coronariopatia diapos

61
Coronariopatías Interno Cristián Marín Dr. Gonzalo Riobó

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Page 1: Coronariopatia diapos

Cor

onar

iopa

tías

Inte

rno

Cri

stiá

n M

arín

Dr.

Gon

zalo

Rio

Page 2: Coronariopatia diapos

Cor

onar

iopa

tía

Page 3: Coronariopatia diapos

Con

cept

os fi

siol

ógic

osLa

func

ión

card

íaca

es

alta

men

te d

epen

dien

te d

el

man

teni

mie

nto

y m

odul

ació

n de

l flu

jo c

oron

ario

. 8-

10 m

l O2/

min

/100

g, f

rent

e a

0,15

ml O

2/m

in/1

00 g

en

el

mús

culo

esq

uelé

tico

Dep

endi

ente

de:

ten

sión

, ino

trop

ism

o, fr

ecue

ncia

El fl

ujo

coro

nario

est

áin

fluid

o po

r la

com

pres

ión

extra

vasc

ular

. La

pre

sión

intr

acav

itari

a e

intr

amio

cárd

ica

mod

ifica

n la

s re

siste

ncia

s de

las

arte

rias

cor

onar

ias,

pri

ncip

alm

ente

las

que

irri

gan

el v

entr

ícul

o iz

quie

rdo.

Page 4: Coronariopatia diapos

Con

cept

os fi

siol

ógic

osD

uran

te la

síst

ole

card

íaca

se

prod

uce

flujo

retró

grad

o en

la

s ar

teria

s co

rona

rias

y flu

jo a

nter

ógra

do e

n la

s ve

nas

coro

naria

s.

Dur

ante

la d

iást

ole

parte

del

fluj

o an

teró

grad

o se

util

iza

para

relle

nar e

l lec

ho m

icroc

ircul

ator

io in

tram

iocá

rdico

.

En s

ituac

ión

basa

l la

rela

ción

entre

pre

sión

y flu

jo e

n la

s ar

teria

s co

rona

rias

no e

s lin

eal.

AU

TO

REG

ULA

CIO

N C

OR

ON

AR

IA

Page 5: Coronariopatia diapos

Con

cept

os fi

siol

ógic

osD

uran

te la

hip

erem

ia c

oron

aria

máx

ima

la re

lació

n en

tre p

resió

n y

flujo

cor

onar

io e

s lin

eal.

El a

umen

to d

e flu

jo d

esde

la s

ituac

ión

de a

utor

regu

lació

n a

la

situa

ción

de h

iper

emia

máx

ima

cons

tituy

e un

indi

cado

r del

est

ado

func

iona

l del

sist

ema

coro

nario

.Re

serv

a de

fluj

o co

rona

rio

En e

l sub

endo

card

io la

res

erva

cor

onar

ia e

s m

enor

deb

ido

a qu

e ex

iste

un

may

or g

rado

bas

al d

e va

sodi

lata

ción

art

erio

lar,

re

sulta

do d

e lo

s m

ayor

es r

eque

rim

ient

os m

etab

ólic

os d

el

mis

mo.

Se

sum

a el

men

or t

iem

po d

e di

ásto

le.

Page 6: Coronariopatia diapos
Page 7: Coronariopatia diapos

Cic

lo C

ardi

aco

Page 8: Coronariopatia diapos

Con

cept

os fi

siol

ógic

osLa

pre

senc

ia d

e un

a es

teno

sis e

picá

rdica

orig

ina

una

pérd

ida

de e

nerg

ía a

socia

da a

l flu

jo q

ue s

e ex

pres

a co

mo

una

caíd

a de

la p

resió

n de

per

fusió

n ef

ectiv

a.

La a

utor

regu

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n co

rona

ria c

ompe

nsa

la c

aída

de

pres

ión

resu

ltado

de

la e

sten

osis

para

man

tene

r el f

lujo

cor

onar

io

cons

tant

e.

Este

com

prom

iso

se h

ace

man

ifies

to p

rim

ero

en e

l su

bend

ocar

dio.

Page 9: Coronariopatia diapos

Con

cept

os fi

siol

ógic

osEl

efe

cto

hem

odin

ámico

de

una

este

nosis

se

man

ifies

ta c

omo

una

men

or p

endi

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de

la re

lació

n pr

esió

n-flu

jo.

La d

isfun

ción

micr

ocirc

ulat

oria

tam

bién

se

man

ifies

ta c

omo

una

men

or p

endi

ente

de

la re

lació

n pr

esió

n-flu

jo.

Page 10: Coronariopatia diapos
Page 11: Coronariopatia diapos
Page 12: Coronariopatia diapos

Dis

min

uci

ón d

e la

res

erva

cor

onar

iaAs

cens

o de

la c

urva

de

flujo

de

auto

rreg

ulac

ión.

Ejer

cici

o , v

aso

dila

taci

ón

Dism

inuc

ión

de la

cap

acid

ad d

e va

sodi

lata

ción.

Ang

ina

mic

rova

scul

ar (

Sínd

rom

e X

)D

isfu

nció

n en

dote

lial (

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ina

de P

rinz

met

al)

Dism

inuc

ión

de la

pre

sión

de p

erfu

sión.

Pres

ión

post

est

enos

is

Page 13: Coronariopatia diapos

Dis

min

uci

ón d

e la

res

erva

cor

onar

ia

Page 14: Coronariopatia diapos
Page 15: Coronariopatia diapos
Page 16: Coronariopatia diapos

Est

enos

is c

oron

aria

El p

aso

de la

san

gre

por

una

este

nosi

s pr

oduc

e un

aum

ento

de

la v

eloc

idad

de

la s

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e qu

e al

sup

erar

la e

stre

ches

se

crea

ran

flujo

s tu

rbul

ento

s m

ás d

ism

inuc

ión

de la

vel

ocid

ad c

on la

co

nsig

uien

te d

ism

inuc

ión

de la

pre

sión

.

La d

ism

inuc

ión

de la

pre

sión

pro

duce

una

dis

min

ució

n de

la

rese

rva

coro

nari

a

A m

ayor

la e

sten

osis

may

or la

per

dida

de

pres

ión

Page 17: Coronariopatia diapos

Est

enos

is c

oron

aria

Al d

ism

inui

r la

pre

sión

se

prod

uce

dila

taci

ón c

oron

aria

que

m

antie

ne e

l flu

jo.

En u

n pa

cien

te c

on e

sten

osis

cri

tica

la d

eman

da m

iocá

rdic

a pu

ede

ser

supl

ida

con

una

dila

taci

ón m

áxim

a, y

no

tene

r is

quem

ia e

n re

poso

.

La d

ilata

ción

máx

ima

prod

uce

una

rese

rva

coro

nari

a nu

la

La is

quem

ia s

e pr

oduc

e du

rant

e el

aum

ento

de

la d

eman

da

por

el m

ioca

rdio

-ej

erci

cio

Page 18: Coronariopatia diapos

An

gin

a de

esf

uer

zoEl

dol

or e

s el

pas

o fin

al d

e la

isqu

emia

de

mio

card

io.

Al p

rodu

cir u

na is

quem

ia p

or a

umen

to d

e la

dem

anda

los

paso

s so

n lo

s sig

uien

tes:

1-D

ism

inuc

ión

de la

pre

sión

parc

ial d

e ox

igen

o en

el

mio

card

io2-

Dis

min

ució

n de

la m

ecán

ica

de c

ontr

acci

ónD

isfu

nció

n di

astó

lica

Dis

func

ión

sist

ólic

a

3-A

ltera

ción

en

el E

CG

4-D

olor

–ang

or d

e is

quem

ia

Page 19: Coronariopatia diapos
Page 20: Coronariopatia diapos

An

gin

a de

esf

uer

zoC

uand

o un

a pe

rson

a pr

esen

ta a

ngin

a de

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uerz

o, lo

más

pr

obab

le e

s qu

e ha

ga c

uadr

os is

quém

icos

asi

ntom

átic

os.

Page 21: Coronariopatia diapos

An

gin

a si

n e

sten

osis

cor

onar

iaA

ngi

na

de P

rin

zmet

aldi

sfu

nci

ón e

ndo

telia

lEl

end

otel

io c

rea

sust

anci

as v

asoa

ctiv

as e

n fo

rma

cons

tant

e:V

asoc

onst

rict

oras

–en

dote

lina

Vas

orel

ajad

oras

–O

N ,

pros

taci

clin

a (

ambo

s an

tiagr

egan

tes

plaq

ueta

rios

)

Page 22: Coronariopatia diapos

EN

DO

TELI

NA

Pote

nte

vaso

cons

tric

tor

Efec

to m

itogé

nico

sob

re c

élul

as m

uscu

lare

s lis

as

Page 23: Coronariopatia diapos

Oxi

do N

ítri

co (N

O)

(Fac

tor

rela

jan

te d

eriv

ado

del e

ndo

telio

)V

asod

ilata

ción

.

Mod

ula

reac

ción

infla

mat

oria

de

cual

quie

r cé

lula

.

Inhi

bici

ón d

e ex

pres

ión

géni

ca d

e en

dote

lina

Page 24: Coronariopatia diapos

PRO

STA

CIC

LIN

A -

PGI2

Der

ivad

o de

áci

do a

raqu

idón

ico

por

la v

ía d

e la

ci

cloo

xige

nasa

(CO

X-II

)

Pote

nte

vaso

dila

tado

r

Ejer

ce s

u ef

ecto

por

med

io d

el a

umen

to d

e A

MPc

Page 25: Coronariopatia diapos

En

con

dici

ones

fisi

ológ

icas

nor

mal

es

NO

+ P

GI2

END

OT

ELIN

A

Page 26: Coronariopatia diapos
Page 27: Coronariopatia diapos

Dis

fun

ción

en

dote

lial

Exis

te u

n de

sbal

ance

en

la p

rodu

cció

n de

sus

tanc

ias

vaso

cons

tric

tora

s v/

s la

s va

sore

laja

dora

s

Las

sust

anci

as v

ason

tric

tora

s tie

nen

adem

ás e

l pot

enci

al

de c

ambi

ar la

est

ruct

ura

anat

ómic

a de

la p

ared

vas

cula

r lo

que

llev

ara

final

men

te a

la fo

rmac

ión

de la

pla

ca d

e at

erom

a

Page 28: Coronariopatia diapos
Page 29: Coronariopatia diapos

Def

inic

ión

IA

MLe

sión

mio

cárd

ica

dada

por

una

dis

min

ució

n ag

uda

de lo

s re

quer

imie

ntos

apo

rtad

os p

or la

s ar

teri

as c

oron

aria

s y/

o su

s ra

mas

La p

rinc

ipal

pat

olog

ía im

plic

ada

es la

enf

erm

edad

at

erom

atos

a y

sus

com

plic

acio

nes

Page 30: Coronariopatia diapos

Ate

rom

atos

is

Page 31: Coronariopatia diapos

Ate

rom

atos

is

Page 32: Coronariopatia diapos

Form

ació

n d

e la

pla

ca a

tero

mat

osa

Page 33: Coronariopatia diapos

Com

plic

ació

n d

e pl

aca

ater

omat

osa

Plaq

ueta

s y

su a

ctiv

ació

nFo

rmac

ión

del t

rom

bo

Page 34: Coronariopatia diapos

Est

ría

gras

a

Page 35: Coronariopatia diapos

Est

ría

gras

a

Page 36: Coronariopatia diapos

Plac

a fib

rosa

inic

ial

Page 37: Coronariopatia diapos

Plac

a fib

rosa

Page 38: Coronariopatia diapos

Com

plic

ació

n d

e la

pla

ca a

tero

mat

osa

La c

ompl

icac

ión

es u

na c

onse

cuen

cia

del m

ism

o cr

ecim

ient

o de

la p

laca

, la

cual

es

inso

sten

ible

com

o es

truc

tura

fisi

ológ

ica

norm

al lo

cua

l lle

va a

una

rea

cció

n in

flam

ator

ia d

e es

ta

La in

flam

ació

n pu

ede

prod

ucir

may

or c

reci

mie

nto

de la

pl

aca

y/o

rotu

ra d

e es

ta

Page 39: Coronariopatia diapos

Infla

mac

ión

Page 40: Coronariopatia diapos

Com

plic

ació

n d

e pl

aca

ater

omat

osa

Page 41: Coronariopatia diapos

Rot

ura

de

plac

a at

erom

atos

a

Page 42: Coronariopatia diapos

Form

ació

n d

el t

rom

boR

otur

a de

la p

laca

ate

rom

atos

aEx

posi

ción

del

núc

leo

lipíd

ico

Mac

rófa

gos

activ

ados

Det

ritu

s ce

lula

res

Fact

or t

isul

ar

Act

ivac

ión

plaq

ueta

ria

y de

la c

asca

da d

e la

coa

gula

ción

Fo

rmac

ión

del t

rom

bo.

Page 43: Coronariopatia diapos

Act

ivac

ión

pla

quet

aria

Page 44: Coronariopatia diapos

Acc

iden

te d

e pl

aca

Page 45: Coronariopatia diapos

Trom

bo o

clu

sivo

Page 46: Coronariopatia diapos

Acc

iden

te d

e pl

aca

Page 47: Coronariopatia diapos

Plac

a y

su c

ompl

icac

ión

Page 48: Coronariopatia diapos

IAM

an

tero

late

ral

Page 49: Coronariopatia diapos

Pero

…¿D

e qu

e m

uer

e el

pac

ien

te?

De

insu

ficie

ncia

car

diac

a ag

uda

por

dism

inuc

ión

del g

asto

ca

rdia

coPr

inci

pal c

ausa

falla

de

bom

ba

Page 50: Coronariopatia diapos

¿Y d

e qu

e de

pen

de la

sob

revi

da d

el

paci

ente

?D

e un

a ad

ecua

da g

asto

car

diac

o, e

s de

cir

de la

func

ión

de

bom

ba r

esid

ual c

on la

cua

l que

de e

l pac

ient

e.

Page 51: Coronariopatia diapos

Fun

ción

de

bom

baV

a a

depe

nder

de

la c

antid

ad d

e m

ioca

rdio

via

ble

y de

su

adec

uada

con

trac

ción

.

Dep

ende

ráde

la r

emod

elac

ión

mio

cárd

ica

–di

lata

cion

m

ioca

rdic

a

Page 52: Coronariopatia diapos

Cor

azón

hib

erna

doD

ism

inuc

ión

de la

con

trac

tilid

ad m

iocá

rdic

a po

r un

a is

quem

ia c

róni

ca. E

sten

osis

cri

tica.

Es r

ever

sibl

e

Res

pond

e a

cate

cola

min

as a

umen

tand

o su

con

trac

tilid

ad

Page 53: Coronariopatia diapos

Cor

azón

ato

nta

do

Dis

min

ució

n de

la c

ontr

actil

idad

ant

e un

a is

quem

ia a

guda

y

que

se m

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ne r

eest

able

cien

do e

l flu

jo

Es r

ever

sibl

e

Se p

rodu

ce u

n d

año

agud

o de

mem

bran

as p

or e

l aum

ento

de

Ca

cito

plas

mát

ico

al r

eper

fund

irse

el m

ioca

rdio

is

quem

ico.

Page 54: Coronariopatia diapos
Page 55: Coronariopatia diapos

Nec

rosi

sM

uert

e de

l mio

card

io a

nte

una

isqu

emia

sev

era

o to

tal

dism

inuc

ión

del a

port

e sa

nguí

neo

Es ir

reve

rsib

le

No

resp

onde

a n

ingu

na d

roga

Ree

mpl

azo

por

tejid

o fib

roso

Page 56: Coronariopatia diapos

Infa

rto

Q v

s. in

fart

o n

o Q

Infa

rto

Q

Infa

rto

con

supr

ades

nive

l del

ST

Infa

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no Q

In

fart

o si

n su

prad

esni

vel d

el S

TIn

fart

o co

n in

frad

esni

vel d

el S

T

Page 57: Coronariopatia diapos

IAM

QEx

iste

un

tota

l ocl

usió

n de

un

vaso

por

un

acci

dent

e de

pl

aca

con

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orre

spon

dien

te c

aída

a c

ero

del f

lujo

dis

tal y

ne

cros

is d

e to

do e

l mio

card

io ir

riga

do.

Page 58: Coronariopatia diapos

IAM

no

QEx

iste

una

ocl

usió

n pa

rcia

l de

la c

oron

aria

por

un

acci

dent

e de

pla

ca n

o oc

lusiv

o co

n ne

cros

is de

l m

ioca

rdio

que

no

logr

a ob

tene

r el

fluj

o ne

cesa

rio

para

viv

ir –

Sube

ndoc

ardi

o.El

vas

o co

mpr

omet

ido

man

tiene

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flujo

a d

ista

l.

En e

l sub

endo

card

io la

res

erva

cor

onar

ia e

s m

enor

deb

ido

a qu

e ex

iste

un

may

or g

rado

bas

al d

e va

sodi

lata

ción

ar

teri

olar

, res

ulta

do d

e lo

s m

ayor

es r

eque

rim

ient

os

met

aból

icos

del

mis

mo.

Se

sum

a el

men

or t

iem

po d

e di

ásto

le.

Page 59: Coronariopatia diapos
Page 60: Coronariopatia diapos

IAM

an

tero

late

ral

Page 61: Coronariopatia diapos

FIN

¿Pre

gunta

s?