stts pediatrik box b
Post on 29-Feb-2016
10 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS PEDIATRIK
I. IDENTIFIKASIa. Nama: Selena rinjanib. Umur: 1 tahunc. Jenis Kelamin: perempuand. Nama Ayah:Dartoe. Nama Ibu: Rani noviatif. Bangsa: Indonesiag. Alamat:wanamukti, banyuasinh. Dikirim oleh:i. MRS Tanggal: 6 Juni 2015
II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal: 9 juni 2015Diberikan oleh: nenek pasien
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama: demam2. Keluhan tambahan: Muntah3. Riwayat Perjalanan Penyakit:Sejak 3 hari SMRS anak demam tinggi terus menerus disertai batuk ,pilek,dan bab cair dengan frekuensi 3x sehari dan air> ampas, tidak ada darah dan lendir. Os berobat ke bidan dan diberikan obat diare akan tetapi masih belum ada perubahan.Sejak 2 hari SMRS anak mengeluh demam tinggi,tidak ada batuk dan pilek,bab cair ada dengan frekuensi 2x sehari dan air>ampas,tidak ada darah dan lendir. Timbul bintik-bintik merah di tangan dan kaki.Os berobat ke bidan dan dikatakan DBD.Sejak 1 hari SMRS anak masi demam disertai muntah 4x sehari dan isi apa yang dimakan minum anak. OS masih bab cair 2x sehari dan air>ampas, tidak ada lendir dan darah. Os berobat ke RSMH Palembang
B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa Kehamilan : G2P1A0Partus: normalTempat: Klinik banyuasinDitolong oleh : bidanTanggal: 30 oktober 2014BB: 48 cmPB:2800 gramLingkar kepala: ibu pasien lupa2. Riwayat Makanan:ASI: sejak lahir sekarangTempe:Susu botol:Tahu:Bubur Nasi: 6bulan-sekarangSayuran:Nasi Tim/lembek:Buah:Nasi Biasa:Lain-lain:Daging:Kesan: pemberian makan baikKualitas: cukup3. RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI DASARULANGAN
UmurUmurUmurUmur
BCGV
DPT 1VDPT 2-DPT 3-
HEPATITIS B 1VHEPATITIS B 2-HEPATITIS B 3
Hib 1Hib 2Hib 3
POLIO 1POLIO 2-POLIO 3-
CAMPAK-POLIO 4-
KESAN : imunisasi dasar tidak lengkap
4. RIWAYAT KELUARGA Perkawinan: belum menikahUmur:1 tahunPendidikan: belum sekolahPenyakit yang pernah diderita:
5. RIWAYAT PERKEMBANGANGigi Pertama:-Berdiri:-Berbalik:-Berjalan:-Tengkurap: 4 bulanBerbicara:-Merangkak:-Kesan:Duduk:- 6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTALIsap Jempol:-Ngompol:-Sering Mimpi:-Aktivitas: aktifMembangkang:-Ketakutan:-Kesan:
8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAParotitis : -Difteri : -Tetanus : -Campak : -Varisela: -Tifoid : -Demam Menahun: -Radang paru : -TBC: -Kejang: -Lumpuh : -Otitis media : -Batuk pilek : adaMuntah berak : -Asma : -Cacingan : -Patah tulang : -Jantung : -Sendi bengkak : -Kecelakaan : -Operasi : -Keracunan : -Sakit kencing : -Alergi : -Perut kembung : -Malaria : -DBD : -
11
III.PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)A. PEMERIKSAAN FISIK UMUMKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisBB: 6,1 Kg PB atau TB: 68 CmStatus gizi : gizi kurang BB/U : -2 - -3 TB (PB)/U : 0 - -2 BB/TB (PB): -2 - -3Lingkar kepala: 47 Cm ( 0 - -2 SD)Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus ( + / - ), dismorfik ( + / - )Suhu: 37,3 OC Respirasi:36x/menit, Tipe Pernapasan:torakoabdominal Tekanan Darah:80/50mmHgNadi: 116x/ menit, Isi/kualitas: cukupRegularitas: reguler
Kulit: -
B. PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA : MATA : anemis (-) ikterik (-) cekung (+)
MULUT: sianosis (-) mukosa bibir kering (+)
GIGI: tidak ada kelainan
LIDAH : tidak ada kelainan
FARING/TONSILHIPEREMIS : -BESLAG : T1 T1
LEHERINSPEKSI: tidak ada kelainan
PALPASI: tidak ada pembesaran KGB
THORAX INSPEKSI : simetris, retraksi -/-
PALPASI: stem fremitus + normal, simetris
A. PARU PERKUSI : normalAUSKULTASI Vesikuler:+ normal Ronkhi :-Wheezing:-
B. JANTUNGPERKUSI: normal
AUSKULTASI: Bunyi jantung IMitral: normalTrikuspid:normal
Bunyi jantung IIPulmonal: normalAorta: normalBising jantung:-
ABDOMENINSPEKSI:datarPALPASI : lemasPERKUSI: asites (-)AUSKULTASI: bising usus + normal
HEPAR: tidak teraba
LIEN :tidak terabaGINJAL: tidak teraba
EKSTREMITAS INSPEKSIBentuk: normalDeformitas:-Edema:-Trofi:-Pergerakan:aktifTremor:-Pergerakan:-Tremor:-Chorea:-Akral :hangatLain-lain: ptekie +
INGUINALKelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaranLain-lain :
GENITALIALAKI-LAKI :Phimosis :-Testis :-Scrotum:-
PEREMPUAN Labia mayora:normalLabia minora: normalVagina: normal
STATUS PUBERTAS:
STATUS NEUROLOGISLenganTungkai KanankiriKananKiriFungsi motorik
Gerakanaktifaktifaktifaktif
Kekuatan5/55/55/55/5
Tonuseutoniaeutoniaeutoniaeutonia
Klonusbaikbaikbaikbaik
Reflex fisiologis++++
Reflex patologis----
Gejala rangsang meningeal ----
Fungsi sensorikbaikbaikbaikbaik
Nervi cranialesbaikbaikbaikbaik
Reflex primitif++++
V. RESUME
Sejak 3 hari SMRS anak demam tinggi terus menerus disertai batuk ,pilek,dan bab cair dengan frekuensi 3x sehari dan air> ampas, tidak ada darah dan lendir. Os berobat ke bidan dan diberikan obat diare akan tetapi masih belum ada perubahan.Sejak 2 hari SMRS anak mengeluh demam tinggi,tidak ada batuk dan pilek,bab cair ada dengan frekuensi 2x sehari dan air>ampas,tidak ada darah dan lendir. Timbul bintik-bintik merah di tangan dan kaki.Os berobat ke bidan dan dikatakan DBD.Sejak 1 hari SMRS anak masi demam disertai muntah 4x sehari dan isi apa yang dimakan minum anak. OS masih bab cair 2x sehari dan air>ampas, tidak ada lendir dan darah. Os berobat ke RSMH Palembang. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kelopak mata cekung, mukosa bibir kering, dan didapatkan pteki
VI. DAFTAR MASALAH1. didapatkan tanda dehidrasi2. adanya bintik perdarahan3.4.
VII. DIAGNOSIS BANDINGDBD grade IIDBD grade III
VIII. DIAGNOSIS KERJADBD grade II
IX. TATALAKSANA (Planning / P)a. PEMERIKSAAN ANJURANLaboratorium: Hb,Ht, leukosit,trombosit
b. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF) NON FARMAKOLOGISASI on demandBanyak minum
FARMAKOLOGISIVFD RL 3cc/kgbb/jamParacetamol 80 gram bila suhu >38,5oC
c. MONITORING
Tanda vital/6jamDiuresis /6jam
d. EDUKASI
Memberitahukan ke orangtua pasien tentang penyakit anaknyaMenyarankan orangtua pasien agar memberi banyak minum ke anaknyaMenyarankan ibu pasien untuk tetap memberikan ASI
X. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam : dubia ad bonam
b.Qua ad functionam : dubia ad bonam
c. Qua ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assestment/Planning)Tanggal - JamCATATAN KEMAJUAN (S/O/A)RENCANA TATALAKSANAPARAFSUPERVISOR
8/6/15
Masalah :1.2.3.
S : demam (-)
O :KU: lemah, T: 37oC,N: 118x/menit, RR: 30x/menitHasil labHb: 10,1, ht: 30, Trombosit: 29000
A : anemia + trombositopenia
P :Diagnosis :
Terapi :
Diet :ASIBanyak minum
Monitoring :Gangguan oxigenasiTandavitalTanda perdarahanHb,Ht,trombosit/8jamDiuresis/6jam
top related