HIPERTENSIÓ ABDOMINAL

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

OCTUBRE 2013

Paciente de 68 años de edad . No antecedentes patológicos de interés.Neoplasia de cuerpo gástrico Intervención : gastrectomía total , reconstrucción Y de Roux .Postoperatorio inmediato correcto Inicio dieta oral primer día postoperatorio , bien tolerada

6º día POSTOPERATORIO Tolera dieta blanda Tensión arterial 110-60 mm Hg . FC 87 x ‘. FR 18 x’. Tº Ax 37.3º C .

Tránsito comprobación

Tránsito comprobación 6º día

Tránsito comprobación 6º día

NPT AB Drenaje percutáneo

0

20

40

60

80

100

120

12 13 12 PIA

Fi O2SAT 02PVCDiuresis PAM

?????

0

20

40

60

80

100

120

12 13 12 14 16 23

PIA

Fi O2

SAT 02

PVC

Diuresis

PAM

RTRÁNSITO+DRENAJE

?????

REINTERVENCIÓN : DEHISCENCIA DE SUTURA ESOFAGO-YEYUNAL

ESOFAGOSTOMÍA CERVICAL + DRENAJE MEDIASTINO + YEYUNOSTOMÍALAPARORRAFIA CONVENCIONAL SOBRE FIADORES

0

20

40

60

80

100

120

12 13 12 14 16 23 32

PIA

Fi O2

SAT 02

PVC

Diuresis

PAM

R DTRÁNSITO+DRENAJE

???

0

20

40

60

80

100

120

12 13 12 14 16 23 32 14 10

PIA

Fi O2

SAT 02

PVC

Diuresis

PAM

R DTRÁNSITO+DRENAJE Alta 32º día. 2 cierres de malla y retirada

PRESIÓN ABDOMINAL

Presión atmosférica / Subatmosférica ( - )

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL Respiratoria

Hemodinámica (flujo esplácnico)Renal

FUNCIÓ RESPIRATÒRIA

ELEVACIÓ DIAFRAGMÀTICA

Compliance pulmonarCapacitat funcional

Alteració Ventilació / PerfusióHIPOVENTILACIÓ

HIPÒXIA / HIPERCÀPNIA

FUNCIÓ CARDIOVASCULAR

ELEVACIÓ DIAFRAGMÀTICA

Compressió cardíaca

Contractilitat / Precàrrega

CABAL CARDÍAC

FUNCIÓ RENAL

Flux Renal

Resistència Vascular renal

Filtrat glomerularRetenció Na i Aigua

OLIGÚRIA / ANÚRIACREATININA

FLUJO ESPLÁCNICO - FLUJO PARED ABDOMINAL

Pared abdominal

Infección heridaEvisceración

Suturas

Dehiscencia anastomosis

PIAISQUEMIA

IAP ≥ 12 mm HgPHYSIOLOGY – ORGAN DYSFUNCTIONS

“ALTERACIONES”

Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: clinical tool or toy. Yearbook of

Intensive Care . J. L Vincent . 2001 .

Oxigenaciónesplácnica

metabolismo anareóbicoradicales libres 0202 tisular

Translocaciónbacteriana

FRACASOMULTIORGANICO

Hipertensión Abdominal .Fisiopatologia

“…The effects of increased IAP extend from the top of the head to thetips of the toes and affect every organ in between.”

Multiorgan failure secondary to increased intraabdominal pressure. Sugerman, Infection1999; 27: 61

Hipertensión Abdominal

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL

ALTERACIONES Cardiovascular, pulmonar, renal,

flujo esplácnico , pared abdominal ….

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

FMO

Mortalidad

¿Qué es hipertensión abdominal?“el nivel exacto de presión abdominal que se define como hipertensión

abdominal , está aún a debate”Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care unit : clinical tool or

toy. Yearbook of Intensive Care . J. L Vincent . 2001 .

Grado I (10-15cm H2O)Grado II ( 15-25 cm H2O)Grado III (25-35 cm H2O)Grado IV ( > 35 cm H2O)

Burch JM, Moore FA, Moore EE, et al .The abdominal compartmentsyndrome. Surg Clin North Am 1996;76:833

10 mmHg (13,6 cm H2O) = aumento de FMO y mortalidad

Saggi BH, Sugerman J , Ivatury R, et al .Abdominal Compartment Syndrome.JTrauma 1998,45:597

PIA ≥ 12 mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4- 6 horas

World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS.Abstract Book.Noosa-Queensland. Australia 2004.

¿Cómo se define un Síndrome Compartimental Abdominal ?

WCACSConferencia de Consenso Diciembre 2004

PIA ≥ 20mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4- 6 horas más el fracaso de un órgano o

más de uno que previamente funcionaban correctamente

World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS.AbstractBook.Noosa-Queensland. Australia 2004.

PATIENT

URINARY BAG

PRESSURE

TRANSDUCER

1. Debe expresarse en mm de Hg

2. Debe medirse al final de la espiración

3. El paciente debe estar en decúbito supino

4. El cero se determina a nivel de la cresta iliaca / línea axilar media

5. Antes de su medida se deben instilar 25 ml de suero salino fisiológico

6. La medición debe realizarse entre 30-60 segundos tras la instilación del suero fisiológico , para permitir que se relaje el músculo detrusor de la vejiga

7. Se debe registrar en ausencia de contracciones abdominales .

Adapted from Intensive Care Medicine 2006;32(11):1722-1732 & 2007;33(6):951-962© 2007 World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. All rights reserved.

TIPOS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL

AGUDA INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal Hemoperitoneo“Packing” hemostático

RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma AórticoTraumatismo pélvico

EXTRÍNSECO Cierre laparotomías a tensión Resucitación masiva con líquidos ( 5 l

coloides/cristaloides / 24 horas)

SUBAGUDA INTRAPERITONEAL Íleo mecánico, paralíticoProcesos sépticos abdominales

RETROPERITONEAL Pancreatitis Aguda

CRÓNICA Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL / SCA

TERCER ESPACIO(edema retroperitoneal, edema visceral)

FACTORES ETIOLOGICOS HIPERTENSIÓN ABDOMINAL

Sepsis HipovolemiaHipoalbuminemia

Permeabilidad capilar

Abdomen complejo (“abdomen catastrófico”). “en prensa”

S .Navarro

World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS.Abstract Book.Noosa-Queensland. Australia 2004.

Malbrain ML , De Laet I, De Waele J.IAH/ACS :The rationale for surveillance .World J Surg 2009;33:1110-15

TRIADA LETAL

Prevalencia Hipertensión Abdominal

La prevalencia de hipertensión abdominal (12 mm Hg) en pacients críticos : 85 pacientes (32%) n= 265 pacientes (4 semanas ) vs 57 pacientes(58,8%) , n = 97 pacientes ( 1 dia)

Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically illpatients : A multiple-canter epidemiological study. Malbrain M ,Chiumello D, Pelosi P , et

al . Crit Care Med 2005; 33:315

Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentreepidemiological study . Malbrain M ,Chiumello D, Pelosi P , et al . Intensive Care Med

2004;30:822

Prevalence of IAH / ACS

IAH : 32% of critically ill medical /surgical ICU patients

ACS : 4% of critically ill medical /surgical ICU patients

Malbrain M, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdomi- nalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiologicalstudy. Crit Care Med 2005;33(2):315–22.

Malbrain M, Chiumello D, Pelosi P, et al. Prevalence of intra-abdominal hyperten- sion in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med2004;30(5):822–9.

Estudio Multicéntrico .Hipertensión Abdominal 2003

Hospital del MarHospital Clínico de ValenciaHospital Miguel ServetHospital de GetafeHospital de l'HospitaletHospital Universitario de SalamancaHospital de NavarraHospital de GandiaCentre Hospitalari de Manresa / ALTHAIAHospital Universitario Parc Tauli

42 pacientes ( prevalencia hipertensión abdominal 40,4%) PIA ≥ 12 mm Hg

TRATAMIENTO HTA / SCA

NO

YES

NO

YES

Patient has IAH(IAP > 12 mmHg)

Initiate treatment to reduce IAPAvoid excessive fluid

resuscitationOptimize organ perfusion

IAP < 12 mmHgconsistently?

Monitor IAP withserial measurements

at least every 4hours while patient is

critically ill

IAH has resolvedDiscontinue IAP measurements

and monitor patient forclinical deterioration

IAP >20 mmHg

with new organfailure?

Patient has ACS

Adapted from Intensive Care Medicine 2006;32(11):1722-1732 & 2007;33(6):951-962© 2007 World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. All rights reserved.

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206 DOI

10.1007/s00134-013-2906-z

Nonoperative Management of Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome:De Keulenaer, Bart L, MD;De Waele, Jan J, MD, PHD;Malbrain, Manu L N G, MD, PHDThe American Surgeon; Jul 2011; 77, 7; ProQuest Health & Medical Completepg. S34

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206 DOI 10.1007/s00134-013-

2906-z

SINDROME COMPARTIMENTAL .TRATAMIENTO

PRIMARIO : Asociado a lesiones a nivel abdominal /retroperitoneal , frecuentemente requiere cirugía descompresiva

SECUNDARIO : Asociado a “condicionantes” extraperitoneales o retroperitoneales

RECURRENTE : Tras un inicialmente correcto tratamiento de un SCA primario mediante cirugía descompresiva o tras un inicialmente correcto tratamiento médico de un SCA secundario

NO Patient has Secondary orRecurrent ACS

Doespatient have

Primary ACS?

YES

NO

YES

Continue medical treatment options to reduce IAP

Is IAP> 25 mmHg with

progressive organfailure?

Perform / revise abdominaldecompression with

temporary abdominal closureas needed to reduce IAP

IDENTIFY AND TREATUNDERLYING ETIOLOGY

FOR PATIENT’S ACS

Adapted from Intensive Care Medicine 2006;32(11):1722-1732 & 2007;33(6):951-962© 2007 World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. All rights reserved.

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206 DOI

10.1007/s00134-013-2906-z

Orlando Regional Medical Center Level I Trauma Center Central Florida

Program admitted over 3500 patients in 2010, a 300% increase from five years ago.

¿ DEBEMOS MONITORIZAR LA PIA ?

Medline 1966-2013 : 1464 artículos6.000.435 entradas / Google 2013

1. PIA , Hipertensión Abdominal , Síndrome Compartimental Abdominal ....

PIA NO ES MEDIDA DE FORMA RUTINARIA EN LOS PACIENTES QUIRÙRGICOS CRITICOS

2. PIA tiene que ser medida de forma rutinaria en todos los pacientes quirúrgicos críticos

Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome .AF Moore, Hargest R , Martin M, Delicata RJ. Br J Surg 2004;91:1102

LA CIRUGÍA ELECTIVA SE BASA EN ANATOMÍA Y PATOLOGÍA

PERO

LA CIRUGÍA DEL TRAUMA Y LA DE LA SEPSIS ABDOMINAL GRAVE SE BASAN EN FISIOLOGÍA Y

ANATOMÍA

Demetrios Demetriades, MD, PhD, FACSProfessor and Vice Chairman of SurgeryDirectorDivision of Trauma and Surgical Intensive CareLAC+USC Trauma CenterKeck School of Medicine at USCUniversity of Southern CaliforniaLos Angeles

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

BOGOTA

1984

Dr. O.BORRAEZ

En marzo de 1984, en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, capital de Colombia, el equipo médico a cargo de un paciente sometido a varias cirugías por graves lesiones en el hígado, sangrado e infecciones, carecía de material para cubrir los órganos del abdomen, hasta que fuera posible cerrarlo.Tan precaria era la situación del centro hospitalario que no se disponía siquiera de una malla, dispositivo ideal para colocarlo sin tocar la pared de la cavidad abdominal, pero muy costoso y fuera del alcance del colectivo de galenos y mucho menos del necesitado, un joven mecánico a quien un automóvil le había caído encima.Uno de los integrantes del equipo médico, el residente de segundo año en cirugía, el doctor Oswaldo Borráez tomó una decisión que revolucionaría la cirugía abdominal: cerró esa parte del cuerpo con un material flexible, resistente, y a mano en cualquiera sala de un hospital: la bolsa para sueros.

CONTROL P.I.A PROFILAXIS HIPERTENSIÓN

ABDOMINALCIRUGÍA DESCOMPRESIVA / ABDOMEN

ABIERTO

Nuevos ConceptosNuevos Parámetros

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CRÍTICOS