anestesia en urologia
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ANESTESIA EN UROLOGIA
Course : 6Year : 2005Language : SpanishCountry : SpainCity : BarcelonaWeight : 1228 kbRelated text : no
Dr Antonio VILLALONGA MORALES
Hospital Universitario de Girona
Doctor Josep Trueta
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Tipos de cirugía urológicaTipos de cirugía urológica
Endoscópica
A cielo abierto
Cirugía de la litiasis
Laparoscopia
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Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria Edad avanzada. Lesionados medulares Patología respiratoria y cardiovascular Alteraciones metabólicas Insuficiencia renal Analítica: Hb, hcto, coagulación, electrólitos, función renal Atención metástasis Profilaxis tromboembólica y antibiótica Reserva de sangre
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Consideraciones anatómicasConsideraciones anatómicas
Riñón: Inervación T12-L2, contigüidad pleural Vejiga: Inervación T10-Sacro
Parasimpático (contracción m. vesical y relajación esfinter)
Simpático (contracción esfínter vesical y relajación musculatura)
Testes: Anestesia regional nivel T10 Lesiones medulares superiores a T7- Hiperreflexia autonómica
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Urología: Anestesia regionalUrología: Anestesia regional
Bloqueo epidural: Ventajas Bloqueo subaracnoideo Bloqueo en silla de montar Bloqueo caudal Bloqueo peneano Bloqueo nervio obturador Bloqueo plexo braquial, (fístulas arteriovenosas)
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Anestesia epiduralAnestesia epidural
Instauración lenta del bloqueo
Precisión nivel del mismo
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Posiciones en cirugía urológicaPosiciones en cirugía urológica
Posición de lumbotomíaLitotomíaTrendelenburgAnti-TrendelenburgSemisentadoDecúbito prono
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Posición de lumbotomíaPosición de lumbotomía
RESPIRATORIODesequilibrio V/QAtelectasia ⇒ HIPOXEMIANeumotórax
CIRCULATORIO ↓ Gasto cardíaco ⇒
HIPOTENSIÓN
TAQUICARDIA
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Posición litotomía y TrendelenburgPosición litotomía y Trendelenburg
Aumento retorno venoso, sobrecarga ventricular
Disminución CRF
Compresión nerviosa
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Cirugía endoscopicaCirugía endoscopica
RTU: tumores vesicales, hipertrofia benigna de próstata (HBP)
Cistoscopia diagnósticas
Catéteres ureterales
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SINDROME DE RTUPSINDROME DE RTUP
Es el conjunto de signos clínicos y biológicos ligados al paso de la solución de irrigación a la circulación.
Frecuencia de 2 a 20% según autores.Se observa en: RTU de próstata y vesical,
histeroscopia, litotricia, artroscopia de hombro.
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S. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓNS. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓN
IntravascularExtravascular: Perforación cápsula
Perforación vesical
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S. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓNS. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN
IDEAL : Isotónica, no electrolítica, no dispersante de la corriente eléctrica, visión correcta, estéril.
Agua bidestilada Sorbitol 3% Manitol 5% Cytal (Sorbitol + Manitol) Glicina 1,5 %
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S. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍAS. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍA
Sobrecarga volémica Hiposmolaridad Efectos adversos de la glicina y metabolitos Trastornos hidroelectrolíticos Hipoproteinemia
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S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2) HIPERVOLEMIA
1º Absorción → Sobrecarga circulatoria ↑ADH HTA ↑Renina Bradicardia↑Aldosterona ↑PVC
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S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)
HIPERVOLEMIA2º Paso de glicina a e. extravascular → Agua libre plasma
Hiposmolaridad Agua (extracelular → intracelular )↓Natremia Hipotensión HTA ↓PVC Edemas Hemorragia, hemólisis y bloqueo simpático ↑clínica I. Renal
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S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)
HIPOSMOLARIDAD No correlación con natremia Solución irrigación osmóticamente activa A mayor hiposmolaridad más clínica Cálculo del hiato osmótico
Osmolaridad = (Na x 2 ) + glucemia + ureaAgujero osmótico = O. calculada - O. medida ( N < 10 )Si > 10 → glicinemia aumentada
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S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)
EFECTOS ADVERSOS GLICINA Y METABOLITOS Toxicidad neurológica: Neurotransmisor inhibidor
Receptores: retina, tronco, médula
Clínica: trastornos visuales y de la conciencia Toxicidad miocárdica: ↓GC, ↓FC, ↑RP. T. repolarización Efectos renales: Precipitación cristales
Efectos indirectos (Hipovolemia, ↓TA, ↑ADH)
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S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6) S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6)
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Hiponatremia: Causas (dilución, ↑ADH, diuresis osmótica -
carga de glicina, ↑factor natriurético, pérdidas de Na) Clínica: Neurológica y Cardiovascular Hipercaliemia (hemólisis) Hipocalcemia (dilución) Hipoproteinemia (dilución)
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S. de RTUP: COMPLICACIONESS. de RTUP: COMPLICACIONES
COAGULOPATÍA
Trombocitopenia: Dilucional (↓Na, ↑PVC o PCP) Hemorragia (Na normal, ↓=PVC)
Coagulopatía sistémica: Fibrinolisis primaria CID
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S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)
PERFORACIÓN VESICAL Causas: Sobredistensión, instrumentación Frecuencia (1 %) Clínica: dolor, vómitos, distensión, palidez,
sobreinfección, sde. RTUP. Tratamiento: conservador (drenaje vesical y
antibiótico).
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S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)
Hipotermia Bacteriemia 6% aboca a sepsis Si hay infección urinaria, 50% bacteriemias Profilaxis antibiótica
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S. de RTUP: PREVENCIÓN S. de RTUP: PREVENCIÓN
Preoperatorio: Patología asociada compensadaHidrataciónAnalítica
Si poca reserva cardiovascular (monitorización) Limitar tiempo de cirugía < 90 min. Si tamaño próstata < 45 g menos riesgo Minimizar presión hidrostática. Altura < 60 cm.
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S. de RTUP: PREVENCIÓN (2) S. de RTUP: PREVENCIÓN (2)
Evitar sobredistensión Preservar cápsula prostática y no exponer senos venosos Mantener estabilidad hemodinámica Restringir líquidos endovenosos Detección precoz (Monitorización)
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S. de RTUP: PREVENCIÓN S. de RTUP: PREVENCIÓN (3) (3) MONITORIZACIÓN
Natremias seriadasVol. Abs.= (Na preop./Na actual x V. Extrac.)V.extrac.
Hematocrito Balance entradas y salidas líquido irrigación Etanol 1% añadido a la solución de glicina
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S. de RTUP: TRATAMIENTOS. de RTUP: TRATAMIENTO
Stop intervención quirúrgica y líquido irrigación
Asegurar ventilación (O2 100%)
Hemograma, electrólitos, coagulación, gases
Restricción líquidos. Diuréticos ?
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S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)
Corregir hipotermia
Tratar hipotensión. Monitorización hemodinámica
Tratar anemia, t. coagulación
Anticonvulsivantes
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S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Hiponatremia Na > 120 – Restricción hídrica Na < 120 – Salino hipertónico ( 3 - 5% ) Mielinólisis centropontina
Interrumpir perfusión ( Na > 130 ) Hiponatremia severa e hipocalcemia (d. miocardio)
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S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)
D Arginina si el amonio plasmático es alto Hemodiálisis si: glicinemia elevada Hipocalcemia Balance líquidos +++ Oliguria Clínica por intoxicación glicina y metabolitos desaparecerá
al eliminarse estas sustancias
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Consideraciones anestésicas de la RTUConsideraciones anestésicas de la RTU
DE ELECCIÓN LA ANESTESIA ESPINAL
Menos complicaciones anestésicas Diagnóstico precoz del síndrome de reabsorción y de la
perforación vesical Mejor tolerancia a la sobrecarga circulatoria Menor hemorragia Deambulación precoz
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Consideraciones anestésicas de la RTU Consideraciones anestésicas de la RTU PostoperatorioPostoperatorio
Traslado con las piernas incorporadas Valorar extensión y remisión del bloqueo Vigilar el estado hemodinámico, respiratorio y de
consciencia Controlar el sangrado y evitar la obstrucción. Balances Explorar el abdomen: globo vesical, irritación peritoneal Control hemograma y hematocrito
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Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta
Cirugía prostática: ConsideracionesComplicaciones hemorrágicas frecuentes, irrigación de
la glándula y riqueza de material fibrinolítico.Riesgo tromboembólicoHemostasia cuidadosaDrenaje vesical eficaz, diuresis abundante, irrigación
continua vesical.
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Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta
Cistectomia radical: Consideraciones Cirugía exeresis de vejiga, vesiculas seminales, próstata,
cadena linfática e histerectomia en la mujer a causa de una neoplasia infiltrante.
Intervención de Bricker (ureterostomia ileo cutánea) Supervisión cuidadosa de electrólitos y eq. Acido-base Cirugía cruenta y larga, pérdida de calor y hemática Requiere preparación intestinal, vigilar deshidratación
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Cirugía urológica abiertaCirugía urológica abierta Cirugía renal
Anestesia general o combinadaVigilar la posición quirúrgicaControl del sangrado, lesión pediculo renal, vena cava
o bazoPosibilidad de embolismo aéreo, o tumoral en caso de
infiltración de la vena cava o renalVigilancia de la capacidad de adaptación del riñon
contralateral en postoperatorioObertura de pleura, neumótorax residual
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Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología
Utilización de la técnica ha aumentado Indicaciones: Prostatectomía, Nefrectomía Ventajas: Menos invasiva, reducción incisiones, mejor
función pulmonar postoperatoria, menor dolor post.,menor estancia hospitalaria
Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico Técnica anestésica: Anestesia general con intubación
endotraqueal y ventilación controlada. Oxido nitroso no hay evidencia que no se pueda utilizar.
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Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología
Efectos hemodinámicos y de la función pulmonar Neumoperitoneo Posición: Trendelenburg y litotomía (c. próstata)
Decúbito lateral y antiTrendelenburg (c. renal) CO2 insuflado Cambios en el GC, TA, RVP, PVC, PCP Cambios en CV, PIns.,CFR, pCO2
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Laparoscopia en UrologíaLaparoscopia en Urología
Complicaciones Lesiones vasculares y viscerales Insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono Embolia gaseosa Arritmias cardiacas Tromboembolismo pulmonar Intubación selectiva por desplazamiento de la carina Dolor referido, náuseas, vómitos
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Cirugía de la litiasisCirugía de la litiasis
Métodos convencionales
Técnicas endourológicasNefrolitotomía percutánea
Métodos no invasivosLitotricia por ondas de choque
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Litotricia e inmersiónLitotricia e inmersión
Trastornos hemodinámicos: posición sentadavasodilatación
Trastornos respiratorios: ↓ CRF, ↓ CV
Trastornos renales: ↑ diuresis
Hipotermia
Dificultades técnicas
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Complicaciones de la litotriciaComplicaciones de la litotricia
Cólicos nefríticos Lesiones pulmonares Lesiones intersticiales Hematomas parietales Hematoma renal subcapsular Sepsis