7/28/2019 Cerebrovascular CO2

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J Neurol (1991) 238 : 23-26 Journal ofNeurology Springer-Verlag 1991

Cerebrovascular CO2 reactivity in migraine:assessment by transcranial Doppler ultrasoundC . H a t e r 1' 2 a n d R . y o n K u m m e r 21Department o f Neurosonology, The B owman G ray School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA2Department of Neurology, University of Heidelberg, Heidelberg, Federal Republic of GermanyReceiv ed January 22, 1990 / Receive d in revised form June 15, 1990 / Accep ted Sep tembe r 17, 1990

S u m m a r y . Cerebrovascu lar reac t iv i ty to CO 2 i nha la t ionwas s tud ied by t ranscran ia l Doppler sonography in 30pat i en t s wi th c l ass ic o r comm on migra ine and 39 hea l thycon t ro l s wi thou t c l in ica l o r u l t rason ic s igns o f a r t e r io -sc leros i s . Sys to l i c and d ias to l i c Doppler f requencies o fthe midd le cerebra l a r t e ry were p lo t t ed aga ins t end- t ida lCO2 par t i a l p ressure ; the reac t iv i ty index ( I x R) was de-f ined as re l a t ive f requency change dur ing a PCO2 in -crease o f 5m m H g. In the normal sub jec t s , I x R was20.0 + 6.3 f or systolic velo cities , an d 26.0 ___ 8.2 f or d ias-to l i c va lues . Migra ineurs dur ing the i r headache- f ree in -t e rva l had s ign i f ican t ly h igher I x R va lues on the a f fec t -ed s ide (mean : 41 .6 sys to l i c , 61 .2 d ias to l i c ) , comparedwi th e i ther con t ro l s (P < 0 .01) o r the con t ra la t e ra l s ide(mean : 28 .3 systo l ic , 30 .8 d ias to l i c; P

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24Tab le 1 . S y s t o l i c a n d d i a s t o l i c r e a c t i v i t y i n d e x v a l u e s ( I R ) o f t h e m i d d l e c e r e b r a l a r t e r i e s ip s i - a n d c o n t r a l a t e r a l t o t h e h e a d a c h e s o f m i -g r a i n e p a t i e n t s a n d a g e - a n d s e x - m a t c h e d c o n t r o l s

i t I R- sys to l i c I R-dias to l i cM e a n S t a n d a r d M e d i a n M e a n S t a n d a r d M e d i a nd e v i a t i o n d e v i a t i o n

B e t w e e n a t ta c k s 5 0 M C AIps i late ral 32 41.6 14.5 43 61.2 27.4 48Co nt r a l a t er a l 18 28 .3 8 .4 28 30 .8 6 .8 29 .5Co ntro ls 32 20.6 6.5 19 27.0 8.3 26

D u r i n g a t ta c k s 1 0 M C Alps i lat era l 7 8.3 4.8 8 17.8 14.7 11.5Co nt r a l a t er a l 3 14 .3 2 .4 15 .6 16 .5 4 .1 17 .6Co ntro ls 7 17.1 4.8 17.5 21.2 5.1 21

p o p u l a t i o n [ 14 ], t h e i n d e x o f r e a c t i v i ty ( I R ) w a s d e t e r m i n e d i nt h e f o l l o w i n g w a y :1 . C o n t i n u o u s i n s o n a t i o n o f t h e m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y ( M C A ) a ta d e p t h o f 5 0 - 5 5 m m t h r o u g h t h e t e m p o r a l s q u a m a ( t r a n s c r a n i a lu l t ra s o u n d d e v i c e T C 2 - 6 4 , E M E , U b e r l i n g e n , F R G ) .2 . C o n t i n u o u s m e a s u r e m e n t o f e n d - t i d a l C O2 p a r t i a l p r e s s u r e( P ET C O 2 ) b y i n f r a r e d a n a l y s i s ( c a p n o m e t e r L B 2 o f S e n s o r M e d i c s ,E s s e n , F R G ) .3 . R e a d i n g o f t h e "n o r m a l " P E T C O : ( P E ~C O 2 N ) o f th e i n d i v i d u a lp a t i e n t , a n d r e a d i n g o f s y s to l i c a n d e n d - d i a s t o l i c T C D f r e q u e n c i e s( F - 0 .4 . I n d u c t i o n o f m o d e r a t e h y p e r c a p n i a b y a p p l i c a t i o n o f C a r b o g e n eg a s ( 5 % C O 2 , 9 5 % 0 2 ) ; r e a d i n g o f v a r i e d P E T C O 2 ( P E r C O 2 w , R )a n d v a r i e d T C D f r e q u e n c i e s ( F V A R ) a f t e r a s t e a d y s t a t e o v e r f i v eh e a r t a n d b r e a t h i n g c y c l e s w a s r e a c h e d .5 . C o n t r o l o f T C D f r e q u e n c i e s a n d b l o o d p r e s s u r e in a s e c o n d n o r -m o c a p n i e s t e a d y s t a t e .6 . C a l c u l a t i o n o f r e a c t i v i t y i n d e x f o r b o t h s y s t o li c a n d d i a s t o l ic fr e -q u e n c i e s . I R = p e r c e n t i n c r e a s e o f T C D f r e q u e n c i e s d u r i n g aP E v C 0 2 i n c r e as e o f 5 m m H g :I R - (500 * ( F v ~ x R - F x ) ) /( F N * (PCO2vAR - P CO 2x) )W e d i d n o t m e a s u r e T C D f r eq u e n c i e s d u ri n g h y p o c a p n i a b e c a u s ew e f o u n d t h a t r e a d i n g s d u r i n g v o l u n t a r y h y p e r v e n t i l a t i o n a r e l e s sr e l i a b l e th a n t h o s e d u r i n g C O 2 b r e a t h i n g [ 2 ].W e s t u d i e d 3 0 n o n - t r e a t e d p a t i e n t s c l in i c a l ly d i a g n o s e d a s h a v -i n g c l a ss i c o r c o m m o n m i g r a i n e . T w e n t y - f i v e p a t i e n t s (8 m a l e s , 1 7f e m a l e s ; a g e d 1 9 - 5 6 y e a r s , m e a n 3 8 . 8 y e a r s ) w e r e e x a m i n e d d u r -i n g a h e a d a c h e - f r e e i n t e r v a l ( s u b g r o u p 1 ); t h e o t h e r 5 p a t i e n t s (1m a l e , 4 f e m a l e s ) ; a g e d 2 3 - 5 4 y e a r s , m e a n 3 8 .8 y e a r s ) u n d e r w e n tT C D C O 2 t e s t i n g d u r i n g a n a c u t e h e a d a c h e a t t a c k ( s u b g r o u p 2 ) .E x t r a c r a n i a l D o p p l e r s t u d i e s w e r e p e r f o r m e d i n a l l p a t i e n t s i no r d e r t o e x c l u d e c e r e b r o v a s c u l a r o b s t r u c t i v e d i se a s e .I n 1 8 p a t i e n t s o f s u b g r o u p 1 , w h o h a d c o n s i s t e n tl y u n i l a t e r a lh e a d a c h e s , w e c o m p a r e d t h e r e a c t iv i t y o f t h e M C A i p s il a t er a l t ot h e h e a d a c h e s w i t h t h a t o f t h e e o n t r a l a t e r a l , p r e s u m a b l y n o r m a lM C A .I n b o t h s u b g r o u p s , 3 2 ( g r o u p 1 ) a n d 7 ( g r o u p 2 ) a f f e c t e d v e s -s e ls w e r e c o m p a r e d w i t h t h e M C A o f 39 a g e - a n d s e x -m a t c h e dh e a l t h y c o n t r o l s .Da ta were s t a t i st i ca l ly analysed by the Wi lcox on s igned- r ank t es t.

R e s u l t sI n t h e t w o c o n t r o l s u b g r o u p s , C O 2 r e a c t i v i ty v a lu e s w e r e2 0 . 0 , S D 6 . 3 ( r a n g e : 6 . 8 - 3 2 . 2 ) f o r s y s t o l i c v a l u e s , a n d2 6 . 0 , S D 8 . 2 ( r a n g e : 1 4 . 7 - 4 4 . 2 ) f o r d i a s t o l i c v a l u e s .

D u r i n g t h e a t t a c k - f r e e i n t e r v a l ( T a b l e 1 , F i g . 1 ) , t h eC O 2 r e a c t i v i t y o f t h e i p s i l a t e r a l M C A w a s 4 1 . 6 , S D 1 4 .5( r a n g e : 1 8 . 3 - 7 8 . 4 ) , a n d 6 1 . 2 , S D 2 7 .4 ( 2 0 . 4 - 1 2 0 . 5 ) , f o rs y s t o l i c a n d d i a s t o l i c c a l c u l a t i o n s , r e s p e c t i v e l y . T h e c o n -t r a l a t e r a l M C A h a d a r e a c t i v i t y o f 2 8 . 3 , S D 8 . 4 ( s y s t o l i cf r e q u e n c i e s ) a n d 3 0 . 8 , S D 6 . 8 ( d ia s t o l ic v a l u e s ) . A n a l y -s is b y t h e W i l c o x o n t e s t r e v e a l e d f o r b o t h s y s to l i c a n dd i a s t o l i c r e a c t i v i t y i n d e x v a l u e s s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e n p a t i e n t s a n d c o n t r o l s ( P < 0 . 0 1 ) , a n d a l s o b e -t w e e n t h e i ps i - a n d c o n t r a l a t e r a l M C A o f t h e s a m e p a -t i e n t s ( P < 0 . 0 1 ) .

D u r i n g t h e h e a d a c h e a t t a c k ( T a b l e 1 , F i g . 2 ) , in d e xv a l u e s r a n g e d f r o m 2 . 7 to 1 7 . 7 ( m e a n : 8 . 3 ) f o r s y s t o l i cr e a d i n g s , a n d f r o m 9 . 1 t o 5 0 . 6 ( m e a n : 1 7 . 8 ) f o r d i a s to l i cr e a d i n g s . A s i g n if ic a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n p a t i e n t s a n dc o n t r o l s w a s o n l y s e e n f o r in d e x v a l u e s b a s e d o n s y s to l i cT C D r e a d i n g s ( P < 0 .0 5 ) . B e c a u s e o f t h e sm a l l n u m b e ro f p a t i e n t s w i th u n i l a t e r a l h e a d a c h e s in t hi s g r o u p w ew e r e n o t a b l e t o c o m p a r e t h e i ps i - a n d t h e c o n t r a l a t e r a lM C A .

T h e u n d e r l y in g a b s o l u t e D o p p l e r f r e q u e n c ie s a n d t h e" n o r m a l " P E T C O 2 v a l u e s w e r e s i m i la r in a l l p a t i e n t s a n dc o n t r o l s ( P C O 2 : 3 2 . 5 - 4 3 . 8 m m H g ; m e a n : 3 9 . 6; s y s to l icd i a s t o l i c : 1 . 1 / 0 . 5 - 3 . 4 / 1 . 5 k H z , m e a n 2 . 6 / 1 .0 ) . A f t e r v a r i -a t i o n o f t h e C O 2 c o n c e n t r a t i o n o f t h e b r e a t h i n g g a sP E T C O 2 a n d T C D v a l u e s r e a c h e d a n e w s t e a d y s ta t ea f t e r 1 . 5 - 3 . 5 m i n i n b o t h p a t i e n t s a n d c o n t r o l s.

D i s c u s s i o nO n l y t h e r e l a t i v e C O 2 r e a c t i v i t y i s c o n s t a n t i n v a r i o u s r e -g i o n s o f th e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m , w h e r e a s t h e a b s o -l u te r e s p o n s e s a r e g r e a t e r i n b e t t e r p e r f u s e d a r e a s a n dv i c e v e r s a [ 3 ]. T o a v o i d c o n f u s i o n , t h e C O 2 r e a c t i v i t ys h o u l d b e d e t e r m i n e d i n r e l a t io n t o a d e f i n i te C B F o rv e l o c i t y v a l u e [ 1, 3] . I n a f o r m e r s t u d y , h o w e v e r , m e a s u r -i n g a n d c a l c u l a t i n g w i t h f r e q u e n c i e s a t i d e n t i c a l P E T C O 2l e v e l s , i . e . 40 a n d 4 5 m m H g i n a l l p a t i e n t s , r e v e a l e d o n l ya p o o r c o r r e l a t i o n w i th a s t a n d a r d n o r m a l d i s t r i b u t i o n[ 14 ]. I n th i s r e p o r t , C O 2 r e a c t i v i t y w a s d e t e r m i n e d b y r e -l a ti n g t h e h y p e r c a p n i c M C A D o p p l e r f r e q u e n c i e s tot h o s e a t t h e " n o r m a l " P E T C O 2 o f t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t ,w h i c h p r o v i d e s a n o r m a l d i s t r i b u t i o n in a c o n t r o l p o p u l a -t i o n .

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" a65432I

0

I

2545678

1 0 2 0 3 0 40 50 60

I

t" ' ~---~ " IxR(%)70 80 90

rli_1

10 15 20 25 30ixR ( ~laj.

25

7 b6.

4,'~; 3

0 . . . . . . . ~ tR -('~)0 20 40 60 80 1 -II3 12 01

23456789

Fig .la, b. Comparison of CO2 reactivity index (I R) of the ip-silateral middle cerebral artery in migraine patients (D) duringtheir headache-free intervals and controls ([]); n = 32 each group.a Systolic reactivity index values, b Diastolic reactivity index v al-ue s

A c c o r d i n g t o o t h e r a u t h o r s [ 5 - 7 , 1 0 ] , w e f o u n d a r e -d u c e d r e s p o n s i v e n e s s t o c h a n g e s i n a r t e r i a l b l o o d P C O 2d u r i n g t h e a c u t e a t t a c k . T h i s m a y b e d u e t o a m a x i m u md i l a t a t i o n o f e x t r a - a n d i n t r a c r a n i a l v e s s e l s b e c a u s e o f a ne x c e s s i v e r e l e a s e o f v a s o d i l a t i n g a g e n t s . T h e p a t i e n t s 'b l u s h, t h e i r c o m p l a i n t s a b o u t w o r s e n i n g o f t h e h e a d a c h ed u r i n g h y p e r c a p n i a , a n d t h e r e s p o n s e t o J 3 2 - r e c e p t o rb l o c k e r s w h i c h p r e v e n t a v a s o d i l a t i o n s u p p o r t t h i s t h e o r y .

O n t h e o t h e r h a n d , t h e s p r e a d i n g d e p r e s s i o n o f C B Fw i t h c o m p e n s a t o r y d i l a t a t i on o f t h e i n t r a c e r e b r a l a r t e -r i o le s , c o m p a r a b l e t o th e a u t o r e g u l a t o r y v a s o d i l a t a t i o n

2

0 00 '

2

3.

10 20U 30II I40 50 60 70IxR (g~)

ml

Fig.2a, b. Comparison of CO2 reactivity index (I x R) of the ip-silateral middle cerebral ar tery in migraine patients (D) dur ingtheir h eadac he a ttacks an d controls (F1); n = 7 each grou p, a Sys-tolic reactivity index values, b Diastolic reactivity index values

i n c e r e b r o v a s c u l a r o b s t r u c t i v e d i s e a s e , m a y b e t h e r e a s o nf o r a r e d u c e d C O 2 r ea c t i v i ty a n d m a y e x p l a i n t h e e v e n to f m i g r a i n o u s s t r o k e .I n c o n t r a s t t o T h i e e t al . [ 1 1] , w h o i n t e r p r e t e d i n -c r e a s e d f l o w v e l o c i t i e s a s v a s o s p a s t i c v e s s e l n a r r o w i n g ,w e d i d n o t fi n d i n c re a s e d T C D f r e q u e n c i e s . T h e f a c t t h ata n g i o g r a p h y , w h i c h w a s p e r f o r m e d i n o n e o f t he i r p a -

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26t i e n t s , s h o w e d n o v e s s e l a b n o r m a l i t i e s s u g g e st s t h a t in -c r e a s e d f l o w v e l o c i t i e s m a y b e c a u s e d b y h y p e r p e r f u s i o nd u e t o d i l a t a t i o n o f t h e r e s i s t a n c e v e s s e ls , w h i c h w o u l da l s o e x p l a i n o u r f i n d i n g s o f i m p a i r e d C O 2 r e a c t i v i ty .

D u r i n g t h e a t t a c k - f r e e i n t e r v a l , h o w e v e r , t h e C O 2r e a c t i v i t y o f t h e M C A i p s i l a te r a l t o th e h e a d a c h e s w a sn e a r l y d o u b l e w h e n c o m p a r e d w i th a c o n t ro l p o p u l a t io n .O u r r e s u l t s s u g g e s t t h a t t h e i n c r e a s e d i n t e r v a l c e r e b r o -v a s c u l a r C O 2 r e a c t i v i ty is o n e p h e n o m e n o n o f m i g r a i n e ,r e g a r d l e s s o f w h a t t h e i n d i v i d u a l p a t h o p h y s i o l o g i c a l m e c h -a n i s m s a r e .

A l t h o u g h m i g r a i n e u r s h a d a n i n c r e a se d i n t er v a l C O 2r e a c t i v i t y a s a g r o u p , I R v a l u e s w i t h i n t h e n o r m a lr a n g e c o u l d b e n o t e d i n i n d i v i d u a l p a t i e n t s . T h e s e f i n d -i n g s i m p l y t h a t t h e i n c r e a s e d i n t e r v a l C O 2 r e a c t i v i ty , i n-s t e a d o f b e i n g a g e n e r a l p h e n o m e n o n , m a y f o c u s , l ik en e u r o l o g i c a l s y m p t o m s in " m i g r a i n e a c c o m p a g n d e " , o np a r t i c u l a r b r a i n a r e a s u n r e l a t e d t o t h e v a s c u l a r d is t r ib u -t i o n [4 ]. H o w e v e r , C O 2 r e a c t i v i ty m e a s u r e m e n t s o f t h eM C A p r o v i d e a n o v e r a l l M C A d i s t r i b u t i o n p a r a m e t e r ,r e g a r d l e s s o f t h e b r a i n a r e a s i n v o l v e d i n t h e m i g r a i n e a t -t a c k . T h i s m a y b e o n e r e a s o n f o r t h e b r o a d o v e r l a p o f! R v a l u e s i n p a t i e n t s a n d c o n t r o l s .

F u r t h e r m o r e , t h e h e t e r o g e n e o u s s e v e r i t y o f s y m p -t o m s i n v a r i o u s m i g r a i n e s u b g r o u p s m a y e x p l a i n th e h i ghv a r i a n c e . T o o f e w p a t i e n t s h a v e b e e n s t u d i e d y e t t o e s -t a b l i s h C O 2 r e a c t i v i ty p a t t e r n s f o r e a c h s u b g r o u p .

W e s p e c u l a t e t h a t a su c c e s s fu l p r o p h y l a c t i c t r e a t m e n tw o u l d n o t o n l y i n f l u e n c e t h e f r e q u e n c y a n d c h a r a c t e r o fh e a d a c h e a t t a c k s , b u t a l s o t h e v a s c u l a r f u n c t i o n a l s ta t e .A n o r m a l i z a t i o n o f C O 2 re a c t i v i t y m i g h t o c c u r e a r l i e rt h a n t h e s u b j e c t i v e c e s s a t i o n o f h e a d a c h e s . T C D C O 2t e s t in g m i g h t t h e n p r o v i d e a f o r e c a s t o f t h e i n d i v i d u a l re -s p o n s e t o i n t e r v a l d r u g t r e a t m e n t [ 12 ].

S t u d i e s t o e v a l u a t e t h e e f f ec t o f t r e a t m e n t o n C O 2r e a c t i v i t y a r e p l a n n e d .Acknowledgements. T h e a u t h o r s t h a n k t h e B o w m a n G r a y S c h o olo f M e d i c i n e ( W i n s t o n -S a l e m , N . C . , U S A ) " N e u r o s o n o l o g yg r o u p " ( D r s . B i ll F e r r e l l . W i l l i a m M c K i n n e y ) , t h e " N e u r o l o g yD e p a r t m e n t s o f C l in i c s" ( D r . L a r r y P e a r c e , R i c k C o b u r n , P . A . )a n d D r . R a l p h W i n t e r ( N e u r o l o g y C l in i c , U n i v e r s i t y o f H e i d e l -b e r g , F R G ) f o r n u m e r o u s d i s c u s s io n s a n d f o r a c t i v e l y s u p p o r t i n go u r w o r k b y r e f e rr i n g p a t ie n t s . D a n a M e a d s , L a r r y M y e r s (B o w -m a n G r a y S c h o o l o f M e d i c i n e , W i n s to n - S a l e m , N . C . , U S A ) a n dM o n i k a S t e g m a i e r ( N e u r o l o g y C l in i c , U n i v e r s it y o f H e i d e l b e r g ,F R G ) p e r f o r m e d t h e e x t r a - a n d t r a n s c ra n i a l D o p p l e r s t ud i e s.J o c h e n P i l z ( U n i v e r s i t y C l i n i c , H e i d e l b e r g , F R G ) d e s i g n e d t h eg r a p h i c a l l a y o u t . L a s t n o t l e a s t , w e t h a n k F r a n c i s R . S c h w a r t z ,

M . A . ( U n i v e r s i t y o f H e i d e l b e r g , F R G ) f o r r e v i e w i n g t h e m a n u -scr ip t .

R e f e r e n c e s1 . B i s h o p C R , P o w e l l S , R u t t D , B r o w s e N L ( 19 8 6 ) T r a n s c r a n i a lD o p p l e r m e a s u r e m e n t o f m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y b l o o d f l o wveloci ty . A val ida t ion s tudy. S t roke 17 : 913-9152. Harer C . Winter R , Hofmann V (1990) Wie aus sagekr~ i f t i g i s td i e tr a n s k r a n i e l l d o p p l e r s o n o g r a p h i s c h e M e s s u n g d e r z e r e b r a -l e n P e r f u s i o n s r e s e r v e ? I n : G e b h a r d t J , H a c k e l 6 e r J , K l in g g r~ if fG v o n , S e i tz K ( e d s ) U l t r a s c h a l l d i a g n o s t i k 1 9 8 9 . S p r i n g e r ,B e r l i n H e i d e l b e r g N e w Y o r k ( i n p r e s s)3 . K u m m e r R v o n ( 19 8 4 ) L o c a l v a s c u la r r e sp o n s e t o c h a n g e i nc a r b o n d i o x i d e t e n s i o n . L o n g t e r m o b s e r v a t i o n i n th e c a t ' sb r a i n b y m e a n s o f t h e h y d r o g e n c l e a r a n c e t e c h n i q u e . S t r o k e1 5 : 1 0 8 - 1 1 44 . K u m m e r R v o n , S c h i l le r E M ( 19 8 1) Z u r L o k a l i s a t i o n d e r B e -g l e i t s y m p t o m e b e i M i g r a i n e a c c o m p a g n ~ e . N e r v e n a r z t 5 2 :172-1745 . L a u r i t z e n M ( 19 8 4) L o n g - l a s t i n g re d u c t i o n o f c o r t i c a l b l o o df l ow o f t h e b r a i n a f t e r s p r e a d i n g d e p r e s s i o n w i t h p r e s e r v e da u t o r e g u l a t i o n a n d i m p a i r e d C O 2 - r e s p o n s e . J C e r e b B l o o dF l o w M e t a b 4 : 5 4 6 - 5 5 46 . L a u r i t z e n M ( 19 8 7 ) C e r e b r a l b l o o d f l o w i n m i g r a i n e a n d c o r t i -c a l s p r e a d i n g d e p r e s s i o n . A c t a N e u r o l S c a n d [ S u p p l] 1 1 3 : 1 - 4 07 . L a u r i t z e n M , O l s e n T S , L a s s e n N A , P a u l s o n O B ( 19 8 3 ) R e g u -l a t io n o f r e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f lo w d u r i n g a n d b e t w e e n m i -g r a i n e a t t a c k s . A n n N e u r o l 1 4 : 2 6 9 - 2 7 28 . M a r k w a l d e r T M , G r o l i m u n d P , S e i le r R W , R o t h F , A a s l i d R( 19 8 4 ) D e p e n d e n c y o f b l o o d f l o w v e l o c i t y i n t h e m i d d l e c e r e -b r a l a r t e r y o n e n d - t i d a l c a r b o n d i o x i d e p a r t i a l p r e s s u r e -t r a n s c r a n i a l u l t r a s o u n d D o p p l e r s t u d y . J C e r e b B l o o d F l o wM e t a b 4 : 3 6 8 - 3 7 29 . R i n g e l s t e in E B , S i e v e r s C , E c k e r S , S c h n e i d e r P A , O t i s S M( 19 8 8 ) N o n i n v a s i v e a s s e s s m e n t o f C O 2 - i n d u c e d c e r e b r a l v a s o -m o t o r r e s p o n s e i n n o r m a l i n d i v i d u a l s a n d p a t i e n t s w i th i n t e r -nal ca ro t id ar t ery occlus ions . S t rok e 19 : 963-9691 0 . S a k a i F , M e y e r J ( 1 9 79 ) A b n o r m a l c e r e b r o v a s c u l a r r e a c t i v i t yi n p a t i e n t s w i th m i g r a i n e a n d c l u s t e r h e a d a c h e . H e a d a c h e 1 9 :2 5 7 - 2 6 61 1 . T h i e A , S p i t z e r K , L a c h e n m a y e r L , K u n z e K ( 1 9 88 ) P r o l o n g e dv a s o s p a s m i n m i g r a i n e d e t e c t e d b y n o n i n v a s i v e t r a n s c r a n i a lD o p p l e r u l tr a s o u nd . H e a d a c h e 2 8 : 1 8 3 - 1 8 61 2 . T h o m a s D , H a r p o l d G ( 19 8 8 ) A l t e r a t i o n o f c e r e b r o v a s c u t a rr e a c t i v i ty in m i g r a i n e u r s t r e a t e d w i th p r o p r a n o l o l . N e u r o l o g y38 [Suppl 1] : 1081 3 . W i d d e r B , P a u l a t K , H a c k s p a c h e r J , M a y r E ( 19 8 6) T r a n s c r a -n i a l D o p p l e r C O 2 t e s t f o r t h e d e t e c t i o n o f h e m o d y n a m i c a l l yc r i ti c a l c a r o t i d a r t e r y s t e n o s e s a n d o c c l u s io n s . E u r A r c h P s y -c h i a t r y N e u r o l S c i 2 3 6 : 1 6 2 - 1 6 81 4 . W i n t e r R , H a r e r C , H o f m a n n V ( 19 9 1) T e c h n i c a l p r o b l e m s o ft r a n s c r a n i a l u l t ra s o n i c C O 2 t e s t in g o f c e r e b r o v a s c u l a r r e a c t i v -i t y . N e u r o s o n o l o g y ( in p r e s s )