ANESTESIA EN UROLOGIA

Course : 6Year : 2005Language : SpanishCountry : SpainCity : BarcelonaWeight : 1228 kbRelated text : no

Dr Antonio VILLALONGA MORALES

Hospital Universitario de Girona

Doctor Josep Trueta

Tipos de cirugía urológicaTipos de cirugía urológica

Endoscópica

A cielo abierto

Cirugía de la litiasis

Laparoscopia

Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria Edad avanzada. Lesionados medulares Patología respiratoria y cardiovascular Alteraciones metabólicas Insuficiencia renal Analítica: Hb, hcto, coagulación, electrólitos, función renal Atención metástasis Profilaxis tromboembólica y antibiótica Reserva de sangre

Consideraciones anatómicasConsideraciones anatómicas

Riñón: Inervación T12-L2, contigüidad pleural Vejiga: Inervación T10-Sacro

Parasimpático (contracción m. vesical y relajación esfinter)

Simpático (contracción esfínter vesical y relajación musculatura)

Testes: Anestesia regional nivel T10 Lesiones medulares superiores a T7- Hiperreflexia autonómica

Urología: Anestesia regionalUrología: Anestesia regional

Bloqueo epidural: Ventajas Bloqueo subaracnoideo Bloqueo en silla de montar Bloqueo caudal Bloqueo peneano Bloqueo nervio obturador Bloqueo plexo braquial, (fístulas arteriovenosas)

Anestesia epiduralAnestesia epidural

Instauración lenta del bloqueo

Precisión nivel del mismo

Posiciones en cirugía urológicaPosiciones en cirugía urológica

Posición de lumbotomíaLitotomíaTrendelenburgAnti-TrendelenburgSemisentadoDecúbito prono

Posición de lumbotomíaPosición de lumbotomía

RESPIRATORIODesequilibrio V/QAtelectasia ⇒ HIPOXEMIANeumotórax

CIRCULATORIO ↓ Gasto cardíaco ⇒

HIPOTENSIÓN

TAQUICARDIA

Posición litotomía y TrendelenburgPosición litotomía y Trendelenburg

Aumento retorno venoso, sobrecarga ventricular

Disminución CRF

Compresión nerviosa

Cirugía endoscopicaCirugía endoscopica

RTU: tumores vesicales, hipertrofia benigna de próstata (HBP)

Cistoscopia diagnósticas

Catéteres ureterales

SINDROME DE RTUPSINDROME DE RTUP

Es el conjunto de signos clínicos y biológicos ligados al paso de la solución de irrigación a la circulación.

Frecuencia de 2 a 20% según autores.Se observa en: RTU de próstata y vesical,

histeroscopia, litotricia, artroscopia de hombro.

S. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓNS. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓN

IntravascularExtravascular: Perforación cápsula

Perforación vesical

S. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓNS. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

IDEAL : Isotónica, no electrolítica, no dispersante de la corriente eléctrica, visión correcta, estéril.

Agua bidestilada Sorbitol 3% Manitol 5% Cytal (Sorbitol + Manitol) Glicina 1,5 %

S. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍAS. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍA

Sobrecarga volémica Hiposmolaridad Efectos adversos de la glicina y metabolitos Trastornos hidroelectrolíticos Hipoproteinemia

S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2) HIPERVOLEMIA

1º Absorción → Sobrecarga circulatoria ↑ADH HTA ↑Renina Bradicardia↑Aldosterona ↑PVC

S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)

HIPERVOLEMIA2º Paso de glicina a e. extravascular → Agua libre plasma

Hiposmolaridad Agua (extracelular → intracelular )↓Natremia Hipotensión HTA ↓PVC Edemas Hemorragia, hemólisis y bloqueo simpático ↑clínica I. Renal

S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)

HIPOSMOLARIDAD No correlación con natremia Solución irrigación osmóticamente activa A mayor hiposmolaridad más clínica Cálculo del hiato osmótico

Osmolaridad = (Na x 2 ) + glucemia + ureaAgujero osmótico = O. calculada - O. medida ( N < 10 )Si > 10 → glicinemia aumentada

S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)

EFECTOS ADVERSOS GLICINA Y METABOLITOS Toxicidad neurológica: Neurotransmisor inhibidor

Receptores: retina, tronco, médula

Clínica: trastornos visuales y de la conciencia Toxicidad miocárdica: ↓GC, ↓FC, ↑RP. T. repolarización Efectos renales: Precipitación cristales

Efectos indirectos (Hipovolemia, ↓TA, ↑ADH)

S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6) S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6)

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Hiponatremia: Causas (dilución, ↑ADH, diuresis osmótica -

carga de glicina, ↑factor natriurético, pérdidas de Na) Clínica: Neurológica y Cardiovascular Hipercaliemia (hemólisis) Hipocalcemia (dilución) Hipoproteinemia (dilución)

S. de RTUP: COMPLICACIONESS. de RTUP: COMPLICACIONES

COAGULOPATÍA

Trombocitopenia: Dilucional (↓Na, ↑PVC o PCP) Hemorragia (Na normal, ↓=PVC)

Coagulopatía sistémica: Fibrinolisis primaria CID

S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)

PERFORACIÓN VESICAL Causas: Sobredistensión, instrumentación Frecuencia (1 %) Clínica: dolor, vómitos, distensión, palidez,

sobreinfección, sde. RTUP. Tratamiento: conservador (drenaje vesical y

antibiótico).

S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)

Hipotermia Bacteriemia 6% aboca a sepsis Si hay infección urinaria, 50% bacteriemias Profilaxis antibiótica

S. de RTUP: PREVENCIÓN S. de RTUP: PREVENCIÓN

Preoperatorio: Patología asociada compensadaHidrataciónAnalítica

Si poca reserva cardiovascular (monitorización) Limitar tiempo de cirugía < 90 min. Si tamaño próstata < 45 g menos riesgo Minimizar presión hidrostática. Altura < 60 cm.

S. de RTUP: PREVENCIÓN (2) S. de RTUP: PREVENCIÓN (2)

Evitar sobredistensión Preservar cápsula prostática y no exponer senos venosos Mantener estabilidad hemodinámica Restringir líquidos endovenosos Detección precoz (Monitorización)

S. de RTUP: PREVENCIÓN S. de RTUP: PREVENCIÓN (3) (3) MONITORIZACIÓN

Natremias seriadasVol. Abs.= (Na preop./Na actual x V. Extrac.)V.extrac.

Hematocrito Balance entradas y salidas líquido irrigación Etanol 1% añadido a la solución de glicina

S. de RTUP: TRATAMIENTOS. de RTUP: TRATAMIENTO

Stop intervención quirúrgica y líquido irrigación

Asegurar ventilación (O2 100%)

Hemograma, electrólitos, coagulación, gases

Restricción líquidos. Diuréticos ?

S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)

Corregir hipotermia

Tratar hipotensión. Monitorización hemodinámica

Tratar anemia, t. coagulación

Anticonvulsivantes

S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Hiponatremia Na > 120 – Restricción hídrica Na < 120 – Salino hipertónico ( 3 - 5% ) Mielinólisis centropontina

Interrumpir perfusión ( Na > 130 ) Hiponatremia severa e hipocalcemia (d. miocardio)

S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)

D Arginina si el amonio plasmático es alto Hemodiálisis si: glicinemia elevada Hipocalcemia Balance líquidos +++ Oliguria Clínica por intoxicación glicina y metabolitos desaparecerá

al eliminarse estas sustancias

Consideraciones anestésicas de la RTUConsideraciones anestésicas de la RTU

DE ELECCIÓN LA ANESTESIA ESPINAL

Menos complicaciones anestésicas Diagnóstico precoz del síndrome de reabsorción y de la

perforación vesical Mejor tolerancia a la sobrecarga circulatoria Menor hemorragia Deambulación precoz

Consideraciones anestésicas de la RTU Consideraciones anestésicas de la RTU PostoperatorioPostoperatorio

Traslado con las piernas incorporadas Valorar extensión y remisión del bloqueo Vigilar el estado hemodinámico, respiratorio y de

consciencia Controlar el sangrado y evitar la obstrucción. Balances Explorar el abdomen: globo vesical, irritación peritoneal Control hemograma y hematocrito

Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta

Cirugía prostática: ConsideracionesComplicaciones hemorrágicas frecuentes, irrigación de

la glándula y riqueza de material fibrinolítico.Riesgo tromboembólicoHemostasia cuidadosaDrenaje vesical eficaz, diuresis abundante, irrigación

continua vesical.

Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta

Cistectomia radical: Consideraciones Cirugía exeresis de vejiga, vesiculas seminales, próstata,

cadena linfática e histerectomia en la mujer a causa de una neoplasia infiltrante.

Intervención de Bricker (ureterostomia ileo cutánea) Supervisión cuidadosa de electrólitos y eq. Acido-base Cirugía cruenta y larga, pérdida de calor y hemática Requiere preparación intestinal, vigilar deshidratación

Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta Cirugía renal

Anestesia general o combinadaVigilar la posición quirúrgicaControl del sangrado, lesión pediculo renal, vena cava

o bazoPosibilidad de embolismo aéreo, o tumoral en caso de

infiltración de la vena cava o renalVigilancia de la capacidad de adaptación del riñon

contralateral en postoperatorioObertura de pleura, neumótorax residual

Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología

Utilización de la técnica ha aumentado Indicaciones: Prostatectomía, Nefrectomía Ventajas: Menos invasiva, reducción incisiones, mejor

función pulmonar postoperatoria, menor dolor post.,menor estancia hospitalaria

Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico Técnica anestésica: Anestesia general con intubación

endotraqueal y ventilación controlada. Oxido nitroso no hay evidencia que no se pueda utilizar.

Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología

Efectos hemodinámicos y de la función pulmonar Neumoperitoneo Posición: Trendelenburg y litotomía (c. próstata)

Decúbito lateral y antiTrendelenburg (c. renal) CO2 insuflado Cambios en el GC, TA, RVP, PVC, PCP Cambios en CV, PIns.,CFR, pCO2

Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología

Complicaciones Lesiones vasculares y viscerales Insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono Embolia gaseosa Arritmias cardiacas Tromboembolismo pulmonar Intubación selectiva por desplazamiento de la carina Dolor referido, náuseas, vómitos

Cirugía de la litiasisCirugía de la litiasis

Métodos convencionales

Técnicas endourológicasNefrolitotomía percutánea

Métodos no invasivosLitotricia por ondas de choque

Litotricia e inmersiónLitotricia e inmersión

Trastornos hemodinámicos: posición sentadavasodilatación

Trastornos respiratorios: ↓ CRF, ↓ CV

Trastornos renales: ↑ diuresis

Hipotermia

Dificultades técnicas

Complicaciones de la litotriciaComplicaciones de la litotricia

Cólicos nefríticos Lesiones pulmonares Lesiones intersticiales Hematomas parietales Hematoma renal subcapsular Sepsis