DIAGNOSTICO DEL TRAUMA PENETRANTE

DE ESOFAGO

Dr. David A. Scavo Montes

Fellow de 1er año de Cirugía de Trauma y Emergencias

Hospital Universitario del Valle

Cali, Colombia

1963

Historia Quirúrgica • En 1870 Billroth y Czerny

describieron la primer resección esofágica, sin reconstrucción del mismo.

• En 1913, Torek describe la primer resección esofágica transtorácica.

• Sin intento de reconstrucción utiliza un “tubo” de caucho que salía de un esofagostoma cervical y se conectaba con una gastrostomía.

• La paciente sobrevivió 17 años.

Trauma Esofagico

• Un paciente que se presente con una herida esofágica puede tener una gran variedad de síntomas que pueden ir desde lo mas sutil, hasta una sepsis severa, un absceso mediastinal, empiema y muerte.

The Injured Esophagus Kenneth L. Mattox, MD, FACS Texas Heart Institute Journal

Trauma Esofágico

• En el examen físico, una paciente en el cual se ha diagnosticado una lesión por lo general tendrá signos de respuesta inflamatoria, dolor torácico, enfisema subcutáneo así como un crujido a nivel mediastinal (Signo de Hamman)

Generalidades Anatómicas

• “No existe en el organismo una estructura anatómica mas densa que el cuello”

L.D. Britt, MD, MPH, FACS, FCCM

Millan, Garcia, Ferrada, H.U.V 1998-2006

Generalidades Anatómicas

MOUROT J et BASTIAN D. – Anatomie chirurgicale de l’oesophage. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-170, 10 p.

Epidemiología

• El trauma esofagico es una entidad poco frecuente en cualquier centro de trauma del mundo.

• Se estima que las admisiones en centros nivel tres o cuatro son de 2 a 9 por año.

Oparah SS, Mandal AK. Operative management of penetrating wounds of the chest in civilian practice: review of indications in 125 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979;77:162–168.Rohman M, Ivatury RR. Esophagus. In: Ivatury RR, Cayten CG,eds. Textbook of Penetrating Trauma. Baltimore: Williams & Wilkins: 1996;555–563.

Symbas PN, Hatcher CR, Vlasis SE. Esophageal gunshot injuries.Ann Surg. 1980;191:703–707.

Epidemiología

• Las lesiones esofágicas se presentan en menos del 1% de los pacientes admitidos.

• La forma mas común de lesión (80%) se da en el trauma penetrante de cuello.

• Sin embargo solo del 0.5-7% de las lesiones de cuello involucran al esófago

Asensio JA, Chahwan S, Forno W, et al.: Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 50:289, 2001.Riley RD, Miller PR, Meredith JW: Injury to the esophagous, trachea and bronchus. In Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL, eds. Trauma. New York: McGraw-Hill, 2004, p. 539.Sheely CH II, Mattox KL, Beall AC Jr, et al.: Penetrating wounds of the cervical esophagus. Am J Surg 130:707, 1975.

Epidemiología

• Tipo de lesión en 346 pacientes:1. Pistola- 78% (243)2. Arma blanca -15% (63)3. Escopeta- 4% (11)4. Otras- 2% (9)

Asensio JA, Chahwan S, Forno W, et al.: Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 50:289, 2001.

Epidemiología H.U.V.

• Trauma esofagico en 104 pacientes de la serie del H.U.V.

• Hombres 86• Mujeres 18• Rango de edad de 25 a 50 años, promedio 25

años.

Millan, Garcia, Ferrada, H.U.V 1998-2006

Caracteristicas del Trauma H.U.V.

• Arma de Fuego 54.• Arma Blanca 47.• Carga Múltiple 3.

Millan, Garcia, Ferrada, H.U.V 1998-2006

No hay duda, la decisión de operar, siempre será mas

sencilla

¿CUÁLES SON LAS OPCIONES?

Estudios Esofágicos• El estudio del esófago esta indicado en el paciente

estable que presente disfagia, enfisema subcutáneo y hematemesis.

• Estos síntomas se presentan en aproximadamente en un 23% de los pacientes con heridas penetrantes del cuello y no son específicos.

• Aproximadamente 18% de estos pacientes con estos hallazgos tendrán hallazgos faringo-esofágicos.

Curr Probl Surg 2007;44:13-87.

Clinica

• Nesbitt y Sawyers en una revisión de 115 casos de perforación de esófago por diferentes causasexcluyendo cáncer, a lo largo de un período de 50 años, encontraron como síntomas más frecuentes:

1. Dolor (71 %)2. Fiebre (51%)3. Disnea (24%)4. Crepitación (22%),

Nesbitt .JC, Sawyers.JL. Surgical management üf esophageal perforarion. Am Surg. 1987;53(4):183-91.

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS SIMPLES

Lateral de CervicalesPuede en un porcentaje pequeño (25%) demostrar aire en el espacio prevertebral, antes de ser detectado en la telerradiografía de tórax.

Williamson WA, Ellis FH. Esophageal perforation. In: Taylor MB Gollan JL, Steer ML, Wolfe MM, eds. Gastrointestinal Emergencies. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1997:31–35

Signo de Minegerode

Ubicación de proyectiles

Telerradiografía de TóraxHan y colaboradores reportan que para la visualización de neumomediastino se requiere de al menos 1 hora posterior al trauma, mientras que el ensanchamiento mediastinal así como el derrame pleural requieren varias horas para desarrollarse.

Han SY, McElvein RB, Aldrete JS, et al. Perforation of theesophagus: correlation of site and cause with plain film findings.AJR Am J Roentgenol. 1985;145:537–540.

• Otros hallazgos incluyen hidroneumotórax, ensanchamiento mediastinal y derrame pleural.

• Cabe hacer mención que las perforaciones del tercio medio superior si llegan a desarrollar derrame pleural se localizaran por lo general en el hemitoráx derecho.

• Mientras que las del tercio inferior se asocian al hemitórax izquierdo.

Ensanchamiento mediastinal

LABORATORIAL

Toracocentesis

• Partículas de comida.• Un pH menor a 6.0.• La presencia de

amilasa elevada.

Williamson WA, Ellis FH. Esophageal perforation. In: Taylor MB, Gollan JL, Steer ML, Wolfe MM, eds. Gastrointestinal Emergencies. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1997:31–35.

ESTUDIOS CONTRASTADOS

Esofagograma

• Es el estudio mas comúnmente utilizado para la evaluación del esófago luego de un trauma penetrante de cuello.

• Numero limitado de estudios como única forma de evaluación del esófago.

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679-694

ControversiasLa recomendación es realizar el estudio con trago de medio hidrosoluble como Gastrografín.Existe el problema de la extravasación del bario al mediastino lo cual podría provocar una intensa reacción inflamatoria. addition,s

ControversiasSin embargo si el Gastrografin es aspirado puede derivar en una neumonitis necrotizante severa asi como edema agudo pulmonar por su hipertonicidad inherente

ControversiasOtro de los inconvenientes del uso del medio hidrosoluble es que puede extravasarse en tan solo un 50% de la región cervical y un 80% en la porción torácica.Ya que el bario posee una mayor densidad así como una mejor adherencia a la mucosa, puede detectar pequeñas perforaciones hasta en un 60% cervicales y un 90% torácicas.

Onat et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:46

Trago de bario normal

Limitaciones per se

• Existe gran variacion en cifras de éxito que van del 80 hasta un 100%.

• Si el estudio con medio hidrosoluble, en varias series se recomienda el uso de bario.

• No puede ser utilizado en un paciente critico.

Diagnosis of Penetrating Injuries of the Pharynx and Esophagus inthe Severely Injured PatientThe Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 67, Number 1, July 2009

ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS

Esofagoscopia Rígida

• Posee una gran presición para definir la localización y la extensión de la lesion en si.

• Existen reportes que van del 70 al 100% en cuanto a sensibilidad, con una especificidad de mas del 95%

Endoscopia Rigida

• La esofagoscopia rígida solo puede ser llevada a cabo bajo anestesia general, y en algunos centros de trauma en el mundo se reserva a endoscopistas, no al cirujano de trauma.

Endoscopia Flexible

Diagnosis of Penetrating Injuries of the Pharynx and Esophagus inthe Severely Injured PatientThe Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 67, Number 1, July 2009

Esofagoscopia Flexible

Esofagoscopia Flexible

Esofagoscopia Flexible

Esofagoscopia Flexible

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

TAC

• Excelente herramienta para delimitar trayectos de proyectiles de arma de fuego.

• Mayormente utilizada para visualizar estructuras vasculares, mas en conjunto con la esofagoscopia flexible posé una adecuada relación para detectar lesiones.

Correlación de Estudios

GRACIAS