sindrome icterico

Sindrome IctericoSindrome IctericoSindrome IctericoSindrome IctericoDr.Alfonso Jauregui PinillaDr.Alfonso Jauregui Pinilla

Internista-IntensivistaInternista-Intensivista

Profesor Titular de catedraProfesor Titular de catedra

Facultad de Medicina UMNGFacultad de Medicina UMNG

Profesor emèrito Hospital Militar CentralProfesor emèrito Hospital Militar Central

Sindrome IctericoDefinicion

• La ictericia se define como la coloración amarillenta de la piel, las escleras y las mucosas, como consecuencia de una elevación anormal en la concentración sérica de bilirrubina 

Sindrome IctericoMetabolismo bilirrubina

Sindrome ictericoMetabolismo bilirrubina

Sindrome IctericoDiagnóstico

La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl. Para que un recién nacido la bilirrubina debe ser mayor de 7 mg/dl.

Sindrome IctericoFisiopatologia

El aumento de la bilirrubina sérica puede ocurrir por cuatro mecanismos:

- Sobreproducción,- Disminución de captación hepática,- Disminución en la conjugación y- Disminución en la excreción de la bilis

(intra o extrahepática).

Sindrome IctericoFisiopatologia

• La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones:

1)Producción excesiva de bilirrubina, 2)Reducción en la captación hepática, 3)Alteración en la conjugación, 4) Reducción en la excreción hepática, 5) Alteración en el flujo biliar, intra o

extrahepático. Las tres primeras producen

hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

Sindrome IctericoClasificacion

Esto ha ayudado a clasificar las ictericias en:

- Pre-hepáticas o Hemolíticas,- Hepáticas o Hepatocelulares y- Post-hepáticas: Obstructivas o

colestásicas

Sindrome IctericoClasificacion

• /. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

• A. Prehepáticas• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y

reabsorción de grandes hematomas.• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca

congestiva grave

• B. Hepáticas• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de

glucuroniltransferasa.– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar – Adquirida: fármacos, hepatopatía grave– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

Sindrome IctericoClasificacion

• II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA• A. HEPÁTICAS• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-

Johnson y Rotor• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o

alcohol, cirrosis• Por colestasis intrahepática:

– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante

primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

• B. POSHEPÁTICAS • colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias

(de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

Sindrome ictericoAnamnesis

Sindrome ictericoAnamnesis

• Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,en colestasis intrahepática recurrente benigna,deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.

• Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado(fiebres ictero-hemorragicas).

• Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos, consumo de mariscos, viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A, B, C o D, historia de transfusiones sanguíneas, pacientes en hemodiálisis,trabajadores en unidades de diálisis, laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en general.

Sindrome IctericoMedicamentos

• Medicamentos que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida.

• Medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas, trimetroprimsulfametoxazol,estolato de eritromicina,antiinflamatorios no esteroideos, esteroides andrógenos y anticonceptivos orales.

• Medicamentos que causan hepatitis son isoniacida, alfa-metildopa y halotano. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica

Sindrome IctericoDolor abdominal

• Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática.

• El dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico se encuentra en coledocolitiasis.

• Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreatitis aguda o pseudoquiste). Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto.

Sindrome IctericoExamen fisico

Estado general: • Pérdida importante de peso que se manifiesta por hipotrofia

muscular (atrofia de los músculos temporales y de los interóseos), en el contexto de un paciente ictérico (cáncer de cabeza de páncreas).

Grado de ictericia:• El color amarillo pálido (ictericia flavínica]: anemia e

ictericia leve(ictericias hemolítícas). Son enfermos más pálidos que ictéricos.

• El color amarillo rojizo (ictericia rubinica) :lesiones hepatocelulares.

• Un tinte verde aceituna (ictericia verdínica]: colestasis. • En las colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de

bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formación de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia mielínica).

Sindrome IctericoExamen fisico

Piel• Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis.• Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica(cirrosis

biliar primaria).• Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con

trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo.

• En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de Kayser-Fleischer.

• Inyeccion conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil).

• En cirrosis alcohólica: hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular.

• El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generará la sospecha de una neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.

Sindrome IctericoSignos

Sindrome ictericoSignos

Sindrome IctericoDiagnóstico diferencial

Sindrome IctericoDiagnòstico diferencial

Sindrome IctericoEtiologia hepatocelular

• Causa hepática ictericia incluyen hepatitis aguda, toxicidad hepática y la enfermedad hepática alcohólica, la necrosis celular por el cual reduce la capacidad del hígado para metabolizar y excretar bilirrubina que conduce a una acumulación en la sangre.

• Las causas menos comunes son: cirrosis biliar primaria, el síndrome de Gilbert (un trastorno genético del metabolismo de la bilirrubina, que puede dar lugar a una ictericia leve, que se encuentra en alrededor del 5% de la población), el síndrome de Crigler-Najjar, carcinoma metastásico y la enfermedad de Niemann-Pick.

Sindrome IctericoDiagnostico diferencial

Sindrome IctericoEtiologia

Sindrome IctericoPatogenia