dirigiendo la atención a lo que funciona

7/23/2019 Dirigiendo La Atencin a Lo Que Funciona

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CENTRO PA RA EL DESARROLLO DE LA PSICO TERAPIA ESTRATEGICA BREVE

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Traduccin de The He a rt and Soul of C ha ng e: Wha t Works in Thera py.Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington DC:American Psychologica l Assoc iation, 1999, p. 407-447

DIRIGIENDO LA ATENCION A LO QUE FUNCIONA1

Mark Hubble, Barry Duncan y Scott Miller

Colocar un toque final a este libro no es una forma sutil para amedrentar [al lector]. La

discusin de los factores comunes, incluso con la insinuacin que los modelos tradicionales de

terapia y sus procedimientos tcnicos asociados no abren el camino real al cambio, a menudo

gatilla oposicin y crtica apasionada. Sin embargo, a pesar de los muchos argumentos que se han

levantado contra los hallazgos de los resultados equivalentes de los tratamientos, existe evidencia

masiva (Bergin y Garfield, 1994, p. 822) que afirma esos resultados. Ignorar la literatura de la

investigacin es remedar aquel proverbio que a firma que uno ve lo que quiere ver y mantener a

la psicoterapia atrapada en un mundo mitolgico.

Como se sugiri al inicio [del libro], el acostumbrado rechazo de los factores comunes es

una indulgencia en el campo, que puede enfermarlo ms. Si la profesin no puede avanzar de

acuerdo al conocimiento que ahora poseemos, y continuamos promoviendo afirmaciones

pomposas, pero desprovistas de hechos, seguramente otros definirn nuestra realidad. Todos los

signos indican que la realidad emergente en la prestacin de salud conductual es poco

agradable para muchos.

Aunque pueda estar igualmente sujeto a las crticas, a los co-pagadores y a los

consumidores les interesa saber qu funciona. Si los profesiona les no se lo dicen, ellos dec idirn por si

mismos. En un momento de reflexin, pregntese si los terapeutas pueden entrega r los bienes que se

prometen tan presumida mente. Si se ha dicho que la interpretac in de la transferencia, los

movimientos de los dedos, las jerarquas de desensibilizacin, las preguntas milagro, la

reestructuracin cognitiva, re-narrar la historia, y todos los otros mtodos disponibles tienen

propiedades curativas especiales, entonces debieran mostrarse convincentemente. Esto es

igualmente cierto para las teoras subyacentes en esas intervenc iones.

Afortunadamente ya no es un problema que la terapia estimula el cambio. Necesitamoscomprender ms completamente cmo funciona, y es lo que este libro intenta hacer. Adems de

revisar los factores comunes principales, se examinan y se dan recomendaciones para los diversos

dominios prc ticos donde ocurre y es estimulado el cambio beneficioso. La tarea establec ida para

este captulo final es triple. Primero, se ofrecen ms implicancias para el trabajo clnico. No es

suficiente con decir que los factores comunes dan cuenta ampliamente del cambio teraputico.

Amerita un nfasis adicional lo que podemos hacer para promover su accin teraputica. Segundo,


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se vuelva a visitar el rol que juegan los clientes. Debido al extenso protagonismo de los terapeutas y

sus teoras, necesitan reinterpretarse las contribuciones de los clientes a la terapia. Aqu el inters

est colocado en lo que trabaja desde dentro y le otorga poder a la teora del cambio de los

clientes, como parte integral de la participacin de stos y en la formacin de la alianza.

Finalmente, se hacen especulaciones ac erca del futuro que puede tomar la terapia.

Implicaciones Clnicas

Bergin y Gardfield (1994) dijeron lo siguiente en el ltimo captulo de la ltima edicin del

Hand bo ok of Psycho therapy an d Beha v ior Cha nge: Uno de los hallazgos ms difciles para usarlo

en forma prc tica, es la continua y frecuente falta de diferencia en los resultados de diversas

tcnicas (p. 822). La observacin de ellos resume acertadamente el dilema que experimentan

muchos terapeutas cuando valoran a los factores tericos como los impulsores principales de los

resultados teraputicos. Aceptar que los factores comunes dan cuenta de mucho del cambio no

significa, sin embargo, que de de pronto est abogndose por una terapia sinmodelo o sin

tcnicas. Como parte de la familia de factores curativos compartidos por todas las terapias, los

modelos y las tcnicas tienen algo que ofrecer. Por consiguiente, una terapia informada por una

comprensin de los factores comunes, incorpora y usa activamente todos los elementos o

ingredientes que se ha encontrado que fac ilitan el cambio.

En lo que sigue, se presentan ms sugerencias para apoyar la accin de los cuatro factores

teraputicos principales examinados en este libro. Pero esto no significa que esas recomendaciones

constituyan un formulario exhaustivo para llevar a cabo la terapia. En realidad, hay probablemente

muchos enfoques para hacer tratamientos que capitalizan la contribucin de los factores comunes.

A las finales, su utilidad depender de su ejecucin logran esos resultados deseados o no? La

correccin terica, que a lega la singularidad de una intervencin, o la posicin poltica que aboga

una terapia, ya no son ms los criterios adecuados para juzgar lo que funciona.

FACTORES DEL CLIENTE O FACTORES EXTRATERAPEUTICOS

Es triste decirlo, los clientes no han sido muy considerados en la mayora de los sistemas

teraputicos. Denominados como mal ajustados, perturbados, regresivos, neurticos, psicticos y

con alteracin del carcter (por nombrar algunos pocos), una persona razonable podra concluir

que los terapeutas no tienen una buena impresin de las personas que les permiten ganarse la vida .

Esto no es un defecto de los terapeutas, sino que habla de las tradiciones de la profesin. Como lo

observ Held (1991); en rea lidad la mayora de las teoras de la terapia son teoras de la

psicopatologa.

Independientemente de las diversas formas desfavorables en que los clientes son

clasificados en el discurso profesional, la prctica de la terapia no tiene relac in con la nosologa.

Tiene relac in con el cambio. El cambio manda. Porque, como Brown, Dreis y Nace reportan en el

captulo 13, estamos en la poca en la cual las instituciones de pago de prestaciones de salud,


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trazan crecientemente los resultados (cambio para mejor o peor), las interrogantes surgen respecto

a cmo los clnicos pueden estar ms enfocados en el cambio en el da-a-da del trabajo.

Enfocndose en cambio

Herclito, el filsofo griego (500 aos AC ) es conocido por su frase, Nada es permanente,

sino que cambia. A diferencia del diagnstico caracterizac in esttica que connota una medida

de la constancia, incluso la permanencia, en las quejas que presenta el cliente la magnitud,

severidad y la frecuencia de los problemas est en un flujo, constantemente cambiante. En este

aspecto, los clientes reportarn das mejores y peores, tiempos en que estn libres de los sntomas, y

momentos cuando sus problemas parecen absorber lo mejor de ellos. Con rapidez o no, los clientes

pueden describir esos cambios el reflujo y flujo de la presencia de los problemas y su influencia en

los asuntos de la vida cotidiana. Desde este punto vista, podra dec irse que el cambio en si mismo es

un poderoso fac tor extra-teraputico, que afecta la vida de los clientes antes, durante y despus de

la terap ia.

Para desarrollar un foco en el cambio, el terapeuta puede escuchar y validar el cambio

positivo, sin importar cundo y por qu ste ocurre (Hubble, Miller y Duncan, 1998). Focalizarse en el

cambio tambin requiere que el terapeuta crea, como Herc lito, en la c ertidumbre del cambio y

cree un contexto en el cual las perspectivas, los comportamientos o la experiencias nuevas o

diferentes sean bienvenidas y exploradas. Como Tallman y Bohart hacen notar en el cap tulo 4 de

este volumen, es de espec ial inters lo que el c liente ha hecho o est hac iendo para sacar ventaja

del cambio. Tallman y Bohart abogan con fervor que los terapeutas presten atencin a la auto-

curac in del c liente y a todas las competencias usadas en servicio de un cambio positivo.

La indagacin acerca del cambio puede efectuarse en dos vas. Primero, puede

preguntrsele al cliente respecto a los cambios pre-tratamiento. Como lo han discutido Tallman yBohart, el cambio pre-tratamiento es cualquier cambio que ocurra en la direccin de las metas del

cliente antes de la primera sesin. Este puede ser bienvenido en diversos modos. Por ejemplo,

durante los momentos de apertura de una primera sesin el terapeuta puede indagar respecto a

qu cambios si ha habido alguno han advertido los clientes desde que tomaron la hora para la

primera entrevista (Miller, Duncan y Hubble, 1997a).

Muc has persona s ad v ie r ten q ue e n t re e l mo me nto q ue l lam aron p id iendo la ho ra y la

p rim era sesin, la s c osas ya p a rec en d iferente s (ya h an m ejora d o) . Quha a d ver t id o

usted resp ec to a su situac in?(Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1987).

Cuando los clientes muestran cambios pre-tratamiento dirigidos a metas, pueden hacerse

preguntas para elaborar el cambio y la contribucin del cliente a ste. En efecto, esto ayuda a

vincular el cambio positivo con el propio comportamiento del cliente, resaltndolo como un

ejemplo de auto-curacin.


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Q uha suc ed id o en e sos m omento s? [o b te ng a una d e sc rip c in d e ta lla d a ] Q uc ree

q ue ha hec ho usted p a ra a yud a r a e se c a m bio? Qunec esitara h a c er (o que se

ne c esita ra q ue o c urriera) p a ra q ue usted exp er im ente ms d e e so? A m ed id a q ue usted

c ont ine hac iend o esas buena s c osa s pa ra usted mismo (o saq ue venta ja de lo que est

a yud a nd o ), q ud iferenc ia h a ra e so p a ra u ste d m aa na ? Cm o se ra m e jor su da ? Al

d a sigu ien te ?(Hubble et al., 1998)

En forma similar, si el c liente debe regresar a otras visitas, la atencin puede estar dirigida a

los cambios que ocurren entre las sesiones. Por ejemplo, los terapeutas pueden tomar en cuenta y

amplificar despus cualquier referencia que haga el cliente en la sesin a la mejora entre sesiones.

Adems, en los momentos de apertura de la sesin, los terapeutas pueden preguntar en forma

directa a los clientes respecto a los cambios que han ocurrido desde su ltima visita (Miller et al.,

1997a). La pregunta ms simple es Qu es diferente? o Qu est mejor?. La indagacin,

como en el ejemplo, cuando es usada en forma juiciosa y con sensibilidad respecto a la aceptac in

del cliente, focaliza en el cambio y en la contribucin del cliente respecto al cambio. En esta forma

el clnico puede asistir al cliente en la atribucin de cualquier cambio a su propio esfuerzo. El

mtodo 5-E descrito por Murphy en el captulo 122, representa un cambio de foco en la accin.

Potenciando el cambio para el futuro

Ya sea que el cambio comience antes o durante el tratamiento, o que sea el resultado de

las propias acciones del cliente u otras circunstancias, un paso c rucial en la amplificac in del efec to

del factor extrateraputico es ayudar a los clientes a ver los cambios as como la mantencin de

esos cambios c omo una consecuencia de sus propios esfuerzos (Miller et a l., 1997a). Naturalmente,

una consideracin cardinal es la percepc in: la percepc in del cliente de la relac in entre suspropios esfuerzos y la ocurrencia del cambio. Es importante que el cliente vea el cambio como el

resultado, al menos en parte, de algo que l hizo y que puede repetir en el futuro. Adems, los

terapeutas pueden apoyar en diversas formas los cambios resultantes de los factores

extrateraputicos. Como se ilustr ms arriba, los terapeutas pueden expresar curiosidad respecto al

rol del cliente en los cambios que ocurren durante el tratamiento. En adicin, los terapeutas pueden

hacer preguntas o comentarios directos que presuponen la implicacin del cliente en el cambio

resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982; Walter y Peller, 1992).

Esp ere un seg und o, usted hizo e so? Hb lem e m s d e e so. Cm o supo ha c er lo q ue hizo?Eso fue a lg o p ensad o. Qule a yud a ha c er lo q ue hizo?

Como parte de la finalizacin de la terapia, los terapeutas tambin pueden resumir los

cambios que ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio.

Incluso si los clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del terapeuta, o los

medicamentos, aun puede pedrseles que c onsideren en detalle (a) cmo adoptaron los cambios


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en su vida?, (b) cmo usaron esos cambios en su propio beneficio?, y (c) qu harn en el futuro

para asegurar que esas ganancias permanezcan?

Teniendo en mente la competencia del cliente

Como se ha sugerido, los terapeutas pueden comenzar a colocar a sus clientes en el rol de

agentes primarios del cambio, al escuchar y estar curiosos de sus competencias (v.g., su papel en el

logro y la mantencin del cambio positivo). Este enfoque requiere de un equilibrio entre la escucha

emptica de sus dificultades y la atencin hbil a sus recursos y fortalezas. La clave aqu es la

ac titud que asuma el terapeuta respecto a la habilidad del cliente. Esta actitud implica tratar a los

clientes como si fueran capaces y tuvieran las fortalezas y recursos necesarios para resolver sus

problemas (Watzlawick, 1987). Esto es quiz mejor resumido por Alfred Adler, quien dijo que se

acercaba a los clientes, totalmente convencido que sin importar lo que yo pueda decir el

paciente no puede aprender nada de mi que, como quien sufre, no comprenda mejor (citado en

Ansbacher y Ansbac her, 1956, p. 336). Acercarse a los clientes en esta forma no solamente ayuda a

combatir el desaliento e inspirar esperanza, sino que como lo advirti Adler, se hace c laro que la

responsabilidad para la curacin es asunto del paciente (citado en Ansbacher y Ansbacher,

1956, p. 336).

Considerando el mundo del cliente afuera de la terapia

Los clnicos tambin pueden tener en mente la contribucin del cliente al cambio, al

incorporar los recursos del mundo de ellos que estn fuera de la terapia. Los clientes encuentran

apoyo fuera de la relacin formal de terapia, ya sea buscando a un amigo de confianza o a un

miembro de la familia, comprando un libro o una grabacin, asistiendo a la iglesia o a un grupo de

auto-ayuda (Miller et al., 1997a). Al atender al mundo del cliente que est afuera de la terapia, elterapeuta, por ejemplo, puede escuchar y expresar curiosidad respecto a qu sucede en la vida

del cliente que es de ayuda. Algunas preguntas tiles para tener en mente son las siguientes:

A quin se refiere al cliente como una ayuda en su vida da-a-da?

C mo o qu hace el cliente pa ra lograr que esas personas lo ayuden?

Qu personas, lugares o cosas hacen que el cliente las busque entre las sesiones de

tratamiento para obtener algo de comodidad o ayuda?

Qu personas, lugares o c osas busc el cliente en pasado y que fueron de utilidad?

Qu era diferente en esa poca que le permita usar esos recursos?

El terapeuta tambin puede querer hacer preguntas directas respecto a esos mismos

elementos. En particular, el terapeuta puede indagar respecto a los aspectos tiles que existen en

las redes sociales del cliente, actividades que dan alivio, aunque sea temporalmente, y

circunstancias fuera de la terapia en las cuales el cliente se siente ms capaz, exitoso y compuesto.

A veces, el terapeuta puede desear ser incluso ms directo al invitar a alguien de la red social de

apoyo del cliente (v.g., padres, pareja, empleador, amigo) a participar en la terapia, o refiriendo a l


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cliente a los recursos en la comunidad (v.g., grupos de auto-ayuda, lneas de apoyo, clubes

soc iales). Cualesquiera sea la va que el terapeuta tome, es importante recordar que el propsito no

es identificar lo que los clientes necesitan, sino lo que ya hay en sus vidas que puede ser usado en el

alcance de sus metas (Miller et al., 1997a).

FACTORES DE LA RELACION

Los factores de la relacin son los segundos contribuyentes al cambio en psicoterapia. La

visin del cliente de la relacin es la carta de triunfo en el resultado de la terapia, seguido

solamente por la mano vencedora de las fortalezas del cliente. Los clientes que dan a la relacin

una puntuacin alta, es muy probable que tengan xito en el alcance de sus metas. A pesar de

cun crnico, intratable o imposible que pueda parecer el caso, si la visin que cliente tiene de la

relacin es favorable, es ms probable que ocurra el cambio (Duncan, Hubble y Miller, 1997a).

Quiz, el arte de la terapia proviene ms del rol con esos clientes, quienes, debido a los traumas del

pasado o la desilusin, tienen problemas en el establecimiento de vnculos interpersonales

significativos. Las siguientes son algunas sugerencias adic ionales para asegurar una visin positiva de

la relacin teraputica. Estas incluyen (a) acomodar el tratamiento al nivel motivacional del cliente

o disposicin para el cambio, y (b) acomodarse a la visin del cliente de la alianza teraputica.

Acomodndose a la disposicin motivacional del cliente o fase del cambio

Bac helor y Hortvath advierten en el Captulo 5 de este volumen3que para forjar una fuerte

relacin con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposicin para el cambio. La disposicin

para el cambio est inseparablemente ligada a la motivacin o lo que podra denominarse

d isp osic in m ot ivac iona l. Sin embargo, durante dcadas, la motivacin del cliente ha sido

dicotomizada estn motivados o no.

Pero la idea de un cliente no motivado no es verdadera. Todas las personas, todas las

personas tienen motivacin; solamente la muerte est plausiblemente no motivada. Es ms correcto

decir que la motivacin de los clientes no motivados pueden no encajar con las metas y

expectativas de los terapeutas (Duncan et al., 1997a). Adems, la motivacin para el cambio ya no

puede ser comprendida estrictamente como un rasgo, o una caracterstica estable de la

personalidad, que pasivamente van con los clientes. Por el contrario, es un proceso dinmico

influenciado fuertemente influenciado por la contribucin de otros a la interac cin. En resumen, la

motivac in est mucho ms determinada por el contexto que por la personalidad.

Con el reconocimiento que la motivacin para el cambio es parcialmente un producto delo que hacen las personas en forma conjunta, los clnicos pueden trabajar en armona con sus

clientes para aumentar la participacin de stos en el tratamiento. Como lo revis Prochaska en su

captulo4, una consideracin central en al aumento de la motivacin y un resultado positivo

eventual, es tomar en cuenta la fase del cambio del cliente.


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Las fases del cambio

El cambio comienza en la fase denominada p recon t emp lac in. Los clientes en esta fase

no tienen un indicio que exista un problema. No tienen, o aun no han hecho, una conexin entre

un problema en su vida y si contribucin a su formacin o continuacin. Debido a que ellos no

creen que tienen un problema, usualmente esos clientes no tienen el nimo de participar o

establecer una alianza con un profesional de ayuda (Prochaska, 1995).

Para ayudar a los clientes en precontemplacin, se recomienda un toque leve. Un toque

leve significa que lo primero y lo ms importante es que el terapeuta es corts con el cliente y est

dispuesto a escuchar su punto de vista (Miller et al., 1997a). La meta no es que el cliente haga algo.

Por el contrario, a l acomodarse a l cliente en precontemplac in, la tarea del terapeuta es crear un

clima en el cual el cliente puede considerar, explorar y apreciar los beneficios del cambio. Por

ejemplo, esto podra incluir la entrega de informacin o ayudar al cliente a hacerse consciente de

las causas, consecuencias (positivas y negativas) y las curas de sus problemas o preocupaciones

(Prochaska y DiClemente, 1992, p. 304).

La palabra faseimplica acomodar la disposicin motivacional que requerimos para estar

en fase con el cliente. En la primera fase, si el cliente expresa un indicio que puede ser necesario

tomar alguna accin, se da dado un importante paso hacia adelante.

La segunda fase del cambio es la con temp lac in. Los clientes en contemplacin son

reconocidos por el uso de dos palabras, S, pero. Con frecuencia los clientes reconocen que se

necesita un cambio. Tambin pueden tener un sentido de una meta e incluso saben qu necesitan

hacer para alcanzarla. Pero estn inciertos respecto a si el cambio vale el costo en tiempo, esfuerzo

y energa. Adicionalmente, con frecuencia estn inseguros o ambivalentes respecto a las prdidas

que cualquier cambio podra implicar (Miller et al., 1997a).La acomodacin a los clientes en contemplacin requiere considerable paciencia, dada la

tendencia a la vacilacin e indecisin de stos. Un acercamiento efectivo implica crear un

ambiente de apoyo en el cual el cliente pueda considerar cuidadosamente el cambio, sin sentir la

presin o la necesidad de tomar acciones (Duncan, 1989). En ciertos casos, el terapeuta podra

desalentar activamente al cliente para que tome acciones, y en lugar de eso estimular el

pensamiento o la observac in.

Un ejemplo clsico del acomodarse a los clientes que estn contemplando el cambio,

puede encontrarse en la prescripcin vaya lento de la tradicin de la terapia estratgica

(Duncan, 1989; Fisch, Weakland y Segal, 1982). El consejo de ir lento (v.g., no cambie muy

rpidamente, pospngalo, considere cunto cambio es ptimo) no es un ejemplo de un subterfugio

paradojal. Cuando los clientes estn contemplando el cambio, aliarse con su ambivalencia es quiz

la posicin ms emptica que puede asumir el terapeuta. Despus de todo, la mayora de las veces

que esos clientes han visto a un terapeuta, han estado expuestos a todo tipo de exhortaciones para

hacer algo. Tambin desde la trad icin estratgica hay una variacin para la sugerencia de ir lento,

conocida como los peligros de la mejora (Fisch et al., 1982). Este acercamiento es til para


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ac omodarse al cliente que ha permanec ido en contemplacin por un perodo prolongado

clientes cuya larga inaccin, mltiples comienzos falsos o fracasos han llevado a que sean

etiquetados como difciles o crnicos. Al presentar los peligros de la mejora, se est sugiriendo

que el cambio debe ser dejado de lado durante un tiempo. Se le pide al cliente que considere

cuidadosamente todos los riesgos que podran estar asociados con la mejora. Hay poco peligro

para contemplar. Al tomar esta posicin muy conservadora respecto al progreso, el terapeuta da

una oportunidad para que el cliente explore y exprese los riesgos asociados con el cambio

(Duncan, 1989). Despus de todo, es respetuoso y ayuda a dejar de lado la presin cuando se

muestra la comprensin que el cambio requiere tiempo, inteligencia y a veces una acomodacin

radical, y da a l cliente el espacio y el apoyo para acometer el cambio.

Independientemente de la tradicin teraputica particular seguida o aplicada al

acomodarse al cliente en contemplacin, ayuda a sacar el dedo del botn del cambio. Cuando

los terapeutas empujan hacia el cambio a los clientes en contemplacin, probablemente los

obligan a empec inarse. Es mejor escuchar, estar de acuerdo, proveer un pequeo codazo cuando

es posible, y comprometer a los clientes en una exploracin de lo que ganan y pierden con los

cambios (Miller et al., 1997a).

La tercera fase es la de preparac in. En el momento que los clientes alcanzan esta fase,

han cruzado el Rubicn5 del cambio. Ahora el foco est colocado en la identificacin de los

criterios y estrategias para el xito. La preparacin tambin est caracterizada por la

experimentacin de los clientes con el cambio deseado intentndolo un poco, advirtiendo cmo

se siente y experimentando los efectos. Los terapeutas se acomodan a los clientes cuando

estimulan ms que desalientan (como ha sido caracterstico en los enfoques tradicionales del

tratamiento de drogas y alcohol) el significado de esos esfuerzos tempranos para resolver el

problema (v.g., muy poco, muy tarde).Los clnicos se acomodan a los clientes preparacin cuando los ayudan a seleccionar sus

metas de tratamiento, as como tambin a explorar las vas potenciales que podran tomarse para

alcanzar esas metas (Miller et al., 1997a). En este punto, el terapeuta puede asumir un rol ms activo

en las posibilidades que surgen, presentando opciones de tratamiento o estrategias de cambio, y

desafiar constructivamente las habilidades de resolucin de problemas de los clientes. Sin embargo,

como en todas las fases, son importantes las opciones (Miller, 1986). Los clientes en preparacin

necesitan ser activos en la eleccin y el diseo de su propia estrategia de cambio. Es ms probable

que los terapeutas sean ms tiles cuando presentan alternativas o diferentes mtodos que los

clientes pueden usar para alcanzar sus metas. La implicacin que hay solamente un modo, invita a

la resistenc ia y aumenta el riesgo que el cliente termine el tratamiento en forma prematura.

Despus de la preparacin, comienza la fase de acc in. Los clientes en la fase de accin

presentan un plan firme para el futuro. Cuando los clientes alcanzan la accin es casi como que el

terapeuta no necesitara reunirse c on el cliente. Usando un lenguaje contemporneo, el c liente en

ac cin est coc inndose. Durante esta fase, el terapeuta puede mantenerse esperando, ofrecer

apoyo emoc ional medido, y ayudar al cliente a monitorear, modificar o afinar el plan de ac cin.


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En la fase de mantenc in, el cambio contina. Sin embargo ahora, el esfuerzo es colocado

ahora en lo que el cliente nec esita hacer para mantener o consolidar las ganancias. En esta fase,

los terapeutas pueden acomodarse a l nivel motivac ional de los clientes, ayudndolos a anticipar los

desafos que podra provocar una regresin o recada (Miller et al., 1997a). A medida que stos son

identificados, se desarrollan planea de prevencin. Por ejemplo, si en el pasado manejar por cierta

calle aumentaba el riesgo de detenerse en cierto bar, un plan de prevencin podra especificar

una nueva ruta para que tome el alcohlico en recuperacin, hasta que la calle ya no sea una

clave para e l consumo de a lcohol.

Los terapeutas tambin se acomodan al cliente en mantencin al ayudarlos a disear

planes para las recadas inevitables que acompaan a cualquier cambio. Los clientes debieran

encontrar por si mismos los modos para salir de las recadas; el plan de retencin suministra los

agarraderos para que el cliente no contine cayendo [hacia la recada]. Por ejemplo, si el bebedor

conduce por la calle, entra en un bar, y se toma el primero o el segundo trago, un plan de retencin

arreglado de antemano podra dar el puntapi que define las acciones especficas que el cliente

puede emprender para dejar de beber. El plan podra identificar a una persona a quien llamar u

otra alternativa predeterminada.

En la fase final, terminac in, hay cero tentacin para implicarse en el comportamiento

problema, hay un 100 por ciento de confianza (auto-eficacia) que uno no se implicar en los

antiguos comportamientos, independientemente de la situac in (Prochaska, 1993, p. 253). Definida

de este modo, la terminacin puede ser ms un ideal que una meta alcanzable. Para muchos

clientes, la mantencin [es la fase] donde se mantendrn. Es decir, continan estando atentos a las

posibles amenazas a su cambio deseado y monitorean lo que necesitan hacer para mantener el

cambio.

Las fases del cambio ofrecen un medio para que los terapeutas diseen tratamientos queaumenten la probabilidad de la participac in del c liente y una evaluacin positiva de la terapia. Es

ms probable que los clientes se comprometan en proyectos de cambio cuando los terapeutas y

las otras partes interesadas evalen la fase de la disposicin del cliente para el cambio e

individualicen sus intervenciones de acuerdo a ella (Prochaska, DiC lemente y Norcross, 1992, p.

1110).

El tratamiento debiera acomodarse a la visin que tiene el cliente de la alianza

Estrechamente relacionado con la acomodacin a la disposicin del cliente para el

cambio, es la individualizac in de un tratamiento que encaje con la visin de la alianza teraputica

o relacin. Primero, para aumentar la oportunidad que el cliente se comprometa en la terapia y

experimente la relacin positivamente, los terapeutas necesitan asegurarse que estn trabajando

en lo que el cliente considera importante. Desde esta perspectiva, el tratamiento es mejor

comprendido como una relacin para el cambio. Es un proceso para que el cliente y el terapeuta

lo realicen juntos, ms que algo que es hecho al cliente (v.g., confeccionar un genograma, tomar

este medicamento, entrar en trance) porque el terapeuta piensa que es lo mejor. En una alianza


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que funciona bien, el terapeuta y e l cliente trabajan en conjunto para construir intervenciones que

estn de acuerdo a los resultados preferidos del c liente. Bajo esta luz, las intervenciones representan

un ejemplo de la alianza en accin. No pueden ser separadas de las metas del cliente o la relac in

en la cual ocurren. No pueden ser separadas de la a lianza.

Los terapeutas pueden acomodar la terapia a las metas de los clientes escuchando y

despus amplificando las historias y experiencias que los clientes ofrecen respecto a sus problemas,

incluyendo sus pensamientos, sentimientos e ideas respecto a donde quieren ir y la mejor forma

para llegar ah. El terapeuta tambin puede indagar en forma directa respecto a las metas del

cliente. Por ejemplo, el terapeuta podra hacer las siguientes preguntas:

C ul es su meta a l venir aqu?

Qu (espera/desea/piensa) que sea diferente debido a nuestro encuentro?

Qu quiere que cambie en su (vida/problema, etc.)?

Qu hara una mnima diferencia en su vida para considerar que nuestro trabajo

conjunto sera un xito?

Cul ser la primera seal que usted tomara como un paso firme en la ruta de la

mejora, aunque usted aun podra no haber salido del bosque?

La investigacin en algunos campos indica que las metas especficas en trminos pequeos,

concretos, especficos y conductuales, y que el cliente percibe como deseables y alcanzables, es

ms probable que influencien su comportamiento en la direccin deseada (Bandura y Schunk,

1981; Berg y Miller, 1992; Loc ke, Shaw, Saari y Latham, 1981; Miller, 1987). Por esta razn, el terapeuta

querr ayudar a los clientes a describir sus metas, tanto como sea posible, en trminos que encajen

con esas considerac iones.

Para estimular una alianza positiva, un paso es la atenc in a las metas del c liente. Otro pasoes atender a las percepciones que tiene el cliente del terapeuta y la relacin que ste est

ofreciendo. Como Bachelor y Horvarth reportan en el captulo 5, se ha encontrado que los clientes

varan ampliamente en su experiencia de las condiciones centrales que distinguen una buena

relacin teraputica. Ellos sugieren, adems, que la relacin teraputica es aquella en la cual la

definicin de las variables provistas por el terapeuta se extiende para encajar con la propia

experiencia singular del cliente de esas variables la definicin del cliente del terapeuta que provee

calidez, empata, respeto y veracidad. Por lo tanto, en la prctica los clnicos comienzan con la

gran oportunidad de permitir la contribucin de los fac tores de la relac in a los resultados, cuando

adaptan su provisin de las condiciones centrales a la definicin de los clientes.

En el da a da de la terapia, esto requiere un monitoreo cuidadoso de las reacciones de los

clientes a los comentarios, explicaciones, interpretaciones, preguntas y sugerencias. Tambin exige

una elevada medida de flexibilidad de parte del terapeuta y una disposicin a c ambiar la posicin

relacional de uno para encajar con la percepcin del cliente de lo que es ms til. Algunos clientes,

por ejemplo, preferirn un modo formal o profesional en lugar de un modo casual o clido. Otros

podran preferir un terapeuta que se muestra ms a si mismo, con gran directividad, con un foco en


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los sntomas o con un foco en los posibles significados detrs de stos, o rapidez o quiz ms lentitud

en el ritmo del trabajo teraputico (Bachalor y Horvarth, captulo 5, en este volumen). Claramente,

est garantizado que un enfoque nico para todas las estrategias socava la formacin de la

alianza.

La combinacin de los hallazgos de los factores del cliente/extrateraputicos y de la

relacin, lleva a la siguiente conclusin. El xito teraputico depende del establecimiento y la

confirmacin de los recursos del cliente, en una relacin informada por las metas y percepciones

del cliente.

PLACEBO, ESPERANZA Y EXPECTATIVA

La investigacin confirma la importancia de la esperanza y la expectativa en la

psicoterapia (vase el captulo 6, de Snyder, Michael y Cheavens). Ya han sido presentadas formas

potentes por medio de las cuales el terapeuta facilita la esperanza y las expectativas positivas hacia

el cambio (v.g., formar una fuerte alianza teraputica, identificar metas, e incorporar las fortalezas

del cliente en el tratamiento). Las sugerencias y las tcnicas ejemplificadas ahora no posen

poderes curativos especiales por si mismas. Ms bien su valor reside en el grado en el cual pueden

fac ilitar esperanza y expec tativas positivas hac ia el cambio.

Tenga un ritual

Los rituales son una caracterstica compartida de los procedimientos de curacin en la

mayora de las culturas y datan desde los primeros orgenes de la sociedad humana (Frank y Frank,

1991; Frazer, 1920; Van Gennep, 1960). Su uso inspira esperanza y una expectativa positiva para el

cambio al transmitir que quien lo usa shamn, astrlogo o terapeuta posee un conjunto especial

de habilidades para la curac in. Significa poco que el procedimiento tenga o no tenga en si mismo

los agentes causales del cambio (Kottler, 1991). Lo que si importa es que los participantes tienen un

mtodo estructurado y c oncreto para movilizar los fac tores placebo.

Cuando es vista como un ritual curativo, incluso la terapia ms reciente (v.g.,

desensibilizacin y reprocesamiento a travs de los movimientos del ojo) no ofrece nada nuevo. Los

rituales curativos han sido parte de la psicoterapia desde los orgenes modernos del campo

(Wolberg, 1954, 1977). Ya sea que se instruya al cliente para que se recueste en el divn, hable a

una silla vaca, o escriba el dilogo interno negativo, los profesionales de la salud mental estn

implicados en rituales curativos. Debido a que la comparacin de las tcnicas de terapia han

encontrado poca eficac ia diferencial, todas pueden ser entendidas como rituales curativos tcnicamente inertes, pero sin embargo mtodos poderosos y organizados para aumentar los

efectos de los fac tores placebo (Miller et al., 1997a).

La pregunta perenne que enfrenta el terapeuta es qu ritual particular usar cuando se

trabaja con un cliente en particular. Algunas guas para hacer una seleccin son las siguientes.


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El terap euta de biera c ree r en el proc ed im iento u o rienta c in teraput ic a .

Los terapeutas aumentan el componente placebo de los procedimientos que usan cuando

creen y tienen confianza en que los procedimientos son teraputicos. Como lo advirtieron Benson y

Epstein, los tratamientos profesiona les que tienen fe en la eficacia de sus tratamientos son los ms

exitosos en la producc in de los efec tos placebo positivos (citado en O Regan, 1985, p. 17).

El tera pe uta d eb iera mo st ra rse interesad o en los resultad os del p roc ed imiento u o rienta c in.

Los efectos placebo son aumentados cuando los terapeutas muestran inters en los

resultados de cualquier tcnica u orientacin que usen. Se sabe hace tiempo que es ms probable

que las personas que participan en los estudios de las investigaciones respondan en la direccin

predicha cuando saben el propsito del experimento (Matheson, Brice y Beauchamp, 1978; Smith y

Glass, 1987). Los clnicos pueden colocar el mismo fenmeno a trabajar al desarrollar actividades

que transmiten una expectacin positiva de una esperanza para el cambio del cliente (Miller et al.,

1997a). Por ejemplo, como Assay y Lambert sugieren en el captulo 2, los terapeutas pueden hacer

una prctica de preguntar respecto a los efectos beneficiosos de la terapia en algn punto de

cada sesin. Un enfoque ms proactivo es pedir a los clientes que adviertan y registren los cambios

para mejor que ocurren entre sesiones (Kral y Kowalski, 1989). Una tarea para la casa transmite la

esperanza y la expec tativa de mejora por parte del terapeuta, lo cual a su vez crea un sesgo en la

observacin por parte del cliente que favorezca el cambio teraputico.

Tenga un foco en la posibilidadLos clientes son mejor ayudados cuando ellos creen en las posibilidades de cambio, de

lograr o alcanzar lo que quieren, de volver a empezar, de tener xito o de controlar sus vidas. Hay

una amplia variedad de formas para que los terapeutas estn ms enfocados en la posibilidad en

su trabajo clnico.

El tra ta m iento d eb iera e star or ienta d o h a c ia el futuro.

Tradicionalmente la psicoterapia ha estado ms enfocada en el pasado. La idea ha sido

que para que los clientes tengan un maana mejor, los terapeutas primero deben ayudarles a crear

mejores ayer. Sin embargo, como sugirieron Frank y Frank (1991), el asunto no es volver a visitar o

trabajar con el pasado. Lo que cuenta en la facilitacin de la esperanza y las expectativas

positivas es desafiar o modificar las presunciones pesimistas que tienen los clientes del futuro.

Algunas preguntas que pueden ser usadas para ayudar al cliente a vislumbrar un futuro

mejor son las siguientes:


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Qu ser diferente cuando haya dejado atrs (v.g., la ansiedad, la bebida, las

peleas con su esposa, etc.)?

C ul ser la seal ms pequea que (_____) est mejor?

C ul ser la primera seal?

Cuando usted ya no (v.g., pelee, est en problemas con la ley, beba, etc.), qu

estar haciendo en lugar de eso?

Quin ser la primera persona que advierta que usted ha alcanzado una victoria

sobre esto? Qu notar la persona que es diferente respecto a lo que usted le dir

acerca que se ha logrado la victoria?

Dnde supone que estar cuando advierta por primera vez los cambios? Qu

ocurrir justo antes que aparezcan los cambios que lo ayudarn? Qu ocurrir

despus que los ayudar a mantenerse?

Cuando trabaje orientado al futuro, ayudar a los clientes en la descripcin del futuro que

quieren, tiende a hacer que el futuro se destaque ms que el presente (de Shazer et al., 1986). Los

detalles llevan tambin a un aura de realidad, implicando que el futuro que el cliente est

describiendo es posible de lograr en el presente. En muchos casos, las posibilidades se conectan

ms con la realidad cuando la descripcin detallada extrae recuerdos de haber experimentado

totalmente o al menos una parte de lo que se est describiendo (Miller y Berg, 1995). Debiera

mencionarse que los terapeutas no necesitan usar preguntas directas para brindar una orientacin

futura en el tratamiento. Los clientes con frecuenc ia aportan oportunidades para que el terapeuta

se una en una discusin de sus esperanzas para el futuro. C uando surgen esas oportunidades, los

terapeutas pueden seguir la gua de los clientes y amplificar la discusin (Miller et al., 1997a).

El t ra tam iento d eb iera a um enta r o resa ltar e l sent ido d e c ont ro l persona l del c l iente .

Las personas que creen que pueden influenciar o modificar el curso de los eventos de la

vida, afrontar mejor y se adaptan con ms xito a la adversidad. Esto se mantiene aun cuando la

creencia en el control personal es inadecuada. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) sealaron, la

simple c reenc ia que uno tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un evento noc ivo

[ayuda a las personas] a afrontar mejor esos eventos (p. 329). Al mismo tiempo, la investigac in ha

establecido un vnculo entre los resultados de un tratamiento exitoso y la creencia general de los

clientes en su habilidad para influenciar el curso de los eventos vitales (v.g., Beyebach, Morejon,

Palenzuela y Rodrguez-Arias, 1996).

Con esto en mente, los terapeutas pueden trabajar para aumentar los sentimientos de

control personal de los clientes. Algunos enfoques se sugieren por si mismos. Nuevamente, el

terapeuta puede escuchar y amplificar cualquier referencia que los clientes hacen acerca de sus

acciones que tienen un impacto en el resultado de los eventos diarios. El terapeuta tambin puede


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ser ms directo, preguntando o haciendo afirmaciones directas que presuponen que los clientes

influenc ian los eventos que oc urren en su vida diaria.

Es im p resiona nte q ue ha ya to ma d o e se p a so p or si m ismo p ara d ejar que la dep resin sea

su jefe. Cundo se le o cur ri que esa era la c osa co rrec ta pa ra hac er? Ahora que usted ha hec ho

esto, q uotra c osa ha r usted p ara ma ntene r co rt ita a la d ep resin?

MODELOS Y TECNICAS

En contraste con la tradic in de separar a los modelos y las tcnicas de los fac tores

comunes (o los denominados factores especficos de los factores no especficos), los modelos

tericos y sus tcnicas relacionadas son incluidos como una parte de la familia de los factores

comunes. Aunque la investigacin revisada en este volumen sugiere un acercamiento ms modesto

a los efectos diferenciales de los modelos y mtodos derivados de la teora, ellos aun tienen valor.

Por esta razn y debido a que son usadas en todas las formas de terapia, se ofrecen

recomendac iones respecto a cmo pueden ser incorporadas en la prc tica.

Como un inicio, es til apartarse de las disputas respecto a c ul es mejor, y considerar lo que

significa considerar a los modelos y a las tcnicas como parte de los factores pantericos

compartidos por todas las terapias efectivas. Cuando se ven desde este punto ventajoso, los

modelos y las tcnicas ya no reflejan una doctrina terica o escuela particular. Por el contrario,

como sugiri Simon (1996), se convierten en una prctica que le ensea a l t e ra pe u ta, a colocar

nombres, representar, y hablar a los colegas, de las actitudes y valores a partir de las cuales se

genera el trabajo [teraputico] (p. 53; nfasis aadido; vase tambin a Fancher, 1995). Por

consiguiente, los modelos y las tcnicas ayudan a proveer a los terapeutas de formas replicables y

estructuradas pa ra desarrollar y prac ticar los ingredientes centrales de la terapia efectiva. Este rol no

tradicional de los modelos y las tcnicas sugiere que su contribucin principal a la terapia proviene

del aumento de la potencia de los otros factores comunes del cliente/extrateraputicos, relac in,

placebo, esperanza y expectativa. Las posibilidades acerca de cmo ocurre eso se discuten a

continuacin.

Estructura y foco

En cualquier sesin de terapia, uno ve al clnico haciendo preguntas, escuchando y

reflejando, entregando confianza, confrontando, suministrando informacin, ofreciendo

explicaciones (interpretaciones, reencuadres y racionalidad), haciendo sugerencias, mostrndose asi mismo, o asignando tareas dentro y fuera de la sesin (Garfield, 1989). El contenido de la charla o

las preguntas difieren dependiendo de la orientac in preferida del terapeuta. Adems, todos esos

procedimientos intentan preparar a los clientes para tomar acciones o continuar alguna accin

para ayudarse a si mismos. Como se advirti en el primer captulo, a travs de todos los modelos, los

terapeutas esperan que sus clientes cambien, que hagan algo diferente ya sea desarrollando


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nuevas comprensiones, sintiendo emociones, enfrentando los temores, asumiendo riesgos, o

alterando antiguas pautas de comportamiento.

Una forma de concebir a las tcnicas es verlas como una especie de lupa. Ellas permiten

enfocar y concentrar las fuerzas del cambio, estrechando un punto en un lugar y tiempo, y

hac iendo que enciendan la accin (Miller et al., 1997a). No es sorprendente que la literatura indique

que el foco y la estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efec tiva. De hec ho, uno de

los mejores predictores de resultados negativos en psicoterapia es la falta de foco y estructura. El

fracaso en el suministro de una estructura o foco en las sesiones teraputicas puede tener ms

impacto en el resultado del tratamiento que las cualidades personales del terapeuta o el cliente

(Mohl, 1995).

La interrogante desafiante, debido al amplio nmero de elecciones a su disposicin, es qu

estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente particular. En este

aspecto, los datos indican que la orientac in particular o tcnica es menos importante que el grado

en el cual una orientacin o tcnica ayuda al terapeuta a desarrollar y practicar actitudes y

comportamientos que son consistentes con los factores curativos comunes, y encajar con la visin

de mundo del cliente (lo que se discute en la seccin siguiente de esta captulo) y las expectativas

para el tratamiento.

Como una ayuda para seleccionar un modelo o tcnica particular que d poder a los

fac tores teraputicos comunes, se proponen las siguientes preguntas:

La orientacin o estrategia encaja con, apoya o complementa la visin de mundo

del cliente? Si es as, cmo?

La teora o la intervencin encaja con, o puede ser individualizada para

complementar las expectativas del cliente para el tratamiento? Cmo?

Puede ser individualizada? La estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos, habilidades del cliente?

Cmo?

En qu grado la orientacin/intervencin toma en cuenta y usa el ambiente del

cliente y las redes de apoyo existentes?

El mtodo identifica o construye en base a los cambios espontneos de la

experiencia del c liente durante la terapia? C mo?

En qu grado la orientacin/tcnica identifica, encaja o construye en base a las

metas del c liente pa ra la terapia?

Describira el cliente la interaccin teraputica, resultante de la adopcin de una

estrategia particular u orientac in, como emptica, respetuosa y genuina?

C mo la orientacin o intervencin aumenta el sentido de esperanza, expec tativa o

control personal del c liente?

Cmo contribuye el mtodo o intervencin al sentido de autoestima, auto-eficac ia y

auto-maestra del c liente (Miller, et a l., 1997a, p. 190).


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Modelos y tcnicas como novedad

Otra forma en que los modelos y tcnicas pueden ser tiles es dando a los clnicos diferentes

opciones para concebir e intervenir en el caso [clnico], especialmente cuando ocurre poco

progreso. Histricamente, los fracasos de los tratamientos eran atribuidos al cliente o al terapeuta.

Los clientes fueron etiquetados de resistentes al cambio o inapropiados para la psicoterapia. Por su

parte, los terapeutas eran considerados como inadecuadamente entrenados o afectados por la

contra-transferencia. Una vez que poda encontrarse la falla, poda mantenerse la integridad del

modelo o la tcnica.

Actualmente, con ms de 400 modelos de terapia y tcnicas de entre las cuales escoger,

existen pocas razones para continuar alegando por una orientacin terica particular cuando la

forma de pensar o dirigir la terapia vacila o fracasa. Por el contrario, debiera considerarse otro

modelo o tcnica. No necesitan repartirse maldiciones: el terapeuta y el cliente simplemente

pueden cambiar su mente y hacer otra eleccin. Bajo esta luz, las diferentes escuelas de terapia

pueden ser muy tiles cuando proveen a los terapeutas con formas nuevas de mirar las situaciones

viejas, cuando le dan poder al terapeuta para c ambiar, ms que estructurar sus mentes acerca de

los clientes. Esto no significa que los terapeutas debieran cambiar caprichosamente de orientacin

cada vez que el tiempo de progreso no es inmediato. Por otro lado, la ortodoxia terica o tcnica

debiera ser considerada secundaria si est realizndose progreso (Miller et al., 1997a).

Una forma para que los terapeutas determinen si un cambio en mente es llamado a ser, es

estar ms enfocados en el cambio en el trabajo clnico, es decir, tener en mente ya sea

escuchando o preguntando cualquier cambio que el cliente haya experimentado antes, o est

experimentando durante o entre las sesiones de tratamiento. Los estudios de meta-anlisis del

cambio de los clientes indican que la mayora de las mejoras ocurren frecuentemente a l principio

del proceso del tratamiento (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Smith, Glass y Miller, 1980;Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1988, 1990). Adems, los mismos datos, como lo sealaron Orlinsky

y Howard (1986), sugieren un curso de retorno disminuido con ms y ms esfuerzo requerido para

lograr diferencias que se hagan notar en la mejora del pac iente (p. 361). En lo que concierne al

tiempo apropiado, los datos indican que los terapeutas debieran hacer algo diferente en el lapso

de unas pocas horas cuando no escuchan reporte de progreso en sus clientes, que esperar que

transcurran meses de terapia (Miller et al., 1997a).

Ya sea que cambie de pasivo a ac tivo, de intrapsquico a interpersonal, de individual a

interaccional, los clnicos pueden usar los factores comunes como una gua para la eleccin de

terapias alternativas. En este aspecto, las orientaciones que ayudan a los terapeutas a adoptar

formas diferentes para identificar o acercarse a las metas de los clientes, establecer un mejor

aparejamiento con la fase del cambio del cliente, estimular la esperanza, capitalizar en los eventos

que ocurran y en las fortalezas de los clientes, y hacer uso o hacerse consciente de los apoyos del

ambiente, es probable que prueben ser ms beneficiosas en promover el progreso.

En la siguiente seccin se hace una ltima llamada para el cliente. Especficamente, se

presentan los beneficios de explorar y trabajan dentro de la visin de mundo o el marco de


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referencia del cliente. Adems, se exploran las aplicaciones prcticas de esta postura en el trabajo

clnico. La adopcin del marco de referencia del cliente como la teora definida para la terapia,

es como un ca talizador para darles poder a los fac tores comunes.

Dinosaurios, Factores comunes y

el Marco de referencia del cliente

En 1964, los pa leontlogos de Yale, J ohn Ostrom y Grant Meyer descubrieron los fsiles de un

animal que Ostrom posteriormente llamara Deinonychus (Garras terribles). El hallazgo del

Deinonychus golpe las bases del pensamiento paleontolgico y fue el combustible para alimentar

la mayor revolucin en la forma en que los dinosaurios eran vistos. Antes, los dinosaurios eran vistos

como monstruos pesados, de sangre fra, que arrastraban las patas. El Deinonychus, de acuerdo a

su anatoma esqueltica, sealaba la existencia de un cazador gil, rpido, inteligente e incluso

quiz de sangre caliente, en lugar de un animal lento, de movimientos torpes y estpido (Hubble yOHanlon, 1992). En consecuencia, la ortodoxia anterior, con su lugar slido en la paleontologa, se

muri, y pronto estuvo extinta c omo los animales que se presuma que explicaba (Wilford, 1986).

As como el descubrimiento del Deinonychus cambi dramticamente la forma en que los

dinosaurios eran vistos, la evidencia emprica convergente respecto a la importancia del cliente y

sus percepciones para los resultados positivos est transformando la forma en que los clientes estn

siendo tratados y cmo se lleva a cabo la psicoterapia. Especficamente, este cambio est siendo

acompaado de cambios en la perspectiva, (a) desde clientes morones (o monstruos patolgicos)

a cazadores con recursos y motivados por una vida ms satisfac toria; (b) desde el clnico c omo el

personaje que lidera la trama de la terapia, al cliente como la estrella del drama teraputico; y (c)

desde la omnipotencia de la teora del terapeuta respecto a la terapia, a la prominencia de la

teora que tiene el cliente del cambio.

Tenemos que comenzar a comprender los hallazgos empricos de los factores comunes,

como ha sido explicado bajo el concepto del marco de referencia del cliente (Duncan et al.,

1997a; Duncan y Moynihan, 1994). Los recursos y habilidades del cliente, y las agencias dentro y

fuera de la terapia (vase Tallman y Bohart, en este volumen), y la percepcin y la experiencia del

cliente de la relacin (vase Bachelor y Horvarth, en este volumen) comprenden dos componentes

del marco de referencia del cliente. Esos dos componentes combinados dan cuenta de un 70%

hipotetizado de la varianza de los resultados (vase Assay y Lambert, en este volumen). El tercer

aspecto del marco de referencia del cliente es la percepcin que tiene el cliente del problema

presente, sus causas, y cmo la terapia puede adecuarse a las metas y expectativas que el cliente

tiene de la terapia; s decir, la teora del cambio del cliente.


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Teora del cambio del cliente

UNA BREVE REVISION HISTORICA

La idea que las percepciones del cliente acerca de la formacin de los problemas y su

solucin tienen implicaciones importantes en los resultados, tiene una rica herencia, pero muy

ignorada, en la literatura de la terap ia. En 1955, Hoch propuso,

Hay algunos pacientes a los cuales les gustara someterse a un procedimiento de psicoterapia cuyos

fundamentos tericos concuerden con sus propias ideas acerca del funcionamiento de la psiquis. Sentimos que

sera til que el paciente explique sus ideas acerca de la terapia y lo que espera de ella. (p. 322)

Later Torrey (1972) afirmaron que es un prerrequisito para la psicoterapia exitosa que se

compartan c reencias similares con los clientes respectos a las causas y tratamiento de los trastornos

mentales. Sugiere que cuando se confronten las diferencias entre si mismos y los clientes, los

terapeutas tienen la oportunidad de ajustar sus propias creencias o convencer a los clientes que el

punto de vista del terapeuta llevar a los resultados deseados. La primera sugerencia (vase ms

abajo) tiene, lejos, ms apoyo emprico

Tambin Wile (1977) crea que los clientes entran a terap ia con sus propias teoras ac erca de

sus problemas, cmo de han desarrollado stos y cmo se resuelven. Muchas de las disputas

clsicas que surgen entre los clientes y los terapeutas pueden ser atribuidas a diferencias en sus

teoras de [la etiologa] y la curacin (Wile, 1977, p. 437). Similarmente, Brickman et al. (1982)

hipotetizaron que muchos de los problemas que carac terizan las relac iones entre quienes dan

ayuda y quienes la reciben, surgen del hecho que las dos partes estn aplicando modelos queestn desfasados (p. 375)

Construyendo en base al trabajo de Milton Erickson y la tradicin de la aceptacin de lo

que el cliente trae a terapia, el Mental Research Institute (MRI; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974)

desarrollaron la idea de la posicin. Esto se refiere a las creencias, valores y actitudes de los clientes

que influyen especficamente en la naturaleza del problema presentado y la participacin del

cliente (Fisch et al., 1982). El MRI propone una evaluac in rpida de la posicin del cliente, para que

el terapeuta pueda aceptar las afirmaciones del cliente, reconociendo los valores que stas

representan, evitando los movimientos teraputicos incendiarios e individualizando todas las

intervenciones para que sean consistentes con la posicin del cliente. Por su parte, Frank y Frank

(1991) sugirieron que idealmente los terapeutas debieran elegir para cada paciente la terapia que

est de acuerdo, o pueda facilitar un acuerdo, con las caractersticas personales y la visin del

problema de los clientes (p. xv).

Held (1986, 1991) influenciada por el trabajo de Prochaska y DiClemente (1982), defini

procesocomo las actividades que realiza el terapeuta para promover el cambio. Conten idoes el

objeto del campo, implicando los aspectos del cliente en los cuales el terapeuta concentra sus


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intervenciones (Held, 1991). El contenido es definido en niveles tericos formales e informales. La

teo ra fo rm a l, sostenida por los terapeutas, consiste en esquemas explicativos predeterminados (v.g.,

fijacin en el desarrollo psicosexual, triangulacin). La te o ra info rma l, sostenida por los clientes,

implica sus creencias espec ficas respec to a las causas de sus quejas particulares. Con esas ideas en

mente, Held (1991) propone cambiar el foco desde las metas orientadas a los contenidos prescritas

por las teoras formales. Sugiere que las estrategias de intervenc in pueden ser seleccionadas desde

cualquier modelo disponible, en el cual el nivel de contenido sea congruente con la teora informal

del cliente. Duncan, Solovey y Rusk (1992) demostraron clnicamente un proceso de seleccin en su

enfoque dirigido por el cliente.

Duncan y Moyniham (1994) afirmaron, adems, que adoptar las percepciones del cliente

de la queja presentada, sus causas y las soluciones potenciales, facilita una relacin favorable,

aumenta la participacin del cliente y, por lo tanto, aumenta los resultados positivos. Ellos abogan

por el uso intencional de la teora del cambio del cliente a lo largo de todas las fases del proceso

teraputico. Similarmente, J erome Frank (1995) concluy, Estoy inclinado a afirmar la noc in que la

eficacia relativa de la mayora de los mtodos psicoteraputicos depende casi exclusivamente de

cunto xito tiene el terapeuta en ser capaz de hacer que los mtodos concuerden con las

expectativas de los pacientes (p. 91).

Construyendo y aplicando la sabidura de los ms influyentes acadmicos de la terapia,

para Duncan et al. (1977a) la teora del cliente contiene casi la mayora, si es que no todas las

caractersticas de cualquier teora psicolgica. Abarca la etiologa, el tratamiento y el pronstico, e

incluye los pensamientos, actitudes y sentimientos de los clientes acerca de sus problemas, y cmo

la terapia puede adecuarse a sus metas. Ellos ven que la teora del cambio del cliente no slo tiene

los valores que afectan la participacin de los clientes en la terapia, sino que tambin contiene la

clave para el xito, independientemente del mtodo o tcnica usada por el terapeuta.Aparte de las discusiones tericas citadas anteriormente, el constructivismo (Neimeyer y

Mahoney, 1995), el construccionismo social (Flemons y Green, 1998, Gergen, 1985), la narrativa (Eron

y Lund, 1996; Goolishian y Anderson, 1987), y los enfoques orientados a la solucin (Shlits, Fillippino y

Nau, 1994; Walters y Sller, 1996) privilegian la voz del cliente (Conran y Love, 1993) como la fuente

de insight y soluciones (vase Hoyt, 1998, para un breve ejemplo de esos enfoques). Aunque

especficamente no resaltan la teora del cambio del cliente, la posicin teraputica igualitaria y

colaboradora de esos enfoques permite que las percepciones y las ideas de los clientes formen una

parte integral del proceso teraputico.

Muchos profesionales y acadmicos, del pasado y del presente, y de muchas orientaciones

clnicas, concuerdan que las percepciones de los clientes acerca de la etiologa del problema y su

resolucin, probablemente afecten el proceso y los resultados de la terapia. Tienen apoyo

emprico esos efectos hipotetizados? Para responder a esa interrogante, estudiaremos los hallazgos

de una variedad de reas de investigacin: expectativa, aceptabilidad y la alianza.


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INVESTIGACION DE LAS ATRIBUCIONES: UNA REVISION BREVE

La investigacin de las atribuciones estudia el problema tratado ms arriba. Los psiclogos

han investigado en forma c rec iente el rol causal que juegan las atribuc iones en la terapia. Martin

(1988) propuso la siguiente interrogante para identificar la relacin entre las teoras de los terapeutas

y los clientes: En qu grado la similitud de las teoras del cliente y el consejero predicen xito en la

consejera? (p. 263). Un nmero crec iente de estudios han respondido a esta interrogante.

Por ejemplo, Claiborn, Ward y Strong (1981) colocaron a clientes en condiciones que fueran

discrepantes y congruentes con las creencias de los terapeutas acerca de la causa del problema.

Los clientes en la condicin congruente mostraron mayores expectativas de cambio, lograron ms

cambio, y puntuaron ms alto en los niveles de satisfaccin que aquellos en condiciones

discrepantes. Tracey (1988) investig la congruencia atribucional respecto a la responsabilidad por

la causa del problema, y encontr que el acuerdo entre el terapeuta y el cliente estaba

significativamente relacionado con la satisfaccin del cliente, el cambio del cliente, y estaba

inversamente relacionada con la terminac in prematura.

OBrien y Murdock (1993) estudiaron cmo se relacionaban las percepciones de

trabajadoras sociales y mujeres golpeadas, respecto a las atribuciones causales hechas por las

mujeres. Encontraron que el equipo de profesionales perciba a las clientes en una forma ms

favorable cuando las atribuciones de las clientes eran consistentes con las opiniones del equipo

respecto al cambio de la cliente. Por ejemplo, las mujeres que crean que el abuso no era una falta

suya y que el abusador nunca cambiara, fueron percibidas por las trabajadoras sociales como ms

fciles para trabajar, que con aquellas mujeres que crean que su abusador cambiara. En resumen,

las percepc iones de la congruencia atribuc ional de parte de las trabajadoras soc iales influenciaba

sus juicios acerca de las clientes.Finalmente, dos estudios (Atkinson, Worthington, Dana y Good, 1991; Worthington y Atkinson,

1996) encontraron que las percepciones de los clientes respecto a la similitud de las creencias

causales son sus terapeutas estaban relacionadas con las puntuaciones de la credibilidad de los

terapeutas, en lo bien que se sentan comprendidos por el terapeuta y su satisfaccin con la

terapia. Worthington y Atkinson (1996) concluyeron que los terapeutas cuyos clientes perciban que

tenan atribuciones similares acerca de la etiologa, eran juzgados como ms crebles y prximos

que los terapeutas que sostenan c reencias dispares.

Esos estudios apoyan el argumento terico y clnico que la similitud atribucional terapeuta-

cliente es beneficiosa para los resultados. El percatarse del clnico acerca de las atribuciones que

tiene el cliente de la etiologa del problema y su resolucin, no solamente pueda ayudar a prevenir

rupturas de la alianza, sino que tambin, al adoptar explcitamente la teora del cambio del cliente,

pueden aumentarse los resultados positivos del cliente.


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EXPECTATIVA Y ACEPTABILIDAD: HALLAZGOS SELECCIONADOS

Las expectativas y creencias de los clientes acerca de la credibilidad de los procedimientos

teraputicos, son tambin un factor importante que debe ser tomado en cuenta para predecir

quines se beneficiarn con la terapia (Frank y Frank, 1991; Lambert, 1992). Por ejemplo, Safran,

Heimberg y J uster (1997) examinaron las expectativas de clientes soc ialmente fbicos respecto a sus

prospectos de mejora en tratamiento cognitivo-conductual grupal. Encontraron que las

puntuaciones de la expectativa inicial dieron cuenta de una porcin modesta, pero significativa, de

la varianza en la severidad postratamiento de la fobia social y depresin. Safran et al. (1997)

sugirieron que la deteccin temprana de las bajas expectativas por los resultados del tratamiento

deba ser una prioridad, incluso c uando el tratamiento ha establec ido su eficac ia en otros casos.

Otro estudio similar (Hester, Miller, Delaney y Meyers, 1990) compar la efectividad del

tratamiento tradicional del alcoholismo con un enfoque conductual. Como era predecible, ambos

enfoques fueron igualmente efectivos. Lo que fue sorprendente fue la diferencia que emergi 6

meses despus relacionada con las creencias y las expectativas que tenan los clientes respecto a

los problemas con el alcohol antes del tratamiento. Los clientes que crean que los problemas con el

alcohol eran ocasionados por una enfermedad, era ms probable que estuvieran sobrios 6 meses

despus que haban recibido el tratamiento tradicional. En contraste, los clientes que crean que los

problemas con el alcohol era un mal hbito, era ms probable que tuvieran xito si haban

participado en la terapia conduc tual. Prob ser crucial el aparejamiento entre las creenc ias y

expectativas de los clientes y el enfoque teraputico.

Crane, Griffin y Hill (1986) encontraron que cuando el tratamiento pareca encajar con la

visin que tenan los clientes de sus problemas, daba cuenta del 35% de la varianza de los

resultados. C oncluyeron que la habilidad del terapeuta para presentar la terapia consistente ycongruentemente con las expectativas de los clientes era crtica. La credibilidad de un

procedimiento dado, y con consiguiente los efectos de la expectativa positiva, es aumentada

cuando complementa las creencias preexistentes de los clientes acerca de sus problemas y el

proceso de cambio. Desde luego, esto no es nada nuevo. Como el renombrado filsofo y

matemtico francs Blas Pasca l (1623-1662) dijo una vez, Las personas generalmente son mejor

persuadidas por las razones que ellos mismos descubren, que por las razones que provienen de las

mentes de otros.

Un constructo relacionado con la expectativa, que surge de la literatura acadmica y la

terapia conductual, es la aceptabilidad. Kazdin (1980) afirm que aunque un tratamiento poda

haber demostrar su eficacia, poda ser visto por el cliente como inapropiado, no seguro, irrazonable

o muy invasor. La ac eptabilidad del cliente de un procedimiento particular es un determinante

principal en su uso y, por ltimo, en su xito (Elliott, Witt, Galvn y Peterson, 1984; Murphy y Duncan,

1997; Reimers, Wacker, Cooper y De Raad, 1992; Witt y Elliott, 1985). Por ejemplo, Conoley, Ivey,

Conoley, Scheel y Bishop (1992) compararon intervenciones racionales aparejadas y no aparejadas

en un estudio de consulta con profesores. Ellos encontraron mayor aceptacin y cooperacin en el


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tratamiento cuando las intervenciones fueron congruentes con las percepciones de si mismos de los

clientes, el problema-blanco y su teora del cambio.

La investigacin de la expectativa y la aceptabilidad llegan a una conclusin similar a la

alcanzada en la revisin de la literatura de la atribucin. Es un hallazgo recurrente que la

credibilidad de la intervencin y lo bien que encaja con la teora del cambio del cliente, es una

variable que merece la mayor atencin. La literatura de alianza provee apoyo adicional.

LA ALIANZA

Contrasta la posicin de concordar o acomodarse a la teora del cliente con la posicin de

aplicar la orientacin del terapeuta en todos los casos. En los enfoques de psicoterapia derivados

de la teora, la orientac in del terapeuta toma prioridad por sobre la teora del cliente. Esta teora

formal estructura definicin de problemas y criterios de resultados. Mientras el enfoque est ms

derivado de la teora, la teora dirige ms las metas.

El cliente presenta una queja y el terapeuta reconstruye la queja dentro del lenguaje de la

teora del terapeuta. La reformulacin de la queja que hace el terapeuta en un contenido

preconcebido permite que el tratamiento se lleva a cabo bajo un va particular prescrita por la

teora formal. La lealtad del clnico a la teora formal y su impacto posterior en los sucesos que son

comprendidos y manejados en la terapia, puede ser comprendida como la contra-transferencia

de la teora (Hubble y OHanlon, 1992).

Los dos primeros que llamaron la atencin acerca de la existencia de la contratransferencia

de la teora, fueron Salvador Ferenczi y Otto Rank, miembros del crculo interno de seguidores de

Freud. En 1925, cuestionaron ciertos principios en la ortodoxia terica de los escritos de Freud y la

prctica recomendada. Ferenczi y Rank c riticaron el hecho que sus colegas dieran ms importancia

a la correccin de la teora que ayudar eficientemente a sus pacientes analizados (Flegenheimer,1982).

Milton Erickson (c itado en Zeig y Gilligan, 1990) tambin habl acerca de los riegos de la

contratansferencia de la teora. Para l, la lealtad terica poda llevar a sobre-simplificac iones de las

personas, cerrar las posibilidades de cambio y promover la rigidez tcnica. Su famosa cita resume su

posicin acerca del rol de la teora en la terapia:

Cada persona es un individuo nico. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para acoger

la singularidad de las necesidades del los individuos, en lugar de ac omodar a la persona al lecho de

Procustro de una teora hipottica del comportamiento humano. (citado en Zeig y Gilligan, 1990, p.

xix)

En lugar de congelar las quejas del cliente en el lenguaje y los sesgos tericos del terapeuta,

los datos sugieren exactamente lo opuesto. Los terapeutas debieran considerar elevar las

percepciones del cliente por sobre la teora y permitir que el cliente dirija las opciones teraputicas.

Ese proceso garantiza la seguridad de una alianza fuerte.


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Gaston (1990) dividi la alianza en cuatro componentes: (a) la relacin afectiva del cliente

con el terapeuta, (b) la capacidad del cliente para trabajar provechosamente en terapia, (c) la

comprensin emptica y el compromiso del terapeuta, y (d) el acuerdo cliente-terapeuta en las

metas y tareas de la terapia. Aunque los componentes (a) y (c) capturan la importancia de la

relac in y el terapeuta como variable, la partic ipac in del cliente y el acuerdo en las metas y tareas

se refiere a la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta respecto a cmo las

personas cambian en terapia (Gaston, 1990).

La acomodacin a la teora del cliente, por lo tanto, construye una alianza fuerte al

promover el acuerdo del terapeuta con las creencias del cliente respecto al cambio, as como

tambin las metas y las tareas de la terapia. El terapeuta atiende a lo que el cliente considera

importante, toma en cuenta lo que el cliente indica como relevante, e individualiza las

intervenciones dentro y fuera de la sesin, para alcanzar las metas especificadas por el cliente. El

terapeuta y el cliente trabajan para construir intervenciones que encajen con la experiencia del

cliente y sus interpretaciones del problema. Por consiguiente, la relevancia del cliente debe estar

garantizada, y la relevancia de los procedimientos teraputicos es crucial en la evaluacin que

hace el cliente de la alianza (vase Bachelor y Horvath, y Sprenkle, Blow y Dickey, en este volumen).

AVERIGUAR Y HONRAR LA TEORIA DEL CLIENTE: UNA GUIA PRACTICA

Dentro del cliente hay una teora del cambio que espera ser descubierta, un marco para la

intervencin que necesita desarrollarse y ac omodarse para obtener resultados exitosos. Cada

cliente se presenta al terapeuta con una nueva teora que averiguar, un nuevo lenguaje para

practicar, y nuevas intervenciones para sugerir. La psicoterapia es, entonces, un proceso

idiosincrsico, determinado por una sntesis de ideas que culminan en una nueva teora, con

explicac iones y validez predictiva para las circunstancias especficas del c liente.Al averiguar la teora del cliente, los terapeutas pueden desempear mejor su papel al verse

a si mismos como aliens6 o visitantes que buscan una comprensin prstina de un encuentro

cercano c on las interpretaciones y experiencias culturales singulares del c liente. Al averiguar acerca

de las teoras del cliente, el terapeuta debe adoptar la visin del cliente, en los trminos de l y con

un fuerte sesgo a su favor. El proceso comienza escuchando atentamente el lenguaje del cliente

(Duncan, Hubble, Miller y Coleman, 1998).

Ms all de una tctica para aumentar la obediencia, el uso del lenguaje del cliente

privilegia sus comprensiones particulares, y le transmite al c liente la importanc ia de sus ideas y

participac in. Representa otra forma para que los terapeutas mantengan a l cliente en el centro de

la escena, respeten su contribucin al cambio y construyan sobre lo que los clientes ya saben (Miller

et al., 1997a). Hablar el lenguaje del cliente impide que ste quede atrapado en un marco terico

particular, y se incrementa la oportunidad que cualquier cambio sea generalizado fuera de la

terapia. Adems, hablar y trabajar dentro del lenguaje del cliente, suministra el recipiente para

averiguar la teora del cliente.


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A continuac in, despus de averiguar direc tamente respecto a las metas del cliente

(discutidas anteriormente) para el tratamiento, se hacen preguntas respecto a las propias ideas del

cliente sobre las intervenciones. Lo que los clientes quieren obtener del tratamiento y cmo pueden

lograrse esas metas, puede ser la informacin ms importante que puede obtenerse. Las respuestas

de los clientes a la serie siguiente de preguntas suministran un vistazo a la teora del cliente y a la va

pa ra un trmino exitoso.

Qu ideas tiene respecto a lo que necesita que suceda para que ocurra una

mejora?

Muchas veces las personas tienen buenas corazonadas no solamente a lo que est

causando el problema, sino que tambin acerca de cmo resolverlo. Tiene una

teora de cmo ocurrir el cambio aqu?

En qu forma me ve en este proceso siendo til para el alcance de sus metas?

Tambin es til escuchar simplemente o preguntar respec to a los mtodos usuales del

cliente o sus experiencias con el cambio. La credibilidad de un procedimiento es adems

acrecentado cuando est basado en, o es aparejado con, o extrae las experiencias previas

exitosas del cliente. Por ejemplo,

C mo sucede usualmente el cambio en la vida del cliente?

Qu hacen el cliente y otros para iniciar el cambio?

Finalmente, una discusin de los esfuerzos anteriores de soluciones respecto a la queja

actual (Watzlawick et al., 1974) suministra una excelente forma de averiguar la teora del cambio del

c liente y el modus operandi preferido. La explorac in de los intentos de solucin le permite al

terapeuta escuchar una evaluacin franca del cliente de los esfuerzos previos y su encaje con loque el c liente c ree que es til.

Qu ha intentado hacer para ayudarse con el problema? Fue de ayuda?

C mo lo ayud? Por qu no fue de ayuda?

Se honra la teora del cliente cuando un procedimiento dado es complementario a las

creencias preexistentes del cliente respecto a sus problemas y el proceso de cambio. Por

consiguiente, escuchamos y despus amplificamos las historias, las experiencias y las

interpretaciones que los clientes ofrecen respecto a sus problemas, pensamientos, sentimientos e

ideas respecto a cmo esos problemas podran ser tratados. Honrar la teora del cliente es una

proceso determinado por la sntesis de ideas que surgen de escuchar y comprometer la

participacin del cliente. No estamos diciendo que nunca ofrecemos ideas o sugerencias, o que no

contribuimos a la construccin de la teora del cambio del cliente. La exploracin y el

descubrimiento de la teora del cambio del cliente es un proceso co-evolutivo; un entrecruzamiento

de ideas que genera una conexin de significados construidos socialmente. El grado y la intensidad

de nuestros estmulos varan y son movilizados por las expec tativas que tienen los clientes de nuestros


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roles. La teora del cambio del cliente es una realidad emergente que se despliega en una

conversacin estructurada por la curiosidad del terapeuta respecto a las ideas, actitudes y

especulaciones del cliente respecto al cambio. A medida que la teora del cliente evoluciona,

implementamos las soluciones identificadas por el cliente o buscamos un acercamiento que encaje

con la teora del cliente y promueva posibilidades de c ambio.

RESUMEN

Dejando de lado los aspectos intelectuales de los diversos modelos de psicoterapia, el

atractivo de la rapidez de los psicotrpicos, y la seduccin de los denominados tratamientos de

opcin7, la investigacin de los factores comunes sugiere que el resultado exitoso ocurre

ampliamente debido a (a) la creacin de un espacio para que el c liente use sus recursos, y (b)

asegurar la experiencia positiva del cliente respecto a la alianza. En esta seccin propusimos un

tercer aspecto de lo que llamamos el marco de referencia del cliente, denominado teora del

cambio del cliente. Una breve revisin histrica relev la amplia base de orientaciones entretejidas

por su constante acuerdo respecto a la importancia de concordar con las ideas del cliente

respecto a la formacin de los problemas y sus soluciones. Esta seccin tambin ejemplific

brevemente la literatura de la atribucin, la expectativa, la aceptabilidad y la alianza, y afirm que

la diversa literatura suministra apoyo emprico para acomodarse (concordar, encajar, compartir

atribuciones, ser creble, ser aceptable) a la teora del cambio del cliente. Como proceso, tambin

puede estimular los factores placebo y de la tcnica al aumentar la credibilidad y la persuasin del

terapeuta y los mtodos que usa.

Nuevamente, la seleccin de la terapia debe ir ms all de la mera prescripcin de hacer

concordar los problemas de los clientes con tratamientos validados empricamente (TVE), hacia

opciones tratamiento ms individualizados, a travs de negociaciones ab iertas y colaboradoras conlos clientes. Lo que importa, de acuerdo a los datos de los resultados, es el cliente: los recursos, la

participacin, la evaluacin de la alianza, y las percepciones del cliente respecto a los problemas y

su resolucin. Nuestras tcnicas solamente son tiles si el cliente las ve como relevantes y crebles.

Los modelos teraputicos simplemente son lentes tiles para ser compartidos en la medida que

encajan con el marco y la prescripcin del cliente.

Histricamente, las profesiones de la salud mental han relegado a los clientes a jugar roles

annimos y sin rostro en el cambio teraputico. Esta es una forma dada. Al no haber ms etiquetas

intercambiables que los identifiquen solamente por los diagnsticos o los problemas, los clientes

emergen como una fuente de sabidura y soluciones. Ellos son los verdaderos hroes y heronas de la

escena teraputica.

Este libro presenta un poderoso apoyo emprico para modificar el rol del cliente como la

estrella del drama de la nueva psicoterapia. Debido al nivel que juegan en el campo los modelos y

la significacin de la voz de los clientes para los resultados exitosos, estamos finalizndolo con la

confianza en que nuestros clientes nos muestren la forma de su propio mapa del territorio

teraputico. El despliegue del mapa del cliente revela no solamente el destino buscado en la


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jornada teraputica, sino que tambin los caminos para llegar a destino. Exploramos el territorio y

cruzamos el terreno de la teora del cambio del cliente, encontrando posiciones ventajosas junto a

la va que revelan las propias rutas del cliente hacia la restauracin. En ese esfuerzo, nuestros

clientes nos han mostrado senderos que nunca pensamos que existieran.

Ciencia, poltica y el futuro de la psicoterapia

El len g ua je es el esp ejo d el a lma : Seg n c om o h a b la e l hom b re, ases l.

Publilius Syrus (100 A.C.)

Un volante reciente del Behavioral Science Book Service ofreci el envo de tres libros

denominado El Marco de Referencia Esencialdel C lnico, para cualquier terapeuta que se uniera

al c lub [de lectores]. C ules eran esos tres libros que se aclamaba que todos los profesionales de la

salud mental necesitaran usar una y otra vez a la largo de sus carreras? El orden en que

aparecan en el anuncio multicolor de 21,5 por 28 cm.: The C linic a ls The sa urus(Zuckerman, 1995),

actualizado para coincidir con el lenguaje del Dia g nost ic a nd Stat ist ic a l Ma nua l of Me nta l Disorde rs

DSM-IV(4th ed.; APA, 1994); la segunda edicin de Psych ot rop ic Drug s: Fa st Fa c ts(Maxmen y Ward,

1995a), y Essent ial Psyc hop atho log y a nd Its Trea tme nt (Ma xme n y Wa rd, 1995b), revisado para

reflejar la clasificacin nueva y modificada contenida en el DSM-IV. Dentro del folleto, una carta

personalizada urga al destinatario a aprovechar una sper oferta los tres libros podan ser

obtenidos por menos de 6 dlares. Todo lo que uno necesitaba hacer era llenar el formulario de

inscripcin y aceptar comprar al menos un libro adicional en los prximos 12 meses. Las referencias

de lectura obligatoria que usted debiera consultar todos los das sera enviado en unas pocas

semanas.

A pesar de lo exagerado que pueda parecer eso, el ejemplo suministra un interesante

vistazo respecto a cmo los dems ven a las profesiones de la salud mental. En la estimacin del

aviso y el tipo de marketing, las profesiones de ayudadefinen su trabajo en trminos de patologa,

drogas psicoactivas y un lenguaje profesional cambiante. Esas tres reas del discurso son, de hecho,

esenciales en el da a da de la prctica clnica. Es interesante que una revisin rpida de una de

las ms prestigiosas revistas de investigacin y prctica publicadas por la American Psychological

Association sugiere con fuerza que aquellos que ejercen su negocio en la Avenida Madison [Nueva

York] no estn lejos de ese sello de marca . Por ejemplo, de todos los artculos aparecidos en elJ ournal of Consulting and Clinical Psychology durante 1997, cerca del 66% estaba organizado

alrededor de un diagnstico psiquitrico. Ms del 25% de los artculos reportaban un tratamiento

especfico para un trastorno especfico segn est definido en el DSM-IV. Claramente, los terapeutas

estn interesados en la psicopatologa y en los mtodos especficos para su tratamiento.

Los mismos temas figuran prominentemente en la interaccin entre las profesiones de ayuda

como un todo y la comunidad amplia. Tmese, por ejemplo, las secciones de auto-ayuda y


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psicologa de la mayora de las libreras. Generalmente los anaqueles estn rebosantes de ttulos

acerca de los ltimos trastornos psicolgicos que afectan a la nacin. Trastorno de dficit

atencional, estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, co-dependencia, adiccin sexual,

y abusos en rituales satnicos,

dirigiendo la atención a lo que funciona

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