CLUB DE REVISTASGERMAN GABRIEL CASTILLO

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD DEL VALLE

TUTOR: DR. FREDY ARIZA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

COPENHAGEN

INTRODUCCIÓN

Uso de menores dosis en pacientes ancianos

Titulación de medicamentos según respuesta clínica

Dosis tiopental y propofol reducción en un 30% a 50% Variación alta

• Reducción en un 30 – 50% de la dosis del paciente joven

• Dosis en bolos

DESENLACES

Primario

Tiempo de inicio desde la inyección hasta una adecuado plano anestésico en ancianos

Tiempo entre la aplicación hasta una BIS < 50 en pacientes de mas de 60 años

Secundarios

Hallazgos clínicos de perdida de conciencia Cierre de ojos Perdida de reflejo ciliar Perdida de agarre

Hemodinámicos después de 60 y 120 seg Frecuencia cardiaca Tensión arterial

LECTURA CRITICA

Validez Interna

Relevancia de los Resultados

Validez Externa

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Fueron los pacientes aleatorizados?

Aleatorización oculta?

Pacientes analizados en el grupo al que se aleatorizaron?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Los grupos de intervención y control iniciaron con el mismo

pronóstico?

Pacientes aleatorizad

os?

Aleatorización fue oculta?

Fueron los pacientes de los

grupos de estudio

similares con respecto a los

factores pronósticos conocidos?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Aleatorizados 1:1

Lista generada por computadora GraphPad Software

Sobre para cada asignacion

Lista almacenada con clave

Pacientes aleatorizados?

Aleatorización fue oculta?

Factores pronósticos conocidos?

DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA

Se mantuvo un equilibrio en el pronóstico conforme progresaba el estudio?

Como se mantuvo el cegamiento?

Seguimiento adecuado y análisis

por intención a tratar?

Como se mantuvo el cegamiento?

Como se mantuvo el cegamiento?

PACIENTES E INVESTIGADORES• Asignación por sobres• Agente inductor cubierto • Lidocaína al propofol para evitar dolor y no

desenmascarar

RECOLECCIÓN DE DATOS• Ciegos a la asignación • Asignación sin la clave de distribución

ANALISIS DE LOS DATOS• Abstract y conclusión en dos copias• Una para cada asignacion

Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar?

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Seguimiento completo?

Analizados al grupo que se asignaron?

Se detuvo de forma temprana?

LECTURA CRITICA

Validez Interna

Relevancia de los Resultados

Validez Externa

INTERVALOS DE CONFIANZA

Resultados de ensayos clínicos aplicables a la población

Error aleatorio por la variabilidad de los datos y se puede deber al azar

Como resultado del error aleatorio, no se puede asegurar la precisión del resultado del estudio en reflejar la verdadera situación de la población

INTERVALOS DE CONFIANZA

Se pueden calcular en Promedios Medianas Proporciones Tasas Diferencias

Es la forma de cuantificar la imprecisión

Provee un rango de valores que son susceptibles de contener el parámetro real de la población

INTERVALOS DE CONFIANZA

PRUEBAS DE HIPOTESIS

Una hipótesis es una proposición enmarcada en una forma que le permita ponerse a prueba y ser aceptada o refutada

Encontrar si las diferencias observadas entre los grupos son por el tratamiento o se deben al azar

Hipótesis nula

Hipótesis alterna

VALOR DE P

Es la probabilidad que la hipótesis nula sea cierta

La evidencia estadística que favorece a la hipótesis nula

Si es muy bajo La probabilidad que las

diferencias encontradas sean debidas al azar son muy bajas

Si es muy alto No se puede rechazar la

hipótesis nula

SIGNIFICANCIA

ESTADISTICA Valor de p por debajo del

punto de corte

p < 0,05 evidencia a favor de la hipótesis nula es muy baja y se rechaza

p > 0,05 mayor evidencia a favor de la hipótesis nula y no se puede rechazar – no significancia

Altman et al no mucha diferencia entre p de 0,055 y p 0,045

CLINICA No excluye al sesgo

Valores bajo de p no determinan si la intervención clínica es efectiva

Significancia estadística ≠ significación clínica

INTERVALOS DE CONFIANZA vs p

IC rango de valores posibles para un parámetro de la población

Dan una idea sobre el grado de precisión del efecto

Rechazar o retener hipótesis nula

Cierta información sobre importancia clínica

Valor de p < 0,05 será significativo estadísticamente solo cuando el IC 95% no contenga el valor de la hipótesis nula

INTERVALOS DE CONFIANZA

RELEVANCIA DE RESULTADOS

MEDIDA ASOCIACIÓN BIS < 50

chi2(1) = 8.32 Pr>chi2 = 0.0039 Attr. frac. pop .3243243 Attr. frac. ex. .4864865 .163298 .6848386 Risk ratio 1.947368 1.195169 3.172978 Risk difference .3328592 .1195424 .546176 Point estimate [95% Conf. Interval] Risk .6842105 .3513514 .52 Total 38 37 75 Noncases 12 24 36 Cases 26 13 39 Exposed Unexposed TotalPropofol

TiopentalBIS < 50BIS > 50

VALOR DE BIS EN EL TIEMPO

RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS

Que tan grande es el efecto del tratamiento?

Como se precisa la estimación del efecto del tratamiento?

VALIDEZ EXTERNA

Criterios inclusión Mayores de 60 años

Cx electiva bajo anestesia general

Criterios exclusión

Reacciones alérgicas Tiopental, propofol,

alfentanil, lidocaína

IMC < 18 kg/m2 o > 35 kg/m2

NYHA > II

Manejo de vía aérea diferente a mascara laríngea o TOT

Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica?

VALIDEZ EXTERNA

Son similares los pacientes del estudio a

los de mi practica clínica?

Fueron los resultados

importantes para el

paciente?

Es mayor el beneficio que el riesgo y el

costo del tratamiento propuesto?

CONCLUSIONES

Hipnótico ideal debe tener inicio de acción rápido sin presentar depresión circulatoria

Titulación dosis respuesta en ancianos puede prolongar el tiempo de la inducción, periodo sin protección de la vía aérea Aumenta el riesgo de bronco aspiración

Tiopental adecuada elección para inducción en paciente anciano en dosis de bolo única que propofol.

Mejor evaluación de significancia al revisar los intervalos de confianza.

GRACIAS