analise de at

8/14/2019 Analise de AT

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CAMINHOSDA ANLISEDE

ACIDENTESDO TRABALHO

Braslia 2003

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:031


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2003 Ministrio do Trabalho e Emprego

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 1.500 exemplares

Edio e Distribuio: Secretaria de Inspeo do Trabalho SITEsplanada dos Ministrios, Bloco F, Sala 147 Ed. Anexo

Tels.: (0xx61) 317-6672/6671/6688Fax: (0xx61) 224-3538

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Biblioteca. Seo de Processos Tcnicos MTE

C183 Caminhos da anlise de acidentes do trabalho. Braslia : MTE, SIT,2003.105 p. : il.

Bibliografia.Trabalho em parceria de vrios profissiona is da rea de sade

e medicina do trabalho, sendo compilado e organizado pelo docenteIldeberto Muniz de Almeida, da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp, a lm de ser ferramenta de traba lho dos a uditores-fiscais doMinistrio do Trabalho e Emprego.

1. Acidente do trabalho, anlise, Brasil. 2. Acidente do trabalho,preveno, Brasil. 3. Sade ocupacional, Brasil. 4. Segurana do tra-balho, Brasil. I. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE).

CDD 341.61



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SUMRIO

Apresentao ......................................................................................... 5

Apresentao do Organizador ................................................................. 7

Captulo 1

A anlise de acidentes do trabalho como ferramenta auxiliar do traba lhode auditores-fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego

Introduo ........................................................................................ 13

1. O relatrio de an lise de acidentes ampliados ou acidentes industriaismaiores ............................................................................................. 14

2. A an lise de acidentes em sites de instituies equivalentes aoMinistrio do Trabalho e Emprego ...................................................... 18

3. Anlises de acidentes em cursos oferecidos no MTE ........................ 25

4. Resistncias s concepes mais abrangentes de acidentes .............. 27

5. Descumprimento de normas e acidentes ......................................... 30

6. Recomendaes finais.................................................................... 34

Anexo 1 ........................................................................................ 40

Anexo 2 ........................................................................................ 49

Anexo 3 ........................................................................................ 51

Anexo 4 ........................................................................................ 54

Captulo 2

Introduo abordagem de concepes de acidentes e suas implicaesna anlise desses eventos ................................................................... 57

Referncias bibliogrficas .............................................................. 63



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APRESENTAO

com grande satisfao que a Secretaria de Inspeo do Trabalho e o seuDepartamento de Sade e Segurana no Trabalho trazem a pblico estaedio que rene textos de diversos autores enfrentando questesrelacionadas ao universo dos acidentes de trabalho.

Dados recentes do conta de que, a despeito dos esforos despendidos, soainda alarmantes os registros de acidentes de trabalho e doenas profissio-nais no Brasil. Entre as decorrncias imediatas desse quadro, sobressaemas enormes dificuldades enfrentadas pelas vtimas e seus familiares,resultando em enorme abalo da estrutura e da economia familiar. De for-ma mediata, ganha relevo o nus social e financeiro, suportado por toda

a sociedade brasileira.Desse modo, confiamos que a presente coletnea, que rene artigosdiversos, compilando idias de autores reconhecidos profissionalmente,possa instigar e provocar no apenas reflexes, mas aes no sentido deque o corpo tcnico deste Ministrio possa ter condies de exercer o seumnus pblico com maior proficincia.

Reiteramos o nosso agradecimento aos ilustres professores Ildeberto Munizde Almeida, responsvel pela idealizao e rea lizao desta coletnea , eMaria Ceclia Pereira Binder, do Departamento de Sade Pblica da Facul-dade de Medicina de Botucatu FMB/Unesp, bem como a todos os audi-

tores-fiscais do Trabalho deste Ministrio que, com abnegao e competn-cia, contriburam para a presente edio.

RUTH BEATRIZ VILELASecretria de Inspeo do Trabalho



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APRESENTAODO ORGANIZADOR

Este livro mais um produto da histria de parceria desenvolvida ao lon-go dos ltimos trs anos entre o Ministrio do Trabalho e Emprego MTE,por meio de seu Departamento de Segurana e Sade do Trabalho DSSTe, muito particularmente, de um grupo de Auditores-Fiscais do Trabalho AFTs que interessou-se e passou a dedicar-se ao tema da anlise de aciden-tes e a Faculdade de Medicina de Botucatu FMB/Unesp, representada pordois docentes de seu Departamento de Sade Pblica: minha colega eamiga Maria Ceclia Pereira Binder e eu.

No possvel descrever, em rpidas palavras, a riqueza da troca de expe-rincias desenvolvida nesse perodo. No entanto, quero dizer que a consi-

dero uma das experincias profissionais mais ricas de minha vida. Estabe-leci contatos com AFTs de todas as regies do Brasil conhecendo exemplosde acidentes mais comuns, ou mais graves, em cada uma delas. Vi de pertogrande nmero de relatos de aes corajosas e bem-intencionadas queserviam de alimento, uma espcie de fermento, do projeto de que estva-mos participando. Devo confessar que essa parceria foi decisiva para queeu passasse a ter melhor conhecimento sobre os AFTs e seu traba lho. Almdisso, tive a felicidade de reencontrar grande nmero de antigos conheci-dos e amigos e de firmar novas amizades das quais, para dizer o mnimo,muito me orgulho. Estou convencido de que no grupo de AFTs com quemantive contato nesses trs ltimos anos existe algo que muito mais do

que apenas uma semente de uma proposta de desconstruo da concepotradicional de acidentes prevalente no Brasil. Nesse grupo cresce uma r-vore saudvel que j est dando belos frutos em muitos estados do Pas.

Isso no significa que tudo tenha sido flores nessa parceria. Em essncia,o contedo desse livro choca-se contra convices de expressiva parcela deAFTs do Pas. Atrevo-me a dizer que as experincias oportunizadas por essaparceria representaram, para muitos deles, o incio de saudvel provocao



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s suas concepes de acidentes e do estmulo a um debate com potencialenriquecedor e transformador. Em muitas oportunidades, as discusses fir-madas serviram para me fazer enxergar que nem sempre AFTs que defen-diam idias, como atos inseguros, condies ambientes de inseguran-a ou similares, idias duramente criticadas em nossos cursos e textos, ofaziam por m-f, por convico poltica ou por adeso a uma viso de pro-teo a interesses patronais. Muitos deles s tinham tido acesso, em suaformao, a essa maneira de pensar sobre segurana. No por outra ra-zo, que Llory (1999)1 afirma ser essa a nica concepo que atingiu o

status de paradigma nessa rea de conhecimento.Numa referncia genrica aos textos includos neste livro pode-se dizer quetodos eles procuram mostrar que a viso prevalente acerca de acidentes eda segurana em geral, em nosso meio, est ultrapassada. Um segundoaspecto destacado o de que interessados na sua substituio por umanova concepo encontram resistncias. Em terceiro lugar, p rocura-semostrar que, particularmente em estudos de acidentes ditos organiza-ciona is, ou seja aqueles que a tingem sistemas sociotcnicos que incorpo-ram novas tecnologias e mostram potencial de conseqncias de dimensescatastrficas, tm surgido contribuies de diferentes especialidades a um

novo tipo de abordagem de acidentes, destacando-se aquelas da Psicolo-gia, sobretudo da Social e da de enfoque cognitivo, da Sociologia, daErgonomia e da Engenharia. Por fim, pode-se dizer que os textos convidamo leitor para um debate em torno de, entre outras, as seguintes questes:Quais as implicaes que essas contribuies trazem para as anlises e paraa preveno de acidentes? Quais dessas contribuies podem ser teis emanlises de acidentes no organizacionais, ou seja, aqueles mais freqen-tes na rotina de trabalho da maioria dos AFTs?

As questes sugeridas procuram remeter os interessados discusso deaspectos que esto no centro de polmicas das mais atuais no campo da

Sade e da Segurana do Trabalho. Seus reflexos estendem-se ao tema daatribuio de culpa s vtimas, mas tambm ao da definio de responsa-bilidades no contexto da causalidade mltipla. Alm disso, pe na ordemdo dia a necessidade de reviso de conceitos, como os de risco, perigo,acidente e segurana, e tambm de prticas de anlise de acidentesprevalentes e de cuidados metodolgicos a serem adotados pelos

1 LLORY, M. Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris : LHarma ttan, 1999 .Esse tema retomado em Quebra de paradigma, no terceiro captulo deste livro.



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interessados na superao do paradigma tradicional. verdade que algunsdesses aspectos atua lmente s so abordados em instituies universitriase de pesquisa. No entanto, talvez a principal idia que o organizador des-te livro procura defender seja justamente a de que um equvoco achar queas contribuies apresentadas na maioria dos textos aqui reunidos devamser consideradas coisas da academia. As aspas vo justamente para res-saltar o tom geralmente pejorativo com que alguns crticos dirigem-se aoque vem da universidade.

A maioria dos textos citados abordam ou baseiam-se em estudos de aciden-tes ocorridos nos ltimos 30 anos. Mostram que seus autores estavam ouesto freqentando a vida, buscando em problemas da vida real a ins-pirao para muitas de suas reflexes. Por isso mesmo, trata-se de idias deuso corrente em anlises de acidentes ou erros em atividades de manu-teno, em servios de sade, em casos de quedas, em acidentes que in-cluem situaes de resposta a urgncias ou crises que ameaam a vida dosenvolvidos e exigem recuperaes em prazos curtssimos. Sem falar daquelesocorridos com meios de transporte de massa (avies, trens, navios), plan-tas qumicas, indstria blica e de produo de energia nuclear. Na opiniodo autor, o abandono dessas contribuies com pseudo-argumentos tcni-

cos embute, de modo que se pretende ocultar, a idia de que o processode construo das anlises desses eventos tambm socialmente determi-nado. E que, em nosso meio, as prticas empobrecidas que comeam a serquestionadas e abaladas representam escolhas que tm conseqncias paraas vtimas de acidentes que vo alm das leses sofridas.

Dizendo com outras palavras, as questes propostas estimulam a reflexo,procuram mostrar idias de d iferentes au tores, ligados a diversas con-cepes de mundo acerca do tema, mas elas apontam numa direo: a dodilogo com essas contribuies e a da sua incorporao na rotina de tra-balho do maior nmero possvel de AFTs. Escolhendo as mais adequadas

para cada caso especfico.Antes de concluir, devo apresentar, em rpidas palavras, os textos includosneste livro.

O captulo 1, Anlise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliardo Trabalho de Auditores-Fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego ver-so revista, em maio de 2003, de texto de mesmo nome disponibilizado nosite do MTE desde outubro de 2002. As mudanas ocorridas em relao primeira verso localizam-se sobretudo nas partes 6 Descumprimento de



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normas e acidentes e 7 Recomendaes finais. Alm disso, o texto abor-da o tema da anlise de acidentes em sites de rgos pblicos, como oMinistrio do Traba lho e Emprego e o Ministrio da Sade de outros pa-ses, relembra aspectos abordados em treinamentos oferecidos a auditorese na literatura. H anexos com sugestes de sites teis em casos de anli-ses de acidentes e orientaes sobre o uso de dispositivos de busca.

O captulo 2, Introduo abordagem de concepes de acidentes e suasimplicaes na anlise desses eventos apresenta de modo sucinto concepesde acidentes mais difundidas atualmente. O leitor encontra aqui refernciasaos principais conceitos adotados em cada uma delas e referncias em quepoder buscar mais informaes. Trata-se de texto indito baseado em in-troduo de projeto de pesquisa escrito pelo autor.

O captulo 3, Quebra de paradigma artigo anteriormente publicado, noincio do ano de 2002, na Revista Proteo, que, gentilmente, permitiu suaincluso nessa coletnea. Essa verso diferencia-se do artigo apenas pelaincorporao de errata apresentada em nmero posterior da Revista eacrscimo de um pargrafo. O autor discorre com mais detalhes acerca decontribuies de trs autores: Charles Perrow, socilogo norte-americanocriador da teoria do acidente normal; Michel Llory, engenheiro francs que

desenvolve de modo original as noes de acidente organizaciona l e de se-gurana no cho de fbrica; e Ren Amalberti, mdico francs que desen-volve a idia de gesto cognitiva dinmica como um dos fundamentos dasegurana de sistemas. Chamo a ateno dos leitores para a crtica deAmalberti n fase em a spectos negativos do erro humano e para seusargumentos mostrando que a deteco de erros parte dos mecanismos decontrole usados pelos operadores para melhorar a confiabilidade e a segu-rana de sistemas sociotcnicos abertos.

O captulo 4 traduo de palestra de Michel Neboit Abordagem dos Fa-tores Humanos na Preveno de Riscos do Trabalho. Ele o responsvel

pelo Laboratrio Ergonomia e Psicologia Aplicadas Preveno, do Insti-tuto Naciona l de Pesquisa e Segurana INRS, de Vandoeuvre, Frana.Uma verso preliminar desse texto estava disponibilizada no site do MTEdesde outubro de 2002. A verso atual procurou aprimorar a traduo. Oautor descreve quatro abordagens de fatores humanos para a compreen-so e gesto de riscos, a saber: a unicausal, a multicausal, a sistmica e ada confiabilidade. Ele mostra a compreenso de acidente adotada em cadauma delas e historia a s teorias de explicao do erro humano: tomadas de



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informao, resoluo de problemas ou tomada de decises e representa-o mental de modelos da realidade. Por fim, destaca a diferena existen-te entre duas concepes de risco: a primeira, mais influenciada pelo olharda Engenharia, definida em funo da exposio do homem a um fluxode perigo ( energia de qua lquer tipo liberada de uma fonte de peri-go potencial presente no sistema) e a segunda , mais presente em leiturasde ergonomistas franceses, que consiste em ver o homem como um a tordas interaes que constituem a organizao do trabalho.

O captulo 5 traduo de texto do prof. Erik Hollnagel Modelos deAcidentes e Anlises de Acidentes. Hollnagel do Laboratrio de Enge-nha ria Cognitiva de Sistemas (Cognitive Systems Engineering Laboratory)da Universidade de Linkping (LIU), na Sucia. O autor apresenta as no-es de modelos ou abordagens de acidentes: seqencial, epidemiolgicoe sistmico. Tais abordagens so tambm chamadas de gesto de erros,gesto de desvios de desempenhos e gesto da variabilidade de desem-penhos, respectivamente, e cada uma delas mostra-se associada a determi-nada concepo de causalidade de acidentes e a determinado tipo de res-posta do sistema visando seu controle.

Para finalizar, vale a pena acrescentar que na opinio do organizador dessa

coletnea as vises apresentadas nos diversos textos mostram-se, em essn-cia, semelhantes. Os textos apresentam novos caminhos para o debate acer-ca da contribuio do fator humano para a segurana e a confiabilidadede sistemas. Caminhos diferentes daquele, infelizmente, prevalente entrens. No entanto, o acmulo de contribuies reunidas nessa coletneapermite que acreditemos nas possibilidades de superao do velho modelo.Este livro fala de experincias que buscam contribuir neste sentido.

Botucatu, maio de 2003.

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Prof. Ass. Dr. da Disciplina de Medicina do TrabalhoDepartamento de Sade Pblica

Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp



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A ANLISEDEACIDENTESDOTRABALHOCOMOFERRAMENTAAUXILIARDOTRABALHODEAUDITORES-FISCAISDOMINISTRIODOTRABALHOEEMPREGO1

Ildeberto Muniz de Almeida

INTRODUO

Nos ltimos anos, a s an lises de acidentes do trabalho, realizadas por au-ditores-fiscais do MTE, vm sendo progressivamente valorizadas como fer-ramenta auxiliar na preveno desses eventos. O nmero de auditores in-teressados na anlise de acidentes do trabalho tem crescido, levando aoaumento da oferta de cursos de atualizao, bem como realizao dereunies para discusso de acidentes, de modo a propiciar que diferentesexperincias possam ser compartilhadas.

Recentemente, o MTE procedeu a incluso de relatos de anlises de aciden-tes no Sistema Federal de Inspeo do Traba lho SFIT, definindo meca-nismos de valorizao dessa atividade em mbito institucional. O interes-se pelo tema tambm evidenciado pela criao de grupo de trabalho de-dicado d iscusso e d ifuso de conhecimentos a respeito dos acidentesindustriais maiores ou acidentes ampliados.

O objetivo desta publicao de contribuir para as an lises de acidentes

do trabalho realizadas por auditores-fiscais do MTE. Ela parte do pressu-posto que a melhoria dos conhecimentos relacionados rede de fatorescausais envolvida na gnese desses fenmenos de grande importnciapara a preveno. Mostra que a discusso acerca da an lise de acidentesest presente em organismos governamentais de outros pases e que gran-de o leque de opes de tcnicas d isposio dos auditores. Mostra tam-bm que a definio de estrutura mnima a ser adotada nessas anlises

1 A primeira verso deste documento foi disponibilizada no site do MTE, em outubro de 2002.Esta verso foi revista em maio de 2003.

CAPTULO 1



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14 Secretaria de Inspeo do Trabalho SIT

vista como necessria por diversas razes: para evitar relatos sucintos eincompletos; para possibilitar uniformidade a sistemas de informao ba-seados nessas anlises; para facilitar a utilizao desses relatos em bancode dados que subsidiem anlises posteriores otimizando o trabalho de au-ditores de outras localidades, etc.

Os auditores encontraro a seguir texto que procura associar aspectosconceituais e prticos relativos anlise de acidentes. De modo deliberado,procurou-se evitar o prolongamento dos aspectos conceituais remetendo osinteressados a fontes de consulta em que podero aprofundar-se. Da mesmaforma, em face ao grande nmero de sites de instituies afins, foi imposs-vel explorar todos e optou-se por indicar aos interessados outros sites que po-dero consultar para a continuidade da linha adotada neste estudo.

Para finalizar a parte conceitual, no item Recomendaes Finais, preferiu-seapresentar a lternativas de abordagens que podem ser escolhidas pelo Mi-nistrio. A compreenso apresentada que, dada a heterogeneidade deabordagens e de recursos no Ministrio, essas alternativas no soexcludentes. Como profissional externo aos quadros do Ministrio, o autordeste trabalho prefere indicar a lgumas vantagens e desvantagens associa-das s escolhas possveis.

A seqncia adotada no texto a seguinte: inicialmente, apresentam-se as-pectos do tema com base em achados de explorao de sites de instituiesequivalentes ao Ministrio do Trabalho e Emprego sediadas no Canad eno Reino Unido. Em seguida, discorre-se acerca das formas como o tema abordado em relatrio de anlise distribudo em curso organizado pelogrupo de trabalho que se dedica ao tema dos acidentes ampliados e emcursos ofertadosa auditores-fiscais nos ltimos anos. Por fim,acrescentam-se referncias a aspectos da abordagem desses eventos na literatura cien-tfica que se dedica prtica de anlises de acidentes.

1. ORELATRIODEANLISEDEACIDENTESAMPLIADOSOUACIDENTESINDUSTRIAISMAIORES

Como o tema da anlise de acidentes abordado pela equipe que estudaos acidentes ampliados?2

2 Na resposta a essa questo, adota-se como principal fonte de informaes documentao dis-tribuda em curso, organizado pelo MTE, com apoio da OIT, oferecido no segundo semestre de2001, na cidade de So Paulo.



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Caminhos da Anlise em Acidentes de Trabalho CAPTULO 1 15

Existe um documento denominado Report Profile que recomendadointernacionalmente pa ra anlises de acidentes que envolvem substnciasperigosas (Conveno OIT n 174 e Recomendao OIT n 181) e que jvem sendo utilizado, principalmente em pases europeus, cujo objetivo aconstituio de um banco de dados internaciona l minimamente uniformi-zado.

O Report Profile, entretanto, no se aplica a instalaes nucleares ou mi-litares, bem como ao transporte de substncias perigosas fora das instala-es (exceto quando por tubulaes).

O relatrio, cujo preenchimento incorpora sugestes da Diretiva deSeveso, constitudo das seguintes partes:

identificao da empresa em que ocorreu o acidente;

resumo ou perfil do acidente (em uma pgina): inclui campos para des-crio do tipo de acidente, substncia diretamente envolvida, origensimediatas do acidente, causas suspeitas (da fbrica ou equipamentos,humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, se-qncia de eventos, etc.), efeitos imediatos, medidas emergenciaisadotadas e lies imediatas aprendidas a partir da ocorrncia;

anlise do acidente organizada em trs partes: ocorrncia, conseqn-cias e resposta.

A ocorrncia subd ividida em tipo de acidente, inventrio de substnciasperigosas direta e indiretamente envolvidas, origens do acidente, condiesmeteorolgicas, causas principais (tcnicas, humanas e organizacionais) ediscusso.

As orientaes de preenchimento enfatizam cuidadosa descrio das con-dies fsicas e operacionais do sistema, assim como a necessidade de iden-tificar as substncias envolvidas, suas quantidades e esclarecer os aspectostcnicos do acidente (materiais iniciadores, intermedirios, produtos finais,possveis produtos anormais, etc.).

A descrio da origem do acidente deve incluir ilustraes como mapas, fo-tos e outras informaes relativas instalao e sua vizinhana. Alm d is-so, deve indicar, com uso de classificao internacional, o tipo de indstria,atividade e de seus componentes. No campo destinado a observaesdevem-se expandir as informaes indicando a ltima modificao ou ma-nuteno realizada e o tempo decorrido desde ento, o design dos padres,



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as condies de processo ou armazenamento, se em operao, manuten-o ou outra influncia especial.

As concluses acerca das causas principais so firmadas em termos de ca-tegorias:

Operacionais Falhas de componentes materiais ou equipamentos, re-aes aceleradas ou inesperadas, perdas de controle, etc.;

Ambientais Mudanas climticas, falhas ou deficincias de protees,interferncia de outro acidente, etc.;

Organizacionais Inadequaes no gerenciamento da organizao oude atitudes, falhas em procedimentos, treinamentos, superviso, suporte,anlise de processos, construo de instalaes, sistema de isolamentode equipamentos, manuteno, etc.;

Pessoais Erros, problemas de sade, desobedincias, interveno ma-liciosa e outras. Recomenda-se que, sendo necessrio, sejam detalhadosaspectos relativos a treinamento, experincia, etc.

As conseqncias so sistematizadas de acordo com a extenso e tipo derea afetada ; nmero de pessoas atingidas, tipo de pessoas atingidas (tra-balhadores da empresa, pessoal de emergncia, populao externa); tiposde danos ambientais suspeitos, sob ameaa e afetados; prejuzos para siteshistricos, monumentos, peas de arte, etc.; perdas materiais; danos na vidacomunitria (fbricas, escolas, hospitais, abastecimento de gua, eletricida-de, gs, vias de transporte, etc.).

As respostas adotadas so descritas como emergenciais (medidas imedia-tas j efetivadas, ainda requeridas, contnuas); exigncias segundo aDiretiva de Seveso II (indicar adequao da empresa s exigncias daDiretiva nas fases anterior e posterior ao acidente, idem para avaliao daorganizao da segurana e pa ra avaliao do controle do impacto ecol-gico); aes oficiais e concluso em termos de lies aprendidas para evi-

tar recorrncia de evento com aspectos assemelhados, para mitigar suasconseqncias e outras referncias teis (uso, reviso ou crtica a modelosdestinados predio de conseqncias? Relatrios ou publicaes tcni-cas relevantes e teis para entender o que aconteceu?). Outras informaesacerca da resposta.

Em relao aplicao do Report Profile, cabe comentar que, conformeinformao verbal de um membro do grupo de tcnicos do MTE,encarregado do estudo e do acompanhamento da Conveno n 174 e da



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Recomendao n 181, o grupo brasileiro no adotou o relatrio como mo-delo para anlise de acidentes. Isso, no entanto, no invalida ou impede suautilizao como referncia.

Dentre os aspectos positivos do relatrio, podemos destacar:

adotar descrio sistematizada;

ser alvo de revises constantes3, inclusive incentivando reavaliaes deaspectos da Diretiva de Seveso, por ocasio de cada anlise;

descrever, de modo abrangente, as conseqncias e respostas dadas,no se limitando aos impactos no interior da empresa tampouco apenasaos prejuzos humanos e materiais propriamente ditos.

Dentre os aspectos que mereceriam mais ateno, destacam-se:

o relatrio d nfase a aspectos tcnicos do acidente, incluindo as subs-tncias envolvidas, as reaes possveis e seus resultados. Esse aspectodo acidente fundamental, mas insuficiente para esclarec-lo. As deci-ses tcnicas e gerenciais que explicam a presena dessas substncias eas condies de sua utilizao no sistema, em condies habituais e nasituao que resultou no acidente, precisam ser identificadas. Elas reme-teriam o analista explorao de interaes entre componentes tcni-cos e sociais, cuja elucidao fundamental para a formulao das con-cluses da anlise, evitando que estas sejam apresentadas apenas naforma de referncias a ausncias ou insuficincias de mecanismos decontrole. Ao fazer isso, corre-se o risco de desconsiderar os mecanismosque o sistema rea lmente a dotava e as razes tcnicas e gerenciais queexplicavam essas escolhas;

as orientaes de preenchimento sugerem que o processo de conduoda anlise seja a tribuio exclusiva dos tcnicos. No h qua lquer refe-rncia participao dos trabalhadores no processo de anlise: da co-leta de dados ao acompanhamento das medidas de preveno a serem

implementadas.

O relatrio adota idia de explorao de causas imediatas e principais (noadota a denominao causas bsicas ou razes, mais usual), sem explicitarclaramente em que nvel de causao se refere. Tal fato merece registrouma vez que, na literatura e em prticas de anlises vigentes, h vrias

3 A ocorrncia de novos acidentes, principalmente na Europa, tem levado autoridades, organis-mos sociais e tcnicos interessados na preveno de acidentes a elaborarem sugestes de revisode diversos aspectos relativos a esses eventos, inclusive no que toca sua anlise.



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definies para as expresses causas principais, bsicas ou razes. No fica claropara o leitor como a equipe de anlise deve conduzir-se para chegar identi-ficao das causas principais. O fato do relatrio incluir referncias natu-reza do defeito, erro, falha etc. e seqncia de eventos mostra que os mes-mos devem ser esclarecidos. Deixa-se equipe de anlise a escolha de tcni-ca ou forma de conduo de anlises que lhe permita fazer isso.

As causas principais so classificadas em tcnicas, humanas e organizacio-nais, revelando compreenso multicausal de acidente. No entanto, no h re-ferncia a mtodos a serem usados pela equipe de anlise com vistas iden-tificao dessas causas principais. Deixar as equipes decidirem a forma deconduo da anlise parece constituir uma vantagem, medida que possi-bilita a adoo de tcnicas de seu domnio, alm de permitir compatibilizaro uso do Report Profile com outros sistemas de informao, como, porexemplo, o do SFIT. No entanto, essa vantagem embute o risco de anlisesque no se estendam at as causas principais. As equipes de anlise preci-sam estar atentas para no cair nesse tipo de armadilha.

2. A ANLISEDEACIDENTESEMsitesDEINSTITUIESEQUIVALENTESAOMINISTRIODOTRABALHOE EMPREGO:

2.1. AVISODOCANADIANCENTEROFOCCUPATIONAL HEALTHANDSAFETY (CCOHS)

Em seu site , o CCOHS (vide endereo de acesso em anexo a este docu-mento) aborda o tema Anlise de Acidentes por meio de srie de pergun-tas e respostas. Dentre as orientaes apresentadas nesse site, merecemdestaque:

necessidade de imparcialidade Evitar opinies preconcebidas. Porexemplo, se a investigao (aspas no original) conclui que o aciden-te decorreu de falta de cuidado do traba lhador, perguntas importantes

devem ser formuladas: o trabalhador estava distrado? Se sim, por qu?

havia p rocedimento de traba lho seguro? estava sendo seguido? Seno, por qu? Os dispositivos de segurana estavam em ordem? Seno, por qu?

o trabalhador era treinado? Se no, por qu?

sugesto de modelo de anlisecom utilizao de cinco categorias de fa-tores Pessoa, tarefa, material, ambiente e gesto (gerenciamento), cujas



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caractersticas so definidas no texto que contm ainda sugestes dequestes visando d iminuio ou eliminao de omisses na anlise;

orientaes para a coleta de dados Entrevistas, coleta de evidncias nolocal do acidente, documentos que tragam subsdios para esclarecimen-to do ocorrido;

recomendaes acerca da formulao de concluses Ressalta que talfase s deve ser realizada aps encerramento da coleta de dados e daanlise;

sugestes quanto s concluses Efetuar espcie de passo a passo doacidente que propicie a verificao das bases ou origens de suas conclu-ses, verificando se essas:

baseiam-se em evidncias?

trata-se de evidncias diretas (fsica, documento);

trata-se de evidncias indiretas (fala de entrevistado, relato de testemu-nha)? Baseiam-se em suposio (assumption)?

Nunca (grifo no original) fazer recomendaes disciplinares em relaoa pessoas que possam ter cometido falhas. A punio, a lm de contrriaaos propsitos de preveno, poderia comprometer o livre fluxo de in-

formaes numa prxima coleta de dados.

2.2. A ANLISEDEACIDENTESNOsiteDO HEALTHAND SAFETY EXECUTIVE (HSE)DO REINO UNIDO

A busca da expresso accident investigation4 no site do HSE nos remete amais de 150 arquivos, cujo texto integral de livre acesso aos interessados.Boa parte deles refere-se a relatrios de estudos realizados por pesquisa-dores externos ao HSE contratados especificamente para aquele fim. Oconjunto de documentos pode ser dividido em trs grupos:

documentos sobre anlise de acidentes, destacando-se arquivos relati-vos a pesquisas acerca de necessidades de mudanas nas recomenda-es legais no Reino Unido e arquivos contendo reviso de literatura so-bre anlise de causas razes (bsicas)5;

4 O termo utilizado no site investigao. Este texto d preferncia ao termo anl i se , porrazes j explicitadas.

5 Vide endereos de acesso a alguns dos arquivos em anexo desse artigo.



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documentos que tratam da anlise e preveno de algum grupo de aci-dentes, como, por exemplo, quedas em altura, acidentes em rodovias,acidentes com motoristas, acidentes ampliados, etc.;

documentos que tratam de outros assuntos como, por exemplo, gestode riscos, informao para a segurana, etc.

Os achados dessa busca mostram que esse site disponibiliza grande nmerode documentos cuja leitura/consulta pode ser extremamente til para osmais diferentes grupos de trabalho criados no mbito do Ministrio. Neste

documento nos limitaremos a comentar alguns aspectos de parte do ma-terial que trata especificamente da anlise de acidentes.

Como exemplo de documentos disponveis no site mencionado, destaca-se Proposals for a new duty to investigate accidents, dangerous occurrencesand diseases, que descreve caractersticas do que denomina uma anlisede sucesso. So elas:

adotar modelo sistmico;

envolver pessoas relevantes (diversos nveis hierrquicos);

utilizar protocolos para estruturar e dar suporte anlise;

identificar causas imediatas e bsicas (underlying); desenvolver recomendaes direcionadas a ambos os grupos de causas

(imediatas e bsicas);

implementar recomendaes e a tualizar avaliaes de riscos relevantes;

acompanhar resultados das aes implementadas visando reduo derisco de acidentes futuros;

providenciar retro-alimentao (feed-back) e compartilhar o aprendiza-do imediato;

desenvolver bancos de dados acessveis.

Nesse mesmo site , um outro documento intitulado Root causes analysis:literature review destaca, dentre outros, os seguintes aspectos.

A definio de causa bsica ou raiz adotada a de Paradies e Busch(1988)6: Causa bsica a que pode ser razoavelmente identificada e que

6 PARADIES M, BUSCH D. Root Cause Analysis at Savannah River Plant, IEEE Conference onHuman Factors and Power Plants. 1988, pags.: 479-483.



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a gerncia tem meios de controle para corrigir. Ao justificar sua escolha osautores destacam a importncia de evitar causas genricas como erro dooperador, afirmando que: Se os investigadores chegam a recomendaesvagas tais como lembrar operador para estar sempre alerta, provavelmente,no foi encontrada a causa bsica, o que indica necessidade de mais esfor-os no processo de anlise.

De acordo com essa concepo, existiriam trs nveis de causalidade a se-rem considerados em anlises de acidentes:

Nvel 1 Onde esto as causas bsicas, entendidas como polticas, deplanejamento e superviso, de avaliaes de desempenho, de revisesde desempenho e organizao de aspectos, tais como controles, coope-rao, comunicao e competncias. Os aspectos citados devem ser alvode aud itorias constantes;

Nvel 2 Refere-se s entradas (input), processo e sadas (output) do sis-tema.Inputs referem-se ao design e construo, s compras, ao recru-tamento e seleo de pessoal e de fornecedores, s informaes, etc. No

processo, ressaltam-se operaes rotineiras e no-rotineiras, manuten-o, mudanas na planta e ou processos, emergncias previsveis,demolies, etc. Nos outputs do sistema temos o design de produtos eservios, empacotamento e rotulagem, armazenamento e transporte,controles de poluio, etc.;

Nvel 3 neste nvel que se encontram os aspectos do cho de fbri-ca propriamente ditos. Como inputs aparecem os traba lhadores, as fer-ramentas e recursos fsicos, as informaes, noprocesso esto as aesou interaes e comunicaes que ocorrem durante o trabalho e comooutputs, os produtos, servios e informaes resultantes.

O documento enfatiza a necessidade de crtica ao processo de modo acapturar pontos de aprendizado, cuja adequada explorao possa servir de

base melhoria contnua de anlises e da a tividade em desenvolvimentoquando da ocorrncia do acidente.

Segundo os autores, um dos primeiros passos deve ser a obteno de des-crio completa da seqncia de eventos que resultaram na falha observa-da. So citadas d iversas tcnicas, dentre as quais as de anlise de barrei-ras, anlise de mudanas e rvore de falhas. Tais tcnicas fornecemum arcabouo que ajuda a equipe a estruturar e sistematizar a coleta deinformaes.



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Os defensores da anlise de barreiras partem do pressuposto de que porocasio de um acidente ocorre a liberao (descontrole) ou fluxo de a lgu-ma forma de energia que estava presente de modo controlado na situaode trabalho. Nem sempre as tcnicas que recomendam sua utilizaoapresentam como efetu-la. Nesse documento, resgatam-se as questespropostas por Paradies et al. (1993) pa ra isso:

que meios de controle fsico, humano, natural e/ou administrativo estocolocados como barreiras para evitar esse acidente?

em que ponto da seqncia de eventos essas barreiras poderiam ter evi-tado o acidente?

quais barreiras falharam?

quais barreiras obtiveram sucesso?

algum outro meio de controle fsico, humano, natural e/ou administra-tivo poderia ter evitado esse acidente se estivesse presente?

A an lise de mudanas baseia-se na idia de que a ocorrncia do aciden-te sempre inclui a presena de alguma modificao a ser detectada pormeio da comparao entre as situaes de trabalho sem e com acidente.Identificada tal ou tais mudanas, o passo imediato pesquisar suas ori-gens, integrando-se as informaes obtidas no processo de anlise e de in-formao de acidentes.

Segundo o documento, uma limitao dessas tcnicas sua dependnciaem relao experincia dos membros da equipe no seu uso. Analistasinexperientes poderiam encerrar suas investigaes em causas dos nveis2 e 3, deixando de identificar as verdadeiras causas bsicas. Esses mto-dos tambm so dependentes do conhecimento que o analista tem acer-ca das falhas possveis no sistema e, na falta desse conhecimento, deve-sebuscar a colaborao de especialistas.

O documento apresenta outras tcnicas de anlise de causas bsicas, divi-dindo-as em:

tcnicas de rvores O mtodo MORT (management oversight risk tree),a tcnica adotada na Savannah River Plant (SRP) e sua varianteTAPROOT, a Human Performance Investigation Process (HPIP), o M-todo de rvore de Causas, o REASON Root Cause Analysis, o EventRoot Cause Analysis Procedure;



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mtodos de checklist O Human Performance Evaluation System(HPES), a Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic ofOperation Review (TOR), a Systematic Accident Cause Analysis (SACA);

outras metodologias.

Concluindo, os autores afirmam que h trs componentes-chave que pre-cisam ser aplicados para assegurar uma efetiva anlise de causas bsicasde incidentes:

um mtodo de descrever e de representar sistematicamente o inciden-

te e as condies que contriburam para sua ocorrncia; um mtodo de identificao de eventos e condies crticos na seqn-

cia de fatores e aspectos que participam do incidente;

com base na identificao de eventos crticos e falhas ativas, um mto-do para, sistematicamente, investigar os fatores organizacionais egerenciais que permitiram a ocorrncia das falhas ativas, ou seja, ummtodo de anlise de causas bsicas.

Duas premissas devem estar associadas a esses componentes: O acidente concebido como fenmeno multicausal e no qual sempre ocorre umatransferncia de energia.

Vale ressaltar que a noo de causa bsica adotada pelos autores frisa o en-tendimento de que nas origens de acidentes tm maior importncia, ou peso,os aspectos causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados distncia em relao leso. A busca da identificao desses aspectos podeser feita usando diferentes tcnicas de anlise comentadas no texto.

Apesar de recente, o documento no menciona contribuies de autoresque se dedicam ao estudo de aspectos subjetivos (cognitivos e a fetivos),culturais ou sociolgicos de acidentes em sistemas complexos.

Com relao aos demais documentos disponveis nesse site, vale a pena

destacar o arquivo S lips, trips and falls from heigh offshore. A reviso deliteratura sobre fatores que contribuem para escorreges, tropees e que-das mostra lista de aspectos organizacionais (gesto e superviso, procedi-mentos, concepo de tarefas, treinamento), humanos (comportamentos,cultura, comunicaes, equipe de trabalho, percepo de risco, erros, car-gas de trabalho, estresse), concepo (design, pisos, degraus, corrimos,equipamentos de proteo individual, acessos) e ambientais (climticos). Osautores propem anlise de rede de influncias de risco (RIN:Risk Influence



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Network) que descrita como constituda pelo evento, pelo nvel da falhapropriamente dita [...], nveis direto (disponibilidade de recursos, ambien-te de trabalho, comunicao, qualidade de hardwares, etc.), organizacional(recrutamento, treinamento, comunicaes, organizao de trabalho, inspe-o e manuteno, e tc.), corporativo (cultura da empresa, relaes de tra-balho, gesto de segurana, desempenho financeiro, etc.) e ambiental (in-fluncias polticas, de legislao, mercado e da sociedade externas empre-sa). Apesar de longa, a lista de aspectos a serem pesquisados na rede pro-posta serve para destacar a amplitude do permetro das anlises.

Para ilustrar o refinamento das anlises desse tipo de acidentes lembra-seque entre os aspectos contributivos de acidentes com quedas esto citados:

tarefas concebidas com freqentes movimentaes de cargas aumentamo risco de escorreges, tropees e quedas;

erros de planejamento ou durante a execuo de aes e tambm viola-es explcitas (conscientes) de normas existentes aumentam a chancedesses acidentes7;

tarefas realizadas de modo automtico, tarefas montonas ou pouco es-timulantes ou com grande exigncia de fora fsica aumentam as chan-ces de escorreges, tropees e quedas;

estresse aumenta as taxas de acidentes.

A comparao de aspectos citados com alguns observados em anlises deacidentes envolvendo quedas de altura no Brasil revelam que, entre ns,particularmente na construo civil, as quedas so consideradas como decor-rentes unicamente de desrespeito s exigncias legais de proteo. J nodocumento citado predominam aspectos organizacionais e gerenciais, osquais ainda no so considerados como fatores de risco em nossas anlises.

Tal fato ressalta que naquele pas j esto sendo explorados aspectosorganizacionais e subjetivos em anlises de acidentes aparentemente simples.

7 A anlise cognitiva das atividades pode identificar operaes em que h maior chance de ocor-rerem omisses e outros tipos de e rros exigindo o desenvolvimento de programas especficospara seu controle.



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3. ANLISESDEACIDENTESEMCURSOSOFERECIDOSNO MTE

Como a anlise de acidentes vem sendo abordada nos cursos oferecidos noMTE e na literatura especfica nos ltimos anos?8

Nos cursos que vm sendo oferecidos pelo MTE nos ltimos anos, tm sidodiscutidos os acidentes do trabalho e a conduo de sua anlise a partir dasseguintes bases:

compreenso da empresa como sistema sociotcnico aberto em que so

realizadas atividades que evoluem no tempo e possuem variabilidadenormal e incidental;

nfase em diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real e a impor-tncia de considerar os dois na anlise da atividade;

concepo de acidente como evento que resulta de rede de mltiplosfatores em interao e que desencadeado quando as mudanas ocor-ridas no sistema ultrapassam as suas capacidades de controle;

crtica s prticas de atribuio de culpa s vtimas de acidentes. Noscursos enfatizou-se o papel que o uso de categorias como ato insegu-ro, condio insegura, condio ambiente de insegurana ou equi-

valentes tiveram e tm na construo dessa atribuio de culpa.Considerando-se a evoluo ocorrida em outros pases, bem como a expe-rincia vivenciada durante o desenvolvimento dos cursos de Preveno deAcidentes do Trabalho Fatais, a substituio dessa concepo ultrapassadapor outra que incorpore aspectos dos conhecimentos ma is recentes relati-vos a acidentes do trabalho, provavelmente, ser lenta. No entanto, pos-svel afirmar que na atual equipe de AFTs h pessoas que j esto traba -lhando com conceitos dos mais atuais.

importante salientar que, semelhana do que ocorreu em alguns pa-ses europeus, tambm no Brasil a adoo de concepo mais avanada de

acidentes do trabalho pelos auditores tenha impacto nas empresas, contri-buindo para melhorar a forma como estas analisam esses fenmenos.

Para que se possibilite uma nova condio; considera-se fundamental quea anlise dos acidentes do trabalho:

8 Os interessados neste estudo encontram rpida reviso da literatura pertinente ao tema no textoConcepes de acidentes, sua anlise e preveno, nesta coletnea.



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seja iniciada pela descrio do funcionamento do sistema, ou do sub-sistema no qual ocorreu o acidente (parte da literatura destaca a impor-tncia do estudo das situaes normais de trabalho para a compreen-so das origens de acidentes);

que essa descrio seja realizada de forma sistemtica, sugerindo-se autilizao de categorias como, por exemplo, as do mtodo de rvore decausas ADC;

procure identificar, em cada um dos componentes do sistema, o que va-riou ou mudou na situao em que ocorreu o acidente;

identificadas as variaes ou mudanas ocorridas, buscar as condiesque as originaram.

Essa forma de conduzir a anlise de acidente contrape-se s centradas naidentificao de desvios considerados em relao exclusiva ao trabalhoprescrito. Freqentemente, observa-se que a preocupao com a obedin-cia s prescries, ou ao cumprimento de normas surge apenas depois queo acidente ocorreu e que, muitas vezes, as prticas adotadas eram, alm dehabituais, do conhecimento de superiores hierrquicos.

No Brasil, estudos acerca do perfil de acidentes do trabalho, aliados a nu-

merosas discusses realizadas nos ltimos anos, com auditores-fiscais dotrabalho e, principalmente, a leitura de relatos de acidentes includos noSFIT, levam s seguintes constataes:

a maioria dos acidentes graves e fatais ana lisados ou discutidos por au-ditores-fiscais do trabalho ocorre em situao em que h flagrante des-respeito s normas legais vigentes;

grande parte das descries efetuadas pelos auditores, nesses casos, sosumrias, no possibilitando a compreenso de como o acidente ocorreu;

tais descries no explicitam se, nesses casos, a forma habitual de reali-zao do trabalho j vinha implicando exposio a fatores de risco evi-

dentes, facilmente reconhecveis por meio de inspeo.

A adoo da concepo pluricausal dos acidentes do trabalho, j aceita porparcela considervel de auditores-fiscais, ainda encontra, entretanto, resis-tncias, cujas origens, muito provavelmente esto na concepo dicotmicade acidentes de trabalho, durante dcadas, hegemnica no Brasil. Por essatica, acidentes resultariam, sobretudo, de comportamentos inadequadosdos acidentados, isto , da prtica de atos inseguros pelos traba lhadores.



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4. RESISTNCIASSCONCEPESMAISABRANGENTESDEACIDENTES

Por que a difuso de concepes mais abrangentes encontra resistnciasentre profissionais da rea de sade e segurana no trabalho? Por que ascrticas s abordagens comportamentalistas so pouco difundidas entretcnicos responsveis pela anlise de acidentes do trabalho e entre gestoresde segurana?

As respostas a essas questes so importantes para o diagnstico da situ-ao a tual e, principalmente, para a superao de entraves que cerceiamo avano de concepes mais abrangentes e adequadas preveno dosacidentes do trabalho.

Reason, Carthey e de Leval (2001)9 elaboraram algumas respostas poss-veis a esses questionamentos, a partir de anlises de desastres em sistemascomplexos, mas que podem ser estendidas para outras situaes que resul-tam em atribuio de culpa. Segundo esses autores: Investigaes de aciden-tes [...] sugerem que um grupo (cluster) de patologias organizacionais aS ndrome do S istema Vulnervel- torna alguns sistemas mais propensosque outros a eventos adversos. Essa sndrome tem trs elementos queinteragem e que se autoperpetuam: a atribuio de culpa aos indivduos da

linha de frente, a negao da existncia de erros sistmicos provocando seuenfraquecimento e a perseguio cega (blinkered pursuit) de indicadores

financeiros e de produo.

Discutindo a s origens desses elementos, esses autores acrescentam que aatribuio de culpa origina-se de quatro grupos de fatores psicolgicos:

atribuio fundamental de erro (fundamental attribution error), isto ,a tendncia de atribuir erros de desem penho a aspectos da personalida-de e ou das capacidades da pessoa que os comete, considerada descui-dada, irresponsvel, incompetente;

iluso de vontade livre, entendida como a crena de que as pessoas so,em larga escala, as controladoras de seus prprios destinos e capazes deescolher entre os cursos corretos ou incorretos de suas aes;

hiptese do mundo justo (just world attribution), ou seja, a crena deque as coisas ruins acontecem s pessoas que as merecem ;

9 REASON, J. T.; CARTHEY, J.; DE LEVAL, M. R. Diagnosing vulnerable system syndrome: anessential prerequisite to effective risk management. Quality in Health Care, 10 (suppl II) (2001):ii21-ii25.



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distoro da anlise retrospectiva, isto , a tendncia de acreditar queeventos passados eram mais previsveis do que realmente o eram.

Svedung e Rasmussen (2002)10 afirmam que as anlises de acidentes ten-dem a evidenciar que cenrios potencialmente acidentognicos consti-tuem efeitos colaterais de decises tom adas em diferentes mom entos aolongo do tempo, por atores diferentes, pertencentes a organizaes diver-sas e a diferentes n veis sociais. Na m aioria dos casos, as atividades dessesatores so funcionalmente desconectadas e somente os acidentes revelama estrutura de suas relaes. E enfatizam que, apesar disso, no dia-a-dia,as decises continuam sendo tomadas sem considerar efeitos colaterais po-tencialmente perigosos.

Para Llory11 a abordagem comportamentalista 12 no esclarece e, ao con-trrio, obscurece a compreenso de como o acidente ocorreu. Esse autordesenvolveu a noo de acidente organizacional. Para ele O acidente organizacional medida em que , antes de tudo, o produto de uma orga-nizao sociotcnica. No mais somente como resultado de uma combina-o azarada de falhas passivas e latentes com falhas ativas e diretas, nomais somente com o resultado de uma combinao especfica de erros hu-manos e de falhas materiais (pg. 113). Mas, entendendo o acidente como

algo [...] enraizado na histria da organizao: uma srie de decises, ouausncias de decises; a evoluo do contexto organizacional, institucional,cultural que interfere no futuro do sistema; a evoluo (a degradao) pro-

10 SVEDUNG, I.; RASMUSSEN, J. Graphic representation of accident scenarios: mapping systemstructure and the causation of accidents. Safety Science, 40 (2002): 397-417.

11 LLORY, M. L. Accident de la Central Nuclear de Three Mile Island. Paris : LHarmatan, 1999a.12 A expresso comportamentalista (behaviorista) usada por Llory (1999a) para designar abor-

dagens que privilegiam largamente o erro huma no como causa fundam ental dos acidentes,quer dizer, a inadequao de comportamentos dos operadores de cho de fbrica implicadosno acidente (pg. 302). De acordo com Sweetser (SWEETSER, D. A. Behaviorismo in Fun-dao Getlio Vargas/Instituto de Documentao Dicionrio de Cincias Sociais. Rio de Janeiro: Editora da Fundao Getlio Vargas, 1987.), behaviorismo designa um movimento na psi-cologia norte-americana que se caracteriza, dentre ou tras coisas, pela minimizao da impor-tncia de conceitos que se referem a mecanismos mentais ou subjetivos [...] e emprego dapalavra comportamento para referir-se fala e a mecanismos interiores, como o pensamentoe a atos manifestos. Mais adiante acrescenta-se que, de acordo com B. Watson, um dos paisdessa escola conscincia um conceito indefinvel e no-utilizvel e: Limitemo-nos a coisasque po dem ser observadas e a formular leis exclusivamente a respeito delas. E o que podemosobservar? [...] o comportamento, o que o o rganismo faz ou diz. [...] A norma que o behavioristatem sempre em mente : possvel descrever em termos de estmulo e resposta essa frao decomportamento que estou presenciando? (pg. 117).



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5. DESCUMPRIMENTODENORMASEACIDENTES

A opinio central emitida at aqui a de que analisar um acidente com fi-nalidades de preveno de novos eventos com aspectos assemelhados identificar mudanas no sistema, em relao situao sem acidentes e, aomesmo tempo, identificar as condies do sistema que permitiram osurgimento dessas mudanas. Atualmente, en tre estudiosos de acidentes,em sistemas que conseguem bons desempenhos em termos de confiabi-lidade e segurana, crescem referncias a eventos em que as estratgias que

fracassam e contribuem para o acidente so as mesmas que eram usa-das na rotina ou atividade habitual, sobretudo como estratgias de regula-o da variabilidade norma l e incidental do sistema.

Partindo desses pressupostos, ao deparar-se com acidente numa atividadeem que, habitualmente, exigncias legais eram sistematicamente desres-peitadas, o aud itor-fiscal colocado diante de uma armadilha: a situaocom que se depara permite detectar, com facilidade, fatores e aspectos queconstituem irregularidades e que aumentam o risco de acidentes na ativi-dade, mas que eis a armadilha no esclarecem o que estava acontecen-do no sistema que permitiu as origens do acidente.

Em outras palavras, trata-se de descrever o acidente esclarecendo as carac-tersticas que estavam presentes no sistema e contriburam para que ele ocor-resse. E no, referindo-se ao que no existia e que, se existisse, poderia t-lo evitado. Como fazer isso? Neste texto, esto citadas diversas tcnicas.

Uma delas adota a estratgia de comparao das situaes de trabalho come sem acidente para identificar mudanas presentes no mesmo e, a partirdelas, explorar a s condies do sistema que permitiram seu surgimento.Esse processo deve estender-se at as razes organizacionais, evitando,sobretudo, interrupo em fatores que ocorrem nas proximidades do aci-dente ou da leso propriamente dita.

Outra abordagem enfatiza a necessidade de conhecer as estratgias -cognitivas e aes usadas pelos operadores pa ra controlar ou regular aatividade. Isso implica conhecer:

os meios usados pelos trabalhadores (meios precrios podem aumentara chance de acidentes);

a natureza das perturbaes da atividade, sejam elas rotineiras ouincidentais;



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as caractersticas do sistema capazes de fragilizar essas estratgias (pes-soais, como o desconhecimento e a inexperincia; ambientais, como ocalor, o rudo, mudanas climticas, etc.; e, sobretudo, organizacionais,como as presses de tempo e de produo, a rotatividade que impedea formao de equipes que se conheam e desenvolvam estratgias decolaborao, etc.);

o tipo especfico de perturbao eventualmente ligado ao acidente emquesto e os aspectos do sistema associados ao fracasso da regulaoque era usada pelos operadores no momento daquele acidente;

em muitos casos, pode ser necessrio solicitar estudo complementarpara esclarecer aspectos do processo de tomada de decises gerenciais,escolhas estratgicas, reaes ou condutas inicialmente consideradas es-tranhas ou ilgicas, etc.

Em alguns eventos, a anlise, por exemplo, em casos de exploso ou incn-dio, no informa o que explodiu ou incendiou. Nesses casos, a desconsi-derao de fatores presentes na situao real de trabalho, e que contribu-ram para o desencadeamento do episdio analisado, limita as possibilida-des de preveno. Dentre os fatores desconsiderados, incluem-se quasesempre aqueles organizacionais e os mecanismos de controle de acidentes

que o sistema utilizava e cuja fragilidade poderia, e deveria, ser evidenciadatanto luz da legislao quanto dos conhecimentos existentes.

O risco de cair nessa armadilha parece ser maior em contextos em que aequipe de anlise adota concepo simplista de acidente, conforme apon-tado em estudo de Almeida (2001)14. O autor mostra que, em materiaisdidticos utilizados em cursos de preveno de acidentes, o motivo, ex-plcito ou implcito, ao qual se a tribui a ocorrncia de todos os acidentes porque se ignoraram determinadas regras e normas que os preveniriamou porque no se analisou (ou se analisou de forma deficiente) o meioambiente.

Ao aceitar, a priori, que os acidentes so decorrentes especificamente dodescumprimento de itens de normas, o condutor da an lise (auditor-fiscalou outro especialista em segurana) passa a ser influenciado por sua crenade modo que as suas concluses podem tender a mostrar exatamente aqui-lo que ele j pensava antes, ou seja, que tambm aquele acidente decor-

14 ALMEIDA, I. M. Construindo a culpa e evitando a preveno. So Paulo : [Tese de Doutora-do, FSP-USP]. 2001. (disponvel em www.fsp.usp.br).



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reu do descumprimento de itens das normas. Geralmente, boa parte dosaspectos identificados numa anlise est em desacordo com itens das nor-mas vigentes, mas isso no permite concluir, a priori, que o acidente decor-re dessa diferena e nem que, se essa regra tivesse sido cumprida, o aciden-te no teria ocorrido.

Isso nos leva de volta ao tema da conduo das anlises para enfatizarcuidados que podem diminuir as chances da equipe de anlise cair nessaarmadilha.

importante evitar a p rtica de uso da legislao como check-listde cau-sas de acidentes. Sobretudo, nunca faz-lo como estratgia isolada deconduo da anlise e, ao faz-lo, nunca deixar de explorar as razes queexplicam as origens e persistncia de fatores e aspectos identificados comesse procedimento.

Embora a inexistncia de uma proteo determinada em lei possa consti-tuir irregularidade importante, que deve ser registrada como fato constatadopelo auditor no sistema em que ocorreu determinado acidente, a meraconstatao dessa irregularidade no significa que aquele fato seja realmen-te parte do processo causal do acidente que est sendo analisado . A defi-

nio de um fator como gerador do acidente exige conhecimento da ativi-dade que estava sendo desenvolvida, das condies do sistema que doorigem ao processo acidental e da identificao de suas contribuies (dofator) no desenvolvimento daquele evento especfico, e no em tese. Issosignifica que, sem compreender o processo de produo e sem compreen-der o acidente de trabalho, o que se est estabelecendo utilizando a normacomo check-listso as infraes legais, o que pode no guardar semelhanacom os fatores causais do acidente at porque essa infrao legal de ma-neira muito freqente j se encontrava instalada antes do evento.

um equvoco confundir a anlise de acidente com um mero procedimen-to de busca de irregularidades ou de aspectos do sistema que no esto emconformidade com a legislao e ou normas da empresa. Quando issoocorre, aumenta a chance de nos depararmos com relatrios de investi-gao que no explicam o que realmente aconteceu no sistema. Uma dasconseqncias desse tipo de prtica a amputao da prpria anliselimitando as chances de aprendizado organizaciona l que ela poderia trazer.

Uma vez concluda a an lise, o auditor pode depa rar-se com um outromomento relativo definio de possvel enquadramento legal de fatos



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identificados como parte do processo causal do acidente. Nesse momen-to, entretanto, o AFT no est mais no mbito da anlise propriamente dita.

Em relao definio de responsabilidades, sem entrar no mrito dasquestes jurdicas envolvidas, cabe registro de que estudos como os cita-dos neste texto levam autores que se interessam pelo tema (definio deresponsabilidades) a reconhecerem que:

desde que Reason apresentou seus conceitos de erro ativo e condio(inicialmente erro) latente e suas contribuies em acidentes, tornou-se

evidente a fragilidade dos argumentos que ressaltam, que enfatizam, acontribuio de comportamentos dos operadores do sistema na origemde acidentes neles ocorridos. A importncia maior clara e facilmenteestabelecida entre as condies latentes15;

conduzida adequadamente a anlise de acidente, torna-se praticamenteimpossvel, do ponto de vista tcnico, atribuir suas origens a um nicoresponsvel. Esta ser sempre compartilhada, com maior carga na-queles relacionados s decises e condies latentes16.

Reforando a questo de que an lises de acidentes no devem ser orien-tadas pela checagem do cumprimento de normas, importante acrescen-

tar que, com freqncia, essas prticas resultam em interrupo da inves-tigao quando se identifica norma, regra ou procedimento descumprido.Na ma ioria das vezes, o fato identificado refere-se a comportamentos deoperadores envolvidos na atividade. A interrupo neste ponto alimentaprtica de atribuio de culpa s vtimas e deixa de explorar as razes as-sociadas conduta em questo.

Entre os problemas associados investigao orientada a priori para a de-finio de infrao normativa esto o estabelecimento de recomendaes quese repetem, tantas vezes quantos sejam os acidentes analisados, e a inserorepetitiva do teor da normas ou dos procedimentos desrespeitados. Even-

tualmente, so associadas referncias genricas a treinamentos e a t amedidas disciplinares como mtodos eficazes para que seja alcanada a

15 No texto Concepes de acidentes, sua an lise e preveno, nesta coletnea, d iscorre-se umpouco mais sobre as idias de Reason.

16 Os interessados podem remeter-se a LEPLAT, J. Intention et erreur: contribution ltude dela responsabilit. In LEPLAT, J. Regards sur lactivit en situation de travail. Paris : PUF. 1997.(pgs. 215 a 234) e LEPLAT, J. Events analysis and responsibility in complex systems. InHALE, A.; WILPERT, B.; FREITAG, M.After the event. From accident to organisational learning.New York : Pergamo n, Elsevier Science, 1997. (p gs. 23 a 40).



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necessria aderncia e respeito s normas. E, como j foi dito anteriormen-te, sem a necessria avaliao, das causas das questes apontadas.

Referindo-se ao que portadores dessa concepo buscam, quando procu-ram a ajuda de especialista em fatores humanos (hum an factors), Reason17

afirma:

O que eles esperam [...] algum ou alguma coisa para consertar (to fix)as origens psicolgicas desses comportamentos desviantes e no pretendi-dos. Mas isto eu espero que agora esteja claro corre contra a mensagem

principal desse livro. Locais de trabalho e organizaes so mais fceis degerir do que as mentes dos trabalhadores. No se pode m udar a condiohumana, mas pode-se mudar as condies sob as quais as pessoas traba-lham. Em sntese, as solues para a maioria dos problemas dos desempe-nhos humanos so mais tcnicas do que psicolgicas . (pgs. 223-4)

Agindo dessa maneira, o auditor-fiscal perde a chance de explorar acidentese incidentes como, nas pa lavras de Llory (1999a), eventos reveladores efonte potencial de questionamentos da cultura e da estrutura das organiza-es, ser sempre mais eficaz partir do conhecimento efetivo da situaode trabalho e do evento em an lise para que se possa chegar, com sucesso,

ao prioritrio que a preveno. Esse procedimento enriquece a inspeoe o conhecimento sobre o processo, produtivo sem ser impeditivo para ava-liar as infraes legais, estejam essas circunscritas ou no no acidente anali-sado, tenham essas sua gnese no momento do acidente ou encontrem-selatentes no sistema h muito tempo.

6. RECOMENDAESFINAIS

A reviso apresentada neste texto mostra que a anlise de acidentes pro-cesso complexo que varia na dependncia de aspectos do evento analisa-do (nmero e gravidade das conseqncias, natureza de eventua is impli-

caes jurdicas, complexidade tcnica do sistema, e tc.), da evoluo dosconhecimentos, da concepo de acidente adotada pela equipe, etc.

Os aspectos relativos evoluo dos conhecimentos citados neste texto eresumidos no Quadro 1 (pg. 54) poderiam, numa primeira leitura, ser en-tendidos como indicao de que o Ministrio do Trabalho e Emprego

17 REASON, J. Reconciling the different approaches to safety management. In REASON, J.Managing the risks of organizational accidents. Aldershot : Ashgate, 1997. (p gs. 223-241).



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deveria recomendar a todos seus auditores a imediata incorporao do es-tado da arte do conhecimento em todas as anlises de acidentes que re-alizassem a partir de agora. No entanto, parece-nos mais prudente quequalquer recomendao a ser adotada tambm leve em considerao as-pectos de outra na tureza, em particular, a he terogeneidade dos eventos aserem analisados e as especificidades de objetivos e de recursos disponveisno mbito do Ministrio para a realizao dessa atividade.

Em face desses aspectos parece importante sugerir a necessidade de algu-mas escolhas considerando o conjunto de aspectos citados.

Um primeiro tipo de questo a ser alvo de deciso :

que recomendao deveria ser feita acerca da anlise de acidentes cujaorigem mostra grande nmero de fatores ou aspectos que representamdesrespeito explcito, e facilmente identificvel, a exigncias da legisla-o vigente de Sade e Segurana do Trabalho? Caberia ao Departa-mento de Segurana e Sade no Traba lho do MTE definir proposta decontedo mnimo de anlises?

considerando que a s razes associadas s decises gerenciais implica-das nesse tipo de acidente (disponibilizar para a atividade recursos ma-

teriais e humanos em condies de descumprimento sistemtico da leino adotando protees clssicas contra acidentes) continuam intocadasnuma abordagem que conclui apenas com exigncias ou recomenda-es relativas ao cumprimento da lei, h necessidade de a lguma medi-da complementar nessas anlises?

considerando o fato de que a evoluo dos conhecimentos revela comrelativa facilidade a existncia de aspectos subjetivos e o rganizacionaisassociados a aes ou omisses dos trabalhadores, h necessidade dealguma recomendao relativa explorao de alguns desses aspectosnesses acidentes?

A orientao adotada nos cursos oferecidos a auditores-fiscais do trabalhonos ltimos anos parece-nos atender s exigncias mnimas de anlise dessetipo de acidentes.

A breve reviso de literatura mostrada neste documento permite sugerir queuma das formas possveis de ampliao dessas anlises o acrscimo dean lise de barreiras usando as questes sugeridas por Paradies et al (apudHSE 2001)18.

18 Vide pgina 20 neste texto.



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Caso essa alternativa seja escolhida, parece importante esclarecer que um deseus inconvenientes, quando comparada com a abordagem baseada na no-o de empresa vista como sistema sociotcnico aberto que varia e evolui notempo, seu carter esquemtico. Ou seja, a vantagem didtica da exploraode barreiras tem, como outra face, a ausncia de referncias variabilidade dotrabalho e enorme flexibilidade (margens de manobras no uso de recursosdisponveis, margens de autonomia para conceber planos de ao e de reaos mudanas, possibilidades de cooperao etc.) do componente humano dosistema para fazer face a essa variabilidade. Ou seja, o apego excessivo idia

das barreiras pode diminuir o permetro das anlises.Tendo em vista a existncia de nmero relativamente elevado de aciden-tes graves e fatais em nosso pas, tambm cabe ao Ministrio avaliar a ne-cessidade ou no, de roteiro mnimo de anlise a ser adotado para casosdefinidos como prioritrios. A ttulo de exemplo, pode-se citar: acidentescom soterramento, queda em a ltura, choque eltrico, etc.

Outra forma de ampliao do permetro das anlises de acidentes o acrs-cimo de explorao direcionada para a elucidao dos chamados aspec-tos invisveis, ou subjetivos, dos sistemas sociotcnicos abertos. Atualmenteisso vem sendo feito com base em contribuies da Psicologia, da Engenha-

ria, da Ergonomia (enfoques cognitivos), da Psicodinmica, da Antropolo-gia e da Sociologia, sobretudo na an lise de acidentes ocorridos em a tivi-dades de manuteno, mas no s. Em abordagens cognitivas explora-se,por exemplo, a importncia de estratgias cognitivas de antecipao deriscos e e laborao de planos ou estratgias que orientam a realizao dotraba lho a ser feito, ao mesmo tempo em que so atua lizadas durante suarealizao. Por sua vez, abordagens sociolgicas e etnogrficas exploramrelaes entre mudanas estruturais e culturais e sua influncia na constru-o de sentido que orienta tomada de decises e interpretaes de fatos eseus antecedentes, ou sinais de aviso, nas organizaes. Explora-se de modo

particular possveis influncias em processos de avaliao de risco e em rea-es diante de situaes de perigo, crises, enfim, de estresse agudo ou no.

Nessas anlises considera-se que a definio da atividade a ser realizada im-plica:

objetivos (prescritos, pelas chefias envolvidas, e reinterpretados, pelosoperadores envolvidos na execuo da atividade);

planos de ao que incluem antecipao de riscos e a definio de es-tratgias de recuperao a serem adotadas na sua vigncia;



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na utilizao desse plano como orientao para a realizao da atividadee, com base no desenvolvimento que esta vem a ter, na atualizaodesse plano;

que os passos implcitos nos itens acima implicam atribuio de sentido aosobjetivos firmados, a fatos ocorridos antes e durante a atividade, a trocasconstantes entre chefias e trabalhadores, e entre os prprios trabalhadores,as quais sempre remetem-se a contedos intersubjetivos. E que esses mo-vimentos so influenciados pela estrutura, pela cultura e por processos intere intragrupos presentes no interior dessas organizaes.

A compreenso do que est ocorrendo fundamental para os operadorese sua existncia tambm depende de grande nmero de fatores. O estudoda variabilidade normal e incidental do sistema passa a incorporar elemen-tos relativos construo dinmica dessa compreenso e ao surgimento deaspectos que a fragilizam, ou que impedem que os operadores continuementendendo o que est ocorrendo no sistema. O advento de um acidente visto como sinal, no ma is de disfuno no sistema, mas, de ruptura deestratgias cognitivas que os operadores usavam para controlar o desenvol-vimento da atividade19.

A literatura refere-se explorao dos aspectos subjetivos e organizacionaisenvolvidos no acidente como oportunidade para aprendizado por parte dasorganizaes. E que aquelas que aprendem com esses eventos costumamcaracterizar-se pela criao e implementao de polticas e estratgias quepraticamente eliminam esse tipo de acidentes. As questes que sugerimosa respeito da adoo desse tipo de estratgia de ampliao do permetrodas an lises incluem, dentre outras:

existe estratgia de an lise desses aspectos (subjetivos e organizaciona is)factvel para utilizao por todos os AFT? ou por parte deles, como com-plemento da s exigncias pontuais que se aplicam ao caso?

possvel definir prioridades, formular e implementar estratgias com-plementares para, pelo menos, alguns tipos desses acidentes? Essas es-tratgias devem ser de aplicao universal ou apenas para uso de a lgunsestados e equipes definidas do Ministrio?

qual a eficcia esperada de uma interveno que desconsidera essa di-menso? Ou em outras palavras: Pode-se afirmar que a estratgia ba-

19 Para mais detalhes ver Abordagem dos fatores huma nos na preveno de riscos do trabalho,de NEBOIT, Michel., Captulo 4, neste livro.



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seada na exigncia do cumprimento da lei tende a mostrar-se insufici-ente como medida de preveno desse tipo de acidentes?

como a a rticulao interinstituciona l pode ser utilizada nesses casos? possvel compatibilizar a associao de estratgias punitivas (dennciade Ministrio Pblico, aes regressivas e indenizatrias etc.) com outrasde carter educativo avaliadas com base na implementao de controlese diminuio de acidentes?

A experincia dos acidentes com queda em altura, relatada em documento en-

contrado no site do HSE, do Reino Unido, pode ser til no enfrentamento dasquestes acima listadas. Seria possvel organizar check-listde aspectos comoos ali apresentados que, uma vez identificados como presentes na situao queoriginou o acidente, deveriam implicar sempre a solicitao, por parte do AFT,de estudo complementar sobre sua presena no sistema em questo? Os as-pectos apontados no estudo sugerem que o grau de aprofundamento da an-lise de acidente tambm uma construo social e que a elevao do grau deconhecimento na sociedade pode tornar inaceitveis escolhas de abordagensque deixam de lado esses aspectos subjetivos e organizacionais.

Ser que, com relao s omisses, a lista de aspectos apontados por

Reason20

como associados ao aumento das chances de sua ocorrncia nopoderia ser utilizada da mesma forma, refinando a anlise conduzida pe-los auditores e difundindo sua utilizao para as empresas?

A deciso quanto ampliao do permetro de anlises de acidentes at osseus aspectos subjetivos precisa levar em considerao, entre outros, os se-guintes aspectos:

considerando que a adoo das correes tcnicas exigidas por lei podemostrar potencial preventivo capaz de praticamente eliminar acidentesem que constatado grande nmero de irregularidades no sistema, hnecessidade de recomendar a extenso de suas anlises at a dimenso

de seus aspectos subjetivos? os auditores-fiscais esto tecnicamente preparados e pessoalmente com-

prometidos com a idia ou deciso de refinar a an lise at esse ponto?

Por fim, tendo em vista a existncia de aud itores que j analisam aciden-tes usando aspectos como os mostrados acima parece importante incentivar

20 REASON, J. Combating omission errors through task analysis and good reminders . QualitySafety Health Care, 2002. pgs. 11: 40-44.(www.qua lityhealthcare.com)



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a disseminao dessas experincias. Uma das estratgias para tanto poderiaser a criao de grupo reunindo esses auditores e definindo situaes emque sua experincia poderia ou deveria ser utilizada , por exemplo, comosuporte para anlises complementares em tipos especficos de acidentes. Osresultados dessas anlises deveriam ser amplamente divulgados e o Minis-trio deveria incentivar a oferta de cursos especficos para auditores inte-ressados no domnio dessas tcnicas.

Botucatu, SP, maio de 2003. 21

21 O au tor agradece a colaborao da professora P rof Ass. Dr Maria Ceclia Pereira Binder.



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ANEXO 1

FONTESDECONSULTAQUEPODEMSERVIRDESUPORTEANLISEDEACIDENTES

Atualmente a internet constitui-se numa fonte de acesso a informaes quepode ser extremamente til aos interessados na anlise de acidentes. Almde propiciar contato livre e direto a material institucional, em particular dasreas do Traba lho e ou da Sade de diversos pases, inclui organismos dedifuso de informaes, ensino e pesquisa que tambm disponibilizamacesso a muitas publicaes.

Neste texto inclui-se relao de sites considerados teis. Todos eles, regrageral, incluem linkque permite acesso a outra lista de endereos eletrni-cos. O pesquisador interessado deve procurar aprender a familiarizar-secom o uso dos mecanismos de busca desses sites, de modo a poder utiliz-los diante de uma necessidade. Dois exemplos de busca sero acrescenta-dos como anexo para ilustrar como faz-lo. Um dos problemas da internet a enorme quantidade de informaes hoje disponvel. Assim que muitosdesses sites acabam no selecionando os links a que oferecem acesso. Cabeao interessado adotar seus prprios filtros.

A maioria dos organismos internacionais possui mecanismos de acesso aperguntas mais comuns e de encaminhamento de dvidas dos interessadosque s devem perguntar sobre temas cujas respostas no esto disponveis

na literatura de mais fcil acesso. Outra forma de uso da internet adesoa uma lista de discusso em que so abordados temas de seu interesse. Al-guns sites institucionais publicam boletins peridicos (Newsletters) cujasubscrio gratuita e permite acompanhamento de novidades da rea edo prprio site.

A incluso de lista de nomes de revistas, particularmente internacionais, quetambm podem representar fonte de consulta adicional acrescentada e



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pode ser til caso o Ministrio venha a assin-las disponibilizando senhaspara acesso dos auditores interessados s verses em meio eletrnico. Amaioria dessas revistas possui sistema de alerta que informa aos assinan-tes a lista de artigos dos nmeros que acabam de ser publicados. Almdisso, as editoras oferecem sistemas de busca que podem ser usados emcaso de necessidade.

No caso das universidades, os sites costumam oferecer livre acesso paraconsulta ao acervo disponvel em suas bibliotecas, sendo que boa parte dosarquivos, como por exemplo, teses e artigos de revistas da instituio,podem ser baixados pelos interessados. Um dos sites que permite livroacesso a diversas revistas (inclusive nacionais) o do sistema Scielo.

Qual o tipo de informao que pode ser encontrado nesses sites? No casodo interessado na anlise de acidentes, possvel encontrar textos que tra-tam especificamente do tema, correspondendo a recomendao da insti-tuio ou estudo encomendado como fonte de subsdio s atividades emcurso. Tambm possvel encontrar relatos de acidentes em sistemas ousituaes assemelhados, assim como descries daquele tipo de processoou atividade com nfase em aspectos da Sade e Segurana. As instituiescorrespondentes ao Ministrio do Trabalho e ou da Sade costumam

disponibilizar a legislao pertinente ao tema e, em vrios casos, bancos dedados com exemplos de solues prticas e simples consideradas teis.Alguns bancos de dados permitem livre acesso a fichas de informaessobre propriedades fsico-qumicas e toxicolgicas de grande nmero deprodutos qumicos. Organismos que atuam na preveno, regra geral, ofe-recem acesso aos documentos e publicaes que elaboraram acerca dotema. Enfim, h grande diversidade de materiais e caber ao interessadomontar suas prprias estratgias de busca e seleo de materiais.

A busca de informaes em qua lquer site pode ser agilizada pelo uso dosseus dispositivos (ou links) de busca ou por busca inicial no seu ndice al-

fabtico (quando presente). Para fazer isso o interessado deve escolher, nalngua oficial adotada no site , palavras-chave que refiram-se diretamen-te ao seu interesse e sejam especficas, como por exemplo:

accident and analysis;

accident and investigation;

accident analysis ou accident investigation;



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occupational accident;

nomes completos ou sobrenomes de autores;

tema especfico escolhido como por exemplo: chemical accident, lockout, tag out, etc.

Em muitos casos a busca simples usa a expresso and (sem as aspas)para associar duas palavras. O sistema de busca verifica se encontra arqui-vos em que as duas palavras aparecem. Por sua vez, o uso de expressesentre parnteses costuma ser adotado para busca da expresso como tal (se

as palavras aparecerem separadas o arquivo no ser selecionado). Quan-do o sistema de busca oferece mais recursos o interessado pode selecionar,na pgina de busca, se quer a pesquisa em ttulos de artigos ou revistas oudocumentos, resumos (abstract), no corpo de artigos, etc. Em outros casos possvel selecionar perodo que se deseja pesquisar. Quando se quer sa-ber se o texto completo ou resumo de um a rtigo est disponvel para con-sulta, os sistemas ideais so os que permitem combinar informaes, comopor exemplo, o ttulo exato de um artigo com o(s) nome(s) de seu(s)autor(es) e da revista ou srie em que foi publicado.

Vrios sistemas de busca mostram, junto com as informaes buscadas, link

para acesso a outros textos assemelhados ao que foi pedido. Sua explora-o tambm pode ser til.

Si t es de in te res se e com ent rio Acesso

Associao Brasileira de Ergonomia ABERGO

www.abergo.org.br

Agncia de Proteo Ambiental (EPA USA)

www.epa.gov

Chemical accident prevention and riskmanagement programs

http://www.epa.gov/swercepp/acc-pre.html

Chemical accident histories http://www.epa.gov/swercepp/ap-chan.htm

Investigaes de acidentes qumicos http://www.epa.gov/swercepp/ap-acin.htmAgncia de Energia Atmica Reino Unido www.ukaea.org.uk

AirSafe.Com 2000 (Acesso dentre outros aFatal McDonnel Douglas Event)

www.airsafe.com

ANACT Frana. Corresponde aoMinistrio do TrabalhoAcesso a textos integrais da coleotudes et documents. Busca via linkRechercher

www.anact.fr/



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(continuao)

Si t es de interesse e com ent rio Ac esso

Associao Nacional de Medicina doTrabalho ANAMT

www.anamt.org.br

H link em organismos internacionaispara acesso a texto integral deenciclopd ia da OIT

www.anamt.org.br/links.html

Biblioteca Virtual de Sade Pblica www.saudepublica.bvs.br

Bureau Technique Syndical Europen

pour la Sant et la Scurit (BTS)http://www.etuc.org/tutb /

Canadian Center of Occupational Healthand Safety

www.ccohs.ca

Sistema de busca www.ccohs.ca/search.html

Anlise de acidenteshttp://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/

investig.html

Department for Transport Marine AccidentInvestigation Branch (MAIB) (Inglaterra)

http://www.maib.dft.gov.uk

Desastres areos (EUA) (Acesso dentreoutros a Kilroy C & Morrel D Top 100Aviation disasters

www.airdisaster.com

European Union Occupational Safety andHealth System www.europe.osha.eu.int/

European Union Occupational Safety andHealth system (p gina em p ortugus e linkpara outras verses)

http://pt.osha.eu.int

Departamento de Fogo e Exploses Universidade de Leeds

http://www.leeds.ac.uk/fuel/research/exp.html

Acidentes envolvendo mergulhos http://www.iucrr.org/aa.htm

Freemedical journals: Publicaes comacesso a texto integral gratuito on-line(em geral, s nmeros com atraso de 6 a12 meses)

www.freemedicaljournals.com

Jou rnal Des Accidents e t Catastrophes(em francs) (Explora sobretudo aspectosjurdicos)

http://www.iutcolmar.uha.fr/internet/recherche/Jcerdacc.nsf/LE/$first?Opendocument

Injury preventionhttp://ip.bmjjournals.com/cgi/collection/

occupational_health

Finish Institute of Occupational Health(FIOH / Finlande)

http://www.occuphealth.fi/e



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(continuao)

S i tes de in teresse e com ent rio Ac esso

Gla sgow Accident Ana lysis Group http://www.dcs.gla .ac.uk/resea rch/ga ag /

Google sistema de busca do Netscape (Noendereo do Brasil, h opo de tradues)

http://www.google.com.br

Workshop on Investigating and Reporting ofIncidents and Acidents (IRIA 2002)

http://www.dcs.gla.ac.uk/~ johnson/iria2002/IRIA_2002.pdf

Health and Safety Executive (HSE) Reino Unido www.hse.gov.uk

Proposals for a new duty to investigate workplace

accidents, da ngerous occurrences and diseases.:Regulatory Impact Assessment: Consultation.Summary Conclusions of the Economic Analysis

http://www.hse.gov.uk/foi/hsc_meetings/2001/papers/c010b.htm

Preventing slips trips and falls at work http://www.hse.gov.uk/pubns/slipindx.htm

Slips, trips and falls from heigh offshore www.hse.gov.uk/research/otopdf/2002/ oto2001.pdf

HSE: Safety Case Assessment Criteria Section 9 http://www.hse.gov.uk/railway/criteria/section9.htm

Health and Safety Promotion in the EuropeanUnion (HSPRO-EU / Union Europenne)

http://hsa.ie/hspro

ILO Internacional Labour Agency (vide OIT) www.ilo.org

A Opo links inclui acesso a arquivos Powerpointde temas diversos (Safety PowerPoint PresentationLibrary)

http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt.html

Institut National de Recherche et Scurit INRSFrana

www.inrs.fr/

Institut de Recherche en Sant et Scurit duTravail (IRSST / Canad)

http://www.irsst.qc.ca

The Investigation Process Research Roundtable andLibray (stio sobre anlise de acidentes coorden adopor Ludwig Benner, criador do mtodo STEP)

www.iprr.org

Japan Industrial Safety and Health Association(JISHA / Japon)

http://www.jisha.or.jp/english/index.html

Istituto Nazionale per lAssicurazione contro GliInfortuni sul Lavoro (INAIL0/Itlia)

http://www.inail.it

Major Accident Hazards Bureau (Acidentesindustriais maiores)

http://mahbsrv.jrc.it

Ministrio da Sade www.saude.gov.br

Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPAS

www.previdenciasocial.gov.br ouwww.mpas.gov.br



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(continuao)

Si t es de in teresse e com ent rio Aces so

Ministrio do Trabalho e Emprego MTE www.mte.gov.br ou www.trabalho.gov.br

National Institute for Working Life(Arbetslivsinstitutet) (NIWL / Sucia)

http://www.niwl.se/default_en.asp

Nordic Institute for Advanced Training inOccupational Health (NIVA / Finlndia)

http://www.occuphealth.fi/niva /

NOSHC Austrlia www.noshc.gov.au/

NIOSH National Institute of Occupational

Safety and Health www.cdc.gov/niosh Bancos de dados (database) www.cdc.gov/niosh/database.html

Electronic Library of Construction Safety andHealth

http://www.cdc.gov/niosh/elcosh.html

Search www.cdc.gov/niosh/search.html

Occupational accident Investigation andreporting

http://www.rpi.edu/dept/rmia/webpage/risk_mgt/p&p_manl/loss_prev/occacc

Organizao Internacional do Trabalho OIT www.ilo.org /

OIT safe work http://www.ilo.org/public/english/protection/ safewo

analise de at

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