CNCER DE LA UNIN ESFAGOGSTRICADr. Robert Cubas Castillo Servicio de Ciruga General Hospital Domingo Funes

CLASIFICACION I AEG I (Esfago distal) AEG II (Cardias) AEG III (Subcardias)

AEG I

AEG II

AEG III

CLASIFICACION II Introducida hace 21 aos desde un punto de vista quirrgico por Siewert-Stein. Recomendada por la conferencia de consenso de la Sociedad Internacional de Enfermedades del Esfago.

CLASIFICACION III Toma como referencia al centro del tumor principal en relacin al cardias. Desde punto de vista endoscpico, el cardias se ubica donde finalizan los pliegues gstricos. A nivel de la unin escamocolumnar (lnea Z).

PATOFISIOLOGIA

INCIDENCIA

AEG II & III CNCER GSTRICO

ESTADIFICACIONEndoscopia Ecoendoscopia TAC Trax & Abdomen FDG-PET Localizacin

Invasin local

Diseminacin sistemica

Limitado a tumores tempranos Protocolos de Neoadyuvancia

SISTEMA DE ESTADIFICACION GANGLIONAR JAPONESA (JGCA) 16 ESTACIONES GANGLIONARES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Cardias derecho Cardias izquierdo Curvatura menor Curvatura mayor Suprapilorico Infrapilorico A lo largo de coronaria estomaquica A lo largo de hepatica comun Tronco celiaco Hilio esplenico Arteria esplenica Ligamento hepatoduodenal Retropancreatico Raiz del mesenterio Mesocolon transverso Paraaortico

LINFADENECTOMIA

D1 D2 D3 D4

Estaciones 1 a 6 Estaciones 1 a 11 Estaciones 1 a 14 Estaciones 1 a 16

LINFADENECTOMIA II Los Japoneses poseen los mejores resultados de diseccion D2. Estudios Europeos no lograron reproducir los mismos resultados Basados en los datos disponibles se recomienda que paises occidentales realicen diseccion D1 con obtencion de 20 a 25 ganglios linfaticos

Schwartz, Principles of surgery, Companion handbook, 7th edition,Mc Graw Hill, 1998, 584-586

Lap. Exp. Inspecc. tumor, Porta, A. Hep y gang. celiac. Penet. Pared, comp. gangl. Esofagectomia Transhiatal No penet. pared o comp. gangl. Cierre de abdomen Torac. Postlat. Der. Penet. pared, comp. gangl Esof. simple Relaparat. Paliativa Movil. Estomago p/ anast. cervical Curativa Gast. 2/3 en bloc, movil. Colon para reconstruccion No penet. pared o comp. gangl. Esof. en bloc

ESTRATEGIAS QUIRURGICAS

Objetivo

Reseccin completa junto a drenaje linftico Reseccion RO, principal factor pronostico Independiente de otros factores pronosticos como el TNM

Abordajes quirrgicos

Esofagogastetrectomia en bloc abdominotoraxica (en desuso) Esofagectoma subtotal con reseccin de estomago proximal Gastrectoma total con esofagectoma distal transhiatal Reseccin limitada de la union esogafogstrica

AEG ITRANSTORAXICA TRANSHIATAL

Mayor sobrevida? Tumores avanzados? Mayor dolor post-quirrgico

Menor morbi-mortalidad postquirurgica? Tumores tempranos? En pacientes con comorbilidades marcadas.

CURVA DE SOBREVIDA

AEG II/IIIGASTRECTOMIA TOTAL CON ESOFAGECTOMIA DISTAL TRANSHIATAL ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

Menor morbilidad Menor Mortalidad

Segun Schwarts, ste es un abordaje paliativo

GASTRECTOMIA TOTAL VS GASTRECT. + ESPLENOPANCREATECTOMIA Segun Kitamura y col. en un estudio retrospectivo sobre 190 pactes, publicado en Br. J Surg. en 1999 el segundo solo agrego, morbilidad postQx sin modificacion de la sobrevida. Chikara publica en J. Hepatogastroenterology en 2001, que deberia realizarse la segunda en casos de compromiso ganglionar del cardias derecho o vasos cortos, segun estudio realizado sobre 111 pactes.

CONCLUSIONES I En AEG I avanzado, esofaguectoma transtorcica con gastrectoma proximal y anastomosis intratorcica y diseccin de los ganglios paraesofgicos, paracardiales y a travs de la curvatura menor, del tronco celiaco, de la arteria heptica, gstrica izquierda y esplnica. Otras instituciones abogan por la va transmediastinal por menor morbimortalidad.

CONCLUSIONES II En AEG II gastrectoma total extendida ms diseccin ganglionar D2; la esplenectoma es limitada en los casos que halla evidencia franca de metstasis, pero de acuerdo a la reglas de la clasificacin japonesa debe incluirse en el tratamiento. En AEG III es gastrectoma total con diseccin ganglionar D2. Realizar quimioterapia neoadyuvante para los tumores localmente avanzados (cT3,cT4),cuando sea posible evaluar la respuesta al tratamiento.

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REFERENCIAS Schwartz, Principles of surgery, Companion handbook, 7th edition,Mc Graw Hill, 1998; 585 ACS Surgery: Principles and Practice, WebMD Inc, 2006. Surgical attending Rounds, Cornelius M. Dyke, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 127 Surgical management of esophagogastric junction tumors, Burkhard HA von Rahden et al, World J Gastroenterol 2006 November 7; 12(41): 6608-6613 Adenocarcinoma de la Unin esfago gstrica, Revisin de la literatura, J. Pilco, J. Stein. Rev. Gastroenterologia. Per 2006; 26: 194-199