síndrome de dificultad respiratoria aguda - revisión evidencia 2014
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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
2014
Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente tercer año medicina
internaUniversidad Autónoma de
Bucaramanga
DEFINICIÓN
1967
“ … el patrón clínico incluye disnea severa,
taquipnea, cianosis que es refractaria a
oxigenoterapia, perdida de la
distensibilidad pulmonar e infiltrados
alveolares difusos vistos en la
radiografía de tórax …”
DEFINICIÓN
1994
- Oxigenación: PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg- Radiográfico: Infiltrados bilaterales
vistos en radiografía frontal de tórax- Presión pulmonar en cuña: ≤ 18
mmHg sin hipertensión auricular izquierda medida ó clínicamente evidente
DEFINICIÓN
2012
Criterio Definición AECC
Limitación AECC
Oxigenación PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg independiente de PEEP
Inconsistencia de PaO2/FiO2 por efecto de PEEP o FiO2
Radiografía de Tórax Infiltrados bilaterales Pobre reproducibilidad interobservador
Presión arteria pulmonar
Presión en cuña ≤ 18 mmHg
Presión en cuña ≥ 18 mmHg puede coexistir con SDRA
Factores de riesgo Ninguno No factores de riesgo incluidos en a definición
DEFINICIÓN
Gordon D. Rubenfeld, MD. Acute Respiratory Distress Syndrome.The Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533
Criterio Definición BERLINTiempo Dentro de una semana de un insulto clínico
conocido o el inicio o deterioro de síntomas respiratorios
Imagen de tórax Opacidades bilaterales – No explicadas por efusión pleural, colapso pulmonar/lobar, o nódulos.
Origen de edema Falla respiratoria no explicada totalmente por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos. Necesidad de ecocardiografía para excluir edema hidrostático si no existen factores de riesgo.
OxigenaciónLeve
Moderada
Severa
200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg con PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2O100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2OPaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O
DEFINICIÓN
Foto obtenida de google imágenes
Opacidades bilaterales – No explicadas por efusión
pleural, colapso pulmonar/lobar, o nódulos
DEFINICIÓN 2013
Sensibilidad:
89%Especificidad:
63%
DEFINICIÓN
2013
86 %Causa pulmonar
de SDRA
31%Diagnóstico clínico
de SDRA
51 Pacientes con diagnóstico
postmortem SDRA
IMÁGENES EN SDRARadiografía de
tórax
• 20 años como imagen de elección para el estudio de SDRA.
• Especificidad de la radiografía de tórax en cama:– Efusión pleural (47%)– Consolidación alveolar (75%)– Síndrome alveolar intersticial ( 72%)
• 50% de los pacientes con SDRA desarrollada intrahospitalariamente tienen radiografía sin hallazgos de SDRA los primeros 3 días.
Chiumello et al. Clinical review: Lung imaging in acute respiratory distress syndrome patients - an update. Critical Care 2013, 17:243
IMÁGENES EN SDRATomografía computarizada
• Opacidades vidrios esmerilado y consolidaciones.
• Capacidad de medición de volumen/peso de anormalidad pulmonares.
• Evaluación de riesgo/beneficio.
Chiumello et al. Clinical review: Lung imaging in acute respiratory distress syndrome patients - an update. Critical Care 2013, 17:243
IMÁGENES EN SDRAUltrasonografía transtorácica
• No invasivo, fácil de repetir y de técnica reproducible al lado de la cama del paciente.
• Líneas A y B (Cola de cometa) y consolidación.
• Patrón heterogéneo de distribución = SDRA.
Chiumello et al. Clinical review: Lung imaging in acute respiratory distress syndrome patients - an update. Critical Care 2013, 17:243
FISIOPATOLOGÍA
1. Perdida de la integridad epitelial membrana alveolo capilar.
2. Aumento de la permeabilidad alveolo capilar.
Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349
FISIOPATOLOGÍA
3. El daño de la barrera epitelial permite la progresión a estados mas severos de la sepsis en pacientes con infecciones pulmonares.
4. Reparo desorganizado e insuficiente de la injuria epitelial que conlleva a fibrosis.
Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349
Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349
FISIOPATOLOGÍA
Injuria pulmonar dependiente de los
neutrófilos
FISIOPATOLOGÍA
1999
1. Altos volúmenes pulmonares con elevada presión transpulmonar.
2. Colapso y reapertura alveolar debido a bajos volúmenes al final de la expiración.
3. Daño pulmonar preexistente. 4. Alta fracción inspirada de oxigeno. 5. Producción local de mediadores de inflamación
FISIOPATOLOGÍA
• Anormalidades de la coagulación
• Anormalidades con el surfactante pulmonar
OTROS MECANISMOS DE INJURIA
Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349
FISIOPATOLOGÍA
Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349
• 1 a 7 días posterior a inicio de SDRA
• Células mesenquimales en espacio alveolar
• Promovido por IL-1• Péptido III procolágeno
Alveolitis fibrosante
EPIDEMIOLOGÍA
2005
1113
Pacientes con ventilación mecánica
Criterios de injuria pulmonar aguda
EPIDEMIOLOGÍA
Lorraine B. Ware, M.D., And Michael A. Matthay, M.D.The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Eng J Med Vol 342,18,1334 - 1349
Condiciones asociadas a SDRA
Injuria Pulmonar Directa
Injuria Pulmonar Indirecta
Neumonía Sepsis
Aspiración de contenido gástrico
Trauma severo
Contusión pulmonar Bypass cardiopulmonar
Embolia grasa Sobredosis drogas
Inhalación tóxicos Pancreatitis aguda
Edema por reperfusión pulmonar
Soporte transfusional
EPIDEMIOLOGÍA
2014
646
Pacientes con ventilación mecánica
Criterios de injuria pulmonar aguda
24 %Mortalidad hospitalaria
41%Mortalidad a 1 año
54%Mortalidad
acumulada a 2 años
Chen Yu Wang. One-year mortality and predictors of death among hospital survivors of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med (2014) 40:388–396
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA 2011
TRATAMIENTO
VENTILACIÓN MECÁNICA
Minimizar la injuria pulmonar iatrogénica proveyendo niveles
aceptables de oxigenación y eliminación de dióxido de carbono
Meta de la ventilación mecánica en SDRA
Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225
VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Volumen corriente
2. Reclutamiento alveolar y PEEP
Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225
VENTILACIÓN MECÁNICA VOLUMEN CORRIENTE
2000
N Engl J Med 2000;342:1301-8
861 pacientes
Desenlace: Mortalidad intrahospitalaria sin asistencia mecánica
Meta oxigenación: PaO2 55 – 80 mmHg
Modalidad: A/C
Comparación: Volumen corriente 12 ml/Kg Vs 6 ml/kg peso predicho
Estudio suspendido antes de tiempo
Mortalidad con VC bajo disminuye mortalidad e incrementa numero de días sin ventilador
VC bajo Vs VC tradicional (Mortalidad)
31.0 Vs 39.8. P = 0.007
VENTILACIÓN MECÁNICAVOLUMEN CORRIENTE
Recomendación: Cuando la ventilación mecánica es requerida, los pacientes con SDRA deben iniciar con volumen corriente bajo (6 ml/Kg) en vez de los volumen tradicional (10 a 15 ml/Kg)
Evidencia A
Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2012;85(4):352-358.
VENTILACIÓN MECÁNICARECLUTAMIENTO ALVEOLAR
• El aumento de la presión positiva al final de la expiración (PEEP) se asocia a una reducción en el colapso alveolar.
• Niveles bajos de PEEP = Mayor mortalidad
• Niveles moderados Vs Altos de PEEP = Evidencia ambigua
Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225
VENTILACIÓN MECÁNICARECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Aumentar la PEEP hasta un nivel aceptable de presión meseta mientras se mantiene un volumen corriente seguro.
Abordaje de disminución: La maniobra de reclutamiento es seguido por una disminución de la PEEP hasta lo mínimo necesario para evitar colapso alveolar y el atelectrauma.
Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225
VENTILACIÓN MECÁNICARECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Recomendación: Niveles altos de presión positiva al final de la expiración (PEEP) deben ser considerados para la ventilación mecánica inicial en pacientes con SDRA (PEEP = 12 a 18 o mas cmsH2O)
Evidencia B
Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2012;85(4):352-358.
VENTILACIÓN MECÁNICARECOMENDACIONES
• No preferencia frente a una modalidad de ventilación. • Radio inspiración:expiración de 1:1 a 1:3• PEEP y FiO2 de acuerdo a protocolo ARDSNet.
• Frecuencia respiratoria < 35 respiraciones por minuto.
• Volumen corriente 6 ml por Kg (Peso predicho) • Metas de monitoreo:
– pH arterial=7.30 a 7.45– Saturación oxigeno = 88 a 95%– PaO2 de 55 a 80 mmHg
– Presión meseta ≤ 30 cm H2O
Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2012;85(4):352-358.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
• Mejora la sincronía paciente-ventilador.
• Facilita protección pulmonar del ventilador.
• Mejora la distensibilidad de la pared torácica.
Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
2010
340Pacientes SDRA severa
bajo ventilación mecánica
48 hrsCisatracurio Vs placebo
Mortalidad a 90 días
31.6% vs 40.7%
(P=0.05)Cisatracurio Vs
Placebo
Pacientes con SDRA severa,
administración temprana de bloqueo
neuromuscular mejora sobrevida a
90 días.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson. Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy. Critical Care 2013, 17:225
Recomendación: Considerar bloqueo neuromuscular para pacientes con SDRA severa, en quienes la asincronía paciente-ventilador se piense que contribuya a un difícil intercambio gaseoso o a lograr protección pulmonar en relación a la ventilación.
Evidencia B
MANEJO DE FLUIDOS
2006
Evidencia a favor de
Estrategia Conservadora
MANEJO DE FLUIDOS
2014
La terapia con coloides mejora parámetros de oxigenación pero no
mejora mortalidad
TERAPIA CON SURFACTANTE
2010
Terapia con surfactant
e pulmonar no mejora mortalidad
en adultos
con SDRA
BRONCODILATADORES
2011
Albuterol InhCada 4 horas por 10
días
Placebo SSNCada 4 horas por 10
díasVs
No diferencias en mortalidad intrahospitalaria
No diferencias en días libres de ventilador
BRONCODILATADORES
Recomendación: Los beta-agonistas deben ser evitados en pacientes con SDRA. Se considera que los beta-agonistas pueden tener efecto cardiaco dañino, estimulando el desarrollo de taquiarritmias e isquemia cardiaca, resultado en peores desenlaces.
Evidencia C
GLUCOCORTICOIDES
2008
Un rol definitivo de los corticoesteroides en adultos con SDRA no esta establecido
GLUCOCORTICOIDES
2006
El inicio de corticoesteroides 2
semanas después de la aparición de SDRA puede
asociarse a mayor mortalidad
GLUCOCORTICOIDES
Andrew James Boyle. Pharmacological treatments in ARDS; a state-of-the-art update. BMC Medicine 2013, 11:166
Andrew James Boyle. Pharmacological treatments in ARDS; a state-of-the-art update. BMC Medicine 2013, 11:166
OTROS MEDICAMENTO
S
POSICIÓN DEL PACIENTE
Beneficios de la posición prono:• Mejoría de la PaO2 debido a
airamiento y reclutamiento de alveolos en áreas del pulmón previamente restringidas de intercambio gaseoso.
• Depuración de CO2
Luciano Gattinoni. Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 11, pp 1286–1293, Dec 1, 2013
POSICIÓN DEL PACIENTE
2013
En pacientes con SDRA severa el posicionamiento
temprano y prolongado en prono
del paciente disminuye
significativamente mortalidad a
28 y 90 días
MEMBRANAS DE OXIGENACIÓN EXTRACORPOREA
Daniel Brodie, M.D., and Matthew Bacchetta, M.D..Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults. N Engl J Med 2011;365:1905-14.
Foto obtenida de google imágenes
MEMBRANAS DE OXIGENACIÓN EXTRACORPOREA
2009
MEMBRANAS DE OXIGENACIÓN EXTRACORPOREA
Daniel Brodie, M.D., and Matthew Bacchetta, M.D..Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults. N Engl J Med 2011;365:1905-14.
MEMBRANAS DE OXIGENACIÓN EXTRACORPOREA
Daniel Brodie, M.D., and Matthew Bacchetta, M.D..Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults. N Engl J Med 2011;365:1905-14.
CONCLUSIONES
• El SDRA en una condición asociada a altas tasas de morbimortalidad, por lo cual es imperativo garantizar su diagnóstico y manejo temprano.
• La terapia con mayor impacto en la evolución clínica y que muestra mejor costo efectividad es el manejo apropiado de la ventilación mecánica.
CONCLUSIONES
• Existen terapias con menor evidencia que deben ser considerados segunda línea de manejo en un paciente con SDRA
GRACIAS
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