FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINACATEDRA DE OFTALMOLOGIA

REVISION DE UN ARTICULO CIENTIFICO

TEMA: Revisión sistemática del diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis

INTEGRANTES:JHOSELIN BURBANO BRAVO

NELSON CEDEÑO BAIRDJIMY CANTOS ESTRADAJUAN MALAVE SALTOS

KERLY MENDOZA CELORIO10MO NIVEL B

2013

REVISIÓN SISTEMATICA DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CONJUNTIVITIS

La conjuntiva es una membrana delgada, translucida que reviste la parte anterior de la esclera y el interior de los parpados. Tiene 2 partes, bulbar y palpebral. La porción bulbar comienza en el borde de la cornea y cubre la parte visible de esclera; la parte palpebral reviste el interior del parpado. La inflamación e infección de la conjuntiva se conoce como conjuntivitis y se caracteriza por dilatación de los vasos conjuntivales, resultando en hiperemia y edema de la conjuntiva, típicamente asociado con secreción.

La conjuntivitis afecta a mucha personas e impone cargas económicas y sociales. Está estimado que la conjuntivitis aguda afecta a 6 millones de personas anualmente en los EEUU. Esta estimado que el costo del tratamiento de la conjuntivitis bacteriana es alrededor de $377 millones a $857 millones por año.

Muchos departamentos de salud en los EEUU, independientemente de la causa, utilizan para el tratamiento de los estudiantes con conjuntivitis antibióticos tópicos en gotas antes de que regresen a la escuela.

La mayoría de los pacientes con conjuntivitis son inicialmente tratados por médicos de atención primaria en lugar de oftalmólogos. Aproximadamente el 1% de las visitas a los centros primarios de salud en los EEUU están relacionados con conjuntivitis. Aproximadamente el 70% de los pacientes con conjuntivitis aguda acude a los servicios de emergencias. La prevalencia de la conjuntivitis varía según la causa desencadenante que puede estar influenciada por la edad del paciente y por la estación del año. La conjuntivitis viral es la causa más común de la conjuntivitis infecciosa y tiene la mayor prevalencia en el verano. La conjuntivitis bacteriana es la 2da causa mas común y es la responsable de la mayoría de la causa de los niños ( 50 a 75%); es observada con mayor frecuencia de diciembre hasta abril. La conjuntivitis alérgica es la causa mas frecuente afectando un 15 a un 40% de la población y se observa con mayor frecuencia en primavera y verano.

La conjuntivitis puede ser dividida según su causa en infecciosa y no infecciosa. La conjuntivitis no infecciosa incluye: alérgica, toxica, conjuntivitis cicatrizal e inflamación secundaria a enfermedades autoinmunes y procesos neoplásicos. La enfermedad también puede ser clasificada en aguda, hiperaguda y crónica dependiendo del modo de instauración y de la severidad de la respuesta clínica. Además puede ser primaria o secundaria a enfermedades sistémicas como: gonorrea, clamidias, síndrome de Reiter, en cuyo caso el tratamiento sintomático es garantizado.

Es importante diferenciar la conjuntivitis de otras patologías del ojo que tiene presentación clínica similar y realizar decisiones apropiadas acerca del tratamiento.

MÉTODOSLa literatura publicada desde marzo del 2013 fue revisada mediante la búsqueda en pubmed y la librería de Cochrane. Fueron seleccionados artículos y meta análisis que contenían información basada en evidencia acerca de la causa, manejo y tratamiento de varios tipos de conjuntivitis. Un total de 86 artículos fueron incluidos en esta revisión, el primer estudio fue publicado en 1982 y el ultimo en el 2012.

COMO DIFERENCIAR LOS DISTINTOS ORIGENES DE LA CONJUTIVITIS

HISTORIA Y EXAMEN FISICOEl examen ocular centralizado y la historia son cruciales para la toma de decisiones adecuadas sobre el tratamiento y manejo de cualquier enfermedad ocular, incluyendo la conjuntivitis. El tipo de descarga visual y los síntomas oculares se pueden utilizar para determinar la causa de la conjuntivitis.Sin embargo, la presentación clínica suele ser inespecífica. Basándose en el tipo de descarga y el paciente los síntomas no siempre conducen a un diagnóstico preciso. Por otra parte, la evidencia científica que correlaciona signos y síntomas con la causa subyacente de la conjuntivitis es a menudo insuficiente, ilustrando la no especificidad de los signos y síntomas de esta enfermedad. En 2003, un meta-análisis no encontró ningún estudio clínico que correlacionara los signos y síntomas de la conjuntivitis con la causa subyacente, más tarde, los mismos autores realizaron un estudio prospectivo y encontraron que una combinación de 3 signos, pus bilateral de los párpados, falta de picor, y sin historia de conjuntivitis previa, predice fuertemente la conjuntivitis bacteriana.El pus en los ojos y que los párpados se adhieran en la mañana era un predictor más fuerte para el resultado bacteriano positivo por cultivo, y la picazón o un episodio previo de conjuntivitis hacía que un cultivo bacteriano positivo resultara menos probable.El examen de los ojos debe centrarse en la evaluación de la agudeza visual, el tipo de descarga, opacidad de la córnea, la forma y el tamaño de la pupila, hinchazón del párpado, y la presencia de proptosis.

LAS INVESTIGACIONES DE LABORATORIOLa obtención de cultivos conjuntivales generalmente se reserva para los casos de sospecha de infecciones como conjuntivitis neonatal, conjuntivitis de repetición,

conjuntivitis resistentes al tratamiento, conjuntivitis que se presenta con secreción purulenta severa, y los casos sospechosos de infección gonocócica o clamidial. En la oficina la prueba rápida de antígenos está disponible para adenovirus y tiene una sensibilidad del 89% y hasta 94% de especificidad. Esta prueba puede identificar las causas de la conjuntivitis viral y evitar el uso innecesario de antibióticos.

CONJUNTIVITIS INFECCIOSALA CONJUNTIVITIS VIRAL

Epidemiología, causa y presentaciónLos virus causan hasta el 80% de todos los casos de conjuntivitis aguda. La tasa de exactitud clínica en el diagnóstico de la conjuntivitis viral es menos de 50% en comparación con la confirmación de laboratorio. Muchos casos son mal diagnosticados en la forma de una conjuntivitis bacteriana.Entre el 65% y el 90% de los casos de conjuntivitis viral son causadas por adenovirus y producen 2 de las entidades clínicas comunes asociados con la conjuntivitis viral: fiebre faringoconjuntival y queratoconjuntivitis epidémica. La fiebre faringoconjuntival se caracteriza por la aparición repentina de fiebre alta, faringitis y conjuntivitis bilateral, y por adenopatías periauriculares, mientras que la queratoconjuntivitis epidémica es más grave y se presenta con secreción acuosa, hiperemia, quemosis, y linfadenopatía ipsilateral. La linfadenopatía se observa en hasta el 50% de los casos de conjuntivitis virales y es más prevalente en conjuncitivitis viral en comparación con la conjuncitivitis bacteriana.

Prevención y tratamientoLa conjuntivitis viral secundaria a adenovirus es altamente contagiosa y el riesgo de transmisión se ha estimado en un 10% a 50 %. El virus se propaga por contacto directo a través de los dedos contaminados, instrumentos médicos, agua de la piscina, o artículos personales. Debido a las altas tasas de transmisión, el lavado de manos, desinfección estricta instrumento.Incubación y transmisibilidad se estiman en 5 a 12 días y de 10 a 14 días, respectivamente.Aunque no existe un tratamiento efectivo, las lágrimas artificiales, antihistamínicos tópicos o compresas frías pueden ser útiles para aliviar algunos de los síntomas. El uso de colirios antibióticos puede aumentar el riesgo de propagación de la infección al otro ojo de contaminada.

CONJUNTIVITIS HERPETICAVirus Herpes simple comprende 13 % a 4,8 % de todos los casos de conjuntivitis aguda. La conjuntivitis causada por el virus suele ser unilateral. En los parpados se pueden encontrar vesículas. Antivirales tópicos y orales son recomienda, para acortar el curso de la enfermedad. Corticosteroides tropicales deberían ser evitados debido a que el potencian las infección.Puede afectar al tejido, especialmente si están implicadas las primera y segunda ramas de la nerviosa del trigémino. Los párpados (45,8 % ) son el sitio más común de afectación ocular , seguido de la conjuntiva ( 41,1 % ) la córnea y la uveítis pueden estar presentes en 38,2 % y 19,1 % de los casos.Generalmente, el tratamiento consiste en una combinación de una combinación de antivirales orales y los esteroides tópicos.

LA CONJUNTIVITIS BACTERIANAEpidemiología, causas y PresentaciónLa incidencia de la conjuntivitis bacteriana se estimó en 135 en 10.000 en un estudio.La conjuntivitis bacteriana se puede contratar directamente de individuos infectados o puede resultar de la proliferación anormal de la flora conjuntival nativas. Dedos contaminados, extensión oculogenital son vías de transmisión. Estructuras, trauma, y el estado de inmunosupresión predisponen a bacterias conjuntivitis. El patógenos más comunes de la conjuntivitis bacteriana en adultos son especies de estafilococos, seguido de Streptococcus pneumoniae y Hae ¬ mophilus influenzae. En los niños, la enfermedad es a menudo causada por H. influenzae, S pneumoniae y MoraxeHa catarrhalis. El curso de la enfermedad suele durar de 7 a 10 díasLa conjuntivitis bacteriana aguda se presenta con una secreción purulenta copiosa grave y disminución de la visión. Hay a menudo acompañando hinchazón de los párpados, dolor en el ojo a la palpación, y adenopatía pre auricular, que suele ser causada por Neisseria gonorrhoeas y lleva a un compromiso de la córnea casi riesgo y la posterior perforación de la córnea. El tratamiento para la conjuntivitis aguda secundaria a N gonorrhoeae consta de ceftriaxona intramuscular.La conjuntivitis bacteriana crónica se utiliza para describir cualquier conjuntivitis dura más de 4 semanas, con Staphylococcus aureus, moroxella lacunata y bacterias entéricas son las causas más comunes.Los signos y síntomas incluyen ojos rojos, secreción purulenta o mucopurulenta y quemosis . Se estima que el periodo de incubación y transmisibilidad de ser 1 a 7 días y de 2 a 7 días, respectivamente.

Secreción purulenta severa siempre debe ser cultivada y conjuntivitis gonocócica debe ser considerado. La conjuntivitis que no responden a la terapia estándar con antibióticos en pacientes sexualmente activos garantiza una evaluación por clamidia. La posibilidad de la queratitis bacteriana es alta en los usuarios de lentes de contacto que deben ser tratados con antibióticos tropicales y remitidos a un oftalmólogo. Un paciente de usar lentes de contacto debe pedir que retire inmediatamente.

El uso de antibióticos en la conjuntivitis bacterianaAl menos el 60 % de los casos de conjuntivitis bacteriana aguda sospechada o probada por cultivo son autolimitadas en 1 a 2 semanas de la presentación. Aunque los antibióticos tropicales reducen la duración de la enfermedad, no se han observado diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento y de placebo. En un meta -análisis, que consiste en una revisión de 3673 pacientes en 11 ensayos clínicos aleatorios, hubo un aumento de aproximadamente 10 % en la tasa de mejoría clínica en comparación con el de placebo para los pacientes que recibieron ya sea de 2 a 5 días o 6 para 10 días de tratamiento con antibióticos en comparación con el placebo. No se informaron los resultados graves que amenazan la vista en cualquiera de los grupos de placebo. Algunas bacterias altamente virulentas, tales como S. pneumoniae, N. gonorrhoeae y H. influenzae , pueden penetrar en una defensa del huésped más fácilmente y causar daños más graves .Los antibióticos tópicos parecen ser más eficaz en pacientes que tienen resultados de los cultivos bacterianos positivos. En una amplia revisión sistémica , que se encontró que eran eficaces en el aumento tanto de la tasa de curación clínica y microbiológica en el grupo de pacientes con conjuntivitis bacteriana probada por cultivo , mientras que sólo se observó una tasa de curación microbiana mejorada en el grupo de pacientes con clínicamente sospecha conjuntivitis bacteriana. Otros estudios no encontraron diferencias significativas en la tasa de curación clínica cuando se cambian ligeramente las frecuencias de la administrada en antibióticos.La elección de los antibióticos | Todos los de amplio espectro colirios antibióticos parecen, en general, para ser eficaz en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana. No hay diferencias significativas en el logro de la curación clínica entre cualquiera de los antibióticos tópicos de amplio espectro. Factores que influyen en la elección de los antibióticos son la disponibilidad local, las alergias del paciente, los patrones de resistencia y costo, el tratamiento inicial de la conjuntivitis bacteriana aguda no severa aparece en la Tabla 2.

Alternativas a la inmediata terapia antibiótica Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios para evaluar la eficacia de descongestionante ocular, solución salina tópica o compresas calientes para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana. Los esteroides tópicos se deben evitar debido al riesgo de potencialmente prolongar el curso de la enfermedad y la potenciación de la infección.

Resumen de las recomendaciones para el manejo de la conjuntivitis bacterianaEn conclusión, los beneficios del tratamiento con antibióticos incluyen una recuperación más rápida, disminución de la transmisibilidad y el pronto regreso a la escuela. Al mismo tiempo, los efectos adversos están ausentes si los antibióticos no se utilizan en los casos no complicados de la conjuntivitis bacteriana. Por lo tanto, ningún tratamiento, un esperar y ver la política, y el tratamiento inmediato todos parecen ser los enfoques razonables en los casos de conjuntivitis no complicada. La terapia con antibióticos debe considerarse en casos de conjuntivitis purulenta o mucopurulenta y para los pacientes que tienen dolor distinto, que usan lentes de contacto, que están inmunocomprometido, y que han sospechado la conjuntivitis por clamidia y gonococo.

TEMAS ESPECIALES EN LA CONJUNTIVITIS BACTERIANAConjuntivitis por S. aureus Meticilina-resistente Se estima que 3 % a 64 % de las infecciones estafilocócicas oculares son debido a la meticilina S. aureus resistente a la conjuntivitis; esta condición es cada vez más común y los organismos son resistentes a muchos antibióticos. Los pacientes con casos sospechosos deben ser referidos a un oftalmólogo y tratados con vancomicina fortificada.

La conjuntivitis por clamidiaSe estima que 1,8 % a 5,6 % de toda la conjuntivitis aguda es causada por clamidia, y la mayoría de los casos son unilaterales y tienen infección genital concurrente. Hiperemia conjuntival, secreción mucopurulenta y formación de folículos linfoides son el sello distintivo de esta enfermedad. La descarga es a menudo purulento o mucopurulenta. Sin embargo, los pacientes a menudo presentan síntomas leves durante semanas o meses. Hasta un 54 % de los hombres y el 74% de las mujeres tienen concurrente infección por clamidia genital. La enfermedad a menudo se adquiere a través de la propagación oculogenital u otro contacto íntimo con personas infectadas, en los recién nacidos de los ojos pueden ser infectados después del parto vaginal por madres infectadas - . El tratamiento con antibióticos sistémicos, tales como azitromicina oral y doxiciclina es eficaz (tabla 2), los pacientes y sus parejas sexuales deben ser tratadas y

coinfección con gonorrea se debe investigar. No hay datos apoyan el uso de la terapia de antibiótico tópico, además del tratamiento sistémico. Los niños con conjuntivitis por clamidia requerir terapia sistémica debido a que más del 50 % puede tener concurrente de pulmón, nasofaringe, tracto genital y la infección.La conjuntivitis gonocócicaLa conjuntivitis causada por N. gonorrhoeae es una fuente frecuente de conjuntivas hiperagudo en los recién nacidos y adultos sexualmente activos y adolescentes jóvenes. El tratamiento consiste en antibióticos tópicos y orales. Neisseria gonorrhoeae se asocia con un alto riesgo de perforación de la córnea.La conjuntivitis secundaria a TracomaEl tracoma es causada por Chlamydia trachomatis subtipos A a C y es la principal causa de ceguera, que afecta a 40 millones de personas en todo el mundo en áreas con falta de higiene. Secreción mucopurulenta y molestias oculares pueden ser los signos y síntomas de esta condición. Las complicaciones tardías como cicatrices en los parpados y la córnea pueden conducir a la pérdida de la visión. El tratamiento con una sola dosis de azitromicina oral (20 mg / kg) es eficaz. Los pacientes también pueden tratarse con ungüentos antibióticos tópicos durante 6 semanas (es decir, tetraciclina o eritromicina). Los antibióticos sistémicos distintos de azitromicina, tales como tetraciclina o eritromicina, durante 3 semanas, se pueden utilizar alternativamente.

CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSA

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAPrevalencia y Causa

La conjuntivitis alérgica es la respuesta inflamatoria de la conjuntiva a alérgenos como polen, caspa de animales y otros antígenos ambientales. Afecta alrededor del 40% de la población de Estados Unidos; y únicamente el 10% de los individuos con conjuntivitis alérgica buscan atención médica y la etiología es generalmente infradiagnosticada. El ojo rojo y la picazón son los síntomas predominantes.

TratamientoEl tratamiento consiste en evitar el antígeno causante y utilizar solución salina o lagrimas artificiales para diluir y remover físicamente los alérgenos. Descongestionantes tópicos, antihistamínicos, estabilizadores de los mastocitos, antiinflamatorios no esteroides, y corticoides pueden estar indicados. En una amplia revisión sistemática tanto los antihistamínicos como los estabilizadores de los mastocitos fueron superiores que placebo en la reducción de los síntomas de la

conjuntivitis alérgica; las investigaciones también encontraron que los antihistamínicos fueron superiores que los estabilizadores de los mastocitos en proveer beneficios a corto plazo.El uso prolongado de antihistamínicos como Antazoline y el vasoconstrictor Naphazoline deberían ser evitados ya que ambos pueden causar hiperemia como efecto rebote. Los esteroides deben ser usados con precaución, ya que los esteroides tópicos están asociados con la formación de catarata y pueden causar un incremento de la presión intraocular originando glaucoma.

CONJUNTIVITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS, QUÍMICOS Y TOXINAS

Una variedad de medicamentos tópicos como los antibióticos, antivirales y lubricantes en gotas oculares, pueden inducir respuestas alérgicas de la conjuntiva debido a la presencia de cloruro de benzalconio en dichas preparaciones. Por lo que el cese de la aplicación del agente ofensivo resolverá los síntomas presentes.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON CONJUNTIVITIS

Una variedad de enfermedades sistémicas, tales como síndrome de Sjogren, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Steven Jhonson, fistula de carótida, pueden presentarse con signos y síntomas de conjuntivitis tales como ojo rojo y secrecion.

SIGNOS OMINOSOS

Como recomendación por la Academia Americana de Oftalmología los pacientes con conjuntivitis que son evaluados por cualquier personal de salud que no sea oftalmólogo debería ser referido lo mas pronto posible hacia un oftalmólogo si se presentara alguno de los siguientes síntomas: perdida de la visión, dolor severo o moderado, secreción purulenta severa, afectación de la cornea, cicatrices conjuntivales, escasa respuesta a tratamiento, episodios recurrentes de conjuntivitis, o antecedentes de enfermedad ocular por el virus de herpes simple, igualmente aquellos que usan lentes de contacto, pacientes que requieren esteroides, y aquellos con fotofobia.

IMPORTANCIA DE NO UTILIZAR GOTAS OCULARES DE COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Y ESTEROIDES

Gotas esteroides o gotas combinadas que contienen esteroides no deberían ser utilizadas rutinariamente. Los esteroides pueden incrementar la latencia de los

adenovirus y por lo tanto prolongar el curso de la conjuntivitis viral. Ademas si una ulcera corneal secundaria a herpes, bacterias u hongos sin diagnosticar se encuentra presente, los esteroides pueden complicar el cuadro terminando en ceguera.

CONCLUSIONES

Aproximadamente el 1% de todos los pacientes que acuden a un centro de salud primario están afectados de conjuntivitis, y el costo estimado de la conjuntivitis bacteriana por si solo es de $377 millones hasta $857 millones anualmente.

La conjuntivitis viral no herpética seguido de la conjuntivitis bacteriana son la causa mas común de conjuntivitis infecciosa. La conjuntivitis alérgica afecta cerca del 40% de la población pero solo una pequeña cantidad buscan atención medica.La mayoría de las causas de conjuntivitis vira corresponden al adenovirus. No existe fundamento para la utilización de antibióticos tópicos en la conjuntivitis viral y deben ser evitados por los efectos secundarios que produce. Utilizar un test rápido de antígenos para diagnosticar una conjuntivitis viral y evitar el uso inapropiado de antibióticos es una estrategia apropiada.

Los patógenos bacterianos son aislados en solo el 50% de los casos y por lo menos el 60% de la conjuntivitis bacteriana es autolimitada sin tratamiento. El tratamiento con antibióticos tópicos es recomendado para aquellos usuarios de lentes de contacto, aquellos con secreción mucopurulenta y dolor de ojo, aquellos con sospecha de conjuntivitis por clamidia o gonococo y pacientes con enfermedad ocular preexistente. Las ventajas del uso de antibióticos incluyen temprana resolución de la enfermedad, temprano retorno al trabajo o la escuela, y la posibilidad de escasas complicaciones de la conjuntivitis.

La mayoría de los casos de conjuntivitis alérgica son debido a las alergias estacionales. Los antihistamínicos, los inhibidores de los mastocitos y esteroides tópicos están indicados para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. Los esteroides deben ser usados cuidadosamente y solo después de una examinación oftalmológica.