transtornos motores del esofago
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Dr Respardo R1CgAsesor: Dr Jacobo MACg
Hospital Civil Culiacan
Sintomas Disfagia - disfagia orofaringea - disfagia esofagica
Tos - aspiracion - regurgitacionDolor toracico
Diverticulos Faringoesofagico (zenker)
Parabronquial (mesoesofagica)
Epifrenica (supradiafragmatica)
Diverticulos falsos - constituidos por mucosa y submucosa - por pulsion se forman debido a una presion
itraluminal elevada - zenker y epifrenicos
Diverticulos verdaderos - por traccion - adherencia de ganglios linfaticos mediastinicos
Diverticulo de zenkerDescrito por primera vez por ludlow en 1769
Descripciones clinicopatologicas por zenker 34 casos publicados en 1878
0.1% de 20,000 estudios baritados de rutina
Hombres caucasicos mayores de 60 años
Disminucion de la distendibilidad del esofago cervical
Disfuncion obstructiva del EES
Triangulo de killian entre fibras oblicuas del tirofaringeo y las horizontales del cricofaringeo
Sintomas y diagnosticoDisfagia - inicialmente debida a la perdida de distendibilidad
del musculo en el segmento faringoesofagicoTos persistenteSalivacion excesiva Regurgitacion del material sin digerirHalitosisCambios en la voz e infecciones respiratorias
Esofagografia de bario
Tratamiento Reparacion abierta por el lado izquierdo del esofago
Miotomia cricofaringea
3 opciones quirurgicasDiverticulopexia (saco pequeño tejido debilitado)Diverticulo pequeño <3cm no requiere manejoEngrapado del cuello y escisión del saco (saco grande
>5cm o tejidos de buena calidad
Engrapado endoscopico transoralEndoscopio a través de la boca con la hoja grande de
engrapadora GIA en el esofago y la menor en el diverticulo
Secciona diverticulo y crea una luz comun con el esofago ademas secciona el cricofaringeo
Acalasia Transtorno motor primario mas frecuente del esofago
Incidencia de 6 por 100,000 hab por año
Afecta a ambos sexos por igual en la tercera y cuarta decada de la vida
Afeccion primaria del EEI
Etiopatogenia Idiopatica
Degeneracion neurogena infecciosa
Stress psicologico intenso
Traumatismos, perdida drastica de peso y enfermedad de chagas
Transtorno premaligno 8% de desarrollar carcinoma a 20 años
Afecta tanto al cuerpo esofagico como al EEI
Lesion primaria es la degeneracion de los nervios que inervan el EEI
La degeneracion neural del cuerpo esofagico es secundaria
Hipertension del EEI e imposibilidad para relajarlo durante deglucion faringea
Aumento de la presion intraluminal, dilatacion esofagica, perdida progresiva de peristalsis
Sintomas Disfagia, regurgitacion y perdida de peso
Pirosis, asfixia posprandial y tos nocturna
Al deglutir el agua ingerida produce dolor toracico intenso hasta que el EEI se abre
Diagnostico Esofagografia y estudio de motilidad
Esofago dilatado con estrechamiento distal (pico de pajaro)
En enfermedad avanzada dilatacion masiva de esofago tortuoso y esofago sigmoideo (megaesofago)
Manometria Cinco anomalias ( dos del EEI y tres del cuerpo)
EEI hipertenso (>26 mmhg) y no se relaja durante la deglucion
Cuerpo esofagico presion por encima de la basal (presurizacion esofagica)
Contracciones especulares simultaneas sin indicios de peristalsis progresiva
Ondas de escasa amplitud indicativas de auscencia de tono muscular
Endoscopia Mucosa por lo general es normal
Esofagitis distal
EEI cerrado pero endoscopio lo atravieza con facilidad
Tumor de esofago distal o union gastroesofagica “seudoacalasia”
Acalasia vigorosaDifiere de los hallazgos manometricos de acalasia
habitual
Dolor toracico opresivo junto con la disfagia
Signos tipicos de EEI hipertenso
Difiere en las contracciones esofagicas simultaneas con presion normal o incluso elevada
Tratamiento medicoMedico: - relajantes de musculo liso (nitratos y bloqueadores
de canales del calcio)
Preferiblemente via sublingual
Pobre relajacion del esfinter
Efectos adversos (dolor de cabeza, edema periferico)
Dilatacion neumaticaCateter con balon a travez de EEI bajo fluoroscopia
Balon insuflado hasta llegar a 30 o 40 mm de diametro
Se presenta dolor toracico o epigastrico y el balon al retirarse aparece teñido en sangre
Perforacion se produce en 3-5%
Mejoria sintomatica del 48 al 78%
Mortalidad muy reducida
Reflujo posoperatorio tardio es una complicacion importante pero no contrarresta los resultados satisfactorios
Contraindicacion: esofago muy dilatado, acalasia vigorosa por riesgo de perforacion y jovenes
Tratamiento quirurgicoPuede realizarse a cielo abierto o con tratamiento
minimamente invasivo
La primera miotomia se atribuye a heller (doble miotomia transabdominal)(1914)
Actualmente se realiza una sola miotomia a travez de toracotomia izquierda
En pacientes con acalasia vigorosa o esofago pequeño no dilatado se puede ampliar hasta cayado aortico
La miotomia debe atravezar el EEI y llegar hasta el estomago
Alivio de la disfagia en el 80 a 85% de los casos morbilidad del 1%, mortalidad del 0.2%
Muchos pacientes experimentan reflujo posoperatorio
Combina miotomia con tecnica parcial antirreflujo de toupet o dor
Tecnica abiertaEl pulmon izquierdo es colapsado mediante tecnica
de intubacion selectiva, se libera el ligamento pulmonar
Se diseca el hiato esofagico hasta liberar la union gastroesofagica y se libera el paniculo adiposo anterior
Comienza la esofagomiotomia en un punto apropiado del esofago, el plano submucoso se identifica mediante la seccion muscular mediante tijeras con punta roma
Se cierran los bordes musculares del hiato, se establece mecanismo antireflujo parcial de toupet o dor
Esofaguectomia Todo paciente asintomatico con esofago tortuoso
(megaesofago)
Resultado negativo despues de una miotomia
Estenosis por reflujo imposible de dilatar
Se suprime definitivamente la acalasia terminal
Espasmo esofagico difusoCinco veces menos frecuentes que la acalasia
Mas frecuente en mujeres
Afecta a los dos tercios inferiores del esofago
Hipertrofia muscular y degeneracion de ramas esofagicas del nervio vago
Ondas peristalticas repetitivas, simultaneas y de gran amplitud
La anormalidad se encuentra en el patron de las contracciones y no en su amplitud
EES yEEI no presentan alteraciones
Cuadro clinicoDolor toracico y disfagia
Guardan relacion con la comida o el esfuerzo y pueden simular una angina
Opresion en el pecho que irradia a maxilares, brazos y parte superior de la espalda
Acentuados durante momentos de mayor estrés psicologico
Regurgitacion de saliva y contenido esofagico pero no reflujo acido
Concomitante con SII, espasmos piloricos
Litiasis biliar, ulcera peptica y pancreatitis pueden provocar EED
DiagnosticoEsofagografia: imagen en “sacacorchos” o
seudodiverticulosis
Se debe a la prescencia de contracciones terciarias y es indicio de enfermedad avanzada
Son contracciones de gran amplitud >120 mmhg o larga duracion >2.5 seg
Aparecen en mas del 10% de las degluciones humedas
Tratamiento Fundamentalmente de tipo conservador - nitratos, bloqueadores del calcio, sedantes y
anticolinergicos, menta.Dilatacion esofagica con bujias de 50-60 fr eficaz en el
70-80%
Cirugia indicada en pacientes con dolor toracico o disfagia discapacitantes o prescencia de diverticulo por pulsion
Esofagomiotomia larga a travez de toracotomia izquierda
Debe abarcar todo el tramo de motilidad anormal
Se recomienda funduplicatura dor para prevenir la cicatrizacion
La esofagomiotomia del EES proporciona alivio en el 80%
Esofago en cascanuecesSe reconocio a finales de los años setenta
Transtorno de hipermotilidad (peristalsis esofagica sintomatica)
Ambos sexos y a cualquier edad
No se conoce bien su fisiopatologia (hipertrofia muscular)
Sintomas Dolor toracico, disfagia y odinofagia
Piedra angular es la sensacion subjetiva de dolor toracico unida a identificacion de contracciones peristalticas dos veces por encima de valores normales
Contracciones superiores a 400 mmhg
EEI tiene una presion normal y se relaja con cada deglucion humeda
Diagnostico Debe distinguirse del EED ya que la cirugia es
cuestionable en esofago en cascanueces
Tratamiento Tratamiento medico
Antagonistas del calcio (nifedipino)
Nitratos y espasmoliticos
La dilatacion tiene efectos pasajeros
Evitar cafeina, frio y bebidas calientes
EEI hipertensoEntidad clinica separada en pacientes con dolor
toracico, disfagia y EEI hipertenso
Los hallagos manometricos no coinciden con acalasia
Puede tratarse de una acalasia en evolucion
Se observa una presion elevada del EEI (>26 mmhg) y una relajacion normal
Tratamiento Inyecciones de toxina botulinica proporcionan alivio
pasajero
La dilatacion hidrostatica puede producir alivio prolongado
La cirugia se reserva a pacientes refractarios
Tecnica de heller modificada con funduplicatura dor o toupet
Motilidad esofagica ineficazFue reconocida como una entidad independiente por
castell en el año 2000
Anomalia de la contraccion del esofago distal
Se asocia a ERGE
Debida a una lesion inflamatoria causada por exposicion al contenido gastrico
Una vez que aparece es irreversible
Reflujo y disfagia, pirosis, dolor toracico y regurgitacion
Definicion: anomalia de la contraccion del esofago distal en la que la suma total de las contracciones de escasa amplitud (<30 mmhg) y de las contracciones que no transmiten superan el 30%
Tratamiento Prevencion
Tratamiento eficaz del reflujo
Una vez que aparece es irreversible
Transtornos inespecificos de la motilidad esofagica (TIME)Alteraciones manometricas que no encajan en
ninguno de los 5 patrones clasicos
Multifactorial
Dermatomiositis, LES
Modificacion de la arquitectura neuromuscular esofagica
Sintomas y diagnosticoDisfagia, dolor toracico
Mayores sintomas de regurgitacion y reflujo
Esofagografia permite descartar otros transtornos
Manometria el EEI puede ser normal o hipertenso pero no se relaja completamente (residual >5 mmhg)
Contracciones que no se trasmiten de tres picos, retrogradas, de poca amplitud (<35 mmhg)
De duracion prolongada (>6 segundos)
Interrupcion de la peristalsis a diferentes niveles
Tratamiento Tratar la patologia primaria
Tratamiento basado en los hallazgos manometricos preponderantes
Bibliografia Shackelford cirugia del aparato digestivo vol 1:
esofago cap 16 Alex G. Little; Pag. 296-312Schwartz principios de cirugia 8ª edicion vol 1 cap 24
Jeffrey H.PetersSabinston tratado de cirugia 18ª edicion cap 41; pag
1060-1072Maingot´s operaciones abdominales 11ª edicion cap 3;
transtornos esofagicos benignosTratado de cirugia general 2ª edicion; cap 72 Ernesto
Ayala pag. 559-576