sx compartimental abdominal
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Hipertensión intraabdominal y el Síndrome Compartimental abdominal
Dr. José Antonio Ruy-Díaz Reynoso Hospital Angeles Lomas. México D.F.
Historia
• Descrito por primera vez en 1863 por Marly !
• En 1948 Gross describe la triada que lo conforma (falla respiratoria, disminución del retorno venoso y obstruction intestinal. !
• En 1984, Korn presenta la primera publicación Que. reconoce la presencia del Síndrome Compartimental Abdominal.
!2
Evolución del conocimiento sobre HIA/SCA
!3Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):2-10
!4
Epidemiología
• Incidencia del 30% al ingreso a la UCI !
• 33% desarrolla HIA en la UCI !
• 64% al 7º día de estancia en la UCI
!5
Curr Opin Crit Care. 2005;11:156-71 Intensive Care Med. 2007;33:951-62
Prevalencia de la HIA por grupo de pacientes
!6
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):2-10
Definición
•Presión Intraabdominal (PIA): Es el estado de Presión continua de la cavidad abdominal. !!!Presión de perfusión abdominal (PPA): Es la diferencia de
Presión entre la PIA y la PAM
!7
Int Care Med 2007;33(6):951-62
Definición
!8
La HIA se define como una elevación patológica, sostenida y repetida de la presión intraabdominal >12 mmHg
Presión intraabdominal normal
!9
Grupo PIA
Adulto normal 0-5 mmHg
Paciente crítico en la UCI 5-7 mmHg
Post-laparotomia 10-15 mmHg
Choque séptico 15-25 mmHg
Abdomen agudo 25-40 mmHg
Am Surg. 2001;67:243-8.
Definición
• la Presión crítica de la PIA que lleva a la FOM, puede variar de paciente a paciente !
• De la misma manera que la presión de perfusión cerebral, la PPA evalúa la severidad de la HIA, y es un parámetro que permite establecer el flujo sanguíneo abdominal. !
• la PPA es un indicar confiable para predecir FOM y la evolución del paciente. !
• La PPA>60 mmHg es un indicador de sobrevida!10
Clasificación de la HIA
• Grado I: PIA 12-15 mmHg • Grado II: PIA 16-20 mmHg • Grado III: PIA 21-25 mmHg • Grado IV: PIA >25 mmHg
!11
J Trauma. 2000;49:621-6.
Medición de la PIA
• Debe expresarse en mmHg y medida al final de la espiración. !
• Posición supina completa, en ausencia de contracción de la musculatura abdominal !
• Transductor debe marcar 0 mmHg a nivel de la línea axilar media
!12
Intensive Care Med. 2004;30:357-71
Estándar de referencia para la medición de la PIA
• Vía vesical con un volumen máximo de 25 mL de NaCl !
• Es un método seguro, rápido y costo efectivo para medir la PIA !
• Puede realizarse en la UCI con equipo convencional !
• Volúmenes > de 25 mL provocan falsos positivos
!13
Intensive Care Med. 2004;30:357-71
!14
!15
!16
Síndrome Compartimental Abdominal
• Definición: Una PIA >20 mmHg sostenida (con o sin una PPA <60 mmHg) que se asocia a una nueva disfunción orgánica: !
• Acidosis metabólica • Oliguria • Aumento de las presiones respiratorias • Hipercapnia refractaria • Hipoxemia refractaria • Hipertensión intracraneana
!17
Hand Clin. 1998;14:371-83 Int Care Med 2007;33(6):951-62
Clasificación del SCA
• Primario: Se asocia con un daño o lesión en la región abdominopélvica que requiere una intervención quirúrgica temprana. (ie. Trauma, ascítis, tumores) !
• Secundario: Se refiere a condiciones que no tienen su origen en la región abdominopélvica (ej. Sepsis, quemaduras, resucitación masiva) !
• Recurrente: Es una condición en la cual el SCA vuelve a desarrollarse después de una cirugía por SCA primario o secundario
!18
Factores de riesgo
!19Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):2-10
Causas de HIA
• Hemorragia intraabdominal postoperatoria !
• Procedimientos vasculares intraabdominales !
• Transplante hepático !
• Trauma abdominal (empaquetamiento, lesions viscerales, hematomas) !
• Ascítis a tensión !
• Procedimientos laparoscópicos
!20
Efectos hemodinámicos de la HIA/SCA
!21
Efectos gastrointestinales de la HIA
!22
Hipoperfusión hepática
Liberación de citoquinas
Translocación bacteriana
pH gástrico
Flujo art. mesentéricas
Efectos cardiovasculares de la HIA
!23
Presión arterial media !Frecuencia cardíaca !PAP !PVC !Vena cava inf.
!24
0 0.5
1 1.5
2 2.5
3 3.5
4
0 5 10 15 20 25 IAP (mmHg) above baseline)
Car
diac
inde
x (L
/min
/m2 )
Cardiac index Wedge pressure
Wed
ge p
ress
ure
(mm
Hg)
15
25
35
Effect of increased intra-abdominal pressure on cardiac index and pulmonary artery occlusion pressure (J Trauma 1995; 39:1071-1075)
!25
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25
Measured
PAWP
Transmural
PAWP
Abdominal pressure
PAW
P
Effect of increased IAP on measured and true PAWP. This explains the increase in cardiac output with volume expansion (J Trauma 1995; 39:1071-1075)
Fluid Resus
!26
-15 -10 -5 0 5
10 15 20 25 30 35
SBP MBP
HR CVP
MPA PCW
P CO SV
% c
hang
e
Percentage change in cardiovascular function after volume challenge (Crit Care Med 1989;17:118-121)
Efectos pulmonares de la HIA/SCA
!27
Elevación del diafragma !Resistencias vasculares !Atelectasias basales y colapso !Trabajo ventilatorio !Falla respiratoria
Compliance torácico !Alteración de V/Q
Efectos sobre la fisiología renal
!28
Oliguria/anuria !Na renal normal !No dilatación de los sistemas colectores
Perfusión renal !presión V. renal !Compresión
!29
0
5 10
15
20 25
30
0 5 10 15 20 25 Fluids
Plasm
a renin activity
(ng/ml/hr)
IAP (mmHg above baseline)
Experimental Control
Effect of increased intra-abdominal pressure on plasma renin activity. The increased levels are reduced by volume expansion (J Trauma 1997;42:997-1003)
!30
0
5
10
15
20
0 5 10 15 20 25 Fluids
Aldosterone level
(ng/dl)
IAP (mmHg above baseline)
Experimental Control
Effect of increased intra-abdominal pressure on plasma aldosterone. The increased levels are reduced by volume expansion (J Trauma 1997;42:997-1003)
Efectos de la HIA/SIC sobre la PIC
!31
Presión intracraneana !Isquemia cerebral !Flujo venoso cerebral
!32
The Pathophysiology of IAH!
↑IAP
VASCULAR COMPRESSION
DIRECT ORGAN COMPRESSION
DIAPHRAGMATIC ELEVATION
↑RVP ↓IVC Flow
Cardiac compression
↑Intrathoracic pressure
↓Cardiac preload ↓Cardiac contractility ↑Systemic afterload
↓CARDIAC'OUTPUT'↑Renal Vascular
Resistance ↑Splanchnic
Vascular Resistance
RENAL FAILURE ABDOMINAL WALL ISCHAEMIA/OEDEMA
RESPIRATORY FAILURE
↑ICP SPLANCHNIC ISCHAEMIA
↑PV pressure
Manejo de la HIC/SCA
¿Prevención vs. Cierre formal?
!33
¿Cuándo está indicado el abdomen abierto?
• Deterioro pulmonar con inestabilidad hemodinámica al momento del cierre !
• Edema intestinal masivo !
• Planeación de una reintervención “Stappen lavage” !
• Cierre a tensión de la facia !
• Empaquetamiento abdominal
!34
The Journal of Trauma, Infection and Critical Care 1999;47 :509-511
Contención del Abdomen abierto
• Bolsa de Bogotá (25%) !
• Malla absorbible (17%) !
• Malla de prolene® (14%) !
• Malla de silástic (7%) !
• Misceláneas (28%)
!35
The Journal of Trauma, Infection and Critical Care 1999;47 :509-511
Masculino 46 años 72 hrs. dolor abdominal con appendicitis complicada y peritonitis localizada
!36
Masculino 44 años con 6 hrs de dolors abdominal. Trombosis mesentérica segmentaria
!37
Masculino 36 años HPAF Lesion de hígado, estómago, colon y páncreas
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Contención de abdomen abierto
!39
Vacuum Assisted Closure (V.A.C.)
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