอมประสาทหรอยานอนหลบ (วาเลยม โรฮปนอล ดอมกม มาโน โซแลม ฯลฯ)
ไมเคย เคย
h) ยาหลอนประสาท (แอลเอสด อะซตค เหดเมา พซพ ยาเค ฯลฯ) ไมเคย เคย
i) สารกลมฝน (ฝน เฮโรอน มอรฟน เมทาโดน บพรนอฟน โคเดอน ฯลฯ)
ไมเคย เคย
j) ใบกระทอม ไมเคย เคย
k) สารผสมน าตมใบกระทอม (สคณรอย แปดคณรอย วนทคอล ฯลฯ)
ไมเคย เคย
l) สารอน ๆ ระบ............................................................... ไมเคย เคย
ค าถามท 1 (โปรดวงกลมลอมรอบค าตอบเฉพาะ “เคย”ในชองของสารแตละตว)
ถามถงการใชสารทกตว เรยกชอสารดวยค าทผปวยใช ยกตวอยางสารอนๆ ถาผปวยไมเคยใชสารตวใดกไมตองถามถงสารนนอกตอไป ไมมคาคะแนนส าหรบค าถามท 1
ในสามเดอนทผานมา คณใชสาร….ทคณกลาวถงบอยเพยงไร (สารตวทหนง สารตวทสอง ฯลฯ)
ไมเคย
1-2 ครง
ทกเดอน
ทก สปดาห
ทกวน
a) ผลตภณฑยาสบ (บหร ยาเสนแบบเคยว ซการ ฯลฯ)
0 2 3 4 6
b) เครองดมแอลกอฮอล (เบยร ไวน เหลา) 0 2 3 4 6
c) กญชา (กญชาแหง ยางกญชา น ากญชา ฯลฯ) 0 2 3 4 6
d) โคเคน (โคก แครก ฯลฯ) 0 2 3 4 6
e) ยากระตนประสาทกลมแอมเฟตามน (ยาบา ยาอ ไอซ สปด ยาลดความอวน ฯลฯ)
0 2 3 4 6
f) สารระเหย (กาว ทนเนอร เบนซล ไนตรส ฯลฯ) 0 2 3 4 6
g) ยากลอมประสาทหรอยานอนหลบ (วาเลยม โรฮปนอล ดอมกม มาโน โซแลม ฯลฯ)
0 2 3 4 6
h) ยาหลอนประสาท (แอลเอสด อะซตค เหดเมา พซพ ยาเค ฯลฯ)
0 2 3 4 6
i) สารกลมฝน (ฝน เฮโรอน มอรฟน เมทาโดน บพรนอฟน โคเดอน ฯลฯ)
0 2 3 4 6
j) ใบกระทอม 0 2 3 4 6
k) สารผสมน าตมใบกระทอม (สคณรอย แปดคณรอย วนทคอล ฯลฯ)
0 2 3 4 6
l) สารอน ๆ ระบ 0 2 3 4 6
ค าถามท 2 (เฉพาะสารทเคยใช วงกลมลอมตวเลขค าตอบเฉพาะทผรบบรการตอบ)
คะแนน ASSIST หมายความวาอยางไร
คะแนน
ระดบความเสยง
0 - 10
ต า
11- 26
ปานกลาง
≥27 สง
แอลกอฮอล (ขอ 2 ถงขอ 7)
University of Adelaide © 2009
45
สารอนๆ (ขอ 2 ถงขอ 7) คะแน
น
ระดบความเสยง
0 - 3 ต า
4 - 26
ปานกลาง
≥27 สง
เชอมโยงระดบความเสยงกบแนวทางการบ าบดรกษา ระดบความเสยง
แนวทางการบ าบดรกษา
ต า ใหความรเกยวกบโทษของสารเสพตดตอสขภาพ ชกชวนใหเลกใช สงเสรมพฤตกรรมสขภาพ
ปานกลาง ใหการบ าบดแบบยอ ใหก าลงใจ ชกชวนใหเลกหรอลดปรมาณการใช และใหเอกสารกลบบาน นดตดตามผล
สง ประเมนเพมเตม และสงตอไปใหผเชยวชาญเพอดแลรกษาตอไป เชนเขาโปรแกรมMATRIX , Methadone program, TC program อาจจะใชการ
บ าบดแบบยอเปนการน าทางเพอให
University of Adelaide © 2009
46
(ควรใชการตดสนใจทางคลนกของคณเองประกอบดวย)
Brief Intervention
• Focuses on increasing a person’s insight into
and awareness of substance use and behavioral
change
• Can be provided through a single session or
multiple sessions of motivational interventions
by SUD or other professional or peer staff
Brief intervention: FRAMES
Feedback บอกผปวยใหทราบถงความเสยงอนตรายจากการใชสารเสพตด
Responsibility บอกผปวยทราบวาเปนความรบผดชอบของเขาเองในการท
จะลดความเสยงอนตรายจากการใชสารเสพตด
Advice to change แนะน าใหลด ละ เลกการใชสารเสพตด
Menu of strategies
เสนอวธการตางๆใหผปวยเลอก ส าหรบลด ละ เลกการใชสารเสพตด
Empathy แสดงความเหนใจ เขาใจ เปนมตร ไมตดสน และให
ค าปรกษาดวยทาททอบอน
Self efficacy ชวยใหผปวยเหนความสามารถของเขาเองในการทจะเปลยนแปลงพฤตกรรมกาวใชสารเสพตด
10/14/2013
9
Assessment Goals
• Provide a foundation for treatment planning
• Establish a baseline for measuring a client’s
progress
• Prioritize a client’s problems
• Set priorities for treatment and case
management interventions
• Identify client strengths and other recovery
capital that can support recovery
Assessment Tasks
• Engaging the client
• Obtaining the client’s history
• Collecting data on the client
• Observing the client during the first visit
Curr Opin Psychiatry 2012,25: 187-193.
Co-morbidity of Mental disorder with SUD
Alcohol use disorder Other Mental disorders 37%
Anxiety disorders 19%
Antisocial PD 14%
Mood disorders 13%
Schizophrenia 4%
Antisocial PD Alcohol use disorders 74%
Schizophrenia Alcohol use disorders 34%
Mood disorders Alcohol use disorders 22%
Anxiety disorder Alcohol use disorders 18%
Reiger et al, 1990
10/14/2013
10
Assessment Methods
• Clinical interview
• Assessment interventions
• Collateral sources, with client’s permission:
▫ Family
▫ Friends
▫ Employer
▫ Referral sources
• Urine or other testing for substances
สรา • CAGE, AUDIT
• MAST, SMAST (Michigan Alcoholism Screening Test)
• NAPS (Newcastle Alcohol-related Problem Scale)
สารเสพตดชนดอน
• WHO-ASSIST
• Fagerstrom Test for Nicotine dependence
• VOUDIT (Volatile substance Use Disorder Identification Test)
• KDST, KWS (Krathom Dependence Screening Test, Krathom Withdrwal Rating Scale)
• DrugCheck
เครองมอชวยวนจฉย addiction
• M.I.N.I.
• CIDI (Composite International Diagnostic Interview)
• ASI (Addiction Severity Index)
• SADQ (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire)
• Tri-level method for alcohol consumption
• Timeline Follow Back
เครองมอตดตามการรกษา • CIWA (Clinical Institute Withdrawal
Assessment for Alcohol)
• AWS (Alcohol Withdrawal Scale)
• Amphetamine Withdrawal Questionnaire
• SOCRATES (Stages of Change, Readiness and Treatment Eagerness Scale)
Treatment Plan
• An individualized outline for treatment and
services based on the client’s specific needs
• Treatment plan identifies needs that
▫ Will be addressed during treatment
▫ Require referral to other treatment providers
▫ Will be deferred to a later time
• Determining the level of care the client needs
and is willing to accept includes
▫ Intensity
▫ Duration
▫ Setting
Treatment Planning Determinations
• This first step of treatment planning includes
determining whether:
▫ The program can meet the client’s needs or
should be referred
▫ Treatment for co-occurring mental or medical
disorders is needed
▫ The client is in need of supervised detoxification
Effective Treatment Plan
• Individualized
• Flexible
• Realistic
• Simple
• Useful
• Solution focused
• Clear
• Responsive to changes and progress
Detoxification
• The process of:
▫ Stopping substance use
▫ Clearing the substance from the body
▫ Managing the withdrawal syndrome
• is ONLY a first step toward recovery; it is a pre
treatment stage
10/14/2013
11
Withdrawal
• The particular signs and symptoms, the intensity of them, and the risk involved in withdrawal depend on: ▫ The substance used
▫ The amounts taken over time
▫ The length of time the substance was used regularly
• Medications can help with detoxification from: ▫ Alcohol
▫ Opioids
▫ Benzodiazepines
▫ Barbiturates
▫ Other sedatives
Goals of Detoxification
• To provide a safe withdrawal from substances of
dependence and to enable the person to
become drug free
• To provide a withdrawal that is humane
• To prepare the person for ongoing treatment
Types of Detoxification Services
• Outpatient, home-based, or residential services without
medication but with psychosocial support (social detox)
• Outpatient services with medication and periodic
monitoring (medication-supported)
• Inpatient services with medication (medically-managed)
Primary treatment 1. Education about SUD for clients and family members 2. Motivational approaches 3. Counseling : individual or group 4. Treatment for mental health problems 5. Medication-assisted treatment 6. Matrix model for methamphetamine & other stimulant use 7. Family approaches for couples and adolescents 8. Cognitive behavior therapy 9. Mutual help programs : 12-step facilitation therapy 10. Contingency management 11. Therapeutic community 12. Relapse prevention training 13. Employment training and general schooling for adolescents
and young adults 14. Substance testing
Substance Testing
• Testing can:
▫ Verify, contradict, or add to a client’s self-report of
substance use
▫ Identify a relapse to substance use
▫ Help assess the efficacy of the treatment plan and
the current level of care
▫ Encourage abstinence
• Type of testing
▫ Laboratory testing
▫ Point-of-care testing (POCT)
Group Counseling Purpose
• Provides opportunities for clients to develop
communication and socialization skills
• Creates an environment in which clients help,
support, and confront one another
• Introduces structure and discipline into the often
chaotic lives of clients
• Provides healthful norms and a supportive
environment
• Helps clients broaden understanding of their
recovery capital and barriers to recovery
Group Counseling Purpose—Part II
• Supports individual assessment of critical risk
and protective factors
• Advances individual recovery
• Provides a venue for group leaders to transmit
new information, teach new skills, and guide
clients as they practice new behaviors
• Group size between 8 and 15 members
• Meet no more than 1.5 hours
10/14/2013
12
Mutual-Help Programs
• Mutual-help programs are alternatives or enhancements to professional counseling
• Participants in mutual-help groups support and encourage one another to become or stay drug free
• 12-Step programs are perhaps the best known of mutual-help programs ▫ Alcoholics Anonymous (AA): 1930s
▫ Narcotics Anonymous (NA): 1950s
▫ Marijuana Anonymous
▫ Cocaine Anonymous
▫ Nicotine Anonymous
12-Step Programs for Family and Friends
• Nar-Anon (for all family members)
• Al-Anon (for adult or older adolescent family
members and friends)
• Alateen (for older children and younger
adolescents)
• Alatot (for young children)
CBT Approach to Treating SUDs
• Teaching clients skills that help them recognize
and learn strategies to:
▫ Reduce risks of relapse
▫ Maintain abstinence
▫ Solve problems
▫ Enhance self-efficacy
Cognitive-Behavioral Coping Skills
Therapy
• A structured CBT approach
• Each session includes:
▫ Discussion of the rationale
▫ Specific skill guidelines
▫ Behavioral rehearsal (skill role-plays)
▫ Practice exercises for a particular topic area
U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (1995). Cognitive-behavioral coping skills therapy manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. Project MATCH Monograph Series, Volume 3. Bethesda, MD: Author.
Topic Areas
• Topic areas:
▫ Managing thoughts about using substances
▫ Solving problems
▫ Developing substance refusal skills
▫ Planning for emergencies and coping with a lapse
▫ Dealing with seemingly irrelevant decisions
CBT Effectiveness
• Documented effectiveness for SUDs involving: ▫ Alcohol ▫ Marijuana ▫ Cocaine ▫ Methamphetamine ▫ Nicotine
• Clients maintain skills and gains for a year after treatment
Source: U.S. National Institute on Drug Abuse. (2009). Principles of drug addiction treatment: A research-based guide, 2nd Ed. NIH Publication No. 09-4180. Bethesda, Maryland: Author.
10/14/2013
13
Therapeutic Community (TC)
• Intensive, long-term (up to one year) residential
model
• Community as method—The community as a
whole is the therapeutic agent with its:
▫ Social organization
▫ Staff and clients
▫ Daily activities
TC Structure
• Structured day includes ordered activities to:
▫ Counter disordered lives of clients
▫ Distract clients from negative thinking and
boredom
• Group sessions and job functions to teach
specific behaviors and skills
• Useful elements for clients with histories of
severe SUDs and criminal behavior
Key Therapeutic Factor
• Researchers documented that:
▫ Restoring warm, interpersonal relationships
reverses the damaging changes produced on
brain formation, function, and structural damage
caused by childhood neglect and abuse
• With the well-recognized TC role, each
participant is considered with love and respect
and as part of a new family, while filling affective
gaps
Source: Personal communication: Gilberto Gerra, M.D., Chief, Drug Prevention and Health
Branch, UNODC
Contingency Management (CM)
• Based on the behavioral principle that rewarding a behavior reinforces it, or makes it more likely to be repeated
• In SUD treatment, CM means that clients are given the chance to earn low-cost incentives, or rewards, for desirable behavior
• The process of becoming abstinent has its own eventual rewards, including: ▫ A healthier lifestyle
▫ Employment and self-sufficiency ▫ Educational opportunities
▫ Maintaining positive relationships
CM Motivation
• It takes a long time for internal rewards of abstinence to be experienced by the client attempting to make major behavioral changes
• So, CM uses other rewards to motivate: ▫ Treatment adherence ▫ Abstinence ▫ Lifestyle changes
• Motivates behavior change and abstinence by: ▫ Systematically rewarding desirable behaviors
• Reinforcers are positive, pleasurable, and rewarding events or objects
• Negative reinforcers are also effective, such as removing a fine or restriction
CM in General: Effectiveness
• CM has been documented as an effective
intervention for SUDs involving:
▫ Alcohol
▫ Stimulants
▫ Opioids
▫ Marijuana
▫ Nicotine
Source: National Institute on Drug Abuse. (2009). Principles of drug addiction treatment: A research-based guide, 2nd Ed. NIH Publication No. 09-4180. Bethesda, Maryland: Author.
10/14/2013
14
Case Management
• An integral part of treatment
• The coordination of professional, social, and medical services to assist people with complex needs, often for long-term care and protection
Ongoing
recovery
Screening and
Assessment
Case Management—Purpose
• Monitor transitions of clients between levels of
care to assure there are no gaps in service
• Coordinate the range of services needed by
clients
• Serve as a single point of contact for each
client to find and mobilize needed resources
Case Management Functions Assessment
Service planning
Linkage and referral
Monitoring
Advocacy
Case Management
Services tend to be
scattered
or difficult to access Case managers
help put the pieces
together for clients
Community Reinforcement (CR)
• Uses social, recreational, familial, and vocational reinforcers, rather than material rewards or within-program privileges
• Is based on the premise that environmental resources can be effective in changing substance use behavior
• Has strong case management as an essential component
CR Approach Plus Vouchers
• Documented as an EBP:
▫ Intensive 24-week outpatient therapy for treatment of cocaine and alcohol addiction
• Treatment goals:
▫ Maintain abstinence long enough to learn new life skills to sustain abstinence
▫ Reduce alcohol consumption for clients whose drinking was associated with cocaine use
• Outcomes :
▫ Facilitate clients’ engagement in treatment
▫ Facilitate increasing periods of cocaine abstinence
CR Approach with Vouchers
Format
• Clients attended one or two individual counseling sessions each week, focusing on: ▫ Improving family relationships ▫ Learning skills necessary for reducing drug and
alcohol use ▫ Receiving vocational counseling ▫ Developing new recreational activities and social
networks
• Vouchers were used • Vouchers could be exchanged for retail goods
consistent with cocaine-free lifestyle
10/14/2013
15
Pharmacotherapy Is Used To…
• Aid in acute withdrawal or tapering
• Discourage use of a substance by reducing its reinforcing properties or by creating negative effects when the substance is used
• Aid early recovery by reducing cravings or counteracting longer-term symptoms of withdrawal
• Medications are available for alcohol, opioids, and nicotine
• Opioid medication must be prescribed by a medical practitioner
• WHO calls for combining pharmacotherapy with counseling (CBT and CM) and case management
Acute treatment for Alcohol Withdrawal Syndrome :5 S
Sedation Diazepam or Lorazepam Front –loading or Fixed dose regimen
Symptomatic Nausea/vomiting : Domperidone
Supplement B1 , folic, MTV, haloperidol
Supportive Environmental manipulation for safety
Standard care Correct underlying disease or complication
Clinical recommendation Drug type Indication Evidence rating
Naltrexone FDA approved for opioid and alcohol
dependence (conjunction with counseling and behavior therapy)
A
Acamprosate FDA approved for reduce craving in
alcohol dependence (conjunction with counseling and behavior therapy)
A
Disulfiram FDA approved (does not increase
abstinence rates or decrease relapse
rates or craving compared with
placebo, not recommended for routine
use in PCU)
B
Fluoxetine and other SSRIs
recommended for patients
with comorbid depressive disorders
B
Clinical recommendation Drug type Indication Evidenc
e rating
Topiramate recommended to reduce drinking
frequency and increase abstinence
B
Ondansetron recommended to reduce drinking
frequency and increase abstinence
B
Methadone used short term, to aid opioid withdrawal, or
long term as a maintenance therapy
A
Buphrenorphine (Subutex®)
partial agonist for both mu and kappa
receptors, compete with and displaces heroin
from the mu receptor sites –mixed agonist-
antagonist effect, ‘ceiling effect” – safe. It
used short term, to aid opioid withdrawal, or
long term as a maintenance therapy
A
Clinical recommendation Drug type Indication Evidenc
e rating
Nicotine
replacement therapy (NRT)
Smoking cessation therapy A
Bupropion recommended to reduce smoking
frequency and increase abstinence
A
Varenicline tartrate
A partial agonist at the α4β2 nicotinic
acetylcholine receptor, reducing reward
effects of nicotine
Dosage: 0.5 mg OD * 3 days, then 1 mg OD *
3 days and then 1 mg bid until the end of 12-
week treatment
A
Comprehensive assessment Presenting problem(s)
Alcohol and other drug use Medical and psychiatric co-morbidity
Social circumstance Motivation and treatment goals
Alcohol-Substance problems / dependence Low to moderate Moderate to severe
Brief intervention Patient requires withdrawal
management?
Withdrawal intervention
Intensive treatment interventions
Psychosocial interventions Motivational interviewing
Relapse prevention strategies CBT approaches
Intensive treatment interventions
Pharmacotherapy Self-help approaches
Residential rehabilitation programs
Effective in reducing/stopping substance use and related problems?
Follow-up and after-care strategies
Treatment plan to address Presenting problem(s), medical
psychiatric, social needs Coordinate service providers
Yes
Yes
No No
Commonwealth of Australia 2009.
10/14/2013
16
• รกษาอาการพษสารเสพตด
• รกษาอาการจตเวชทเกดจากสารเสพตด
• รกษาอาการถอนยา (withdrawal symptoms)
• รกษาภาวะแทรกซอน
• ฟนฟรางกาย สรางแรงจงใจ
ขนตอนท 1
• ฟนฟจตใจและฝกทกษะชวต ทกษะสงคม บ าบดครอบครว
• ฟนฟอาชพ การงานและสงคม
• ใชยาลดอาการ craving
• รกษาภาวะโรครวม
ขนตอนท 2
• การตดตามการรกษาหลงจากกลบเขาสชมชน 1- 2 ป
• ฟนฟจตวญญาณ ใชกระบวนการกลม 12 ขนตอน ไดแก AA, NA
• Community reinforcement
ขนตอนท 3
ขนตอนการบ าบดรกษาผตดสารเสพตด
top related