anatomia y fisiologia de estomago
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Anatomia quirúrgica y Fisiologia de estomago, clase para residencias medicasTRANSCRIPT
Anatomia y fisiologia de estomago
dr. aldo márquez gómez r1cg
hospital general regional #25
Embriologia
Se origina como una dilatacion en el intestino anterior a nivel de c3-c5(5ta sdg)
forma y posicion anatomica a nivel de t5-t10 (7ma sdg)
descenso, rotacion y alargamiento de la curvatura mayor
piriforme
Estomago en etapa prenatalredrawn from lewis Ft. The development of the stomach. in: Keibel
WP, mall FP (eds). manual of human embryology.
Anatomia quirugica
Desde la union gastroesofagia hasta la promerta porcion de duodeno
incluido el cardias y el orificio pilorico
Divisiones
cardias: fija al esofago; encima EeI competente
Pyloro: conecta el estomago distal (antro) con el duodeno
porcion media movil
divisiones
zona mas alta del estomago: fondo; blando y distensible
limitado por el diaframa en su cara superior y el bazo en su cara lateral
la porcion mayor del estomago: cuerpo; contiene la mayor parte de cel. parietales
limitado a la derecha por la curvatura menos y a la izquierda con la mayor
la cisura angular giro abruto de la curvatura menor: antro
se extiende hasta el piloro
Otro angulo importante es el angulo de his, el cual esta formado por el fondo gastrico y el esofago.
Otro angulo importante es el angulo de his, el cual esta formado por el fondo gastrico y el esofago.
division quirugica (skandalakis)
Unidad gastrica proximal
estomago proximal
esofago distal (0.5-2.5cm)
union gastroesofagica
Unidad gastrica distal
antro
pyloro
primera porcion del duodeno
Relaciones anatomicas
La mayor parte del estomago se encuentra en el cuadrante superior izquierdo
la union ge: 2-3cm debajo del hiato esofagico; en plano horizontal con a 7ma art costocondral
relaciones anatomicas
el segmento lateral izquierdo del higado cubre una gran porcion del estomago
el resto cubierto por el diafragma, la pared toracica y la abdominal
se fija abajo sobre el colon (epiplon gastrocolico), el bazo (lig. gastroesplenico: Cma+b), el lobulo caudado del higado(lig. Gastrohepatico: cme+lch), los pilares diafragmaticos, los nervios y vasos retroperitoneales
RELACIONES ANATOMICAS
ligamento hepatogastrico
la parte proximal del omento menor
PORTA HEPATIS HASTA CURVATURA MENOR
CONTIENE LA ARTERIA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA, RAMA ANTERIOR DEL VAGO Y EL NERVIO DE LATARJET
RELACIONES ANATOMICAS
LIGAMENTO HEPATODUODENAL
HIGADAGO HASTA 2.5 CM DEL DUODENO
SU BORDE LIBRE CONTIENE ARTERIA HEPAICA, LA VENA PORTA, LOS CONDUCTOZ BILIARES EXTRAHEPATICOS
18-20% HEPATICA DERECHA ABERRANTE
RELACIONES ANATOMICAS
LIGAMENTO GASTROCOLICO
PORCION DEL OMENTO MAYOR
DESDE LA CURVATURA MAYOR A LA PRIMERA PORCION DEL DUODENO
CONTIENE LAS VENAS Y ARTERIAS GASTROEPIPLOICAS DERECHA E IZQUIERDA
RELACIONES ANATOMICAS
LIGAMENTO GASTROESPLENICO
TIENE 2 CAPAS
CAPA POSTERIOR INCOMPLETA: LLACE SOBRE LA CRURA DIAFRAGMATICA IZQ
ligamento gastrofrenico
continua del hepatogastrico
contiene area avascular por donde se puede introducir drenaje para desender el esofago
en su parte inferior contienne vasos cortos y linfaticos
irrigacion
aporte sanguineo a travez del tronco celiaco (4 arterias)
gastrica izquierda (coronaria estomaquica)y derecha (pilorica) sobre la curvatura menor
Gastroepiploicas derecha e izquierda sobre la mayor
El estomago proximal puede recibir irrigacion a traves de las arterias diaframaticas inferiores y de los vasos cortos de la arteria esplenica
El estomago proximal puede recibir irrigacion a traves de las arterias diaframaticas inferiores y de los vasos cortos de la arteria esplenica
Irrigacion
La arteria gastrica izquierda es la mas importante
(15-20%) presenta arteria hepatica izquierda aberrante
la gastrica derecha surge de la hepatica ( o de la gastroduodenal)
Ocacionalmente es la inica que irriga el lobulo hepatico izquierdoPuede causar izquemia de lobulo en caso de ligadura
Ocacionalmente es la inica que irriga el lobulo hepatico izquierdoPuede causar izquemia de lobulo en caso de ligadura
Irrigacion
la gastroepiploica derecha se origina de la gastroduodenal y nace por detras del piloro
la gastroepiploica izquierda se origina de la esplenica
Existen conexiones anastomoticas entro todos estos vasos
las anastomosis aseguran que en la mayor parte de los casos, la supervivencia del estomago si se seccionan 3 o 4 de las arterias, siempre y cuando las arcadas no hayan sido modificadas
las anastomosis aseguran que en la mayor parte de los casos, la supervivencia del estomago si se seccionan 3 o 4 de las arterias, siempre y cuando las arcadas no hayan sido modificadas
Irrigacion
Las Venas van paralelas a la arterias
LA VENA GASTRICA IZQUIERDA Y LA DERECHA DRENAN A LA VENA PORTA
LA VENA GASTROEPIPLOICA DERECHA DRENA A LA VENA MESENTERICA SUPERIOR
LA VENA GASTROEPIPLOICA IZQUIERDA DRENA A LA VENA ESPLENICA
Drenaje linfatico
paralelo a la vasculatura
el cardias y la mitad del cuerpo drenan a los ganclios gastricos izquierdos
la curvatura menor drena a los ganglios derechos
la curvatura mayor (60%) drena a la cadena gastroepiploica derecha
el fondo drena a la cadena gastroepiploica izquierda,
todos drenan grupo celiaco
drena al conducto toracio
importante puesto que el ca de estomago puede metastasisar a culaquiera de los 4 grupos
importante puesto que el ca de estomago puede metastasisar a culaquiera de los 4 grupos
Inervacion
extrinseca
parasimpatico: vago
ramas aferentes (e-->C)
simpatico: plexo celiaco (nace de t5-t10) viaja a traves de los ganglios esplenicos
El nervio de grassi es la primera rama del vago posterior (causa ulceras gastricas cuando no se divide)
El nervio de grassi es la primera rama del vago posterior (causa ulceras gastricas cuando no se divide)
Inervacion del estomago
inervacion
La inervacion intrinseca consiste en neuronas de los plexos de meissner y auerbach
hay neuronas colinergicas, serotoninergicas y peptidergicas
Morfologia gastrica
serosa: formada por peritoneo
muscular propia
3 capas
la capa central es circular
es la unica capa completa de la pared gastrica
se engrosa a nivel del piloro y se convierte en un esfinter anatomico
La capa muscular externa es longitudinal
en esta capa se encuentra el plexo mienterico de auerbach
Morfologia Gastrica
Morfologia gastrica
entre la Muscular externa y la mucosa esta la submucosa
CAPA RICA EN COLAGENO ES LA CAPA MAS FUERTE DE LA PARED GASTRICA
CONTIENE VASOS Y LINFATICOS, TAMBIEN CONTIENE EL PLEXO DE MEISSNER
Morfologia
A gastric Gland. (de ito,S., AND WINCHESTER, R.J,: THE FINE STRUCTURE OF THE GASTRIC MUCOSA IN THE BAT.J CELL BIOL., 16:541,1963
Organizacion glandular
Celulas Localizacion Funcion
Parietal Cuerpo Secretan acido y facto intrinseco
Mucosa Cuerpo, Antro MocoPrincipales
(Chief)Cuerpo Pepsina
Superficie epitelial
Difusas Moco, HCO3, prostaglandinas
ECL (enterocromfines) Cuerpo HistaminaG Antro GastrinaD Cuerpo, Antro Somatostatina
Interneurosnas de la mucosa gastrica Cuerpo, Antro Peptido liberador de
gastrina
Neuronas Entericas
Difusas CGRP, otros
Organizacion glandular
FISIOLOGIA
unidades fisiologicas
2 unidades fisiologicas
Estomago proximal
fondo y cuerpo
recive y almacena temporalmente.
contiene las celulas parietales
acido, factor intrinseco y pepsinogeno grupo 1
Unidades fisiologicas
Estomago distal
antro y pyloro mezcla y expulsa el contenido gastrico
contiene celulas
Enterocromafines y celulas d
REGULACION DE LA FUNCION GASTRICA
LA FUNCION GASTRICA SE ENCUeNTRA REGuLADA POR CONTROL HORMONAL Y NEURAL
LOS PRICIPALES MEDIADORES HORMONALES SON PETIDOS Y AMINAS
ENDOCRINAS, PARACRINAS Y NEUROCRINAS
Gastrina
Producida por las celulas g en el antro
G-34, G17, g14
G-34 es la predominante vida 1/2 mas larga
su secrecion es estimulada principalmente por los productos de digestion de las proteinas
GAstrina
inhibido por acido intraluminal
Somatostatina
es el mayor regulardor hormonal de la secrecion de acido gastrico
efecto trofico sobre la celula parietal y la ecl
sistema de defensa intrinseco de la mucosa
Somatostatina
Producida por la celulas d
14 o 28 aminoacidos
14 predomina en estomago
inhibe directamente la secrecion de la cel. parietal
inhibe gastrina e histamina
La Acidificacion del antro es el principal estimulo para su secrecion.
La Acidificacion del antro es el principal estimulo para su secrecion.
Peptido liberador de gastrina (GRP)
Estimula la secrecion de gastrina y somatostatina (se une a receptores en la celulas g y d)
vida 1/2 de 1.4 min
no esta mediado pro factor humoral y persiste posterior a la vagotomia.
periferico secrecion de acido
ventriculo cerebral inhibicion
Histamina
almacenado en las celulas ecl
ecl poseen receptores, para gastrina, acetilcolina, epinefrina y somatostatina
Secrecion de acido gastrico
regulada por 3 estimulos: acetilcolina, gastrina e histamina
Secrecion de acido basal
Se mantiene una secrecion acida constante de aproximadamente 10% de su capacidad total
sigue los ciclos circadianos (mayor por la noche)
1-5mmol de acido clorhidrico en condicion basal
Respuesta secretora
cefalica
gastrica
intestinal
ocurre posterior a la ingesta de alimentos
ocurren al mismo tiempo
FASE CEFALICA
SE ORIGINA DE LA VISTA, OLFATO, TACTO O GUSTO
ESTIMULA LOS CENTROS NEURALES EN LA CORTEZA Y EL HIPOTALAMO
transmitido a travez de los vagos
Es la de mayor intensidad de las fases
20-30% RSA
COMPLEJO DORSAL VAGAL EL NUCLEO SOLITARIO EL NUCLEO DORSAL MOTOR
CORTA DURACION
COMPLEJO DORSAL VAGAL EL NUCLEO SOLITARIO EL NUCLEO DORSAL MOTOR
CORTA DURACION
FASE GAstrica
cuando la comida llega a la luz gastrica
estimula la secrecion de gastrina
por interaccion con los microvellos y por distencion
60-70% RSA
DURA HASTA QUE EL ESTOMAGO SE VACIA
FASE INTESTINAL
se da por la entrada del quimo al intestino delgado, posterior al vaciamiento gastrico
10% RSA
se cree que esta mediado hormonalmente (entero-oxintica)
RECeptores en la celula parietal
gastrina
Proteina g
CCK tipo a y b
Muscarinicos
subtipo m3
incrementa calcio intracelular
receptores en la celula parietal
Histamina
Proteina g transmembranal
receptor h2
activa adenilato ciclasa Incrementa AMP C
Somatostatina
5 tipos diferentes
una sola unidad de glucoproteinas
proteina g dependientes
inhiben adenilato ciclasa disminuye amp c
Segundos mensajeros
la estimulacion de las celula parietal
incrementa lso niveles de amp c y calcio
activa proteincinasas
fosforilan proteinan en el citosol
resulta en la activavion de la bomba de protones (h/k-ATPasa)
secreta hidrogeno citosolico en intercambio por potacio extracitoplasmatico
se secreta alrededor de 10mmol de acido clorhidrico por hora
cada celula parietal secet 1.3 billones de iones hidrogeno por segundo
Receptores de la celula parietal
Funciones del acido gastrico
requerido para convertir pepsinogeno- pepsina que se requiere para la hidrolisis de proteinas
libera secretina a nivel de duodeno estimula la secrecion de bicarbonato
limita la colonizacion de bacterias en el tracto gastrointestinal
Jugo gastrico
resulta de la secrecion de la celulas parietales,principales, mucosas, saliva y refujo duodenal
Parietal
(H) (Na) (K)
todos los
cationes
(HCO3) (Cl)Todos
los aniones
148.9 - 16.9 155.8 - 166.3 166.4
No Parietal
(H) (Na) (K)
todos los
cationes
(HCO3) (Cl)Todos
los aniones
- 136.7 6.4 143.1 25.0 117.8 142.8
otros productos de secrecion gastrica
Factor intrinseco
necesario para la absorcion de vitamina b12
pepsinogeno
pro-enzima proteolitica
grupo 1 y 2
precursor de pepsina
Moco y bicarbonato
se combinan para neutralizar el acido gastrico en la superficie mucosa
85% agua y 15% glucoproteinas
aumenta ph de 2 hasta 7 en la superficie epitelial
movimientos gastricos
regulados por mecanismos neurales intrinsecos y extrinsecos asi como control miogenico.
dado por el parasimpaticos (vago)y simpaticos
membranas de musculo liso
-48mv en el marcapasos (celulas intersticiales de cajal) gastrico
corpúsculos derivados del mesodermo,
con propiedades de fibroblastos y de
células musculares lisas, ubicados en el
tracto gastrointesti
nal. Fungen como marcapasos que
generan el ritmo basal eléctrico que en
los intestinos propicia la contracción del
músculo liso (peristaltismo).
corpúsculos derivados del mesodermo,
con propiedades de fibroblastos y de
células musculares lisas, ubicados en el
tracto gastrointesti
nal. Fungen como marcapasos que
generan el ritmo basal eléctrico que en
los intestinos propicia la contracción del
músculo liso (peristaltismo).
Movimientos gastricos
Ayuno
marcapasos de encuentra localizado en la mitad del estomago a lo largo de la curvatura mayor
ondas lentas que viajan a 3 ciclos por min en forma circunferiencia y anterograda hacia el piloro
complejo de migracion mioelectrica (MMC)
4 fases
Fases de la MMC
Fase 1 (inactiva) se incrementa e tono pero no hay contraccion
Fase 2: picos motores asociados a ondas lentas y contracciones ocacionales
Fase 3: cada pico motor genera una onda lenta que resulta en contraciones c/ 12-20 seg
fase 4: periodo de reposo entre antes del nuevo ciclo
Motilidad postpandrial
contraciones de la porcion media y antral del estomago
impulsado particulas de comida en contra de un píloro cerrado con una retropulsión posterior de sólidos y líquidos
GraciasYo apunté al corazón del público, y por accidente les dí en el estómago. Upton Sinclair
Zuidema GD., Yeo CJ. et shackelford’s surgery of the alimentary tract. 5ta ed vol 3 2002;
Brunicardi FC., Andersen DK., billiar TR., Dunn DL.,hunter jg., matthews JB.,et al. schwartz principios de cirugia 9na ed. mc graw hill 2011
towsend cM., Beuchamp RD., evers BM., Mattox Kl., et al.sabiston tratado de cirugia: fundamento biologicos de la practica quirugica moderna
drake rL., Vogl Aw., mitchell AWm., et al. grays anatomy for students 2da ed. elsevier 2011
skandalakis je., colborn GL., Weidman TA., Foster RS., Kingsworth AN., Skandalakis LJ. et al. Sakandalis’s surgical anatomy. 14va ed mc graw hill 2004
Bibliografia