Centre Culturelet de Congrès

deWoluwé-St-Pierre

Cultureel- enCongrescentrum

vanSt.-Pieters-Woluwe

16ème Séminaire

16de Seminarie

Diagnostic et surveillance desmaladies infectieuses

1-12-2000Diagnose en surveillance van

infectieuze aandoeningen

Community : SalmonellaLegionella

Children : VaccinationMeningitis serogroup C

Hospital : MRSAAntibiotic prophylaxis

Editeur responsable / Verantwoordelijk uitgever : Dr. F. Van Loock, I.S.P. / W.I.V., Rue J. Wytsmanstraat 14, Bruxelles 1050 Brussel

Information / Informatie :02/642.57.77

Institut Scientifique de la Santé PubliqueWetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

en collaboration avec la / in samenwerking met de

Société Belge de Biologie CliniqueBelgische Vereniging voor Klinische Biologie

Table des matières

Contamination de la viande par Salmonella, Campylobacter, Y. enterocolitica et EHEC O157 en Belgique Prof. Dr G. Daube

Résistance antimicrobienne des Salmonella et Campylobacter isolés d’échantillons de cochons et de vo-laille Prof. Dr H. Goossens

Salmonella Enteritidis augmente toujours : pourquoi? Dr F. Van Loock

Infections à Légionella : épisode épidemique à une foire à Kapellen, 1999 Dr K. De Schrijver

Infections à Legionella : diagnostic microbiologique Prof. Dr S. Lauwers

Tendances légales dans le laboratoire : conséquences de la protection de la vie privée Mrs S. Wallyn

Tendances légales dans le laboratoire : matériel biologique humain Dr C. Trouet

Couverture vaccinale en Flandre, 1999 Mrs A. Vellinga

N. meningitidis : données épidémiologiques récentes relatives au sérogroupe C Mrs F. Carion

S.A.R.M. : faut-il craindre la résistance totale aux antibiotiques? Prof. Dr. M. Struelens

M.R.S.A. : incidence dans les hopitaux belges apres l’introduction de recommandations nationales Mrs B. Jans

Impact du système de remboursement sur le comportement prescripteur : résultats au niveau national Prof. Dr. H. Goossens

Impact du système de remboursement sur le comportement prescripteur : résultats de l’étude E.S.A.P. Dr H. Carsauw

Contamination de la viande par Salmonella, Campylobacter, Y. enterocolitica et EHEC O157 en Belgique 1

CONTAMINATION DE LA VIANDE PAR SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, Y. ENTEROCOLITICA ET EHEC O157 EN BELGIQUE

G. DAUBE – Université de Liège – Faculté de Médecine Vétérinaire

Résumé Parmi les maladies infectieuses, celles qui sont contractées par l'alimentation sont en extension. Parmi ces der-

nières, beaucoup résultent de la consommation de denrées contaminées par des germes ayant pour origine nos

animaux domestiques. La contamination a lieu, soit directement lors des pratiques de pêche, d'abattage ou de

récolte de sous-produits, soit indirectement v ia les matières fécales utilisées comme amendement. Ces infections

d'origine alimentaire sont inclues dans le vocable "zoonoses", terme générique qui sera utilisé par la suite. Ces

zoonoses résultent souvent de germes ne causant pas ou causant peu de symptômes chez les animaux et donc le

milieu de l'élevage en est peu informé et n'a pas mis en place de mesures de prévention. Cependant, les études

d'évaluation des risques microbiologiques ont démontré le caractère primordial d'une lutte intégrée tout le long de

la filière "de l'étable à la table".

Depuis longtemps, ces germes responsables de toxi-infections d'origine alimentaire font l'objet d'études scientifi-

ques ou de surveillance exercée par le secteur privé. La coordination de ces travaux est beaucoup plus récente.

On peut citer le groupe de travail v isant à uniformiser les enquêtes médicales et alimentaires lors de foyers de

toxi-infections d'origine alimentaire et celui v isant à évaluer le risque lié aux E. coli O157 hémorragiques dans la

v iande hachée de bœ uf consommée crue. La mise en place à l'initiative des différents ministères aux différents

niveaux de pouvoir d'une cellule de scientifiques destinée à coordonner les méthodologies de surveillance et de

prévention est imminente. Elle sera probablement l'élément-clé qui permettra de passer d'une approche indiv idua-

liste à une synergie des moyens.

De nombreux résultats scientifiques peuvent, dès à présent, déjà être comparés entre eux. Des données concer-

nant la prévalence des différents sérotypes et lysotypes de Salmonella ou des espèces de Campylobacter, ainsi

que quelques autres données sont actuellement disponibles pour l'homme, les animaux ou les denrées. Elles

permettent de poser des hypothèses ou de les confirmer quant à l'importance relative des différentes sources.

Les échanges entre les scientifiques et les acteurs de l'agro-alimentaire doivent encore être accentués afin d'aug-

menter l'efficacité de notre pays qui en a bien besoin dans le contexte économique et sanitaire mondial. Une meil-

leure communication entre les intervenants v ia des médias modernes tels que le courrier électronique et les sites

d'information sur Internet est essentielle pour lutter contre ces problèmes de société.

Antimicrobiële resistentie van Salmonella en Campylobacter geïsoleerd uit bemonsteringen van varkens en pluimvee 9

RESISTANCE ANTIMICROBIENNE DES SALMONELLA ET CAMPYLOBACTER ISOLES D’ECHANTILLONS DE COCHONS ET DE VOLAILLE

M. VAN LOOVEREN, C. LAMMENS, T. BECK, S. CHAPELLE, M. WIJDOOGHE, H. GOOSSENS Universitaire Instelling Antwerpen - Departement Geneeskunde - Dienst Medische Microbiologie

Résumé Ces dernières années, la résistance antimicrobienne des Salmonella et Campylobacter humains a sensiblement

augmenté. De plus en plus, on associe la résistance et l’utilisation d’antibiotiques à grande échelle pour la volaille

et les cochons.

En 1998, l’I.E.V. reprit le plan zoonoses dans le cadre de la directive 92/117/EEG et le plan fut temporairement

prolongé jusqu’en l’an 2000. Ce plan de sondage surveille le degré de contamination des denrées alimentaires

d’origine animale par les E. coli 0157 entérohémorragiques, les Salmonella spp. et les Campylobacter thermophi-

les. Dans notre laboratoire de microbiologie à l’Universitaire Instelling Antwerpen, des recherches ont été faites

sur la résistance de souches de Salmonella et de Campylobacter isolées dans le cadre de ce plan zoonoses.

En 1998, 612 souches de Salmonella furent testées :

ü 178 souches provenant de carcasses, de parties découpées et de haché de porcs,

ü 216 souches provenant de carcasses et de filets de poulets à rôtir (< 7 semaines),

ü 212 souches provenant de carcasses de poules à bouillir (> 20 semaines).

La sensibilité a été déterminée pour 11 antibiotiques avec la dilution agar suivant les directives NCCLS. S. Enteri-

tidis (28%), S. Typhimurium (14%) et S. Hadar (8%) étaient les sérotypes les plus fréquents. Tous les isolements

étaient sensibles pour la ceftriaxone et la ciprofloxacine. La résistance contre l’acide nalidixine était plus élevée

chez les Salmonella des poulets : 69 des 212 souches (33%) étaient résistantes, dont 45 des 69 appartenaient au

sérotype S. Hadar. La plupart des S. Hadar s’avéraient également résistants à l’ampicilline, la tétracycline et le

sulfaméthoxazole.

En 1999, 354 souches de Salmonella furent testées :

ü 110 provenant de cochons,

ü 85 de poulets à rôtir,

ü 159 de poules à bouillir.

Toutes les souches s’avéraient à nouveau sensibles pour la ceftriaxone et la ciprofloxacine. La résistance aux an-

tibiotiques était élevée, mais dépendait fort du sérotype et de l’espèce animale.

En 1998, 677 Campylobacter furent testés. Les souches ont été identifiées par le biais de méthodes phénotypi-

ques et par une PCR multiplexe. Le nombre de C. jejuni/C. coli par espèce animale était respectivement de 4/61

pour les cochons, 285/66 pour les poulets à rôtir, 105/56 pour les poules à bouillir et 94/6 pour les dindons. La

sensibilité a été déterminée pour 6 antibiotiques avec la méthode de dilution agar. Les points de rupture critiques

étaient pour l’érythromycine : ≥ 8 mg/L, pour l’ampicilline et l’acide nalidixine : ≥ 32 mg/L, pour la ciprofloxacine : ≥

4 mg/L et pour la tétracycline et la gentamycine : ≥ 16 mg/L. La résistance à l’érythromycine était statistiquement

plus élevée parmi les C. coli, surtout provenant de cochons (P<0.001). Des chiffres de résistance alarmants ont

été observés pour la ciprofloxacine, surtout parmi les C. coli provenant de poulets à rôtir (62,1%).

Les résultats obtenus avec les souches de Campylobacter rassemblées en 1999 et les souches de Salmonella et

de Campylobacter rassemblées en 2000 seront abordés au cours de la présentation.

Les données prouvent déjà que la résistance des Salmonella et des Campylobacter isolés chez la volaille et les

cochons est élevée et contribue probablement en grande partie à la résistance observée parmi les souches iso-

lées chez l’homme.

Salmonella Enteritidis stijgt nog steeds : waarom? 15

SALMONELLA ENTERITIDIS AUGMENTE TOUJOURS : POURQUOI? A. VELLINGA, F. VAN LOOCK - W.I.V. - Dienst Epidemiologie - Brussel

Résumé En Belgique, l’augmentation de Salmonella Enteritidis tant en chiffres absolus que relatifs pose un réel problème.

En comparaison avec les autres pays européens, l’incidence est la plus élevée (> 60 cas/100.000) en Belgique, en

Autriche et en Allemagne. Les données du secteur agricole montrent que Salmonella Enteritidis est un sérovar

négligeable dans la v iande de porc et de bœ uf et qu’il se présente de moins en moins dans la volaille, grâce aux

mesures de contrôle. En 1997, 677 des 2013 cas de toxi-infection alimentaire étaient dus à Salmonella Enteritidis

et 73% des 677 cas ont été associés aux œ ufs. Les deux principaux types de phage (PT4 et PT21), identifiés dans

les épidémies nationales et internationales dans lesquelles la Belgique était impliquée, ont été associés à des

œ ufs et à la volaille. Afin de déterminer le risque d’une infection à Salmonella due aux œ ufs, il faut un système de

surveillance qui inclut un contrôle des œ ufs.

.

Legionella-infecties : epidemische episode op een beurs in Kapellen, 1999 23

INFECTIONS À LEGIONELLA ÉPISODE ÉPIDEMIQUE À UNE FOIRE À KAPELLEN, 1999

K. DE SCHRIJVER - Ministry of Flanders - Communicable disease control - Antwerp E. VAN BOUWEL - Klina hospital - Department of respiratory diseases - Brasschaat

L. MORTELMANS - Klina hospital - Department of emergency medicine - Brasschaat P. VAN ROSSOM - Klina hospital - Department of microbiology - Brasschaat

T. DE BEUKELAER - Jan Palfijn hospital - Department of respiratory diseases - Antwerp C. VAEL - Jan Palfijn hospital - Department of microbiology - Antwerp

K. DIRVEN, H. GOOSSENS, M. IEVEN - University of Antwerp - Department of microbiology - Edegem M. FAJO, O. RONVEAUX - Scientific Institute of Public Health – Section of Epidemiology - Brussels

Résumé Un épisode épidémique de maladie du légionnaire a été détecté parmi les personnes s’étant rendues à une foire à

Kapellen; celle-ci a eu lieu sous une tente, du 29 octobre au 7 novembre 1999.

La déclaration par un pneumologue de cas présumés de légionellose le 13 novembre aux autorités de santé de la

prov ince d’Antwerpen a conduit à la confirmation rapide du problème et au lien avec la foire et une alerte générale

a été lancée.

Outre les mesures de contrôle qui ont été réalisées, une série d’investigations ont été exécutées pour détecter la

source de cet épisode épidémique; celles-ci étaient d’une part env ironnementales (échantillonnage d’eau au ni-

veau des appareillages suspects) et d’autre part épidémiologiques (une étude cas-témoins et une étude de co-

horte parmi le personnel des stands).

Nonante trois cas ont été identifiés, parmi lesquels 41 (44%) ont été confirmés, 14 (15%) présumés et 38 (41%)

possibles; 86% des cas étaient des v isiteurs (taux d’attaque : 1,7/1000) et 14% des employés commerciaux (taux

d’attaque : 13,4/1000). Cinq décès ont été rapportés.

Legionella sp. a été détecté par PCR dans un bain à bulles et dans l’eau résiduelle d’une fontaine.

L’étude cas-témoins n’a pas identifié un stand produisant un aérosol comme source de contamination mais l’arrêt

devant un stand (démonstration de fers à vapeur) situé à proximité du bain à bulles était associé avec la maladie.

Au niveau de l’étude de cohorte, il apparaît que plus le temps d’exposition des personnes ayant travaillé dans les

parties centrales de la tente à proximité des dispositifs produisant un aérosol était long, plus le risque de devenir

malade était grand.

Le bain à bulles est la source la plus probable de l’épisode épidémique malgré le fait qu’aucune év idence n’a été

trouvée.

L’introduction de Legionella à partir du système d’approv isionnement d’eau est considérée comme plausible.

Legionella-infecties : microbiologische diagnose 27

INFECTIONS À LEGIONELLA DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

S. LAUWERS – A.Z. - V.U.B. - Brussel

Résumé La technique de référence pour le diagnostic de laboratoire des infections à Legionella est la culture qui peut être

réalisée sur une expectoration, sur un liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA) et sur un liquide pleural. Atten-

tion : la recherche de Legionella doit être mentionnée spécifiquement sur le formulaire de demande étant donné

que Legionella, caractérisé par une croissance difficile, ne peut être mis en culture dans les milieux de culture uti-

lisés normalement pour les échantillons respiratoires. Une souche probable de Legionella peut être envoyée au

laboratoire de référence pour confirmation de l’identification et pour sérotypage.

D’autres techniques utilisées pour ce diagnostic sont la détection d’antigènes dans l’urine et la recherche

d’anticorps spécifiques dans le sérum.

Legale tendensen in het laboratorium : gevolgen van de bescherming van de privé-sfeer 29

TENDANCES LÉGALES DANS LE LABORATOIRE CONSÉQUENCES DE LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE

S. WALLYN – W.I.V. – Dienst Epidemiologie - Brussel

Résumé La protection et le respect de la v ie privée et de l’intégrité de chacun de nous sont un droit, voire même un droit

fondamental.

L’attention portée à ce droit a été aiguisée à cause des moyens de communication actuels et de la possibilité de

consulter, transmettre et traiter des données. Une telle évolution technologique justifie sans aucun doute une pré-

occupation sociale et donc une intervention régularisante (autant au niveau belge, qu’européen et international).

Quelles implications ce fait a-t-il pour les recherches scientifiques et la surveillance en Belgique?

Bien que le législateur belge soit conscient de la compléxité et de la subtilité du sujet, l’actuelle législation donne

plutôt lieu à des interprétations confuses et à des incertitudes (Loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la v ie

privée par rapport au traitement des données personnelles). Au sens strict de cette législation et surtout lorsqu’il

s’agit de données sensibles et de données de santé, les données d’identité ne peuvent être traitées que s’il existe

une base légale ou une autorisation formelle de la personne concernée. De plus, des données de santé ne peu-

vent être transmises à un tiers, sauf sous certaines conditions stipulées par la loi. Même si la législation est axée

sur la plus haute garantie de la protection de l’indiv idu, il n’est pas clairement précisé dans quels cas l’ambition du

bien-être général peut être mise au serv ice de cet indiv idu. Pour la mise en oeuvre des différents programmes de

surveillance et de recherche scientifique au sein de l’ISP et pour la collaboration avec les fournisseurs de données

(comme les laboratoires, … ), des questions continuent à être posées sur le contexte juridique et le cadre légal

lorsque des données de santé et/ou des données sensibles sont transférées. Il est donc préconisé d’estimer pri-

mordial lors de tout traitement l’anonymat des données et des résultats, ainsi que leur protection technique (co-

dage, … ).

D’un certain point de vue, la directive européenne 95/46/EG du 24 octobre 1995 du Parlement et du Conseil euro-

péens concernant la protection des personnes physiques quant au traitement des données personnelles et à la

libre circulation de ces données tente d’offrir une réponse à ces questions. Cette directive a été approuvée dans

une loi belge le 11 décembre 1998, mais ne peut entrer en v igueur qu’au jour déterminé par le Roi. Lors des dé-

bats sur le contenu des arrêtés, le problème a été abordé à maintes reprises par le monde scientifique. En 1998,

les SSTC (Serv ices Fédéraux des Affaires Scientifiques, Techniques et Culturelles) ont fait réaliser deux études

préparatoires pour la politique de protection de la v ie privée et le traitement des données personnelles orientées

vers les recherches scientifiques et le traitement de données médicales pour des objectifs statistiques et scientifi-

ques. Ces études ont été suiv ies par des comités d’accompagnement concernés (cabinets ministériels, directions,

secteur particulier, experts scientifiques).

A partir de fin 1999 et jusqu’au 31 janv ier 2000, le Cabinet du Ministre de la Justice, Marc Verwilghen, a offert au

public la possibilité de réagir v ia Internet, sur une proposition de texte pour un arrêté d’exécution général.

Le texte final est prévu pour mars 2001.

La nouvelle loi a créé le cadre, on peut donc s’attendre à ce que la prochaine législation offre la possibilité de pro-

téger les indiv idus et d’apprécier leur intérêt pour la protection de la santé publique.

.

Legale tendensen in het laboratorium : biologisch lichaamsmateriaal 35

TENDANCES LÉGALES DANS LE LABORATOIRE MATÉRIEL BIOLOGIQUE HUMAIN

C. TROUET – K.U. - Leuven

Résumé La pratique de ‘l’utilisation plus approfondie’ du matériel humain (c.-à-d. l’utilisation du matériel humain à d’autres

fins que celles pour lesquelles le matériel fut prélevé à l’origine ou libéré) s’est fort développée sans directive juri-

dique claire concernant l’autorité sur ce matériel.

Souvent, le matériel humain a été ou est encore utilisé sans informer le patient et donc sans lui avoir demandé

son consentement. Ce manque de directives confronte aussi le médecin, la clinique et les chercheurs aux ques-

tions sur l’admissibilité de tels types d’usage, la question de leur consentement, la v ie privée et surtout aussi les

droits possibles de propriété ainsi que le profit financier éventuel que le médecin et/ou le patient peut retirer de

l’utilisation de ce matériel humain.

Là où traditionnellement les principes de l’indisponibilité et de la non-commercialisation de ‘l’humain’ sont élémén-

taires en matière de droit, la parcellisation du corps met en question la signification de ces principes. Le matériel

humain circule toujours (pensons seulement au sang, au sperme et aux organes) malgré le principe de

l’indisponibilité.

Bien que quelques règles ad hoc du législateur conduisent au fait que l’on peut disposer de matériel humain, au-

cune base juridique n’est développée. Donne-t-on autorité sur base de droits matériels?

Cependant, nulle part, ce matériel humain est défini comme un élément où l’on pourrait laisser valoir en outre ses

droits de propriété. En même temps, si c’était le cas, il n’est pas encore défini de qui ce matériel serait la propriété

(la personne de qui le matériel humain a été extrait ou le premier ‘occupant’ et donc le médecin?).

Ou cela rev ient-il plutôt aux droits de la personnalité : à cause du lien entre le matériel humain et la personne,

celle-ci aurait quelque chose à dire sur l’objectif de l’utilisation de ce matériel.

Beaucoup de questions et peu de clarté, mais une chose est sûre : l’utilisation du matériel humain pour la recher-

che scientifique (épidémiologique) n’est pas une év idence. Les chercheurs ne peuvent pas, dans l’état actuel de la

situation, s’approprier sans souci le matériel humain.

Vaccinatiegraad in Vlaanderen, 1999 37

COUVERTURE VACCINALE EN FLANDRE, 1999 A. VELLINGA - W.I.V. - Dienst Epidemiologie - Brussel

A.M. DEPOORTER - V.U.B. - Brussel P. VAN DAMME - U.I.A. - Antwerpen

Résumé Afin de pouvoir mesurer la couverture vaccinale en Flandre en 1999, un échantillonnage aléatoire a été effectué

et 1110 enfants âgés entre 18 et 24 mois et répartis dans 89 communes ont été sélectionnés. Des enquêteurs pro-

fessionnels ont fait les enquêtes indiv iduelles auprès des parents et des éducateurs.

La couverture vaccinale pour la polio, le seul vaccin obligatoire, était de 99% pour la première dose et de 96%

pour la troisième dose. En ce qui concerne le vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche

(DTC), la couverture vaccinale était de 96% pour la première dose et de 89% pour la quatrième dose. Le vaccin

contre Haemophilus influenzae du type b (Hib), pour lequel un paiement partiel était demandé au moment de

l’étude, a été administré dans 78% des cas. La couverture vaccinale était de 74% pour la première dose et de

69% pour la troisième dose pour l’hépatite B, vaccin pour lequel un paiement partiel était également demandé au

moment de l’étude. Quatre-v ingt-trois pour cent des enfants étaient vaccinés avec le vaccin combiné contre la

rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO). Les personnes qui ont administré les vaccins étaient par ordre

d’importance Kind en Gezin (70%), les pédiatres (17%) et les médecins généralistes (11%). La prov ince s’avérait

être le seul facteur socio-démographique pouvant être associé à la couverture vaccinale. En comparaison avec

les autres prov inces, le Brabant flamand présentait une couverture vaccinale relativement basse.

La couverture vaccinale était moins élevée pour le vaccin contre l’Hib ainsi que pour celui contre l’hépatite B. Ceci

est principalement dû au fait que les parents ne connaissent pas ces vaccins et que le médecin généraliste ne les

leur a pas proposé. La couverture peu élevée de la vaccination contre le RRO est dû à l’oubli et à la négligence

de la part des parents et des médecins et au fait que cette vaccination est la dernière de la première série de vac-

cinations.

Etant donné que la couverture vaccinale en ce qui concerne l’Hib, le RRO et l’hépatite B est trop basse, de même

que la couverture vaccinale pour la vaccination de suiv i du DTC, il faut mettre en place une campagne

d’information. D’une part, cette campagne doit offrir une réponse aux doutes des parents en ce qui concerne la

nécessité et l’utilité de la vaccination. D’autre part, elle offre la possibilité de fournir des informations aux instan-

ces qui vaccinent et ainsi de mieux pouvoir informer et inciter les parents à suivre plus rigoureusement le calen-

drier vaccinal.

N. meningitidis : données épidémiologiques récentes relatives au sérogroupe C 41

N. MENINGITIDIS DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES RÉCENTES RELATIVES AU SÉROGROUPE C

F. CARION - I.S.P. - Service de Bactériologie - Bruxelles

Résumé Une recrudescence d’infections à méningocoque a été observée ces dernières années en Belgique. L’incidence,

calculée sur base des souches reçues par le laboratoire de référence, est passée de 1 cas/100.000 habitants en

1991 à 3 cas /100.000 habitants en 1999 avec un taux de mortalité de 5%.

Cette augmentation d’incidence est associée à des variations dans la distribution par âge des cas avec davantage

de cas chez les adolescents et les jeunes adultes, dans la distribution géographique avec une forte élévation du

nombre de cas en Flandre et dans la distribution par sérogroupe et sérotype.

Entre 1991 et 1997, l’augmentation du nombre de méningites à méningocoque a coïncidé avec une élévation de

la fréquence des isolements de sérogroupe B et de sérotype 4:P1.4. En 1996, le sérogroupe B représentait 91%

des souches et la moitié des méningocoques B avaient le sérotype 4:P1.4.

Depuis 1997, une augmentation linéaire du nombre de méningites attribuées au sérogroupe C est observée. En

1999, le nombre de cas C a atteint son plus haut niveau depuis presque 30 ans. La proportion de cas dus au séro-

groupe C est passée de 7% en 1996 à 28% en 1999. Cette année, le sérogroupe C est responsable de 32% des

cas de méningite qui se sont déclarés au cours des trois premiers trimestres ainsi que de 5 des 9 décès enregis-

trés. C’est à Bruxelles que la proportion de cas dus au sérogroupe C est la plus forte (42%). Autre évolution à si-

gnaler : un changement de sérotype semble s’opérer au sein du sérogroupe C avec l’émergence du sérotype 2b.

S.A.R.M. : faut-il craindre la résistance totale aux antibiotiques? 45

S.A.R.M. FAUT-IL CRAINDRE LA RÉSISTANCE TOTALE AUX ANTIBIOTIQUES?

O. DENIS, C. NONHOFF, A. DEPLANO, R. DE RYCK, M. STRUELENS Université Libre de Bruxelles-Hôpital Erasme - Laboratoire de Référence des Staphylocoques - Bruxelles

Résumé Staphylococcus aureus est fréquemment impliqué dans les infections nosocomiales telles que bactériémies,

pneumonies et infections de plaies opératoires. La prévalence des souches résistantes à la méthicilline (S.A.R.M.)

rapportée par les hôpitaux participant au programme de surveillance GDEPIH-ISP était de 14% en 1999. Les gly-

copeptides, en particulier la vancomycine, constituent les antibiotiques de choix dans le traitement des infections

sévères à S.A.R.M. Depuis 1997, des souches de S. aureus avec une sensibilité intermédiaire à la vancomycine

(VISA) (concentration minimale inhibitrice (CMI) = 8 µg/ml) émergent et le traitement par vancomycine échoue

tant au Japon qu’aux Etats-Unis et en France, ce qui fait craindre la dissémination de souches multi-résistantes

pouvant échapper à tout traitement antibiotique. Afin d’investiguer l’importance du problème des VISA en Belgi-

que, nous avons conduit deux études en 1999. Aucun cas n’a été détecté parmi les 174 cas de bactériémies à

S.A.R.M. dans les hôpitaux belges participant à l’enquête EARSS. A l’hôpital Erasme, 3 cas de VISA ont été dé-

tectés parmi 963 souches de S. aureus testées. La méthode de screening sur gélose BHI additionnée de vanco-

mycine est sensible mais peu spécifique et la confirmation requiert la détermination de CMI et l’étude de popula-

tion sur gradient de vancomycine. Un cas d’isolement de VISA était cliniquement significatif, responsable

d’exacerbation pulmonaire chez une patiente mucoviscidosique qui a nécessité un traitement à dose élevée de

vancomycine associée à d’autres antibiotiques. Bien que l’incidence des VISA soit très faible en Belgique, il est

souhaitable d’envoyer la souche au laboratoire de référence pour étude quantitative en cas d’infection par

S.A.R.M. ne répondant pas au traitement par glycopeptides et montrant une croissance sur gélose vancoscreen.

Un programme de surveillance microbiologique et épidémiologique ainsi que des études cliniques complémentai-

res sont nécessaires pour juger de l’importance de ce phénomène à l’avenir.

M.R.S.A. : incidentie in Belgische ziekenhuizen na invoering van nationale aanbevelingen 51

M.R.S.A. INCIDENCE DANS LES HOPITAUX BELGES APRES L’INTRODUCTION DE RECOMMANDATIONS

NATIONALES B. JANS – W.I.V. – Dienst Epidemiologie - Brussel

Résumé Sept ans après l’introduction de recommandations nationales

Depuis les années 1980, le problème des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (M.R.S.A.) a pris des

proportions alarmantes dans les hôpitaux du monde entier. Comme dans la plupart des pays occidentaux, la pro-

portion de souches de M.R.S.A. a également augmenté en Belgique. En collaboration avec l’Institut Scientifique

de la Santé Publique, le Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières a

élaboré une approche nationale du problème des M.R.S.A. A côté de l’étude sur les méthodes de détection utili-

sées dans les laboratoires cliniques, les mesures d’isolement appliquées dans les hôpitaux, et la prévalence des

M.R.S.A., une réunion de consensus a été organisée ayant pour but de développer des recommandations nationa-

les réalisables afin de pouvoir gérer et prévenir la transmission des M.R.S.A. dans les hôpitaux. Celles-ci ont été

publiées en 1993 par le Conseil Supérieur d’Hygiène. Depuis 1994, une surveillance multicentrique continue des

M.R.S.A. dans les hôpitaux aigus belges a de plus été mise en place. Les données pour le taux de résistance et

d’incidence quant aux 11 périodes d’enregistrement, ont été reprises dans cette analyse pour les hôpitaux ayant

participé au moins trois fois ou pour les hôpitaux ayant participé continuellement depuis 1994 ou depuis 1996.

Quatre-v ingts pour cent des hôpitaux aigus belges ont participé au moins une fois à la surveillance nationale des

M.R.S.A. Le taux de résistance moyen a diminué de 23,4% en 1994 à 17,7% au cours du dernier semestre de

1999. Pour les hôpitaux ayant participé au moins trois fois, la tendance à la baisse est statistiquement significa-

tive. Pour les cohortes de 1994 et 1996, seule la tendance à la baisse pour la cohorte de 1994 est statistiquement

significative. Au cours du dernier semestre de 1999, le taux de résistance moyen a continué à augmenter, contre

toute attente, ce qui nous incite à rester v igilant.

Le taux d’incidence moyen a diminué de 3,6 nouveaux cas de M.R.S.A. par voie nosocomiale/1000 hospitalisa-

tions en 1994 à 2,4 durant le dernier semestre de 1999. Pour les hôpitaux ayant participé au moins trois fois, la

diminution restait statistiquement significative à long terme, ce qui n’était plus le cas pour les cohortes de 1994 et

1996. Quant au taux d’incidence nosocomial des M.R.S.A., le dernier semestre de 1999 ne s’est pas présenté

comme prévu et le taux a continué à augmenter par rapport à 1998.

Après l’introduction de recommandations pour combattre la transmission des M.R.S.A. dans les hôpitaux aigus

belges, le taux d’incidence et de résistance dans les hôpitaux belges a progressivement diminué. Mis à part la

standardisation des techniques de laboratoire pour le dépistage des M.R.S.A. et les recommandations appliquées

au niveau national, une surveillance continue reste un élément important en tant que système d’alerte dans le ca-

dre de cette problématique.

Impact van het terugbetalingssysteem op het voorschrijvend gedrag : resultaten op nationaal vlak 57

IMPACT DU SYSTEME DE REMBOURSEMENT SUR LE COMPORTEMENT PRESCRIPTEUR : RESULTATS AU NIVEAU NATIONAL

H. GOOSSENS – U.Z. Antwerpen

Résumé Contexte : En Belgique, les soins de santé sont remboursés rétrospectivement sur base du principe ‘paiement par

prestation’, ce qui implique des stimulants financiers limités pour l’utilisation rationnelle des antibiotiques.

Objectif : Optimaliser, par un nouveau système de remboursement, l’utilisation de la prophylaxie antimicrobienne

péri-opératoire dans les hôpitaux belges et en déterminer l’utilisation et les résultats financiers.

Matériel et méthode : Un code de remboursement pour l’utilisation des antibiotiques a été associé à toutes les

procédures chirurgicales appliquées dans les hôpitaux belges. Ce code représente 75% du coût de la prophylaxie

périopératoire qui est basé sur l’indication optimale, le choix des médicaments, la dose et la durée tels qu’ils sont

rapportés dans la littérature médicale; 25% du coût total de l’antibiotique prescrit périopératoirement est rembour-

sé. La période périopératoire dure 72 heures : le jour avant, le jour même de l’intervention chirurgicale et le jour

après. Les antibiotiques prescrits pendant cette période pour le traitement, sont intégralement remboursés. Cette

politique a été introduite par arrêté royal en mai 1997. L’utilisation et les résultats financiers, tous les deux pour le

traitement et la prophylaxie, sont exprimés en doses journalières par 100 journées d’hospitalisation chirurgicale et

en dépenses annuelles pour les antibiotiques au niveau national et par hôpital.

Résultats : La totalité des DDD pour les antibiotiques utilisés pour des patients chirurgicaux en Belgique a diminué

de 2.442.488 en 1996 à 1.825.108 en 1997. Cette diminution est surtout due à l’utilisation moindre de céphalospo-

rines de première et deuxième génération. En 1991, ‘92, ‘93, ‘94, ‘95, ‘96, ‘97, ’98 et ’99, les dépenses en ce qui

concerne les antibiotiques pour les patients chirurgicaux en Belgique étaient respectivement de 28.7, 31.7, 34.4,

38.3, 36.4, 38.5 (avant le nouveau système de remboursement), 30.9, 33.3 et 33.2 millions d’euros.

Conclusion : L’introduction de l’utilisation de la prophylaxie antimicrobienne périopératoire par le biais d’un rem-

boursement limité a mené à une meilleure utilisation et à des coûts moins élevés.

IMPACT DU SYSTÈME DE REMBOURSEMENT SUR LE COMPORTEMENT PRESCRIPTEUR : RÉSULTATS DE L’ÉTUDE E.S.A.P.

H. CARSAUW, C. SUETENS W.I.V. - Brussel, S. LAUWERS AZ-VUB, Brussel, Y. GLUPCZYNSKI, UCL – Mont Godinne, Yvoir, D. MONNET, OB Jepsen – Coördinatie E.S.A.P.-project, Statens Serum Institut, Kopenhagen

Résumé Le but de l’enquête ESAP (European Strategies for Antibiotic Prophylaxis) était d’étudier l’utilisation prophylacti-

que des antibiotiques en chirurgie dans les hôpitaux européens et de développer des indicateurs d’utilisation inap-

propriée de l’antibioprophylaxie (AP). Pour une sélection d’interventions chirurgicales, des données d’AP ont été

rassemblées de façon prospective entre le mois d’octobre 1998 et le mois d’avril 1999.

Une nouvelle forme de remboursement forfaitaire pour l’AP en chirurgie en Belgique a été établie en mai 1997

(AR du 21/02/97, cf. texte du Prof. Dr H. Goossens). Pour évaluer l’impact du nouveau système de financement,

les résultats de l’enquête ESAP ont été comparés avec les données d’AP de la surveillance des infections de site

opératoire (ISO), avant l’implémentation du système forfaitaire (1992-1996). Seuls les hôpitaux pour lesquels des

données sur les même types de chirurgie était disponibles dans les 2 bases de données ont été retenus.

Vingt-six hôpitaux belges ont participé à l’enquête ESAP. Une AP était administrée dans 96,3% des cas pour les-

quels une AP était indiquée et dans 4,7% des cas pour lesquels celle-ci ne l’était pas. La prophylaxie était dans

5,3% des cas administrée au-delà du jour postopératoire, principalement lors d’interventions cardiaques, vasculai-

res majeures et colorectales. La céphazoline était l’antibiotique le plus prescrit (66,1%) et seulement 5 produits

(céphalosporines de 1e et de 2e génération et métronidazole) représentaient 95% de l’utilisation totale des antibio-

tiques. Pour la comparaison avec les données précédentes de la surveillance ISO, 13 hôpitaux et 5 catégories

d’interventions chirurgicales ont été retenus. Il n’y avait pas de différence au niveau de l’administration ou non

d’AP pour les interventions pour lesquelles une AP était indiquée. Pour la catégorie ‘traitement d’hernies inguina-

les’, une AP a été plus souvent administrée dans l’étude ESAP que dans les données ISO (86,1% vs 39,9%,

p<0,001). Une administration prolongée, après le jour postopératoire, était moins fréquente dans l’étude ESAP

que dans les données ISO (19,4% vs 26,2%, p=0,014). Sur base de ces données ISO, plus d’un antibiotique a été

plus souvent administré (16,9% vs 7,0%, p<0,001), et un plus grand nombre de différents produits a été prescrit.

Ces résultats montrent une rationalisation de l’utilisation de l’AP en comparaison aux données de 1992-1996 au

niveau de la durée de l’administration et du choix des produits. Les données de l’INAMI concernant l’utilisation de

l’AP au niveau national vont dans le même sens. Un élément important de l’utilisation correcte de l’AP, à savoir le

moment correct de l’administration de la première dose par rapport au début de l’intervention, devrait être égale-

ment suiv i et pris en considération lors de l’évaluation de la qualité de l’utilisation de l’AP.