ANUL AMG I – MODUL 11

SEMIOLOGIE – CURS 2

Foaia de observatie

DR. AURA CRETU

Evaluarea pacientului seconcretizeaza in F.O. (Foaia deObservatie). Teoretic, ocompleteaza medicul. Inpractica….☺ …

CE E F.O.?

-document medical & stiintific:medical = pacientul pleaca la oalta unitate sanitara cu dateledin FO initiala, care orienteazaulterior dgs si terapia.

-document medico-legal = arevaloare probatorie in instanta.

-document contabil = justificacheltuilelile efectuate de spitalpentru dgs si tratament.

FO are 5 parti:-I: datele personale alepacientului.

-II: anamneza (ancheta).

-III: examenul obiectiv lainternare.

-IV: fisa de evolutie sitratament

-V: epicriza.

Partea I – datele personale alepacientului - cuprinde:

-date de identificare: nume,prenume, varsta, sex, adresa,numar de telefon (inclusiv alapartinatorilor), stare civila, grupsangvin declarat (orice transfuziede sange va fi precedata de odeterminare de grup sangvin),loc de munca si ocupatia, data siora internarii, diagnosticul detrimitere si diagnosticul lainternare.

(in afara de dgs si de grupsangvin, cam tot ce ai vrea sasti despre persoana foarteatragatoare care s-a nimerit sastea langa tine in club…☺)

De de unde adunam aceste date?

Nume, varsta, sex, adresa, CNP-evident, din CI sau BI (avantaj – BIcuprindea si grupa sangvina…)

Nr. de tel, loc de munca, ocupatie– din documente + anamneza.

Data si ora internarii – din fisa deUPU (CPU) – Unitate (Centru) deprimire urgente sau din fisa deinternare – daca nu-i urgenta.

Diagnosticul de trimitere – dinbiletul de trimitere al medicului defamilie sau al medicului depoliclinica (ambulatoriul despecialitate).

Dgs. de internare il pune mediculcare face internarea.

De ce adunam aceste date?

Identificarea – evident.

Datele personale?

Diagnoza e o stiinta care sebazeaza pe statistica in cea maimare parte!

Varsta: exista boli specificegrupei de varsta careia iiapartine pacientul:

- “bolile copilariei” – scarlatina,rujeola, rubeola, varicela, tuseconvulsiva. Se adauga bolicongenitale si rahitismul (simulte altele). Traumatologiespecifica! (dezlipire de epifizahumerala)

-bolile adolescentei: anginastreptococica (complicatie:reumatismul poliarticular acut,miocardiopatia reusmatismala),hepatita acuta virala (A, B, C, etc)TBC pulmonar etc

Atentie:

tulburari ale instinctului alimentar(bulimie/anorexie)!

Tulburari ale instinctului deconservare (tentative de suicid)

Toxicofiliile isi “construiescfundatia” cu motivatii sociale.

- Bolile adultului: cel mai largspectru – de la urmari ale unor boliale copilariei sau boli congenitale(din nastere) la boli datorate uneipredispozitii genetice (ulcer,hipertensiune) pana la bolidatorate habitudinilor(obiceiurilor): alimentatie(obezitate), fumat (bronsiectazie,arteriopatie obliteranta), alcool(steatoza hepatica, neuropatieWernike, dementa Korsakov), BTS(boli cu transmitere sexuala).

-varstnicii: ateroscleroza, AVC(hemoragice sau ischemice),reumatism, emfizem pulmonar,IMA, patologie tumorala (nu seexclude la celelalte varste), boalaAlzheimer - mult supraevaluata cafrecventa - difera atat de dementasenila, cat si de imbatranireafiziologica (“degradarea gratioasaa sistemului cognitiv”).

Viatarezumata la 5

sticle…….

Sexul: exista boli specificefiecarui sex!

{vom investiga un barbat pentrucancer uterin?}

Evident fiecarui sex ii suntcaracteristice bolile corelateaparatului reproducator specific(metroanexite, fibrom uterin,cancer de col uterin etc la femei,iar la barbatiadenomul/carcinomul deprostata, cancerul testicular etc).

Exista boli fara legatura cuaparatul reproducator care suntmai frecvente la unul sau altuldintre sexe.

Boli mai frecvente la barbati:

Infarctul miocardic

Hipertensiunea arteriala (HTA)

Bronsiectazia (fumatul-factorde risc)

Ulcerul duodenal

Spondilita anchilozanta

Arteriopatia ischemica

Boli mai frecvente la femei:Stenoza mitralaAstm bronsicLitiaza biliaraInfectiile urinareHipertiroidismTromboflebitele

Domiciliul si locul nasterii:

Unele zone georgrafice secaracterizeaza prin patologiispecifice:

-gusa endemica – in MuntiiApuseni (lipsa iodului)

-malaria - in zone mlastinoaseunde se gaseste tantarul anofel(tari africane). Negrii nu facmucoviscidoza!

- tuberculoza, antracoza –Copsa Mica

- Intoxicatia alcoolica acuta asugarului – Maramures.

Ocupatia si locul de munca:

Poate oferi informatii legate de anumiteboli profesionale:

-silicoza, antracoza (mineri)

-pneumoconioze (ind. moraritului)

-aplazii medulare, steatoza/cirozahepatica (mediu cu solventi organici)

-proliferari tumorale (mediu cupesticide/insecticide – ingineri agronomi)

-bronsite astmatiforme, laringite iritative,tumori pulmonare – mediu cu formol(medici legisti, anatomopatologi,cultivatori de ciuperci)

-Boala Lime la cosasi, padurari (datoratamuscaturii de capusa)

FIECARE PROFESIE IMPLICA UN RISC PENTRU SANATATE!

Elemente caracteristice:• Cod de urgenta• Adresa interventiei• Solicitant• Timpi de interventie

Elemente caracteristice:• Stare pacient • Ora primului consult• Adus de …..• Adus de la ……….

Ordinul comun al ministerului sanatatii nr. 506/210/2015 Notă 2 privind criteriile de internare prevăzute în hotărârea Guvernului pentruaprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în vigoare

Criterii de internare• naştere• urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa

pacientului sau care au acest potenţial, ce necesită supravegheremedicală continuă

• boli cu potenţial endemoepidemic care necesită izolare şi tratament• bolnavi aflaţi sub incidenţa art. 109, 110, 124 şi 125 din Legea nr.

286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, şiîn cazurile dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sauurmăririi penale, care necesită izolare ori internare obligatorie, şitratamentul persoanelor private de libertate pentru care instanţa de judecată a dispus executarea pedepsei într-un penitenciar-spital, precumşi tratamentul pacienţilor din penitenciare ale căror afecţiuni necesitămonitorizare şi reevaluare în cadrul penitenciarelor-spital

• diagnosticul nu poate fi stabilit şi tratamentul nu poate fi efectuat şi/saumonitorizat în ambulatoriu ori spitalizare de zi

• bolnavi care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată -ani

Partea II. ANAMNEZA

Structura:

Motivele internarii (MI)

Antecedente personale (APP si APF =patologice si fiziologice)

Conditii de viata si munca (CVM)

Istoricul bolii (IB)

NU SARIM PESTE ANAMNEZA, NICI NU NELUAM UNII DUPA ALTII!

Anamneza = totalitateainformatiilor obtinute de labolnav si apartinatorii acestuia,obtinute in vederea stabilirii dgs.

MI: tot ce relateaza pacientul casi cauza a prezentarii la medic(nu se include aici si motivatia detipul “pentru ca m-a obligatsotia”☺ ).

Simptomatologia relatata de pacient va fi grupata pe aparate.

Terminologia va fi cea medicala:ex: palpitatii, nu “I se zbate inima”,

dureri epigastrice, nu dureri de stomac,pirozis – nu arsuri la stomac etc.

Antecedentele pacientului:

APF (personale fiziologice):

La : momentul instalariipubertatii si tulburarile aparute;

La :

-menarha (data primei menstruatii)

-succesiunea si regularitatea ciclului

-durata fluxului menstrual

-numar de nasteri

-numar de avorturi

-tulburari de ciclu menstrual :amenoree (absent), oligomenoree(cant. scazute),

APP (personale patologice):

= toate bolile pe care le-a avut pacientul din copilariepana in momentulinternarii!

De ce?

Unele boli pot avea urmariin timp: ex: infectiastreptococica poatedetermina reumatismarticular acut si miocarditareumatismala.

Ce consemnam la APP?

-bolile si interventiile chirurgicaledin trecutul pacientului, cu dataaparitiei lor!

-boli infectioase: TBC, rujeola,rubeola, varicela, hepatita acutavirala (e si interesul nostru, stim,ne ferim, nu ne contaminam),angina streptococica, malarie.

-BTS: gonoree, lues, HIV

-boli organice: respiratorii,cardiace, hepatice, renale.

.

AHC: (heredo-colaterale)

= afectiunile rudelor; boli maiimportante din familie.

Rude = frati, parinti, copii, partener. Cine a murit in familie side ce?

Cuprind:

-boli ereditare : DZ, Diabet insipid, HTA, hemofilia, guta, rinichiulpolichistic.

-boli de coabitare: TBC, alte bolicontagioase, parazitoze (deci da, ne intereseaza si ce boli a avutsoacra…)

CVM:

Conditii de viata (CV):

Locuinta:

Praf = predispozitie la astm

Igrasia = alergii

Vopsele toxice (in trecut contineauplumb)

Parchet proaspat dat cu lac-intoxicatie acuta cu vapori desolventi.

“Colocatari” – parazitoze, zoonoze.

Parazitoze = boli cauzate de paraziti.

Zoonoze = boli care se pot transmite de la animal la om.

Exista si parazitoze care au caracter de zoonoze, si zoonoze ne-parazitare:

bruceloza, rabie, carbune, galbeaza

chist hidatic,

rabie

psitacoza

trichineloza

Alimentatia:

-carentiala in copilarie: distrofie, rahitism

-excesul de glucide: DZ; candidoza

-excesul de lipide: dislipidemii, obezitate, DZ + boli secundarelor: HTA, AVC.

-excesul de proteine animale: guta

-alimentatie dezordonata: ulcer gastro-duodenal, gastrita, enterocolita.

Alimentatia carentiala:

Scorbut – lipsa vitaminei C -marinarii.

Hipovitaminoza A – scadereaacuitatii vizuale crepusculare.

Hipervitaminoza A – tegument portocaliu, nu vedere nocturna!

Hipovitaminoza PP – pelagra (la mancatorii de porumb)

Toxicofilia:

Etanolica: hepatita toxica, cirozahepatica, neuropatie Wernike…

Fumatul: carcinom bronho-pulmonar, bronsite cronice de etiologie tabacica, arteriopatieobliteranta.

Abuzul medicamentos/uzul de droguri: cele mai riscanteobiceiuri!!! Riscuri diverse!

Conditii de munca: (CM)

Boli profesionale: datorate activitatiiprofesionale, care expune individul la factori:

-toxici (solventi organici, compusimetalici)

-iritativi (formol, hamei)

-infectiosi (pentru personalul medical orice exista ca infectie in lumea asta)

-stresul (pentru cei carora le pasa cefac…. )

-pozitie/efort efectuat – brancardieri, sportivi, contabili

ORICE PROFESIE ARE RISCURI!

[chiar si mafiotii - hipoacuzie datoratatraumelor auditive provocate de impuscaturi…]

IB = istoricul bolii: modul si momentul in care a debutat boala sau bolile, din cecauze, caracterul simptomelor, cum a evoluat in timp, cum a raspuns la diferitetratamente /interventii /manevre.

Exemple: {raul de mare= kinetoza}: boalaactuala a debutat brusc (modul) in urma cu 4 zile (momentul), urmare a tangajului siruliului produs de efectele marii asupravasului pe care este pasager(circumstantele aparitiei). Boala s-a manifestat prin varsaturi, inapetenta, astenie (tipul manifestarilor), aparuteperiodic, la 2-3 ore (ritmul manifestarilor)*

CUM? CAND? UNDE?

*ritmicitatea astmului, ulcerului

Evolutia a fost stationara, tratamentulmedicamentos (metroclopramid) a datrezultate modeste, ameliorandsimptomatologia, dar nedeterminanddisparitia ei (particularitati evolutive inraport cu medicamentele)

I.B. va folosi limbaj medical!!!

(durere retrosternala, nu durere inpiept)